HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

UNIDAD DE NEUROPSICOLOGIA
FICHA PSICOLGICA
(LIc. A. Daniel Herrera Pino & Lic. Eddy Rojas Rugel)
1.

DATOS DE FILIACIN:
Apellidos y Nombre:_________________________________________________ Sexo: (M) (F)
Lugar de Nacimiento:_________________________________________ Fecha: Ao / Mes / da
Procedencia:______________________________________________ de hoy: ____ /____ / ____
Nro. de hermanos: __________ Lugar q ocupa: __________________ de nac: ____ / ____ / ____
Escolaridad:________________ Ocupacin: _____________________ Edad: ____ /____ / ____
Centro Educativo: _________________________________________ Lateralidad: ____________
Religin: __________ Direccin: _____________________________Telfono: _______________

2.

MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Caractersticas principales: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Iniciales: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Actual:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Caractersticas positivas: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Caractersticas negativas: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnstico mdico: ______________________________________________________________
Exmenes auxiliares:
EEG: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________Nro. Registro: ________
TAC/RMN: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3.

DATOS DE HISTORIA PERSONAL:

3.1
Con respecto a la madre:
Edad de la madre al gestar al examinado: _________________________________
Nmero de gestacin: _________________________________________________
Planificado (SI) (NO)
Aceptado (SI) (NO)
3.2
Con respecto al proceso de gestacin:
1T
2T
3T
Amenaza abortiva
Intento de aborto
Anticonceptivos
Tabaco, alcohol, drogas, RX, etc
Control prenatal
Accidentes y maltrato fsico
Enfermedad, infeccin (madre)
Estado nutricional (apetito)
Inestabilidad emocional
Antecedente de embarazo mltiple:
(SI)
(NO)

3.3

3.4

3.5
-

Antecedente de cesrea previa (antes)

(SI)
(NO)
Antecedentes de hijos con malformaciones
(SI)
(NO)
Otros: _________________________________________________________
Con respecto al proceso de parto:
Tiempo:
Pre-trmino ( )
Trmino ( )
Post-trmino ( )
Lugar del proceso: Domicilio ( )
Posta mdica ( )
Hospital ( )
Otros: _________________________________________________________
Tipo de atencin recibida: Obstetra ( )
Mdico ( ) Enfermera ( )
Partera ( ) Familiar: ( ) Otros: ________________________________
Caractersticas del proceso de parto:
Inicio y Tiempo:
Espontneo ( )
Inducido ( ) Precipitado
( )
Prolongado ( )
Otros: ________________________________________
Tipo: Eutocico ( ) Distcico ( )
Presentacin: Ceflica ( ) Podlica ( ) Otro: ______________________
Complicaciones: Anoxia ( ) Placenta previa (
)
C.U.E. ( )
Otros: _________________________________________________________
Incubadora: (SI) (NO)
Tiempo: ________________________________
Condiciones del Neonato: Peso:_______ Talla:_______ Apgar: ___________
Etapa pos-natal:
Leche materna (SI) Tiempo: ______ (NO) Porqu? _____________________
Leche materna exclus.: _____________ Alim. Sustituyentes: ______________
Estado de salud: Bueno ( )
Regular ( )
Malo (
)
Enfermedades y accidentes durante el primer ao:_______________________
_______________________________________________________________
Historia de Desarrollo:
Desarrollo Motor. A que edad?
Mantuvo la cabeza erguida:_____________ Se sent sin apoyo:______________
Se mantuvo de pie:__________ Dio sus primeros pasos sin ayuda:____________
Corri sin tropezarse:_______________ Comi utilizando cubierto:____________
Tomo lquido de un vaso:_____________ Aprendi a vestirse solo:____________
Se abroch los botones:_____________ At pasadores del zapato:___________
Garabateo con un lpiz o crayones:_____________ Cort con tijeras:__________
Arm rompecabezas:_____________________
Desarrollo del Lenguaje. A que edad?
Balbuceo:____________ Silabeo: ___________ Imit slabas:___________
Pronunci palabras:____________ Respondi a su nombre: ___________
Comprendi rdenes simples:___________ Pronunci frases:___________ Nomin
grabados (figuras) u objetos:___________ Nomin partes corporales:____________
Us pronombres:____________ Pronunci su nombre:____________ Pronunci
oraciones:_____________ Se expres sin dificultad disllicas:_______________
Tartamude:___________
Desarrollo Social.
Inic.
Act.
Participacin en juegos grupales
( ) ( )
Facilidad para hacer amigos
( ) ( )
Respeta reglas de juego
( ) ( )
Facilidad para iniciar conversaciones c/pares
( ) ( )
Facilidad para iniciar conversaciones c/adultos
( ) ( )
Es retrado
( ) ( )
Desarrollo Emocional.
Es irritable
( )
Llora con facilidad
( )
Es destructor
( )
Es impulsivo
( )
Es deprimido
( )
Es inseguro
( )
Tiene rabietas
( )
Hiperhidrosis palmar ( )
Tiene fobias
( )
Onicofgia
( )
Tics
( )
Es agresivo
( )
Otros:_____________________________________________________________

3.6
-

3.7

3.8

Funciones Biolgicas.
Alimentacin
Iniciales: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Actuales: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Sueo
Iniciales: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Actuales: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Control Esfinteriano
Anal:____________________________ Vesical:___________________________
Eneuresis:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
Historia Escolar:
Tipo de centro de Estudios.
Inicial
Part. ( )
Estat. ( ) ____________________________________
Primaria
Part. ( )
Estat. ( ) ____________________________________
Secundaria
Part. ( )
Estat. ( ) ____________________________________
Hubo cambios de centro de estudio? (SI) (NO)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Desempeo Acadmico.
Inicial
:
Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )___________________
Primaria
:
Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )___________________
Secundaria
:
Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )___________________
Grados repetidos (SI) (NO)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cursos a cargo?
(SI) (NO)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Detalle los cursos que ms y menos le agrada, por que?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Grado de relacin.
Profesora (s)
(buena)
(regular)
(mala)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Grado de relacin.
Compaero(s)
(buena)
(regular)
(mala)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Hbitos e intereses:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Enfermedades:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Accidentes:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Convulsiones:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3.9

3.10

3.11

4.

5.

Tratamientos:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Historia Laboral:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cambios de residencia (viajes):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Historia Sexual:
Diferenciacin sexual:___________________________________________________
Nociones con respecto a la concepcin:_____________________________________
_____________________________________________________________________

CARACTERISTICAS Y SERVICIOS DE VIVIENDA:

Tipo de vivienda: Unifamiliar ( ) Multifamiliar ( ) Otro ( ) _________________
La vivienda ocupada es: Propia ( ) Alquilada ( ) Otro ( ) ________________
-

Material de construccin: Ladrillos ( )

Adobe ( ) Madera ( ) Esteras (
Otros ________________________________________________________________

Nmero de Habitantes: (
)
Dormitorios ( ) Bao ( ) Cocina ( ) Comedor ( ) Sala ( ) Estudio ( )
Otros ________________________________________________________________

Servicios: Agua ( ) Desage ( ) Luz ( ) Telfono ( ) Cable (

) ________________________________________________________

) Internet (

HISTORIA Y DINAMICA FAMILIAR:

Nombre

Edad

Sexo

G. Ins

Ocupacin

Parentesco

Grado de Relacin

Vive con sus padres: (SI) (NO) Frecuencia de visitas:________________________________________

Estado conyugal de los padres:____________________________________________________________
Dinmica Familiar:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Mtodos disciplinarios: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Otras observaciones: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Indicadores Diagnsticos: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ADHP/HNDAC/2002.