Campaa: Ataque Cerebral, llegue a tiempo

Material Complementario

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Fuentes emboligenas cardacas

Causas de ACV fuera del cerebro

Los mbolos (pequeos trozos de cogulos que viajan en la sangre) son una causa importante
de ACV isqumico. Pueden provenir de varias fuentes, pero la mayora de ellos lo hacen del corazn
o de la arteria cartida.
Muchas veces es difcil distinguir entre los ACV emblicos o uno causado por obstruccin de
una arteria del cerebro, porque hay mucha asociacin entre la enfermedad cardioemblica y la
enfermedad vascular aterosclertica.

Causas y clasificacin de las fuentes embolgenas

Como aproximacin para estudiar el origen de los mbolos se puede considerar la siguiente
clasificacin:
1. Embolismo de fuente cardiaca (cardiognico)
2. Embolismo desde una arteria extracraneana (generalmente cayado aortico o vasos
de cuello) hacia una arteria intracerebral (arterio-arterial)
En el primer caso el mbolo se desprende desde una cavidad cardiaca (generalmente aurcula
o ventrculo izquierdos) y se desplaza en el sentido del flujo sanguneo por la aorta, luego por las
arterias del cuello (cartidas o vertebrales), para finalmente ocluir una arteria cerebral.
En el segundo caso, una arteria extracerebral presenta elementos friables que se desprenden
y se desplazan en continuidad con el flujo hasta que el calibre de la arteria por la que viajan se reduce
lo suficiente para impedir su avance, generando la detencin en la circulacin local y el ACV
isqumico consecuente.
Tambin puede clasificarse por el tipo de material que ocluye el vaso. As tendremos a:
1. Embolias trombticas, generadas por la migracin de un trombo.
2. Embolias no trombticas, por ejemplo partculas de colesterol desprendidas de una
placa aterosclertica, porciones de tejidos como material graso en caso de fracturas de
huesos largos, etc.

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Qu enfermedades cardacas aumentan el riesgo de que se formen mbolos?

1. Fibrilacin auricular, que es una forma frecuente de arritmia cardaca.
2. Enfermedad reumtica cardaca en la que una infeccin por estreptococos durante
la infancia puede producir alteraciones y deformacin de las vlvulas cardacas. Esto se
debe a que se producen reacciones de inmunidad cruzada contra tejidos del paciente
(autoinmunidad). Desde que estas infecciones se buscan y se tratan eficazmente con
antibiticos la fiebre reumtica se ha convertido en una enfermedad poco frecuente..
3. Luego de un infarto agudo de miocardio.
4. Endocarditis bacteriana.
5. Asociado a una prtesis de vlvula cardaca.
6. Cogulos que se forman en el postoperatorio inmediato de ciruga cardaca.

Vlvula cardaca mitral deformada, afectada por enfermedad reumtica

Otras fuentes de trombos, en este caso no cardacas, son las placas ateromatosas situadas en
las arterias que median la circulacin entre el corazn y el cerebro. Las placas ateromatosas son las
lesiones de arteriosclerosis que afectan las paredes de las arterias y pueden generar cogulos al
romperse o lesionarse. Se asientan principalmente en la arteria aorta y sus ramas principales, las cartidas, responsables del flujo sanguneo al cerebro.

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Las dos clasificaciones antes analizadas, segn el sitio de origen de la embolia y segn
el tipo de material que provoca la oclusin, tienen por finalidad facilitar la comprensin del
fenmeno de embolia cerebral, donde se seala ms de una posibilidad de origen anatmico
y materiales constituyentes del mbolo.
Es frecuente que un paciente tenga ms de una causa para la embolia cerebral, por
ejemplo, una placa de ateroma a nivel de la arteria cartida interna con material que podra
desprenderse y migrar, y una arritmia cardaca; estos pacientes, por lo general, tienen enfermedad cardiovascular grave. Existe cerca de un 30% de asociacin entre la enfermedad ateromatosa carotdea (lesiones degenerativas en las arterias que irrigan el cerebro) significativa
y la presencia de ateromatosis coronaria.
Diagnstico en la fuente embolgena cardaca
Las fuentes cardacas de embolia se pueden buscar con:

Ecocardiograma transtorcico
La ecografa cardaca resulta uno de los mtodos ms tiles para la pesquiza de la embolia de
origen cardaco. Se trata de una ecografa del corazn desde la superficie del trax. Es un mtodo
econmico, disponible an en centros de baja complejidad y consultorios mdicos; incluso existen
equipos ambulatorios que permiten realizar el estudio en el domicilio del paciente.
Es un estudio con un costo relativamente bajo, que no requiere preparacin previa del paciente, sin riesgo y, por lo tanto, repetible. Como desventajas se podra sealar que su fiabilidad depende de la habilidad y el entrenamiento del operador, y que la exploracin puede ser incompleta
por caractersticas anatmicas del trax del paciente, por lo que en ocasiones el corazn puede resultar difcil de evaluar permitiendo solo conclusiones parciales.

Imgenes en el ecocardiograma de la patologa reumtica de la vlvula mitral.

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Ecocardiograma Doppler y Doppler color

La ecografa permite el estudio del corazn y de las arterias; el estudio de la sangre en movimiento se logra con la aplicacin de la tcnica doppler. La combinacin de ambas es el eco-doppler
que mejora el diagnstico de las obstrucciones de las vlvulas cardacas y las arterias.

Ecocardiograma transesofgico
Consiste en realizar la ecografa mediante un transductor ecogrfico montado en un endoscopio que, introducido por la boca, permite evaluar el corazn por detrs, a travs del esfago.
Las ventajas de este mtodo radica en que se evalan mejor estructuras cardacas que cuya
inspeccin es dificultosa desde la superficie del trax; tal es el caso de la aurcula izquierda, sitio frecuente de localizacin de cogulos en los pacientes con fibrilacin auricular.
Los inconvenientes del mtodo son la incomodidad del paciente (que slo ocasionalmente
llega a imposibilitar su realizacin), la necesidad de una preparacin mnima, la mayor duracin del
procedimiento y el incremento en los costos de equipamiento, ya que el tubo que se introduce es muy
costoso.

Ecocardiografa transesofgica: deteccin de un trombo en la aurcula izquierda

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Ecografa (o ultrasonografa) Doppler color de los vasos de cuello

La ecografa doppler tambin puede examinar el flujo sanguneo de las principales arterias y
venas en el cuello, especialmente las arterias cartidas y las arterias vertebrales. En el cuello, las arterias cartidas se bifurcan en dos ramas. Una de ellas es la arteria cartida interna, que lleva sangre
oxigenada a la zona anterior del cerebro. La otra rama se denomina arteria cartida externa que transporta sangre a diferentes rganos y msculos de la cara y del cuello.
Las arterias vertebrales transportan sangre hacia la zona posterior del cerebro.
En las arterias cartidas la ecografa bidimensional permite evaluar su forma, la estructura de
sus paredes y la presencia de placas de arterosclerosis (o placas ateromatosas), que son las que van
a producir los diferentes grados de obstrucciones al pasaje del flujo circulatorio al cerebro y las arterias de los ojos (arterias oftlmicas).
La pared arterial normal es muy delgada y consta de 3 lminas denominadas ntima, media
y adventicia (desde el interior de la arteria hacia la parte ms externa de la pared de la misma, respectivamente).
La dos primeras capas, denominadas en conjunto complejo ntima- media son las ms expuestas al proceso de arterioesclerosis. Su medicin mediante la ecografa es muy importante, ya
que un engrosamiento de dicho complejo significa presencia de enfermedad aterosclertica y riesgo
aumentado de futuros eventos vasculares. Por ejemplo, se puede observar un engrosamiento de este
complejo en los pacientes que tienen factores de riesgo vascular, que implica el comienzo de la enfermedad aterosclertica y tambin la probabilidad de que existan lesiones en otras arterias del organismo como pueden ser las arterias coronarias, la aorta, las de los miembros inferiores (muslos y
piernas) y las que se encuentran dentro del cerebro.
Cuando el proceso de aterosclerosis progresa comienzan a desarrollarse las placas de ateroma que crecen hacia el interior de la luz arterial obstruyendo el flujo de sangre oxigenada a los diversos tejidos. Estas obstrucciones (estenosis) se clasifican en leves, moderadas y graves. Esta ltimas
son las ms proclives a complicarse y generar un ACV isqumico.
Por otra parte, es de gran importancia reconocer que tipo de placa aterosclertica se encuentra afectando la cartida del paciente. Esto se define habitualmente como estructura de la placa
ateromatosa. Pueden definirse tres grupos:
1. Las placas de bajo riesgo: contienen mucho tejido cicatrizal.
2. Las placas de alto riesgo: son ms peligrosas ya que son muy vulnerables a romperse
y producir accidentes cerebrovasculares debido a embolias o bien por la formacin de
trombos de sangre sobre la placa con oclusin de la luz de la arteria. Esto se conoce
como complicacin de la placa.
3. Las placas calcificadas

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Mediante el estudio de eco-Doppler color de vasos de cuello se puede diagnosticar el porcentaje de obstruccin de las arterias cartidas y tambin la estructura de la placa ateromatosa y su
riesgo de complicarse.

Otros mtodos
La mencin de la ecocardiografa y su variante transesofgica, no excluye otra serie de mtodos diagnsticos.
Cabe mencionar a la resonancia cardaca y a la tomografa computada, que se encuentran en
evolucin y aportan informacin que en ocasiones resulta asombrosa.
Entre las ventajas de estos mtodos se distingue la gran calidad de las imgenes, la relativa independencia del operador (al menos en comparacin con los mtodos ecogrficos), la falta de dificultades de ventana tal como sucede con la ecografa, y la posibilidad de la inclusin en un solo
estudio del examen cardaco y los vasos arteriales que se dirigen hacia el cerebro, con la circulacin
intracerebral incluida.
La desventaja de estos mtodos es que son muy costosos, por lo que estn disponibles en
pocas instituciones y no son transportables, lo que excluye su realizacin en pacientes crticos no
trasladables.

Fuente
Sociedad Argentina de Cardiologa (SAC)
Compaginacin
Farm. Andrea Paura
Departamento Cientfico (C. F. P. B. A)

Revisin
Dra. Laura Brescacin (SAC)
Dra. Claudia Alonzo (SAC)

Diagramacin
Paolo Fossati
Departamento Cientfico ( C. F. P. B. A)

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