Gamboa - Riesgo Caries Mito y Realidad

Valoracin del riesgo de caries:
mito o realidad?
Andrea Corts
Odontloga. Especialista en
Odontologa Peditrica. Instructora
asociada grupo de investigacin
UNICA, Universidad El Bosque,
Bogot, Colombia.
RESUMEN
La caries dental es un desequilibrio entre la biopelcula y la superficie dental. Mltiples
factores de riesgo asociados a la caries dental contribuyen a la manifestacin clnica de
la enfermedad. Para predecir el desarrollo de la enfermedad se han propuesto diferentes
sistemas de valoracin de riesgo de caries, los cuales tienen como objetivo identificar y
clasificar el riesgo de los pacientes. Los sistemas de valoracin de riesgo de caries, que
evalan entre ocho y dieciocho factores de riesgo, incluyen: Cariogram, Cambra, la
Academia Americana de Odontologa Peditrica, la Asociacin Americana de Odontologa
y la Asociacin Dental Americana. As mismo, se han desarrollado modelos de prediccin
de riesgo que toman como base los anlisis de regresin logstica multivariados. Estos
modelos evalan muy pocos factores de riesgo y cumplen con las condiciones bsicas de
un sistema de prediccin: sencillo, preciso, rpido y econmico. En este trabajo se examina
si mediante el uso de los sistemas y modelos actualmente disponibles para valoracin
del riesgo de caries dental se puede identificar con suficiente precisin la susceptibilidad
individual de presentar futuras lesiones de caries dental. En conclusin, se debe seguir o
crear un modelo de prediccin de caries vlido y preciso que permita de una forma simple,
rpida y econmica valorar nuestra poblacin de bajo o alto riesgo y darle el tratamiento
adecuado para manejar y controlar la caries dental.
PALABRAS CLAVE
Caries dental, valoracin de riesgo, prediccin de riesgo, anlisis multivariado.
REAS TEMTICAS
Caries dental, factores de riesgo, pronstico.
ABSTRACT
Dental caries is an imbalance between the biofilm and the tooth surface. Evidence indicates
that multiple risk factors contribute to the clinical appearance of dental caries. Consequently, different systems for caries risk assessment (CRA) have been developed to predict
the development of the disease, identifying and classifying the individual caries risk for
each patient. Some of the CRA systems are Cariogram, Cambra, the American Academy
of Pediatric Dentistry, and American Dental Association, which in general evaluate between
8 and 18 risk factors. Likewise, risk prediction models (RPM) have been developed based on
multivariate logistic regression analysis. These models evaluate fewer risk factors than CRA;
however, RPM are simple, accurate, fast and economical. This paper examines the accuracy
of available CRA and RPM for assessing the risk of dental caries in Colombian population.
As conclusion, we must follow or create a predictive model of caries valid and accurate,
allowing for a simple, fast and economical value our people and give proper treatment to
manage and control dental caries, as low or high risk.
KEY WORDS
Dental caries, risk assessment, risk prediction, multivariate analysis.
THEMATIC FIELDS
Dental caries diagnosis, risk factors, prognosis.
CMO CITAR ESTE ARTCULO

Gamboa LF, Corts A. Valoracin de riesgo en
caries: mito o realidad? Univ Odontol. 2013 EneJun; 32(68): 69-79.
SICI:
2027-3444(201301)32:68<69:VCRMOR>2.0.CO;2-W
Recibido para publicacin: 01/15/2013
Aceptado para publicacin: 04/11/2013
Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/
universitasodontologica
DOSSIER CARIES DENTAL: INVESTIGACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICA
Luis Fernando Gamboa

Odontlogo. Magster en
Epidemiologa Clnica, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogot,
Colombia. Especialista en Endodoncia.
Instructor asociado, grupo de
investigacin UNICA, Universidad El
Bosque, Bogot, Colombia.
69
Univ Odontol. 2013 Ene-Jun; 32(68): 69-79. ISSN 0120-4319
Dental Caries Risk Assessment: Myth or Reality?
INTRODUCCIN
La mayor parte de las enfermedades crnicas son

causadas por la actuacin conjunta de varios factores
Gamboa LF, Corts A
70
En general, la idea de riesgo se refiere a la probabilidad
de riesgo que, por separado, constituyen un riesgo
de que se produzca un acontecimiento desfavorable.
reducido y para su deteccin es necesario estudiar a
El trmino riesgo se utiliza en un sentido ms restrin-
un gran nmero de personas, a fin de observar alguna
gido para indicar la probabilidad de que las personas
diferencia en las tasas de la enfermedad entre las
expuestas a ciertos factores presenten, con el tiempo,
que han estado expuestas y las que no. Esto es as
una enfermedad concreta de forma ms frecuente
incluso aunque el factor de riesgo y la enfermedad se
que otras con caractersticas similares que no estn
produzcan con relativa frecuencia, como es el caso
sometidas a la exposicin (1). Las caractersticas aso-
de la caries dental. Por todo lo anterior, para obtener
ciadas a un mayor riesgo de enfermar se denominan
una informacin exacta sobre el riesgo y los factores
factores de riesgo; algunos de ellos son hereditarios,
de riesgo se debe recurrir a la literatura cientfica,
otros son conductuales y algunos otros son del am-
especialmente a los estudios minuciosos en los cuales
biente fsico e incluso del entorno social (2).
se ha incluido un gran nmero de pacientes.
La exposicin a un factor de riesgo significa que una
En la clnica, la informacin sobre los factores de
persona, antes de contraer la enfermedad, ha estado
riesgo puede utilizarse de formas diferentes. Ante
en contacto con el factor en cuestin o lo ha presen-
todo, con ellos es posible predecir la aparicin de
tado. La exposicin puede producirse en un punto de-
enfermedades; con este fin se emplean los estudios
terminado del tiempo, como cuando una comunidad
de valoracin de riesgo. El mtodo ms potente para
queda expuesta a la radiacin tras un accidente nu-
determinar si la exposicin a un posible factor da lugar
clear. Sin embargo, con mayor frecuencia, el contacto
a un mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad
con los factores de riesgo de una enfermedad crnica
consiste en realizar experimentos que no siempre son
tiene lugar a lo largo de un periodo. El consumo de
posibles, debido a consideraciones ticas (dar ciga-
cigarrillos, la hipertensin arterial y la exposicin solar
rrillos a pacientes para desarrollar cncer de pulmn).
son ejemplos de factores con los cuales hay riesgo
Debido a estas limitaciones, se llevan a cabo estudios
de sufrir la enfermedad, con una mayor frecuencia,
observacionales analticos, que pueden ser de cohor-
tras una exposicin prolongada (2). Cualquiera puede
tes (longitudinales) y estudios de casos y controles.
reconocer fcilmente los grandes riesgos asociados a
A partir de estos estudios se desarrollan modelos de
efectos que se producen rpidamente tras la exposi-
prediccin que para su evaluacin requieren pruebas
cin. No es difcil apreciar la relacin entre la penicilina
de sensibilidad y especificidad, cuyos valores no pue-
y el choque anafilctico derivado de ella en un pacien-
den ser inferiores al 75% y al 85%, respectivamente;
te alrgico a este antibitico. No obstante, la mayor
con el fin de obtener en conjunto un valor no menor al
parte de la morbilidad o mortalidad son causadas por
160%, considerado en el rango bueno como modelo
enfermedades crnicas en las cuales la relacin entre
de evaluacin de riesgo (3-5).
la exposicin y la enfermedad es menos evidente (2).

Teniendo en cuenta lo mencionado, y antes de evaluar
Muchas enfermedades crnicas presentan largos pe-
los modelos de valoracin de riesgo de caries dental,
riodos de latencia entre la exposicin a un factor de
es necesario considerar que la caries dental consis-
riesgo y las primeras manifestaciones de la enferme-
te en la destruccin localizada de tejido dental por
dad. La exposicin a la radiacin durante la infancia,
accin de cidos provenientes de la fermentacin de
por ejemplo, aumenta el riesgo de cncer tiroideo
los carbohidratos de la dieta, causada por bacterias.
en la adultez, dcadas ms tarde. De igual modo, la
La caries dental se produce debido a un trastorno
hipertensin arterial precede por aos a la cardio-
crnico, sitio-especfico, multifactorial y dinmico que
pata. Cuando los pacientes sufren las consecuencias
resulta de la prdida del balance fisiolgico entre
de la exposicin a un factor de riesgo, al cabo de los
la superficie dental y la biopelcula (6). Con base en
aos puede que prcticamente se haya olvidado la
lo anterior, se debe comprender que para que se
exposicin inicial y que el vnculo entre la exposicin
produzca esta enfermedad, varios factores de ries-
y la enfermedad quede oculto. Algunos factores de
go deben estar presentes. Aunque muchos han sido
riesgo se han hecho tan habituales en las sociedades
mencionados (7), los sistemas de evaluacin de riesgo
industrializadas, que apenas se han considerado pe-
utilizan bsicamente los que cuentan con evidencia
ligrosos, por ejemplo, tener una alimentacin rica en
cientfica (8).
colesterol y grasas saturadas (1).
Hiptesis
caries que un nio con cantidades bajas de este mi-
La caries dental es una enfermedad multifactorial que
crorganismo.
no es posible predecir (9).

En contraposicin, la revisin sistemtica caries-diagnstico y tratamiento no invasivo del Consejo Sueco
fermos) a partir de la evaluacin del S. mutans (14). La
de las palabas clave, definidas y probadas como filtro
evaluacin de Lactobacillus spp. tiene baja precisin
de bsqueda teniendo en cuenta que fueran trminos
en la prediccin del desarrollo de caries (15).
MeSH, los cuales incluyeron los trminos caries, evaluacin del riesgo, sistemas, estudios longitudinales,
Flujo de saliva
Cariogram, Cambra, ADA y AAPD. Este filtro trataba
Los estudios muestran que nios con dficit en el
de identificar los artculos publicados en los que se
flujo salival presentan una mayor incidencia de caries
evaluaron los sistemas de prediccin de caries dental.
que aquellos con valores normales (16). Sin embargo,
Se aplic en las siguientes bases de datos: Medline,
cuando se llevan a cabo estudios de seguimiento, la
el Registro Especializado del Grupo Cochrane de
precisin del flujo salival como factor de prediccin es
Salud Oral, el Registro Cochrane Central de Ensayos
extremadamente bajo (16).
Controlados y OVID. Los informes se revisaron

por
relevancia, segn ttulos y resmenes. Los criterios
Frecuencia de consumo de alimentos (dieta)
de inclusin para seleccionar los estudios fueron:
El consumo frecuente de alimentos que lleven a una
estudios que describieran o aplicaran modelos de
disminucin en el pH de la cavidad oral se ha encon-
prediccin de riesgo de caries dental, limitado a
trado como un factor de riesgo predictor del desarro-
seres humanos y lesiones de caries naturales, y pu-
llo de futuras lesiones de caries (17,18). Adicionalmen-
blicado en revistas revisadas por pares. Adems, los
te, cuando se presenta una frecuencia de consumo
documentos fueron excluidos si tenan una descrip-
de pasabocas o snacks mayor a tres veces al da, se
cin incompleta de seleccin de la muestra o los
presenta un mayor riesgo (OR de 5,6) (19).
resultados. Tambin se verificaron las referencias

bibliogrficas de las revisiones sistemticas identifi-
Consumo de comidas azucaradas (dieta)
cadas, estudios prospectivos de cohorte y ensayos
Mohan y colaboradores (13) determinaron una aso-
clnicos, libros de texto y artculos de revisin. Los
ciacin de riesgo entre el consumo de alimentos azu-
datos fueron extrados por un revisor (LFG) y verifica-
carados (tres veces o ms al da) y la presencia de
dos independientemente por el segundo autor (AC).
caries dental en nios (OR de 4). Un resultado similar

fue reportado por Parhar y colaboradores (20), en el
2009, en una poblacin de nios holandeses.
RESULTADOS
Capacidad amortiguadora de la saliva
Como resultados de las diferentes bsquedas, se
La capacidad amortiguadora de la saliva tiene baja
encontraron los siguientes factores de riesgo con
precisin como predictor del desarrollo de futuras
evidencia cientfica, proveniente de los estudios re-
lesiones de caries dental (21).
visados.
Acceso al cuidado dental
El acceso a cuidado dental se ha establecido en numerosas publicaciones como un factor de riesgo. Esto
Microflora
se evidencia en los ndices de caries de poblaciones
Los ndices de Streptococcus mutans y Lactobacillus
que no tienen un acceso fcil a programas de preven-
spp. se consideran valiosos en la evaluacin del ries-
cin de caries dental.
go de caries, especialmente en prescolares (10-12).

Adicionalmente, Mohan y colaboradores (13), en 1998,
Uso de bibern
encontraron un odds ratio (OR) de 4 con un intervalo
Ms que el uso del bibern, el consumo de bebidas
de confianza (IC) del 95% de 1,2 a 12,6. Ello significa
endulzadas se ha reportado como un factor de riesgo
que un nio con concentraciones altas de S. mutans

(>50 CFU) tiene 4 veces ms riesgo de desarrollar
para caries. No obstante, an no se ha determinado la

fuerza de la asociacin para prediccin de riesgo (18).
Valoracin del riesgo de caries
(capacidad de detectar o predecir a los pacientes enLa estrategia de bsqueda incluy la determinacin
Factores de riesgo para caries
71
de Tecnologa en Salud reporta una baja sensibilidad

MTODOS
Factor sociodemogrfico
Los pacientes de los estratos ms bajos o con menor
poder adquisitivo se consideran en mayor riesgo de
caries que los que cuentan con condiciones econmi-
Cariogram
cas favorables (22).
Es un sistema de valoracin de riesgo individual de

caries dental que ilustra en una imagen grfica e inte-
Gamboa LF, Corts A
72
Sistemas de prediccin de riesgo en caries

dental
Experiencia de caries en la familia
ractiva. El riesgo del individuo/paciente de desarrollar
Wan y colaboradores (19), en el 2003, encontraron
lesiones de caries en el futuro, a la vez que expresa
una asociacin positiva de riesgo (OR de 2,1), entre
en qu medida los diferentes factores etiolgicos de
la presencia de 4 dientes o ms con caries en la ma-
la caries influyen en el riesgo de aparicin de dicha
dre y el posterior desarrollo de caries en los nios
enfermedad para este individuo/paciente en particu-
prescolares.
lar, proporciona estrategias especficas para dichas

personas. Este sistema no especifica el nmero par-
Experiencia previa de caries
ticular de lesiones de caries que se van a presentar
La experiencia previa de caries (en denticin primaria)
en el futuro y no tiene en cuenta las lesiones inciales
se considera el mejor predictor de caries (23,24). Este
de caries (31-33).
factor de riesgo ha alcanzado valores hasta del 62%

para sensibilidad y del 79% para especificidad.
Este sistema maneja un modelo para la comprensin de las interacciones de los diversos factores de
Condiciones generales de salud
riesgo de caries dental, que permite ilustrar el hecho
No aparecen como tal en la literatura cientfica re-
de que la caries puede ser controlada por diferentes
portes de las condiciones generales de salud como
medios. Este sistema maneja una versin de compu-
un factor de riesgo para caries, aunque se tiene en
tador mediante un software que presenta un grfico
cuenta en algunos de los sistemas de prediccin de
ilustrativo de un posible escenario global de riesgo de
riesgo a caries (25).
caries individual. El programa contiene un algoritmo

que presenta un anlisis ponderado de los datos de
Exposicin al flor
entrada, principalmente factores biolgicos (32).
Los nios mayores de un ao, quienes lavan sus

dientes al menos una vez al da con una crema dental
Para la aplicacin de este sistema, se examina al pa-
fluorada, tienen menos probabilidad de adquirir caries
ciente y se recoge la informacin de los factores di-
en los siguientes dos aos. Sin embargo, los estudios
rectamente relacionados con caries dental, incluidos
no demuestran que la frecuencia del cepillado sea un
muestras de saliva, identificacin de dieta y factores
buen predictor de caries (26).
relacionados con la susceptibilidad (33).
Placa bacteriana (biofilm o biopelcula)
Los diversos factores/variables reciben puntuacin
La presencia de placa bacteriana se ha relacionado
de acuerdo con una escala predeterminada por el
como un factor de riesgo de caries (25,27) en los si-
software. El programa presenta una grfica en forma
guientes tres aos; pero su sensibilidad es baja (26%)
de torta, la cual diagrama cuatro sectores distingui-
como predictor de riesgo (14,28).
dos por colores: rojo para los microrganismos, azul

oscuro para dieta y azul claro para susceptibilidad.
Textura del esmalte
Adems, en color amarillo se presentan unas cir-
En la literatura cientfica no aparecen estudios que
cunstancias. Los cuatro sectores toman sus accio-
sustenten una textura defectuosa del esmalte como
nes, y a la izquierda aparece un sector verde, el cual
factor de riesgo de caries dental (29).
presenta la posibilidad de evitar lesiones de caries

dental. Cada sector est basado en la combinacin
Aparatologa ortodntica
de diferentes factores as: el sector dieta combina
La aparatologa ortodntica se ha definido como un
contenido de la dieta y la frecuencia de dieta; el sec-
factor de riesgo, dado que los estudios han demos-
tor bacteria, la cantidad de placa y el conteo de S.
trado que facilita la retencin de placa y el aumento
mutans; el sector susceptibilidad, el uso de flor,
en los valores de S. mutans en pacientes que se en-
secrecin salivar y capacidad tampn de la saliva, y
cuentran bajo este tipo de tratamiento (30).
el sector circunstancias, la experiencia de caries y

enfermedades relacionadas.
menos una vez al da; 3) uso de crema dental fluorada
estimacin de la posibilidad de evitar nuevas lesiones
por lo menos dos veces al da; 4) uso diario de enjua-
de caries. Cuando la probabilidad de evitar lesiones
gue bucal fluorado (0,05% de floruro sdico); 5) uso
de caries es alta, el riesgo de caries es pequeo y
diario de crema dental con flor a una concentracin
viceversa (34).
de 5000 partes por milln (ppm); 6) aplicacin de flor
73
Cambra
profesional de flor tpico en los ltimos seis meses;
El sistema de valoracin de riesgo de caries dental
8) prescripcin de clorhexidina/uso diario durante
Cambra es un enfoque basado en la evidencia para
una semana en los ltimos seis meses; 9) consumo de
prevenir, revertir y tratar. El modelo Cambra parte
chicle con xilitol cuatro veces al da en los ltimos seis
del entendimiento de que la caries dental es una
meses; 10) pasta de suplemento de calcio y fosfato en
enfermedad iniciada por una biopelcula compleja (en
barniz en los ltimos seis meses, y 11) adecuado flujo
lugar de un patgeno), que cambia dinmicamente
salivar (>1 mL/min estimulado) (8,35,36).
con su entorno (diente, saliva y biopelcula) (8). As, en

lugar de centrarse en la eliminacin de un patgeno,
Academia Americana de Odontologa Peditrica
Cambra busca determinar cul de los muchos factores
(AAPD)
est causando la expresin de la enfermedad e indica
Esta gua est enfocada en educar a los profesionales
medidas correctivas (35).
de la salud para la evaluacin de riesgo de caries en

odontologa peditrica contempornea y en ayudar
Este modelo es un recordatorio de los factores deter-
a tomar decisiones clnicas con respecto al diagns-
minantes de la enfermedad de caries e ilustra la inte-
tico, presencia de flor, tipo de dieta y protocolos de
raccin dinmica de la biopelcula con el medio oral. El
restauracin. Esta gua es una actualizacin de La
entorno determina cmo se comportar la biopelcula y
poltica sobre el uso de una herramienta de evalua-
si la enfermedad es lo suficientemente grave como para
cin de riesgo de caries (CAT) para lactantes, nios y
desmineralizar los dientes y causar cambios visibles.
adolescentes, que incluye conceptos de protocolos de
Este sistema de valoracin de riesgo de caries dental
manejo de caries dentales.
se aplica mediante un formato que tiene en cuenta:

bacterias (bacterias cariognicas), disminucin del flujo
La gua est adaptada para pacientes de cero a tres
salival (hiposalivacin) y los hbitos de la dieta (ingesta
aos, de cero a cinco aos y de ms de seis aos.
frecuente de carbohidratos fermentables).
Segn las edades de los pacientes que se valoren,

esta gua tiene en cuenta tres factores: biolgicos,
El formato Cambra est dividido en tres sectores: indi-
protectores y hallazgos clnicos. Estos examinan tems
cadores de enfermedad, factores de riesgo y factores
con los cuales se clasifica al paciente en riesgo alto,
protectores. El sector indicadores de enfermedad
moderado o protector.
tiene en cuenta: lesiones de caries dental visual/radiogrfica, que involucran dentina, lesiones de man-
Factores biolgicos: madre/cuidador primario pre-
cha blanca visible en superficies lisas y restauraciones
senta lesiones de caries activas, padre/cuidador tiene
en los ltimos tres aos debido a caries (8).
nivel socioeconmico bajo si el nio consume ms de

tres comidas/bebidas que contienen azcar por da,
El sector factores de riesgo tiene en cuenta nueve
se duerme con un bibern que contiene azcar natural
factores biolgicos predisponentes: 1) cantidad de S.
o agregada, tiene necesidades especiales de atencin
mutans y Lactobacillus spp.; 2) placa visible sobre los
de salud, es un inmigrante reciente.
dientes; 3) frecuencia de comidas por da (>3 veces por

da); 4) anatoma dental (fosas y fisuras profundas ); 5)
Factores protectores: el nio recibe agua potable p-
uso de medicamentos; 6) flujo salival insuficiente (por
timamente fluorada o suplementos de flor, el nio se
observacin o medicin); 7) factores de reduccin sa-
cepilla diariamente con crema dental con flor, el nio
livar (medicamentos/radiacin/sistmico); 8) exposi-
recibe flor tpico de uso profesional, el nio tiene
cin radicular, y 9) uso de aparatos de ortodoncia (35).
cuidado dental regular.
El sector factores protectores se refiere a factores
Factores hallazgos clnicos: el nio tiene lesiones de
biolgicos o teraputicos que incluyen: 1) localizacin
mancha blanca o defectos del esmalte, el nio tiene
de vivienda/trabajo/colegio en una zona de comuni-
lesiones de caries cavitacional o restauraciones, el
dad fluorizada; 2) uso de crema dental con flor por lo
nio tiene placa en los dientes.
en barniz en los ltimos seis meses; 7) aplicacin
Finalmente se muestra el sector verde, el cual da una
Unidos. Esta gua tiene en cuenta la evaluacin de la
tra un paciente especfico, ayuda a que el odontlogo
demografa/acceso a los servicios de salud, la his-
y los padres comprendan los factores que contribuyen
toria mdica, la historia dental, los hbitos dentales,
al desarrollo o prevencin de la caries. Finalmente, te-
los hbitos en la dieta, los factores protectores y las
niendo en cuenta los tems de cada factor, se clasifica
creencias dentales.
el paciente en riesgo alto, moderado o bajo.

Gamboa LF, Corts A
74
Teniendo en cuenta las condiciones en que se encuen-
En el 2007, Ramos-Gmez y colaboradores (38) desAsociacin Dental Americana (ADA)
cribieron la importancia de la primera visita de los
Este sistema maneja dos formularios: uno para nios
bebs y los padres al odontlogo y el establecimiento
de cero a seis aos y otro para mayores de seis aos.
temprano de hbitos de salud oral. Estas visitas deben
Estn diseados para incluir los factores que se ob-
incluir la evaluacin de riesgo de caries individuali-
servan fcilmente durante la consulta odontolgica.
zado, estrategias preventivas y supervisin peridi-
Las primeras dos secciones corresponden a Condi-
ca. Este protocolo de valoracin de riesgo de caries
ciones contribuyentes y Condiciones generales de
dental consta de seis pasos: 1) evaluacin de riesgo
salud, y las puede diligenciar una persona de la rama
caries; 2) la posicin correcta del nio (examen tcni-
de la salud, y la seccin Condiciones clnicas debe
ca rodilla con rodilla); 3) el cepillado apropiado para la
determinarla el odontlogo.
edad; 4) el examen clnico de la cavidad oral del nio

y la denticin; 5) el tratamiento con flor en barniz y
El formato est dividido en colores para indicar un
6) la asignacin de riesgos, orientacin anticipada, los
riesgo bajo (verde), moderado (amarillo) o alto (rojo).
objetivos de autogestin y asesoramiento (39).
Para cada factor de riesgo se deben determinar las

condiciones que aplican en las columnas segn riesgo.
Otro modelo de prediccin de caries fue presentado

por Vallejos-Snchez y colaboradores (40). Corres-
El formulario tiene en cuenta: la salud dental de los ni-
ponde al resultado de un estudio de seguimiento, de
os (erupcin de los dientes primarios y permanentes
cuatro aos de duracin a nios escolares de seis
y los dientes perdidos por caries), exposicin a fluo-
aos de edad. En este se determin, mediante un
ruros, dieta (consumo de alimentos o bebidas azuca-
anlisis de regresin logstica, que los dos factores
radas), trastornos alimenticios (hbitos alimentarios
de riesgo que permiten predecir el riesgo de caries
que pueden daar los dientes), reduccin del flujo
corresponden a la experiencia de caries en denticin
salival (consumo de medicamentos que lo reducen),
temporal y la morfologa de las fisuras de los dientes.
necesidades especiales de salud, restauraciones, radiografas dentales (un diagnstico), uso de aparatos
El modelo de Vanobbergen y colaboradores (41) se-
de ortodoncia y experiencia de caries de la madre (37).
ala, despus de un estudio de seguimiento de tres

aos de duracin y un anlisis log-binomial, que la
Modelos multivariados de prediccin

de riesgo de caries dental
experiencia de caries en denticin primaria es un buen
Debido a la importancia de identificar los factores de
clase media.
indicador para predecir caries en nios mexicanos de
riesgo individual de caries dental, se han desarrollado

modelos de prediccin de caries dental basados en
La diferencia, adems muy marcada con los sistemas
estudios longitudinales, con anlisis estadsticos mul-
de prediccin, se refiere bsicamente al nmero de
tivariados, por medio de regresin logstica, los cuales
factores de riesgo de caries que se incluyen en los
buscan determinar la participacin de un factor en el
modelos de prediccin y que hacen que estos sean
desarrollo de caries dental.
ms rpidos y sencillos de aplicar que los sistemas de

valoracin de riesgo de caries.
Un estudio longitudinal, realizado por Fontana y colaboradores (24), en el 2009, determin que la experiencia de caries de la familia, la transmisin de compor-
DISCUSIN
tamientos relacionados con higiene oral, la dieta, las

creencias de salud y los ingresos bajos son factores
Es claro que existen muchos factores de riesgo de
de riesgo para la progresin de caries en nios muy
caries, algunos con evidencia y otros sin ella. Dentro
pequeos. Este trabajo permiti que se desarrollara
de los factores medidos con mayor evidencia, prove-
la gua de riesgo de caries dental que actualmen-
niente de estudios de cohorte con seguimiento mayor
te se maneja en la Universidad de Indiana, Estados
a un ao y con una medida de asociacin robusta se
encuentra la experiencia previa de caries y la presencia a gran escala de

unidades formadoras de colonias de S. mutans.
La experiencia previa de caries con una sensibilidad hasta del 62% predice
correctamente a 62 individuos de 100 con caries. Adicionalmente, una
palabras, no haber tenido caries en denticin primaria le da a un paciente

solamente un 20% de probabilidad de desarrollar caries en denticin permanente. Como se puede observar, la experiencia de caries en denticin
primaria constituye un factor predictor de alta precisin para el desenlace
de caries dental.
La presencia de S. mutans tambin se ha encontrado como un factor de
riesgo. El OR de 4 encontrado por el estudio de Mohan y colaboradores,
de 1998 (13), le confiere una connotacin de factor de riesgo, con una
asociacin muy fuerte que indica claramente el aumento de la probabilidad desarrollar caries en cerca del 400% cuando existe la presencia del
S. mutans en nios.
A manera de ejemplo sobre los factores de riesgo para caries, en el tratamiento ortodntico, los frenillos y los alambres funcionan como un nicho
para la retencin de placa, porque dificultan la higiene oral y facilitan la
maduracin de la placa; de esta manera aumenta el nmero de S. mutans
y la probabilidad de que se rompa el equilibrio entre el tejido dental y la
biopelcula, lo que lleva al desarrollo de lesiones de caries.
Sistemas de prediccin de riesgo

La tabla 1 muestra los sistemas de prediccin de riesgo, que miden en total
entre nueve y dieciocho factores. Entre los cuatro sistemas conocidos y
mencionados, solo el Cariogram (31) tiene valores de evaluacin, como
corresponden a un sistema de prediccin de riesgo. Los valores correspondientes a sensibilidad y especificidad son 71% y 66%, respectivamente.
Adems, se han reportado otros valores a partir de diferentes estudios
longitudinales que lo han utilizado. Holgerson y colaboradores (34), en su
estudio de seguimiento con cinco aos de duracin, reportaron una sensibilidad del 41% con el uso de este sistema. Es importante mencionar que
en el estudio mencionado no se evaluaron todos los factores constitutivos
del Cariogram (no se realizaron las pruebas microbiolgicas), por lo cual
se concluye que no es un sistema til en la identificacin de individuos con
riesgo de caries y que su capacidad de prediccin es limitada (34).
En este momento es importante recordar que una sensibilidad del 41% representa la probabilidad de que un evento ocurra. Un estudio publicado en el
2012, por Hansel y colaboradores (33), en el que se utiliz el Cariogram de
forma completa como sistema de prediccin de riesgo, con un seguimiento
a dos aos, report una sensibilidad del 73% y una especificidad del 60%.
Estos valores, encontrados en una poblacin adulta, son muy similares a los
reportados originalmente y mencionados anteriormente (33,34,42).
En los ltimos aos, el sistema Cariogram se ha utilizado sin las tres
pruebas microbiolgicas (cantidad de UFC de S. mutans, tasa de secrecin
salival y capacidad amortiguadora de la saliva), lo cual conlleva una dis-
a 79 individuos de cada 100 que no tengan experiencia de caries. En otras
75
especificidad del 79% indica que el factor de riesgo es capaz de descartar
Dientes perdidos
Textura del esmalte
Placa
Accesorios
Exposicin al flor
Radiografas
Condiciones generales de salud
Experiencia de caries familiar
Uso de xilitol
Uso de bibern
Capacidad amortiguadora
Juicio clnico
Dieta
Acceso a consulta
Flujo de saliva
AAPD
9 adultos Sector
gram
Cambra
Microflora
Cario-
Caries
Sistema
Sociodemogrficos
Gamboa LF, Corts A
76
Definicin de riesgo
Nmero de factores
Tabla 1
Comparacin entre los diferentes sistemas de
medicin de riesgo individual de caries dental
verde
20 nios
Definido
y 25
por juicio
adultos
clnico
14 nios
No tiene
indicadores de
riesgo
moderado
ADA
14 nios
Puntua-
y 19
cin 0
adultos
Fontana y
Nios
Definido
colabora-
por juicio
dores
clnico
Ramos-
Nios
Definido
Gmez y
por juicio
colabora-
clnico
dores
minucin de costos y una mayor rapidez y simpleza.
que los valores predictivos sean superiores al 90%. En
Sin embargo, es conveniente comentar lo que sucede
este contexto, el valor predictivo positivo del Cario-
frente a las caractersticas operativas del sistema
gram es realmente muy regular o, en otras palabras,
cuando se omiten estas pruebas. El estudio de Pe-
su capacidad de prediccin es realmente muy baja (con
tersson, en el 2010 (43), concluy que la precisin de
pruebas microbiolgicas o sin ellas) (44).
la prediccin en escolares se afect de forma significativa cuando se utiliz el sistema Cariogram sin
El ejemplo mencionado del tratamiento de ortodon-
las pruebas microbiolgicas, pues brind el resultado
cia como factor de riesgo de caries sirve para intro-
del valor predictivo positivo con pruebas microbiol-
ducir un concepto muy importante cuando se habla
gicas y sin ellas, correspondientes al 45% y al 34%,
de prediccin de riesgo: la multicolinealidad (45), la
respectivamente.
cual se presenta cuando existe una fuerte asociacin entre las variables explicativas del modelo de
Cuando un paciente recibe un resultado positivo de una
prediccin. La presencia de multicolinealidad le quita
prueba ELISA para VIH, la pregunta que hace el paciente
la validez a un sistema o modelo de prediccin de
es cul es la probabilidad de padecer la enfermedad,
riesgo y, por ello, es necesario diagnosticar y darle
dado que la prueba es positiva? Siempre se pretende
solucin a dicho problema.
o no multicolinealidad en los sistemas propuestos,
ractersticas operativas de los dos modelos son ms
dado que no se conoce su sensibilidad y especifi-
efectivos y precisos para predecir el desarrollo futuro
cidad. Como se mencion, solo existen valores de
de caries dental. Adicionalmente, son muchsimos ms
sensibilidad y especificidad para el Cariogram; sin
econmicos y fciles de usar que los sistemas de va-
embargo, no se hicieron evaluaciones para determinar
loracin de riesgo como el Cariogram.
la presencia o no de multicolinealidad. Con base en el

ejemplo del tratamiento de ortodoncia como factor de
Como colofn, un sistema de prediccin de riesgo
riesgo para caries, no es difcil suponer que s existe
debe ser preciso y sencillo. En algunos casos se puede
multicolinealidad, la cual es una dificultad de fcil
aprender de otras disciplinas que han tenido las mis-
solucin: suprimir las variables que estn correlacio-
mas dificultades, como es el caso del cncer de seno,
nadas entre s (se reduce la colinealidad) (46).
primera causa de mortalidad de mujeres en el mundo.

Despus de muchos aos, factores de riesgo y sistemas
Sistema Cariogram versus

modelos de prediccin de riesgo
de prediccin, hoy en el mundo se considera una mujer
Las virtudes de un buen sistema o modelo multiva-
uno de los dos siguientes factores de riesgo: historia
riado para predecir riesgo se pueden definir en dos
previa de cncer o historia familiar de cncer (49).
con alto riesgo de cncer de seno aquella que presenta
palabras: precisin y simplicidad. Como lo mencionan

Stamm y colaboradores en su artculo (47), deben te-
Con base en lo anterior se da respuesta a la hiptesis
ner una alta simplicidad, sensibilidad y especificidad.
planteada y se afirma que la caries es una enfermedad
Por esto se ejemplifica mediante la comparacin de
predecible. Se requiere, entonces, aplicar o crear un
dos modelos de prediccin de riesgo: el de Snchez-
modelo de prediccin de caries que permita de una
Prez y colaboradores (16) y el de Fontana y colabora-
forma simple, precisa, rpida y econmica valorar la
dores (48) y un sistema de prediccin de riesgo como
poblacin y darle el tratamiento adecuado de acuerdo
es el Cariogram (31).
al riesgo.
El modelo de prediccin de Snchez-Prez y colaboradores (16) predice mediante la utilizacin de solo
REFERENCIAS
dos factores: experiencia de caries y morfologa de las

fisuras en nios de seis aos. Tal modelo se valid por
1. Fletcher F. Clinical epidemiology: the essentials.
medio de un estudio prospectivo con un seguimiento
4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins;
de cuatro aos. Este modelo de prediccin presenta

una sensibilidad del 78% y una especificidad del 79%
(curva de rendimiento diagnstico [ROC] = 157).
2005.
2. Ruiz M. Epidemiologa clnica: investigacin clnica
aplicada. Bogot: Panamericana; 2004.
3. Burt BA. Concepts of risk in dental public health.
El modelo de Fontana y colaboradores (48) se basa
Community Dent Oral Epidemiol. 2005; 33(4): 240-7.
en la aplicacin de un formulario con 25 preguntas.
4. Beck JD, Weintraub JA, Disney JA, Graves RC,
Se valid en un estudio con un seguimiento de 2
Stamm JW, Kaste LM, et al. University of North
aos, en nios de 5 a 13 aos de edad, con la eva-
Carolina Caries Risk Assessment Study: compa-
luacin del progreso de la caries utilizando el Sis-
risons of high risk prediction, any risk prediction,
tema Internacional Visual de Valoracin y Deteccin
and any risk etiologic models. Community Dent
de Caries Dental (ICDAS, por su sigla en ingls). El
Oral Epidemiol. 1992; 20(6): 313-21.
modelo final present una sensibilidad del 81% y una
5. Zero D, Fontana M, Lennon AM. Clinical applica-
especificidad del 58% (ROC = 139), incluyendo bsi-
tions and outcomes of using indicators of risk in
camente la experiencia previa de caries, mediante la
caries management. J Dent Educ. 2001; 65(10):
respuesta a tres preguntas: tiene dientes obturados
1126-32.
o extrados?, tiempo transcurrido desde la ltima
6. Fontana M, Young DA, Wolff MS, Pitts NB, Long-
visita al odontlogo?, y el cuidador considera que el
bottom C. Defining dental caries for 2010 and be-
nio tenga muy buena salud oral?
yond. Dental Clin North Am. 2010; 54(3): 423-40.

7. Harris R, Nicoll AD, Adair PM, Pine CM. Risk factors
Finalmente, si se compara el sistema Cariogram
for dental caries in young children: a systematic
(con una sensibilidad y especificidad del 71% y 66%,
review of the literature. Community Dental Health.
respectivamente [ROC = 137]), con los encontrados
2004; 21(1 Suppl): 71-85.
77
en los dos modelos de prediccin de caries, las ca-
En la actualidad no se puede responder si existe
8. Domejean S, White JM, Featherstone JD. Valida-
22. Fontana M, Young DA, Wolff MS. Evidence-based
tion of the CDA CAMBRA caries risk assessment-
caries, risk assessment, and treatment. Dent Clin
-a six-year retrospective study. J California dent

Assoc. 2011; 39(10): 709-15.
9. Thylstrup A. Textbook of clinical cariology. Copenhagen: Munksgaard; 1994.
Gamboa LF, Corts A
78
10. Reich E, Lussi A, Newbrun E. Caries-risk assessment. Int Dent J. 1999; 49(1): 15-26.
11. American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical A. Policy on use of a caries-risk
North Am. 2009; 53(1): 149-61.

23. Anusavice KJ. Present and future approaches for
the control of caries. J Dent Educ. 2005; 69(5):
538-54.
24. Fontana M, Jackson R, Eckert G, Swigonski N,
Chin J, Zandona AF, et al. Identification of caries
risk factors in toddlers. J Dent Res. 2011; 90(2):
209-14.
assessment tool (CAT) for infants, children, and
25. Zukanovic A, Kobaslija S, Ganibegovic M. Caries
adolescents. Pediatr Dent. 2008; 30(7 Suppl): 29-
risk assessment in Bosnian children using Cario-
33.
gram computer model. Int Dent J. 2007; 57(3):
12. Ito A, Hayashi M, Hamasaki T, Ebisu S. Risk as-
177-83.
sessment of dental caries by using classification
26. Habibian M, Roberts G, Lawson M, Stevenson R,
and regression trees. J Dent. 2011; 39(6): 457-63.
Harris S. Dietary habits and dental health over
13. Mohan A, Morse DE, OSullivan DM, Tinanoff N. The
the first 18 months of life. Community Dent Oral
relationship between bottle usage/content, age,
Epidemiol. 2001; 29(4): 239-46.
and number of teeth with mutans streptococci
27. Tayanin GL, Petersson GH, Bratthall D. Caries risk
colonization in 6-24-month-old children. Com-
profiles of 12-13-year-old children in Laos and
munity Dent Oral Epidemiol. 1998; 26(1): 12-20.
Sweden. Oral Health Prev Dent. 2005; 3(1): 15-23.
14. The Swedish Council on Technology Assessment
28. Gao XL, Hsu CY, Xu Y, Hwarng HB, Loh T, Koh D.
in Health Care. Caries-diagnosis, risk assessment
Building caries risk assessment models for chil-
and non-invasive treatment: A systematic review.

Summary and conclusions. Report No. 188. Stockholm: SCTAHC; 2008.
15. Dos Santos MT, Masiero D, Simionato MR. Risk
factors for dental caries in children with cerebral
palsy. Spec Care Dentist. 2002; 22(3): 103-7.
16. Sanchez-Perez L, Golubov J, Irigoyen-Camacho
ME, Moctezuma PA, Acosta-Gio E. Clinical, sa-
dren. J Dent Res. 2010; 89(6): 637-43.

29. Tranaeus S, Shi XQ, Angmar-Mansson B. Caries
risk assessment: methods available to clinicians
for caries detection. Community Dent Oral Epidemiol. 2005; 33(4): 265-73.
30. Sanpei S, Endo T, Shimooka S. Caries risk factors
in children under treatment with sectional brackets. Angle Orthod. 2010; 80(3): 509-14.
livary, and bacterial markers for caries risk as-
31. Bratthall D, Hansel Petersson G. Cariogram--a
sessment in schoolchildren: a 4-year follow-up. Int
multifactorial risk assessment model for a mul-
J Paediatr Dent. 2009; 19(3): 186-92.
tifactorial disease. Community Dent Oral Epide-
17. Hansel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Eva-
miol. 2005; 33(4): 256-64.
luation of a computer program for caries risk
32. Petersson GH. Assessing caries risk--using the
assessment in schoolchildren. Caries Res. 2002;
Cariogram model. Swed Dent J. 2003(158): 1-65.
36(5): 327-40.
33. Hansel Petersson G, Fure S, Bratthall D. Evalua-
18. Al Ghanim NA, Adenubi JO, Wyne AA, Khan NB.
tion of a computer-based caries risk assessment
Caries prediction model in pre-school children in
program in an elderly group of individuals. Acta
Riyadh, Saudi Arabia. Int J Paediatr Dent. 1998;
Odontol Scand. 2003; 61(3): 164-71.
8(2): 115-22.
34. Holgerson PL, Twetman S, Stecksen-Blicks C. Vali-
19. Wan AK, Seow WK, Purdie DM, Bird PS, Walsh LJ,
dation of an age-modified caries risk assessment
Tudehope DI. A longitudinal study of Streptococ-
program (Cariogram) in preschool children. Acta
cus mutans colonization in infants after tooth
Odontol Scand. 2009; 67(2): 106-12.
eruption. J Dent Res. 2003; 82(7): 504-8.

20. Parhar G, Yoon RK, Chussid S. Maternal-child oral
health behaviors and caries experience in the
child. J Clin Pediatr Dent. 2009; 34(2): 135-9.
35. Young DA, Featherstone JD. Implementing caries

risk assessment and clinical interventions. Dent
Clin North Am. 2010; 54(3): 495-505.
36. Teich ST, Aizenbud D, Gutmacher Z. Guiding the
21. Ewoldsen N, Koka S. There are no clearly superior
practitioner through the caries management by
methods for diagnosing, predicting, and nonin-
risk assessment (CAMBRA) protocol. Alpha Ome-
vasively treating dental caries. J Evid Based Dent
gan. 2011; 104(3-4): 68-72.
Pract. 2010; 10(1): 16-7.
37. American Dental Association. Caries risk as-
49. Afonso N. Women at high risk for breast cancer-
sessment forms [internet]. 2012 [cited 2012 Nov
-what the primary care provider needs to know. J
12]. Available from: http://www.ada.org/sec-
Am Board Family Med. 2009; 22(1): 43-50.
tions/professionalResources/pdfs/topics_caries_instructions.pdf.
priate for the age 1 visit (infants and toddlers). J
Luis Fernando Gamboa
Cal Dent Assoc. 2007; 35(10): 687-702.
fgamboa@hotmail.com
39. Ramos-Gomez F, Crystal YO, Ng MW, Tinanoff N,

Featherstone JD. Caries risk assessment, preven-
Andrea Corts
tion, and management in pediatric dental care.
cortesandrea@unbosque.edu.co
40. Vallejos-Sanchez AA, Medina-Solis CE, CasanovaRosado JF, Maupome G, Minaya-Sanchez M, Perez-Olivares S. Caries increment in the permanent
dentition of Mexican children in relation to prior
caries experience on permanent and primary
dentitions. J Dent. 2006; 34(9): 709-15.
41. Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts
K, Declerck D. The value of a baseline caries risk
assessment model in the primary dentition for the
prediction of caries incidence in the permanent
dentition. Caries Res. 2001; 35(6): 442-50.
42. Petersson GH, Ericson E, Isberg PE, Twetman S.
Caries risk assessment in young adults using Public Dental Service guidelines and the Cariogram:
a comparative study. Acta Odontol Scand. 2013
May-Jul; 71(3-4): 534-40.
43. Petersson GH, Isberg PE, Twetman S. Caries risk
assessment in school children using a reduced
Cariogram model without saliva tests. BMC Oral
Health. 2010; 10: 5.
44. Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts
K, Declerck D. Assessing risk indicators for dental
caries in the primary dentition. Community Dent
Oral Epidemiol. 2001; 29(6): 424-34.
45. Tellez M, Gomez J, Pretty I, Ellwood R, Ismail A. Evidence on existing caries risk assessment systems:
are they predictive of future caries? Community
Dent Oral Epidemiol. 2012 Sep 15; 41(1): 67-78.
doi: 10.1111/cdoe.12003.
46. Kleinbaum. Logistic regression: a self-learning
text. New York: Springer-Verlag; 1994.
47. Stamm JW, Stewart PW, Bohannan HM, Disney JA,
Graves RC, Abernathy JR. Risk assessment for oral
diseases. Adv Dent Res. 1991; 5: 4-17.
48. Fontana M, Santiago E, Eckert GJ, Ferreira-Zandona AG. Risk factors of caries progression in
a Hispanic school-aged population. J Dent Res.
2011; 90(10): 1189-96.
Featherstone JD. Caries risk assessment appro-
Gen Dent. 2010; 58(6): 505-17.
79
CORRESPONDENCIA
38. Ramos-Gomez FJ, Crall J, Gansky SA, Slayton RL,

Gamboa - Riesgo Caries Mito y Realidad

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Valoracin del riesgo de caries:

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DOSSIER CARIES DENTAL: INVESTIGACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICA

Luis Fernando Gamboa

Dental Caries Risk Assessment: Myth or Reality?

La mayor parte de las enfermedades crnicas son

Univ Odontol. 2013 Ene-Jun; 32(68): 69-79. ISSN 0120-4319

Gamboa LF, Corts A

En general, la idea de riesgo se refiere a la probabilidad

de riesgo que, por separado, constituyen un riesgo

de que se produzca un acontecimiento desfavorable.

reducido y para su deteccin es necesario estudiar a

El trmino riesgo se utiliza en un sentido ms restrin-

un gran nmero de personas, a fin de observar alguna

gido para indicar la probabilidad de que las personas

diferencia en las tasas de la enfermedad entre las

expuestas a ciertos factores presenten, con el tiempo,

que han estado expuestas y las que no. Esto es as

una enfermedad concreta de forma ms frecuente

incluso aunque el factor de riesgo y la enfermedad se

que otras con caractersticas similares que no estn

produzcan con relativa frecuencia, como es el caso

sometidas a la exposicin (1). Las caractersticas aso-

de la caries dental. Por todo lo anterior, para obtener

ciadas a un mayor riesgo de enfermar se denominan

una informacin exacta sobre el riesgo y los factores

factores de riesgo; algunos de ellos son hereditarios,

de riesgo se debe recurrir a la literatura cientfica,

otros son conductuales y algunos otros son del am-

especialmente a los estudios minuciosos en los cuales

biente fsico e incluso del entorno social (2).

se ha incluido un gran nmero de pacientes.

La exposicin a un factor de riesgo significa que una

En la clnica, la informacin sobre los factores de

persona, antes de contraer la enfermedad, ha estado

riesgo puede utilizarse de formas diferentes. Ante

en contacto con el factor en cuestin o lo ha presen-

todo, con ellos es posible predecir la aparicin de

tado. La exposicin puede producirse en un punto de-

enfermedades; con este fin se emplean los estudios

terminado del tiempo, como cuando una comunidad

de valoracin de riesgo. El mtodo ms potente para

queda expuesta a la radiacin tras un accidente nu-

determinar si la exposicin a un posible factor da lugar

clear. Sin embargo, con mayor frecuencia, el contacto

a un mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad

con los factores de riesgo de una enfermedad crnica

consiste en realizar experimentos que no siempre son

tiene lugar a lo largo de un periodo. El consumo de

posibles, debido a consideraciones ticas (dar ciga-

cigarrillos, la hipertensin arterial y la exposicin solar

rrillos a pacientes para desarrollar cncer de pulmn).

son ejemplos de factores con los cuales hay riesgo

Debido a estas limitaciones, se llevan a cabo estudios

de sufrir la enfermedad, con una mayor frecuencia,

observacionales analticos, que pueden ser de cohor-

tras una exposicin prolongada (2). Cualquiera puede

tes (longitudinales) y estudios de casos y controles.

reconocer fcilmente los grandes riesgos asociados a

A partir de estos estudios se desarrollan modelos de

efectos que se producen rpidamente tras la exposi-

prediccin que para su evaluacin requieren pruebas

cin. No es difcil apreciar la relacin entre la penicilina

de sensibilidad y especificidad, cuyos valores no pue-