Fisiologa renal

El plasma es filtrado 60 veces al da. Una vez recuperado el 90% de lo filtrado, el 10% restante
se ajuntan las cantidades de solutos (sodio, magnesio, calcio, etc.) que se deben excretar, en
funcin de lo que se ha ingerido. Por ltimo, se ajusta el volumen de orina al volumen de agua
que el sujeto bebi. El aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma que
queda limpio de esa sustancia por unidad de tiempo (milmetros de plasma por minuto).
El rin tiene como funcin depurar la sangre de todos los productos de desecho producidos
por el organismo (sobre todo para evitar la intoxicacin por urea), asegurar que la orina tenga la
misma cantidad de agua que se ha bebido (al igual que el mismo potasio, sodio, magnesio y
cloro), fabricar bicarbonato que se destruye cada da con la dieta (1 mEq de
bicarbonato/Kg/da) y fabricar las tres hormonas renales: eritropoyetina, renina y 1,25OH 2D3
(metabolito activo de la vitamina D). Para poder lograr esto, el rin est organizado en nefronas
(unidad funcional).
De las arterias interlobulares salen las arteriolas aferentes que van al glomrulo donde forman
el capilar glomerular, saliendo de este como arteriolas eferentes. De estas ltimas salen las
vasas rectas que entran en la medula acompaando a las asas de Henle y a los capilares
peritubulares que rodean a los tbulos proximal y distal de la corteza. Los capilares peritubulares
confluyen en vnulas poscapilares y estas en venas que acaban formando la vena renal. La vena
renal izquierda recibe drenaje de la vena gonadal izquierda por lo que una trombosis de esta
produce varicocele izquierdo en el hombre y congestin plvica en la mujer.
Como concepto general de un gasto cardiaco de 4-5 l/min, el rin tiene un flujo sanguneo
renal de 1.200 ml/min, un flujo plasmtico renal de 600 ml/min, de los cuales se filtra
(generando el filtrado glomerular) 120 ml/min. El filtrado glomerular se mide mediante el
aclaramiento de sustancias como la inulina o la creatinina. El aclaramiento de la creatinina
requiere medir la eliminacin de la creatinina en orina de 24 horas:

Aclaramiento de creatinina=

[ Cr ] o x Vo
[ Cr ] s

El aclaramiento de creatinina tiene unos valores normales de 120 ml/min. Para este valor de
aclaramiento la concentracin plasmtica de creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para
cuando la cifra de creatinina plasmtica supera los valore normales, el aclaramiento puede
haberse reducido ya un 50%. Tambin se puede estimar el filtrado glomerular solo con la
creatininemia a travs de mtodos como el Cockroft y el MDRD.
El plasma que sale por la arteriola eferente es de (600-120) 480 ml/min, por lo que la
sangre en la arteriola eferente est ms concentrada: tiene un hematocrito entre un 5% a un
10% ms alto que la sangre de la arteriola aferente. Esto facilita las trombosis intrarrenales en
situaciones protrombticas como en el sndrome nefrtico.
Si el ultrafiltrado se excretara sin modificaciones, todos los das se perderan 180 L de agua,
25.200 mEq de sodio, 19.800 mEq de cloro, 4320 mEq de bicarbonato y 14.400 mg de azcar.
Cada una de estas prdidas representa ms de 10 veces la cantidad presente en todo el LEC.
Para regular esto y mantener constante la filtracin, los elementos crticos son: presin de
filtracin, permeabilidad del ovillo, reabsorcin y secrecin.

Filtracin glomerular
Primer paso de la formacin de la orina. A medida que llega el flujo sanguneo a travs de los
capilares glomerulares, una parte de la sangre es filtrada hacia el interior del espacio de

Bowman. Este lquido se llama ultrafiltrado que contiene agua y solutos pequeos de la sangre,
no protenas ni clulas sanguneas. Esto sucede gracias a las fuerzas de Starling.

Presin de filtracin (PF)

Debe mantenerse constante frente a variaciones de la PA. Cuando la presin renal es adecuada,
la autorregulacin depende de la arteriola aferente (AF) y est controlada por la endotelina
(vasoconstrictor) y pptido natriurtico atrial y NO (vasodilatadores). Si aumenta la presin
de la sangre que llega al rin, aumenta la resistencia aferente, manteniendo la PF. Si la presin
que llega al rin cae, se reduce la resistencia de la arteriola aferente.
Si la perfusin renal sigue cayendo, la AF se comienza a colapsar al no poderse llenar con la
sangre que llega. Esta prdida de presin es detectada por las clulas productoras de renina
localizadas en la pared de la AF. La renina transforma el angiotensinogeno en angiotensina I
inactiva, y esta se transforma en angiotensina II por accin de la ECA (que existe en sangre como
en tj. renal). La arteriola eferente (AEF) tiene receptores tanto para angiotensina II
(vasoconstrictor) como para prostaglandinas (vasodilatador). Como el flujo esta reducido se
aumenta la produccin de AT II (y est la de las prostaglandinas) actuando sobre la AEF. Esto
aumenta la presin dentro del ovillo glomerular, manteniendo el filtrado constante. Las
prostaglandinas hacen que el aumento de resistencias no se extralimite, haciendo que el
aumento de resistencias sea mnimo. Cuando hay hipoperfusin renal, el filtrado glomerular
depende del equilibrio AT II y PG sobre la AEF, entonces al administrar en estas circunstancias
IECA, ARA II o AINE rompe el equilibrio y reduce bruscamente el filtrado glomerular.

Permeabilidad del ovillo

a) Capas del capilar glomerular
Tiene tres capas, de adentro hacia afuera: Endotelio (poros de 70-100 nm de dimetro
(grandes), filtra solutos, lquido y protenas plasmticas, pero no clulas sanguneas);
Membrana basal (La compone lamina rara interna fusionada al endotelio, lamina densa y
lamina rara externa fusionada a las clulas epiteliales, estas no permiten el paso de protenas
plasmticas); Epitelio (consta de clulas especializada, los podocitos, unidos a la membrana
basal por una prolongacin podlica. Entre cada prolongacin podlica hay hendiduras de
filtracin de 25-60 nm de dimetro).
Adems de ser una barrera fsica, tambin tiene un componente electroesttico, cargas
negativas dadas por glucoprotenas de carga negativa que se encuentran a nivel del
endotelio, laminas rara interna y externa, podocitos y procesos podlicos y sobre la
hendidura de filtracin. Los solutos de carga negativas son rechazados y si se filtran esta
accin resulta menos fcil. En los solutos pequeos como sodio, bicarbonato, cloro y potasio esta
barrera no es importante, debido a que gracias a su tamao siempre se filtraran. Pero los solutos
grandes como las protenas plasmticas (carga negativa gracias al pH sanguneo) no
atravesaran. Cuando el glomrulo est daado, las cargas negativas sobre la barrera se
suprimen, aumentando la filtracin de protenas plasmticas (proteinuria).
b) Fuerzas de Starling a travs de los capilares

La presin neta de ultrafiltracin (fuerza impulsora)

es la suma algebraica de las tres presiones de Starling
(omitiendo la onctica en el espacio de Bowman debido a
que es cero). Siempre a presin neta de filtracin favorece
la filtracin.
Las presiones al final de los capilares glomerulares, tras la
filtracin extensa, la suma de las tres presiones es cero
(equilibrio de filtracin), debido a que gracias a la
filtracin la presin onctica de la sangre en los capilares
glomerulares aumento. La sangre que sale del glomrulo
pasa a ser la sangre capilar peritubular (con presin
onctica elevada), impulsando la reabsorcin en el tbulo
prximas de la nefrona).
Marcadores
glomerular)

para

la

TFG

(tasa

de

filtracin

La inulina es el nico marcador perfecto, debido a que

no es reabsorbida ni secretada. La sustancia ms
prxima es la creatinina, libremente filtrada, pero
tambin secretada en pequeas cantidades, por lo que
sus valores sobreestiman ligeramente la TFG. Tanto el
nitrgeno ureico sanguneo (BUN) como la concentracin
srica de la creatinina se pueden emplear para estimar a
TFG, debido a que su eliminacin depende bsicamente
de la filtracin.
Patologa glomerular
Aumento en el filtrado glomerular: cuando la presin se eleva mucho, aumenta la presin
dentro del ovillo y se produce hiperfiltracin. Esto provoca la prdida forzada de protenas,
las cuales son toxicas para las clulas epiteliales. Esto se ve cuando se manejan presiones
arteriales altas o en la nefropata diabtica (aumento inesperado e innecesario de
angiotensina II, cierra la AEF aunque la presin de perfusin sea adecuada).

Reducciones agudas en el filtrado: una causa es

que disminuya mucho la sangre que llega al rin
(IRA prerrenal). A veces el filtrado se reduce
porque las clulas del tbulo prximas se mueren,
descaman y obstruyen el tbulo, aumentando la
presin en la capsula de Bowman e impidiendo el
filtrado (IR renal o parenquimatosa o necrosis
tubular aguda). Por ultimo tambin puede ser por
aumento retrogrado de la presin hasta la capsula
secundaria a una obstruccin de la va urinaria (IR
postrenal u obstructivo).
Reducciones crnicas en el filtrado: en las
reducciones agudas del filtrado todas las nefronas
tienen ms o menos reducido el filtrado glomerular.
En cambio, las enfermedades que causan
reducciones crnicas lo logran porque destruyen
por completos algunas nefronas, mientras que
otras siguen funcionando. Por eso se puede dar la
paradoja que una enfermedad que afecta
crnicamente al glomrulo causa perdida progresiva
de
unidades
nefronales
con
reduccin
progresiva del filtrado glomerular global,
pero, las nefronas supervivientes puede
tener
aumentada
la
permeabilidad,
presentando proteinuria.
Cambios en las caractersticas del
ultrafiltrado: la orina no tiene clulas ni
protenas. La aparicin de hemates
procedentes de lesiones en el mesangio o
protenas procedentes de alteraciones en
barrera de permeabilidad (proteinuria)
indica la existencia de lesiones en los
glomrulos, independiente del filtrado glomerular normal, aumentado o reducido.

la

Reabsorcin y secrecin
Reabsorcin: El agua y muchos solutos (glucosa, sodio, cloro, bicarbonato, glucosa,
aminocidos, urea, calcio, magnesio, fosfato, lactato y citrato).
Glucosa: Se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal a travs de un contransporte
glucosa-sodio en la membrana luminar y un transporte facilitado de glucosa en la membrana
peritubular (Na-K- ATP-asa y la difusin facilitada GLUT 1 y GLUT2). Como hay un nmero
limitado de transportadores de glucosa es un mecanismo saturable. Concentracin menor a 200
mg/dl se reabsorbe toda la glucosa. Con concentraciones plasmticas mayores de 350 mg/dl los
transportadores estn completamente saturados. La glucosuria se ve clsicamente en la
diabetes mellitus descompensada, durante el embarazo (donde la TFG aumenta, lo que

incrementa la carga filtrada de glucosa hasta el grado que puede exceder la capacidad de
reabsorcin) y varias anomalas congnitas del cotransportadorde sodio-glucosa.
Sodio: Es el principal catin del LEC. La cantidad de sodio en el LEC determina el volumen
del LEC, lo que a su vez determina el volumen de sangre y PA. Los riones deben asegurar que la
excrecin de sodio sea exactamente igual al ingreso de este. La excrecin de sodio es menor
del 1% de la carga filtrada, por lo que la reabsorcin neta es de 99%. En el tbulo
contorneado prximas se reabsorbe 67% del sodio, la porcin inicial se reabsorbe junto al
bicarbonato y solutos orgnicos como la glucosa y aminocidos; la porcin terminal se reabsorbe
junto al cloro. Este se reabsorbe junto con el agua. En la rama gruesa ascendente de la asa
de Henle se reabsorbe un 25% (impermeable al agua). La porcin inicial del tbulo
contorneado dista reabsorbe casi 5% (impermeable al agua). La porcin terminal del tbulo
contorneado distal y el conducto colector reabsorbe el ultimo 3%, encargndose de los
ajuntes finales de la reabsorcin del sodio, actuando aqu la aldosterona.
Secrecin: cidos orgnicos, bases orgnicas, potasio se secretan desde la sangre peritubular.
Excrecin o tasa de excrecin: cantidad eliminada de una sustancia por unidad de tiempo.
Tbulo contorneado proximal
Porcin inicial del tbulo contorneado
proximal: Se reabsorben los solutos ms
esenciales
junto
al
sodio:
glucosa,
aminocidos
y
bicarbonato.
Como
resultado: se reabsorbe 100% glucosa y
aa, 85% del bicarbonato, la mayor
parte del fosfato, lactato y citrato, y
el sodio.
A nivel apical el intercambiador secreta H+
a cambio de un sodio. En la luz, el H+ se
combina con el bicarbonato en presencia
de la anhidrasa carbnica, formndose
CO2 y H2O que se reabsorben. El CO2 y
agua dentro de la clula, y en presencia de
otra anhidrasa carbnica, regeneran el
bicarbonato y el protn, el primero abandona la clula a nivel apical y el segundo es segregado
de nuevo a la luz. En resumen, en este proceso se reabsorbe bicarbonato, sodio y agua. Como
resultado de esto la concentracin de bicarbonato en la luz tubular disminuye de 25 a 5 mEq/l, al
tiempo que el cloro aumenta, lo que permite al final del tbulo prximas arrastrar fluido,
reabsorbindose cloro, sodio, potasio, agua y urea.
El diurtico que acta a este nivel es la acetazolamida, que inhibe la anhidrasa carbnica. Su
efecto diurtico es proporcional a la concentracin de bicarbonato en el ultrafiltrado. Si esta
concentracin disminuye (acidosis metablica), la acetazolamida pierde su efecto.
Porcin terminal del tbulo contorneado proximal: La elevada concentracin (porque el
bicarbonato que se reabsorbi deja atrs al cloro) genera una gradiente a favor de la
reabsorcin. Aqu el sodio ingresa ms como NaCl

Tubulopatas del TCP:

Acidosis tubular proximal tipo II:
defecto en la anhidrasa carbnica
intracelular disminuyendo la reabsorcin
de bicarbonato. Al eliminarse disminuye su
concentracin en la sangre, aumenta la
cantidad de este en las zonas ms distales
de la nefrona (tbulo colector cortical)
actuando como un anin no reabsorbible,
provocando la salida de ms K hacia la luz.
Adems, el dficit de la anhidrasa
carbnica provoca la prdida de citrato por
la orina, quien tiene la tarea de proteger al
tbulo de la precipitacin de calcio
formando sales solubles con el calcio.
Sndrome de Fanconi: Se caracteriza por la prdida simultnea de glucosa, aa y fosfato pro la
orina secundario a un defecto del funcionamiento del trasporte de sodio repercutiendo en todos
los sistemas de cotransporte de sodio.
Aspecto clnicos relevantes
Amoniognesis: el tbulo prximas fabrica NH3 para enviarlo al tbulo colector cortical.
Cuando hay alcalosis metablica, el NH3 no se enva hacia la orina, sino hacia el capilar, acaba
siendo destruido por el hgado (ciclo de la urea). Cuando hay acidosis metablica, el NH3 se
enva al tbulo colector cortical donde ayuda a atrapar los H+ que se eliminan en exceso,
arrastrndolos a la orina.
Sntesis de vitamina D: la 1-hidroxilasa se encuentra en el tbulo proximal, necesaria para
completar la sntesis del metabolito activo de la vitamina D: la 1,25(OH)2D3
(dihidrocolecalciferol). Cuando el rin ha perdido el 70% de las nefronas por alguna enfermedad
crnica, la cantidad de Vit D activa disponible comienza a reducirse, producindose osteomalacia
(o raquitismo en los nios) que forma parte del cuadro clnico de la IR conocido como
osteodistrofia renal.
Excrecin de fosfato y PTH: el transporte de fosfato en el proximal es regulado por la PTH. En
el hiperparatiroidismo primario, PTH inhibe la reabsorcin de P, aumenta la excrecin fraccional
de P y produce hipofosforemia. En el hipoparatiroidismo, aumenta la reabsorcin de fosfato
existiendo una hiperfosfofemia.
Asa de Henle
Se hunde profundamente en la medula interna, da un giro de 180 (horquilla del asa) y vuelve a
subir haba la corteza. Su trabajo consiste en tomas a nivel del asa ascendente una parte de los
osmoles de la orina, envindoselos hacia el asa descendente, dejando que el agua siga en la
orina. Al repetir este proceso una y otra vez, la orina que baja se concentra cada vez ms, y la
que sube este cada vez ms diluida. Este mecanismo es conocido como contracorriente,
haciendo que la orina que sube este cada vez ms diluida, al tiempo que hace que toda la
medula y la papila tengan el intersticio cada vez ms concentrado.
Este segmento est implicado en la reabsorcin de Mg++.
Ramas descendente y ascendente delgadas del asa de Henle: tiene una elevada
permeabilidad a solutos pequeos y agua. La rama descendente es permeable al agua y solutos
pequeos como NaCl y urea. Por efecto de la contragradiente, se reabsorbe agua y existe un

desplazamiento hacia el interior, hacindose de a poco el lquido hiperosmtico. La rama

ascendente delgada tambin es permeable a NaCl, pero impermeable al agua, por lo que el
soluto se desplaza hacia afuera, haciendo progresivamente el lquido hipoosmtico.

Rama ascendente gruesa: Reabsorbe

sodio mediante mecanismo activo. El
mecanismo de reabsorcin es dependiente
de la carga (o sea, entre ms sodio haya,
ms reabsorbe). Entonces un diurtico que
acta a nivel del tbulo contorneado
proximal solo produce una diuresis leve.
Existe a este nivel un cotransportador de
Na-K-2Cl, y el gradiente de sodio es
mantenido
por
Na-K-ATPasa
de
la
membrana basolateral. El potasio que
ingresa, la mayora pasa a travs de
canales de la membrana basolateral, pero
un porcentaje se devuelve a la luz tubular,
generado una diferencia de potencial con la luz tubular positiva. Esta diferencia de carga obliga
al magnesio la salida de la luz tubular.
Los diurticos de asa (furosemida, bumetanida, torasemida). A pH fisiolgico, los diurticos
son aniones que se unen al sitio de unin del cloro del contransportador de Na-K-2Cl, por lo que
el cotransportador es incapaz de efectuar el ciclo y el transporte cesa (en dosis max. Excretan
hasta un 25% del sodio filtrado). Al impedir la formacin del gradiente positivo, no se reabsorbe
magnesio. Impide de igual forma la contracorriente por lo que la orina no se diluye ni concentra,
producindose isotenuria (Osm o=Osm p). til para el tratamiento del sndrome de secrecin
inadecuada de la hormona antidiurtica (SIADH). Al recibir una gran carga de sodio y cloro, el
tbulo distal aumenta algo la reabsorcin de estos, reduciendo la reabsorcin de calcio
(hipercalciuria). A nivel del tbulo colector cortical aumenta algo tambin la reabsorcin de
sodio, intercambindolo por K y H+ (hipopotasemia y alcalosis metablica). Por ltimo, al perder
ms sodio, cloro y agua por la orina, se reduce ms la volemia, activndose el eje R-A-A-A.
Es impermeable al agua, por lo que el lquido tubular se diluye.
Aspectos clnicos
Contracorriente: crea un intersticio hipertnico en la medula y papila que ser utilizado
despus por el tbulo colector para quitarle agua (concentrar) la orina. Cuando este no funciona,
la orina no se concentra, produciendo poliuria y nicturia. En muchas enfermedades urolgicas
que afectan al rin por va ascendente lesionan este mecanismo antes que otro (Pielonefritis
crnica, uropata obstructiva, necrosis de papila), siendo el primer signo patolgico la
incapacidad de concentrar orina.
Vasa recta: son los vasos que nutren al asa de Henle. Tiene un recorrido en un medio
hipotnico con baja velocidad (evitando as arrastrar osmoles intersticiales que interferiran
con la contracorriente): es la zona donde se sintetiza la eritropoyetina. Las enfermedades renales
que destruyen esta zona (nefronoptisis o enfermedad qustica medular) cursan con anemia
desproporcionada para el grado de IR. En la misma zona se sintetizan prostaglandinas
(vasodilatadoras de las vasas recta) y prostaciclinas (antiagregantes plaquetario). El uso crnico
de AINE produce lesin isqumica de la medula y la papila, con nefritis intersticial crnica y
necrosis de papila.

Tbulo contorneado distal

Aqu se ajusta el balance final del calcio, regulado por PTH. Es responsable del feed-back
tubuloglomerular, es que la regulacin del filtrado glomerular por la actividad de la macula
densa.
Tbulo distal y conducto colector: Aqu la reabsorcin depende de la carga.

Porcin
inicial
del
distal:
cotransportador Na-Cl, el cual es
inhibido por los diurticos tiazidicos
(clorotiazida, hidroclorotiazida), accin
igual (es anin a pH fisiolgico y se une
al cloro). Es impermeable al agua,
diluyendo an ms.
En este segmento se ajusta la
concentracin de calcio en funcin a la
cantidad de NaCl que alcanza el
segmento. Existe un cotransportados
apical de Cl- Na, canal apical de calcio
(de la luz a la clula, este canal es
activado por la PTH y la vitamina D) y un antiportador basolateral 1NaxCa, metiendo el sodio de
la clula desde el capilar y saca el calcio. Este transportador tambin es activado por la PTH y la
vitamina D. este transportador funciona menos es si mayor la entrada de sodio apical (entrando
menos basolateral). Entonces, cuando un paciente consume mucho NaCl, o recibe infusiones de
este o esta con furosemida, llega ms Na y Cl a este nivel, reabsorbindose ms, generando una
hipercalciuria. Un ejemplo contrario sera el efecto de las tiazidas (diurticos pierde sal, sirve
para HTA o edemas), quien impide el transporte apical del Na y Cl, con tendencia a la
hipovolemia, aumentado la entrada de sodio basolateral, absorbindose muchsimo calcio,
hipocalciuria (uso en osteoporosis o reducir la litiasis clcica). Al aumentar el Na y Cl en el tbulo
colector aumenta su reabsorcin, intercambindose por K y H+ (hipopotasemia y alcalosis
metablica).
Procin
terminal
y
conducto
colector: Hay dos tipos de clulas
interpuestas en estos segmentos: las
clulas principales o claras (reabsorben
sodio y secretan K) y las intercaladas
u oscuras (reabsorben K y secretan
H+). La aldosterona acta directamente
sobre las clulas principales para
incrementar la reabsorcin de sodio.
Los canales apicales de sodio permiten
su reabsorcin. Al ser solo este y no el
del cloro, se genera un gradiente
electrnico negativo que facilita la
salida de potasio desde la clula a la
luz. La aldosterona activa tanto los
canales de sodio como los de potasio, favoreciendo la reabsorcin de sodio y la eliminacin del K.
En el hipoaldosteronismo no se reabsorbe sodio (situacin pierde sal, tendencia a la hipotensin)
ms hiperkalemia.

Los diurticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno y espironolactona) suprimen la

reabsorcin de sodio en las clulas principales. La espironolactona, antagonista competitivo de la
aldosterona, evita la entrada de aldosterona al ncleo. La amiodarona y triamtereno se unen a
los canales de sodio de la membrana luminar e inhiben el incremento de la reabsorcin de sodio
inducido por aldosterona. Tambin no crean el gradiente elctrico negativo para que salga el K.
la secrecin de H+ resulta algo reducida, por lo que produce hiperpotasemia y acidosis
metablica leve. Todos estos diurticos aumenta levemente la diuresis.
La permeabilidad al agua de las clulas principales es controlada por ADH. Cuando la
concentracin de ADH es baja o nula, la permeabilidad al agua de las clulas principales es baja
y se reabsorbe poca agua junto al NaCl. Cuando su concentracin es alta, la permeabilidad del
agua es alta.

Si existe una alcalosis las clulas intercaladas incrementa la secrecin de K reduciendo as la

acidosis. Durante la alcalosis se genera un dficit de H+ en el LEC. El H+ abandona las clulas
para actuar como amortiguador y el potasio
penetra a la clula para conservar la
electroneutralidad. El incremento intracelular de
la concentracin de K, aumenta la fuerza
impulsora para la secrecin de K, causando
hipopotasemia. En la acidosis hay un exceso de
H+ en el LEC, el cual entra a la clula para
actuar como amortiguador y el K+ abandona la
clula para mantener la electroneutralidad, por
lo que la concentracin intracelular de K
disminuye, reduciendo la fuerza impulsora para
la secrecin de K, generado hiperpotasemia.
Aspecto clnico
La ingesta alta de sal aumenta la perdida
urinaria de calcio seo.
Las tiacidas impiden la eliminacin de calcio,
mientras que la furosemida la aumenta.
Feed-back tubuloglomerular: Cuando se
produce una disfuncin o un lesin (ejemplo por
nefrotxicos como la gentamicina, cisplatino) del
tbulo prximas o del asa por lo que dejan de
reabsorber, la situacin es peligrosa porque se
puede perder mucho flujo por la orina. La
macula densa detecta un aumento de la llegada
de Na y Cl y segrega adenosina, que actua sobre
los receptores A-1 de la arteriola aferente, contrayndola y disminuyendo el filtrado del
glomrulo. O sea, es un mecanismo de defensa frente a la lesin de la nefrona proximal.

Tbulo colector cortical

Este segmento est

controlado
por
la
aldosterona y es el
responsable
de
la
alcalosis
hipopotasmica que
se
ve
en
el
hiperaldosterismo, y
de
la
acidosis
hiperpotasmica que
acompaa
al
hipoaldosteronismo o
al
sndrome
de
Addison.
El colector cortical es impermeable al agua. A medida que se va transformando al colector
medular su impermeabilidad al agua va siendo regulada por ADH. Cada da abandonan este
segmento 20 l/da de orina con Osm o= 50-100 mOsm/Kg.
Tubulopatas
Acidosis tubular distal tipo I: Se debe a una lesin adquirida (rara: inhalacin de tolueno,
anfotericina B) o congnita de la clula intercalada. Como resultado no se segregan H+, no se
fabrica bicarbonato, hay acidosis metablica y el pH urinario no se acidifica. El gradiente
elctrico negativo se sigue produciendo pero al no haber perdido de H+ sale el K de manera
exagerada.
Acidosis tubular distal tipo IV: Aqu no funcionan ni las intercaladas ni la principal secundaria
a una lesin directa de las mismas nefropatas tubulointersticial o por ausencia de aldosterona
(hipoaldosterismo, sndrome de Addison, bloqueos de eje RAAA). Como resultado hay una
situacin pierde sal, acidosis metablica e hiperpotasemia.
Aspectos clnicos
Varias acidosis tubulares, todas las alcalosis metablicas y una buena parte de las
hiperpotasemias o hipopotasemias se generan aqu. La alcalosis metablica que acompaa al
uso de tiacidas y furosemidas debe a la inhibicin del transporte de sodio, aumentando la carga
distal, transportando ms sodio este, afectando el K y el pH.
K y eje RAAA: la hipopotasemia estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La
hipopotasemia inhibe la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula.
La excrecin de H+ en las clulas intercaladas, la aldosterona activa el funcionamiento de la
bomba H+ apical que secreta. La existencia del gradiente electronegativo generado por la
reabsorcin del sodio, facilita la secrecin de H+. Cada vez que se bombea un H+ a la luz, se
genera un bicarbonato en la clula intercalada, que es enviado hacia el capilar. Los protones que
se segregan son mayoritariamente atrapados por el NH3 urinario procedente de la
amoniogenesis proximal. NHA3 + H+ NH4+. Los pocos H+ que quedan libres bajan el pH a la
orina en torno al 5. En resume, reabsorbe sodio, segrega K, acidifica la orina y fabrica
bicarbonato.
Tbulo colector
Sigue habiendo algo de reabsorcin de sodio, y sigue la secrecin de H+ (bomba de protones)
para mantener el pH en la orina. A medida que el tbulo colector entra ms profundamente en la
medula y la papila, disminuye el transporte de sodio y aumenta el de H+. El efecto ms

importante es que este segmento regula el

contenido de agua de la orina final, determinando
as tanto el volumen de diuresis como la
concentracin final de orina. El volumen vara entre
0,5 y 20 l, y la concentracin entre 50 y 1500
mOsm/Kg. Ambos parmetros son ajustados por la
secrecin de ADH.
Transporte de agua depende de la permeabilidad al
agua del tbulo: si es impermeable, no se
reabsorbe agua y se eliminan grandes volmenes
de agua pero no osmoles; si es permeable, se
reabsorbe mucha agua y se elimina una orina con
un volumen menor pero con osmolaridades ms
altas.
Cuando un sujeto bebe mucha agua, se inhibe la
secrecin de ADH, el tbulo colector permanece
impermeable al agua, el agua no se reabsorbe y se
elimina por orina una cantidad similar a la que se
bebi, y muy diluida.
Cuando alguien bebe poca agua, se estimula la
secrecin de ADH. La ADH se une a sus receptores
V2 del tbulo colector que activan la insercin de
acuaporinas tipo II en la membrana apical del
tbulo. El tbulo colector lleno de acuaporinas es
muy permeable al agua, y como el intersticio es hipertnico, re reabsorbe agua que pasa al
torrente circulatorio. La orina contiene poca agua pero todos los osmoles, y el sujeto orina poco,
similar a la que bebi, y muy concentrado. Por ejemplo: Si el sujeto bebe 1 L de agua, el tbulo
colector recibe 20 L de orina, se reabsorben 19 y se elimina 1 L.
En este segmento acta los diurticos vaptanes. El tolavaptn es un inhibidor de los
receptores de V2 del tbulo colector. Al inhibir V2, ADH no puede ejercer su efecto, saliendo una
orina diluida. Este es til para eliminar agua, no sal (hiponatremia). Otro frmaco que impide el
efecto de ADH son el litio y la demeclociclina. Se usan en el tratamiento de la secrecin
inadecuada de ADH (SIADH).
Aspecto clnico
Puede haber un exceso de ADH sin ninguna necesidad de agua:
Si hay reduccin del volumen efectivo como en la IC, cirrosis. Aqu se activa el eje RAA.
La AT II es capaz de estimular la sntesis de ADH independientemente del agua ingerida por el
sujeto (secrecin no osmolar de ADH).
Sntesis inapropiada de ADH: tumores pulmonares microcticos, enfermedades
pulmonares, trastornos del SNC, frmacos que aumentan la produccin de ADH o frenen su
degradacin (SIADH).
En ambas situaciones a pesar que el sujeto haya bebido agua, el tbulo colector es altamente
permeable por el efecto de ADH. El agua que retiene se reparte por su volumen corporal: va al
volumen extracelular, diluye el sodio plasmtico y causa hiponatremia, y van al volumen
intracelular, incluido el cerebro, donde causa edema celular.

Ausencia de efecto ADH: algunos pacientes no tienen V2 o no insertan acuoporinas en el

tbulo colector en respuesta a la ADH. Esta patologa se conoce como diabetes inspida
nefrognica y provoca la eliminacin de grandes cantidades de orina muy diluida. Si es
congnita la madre pueda presentar polihidroamnios durante el embarazo. Cuando es adquirida
suele acompaar a la hipopotasemia, hipercalcemia, enfermedad de Sjgren, obstruccin tubular
incompleta.
Cuando hay una diabetes inspida, ya sea nefrognica o central (ausencia de sntesis de ADH
hipofisohipotalamica), el sujeto pierde gran cantidad de agua, lo que genera sed y lo impulsa a
beber agua. Si bebe la suficiente, compensa la perdida y no se producen cambios en su medio
interno. Pero por si por algn motivo no puede beber (prdida de conocimiento, anestesia
general, lesin centro de la sed) entonces su rin sigue perdiendo agua (1/4 extracelular
[Hipernatremia] y del intracelular). La deshidratacin de las glndulas exocrinas produce falta
de saliva, de lgrimas, disminucin de la presin intraocular. La deshidratacin del cerebro puede
causar hemorragia cerebral o mielinlisis centropontina.

Bibliografa:
1. Costanzo L. Fisiologa. Editorial McGraq-Hill Interamericana. 1998.
2. Manual de CTO Medicina y ciruga: Nefrologa. 8va Edicin. CTO Editorial.

Cuadro Resumen