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MISE AU POINT

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Gastro-entrologie Motif rcurrent de consultation,

la dyspepsie recouvre des symptmes multiples.


En dehors de sa prsentation clinique assez typique,
sa prise en charge nest pas compltement consensuelle et
peut drouter le clinicien.

LA DYSPEPSIE :
PAR O COMMENCER ?

Dr Julie Van Den Broucke (mdecin gnraliste) avec le Pr Marc-Andr Bigard (service
d'Hpato-Gastro-Entrologie, CHRU de Nancy, Hpital Brabois Adultes, Vanduvrels-Nancy)

DFINITION ET PHYSIOPATHOLOGIE
La dyspepsie est un syndrome recouvrant davantage de tableaux que son tymologie (du grec
dys = mal et peptein = digrer) le suggre. Il est dfini
par une douleur ou un inconfort centr sur lpigastre.
Les symptmes comprennent : brlures pigastriques, satit prcoce ou pesanteur pigastrique
post-prandiale, ballonnement et plnitude pigastriques, nauses, ructations, plus rarement
vomissements. Le pyrosis nest stricto sensu pas
inclus... Nanmoins, en pratique, il lest par certains
experts et dans de nombreuses tudes.
Il sagit dun syndrome frquemment rencontr
par le mdecin de premier recours (5% des motifs de
consultation) : 1% de la population adulte rapporte
un pisode inaugural de dyspepsie chaque anne
et 25% des adultes rapportent une dyspepsie chronique ou rcurrente. Entre 25 et 50% des individus
prsentant une dyspepsie consultent un mdecin.
Il sagit donc dune source de dpenses leve, aussi
bien en mdecine de premier recours que dans la
prise en charge spcialise.
Dans 1/3 des cas, cette dyspepsie est organique,
cest--dire secondaire une lsion : sophagite,
ulcre gastrique ou duodnal, cancer Cependant,
le plus souvent, la fibroscopie so-gastro-duodnale
quand elle est ralise montre des anomalies non
spcifiques et non causales telles des rosions, une
gastrite On parle alors de dyspepsie fonctionnelle
(2/3 des cas).

LA DYSPEPSIE FONCTIONNELLE
La dyspepsie fonctionnelle est par dfinition un
diagnostic dexclusion (voir tableau 1). La classification en sous-groupes (dyspepsie pseudo-ulcreuse
o la douleur pigastrique prdomine ; dyspepsie
motrice o il sagit davantage dinconfort ; dyspepsie
non spcifique avec pigastralgies, ballonnements)
nest daucun intrt thrapeutique. De plus, les
chevauchements ou passages dun groupe lautre
sont trs frquents.
Les rcents critres de Rome III distinguent
le syndrome de douleur pigastrique du syndrome
de dtresse post-prandiale. Schmatiquement, le
syndrome de dtresse post-prandiale concerne
III

Cahier FMC

essentiellement les patients dont les symptmes


sont dclenchs par les repas, alors que le syndrome
de douleur pigastrique serait plutt indpendant
des repas, voire mme parfois soulag par la prise
alimentaire.
Sur le plan physiopathologique (voir Schma 1), il
sagirait probablement danomalies sensitivomotrices
(baisse de la motilit gastrique, ralentissement de la
vidange des solides et acclration de la vidange des
liquides, hypersensibilit la distension gastrique,
moindre relaxation postprandiale), dhypersensibilit au pH acide et dune rponse anormale aux
lipides, possiblement sur un terrain psychologique
particulier (dbattu). La place de linfection Helicobacter pylori (HP) reste, on le verra, controverse.
Il existe une association frquente avec le syndrome de lintestin irritable, au point que certains
auteurs voudraient voir les deux cadres nosologiques
runis : 30% des patients dyspeptiques ont un syndrome de lintestin irritable et 80% des patients
ayant un syndrome de lintestin irritable souffrent
de troubles dyspeptiques.
Dautres affections sont plus frquemment
associes : migraines, troubles du sommeil,
fibromyalgie

DYSPEPSIE ET HELICOBACTER
PYLORI : LA CONTROVERSE
Il existe une controverse quant au lien de causalit
entre dyspepsie non ulcreuse et infection Helicobacter pylori (HP).
H. pylori est, des degrs variables, un facteur causal
de plusieurs affections causant une dyspepsie : ulcre
duodnal (75% des cas), ulcre gastrique (70%), cancer
gastrique (85%). Linfection H. pylori est toujours
associe une gastrite chronique antrale, qui nest pas
la cause de la dyspepsie car plus de 70% des porteurs
dH. pylori sont asymptomatiques.
On rappelle quen France, linfection H. pylori
concerne 20% des sujets jeunes et 50% des plus
gs ; H. pylori engendre un risque relatif de
3,2 pour lulcre gastrique et 4,0 pour lulcre duodnal ; enfin, 1% des patients infects non traits
peuvent dvelopper un cancer gastrique.
La prvalence dH. pylori ne semble pas diffrente entre les sujets dyspeptiques et les

TABLEAU 1.
DYSPEPSIE
FONCTIONNELLE - LES
CRITRES DE ROME III
1. Au moins un des
symptmes suivants :
- plnitude postprandiale
gnante ;
- satit prcoce ;
- douleur pigastrique.
ET
2. Absence de maladie
organique expliquant
les symptmes.
Ces critres doivent
tre prsents sur
les 3 derniers mois
ET lanciennet des
symptmes doit dater
de plus de 6 mois.

TABLEAU 2. SIGNES
DALARME JUSTIFIANT
LA RALISATION
DUNE FIBROSCOPIE
EN CAS DE DYSPEPSIE
ge > 50 ans
Hmorragie digestive/
anmie
Amaigrissement
inexpliqu >10%
Dysphagie/
odynophagie/
vomissements
Histoire familiale
de cancer digestif
Antcdent de cancer
ou maladie ulcreuse
Masse abdominale/
adnopathies

Vendredi 22 janvier 2016 | numro 2744

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sujets asymptomatiques. Il n'en reste pas moins


qu'un nombre important de patients ont la fois
une gastrite chronique H. pylori et des symptmes
dyspeptiques. De nombreux travaux ont cherch
savoir si l'radication du germe permettait une
amlioration des symptmes, avec des rsultats
contradictoires. La plupart des tudes les plus solides mthodologiquement ne retrouvaient pas de
bnfice lradication.
Entre 2002 et 2005, l'tude CADET (4, 23) a finalement estim que l'radication dH. pylori amliorait
les symptmes de dyspepsie et tait cot-efficace.
Il est possible que cela soit particulirement
vrai dans le sous-groupe dyspepsie pseudo-ulcreuse (27).
En 2011, une mta-analyse Cochrane (24)
concluait que lradication dH. pylori pouvait
avoir un effet bnfique chez une minorit de
patients atteints de dyspepsie fonctionnelle : il
faut traiter au moins 15 patients infects par
H. pylori pour amliorer un patient qui naurait pas
dj rpondu au placebo. Elle concluait que dans une
population faible prvalence dH. pylori (<10%),
le bnfice limit et le risque iatrogne (30% des
patients prsentent des effets secondaires mdicamenteux), le dpistage systmatique et lradication
dH. pylori ntait pas justifi et devait tre limit au
cas des symptmes persistants ou rcurrents malgr
un traitement symptomatique.
Dans dautres travaux, chez les malades amliors
aprs radication, le bnfice se maintient long
terme, et pourrait mme se renforcer trs long
terme, ce qui pourrait justifier cette approche, mme
si elle ne concerne quun faible nombre de patients
(25). Dans certains modles, cette stratgie permet
galement de rduire les cots notamment en ce qui
concerne le recours aux soins (26).
En rsum, mme si le bnfice rechercher et
traiter H. Pylori est faible (8 % supplmentaires par
rapport au placebo) chez un patient dyspeptique, il
sajoute au bnfice potentiel li lradication de
linfection H. Pylori : diminution de la sensibilit
aux AINS, diminution du risque de cancer.

PRISE EN CHARGE INITIALE :


LA NOTION DE RISQUE
On la vu, la dyspepsie, par sa prvalence, a une
incidence conomique considrable pour la collectivit. Si lexamen endoscopique est le gold standard
diagnostique, il nest pas envisageable de proposer cet
examen demble tous les patients. En consquence, il
incombe au clinicien de dcider, pour chaque patient,
si les plaintes justifient un examen endoscopique.
Seule la prsence de signes dalarme impose sans
discussion une fibroscopie so-gastro-duodnale
demble (comportant une recherche dH. pylori)
: cest la stratgie dite SCOPE (voir Tableau 2).
Chez un patient bas risque (< 50 ans et
pas de signe dalarme), il faut poser la question de
la iatrognie (voir tableau 3). La disparition de la
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SCHMA 2. PROPOSITION D'ALGORITHME POUR LA PRISE EN CHARGE


DE LA DYSPEPSIE (Humair JP, Iliescu I, 2009 [16])
Traitement
empirique IPP

Pyrosis

Dyspepsie

*
Facteurs gravit +

OGD

Facteurs gravit -

Test non
invasif HP
Test HP +

Test HP -

radication HP

Pas mieux

Mieux

* Choix du clinicien
dyspepsie larrt des mdicaments suspects qui
nest pas toujours possible ne justifie pas de prise
en charge supplmentaire.
Chez les autres patients, deux options empiriques sont envisageables selon les socits savantes
(notamment amricaines) :
Test and Treat (15) : recherche non invasive
dH. pylori (en pratique : test respiratoire lure
marque). SI H. pylori+ : radication (et lutte contre la
scrtion acide en cas de persistance des symptmes
malgr lradication). Si H. pylori - : lutte contre la scrtion acide. Dans plusieurs tudes (8, 9), lefficacit du
Test and Treat tait similaire celle de
scope y compris dans un travail (9) avec
6,7 ans de recul , la seule diffrence tant videmment
le cot (389 dollars par patient [8]).
OU
Treat : lutte contre la scrtion acide demble
avec un IPP pendant 4 8 semaines, puis prvoir
une fibroscopie so-gastro-duodnale en cas de
non-rponse ou de rcidive rapide.
En France, lapproche test and treat est trs peu
utilise, notamment parce que laccs au spcialiste
est globalement ais et le recours lendoscopie
trs large. Les ventuelles lsions retrouves (gastrite,
etc.) la fibroscopie sont rarement causales.
Certaines recommandations mentionnent une
stratgie alternative dite Test and Scope : recherche
non invasive dH. pylori suivie dune fibroscopie chez
les patients HP+ seulement. Il sagit de la stratgie la
moins tudie, mais qui serait infrieure la fois
treat et scope en terme cot/efficacit.
Pour mmoire, le test respiratoire lure marque
doit avoir lieu au moins 2 semaines aprs larrt
des IPP et 4 semaines aprs larrt des antibiotiques
ventuels. On rappelle galement que si la recherche
dH. pylori dans la dyspepsie non explore par
fibroscopie so-gastro-duodnale est dun niveau de
preuve modr [15], le RGO isol nest jamais une
indication la recherche dH. pylori.

Traitement
empirique IPP
Pas mieux

Mieux

OGD

Schma 1. Approche
segmentaire de la
dyspepsie (Jian R.2010)
Relaxation

Stase
gastrique

Trouble
du rythme
Trouble
sensitif

TABLEAU 3.
MDICAMENTS
SUSCEPTIBLES
DINDUIRE
UN SYNDROME
DYSPEPTIQUE (20)
AINS
Inhibiteurs Cox2
Acide actylsalicylique
Inhibiteurs de la
pompe protons
Biphosphonates
Erythromycine
Ttracyclines
Sildnafil et tadalafil
Thophylline

Cahier FMC IV

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COMMENT PRESCRIRE
LES ANTI-ACIDES ?
Le traitement fait toujours appel aux agents neutralisant et inhibant la scrtion acide. Leur intrt,
modeste, concernerait davantage les symptmes de
reflux (pyrosis, toux) que la douleur pigastrique.
On peut plutt encourager lapproche progressivement croissante (stratgie step-up) consistant
proposer en premier le mdicament le moins
efficace qui est souvent le moins coteux. En
pratique, on prescrit au dpart les antiacides de
contact ( 4 prises/jour) ; en cas dinefficacit,
un anti-H2 ou une petite dose dIPP ; et, enfin, si
besoin, une dose pleine dIPP (21). Cette approche
semble aussi efficace moyen terme mais moins
coteuse que celle du step-down (= commencer
par le mdicament le plus efficace) ; reste savoir
si elle est compltement thique
Il faut savoir raison garder (4) : au final, sous
anti-H2 comme sous IPP, seul un quart des patients
sont totalement soulags de leurs symptmes, quand
plus de la moiti se plaignent toujours de la mme
manire aprs 6 mois.

DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS
Le traitement de la dyspepsie fonctionnelle tant
dcevant, la persistance des symptmes est un
cas frquemment rencontr. Lorsque la fibroscopie so-gastro-duodnale est normale, lchec
du traitement empirique doit avant toute chose
faire reconsidrer le diagnostic. Il faut voquer les
autres causes de douleurs abdominales (affections
pancratiques, biliaires, coliques dont la colite ischmique , paritales). Se pose aussi la question
des intolrances (lactose, gluten).
Une cause relativement frquente est le diabte :
30-70% des diabtiques ont des symptmes dyspeptiques et 30-60% des anomalies de la vidange gastrique
(gastroparsie). Les signes cliniques de dysautonomie
ou de neuropathie sont alors frquents.
Dans les causes plus rares, on peut citer de manire
non exhaustive linsuffisance rnale, les dysthyrodies, les causes post-infectieuses (gastro-entrite
salmonelles)
Il faut rechercher la coexistence dun syndrome de
lintestin irritable et aussi dun trouble psychiatrique
(trouble anxio-dpressif, trouble du comportement
alimentaire atypique).
Lorsque les troubles persistent et aprs avoir limin ces diagnostics diffrentiels, des traitements
adjuvants peuvent tre considrs.

TRAITEMENTS ADJUVANTS
Comme dans de nombreux autres troubles fonctionnels, entre 20 et 60% des patients sont amliors
sous placebo.
Les prokintiques classiques restent logiques
avec des rsultats inconstants (parmi les traitements, la
dompridone doit tre prfre au mtoclopramide).
Leur prise doit prcder le repas pour esprer un
V

Cahier FMC

E1. ET LHYGINE DE VIE ?


Il ny a pas de rgime valid prconiser de
manire systmatique. Le patient peut avoir de luimme identifi des aliments dclenchants : il faut
alors valuer le risque de carence et se mfier des
phnomnes de mode et des rgimes sauvages
(sans gluten, sans lactose). ventuellement, on
peut sensibiliser le patient limpact des aliments
gras, qui ralentissent la vidange gastrique. Selon
les cas, on peut essayer une viction temporaire
des aliments acides (hypersensibilit duodnale),
pics (hypersensibilit viscrale), hypercaloriques
ou riches en fibres.
Tabagisme et alcool sont aggravants pour toutes
les maladies causant une dyspepsie. Il est
toujours judicieux de le mentionner et dintervenir
en ce sens.
Devant une dyspepsie fonctionnelle, il faut
bien prendre le temps de rassurer, et informer
le patient sur la bnignit de ses symptmes :
la cancrophobie plus ou moins explicite est
frquente.

effet clinique. Le nombre de patients traiter pour


observer une amlioration franche est de 6 pour
10 (contre 7 10 pour les IPP). Pour certains, cette
efficacit relve essentiellement de l'effet placebo.
L'rythromycine n'est cologiquement pas envisageable, dautant que lacclration de la vidange
gastrique s'observe uniquement par voie IV.
Dautres thrapeutiques sont parfois cites : simticone (qui diminue de la tension gazeuse intra-digestive), buspirone (qui augmente laccommodation
gastrique ; hors AMM). Misoprostol, bismuth, mbvrine, phloroglucinol, sucralfate n'ont pas fait la preuve
de leur efficacit dans cette indication. Le cisapride
tait parfois utile, mais dsormais retir du march.
Lintrt des antidpresseurs dans la dyspepsie est
admis et leur usage peut sans doute tre encourag;
ils sont assez largement utiliss aux tats-Unis (o
lusage des thrapeutiques cits ci-dessus comme
placebo est moins rpandu). Ils amliorent lhypersensibilit viscrale, ont un effet analgsique
central et diminuent la svrit des manifestations
psychologiques, notamment anxio-dpressives. Un
antidpresseur tricyclique faible dose (amitryptiline 50 mg au coucher par exemple [28]) semble
intressant. Des essais sont en cours avec les IRS.
De nouveaux agents actifs sur la viscroperception,
la relaxation gastrique, et de nouveaux prokintiques
devraient, on lespre, permettre de mieux contrler
les symptmes dans les prochaines annes.
Parmi les approches non mdicamenteuses et
globales, les recommandations (grade B) voquent
le rle bnfique de lhypnothrapie (14), ainsi que
la psychothrapie cognitivo-comportementale.
Concernant lhypnose, une tude (14) a retrouv une
amlioration des symptmes et de la qualit de vie
significativement suprieure celle du traitement
mdicamenteux, une moindre consommation de
psychotropes et un moindre recours aux gnralistes
et spcialistes court et long termes.

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