HISTORIA CLNICA

Nombre: LC
Edad: 27 aos
Estado civil: Soltero
Ocupacin: trabajos de informtica
Lugar de nacimiento: Asuncin
Residencia: Asuncin
Procedencia: Asuncin
Sexo: masculino.
MC: Nauseas y vmitos
Datos aportados por el paciente y merecen fe
AEA:
Paciente refiere 2 semanas atrs vmitos de contenido alimenticio precedido de nauseas
luego de 1 h posterior a la ingesta en cantidad moderada. 5 das empeora el cuadro con
vmitos de contenido lquido con una frecuencia de 5 a 6 veces por da.
AREA
Niega cuadro similar anterior.
APP
Paciente nacido por parto normal a trmino. Refiere haber padecido enfermedades de la
infancia como: Varicela, sarampin, papera.
No refiere cirugas anteriores.
HTA detectada en agosto del 2011, por lo que acudi al nefrlogo y este lo diagnostic
Insuficiencia renal crnica, en septiembre del 2011, momento en que empez con el
tratamiento.
Niega otra enfermedad de base.
APF: padre hipertenso, madre sana, hermanos sanos.

Hbitos
Alimentacin: Disminuida ltimamente por nauseas y los vomitos.
Catarsis: 1 a 2 veces por da
Diuresis: 1 a 2 veces por da
Sueo: conservado
Txicos: Caf: 2 tazas por da
Terere: todos los das
Niega fumar y luego de enterarse de su patologa dej de beber alcohol.
ECTOSCOPIA
Paciente de sexo masculino, de 27 aos de edad, que aparenta la edad que refiere, lcido,
consciente, ubicado en tiempo, espacio y persona, colaborador con el interrogatorio.
Normosmico, normolneo, eutrfico.
Facies descompuesta a expensas decoloracin amarronada (Facies terrosa).
Marcha conservada. Adopta en el lecho el decbito dorsal activo indiferente.
Llama la atencin la escarcha urmica, edema bimaleolar en ambos miembros inferiores, de
coloracin plida que llega hasta la rodilla.
Que aparenta portador de patologa crnica agudizada.
Signos vitales: PA: 140/90
FC: 84
FR: 20
T: 37.4
APARATO CARDIOVASCULAR
PERIFERICO
Pulso arterial radial de 140/90 ppm, regular, amplitud normal, iguales, tensin y dureza
conservadas. Isocrnico con el lado opuesto y sincrnico con el rea central.
Se palpan otros pulsos perifricos con caractersticas similares.
No se observa Ingurgitacin yugalar a 45.

AREA CENTRAL
Ictus cordis se ve y se palpa en 5to EII a 3 cm de la lnea hemiclavicular. No se observan
otros latidos.
En decbito de pachon se desplaza 2 cm por fuera manteniendo el mismo EI.
R1 Y R2 normofontico en focos de punta y base, no soplos ni galopes.
APARATO RESPIRATORIO
Vas areas libres y permeables
No se observa aleteo nasal ni secreciones
TORAX
A la inspeccin trax de conformacin normal, simtrico, que excursiona bien con los mov.
Respiratorios
FR: 20. Respiracin de tipo normal
Con relieves seos normales.
Piel de coloracin normal, distribucin pilosa acorde a edad y sexo en quien no se observan
cicatrices, estras atrficas, fstulas, circulacin venosa colateral ni tiraje intercostal
A la palpacin T, sensibiladad conservadas, resistencia o elasticidad conservada con
excursin normal en vrtices y bases pulmonares, VV conservadas
A la percusin sonoridad conservada de vrtices a bases pulmonares, cuyo lmite se
encuentra a nivel del 10 EI y lmite heptico en el 5 EI
A la auscultacin el MV por campo superior, medio e inferior conservados, no se auscultan
rales ni soplos.
SISTEMA NERVIOSO
Psiquismo conservado.
Facies descompuesta a expensa de coloracin amarronada.
Lenguaje y marcha conservados.
Motilidad activa y fuerza muscular conservadas.
Motilidad pasiva y tono muscular conservados.
Reflejos superficiales y profundos presentes.

Sensibilidad superficial y profunda conservadas.

Pares craneales conservados
Signos menngeos no presentes.
ABDOMEN
Inspeccin: Abdomen simtrico, plano, no se observan cicatrices ni estras atrficas,
cicatriz umbilical normal, no evertido. Excursiona bien con los movimientos respiratorios.
Distribucin pilosa acorde a edad y sexo.
Palpacin: Superficial: blando, depresible, no se palpan masas.
Profunda: no se palpan visceromegalias.
Percusin: Sonoridad conservada, no signo de la onda lquida. Matidez heptica a 3 cm del
borde costal derecho.
Auscultacin: RHA conservados, 6 a 8 por minuto.
SISTEMA GENITOURINARIO
Palpacin y percusin: No peloteo renal ni puo percusin de Murphy.
HEMOLINFOPOYTICO
No se palpan ganglios.
Bazo de tamao y forma normal.
ENDOCRINOLOGA
Tiroides y mamas conservados.
OSTEOARTICULAR
No deformidades, no dolores articulares.