Urgencias Geritricas

Antonio San Jos

Servicio Medicina Interna
Hospital Vall dHebron

Urgencias Geritricas

Demografa
Utilizacin de las urgencias por las
personas mayores
Presentacin y evolucin de las
urgencias
Valoracin geritrica en urgencias

19
98

20
08

19
96

111029

20
04

20
02

20
00

19
94

19
92

19
90

80000

108780

111909

85000

87962

90000

114264

95000

102140

98484

100000

104660

105000

105059

110000

108568

115000

20
06

Hospital Vall dHebron

rea General. Urgncies

Hospital Vall dHebron

rea General. Percentatge
urgncies ingressades
14
13,5

13,7

13
12,7

12,5
12

12,5

12,8

12,7
12,5

12,5

12,4
12,2

11,5
11
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Hospital Vall dHebron

rea General.
Pressi dUrgncies
62
60,6

60

59,6
58,6

58
56
54

55,2

58,4

61,3
60,2
58,9

59,9
58,3

55,1

53,7

52
50

19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08

48

58,8

Hospital Vall dHebron.

Urgncies rea General. Edat
35
30

< 14
15-20
21-40
41-60
61-75
76-90
>90

25
20
15
10
5
0
1998

2000

2002

2004

2006

2008

Urgencias Geritricas

Demografa
Utilizacin de las urgencias por las
personas mayores
Presentacin y evolucin de las
urgencias
Valoracin geritrica en urgencias

Personas mayores en las

Unidades de Urgencias.
Ms graves
65 y ms aos
%
33

Menores 65
%
10

Ingreso
hospital

46

11

Ingreso UCI

Ambulancia

Personas mayores en las

Unidades de Urgencias.
Ms graves

39% del total de pacientes que llegan

en ambulancia
43% del total de admisiones desde
Urgencias
47% de los ingresos en la UCI desde
Urgencias
77% de ellos radiografas
78% de ellos analticas

Personas mayores en las

Unidades de Urgencias
Hospitalarias

Ms frecuentacin
Ms dirigidos por otros mdicos
Enfermedades ms graves
Mayor mortalidad
Estancias a urgencias ms prolongadas
Ms pruebas complementarias
Ms ingresos
Mayor coste

Urgencias Geritricas

Demografa
Utilizacin de las urgencias por las
personas mayores
Presentacin y evolucin de las
urgencias
Valoracin geritrica en urgencias

Presentacin de la enfermedad
en la persona mayor. Aspectos
generales

 Predominio de sntomas y signos generales




frente a los focales

Predominio de sntomas negativos (disminucin o
prdida de funciones, astenia, anorexia...) frente
a los positivos (dolor, fiebre, disnea..)
Presentacin de enfermedades, incluso
enfermedades focales, en forma de sndromes
geritricos como cadas, incontinencia urinaria,
sndrome confusional agudo, deterioro funcional
agudo, negacin a la ingesta...

Presentacin de la enfermedad
en la persona mayor. Aspectos
generales

 No cumplimiento del principio de que un

conjunto de sntomas y signos corresponden a

una nica enfermedad. Es frecuente la presencia
de sntomas y signos coincidentes en tiempo
pero debidos a diferentes enfermedades
No cumplimiento del principio de que los
sntomas y signos de un aparato o sistema
correspondern a una enfermedad de dicho
sistema o aparato.

Presentacin de la enfermedad
en la persona mayor. Aspectos
generales

 Presencia de situaciones psicolgicas o

sociales adversas como desencadenantes

de agudizaciones o reagudizaciones
 Enfermedades silentes

Presentacin de la enfermedades
en la persona mayor. Sntomas
atpicos
Enfermedad

Edema pulmonar
Enfermedad maligna
Infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Hipertiroidismo

Presentacin

Sin disnea, bajo gasto

 Masa silente, astenia
 Sin dolor
 Confusin, bajo gasto
Tirotoxicosis aptica,
fibrilacin auricular e
insuficiencia cardiaca

Presentacin de la enfermedades
en la persona mayor. Sntomas
atpicos
Enfermedad

Infecciones
Infeccin urinaria
Estreimiento
Depresin
Demencia
Reacciones adversas a
frmacos

Presentacin

Confusin, sin fiebre,

leucocitosis
Incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria
Sntomas somticos
Pseudodemencia
Depresin, Cadas,
confusin

sin

Comparacin delante de siete

presentaciones clnicas en urgencias entre
las personas mayores respecto las
personas jvenes
Menos
Igual
Ms
dificultad Dificultad dificultad
Dolor abdominal
Alteracin del estado mental
Dolor torcico
Vrtigo
Fiebre sin foco
Cefalea
Trauma mltiple

Ann Emerg Med 1992; 21: 796-801

1
10
12
4
14
7
3

21
31
43
32
41
46
25

78
59
45
64
45
47
72

Comparacin delante de siete

presentaciones clnicas en urgencias entre
las personas mayores respecto las
personas jvenes

Dolor abdominal
Alteracin del estado mental
Dolor torcico
Vrtigo
Fiebre sin foco
Cefalea
Trauma mltiple

Mayores
ms
tiempo

Mayores
mas
recursos

Mejores
estndares
en jvenes

86
70
58
80
66
67
72

81
76
57
76
71
64
71

43
44
31
40
29
37
40

Ann Emerg Med 1992; 21: 796-801

Sntomas en personas
mayores con IAM
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

Dolor torcico clsico

Disnea, ICCV
Confusin
Muerte sbita
Sncope
AVC
Vrtigo
Oclusin vascular
Palpitaciones
Otros

Shock
Presentacin atpica

Alteracin del estado mental

Delirium
Bradicardia
Hipotermia
Taquipnea

Neumona.
Sntomas atpicos

Letargo
Anorexia
Mareo
Cadas
Delirium

Etiologa del dolor

abdominal
< 50 (en %)

> 50 (en %)

Inespecfico

39.5

15.7

Apendicitis

32

15.2

Colecistitis

6.3

20.9

Obstruccin

2.5

12.3

Pancreatitis

1.6

7.3

Enf. diverticular

< 0.1

5.5

Cncer

< 0.1

4.1

Hernia

< 0.1

3.1

Vascular

< 0.1

2.3

Diferencias en la presentacin
de la Apendicitis aguda
< 50 (en %)

> 50 (en %)

Dolor generalizado

2.2

13.1

Dolor > 24 horas

57.2

75.4

Ciruga previa

3.2

21

Distensin

6.2

23.8

Sensibilidad
generalizada

2.1

14.2

Rigidez

18.9

40.1

Disminucin ruidos
intestinales

19

38

Masa

12.1

Historia clnica en urgencias.

Antecedentes

Enfermedades crnicas.
Sndromes geritricos
Sntomas molestos
Frmacos
Ingresos hospitalarios. Informes de alta
Ingresos en Centros Sociosanitarios o Residencias
Actividades de la Vida Diaria
Nivel Cognitivo
Situacin social
Percepcin del estado de salud

Historia clnica en urgencias.

Enfermedad aguda

Nuevos sntomas
Nuevos frmacos
Cambios en las Actividades de la Vida Diaria
Cambios cognitivos
Intervenciones sanitarias realizadas. Informes
mdicos si se dispone
Informes de centros residenciales y centros
sociosanitarios

Historia Clnica.
Exploracin fsica

Ms prolongada
Ms compleja
Ms desagradable
Menos diagnstica

Historia Clnica.
Pruebas complementarias

Ms inespecficas
Ms interferencias
De peor calidad
Pruebas no realizables

Principales RAM causa de

ingreso hospitalario

AINES. HDA. 29,6%

Diurticos. Alt. Hidroelectrolticas, Insuf. Renal,
hipotensin. 27,3%
Dicumarnicos. Hemorragias. 10,5%
IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensin, alt.
Electroltica. 7,7%
Antidepresivos. Confusin, hipotensin, hiponatremia.
7,1%
B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensin. 6,8%
Opioides. Estreimiento, confusin, vmitos. 6%

M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission to

hospital: prospective analysis of 18820 patients.BMJ 2004; 329: 15-15

Patologas frecuentes en los pacientes de

edad avanzada y que pueden estar
producidas por frmacos

Confusin

Irritabilidad

Insomnio

Extrapiramidalismo

Hipnosedantes, AINES,
AntiH1 i H2,
Anticolinrgicos
Abstinencia a benzos,
antidepresivos
serotoninrgicos
Teofilina, antidepresivos
serotoninrgicos
Neurolpticos,
metoclopramida

Patologas frecuentes en los pacientes de

edad avanzada y que pueden estar
producidas por frmacos

Retencin hdrica y/o

descompensacin ICC
Cadas

Retencin orina,
sequedad de boca,
estreimiento
Incontinencia
Hipoglucemia

AINES
AntiHTA, benzos,
antidepresivos,
neurolpticos
Antidepresivos,
anticolinrgicos
Diurticos
Antidiabticos orales

Frmacos que pueden afectar

la movilidad de las personas
mayores

ATD tricclicos

BZD y ansiolticoshipnticos
Opioides

Neurolpticos

Antihipertensivos

Hipotensin postural,
arritmias, sedacin
Sedacin, debilidad, alt.
Coordinacin, confusin
Sedacin,alt. Coordinacin,
confusin
Hipotensin postural,
sedacin, efectos
extrapiramidales
Hipotensin postural

Frmacos que pueden empeorar

cognitivamente las demencias o
provocar delirium

Antidepresivos (tricclicos: amitriptilina)

NLP (tioridacida, clorpromacina)
Antiespasmdicos gastrointestinales y urinarios
Benzodiacepinas (nitrazepam, diacepam)
Opiceos (meperidina)
Antiparkinsonianos (pergolida, selegilina,
bromocriptina, levodopa, biperideno)
Anticonvulsivantes (primidona, fenitoina)
Antihistamnicos H-1 y H-2
Digoxina y antiarritmicos
Glucocorticoides
AINES (indometacina)

Urgencias Geritricas

Demografa
Utilizacin de las urgencias por las
personas mayores
Presentacin y evolucin de las
urgencias
Valoracin geritrica en urgencias

Valoracin Geritrica
Integral

PROCESO DIAGNSTICO
MULTIDISCIPLINAR DIRIGIDO A
DETERMINAR EN LAS PERSONAS
MAYORES FRGILS LAS CAPACIDADES
Y LIMITACIONES MDICAS, PSICOSOCIALES Y FUNCIONALES, CON EL
OBJECTIVO DE DESARROLLAR UN
PLAN DE INTERVENCIN INTEGRAL

FRAGILIDAD

ES LA PRDIDA DE ADAPTABILIDAD
LOS MECANISMOS DE HOMEOESTASIS QUE
PRODUCEN RESPUESTAS ADAPTATIVAS A
CAMBIOS AMBIENTALES SE VUELVEN MENOS
SENSIBLES, MENOS FINOS, MS LENTOS,
Y MENOS SOSTENIDOS CON LA EDAD
LA RESERVA FISIOLGICA DE LOS
DIFERENTES SISTEMAS Y RGANOS EST
DISMINUIDA

Sndrome de fragilidad

El sndrome geritrico de la fragilidad es un

sndrome de vulnerabilidad fsica
caracterizado por una disfuncin
multisistmica y prdida de la reserva
fisiolgica.
Se asocia con comorbilidades mdicas y con
un incremento en el riesgo de incapacidad,
de utilizacin de recursos sanitarios y
mortalidad

Fenotipo de Fragilidad

Prdida de peso
Lentitud
Mala Tolerancia al ejercicio
Agotamiento
Debilidad

LP Fried et al. J Gerontol Biol Sci Med 2001; 56A: M146-M156

Fragilidad y prctica
clnica

Trastornos movilidad
Dependencia AIVD y ABD
Prdida de peso, hipoalbuminemia
Dficit cognitivo
Comorbilidad
Polifarmacia

ANCIANO FRGIL

Aquellos con el riesgo ms elevado de

presentar reacciones adversas
Ancianos con alto riesgo de dependencia,
institucionalizacin, cadas, accidentes,
enfermedad aguda, hospitalizacin, lenta
recuperacin de las enfermedades y
mortalidad
Situacin de equilibrio inestable fcilmente
alterada por causas ambientales
(enfermedades, accidentes y psicosociales)

Personas mayores frgiles

con enfermedad agudizada

Situacin de mxima fragilidad

Importancia de una buena orientacin
diagnstica y teraputica

Caractersticas clnicas de la
persona mayor frgil agudizada

Presentacin atpica de la enfermedad

Claudicacin aguda de diferentes
sistemas y rganos
Acumulacin de procesos agudos y
crnicos
Cambios recientes en las capacidades
funcionales

Valoracin de problemticas
geritricas en los Servicios de
Urgencias

Valoracin funcin
fsica
Actividades Bsicas de la Vida
Diaria

Actividades Instrumentales de la
Vida Diaria

Deambulacin y Transferencias

Valoracin funcional inicial

delante una agudizacin

Rpida
Informal
Valoracin de la situacin previa. Evolucin
en el tiempo.
Valoracin de la situacin actual. Cambios
agudos
Valoracin de los cuidadores
Valoracin del entorno
Contrastarla con familia/cuidador

Actividades de la Vida
Diaria. Bsicas

Aseo
Vestido
Transferencia
Miccin y defecacin
Arreglo personal
Capacidad para alimentarse

Actividades de la Vida
Diaria. Instrumentales

Uso del telfono

Preparacin de la comida
Administracin de la economa familiar
Tomar las medicaciones
Hacer la colada
Hacer labores domsticas
Ir de compras
Utilizacin de transporte

Actividades de la Vida
Diaria. Movilidad

Caminar de una habitacin a otra

Subir escaleras
Salir fuera de casa

Actividades de la Vida
Diaria. Valoracin

Preguntar si necesita ayuda de otra

persona
Preguntar por dificultad percibida para
realizar las tareas
Preguntar si ha modificado la manera
de efectuarlas a causa de alteraciones o
problemas relacionados con la salud

Actividades de la Vida
Diaria. Valoracin

Desabrocharse y abrocharse la camisa o

blusa
Coger un lpiz y escribir una frase
Quitarse y ponerse los zapatos
Tocarse la nuca con ambas manos
Subir y bajar de una camilla de
exploracin

Valoracin funcin
mental
Estado cognitivo

Estado afectivo

Personalidad

Valoracin cognitiva inicial

delante una agudizacin

Valorar situacin previa (GDS)

Si Sndrome Confusional Agudo posponer la
valoracin cognitiva
Valoracin "informal" situacin actual
(Orientacin, lenguaje, memoria reciente,
praxias)

Sndrome Confusional
Agudo

1.2.3.4.-

Inicio agudo y curso fluctuante

Inatencin
Pensamiento desorganizado
Alteracin del nivel de conciencia
1 y 2 ms 3 o 4
An Intern Med 1990; 113:941-948

Sndrome Confusional
Agudo

Infecciones
Alteraciones hidroelectrolticas
RAM
Sntomas molestos (dolor...)
Alteraciones sensoriales
Cambios de entorno

Forma de presentacin de enfermedad

en ancianos frgiles

Factores de riesgo para

delirium

Edad avanzada
Trastornos cardiopulmonares
Enfermedad del sistema nervioso central
Trastornos electrolticos
trastornos gastrointestinales, genitourinarios
Hipoalbuminemia
Infecciones
Polifarmacia
Privacin sensorial, sobrestimulacin, cambios de
entorno
Traumatismos

Sndromes Geritricos en las

Unidades de Urgencias

Deterioro funcional agudo, inmovilidad

Cadas
Disfagia, negacin a la ingesta, broncoaspiracin
Fecalomas
Sndrome confusional agudo
Trastornos conducta, agitacin psicomotriz
lceras por presin
Depresin, intento de autolisis
Sndrome del declinar (failure to thrive)
Abusos y negligencias
Sobrecarga del cuidador

Son validos los

instrumentos de
valoracin geritrica en
urgencias

Validez de un cuestionario de
Actividades de la Vida Diaria
para pacientes mayores en
un Servicio de Urgencias
Jane McCusker, Franois
Bellavance, Sylvie Cardin, ric
Belzile
J Clin Epidemiol 1999; 52:
1023-1030

OARS
Actividades Bsicas de la
Vida Diaria

Comer
Vestirse
Higiene
Caminar
Transferencias
Bao
Esfinteres

OARS
Actividades Instrumentales
de la Vida Diaria

Utilizacin del telfono

Desplazamiento con medios de transporte
Ir a comprar
Prepararse comida
Actividades domsticas
Tomar la medicacin
Utilizacin de dinero

Valoracin funcional en
urgencias

La utilizacin en los servicios de

urgencias del cuestionario sobre las
ABVD y AIVD del OARS ha demostrado
validez como indicador de la situacin
funcional premorbida.

Valoracin funcional formal

delante una agudizacin

Valoracin situacin premrbida y actual

Pacientes muy mayores (> 80 aos)
Pacientes incapacitados
Pacientes con demencia
Pacientes de Residencias
Escalas de Actividades de la Vida Diaria
Bsicas: Barthel, Katz
Instrumentales: Lawton, OARS

ESCALA DE LAWTON
CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO
IR DE COMPRAS
PREPARACIN DE LA COMIDA
CUIDAR LA CASA
LAVADO DE LA ROPA
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE
RESPONSABILIDAD SOBRE MEDICACIN
MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONMICOS

Valoracin cognitiva formal

delante una agudizacin

Utilizacin de escalas breves de cribado

(MEC, Pfeiffer, BONC, Set test) en:
Pacientes mdicamente no graves con
alteraciones o cambios cognitivas recientes.
Delante de presentaciones clnicas de
demencia atpicas.
Delante sntomas psiquitricos.

Es posible detectar en
urgencias a la poblacin
mayor con ms riesgo?

Detection of older people at

increased risk of adverse health
outcomes after an emergency
visit: The ISAR screening tool
McCusker J, Bellavance F,
Cardin S, Trepanier S, Verdon
J, Ardman O.
J Am Geriatr Soc 1999; 47:
1229-1237

Marcadores de riesgo de eventos adversos a los 6 meses

(mortalidad, deterioro funcional, ingresos hospitalarios, o
institucionalizacin) en personas mayores de 65 aos
despus de ser dadas de alta de las Urgencias hospitalarias

rea

OR (IC 95%)

Pregunta

Necesidad de
asistencia
premorbida

1,29 (0,92-1,81)

Antes de la enfermedad o
accidente que ha motivado la
consulta a urgencias,
necesitaba Usted alguna
ayuda de manera regular?

Aumento de la
asistencia

2,75 (2,04-3,72

Desde la enfermedad o
accidente que ha motivado la
consulta a urgencias, ha
necesitado Usted ms ayuda
de la habitual para sus
cuidados personales?

J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1229-1237

Marcadores de riesgo de eventos adversos a los 6 meses

(mortalidad, deterioro funcional, ingresos hospitalarios, o
institucionalizacin) en personas mayores de 65 aos
despus de ser dadas de alta de las Urgencias hospitalarias

rea

OR (IC 95%)

Pregunta

Hospitalizacin
los 6 meses
previos

1,32 (0,95-1,82)

Ha estado hospitalizado una

o ms noches durante los
ltimos 6 meses?(excluyendo
las consultas a urgencias)

Dficit visual

1,57 (1,1-2,24)

En general, ve Usted
correctamente?

J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1229-1237

Marcadores de riesgo de eventos adversos a los 6 meses

(mortalidad, deterioro funcional, ingresos hospitalarios, o
institucionalizacin) en personas mayores de 65 aos
despus de ser dadas de alta de las Urgencias hospitalarias

rea

OR (IC 95%)

Pregunta

Dficit de
memoria

1,55 (1,04-2,3)

En general, presenta Usted

problemas importantes de
memoria?

Consumo de
>3 frmacos

1,32 (0,97-1,79)

Toma ms de tres frmacos

cada da?

J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1229-1237

Conclusiones

La escala ISAR es un cuestionario breve

que identifica rpidamente personas
mayores en los Servicios de Urgencias
con un riesgo incrementado de
presentar acontecimientos adversos
graves

A Brief Risk-stratification Tool to

predict Repeat Emergency
Department Visits and
Hospitalizations in Older Patients
Discharged from the Emergency
Department

Stephen W. Meldon et al
Acad Emerg Med 2003: 10: 224232

Cribado. TRST Triage Risk

Screening Tool

Presencia de deterioro cognitivo

Dificultad en la deambulacin,
transferencias o historia reciente de
cadas
Visita urgencias los 30 das previos o
ingreso hospitalario los 3 meses previos
Cinco o ms frmacos
Recomendaciones profesionales

Cribado. TRST Triage Risk

Screening Tool

Recomendaciones profesionales
La enfermera de triage cree que el paciente
precisara seguimiento domiciliario por alguna
de las siguientes causas:

Sospecha de malos tratos, abusos

No cumplimiento teraputico
Consumo de substancias txicas
Problemas en las AIVD
Otras

Cribado. TRST Triage Risk

Screening Tool

Alto riesgo > 1

Mayor probabilidad de revisita en
urgencias, ingreso hospitalario o
ingreso en una Unidad de Larga
Estancia entre 30 y 120 das del
episodio en urgencias

Abusos y negligencias

Fsica
Sexual
Medicacin
Psicolgica
Econmica
Negligencia

Maltrato a las personas

mayores

Domstico
Institucional
Auto negligencia

Cuestionario de cribado

Alguna vez alguien en su casa le ha pegado

o hecho dao?
Le han cogido cosas suyas sin su
consentimiento?
Alguna vez le han regaado o amenazado?
Tiene miedo de alguien en casa?
Ha firmado usted alguna vez documentos
que no comprenda?

Cuestionario de cribado

Esta solo a menudo?

Alguna vez no le han ayudado en sus
necesidades o cuidados personales
cuando lo necesitaba?
Alguna vez alguien le ha tocado sin su
consentimiento?
Alguna vez le han obligado a hacer
cosas que usted no quera?

Marcadores orientativos de
fragilidad en urgencias.
Marcadores clnicos

Enfermedad crnica avanzada

Consumo de mltiples frmacos
Enfermedad mental (demencia,
enfermedad psiquitrica, depresin)
Presencia de sndromes geritricos
(cadas, desnutricin, lceras por
presin)

Marcadores orientativos de
fragilidad en urgencias.
Marcadores funcionales

Trastorno de movilidad durante la exploracin

Presencia de sndrome confusional agudo
Cambios funcionales recientes (fsicos yo
cognitivos)
Dependencia previa en las Actividades de la
Vida Diaria
Dficit cognitivo previo

Marcadores orientativos de
fragilidad en urgencias.
Marcadores sociales

Proceder de un centro residencial

Vivir solo
Alta rotacin entre familiares

Marcadores orientativos de fragilidad en

urgencias.
Marcadores de consumo de recursos
sanitarios

Visitas repetidas a urgencias

Ingreso hospitalario reciente
Proceder de un centro sociosanitario o
psiquitrico