Limitacoes Terapeuticas em Individuos Portadores de Demencia

INSTITUTO DE CINCIAS BIOMDICAS DE ABEL SALAZAR UNIVERSIDADE DO PORTO
Limitaes Teraputicas
em Indivduos
Portadores de Demncia
Avanada
Mestrado Integrado em Medicina
Joo Mesquita Rosinhas
Julho de 2012
Limitaes Teraputicas em Indivduos Portadores de Demncia Avanada
LIMITAES TERAPUTICAS EM INDIVDUOS PORTADORES

DE DEMNCIA AVANADA
Autores e Afiliaes:
Joo Filipe Alves Mesquita Rosinhas, Estudante do Mestrado Integrado em
Medicina - ICBAS
Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar da Universidade do Porto
Rua de Jorge Viterbo Ferreira n228, 4050-313, Porto, Portugal
E-mail: joao.rosinhas@gmail.com. telefone:918666781
Dra. Isabel Cristina Machado Barbedo de Oliveira, Assistente em Medicina
Interna - CHP (Orientadora)
Servio de Medicina do Centro Hospitalar do Porto
Largo Prof. Abel Salazar 4099-001, Porto, Portugal
Professor Dr. Mrio Paulo Canastra Azevedo Maia, Professor Associado
Convidado - ICBAS (Co-Orientador)
Servio de Cuidados Polivalentes 1 do Centro Hospitalar do Porto
Largo Prof. Abel Salazar 4099-001, Porto, Portugal
Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar da Universidade do Porto
Rua de Jorge Viterbo Ferreira n228, 4050-313, Porto, Portugal
Resumo
Objectivos: O objectivo deste estudo caracterizar um grupo de doentes com demncia
avanada quanto s suas caractersticas demogrficas e clnicas e avaliar de que forma
foi feita a sua investigao clnica e interveno teraputica.
Tipo de estudo: Estudo retrospectivo de reviso de processos clnicos electrnicos
Local: Unidades A, B, C e D do Servio de Medicina do Centro Hospitalar do Porto,
Portugal.
Populao: Cento e oitenta episdios, referentes a 156 doentes com mais de 67 anos e
demncia avanada (estdio FAST superior a 6c).
Mtodos: Foram avaliados os parmetros idade, sexo, diagnstico de demncia,
motivo, local e tempo de internamento, doenas concomitantes, avaliao pela escala de
Karnofsky, decises de DNR (do not resuscitate), referenciao da alta, mortalidade,
monitorizao de sinais vitais, exames auxiliares de diagnstico e teraputica
(farmacolgica e procedimentos)
Resultados: A maioria das demncias foi de etiologia vascular (46.1%) ou doena de
Alzheimer (27.8%), sendo desconhecida a etiologia em 24.4% dos casos. O principal
motivo de internamento foi infeco (92.8%), sobretudo respiratria e do tracto urinrio.
As teraputicas incluram antibiticos (95.6%, 65.1% de largo-espectro), analgsicos
(55.0%, 44.4% destes opiides), sedativos/ansiolticos/hipnticos (40.0%) e aminas
vasopressoras (2.2%).Os doentes foram submetidos a nutrio artificial (36.7%),
transfuso de hemoderivados (17.8%), BIPAP (3.3%), oxigenoterapia (83.3%),
fisioterapia (6.7%), alimentao por sonda (45.6%), cateterismo urinrio (56.7%),
cateterismo venoso central (0.6%), colocao de dreno torcico (1.1%) e reanimao
cardiorrespiratria (0.6%). Observou-se que para estdios mais avanados de demncia
assumem-se mais decises de DNR (p=0.001), colocam-se mais sondas nasogstricas
(p=0.001) e utilizam-se mais raio-X (p=0.044). Para estdios menos avanados,
utilizam-se mais TACs (tomografias axiais computadorizadas) (p<0.001).
Concluso: Verificou-se um menor investimento na investigao clnica da populao
com demncia mais avanada, no se verificando, no entanto, diferenas significativas,
entre os estdios de demncia, na teraputica instituda.
Palavras-chave: Demncia avanada; Limitaes teraputicas; Cuidados paliativos;
Doena terminal; Internamento hospitalar
Abstract
Objectives: The objective of this study was to characterize a group of patients with
advanced dementia on their demographic and clinical features and evaluate their clinical
investigation and therapeutics.
Design: Retrospective exploratory study using electronic clinical files.
Setting: Unities A, B, C and D of the Medicine Service of the Centro Hospitalar do
Porto, Portugal.
Participants: One hundred and eighty episodes from 156 patients over 67 years old
with advanced dementia (FAST stage greater then 6c).
Material and Methods: Age, sex, dementias diagnosis, chief complaint, place and
length of stay, comorbidities, Karnofsky Performance Scale evaluation, DNR (do not
resuscitate) decisions, place of discharge, mortality, monitoring of vital signs, imaging
and laboratory evaluation and therapeutics (pharmacologic and procedures), were
evaluated.
Results: Most of the dementias had vascular etiology (46.1%) or Alzheimers disease
(27.8%). The etiology was unknown in 24.4%. The main chief complaint was infection
(92.8%), mainly respiratory and urinary. Antibiotics (95.6%, of which 65.1% where of
broad-spectrum), analgesic (55.0%, of which 44.4% where opioids),
sedatives/anxiolytics/hypnotics (40.0%) and vasopressor amines (2.2%), were
administrated. Artificial nutrition (36.7%), red blood cells transfusion (17.8%), BIPAP
(3.3%), oxigenotherapy (83.3%), physiotherapy (6.7%), tube feeding (45.6%), urinary
catheterization (56.7%), central venous catheterization (0.6%), chest-tube insertion
(1.1%) and cardiopulmonary resuscitation (0.6%) were performed. It was shown that
more advanced stages of dementia where associated with more DNR decisions
(p=0.001), more nasogastric tube feeding (p=0.001) and more X-rays (p=0.044). In less
advanced stages, more CT (computerized tomography) scans were made (p<0.001).
Conclusions: It was shown that a lesser investment in the clinical investigation of the
patients with the most advanced stages of dementia occurred, yet no significant
differences, between dementia stages, in the therapeutics.
Keywords: Advanced dementia; Therapeutic limitations; Palliative care; End-of-life
care; Acute hospital inpatient
Agradecimentos
Pelo apoio e ajuda do Prof. Dr. Paulo Maia e da Dra. Isabel Barbedo, ao longo do
desenvolvimento deste estudo.
Pela ajuda do Dr. Pedro Vita e da Dra. Raquel Faria na forma de explorar os dados no
processo clnico electrnico.
Pela ajuda da Professora Doutora Denise Mendona e Dr. Miguel Jeri no trabalho
estatstico.
Pela ajuda da Mestre Joana Rebelo na reviso do artigo.
Lista de Abreviaturas
AVC: Acidente Vascular Cerebral
BIPAP: Bi-level Positive Airway Pressure
BQ: Bioqumica
CPAP: Continuous Positive Airway Pressure
CT: Computerized Tomography
CVC: Cateter venoso central
DNR: Do Not Resuscitate
DP: Desvio de Padro
DPOC: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
Eco: Ecografia
FA: Fibrilhao Auricular
FAST: Functional Assessment Staging
GR: Glbulos Rubros
HTA: Hipertenso Arterial
HTP: Hipertenso Pulmonar
IC: Insuficincia Cardaca
IC 95%: Intervalo de Confiana de 95%
ICD-9: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
5
ITU: Infeco do Tracto Urinrio

PACSLAC: Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate
PEG: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
SAM: Servio de Apoio ao Mdico
SNG: Sonda Nasogstrica
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences
TAC: Tomografia Axial Computadorizada
TEP: Tromboembolismo Pulmonar
TVP: Trombose Venosa Profunda
ndice
1.Introduo ................................................................................................. 8
2.Mtodos ................................................................................................... 11
3.Resultados ............................................................................................... 13
TABELA I. Caractersticas gerais dos doentes ................................................................ 14
TABELA II. Motivo de internamento, comorbilidades e doenas adquiridas no
internamento .......................................................................................................................... 15
TABELA III. Exames auxiliares de diagnstico ................................................................. 17
TABELA IV. Teraputica farmacolgica ........................................................................... 17
TABELA V. Procedimentos teraputicos ........................................................................... 18
TABELA VI. Associaes com o estdio de demncia ....................................................... 19
4.Discusso ................................................................................................. 19
TABELA VII. Associao entre o investimento diagnstico e teraputico e a deciso de
DNR ........................................................................................................................................ 22
5.Concluses ............................................................................................... 32
Referncia bibliogrficas .......................................................................... 35
1.Introduo
A populao europeia est a envelhecer1. O nmero de indivduos com idade
avanada aumentou grandemente, nos ltimos anos2, sendo que, em 2011, 19% da
populao portuguesa teria mais de 65 anos.3 Assim, necessrio adaptar a forma de
agir do mdico a esta nova realidade e prepar-lo para uma srie de novos desafios que
esta populao envelhecida trar. Sem dvida que um desses grandes desafios ser o
tratamento do doente com demncia.2
Actualmente, existiro cerca de 7,3 milhes de doentes com demncia em toda a
Europa, sendo expectvel que esse nmero venha a duplicar nas prximas trs dcadas.
Portanto, em 2040, ser esperada uma populao europeia de cerca de 14 milhes de
doentes com demncia. Em Portugal, existem actualmente sensivelmente 153,000
indivduos que sofrem de demncia, representando cerca de 1,5% dos habitantes de
Portugal.4
Um dos primeiros desafios que surge no tratamento da demncia avanada
entender a mesma como uma doena terminal. S entendendo esta como terminal,
podero os familiares, doentes e mdicos aceitar as medidas paliativas como tratamento
de eleio. No entanto, uma grande parte dos profissionais de sade ainda no v a
demncia dessa maneira.5 A progresso da demncia consideravelmente diferente de
outras doenas globalmente aceites como terminais, como o cancro. Na primeira, o
tempo de progresso e a deteriorao da doena vai ser mais arrastado e menos
previsvel.5 A forma como a deteriorao da condio do doente se d, tambm
diferente. No doente com cancro (figura 1a) o estado de sade do indivduo mantm-se
estvel at um estdio de cancro avanado ou doena metasttica, havendo, da em
diante, um decrscimo abrupto do estado de sade, com uma progresso mais ou menos
previsvel, ao longo de semanas a meses.8,9 Por outro lado, o estado do doente com
demncia mantm-se estvel num nvel funcional baixo, havendo uma lenta
deteriorao ao longo de anos, podendo qualquer intercorrncia levar a morte, sobretudo
nos estdios avanados da doena (figura 1b). A cada nova intercorrncia que no leve
morte, levar a um maior decrscimo da capacidade funcional basal.10. Em ambos os
casos falamos de doenas terminais, embora o enfoque nos cuidados paliativos de uma e
outra doena seja completamente diferente.
Figura 1a- Cancro11
Figura 1b- Demncia11
Figura 1- Padres de deteriorao funcional
Apesar de uma preocupao crescente sobre esta temtica, observa-se que ainda
existe muito pouca evidncia sobre este assunto12, o que porventura se poder
depreender pelas dificuldades ticas e prticas de trabalhar com este tipo de doentes.11
9
O desenvolvimento de uma qualquer diminuio cognitiva, mesmo que em baixo

grau, um forte preditor independente de mortalidade em idosos.13. Calcula-se que um
indivduo com demncia avanada ter uma sobrevivncia mdia de 4,1 anos.14 Nestes,
a probabilidade de uma intercorrncia que leve a internamento hospitalar causar morte
significativamente maior que nos restantes doentes.16 Em vrios estudos podem ser
observadas taxas de mortalidade hospitalares significativamente maiores neste tipo de
doentes.15
Parece ento, que o objectivo primrio do tratamento de doentes com demncia
avanada passar por medidas de conforto. No entanto, observa-se que, na realidade, os
tratamentos no reflectem essa inteno.17
A larga maioria dos problemas com o tratamento neste tipo de doentes est
relacionada com a utilizao de alimentao por sonda18,19,20,21, antibioterapia22,23 e
analgsicos24-27, sendo advogado que se dever dar primazia a um tratamento mais
paliativo e menos agressivo.
O objectivo deste estudo foi avaliar, atravs de uma anlise retrospectiva de
processos clnicos electrnicos, a realidade do Centro Hospitalar do Porto em relao a
esta problemtica, caracterizando estes doentes quer quanto ao seu quadro clnico e
intercorrncias, quer quanto sua investigao clnica e teraputicas institudas.
Estes resultados foram posteriormente confrontados com os de estudos de
referncia, comparando com doentes da mesma faixa etria com e sem o diagnstico de
demncia. Assim, procura-se perceber at que ponto haver limitaes teraputicas em
indivduos com demncia em estdio terminal.
10
2.Mtodos
Foi efectuado um estudo retrospectivo dos doentes internados nas unidades do
servio de Medicina do Centro Hospitalar do Porto (Porto, Portugal) no ano de 2010. Os
primeiros critrios de incluso utilizados foram idade igual ou superior a 65 anos,
diagnstico de demncia - pelos cdigos 290.40, 294.10, 294.11 e 294.8 da codificao
ICD-9 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems) e internamento nas unidades A, B, C e D do Servio de Medicina Interna.
Dos 3935 doentes internados nestes servios, 298 episdios corresponderam a estes
critrios, sendo que cinco foram inicialmente excludos, por erro de codificao. Dessa
amostra, foram apenas seleccionados aqueles que tivessem uma classificao FAST28
(Functional Assessment Staging) superior a 6c, tendo sido seleccionados 180 episdios
correspondentes a 156 doentes.
A classificao FAST28 funciona como teste para avaliao do maior grau de
incapacidade cumulativa no indivduo. Essa classificao divide-se em 7 estdios, sendo
o estdio 6 dividido em cinco subcategorias e o estdio 7 em seis. Os critrios de
incluso para estes estdios em avaliao so: 6c, incapacidade de utilizar a casa de
banho; 6d, incontinncia urinria; 6e, incontinncia fecal; 7a, discurso limitado a cerca
de seis palavras; 7b, discurso limitado a uma palavra; 7c, perda da capacidade de
deambulao; 7d, incapacidade de se sentar sem assistncia; 7e, incapacidade de sorrir;
7f, incapacidade de segurar a cabea de forma independente.
Toda a informao foi obtida por anlise tutelada de processos clnicos em
formato electrnico, atravs do sistema de informao SAM (Servio de Apoio ao
Mdico). Os dados foram codificados e anonimizados, sendo a confidencialidade dos
11
mesmos garantida. A aquisio dos dados foi autorizada pela Comisso de tica do
Centro Hospitalar do Porto. Os dados foram colhidos entre Fevereiro e Junho de 2012.
Os dados colhidos foram referentes a:
1. Dados pessoais (idade e sexo);
2. Diagnstico de demncia;
3. Dados
de
internamento
(motivo
de
internamento,
servio,
comorbilidades/doenas adquiridas no internamento, tempo de internamento,

escala de Karnofsky, readmisso, decises de DNR (do not resuscitate),
referenciao de alta, mortalidade e monitorizao dos sinais vitais);
4. Exames auxiliares de diagnstico (exames laboratoriais, radio-imagiolgicos,
endoscpicos e broncoscopia);
5. Teraputica (antibiticos, antipirticos, analgsicos, sedativos, ansiolticos ou
hipnticos e aminas vasopressoras);
6. Oxigenoterapia, ventilao por BIPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) ou
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure);
7. Transfuso de derivados de sangue;
8. Dispositivos para alimentao: sonda nasogstrica, sonda nasoentrica,
gastrostomia endoscpica percutnea;
9. Nutrio artificial (entrica e parentrica);
10. Cateter urinrio;
11. Fisioterapia;
12. Procedimentos/tcnicas invasivas - colocao de CVC (cateter venoso central) ,
dreno torcico, cateter de presso intracraniana e pacemaker;
13. Suporte renal (hemodilise ou dilise peritoneal)
14. Reanimao cardiorrespiratria
A anlise estatstica foi feita pelo software IBM SPSS 17.0 para Windows,
tendo sido feita uma anlise descritiva da varivel idade quanto medida de
localizao mdia e medida de disperso desvio de padro e da varivel tempo de
internamento quanto mediana, mnimo e mximo. Em relao s restantes
variveis foi analisada a sua frequncia. Cada varivel foi analisada para intervalos
12
de confiana de 95%. Para comparao de variveis categricas foi utilizado o teste

do Qui-quadrado de Pearson. O teste utilizado para comparao de medianas foi o
teste de Mann-Whitney. As diferenas foram consideradas significativas para
valores de p menores que 0.05.
3.Resultados
Dos primeiros 292 episdios divididos nos estdios da classificao FAST, 5
(1.7%, IC95:0.7-4.9%) foram classificados com estdio 3, 27 (9.2%, IC95:6.4-13.1%)
com estdio 4, 36 (12.3%, IC95:9.0-16.6%) com estdio 5, 43 (14.7%, IC95:11.119.2%) com estdio 6a ou 6b e 180 (61.6%, IC95:56.0-67.0%) foram classificados com
estdio 6c, 6d, 6e ou estdio 7. Num dos episdios foi impossvel determinar o estdio
FAST.
Quanto aos dados demogrficos, observou-se que a larga maioria da amostra era
do sexo feminino (62.2%), com idade mdia de 83 anos, variando entre os 67 e os 100
anos (Tabela I).
Quanto ao internamento, a mediana do tempo de internamento foi de 10 dias,
tendo sido o internamento mais curto de apenas um dia e o mais longo de 140 dias. A
partir do teste Mann-Whitney, quis-se perceber se haveria uma diferena significativa
de tempo de internamento entre doentes com estdio 6c a 6e e estdio 7. Observou-se
que os primeiros teriam uma mediana de tempo de internamento de 12 dias (mnimo de
2 e mximo de 55 dias) e os segundos de 10 dias (mnimo de um dia e mximo de 140
dias). Esta diferena no se mostrou significativa (p=0.125), no se podendo estabelecer
nenhuma correlao.
13
TABELA I. Caractersticas gerais dos doentes (n=180)

No.
Sexo
Masculino
Feminino
Idade (mdia DP)
Tempo de internamento em dias [mediana (min-mx)]
Estdio FAST
6 c-e
7
Diagnstico de demncia
Demncia vascular
Doena de Alzheimer
Doena de Alzheimer + demncia vascular
Degenerao fronto-temporal
Desconhecido
Escala de Karnofsky
30%
40%
50%
Desconhecido
Readmisso
DNR
Alta
Domiclio
Morte
Rede Nacional de Cuidados Continuados/Lar
68
112
82.97 6.3
10 (1-140)
IC 95%
37.8
62.2
31.0-45.0
55.0-69.0
82.0-83.9
90
90
50.0
50.0
42.8-57.2
42.8-57.2
83
50
2
1
44
46.1
27.8
1.1
0.6
24.4
39.0-53.4
21.8-34.7
0.3-4.0
0.1-3.1
18.7-45.4
18
120
40
2
50
123
10.0
66.7
22.2
1.1
27.8
68.3
6.4-15.2
60.0-73.1
16.8-28.8
0.3-4.0
21.8-34.7
61.2-74.7
101
47
32
56.1
26.1
17.8
48.8-63.2
20.2-33.0
12.9-24.0
Legenda: DP- Desvio de Padro, min- mnimo, mx- mximo, FAST- Functional Assessment Staging,
DNR- do not resuscitate
A distribuio dos doentes pelas unidades do servio de Medicina foi desigual tendo
sido registados 73 episdios (40.6%) na Medicina A, 36 episdios (20.0%) na Medicina
B, 18 episdios (10.0%) na Medicina C e 53 episdios (29.4%) na Medicina D. Desses,
foram readmisses hospitalares 50 (27.8%), tendo sido definido como readmisso
hospitalar todos os reinternamentos hospitalares no intervalo de 30 dias.
O principal diagnstico de demncia foi de etiologia vascular, como pode ser
analisado na Tabela I, notando-se tambm uma grande poro de doentes (24.4%), em
que o diagnstico desconhecido.
Quanto ao desempenho dos doentes estes apresentavam, na sua maioria uma
classificao pela escala de Karnofsky de 40%. Foram registados cerca de dois teros de
14
decises de DNR. Foram vigiados os sinais vitais, durante o internamento, em 157

episdios (87.2%).
Em relao alta dos doentes, verifica-se que cerca de metade teria tido alta para
o domiclio, observando-se uma mortalidade, de cerca de um quarto. Trs doentes foram
transferidos para servios de cuidados intensivos tendo dois desses, acabado por morrer.
Estes doentes foram sujeitos a um tratamento mais invasivo, tendo sido todos sujeitos a
oxigenoterapia, tomografia axial computadorizada (TAC) e exames microbiolgicos,
dois a cateterismo urinrio e sonda nasogstrica e um a BIPAP (Bi-level Positive Airway
Pressure). Como antibiticos utilizaram, respectivamente, meropenem isoladamente ou
associado a azitromicina ou gentamicina.
Os principais motivos de internamento foram infeces, quer respiratria quer
do tracto urinrio (Tabela II)
TABELA II. Motivo de internamento, comorbilidades e doenas adquiridas no
internamento (n=180)
No.
%
IC 95%
Motivo de internamento
Infeco
Respiratria
Urinria
Gastroentrica
lcera de presso
No especificada
TEP
IC descompensada
Outro
Comorbilidades/doenas adquiridas no internamento
HTA
Insuficincia cardaca
Insuficincia renal
Anemia
Diabetes mellitus tipo 2
ITU
FA
lcera de presso infectada
Dislipidemia
Infeco respiratria
167
107
50
5
3
2
3
3
7
92.8
59.4
27.8
2.8
1.7
1.1
1.7
1.7
3.9
88.0-95.7
52.2-66.4
21.8-34.7
1.2-6.3
0.6-4.8
0.3-4.0
0.6-4.8
0.6-4.8
1.9-7.8
130
103
78
59
56
53
49
32
30
25
72.2
57.2
43.3
32.8
31.1
29.4
27.2
17.8
16.7
13.9
65.3-78.2
49.9-64.2
36.3-50.6
26.3-39.9
24.8-38.2
23.3-36.5
21.2-34.2
12.9-24.0
11.9-22.8
9.6-19.7
Legenda: TEP- tromboembolismo pulmonar, IC- insuficincia cardaca, HTA- hipertenso arterial,
ITU- infeco do tracto urinrio FA- fibrilhao auricular.
15
Outros motivos de internamento que no constam na Tabela II foram

cetoacidose diabtica, acidente vascular cerebral (AVC), febre sem foco em 2 casos e
encefalopatia heptica num caso. Quanto a doenas concomitantes as principais
patologias registadas foram de natureza infecciosa, seguidas pela hipertenso arterial
(HTA) e insuficincia cardaca e renal. Alm das principais patologias tambm foram
registados 17 casos (9.4%) de osteoartrose, 16 casos (8.9%) de epilepsia, 15 casos
(8.3%) de valvulopatias, 14 casos (7.8%) de doena pulmonar obstrutiva crnica
(DPOC), 13 casos (7.2%) de patologia neoplsica, 11 casos (6.1%) de doena de
Parkinson e trombose venosa profunda (TVP), 9 casos (5.0%) de perda de acuidade
visual grave, 7 casos (3.9%) de gastroenterite, 6 casos (3.3%) de fractura de fmur, 5
casos (2.8%) de osteoporose, pneumoconioses e tromboembolismo pulmonar (TEP), 4
casos (2.2%) de sndrome depressiva, derrame pleural, hipertenso pulmonar (HTP), 3
casos (1.7%) de sfilis, litase renal e hipertiroidismo, 2 casos (1.1%) de perda da
acuidade auditiva grave, bexiga neurognica e encefalopatia heptica e um caso (0.6%)
de bronquiectasias, tiroidite de Hashimoto, lcera duodenal, doena bipolar e disritmia
por fenmeno de Wolff-Parkinson-White. A hiperplasia benigna da prstata requereu
uma anlise diferente, sendo que a amostra a utilizar teve que ser referente apenas
populao de sexo masculino, tendo sido registados 19 casos, representando 27.9%
dessa populao. Em mdia cada doente apresentou cerca de cinco comorbilidades.
Relativamente aos exames auxiliares de diagnstico, nomeadamente, quanto aos
exames imagiolgicos, pode observar-se, na Tabela III, que feito um estudo por raio-X
maioria dos doentes. Da anlise efectuada observou-se que foi feito um estudo por
raio-X em 167 casos (92.8%), por ecografia em 85 casos (47.2%), TAC em 53 casos
(29.4%), endoscopia digestiva alta e broncoscopia em 2 casos (1.1%) e colonoscopia
num caso (0.6%).
16
TABELA III. Exames auxiliares de diagnstico (n=180)

No.
%
Testes laboratoriais
Hemograma+BQ+Urina+Outro
Hemograma+BQ+Outro
Hemograma+ BQ +Urina
Hemograma +BQ
Hemograma+BQ+Urina+Fezes+Outro
Exames microbiolgicos
Exames radio-imagiolgicos
Raio-X
Eco+Raio-X
TAC+Raio-X
TAC+Eco+Raio-X
Nenhum
IC 95%
131
35
6
4
4
168
72.8
19.4
3.3
2.2
2.2
93.3
65.8-78.8
14.3-25.8
1.5-7.1
0.9-5.6
0.9-5.6
88.7-96.2
68
50
19
24
3
37.8
27.8
10.6
13.3
1.7
31.0-45.0
21.8-34.7
6.8-15.9
9.1-19.1
0.6-4.8
Legenda: BQ- Bioqumica, TAC- Tomografia Axial Computadorizada, Eco- Ecografia
Relativamente teraputica farmacolgica, como se observa na Tabela IV, a

larga maioria dos doentes fez antibioterapia, sendo que oito destes descontinuaram esta
teraputica antes de falecerem.
TABELA IV. Teraputica farmacolgica (n=180)
Antibiticos
Largo espectro
Princpio activo
Amoxicilina + cido clavulnico
Piperacilina + tazobactam
Meropenem
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Vancomicina
Azitromicina
Cefalosporina 3Gerao
Sulfametoxazole + trimetropim
Analgsicos
No-opiides
Opiides
Desconhecido
Sedativos/ansiolticos/hipnticos
Antipirticos
No.
172
112
95.6
65.1
IC 95%
91.5-97.7
57.7-71.8
77
69
32
30
26
18
17
11
10
99
53
44
2
72
89
44.8
40.1
18.6
17.4
15.1
10.5
9.9
6.4
5.8
55.0
53.5
44.4
2.0
40.0
49.4
37.5-52.2
33.1-47.6
13.5-25.1
12.5-23.8
10.5-21.2
6.7-15.9
6.3-15.3
3.6-11.1
3.2-10.4
48.0-62.1
43.8-63.0
35.0-54.3
0.6-7.1
33.1-47.3
42.2-56.7
Alm dos antibiticos apresentados na Tabela IV, tambm foi utilizado em oito
casos amicacina, em sete linezolide, em trs clindamicina ou gentamicina e num caso
ampicilina e doxiciclina. A via de administrao foi sobretudo a endovenosa (n=97,
56.4%) seguida de via oral e endovenosa (n=59, 34.3%), oral (n=7, 4.1%) e oral,
17
endovenosa e intramuscular (n=3, 1.7%), sendo desconhecida a via de administrao em

6 episdios (3.5%). Quanto via de administrao de antipirticos esta foi, na larga
maioria oral (n=66, 74.1%) mas tambm endovenosa (n=14, 15.7%) ou oral e
endovenosa (n=6, 6.7%). No foi possvel definir a via de administrao de antipirticos
em 3 casos (3.4%). Os analgsicos foram administrados, sobretudo por via oral (n=51,
51.5%) e endovenosa (n=31, 31.3%), mas tambm por via oral e endovenosa (n=7,
7.1%), via endovenosa e subcutnea (n=4, 4.0%), via subcutnea (n=3, 3.0%), e oral,
endovenosa e intramuscular (n=1, 1.0%). Desconhece-se qual seria a via utilizada em
dois casos (2.0%). Relativamente aos sedativos, ansiolticos ou hipnticos 76.4%
(n=55) foram administrados por via oral, 9.7% (n=7) por via endovenosa e 5.6% (n=4)
por via oral e endovenosa ou por via intramuscular. Quatro doentes utilizaram aminas
vasopressoras (2.2%).
Foi registada a realizao de fisioterapia, sendo cinesioterapia respiratria em 12
casos (6.7%). Os restantes procedimentos invasivos e no-invasivos que foram levados
a cabo nesta amostra de doentes podem ser analisados na Tabela V.
TABELA V. Procedimentos teraputicos (n=180)
Procedimentos no-invasivos
Oxigenoterapia
Nutrio artificial (entrica/parentrica)
Transfuso de GR
BIPAP
Cateterismo urinrio
Sonda nasogstrica
Sonda nasoentrica
PEG
Procedimentos invasivos
Colocao de dreno torcico
CVC
Reanimao Cardiorrespiratria
No.
IC 95%
150
66
32
6
102
79
1
2
83.3
36.7
17.8
3.3
56.7
43.9
0.6
1.1
69.6-88.8
24.3-47.2
7.7-25.0
2.5-15.2
49.4-63.7
36.8-51.2
0.1-3.1
0.3-4.0
2
1
1
1.1
0.6
0.6
0.3-4.0
0.1-3.1
0.1-3.1
Legenda: GR- Glbulos Rubros, BIPAP- Bi-level Positive Airway Pressure, PEG- Percutaneous Endoscopic
Gastrostomy, CVC- Cateterismo Venoso Central
18
Foram realizados testes estatsticos para procurar correlaes entre o estdio de

demncia e caractersticas dos doentes, exames auxiliares de diagnstico, teraputicas
farmacolgicas e procedimentos invasivos e no-invasivos. Esses resultados so
apresentados na Tabela VI.
TABELA VI. Associaes com o estdio de demncia (n=180)
Estdio 6c-e
Estdio 7
No.(%)
No.(%)
(n=90)
(n=90)
Caractersticas dos doentes
Mortalidade
DNR
Monitorizao de sinais vitais
Exames auxiliares de diagnstico
Raio-X
TAC
Teraputica Farmacolgica
Antibiticos
Largo espectro
Piperacilina + tazobactam
Meropenem
Vancomicina
Analgsicos
Opiides
Antipirticos
Transfuso de GR
BIPAP
Oxigenoterapia
Sonda nasogstrica
Cateterismo urinrio
valor p
17(18.9)
51(56.7)
79(87.8)
30(33.3)
72(80.0)
78(86.7)
0.027
0.001
0.823
80(88.9)
40(44.4)
85(94.4)
87(96.7)
13(14.4)
83(92.2)
0.044
<0.001
0.550
87(96.7)
62(68.9)
34(37.8)
16(17.8)
9(10.0)
50(55.6)
20(22.2)
48(53.3)
48(53.3)
85(94.4)
50(55.6)
35(38.9)
16(17.8)
9(10.0)
49(54.4)
24(26.7)
24(26.7)
41(45.6)
0.469
0.116
0.779
0.942
0.958
0.881
0.662
<0.001
0.331
26(28.9)
16(17.8)
4(4.4)
74(82.2)
28(31.1)
47(52.2)
40(44.4)
16(17.8)
2(2.2)
76(84.4)
51(56.7)
55(61.1)
0.030
1.000
0.406
0.689
0.001
0.262
Legenda: DNR- Do not resuscitate, TAC- Tomografia Axial Computadorizada, BIPAP- Bi-level Positive
Airway Pressure
4.Discusso
O objectivo deste estudo era obter uma caracterizao demogrfica, clnica e
teraputica de doentes com demncia avanada, durante um internamento hospitalar
agudo, de forma a, depois, poder comparar esses resultados com estudos de referncia.
19
A nvel dos dados demogrficos (idade, sexo) e do tempo de internamento os

dados obtidos foram muito similares aos estudos de referncia publicados12,23-25,29-33,
notando-se sempre uma franca maioria do sexo feminino, a idade mdia rondando os 85
anos e um tempo de internamento de cerca de 10 a 12 dias. Como j foi apresentado
anteriormente, o tempo de internamento no variou significativamente com os estdios
de demncia (p=0.125).
A etiologia da maior parte das demncias foi vascular (47.2%) seguido de
doena de Alzheimer (28.9%), valores de acordo com o estudo de Sampson e
colaboradores12, que nos apresenta, no entanto, valores menos discrepantes (etiologia
vascular em 29% e doena de Alzheimer em 26%). Nos restantes estudos23,29, a maior
parte dos doentes, em que o diagnstico era conhecido, sofriam de doena de
Alzheimer. Os valores obtidos no foram os expectveis, pois conhecido que, em
Portugal, cerca de 58%4 dos doentes com demncia tm doena de Alzheimer. Esta
larga maioria da etiologia vascular pode ter como justificao um subdiagnstico de
doena de Alzheimer, nesta populao, associado a uma grande percentagem de
indivduos com diagnstico de etiologia desconhecida (24.4%).
A nvel do motivo de internamento e doenas concomitantes, os resultados no
divergiram muito dos estudos de referncia29,30,31,32, sendo possvel observar, no
entanto, que neste estudo os doentes apresentam mais comorbilidades, e em propores
maiores, notando-se sobretudo um nmero de patologias infecciosas e de patologia
disrtmica superior aos estudos de referncia.
Os doentes deste estudo, apresentavam, todos, uma classificao pela escala de
Karnofsky inferior a 50%, o que um factor associado a curta sobrevivncia34,
apoiando o grau de deteriorao funcional esperado neste tipo de doentes. Outro ponto a
20
discutir a alta taxa de readmisso hospitalar aos 30 dias (cerca de 30%), resultado que
coaduna com a recorrncia de patologias, sobretudo infecciosas, tpica do final de vida
do doente com demncia avanada. Discutvel ser a necessidade de internamento
hospitalar para o tratamento destas infeces, tendo j sido provado, em vrios
estudos,35,36 que a maioria destas intercorrncias pode ser tratada com sucesso
semelhante, e num ambiente menos traumtico e agressivo, no domiclio ou em lares.
Em relao alta, esta feita maioritariamente para o domiclio, sendo que, apenas uma
pequena percentagem (1,7%) transferida para servios de cuidados intensivos, o que
est de acordo com os estudos desta rea, que defendem a utilizao menor possvel de
cuidados intensivos neste tipo de doentes, pois est demonstrado que esta aumenta
grandemente a frequncia de intercorrncias infecciosas nosocomiais, sobretudo
respiratrias, sendo que pode promover apenas o prolongamento de uma vida de
desconforto37. A taxa de mortalidade foi, tambm, como seria previsvel, alta, com cerca
de um quarto dos internamentos a resultarem em morte, valor semelhante ao obtido no
estudo de Ahronheim e colaboradores30, em que a mortalidade foi de 24.2%. Como
seria de esperar, estdios mais avanados de demncia foram associados a uma
mortalidade significativamente maior (p=0.027).
Em relao deciso de DNR, esta est registada no sistema electrnico em
apenas 68.3% dos doentes, um valor menor do que os que se obtiveram em estudos
semelhantes (75%23, 94%12 ou 93%38). Dos doentes sem registo electrnico de DNR
que sofreram paragem cardiorrespiratria, apenas um foi sujeito a reanimao
cardiorrespiratria. Pensa-se que os restantes seis doentes, no sujeitos a reanimao
cardiorrespiratria, seriam na verdade doentes com deciso DNR assinada, mas cujo
registo no foi feito no processo clnico electrnico e estaria apenas em impresso de
papel prprio. Em estudos semelhantes, como o de Ahronheim e colaboradores23, 24%
21
dos doentes foram sujeitos a reanimao cardio-respiratria, correspondendo a cerca de

79% dos doentes sem registo de DNR. Conseguiu-se tambm apurar, neste estudo, uma
relao entre o estdio de demncia e a realizao da deciso de DNR (p=0.001),
registando-se para estdios mais avanados de demncia o preenchimento de mais
decises de DNR. No se conseguiu obter nenhuma relao estatstica significativa
entre a deciso de DNR e a monitorizao de sinais vitais. Apesar disso, 109 dos 123
doentes com deciso de DNR tm os seus sinais vitais monitorizados. Tentou-se obter
alguma correlao estatstica entre os vrios mtodos de investigao e tratamento e a
deciso de DNR, tendo-se obtido uma correlao positiva entre esta e uma maior
colocao de cateteres urinrios (p=0.042) e sondas nasogstricas (p <0.001) (Tabela
VII).
TABELA VII. Associao entre o investimento diagnstico e teraputico e a deciso de
DNR (n=180)
Com DNR
Sem DNR
valor p
No.(%)
No.(%)
(n=123)
(n=57)
Exames auxiliares de diagnstico
Raio-X
TAC
Teraputica Farmacolgica
Antibiticos
Largo espectro
Analgsicos
Opiides
Antipirticos
Transfuso de GR
BIPAP
Oxigenoterapia
Sonda nasogstrica
Cateterismo urinrio
115(93.5)
35(28.5)
115(93.5)
52(91.2)
18(31.6)
53(93.0)
0.585
0.669
0.898
117(95.1)
79(64.2)
69(56.1)
37(30.1)
44(35.8)
59(48.0)
55(96.5)
33(57.9)
30(52.6)
16(28.1)
28(49.1)
30(52.6)
0.678
0.246
0.664
0.091
0.089
0.594
55(44.7)
22(17.9)
3(2.4)
107(87.0)
69(56.1)
77(62.6)
11(19.3)
10(17.5)
3(5.3)
43(75.4)
10(17.5)
25(43.9)
0.001
0.955
0.326
0.053
<0.001
0.042
Legenda: DNR- Do not resuscitate, TAC- Tomografia Axial Computadorizada, GR- Glbulos Rubros,
BIPAP- Bi-level Positive Airway Pressure
22
Analisando os resultados obtidos quanto aos exames auxiliares diagnstico,

podemos ficar com a percepo que estes so usados em grande nmero e que isto pode
no coadunar com a lgica de cuidados paliativos dos doentes com demncia avanada.
No entanto, pode-se observar, que, em relao aos exames radio-imagiolgicos, os
principais testes levados a cabo so os mais simples e no-invasivos como a ecografia e
as imagens por raio-X simples. Aqui observou-se que havia uma relao entre a
utilizao de mtodos radio-imagiolgicos mais invasivos e que requerem mais
investimento em doentes com estdios mais baixos de demncia. Assim, observa-se que
a TAC significativamente mais utilizada em estdios de demncia mais baixos
(p<0.001) e o raio-X simples em estdios de demncia mais altos (p=0.044). No pode
ser ignorado que, em relao aos exames auxiliares de diagnstico mais invasivos, a
falta de cooperao dos doentes, pelo seu dfice cognitivo, pode ser um factor limitador
da utilizao destes. Num estudo de Ahronheim e colaboradores23, observou-se que,
comparando dois grupos de doentes terminais, um com diagnstico de cancro e outro
com diagnstico de demncia avanada, o grupo com cancro era sujeito a
significativamente mais exames diagnsticos invasivos. Os exames microbiolgicos so
amplamente utilizados (93.3%), no se estabelecendo relao com o estdio de
demncia (p=0.55).
A utilizao de antibiticos , possivelmente, a questo mais controversa da
problemtica dos cuidados do doente com demncia avanada. No existem muitos
estudos nesta rea, pois existe uma srie de limitaes metodolgicas e ticas para a
formulao destes, sendo que os resultados obtidos, nestes, so, por vezes
contraditrios. Neste estudo, observou-se que foram dados antibiticos a 95.6% dos
doentes, revelando uma frequncia de utilizao muito alta, mas sobreponvel a alguns
estudos de referncia (94%23, 91%39, 74.7%30, 71.6%31 e 55%24). No pode ser
23
ignorado, no entanto, que 4.6% dos doentes descontinuou esta teraputica nos ltimos
dias de vida. No se conseguiu estabelecer uma relao entre o estdio de demncia e a
prescrio de antibiticos (p=0.469). importante registar a utilizao de alguns
antibiticos de largo-espectro, que no seriam expectveis que fossem utilizados em to
larga escala neste tipo de doentes, nomeadamente a utilizao da associao piperacilina
com tazobactam (n=69), meropenem (n=32) e a vancomicina (n=18). Em relao a estes
frmacos no se verificou uma diferena estatisticamente significativa na sua utilizao
conforme os estdios de demncia. O primeiro estudo de referncia sobre antibioterapia
em doentes com demncia avanada, levado a cabo por Fabiszewski e colaboradores22,
observou que no haveria diferena na sobrevivncia nos doentes com demncia
avanada que fizeram antibioterapia em comparao com os que se abstiveram desta,
sendo sujeitos a tratamento paliativo. Este levanta ainda uma srie de limitaes
utilizao de antibiticos neste tipo de doentes, nomeadamente: a recorrncia das
infeces provocada pela limitao respiratria e de mobilidade e incontinncia;
incapacidade de cooperao do doente, quer na comunicao dos sintomas quer na
execuo de exames complementares de diagnstico e adeso ao tratamento, alm do
sofrimento fsico e emocional que estes possam trazer; o facto de muitos doentes
ultrapassarem a intercorrncia infecciosa independentemente da utilizao de
antibiticos; os efeitos adversos provocados pela administrao de antibiticos,
nomeadamente insuficincia renal, ototoxicidade, reaces alrgicas, rash, diarreia e
discrasias sanguneas. Assim, segundo este estudo, no parece tico sujeitar o doente a
este sofrimento sem que haja um benefcio claro da teraputica. J van der Steen e
colaboradores29, defendem que haver diferena na sobrevivncia dos doentes sujeitos a
antibioterapia, mostrando que os doentes sujeitos a esta teraputica tiveram uma taxa de
mortalidade aos 3 meses menor (27% vs. 90%). No entanto, Sampson e colaboradores39
24
referem, no seu estudo de reviso, que este estudo poder ter tido um vis, tendo sido
seleccionados para o grupo sem antibioterapia apenas os doentes mais gravemente
debilitados. Michel e colaboradores7, levantam, no seu artigo de reviso, outra questo
importante, que se prende com a percepo da antibioterapia como tratamento
agressivo, e no como paliativo. Este defende que muitas vezes, e especialmente nas
infeces respiratrias, a prpria infeco pode ser factor de enorme desconforto, sendo
a administrao de antibioterapia til, independentemente do grau de demncia,
funcionando este como paliativo, desde que a escolha do antibitico seja correcta,
adequada e atempada. Por fim, um estudo de 2011 de Reisfeld e colaboradores40,
defende que a raiz da discusso estar, no na prescrio ou no da antibioterapia, mas
na correcta prescrio dos mesmos, e sobretudo pela minimizao da utilizao dos
antibiticos de forma emprica, sendo estes na maioria de largo-espectro. No nosso
estudo, a antibioterapia foi em 65.1% de largo-espectro, no sendo estabelecida uma
relao com o estdio de demncia (p=0.116). Reisfeld observou que, mesmo em casos
com spsis por Gram-negativos comprovada, a antibioterapia emprica no teria efeito
nos doentes com doena mais avanada. Segundo este, de forma a se poder administrar
uma antibioterapia emprica capaz de tratar este tipo de doentes, teramos de utilizar
antibiticos de largo-espectro em abundncia. A utilizao deste tipo de antibiticos em
todos os episdios febris de doentes com demncia avanada traria substanciais custos.
Esses custos no seriam apenas monetrios mas sobretudo individuais e ecolgicos,
visveis, por exemplo, pelo aumento do risco de colite por Clostridium difficile ou
colonizao e disseminao por estirpes multirresistentes. Observou-se, tambm, neste
estudo, que a administrao de antibiticos para o tratamento de infeces em que o
agente posteriormente isolado resistente, o que pode acontecer na antibioterapia
emprica, teria um pior resultado do que se nenhum antibitico tivesse sido
25
administrado, por aumentar o perfil de resistncias. Assim, Reisfeld sugere que, aps o
internamento hospitalar por doena febril, no seja administrada nenhuma antibioterapia
ou antibioterapia de curto-espectro, enquanto no forem conhecidos os resultados dos
exames culturais. No entanto, estas medidas so muitas vezes difceis de tomar,
emocional e psicologicamente, pois, muitas vezes, os familiares podem sentir-se
directamente responsveis pela morte do doente5. necessrio, ento, um grande
empenho dos profissionais de sade para transmitirem aos familiares a informao
necessria para estes perceberem como aumentar a qualidade do final de vida do seu
familiar.
Quanto utilizao de sedativos, ansiolticos ou hipnticos estes foram
utilizados neste estudo em 40% dos doentes. No entanto, a comparao com outros
estudos complicada pois os valores so muito variados (14%12, 37.1%31 e 71%23).
Neste estudo, observou-se que estes seriam significativamente mais utilizados em
doentes com estdios mais baixos de demncia (p <0.001). Num estudo de Sampson e
colaboradores, que comparou a utilizao de sedativos em doentes com demncia
avanada e sem demncia, verificou-se que era utilizado o dobro dos sedativos nos
primeiros12.
Uma outra problemtica de grande importncia prende-se pela utilizao de
analgsicos, pois, dada a difcil percepo da dor em doentes com demncia avanada,
esta tende a ser subdiagnosticada e subtratada. Neste estudo, observou-se uma utilizao
de analgesia em 55% dos doentes, sendo que, a 44.4% destes (logo 24.4% do total de
doentes) seriam analgsicos do tipo opiide. No foram registadas diferenas
significativas na utilizao de analgsicos com o estdio de demncia (p=0.881), nem
na utilizao especfica de opiides (p=0.662). Estes nmeros apresentam-se
ligeiramente mais elevados do que os estudos de referncia, como o de Ahronheim e
26
colaboradores23, em que 40% dos doentes utilizaram analgsicos, ou os estudos de Di

Giulio e colaboradores31 e Evers e colaboradores24, estudos que s avaliaram a
utilizao de opiides, em que se obtiveram resultados de, respectivamente 14% e 12%.
Esta maior utilizao de analgsicos, sobretudo opiides, obtida neste estudo, pode ser
devido a esta amostra ter um diagnstico de demncia de etiologia maioritariamente
vascular, e no de doena de Alzheimer, como seria de esperar. Estes resultados vm ao
encontro
de
outros
estudos41
que
afirmam
que
so
administradas
doses
significativamente menores de analgsicos em doentes com Alzheimer do que nos com

demncia vascular. Uma das possveis justificaes para estes resultados passa por uma
tendncia para, na demncia avanada, os doentes de Alzheimer apresentarem maiores
limitaes comunicacionais que os doentes com demncia vascular.42 Outra das razes
para estes resultados pode ser a grande percentagem de intercorrncias infecciosas, que
apresentam um componente doloroso significativo. Por fim, no pode ser excludo que a
razo para esta casustica seja uma maior formao e capacidade dos profissionais de
sade para percepcionarem os sinais dolorosos destes doentes, sinais estes difceis de
detectar, alm de uma maior sensibilizao para a promoo de cuidados paliativos e
menor medo de administrao de opiides. Pelo que se pode observar nos estudos de
referncia, que comparam a quantidade de analgsicos prescritos a doentes com
demncia e cognitivamente intactos, demostram um menor tratamento dos primeiros.
Por exemplo, aps cirurgia de fractura da anca os doentes sem demncia tendem a
receber o triplo dos analgsicos30. Resultados semelhantes obtiveram Evers e
colaboradores24, ao estudar doentes em fim de vida admitidos para internamento
hospitalar em que 12% dos indivduos com demncia receberiam opiides, contra 38%
dos no dementes. Uma das principais dificuldades no tratamento da dor em doentes
com demncia avanada prende-se pela limitada capacidade comunicacional. Assim,
27
enquanto que em doentes com capacidade de comunicar vamos utilizar escalas em que o
doente identifica a sua dor, o que nos dar uma indicao bastante aproximada da
intensidade da dor, na avaliao de dor em doentes com fraca ou nenhuma capacidade
de comunicar, teremos de utilizar escalas observacionais como a PACSLAC (Pain
Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), a escala de
Abbey e a Doloplus-2 (actualmente s a escala Doloplus-2 est validada para
Portugal)43. Essas escalas avaliam tanto sinais fisiolgicos, como a frequncia cardaca
ou presso arterial, como sinais fsicos como as expresses faciais44. No entanto, estas
escalas apresentam limitaes, quando utilizadas em doentes com demncia. Em relao
aos sinais fsicos, estes podem ser confundidos com alguma bizarria da movimentao,
expresses e sons emitidos, tpicas de doentes demenciados43. Outra limitao, esta
referente a sinais fisiolgicos, foi estudada por Rainero e colaboradores45. Neste estudo
observa-se que s a partir de intensidades de dor muito altas que a elevao da presso
arterial semelhante em doentes idosos com ou sem Alzheimer, mas que baixas
intensidades de dor provocavam menores elevaes de presso arterial em doentes com
Alzheimer. Ento o limiar de activao autonmica pela dor ser maior nos doentes com
Alzheimer. Tambm foi descoberto, recentemente, que a correlao entre a intensidade
da dor e o aumento da frequncia cardaca poder ser fraca43. Mais, a prpria percepo
da dor do doente de Alzheimer poder ser diferente. Os estudos de Benedetti e
colaboradores46 observaram que embora os limiares de dor, de um cariz mais sensitivo,
sejam os mesmos entre idosos com e sem Alzheimer, o limiar de tolerncia dor, de um
cariz mais afectivo, ser maior nos doentes com Alzheimer. Infelizmente, no existem
estudos publicados sobre a percepo da dor em outras etiologias de demncia.
A alimentao por sonda, sobretudo por sonda nasogstrica e gastrostomia
endoscpica percutnea (PEG), outro dos temas muito discutidos. Muitas ideias foram
28
construdas, ao longo de anos, que so necessrias modificar, luz do novo

conhecimento cientfico, que do menor peso utilizao de alimentao por sonda
neste tipo de doentes. Primeiro, est provado que a utilizao de alimentao por sonda
no est associada a um aumento significativo da sobrevivncia47. Os problemas de
deglutio so factores independentes de mau prognstico, e o aparecimento destes so
indicativos, principalmente na doena de Alzheimer, de fim de vida19. Conforme os
estudos de Nair e colaboradores48, apenas 50% dos doentes com dificuldade em deglutir
alimentados por sonda sobreviviam por mais de 6 meses, no havendo um aumento
considervel da qualidade de vida. Segundo, no h evidncia que a alimentao por
sonda atenue a perda ponderal, tpica da doena terminal49. Terceiro, h evidncia que a
utilizao de PEG no previne a pneumonia de aspirao, o que parece estar relacionado
com a aspirao de saliva e refluxo de contedo gstrico19. Segundo Alvarez-Fernndez
e colaboradores50, a utilizao de sonda nasogstrica estaria, inclusivamente, associada
a uma maior incidncia de pneumonia, apresentando a utilizao desta como um factor
independente para diminuio da sobrevivncia. Quarto, a necessidade de imobilizar o
doente, para que este, no estado desorientado que se encontra no tente retirar a sonda.
Quinto, a utilizao de sonda vai impedir que o doente tenha o prazer de saborear os
alimentos, um dos poucos prazeres que a sua vida limitada lhe pode fornecer. Alm
disso, perde-se o contacto e a relao com o prestador de cuidados, que, ao alimentar o
doente oralmente, interage com este, o que com certeza benfico para o doente.
Assim, e como sugerido no estudo de Post e colaboradores18, somente quando a
alimentao oral impossvel e a fome a nica alternativa, que se deve optar pela
alimentao por sonda. No entanto, mesmo nestes casos, pode no ser benfico a
colocao de sonda. Sobretudo quando falamos de doentes com Alzheimer, como foi
dito anteriormente, a dificuldade de deglutir est relacionada com o fim de vida. No
29
caso de um doente em fim de vida, a fome pode ser benfica. O doente, num estado de
demncia avanado, deixa de percepcionar a fome, no entanto, o seu organismo liberta
endorfinas, que vo apresentar um efeito analgsico isolado ou cumulativamente com a
morfina exgena, tornando a morte mais confortvel18. A limitao da hidratao
tambm pode ser benfica diminuindo o dbito urinrio, edemas e produo de
secrees pulmonares18. aconselhado, no entanto, a utilizao de esponjas
humidificadas para hidratao das mucosas51. Neste estdio, a utilizao de hidratao
artificial ou por fluidoterapia pode apenas aumentar as secrees pulmonares e edemas,
prolongando um final de vida em sofrimento por vrias semanas18. Neste estudo foi
registada a utilizao de gastrostomia endoscpica percutnea (PEG) em 2 doentes
(1.1%), tendo sido utilizada sonda nasogstrica (SNG) em 43.9% doentes e sonda
nasoentrica em apenas um doente, portanto, uma utilizao de qualquer alimentao
por sonda de 45.6%. Houve uma diferena significativa na utilizao de alimentao por
sonda com o estdio de demncia, sendo esta mais utilizada em estdios mais avanados
(p=0.001). Esta tendncia expectvel, pois, a perda de capacidade de deglutio
tpica de estdios mais avanados de demncia. Estes valores so aproximados
maioria dos estudos feitos na rea, com utilizaes de alimentao por sonda de 44.4%30
e de apenas SNG de 40%12, e 33%33. Neste dois ltimos estudos, os valores foram
comparados com doentes sem demncia, observando-se que este so significativamente
menos alimentados por sonda, com, respectivamente, de 23%12 e 28.1%33. Os valores
tornam-se mais dspares comparando com o estudo de Di Giulio e colaboradores31, que
obteve valores de utilizao de SNG de 18%. Uma das possveis justificaes para um
nmero to grande de sondas nasogstricas colocadas nos vrios estudos exceptuando o
de Di Giulio e colaboradores, pode estar relacionado com o facto de este ltimo ter sido
levado a cabo em doentes internados em lares e todos os outros em ambiente de
30
internamento hospitalar agudo. Este segundo ambiente tem tendncia a ser caracterizado
por tratamentos mais invasivos, e por uma menor tempo disponvel para cada doente,
tornando a alimentao oral, mais demorada, muitas vezes incomportvel.
A oxigenoterapia foi utilizada em 83.3% dos doentes, em comparao com
66%24 de um estudo similar. Esse estudo ainda comparou a utilizao de oxigenoterapia
em doentes com demncia avanada e sem demncia, no tendo obtido diferenas (66%
vs. 67%). No nosso estudo, no houve diferenas significativas na utilizao de
oxigenoterapia com os diferentes estdios de demncia (p=0.689). preciso recordar
que este tratamento no incuo e que quando utilizado sem hipoxia pode ser lesivo31.
Foram colocados cateteres urinrios a cerca de 57% dos doentes, no havendo
uma diferena significativa na colocao destes com o estdio de demncia (p=0.262).
Os valores obtidos no se distanciam muito dos outros estudos (48%30, 77%12 e 67%33).
Dois estudos compararam o cateterismo urinrio em doentes com demncia avanada
com doentes cognitivamente intactos, tendo obtido resultados dspares (77% vs. 57%12 e
67% vs. 69%33). No se encontrou na literatura, argumentos para que esta no seja
utilizada neste tipo de doentes.
De uma forma geral, observou-se que foram utilizados poucos procedimentos
invasivos, o que est de acordo com o ideal de tratamento, de cariz mais paliativo, para
estes doentes.
A forma como o estudo foi desenhado (estudo do tipo retrospectivo) levou a
algumas limitaes. Neste tipo de estudo ficou-se totalmente dependente da qualidade
da redaco dos processos clnicos, assim, todos os procedimentos que tenham sido
levados a cabo, se no registados, so compreendidos como se no tivessem acontecido.
Tambm conhecido que, entre os doentes internados em contexto hospitalar,
31
agudamente, h um subdiagnstico de demncia, podendo ter sido perdidos vrios

casos. Muitos dos procedimentos invasivos podem ter sido levados a cabo segundo uma
justificao clnica, que, no estando registada, no foi considerada. Por fim, o facto de
este estudo avaliar doentes em contexto de internamento hospitalar no permitiu avaliar
se esse internamento poderia ter sido evitado, sendo este um parmetro de grande
importncia na avaliao de um cuidado apropriado do doente com demncia avanada.
5.Concluses
Neste estudo, os resultados obtidos foram semelhantes aos dos estudos de
referncia, levando-nos a concluir que a investigao, monitorizao e tratamento de
doentes com demncia avanada nas diferentes unidades do Servio de Medicina
Interna ser semelhante ao padronizado.
Foi possvel o estabelecimento de algumas relaes entre o estdio de demncia
e um investimento teraputico mais agressivo. Observou-se que havia um grande
investimento na investigao destes doentes, no entanto, regista-se que h uma
tendncia para s utilizar os exames auxiliares diagnstico mais invasivos e
dispendiosos, como a TAC, em doentes em estdios mais precoces da demncia
avanada. Quanto deciso de DNR, tambm se conseguiu concluir que para graus
mais avanados de demncia so registadas mais decises de DNR. Apesar do que
apresentado pelos estudos mais recentes, continua-se a observar uma larga utilizao de
sonda nasogstrica, sendo a sua utilizao mais frequente para estdios mais avanados
de demncia.
O conhecimento cientfico tem evoludo na rea da investigao, monitorizao
e tratamento de doentes com demncia avanada, aparecendo mais estudos que vm
reformulando a forma de tratar estes doentes. As principais reas de incidncia dos
32
ltimos estudos tm abordado a correcta utilizao de analgsicos, antibiticos e

alimentao por sonda. So conhecidas limitaes ticas e metodolgicas que criam
obstculos proliferao de estudos cientficos, estudos esses que permitiriam
resultados com maior poder cientfico e construo de novas normas ou linhas de
orientao teraputica dirigidas a estes doentes. Deste modo, os resultados obtidos, quer
neste estudo, quer noutros estudos da rea, ainda no reflectem o que se compreende
como o estado da arte do conhecimento cientfico deste assunto.
Assim, e h luz dos mais recentes trabalhos cientficos neste mbito, parece ser
necessrio alterar um pouco a abordagem do doente com demncia avanada, pensando
nesta como uma demncia terminal e investindo mais num tratamento paliativo, que
assegure uma melhor qualidade de vida a estes doentes.
importante referir uma limitao que surge neste estudo quanto avaliao da
deciso de DNR. No parece existir nenhuma obrigatoriedade de registo no processo
clnico electrnico deste, sendo perdidos muitos dados do processo clnico de papel para
o electrnico. Assim, sugere-se a existncia de um local especfico, no processo clnico
electrnico, para o registo destas.
A preservao da dignidade e qualidade de vida deve ser, sem dvida o
objectivo mximo do tratamento destes doentes. Citando o trabalho sobre cuidados
paliativos em pessoas com demncia avanada de Isabel Galria Neto: Ajudar a
encerrar a vida com dignidade e respeitando o valor intrnseco de cada pessoa com
demncia seguramente uma forma maior de exercer a medicina e os cuidados de sade
em geral, que deve, nos dias de hoje e no futuro, ser incentivada e desenvolvida52
A deciso clnica nunca poder ser separada dos seus aspectos ticos em base.
Esta deciso deve ser feita tendo em conta vrios parmetros52: caractersticas e grau de
33
evoluo da doena, gravidade da crise actual, frequncia de complicaes, opinio do

doente (se possvel), opinio do pessoal clnico e famlia responsvel pelo doente e
controlo sintomtico e medidas de conforto. Este doente no deve ser vtima de
abandono, sendo tomadas todas as medidas de conforto (beneficncia) e nada que
agrave ou prolongue um estdio de sofrimento na doena (no maleficncia), mas no
investindo num encarniamento de um doente cujo carcter terminal da doena tem que
ser compreendido.
Uma questo, muito em discusso actualmente, prende-se num maior
investimento num diagnstico mais precoce possvel de demncia, sendo, este, obtido
numa altura em que o doente se encontre, ainda, cognitivamente capaz de decidir sobre
a limitao teraputica que quer futura progresso da sua doena para estdios em que
ter de delegar essas determinaes. No entanto, este tipo de decises, nomeadamente
pela forma de directivas antecipadas de vontade ou testamento vital, ainda no so
reconhecidos legalmente.
34
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Figura 1a- Cancro11

Figura 1b- Demncia11

Figura 1- Padres de deteriorao funcional

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O desenvolvimento de uma qualquer diminuio cognitiva, mesmo que em baixo

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comorbilidades/doenas adquiridas no internamento, tempo de internamento,

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de confiana de 95%. Para comparao de variveis categricas foi utilizado o teste

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TABELA I. Caractersticas gerais dos doentes (n=180)

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decises de DNR. Foram vigiados os sinais vitais, durante o internamento, em 157

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Outros motivos de internamento que no constam na Tabela II foram

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TABELA III. Exames auxiliares de diagnstico (n=180)

Legenda: BQ- Bioqumica, TAC- Tomografia Axial Computadorizada, Eco- Ecografia

Relativamente teraputica farmacolgica, como se observa na Tabela IV, a

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endovenosa e intramuscular (n=3, 1.7%), sendo desconhecida a via de administrao em

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Foram realizados testes estatsticos para procurar correlaes entre o estdio de

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A nvel dos dados demogrficos (idade, sexo) e do tempo de internamento os

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dos doentes foram sujeitos a reanimao cardio-respiratria, correspondendo a cerca de

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Analisando os resultados obtidos quanto aos exames auxiliares diagnstico,

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colaboradores23, em que 40% dos doentes utilizaram analgsicos, ou os estudos de Di

significativamente menores de analgsicos em doentes com Alzheimer do que nos com

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construdas, ao longo de anos, que so necessrias modificar, luz do novo

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