Trait de Mdecine AKOS 6-0710 (2004)

Insuffisance respiratoire aigu.

Dmarches diagnostique
et thrapeutique

6-0710

G. Jbrak

es insuffisances respiratoires aigus, comme toutes les urgences vitales posent simultanment le problme de
leur diagnostic tiologique et de leur prise en charge thrapeutique, un traitement symptomatique tant
souvent indispensable avant mme de dterminer la cause exacte de la dfaillance respiratoire. La reconnaissance
de linsuffisance respiratoire aigu ne pose pas de difficults dans la trs grande majorit des cas, mais le diagnostic
tiologique est une tape plus dlicate, capitale pour proposer le traitement qui limitera le risque de rechute.
Certaines causes sont videntes (noyade, traumatisme thoracique, hmoptysie massive), dautres habituellement
faciles diagnostiquer sur les simples donnes cliniques (asthme, dfaillance cardiaque gauche, obstacle ORL,
panchements pleuraux, dcompensation dune insuffisance respiratoire chronique connue). Dans les autres cas, la
radiographie de thorax est lexamen cl de la conduite diagnostique : sa quasi-normalit oriente vers certaines
tiologies (causes neuromusculaires, ORL, asthme, embolie pulmonaire). Dans les autres cas, elle permet de distinguer
les causes paritales (panchements pleuraux, atteintes diaphragmatiques), les troubles de ventilation
responsables datlectasies, les lsions alvolaires (dmes pulmonaires, pneumopathies infectieuses, alvolite
allergique, hmorragies), et les lsions interstitielles (lymphangites, fibroses pulmonaires, pathologies infectieuses,
pneumopathie dans le cadre de maladies de systme ou toxiques, bronchiolites). Quand le diagnostic tiologique
reste incertain, des causes plus difficiles dceler doivent tre recherches rapidement : insuffisance cardiaque
atypique, embolie pulmonaire, insuffisance respiratoire chronique mconnue Le traitement symptomatique
commence avec loxygnothrapie guide par les rsultats des gaz du sang . En cas dchec, le recours la
ventilation mcanique non invasive si possible, ou par le biais dun abord trachal, est ncessaire.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : Insuffisance respiratoire aigu ; Dyspne ; Urgence respiratoire

Certains signes orientent vers une possible hypercapnie associe, mais leur
spcificit est faible dans ce contexte : hypersudation, cphales, hypertension
artrielle, astrixis
Les signes extrarespiratoires (angoisse, tachycardie) tmoignent du
retentissement gnral des anomalies de lhmatose.

Introduction
La dfinition de linsuffisance respiratoire aigu (IRA) est intuitive : cest la
survenue brutale dune dfaillance du systme assurant les changes gazeux
normaux, ce qui se traduit par une baisse soudaine du taux doxygne (O2) dans
le sang artriel. Cette dfinition exclut les hypoxies tissulaires lies dautres
dfaillances telles que celle du transport de loxygne (anmie) ou celle de son
extraction par les tissus priphriques (choc septique par exemple).
LIRA est une situation frquente, urgente, pouvant ncessiter la mise en route
de traitements symptomatiques immdiats, avant mme quun diagnostic prcis
soit port. Ds que la situation est stabilise, une dmarche rigoureuse doit
permettre de dfinir lorigine de lIRA, de dcouvrir le(s) facteur(s) dclenchant(s)
en cas de pathologie chronique, et de dbuter un traitement plus cibl ramenant
le patient son tat de base et prvenant les rechutes.

Diagnostic plus difficile

Dans de rares cas, quand linsuffisance respiratoire aigu est dorigine
neurologique, ou quelle saccompagne de troubles de la conscience, le diagnostic
peut tre plus difficile.
Il faut voquer une insuffisance respiratoire hypercapnique devant des
troubles neurologiques sans tiologie vidente. Ce tableau sobserve
essentiellement au cours de pousses aigus dinsuffisance respiratoire chronique
(IRC). Les antcdents permettent dvoquer le diagnostic, mais quand le patient
nest pas interrogeable, et en labsence danamnse de lentourage, le problme
peut se poser. Les gaz du sang artriels permettent alors le diagnostic.

tape initiale du diagnostic positif

Elle est essentiellement clinique.

Seconde tape : diagnostic de gravit

Elle est ralise en mme temps que le diagnostic positif.
Lexamen clinique fournit les donnes les plus importantes, mais lanalyse des
gaz du sang artriels est indispensable pour avoir un lment de base la
surveillance, orienter vers ltiologie, et guider les traitements symptomatiques
(adaptation du dbit doxygne).
La mesure de la saturation en oxygne au pouls (SpO2) donne une ide
immdiate de limportance de lhypoxmie, mais ncessite un minimum de

Diagnostic simple
Le diagnostic est simple dans limmense majorit des cas.
Les signes cliniques de dtresse respiratoire sont vidents. Ils permettent le
diagnostic ds linspection : difficult dlocution, dyspne (le plus souvent
polypne), tirage, battement des ailes du nez, cyanose, sueurs

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matriel. Elle ne renseigne videmment pas sur la capnie, et peut tre fausse en
cas de trouble circulatoire. Ainsi, sa mesure - intressante en urgence - ne
dispense pas de ltude des gaz du sang.

dO2 de 3 litres par minute. Le risque daggravation dune acidose hypercapnique

chez les insuffisants respiratoires chroniques est connu, [15] et justifie une
surveillance gazomtrique afin de pouvoir proposer la ventilation assiste en cas
dchec ou de complication de loxygnothrapie. Cette prcaution ne se justifie
plus si une dcision de ventilation assiste est dj prise.

Donnes apportes par lexamen clinique

Certains symptmes sont particulirement inquitants : difficults dlocution
lies la dyspne, troubles neurologiques, agitation, angoisse
Certains signes justifient le recours immdiat lassistance ventilatoire, car ils
prcdent de peu larrt respiratoire : incapacit totale de parler, bradypne et
bradycardie menaantes, voire arrt cardiorespiratoire, obnubilation ou troubles
svres de la conscience qui aggravent les capacits dchanges gazeux en y
ajoutant une part dhypoventilation.
La mesure de la SpO2 permet dobjectiver la gravit de lIRA, et de guider
loxygnothrapie sans attendre.

Traitements plus cibls

Dans certaines circonstances, les donnes de lexamen clinique permettent de
dbuter sans attendre des traitements plus cibls car le diagnostic tiologique
est vident ( Fig. 1).
Au cours des traumatismes thoraciques ou neurologiques le bilan lsionnel
simpose, mais lorigine de lIRA ne pose pas de problme. La radiographie de
thorax peut retrouver outre les fractures de ctes ou un volet costal, des lsions
parenchymateuses pulmonaires en rapport avec une contusion parfois source
dhmoptysies ou dimages alvolaires. La recherche dun panchement pleural
associ (pneumothorax ou hmothorax) est systmatique. Le traitement est
symptomatique en sefforant de contrler les douleurs qui limitent les capacits
de drainage bronchique et favorisent lencombrement particulirement
proccupant chez les patients insuffisants respiratoires chroniques. La
kinsithrapie doit tre prolonge.
Les noyades ne posent pas plus de difficults diagnostiques. Il est classique de
diffrencier les noyades en eau douce et en eau de mer dont le retentissement
biologique est diffrent. Outre le traitement symptomatique, lantibiothrapie est
indique pour prvenir les complications infectieuses dues linhalation.
Les hmoptysies importantes imposent la fibroscopie bronchique en urgence.
Elle permet daspirer le sang et de dsencombrer le patient, parfois de contrler
lhmorragie par linstillation locale dadrnaline, et surtout de reprer lorigine du
saignement. Ce reprage gographique est aussi important que les donnes
tiologiques apportes par lendoscopie. Il va guider lembolisation lors de
lartriographie bronchique, voire la chirurgie en urgence dans les cas non
contrls. En attendant un geste local si lhmoptysie persiste, linjection
intraveineuse de terlipressine, prcurseur de la lysine vasopressine utilise dans
les hmorragies digestives de lhypertension portale (Glypressinet 1 2 mg, 4
6 fois par jour) a un effet vasoconstricteur artriel, qui peut permettre de contrler
les symptmes. Ce traitement est contre-indiqu en cas de coronaropathie. Il peut
entraner des cphales, une acrocyanose, des pousses hypertensives. Les
causes les plus frquentes dhmoptysie sont les cancers bronchiques, les
dilatations de bronches, certaines infections (tuberculose, aspergillose), plus
rarement des malformations vasculaires (maladie de Rendu-Osler).

Donnes apportes par ltude des gaz du sang artriels

Il est plus facile de les analyser quand le patient na pas doxygnothrapie,
mais la gravit de ltat respiratoire peut imposer de dbuter ce traitement avant
de raliser la ponction artrielle. La simple couleur, plus ou moins vive, du sang
artriel donne une ide de lhypoxmie.
Une SaO2 infrieure 90 % confirme la gravit de lIRA et lindication de
loxygnothrapie. En dessous, la courbe de dissociation de lhmoglobine est
trs pentue, et chaque diminution de la PaO2 saccompagne dune chute de la
SaO2 et de la dlivrance de loxygne aux tissus priphriques.
Lexistence dune hypercapnie aigu tmoigne de la gravit et de ltendue des
lsions, puisquelle correspond limpossibilit de lorganisme de se dbarrasser
dun gaz dont la diffusion alvolocapillaire est extrmement facile
habituellement.
Lacidose respiratoire (pH artriel < 7,38), qui est souvent associe, a la mme
valeur. Laugmentation de la rabsorption des bicarbonates qui va participer au
tamponnement de cette acidose nest efficace quaprs plusieurs jours :
lhyperbasmie dans ce contexte tmoigne de lanciennet des anomalies des
changes gazeux en faveur dune IRC, ou dune alcalose mtabolique associe.

Troisime tape : premires mesures thrapeutiques

Oxygnothrapie

Traitements spcifiques

Elle peut tre dbute immdiatement.

Elle est sans danger sous rserve dune surveillance constante.
Le dbit est adapt la saturation artrielle et aux gaz du sang. Le but est
dobtenir une SaO2 90 % sans acidose menaante, cest--dire avec un
pH > 7,26 en vitant une augmentation de la PaCO2 de plus de 10 mmHg
vis--vis de la valeur de base. Labsence dhypercapnie chronique autorise
lutilisation dune fraction inspire doxygne (FiO2) leve sans risque.
En cas dhypercapnie suspecte dtre chronique - daprs le contexte (dyspne
ancienne, notion dinsuffisance respiratoire chronique) ou idalement sur des
donnes objectives (anciens dossiers) - il faut essayer de ne pas dpasser un dbit

Dautres diagnostics cliniquement simples dbouchent sur des traitements

spcifiques.
Lasthme est suspect devant un freinage expiratoire, une dyspne sifflante et
des sibilants diffus lauscultation. Ces critres sont dautant plus vocateurs quil
existe un contexte datopie personnelle ou familiale. Dans ce cas, le recours aux
bronchodilatateurs par voie inhale est justifi demble. Un tel tableau nest pas
totalement spcifique : certains dmes aigus du poumon ( asthme cardiaque ),
des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) non asthmatiques,
exceptionnellement des embolies pulmonaires peuvent siffler Cependant,

Figure 1 Conduite tenir devant une insuffsance respiratoire aigu.

OAP : dme aigu pulmonaire. IRC : insuffsance respiratoire chronique.

Signes de gravit
SpO2 < 90 %
Oui

Non

Traitement symptomatique
immdiat

Enqute
tiologique

Oxygnothrapie

Ventilation
assiste

Diagnostics
vidents

Traumatismes

Noyade

Hmoptysie
massive

Diagnostics incertains:
radiographie
de thorax
(cf. fig. 2)

Diagnostics
simples

Asthme

OAP

Dyspnes
inspiratoires

panchements
pleuraux

Dcompensations
dIRC

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bronchopulmonaire et une pathologie cardiaque gauche (hypertension

artrielle, coronaropathie), et qui peuvent participer la dgradation
respiratoire.

linnocuit des bronchodilatateurs et leur efficacit rapide justifient leur utilisation

large et en font un vritable test thrapeutique. En pratique, le schma
thrapeutique suivant peut tre indiqu titre dexemple : [9] arosols rpts de
salbutamol (Ventolinet) ou de terbutaline (Bricanylt) (5 mg dans 5 ml de srum
physiologique en 15 minutes nbuliss avec O2 6 l/min), corticothrapie
(mthylprednisolone [Solumdrolt] 1 mg/kg en i.v.), antibiothrapie si
surinfection en se mfiant dventuelles allergies mdicamenteuses. En cas
dchec, il faut discuter le recours aux -sympathomimtiques en perfusion
continue, voire ladrnaline.
Linsuffisance cardiaque gauche avec dme pulmonaire aigu est galement
un diagnostic clinique : antcdent de pathologies cardiovasculaires, orthopne,
notion de dyspne itrative sans IRC. Lexistence dun souffle cardiaque, de
crpitants diffus, dune hypertension artrielle en labsence dhypercapnie, dun
galop ou dune arythmie, doit faire voquer une possible participation cardiaque
gauche lIRA. En labsence de contre-indication (dshydratation, collapsus),
lutilisation des diurtiques (par exemple furosmide [Lasilixt] 20 40 mg i.v.d.)
doit tre large. En cas de collapsus, on peut proposer le recours la dobutamine
(Dobutrext) la dose de 5 20 g/min et kg la seringue autopousseuse.
Lexistence de signes dinsuffisance cardiaque droite (hpatalgies, dmes
dclives, turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire) oriente vers plusieurs
possibilits diagnostiques :
si ces signes sont anciens, il faut voquer le retentissement dune IRC ;
sils sont dapparition rcente, il faut voquer une embolie pulmonaire,
surtout en cas de facteurs favorisants (immobilisation prolonge, traumatisme
des membres infrieurs, anomalies de la coagulation), une insuffisance
cardiaque globale, ou une tamponnade pricardique pouvant saccompagner
dun pouls paradoxal. Ces diagnostics justifient la mise au repos strict en
attendant la confirmation paraclinique comportant la ralisation rapide dune
chocardiographie.
Les obstacles des voies ariennes proximales (larynx, trache, bronches
souches) sont caractriss par une dyspne inspiratoire quil faut bien distinguer
des dyspnes expiratoires bronchospastiques. Cette situation sobserve
classiquement chez lenfant (corps tranger, laryngite aigu, piglottite), mais est
possible chez ladulte (granulome ou tumeur trachale, dme de Quincke, en
plus des tiologies observes chez lenfant). Lexamen de la gorge doit tre
prudent pour viter daggraver un ventuel laryngospasme. [3] Le traitement est
tiologique, mais une corticothrapie fortes doses - qui nagit quavec un dlai
de plusieurs heures - et des nbulisations, voire lutilisation dadrnaline, peuvent
permettre damliorer la dyspne. Un tel tableau justifie une surveillance en soins
intensifs ou en ranimation, sauf amlioration trs rapide. Lintubation peut tre
difficile, voire impossible, y compris sous fibroscopie, imposant une trachotomie
en urgence dans des conditions prilleuses.
Un panchement pleural, hydrique ou arique, est voqu en cas de silence
auscultatoire (disparition du murmure vsiculaire). Les cas o le degr durgence
impose le drainage avant la ralisation de la radiographie de thorax sont rares. Il
faut tre prudent chez les patients ayant un emphysme ou un asthme, chez qui
le murmure vsiculaire est souvent assourdi, et qui peuvent se dcompenser
loccasion dun pneumothorax. La pose dun drain intraparenchymateux est
particulirement risque chez ces patients en dtresse respiratoire, car elle peut
crer une brche pleuroparenchymateuse et aggraver ltat respiratoire.
Les dcompensations dIRC sont lune des causes les plus frquentes dIRA. Le
diagnostic est simple voquer quand lIRC est connue, mais lIRA peut tre
rvlatrice. Le risque de dcompensation aigu est dautant plus important que la
dfaillance respiratoire chronique est volue. Les causes les plus classiques de
dcompensation sont :
la surinfection bronchique suspecte devant laggravation de la dyspne
avec expectoration plus abondante et plus sale. La gravit de lIRC (syndrome
obstructif, hypoxmie), lexistence dune fivre ou dune infection ORL sont les
autres lments prendre en compte pour dcider dune antibiothrapie, le plus
souvent choisie empiriquement ;
lembolie pulmonaire difficile diagnostiquer chez ces patients. Elle doit tre
suspecte devant laggravation de signe cardiaque droit, en cas de phlbite, ou
daggravation de lhmatose sans cause vidente ;
le pneumothorax, surtout frquent chez les emphysmateux. Il justifie le
drainage pleural en urgence en cas dIRA, dautant que les possibilits de
rexpansion spontane de ces poumons pathologiques sont limites ;
la prise de sdatifs, voire dalcool, chez les insuffisants respiratoires
chroniques les plus svres est une cause classique de dcompensation aigu. En
attendant lvacuation du toxique, une ventilation peut tre ncessaire ;
enfin, ces patients ont frquemment des facteurs de risque cardiovasculaire
ou toxique (tabagisme notamment) qui les exposent au cancer

chec des traitements

En cas dchec de ces traitements, et dans les cas les plus svres, une
assistance ventilatoire doit tre dbute.
Ce traitement symptomatique a ses limites et ses complications : la ventilation
assiste ne fait que pallier la dfaillance de la pompe respiratoire, dont elle
permet la mise au repos. Elle nagit que de faon trs limite sur lchangeur
gazeux, et en cas dhypoxie rfractaire les mdecins restent trs dmunis. La
ventilation apporte ses risques : traumatisme physique li la mise en place dun
corps tranger dans les voies ariennes (avec la ventilation invasive) qui peut se
compliquer dinfections nosocomiales, traumatisme psychique li la
dpendance vitale transitoire, mais parfois prolonge lappareil de ventilation
mcanique.

Ventilation assiste non invasive (VANI)

Chez les patients conscients, non choqus, si le plateau technique le permet, la
ventilation assiste non invasive (VANI) est de plus en plus utilise.
Lengouement pour la VANI sexplique parce que ses risques sont moindres
que ceux de la ventilation invasive. Certains critres sont prdictifs du succs de la
mthode : patient jeune, faible score de gravit ladmission, tat neurologique
laissant possible la coopration, bonne adaptation du malade la machine de
ventilation, fuites ariques peu importantes, bon tat dentaire, hypercapnie
(PaCO2 entre 45 et 92 mmHg) ou acidose modres (pH entre 7,10 et 7,35) sur les
gaz du sang avant ventilation, amlioration rapide (en moins de 2 heures) des
changes gazeux, diminution rapide de la tachycardie ou de la polypne. [13]
En pratique, le choix du type de masque (nasal ou facial), du mode de
ventilation (pression ou volume contrl), et de la machine sont largement
dpendants des possibilits et des prfrences de chaque centre. Il ny a pas de
donnes fiables actuellement pour imposer un mode ventilatoire universel , les
principaux objectifs tant daboutir une bonne tolrance clinique et une
amlioration de lhmatose. Ces objectifs peuvent passer par lessai de masques
et de paramtres ventilatoires diffrents.

Autres cas
Dans les autres cas ou si la VANI est insuffisante, la ventilation invasive est
indique.
La mise en route dune ventilation invasive ncessite un minimum de
matriel : laryngoscope, pince de Magyl, sondes dintubation de diamtres
adapts (chez ladulte un diamtre interne 7,5 mm est souhaitable, chez lenfant
on peut se rfrer au diamtre de son annulaire pour le choix), seringue pour
gonfler le ballonnet de la sonde, cordonnet de fixation au visage, matriel
daspiration des scrtions endobuccale et endotrachale, et bien sr systme de
ventilation mcanique, commencer par un ballon type Ambut.
Sauf coma pralable, une anesthsie locale ou une sdation gnrale
(Hypnovelt 5 mg IVDL) sont ncessaires. La curarisation facilite lintubation, mais
supprime toute ventilation spontane.
La voie dintubation nest pas univoque : la voie nasotrachale est plus
traumatisante au plan ORL mais permet une meilleure contention de la sonde et
facilite les soins de bouche. Beaucoup prfrent la voie orale, obligatoire en cas
dagnsie des cornets, de polypes sinusiens, ou de brche de la base du crne.
Elle expose moins de complications ORL (sinusite, pistaxis qui gne
lexposition des cordes vocales, fractures des cornets). En pratique, la meilleure
technique en urgence est celle qui est la mieux matrise par le mdecin qui
ralise lintubation
Le contrle de lintubation commence par lauscultation qui doit retrouver une
ventilation des deux poumons, laspiration endobronchique qui ne doit pas
ramener de liquide gastrique, la surveillance des pressions dinsufflation, et la
radiographie de thorax qui vrifie la bonne position de la sonde. En urgence, en
cas de doute sur la position de la sonde et si le patient saggrave aprs intubation,
il est prfrable de reprendre la ventilation au masque avec le ballon manuel et
une oxygnothrapie pour rtablir la situation avant de refaire une tentative
dintubation.
La ventilation en mode contrle par le volume est la plus frquemment
employe. Les paramtres classiques associent un volume courant de lordre de
10 ml/kg de poids et une frquence ventilatoire de 12 20 cycles par minute.
Actuellement, ces chiffres sont revus la baisse afin de diminuer le
barotraumatisme et le volotraumatisme, sources de complications

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Tableau 1. Orientations tiologiques des insuffisances respiratoires aigus en fonction des signes fonctionnels
Signe fonctionnel associ
la dyspne aigu

Diagnostic principal voquer

lments daide au diagnostic

Diagnostics alternatifs

Orthopne

OAP

BPCO, compression des voies ariennes proximales

Sifflement expiratoire

Asthme

Sifflement inspiratoire

Obstruction larynge

Douleur thoracique mdiane

Douleur thoracique latrale

Cardiopathie ischmique
Embolie pulmonaire

dmes des membres infrieurs

BPCO dcompense

Troubles de conscience

Inhalation

Antcdent cardiovasculaire, galop

gauche, radiographie de thorax, ECG,
volution sous traitement dpltif
Antcdent atopique, volution sous
bronchodilatateurs
Examen ORL prudent (+++), endoscopie
ECG
Contexte clinique, signe dinsuffsance
cardiaque droite ou de phlbite
Antcdent respiratoire, radiographie
de thorax
Contexte clinique

Fivre

Pneumopathie infectieuse

Auscultation, radiographie de thorax

Hmoptysie

Tumeur endobronchique

Contexte clinique, altration de ltat

gnral, radiographie de thorax,
endoscopie

BPCO, compression des voies ariennes distales

Compression des voies ariennes proximales
Pricardite
Pneumothorax, pleursie, pneumopathie infectieuse, paralysie phrnique
Tamponnade, insuffsance cardiaque
globale, maladie thromboembolique
Causes neurologiques, toxiques, mtaboliques, consquence de lIRA
Choc septique, tumeur, maladie thromboembolique
Tuberculose, bronchectasie

OAP : dme aigu pulmonaire ; ECG : lectrocardiogramme ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive

Tableau 2. Orientations tiologiques des insuffisances respiratoires aigus en fonction des signes physiques
Signe dexamen associ
la dyspne aigu

Diagnostic principal voquer

lments daide au diagnostic

Diagnostics alternatifs

Crpitants unilatraux
Crpitants bilatraux

Pneumopathie infectieuse
OAP

Silence auscultatoire unilatral

Pneumothorax unilatral

Silence auscultatoire bilatral

Pneumothorax bilatral

Rles sibilants

Asthme

Rles bronchiques

BPCO dcompense

dmes des membres infrieurs

BPCO dcompense

dme unilatral dun membre

infrieur

Maladie thromboembolique

Radiographie de thorax
Antcdent cardiovasculaire, galop gauche,
radiographie de thorax, ECG, volution sous
traitement dpltif
Antcdent respiratoire, radiographie de
thorax
Antcdent respiratoire, radiographie de
thorax
Antcdent atopique, volution sous bronchodilatateurs
Antcdent respiratoire, radiographie de
thorax
Antcdent respiratoire, radiographie de
thorax
Contexte, signe dinsuffsance cardiaque droite
et de phlbite

Fibrose pulmonaire, alvolite allergique extrinsque

Pleursie, atlectasie complte dun
poumon
Emphysme, asthme
BPCO, cardiopathie gauche
Encombrement endobronchique
Insuffsance cardiaque globale, tamponnade, embolie pulmonaire

OAP : dme aigu pulmonaire ; ECG : lectrocardiogramme ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive

(pneumothorax, collapsus par diminution du retour veineux) et de lsions

histologiques de la barrire alvolocapillaire. [4] Ainsi, on a dmontr une
diminution de la mortalit au cours de la ventilation des patients ayant un
syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) en limitant le volume courant
6 ml/kg. [1] Ces paramtres sont recommands depuis longtemps pour la
ventilation des patients ayant un asthme aigu grave. Ils saccompagnent souvent
dune hypercapnie qui est moins dltre que le barotraumatisme.

positive (PEP) est parfois ncessaire pour rduire la FiO2 rendue responsable
dune toxicit pulmonaire quand elle est laisse de faon prolonge au-del de
60 %. En cas dhypoxmie rfractaire, linhalation de monoxyde dazote (NO)
peut aider passer un cap difficile.

Quatrime tape

Dans tous les cas

Lintubation nest jamais une urgence si lon maintient une bonne ventilation
laide dun masque, en attendant lintervention dun mdecin plus expriment.
La surveillance respiratoire et hmodynamique continue est systmatique. Ceci
est particulirement important lors de la VANI, car tout moment ltat du patient
peut saggraver, justifiant le recours la ventilation invasive.
Le collapsus de reventilation est une complication frquente, surtout chez les
patients ayant une hypercapnie chronique, dautant que la sdation peut
aggraver lhypotension. Ce collapsus rpond le plus souvent un remplissage par
des macromolcules.
Les gaz du sang de contrle doivent tre prlevs chez un patient calme,
adapt la ventilation assiste. Cet examen va permettre dadapter la FiO2 (le but
tant dobtenir une PaO2 60 T et/ou une SaO2 90 %), et surtout les paramtres
ventilatoires en acceptant ventuellement un certain degr dhypercapnie si les
pressions dinsufflation sont trop leves (pression de plateau > 30 cm deau).
Chez un patient non hypovolmique ladjonction dune pression expiratoire

Cest celle du diagnostic tiologique sil reste incertain, et de la mise en route du

traitement spcifique.

Donnes cliniques
Elles restent au premier plan (Tableaux 1, 2).
Linterrogatoire recherche une pathologie sous-jacente qui a pu se
dcompenser. Si le patient ne peut pas sexprimer, cest linterrogatoire de
lentourage qui peut apporter les renseignements ncessaires : famille, proches,
transporteurs, voire mdecin traitant contacter pour disposer des donnes
historiques.
Lanamnse recherche :
les antcdents, en particulier une ventuelle insuffisance respiratoire ou
cardiaque antrieure, la notion datopie, ou de dtresse respiratoire antrieure ;
les traitements pris ;
le mode dinstallation et les lments accompagnant lpisode actuel.

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Figure 2 Conduite tenir devant une radiographie de

thorax anormale.
OAP : dme aigu pulmonaire

Type danomalies

Pathologies
pleurales

Pneumothorax

Pleursie

Pathologies
alvolaires

Asymtrique
Pneumopathie
infectieuse

Pathologies
interstitielles

Atlectasies

Symtriques

OAP

Hmorragies
alvolaires

Alvolite
allergique
extrinsque

Cancer
bronchioloalvolaire

Lexamen physique a une grande valeur dorientation.

Au plan pulmonaire, la mesure de la frquence respiratoire est un lment de
surveillance et de pronostic indispensable dans certaines pathologies. [5]
Linspection recherche la cyanose, un hippocratisme digital, une asymtrie des
mouvements respiratoires, une respiration paradoxale qui orientent vers une
pathologie dun seul poumon (pneumothorax, paralysie phrnique, obstruction
bronchique proximale). Lauscultation reste llment cl de lexamen clinique.
Elle recherche une asymtrie ou une diminution du murmure vsiculaire. La
prsence de rles crpitants est en faveur de lsions alvolaires. Bilatraux, ils se
rencontrent dans les dmes pulmonaires, les pneumopathies bilatrales, et
dans les dilatations des bronches. Unilatraux, ils sont en faveur dun foyer
localis. La percussion est souvent dun apport faible. Elle permet, en attendant
dobtenir la radiographie de thorax de distinguer la nature dun panchement
pleural : liquidien mat ou arique tympanique.
Au plan cardiovasculaire, la mesure de la tension artrielle et de la frquence
cardiaque sont systmatiques. Lexamen physique recherche des signes de choc
(marbrures, vasoconstriction, refroidissement des extrmits) dinsuffisance
cardiaque gauche (crpitants, galop gauche) ou droite (dme des membres
infrieurs, turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire), des signes de phlbite.
Au plan ORL, lexamen de la gorge recherche un obstacle sur les voies
ariennes suprieures, une infection pouvant dcompenser un tat respiratoire
prcaire, et permet de retirer un ventuel dentier si lon dcide dintuber le
patient

Bien souvent sa technique de ralisation est imparfaite, puisque la coopration

du patient et le degr durgence ne permettent pas dobtenir des clichs de bonne
qualit. Il faut savoir se contenter dune radiographie de thorax de face couche,
dont linspiration est incomplte.

Insuffisances respiratoires aigus radiographie de thorax (quasi) normale

Les tiologies de ces IRA sont peu nombreuses. Il existe souvent des anomalies
minimes peu visibles sur des clichs raliss en urgence (distension thoracique,
atlectasies minimes).
Insuffisances respiratoires aigus dorigine neuromusculaire. Le diagnostic
est voqu sur le contexte (traumatisme, polyradiculonvrite) et un tableau
clinique associant souvent un dficit moteur priphrique aux lsions
respiratoires. Il est confirm par la prsence sur les gaz du sang dun tableau
dhypoventilation alvolaire, associant une hypercapnie proportionnelle
lhypoxmie : ainsi, la somme de PaO2 et de PaCO2 reste constante, cest--dire
suprieure 110 ou 120 mmHg quand les gaz du sang artriels sont prlevs
chez un patient respirant de lair sans adjonction doxygne.
Les tiologies de ces insuffisances respiratoires sont varies : atteinte du tronc
crbral traumatique, vasculaire, dgnrative (maladie de Charcot) ou
infectieuse (poliomylite), paralysie phrnique quelle quen soit la cause
(poliomylite, syndrome de Guillain et Barr, myopathies), etc
Le traitement de telles insuffisances respiratoires est symptomatique : il
consiste remplacer le moteur respiratoire dfaillant par la ventilation assiste.
Pour des raisons de confort et pour limiter le risque de fausses routes, le recours
lintubation puis - en cas de dfaillance respiratoire prolonge - la trachotomie
est souvent ncessaire.
Le principal problme est dordre thique dans les situations o ltat
neurologique entrane une perte dautonomie, voire une dpendance respiratoire
totale sans possibilit de traitement tiologique.
Insuffisances respiratoires aigus dorigine ORL. Elles sont dinstallation
brutale et classiquement caractrises par une dyspne inspiratoire avec cornage.
Elles apparaissent quand le diamtre de la filire ORL est diminu de plus de
75 % de sa valeur. Le contexte est lun des lments dorientation les plus
importants. Les causes de ces IRA sont :
des atteintes inflammatoires (piglottite, laryngite souvent virale), plus
frquentes chez lenfant. Rarement une paralysie bilatrale des cordes vocales ;
des accidents type dinhalation de corps trangers. Le traitement immdiat
se fait en deux temps : sassurer de labsence dobstacle buccal, puis recourir la
manuvre de Heimlich, qui consiste comprimer par voie sous-xyphodienne,
avec le poing, le diaphragme vers le haut pour chasser une partie des gaz
alvolaires et dboucher les voies ariennes proximales ;
des tumeurs. Le contexte daltration de ltat gnral chez un patient
alcoolo-tabagique, ayant une dysphonie et/ou une dysphagie dvolution
progressive, lemptement de la rgion cervicale et la prsence dadnopathies
suspectes sont en faveur de ce diagnostic ;
des granulomes, notamment aprs intubation, favoriss par lischmie lie
au gonflement du ballonnet de la sonde ;
des phnomnes allergiques (dme de Quincke), avec gonflement
cervical chez des patients atopiques.

Examens complmentaires
Certains sont systmatiques.

Gaz du sang artriels

Ils ont un rle dans le diagnostic tiologique.
Ils vont permettre de mieux cerner le mcanisme physiopathologique de lIRA.
Leur analyse doit tenir compte des conditions de prlvements : avec ou sans O2,
ge et temprature du patient
Des gaz du sang normaux, associs une radiographie de thorax normale
voquent :
soit une IRA dont lorigine est indpendante du systme respiratoire :
anmie svre, acidose mtabolique avec polypne rflexe ;
soit une dyspne psychogne, qui reste un diagnostic dexclusion.
Le plus souvent les gaz du sang retrouvent un shunt ou un effet shunt peu
spcifique associant hypoxmie et hypocapnie, cette dernire tant lie
lhyperventilation secondaire lhypoxmie. Ces anomalies objectivent
linsuffisance respiratoire et sa gravit, et servent de base pour la surveillance.
Dans quelques cas, le tableau est celui dune hypoventilation alvolaire avec
hypercapnie et hypoxmie. Une telle association est classique dans les
insuffisances respiratoires dorigine centrale (troubles de conscience quelle quen
soit la cause) ou restrictive. Lexistence dune lvation importante du taux des
bicarbonates est en faveur dune pathologie respiratoire chronique, en labsence
dalcalose mtabolique.

Radiographie de thorax
Elle demeure lexamen complmentaire tiologique cl ( Fig. 2).

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6-0710 - Insuffisance respiratoire aigu.Dmarches diagnostique et thrapeutique

Les corticodes sont ncessaires pour limiter ldme frquemment associ

ces pathologies. Souvent lintubation, voire la trachotomie, simpose en urgence
malgr les difficults trouver une filire pharyngolarynge de diamtre suffisant.
En cas dobstacle tumoral ou de corps tranger inhal, une dsobstruction
instrumentale (bronchoscopie, ventuellement laser) peut tre ncessaire en
urgence.
Insuffisances respiratoires aigus dorigine pulmonaire. Embolie pulmonaire :
contrairement lide classique, la radiographie de thorax est anormale dans
plus de trois quarts des cas au cours de lembolie pulmonaire. [10] Elle a une valeur
diagnostique importante quand elle est associe des donnes cliniques
vocatrices (dyspne brutale, douleur pleurale, malaise). Par ordre dcroissant de
frquence, les signes radiographiques observs dans lembolie pulmonaire sont
une cardiomgalie, une pleursie de faible abondance, lascension dune coupole
diaphragmatique, lamputation dune artre pulmonaire au hile, des
atlectasies. [7]
Le diagnostic dembolie pulmonaire est considr comme cliniquement
difficile. En fait, sil est clair quaucun symptme isol nest pathognomonique,
lassociation des signes cliniques ci-dessus avec certains signes radiologiques
(diminution de la trame vasculaire, amputation de lartre pulmonaire au hile,
infarctus du poumon) et lectrocardiographiques (surcharge ventriculaire droite)
est hautement vocatrice. [10]
Les explorations paracliniques de confirmation et de surveillance sont
indispensables : un dosage des D-dimres normal limine pratiquement le
diagnostic quand la probabilit clinique est faible. [6] Llectrocardiogramme (ECG)
est intressant quand il peut tre compar un trac de rfrence (cur
pulmonaire aigu) et pour liminer une autre pathologie. La scintigraphie
pulmonaire de ventilation et de perfusion nest diagnostique que dans un quart
des cas, en regroupant les cas de haute probabilit et ceux o sa normalit
permet de rcuser le diagnostic. Cependant, la coexistence dune probabilit
clinique forte et dun defect scintigraphique systmatis est suffisante au
diagnostic. [11] Langiotomodensitomtrie (TDM) est de plus en plus employe,
peu traumatisante, de plus en plus disponible, et de bonne spcificit. Sa
sensibilit devrait saccrotre avec les nouveaux appareils plus performants, mais
actuellement la ngativit de cet examen ne permet pas de rcuser formellement
le diagnostic. [12] Son interprtation est parfois difficile. Langiographie pulmonaire
conventionnelle reste la mthode de rfrence, quoique moins souvent
employe car ncessitant un matriel important et un radiologue entran son
interprtation. Cette rfrence na dailleurs pas une sensibilit absolue. Elle doit
tre ralise prcocement, dans les 24 48 heures qui suivent la
symptomatologie. Lchocardiographie a une place croissante : certains aspects
sont vocateurs dembolie pulmonaire, [8] et lexistence dune hypokinsie du
ventricule droit est un lment de mauvais pronostic. [7] La mise en vidence
dune phlbite est un argument diagnostique de poids.
Le traitement de lembolie pulmonaire repose sur la mise sous anticoagulant
efficace, initialement par voie injectable, avec relais prcoce par les antivitamines
K. Bien quil existe une autorisation de mise sur le march (AMM) pour le
traitement de lembolie pulmonaire par certaines hparines de bas poids
molculaires, les cas les plus svres relvent de lhparine non fractionne, voire
dun traitement fibrinolytique en cas de retentissement hmodynamique.
Asthme aigu grave. Le diagnostic ne pose habituellement pas de problme
particulier (cf. supra).
Les traitements sont symptomatiques (cf. supra) et tiologiques en reprant
lorigine de la dcompensation. La ventilation assiste est rarement ncessaire,
mais difficile compte tenu des rsistances importantes qui rgnent dans les voies
ariennes. Elle ncessite une bonne sdation du patient et lutilisation de petits
volumes courants en acceptant une hypercapnie parfois importante afin de
limiter les baro- et volotraumatismes. Lutilisation de lhliox (mlange doxygne
et dhlium) semble intressante, mais ncessite un quipement rarement
disponible.

Le plus souvent, un pneumothorax chez un patient sans facteur de risque

pulmonaire est en rapport avec de minimes lsions emphysmateuses
priphriques.

Pleursies
Leur apparition est souvent progressive et elles nentranent de dtresse
respiratoire quaprs une certaine dure volutive. Lhmothorax est une
exception, quil soit dorigine traumatique ou li une rupture dun vaisseau
pleural (sur bride par exemple). Le retentissement est dautant plus important que
lanmie sajoute lpanchement, et quil existe une compression des structures
mdiastinales.
Laspect macroscopique du liquide est le premier guide dans la recherche
tiologique : les pleursies liquide clair sont transsudatives (origines cardiaque,
hpatique, ou nphrotique le plus souvent) ou exsudatives (protides pleuraux
> 30 g/l), une pleursie blanchtre voque une origine chyleuse ou purulente, un
liquide hmorragique une tiologie traumatique ou tumorale

Traitement
Quel que soit le type dpanchement pleural responsable de lIRA, le traitement
symptomatique urgent est son vacuation qui entrane une amlioration
immdiate et donne le temps de raliser le bilan tiologique.
La simple ponction permet dj dgaliser les pressions pleurale et
atmosphrique et de corriger partiellement un pneumothorax sous tension. Mais
habituellement un drain est mis en place et laiss quelques jours.

Paralysies phrniques
Le diagnostic est simple en cas de respiration paradoxale chez des patients
ayant eu un traumatisme cervical ou mdiastinal, et quand une pathologie
neurologique responsable est connue (maladie de Charcot, sclrose latrale
amyotrophique, syndrome de Guillain et Barr, poliomylite). Il est beaucoup
plus difficile dans les formes unilatrales ou incompltes, et quand le contexte est
atypique. En cas de paralysie phrnique a frigore, le tableau est particulirement
trompeur avec celui dune embolie pulmonaire : dyspne parfois brutale, douleur
basithoracique unilatrale, hypoxmie, ascension dune hmicoupole
diaphragmatique La radiographie en inspiration et expiration, et dventuelles
explorations diaphragmatiques rarement disponibles en urgences
(lectromyogramme diaphragmatique, test de stimulation) confirment le
diagnostic.
Lvolution spontane est souvent favorable, mais pose dimportants
problmes thiques en cas de pathologie neurologique dgnrative (mise en
place dune ventilation dfinitive chez des patients dont lautonomie va devenir
de plus en plus limite).

Lsions alvolaires

Bilatrales
Les tiologies des syndromes alvolaires dpendent du type de matriel qui
envahit les alvoles : plasma, pus, sang, corps trangers, tumeur, matriel
inflammatoire
dme aigu pulmonaire (OAP). Il peut tre cardiognique ou non
cardiognique.
Pour ldme cardiognique, le tableau caractristique est typique : chez un
patient ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, cest la survenue dune
dyspne type dorthopne, sans fivre, avec prsence de crpitants diffus
prdominant aux bases lauscultation.
Outre laspect de surcharge alvolaire, la radiographie de thorax retrouve le
plus souvent une cardiomgalie avec hypertrophie hilaire en rapport avec une
hypertension artrielle pulmonaire postcapillaire. En cas de doute, lchographie
cardiaque est le premier examen diagnostique, mais elle est parfois difficile
interprter chez un patient trs tachycarde.
En urgence, le traitement repose sur les diurtiques en vitant lhypovolmie
(cf. supra). Dans les cas les plus graves la coexistence dun bas dbit cardiaque
ncessite le recours aux drogues inotropes positives en milieu de soins intensifs
ou de ranimation.
La dfinition de ldme non cardiognique (syndrome de dtresse respiratoire
aigu) a t revue en 1994 : [2] cest une IRA caractrise par un rapport PaO2/FiO2
infrieur ou gal 200, saccompagnant dinfiltrat bilatral sur la radiographie de
thorax, avec une pression capillaire infrieure ou gale 18 mmHg (afin
dliminer un dme cardiognique).
Ce tableau correspond de nombreuses tiologies : infections, inhalations,
embolies graisseuses, pancratite, traumatismes, toxiques

Insuffisances respiratoires aigus radiographie de thorax

anormale
Pathologies pleurales

Pneumothorax suffocant
Les pneumothorax responsables de dtresses respiratoires sont ceux qui
surviennent sur poumons pathologiques (dcompensations dIRC), qui sont
bilatraux, ou compressifs ( soupape, ou sous ventilation assiste favoriss par
le barotraumatisme).
Ils signent une fragilit pleuroparenchymateuse qui peut sobserver dans de
nombreuses pathologies respiratoires (emphysme, squelles tuberculeuses).

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Insuffisance respiratoire aigu.Dmarches diagnostique et thrapeutique - 6-0710

Le traitement symptomatique repose sur la ventilation assiste en limitant le

barotraumatisme (hypercapnie permissive) mais des traitements mdicaux sont
en cours dvaluation (monoxyde dazote, surfactant). La mortalit est de
lordre de 33 % toutes causes confondues. [14]
Hmorragies alvolaires. Il sagit dun diagnostic difficile quand lhmoptysie
nest pas extriorise, en labsence de contexte vocateur (troubles svres de la
coagulation, hmopathies, traumatismes). Il faut lvoquer en cas de
dglobulisation concomitante.
La certitude ncessite de compter les macrophages ayant phagocyt des
hmaties par le score de Golde sur le liquide de lavage bronchoalvolaire (LBA). Il
est positif au-del de 100.
Outre ces tiologies videntes, les hmorragies alvolaires sobservent au
cours de certaines connectivites, de la maladie de Wegener, de lhmosidrose,
du syndrome de Goodpasture, et lors de la prise de certains mdicaments.
Le traitement symptomatique comprend la correction des ventuelles
anomalies de lhmostase, en attendant - dans les cas de maladies gnrales que le traitement soit efficace (corticostrodes, voire immunodpresseurs).
Alvolite allergique extrinsque. Le diagnostic est facile quand les
circonstances sont typiques. Dans dautres cas, il faut lvoquer chez des patients
ayant un tableau dIRA brutale souvent proche de celui de lOAP, mais sans
cardiopathie. Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune lymphocytose
sur le LBA et de prcipitines sriques.
Le traitement fait appel la corticothrapie. Une enqute tiologique est
ncessaire pour prvenir les rcidives.
Carcinome bronchioloalvolaire. Il entrane une dtresse respiratoire
progressive dans un contexte daltration de ltat gnral, mais la dyspne peut
prcder les autres signes. Le diagnostic repose sur lasymtrie des lsions
alvolaires et la prsence sur les prlvements endobronchiques de cellules
tumorales.
Le pronostic est sombre. Une corticothrapie fortes doses permet parfois une
amlioration transitoire.

certains traitements (chimiothrapie, radiothrapie, amiodarone, etc). Larrt de

lintoxication ne permet pas toujours la gurison car des lsions fibreuses
peuvent tre dfinitives ;
la lymphangite carcinomateuse saccompagne souvent dune altration
franche de ltat gnral. Le diagnostic repose sur les biopsies perendoscopiques.
Le pronostic dpend de la tumeur primitive mais est dans lensemble mauvais ;
les bronchiolites sont caractrises par une inflammation diffuse au niveau
des petites voies ariennes. Le diagnostic repose sur un aspect miliaire
rapidement rversible en quelques jours, et sur la tomodensitomtrie thoracique
qui retrouve un aspect en mosaque qui sexplique par la rpartition
htrogne des lsions. Elles rpondent de nombreuses tiologies : infections
virales, inhalations chroniques de fumes ou de poussires, maladies de systme,
toxicit de certains traitements, granulomatoses Le traitement symptomatique
repose sur la corticothrapie ;
certaines maladies de systme ou auto-immunes peuvent entraner une
pneumopathie interstitielle : sarcodose, polyarthrite rhumatode, sclrodermie,
lupus rythmateux dissmin, rectocolite hmorragique, etc Lexistence de
signes extrarespiratoires permet dorienter les recherches ;
les fibroses pulmonaires idiopathiques sont galement dvolution
progressive. Lexamen physique retrouve des rles crpitants diffus trs secs
( velcros ), parfois un hippocratisme digital. Les donnes des biopsies
pulmonaires permettent de les diffrencier histologiquement, mais dans la
majorit des cas, il sagit de pathologie voluant en quelques annes vers une
insuffisance respiratoire chronique restrictive terminale malgr les traitements
mdicaux (corticodes, voire immunodpresseurs). Dans ces cas, le seul traitement
est la transplantation pulmonaire.

Atlectasies
Le diagnostic radiologique est simple devant la perte de volume du poumon et
sa non-aration. Cependant, des atlectasies distales, difficilement visibles sur
certains clichs standards, peuvent tre responsables deffet shunt important.
Les tiologies sont multiples : tassement parenchymateux par des lsions
demphysme ou une pathologie sous-phrnique remontant le diaphragme,
raction au cours dune embolie pulmonaire, obstruction bronchique par des
scrtions trop paisses, un corps tranger ou une tumeur
Le traitement symptomatique repose sur la kinsithrapie, et en cas dchec
ou dans les formes mal tolres sur lendoscopie avec aspiration.

Unilatrales - Foyers infectieux

Les pneumopathies infectieuses sont en gnral faciles diagnostiquer : elles
associent un tableau septique (fivre, frisson, malaise gnral) des symptmes
respiratoires peu spcifiques (toux parfois productive classiquement dune
expectoration colore, dyspne, douleur thoracique unilatrale). Typiquement, la
radio de thorax montre une alvolite unilatrale, mais dans les cas plus svres la
pneumopathie peut tre bilatrale. Elle est alors souvent asymtrique.
La confirmation microbiologique est ncessaire en cas de doute diagnostique
ou quand la varit des germes en cause est telle quun choix probabiliste du
traitement anti-infectieux est trop alatoire. La rentabilit des hmocultures est
dautant plus importante que linfection est svre ou lie un pathogne
virulent. Les prlvements locaux non protgs sont peu spcifiques et peu
sensibles (examen cytobactriologique des crachats [ECBC]). Les prlvements
endobronchiques (fibroscopiques) distaux et protgs sont les plus performants.
En pratique, une pneumopathie communautaire chez un patient
immunocomptent peut tre traite sans documentation microbiologique, tandis
que lidentification du germe responsable est souhaitable au cours des
pneumopathies nosocomiales (par crainte dinfection par des bactries
multirsistantes) ou en cas dimmunodpression (possibilit dinfections
parasitaire, mycologique, ou par certains virus). Certains critres ont t proposs
pour juger de la ncessit dune hospitalisation. [5]
Le traitement est adapt aux germes isols ou suspects sur le contexte en
labsence didentification.
Les autres tiologies des IRA avec atteintes alvolaires bilatrales peuvent tre
responsables dimages trs asymtriques, et doivent tre voques en labsence
de pathologie infectieuse.

Nouvelles investigations
Elles sont ncessaires dans les cas o lorigine est difficile prciser.
Cette situation est plus frquente chez des patients mal suivis au plan mdical,
et en cas de pathologie chronique dont laggravation progressive a t nglige.
Linterrogatoire permet parfois de retrouver rtrospectivement des lments en
faveur dune IRC ou dune pathologie cardiaque. Les gaz du sang peuvent
montrer des stigmates dIRC, la radiographie de thorax des squelles de
pathologies anciennes.
En labsence dlment dorientation, la recherche dune embolie pulmonaire,
mme sans facteur favorisant, ou dune dfaillance cardiaque
(chocardiographie) doit tre ralise. Dans tous les cas, il faut rechercher la cause
qui a prcipit la survenue de lIRA.

Modalit de surveillance

Le suivi doit tre adapt ltiologie de lIRA.

Il reste clinique, gazomtrique et radiologique, sachant que llment prioritaire
prendre en compte est celui de la tolrance clinique du patient. Cest sur ces
donnes que lon dcide de dbuter une ventilation si ltat du patient se
dgrade, et de linterrompre mme si lhmatose reste perturbe.

Pathologies interstitielles diffuses

Elles sont extrmement nombreuses et caractrises par linfiltration du tissu
interstitiel pulmonaire par des lments cellulaires ou amorphes dont le type
permet un classement histologique. Leur volution est habituellement lente sur
plusieurs mois et la dyspne est dinstallation progressive, mais dans certains cas
(volution rapide, patient ayant nglig ses symptmes) ces pathologies peuvent
tre rvles par une IRA.
Les tiologies sont multiples :
les pneumopathies toxiques sont faciles diagnostiquer sur le contexte ou
quand linterrogatoire - qui doit tre particulirement soigneux - permet de
retrouver un produit connu comme potentiellement responsable. Cest le cas de

Mise en route du traitement de fond

La plupart des IRA sont rapporter une dfaillance respiratoire ou cardiaque.
La prvention de la rcidive justifie de faire le point froid de la gravit de la
pathologie sous-jacente afin de mettre en route un traitement adapt la gravit.
Les principales causes de dcompensation de la pathologie de base sont la
survenue dun phnomne intercurrent dont il faut prvenir la rcidive (infection,
cart de rgime) ou un traitement de fond inadapt.

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Dernire tape : le suivi

6-0710 - Insuffisance respiratoire aigu.Dmarches diagnostique et thrapeutique

importantes, mais la radiographie de thorax et les gaz du sang sont

systmatiques ds que la situation permet leur ralisation. Cest partir de ces
donnes de base que le diagnostic complet sera fait le plus souvent. Parfois
dautres explorations sont ncessaires (ECG, chocardiographie, scintigraphie
pulmonaire, fibroscopie bronchique). Il ne faut en effet pas se contenter de
traiter la dfaillance respiratoire, mais il est galement ncessaire de dterminer le
facteur dclenchant dont le traitement est indispensable pour prvenir la rcidive.

Conclusion
LIRA est une situation frquente qui pose le problme dune prise en charge
symptomatique immdiate et de son diagnostic tiologique. Comme toujours
dans les situations durgence, les donnes de lexamen clinique sont les plus

G. Jbrak
Hpital Beaujon, service de pneumologie et ranimation respiratoire, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : G. Jbrak. Insuffsance respiratoire aigu. Dmarches diagnostique et thrapeutique.
Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0710, 2004, 8 p

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