Vous êtes sur la page 1sur 37

Fundacin Centro

Teraputico Infantil

PROGRAMA DE INTERVENCIN DE
VAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES
EN

NIOS

CON PARLISIS

CEREBRAL.

PROGRAMA DE INTERVENCIN DE VAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES


EN NIOS CON PARLISIS CEREBRAL DE LA FUNDACIN CENTRO
TERAPUTICO INFANTIL
CETI

ELABORADO POR:
DIANA MARCELA CONTRERAS
LIZDARY MONTOYA

CON LA ASESORA DE:


FONOAUDILOGA JENNY ANDREA RODRGUEZ

CORPORACIN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA


CENTRO TERAPUTICO INFANTIL CETI
2011
2

TABLA DE CONTENIDO

Pagina
1. Introduccin

2. Justificacin.

3. Objetivos.

3.1 General.

3.2 Especficos.

4. Recomendaciones.

5. Contraindicaciones.

6. Antes de iniciar cada sesin.

7. Estrategias de tratamiento fonoaudiolgico.

7.1 Tcnicas Compensatorias,

7.2 Tcnicas de rehabilitacin..

14

8. Bibliografa.

36

1. INTRODUCCIN

La alimentacin no solo es una funcin primaria que permite ingerir alimentos esenciales para vivir, esta va mas all, considerndose una actividad social, que fomenta
situaciones comunicativas de gran importancia, las cuales pueden verse afectadas
cuando se presenta una alteracin en el proceso de deglucin, que compromete la
salud y por ende la calidad de vida de las personas.

En los nios con parlisis cerebral, es muy comn encontrar dichas alteraciones, su
diagnostico depende del compromiso neurolgico y motor de cada usuario, establecindose mediante una evaluacin detallada de las vas aerodigestivas superiores,
por consiguiente, la intervencin de estas alteraciones, requiere de tcnicas particulares de tratamiento y es funcin del profesional de fonoaudiologa elegir de
forma pertinente y oportuna cada una de ellas de acuerdo a las necesidades y condiciones especificas de cada nio.

Para obtener los mejores resultados en el tratamiento, se requiere de un trabajo


coordinado y comprometido entre las personas involucradas con la rehabilitacin
integral del usuario, tales como el psiclogo, terapeuta ocupacional, el terapeuta
fsico, el personal de apoyo de enfermera, las personas encargadas de la preparacin de los alimentos y la familia.

2. JUSTIFICACIN

El presente programa tiene como finalidad brindar una orientacin bsica sobre el
manejo fonoaudiolgico en la intervencin de vas aerodigestivas superiores en nios con parlisis cerebral, mediante el cual se asegure un proceso deglutorio y se
mejore la calidad de vida de los usuarios.

Adicionalmente, permitir asesorar a cuidadores y al grupo interdisciplinario de la


fundacin centro teraputico infantil CETI, con informacin sobre tcnicas de
compensacin indirectas durante los procesos alimenticios a fin de obtener un proceso deglutorio funcional y de mnimo riesgo.

3. OBJETIVOS

3.1 General.
Proporcionar al servicio de fonoaudiologa, estrategias de tratamiento a seguir para el manejo de las alteraciones en vas aerodigestivas superiores, de los nios con
parlisis cerebral de la fundacin centro teraputico infantil CETI, que le permita
al usuario acceder a una alimentacin por va oral con un proceso deglutorio funcional y seguro, que mejore su calidad de vida, a travs de un servicio pertinente, gil
y eficaz.

3.2 Especficos:

Implementar acciones teraputicas que contribuyan a la mejora de las alteraciones en el sistema estomatogntico y vas aerodigestivas superiores de los
nios con parlisis cerebral de CETI.

Acompaar y retroalimentar al equipo de trabajo de CETI en el proceso de


deglucin de los nios con parlisis cerebral.

Propender por un proceso deglutorio e ingesta segura que disminuya el riesgo


de bronco aspiracin que pueda comprometer la calidad de vida de los nios
con parlisis cerebral de CETI.

Brindar informacin al equipo de trabajo de CETI referente a los procesos


deglutorios mdiate charlas que permitan interiorizar el conocimiento de forma adecuada.

Brindar informacin al equipo de trabajo de CETI referente a las posturas y


suministro adecuado de los alimentos a los nios con parlisis cerebral mdiate charlas que permitan interiorizar el conocimiento de forma adecuada.

Proporcionar informacin al equipo de trabajo de CETI referente a las diferentes consistencias y texturas de los alimentos mdiate charlas con el fin de
asegurar el seguimiento de la dieta indicada para cada uno de los nios.

Generar situaciones comunicativas favorables durante la ingesta de alimentos


en nios con parlisis cerebral de CETI, reforzando la importancia de estas
en el proceso de desarrollo comunicativo.

4. RECOMENDACIONES.

Revise siempre la historia clnica, lea detalladamente las ltimas notas de


evolucin y novedades realizadas por los otros profesionales involucrados en
el tratamiento del usuario, para conocer su estado actual.

Tener siempre en cuenta las normas de bioseguridad. (manual de bioseguridad).

Luego, confirme: integridad fsica, temperatura, estado de conciencia, e


higiene.

5. CONTRAINDICACIONES.
Las estrategias de tratamiento indicadas dentro de este programa de intervencin, no se deben realizar si el usuario presenta alguno de los siguientes signos:
signos de dolor, irritacin drmica, heridas abiertas, epistaxis, emsis, taquicardia, bradicardia, taquipnea, disnea, convulsiones o fiebre elevada.
Cuando se presenta alguna de estas condiciones, haga las observaciones al equipo
interdisciplinario y directivas de la institucin, realice el reporte por escrito y
anxelo a la historia clnica.

6. ANTES DE INICIAR CADA SESIN.


Realice un contacto fsico sobre la mano, hombro o cabeza del usuario con el fin de
iniciar un primer acercamiento y prepararlo para las actividades que se van a desarrollar. Incluya la explicacin de los procedimientos a realizar y a la vez estimule
la interaccin comunicativa con el usuario.
Por ltimo, organice y seleccione el material a usar con cada usuario y evite acciones que favorezcan la contaminacin del instrumental.
7

7. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO.

Para llevara a cabo un programa de intervencin acorde a las necesidades de cada


usuario, se plantean dos enfoque de intervencin tanto directos como indirectos
de acuerdo a las capacidades cognitivas y motoras de los usuarios. Para el desarrollo de este programa se toman dos grandes grupos de estrategias de tratamiento
que son las tcnicas compensatorias y las facilitadoras.

7.1 TCNICAS COMPENSATORIAS.

Son aquellas que intentan restablecer el equilibrio y permitir llevar a cabo una deglucin funcional y sin riesgos, permiten eliminar sintomatologa, pero no modifican
el funcionamiento anmalo de las estructuras implicadas en el proceso deglutorio.

Son determinadas por el fonoaudilogo, pero pueden ser apoyadas y controladas


por l como profesional y/o el cuidador; no dependen de la colaboracin directa del
usuario, y puede usarse en todas las edades y niveles cognitivos. estas estrategias
son las primeras a introducir despus de determinar el diagnstico.

A continuacin se presentan tcnicas compensatorias dirigidas a mejorar la verticalidad postural y el suministro de alimento, estas son indicadas por parte del servicio de fonoaudiologa y se realiza un trabajo de asesora al equipo de trabajo de
CETI, con el fin de que se implementen de forma permanente en los momentos de
alimentacin.
8

7.1.2 Cambios posturales: Verticalidad corporal.


Objetivo.
Conseguir un proceso deglutorio funcional,
evitando riesgos de aspiracin, creando cambios que facilitan el paso del alimento descendiendo por gravedad a travs de zona oral y
farngea, sin aumentar el esfuerzo realizado
por el paciente, mejorando incluso los tiempos
de trnsito.

Materiales.
No requiere de
instrumentos para llevar a cabo
esta tcnica.

Procedimiento.
Estar bien sentado en posicin simtrica, de forma que mantenga una verticalidad corporal adecuada.
Brazos hacia adelante.
Cabeza ligeramente hacia adelante.
La posicin debe ser controlada todo el tiempo.
No inclinarlo demasiado sobre el costado, atrs o adelante.
No dejar que la cabeza caiga hacia atrs.
9

7.1.3 Suministro de alimento.

Objetivo.
Garantizar una ingesta segura del alimento
evitando riesgos de aspiraciones, ayudando a
su vez a mantener una postura adecuada.
Materiales.
No requiere de
instrumentos para llevar a cabo
esta tcnica.

Procedimiento.
Ofrecer la cuchara horizontal y de frente a la boca.
Retirar la cuchara bien horizontal.
Suministrar el alimento de forma que sea el nio quien lo tome.
No estar en una posicin ms alta que el nio.
No derramar o vaciar la cuchara en la boca.
Al retirar la cuchara no se debe girar, ni deslizarla contra los
dientes superiores.
No dejar que el nio abra la boca mientras come.
10

7.1.4 Modificacin de la consistencia de los alimentos.


Objetivo.
Establecer que consistencia y texturas son
las que mejor maneja el paciente de acuerdo a
sus condiciones, de manera que supla los nutrientes necesarios para su desarrollo.

Materiales.
Alimentos con consistencias:
Lquidos (claro y
espeso
como
miel y nctar).
S e m i s l i d o s
(pur, pudding).
Blandos.
Slidos.

Tabla de consistencias recomendadas.

Procedimiento.
Debe realizarse con la cooperacin con la nutricionista.
De acuerdo a la evaluacin realizada previamente, se estima que estructuras estn alteradas y que funcin se ha visto afectada para poder encontrar que tipo de consistencia maneja el paciente, para Relacionarlas con la tabla de las consistencias recomendadas segn el tipo
de alteracin de la deglucin.
Ir de consistencias fciles a difciles; semislido, slido y lquido.
Tenga en cuenta que existe una variedad de alteraciones y que una
consistencia puede favorecer en una alteracin, pero ser peligrosa en
otra.
11

7.1.5 Modificacin del alimento.


Objetivo.
Son estrategias compensatorias en las cuales
se cambian las caractersticas del alimento,
tales como volumen, velocidad de presentacin e instrumentos, adaptndolas de acuerdo
a las necesidades de cada usuario, con el fin
de mejorar su proceso deglutorio.

Modificacin de
volumen.
Establecer cul es el
volumen de alimento o
liquido que el usuario es
capaz de deglutir con
facilidad y seguridad.
Inicie con cuchara pequea
dulcera
rasa
(2.5ml).
Luego pase a dulcera
alta o de postre (5ml).
Para terminar con la
sopera (10ml).
Este aumento se realiza paulatinamente de
acuerdo a la evolucin
de cada usuario.

Utensilios.
De acuerdo a las necesidades o requerimientos de cada usuario, seleccione el
utensilio, teniendo en cuenta su tamao,
grosor, ergonoma, evite las cucharas muy
pesadas, pandas, puntudas y anchas.

Velocidad de presentacin.
Para disminuir el riesgo de aspiracin, es necesario hacer una alimentacin
con paciencia y sin prisa, por lo tanto se debe disminuir la velocidad entre
una ingesta y otra, aunque no debe prolongarse por ms de 45 minutos.
Permita que: Tome el alimento, mastique, degluta, respire y limpie completamente los residuos que pueden quedar en la cavidad oral y farngea para volver a realizar otra toma.
12

7.1.6 Tcnicas de incremento sensorial.

Objetivo.
Incrementar la sensacin oral tanto a nivel de
texturas, sabor y trmico, con el fin de potenciar las informaciones propioceptivas que
vienen de la lengua y que inciden estrechamente en el desencadenamiento del reflejo
de deglucin.

Materiales.
Cucharas con
diversas texturas.
Esencias gustativas.
Sal,
azcar,
gelatina
en
polvo,
zumo
de limn, vinagre, entre
otras.
Cubitos
de
hielo con o sin
sabor.
Diversos alimentos fros
y calientes.

Procedimiento.
Realizar presin de la cuchara contra la lengua cuando se introduce
la comida en la boca.
Utilizar sabores amargos, cidos, salados y dulces.
Usar bolos fros y calientes, teniendo en cuenta el grado pertinente de tolerancia trmica.

13

7.2 TCNICAS FACILITADORAS.

Son tcnicas que cambian la fisiologa y mejoran fuerza, velocidad, coordinacin,


propiocepcin, sensibilidad y rango de movimientos de las estructuras orales involucradas en la etapa deglutoria afectada, con el fin de obtener el tono idneo en
los msculos afectados mejorando as la actividad motora.

Para lograrlo, ser necesario realizar tanto estimulacin sensitiva como sensorial;
debido a que los usuarios presentan parlisis cerebral y por ende tienen comprometidos procesos cognitivos que le impiden seguir instrucciones, no pueden tener
una participacin activa en el proceso rehabilitador. Por consiguiente, se orienta la
intervencin a implementar tcnicas de terapia pasiva para intentar recuperar determinados automatismos musculares orofaciales.

A continuacin se presentan tcnicas rehabilitadoras, en donde se manipulan las


estructuras orofaciales; dichas tcnicas son realizadas nicamente por el profesional de fonoaudiologa, quien ha adquirido los conocimientos necesarios para llevarlas acabo de forma tica, pertinente e idnea, de acuerdo a las necesidades
particulares de cada usuario.

14

7.2.1 Estimulacin tctil: Masajes.

Objetivo.
Favorecer el aumento del tono muscular, mejorando los procesos en cada una de las fases
de la deglucin.

Materiales.
Materiales de

bioseguridad.

Procedimiento.

Se toman suavemente una porcin de las mejillas con las yemas


de los dedos ndice y pulgar en forma de pellizco.
Repite la accin tomando diferentes porciones en toda la regin
orofacial.

15

Estructura: Mejillas.

Objetivo.
Favorecer el aumento o disminucin del tono
muscular segn sea el caso, mejorando los
procesos de la fase preparatoria oral y oral
de la deglucin.

Materiales.
Materiales

de
bioseguridad.
Aceite mineral
o otra sustancia que facilite
el deslizamiento del guante
sobre la piel
del usuario.

Procedimiento.

Con los dedos ndice y corazn estirados y unidos se realizan


golpeteos suaves, no muy rpidos de forma ascendente sobre
mejillas para aumentar tono.

16

Estructura: Mejillas.

Objetivo.
Favorecer el aumento o disminucin del tono
muscular segn sea el caso, mejorando los
procesos de la fase preparatoria oral y oral
de la deglucin.

Materiales.
Materiales

de
bioseguridad.
Aceite mineral.
Masajeadores
manuales.

Procedimiento.
Con las yemas de los dedos o con masajeadores se realizan movimientos circulares, lentos, ejerciendo presin sobre los msculos de la mandbula y mejillas.
Inicia los masajes en forma ascendente desde la borla del
mentn hasta llegar a la articulacin temporomandibular para
aumentar tono muscular, y de forme descendente para disminuirlo.
17

Estructura: Mejillas.

Objetivo.
Favorecer el aumento o disminucin del tono
muscular segn sea el caso, mejorando los
procesos de la fase preparatoria oral y oral
de la deglucin.

Materiales.
Materiales

de
bioseguridad.
Aceite mineral.
Masajeadores
manuales.

Procedimiento.

Con las yemas de los dedos sobre las mejillas realizando presin
y de forma lenta y firme haga un barrido de forma ascendente
para aumentar tono muscular y descendente para disminuirlo.
Puede realizarlo tambin con masajeadores.

18

Estructura: Labios.

Objetivo.
Favorecer el aumento o disminucin del tono
muscular segn sea el caso, mejorando los
procesos de la fase preparatoria oral y oral
de la deglucin.

Materiales.
Materiales

de
bioseguridad.
Aceite mineral.
Masajeadores
manuales.

Procedimiento.

Alrededor de los labios, realice movimientos circulares en direccin de las manecillas del reloj, ejerciendo una leve presin con
las yemas de los dedos o con masajeadores.

19

Estructura: Labios.

Objetivo.
Favorecer el aumento o disminucin del tono
muscular segn sea el caso, mejorando los
procesos de la fase preparatoria oral y oral
de la deglucin.

Materiales.
Materiales

de
bioseguridad.
Aceite mineral.
Masajeadores
manuales.

Procedimiento.

En labio superior, con la yema del dedo pulgar y ejerciendo presin deslcelos de forma descendente partiendo desde fosas nasales hasta comisuras.
En labio inferior, de igual manera pero en sentido ascendente
deslice los dedos desde la borla del mentn hasta comisuras.
Se puede realizar el mismo procedimiento con masajeadores.
20

Estructura: Labios.

Objetivo.
Favorecer el aumento del tono muscular, mejorando los procesos de la fase preparatoria
oral y oral de la deglucin.
Materiales.
Materiales de
bioseguridad.
Aceite mineral.

Procedimiento.
Con el dedo ndice estirado se realizan golpeteos suaves, no muy
rpidos de forma descendente sobre el labio superior y ascendente sobre el labio interior.

21

Estructura: Labios.

Objetivo.
Favorecer el aumento del tono muscular, mejorando los procesos de la fase preparatoria
oral y oral de la deglucin.
Materiales.
Materiales de
bioseguridad.
Aceite mineral.
Masajeadores
manuales.

Procedimiento.
Con un masajeador manual, deslcelo suavemente sobre labios de
forma lateral de comisura a comisura.

22

7.2.2 Estimulacin trmica.


Objetivo.
Aumentar el tono muscular mediante el frio,
el cual genera efecto calor produciendo una
vasodilatacin que lleva a un proceso de relajacin muscular.
Relajar las estructuras musculares mediante
el calor por efectos de la vasodilatacin.

Materiales.
Paquetes fros
o calientes.

Procedimiento.
Ubique los paquetes de frio sobre una zona determinada y
mantngalo por un tiempo aproximado de 30 segundos alternndolas en cada una de las estructuras (mejillas, labios, mentn),
hay que tener en cuenta que la aplicacin de frio debe ser seguida de estimulacin tctil acorde.

23

7.2.3 Ejercicios de contra resistencia.

Objetivo.
Conseguir una tonicidad adecuada que permita
realizar la presin de los labios y mejillas necesarias para contener el alimento.
Materiales.
Materiales

de
bioseguridad.

Procedimiento.
Introduzca los dedos ndices en cada una de las comisuras de los
labios y jale suavemente hacia afuera, sostenga aproximadamente por 30 segundos y suelte.

24

Estructuras: Msculos masticadores.

Objetivo.
Mejorar la tonicidad de los msculos implicados en la masticacin, para realizar movimientos de apertura y cierre de la boca.
Materiales.
Elementos

de
bioseguridad.

Procedimiento.
Ubique el dedo pulgar en el borde de los dientes incisivos superiores y el dedo ndice en el borde de los dientes incisivos inferiores.
Realice presin realizando apertura mandibular, permita que el
usuario realice fuerza intentando cerrar la boca.
Debe tener precaucin al realizar la tcnica evitando ser mordido por el usuario.
25

Estructura: Labios.

Objetivo.
Adquirir una tonicidad adecuada para un sellado completo de los labios.
Materiales.
Elementos

de
bioseguridad.

Procedimiento.
Con las yemas de los dedos, se cogen los labios uno contra el
otro de manera que los dedos pulgares hagan presin sobre el
labio superior contra el inferior y los dedos ndices presionen
labio inferior contra labio superior.
Se mantiene esta posicin tirndolos hacia afuera consiguiendo
un Pico de pato durante aproximadamente 30 segundos.

26

Estructura: labios.

Objetivo.
Conseguir una tonicidad correcta en los labios.
Materiales.
Materiales

d
bioseguridad.

Procedimiento.
Tome suavemente el labio superior con las yemas de los dedos
pulgar e ndice .
Llvelo hacia al frente y abajo sostenindolo por 30 segundos y
suelte.
Realice el mismo procedimiento en el labio inferior llevndolo
hacia al frente y arriba.

27

Estructura: Labios.

Objetivo.
Adquirir una tonicidad adecuada para un sellado completo de los labios.
Materiales.
Materiales

de
bioseguridad.

Procedimiento.
Con las yemas de los dedos, trate de unir las comisuras apretando los labios simulando un beso, sostenga por 30 segundos
aproximadamente y suelte.

28

Estructura: labios.

Objetivo.
Conseguir una tonicidad adecuada en los labios.

Materiales.
Elementos de
bioseguridad.

Procedimiento.

Ubique las yemas de los dedos en las comisuras de los labios,


estrelos hacia arriba simulando una gran sonrisa y sostenga.

29

7.2.4 Ejercicios Pasivos

Objetivo.
Mejorar el tono muscular de las mejillas con
el fin de que ejerzan la presin necesaria para mantener el alimento en cavidad oral.

Materiales.
Baja lenguas.
Aplicadores.

Estmulos gus-

tativos.

Procedimiento.
Introduzca un baja lenguas o aplicador preferiblemente con
algn tipo de sabor, ubquelos en la cara interna de las mejillas y
realice movimientos circulares haciendo presin hacia afuera
aproximadamente por 30 segundos.
Se debe realizar esta tcnica de forma bilateral durante el mismo tiempo y ejerciendo la misma presin en cada lado.

30

Estructura: Labios.

Objetivo.
Adquirir una tonicidad adecuada para un sellado completo de labios.
Materiales.
Aplicadores.
Estmulos gus-

tativos.

Procedimiento.
Introduzca aplicadores con estmulos gustativos entre labio y
enca primero en labio superior y luego en el inferior, realizando
movimientos circulares haciendo a su vez fuerza hacia el labio.

31

Estructura: Labios.

Objetivo.
Optimizar sellado labial para contener el alimento dentro de la boca.
Materiales.
Elementos de

bioseguridad.

Procedimiento.
Empujar los labios ejerciendo presin hacia lado izquierdo y luego hacia lado derecho.

32

Estructura: msculos implicados en la masticacin.

Objetivo.
Mejorar la coordinacin de los movimientos
masticatorios para un correcto desmenuzamiento y triturado de los alimentos.

Materiales.
Materiales

de
bioseguridad.
Baja lenguas.
Estmulos gustativos.

Procedimiento.
Ubique un baja lenguas con algn tipo de estimulo gustativo, en
los molares para que haga cierre mandibular.
El fonoaudilogo debe apoyar la tcnica ayudando a ascender y
descender el maxilar inferior.
En cambio del baja lenguas puede utilizar dulces muy duros como
caramelos o barriletes, los cuales debe envolver en una gasa y
sujetarlos desde un extremo para evitar atoramiento.
Alterne al lado izquierdo, derecho y anterior.
33

Estructura: Lengua.

Objetivo.
Movilizar la lengua para que realice movimientos de lateralizacin , ascenso y descenso que
ayuden a la preparacin del bolo.

Materiales.
Elementos

de
bioseguridad.
Baja lenguas.
Estmulos gustativos.

Procedimiento.

Se dirigen movimientos linguales con un baja lenguas, llevndola


hacia los lados, arriba, abajo, adentro y afuera.
Es preferible que el baja lenguas tenga estmulos gustativos, para tener mayor aceptacin por parte del usuario.

34

Estructura: Lengua.

Objetivo.
Mejorar tonicidad fuerza y alcance de los
msculos de la lengua que ayuden a la preparacin del bolo.

Materiales.

Elementos
de bioseguridad.

Baja
lenguas.

Estmulos
gustativos.

Procedimiento.
Con un baja lenguas untado de estmulos gustativos, ubquelos en
la parte superior, inferior y laterales de la boca, con el fin de
incitar al usuario a sacar la lengua hasta donde este el baja lenguas.

35

8. BIBLIOGRAFA.

BIGENZAHN WOLFGANG, 2004, Disfunciones orofaciales en la infancia, Diagnostico, terapia miofuncional y logopedia, Ed. ARS mdica, Espaa.

BOSHART A. CHARLOTTE, 1998, Anlisis oral motor y tcnicas de remediacin,


Traduccin con fin de divulgacin acadmica, Hilda Rivera Fonoaudiloga UN.

BURGO GONZLEZ GLAUCIA, 2004, Rehabilitacin de problemas de deglucin


en pacientes con dao cerebral sobrevenido, Ed. EOS, Madrid.

LAURENTI LILIANA, 2007. Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia.


Arch. Neurologa. Neurociencia. Neuropsiquiatra. Volumen catorce (14). Pag.
2228.

VELASCO MERCEDES, ARREOLA VIRIDIANA, CLAV PERE, PUIGGRS CAROLINA, 2007. Abordaje clnico de la disfagia orofaringea: diagnstico y tratamiento. Nutricin clnica en medicina. Volumen uno (1) numero tres (3), pag
174202.

36

Fundacin Centro
Teraputico Infantil

CORPORACIN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA


FACULTAD DE COMUNICACIN HUMANA
Y FONOAUDIOLOGA.
DICIEMBRE 2011.

37