RSW ASISTEREION f Tian al AD eesalua enencus wc nstsTencia encasn Dre anid Sefiores en GERENTES/DIRECTORES DE REDES ASISTENCIALI Presente.- Lees, Asunto: Gufa para la Implementacién del Proceso de Autoevaluacién para la Acreditacion de Centros Asistenciales de EsSalud Es grato dirigime a ustedes, para saludarlos cordialmente y adjunto a la presente remitires la "Guia para la implementacin del Proceso de Autoevaluacion para la Acreditacion de los Centros Asistenciales de EsSalud’, con la finalidad de facilitar la ‘Autoevaluacién de los Centros Asistenciales de sus respectivas Redes Asistenciales. Asimismo, agradeceré se sirvan remitir con caracter de urgente las Resoluciones de Conformacion del Comité de Acreditacién de la Red Asistencia! y Conformacién de los Equipos (Comités) de Evatuadores Internos de los Centros Asistenciales, al correo electronic vilma veliz@essalud.gob.pe, siendo el plazo perentorio de la informacién el 20 de diciembre de 2012 Sin otro particular, quedo de ustedes. . ic, 2002 wactoo CLE sean 29 9 PASE A. Atentamente, ‘ror £4 SO encesicssia os ‘ aC ( KO ORM, — Fev, 4 CURDERRENTO ¥ FINES. f ATENCION UJ pevatuacion ‘HO imrorne at ResPecTO FRA |p PROVECTAR CRT CO 11 yaurontaco * rata ( Wh coorowar con ORS PEAIPENJCRVG oe NITeB40-2011-01, 2731 ‘(som Darel ) Ev {ire = HeoPEGrO ( ypRevesae { yauroRcA0o CooRDWNAR conSYSGLZC SeguridEsSalud Seguridad Social pare todos Guja para ia implementacién del Proceso de Autoevaluacién para la Acreditacion de Centros Asistenciales de EsSalud GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD Oficina de Planeamiento e Inteligencia Sanitaria Oficina de Planeamiento Diciembre - 2012PRessatiud ‘Seguridad Social para todos Guia para la Implementacién del Proceso de Autoevaluacién para la Acreditacién de Centros Asistenciales de EsSalud INDICE Pagina L Objetivo....... 3 I Finalidad 3 Il. Alcance . 3 IV Base Legal 3 Vv. Disposiciones Generales. 3 Vi. Disposiciones Especifica: 4 6.1 Organizacién y Responsal 5 6.2 Recursos e Instrumentos. 5 6 6 VII. Enfoque de acciones de mejoramiento .. 9 Vill Anexos... a 11-” PRessatud Seguridad Social para todos Guia para la Implementacion del Proceso de Autoevaluacion para la Acreditacién de Gentros Asistenclales EsSalud | Objetivo Establecer criterios para la organizacién y el desarrollo de la Autoevatuacién de los Centros Asistenciales de EsSalud. I, Finatidad ‘Que tedos tos Centros Asistenciales de EsSalud realicen la autoevaluacién para la acreditacién, identficando sus fortalezas y debilidades en el cumplimiento de los ‘estandares, generando un proceso de mejora continua de la calidad de la atencién de los servicios de salud y solictar la evaluacién extema para la Acrecitacion una vez que el Centro Asistencial categorizado supere el porcentale de aprobacién. ML Alcance Los Tineamientos establecidos son de aplicacién obligatoria en los Centros Asistenciales de EsSalud a nivet nacional. WV. Base Legal Resolucién Ministerial N° 456-2007/MINSA, que aprucba [2 NTS N® 50- MINSAIDGSAP VO02, Norma Técnica de Salud para la Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. Resolucién N° 270-2009/MINSA, que aprueba la Guia Técnica del Evaluador para ta ‘AcreditaciOn de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, Disposiciones Generales 1. Las Redes y Centros Asistenciales deben considerar la actividad de autoevaluacion dentro del Plan de Gestion 0 Plan Operative institucional, elaborado con las directives correspondientes. 2. Los Gerentes © Directores de las Redes Asistenciates, Directores de los Centros Asistenciales asignaran las horas sanitarias y recursos necesarios a los miemros de los Comités de Acreditacién de Red, Equipos de Acreditacién, Evaluadores fatemos y al personal del Ceniro Asistencial para realizar la autoevaluacion y la Implementacién de las acciones de mejora de los procesos deficientes hallados en fa autoevaluacion. 3. Todas tas dependencias del Centro Asistencial deberdn implementar las recomendaciones para subsanar los procesos deficientes, deriro del plazo otergado por el Equipo de Acteditacion y dispuesto por el Director del Centro Asistencial. 4. Los Hospitales Nacionales, IV, Hospitales I 1, |, Polcinicos y Centro de Atencisn Primaria Il, conformaran sus Equipos de Acrecitacion y Evaluadores Internos. 5. Los Gorentes 0 Directores de las Redes Asistenciales designaran al equipo de Evaluadores Intemos que realizaran la Autoevaluacion de las Fostas Medica, Centros de Atencién Primaria | y I.Pk kessatua Seguridad Social para todos VI. Disposiciones Especificas 6.1 Organizacién y Responsabitidades: oe de Re nei Conformado, mediante Resolucion de Gerencia de Red Asistencia Integrantes: Getente! Director de Red Asistencial, quien lo presidird. Representante de la Oficina de Gestién y Desarollo/Oficina de Planeamiento CalidadiOficina de Calidad y Control interno u Oficina que desemperie funciones similares ‘+ Jefe de Oficina de Coordinacién Prestaciones y Atencién Primaria. + Dos funcionarios del Equipo de Gestion de la Red Asistencial. + Profesionales capacitados en Acreditacién de Establecimientos de Salud. + Olras personas con liderazgo y perfil adecuado. Responsabilidad: 1. Organizar y conducir el proceso de Autoevaluacién de los Centros Asistenciales del Ambito de la Red Asistencial 2. Brindar asistencia técnica a los establecimientos del ambito de la Red Asistencial 3. Registrar el inicio de las autoevaluaciones de los Centros Asistenciales de la Red Asistencial 4, Informar a le Gerencia Central de Prestaciones de Salud los resultados de las evaluaciones. 5. Promover la implementacién de las recomendaciones de los equipos de evaluadores en los establecimientos de salu. 6. Supervisar y monitorear el proceso de autcevaluacién de los Centros Asistenciales, Asiste Define las acciones de planificacién para fa acreditacién, programa en el Plan Operative del Centro Asistencial. Lidera la formulacién del plan de Autoevaluacin y el Proceso de acreditacién. Sesigna formalmente al Equipo de Acrecitacion del establecimiento de salud Promueve el cumplimiento de los estandares de acreditacién en el establecimiento de salud, Destina recursos para la realizacién de la autoevaluacién, evaluacién externa, y para las acciones de mejoramiento continuo 6. Dirige la implementacién de las recomendaciones de mejora de los procesos deficientes, dentro del plazo establecido en los Informes Técnicos de las Autoevaluaciones, 7. Solicta la convocatoria de los evaluadores externos al nivel que corresponda Equipe de_Acroditacién Gonformad® por los funcionarios; Administrador, Jefes de Departamento, de Servicios, en los Hospitales, Policlinicos y Gentros de Atencién Primaria (CAP) I. Soran designados por el Director del Centro Asistencial y contard con un coordinador elegido por sus miembros. Responsabilidad: 1. Difundir la Norma Técnica de Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo y preparer para la Autoevaluacién, a todo el personal dol CAS. 2. Sensibilzar e involucrar a todos ios trabajadores del Centro Asistencial, en coordinacion con los Evaluedores intemos. 3. Goordinar con los Evaluadores Intermos, el proceso previo a la autoevaluacién, el cronograma del Plan de Autcevaluacién, preperando la documentacion y las fuentes audtabies, segtn el listado de “Verificadores, téenicas y fuentes auctables de los criterios de evaluacion” (Anexo N* 8 del MINSA)..~ Piessalud Seguridad Social para todos 4, Designar a los responsables de las diferentes areas @ ser evaluadas, para que interaction con los evaluadores. 5. Coordinar fa ejecucion del proceso de autvevaluacion a ser realizado por el personal del establecimiento de salud 6. Brindar las facilidades al equipo de evaluadores intemnos para la realizacién de la autoevaluacion. 7. Analizar los resultados de la Autoevaluacién presentados en el informe Técnico para ser representado ala Gerencia de Red Asistencial. 8. Proporsionar Ia informaci6n relacionada 2 la acreditacién que le sea solicitada por la Red Asistencial. 9. Conducir la implementacién de las acclones de mejora para el cumplimsiento de los esténdares y criterias de evaluacion, Evaluadores internos En los Centros Asistenciales se conformardn Evaluadores Internos, mediante Resolucién de GerencialDireccién de Red Asistencial. Integrado por profesionales de [referencia con conocimientos en Auditoria y Gestion de fa Calidad en Salud. Integrantos + Debe estar compuesto por un minimo de cinco (5) personas: = Dos (2} Evaluadores médices de los procesos prestacioneles segiin el nivel de complejidad y manejo de riesgo de atencién, ‘+ Un (1) evaluador enfermera (0) Dos (2) evaluadores con experiencia en a evaluacién de procesos de apoyo. Se fecomlenda contar por 10 menos con un evaluador con experiencia ylo conocimientos en pracesos gerenciales, dos con experiencia y/o conacimientos en procesos prestacionales y dos con experiencia en procesos de apoyo. Responsabilidad: 1. Realizar ef Proceso de Autoevaluacién del Centro Asistencial donde laboran, aplicando los estandares de acreditacién. Recolectar y analizar la evidencia objetiva pertinente y suficiente para obtener ‘conclusiones y generar informes de evaluacién idéneas. Elaborar el Plan de Autoevaluacién Proponer acciones de mejaramiento continuo. Elaborar el informe Técnico de evaluacién. La comunieacién con los evaluados debe ser de manera respetuosa, proactiva y clara, Asumir las funciones que el evaluador lider le asigne. N pare » 6.2 Recursos e Instrumentos para fa Acreditacién + Evaluadores seleccionados y capacitados. * Norma Técnica N° — 050-MINSAIDGSP-V.02 Acreditacidn de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo y documentos técnicos afines, + Listado de Estandares de Acreditacién para Establecimientos de Salud con categorias |-1 hasta el Il-1 y Servicios Médicos de Apoyo, ‘* Gula Técnica del Evaluador para la Acreditacion de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado Madiante Resolucién Ministerial N° 270-2009/MINSA ‘+ Hojas de Registro de Datos para la Evaluacion y de Recomendaciones. + Aplicativo informatico para el registro y procesamiento de resultados- PPessatua ‘Seguricad Social para todos 6.3 Proceso de Autoevaluacion 4 Programacion de la Autoevaluacién en al Plan Operativo institucional: los mismos que son elaborados de acuerdo a la Directiva insftucional vigente: Conformacién del Equipo de Acreditacién: en el establecimiento de salud, designado por el Director, aplicando los criterias establecidos. Seleccién de los evaluadores intemnos por Ia Autoridad Institucional: aplicando los criterios de seleccién, se cuenta con un listado oficial de evaluadores, uienes reciben el entrenamiento para la correcta aplicacién de los instrumentos a uitiizar, despliegue de t8cnicas de evaluaciin e instrumentalizacién para fa evaluacién de los criterios de evaluacién y reciben todas las faciidades para ‘cumplir con sus funciones en los tiempos establecidos. Los miembros del equipo eligen a su lider por consenso. Antes de aplicar la evaluacién el equipo debe asegurarse de haber recortido las instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad. Elaboracién y Aprobacién del Plan do Autoevaluacién: el plan es elaborade por los evaluadores interns y es aprobado por la autoridad institucional, en el que se cconsigna simulténeamente a los responsables de servicilérea/departamento que interactuarén con ios Evaluadores. Esquema para la elaboracién del Plan de Autoevaluacién Introgucci6n Justifoacién Objetive Alcance Base Legat Metodalogia ‘Cronograma de Actividades Ay B ( Anexo N° 1) Equipo de Evaluadores Intemos { ldenificanda ef evaluador Liger) Comunicacién del Inicio de la Autoevaluacién: accién que es obligatoria y es comunicada en forma oficial por conducto regular a través de las instancias ‘organicas responsables de Gestién de la Calidad, segtn corresponda. Ejecucién dol Plan de Autoevaluacién; comprende la realizacién de las acciones planificadas en los términos previstos en el Plan, a cargo de los evaluadores internos y los evaluados designados con quienes deben interactuar. Discusién del Listado de Estandares de Acreditacién entre et personal. 2) Los equipos de trabajo que van a interactuar con los evaluadores internos revisan, analizan y discuten conjuntamente qué tan efectivamente estan ‘trabajando, y comparan el quehacer diario contra los esténdares y criterios de ‘evaluacién contemplados en el Listado de Esténdares de Acrecitacion para ‘establecimientos de salud. b) Lo recomendable para la evaluacién, es leer el esténdar y el crterio que se ‘quiere califcar, a rengtén seguido preguntar si todos los participantes ‘entencieron el estandar y el criterio de fa misma forma. @ Hay que tener siempre presente el enunciado del esténdar y su despliegue en les criterios para tuego relacionattos con los objetivos y alcance del actoproceso, con los atributos de calidad y con las referencias normativas no sélo las emitidas por la Autoridad Sanitaria Nacional y de los diferentes subsectores que se presentan en el Listado sino con las institucionales que Tegulan diversos aspectos de la atencién. Es importante que el equipo identiique cudles son las posibles fuentes aucitables y cémo desarrolr sopertes que puedan encontrarse en la_ PPkessatua Seguridad Social para todos ‘erganizacién. Ast como la preparacién de instrumentos diversos y sencitlos que faciiten el recojo de la informacién que se sefiala en los criterios que se van a evaluar. 2) Se debe seleccionar cesponsables ai interior del equipo evaluador para sistematizar todas las fuentes auditables por cada macroproceso, Aqui es donde las personas previamente seleccionadas para recaber todos estos -soportes juega un papet determinante, Debe relacionar todos los soportes que se mencionen, recopiiarios y ordenarios. Posteriormente seran motivo de revision por parte de los evaluadores internos y externes. | Se calificaré cada citerio del esténdar por consenso del equipo evaluader. Para esta calficacién se uflizara la escala de calficacién considerada en el Listado de Estandares, del 0,1 62 Revision de las referencias normativas sectoriales e institucionales. a) La revisién de las referencias normativas, sectoriales e institucionales tiene el propésito de evaluar las condiciones para la sostenibilidad técnica de tas acciones de mejoramiento continuo para los ctiterios, estandares macraprocesos evaluados. ) El equipo evaluador procede a revisar el vinculo de la norma sectorial yo institucional con ef macropraceso y referencia normativa nacional ©) En esta etapa es preciso la interaccién con los responsables de areas 0 servicios evaluados por cada mactoproceso. 4) El equipo evaluador consigna los hallazgos en ta Hoja de Registro de Datos, que servré de insumo para el Informe Técnico de Evaluacién segin correspond ) Los principales hallazgos iuego de fa revision normativa sectorial y/o institucional debe consignarse en Actas. Reunién de Apertura: presentacién a la Alta Direccién y Jefaturas. a) El propésite de este espacio es la coordinaciin con la Alta Diteccion y tas jefaturas de todos los servicios o areas de trabajo para presentar los objetivos de la evaluacién, presentar al equipo evaluador, confirmar el pian de a evaluacidn, establever la fecha y hora de la reunion de cierre, defini el proceso de presentacion de! informe Técnico de Evaluacién, preciear los responsables para interactuar con los evaluadores durante la visita de evaluacién y faciitar tn espacio fisico para el equipo evaluador. b) Ese suma importancia generar un Acta de la Reunién de Apertura, en la cual se debe consignar todos ios aspectos desciitos arriba ©) Luego de haber concluido con la Reunion de Apertura el equipo evaluador solicita a la Alta Direccién disponga la entrega de las normas que el sub-sector © el mismo establecimiento de salud/SMA ha desarrolado con relacién a los macro-procesos a ser evaluados. Visita de las instalaciones por ei equipo evaluador. a} El equipo evaluador debe asegurarse que ha recorrido las instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad. b) El equipo debe ir acompafiado de un miembro del personal del establecimiento de salud, quien explica como se prestan los servicios en cada area, describiendo una atencién en un dia regular. ©) El recortido les proporciona ta oportunidad a los evaluadores de observar el ambiente fisico, y de verificar Ja privacidad y los aspectos de calidad de atencion, los parones del fo de trabajo y los componentes de seguridad y salud, 4d) Los evaluadores también pueden observar la interaccién de! personat con los, pacientes para determinar si se esta brindando la atencién y servicio al*ktessalud Seguridad Social para todos paciente de acuerdo con la misién y los Valores de la organizacién. Los evaluadores pueden interactuar de manera informal con los usuarios, sus familiares y con el personal de salud e ir revisando material especifico de la insttuci6n. Despliegue de las tcnicas de evaluacién a) Vorificacién/Revision de documentos: Una de ias fuentes a las que se puede recurtir para cbtener informacion y analizar los registros @ informes del ‘stablecimiento de salud, el estudio de mapa de proceses, ets. b) Observacién: Permite seguir la manera como el personal se desenvuelve en fa practica, Se observa a las personas y el entomno. ©) Entrevista: Permite tomar informacién de la fuente directa pera determinar el nivel de curnplimiento de los estandares de acreditacién. ¢) Muestreo: Permite definir una pobiacién susceptible de estudio, cuyas propiedades y resultados ven 9 ser generalizados o extrapolados @ toda la poblacién accesible. e) Encuesta: Permite recoger informacién basica y opiniones acerca de jos problemas sentidos o percibides con respecto al cumplimiento de los esténdares de acreditacion, f) Auditoria: Examen que determina y sefiala hasta qué punto una situacién, proceso 0 comportamienta se aliene a las normas o eriterios preestablecidos. Referencias Normativas y las Fuentes Auditables + Antes de determinar cuales son las fuentes eusitables y proceder a regisirar fen la Hoja de Registro de Datos, el evaluador debe conocer que existen las siguientes tres opciones de referencias normativas que influyen en et proceso de atencién + Normas legales que regulan los procesos establecidos por la Autoridad Sanitaria. Nacional, + Normas legales que regulan los procedimientos y procesos de las ‘organizaciones de salud en cada Subsector. Reunién de Cierre. a) Deben asistir a esta reunién las Jefaturas de todos los servicios o areas, el equipo evaluado, puede incluir a aquellos que estuvieron involucrados en las entrevistas de evaluacién, b) El evaluator lider tiene ia responsabilidad de dar inicio a fa reunién. Luego ‘cada evaluador se tuma para comentar sobre areas especiicas. ©) Los evaluadores en esta reunidn deben dar retroalimentacion a cada equipo {que fue entrevistado y comentar el grado en que los criterios de evaluacién se han cumplido. 4) Durante et procesamiento de resultados los evaluadores propiciaran una ‘oportunidad para que el personal de la organizacién intercambie puntos de vista 0 dé explicaciones y presente sustentos. Los evaluadores reforzaran que este andiisis de resultados es un informe pretiminar. ) El equipo evaluador debe acordar la fecha de entrega del Informe Técnico de Evaluacién segtin lo establecido en la Norma Técnica N° 050-MINSA/DGSP- \V.02 Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. 1) Es de suma importancia generar un Acta de la reunién en la cual se debe ‘consignar todos los aspectos descrtos arriba, 7. Presentacién del Informe de Autcevaluacién: @ la Autoridad Insfitucional para contar con el documento que serviraé de referencia, por contener las recomendaciones para las acciones de mejoramiento continue y el desarrollo de planes de accién respectivos que se deben implementar. Elaboracién de informe Técnico de la Evaluactén” $8essatud Seguridad Sociat para todos 4. Procesamiento de datos 2. Andlisis de resultados: 3. Elaboracién del Informe preliminar (a cargo de evaluador lider) 4. Revision y correccién de informe preliminar (en conjunto) 5, Entrega de Informe Técnico final a equipo de gestion y personal 6. Presentacion de resultados ante autoridades y personal institucionat Esquema del Informe Técnico Introduceién ‘Aicance ‘Obletivos Metodolagia de Trabajo Equipo Evaluador Cumplimiiento del Plan Observaciones Puntaje aleanzado . Recomendaciones 410. Anexos Re penomae En el Anexo 2 Se detalla el contenido de! Informe Técnico Aplicacién do Ja segunda ylo siguientes autoovaluaciones: cuando no se alcance el punteje aprobatorio y se haya concluide con las acciones de ejoramiento continuo, las cuales deben ser medidas. previamente segin metodoiogias seleccionadas, hasta que se obtengan los riveles deseados de Igual ‘© mayor a 85%: en el caso que la organizacién obtuviera puntaje aprobatorio en la ‘auloevaluacion, se solcitard la evaluacion externa. a las Direcciones de Salud- DISAS, Direcciones Regionales de Salud-DIRESAS y a la Direcci6n de Calidad en Salud de fa Direccion General de Salud de las Personas, segin corresponda. VIL. Enfoque de acciones de mejoramiento La acreditacién tiene el propésito de promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de la atencion y el desarrollo arménico de los servicios de un establecimiento de salud Todo estuuerzo de mejoramiento se debe enfocar en les procesos que estén ‘cubiertos por los estandares y los crterios relacionados. Por ejemplo, para mejorar la calidad de ta Direccion General de un establecimiento, el equipe directive debera poner en agenda los procesos relacionados con el direccionamiento. La tarea de identificar o dar prioridad a los pracesos pare monitoreo y mejoramiento, implica tener claro que es posible monitorear y mejorar s6lo unos ‘uantas procesos al mismo tiempo. EI equipo debe poner los procesos que quiere mejorar en orden de prioridad y debe llegar a un acuerdo en cuanto a lo que necesita mejorar y a la forma cémo va a invertir sus recursos.- -PRessalud ‘Seguridad Social para todos ‘MATRIZDESEGUIMIENTO DEA IMPLEMENTACIGN D€ MEJORAS EN BASE A RESULTADOS DE AUTOBVALUAGION, ipamerses ‘SUCRE ORES ror mre RACE AAS vow sony Pomme "ORCEITEDE ANE TUES vec OSE 10. $Pkessatud Seguridad Social pars todos Vill. ANEXOS: *essalud Seguridad Social pera todos ANEXO 1 PLAN DE AUTOEVALUACION-REFERENCIAL PLAN DE AUTOEVALUAGION DEL HOSPITAL --—~- | INTRODUCCION EX Hospital | sss. sons de la Red Asistencial ciudad tiene una poblacién adscrita de poblacién de Ios distitos de ... ., ubicads en el distito d@ su. — asegurades, alendiendo la La Acreditacién constituye una herrarienta importante para evaluar ta calidad de los servicios de salud, comparando con los estandares establecidos y generando acciones de mejoramiento de los procesos de atencién a los pacientes con un enfeque humano y soci Este compromiso se inicia con La Autoevaluacién, fase primera y obligatoria de este proceso, que asegura que la organizacién tenge un mecanismo de moritoreo para el mejoramiento continuo de la calidad, I. SUSTIFIGACION La evaluaci6n interna es muy importante porque nos permitré evidenciar si el establecimiento despliega una cutura de calidad, identificar oportunidades de mejora en diversos macroprocesos, analizar los nudos criticos y de esta manera podremos implementar procesos de mejoramiento continuo, luego $¢ realizaran otras evaluaciones internas hasta superar los puntajes requeridos los que se traduciré en un informe Técnico de earécter institucional que serd enviado al Comité Sectorial de Acreditacion quien decidiré si confiere 0 niega las acteditacion. Mm, OBJETIVO 3.1 Objetivo General Desarroliar la Autoevaluacién parala Acreditacién del Hospital Evaluacion interna de los servicios asistenciales y administrativos del CAS, para determinar el nivel de cumplimiento de los estandares y criterios de evaluacion de los mismos, de cada uno de los macroprocesos aplicables en el Centro Asistencia! de EsSalud, establecido en la NT S0-MINSA/DGSP-V.02 3.2 Objetivos Especificos > Evidenciar el cumplimiento de los procesos y funciones en las diferentes Servicios det Hospitab. one > Implementar acciones de mejoramiento para el cumplimiento de los estandares. > Obtener ia Estandarizacién de los servicios en sus diversos componentes para e ccumplimiento de la politica en EsSalud. > Lograr que los Servicios det Hospital alcancen la satisfaccién de las necesidades de los usuarios. . > Fortalecer las capacidades de los evaluadores internos en acreditacion, IV. ALCANCE La Autoevaluacion se reallza en los diferentes Servicios de Hospital | : - , evaludndose todos los macro procesos correspondientes a la 2dkkessaiud Seguridad Social para todos V. BASE LEGAL + Norma Técnica N° SO-MINSAIDGSP “Acteditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo + RM. N° 270-2009/MINSA, que aprusba la "Gule Técnica de! Eveluador para te Acreditacién de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo". + Listado de Estandares de Acreditacién ~ Categorias del 1 a I-41 * RMN? 095-2012/MINSA, apructia Gula « Guia para la Elaboracién de Proyectos de Mejora y 2 Aplicacion de Técnicas y Herramientas para la Gestion de la Calidad- Ley N? 2344 Ley Marco de Aseguramiento Universal ‘DS N° 008-2010-SA Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal Resolucién de Presidencia Ejecutiva N* 307- PE-ESSALUD 2011, que aprobé ta Directiva N°001 - PE ESSALUD 2011 * Organizacién del Sistema de Gestion de Calidad y Seguridad del paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de salud-ESSALUD™ ‘+ Resolucién Ministerial N° 727-2009/MINGA, que aprueba el Documento Técnico: Polis Nacional de Calidad en Salud, ‘= Decreto Supremo N° 073-2008-SA que aprobé el “Reglemento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo" + Resolicién N°... que aprueba el “Reglamento de Organizacion y Funciones del Centro Asistencial Vi METODOLOGIA DE EVALUACION Ei equipo de evaluadores internos ullizara técnicas tates como: 6.1 Verificacién 6.2 Observacién 63 Entrevistas 6.4 Muestreo 65 Encuestas 86 Auditorias E{Evaluador intemo debe conacer que existen ias siguientes 03 opciones: > Normas Legales que regulen el proceso emanado por él MINSA, > Normas Legales sectonales que regulen los procedimientos y procesos Institucionales. > Normas Internas de cada establecimiento prestador. ‘Todo ello antes de registrar en la Hoja de Registro de ta Autoevaluacién. Organizacion del Equipo de Autoevaluacién para el desarralo de la autoevaluacién por servicios/éreasioficinas, distibucién de responsabilidades, programa de reuniones de informacion y comunicacién con los Responsables de los Opio/Serv/Areas(Oficinas 2 ser ‘evaluados - evidenciar Actas, cronograma de visites para la evaluacion, etc. 8, CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE AUTOEVALUAGION 3- thkessaiua Seguridad Social para todos CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LAAUTORVALUACION A, : wif ‘ACTIVIDADES RESPONSAEL: a rane dat equip aluacar pare eaneracan pian y cesignacion oil et Cussador Lider JDesignactn de responssbies por cads mecroproceso Precentactn da Pan de Aufooaiscen ae lacecsion [Reania de Wabajo con a equips elo, ands el del Lstado de Estédaros de Acedtolén [Pesemacin del Pan Jeles de Senieioy peraocal [Macroprocesos, [Dveccionarieno [Gestion do reas Foranes [Gestion de le ead Manejo reso de aencion [Emergencios y dosastes [Control des gestin prestacin Tavensén embultona [ateesén extra [atonsén de hooritazasn fatensén de emergencies [Dopencia e rneatgecin (atenaén quran [Apoyo al lard yvtamionta VAdmicieny aka [Retrenciay convaroironei [Gestn de metcoumontce [Beatin doa hiermacien [Estenuzacion avarcena y impiera anja ol cesgo sacl [angio de nachin de pctentos (Gestin a= insumos y materaies {Gestién d= equines e infaestuctira [Procesamiento de dstoe [anaes co rasunaces (Elaorecin del intome preliinar Presentacin de infrme mei Resiony coneccién def wore Presertacin del ifame Tecnico Fuente: Guia Técnica del Evaluador “- Pi essaiud ‘Seguridad Social para todos (GRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACION 8 praasana Taio as (Bor Sub- Macroprocesa Bvaluador Lungs] Mares | SHlercolos| Jueves] Viores a ‘name [2 | ze || 30 ieccmnriene is Gv oate Pane seston ce es Fran |e Oe Dos [Tu + (esti exe ie Gave str [ave Luccou Hane rego co waath [Ge GavUs Doe haar [meer ydovesies [Le Gave Cos fase femur grey ee lic eave Date [tenon eniaciom [bx Ba Anu [aad ern eras] [pr GF Ana hai 2 (Rersan otespiaiocan [br Gor Are ener Te cite fitecince eneaia [0-680 ara fetes fae oscona einatgsoen ox Bear Are rar erin Outs ~~ [BBS ara soya aeprosiea Tsao cae ue Saito [eset [Gace ety] fara ede [Bees coder Cates us eat ra Sesion de teicarerice — [bc Cars Ue. Sey era Sesion deters [0 Curse. Boy Exerizact,erceiy War Toe Baty —[Waiend 4 (gs de atin pce or Tue Bey fade ie Ws UsGau_[Gesen ce rauneey mal Tes. bi ae ox Eran [sei de eas eters Tek. Bey fase Gu Fuente: Guia Técnica del Evaluador 9. EQUIPO DE EVALUAGION (identificacién del Evaluador Lider) El equipo de Auto evaluacién del Hospital... est4 conformado mediante Resolucién No... que integran ...... Profesionales de ia Salud: Evaluadores Internos de Cada Macroproceso 15-* Péessatud Seguridad Social para todos ANEXO 2 CONTENIDO DEL INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION 1. Introduccién = Tiempo de fundacién ‘+ Infraestructura (No de camas) + Cartera de servicios = Personal 2. Aleance Hospital XY de categoria Z 3. Objetivo Mejorar continuamente la calidad de los servicios, recursos y tecnologia, mediante el desarroilo de una cultura de calidad, sensible a las necesidades y expectativas de los usuarios externos e intemos 4, Metodologia de Trabajo ‘Como se organizaron los evaluadores internos Técnicas de evaluacion empleadas: a. No revisiones documentarias b, Node auditorias c. No de entrevistas d. No de observaciones e. Node encuestas 1. Node muestreos 5. Equipo Evaluador Evaluador lider Listado de evaluadores que participaron de la autoevaluacién 6. Cumplimiento del Plan Deseribir en qué medida se ha cumplido con lo programado (Diagrama de Gantt) Relatar cual ha sido el desarrollo del proceso ejecutado 7. Observaciones Esta secciin se construye en base a la Hoja de Registro para la autoevaluacién, en cuya Gkima columna se consignan el sustento de los puntajes y comentarios. 8. Puntaje obtenido ‘Se elabora una tabla en la que se muestran los macroprocesos los resultados: 9. Recomendaciones En esta hoja se registran todos los criterios de evaluacién que no lograron los 2 puntos Ejes para las Recomendaciones a) Alineamiento b) Educacion ¢) Comunicacién d) Clima y cultura organizacionat 18-- Piessalud ‘Seguridad Social para todos @) Control ) Mejoramiento continuo HOJA DE REGISTRO DE DATOS PARA AUTOEVALUACION Seoumaonene Sela | SS [rave — Tecnee wands | Bumonie di Poa Ejemplo TACROPROCESO | OBSERVACIONES | RECOMENDACIONES EI personal no ha reabide | Desarroliar espacios de capacitacion sobre a8 | socializacién, capacitacién y resporsabildades que | designacion de ADMISION Y ALTA |{ienen, no canocen las] tesponsablidades para rormas por ende_no | TesponsaPlsaee apoio cumplen sus funciones 9 interno y brindar mejor WNo ha desarrollado medios | atencién al usuario, en para informar al personal ni | apidez en la atencion para mejorar la calad Recomendaciones: Macroproceso Admisién y Alta «Recomendaciones de alineamiento Se recomienda a la direccién coordinar con las éreas de admisién, triaje y calidad para desarrollar un manual de procedimientos de atencién, para mejorar el proceso de atencién al usuario externo. + Recomendaciones de educacién Se recomiende desarrollar un plan de capacitacion dirigido a personal de tas reas de admisién y triaje, dando a conocer normas técnicas_y manuales de procedimientos para un mejor manejo del proceso de atencion. Capacitar al personal en la formulacion y desarrollo de proyectos de mejora continua para mejorar la calidad de atenci6n. 7> -PRessatua Seguridad Social para todos Recomendaciones de Comunicacion ‘Se recomienda desarrollar la habilidad del personal de los servicios y propiciar ambientes de confianza con ayuda de un psiaétogo para mejorar el ambiente de trabajoy Recomendaciones de clima y cultura organizacional Se recomienda a direccin distribuir en coordinacién con el personal de ~admisién y triaje les diferentes funciones a realizar para repartir responsabilidades, Recomendaciones de control Se recomienda monitorizar y analizar los cambios y problemas que se presentan en los servicios de admisién y triaje, a través de la reflexion de la préctica diaria. Recomendaciones de Mejoramiento Continuo Se recomienda desarrollar proyectos de mejora ditigidos mejorar el proceso de atencién, incorporando sistemas de informacion al usuario y realizando acciones de mejora para la accesibilidad det usuario al hospital. 8