Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

DENUNCIA SANITARIA
(Accin Popular)
No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS)

NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O COMPUTADORA
LA DENUNCIA SE RECIBI:

POR CORREO

TELEFNICA

PERSONALMENTE (CIS)

CORREO ELECTRNICO

DENUNCIA DE:
ESTABLECIMIENTO

ETIQUETAS

PRODUCTO

ESPECIFIQUE:

PUBLICIDAD

ATENCIN MDICA

SERVICIO

ESPECIFIQUE:

DATOS DEL DENUNCIANTE:

NOMBRE DE PERSONA FSICA O RAZN SOCIAL SI ES PERSONA MORAL

DOMICILIO (CALLE; NMERO EXTERIOR/INTERIOR; O LETRA)

COLONIA

DELEGACIN O MUNICIPIO

CDIGO POSTAL

LOCALIDAD

TELFONO Y FAX

ENTIDAD FEDERATIVA

CORREO ELECTRNICO

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DENUNCIADO (LUGAR DE COMPRA, FABRICACIN, PRESTACIN DE SERVICIO):

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN

DOMICILIO (CALLE; NMERO EXTERIOR/INTERIOR; O LETRA)

COLONIA

DELEGACIN O MUNICIPIO

CDIGO POSTAL

GIRO O ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO:

ENTRE LA CALLE

Y CALLE

LOCALIDAD

ENTIDAD FEDERATIVA

TELFONO (SI EXISTE)

DATOS DEL PRODUCTO, ETIQUETA Y/O SERVICIO Y/O SERVICIO MDICO:

NOMBRE DEL PRODUCTO O SERVICIO CONTRATADO:

LOTE No:

PRESENTACIN:

FECHA DE CADUCIDAD O DE CONSUMO PREFERENTE:

PRODUCTO ELABORADO POR:

MARCA:

DOMICILIO DEL FABRICANTE

NOMBRE Y DIRECCIN DEL ESTABLECIMIENTO DONDE ADQUIRI EL PRODUCTO:

FECHA DE ADQUISICIN DEL PRODUCTO:

CUENTA CON EL PRODUCTO?

SI

NO

CUENTA CON COMPROBANTE DE PAGO, RECETA MDICA, NOTA DE REMISIN O FACTURA DE LA COMPRA, PRESCRIPCIN O CONTRATACIN DEL SERVICIO?
(EN CASO AFIRMATIVO, SE DEBER ANEXAR A LA DENUNCIA EL ORIGINAL DE DICHO DOCUMENTO JUNTO CON EL PRODUCTO, SI SE CUENTA CON L)

EN CASO NEGATIVO INDICAR SI LO DEVOLVI

SI

NO

EN CASO DE HABER ACUDIDO A OTRAS INSTITUCIONES A DENUNCIAR EL HECHO, INDIQUE CUALES:

SI

NO

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DE LA MUESTRA DESDE LA UTILIZACIN O CONSUMO HASTA LA PRESENTACIN DE LA

DENUNCIA:

SELECCIONE UNA O VARIAS OPCIONES

SE MANTUVO LA MUESTRA:
I. ENVASE ORIGINAL CERRADO

II. ENVASE ORIGINAL ABIERTO

REFRIGERACIN

DAS

HORAS

REFRIGERACIN

DAS

HORAS

CONGELACIN

DAS

HORAS

III. ENVASE NO ORIGINAL

CONGELACIN

DAS

HORAS

AMBIENTE

DAS

HORAS

AMBIENTE

DAS

HORAS

REFRIGERACIN

DAS

HORAS

REFRIGERACIN

DAS

HORAS

CONGELACIN

DAS

HORAS

CONGELACIN

DAS

HORAS

AMBIENTE

DAS

HORAS

AMBIENTE

DAS

HORAS

IV. MUESTRA COMBINADA CON OTRA

OBSERVACIONES:

DESCRIPCIN DE LA DENUNCIA:

RAZN DE LA DENUNCIA:

PARA EL CASO DE REACCIONES ASOCIADAS A LA INGESTA DE ALIMENTOS O AL USO DE OTROS PRODUCTOS, FAVOR DE
PROPORCIONAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:

No. DE PERSONAS AFECTADAS:

SEXO
(F) FEMENINO
(M) MASCULINO)

EDAD DE LAS PERSONAS AFECTADAS

DESCRIPCIN DE SNTOMAS (FAVOR DE ANOTAR CUANTAS VECES SE PRESENT DICHO SNTOMA)

SNTOMA

NO.

SNTOMA

NO.

SNTOMA

NO.

SNTOMA

NO.

SNTOMA

NO.

SNTOMA

Sensacin de calor
(boca)

Dolor abdominal

Dolor de cabeza

Dolor en msculos

Deshidratacin

Dificultad para
deglutir

Sabor a metal

Diarrea

Sudoracin

Edema

Dificultad para
respirar

Dificultad para
hablar

Salivacin excesiva

Sanguinolenta

Escalofros

Ictericia

Visin borrosa

Delirio

Nuseas

Mucoide

Enrojecimiento

Anorexia

Hormigueo

Parlisis

Vmito

Lquida

Comezn

Urticaria

Doble visin

Coma

Fiebre

Constipacin
(Estreimiento)

Cianosis

Debilidad

Otros (especifique)

DIAGNSTICO MDICO

TRATAMIENTO

DESCRIPCIN DEL ENTORNO

CARACTERSTICAS Y CONDICIONES DEL ENTORNO (EJEMPLO: INDUSTRIAS CERCANAS, OTRAS POSIBLES FUENTES DE CONTAMINACIN)

OTROS ALIMENTOS INGERIDOS EL MISMO DA O EL DA ANTERIOR

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL, EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?
OBSERVACIONES:

SI

NO
FIRMA DEL DENUNCIANTE

NO.

USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS:

I. CAUSA PRESUNTIVA

II. PRUEBAS ANALTICAS ASOCIADAS A LA CAUSA

III. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DESDE LA PRESENTACIN DE LA DENUNCIA HASTA EL ENVO A CCAYAC

REFRIGERACIN

DAS

HORAS

CONGELACIN

DAS

HORAS

AMBIENTE

DAS

HORAS

OTRO

DAS

HORAS

IV. OBSERVACIONES

V. DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRE

CARGO

FIRMA

REA

DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE LOS DATOS ASENTADOS EN LA PRESENTE SON VERIDICOS, SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE
DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD. Y ACEPTO QUE LA NOTIFICACIN DE ESTE TRMITE SE REALICE A TRAVS DEL CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS U OFICINAS EN LOS ESTADOS
CORRESPONDIENTES AL SISTEMA FEDERAL SANITARIO.(Artculo 35 fraccin II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)

FIRMA DEL DENUNCIANTE

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL SISTEMA DE ATENCIN TELEFNICA A LA CIUDADANA (SACTEL) A LOS TELFONOS 20002000 EN EL D.F. Y REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01800-112-0584 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL 1-800-475-2393, O A LOS TELFONOS
DE LA COFEPRIS EN EL D.F. DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL
REA DE TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.