Recu le :

23 octobre 2011
Accepte le :
9 juillet 2012
Disponible en ligne
13 septembre 2012

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Fait clinique

Les peritonites par perforation dulce`re

gastroduodenal chez lenfant : a` propos de
4 observations
Peritonitis following gastroduodenal ulcer perforation
disease in children: Report of 4 cases
O. Ndoura,*, J. Bansoudab, A.F. Falla, D.M. Alumetia, C. Dioufa,
G. Ngoma, M. Ndoyea
a
Service de chirurgie pediatrique, CHU Aristide Le Dantec, BP 6863 DakarEtoile, Dakar,
Senegal
b
Service de chirurgie generale, CHU Aristide Le Dantec, BP 6863 DakarEtoile, Dakar, Senegal

Summary

Resume

Peritonitis due to gastroduodenal ulcer perforation disease is a rare

entity in pediatric surgery. In Senegal, no study has been dedicated
to ulcer complications in children. The aim of this study was to
describe the epidemiology, diagnosis, and treatment of perforated
peptic ulcer in patients less than 15 years old. This retrospective
study was conducted in the Surgical Emergencies and Paediatric
Surgery Department at Aristide Le Dantec University Hospital
Center in Dakar, Senegal, during a period of 11 years (January
1999 to December 2010). We found 4 children who presented
perforated gastroduodenal ulcer: 3 females and 1 male. The average
age of these patients was 9 years (range, 714 years). No family
history was found. We noted 3 cases of perforated duodenal ulcer and
one perforated gastric ulcer. The clinical diagnosis was suspected
based on a peritoneal irritation syndrome. A plain x-ray of the
abdomen was taken in all patients, which objectified a pneumoperitoneum image in 3 cases. The leukocytosis was constant. Treatment
in all patients consisted on pre-, intra-, and postoperative intensive
care, supra- and infraumbilical midline laparotomy, which allowed
us to perform a debridement-suture of the gap followed by epiploplasty and extensive washing with lukewarm physiologic serum.
Adjuvant therapy based on anti-ulcer and antibiotic therapy was
initiated. Bacteriological examination of peritoneal fluid isolated a
polymicrobial flora. Helicobacter pylori was not isolated. Histological
examination of the biopsied perforation edges showed a benign ulcer
in all cases. The follow-up endoscopy was performed 4 weeks after
surgery and showed cicatrization of the ulcer in all patients. After a
mean of 2 years, no recurrence was noted. The gastric or duodenal

La peritonite par perforation dulce`re gastroduodenal est une entite rare

en chirurgie pediatrique. Au Senegal, aucune etude a` notre connaissance na ete consacree aux complications ulcereuses chez lenfant. Le
but de ce travail etait de decrire les aspects epidemiologiques, diagnostiques et therapeutiques de la perforation dulce`re gastroduodenal
chez les sujets ages de moins de 15 ans. Cette etude retrospective a ete
realisee aux services des urgences chirurgicales et de chirurgie
pediatrique du centre hospitalier universitaire (CHU) Aristide Le
Dantec de Dakar. Elle a permis de recenser en 11 ans (janvier
1999decembre 2010) 4 enfants ayant presente une perforation
dulce`re gastroduodenal. Il sagissait de 3 filles et 1 garcon. Lage
moyen etait de 9 ans avec des extremes de 7 et 14 ans. Aucun
antecedent familial na ete trouve. La localisation etait duodenale dans
3 cas et gastrique dans 1 cas dulce`re. Le diagnostic clinique avait ete
evoque devant un syndrome dirritation peritoneale. La radiographie de
labdomen sans preparation realisee chez tous les enfants avait objective un pneumoperitoine dans 3 cas. Lhyperleucocytose etait constante. Le traitement chez tous les enfants avait consiste en une
reanimation pre-, per- et postoperatoire, une laparotomie mediane
sus- et sous-ombilicale permettant de realiser un avivement suture de
la bre`che suivie dune epiplooplastie et dun lavage abondant au serum
physiologique tie`de. Un traitement adjuvant a` base dantiulcereux et
dantibiotiques avait ete instaure. Lexamen bacteriologique du liquide
peritoneal avait isole une flore polymicrobienne. LHelicobacter pylori
navait jamais ete isole. Lexamen anatomopathologique de la biopsie
des berges de la perforation avait montre dans tous le cas un
ulce`re benin. La fibroscopie de controle, realisee 4 semaines apre`s

* Auteur correspondant.
e-mail : roundrouma@yahoo.fr
0929-693X/$ - see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2012.07.009 Archives de Pediatrie 2012;19:1065-1069

1065

Archives de Pediatrie 2012;19:1065-1069

O. Ndour et al.

ulcer in children is rare. It is often discovered at the stage of

perforation, a complication for which the essential treatment is
surgery. Routine screening would certainly help to reduce the risk
of this complication.
2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

lintervention avait montre une cicatrisation de lulce`re chez tous les

patients. Apre`s un recul moyen de 2 ans aucune recidive navait ete
notee. Lulce`re gastrique ou duodenal est rare chez lenfant. Il peut etre
decouvert au stade de perforation qui est une complication dont le
traitement est essentiellement chirurgical. Le depistage systematique
devrait permettre de reduire levolution vers cette complication.
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

1. Introduction

dulce`re gastroduodenal pris en charge dans notre service. Les

parame`tres etudies etaient lage, le sexe, le delai de consultation, les antecedents particuliers, les motifs de consultations,
les donnees de lexamen clinique, les donnees paracliniques
(radiographie et bilan biologique), les donnees du compte
rendu operatoire, le traitement et levolution. Lorigine ulcereuse de la perforation gastroduodenale etait confirmee par
lhistologie faite sur la biopsie des berges de la perforation.
Nous avons exclu de notre etude les dossiers incomplets et les
cas dont lorigine ulcereuse navait pas ete confirmee par
lhistologie. Les resultats obtenus ont ete compares aux donnees de la litterature.

La peritonite est la reponse infectieuse ou inflammatoire de la

sereuse peritoneale a` une contamination bacterienne le plus
souvent dorigine viscerale. La perforation dulce`re gastroduodenal est une cause rare de peritonite chez lenfant, lorigine
appendiculaire etant la principale cause [1]. Depuis la decouverte dHelicobacter pylori et de son traitement, lapproche
chirurgicale de la pathologie ulcereuse a radicalement
change, la chirurgie nintervenant plus que dans la prise en
charge des complications de cette maladie [2,3]. Au Senegal, il
nexiste pas de travail consacre aux complications ulcereuses
chez lenfant. Nous avons donc entrepris ce travail dont le but
etait de decrire les aspects epidemiologiques, diagnostiques
et therapeutiques rencontres dans les perforations dulce`re
gastroduodenal chez lenfant.

2. Patients et methode
Il sest agi dune etude retrospective realisee aux services des
urgences chirurgicales et de chirurgie pediatrique du centre
hospitalier universitaire (CHU) Aristide Le Dantec de Dakar.
Entre janvier 1999 et decembre 2010 nous avons collige 4 dossiers denfants ayant presente une peritonite par perforation

3. Resultats
Il sagissait de 3 filles et 1 garcon ages en moyenne de 9 ans
avec des extremes de 7 et 14 ans. Le delai de consultation
moyen avait ete de 4 j avec des extremes de 2 et 6 j. Un seul
enfant avait un antecedent depigastralgies chroniques non
suivies. Chez ces 4 enfants, les motifs de consultations etaient
domines par la triade douleurs abdominales, vomissements et
arret des matie`res et des gaz. Les principaux signes cliniques
sont resumes dans le tableau I. La radiographie de labdomen
sans preparation avait montre un pneumoperitoine chez

Tableau I
Symptomatologie clinique.
Signes
Patients

Fonctionnels

Generaux

Physiques

Douleur abdominale
Vomissement alimentaire
Arret des matie`res et des gaz

Alteration de letat general

Fie`vre a` 38,5 8Celsius
Pouls : 96 pulsation/min
Tension arterielle : 130/90mmHg

Contracture abdominale
Cri de lombilic

Douleur abdominale
Vomissement alimentaire
Arret des matie`res et des gaz

Alteration de letat general

Fie`vre a` 39,5 8Celsius
Pouls : 120 pulsation/min
Tension arterielle : 90/70mmHg

Contracture abdominale
Cri de lombilic

Douleur abdominale
Vomissement bilieux
Arret des matie`res et des gaz

Alteration de letat general

Fie`vre a` 39,5 8Celsius
Pouls : 100 pulsation/min
Tension arterielle : 120/80 mmHg

Ballonnement abdominal
Cri de lombilic

Douleur abdominale
Vomissement alimentaire
Hemateme`se
Arret des matie`res et des gaz

Alteration de letat general

Fie`vre a` 38 8Celsius
Pouls : 100 pulsation/min
Tension arterielle : 90/60 mmHg

Contracture abdominale
Cri de lombilic

1066

Peritonites par perforation dulce`re gastroduodenal

Figure 2. Perforation (fle`che) de la face anterieure du bulbe duodenal.

Figure 1. Pneumoperitoine (fle`che) chez un enfant de 14 ans.

3 enfants (fig. 1). Une grisaille diffuse sans image de pneumoperitoine avait ete observee chez un enfant. Le bilan
biologique avait revele une hyperleucocytose chez tous les
enfants avec un taux de globules blancs variant entre
16 600 et 30 800/mm3. Un seul enfant avait une anemie
avec un taux dhemoglobine a` 8,2 g/dl. Une hypokaliemie a`
2,1 mmol/L associee a` une hyponatremie a` 125 mmol/L avait
ete notee chez un patient. Une exploration chirurgicale par
laparotomie mediane xypho-pubienne avait ete realisee chez
tous les enfants apre`s reanimation preoperatoire. Elle avait
permis de trouver un liquide purulent dans la grande cavite
peritoneale chez tous les enfants le volume variant entre
150 et 1800 cm3. Un prele`vement pour examen bacteriologique avait ete systematiquement realise. Une perforation de
la face anterieure du bulbe duodenal (fig. 2) avait ete observee
chez 3 patients avec un diame`tre variant entre 0,5 et 1,5 cm.
Chez un enfant, la perforation siegeait au niveau de la face
anterieure de la petite courbure gastrique. Une biopsie des
berges avait ete systematiquement realisee pour examen
anatomopathologique.
Tous les enfants avaient beneficie dune aspiration du pus,
dune suture de la perforation au fil resorbable 2/0 apre`s
avivement des berges, dune epiplooplastie, dun lavage peritoneal et dun drainage de la cavite abdominale par une lame
de Delbet. Une antibiotherapie a` base dampicilline, de gentamycine et de metronidazole avait ete instauree chez tous les
enfants. Lexamen bacteriologique du liquide peritoneal avait
montre une flore polymicrobienne dans 1 cas, du Staphylococcus aureus dans 1 cas et dans les 2 autres cas il ny avait pas
de germe. Lexamen anatomopathologique de la pie`ce biopsique avait ete en faveur dun ulce`re bulbaire ou gastrique

perfore avec absence dH. pylori et de cellules malignes dans

tous les cas. Un traitement anti-ulcereux a` base domeprazole
(20 mg  2/j) pendant 4 semaines avait ete instaure chez tous
les enfants, associe a` un traitement deradication dH. pylori
par une association de metronidazole (30 mg/kg/j) et damoxicilline (50 mg/kg/j) pendant 7 j. Les suites operatoires
avaient simples chez 3 enfants. Chez un enfant une hemateme`se de grande abondance et un melena etaient apparus au
4e j postoperatoire. La tension arterielle etait de 80/40 mmHg
et le pouls a` 140/min. La numeration-formule sanguine avait
montre une anemie a` 5,2 g/dl dhemoglobine. Le bilan de la
crase sanguine etait normal. Lenfant avait beneficie dune
transfusion de 200cc de sang isogroupe isorhesus. Pendant
toute la periode postoperatoire lenfant avait ete traite par
cephalosporine de 3e generation et inhibiteur de la pompe a`
protons (IPP). Au 7e j postoperatoire il avait presente un nouvel
episode dhemateme`se. La fibroscopie faite en urgence avait
montre un volumineux ulce`re hemorragique de la face posterieure du bulbe duodenal de 15 mm de diame`tre. La face
anterieure etait erodee, reflet de la suture de la perforation.
Une injection hemostatique dadrenaline avait ete realisee en
plusieurs sites ce qui avait arrete le saignement. La fibroscopie
de controle realisee en moyenne a` 4 semaines post operatoire,
avait montre une cicatrisation de lulce`re dans tous les cas.
Apres un recul moyen de 2 ans ces 4 enfants etaient libres de
tout symptome.

4. Discussion
Lulce`re gastroduodenal est souvent diagnostique chez
lenfant a` loccasion de complications dont les plus frequentes
sont lhemorragie digestive et la perforation [4]. Cette dernie`re qui fait lobjet de notre travail constitue une complication rare de lulce`re gastroduodenal. Elle ne surviendrait que
dans 0 a` 9 % des ulce`res gastroduodenaux [2]. Dans notre
service on na retrouve en 11 ans (19992010) que 4 cas de

1067

O. Ndour et al.

perforation, ce qui rejoint les constatations de certains

auteurs sur la rarete de cette complication [2,57]. Lulce`re
duodenal touche surtout des enfants ages de plus de 7 ans
contrairement a` lulce`re gastrique qui est vu plus tot [2,6].
Dans notre serie la moyenne dage etait de 9 ans. Dans la
litterature, une predominance masculine est rapportee avec
un sex-ratio estime en moyenne a` 3,5:1 [2,8]. Notre etude ne
confirme pas ces resultats. Cependant, notre serie est trop
limitee pour pouvoir conclure.
Les enfants presentent surtout des ulce`res duodenaux. Le
rapport varie dun ulce`re gastrique pour 4 a` 18 ulce`res duodenaux [5,9]. Nos resultats confirment ces donnees. Les antecedents familiaux sont essentiellement observes dans lulce`re
duodenal chronique avec un pourcentage qui varie de 26 a`
68 % contre 10 % pour lulce`re gastrique [6,8]. A` titre de
comparaison, chez ladulte, les pourcentages sont identiques,
de lordre de 24 % [10]. Dans nos observations, on navait pas
trouve dantecedent familial. Le diagnostic de perforation
dulce`re gastroduodenal primaire est rarement evoque dans
un contexte durgence en raison de la rarete de cette affection
chez lenfant. La douleur abdominale constitue un signe
constant. Elle est souvent accompagnee de vomissements,
de troubles du transit, de fie`vre et de signes de choc [1]. Dans
tous nos cas ces signes etaient constants en dehors des signes
de choc qui navaient ete observes que chez 2 enfants. Lexamen physique trouve frequemment un syndrome peritoneal.
Cependant quand le diagnostic est tardif, un syndrome occlusif peut sinstaller determinant une peritonite asthenique.
Pour Hua et al. [9], tout syndrome peritoneal chez un adolescent doit faire evoquer une perforation dulce`re devant
lexistence de douleurs abdominales chroniques ou dantecedent familial dulce`re. Cependant, les signes peuvent etre
discrets en particulier en cas de perforation bouchee [2]. Il
ny a pas de difference significative entre ulce`res gastriques et
ulce`res duodenaux quant au risque de survenue dune hemorragie digestive. Un seul enfant de notre serie avait presente
une hemorragie digestive. Chez ladulte, sa frequence est plus
elevee (13 a` 87 %) [10].
La radiographie de labdomen sans preparation est lexamen
qui permet devoquer une perforation en montrant un pneumoperitoine. Cependant, ce dernier peut manquer et ne suffit
pas a` evoquer lorigine ulcereuse tant les perforations dorigine typhique sont frequentes chez lenfant en Afrique [11]. Il
permet neanmoins de poser lindication de laparotomie et
ainsi de redresser le diagnostic. Cest lexamen paraclinique de
choix dans le diagnostic des ulce`res perfores. Lhyperleucocytose etait constante chez tous les enfants de notre serie.
Cependant, elle peut etre absente dans les peritonites
dinstallation recente, avant la 6e h. Elle nest pas un element
biologique specifique de la peritonite par perforation dulce`re
mais un element dorientation [12]. Lionogramme permet
devaluer les troubles hydroelectrolytiques en vue de la reanimation preoperatoire. Les examens bacteriologiques nisolent pas toujours un germe et cela pourrait etre du a`

1068

Archives de Pediatrie 2012;19:1065-1069

ladministration intempestive dantibiotiques avant leur

admission, decapitant ainsi linfection. Lexamen anatomopathologique de la biopsie des berges de la perforation montre
souvent un ulce`re benin sans isolement dH. pylori. Chowdhary
et al. [3] lont attribue a` la presence dune flore polymicrobienne
qui semble influencer les tests specifiques de recherche
dH. pylori mais egalement lileus paralytique, le pH gastrique,
la taille de la biopsie et lantibioprophylaxie utilisee.
La perforation dulce`re gastroduodenal constitue une urgence
medicochirurgicale. Le traitement chirurgical doit etre associe
a` une reanimation pre-, per- et postoperatoire. Celle-ci
comporte la correction des troubles hydroelectrolytiques,
linstitution dune antibiotherapie et eventuellement une
transfusion sanguine. Dans le registre europeen pediatrique
PERTH dans lequel 603 patients etaient enregistres en septembre 2002, 27 modalites de traitements differents ont ete
proposees, majoritairement des traitements triples associant
un IPP [13]. Le protocole le plus utilise dans notre structure
repose sur une triple antibiotherapie associant lampicilline
(50 mg/kg/j), la gentamycine (3 mg/kg/j) et le metronidazole
(30 mg/kg/j) par voie parenterale pendant 7 j. Cette antibiotherapie est dautant plus indispensable que les patients sont
vus a` un stade tardif. Plusieurs methodes sont utilisees dans le
traitement chirurgical des ulce`res gastroduodenaux chez
lenfant [8]. La suture simple ou avec epiplooplastie
constitue le traitement de choix, en association avec un IPP
(20 mg  2/j) pendant 4 semaines, et le traitement deradication dH. pylori a` base de metronidazole et damoxicilline
pendant 7 j. Linfection a` H. pylori a ete mise en evidence
en 1983 et son implication dans le developpement dulce`re
duodenal chez ladulte et lenfant a ete demontree [1416].
Cest un facteur de retard de cicatrisation et de recidive de
lulce`re [1618]. Une forte prevalence est notee dans les pays
en voie de developpement comme le Senegal [19,20]. Cest
pourquoi le traitement deradication est instaure systematiquement meme si dans nos prele`vements le germe navait
pas ete isole. La conference de Maastricht en 2000 [21] avait
retenu lassociation clarithromycine et amoxicilline comme
etant la plus efficace. Cependant, de nombreuses resistances
pour la clarithromycine et le metronidazole ont ete decrites
dans la litterature et lefficacite therapeutique semble varier
dune zone geographique a` une autre [2224]. La gentamycine
avait ete ajoutee devant le syndrome infectieux et constitue
notre particularite therapeutique. Dautres options chirurgicales ont ete decrites dans la litterature [4,911,25,26] mais il
nexiste pas encore de consensus sur la technique a` adopter.
Dans nos observations, levolution avait ete favorable chez
tous les enfants, confirmee par endoscopie. Un seul enfant
avait presente une hemorragie secondaire liee au saignement
dun ulce`re de la face posterieure du bulbe passe inapercu lors
de la 1re intervention. En effet, le geste a` minima (avivement et
suture) realise navait pas permis dexplorer toute la paroi
bulbaire. Lendoscopie avait permis de faire lhemostase. Le
controle endoscopique avait ete realise chez tous les patients

Peritonites par perforation dulce`re gastroduodenal

en moyenne a` la 4e semaine postoperatoire dans notre etude.

Selon Wong et al. [27], ce controle nest pas systematique et
doit etre reserve aux patients presentant une recurrence des
symptomes ulcereux. Il est egalement conseille de le repeter
en cas dulce`re gastrique devant le risque de malignite malgre
sa rarete chez lenfant [28].

[10]

5. Conclusion

[14]

Il faut savoir evoquer un ulce`re gastrique ou duodenal chez un

enfant qui presente des douleurs epigastriques non specifiques et demander une fibroscopie sogastroduodenale. Le
depistage systematique devrait permettre de reduire levolution vers des complications.

Declaration dinterets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits dinterets en
relation avec cet article.

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