FORMULARIO N 001

SEOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA DEL AGUA

Presente.SOLICITA: AUTORIZACION PARA LA EJECUCION DE OBRAS EN
FUENTES NATURALES DE AGUA O EN LA
IFRAESTRUCTURA HIDRAULICA MULTISECTORIAL.
Datos del solicitante:
Nombre o Razn Social
DNI/RUC
Domicilio Legal
HUANCAVELICA

: GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA

: 20486020882
: JR. TORRE TAGLE N 336 CERCADO

HUANCAVELICA
HUANCAVELICA
Representante Legal
: GLODOALDO LVAREZ OR
Documento de Identidad del Representante Legal
: 23360064
Correo Electrnico de Contacto
:
galvarez@regionhuancavelica.gob.pe
Telfono de Contacto
: 452883

Detalle de lo solicitado:
Mediante el presente se solicita la AUTORIZACION PARA LA EJECUCION
DE OBRA DEL PROYECTO: AMPLIACIN E INSTALACIN DE LOS
SERVICIOS DE PROTECCIN DE LAS REAS AGRCOLAS Y URBANAS
EN CALLQUI CHICO Y GRANDE DE LOS DISTRITOS DE HUANCAVELICA
Y ASCENSIN HUANCAVELICA que consiste en la construccin de
muros de contencin tipo gavin en los mrgenes de derecha e izquierda de
agua aguas abajo que se encuentra ubicado desde Cintopampa hasta Calqui
Chico distribuida en tramo diferentes.
Requisitos que se adjuntan a la solicitud:
1. Solicitud dirigida a la Autoridad Administrativa del Agua.
2. Copia del Documento de Identidad del Solicitante, si es persona Jurdica
debe presentar Documento que Acredite la Personera Jurdica y Poderes
del Representante Legal Inscrito en el Registro Pblico.
3. Copia de la Certificacin Ambiental, cuando corresponda en el marco del
Sistema Nacional de Evaluacin Ambiental.
4. Documento de Aprobacin del Estudio emitido por la Autoridad Sectorial
competente, que contenga como anexo el expediente tcnico o su
resumen ejecutivo. En su defecto Memoria Descriptiva de Acuerdo al
Formato anexo 11, 12, 13, 14 o 15 del Reglamento* segn corresponda,
con la conformidad del ingeniero colegiado y habilitado.
5. Compromiso de pago por derecho de inspeccin ocular, segn formulario.
6. Pago por derecho de trmite.
Declaro que los datos consignados en la documentacin presentada se
encuentran sujetos a lo regulado por la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

POR LO TANTO:
Solicito a usted acceder a lo solicitado.

Huancavelica 16 de agosto del 2016

FORMULARIO N 002
COMPROMISO DE PAGO POR DERECHO DE INSPECCIN OCULAR
Yo, GLODOALDO LVAREZ OR, identificado con DNI N 23360064, con
domicilio legal en jr. 2 de mayo nro. 411 (a 100 mts de la municipalidad)
Huancavelica - Acobamba Acobamba y correo electrnico
galvarez@regionhuancavelica.gob.pe, me comprometo a efectuar el pago
por derecho de inspeccin ocular referente al procedimiento administrativo:
, el mismo que estoy tramitando ante el Director de la Autoridad
Administrativo del Agua, conforme a lo dispuesto por el TUPA de la ANA
vigente.

Huancavelica 16 de agosto del 2016