Vous êtes sur la page 1sur 10

ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 26-269-A-10

26-269-A-10

Amputations du membre suprieur


H Barouti
M Agnello
P Volckmann

R s u m . Les amputations du membre suprieur sont rares.


Elles touchent plus les hommes que les femmes, le membre dominant est atteint dans
74 % des cas ; la rpartition droite/gauche est gale. Les causes traumatiques et
tumorales sont les plus frquentes.
Lutilisation dune prothse reste alatoire, fonction du niveau damputation et du
bnfice attendu, et 50 % des amputs tirent bnfice de leur prothse.
Les nouveaux matriaux utiliss sont essentiellement et schmatiquement de deux
types : dune part, les embotures en polyurthane ou rsine avec ou sans silicone,
dautre part, les effecteurs terminaux morphologiques avec main lectrique Ottobock
pour adulte et pour enfant (Steeper) et les effecteurs intermdiaires avec les coudes
Utah et Boston.
La rducation reste primordiale surtout lors de sa squence prprothtique. Le choix
de la prothse sera fonction des besoins du patient (personnels, culturels,
professionnels) et des possibilits administratives lgales.

Introduction

partielles (contrairement aux tudes pour les amputs des membres


infrieurs).

Les amputations du membre suprieur sont relativement rares. Elles


ncessitent une prise en charge tripartite : chirurgicale, rducative
(mdicale, kinsithrapique, ergothrapique), enfin un appareillage
adapt et suivi par un appareilleur. Le but de la rducation est
damliorer la fonctionnalit restante pour surmonter le handicap
physique, le choc psychologique, et faciliter lintgration sociale et
professionnelle. Il apparat ainsi vident que ladaptation de lamput
est lie de multiples facteurs personnels (ge, niveau socioculturel,
intgration professionnelle avant laccident, profil psychologique, dsir
de se surpasser). En aucun cas lappareillage ne doit tre un choix dict
ou impos. Il doit faire lobjet dune dcision collgiale en mesurant ses
possibilits volutives, en fonction de son utilisation et/ou de son cot.

Les Amricains Malone [12] et Wright [16] et lquipe franaise


nancenne [1] apportent toutefois des lments extrmement contributifs.
Lincidence est de 0,026 pour les membres suprieurs (MS) pour un
taux global de 0,17 . Le nombre des amputs tendrait diminuer de
0,001 chaque anne.

pidmiologie - tiologies - devenir


pidmiologie
Les amputs du membre suprieur reprsentent 14 % de lensemble des
amputs. Les tudes pidmiologiques sont rares, anciennes, souvent

On estime en France leur nombre entre 8 000 et 10 000. Ce sont des


sujets jeunes, exerant une activit professionnelle : deux tiers ont moins
de 40 ans [1]. La moyenne dge pour lamputation est de 36 ans [16]. Le
membre dominant est atteint dans 47 % des cas dans les amputations
majeures (au-dessus du poignet) avec une rpartition gale droitegauche. Les amputations concernent essentiellement les hommes : sexratio de 1,4/1 2,2/1 [1]. Pour les amputations majeures, la tendance
saccrot : 84 % dhommes pour 16 % de femmes [16]. Le sige de
lamputation intresse essentiellement le bras et lavant-bras avec des
chiffres variables selon les auteurs (tableau I).
Les amputs bilatraux reprsentent globalement 10 % de lensemble
des patients [5, 13].

Elsevier, Paris

tiologies
Henri Barouti : Spcialiste des hpitaux des Armes.
Mathieu Agnello : Protho-orthsiste.
Service de mdecine physique et de radaptation, institution nationale des Invalides,
6, boulevard des Invalides, 75700 Paris cedex, France.
Pierre Volckmann : Spcialiste des hpitaux des Armes, service de mdecine
physique et de radaptation, hpital dinstruction des Armes Percy, 101, avenue
Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Barouti H, Agnello M et
Volckmann P. Amputations du membre suprieur. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris),
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p.

Les tiologies sont proportionnellement rapportes lidentique par les


diffrents auteurs [1, 16]. Les amputations traumatiques ou pour tumeurs
sont plus frquentes chez les hommes que chez les femmes [16]
(tableau II).
Ces chiffres sont confirms par Bender [2, 3] chez ladulte de plus de
18 ans. Il faut galement noter la grande proportion des brlures
lectriques chez les amputs brls [5].
Les soins locaux tant compliqus et prolongs, le dlai dappareillage
est plus long pour ce type de patient.

26-269-A-10

AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

Kinsithrapie

Tableau I.
Andre, 1990

Wright, 1995

Dsarticulation paule

1%

15 %

Dsarticulation bras

28 %

40 %

Dsarticulation avant-bras
Dsarticulation poignet

33 %
70 %

11 %

Tableau II.
Andre, 1990

Wright, 1995

Neurologique

9%

9%

Congnitale

6%

Tumeur

83 %

Traumatique, mcanique, brlure

15 %
75 %

Tableau III.
Coic, 1988

Wright, 1995

Amputation bras

42 %

43 %

Amputation avant-bras

55 %

60 %

Devenir des amputs


Quatre-vingt-dix pour cent des appareils prescrits sont des prothses
automotrices cble, 10 % des prothses myolectriques. Les auteurs
amricains retrouvent les mmes pourcentages (Bender, Wright). Le
dlai de la prise en charge doit tre le plus prcoce possible (dans les
10 jours et avant 30 jours) [1, 2, 3, 12]. Pour dautres auteurs, si le principe
dune prise en charge prcoce reste vident, ce dlai court nest pas
corrl une utilisation correcte et soutenue de la prothse [16]. Pour
50 % des amputs, le bnfice de la prothse est vident selon les critres
de Malone. Pour Andr, 50 % des utilisateurs se servent rgulirement
de leur prothse, 25 % de manire permanente et 25 % labandonnent.
Coic [6] et Wright [16] retrouvent ces lments (38 % dabandon) avec un
taux de rejet quivalent entre hommes (39 %) et femmes (35 %) sans
relation avec lge de lamputation. De multiples raisons sont invoques
pour labandon : aucun bnfice, le poids, linconfort du manchon. Pour
Jones [9], 59 % des ses patients prsentent des douleurs neurologiques
postamputation (srie relativement limite). Ces patients douloureux
utilisent quand mme leur prothse. Les plus grandes frquences
dutilisation sont lies une amputation au niveau de lavant-bras
(94 %) contre 43 % au niveau du bras [16]. Les amputs bilatraux ont
tous tendance utiliser leurs prothses de manire constante [5, 13].
Il semble galement que les patients indemnes de douleur et ayant adapt
le mieux leur latralit utilisent plus leur prothse.
La reprise professionnelle est variable, plus frquente chez les patients
gs de moins de 50 ans. Avant leur amputation, 70 % des patients
travaillent, 21 % sont des intellectuels, 49 % sont des manuels.
Globalement, la reprise professionnelle est possible en fonction du
niveau damputation et de lge du patient (tableau III).
Pour Wright, ces chiffres sont donns aprs 12 ans dvolution. En fait,
le taux dactivit professionnelle est quasi identique avant (78 %) et
aprs amputation (75 % immdiatement aprs prothtisation). Ce taux
est trs suprieur ceux retrouvs dans la littrature. Lvaluation
distance propose des chiffres plus classiques (tableau I).
La reprise dune activit de loisirs est compatible pour 58 % des patients,
et 49 % de ceux pouvant poursuivre une activit de dtente ont chang
de type de loisirs (52 % dutilisation de prothse).

Appareillage
Les prothses du membre suprieur se composent de plusieurs parties :
les effecteurs terminaux, outils et mains prothtiques ;
les effecteurs intermdiaires ;
les embotures.
Les pices intermdiaires assurent la cohrence de lensemble et
lesthtique.
page 2

1 Prothse de bras exosquelettique


commande par cble utilise pour amputation du tiers moyen-tiers infrieur de bras.

Effecteurs terminaux
Inertes : toujours terminaux (anneau, pince, crochet, main esthtique),
sans aucune pice mobile ni dispositif de commande.
Passifs : ils rclament une aide controlatrale ou celle dun tiers,
quils soient terminaux ou intermdiaires (cupule de poignet, coude
friction, paule rotule, suivant le niveau damputation).
Actifs : ils sont commands par lamput lui-mme sans
lintervention de la main controlatrale.
Les mains actives pour prothses automotrices possdent une ouverture
active par cble (paule controlatrale) et une fermeture par rappel dun
ressort. Linverse est possible. Les instruments sont variables : pince,
crochet, pince tridigitale de Kuhn pour les non morphologiques.
Les instruments morphologiques cbles sont soit paucifonctionnels,
soit pseudoanatomiques, semblables la main Ottobock (squelette
mtallique avec bloc index-mdius, en opposition un pouce orient au
niveau des articulations mtacarpophalangiennes) (fig 1) [4].
Les mains actives mues par nergie extrieure sont soit non
morphologiques, comme la pince lectrique Greifer-Ottobock (fig 2) [4],
la pince crochet motorise Nu-Va, la pince Hosmer mue par un moteur
pour louverture et par un cble pour la fermeture, soit morphologiques.
Parmi les instruments pseudoanatomiques, la main lectrique Ottobock
(fig 3) [4] est la plus prescrite. Elle est constitue dun bloc index-mdius
et pouce recouvert dune enveloppe en polyvinyle (fig 4). La force et les
amplitudes sont suprieures celles de la main automotrice mais la
vitesse moindre. Le moteur courant continu (6 V) ne pse que 65 g.
Plusieurs modles sont proposs en fonction du niveau damputation :
poignet avec bague couler 8E15 ou 8E39 ; la pronosupination
pouvant tre rgle librement ;
au-dessus du poignet avec blocage du poignet 8E17 ou 8E38 ; le
deuxime modle cit tant une volution du premier, ncessitant moins
dnergie.
Une nouvelle main lectrique est rcemment apparue sur le march dite
main lectrique proportionnelle. La force de prhension est
proportionnelle lactivit lectrique musculaire. La vitesse sadapte
galement. Il semble que les amputs utilisant cette main
proportionnelle prouvent un mieux lusage.
Chez lenfant, les mains lectriques sont souvent disproportionnes et
trop lourdes, leur fonctionnalit est discutable, contrastant avec
ladaptabilit et ladresse des jeunes enfants. La main lectrique (pour
enfant) Ottobock 2000 reprsente laboutissement des innovations
techniques actuelles. Elle pse 160 g (gant compris), amenant un poids

AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

Kinsithrapie

26-269-A-10

Les instruments anatomomimtiques sont encore du domaine de la


recherche. Ces mains sont animes par plusieurs moteurs, ce qui est
extrmement complexe grer malgr la mise en place de systmes
informatiss de rgulation [14].

Effecteurs intermdiaires

denviron 400 g pour faire une prothse davant-bras de 4 ans. Le pouce


peut tourner, de mme que lindex et le majeur solidariss (fig 5). La
fermeture de la main se combine un creusement de la paume,
permettant une pronation. Cette main est disponible en quatre tailles.
Il existe deux mains pour enfant commercialises par la maison Steeper.
Ces mains nont quune seule lectrode de commande (fermeture
automatique par ressort) (fig 6) [14].

Les effecteurs intermdiaires automoteurs ne concernent quasiment plus


les poignets. Les coudes sont utiliss dans ce cadre, avec possibilit de
les bloquer dans une position dtermine (blocage-dblocage et flexion
active assurs par deux cbles) (fig 7). Lextension se fait par la
pesanteur.
Un coude nouveau est rcemment sorti sur le march. Ladjonction dun
ressort en spirale sur une came permet une amlioration de la puissance
de flexion.
Les effecteurs intermdiaires lectriques permettent tous les
mouvements :
le poignet : sa pronosupination est assure par un moteur Ottobock
10S13 distal ;
le coude Hosmer est dutilisation relativement simple : une
commande pour la flexion, une autre pour lextension ;
le coude de Boston (maison Steeper) permet une flexion avec une
charge active plus importante, commande mixte lectrique ou
mcanique ;
le coude Utah : il reprsente une vritable rvolution dans
lappareillage des amputs de bras. Il a t conu luniversit dUtah
en 1982 [8]. Il est caractris par de nombreux capteurs relis un
microprocesseur central permettant des mouvements harmonieux. Il
permet une flexion du coude, louverture et la fermeture de la main,
parfois labduction et lantpulsion de lpaule. Il pse environ 2 kg dont
900 g pour le coude. Il permet un dplacement de charge de 1 kg et une
rsistance une surcharge de 23 kg en position bloque. Les capteurs
myolectriques sensibles une tension de 10 V commandent un coude
asservi et une main contrle automatique de la prhension et de la
pronosupination. Des mouvements automatiques et passifs sont
possibles, dont le balancement du membre suprieur au cours de la
marche. Deux lectrodes et un capteur mcanique commandent toutes
page 3

26-269-A-10

AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

Kinsithrapie

les fonctions (flexion-extension, ouverture-fermeture, pronosupination).


Ces fonctions sont possibles grce un capteur myolectrique
proportionnel grant le temps et lintensit. Cela permet une rapidit de
mouvement et un dplacement des fonctions commander.
Le biceps et le triceps sont les deux muscles indispensables :
la contraction du triceps permet lextension du coude ;
la contraction du biceps permet la flexion du coude ;
le maintien dune contraction durant 1 seconde entrane le
dplacement de la commande vers la main. Le triceps ouvre la main,
le biceps la ferme ;
lappui sur un bouton axillaire commande la pronosupination gre
par triceps et biceps ;
la cocontraction biceps/triceps dbloque le coude.
Le coude Utah est conseill pour les amputations de bras au minimum
au tiers moyen, ayant un moignon tonique, un bras de levier suffisant et
une bonne amplitude articulaire de lpaule.
Son prix varie entre 200 000 et 220 000 F selon les cas. Ce produit,
fabriqu aux tats-Unis, est actuellement import via la Suisse. Le
service aprs-vente linconvnient dtre long. La prise en charge nest
pas assure par les organismes sociaux (fig 8) ;
Main Monestier-Lescur (fig 9) : prothse mcanique fils, en
bronze dor, articule au niveau de toutes les phalanges, dont la dextrit
permet la fois lempaumement des objets et une gestualit prcise et
varie des doigts. Son prix na pas encore t valu.
Son poids est de 570 g, son fonctionnement est identique une prothse
classique avec harnais et commande par lpaule controlatrale.
Son aspect nest pas toujours bien accept par lamput et elle a
linconvnient de ne pas permettre de geste en force.
page 4

Emboture (fig 10, 11)


Pice essentielle, elle doit tre lobjet dune attention particulire afin
dobtenir une parfaite adaptation. Lemboture, quelle soit classique ou
de contact, permet lattache de la prothse au moignon. Les embotures
de prothse de membre suprieur, du type Contact, sont faites sur
moulage orient. Ces embotures, par adhrences musculaires,
procurent un contact intime entre le moignon et lemboture. Le type
demboture diffre selon le niveau de lamputation.
Pour les amputations de bras trs courtes, il est prfrable de choisir une
emboture avec un embauchoir large, pousant toute la forme de
lpaule. Le type de prothse est classique, car la masse musculaire est
insuffisante pour raliser le contact.
Elle est tenue par un harnais qui maintient lembauchoir sur lpaule,
tandis que le dispositif de cablage, de commande de la main prothtique
et de la pince sera fix sur lpaule controlatrale (fig 12, 13, 14).
Pour les amputations moyennes ou courtes de bras, il est possible de
faire une emboture de type Contact adhrence musculaire. Dans ce
cas, il ny a aura pas dembauchoir mais simplement une emboture en
matire plastique. Pour certains cas difficiles (moignon douloureux,
greffe fragile, cicatrice importante, bride...), un manchon intermdiaire
en mousse ou en silicone (type Aseros ou 3S), muni dune queue
daccrochage crante ou lisse, est conseill pour faciliter le maintien du
manchon lemboture. Ce manchon en silicone permet une meilleure
adhrence au moignon, protge de lemboture rigide et augmente le
confort (fig 15, 16).
lextrmit des prothses, au niveau du coude, on pourra adapter un
coude mcanique commande manuelle : soit un coude axes simples,
commande par cablage (fig 17), soit un coude lectrique reli des
capteurs (type Osmert) (fig 18) ou un coude microprocesseur (type
Utah) plus simple (fig 19).

26-269-A-10

AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

Kinsithrapie

10

12

11

13

Ces prothses seront commandes par un systme de harnais cblage,


les prothses esthtiques ne ncessitant quune emboture souple
(fig 20).

14

Indications
La mise en place dune prothse pour un amput doit faire lobjet dune
rflexion collgiale o le malade est inclus.

Pices intermdiaires
La liaison peut tre assure par une tige, la prothse sera alors dite
endosquelettique (matriau solide). La liaison peut aussi tre assure par
une structure externe rigide reproduisant la morphologie, la prothse
sera alors dite exosquelettique (matriau lger adapt la vie sociale).

Faut-il une prothse ?


La motivation est llment cl de la dcision, mais doit tre module
par lapprciation de la personnalit du patient (ge, sexe, mtier, niveau
intellectuel, comportement psychomoteur, identit culturelle).
page 5

26-269-A-10

AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

15

Kinsithrapie

16

17

quoi va servir la prothse ?


qui doit-on proposer une prothtisation
et selon quels critres ?

Quel est le mode de commande de la prothse ?

Niveau damputation, psychologie du patient, habitudes de lquipe


rducative (en particulier pour les prothses myolectriques et le coude
Utah), possibilit de reprise professionnelle.

pour les effecteurs terminaux et pour un appareillage provisoire, la


commande est le plus souvent mcanique automotrice cble
(simplicit dapprentissage, fiabilit, robustesse, contrle du

page 6

Le choix de la commande dpend du type deffecteur (terminal ou


intermdiaire) :

Kinsithrapie

AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

26-269-A-10

20 Prothse esthtique pour amputation de bras. Emboture souple. Gant


en silicone.

Rducation
18 Prothse pour amputation de bras. Coude et
main myolectriques.

Tous les auteurs sentendent sur la ncessit absolue de proposer, si elle


est indique, une prothtisation la plus prcoce possible (ds la
cicatrisation) [1, 2, 3, 12, 16].
Les squences sont contrles : squence de cicatrisation cutane j0
j30, squence prprothtique j30 j45, squence de prothtisation
provisoire j45 j75, squence de prothtisation dfinitive j75 j90,
renouvellement tous les 5 ans.
Nous insistons ds prsent sur limportance de lapproche
psychologique du patient amput, qui permettra de mieux cerner sa
personnalit, ses motivations, son environnement psychosociofamilial
et professionnel, ses rticences.
Linformation donne au patient doit tre objective, neutre, documente,
permettant ainsi un choix adapt.
Le soutien psychologique ce stade est primordial. Lcoute de ses
dolances, de ses angoisses ; la connaissance, le respect,
laccompagnement et le suivi de son travail de deuil par lquipe
soignante (mdecins, infirmires, ergothrapeutes, appareilleurs,
psychologue), lentourage familial, doivent permettre dadapter le
programme de rducation au rythme des tapes franchies.

Phase de cicatrisation cutane


19

lgislateur). Certains auteurs ont tendance refuser cette tape


prparatoire qui nous apparat absolument indispensable, mme si les
critres slectifs ont t appliqus ;
pour les effecteurs terminaux avec appareillage dfinitif, la
commande myolectrique est propose si le patient le dsire, si
louverture de la main est insuffisante et la sangle mal supporte ;
pour les effecteurs intermdiaires : la commande de poignet est
myolectrique si lemplacement est suffisant. La commande de coude
est myolectrique en cas de biamputation, ou passive en cas dappoint
pour une amputation unilatrale.
Lapprentissage de la commande myolectrique est facilit, si les
groupes musculaires au contact des lectrodes de surface (myocontact)
ont une fonction qui concide avec la nouvelle fonction prothtique
(biceps : flexion du coude ; pitrochlens : fermeture de la
main) [13, 14, 15].
Les contre-indications la prothse myolectrique sont formelles si le
signal musculaire est trop faible pour llectrode, si lintgration du
patient est dfectueuse (fonctionnement, entretien et hygine) ; si le
mtier est risque (maon...) [1, 14].
La contre-indication est relative sil existe une anesthsie du moignon
(module par les possibilits dadaptation de lemboture).

Cest une phase indispensable qui doit tre conduite de manire prcise.
Si globalement pour les amputations chirurgicales (traumatiques,
noplasiques), lvolution est favorable, la prise en charge des membres
carboniss est complexe.
Sy associent plusieurs facteurs dfavorables :
fragilit des zones greffes (la prsence dagrafes oublies est
possible) ;
hyperesthsie douloureuse au dbut ;
tendance hypertrophique des cicatrices, gnant lappareillage ;
brides ventuelles et frquentes, limitant les amplitudes, associes
parfois des ostomes, et/ou une algodystrophie (exemple : amputation
davant-bras avec limitation des amplitudes du coude) [5].
Le choix soriente alors souvent vers une prothse esthtique.

Phase de rducation prprothtique


Phase essentielle de la prise en charge des amputs.
Laction des diffrents intervenants doit sintriquer lune dans lautre.
Le Journal offciel du 4 septembre 1987 prcise, dans les conditions
requises pour le remboursement, la ncessaire participation dun
ergothrapeute pour enseigner au patient la technique dutilisation dune
prothse myolectrique.
page 7

26-269-A-10

AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

Bilan clinique initial


Il est important car il guidera le choix de la prothse en fonction des
possibilits du patient et de ses exigences socioprofessionnelles :
tat du moignon (trophicit, longueur, tat des cicatrices, qualit
musculaire, sensibilit...) ;
tat des articulations sus-jacentes (paule, cou, paule controlatrale,
coude) et muscles importants, y compris des muscles thoraciques et
cervicaux ;
tat de la statique du rachis cervicodorsal.

Prparation physique
Elle a pour but de stabiliser le moignon tant sur le plan cutan que
trophique. Le maintien du potentiel articulaire et musculaire est
videmment primordial.

Sur le plan trophique


Le bandage lastique compression rgressive de son extrmit sa
racine est le plus utilis.
Ldme peut bnficier de massages de drainage distance et de bains
cossais sils sont supports. Cette contention est te pendant les
sances de kinsithrapie et dergothrapie.

Kinsithrapie

bimanuelle, le moignon tant quip dun manchon sommaire auquel


seront fixes diffrentes aides techniques. Si lamputation intresse le
ct dominant, lergothrapeute effectuera une relatralisation du ct
sain de certaines activit de la vie courante [7].

Sur le plan gnral


Maintien des amplitudes de lpaule controlatrale et entretien de la
qualit musculaire de la rgion cervicoscapulaire.
Entretien de la qualit musculaire des pectoraux.
Exercices respiratoires et thoracoabdominaux.
Entretien dun bon tat cardiovasculaire, notamment par la marche.
Prvention des modifications de la statique du rachis cervicodorsal
par des exercices de tonification des recteurs du rachis et de maintien
de lquilibre de la ceinture scapulaire.
Soutien psychologique constant, pour la reconqute et lacceptation
dun nouveau schma corporel.

Prparation lutilisation des effecteurs


Lutilisation de leffecteur, quel quil soit, ncessite une rducation
spcifique lie lintgration de nouveaux mouvements pour en gnrer
dautres anciens et perdus.

Prothses automotrices
Sur le plan musculaire
Les objectifs sont multiples : amliorer la trophicit musculaire,
amliorer la perception de contraction dun muscle ou dun groupe
musculaire.
Amliorer la trophicit et la qualit musculaires : toutes les mthodes
classiques de renforcement sont licites (Kabat, isomtrique,
dynamique). Pour certains, lutilisation dune prprothse leste peut
tre utile [10, 11]. On peut amliorer la contractilit par lectrothrapie (le
but tant de redonner au muscle un seuil dexcitabilit comparable un
muscle sain). Des impulsions de faible intensit dune dure donne sont
proposes, celle-ci diminuant avec les exercices rpts deux fois par
jour, par sance dune demi-heure. Cette technique permettant
damliorer les qualits contractiles du muscle (vitesse, seuil...).
Amliorer la perception contractile : ds ce stade prcoce, le biofeedback est un lment important. Il permet dindividualiser un muscle ou
un groupe musculaire dans un schma global passablement perturb. Le
problme ce stade est de ne pas crer dautomatismes gnants pour le
futur.

Sur le plan articulaire


Nous sommes toujours gns par une perte systmatique des amplitudes.
Aprs un travail actif aid et actif classique mais spcifique, les
amplitudes espres sont quasiment toujours obtenues. Pour une
amputation davant-bras, la perte de la pronosupination est classique. Sa
restitution doit rester un objectif. En rgle gnrale, seuls les deux tiers
de lamplitude rsiduelle sont transmis par linterface moignonemboture. On rappelle les difficults rencontres pour lappareillage
des amputations des brls au niveau de lavant-bras, chez qui les soins
cutans, le traitement des ostomes, de lalgodystrophie, des brides
rtractiles, des capsulopathies dpaule posent des problmes difficiles,
intriqus, rendant illusoire lespoir dune prothtisation prcoce et
fonctionnelle.

Sur le plan sensitif


La prsence dun moignon douloureux limite la rducation et la mise
en place prcoce dune prothse. Il faudra tenir compte de la sensibilit
distale.
Lutilisation de techniques de dsensibilisation et de reconqute tactiles
sont prcocement mises en uvre en ergothrapie : contact de graines
de formes et volumes diffrents (riz, bl, sable, lentilles, graines de
carotte, mas...) ; ultrasonothrapie, martelage, lectrothrapie. En cas
de troubles sensitifs difficilement contrlables, on ne doit pas hsiter
faire appel un traitement antalgique (carbamazpine, clonazpam,
clomipramine).
Cest aussi le moment de lapprentissage de lautonomie sans prothse,
dans les activits de la vie quotidienne ainsi que dune activit
page 8

Ouverture de la main ou pince par enroulement des paules et


antpulsion de lpaule valide.
Blocage-dblocage du coude par abaissement des paules et
redressement du rachis dorsal.
Flexion du coude par antpulsion du moignon du bras.
Cette rducation est propose devant un miroir quadrill afin dviter
les mouvements parasites du tronc et de la tte, puis sans contrle visuel,
puis en situation dactivit.

Prothses myolectriques
Lentranement au dbut est global. Cest un entranement fastidieux,
long, astreignant mais indispensable.
Ce travail, initialis par une association controlatrale, permet
dobjectiver le niveau de contraction, de renforcer la qualit musculaire,
de sparer les groupes musculaires qui sont sollicits. On recherche ainsi
lentranement : des dissociations, des cocontractions, des maintiens
niveau, des oscillations.
Les exercices se font sur des appareils dentranement de type Myolab
(biofeed back). Grce llectrode active punctiforme dinvestigation
(stylo testeur), on recherche la plaque motrice (zone o la stimulation
lectrique la plus brve et faible donne une contraction globale la plus
nette). Pour certains types de capteur, la commande nest possible quaudel de 10 20 V. Cette prparation se fait dans diffrentes positions
simulant les positions courantes. la fin de la prparation, lamput peut
contracter ou relcher volont un ou plusieurs muscles, selon un temps
et une intensit parfaitement matriss [14, 15].

Prparation lindpendance
Cest une phase indispensable, parfois occulte, qui prpare la
radaptation sociale, permet un maintien de laptitude gestuelle et calme
quelques angoisses.
Sur un appareillage sommaire, on adapte des lments qui permettent
une activit bimanuelle simple. Lergothrapeute analyse alors les
manques, aide au transfert de dominance si ncessaire.

Phase de rducation avec prothse


En gnral, j+1 mois de lamputation.

Prothse provisoire
Elle nest envisageable que si la volont du patient est toujours intacte.
La prothse doit tre adapte et bien tolre. Tout problme devra tre
solutionn au dbut pour ne pas sexposer un rejet de la prothse.
Lapprentissage de la mise en place de la prothse, des mouvements
passifs (pronosupination), sont autant de points ne pas occulter. En

Kinsithrapie

AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

26-269-A-10

principe, la mobilisation du membre, les amplitudes articulaires, la


vitesse du mouvement et la contraction musculaire utile pour un
mouvement donn sont rapidement matriss.

Travail de conqute de lespace en mono- et bimanuel


Quel que soit le type de prothse, il nexiste que trois fonctions :
la pince active (ouvrir-fermer) ;
la pince passive (tau) ;
le maintien par appui (membre dappoint).
Apprentissage de lutilisation

Pince active :
phase analytique : par des jeux ncessitant diffrentes prises de plus
en plus fines, et en augmentant la prcision tout au long de la
rducation : avec la main (prhension tridigitale) ou avec le crochet
(prhension bidigitale). Cest galement pendant cette phase que lon
pourra travailler en fonction de lamputation : le contrle de la flexionextension du coude, facilement rcupr ; le contrle de la
pronosupination, plus difficile et plus lent ; le contrle postural avec un
travail en miroir ; lintgration du schma corporel ; la proprioception ;
les problmes de compensation ; le reprage dventuelles syncinsies
et leur matrise ; le contrle de la pression de la pince ;
phase globale : par une technique utilisant la main ou le crochet, telle
que la mosaque, le tissage, la vannerie... En travail symtrique,
asymtrique, coordonn.
Pince passive :
lapprentissage de son utilisation fait appel une technique
bimanuelle. La prothse maintient passivement loutil.
Maintien par appui

Aprs avoir expliqu et entran le patient cette technique (cartonnage,


traage en menuiserie, criture...), celle-ci sera rutilise dans les
diffrentes activits de la vie quotidienne.

Travail sensitif
Cest la recherche de nouvelles capacits sensitives partir du moignon
et de la ceinture scapulaire. Les troubles sensitifs du moignon, la
prsence dun dme, la mauvaise qualit cutane (brlure) prennent
ici toute leur importance.
Le dveloppement de la sensibilit tactile permet, sous couvert
dexercices rpts, dapprcier les formes, les consistances, les
volumes des objets et des matires.
La sensibilit proprioceptive est indispensable et conditionne
lacquisition dune indpendance fonctionnelle correcte. Aprs cette
rducation, lamput pourra identifier un objet, mme les yeux ferms.
Lintgration sensitivomotrice et spatiale ncessite un travail spcifique
connu, guid par une ergothrapie adapte et contrle. La rducation
bimanuelle amnera progressivement le patient une indpendance
pour les activits de la vie quotidienne.

Indpendance
Ce sont par des mises en situation de la vie quotidienne que
lergothrapeute valide lensemble des acquis de la rducation. Il va
mettre en place un apprentissage des techniques monomanuelles, afin
de rendre le patient le plus indpendant possible.
Il veillera galement ce que la pose de la prothse se fasse seule.
Cependant, la personne demeure dpendante pour certains gestes.
Pour la toilette

Aide technique pour se laver le membre non appareill, se brosser et se


couper les ongles du membre non appareill.
Pour lhabillage

Confectionner un nud de cravate, poser un bouton de manchette du


ct non appareill.
Pour les repas

Couper la viande : mais lamput peut utiliser soit une aide technique
couteau/fourchette , soit le maintien de la fourchette avec sa prothse
(fig 21).

21
Pour lcriture

Qui fait appel soit une relatralisation pralable, soit un apprentissage


avec le membre proths.

Prothses dfinitives
Le travail accompli avec une prothse mcanique permet de matriser
bon nombre de dficits fonctionnels. Lopportunit dune prothse
myolectrique a dj t envisage dans les indications. Elle peut tre
propose au mme titre quun rentranement et une rorientation
professionnelle.
Plusieurs points particuliers nous semblent importants noter.
Les principes de la rducation avec prothse myolectrique sont
identiques. Le dveloppement de la nouvelle sensibilit est modifi par
les informations atypiques du moteur (mise en marche, vibrations,
arrt).
Les exercices ne doivent pas se faire avec le contrle du membre sain.
La qualit informative gomme alors les perceptions du membre amput.
Des exercices spcifiques pour coude Utah ont t dcrits [10, 11] :
le patient est en dcubitus, emboture cale lhorizontale, lobjectif
est dobtenir une flexion-extension complte en passant par le znith ;
le contrle des contractions biceps-triceps permet davoir un
mouvement harmonieux, de dominer la force de la pesanteur, dosciller
entre deux positions intermdiaires de part et dautre de la verticale.
Ces exercices, bien que non fonctionnels, permettent une matrise rapide
de lensemble.
Le travail analytique en ergothrapie doit tre suivi dune phase
fonctionnelle o la commande devient automatique, grce des
exercices qui privilgient la coordination bimanuelle, la rapidit
dexcution, lutilisation du geste dans des activits dadresse, de
rptition, de prcision, et les actes de la vie journalire. Le patient sera
ensuite mis en situation relle, soit au centre, soit sur son lieu de vie.
Le risque de survenue de mouvements parasites est majeur
(pronosupination au lieu de flexion-extension). Enfin, pour les coudes
non asservis (Hosmer et autres), lacquisition de lharmonie gestuelle
est dlicate.
Le cas des biamputs de lavant-bras et du bras est particulier. Il sagit
de grands infirmes et lappareillage de leurs moignons est impratif
(fig 22). Afin dviter la dpendance totale, le choix sera fonction du
niveau damputation.
Lamput des deux avant-bras optera soit pour lutilisation de prothses
cbles des deux cts dont le harnachement, bien que complexe, pourra
se faire sans laide dun tiers, soit pour lutilisation de prothses
myolectriques, de mise en place plus aise. La rducation nest pas
plus difficile mais les performances seront variables selon le type de
prothse, en pratique, bien meilleures avec les prothses
myolectriques.
Lamput des deux bras reste dpendant pour la mise en place de
lappareillage. Quel que soit le type de prothse fonctionnelle choisi, la
rducation sera difficile et napportera quune indpendance relative,
limite certaines activits de la vie quotidienne, mais toujours bien
accueillie par le patient, forc par la ncessit.
page 9

26-269-A-10

AMPUTATIONS DU MEMBRE SUPRIEUR

Kinsithrapie

la conduite automobile
Les essais en situation se font par lintermdiaire dauto-coles intgres
dans des centres de rducation, permettant lobtention du permis B, ou
la rgularisation du permis, aprs valuation des possibilits et
amnagement ncessaire du vhicule : bote automatique, direction
assiste, boule au volant avec commande satellite, cupule.

Prophylaxie
Lentretien des capteurs, de lemboture, des commandes, du moignon
et les prcautions dusage locales ne sont pas videntes et doivent tre
un frein toute vellit dogmatique (dysfonctionnement li
lutilisation de certains produits corrosifs, rle nfaste de
lhypersudation et des dsquilibres thermiques).

Entretien du moignon
22

Il doit tre au minimum quotidien par un lavage au savon de Marseille et


lutilisation de produits protecteurs cutans.

Radaptation
Entretien de la prothse

la vie professionnelle
Reprise par lemployeur : il faudra envisager lamnagement du poste
de travail et instaurer un rapprentissage, si ncessaire, des gestes
professionnels.
Inscription la Cotorep : elle devra tre systmatiquement envisage,
afin de prparer un ventuel reclassement professionnel.
Incitation, dans la mesure des possibilits, la poursuite des tudes.

Aux loisirs
Adaptation ventuelle en fonction des loisirs antrieurs du patient, sil
dsire les poursuivre.

Il doit tre quotidien, laide de produits adapts, faiblement alcooliss.

Lapport prothtique chez les amputs des membres suprieurs


doit tre discut. La prise en charge est fonction de nombreux
critres dont le comportement psychique du patient et lhabitude
de lquipe ne sont pas les moindres. Le travail rducatif a pour
objectif la plus grande fonctionnalit qui nest pas forcment lie
lutilisation prcipite du dernier modle sorti.

Rfrences
[1]

[2]

[3]
[4]

[5]

[6]

Andr JM, Paquin JM, Martinet N. Appareillage et rducation des amputs du membre suprieur. Encycl
Med Chir (Elsevier, Paris), Kinsithrapie, 26-269-A10, 1990 : 1-18
Bender L. Upper extremity prosthetics. In : Hand book
of physical medicine and rehabilitation (4th ed). KottheLehmann, 1990
Bender L. Protheses and rehabilitation after arm amputation. Springfield : Charles Thomas publisher, 1974
Blohmke F. Le manuel des prothses OTTO BOCK.
Prothses pour les membres suprieurs. Schicle et Selion, 1992
Celikoz B, Sengezer M, Selmanpakoglu N. Four limb
amputation due to electrical burn caused by TV Antena. Burns 1997 ; 23 : 81-84
Coic B, Huet Garat J, Kouvalchouk JF. Le devenir
moyen et long terme des amputs du membre suprieur. In : De Godebout J, Simon eds. Appareillage du
membre suprieur : prothse orthse. Coll Problmes
en mdecine de rducation, tome 16. Paris : Masson,
1993 : 109-114

page 10

[7]

Detraz MC. Ergothrapie des amputs davant-bras


appareills avec une prothse myolectrique. Ann Kinesither 1993 ; 20 : 433-436

[8]

Jacobsen SC, Knutti DF, Johnson RT. Development of


the UTAH artificial arm. IEEE Trandbionied Eng 1982 ;
29 : 249-269

[9]

Jones LE, Davidson JH. The long-term outcome off upper limb amputees treated at a reabilitation centre in
Sidney. Disability Rehabilitation 1995 ; 17 : 437-442

[10]

Lamande F. Un protocole de rducation des amputs


du membre suprieur avec prothses myolectroniques. Ann Kinesither 1996 ; 23 : 244-253

[11]

Lamande F. La rducation prprothtique en vue dun


appareillage myolectrique ou myolectronique du
membre suprieur amput. Kine Scientifique 1993 ;
329 : 10-17

[12]

Malone JM, Fleming LL, Robertson J, Whitesider TE


Jr, LealJM, Poole JU et al. Immediate, early, and late
postsurgical management of upper-limb amputation. J
Rehabil Mes Dev 1984 ; 21 : 33-41

[13]

Paquin JM, Andr JM, Herment JP, Martinet N, Xenard


J. Le bras UTAH : premire exprience de 4 amputs
bilatraux appareills. Actualits en mdecine de rducation, vol 16. Paris : Masson, 1989 : 98-105

[14]

Paquin JM, Martinet N, Andr JM. Lappareillage des


amputs des membres suprieurs. J Readapt Med
1995 ; 15 : 90-94

[15]

Thaury MN, Cauquil C, Vergnettes J, De Godebout J,


Ster J, Ster F. Le point sur les prothses myolectriques. Actualits en mdecine de rducation, vol 16.
Paris : Masson, 1989 : 91-98

[16]

Wright TW, Hagen AD, Wood MB. Prosthetic usage in


major upper extremity amputations. J Hand Surg [Am]
1995 ; 20 : 619-622