Si a las 48 horas del tratamiento antibitico no existe mejora clnica
se deber pensar en proceso vrico fundamentalmente, aunque otras posibles causas pueden ser un mal cumplimiento teraputico, la resistencia (20-40%) del estreptococo a los macrli- dos15,16 (si se emplearon), la produccin de betalactamasas por otras bacterias de la orofaringe (H. inuen- zae, M. catarrhalis, Fusobacterium y otras anaerobias) o complicaciones supurativas locales11,13. En estos ltimos casos resultara ecaz tratar con amoxicilina-cido clavulnico o cefuroxima-axeti- lo durante 10 das (aunque sera la ltima opcin a considerar, porque lo ms probable es que el cua- dro fuera vrico). La clindamicina puede ser una alternativa para los alrgicos5,6. Medicina basada en la evidencia Dos revisiones de la Cochrane Library no encontra- ron benecio al tratar con antibitico las infecciones de la va respiratoria superior8,17. De otro metaanlisis de 25 ensayos clnicos se dedujo que el tratamiento con antibiticos produca una leve mejora sintom- tica (reduca la duracin de los sntomas unas 16 ho- ras) (evidencia A), disminuyendo las complicaciones no-supurativas como ebre reumtica (evidencia C) y supurativas (otitis media, absceso periamigdalar, etc.) de la faringitis aguda3,10 (evidencia A). El antibitico de eleccin es la penicilina oral (evi- dencia A), ya que no se conocen resistencias del S. pyogenes a sta, es barata y de espectro estrecho12. Referente a la duracin del tratamiento, est acep- tado cumplir 10 das, aunque los estudios clnicos de revisiones18 y metaanlisis19,20 de los ltimos aos aportan datos donde se estn evaluando pautas cortas de 5 das de duracin para la azitromicina y las cefalosporinas de segunda y tercera generacin con tasas bajas de recidivas bacteriolgicas18,19. Sin embargo, el tratamiento corto con penicilina tiene una incidencia menor de xito en la erradicacin clnica y bacteriana, por lo que se aconseja aplicarlo en pases con una baja prevalencia de ebre reu- mtica20,21. Aun as hay que ser cautos y esperar la realizacin de ms estudios (evidencia A). Una alternativa aceptable es la amoxicilina en do- sis nica diaria durante 10 das11,22. Se ha observado una resistencia a los macrlidos del 20%, lo que indicara reservarlos slo para alr- gicos5,15,16.