FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1.

2.

3.

4.

5.

YANG DINILAI
a.
b.

Nama
NIP

:
:

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

197601121998031003
Penata Muda Tk.I, III/b

d.

Jabatan

Analis Kepegawaian Pertama

e.

Unit Kerja

Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

H.M. Komaruddin

PEJABAT PENILAI
a. Nama

samsudin

b.
c.

NIP
Pangkat/ Gol. Ruang

:
:

196901121989031003
Pembina, IV/a

d.

Jabatan

Kasubbag Ortala dan Kepegawaian

e.

Unit Kerja

Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

H. Saiful Mujab

b.
c.

NIP
Pangkat/ Gol. Ruang

:
:

1967020121988031004
Pembina Tk.I, IV/b

d.

Jabatan

Kabag TU

e.

Unit Kerja

Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

WAKTU
a. Lokasi

Jakarta

b.
c.

Jangka Waktu Penilaian

Tanggal SKP

:
:

Januari s.d. Desember 2014

02 Januari 2014

d.
e.

Tanggal Penilaian SKP

Penailaian Prestasi Kerja PNS

31 Desember 2014

1. Dibuat Pejabat Penilai

2. Diterima PNS yang Dinilai

:
:

03 Januari 2015
04 Januari 2015

3. Diterima Atasan Pejabat Penilai

05 Januari 2015

UNSUR YANG DINILAI

A.
NO

SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

TUGAS POKOK

TARGET

REALISA

Angka Kredit

Kum

Angka Kredit

1.
1.

Kuantitas/ Output

110
100

berkas
%

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

:
:

Kualitas / Mutu

:
:

1.
1.

Waktu
Biaya

:
:

12

bulan

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

:
:

0.450
110

Kum
Kali

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kuantitas/ Output

:
:

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100
12

%
Bulan

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

Biaya

Biaya

1.

1.
2.
2.
2.
2.
2.
2.

menerima berkas Nikah

Memeriksa kelengkapan berkas catin

3.

mengentrikan data pendaftaran ke Simkah

3.
3.
3.
3.
3.
4.

Angka Kredit

0.450

Kum

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

110
100
12

Kali
%
Bulan

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:
:

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:
:

Biaya

Biaya

Angka Kredit

Angka Kredit

4.
4.
4.

Kuantitas/ Output

:
:

110

Kuantitas/ Output

:
:

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100%
12 bulan

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

4.
4.

Biaya

Biaya

Angka Kredit

:
:

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu
Waktu
Biaya

:
:
:

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

:
:

110
100%

Waktu
Biaya

:
:

12 bulan

Angka Kredit

7.
7.

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

:
:

110
100%

7.
7.

Waktu
Biaya

:
:

12 bulan

Angka Kredit

5.
5.

melengkapi bahan penasehatan BP4

membuat sertifikat Suscatin

5.
5.
5.
5.
6.
6.

Mengisi formulir NB

6.
6.
6.
6.
7.

7.
8.

Mengisi akta nikah

110

Kuantitas/ Output

:
:

100%
12 bulan

Kualitas / Mutu
Waktu
Biaya

:
:
:

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kualitas / Mutu

:
:

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit

Kuantitas/ Output

Kualitas / Mutu

:
:

Waktu
Biaya

:
:

Angka Kredit
Kuantitas/ Output

:
:

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

Biaya

Angka Kredit
Kuantitas/ Output

:
:

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:

8.
8.
8.

Kuantitas/ Output

:
:

220

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100%
12 bulan

8.
8.

Biaya

Angka Kredit
Kuantitas/ Output

:
:

110

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:

100%
12 bulan

9.
9.
100.
100.
100.
100.
100.
100.

Biaya

Biaya

Angka Kredit

:
:
:
:
:

Angka Kredit

:
:
:
:
:

101.
101.
101.
101.

Angka Kredit

Angka Kredit

Kualitas/ Mutu
Waktu

:
:
:
:

Kualitas / Mutu
Waktu

:
:
:
:

101.

Biaya

Biaya

Angka Kredit

:
:
:

Angka Kredit

:
:
:

9.
9.
9.
9.

Mengisi buku nikah

Menyiapkan bahan pelaksanaan nikah

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu
Waktu
Biaya

Kuantitas/ Output

Kuantitas/ Output

Kualitas / Mutu
Waktu
Biaya

Kuantitas/ Output

101.
102.
102.
102.

Kuantitas/ Output

Kualitas/ Mutu

Kuantitas/ Output

Kualitas / Mutu

Waktu
Biaya

102.
102.
102.

NO
1

:
:

Waktu
Biaya

:
:

TUGAS TAMBAHAN

JUMLAH

Mendapat Tugas Tambahan sesuai Tugas Fungsi

2
3
4

5
6
7

NO

KREATIVITAS

PENANDATA

B.

PERILAKU KERJA

NO

PERILAKU KERJA

NILAI

KETERANGAN

1.

Orientasi Pelayanan

85

Baik

2.

Integritas

90

Baik

3.

Komitmen

86

Baik

4.

Disiplin

90

Baik

5.

Kerjasama

89

Baik

6.

Kepemimpinan

PENILAIAN PRESTASI KERJA

WAI NEGERI SIPIL

udin

1121998031003
a Muda Tk.I, III/b
Kepegawaian Pertama

l Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

Komaruddin

1121989031003
na, IV/a

bag Ortala dan Kepegawaian

l Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

ful Mujab

20121988031004
na Tk.I, IV/b

g TU

l Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

ri s.d. Desember 2014

nuari 2014

sember 2014

nuari 2015
nuari 2015

nuari 2015

REALISASI

150

berkas

80
12

%
bulan

150

Kum
Kali

80
12

%
Bulan

150

Kum
Kali

80
12

%
Bulan

0.000

0.000

0.000

JUMLAH

PENANDATANGAN

KETERANGAN
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
-

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO

I. PEJABAT PENILAI

NO

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DI

1.

Nama

H.M. Komaruddin

1.

Nama

samsudin

2.

NIP

196901121989031003

2.

NIP

197601121998031003

3.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina, IV/a

3.

Pangkat/ Gol. Ruang

Penata Muda Tk.I, III/b

4.

Jabatan

Kasubbag Ortala dan Kepegawaian

4.

Jabatan

Analis Kepegawaian Pertama

5.

Unit Kerja

Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

5.

Unit Kerja

Kanwil Kementerian Agama Pr

NO

III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

TARGET

ANGKA
KREDIT

KUANT/ OUTPUT

KUAL/
MUTU

WAKTU

1.

menerima berkas Nikah

0.00

110 berkas

100

12

2.

Memeriksa kelengkapan berkas catin

49.50

110 Kali

100

12

3.

mengentrikan data pendaftaran ke Simkah

49.50

110 Kali

100

12

4.

melengkapi bahan penasehatan BP4

0.00

110

12 bulan

5.

membuat sertifikat Suscatin

0.00

110

12 bulan

6.

Mengisi formulir NB

0.00

110

12 bulan

7.

Mengisi akta nikah

0.00

110

12 bulan

8.

Mengisi buku nikah

0.00

220

12 bulan

9.

Menyiapkan bahan pelaksanaan nikah

0.00

110

12 bulan

10.

0.00

Jakarta, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai

H.M. Komaruddin

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NIP. 196901121989031003

samsudin

NIP.197601121998031003

R SASARAN KERJA

AI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

samsudin
197601121998031003
Penata Muda Tk.I, III/b

Analis Kepegawaian Pertama

Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

TARGET
WAKTU

BIAYA

bulan

Bulan

Bulan

PENILAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

AK

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

AK

Kuant/ Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

0.00

110 berkas

100 %

12 bulan

0.00

49.50

110 Kali

100 %

12 Bulan

0.00

49.50

110 Kali

100 %

12 Bulan

0.00

0.00

110

12 bulan

0.00

0.00

110

12 bulan

0.00

0.00

110

12 bulan

0.00

0.00

110

12 bulan

0.00

0.00

220

12 bulan

0.00

0.00

110

12 bulan

0.00

0.00

menerima berkas Nikah

Memeriksa kelengkapan berkas catin

mengentrikan data pendaftaran ke Simkah

melengkapi bahan penasehatan BP4

membuat sertifikat Suscatin

Mengisi formulir NB

Mengisi akta nikah

Mengisi buku nikah

Menyiapkan bahan pelaksanaan nikah

10.
0.00

1.

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur

Penunjang :

1.

a. Tugas Tambahan

Mendapat Tugas Tambahan sesuai Tugas Fungsi

2
3
4
5
6
7

1.

b. Kreatvitas

1.

NILAI CAPAIAN SKP

1.

AN SASARAN KERJA

AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI

NILAI
CAPAIAN
SKP

Kuant/ Output

Kual/ Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

10

11

12

13

14

150

berkas

80

12

bulan

292.36

97.45

150

Kali

80

12

Bulan

292.36

97.45

150

Kali

80

12

Bulan

292.36

97.45

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

0.00

0.00

1.00

0.00

#VALUE!

AN SKP
#VALUE!

Jakarta, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

H.M. Komaruddin

NIP. 196901121989031003

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN Januari s.d. Desember 2014
1.

2.

3.

4.

YANG DINILAI
a.

Nama

samsudin

b.

NIP

197601121998031003

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

Penata Muda Tk.I, III/b

d.

Jabatan

Analis Kepegawaian Pertama

e.

Unit Kerja

Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jaka

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

H.M. Komaruddin

b.

NIP

196901121989031003

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina, IV/a

d.

Jabatan

Kasubbag Ortala dan Kepegawaian

e.

Unit Kerja

Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jaka

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

H. Saiful Mujab

b.

NIP

1967020121988031004

c.

Pangkat/ Gol. Ruang

Pembina Tk.I, IV/b

d.

Jabatan

Kabag TU

e.

Unit Kerja

Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jaka

UNSUR YANG DINILAI

a.

Sasaran Kerja PNS (SKP)

b.

Perilaku Kerja

#VALUE! x 60 %

1.

Orientasi Pelayanan

85- Baik

2.

Integritas

90- Baik

3.

Komitmen

86- Baik

4.

Disiplin

90- Baik

5.

Kerjasama

89- Baik

6.

Kepemimpinan

7.

Jumlah

8.

Nilai rata-rata

-440-

88

9.

Nilai Perilaku Kerja

88.00 x 40 %

Nilai Prestasi Kerja

5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8.

REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9.

DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

H.M. Komaruddin

NIP. 196901121989031003
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

samsudin

NIP. 197601121998031003
11.

DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

H. Saiful Mujab

NIP. 1967020121988031004
0

ENILAIAN PRESTASI KERJA

AWAI NEGERI SIPIL

BULAN Januari s.d. Desember 2014

samsudin
197601121998031003
Penata Muda Tk.I, III/b
Analis Kepegawaian Pertama
Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

H.M. Komaruddin
196901121989031003
Pembina, IV/a
Kasubbag Ortala dan Kepegawaian
Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta

H. Saiful Mujab
1967020121988031004
Pembina Tk.I, IV/b
Kabag TU
Kanwil Kementerian Agama Provinsi DKI Jakarta
JUMLAH
#VALUE!

35.20
#VALUE!
#VALUE!

DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

H.M. Komaruddin

NIP. 196901121989031003

DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

H. Saiful Mujab

NIP. 1967020121988031004