PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: Akhmad Miftahul Huda

NIM

: 122311101061

Tempat Pengkajian

: Ruang Dahlia RS Paru

Tanggal

: 6-9-2016

I. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Alamat

: Ny. M
: 57 tahun
: Perempuan
: islam
: SD
: Krajan utara Kertonogoro

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi

RT 05/RW 01 Jenggawah

: 14005172
: ibu rumah tangga
: kawin
: 5-9-2016
: 6-9-2016
: wawancara dan
observasi

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Tb Paru + dyspnea
2. Keluhan Utama:
-

Saat masuk rumah sakit : pasien mengatakan sesak nafas

Saat pengkajian : pasien mengatakan sesak nafas

3. Riwayat penyakit sekarang:

Pada tanggal 5 september 2016 pasien mengatakan sesak nafas dan batuk disertai
nyeri perut bagian atas selama tiga hari. Saat di IGD RS Paru tanda-tanda vital
pasien: TD = 110/80 mmHg, RR = 24x/menit, N = 88x/menit, s = 36 0C. Rontgen

thorak PA, paru : fibrosis seluruh paru kanan dan ilfitrate di basal paru kanan
disertai perselubungan di basal hemithorak.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit TB Paru 36 tahun yang lalu,
pengobatan tuntas dan dinyatakan sudah sembuh.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan. Pasien
mengatakan sesak nafas dan batuk saat terkena debu.
c.Imunisasi:
Pasien mengatakan dulu sewaktu kecil tidak mendapatkan imunisasi
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan punya kebiasaan membersihkan dan merapikan rumah.
e. Obat-obat yang digunakan:
Rimfapisin, isoniazid, etambutol

5. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit TB paru
yaitu adiknya

Genogram:

Keterangan :
= Tinggal serumah
= Laki-laki
= Pasien Ny. M
= Perempuan

= Garis keturunan
= Meninggal

= Menikah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah keadaan mampu melaksanakan aktivitas seperti
biasanya terutama bekerja. Pasien menyatakan bila sakit membeli obat di warung
dan apabila sudah parah dibawa ke layanan kesehatan. Pasien mengatakan tidak
pernah melkukan pemeriksaan kesehatan rutin
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
LILA = 23 cm
TB = 147 cm
BB MRS = 63 kg
BB SMRS = 63 kg

Interpretasi :
BMI = 31 kg / (1,472)
= 31 kg / 21.609
= 14,345 kg (kurus)
Ket : kurus (< 18), normal (18-25), kegemukan (25-27), obesitas (>27)
LILA = 28/29,3 x 100%
= 95,56 % (normal 90-100%)

Biomedical sign :
a. Hemoglobin/HB 12,6 g/dl
b. LED 71 mm/jam
c. BUN 10,7 mg/dl
d. Ekskresi kreatinin 0,7 mg/dl
e. Uric acid 6,6 mg/dl
f. Bilirubin direct 0,2 mg/dl
g. Bilirubin total 0,4 mg/dl
h. SGOT 75 U/L
i. SGPT 34 U/L
j. Alkali phospatase 82/L

(normal wanita 11,7-15,5)

(normal wanita 1-50)
(normal 10-50)
(normal 0,8-1,4)
(normal wanita 24-57)
(normal <0,2)
(normal < 1,1)
(normal < 37)
(normal < 42)
(normal 104-129)

Clinical Sign :
Anemis (-), ikterik (-), badan lemas, kontur kulit normal

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Diit tinggi energi tinggi protein

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
-

Karakter
BJ
Alat Bantu
Kemandirian

:SMRS = 4-5x/hari ; MRS = 2-3x/hari

:SMRS = 1200 ml ; MRS = 600 ml
: SMRS = kuning ; MRS = kuning
Bau
: SMRS = normal (amoniak) ; MRS =
normal (amoniak)
: SMRS = normal (cair) ; MRS = normal (cair)
: SMRS = tidak dikaji ; MRS = tidak dikaji
: tidak ada
: mandiri

BAB
-

Frekuensi
: SMSR = 1x/hari ; MSR = tidak BAB
sejak 2 hari yang lalu

Jumlah
Konsistensi
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat Bantu
Kemandirian

: SMSR = tidak dikaji ; MRS = tidak dikaji

: SMSR = tidak dikaji ; MRS = tidak dikaji
: SMSR = kecoklatan ; MRS = tidak dikaji
: SMSR = bau khas feses ; MRS = tidak dikaji
: SMSR = padat ; MRS = tidak dikaji
: SMSR = tidak dikaji; MRS = tidak dikaji
: tidak ada
: mandiri

4. Pola aktivitas & latihan

SMRS : Pasien mengatakan SMRS setiap hari bekerja sebagai buruh bangunan
MRS : pasien hanya bisa tidur di tempat tidur saat MRS dan 3 bulan tidak bekerja
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
pasien menggunakan alat bantu pernafasan, RR = 28x/ menit, terlihat retraksi
dada tanpa pernafasan cuping hidung.
Fungsi kardiovaskuler :
TD = 130/90 mmHg, N = 98 x/menit, status kardiovaskuler normal
Terapi oksigen :
Pasien menggunakan terapi oksigen nasal canul

5. Pola tidur & istirahat

Durasi : SMRS = malam ( 8 jam), siang (jarang tidur, kalau tidur 1 jam) ;
MRS : malam ( 2 jam dan sering terbangun), siang (jarang tidur, kalau tidur 1
jam)
Gangguan tidur : SMRS = pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur ; MRS =
pasien mengatakan sering terbangun di malam hari karena batuk dan nyeri perut
bagian atas.
Keadaan bangun tidur : SMRS = pasien mengatakan saat bangun tidur tubuhnya
lebih enakan ; MRS = pasien mengatakan saat bangun tidur tubuhnya pegal-pegal

Interpretasi : Pola istirahat tidak normal

6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien masih mampu mengingat dan berhitung memori jangka pendek dan jangka
panjang, saat diajak berkomunikasi pasien tidak bingung.
Fungsi dan keadaan indera :
keadaan indera masih normal
Interpretasi :
pasien tidak mengalami gangguan pola kognitif dan perceptual
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
pasien menganggap dia sedang mengalami sakit yang berat sehingga perlu
pengobatan segera.
Identitas diri :
Pasien mengatakan sebagai seorang perempuan, dia ingin menjadi ibu rumah
tangga yang baik. Namun tugas pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu
karena sakit yang sedang diderita.
Harga diri :
Pasien mengatakan malu dengan penyakitnya sekarang
Ideal Diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya saat ini.
Peran Diri :
Selama sakit pasien tidak dapat meaksanakan peran sebagai ibu rumah tangga
Interpretasi :
gangguan pola persepsi diri akibat sakit yang diderita
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai seorang suami
Fungsi reproduksi
Pasien mengatakan memiliki tiga orang anak.
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi normal

9. Pola peran & hubungan

Keluarga pasien mengatakan
lingkungannya baik

hubungan

pasien

dengan

keluarga

dan

Interpretasi :
Pola peran dan hubungan baik.
10. Pola manajemen koping-stress
Keluarga pasien menyatakan saat ada masalah pasien menceritakan pada
suaminya
Interpretasi :
Pola mamajemen koping baik
11. Sistem nilai & keyakinan
Pasien meyakini bahwa sakit yang dideritanya adalah ujian dari Allah SWT
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan lemah, compos mentis, GCS : 4-5-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah
: 111/76 mm/Hg
- Nadi
: 94 X/mnt
- RR
: 30 X/mnt
- Suhu
: 36,60C
Interpretasi :
TTV dalam rentang normal, hanya tekanan darah dan RR pasien yang tidak normal
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
In : bentuk kepala simetris, persebaran rambut merata, warna rambut keputihan,
rambut tidak berbau, tidak ada ketombe atau kutu
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area kepala, tidak ada penonjolan tulang kepala
2. Mata
In: mata simetris kanan dan kiri, tidak ikterik konjungtiva tidak anemis, palpebra
tidak edema, pupil beraksi terhadap cahaya, tidak ada gangguan penglihatan
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area mata
3. Telinga

In : telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang keluar
seperti nanah atau darah
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area telinga
4. Hidung
In : hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, persebara silia merata, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area hidung
5. Mulut
In : mukosa bibir kering, bibir pecah-pecah, lidah terlihat bersih, jumlah gigi
merata
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area mulut
6. Leher
In : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar thyroid, tidak ada deviasi
bentuk trakea
Pal : tidak ada nyeri tekan pada area leher, teraba pulsasi nadi karotis, tidak ada
bendungan di vena jugularis, idak ada pembesaran kelenjar limfe.
7. Dada
- Paru
In : bentuk simetris, tidak ada lesi, terlihat retraksi dada
Pal : integritas baik, tidak ada nyeri tekan, traktil fremitus seimbang
Per : redup dari ICS 1-6 dekstra, suara redup dari ICS 1-4 sinistra
Aus : terdengar ronchi dan wheezing di paru-paru dekstra dan sinistra
- Jantung
In : ictus cordis tidak terlihat
Pal : ictus cordis terlihat di ICS V
Per : pekak
Aus : terdengar bunyi S1 dan S2
8. Abdomen
In : tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada pembesaran, tidak ada acites
Aus : peristaltik usus 6x /menit
Pal : ada nyeri tekan di bagian perut epigastrium, tidak teraba hepatomegali, tidak
teraba splenomegali
Per : timpani
9. Urogenital
Tidak dikaji karena tidak ada keluhan

10. Ekstremitas

Pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik, terpasang infus RL pada tangan kanan
Kekuatan otot:
D
S
5
5
5
5
11. Kulit dan kuku
Ins : kulit sawo matang, turgor kulit kering tidak ada dekubitus, kuku pendek dan
bersih, tidak terlihat kulit kelainan seperti ruam kulit, jaundice, sianosis, kulit
kering, jaringan lemak terlihat sedikit
Pal : integritas kulit utuh, kulit teraba kasar, tidak kenyal
12. Keadaan lokal
Compos mentis, pasien terlihat lemas
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
- natrium klorida 0,9% : D5% 14 tpm
- drip aminophillyne 2/3 ampul
- salbutamol 3x1
- nebul 3x/hari
- OAT 4 FDL kategori 2
- Ranitidine 2x1 ampul
- Helmezyne 3x1
- Sanmag 3x sebelum makan
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
1. Rontgen thorak PA, paru : fibrosis seluruh paru kanan dan ilfitrate di basal paru
kanan disertai perselubungan di basal hemithorak D/S.
Kesimpulan : TB lama dengan pneumonia
2. Laboratorium
a. Hemoglobin/HB 12,6 g/dl
(normal wanita 11,7-15,5)
b. LED 71 mm/jam
(normal wanita 1-50)
c. BUN 10,7 mg/dl
(normal 10-50)
d. Ekskresi kreatinin 0,7 mg/dl (normal 0,8-1,4)
e. Uric acid 6,6 mg/dl
(normal wanita 24-57)
f. Bilirubin direct 0,2 mg/dl
(normal <0,2)
g. Bilirubin total 0,4 mg/dl
(normal < 1,1)
h. SGOT 75 U/L
(normal < 37)
i. SGPT 34 U/L
(normal < 42)
j.

Alkali phospatase 82/L

B. ANALISA DATA
N
HARI/
O
TANGGAL/

(normal 104-129)

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

MASALAH

PARAF
&

JAM

6-09-2016

NAMA

(DS)
Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
bagian atas
(DO)
P : pasien
mengatakan nyeri
saat bergerak sedikit
berat
Q : seperti ditusuktusuk
R : perut bagian
epigastrium
S : skala nyeri 4
T : waktu timbul
nyeri tidak menentu,
merasakan nyeri
sejak sakit beberapa
hari yang lalu terasa
saat batuk dan
bernafas
- pasien tampak
meringis sambil
memegangi perutnya
- TD : 111/76 mmHg
- N : 94 x/menit
-RR : 30 x/menit
- pasien tidak dapat
beristirahat dengan
tenang

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut
Proses
infeksi
Proses
inflamasi
Nyeri akut

Daftar Diagnosa Keperawatan

N
Diagnosa
o

Tanggal
perumu
san
6-9-2016

Nyeri berhubungan dengan

proses inflamasi

N
O

HARI/
TANGGA
L/
JAM
Selasa, 69-2016
15.00 WIB

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan

dengan proses inflamasi

Tanggal
pencapaia
n

Keterangan

NOC

NIC

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
.......x24
jam,
diharapakan
nyeri
berkurang
dengan kriteria:
Kontrol Nyeri
- Mengenal faktor
penyebab
- Mengenal reaksi
serangan nyeri
- Mengenali gejala
nyeri
- Melaporkan nyeri
terkontrol
Tingkat Nyeri
- Frekuensi nyeri
- Ekspresi akibat
nyeri
Keterangan
Penilaian NOC

Pain Management
1. Kaji tingkat nyeri,
meliputi : lokasi,
karakteristik,
dan
onset,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas/beratnya
nyeri,
faktor-faktor
presipitasi
2. Kontrol faktor-faktor
lingkungan
yang
dapat mempengaruhi
respon
pasien
terhadap
ketidaknyamanan
3. Berikan
informasi
tentang nyeri
4. Ajarkan
teknik
relaksasi
5. Tingkatkan
tidur/istirahat
yang
cukup
6. Turunkan
dan
hilangkan faktor yang
dapat meningkatkan
nyeri
7. Lakukan
teknik
variasi
untuk
mengurangi nyeri
Analgetik

1. tidak
dilakukan
samasekali
2. jarang
dilakukan
3. kadang
dilakukan

PARAF
&
NAMA

4. sering
dilakukan
5. selalu
dilakukan

Administration
1. Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
2. Monitor
vital
sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
3. Berikan analgetik yang
tepat sesuai dengan
resep
4. Catat reaksi analgetik
dan efek buruk yang
ditimbulkan
5. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi

N
O

NO
Dx
KEP
1.

HARI/TGL/JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI FORMATIF

Selasa, 6-92016
15.00 WIB

Pain Management
1. Mengkaji tingkat nyeri, meliputi : lokasi,
karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktorfaktor presipitasi
Analgetik Administration
1. Menentukan
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat

1.

Rabu, 7-9-2016
06.00

Pain Management
1. Memberikan informasi tentang nyeri
2. Mengontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
3. Mengajarkan teknik relaksasi: nafas
dalam
4. Menganjurkan tidur/istirahat yang cukup Analgetik Administration
1. Memberikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep
2. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik (ranitidin)
3. Mencatat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan
4. Melakukan cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

1.

Rabu, 7-9-2016
10.00

Pain Management
1. Menurunkan
faktor
meningkatkan nyeri
2. Melakukan
teknik
mengurangi nyeri

20.00
S:
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut bagia
O:
pasien merasa nyeri saat bergerak sedikit bera
seperti ditusuk-tusuk, nyeri di perut
epigastrium, skala nyeri 4, waktu timbul nye
menentu, merasakan nyeri sejak sakit beber
yang lalu terasa saat batuk dan bernafas,
tampak meringis sambil memegangi perutny
A:
- Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi dengan memberikan in
tentang nyeri, mengontrol faktor-faktor ling
yang dapat mempengaruhi respon pasien t
ketidaknyamanan, mengajarkan teknik re
nafas dalam, dan menganjurkan tidur/istirah
cukup

yang
variasi

09.00
S:
Pasien meerti tentang nyeri yang dialaminya
Pasien mengatakan mengerti cara teknik r
nafas dalam
O:
skala nyeri 3
Sebelum analgetik = TD : 110/80 mmHg,
x/menit, RR : 25 x/menit
Sesudah analgetik = TD : 120/80 mmHg,
x/menit, RR : 25 x/menit
Pasien mengantuk setelah diberi analgetik
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi dengan
melakukan
variasi untuk mengurangi nyeri, menurunka
yang dapat meningkatkan nyeri

10.30
S:
- Pasien mengatakan mengerti variasi cara men
untuk
nyeri
O:
- nyeri masih dirasakan pasien saat terlalu
bergerak
- skala nyeri 3
dapat

A:
- Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi dengan
anjurkan
melakukan aktivitas sesuai kemampuan

N
O

HARI/TGL/JAM

NO.D
X KEP

Rabu, 7-9-2016
20.00

EVALUASI SUMATIF (SOAP)

S:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Pasien mengatakan bisa menlakukan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
- Pasien mengatakan mengerti tentang nyeri yang dialaminya
O:
- Skala nyeri 3
- Pasien mulai mengerti nyeri yang dialaminya serta cara mengatasinya
A:
- Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan:
Pain management (1,2,4,5,6,7)
Analgetik Administrassion (1,2,3,4,5)