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GRUPO: 3 A

CERVANTES

CICLO ESCOLAR 2015-2016

PROFESORA YOLANDA AMAYA

ENTREVISTA INICIAL
CON PADRES DE FAMILIA
ESTE INSTRUMENTO NOS PERMITE obtener informacin del nio respecto a: sus comportamientos
frecuentes, gustos, intereses, dificultades en alguna rea de su desarrollo, formas de relacin con
otros nios y con adultos, en caso de padecer alguna dificultad de aprendizaje o alguna enfermedad
que obstaculice su aprendizaje... |y alguna otra informacin relevante. (PEP 2011, PG. 186)

NOMBRE
DEL
ALUMNO/A:
_________________________________________________________________________
_________
Ha recibido atencin educativa o asistencial de otra institucin? SI ( )

NO ( )
Nombre

de
la
________________________________________________
____________________

Institucin:
Tiempo:

ANTECEDENTES
Lugar

de
nacimiento:
____________________________________
Poblacin:____________________________________

Embarazo: Normal (

) Con problemas (
Semanas de gestacin.: _____________

) _______________________

Parto:

Normal (
) Cesrea (
) Problemas
_______________________________________________

Lactancia Pecho (

) Tiempo: _________________________
Tiempo:___________________________

(especifique):
Bibern (

Presenta alguna discapacidad o necesidad educativa. Intelectual (

)
Auditiva (
) Visual (
) Motora (
)
Lenguaje (
) Otra:
_______________________________________________________________________

En caso necesario incluya copia de referentes o diagnsticos mdicos:

________________________________
Usa

prtesis
o
aparatos
ortopdicos:
____________________________________________________________________

GRUPO: 3 A
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PROFESORA YOLANDA AMAYA

Requiere

de
apoyos
especiales?:
_______________________________________________________________________
_

Ha tenido algn accidente o enfermedad que haya requerido revisin

mdica u hospitalizacin?
Descrbalo:

(edad,
tiempo,
situacin,
_______________________________________________________________

etc.)

_________________________________________________________________________
_____________________________________

SALUD, HBITOS Y PREFERENCIAS


Present examen mdico SI (

NO (

Diagnstico:

________________________________
Enfermedades que ha padecido: varicela (

) rubola ( ) escarlatina
(
) tifoidea (
) paperas (
)
tosferina (
)
Otras:
______________________________________________________________________

Padece

actualmente alguna enfermedad


_____________________________________

crnica

temporal?

Es alrgico o intolerante a: alimentos ( ) medicinas ( ) animales ( )

plantas ( ) otros ( )
Cules?

______________________________________________________________________
__________________________
Requiere

medicamento o cuidado especial


__________________________________________

permanente?

Presenta

fobias
o
miedos
(describa)
___________________________________________________________________

Con

quin
duerme?_____________________________________________
Horas de sueo: _____________________

GRUPO: 3 A
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Toma

siesta SI (
) NO (
)
De qu hora a qu hora:
_________________________________________________

Presenta trastornos del sueo SI (

) NO ( ) (Pesadillas, insomnio,
rechina los dientes, moja la cama, habla o de levanta dormido)
Describa. _________________________________________________________

Con

quin pasa la mayor parte del tiempo


__________________________________________________

en

casa?

Rutina

despus de salir de la escuela (describa brevemente):


________________________________________

_________________________________________________________________________
______________________________________
Desayuna antes de llegar a la escuela (qu alimentos consume y a

qu hora): ______________________
_________________________________________________________________________
______________________________________
Alimentos

favoritos:
______________________________________________________________________
_______________

Programas

favoritos:
______________________________________________________________________
_____________

Horas

de
TV
(videojuegos,
PC):__________________________________________________________________
________

Juegos

favoritos:
______________________________________________________________________
__________________

Juega

solo?
(describir)
______________________________________________________________________
__________

Tiene

amigos?
(describir)
______________________________________________________________________
_______

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Practican: juegos de mesa en familia ( ) juegos al aire libre ( ) leen

juntos ( )
Actividades que realizan regularmente los fines de semana: visitas

familiares ( ) cine ( ) museos ( ) mercado ( ) otros:


______________________________________________________________________
__
Personas

que
viven
con
el
nio/a:
______________________________________________________________________
_

Edad

y
sexo
de
los
hermanos:
______________________________________________________________________
____
INFORMACIN FAMILIAR
Nombre del padre____________________________________________________

Tel. _________

Ocupacin: _________________________________ Vive con l nio/a? SI


( ) NO ( )

Nombre

de
la
____________________________________________________________
__________________

Ocupacin: _________________________________________________

madre:
Tel.
Vive

con l nio/a? SI ( ) NO ( )
Nombre

del
Tutor
(en
__________________________________________________
__________________

su

Ocupacin: _________________________________________________

caso)
Tel.
Vive

con l nio/a? SI ( ) NO ( )
Estado civil de los padres: Casados ( ) Divorciados ( ) Unin libre ( )

Viudo/a ( )
Madre soltera ( ) Padre soltero ( )
Existe restriccin legal para que alguno de los padres recoja al nio/a:

______________________________
Anexa copia del documento que avala la restriccin: SI

( ) NO ( )

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Describa

la
relacin
_____________________________________________________

familiar:

______________________________________________________________________
________________
______________________________________________________________________
________________
CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA Y COMUNIDAD
Casa ( ) departamento ( ) cuarto ( ) propia ( ) rentada ( ) otra:

___________
Tipo de construccin: madera ( ) lmina ( ) cartn ( ) concreto ( )

otra: _____________________
Servicios: agua ( ) drenaje ( ) electricidad ( ) telfono ( ) gas ( )

internet ( )
Pavimentacin ( ) mercado ( ) recoleccin de basura ( ) alumbrado

pblico ( )
COMENTARIOS U OBSERVACIONES RELEVANTES:
_________________________________________________________________________
______________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________
_________________________________________________________________________
Profesora Yolanda Amaya Cervantes

__________________________

Nombre Y FIRMA del padre o tutor: ____________________________


Fecha: _________________________

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_________________