Anamnesis Fpe 3a0814 PDF

FUNDACIN PSICOEDUCATIVA
RIF Nro. J-29782899-0
ANAMNESIS FPE VERSION 3A0814
HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

Nombre:
Edad:
Fecha de Nacim:
Fecha de evaluacin:
Nombre de la madre /edad

Ocupacin
Nombre del padre/edad
Ocupacin
Ciudad Residencia y telfonos
e-mail:
Hermanos:
Edades
Otros familiares o personas que conviven en el hogar
Datos relevantes de embarazo, parto y desarrollo: Indique edad en que ocurre y aspectos
relevantes en el embarazo, nacimiento, enfermedades, hospitalizaciones y otros. Tambin aspectos
familiares de importancia en cuanto a salud.
Naci por:
Parto normal:
si
Semanas de embarazo
Color al nacer
Gate Cundo?
amarillo
no
Cesrea
Peso
morado
Camin Cundo?
si
no
Adoptado
si
no
Talla
normal
Primeras palabras Cundo?
Diseo: Mayerling Aparcedo, Terapista de Lenguaje y Conducta, agosto 2014, requiere permiso del autor para su aplicacin.
Lechera, Urb. Rio Viejo, Calle A, Qta. FUNDAPSIED Telf. 0281 2817455- 0424 8484070 USA, Miami 1-786 2129529
fundapsied@yahoo.com http://www.observatorioautismovenezuela.com
skype: maye.aparcedo
RIF Nro. J-29782899-0
Lactancia materna
si
no
Lactancia artificial
si
no
Aun toma tetero?
si
no
Come bien?
si
no
2
Tarda mucho al comer?
si
no
Controla esfnteres?
si
no
Ha estado hospitalizado? Causas, evolucin?
El motivo de consulta, Qu es lo que ms preocupa a los padres y docentes?
Control peditrico:
Le parece que ve bien?
si
no
No sabe
Evaluada visin
si
no
no
No sabe
Evaluada audicin
si
no
Resultado de evaluacin de la visin:
Le parece que escucha bien?
si
Resultado de evaluacin de la audicin:
Evaluacin Neurolgica: nombre mdicos, fechas, Dx., exmenes:
RIF Nro. J-29782899-0
Evaluacin psiquitrica: nombre mdicos, fechas, Dx., exmenes
Evaluacin psicolgica: nombre mdicos, fechas, Dx., exmenes
Evaluacin otorrinolaringlogo/alerglogo/inmunlogo:
Evaluacin gastroenterolgica
Otras evaluaciones o exmenes mdicos: resonancia, tomografa, potenciales evocados, otras pruebas o
exmenes realizados
Tratamientos o terapias recibidas:
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Describa brevemente la rutina diaria desde levantarse hasta acostarse, incluyendo como en su sueo,
especifique que actividades hace de forma independiente, dependiente total o necesita ayuda
Hbitos/rutina diaria: alimentacin, sueo, vestido, higiene:
Historia social, como se relaciona con padres, hermanos, familiares, compaeros, amigos:
Asiste a la escuela
Grado o nivel que cursa
Asiste horario completo

o parcial, especifique
Institucin
Requiere apoyo de tutor/a

Tiene adecuaciones
curriculares
Comportamiento en la escuela, rendimiento acadmico:
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Juega, Interacta en el juego con pares de su edad? Juegos de Imitacin? Juego simblico o de
imaginacin? Juegos competitivos? Le gustan videojuegos?
Cmo se comunica? Describa su lenguaje comprensivo y lenguaje expresivo, pronunciacin,

estructuracin de palabras, frases y oraciones, tiene intencin comunicativa?
Conductas Bsicas de Aprendizaje: Marque con L: logrado, EPA: en proceso avanzado, EPM: en proceso
medio, EPI: en proceso inicial. NI: No iniciado.
CONDUCTA BASICA DE APRENDIZAJE
EPA
EPM
EPI
NI
Contacto visual (cercano, lejano, visual y auditivo)

Permanecer sentado realizando actividades sencillas y luego ms
complejas con refuerzo continuo al principio y luego intermitente,
refuerzo verbal, social, tangible y de actividades de su agrado
Imitacin, con todo el cuerpo, las manos y la cabeza.
Seguimiento de instrucciones, cortas o largas, verbales o no
verbales.
Intencionalidad de comunicarse, verbal o no verbal, con palabras,
oraciones, seas, sonidos, gestos, miradas.
Conductas en dficit, los padres o entrevistados deben enunciar algunas de las conductas que el nio o
joven no ha logrado y que considera relevantes a su desarrollo, El entrevistador debe enumerarlas y
enunciarlas en forma breve
RIF Nro. J-29782899-0
Conductas problemticas, inadecuadas o disruptivas, describa de la manera mas objetiva cuales son las
conductas problemticas que presenta, donde las presenta y que sucede despus. El entrevistador debe
hacer un breve registro anecdtico preliminar.
6
Recomendaciones del entrevistador
Nombre Entrevistador
Nombre y cedula del entrevistado
Firma del entrevistado

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HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

Nombre de la madre /edad

Otros familiares o personas que conviven en el hogar

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Aun toma tetero?

Tarda mucho al comer?

Ha estado hospitalizado? Causas, evolucin?

El motivo de consulta, Qu es lo que ms preocupa a los padres y docentes?

Le parece que ve bien?

Resultado de evaluacin de la visin:

Le parece que escucha bien?

Resultado de evaluacin de la audicin:

Evaluacin Neurolgica: nombre mdicos, fechas, Dx., exmenes:

ANAMNESIS FPE VERSION 3A0814

Evaluacin psiquitrica: nombre mdicos, fechas, Dx., exmenes

Evaluacin psicolgica: nombre mdicos, fechas, Dx., exmenes

Tratamientos o terapias recibidas:

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Asiste horario completo

Requiere apoyo de tutor/a

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Cmo se comunica? Describa su lenguaje comprensivo y lenguaje expresivo, pronunciacin,

CONDUCTA BASICA DE APRENDIZAJE

Contacto visual (cercano, lejano, visual y auditivo)

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Recomendaciones del entrevistador

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