Vous êtes sur la page 1sur 248

Manual de

REHABILITACIN
GERITRICA
Lorena Cerda Aburto

MANUAL DE REHABILITACIN GERITRICA

Dra. Lorena Cerda Aburto

Mdico fisiatra,
Acadmico Instructor Hospital Clnico Universidad de Chile
y Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Jefe Servicio de Rehabilitacin, Instituto Nacional de Geriatra, 2004-2010.
Vicepresidenta Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin 2011.
Diplomada en Geriatra y Gerontologa, INTA.
Diplomada en Alta Direccin de redes, Universidad de Chile
Diplomada en Docencia en Ciencias de la Salud, DECSA, Universidad de Chile.
Diplomada en Ciencias de la Actividad Fsica, Universidad de Chile.

ZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR
1

Registro de propiedad intelectual N 205.810


Santiago, septiembre 2011
ISBN 978-956-345-605-9
Primera edicin
Edicin y portada: Departamento de Comunicaciones Hospital Clnico Universidad de
Chile
Reservados todos los derechos.
Prohibida su reproduccin sin el previo permiso escrito de su autor.

Nota del Autor


Dirigido a cualquier profesional de la salud que necesite una gua para su trabajo con
pacientes adultos mayores con limitaciones funcionales o alumnos de carreras de la salud
que deseen iniciar el estudio de la problemtica del adulto mayor con discapacidad.
Trabajo cooperativo entre el Instituto Nacional de Geriatra y el Hospital Clnico
Universidad de Chile.

Agradecimientos
A todos los adultos mayores que he conocido durante mi ejercicio profesional y que me
han motivado a profundizar mis conocimientos en esta rea de la rehabilitacin.
A mis queridos equipos de trabajo del Instituto Nacional de Geriatra y del Hospital Clnico
de la Universidad de Chile.

PREFACIO
El prefacio de un libro es una tarea provocadora y honrosa que exige mucho de
aquel que es solicitado para hacerlo de forma objetiva. En este prefacio puedo referirme
con propiedad y experiencia a la temtica que aborda el texto y a las competencias
profesionales de su autora.
El presente libro cruza temas de la rehabilitacin y temas de la geriatra que nunca
antes se publicaron agrupados en un texto cientfico bajo la mirada de un mdico
especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Los mdicos fisiatras por muchos aos
han priorizado en sus publicaciones los temas de la rehabilitacin infantil, la rehabilitacin
de patologa de origen laboral y de la poblacin adulta general en relacin a patologas
neurolgicas y traumticas. Sin embargo, exista una deuda importante con la poblacin
adulta mayor, poblacin que presenta altos niveles de discapacidad en nuestro pas.
Llama la atencin que a pesar del aumento explosivo de la tercera edad, con la alta
prevalencia de limitaciones funcionales que poseen y que podran prevenirse o revertirse,
no se haya abordado el tema con mayor profundidad. Desde esta mirada, no queda
ninguna duda de la importancia de la publicacin de un libro como ste.
La estructura de esta obra permite explorar con fundamentos tericos y detalles
prcticos la problemtica del adulto mayor con discapacidad moderada a severa, para que
pueda ser atendido por los distintos profesionales de la salud de una manera integral y en
equipo. Los 35 captulos nos hacen transitar por aspectos introductorios a la rehabilitacin
del adulto mayor discapacitado, temas de gestin de los recursos y elementos de apoyo
para la atencin sanitaria y las patologas ms frecuentes que generan la discapacidad en
este grupo etario, siempre desde una mirada interdisciplinaria. De esta forma, el libro es
un aporte tanto para mdicos como para los dems profesionales de la salud que trabajan
con poblacin geritrica en cualquier nivel asistencial.
La joven autora del presente texto me es conocida desde sus inicios en la
especialidad. El adulto mayor fue un tema de inters para ella desde su ms temprana
formacin y luego tuvo la oportunidad de desarrollarse profesionalmente a travs de su
labor como Jefa del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin en el Instituto Nacional
de Geriatra del sistema pblico de salud durante 6 aos. All pudo desarrollar programas
de atencin especializada en rehabilitacin de pacientes hospitalizados y ambulatorios
que trascendieron ms all de la realidad de su hospital y que actualmente se aplican en
otras instituciones, incluyendo el nuestro.
La competencia tcnica y organizativa de la Dra. Lorena Cerda, junto a su calidad
humana, espritu crtico y total dedicacin, permitieron sacar adelante este enorme y
generoso proyecto. Me gustara destacar tambin la eleccin que se hizo de los coautores
del texto que representan a todas las especialidades mdicas y profesionales de la salud
involucrados en el proceso de rehabilitacin. Conozco a la mayora de ellos, ya que ms
de la mitad trabajan o han trabajado en el Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del
Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Estos colaboradores entregaron en forma
desinteresada su conocimiento y experiencia acumulados a lo largo de aos de trabajo y
estudio. El resultado final de los esfuerzos compartidos de la Dra. Cerda y sus
colaboradores hacen que la rehabilitacin chilena siempre est agradecida por el aporte al
conocimiento que entrega esta obra.
Dr. Carlo Paolinelli Grunert
Director General Hospital Clnico Universidad de Chile
Profesor Asociado Medicina Fsica y Rehabilitacin
Ex Jefe de Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin (1994 - 2008)
Ex Presidente Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin (1998 2000)

COLABORADORES
1.
2.
3.
4.

Yoiset Acevedo Estrada, psicloga, Instituto Nacional de Geriatra.


Rosa Alarcn Hernndez, asistente social, Instituto Nacional de Geriatra.
Romn Alarcn Guajardo, kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile.
Marcela Arias Barredo, mdico geriatra, Jefe Hospital de Da, Instituto Nacional de
Geriatra 2004-2010.
5. Rubn Arias Barredo, enfermero universitario, Doctor en Ciencias Mdicas,
Subdirector de Gestin del Cuidado, Instituto Nacional de Geriatra, 2004-2007.
6. Lorena Berna Barboza, mdico fisiatra, Unidad de Piso Plvico, Hospital Clnico
Universidad de Chile.
7. Eusebio Bravo Castro, kinesilogo, Unidad de Neurorehabilitacin, Hospital Clnico
Universidad de Chile.
8. Michelle Casanova Romn, fonoaudiloga, Hospital Clnico Universidad de Chile.
9. Benoit Cordier, mdico geriatra, Unidad de Cadas, Instituto Nacional de Geriatra.
10. Tatiana Donoso Daz, terapeuta ocupacional, Jefa Unidad de Terapia Ocupacional,
Hospital Clnico Universidad de Chile.
11. Mara Jos Espinoza Velasco, mdico fisiatra, Protex.
12. Ral Fernndez Rubio, kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile.
13. Giovanka Figueroa Abarca, psicloga, Instituto Nacional de Geriatra.
14. Patricio Fuentes Guglielmetti, mdico neurlogo, Seccin de Geriatra, Hospital
Clnico Universidad de Chile.
15. Alfredo Gutirrez Otrola, kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile.
16. Elisabet Guzmn Carrillo, terapeuta ocupacional, Hospital Clnico Universidad de
Chile.
17. Patricio Herrera Villagra, mdico geriatra, Instituto Nacional de Geriatra, Asesor del
Ministerio de Salud.
18. Rosa Jaque Fuentes, terapeuta ocupacional, Instituto Nacional de Geriatra.
19. Cristin Kamisato Rivas, kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile.
20. Mara Paz Lavn Palma, enfermera universitaria, DECOR, SSMOriente.
21. Patrizia Macchiavello Ballart, fonoaudiloga, Instituto Nacional de Geriatra.
22. Helvio Melin Hernndez, kinesilogo, Instituto Nacional de Geriatra.
23. Ana Luisa Miranda Monsalve, mdico fisiatra, Hospital Clnico Universidad de Chile.
24. Lorena Montes Reyes, nutricionista, Instituto Nacional de Geriatra.
25. lvaro Moyano Vera, mdico fisiatra, Jefe Unidad de Rehabilitacin Hospitalaria,
Hospital Clnico Universidad de Chile.
26. Paola Riffo Calisto, mdico fisiatra, Hospital Clnico Universidad de Chile.
27. Mara Luca Ros Fuentes, mdico fisiatra, Asesora de Rehabilitacin SS Aconcagua.
28. Karina Robles Crdenas, mdico fisiatra, Coordinadora GES, Hospital de Talagante.
29. Karin Rotter Podaril, mdico fisiatra, Hospital Clnico Universidad de Chile,
Presidenta Sociedad Chilena de Medicina Fsica y Rehabilitacin, perodo 2010-2012.
30. Juana Silva Opazo, mdico geriatra, Directora Instituto Nacional de Geriatra.
31. Jos Tolentino Morales, mdico fisiatra, Unidad de Rehabilitacin Cardiometablica,
Hospital Clnico Universidad de Chile.
32. Mara Vargas Jofr, terapeuta ocupacional, Instituto Nacional de Geriatra.
33. Loreto Vergara Bize, mdico fisiatra, Jefa Servicio de Medicina Fsica y
Rehabilitacin, Hospital Clnico Universidad de Chile.
34. Valeria Vidal Riveros, mdico geriatra, Instituto Nacional de Geriatra y Red Clnica
Universidad de Chile.
35. Mara Teresa Weisser Pino, kinesiloga, Unidad de Piso Plvico, Hospital Clnico
Universidad de Chile.

NDICE
PARTE I. GENERALIDADES DE REHABILITACIN GERITRICA
1. Introduccin a la rehabilitacin en el geronte

Lorena Cerda

2. Envejecimiento poblacional y fisiolgico

11

Valeria Vidal

3. Modelos de atencin en rehabilitacin geritrica

19

Patricio Herrera

4. La evaluacin funcional del adulto mayor

27

Juana Silva

PARTE II. RECURSOS PARA LA ATENCIN INTEGRAL


5. Kinesiologa

34

Eusebio Bravo, Romn Alarcn, Ral Fernndez

6. Terapia ocupacional

42

Mara Vargas

7. Enfermera

48

Rubn Arias

8. Fonoaudiologa

56

Patrizia Macchiavello

9. Nutricin

62

Lorena Montes

10. Psicologa

71

Yoiset Acevedo, Giovanka Figueroa

11. Trabajo social

74

Rosa Alarcn

PARTE III. SNDROMES GERITRICOS DISCAPACITANTES


12. Trastorno de la marcha

78

Lorena Cerda, Helvio Melin

13. Incontinencia urinaria

88

Lorena Berna, Teresa Weisser

14. Cadas frecuentes

96

Benoit Cordier

15. Sndrome demencial

103

Patricio Fuentes

16. Trastorno de deglucin

109

Patrizia Macchiavello, Lorena Cerda

17. Sobrecarga del cuidador

119

Lorena Cerda, Yoiset Acevedo

PARTE IV. REHABILITACIN DE PATOLOGAS DISCAPACITANTES


18. Accidente cerebrovascular

124

Lorena Cerda, Eusebio Bravo, Michelle Casanova, Tatiana Donoso

19. Fractura de cadera

134

Lorena Cerda

20. Amputaciones disvasculares

142

lvaro Moyano

21. Enfermedad de Parkinson

151

Marcela Arias, Cristin Kamisato

22. Lesin medular

158

Paola Riffo, Karin Rotter

23. Disfuncin cardiometablica

168

Jos Tolentino

PARTE V. DOLOR CRNICO BENIGNO EN EL ADULTO MAYOR


24. Dolor neuroptico

176

Ana Luisa Miranda

25. Dolor de extremidad superior

185

Lorena Cerda, Elisabet Guzmn

26. Gonalgia

195

Loreto Vergara

27. Pie doloroso

202

Mara Jos Espinoza

28. Fisioterapia

208

Alfredo Gutirrez

29. Terapia intervencional

212

Lorena Cerda

PARTE VI. APOYO SOCIOSANITARIO A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD


30. Manejo ambiental

219

Rosa Jaque

31. Garantas Explcitas en Salud

229

Karina Robles

32. Programa de apoyo al cuidado del paciente con dependencia severa

234

Mara Paz Lavn

33. Servicio Nacional de la Discapacidad

237

Lorena Cerda

34. Rehabilitacin con base comunitaria

240

Mara Luca Ros

35. Cuidados de largo plazo

243

Rosa Alarcn

PARTE I. GENERALIDADES DE REHABILITACIN GERITRICA

Captulo 1. Introduccin a la rehabilitacin en el geronte


Lorena Cerda Aburto
La Organizacin Mundial de la Salud
define la rehabilitacin como un proceso
activo
por
el
cual
las
personas
discapacitadas a consecuencia de una
enfermedad o una lesin, alcanzan una
recuperacin total o desarrollan su mximo
potencial fsico, psquico y social y son
integradas en el entorno ms apropiado.
En nuestro pas, el acceso a programas
de rehabilitacin ha mejorado en la ltima
dcada, evidenciado por el crecimiento de los
servicios de Medicina Fsica y Rehabilitacin
en hospitales estatales y clnicas privadas,
por la existencia de una mayor formacin de
especialistas de rehabilitacin (mdicos,
terapeutas y tcnicos) y por un mayor
conocimiento de la comunidad y de los
equipos de salud sobre la necesidad de
rehabilitacin
de
los
pacientes
con
limitaciones funcionales.
La Medicina Fsica y Rehabilitacin o
Fisiatra es la especialidad mdica dedicada
a dirigir el proceso de rehabilitacin de
personas en situacin de discapacidad
transitoria o permanente, a lo largo del ciclo
vital, a partir del diagnstico del problema de
salud y su tratamiento. El fisiatra tiene las
herramientas para prescribir ejercicios
teraputicos, fisioterapia, prtesis, rtesis,
ayudas tcnicas, realizar anlisis de la
marcha,
estudio
electrodiagnstico,
infiltraciones y manejo de rehabilitacin, con
lo cual, tiene un rol protagnico dentro del
equipo de salud que realiza la atencin al
adulto mayor (AM) discapacitado en
cualquier nivel asistencial.
El proceso de envejecimiento, sumado a
otros diversos factores, favorece que la
poblacin adulto mayor sea vulnerable a
presentar limitaciones funcionales. Para
orientar la rehabilitacin en el paciente
geronte es fundamental tener el conocimiento
de aspectos clnicos y funcionales que
permitan la correcta evaluacin y formulacin
de un plan de rehabilitacin y conocer los
medios diagnsticos y teraputicos de las
patologas y sndromes geritricos que
generan discapacidad en el adulto mayor.
Las
grandes
funciones
de
la
rehabilitacin geritrica son similares a las de
otros grupos etarios, es decir:

Entrenar al paciente para una mxima


independencia funcional.
Prevenir
y
tratar
complicaciones
intercurrentes.
Optimizar funciones remanentes.
Reintegrar en la comunidad, incluyendo
actividad familiar, recreacional y laboral.
Mejorar la calidad de vida del paciente y
su grupo familiar.
Para lograr estos objetivos se necesita el
trabajo de un equipo multiprofesional donde
el mdico lidera las acciones del equipo. Este
facultativo debiera ser un mdico fisiatra
(especialmente cuando la discapacidad del
paciente es muy compleja), o un mdico
geriatra o familiar formado en rehabilitacin.
El equipo ms bsico est constituido por
mdico, enfermera, kinesilogo y terapeuta
ocupacional; sin embargo, lo ideal es contar
con un equipo lo ms completo posible que
tambin
incluya
al
asistente
social,
nutricionista,
psiclogo,
fonoaudilogo,
ortesista, musicoterapeuta, neurosiclogo,
odontlogo, podlogo, etc. Los integrantes
del equipo deben conocer las posibilidades
teraputicas del resto de los profesionales
para favorecer las derivaciones oportunas y
complementarse en los tratamientos.
El equipo profesional debe establecer
una relacin con el paciente y su familia que
permita desarrollar metas consensuadas
entre ambas partes. La rehabilitacin es un
proceso activo que no se puede realizar en
contra de los deseos del paciente o su familia
y en el proceso de lograr su cooperacin se
deben respetar las creencias, etnias, ideales
polticos, intereses, etc.
Las
actividades
de
rehabilitacin
geritrica para los pacientes con limitaciones
funcionales pueden ser desarrolladas en
todos los niveles asistenciales de atencin,
tales como hospitalizacin cerrada, centros
de da, atencin primaria e instituciones de
media y larga estada.
Cuando se trabaja en rehabilitacin
geritrica debemos tener en cuenta que los
ancianos tienen caractersticas nicas que
los diferencian de la poblacin infantil o
adulta discapacitada y que agregan mayores
desafos al proceso de rehabilitacin. Un

factor claramente diferenciador es la


disminucin de la reserva fisiolgica asociada
al envejecimiento, tema que se revisar en
profundidad en el prximo captulo.
La alta prevalencia de comorbilidades en
el AM, exige al equipo de rehabilitacin un
claro conocimiento de la relacin de esas
patologas con el manejo farmacolgico y las
intervenciones teraputicas. La fragilidad
msculo-esqueltica de los ancianos requiere
que las terapias que utilizan el aparato
locomotor sean ajustadas y diferenciadas
respecto de la poblacin joven para evitar
que se produzcan lesiones o fatiga excesiva.
El deterioro cognitivo, que tiene mayor
prevalencia a medida que aumenta la edad
de los pacientes, podra generar dificultades
al proceso de rehabilitacin. Un paciente con
demencia severa no podr comprender
instrucciones para seguir las terapias
activamente; sin embargo, se debe evaluar
cada caso porque algunas acciones de
rehabilitacin pueden utilizar mecanismos
reflejos o actos motores que se mantienen,
incluso en presencia de deterioro cognitivo.
Es comn que el proceso de
rehabilitacin tenga que prolongarse en el
tiempo,
requiriendo
de
mltiples
intervenciones que generan altos costos
econmicos y muchos de estos gastos no
estn considerados en los seguros de salud.
Por otra parte, es sabido que la poblacin de
la tercera edad en su mayora se mantiene
con pensiones que no alcanzan a cubrir
todas sus necesidades econmicas y hace
ms difcil que acceda a tratamientos de
rehabilitacin especializados. Los gastos en
rehabilitacin se originan en los honorarios
de los profesionales, los traslados a centros
de salud donde se realizan las terapias, los
medicamentos de uso prolongado en el
tiempo, la implementacin de modificaciones
ambientales y la adquisicin de ayudas
tcnicas, adaptaciones, etc. Por estos
antecedentes es fundamental que el equipo
de salud se informe de todas las
posibilidades de beneficios sociales que
permitan al paciente cubrir sus gastos en
rehabilitacin.
Ya se ha comentado la importancia de la
participacin de la familia en la rehabilitacin
para acompaar al paciente en sus terapias,
para reforzar que se cumplan las
indicaciones en el hogar, para recibir la
educacin necesaria, etc. En diversas
patologas se ha podido demostrar que el

apoyo de la red sociofamiliar es un factor que


influye en el pronstico de recuperacin
funcional. Lamentablemente, las redes
familiares del AM tienden a ser escasas: el
cnyuge que con frecuencia tambin tiene
limitaciones funcionales, y los hijos, que
habitualmente estn en una edad productiva,
donde su prioridad est en su propia familia,
esposa e hijos, por sobre sus padres. Es
recomendable potenciar todas las redes
existentes y en ocasiones se puede
encontrar un buen apoyo en los vecinos, ex
compaeros de trabajo y amigos de grupos
sociales o religiosos.
Existen una serie de mitos y prejuicios
hacia la vejez arraigados en el inconsciente
colectivo de la sociedad que constituyen un
concepto denominado viejismo. Actitudes de
rechazo y discriminacin del entorno humano
hacia los adultos mayores se deducen de
frases como los ancianos son como nios,
no camine mejor qudese sentado, etc.
Estos comentarios negativos incrementan la
dependencia del AM, subvaloran sus
capacidades y crean en el paciente una
sensacin de inutilidad. El viejismo (o del
ingls agesmo) se puede visualizar en la
discriminacin del AM para el acceso a
ciertas atenciones de salud. Sin embargo,
podemos ser enfticos en que la edad no es
excluyente para la rehabilitacin, ya que
existen casos documentados de resultados
funcionales exitosos con la rehabilitacin en
pacientes nonagenarios y centenarios.
En la gestin de rehabilitacin se utiliza
instrumentos de evaluacin que permiten
objetivar el grado de discapacidad que
presenta un paciente en actividades bsicas
e instrumentales de la vida diaria, monitorizar
los cambios que se producen con el
tratamiento y cuantificar la eficacia de las
acciones de un Servicio de Rehabilitacin.
Las escalas ms usadas actualmente
para medir funcionalidad en rehabilitacin
geritrica son el ndice de Barthel y el FIM
(Functional Independence Measure). Por otra
parte, es recomendable protocolizar por
procesos las actividades teraputicas de
forma que pueda garantizarse la calidad de la
intervencin y por ltimo, se debe evaluar los
resultados obtenidos peridicamente, para
introducir las mejoras o correcciones
necesarias.
Algunas pautas que se deberan seguir
en la rehabilitacin de los adultos mayores
son: iniciar la rehabilitacin despus de haber

completado la valoracin geritrica integral,


obtener la confianza y cooperacin del
paciente desde el principio, crear una
atmosfera de esperanza razonable, aplicar
tratamientos simples e individualizados,
realizar las sesiones de terapia en perodos
de duracin cortos (para mantener la
atencin y evitar la fatiga), integrar a todo el
personal de salud en las terapias y trabajar
coordinadamente en funcin de los objetivos
planteados.
En
relacin
a
las
actividades
teraputicas, el uso de la fisioterapia
combinada con medicacin oral o parenteral
permite usar menor cantidad y menores dosis
de medicamentos. Los ejercicios pueden ser
similares a los aplicados al adulto joven, pero
tomando en cuenta la enfermedad de base y
la capacidad vital. Se debe vigilar los
trastornos cardiorespiratorios y la fatiga
muscular, por lo tanto, hay que hacer pausas,
medir el pulso y la presin arterial con
frecuencia y, a veces, la saturacin de
oxgeno. En la terapia ocupacional, la
prctica de la ergoterapia funcional (artstica,
artesanal
o
ludoterapia)
motiva
especialmente a las adultas mayores. Las
rtesis, si fueran necesarias, deberan
confeccionarse para ser sencillas, livianas y
con materiales que no daen la piel.
Los motivos de consulta ms comunes
de los adultos mayores en los servicios de
rehabilitacin son dolor crnico, disminucin

de la funcionalidad, alteracin de la marcha,


postura y equilibrio, trastornos sensitivos,
alteraciones de las funciones corticales
superiores, problemas relacionados con la
comunicacin,
trastornos
esfinterianos,
alteraciones psicolgicas o familiares. Los
procesos agudos o crnicos que producen
estos problemas son accidentes cerebrovasculares, amputaciones, enfermedades
msculo-esquelticas,
otras
patologas
neurolgicas
(parkinsonismos,
lesin
medular, traumatismo encfalo-craneano),
hospitalizacin reciente en unidades de
cuidados
crticos
u
hospitalizacin
prolongada. Estos problemas (varios de ellos
se abordarn en este texto) habitualmente se
acompaan de la presencia de sndromes
geritricos.
Los sndromes geritricos deben ser
perfectamente
conocidos
por
los
profesionales de la rehabilitacin que
atienden adultos mayores. Ocurren a
consecuencia de patologas de alta
prevalencia
en
los
ancianos,
con
manifestaciones atpicas y que conllevan una
notable prdida de la autonoma personal y
de la calidad de vida. Los sndromes
geritricos que se revisarn en este texto son
aquellos que se benefician de una
intervencin de rehabilitacin tales como
trastorno de marcha, cadas frecuentes,
incontinencia,
trastorno
de
deglucin,
sndrome demencial y estrs del cuidador.

Referencias
1.

2.

3.

lvarez L, Rada S, Maran E. Principios


bsicos de la rehabilitacin geritrica. En:
Tratado de geriatra para residentes. Madrid:
Sociedad
Espaola
de
Geriatra
y
Gerontologa, 2007: 107-114.
Hoenig H, Cutson TM. Geriatric rehabilitation.
En: Principles of geriatric medicine and
gerontology. Hazzard WR, Blass JP, Halter
th
JB, Ouslander JG, Tinetti ME eds. 5 Ed, New
York: McGraw-Hill, 2003: 285-302.
Stewart D, Philips E, Bodenheimer C, Cifu D.
Geriatric rehabilitation 2. Physiatric approach

4.

5.

to the older adult. Arch Phys Med Rehabil


2004; 85(s3):S7-11.
Garca MC. La atencin rehabilitadora en las
residencias de ancianos. En: Manual de
medicina geritrica en residencias. Madrid:
Ed.
Edimsan,
2000.
Consultado
en
www.inforesidencias.com
Strasser DC, Solomon DH, Burton JR.
Geriatrics and physical medicine and
rehabilitation:
common
principles,
complementary approaches, and 21st century
demographics. Arch Phys Med Rehabil 2002;
83:1323-4.

10

Captulo 2. Envejecimiento poblacional y fisiolgico


Valeria Vidal Riveros
Figura 1. Pirmide poblacional en frica y Europa.

Una poblacin envejecida se produce


cuando se ha alterado la composicin por
edades y se registra un aumento sostenido
del nmero de personas ubicadas en el
tramo de 60 o ms aos. En trminos
estadsticos, el envejecimiento poblacional se
entiende como el incremento de la proporcin
de personas de edad avanzada.
Los determinantes demogrficos del
tamao y de la estructura de la edad de una
poblacin son la fertilidad, la mortalidad y la
migracin. La disminucin de las tasas de
mortalidad en las edades ms ancianas y
una fertilidad muy baja, han conducido al
consiguiente envejecimiento de algunas
poblaciones. (Figura 1) El porcentaje de
poblacin envejecida es mayor en los pases
desarrollados. En Europa esta proporcin ya
supone una de cada cinco personas,
mientras que en Asia, Amrica Latina y El
Caribe esta proporcin es de una de cada
diez y en frica, una de cada diecinueve.
Entre 1950 y 1999 el porcentaje de
adultos mayores con respecto a la poblacin
mundial total se mantuvo alrededor de 8%,

mientras que en 2000 ascendi a 10%,


considerada an como una poblacin joven.
Se estima que en 2030 este porcentaje
ascienda a 16.6% y en 2050 a 21.4%.
Mientras que en el ao 2000 una de cada
diez personas en el mundo era un adulto
mayor, a mitad de siglo ser una de cada
cinco.
Entre 1960 y 1997 la tasa de crecimiento
en Chile se redujo en un 43% debido a un
descenso de la mortalidad y en especial, de
la natalidad. De acuerdo a las proyecciones
poblacionales basadas en el censo de 1992,
la tasa de crecimiento proyectada para 19952000 fue de 1.4 por cien personas al ao,
con tasa de mortalidad general de 5.6 por mil
y fecundidad estimada en 2.4 hijos por mujer
en promedio. En el censo de 1982, el 32% de
la poblacin era menor de 15 aos, cifra que
en 1992 baj al 30%, permitiendo proyectar
un 23% para el ao 2020. Por su parte, los
mayores de 65 aos, que en 1982 eran el
5.8%, aumentaron a 6.1% el ao 1992. En el
2002 son el 11.6% y se espera que continen
su incremento (Tabla 1).

Tabla 1. Censo de poblacin en Chile. INE- CELADE. Distribucin porcentual.


Grupo
<15
15-65
>65

1970
39
56
5

1982
32
62
6

1992
29
64
7

2000
29
64
7

2010
25
66
9

2020
23
66
11

2030
21
64
15

11

En el quinquenio 1995-2000 la
esperanza de vida en Chile fue un poco ms
de 75 aos, siendo 72 para los hombres y 78
para las mujeres. A partir del Censo del ao
2002, la esperanza de vida al nacer aumenta
a 80,4 para las mujeres y a 74,4 aos para
los hombres. Chile en relacin al resto de
Latinoamrica presenta mayor longevidad
junto con Costa Rica y Cuba (77,4; 77,3 y
76,7 aos respectivamente). En el otro
extremo se encuentran Bolivia (63,6 aos) y
Hait (59,2 aos).
El trmino esperanza de vida est
siendo superado poco a poco por el de
esperanza de vida libre de enfermedad y el
de vida activa, es decir, el nmero de aos
que puede vivir una persona sin presentar
incapacidad. El objetivo a perseguir no es
aumentar el nmero de aos de vida, sino
dar contenido a stos, disfrutndolos
activamente con buena calidad de vida. Para
esto se necesita de una verdadera asistencia
geritrica ya sea preventiva, asistencial y/o
rehabilitadora.
Caractersticas del envejecimiento
El envejecimiento es un proceso
irreversible, continuo y progresivo que solo
concluye con la muerte del individuo. Ocurre
en todos los seres vivos y lleva al organismo
a un estado de disminucin de la reserva
funcional, lo que aumenta su labilidad ante
situaciones de estrs.
El envejecimiento se caracteriza por ser:

Universal: encontrndose en todos los


seres vivos.

Irreversible: no puede detenerse ni


revertirse.

Heterogneo e individual: cada especie


tiene una velocidad de envejecimiento. La
declinacin funcional vara de sujeto a sujeto,
y de rgano a rgano dentro de la misma
persona.

Deletreo: lleva a una progresiva prdida


de funcin.

Intrnseco: no se debe a factores


ambientales modificables. La prevencin, el
tratamiento de las enfermedades y el
mejoramiento de los factores ambientales, ha
hecho que la sobrevida se prolongue. La
mayora de la poblacin logra vivir hasta
edades muy avanzadas con buena salud y

muere generalmente alrededor de los 80


aos.
Por lo tanto, el envejecimiento no es un
fenmeno genticamente programado; la
extensin de vida de un determinado
organismo depende de un lmite fijado para
cada especie y de la seleccin natural del
material gentico. Los factores externos son
importantes en su modulacin. Dentro de
stos se encuentran el estilo de vida y los
hbitos como la alimentacin, tabaquismo,
ejercicio, medio ambiente, entre otros, as
como el desarrollo de enfermedades crnicas
que
aceleran
el envejecimiento.
La
modificacin de estos factores puede atenuar
el envejecimiento.
El declive funcional del organismo
comienza cuando descienden los niveles
plasmticos de la hormona del crecimiento.
La mxima vitalidad se alcanza cuando los
niveles sanguneos de esta hormona llegan
al lmite superior. El envejecimiento primario,
las enfermedades crnicas, los cambios
hormonodependientes y los hbitos de vida
son responsables del riesgo de enfermar.
Estos cambios llevan a una reduccin en la
reserva del sistema de integracin (eje
inmunoneuroendocrino) y de distribucin
(sistema cardiovascular), induciendo una
menor adaptabilidad y estabilidad del
organismo (alostasis) ante cambios que
suceden en el medio ambiente interno y
externo para el mantenimiento homeosttico
(homeoestenosis). Estas manifestaciones
presentan un denominador comn que es la
prdida de la funcionalidad de nuestros
ancianos.
La evolucin de la prdida funcional
puede ser catastrfica o progresiva. La
primera es repentina, debido principalmente
a reagudizaciones de las enfermedades
crnicas y su incidencia disminuye con la
edad. La prdida funcional progresiva es
insidiosa y su incidencia aumenta con la
edad. En la prdida catastrfica, el control de
los factores de riesgo representa una manera
efectiva de posponer su inicio, en cambio en
la prdida funcional progresiva, las medidas
teraputicas
iran
orientadas
a
la
recuperacin y mantenimiento de la funcin.
La severidad que alcance el deterioro
funcional es importante, pues existe una
disminucin exponencial en la probabilidad
de recuperacin a medida que avanza la
intensidad de la discapacidad del adulto

12

mayor. Por esto, todos los agentes que


intervienen en esta rama de la salud deben
de tomar conciencia sobre la conveniencia de
concentrarse en la prevencin, deteccin y
atencin precoz de la discapacidad de
nuestros ancianos. La funcin es un
marcador de calidad y expectativa de vida,
clasificando al anciano como paciente sin
deterioro funcional, con discapacidad aguda,
en riesgo de ser establecida, potencialmente
reversible o irreversible.
Es importante diferenciar lo que es
envejecimiento usual del envejecimiento
exitoso o saludable. El primero sera aquel
libre de enfermedades, pero con riesgo de
contraerlas y con capacidad funcional normal
o baja; en cambio, la vejez exitosa es aquella
libre de enfermedades, con bajo riesgo de
enfermar (con un buen control de los factores
de riesgo) y elevada capacidad funcional y
mental, manteniendo una vida activa dentro
de la sociedad (relacin interpersonal y
actividad creativa o productiva). El objetivo
final de la prevencin geritrica sera llegar a
un envejecimiento exitoso donde nuestros

ancianos sean funcionalmente activos dentro


de la sociedad, autnomos y libres de
discapacidad, con una mejor calidad de vida.
Para lograr este objetivo es necesario un
cambio de mentalidad que afecte a los estilos
de vida y cuyo inicio debe establecerse en
edades muy precoces.
Existiran parmetros con significado de
marcadores del envejecimiento que seran
todos aquellos que dentro del rango de
normalidad, varan con la edad, cayendo en
un desbalance entre sntesis y catabolismo
(Tabla 2). Entre estos se encontraran los
biolgicos como concentraciones sanguneas
de hormonas tiroideas (T3), testosterona,
DHEA,
como tambin IGF-1 (factor de
crecimiento insulnico), AMP cclico y
colesterol
LDL.
Los
marcadores
antropomtricos son el ndice de masa
corporal
(que
aumenta
hasta
aproximadamente los 60 aos para luego
descender a valores bajos en edades muy
avanzadas), como tambin la disminucin de
la masa muscular a expensas de aumento de
la masa grasa.

Tabla 2. Marcadores biolgicos de envejecimiento: desequilibrio en sntesis y catabolismo.


Mecanismo
Sntesis menor que catabolismo
(descenso)

Sntesis mayor que catabolismo


(ascenso)

Elemento
Hormonas IGF-1, testosterona, DHEA
cido rico, AMPc
Masa muscular
Protenas
Albmina
Hormonas ADH, PTH
Insulina (pptidos C)
Colgeno III (pptido amino terminal pro colgeno)
LDL
Masa grasa
Glucosa

Fisiologa del envejecimiento


Una caracterstica principal del fenotipo
del envejecimiento es la diferencia en los
procesos fisiolgicos de los ancianos
comparados con los adultos jvenes. El
deterioro progresivo de los sistemas
fisiolgicos comienza durante los inicios de la
vida adulta y son causados por procesos
dainos donde los sistemas de reparacin no
son suficientes. El resultado es una
insuficiencia funcional progresiva debido a la
acumulacin del dao, que es variable entre
las especies y entre los individuos de una
especie, as como tambin entre los sistemas

fisiolgicos de un mismo individuo. Estos se


clasificaran en tres categoras: dao por
procesos intrnsecos, factores extrnsecos y
enfermedades asociadas con la edad.
Muchos de los procesos esenciales de la
vida tienen aspectos dainos. Por ejemplo, el
metabolismo aerobio genera radicales libres
superxido, hidroxilo y perxido de hidrgeno
debido a la produccin de oxgeno. Estos
compuestos son altamente dainos, donde la
proteccin y reparacin frente a estas
sustancias no son totalmente eficientes y
tienen un efecto acumulativo con la edad.
Otro ejemplo, es la glucosa que adems de
ser fuente de energa, participa tambin en la

13

glicosilacin de protenas y cidos nucleicos


alterando sus funciones biolgicas.
Los factores extrnsecos contribuyen al
fenotipo del envejecimiento. El estilo de vida
que ha recibido mayor atencin es la
actividad fsica. Estudios sobre el efecto del
ejercicio en pacientes mayores indican que
gran parte del descenso en la funcin
cardiovascular se debe a la falta de ejercicio
y puede revertirse en parte incluso en edades
avanzadas. La masa muscular y la fuerza
disminuyen a mayor edad, aumentando el
contenido de grasa corporal; sin embargo,
esto puede mejorarse con la actividad fsica.
Tambin se ha visto que el ejercicio puede
atenuar la resistencia a la insulina y la
reduccin de la tolerancia a la glucosa. Otro
ejemplo de deterioro fisiolgico secundario a
dao extrnseco es el hbito de fumar que
ocasiona enfermedad pulmonar crnica y
dao vascular entre otras.
La aparicin y progresin de las
enfermedades estn influidas por el deterioro
fisiolgico relacionado con la edad, aunque
hay un desacuerdo en si la enfermedad
asociada con la edad es parte del proceso
normal de envejecimiento. Algunas personas
pueden envejecer sin evidencia de una
enfermedad asociada con la edad; sin
embargo, esto puede explicarse porque la
distincin entre enfermedad relacionada con
edad y deterioro fisiolgico asociado con la
edad es arbitraria. Por ejemplo, la prdida de
masa sea es un deterioro fisiolgico
asociado con la edad y la osteoporosis es
una enfermedad relacionada con la edad; en
este caso, el lmite para llamarlo cambio
fisiolgico o enfermedad no es tan obvio.
El dficit funcional puede ser clasificado
de
la
siguiente
forma:
capacidad
comprometida para hacer frente a las
agresiones, capacidad funcional reducida y
homeostasia alterada.
La capacidad reducida para enfrentarse
a factores de estrs es caracterstica del
envejecimiento.
La
secrecin
de
glucocorticoides en el sistema hipotalmicoadenohipofisiario-adrenocortical y el aumento
en la actividad de la mdula suprarrenal y
sistema nervioso simptico son respuestas
habituales frente a factores de estrs. Con el
envejecimiento
habra
una
capacidad
reducida de los rganos para responder a los
glucocorticoides, disminuyendo la respuesta
al estrs.

En relacin al sistema respiratorio,


anatmicamente
hay
varios
cambios
caractersticos
que
acompaan
al
envejecimiento. Los ms relevantes son
alteraciones en la elastina y colgeno
pulmonar, debilidad en los msculos
respiratorios y aumento en la rigidez torcica.
Con el tiempo los pulmones van perdiendo
progresivamente su elasticidad que no
parece ser provocada por una disminucin en
la elastina, sino por cambios en su
estructura. El resultado ser una dilatacin
en los alvolos, en especial en la periferia del
pulmn, recibiendo el nombre de enfisema
senil. Por otra parte, el colgeno aumenta el
nmero de uniones entre las subunidades de
colgeno, produciendo mayor rigidez. Los
msculos respiratorios van disminuyendo la
capacidad de movilizar la caja torcica. Todo
esto lleva a alteracin en la funcin pulmonar
con disminucin en la capacidad vital,
volumen espiratorio forzado en un segundo y
presin de retraccin elstica y un aumento
en la capacidad funcional residual, volumen
residual y volumen de cierre de las vas
areas pequeas.
La capacidad del sistema cardiovascular
para proporcionar oxgeno a los msculos en
ejercicio y la de stos para utilizar este
oxgeno en el metabolismo energtico, es lo
que se denomina capacidad aerbica. sta
disminuye en individuos sanos sedentarios a
razn de un 10% por cada dcada, siendo
mucho mayor en pacientes que padezcan
enfermedades crnicas. Los deportistas en
todas las edades tienen una mayor
capacidad aerbica; sin embargo, se ha visto
que sta disminuye con la edad incluso en
estos individuos. Esto se debe en gran parte
a la alteracin de la funcin cardiovascular
como tambin a la reduccin en la masa
magra. Esta ltima es bastante estable hasta
los 40 aos, posteriormente disminuye con el
avance de la edad (Figura 2). El componente
principal es la prdida de msculo
esqueltico que a la vez va a llevar a la
disminucin de fuerza muscular.
Figura 2. Sarcopenia y msculo normal

14

Por otra parte, la masa grasa aumenta


con la edad segn disminuye la masa magra
incluso en personas que no suben de peso.
El ejercicio tambin puede atenuar el
aumento de masa grasa.
Se ha demostrado que hay una prdida
inevitable de hueso con la edad. Casi todos
estn afectados en diferentes grados. La
edad de comienzo depende del gnero y el
tipo de hueso y se acelera en mujeres luego
de la menopausia, siendo la deficiencia de
estrgeno el factor principal. Habra factores
de riesgo como raza caucsica, consumo de
cigarrillos y cafena y antecedentes familiares
de fracturas. La ingesta de calcio en la dieta,
limitar el consumo de cigarros y de bebidas
que contengan cafena, asociado a un
ejercicio moderado ayudaran a disminuir
esta prdida.
La regulacin homeosttica de la
temperatura corporal y la capacidad de
adaptarse a los diferentes ambientes
trmicos, se deterioran con la edad
avanzada. Habra una prdida de la
capacidad para enfrentarse a temperaturas
ambientales extremas debido a una
reduccin en la percepcin del ambiente
trmico y una capacidad inadecuada para
mantener la temperatura corporal. En
respuesta a un ambiente caluroso, los
ancianos no son capaces de aumentar su
caudal sanguneo cutneo tan efectivamente
como un adulto, teniendo adems una
sudoracin inadecuada. En un ambiente fro
la respuesta vasoconstrictora cutnea
tampoco es efectiva. El aumento de
temperatura corporal en respuesta a los
pirgenos no aparece con la edad avanzada,
privando a los adultos mayores de los
posibles efectos benficos de la fiebre para
hacer frente a las infecciones.
La disminucin de la regulacin de
concentracin plasmtica de la glucosa es
caracterstica comn del envejecimiento.
Mientras que los valores de la glucosa en
ayuna experimentan un pequeo incremento
en la edad adulta (1 mg/dl por dcada), las
cifras de la glucosa tras una sobrecarga oral,
aumentan de forma llamativa (hasta 13 mg/dl
por dcada). La naturaleza de la alteracin
es multifactorial. La principal causa es la
disminucin en la captacin de la glucosa
dependiente de la insulina, especialmente en
el msculo esqueltico, que adems se
acompaa de otras alteraciones como

retraso en la secrecin de la insulina


mediada por la glucosa. La hiperinsulinemia
detectada en adultos mayores sanos que
demuestra este estado de resistencia, se
debe a un efecto postreceptor, ya que el
nmero de receptores de insulina expresado
en la superficie celular y su capacidad de
unin a la insulina no se modifican con la
edad. Habra una menor produccin celular
de protenas transportadoras de glucosa
(GLUT) con el envejecimiento. La intolerancia
a la glucosa asociada con la edad es
independiente del nivel de actividad fsica,
obesidad o distribucin de grasa corporal.
Envejecimiento cerebral
El envejecimiento sobre el cerebro es
inevitable, ya que las neuronas son clulas
postmitticas y las clulas del nacimiento
persisten durante la vejez. La persistencia
neuronal se relaciona con la capacidad
cerebral de conservar las funciones
aprendidas; sin embargo, las clulas no
pueden renovarse y, por lo tanto, diferentes
eventos adversos, internos y externos,
afectan
inevitablemente
la
capacidad
neuronal. Los cambios en el envejecimiento
cerebral son macroscpicos, microscpicos,
bioqumicos,
de
neurotransmisores
y
funcionales.
El peso del cerebro disminuye sobre
todo despus de los 50 aos, por lo tanto, a
los 80 aos se ha reducido un 10 % del peso
del cerebro del adulto normal. Esta
disminucin se debe a cambios en la
sustancia blanca, principalmente del lbulo
frontal. El volumen cerebral disminuye un 2%
por dcada a partir de los 50 aos, a
expensas de una reduccin de la corteza
cerebral, seguida por la sustancia blanca
subcortical y el cuerpo estriado. Estos
cambios
probablemente
podran
corresponder a desmielinizacin atrfica.
En el anciano aparecen granulaciones y
el cerebro adquiere una coloracin cremosaamarillenta atribuible a depsitos de
lipofucsina que es producto de desecho de la
peroxidacin de los lpidos poliinsaturados de
las membranas biolgicas provocada por
radicales
libres,
procedente
del
funcionamiento celular normal.
Los vasos arteriales aumentan de grosor
en su capa ntima a expensas de depsito de
calcio, fosfolpidos y steres de calcio, con

15

prdida de elasticidad secundario al aumento


de fibrosis e hialinizacin de la media. A
partir de los 60 aos aumentan los
microaneurismas, al igual que las arteriolas y
vnulas aparecen ms distorsionadas.
Los cambios microscpicos parecen ser
el resultado de atrofia, degeneracin y en
algunas ocasiones de muerte neuronal. stos
son caractersticos de procesos de apoptosis
ms que de necrosis celular e incluyen
alteraciones intracitoplasmticas (grnulos de
lipofucsina, basfilos y ovillos neurofibrilares)
y en el espacio extraneuronal (depsitos de
amiloide) (Tabla 3).
A partir de los 60 aos aumenta la
presencia de pequeas vacuolas que
contienen grnulos basfilos en el cuerpo
celular y dendritas de ciertas neuronas. Este
fenmeno se ha denominado degeneracin
granulovacuolar y es el resultado de
procesos de autodestruccin celular. La
presencia de estas vacuolas tambin se ve
en la enfermedad de Alzheimer.
Los
ovillos
neurofibrilares
son
caractersticos de la enfermedad de
Alzheimer; sin embargo, tambin pueden
aparecer con la vejez, aunque en menor
cantidad.
Estos
ovillos
aparecen
principalmente en el citoplasma de las
neuronas de la corteza temporal y del

hipocampo. Estos ovillos derivan de las


protenas del citoesqueleto neuronal tras un
proceso de degeneracin.
En el espacio extracelular aparece una
sustancia llamada -amiloide que procede
normalmente de clulas gliales y neuronas.
Los depsitos difusos de -amiloide se
acumulan en el envejecimiento sin llevar a un
deterioro cognitivo; sin embargo, cuando
estos depsitos forman placas neurticas en
la corteza cerebral y en el hipocampo, podra
ser un indicativo de formas preclnicas de la
enfermedad de Alzheimer.
La disminucin progresiva del rbol
dendrtico de las neuronas y de la densidad
de las espinas dendrticas lleva a una atrofia
cerebral. El cerebro se caracteriza por la
preservacin de la plasticidad neuronal, de
forma que durante el envejecimiento pueden
producirse crecimientos dendrticos hasta la
octava dcada, donde se observan atrofias
dendrticas generalizadas, correspondiendo
incluso algunas veces a un proceso
patolgico cerebral.
La muerte neuronal puede producirse en
varias reas de la corteza cerebral
(prefrontal, parietotemporal e hipocampo) y
en ciertas reas subcorticales como el locus
coeruleus,
sustancia
nigra,
sustancia
innominada y varios ncleos hipotalmicos.

Tabla 3. Cambios macroscpicos y microscpicos del cerebro asociados al envejecimiento.


Macroscpicos
Prdida de peso y volumen cerebral
Surcos hemisfricos cerebrales y cerebelosos profundos
Aumento de tamao de ventrculos.
Coloracin amarillento-cremosa de su superficie (grnulos de lipofucsina)
Meninges fibrosas con calcificaciones y osificaciones
Cambios vasculares de tipo ateromatoso en los grandes vasos
Tendencia a microaneurismas
Microscpicos
Redistribucin del tejido neuronal con diferencias regionales (atrofia neuronal)
Cambios en estructura sinptica y neuroplasticidad
Aumento de colesterol y esfingomielina y cambios es sus sistemas enzimticos
Cambios en su estructura axonal, grnulos de lipofucsina
Cambios en su densidad dendrtica
Aparicin progresiva de ovillos neurofibrilares, inclusiones de Lewy, degeneracin granulovacuolar, distrofia neuroaxonal
Placas seniles
Aumento de la reactividad y tamao de astrocitos

16

La hipertrofia e hiperplasia astroctica


con aumento de los niveles de protena glial
fibrilar son rasgos patolgicos caractersticos
de las enfermedades neurodegenerativas
(Alzheimer, Parkinson, Huntington, entre
otras). Sin embargo, en el envejecimiento
normal, tambin aumenta en menor medida
el componente glial.
Cambios bioqumicos
El dao oxidativo producido por radicales
libres juega un papel importante en el
envejecimiento. La lipofucsina, mencionada
anteriormente, se acumula progresivamente
en las neuronas producto de la oxidacin de
lpidos de las membranas celulares
provocadas por radicales libres. Las
protenas oxidadas aumentan en la corteza
cerebral con la edad, mientras que el
contenido total de protenas disminuye entre
un 5 a un 25% como consecuencia de la
reduccin de la sntesis de protenas.
En
el
cerebro
tambin
existen
alteraciones
oxidativas
en
el
ADN
mitocondrial. Se ha observado un aumento
del contenido de ADN debido probablemente
a la proliferacin glial, mientras que el ARN
parece disminuir con la edad.
Neurotransmisores
Los cambios histolgicos y bioqumicos
pueden
llevar
a
cambios
en
los
neurotransmisores. Los ms estudiados han
sido la acetilcolina y dopamina, ya que las
vas neuronales ms afectadas durante el
envejecimiento normal parecen ser las
proyecciones que van desde el ncleo basal
de Meynert a la corteza cerebral (acetilcolina)
y las de la sustancia nigra al cuerpo estriado
(dopamina).
El bloqueo de la acetilcolina induce a un
dficit en las funciones de aprendizaje y
memoria en animales de experimentacin.
En la enfermedad de Alzheimer existe una
disminucin de ms de un 50% en la enzima
que sintetiza la acetilcolina en la corteza
cerebral y en hipocampo. En ancianos sanos
se ha observado una reduccin del 20-25%
de la actividad de la acetilcolintransferasa en
la corteza cerebral y en el ncleo caudado.
Esta declinacin comienza a partir de los 50
aos de vida aproximadamente. En estudios
con PET (tomografa por emisin de
positrones) se ha observado una disminucin

en el nmero de receptores colinrgicos


muscarnicos en corteza cerebral, cuerpo
estriado e hipocampo, alcanzando hasta un
60% a los 90 aos.
En ancianos sanos puede observarse
una leve disminucin del contenido de
dopamina en el estriado (25%) secundario a
una prdida en las neuronas de la sustancia
nigra y una disminucin de la enzima
tirosinahidroxilasa
(catalizadora
de
dopamina). Sin embargo, esto no lleva a una
alteracin funcional, ya que para que exista
Parkinson debe haber un dficit de ms de
un 80% de las neuronas dopaminrgicas de
la sustancia nigra. Durante el envejecimiento
tambin existira una reduccin en el nmero
de receptores dopaminrgicos D2 en el
estriado (hasta un 40%). Esto podra deberse
a muerte neuronal como tambin a
disminucin en la sntesis de receptores
dopaminrgicos
de
las
neuronas
supervivientes.
En el envejecimiento no se ha observado
cambios de los marcadores noradrenrgicos
a pesar que hay prdida neuronal en el locus
coeruleus. Pareciera existir una reduccin en
el nmero de recetores noradrenrgicos 2 y
1.
El contenido de serotonina y del
metabolito principal de la serotonina no
parece variar en forma significativa; sin
embargo, se ha visto una disminucin en el
nmero de receptores serotoninrgicos 5HT1A y 5HT2A en la corteza cerebral.
El cido glutmico es el neurotransmisor excitador ms abundante y est
presente en la mayora de las sinapsis
excitadoras rpidas del sistema nervioso
central. La capacidad de sinapsis para
recaptar el cido glutmico parece disminuir
con el envejecimiento en la corteza prefrontal
y el estriado. Sin embargo, la mayor parte de
este neurotransmisor es recaptado por las
clulas gliales y como stas aumentan
durante la vejez, esta prdida estara
compensada. En la mayora de las reas
corticales, hipocampo y estriado se ha
descrito una disminucin de los receptores
glutamatrgicos del tipo NMDA (N-Metil-DAspartato).
El cido -aminobutrico (GABA) es un
neurotransmisor inhibidor existente en el
sistema nervioso central. No hay estudios
consistentes en relacin esta sustancia.

17

Envejecimiento y conducta funcional

Conclusiones

El
envejecimiento
afecta
ciertas
funciones sensoriales, motoras y cognitivas.
En ancianos se encuentra dficit en
percepcin visual, auditiva y tctil, as como
tambin, en la velocidad para realizar
movimientos simples y coordinacin de
movimientos complejos. En relacin a la
memoria, la que ms se ve afectada es la de
corto plazo (adquisicin, consolidacin y
evocacin de informacin nueva). Aunque
sta es mayor en pacientes con demencia,
tambin pueden presentarse en menor
intensidad en el envejecimiento normal.
A pesar que se suele relacionar la
alteracin de un neurotransmisor con un
dficit funcional (acetilcolina deterioro
cognitivo, dopamina alteraciones motoras
y cognitivas, serotonina
sndromes
depresivos, glutamina dificultad en el
aprendizaje), esto no es tan claro. Se asume
que
el
desbalance
entre
diversos
neurotransmisores en estructuras cerebrales
muy
especficas
pueden
ocasionar
disfunciones durante el envejecimiento.

En resumen, el deterioro fisiolgico del


organismo aparece con la edad avanzada y
se manifiesta por la disminucin de la
capacidad de enfrentar desafos, una
capacidad funcional reducida y homeostasis
comprometida. Los daos asociados a este
deterioro pueden ser por un proceso
intrnseco,
factores
ambientales
y
enfermedades asociadas con la edad.
Aquellos que han sufrido poco deterioro se
dice
que
han
experimentado
un
envejecimiento exitoso desde el punto de
vista fisiolgico.
El envejecer con xito es una aspiracin
generalizada. Hbitos saludables y ejercicios
pueden contribuir con este objetivo, ya que la
actividad fsica disminuye la prdida de
funcionalidad que se produce con la edad.
Lo que realmente importa es la edad
funcional de la persona y no su edad
cronolgica. Es sta la que va a indicar su
capacidad de autovalencia para las
actividades del diario vivir.

"Ms importante que aadir ms aos a la vida, es dar ms vida a los aos".
"El secreto de cmo prolongar la vida est en el arte de aprender a cmo no acortarla".

Referencias
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Salgado A, Guillen F. Manual de geriatra. 3ra


edicin. Barcelona: Editorial Masson, 2003.
Rodrguez F, Rodrguez L. El anciano con
factores de riesgo cardiovascular. Madrid:
SEMEG, 2003.
INE. Comisin Nacional del XVII Censo de
Poblacin y VI de Vivienda 2002. Consultado
en:
www.ine.cl/canales/usuarios/cedoc.../censos/.
../censo_2002_volumen_II.pdf
Ribera J.M., Gil P. Prevencin en geriatra:
es posible? Clnicas Geritricas XIX. Madrid:
Editores Mdicos, 2003.
Brocklehursts textbook of geriatric medicine
th
and gerontology. 6 ed. New York: Editorial
Marban, 2007.
Sarra S. Medicina interna en geriatra.
Santiago: Editorial Mediterrneo, Series

Clnicas Sociedad Mdica de Santiago. Vol


VIII, 1989.
7. Rodrguez L. El anciano con diabetes. Madrid:
SEMEG; 2002.
8. Barclay L. Importance of exercise and
physical activity in older adults reviewed. Med
Sci Sports Exerc. 2009; 41: 1510-1530.
9. Jennifer S. The association between physical
function and lifestyle activity and exercise in
the health, aging and body composition study.
J Am Geriatric Soc. 2004; 52(4): 502-9.
10. Agera L, Martn M, Cervilla J. Psiquiatra
geritrica. Barcelona: Editorial Masson, 2002.
11. Rivera J. Funcin mental y envejecimiento.
Clnicas geritricas. Madrid: Editores Mdicos,
2002.

18

Captulo 3. Modelos de atencin en rehabilitacin geritrica.


Patricio Herrera Villagra
Los viejos y nuevos paradigmas en la medicina y rehabilitacin geritrica: desde los cuidados
individuales a los cuidados complejos.

Si hay algo que caracteriza de manera


absoluta a la medicina geritrica, es que sta
se ha desarrollado mediante la internacin en
el consciente mdico y de todos los
profesionales que abordan al anciano de los
siguientes paradigmas:
1. Paradigma de la funcin: la funcin que
presenta el adulto mayor al que estamos
atendiendo es el vrtice al cual se dirige toda
la planificacin sanitaria, desde la prevencin
en el mbito comunitario y de atencin
primaria, hasta el nivel terciario dentro de las
salas de agudos. El principal logro de la
atencin del adulto mayor es evitar o al
menos retrasar y aminorar el compromiso
funcional; compromiso que puede acompaar
a la enfermedad aguda y por supuesto, a los
cuadros crnicos.
Fue justamente esta visin de la
funcionalidad la que llev a Marjorie Warren
en el Hospital Midlessex de Londres a
mediados del siglo pasado a clasificar a los
gerontes all institucionalizados y separar los
ms autovalentes de los menos, para poder
ofertar cuidados individuales. Nace as la
primera visin de la geriatra hospitalaria en
Inglaterra.
2.
Paradigma de la fragilidad: el estado
de fragilidad se puede definir de una
diversidad de formas, por definiciones
intrnsecamente biolgicas (hipoalbuminemia,
aumento de interleukina-6, dficit linfocitario,
etc.), definiciones segn el cuadro clnico
(riesgo cardiovascular, LCFA, diabetes, HTA,
etc.), definiciones funcionales (cadas,
incontinencia urinaria, deterioro cognitivo,
etc.) hasta definiciones netamente sociales
como soledad, pobreza, etc. Cualquiera sea
la ptica para medir esta fragilidad, se
entiende como un estado de franca
vulnerabilidad y de mayor riesgo de perder la
funcionalidad a consecuencia de uno o varios
de los factores sealados. Es justamente en
la atencin de pacientes adultos mayores
frgiles donde se alcanzan los mayores
logros de la atencin geritrica-rehabilitadora.

Ha sido la americana Linda Fried quien


ms ha aportado en la bsqueda de un
llamado fenotipo de la fragilidad desde
mediados de los 90 hasta hoy, desarrollando
1
los criterios de Fried .
Se define fragilidad con la presencia de
tres o ms de los siguientes criterios:
Prdida de peso no intencionada: 5 Kg
en el ltimo ao, o bien 5% del peso
corporal en el ltimo ao
Debilidad muscular: fuerza prensora
menor del 20% del lmite normal,
ajustado por sexo y masa corporal.
Baja resistencia o cansancio: auto
referido por la misma persona.
Lentitud de la marcha: velocidad para
caminar 4,5 metros, menor de 20% del
lmite de la normalidad ajustado por sexo
y altura.
Nivel bajo de actividad fsica: clculo del
consumo de caloras semanales bajo el
quintil inferior ajustado por sexo.
3.
Paradigma
de
los
sndromes
geritricos: uno de los conceptos ms
hermosos y originales de la medicina
geritrica y que dio origen a su cuerpo
clnico identificatorio en los albores de la
geriatra en los aos 40 y 50 en Inglaterra,
fue obra de Bernard Isaacs al crear la
primera ctedra de Geriatra en la
Universidad de Birmingham, Inglaterra. Fue
el primero en notar que los gerontes tenan
una manera distinta de enfermarse, que no
tena que ver con la dificultad para hacer
diagnsticos o con que los cuadros clnicos
presentaban una sintomatologa atpica, sino
que adems, aparecan entre los gerontes
nuevos sndromes, con un enfoque clnico
particular, a los que se les llam sndromes
geritricos (Tabla 1). Entre stos tenemos las
cadas,
trastornos
de
la
marcha,
incontinencia, trastornos cognitivos, etc., a
los cuales se les conoce como los sndromes
2
gigantes de la geriatra .
La importancia de estos sndromes
gigantes de la geriatra es que junto a otros
deben ser identificados a tiempo, en especial

19

en el mbito de la atencin primaria, ya que


de por s otorgan gran fragilidad al adulto
mayor y de no tratarse ni rehabilitarse,
producen morbilidad, cronicidad y mortalidad
en los ancianos que los padecen. Los
sndromes geritricos se caracterizan porque
tienen mltiple etiologa, discapacitan,
comprometen la calidad de vida cuando no
se tratan y pueden llevar a la muerte por sus
complicaciones. Son rehabilitables casi en un
100% si se intervienen a tiempo.
Tabla 1. Sndromes geritricos gigantes
de la Geriatra.
Las 5 I de Bernard
Inmovilismo
Iatrogenia.
Insuficiencia cognitiva.
Inestabilidad de la marcha
Incontinencia
Otros: trastornos del nimo, cadas
frecuentes, constipacin, trastornos de la
deglucin, trastornos del peso, trastornos
sensoriales (visin y audicin), lceras por
presin.

4. Paradigma del cuidado continuo: este


paradigma no es de exclusiva propiedad de
la Geriatra. El llamado cuidado continuo
nace de los conceptos originados y
desarrollados por la teora multisistmica de
los aos 40 y 50 en Inglaterra y que se
llevaron a la praxis a mediados de los 60 y
70 en manos de los norteamericanos.
En la misma poca en que naca la
Geriatra, tambin nacan paradigmas en el
campo social que impactaron a la manera de
ejercer la medicina en el mbito pblico. De
estos paradigmas nacen los conceptos del
individuo como parte de un sistema holstico
que se debe considerar al momento de
ofrecer un plan de tratamiento. De aqu
entonces la necesidad de un plan sectorial de
atencin geritrica, entendiendo como
sectorizacin geritrica la planificacin de
cuidados geritricos de manera continua y lo
ms expedita posible, desde el nivel
comunitario representado por la Atencin
Primaria, hasta el nivel terciario en las salas
de agudo en los servicios de geriatra (donde
existan) y viceversa.

5. Paradigma del cuidado complejo: en los


ltimos 10 aos, la sociedad cientfica
americana, en el campo de la sociologa,
medicina y pedagoga universitaria, ha ido
desarrollando un paradigma que promete
revolucionar el modus operandi de la
medicina del futuro. Es lo que se ha
denominado el diagnstico complejo con
ofertas de tratamiento tambin complejo, o
sea, un cuidado complejo. Este paradigma
nace a consecuencia de la ambulatorizacin
de la psiquiatra por un lado y de los
cuidados multiprofesionales en la geriatra
3
por la otra parte .
6. Paradigma de la longevidad: el
advenimiento y puesta en prctica de los
cinco paradigmas anteriores en la atencin
de los adultos mayores, junto a otro
sinnmero de factores en el campo de la
salud pblica, ha permitido tener hoy un
proceso ms largo de envejecimiento
poblacional en cantidad y profundidad, vale
decir, mayor longevidad.
El enfoque netamente intervencionista e
individualista de las enfermedades crnicas,
tanto fsicas como mentales, y la mayor
sobrevida de los cuadros oncolgicos, nos
lleva a una poblacin creciente y cada vez
ms necesitada de mejor calidad de vida y
rehabilitacin.
El anlisis crtico de la longevidad
poblacional actual ha llevado a un grupo
cada vez mayor de gerontlogos, geriatras y
profesionales afines orientados a la atencin
de los adultos mayores, en varios pases
europeos, a la revisin de muchos
paradigmas relacionados con la atencin
mdica de los gerontes. Bajo el lema del
paradigma de la longevidad se llega, entre
variadas propuestas, a una visin cada vez
ms integral en el cuidado de los adultos
mayores, de tal suerte que hoy se prioriza la
calidad de vida en la segunda mitad de la
vida, que no es ms que mantener, mejorar,
y promover (desde la niez misma inclusive)
los factores que permitirn una mejor
funcionalidad y por ende, mayor autovalencia
en los adultos mayores.
En la bsqueda de esta mejor calidad de
vida nacen conceptos relativamente nuevos
desde los 90 y que tienen que ver con la
discapacidad, factores pronsticos y de
riesgo, periodos libres de discapacidad, etc.,
campo donde la fisiatra y su equipo

20

multiprofesional de rehabilitadores tienen un


4
gran rol (Figura 1).
De la reflexin de estos y otros
paradigmas, se desprende que en los aos
venideros ser de suma importancia que
seamos capaces de ofertar los mejores
cuidados complejos a nuestros adultos
mayores (AM), que en la praxis diaria es

aprender
a
trabajar
en
equipo
multiprofesional para el cuidado continuo de
los gerontes, en especial
de aquellos
frgiles, para mantenerlos en la mejor funcin
posible, es decir, autovalentes y autnomos,
bajo la supervisin de equipos geritricos y
de rehabilitacin, laborando para lograr la
mejor calidad de vida de nuestros ancianos.

Figura 1. Fundamentos de la necesidad de rehabilitacin en la tercera edad

Menor
discapacidad

Menos frgiles

Longevidad
ms autovalente

REHABILITACIN

Sd. geritricos
tratados o compensados

Cuadros mdicos agudos y crnicos


menos secuelados

Perfil clnico de los ancianos


Como se seal en lneas anteriores, ya
en los albores de la atencin geritrica
institucionalizada, especficamente en el
Hospital Midlessex de Londres a mediados
del siglo pasado, M. Warren propone que no
todos los adultos mayores son iguales: no
todos tenan un mismo pronstico vital ni
menos rehabilitatorio. Fue ella quin disea
los atisbos de lo que hoy son las unidades de
corta, media o larga estada, dependiendo
del pronstico de rehabilitacin en el tiempo y
de acuerdo a la enfermedad basal.
Aparte de sealar la necesidad de
tipificar el perfil clnico de los AM de acuerdo
a sus cuadros basales, y en funcin de stos,
definir el requerimiento de sus cuidados, se
debe mencionar que la geriatra adems de
los cuadros basales, agrega una valoracin
exhaustiva, multidimensional que involucra
adems de los mbitos biomdicos basales,
otros mbitos en la esfera cognitiva, en la
esfera social y por sobre todo en la esfera
funcional. Constituye esto la llamada
valoracin geritrica integral, de carcter
cudruple, (por involucrar las dimensiones
biomdica, mental, funcional y social),
dinmica (porque se requieren constantes
valoraciones peridicas en el tiempo para un
mismo paciente) y multiprofesional, ya que
requiere el aporte conjunto de varios

Mayor
calidad de vida

profesionales afines al cuidado del adulto


mayor
(geriatras,
fisiatras,
gerontopsiquiatras, kinesilogos, terapeutas, etc.).
Esta valoracin geritrica exhaustiva
constituye la herramienta fundamental de la
geriatra. En trminos muy simples podemos
sealar que:
1. Dimensin
biomdica:
es
la
confirmacin o el agregado de un completo
diagnstico clnico a la manera que
practicamos
la
medicina
corriente,
apoyados en el laboratorio y en la
observacin de la evolucin natural de las
enfermedades.
2. Dimensin mental: apunta a dilucidar por
un lado las capacidades cognitivas
naturales del adulto mayor o las
remanentes luego de eventos, en especial
en el terreno neuro-psiquitrico. Y por otra
parte, el estado de nimo, en especial
descartando los trastornos de carcter
ansioso-depresivos.
3. Dimensin
funcional:
pretende
comprobar en un mbito muy comunitario,
las capacidades bsicas o instrumentales
para desarrollar el diario vivir en forma
autovalente y en otro extremo, las
capacidades funcionales ms finas, en un
mbito de servicios de rehabilitacin.
4. Dimensin social: apunta a detectar en
trminos ms cualitativos que cuantitativos,
la red de apoyo social con que cuenta el
adulto mayor en rehabilitacin.

21

En la realizacin de estas valoraciones


(aunque en menor medida en la dimensin
biomdica) se utilizan escalas geritricas,
algunas cualitativas, otras ms cuantitativas,
que buscan objetivar la valoracin en
cuestin, y as tener indicadores de medicin
tanto para el riesgo como para el resultado
de las intervenciones propuestas. Estas
escalas se desarrollan en otros captulos del
presente texto.
Con esta valoracin cudruple y con la
deteccin de los eventuales sndromes
geritricos en curso, se puede llegar a la
tipologa clnica del geronte y as lograr su
mejor ubicacin dentro del sistema sanitario
5
para su manejo integral .

diario vivir, pueden presentar dificultad para


actividades ms instrumentales. Tienen alta
posibilidad de ir desarrollando un sndrome
geritrico.

Tipologa clnica de los adultos mayores

Sectorizacin del cuidado continuo al AM

1. Adulto mayor sano: no se objetiva


enfermedad aguda en curso, pero puede
tener de base una enfermedad crnica
compensada. Es totalmente autnomo y
autovalente para las actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria. No presenta
problema mental ni social acompaante.
Tiene una baja tendencia a la discapacidad
frente a una enfermedad aguda. Por otro
lado, tiene una baja posibilidad de desarrollar
un sndrome geritrico.

Una vez identificados los sndromes


geritricos, vista la importancia de la
valoracin geritrica integral, realizada la
evaluacin de la funcionalidad y definido el
perfil clnico o tipologa del anciano, nos
veremos entonces enfrentados a ofertar de
acuerdo al caso, un plan de cuidados
continuos, probablemente complejo, a travs
de un equipo multiprofesional de atencin
mdica y/o de rehabilitacin geritrica. La
pregunta que surge es cundo y dnde
(Figura 2).
La pregunta del cundo no amerita
mayor anlisis; la atencin debe ser lo ms
pronto posible en trminos de evitar
discapacidad
o
complicaciones
de
consecuencias funestas como pueden ser las
cadas con el acompaamiento de fracturas y
muerte, en el peor de los casos.
La problemtica que se nos plantea en la
realidad chilena, como en la mayora de los
pases en desarrollo, es la oportunidad para
ofertar el plan de intervencin sin caer en la
llamada inequidad en el acceso al cuidado;
inequidad que conlleva a su vez una serie de
otros factores predisponentes tanto sociales
(falta de recursos del paciente y de los
sistemas sanitarios), culturales, creencias,
mitos como que la vejez no tiene remedio. En
definitiva, se trata de luchar contra la llamada
gradiente de la inequidad, que es una
gradiente cuesta arriba, difcil de sortear si no
hay voluntad poltica ni capacidad adecuada
de los gestores en salud (Mandato de la
OMS, ao 2008).

2. Adulto mayor enfermo: presenta un


cuadro agudo como cualquier otro adulto, sin
consecuencias
sociales
ni
mentales
asociadas a este cuadro, ni como
consecuencias del mismo. Consultan y son
atendidos en cualquier estamento de la red
de salud, incluidos los servicios de urgencia.
Mantienen autonoma y autovalencia para
actividades bsicas e instrumentales del
diario vivir. En relacin al AM sano, pueden
tener una leve tendencia a discapacidad
temporal frente al cuadro agudo, pero no
presenta
un
sndrome
geritrico
acompaante.
3. Adulto mayor frgil: mantiene su
independencia en forma precaria, pero tiene
mayor riesgo de volverse dependiente.
Estando sus enfermedades agudas o
crnicas
compensadas,
mantiene
su
independencia en un equilibrio inestable, vale
decir, entra y sale, hacia y desde la
discapacidad.
Aunque
mantiene
la
independencia para actividades bsicas del

4. Adulto mayor geritrico: aunque la


literatura hasta hace poco se refera con esta
denominacin de paciente geritrico al
paciente frgil, hoy se refiere ms bien al
paciente adulto mayor usuario de los centros
geritricos del mundo anglosajn, vale decir,
se refiere a los ancianos dependientes
parcial o totalmente. Estos presentan por lo
general una variedad de sndromes
geritricos acompaantes y una discapacidad
progresiva.

22

Esta misma gradiente de inequidad nos


lleva a tener que dar una pobre respuesta a
la segunda pregunta que es dnde rehabilitar
al adulto mayor. En la ltima dcada nuestro
pas ha avanzado lentamente en aras de
ofrecer un plan de cuidados al AM. No
obstante, y a modo de consuelo, nos
preciamos de haber dado pasos importantes
en el contexto de las regiones, en especial a
nivel de la Atencin Primaria (APS), lugar
donde se desarrolla la mayor casustica de
los problemas geritricos (Figura 3).
En este sentido, en Chile hemos dado
varios pasos iniciales con esperanza de
llegar algn da al llamado plan gerontolgico
nacional de los europeos o al gold plan de los
japoneses. Estos planes han sido de lenta
instalacin an en pases de mayores
recursos, de tal suerte que nuestro desafo
ser doble, ya que nos enfrentamos a un
rpido envejecimiento y con pocos recursos
econmicos asignados al sector de atencin
en salud a los adultos mayores.
Dentro de aquellos pasos iniciales
tenemos:
a.- Una escala de medicin de riesgo de
prdida de funcionalidad en los adultos
mayores, llamada escala EFAM-Chile que ha
permitido
al
Ministerio
de
Salud
(especficamente a su programa Control del
Adulto Mayor Sano), tener una estadstica
pas de fragilidad funcional, la que muestra
mucha similitud con otras poblaciones de
adultos mayores europeos o americanos,
vale decir, un porcentaje de adultos mayores
autnomos y autovalentes elevado (cerca del
70 a 75%), con un nmero de frgiles
cercano al 15 a 20% de ellos, y un nmero
de postrados totales o parciales de alrededor
de un 10 a 15%. Estas cifras varan segn el
rea local que se analice. La escala EFAM se
ha divulgado en toda la atencin primaria del
pas en un trabajo intenso por casi 10 aos.
Hoy, casi la totalidad de los consultorios del
pas tienen internalizadas en sus equipos de
salud, la necesidad de medir el riesgo de
prdida de funcionalidad. De tal suerte que
para cualquier proyecto nacional en este
sentido ya se cuenta con una masa crtica al
respecto.
b.- En el rea ms envejecida del pas, que
corresponde al rea de Salud Metropolitana
Oriente de Santiago de Chile, se encuentra el
Instituto Nacional de Geriatra, servicio
hospitalario que se encuentra sectorizado en
camas de geriatra de agudos, geriatra de

corta estada y geriatra de media estada,


esta ltima con nfasis rehabilitatorio en
especial de cuadros neurolgicos y
ortogeritricos (Figura 4).
El Instituto Nacional de Geriatra ha
estimado la necesidad de ofertar un modelo
de atencin geritrica integral al servicio
pblico. Para esto, se han desarrollado las
unidades de atencin ambulatoria de:
incontinencia,
trastornos
cognitivos
y
conductuales, trastornos de la marcha y
cadas, trastornos de la deglucin, unidad
avanzada de heridas, hospital de da.
Cada
una
de
estas
unidades
ambulatorias va orientada al anlisis y
manejo de sndromes geritricos especficos
(Figura 5). De esta manera el Instituto puede
recibir las interconsultas desde la APS de los
sndromes geritricos detectados en la
comunidad va EFAM o de valoraciones
geritricas en la consulta ambulatoria, a
travs del equipo de atencin primaria, de la
manera que se ha ido preconizando a travs
de los ltimos aos con capacitaciones
locales y a distancia por videoconferencia.
Estas actividades se han desarrollado con
participacin activa de profesionales del
Instituto geritrico, en colaboracin con el
Programa de Control del Adulto Mayor del
MINSAL.
Este modelo puede y debe ser replicado
a nivel pas pues la masa crtica y las
herramientas de valoracin geritrica para
detectar fragilidad y sndromes geritricos por
parte de la APS ya est. El gran desafo es
dotar a los distintos servicios de salud del
pas de un nivel secundario y terciario con
personal
entrenado
en
geriatra
y
rehabilitacin
geritrica,
para
poder
completar el crculo del cuidado continuo
(Figura 6). Indudablemente que para el logro
del modelo propuesto se requiere el manejo
apropiado de la intersectorialidad de la red y
un adecuado grado de comunicacin y
planificacin interprofesional (el mejor
cuidado complejo posible). Este desafo se
facilita con la utilizacin de escalas
geritricas,
la
valoracin
geritrica
exhaustiva, el uso de protocolos para el
diagnstico y manejo de sndromes
geritricos, etc. En Chile, todos estos
elementos ya se han ido entregando a la
APS y nos falta el gran salto a los niveles
secundarios y terciarios para evitar la
inequidad en la atencin.

23

Figura 2. Sectorizacin del Modelo de Atencin Geritrica Integral (MAGI)

ATENCIN PRIMARIA

NIVEL SECUNDARIO

SERVICIO DE GERIATRA

Detecta riesgo de prdida


de funcionalidad (EFAM).

Confirma diagnostico y
el perfil clnico.

Maneja al frgil agudo.


Evita discapacidad.

Inicia manejo
ambulatorio de
rehabilitacin.

Reintegra a la
autonoma y
autovalencia.

Detecta sds. geritricos.


Tipifica perfil clnico del
adulto mayor.

Figura 3. Cuidado continuo del adulto mayor en la Atencin Primaria

24

Figura 4. Cuidado continuo del adulto mayor en la Atencin Terciaria

Figura 5. Cuidado continuo del adulto mayor en la Atencin Secundaria

25

Figura 6. Cuidado continuo intersectorial del adulto mayor

Referencias
1. Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB,
Hirsch C, Godttlener J, et al. Frailty in older adults:
evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci
2001; 56A: M146-M156.
2. Isaacs B. The giants of geriatrics: Inaugural
lecture delivered in the University of Birmingham,
1976; 1-16.

3. Huyse F, Stiefel F. Asistencia integral para


enfermos complejos. Med Clin N Am 2006; 90(4):
593-760.
4. Salvador-Carulla, L., Cabo-Soler, J.R., Cano
Sanchez, A. Longevidad. Tratado integral sobre
salud en la segunda mitad de la vida. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana, 2004.
5. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.
Tratado de Geriatra para residentes, 2007.

26

Captulo 4. Evaluacin funcional del adulto mayor


Juana Silva Opazo
La evaluacin funcional es parte de la
valoracin geritrica, considerada una de las
1
nuevas tecnologas de la geriatra . La
geriatra es una especialidad mdica
2-3
originada en Gran Bretaa , destinada
inicialmente a los cuidados de salud de los
pacientes geritricos. Esta denominacin no
corresponde a todos los adultos mayores de
4
60 aos, sino a un subtipo especfico :
personas mayores de 75 aos, portadores de
varias enfermedades crnicas que en su
evolucin han ido generando un deterioro
progresivo de las capacidades de reserva de
los rganos afectados, comprometiendo en
diversos grados la autovalencia y autonoma,
favoreciendo la dependencia, el deterioro de
la salud mental y la instalacin de problemas
sociales asociados.
La medicina ha desarrollado diversas
formas de abordar la evaluacin clnica de
quienes atiende, siendo el modelo biomdico
el ms conocido y usado en la prctica
mdica habitual, destinado a valorar el nivel
de funcionamiento en un paciente a travs de
la evaluacin de sistemas, comparando los
resultados de funcionamiento encontrados
con parmetros o referencias de lo
considerado como funcionamiento normal.
Estas evaluaciones le permitirn al mdico
establecer si la persona se encuentra sana,
enferma o con riesgo de enfermar para luego
efectuar
indicaciones
para
tratar
la
enfermedad, para prevenirla o para prevenir
las complicaciones que una determinada
enfermedad puede ocasionar en un ser
humano.
El envejecimiento del individuo es un
5
proceso normal caracterizado por una
progresiva disminucin de las clulas que
ejecutan la funcin propia de los diferentes
rganos y sistemas, lo que se acenta en las
ltimas dcadas de la vida. Esta disminucin
va a afectar las capacidades de reserva de
los sistemas, pudiendo favorecer la
instalacin de enfermedad. El paulatino
envejecimiento de la poblacin lleva a la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en
los aos setenta a realizar encuentros de
expertos en envejecimiento e incluye el tema
en la serie de informes tcnicos elaborados
por este organismo.

Uno de los primeros informes en que


aborda el tema, elabora como hiptesis de
trabajo
la
conceptualizacin
del
6
envejecimiento del individuo que define
como un proceso fisiolgico que comienza en
la
concepcin
y ocasiona
cambios,
caractersticos para las especies, durante
todo el ciclo de la vida. En los ltimos aos
de la vida, esos cambios producen una
limitacin de la adaptabilidad del organismo
en relacin con el medio. Los ritmos a los
que esos cambios se producen en los
diversos rganos de un mismo individuo o en
distintos individuos, no son iguales.
Los rganos y sistemas que presentan
buenas capacidades de reserva, cuando se
enferman tienen una expresin de sntomas y
signos que con facilidad son identificados por
el mdico, los integrantes del equipo de salud
y muchas veces por el propio paciente (por
ejemplo, insuficiencia coronaria, neumona,
etc.). A medida que las personas tienen
mayor edad y comienzan a tener cada vez
ms rganos con sus capacidades de
reserva funcional al lmite, se produce un
hecho en el que la totalidad de rganos y
sistemas en el individuo se expresan como
un solo gran sistema fsico-psquico, en el
que la interrelacin entre el funcionamiento
fsico y psquico es extraordinariamente
estrecha. Cuando uno de los rganos
enferma, no es necesariamente ste el que
expresa la enfermedad, sino que la expresa
el gran sistema fsico-psquico, a veces con
una manifestacin slo del aparato fsico
como un trastorno agudo de la marcha o slo
del aparato psquico con un estado
confusional agudo o a veces de ambos.
Si buscamos un indicador de salud para
la poblacin adulta mayor que nos apoye en
el manejo tanto preventivo como curativo de
este grupo etario, nos encontramos con
dificultades. El indicador de morbilidad que
es de bastante utilidad para la poblacin
adulta, no lo es con los adultos mayores,
dado que la gran mayora de stos presentan
tres o ms enfermedades crnicas. Cuando
las enfermedades crnicas se encuentran
compensadas y bajo control, no afectan las
actividades que realizan los adultos mayores
en forma regular.

27

En el ao 1984, la OMS plantea que los


estudios de poblaciones de edad avanzada
han mostrado discrepancias entre las
medidas de morbilidad, las condiciones
subjetivas de la salud y la capacidad para
desarrollar las actividades normales de la
vida diaria. Se plantea entonces que desde el
punto de vista del individuo, la familia y la
planificacin general de los servicios
humanos, las medidas de incapacidad tienen
ms importancia que las medidas de
7
morbilidad .
Desde esta perspectiva, la OMS concibe
la discapacidad como un indicador de salud.
Se plantea la transicin entre la autonoma a
8
la incapacidad como un proceso gradual ,
que se inicia con la presencia de una
enfermedad o desorden de carcter
intrnseco, sigue con la deficiencia que se
exterioriza y se define como toda prdida o
anormalidad de estructura o funcin
psicolgica, fisiolgica o anatmica. Luego la
incapacidad, que puede ser objetivada y se
define como toda restriccin de capacidad de
ejecutar una actividad dentro de los
mrgenes que se consideran normales. Y
finalmente la minusvala que es la desventaja
que tiene un individuo, consecutiva a una
deficiencia o a una incapacidad que limita o
evita el desempeo normal (teniendo en
cuenta la edad, el sexo y factores sociales y
culturales) para ese individuo.
Dado la multiplicidad de factores que
participan finalmente en esta forma de
evaluar o medir la salud, se recomienda para
los adultos mayores una evaluacin
multidimensional.
A la conceptualizacin anterior, en el ao
1982 la OMS define el envejecimiento como
un proceso de integracin entre el individuo
que envejece y una realidad contextual en
proceso permanente de cambio. As el
individuo hace esfuerzos constantes por
alcanzar un nivel adecuado de adaptacin y
equilibrio entre sus propios cambios biofisiolgicos y aquellos otros que ocurren en
los medios ambientes socioeconmicos y
culturales ms amplios. Desde una
perspectiva funcional, el anciano sano es
aquel capaz de enfrentar el proceso de
cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad
funcional y satisfaccin personal.
Para la evaluacin multidimensional de
la capacidad funcional del anciano, la OMS
en el ao 1989 recomienda los aspectos que
deben ser incorporados en sta:

Actividades de la vida diaria


-Movilidad.
-Actividades instrumentales de la vida diaria,
es decir, lo necesario para ser un miembro
funcional de la sociedad, incluyendo la
realizacin de las tareas domsticas.
-Actividades fsicas diarias y funciones
bsicas de atencin personal.
Funcionalidad relacionada con la salud
mental
-Funcionalidad cognoscitiva.
-Presencia de sntomas psiquitricos.
Funcionalidad psicosocial
-Bienestar emocional en
sociales y culturales.

los

aspectos

Funcionalidad respecto de la salud fsica


-Condiciones de salud en su percepcin
personal.
-Sntomas fsicos y condiciones asociadas.
-Utilizacin de servicios de salud.
-Niveles de actividad y medicin de la
incapacidad (ej. das en cama).
Recursos sociales
-Accesibilidad a la familia, amigos y
comunidad familiar.
-Disponibilidad de estos recursos cuando los
necesite.
Recursos econmicos
-Comparados con un factor externo, como un
determinado nivel de pobreza.
Recursos ambientales
-Vivienda adecuada y al alcance de sus
medios econmicos.
-Ubicacin de la vivienda con relacin al
transporte, centros de compras y servicios
pblicos.
Es as como la capacidad funcional se
convierte en el indicador de salud ms
representativo de la poblacin adulta mayor,
dado que en el momento de la evaluacin por
un cambio agudo del estado de salud o en
una evaluacin de control habitual de un
adulto mayor, nos permitir identificar a los
adultos mayores con buenas capacidades de
reserva, es decir, los que frente a una nueva
enfermedad o a la descompensacin de una
enfermedad crnica, se comportarn como
un adulto. Por otro lado, permitir identificar a
los adultos mayores ms vulnerables o los

28

que ya presentan reducciones importantes de


las capacidades de reserva de ms de un
rgano o sistema. Y nos permitir identificar
a travs de la evaluacin del compromiso
funcional fsico o psquico, ya sea en el
momento de su instalacin o el cambio
agudo del estado de sta, con una
metodologa especfica el llegar a localizar el
o los rganos que se han descompensado,
impactando el estado de salud funcional.
El
indicador
evaluacin
funcional
colabora en la identificacin de otros riesgos.
En adultos mayores hospitalizados por
insuficiencia cardaca se ha identificado a los
con mayor compromiso de su valoracin
funcional como los con mayor riesgo de
mortalidad.
Por
otro
lado,
tambin
observamos que la hospitalizacin de los
adultos mayores por s misma puede
comprometer la funcionalidad de stos, como
lo demuestra un estudio efectuado en adultos
10
mayores de 80 aos hospitalizados . Otro
estudio reciente en adultos mayores que
residen en una determinada rea de salud,
establece correlacin entre el estado de
valoracin funcional, la comorbilidad, la
polimedicacin, las cadas, los ingresos
11
hospitalarios, la depresin y el insomnio .
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
Los instrumentos ms utilizados para
efectuar la valoracin funcional son: el ndice
de Barthel, Lawton y Brody, Katz, Cruz Roja
Espaola Modificada, MMSE, Pfeifer, ndice
de Medida Funcional (FIM) y escala de Gijn.
A continuacin describiremos algunos de
estos test y sus caractersticas ms
importantes.
ndice de Barthel

12

El ndice de Barthel se ha utilizado


ampliamente desde que fue propuesto en
1955 y ha dado lugar a mltiples versiones.
Mide la capacidad de la persona para la
realizacin de diez actividades bsicas de la
vida diaria, obtenindose una estimacin
cuantitativa del grado de dependencia del
sujeto, donde 0 es la dependencia total y 100
es la mxima independencia.
Las actividades que se evalan son
comer, asearse, controlar las heces y la
orina, baarse, vestirse, usar el WC,
trasladarse de la cama o silla, desplazarse,
usar escaleras.

Es una medida con alto grado de


fiabilidad y validez, capaz de detectar
cambios, fcil de interpretar y de aplicar.
Adems sirve como estndar para la
comparacin con otras escalas y su
adaptacin a diferentes mbitos culturales
resulta casi inmediata. A pesar de tener
algunas limitaciones, el ndice de Barthel
puede recomendarse como un instrumento
de eleccin para la medida de la
discapacidad fsica.
13-14

Lawton y Brody

Fue desarrollada en el Centro Geritrico


de Filadelfia para evaluar la autonoma fsica
y actividades instrumentales de la vida diaria.
La escala de Lawton es uno de los
instrumentos de medicin de AIVD ms
utilizados internacionalmente a nivel de
consulta y hospital de da. Se public en
ingls en 1969 y en espaol, en el ao 1993.
Evala 8 tems: capacidad para utilizar el
telfono, hacer compras, preparacin de la
comida, cuidado de la casa, lavado de la
ropa, uso de medios de transporte,
responsabilidad respecto a la medicacin y
administracin de su economa. Les asigna
un valor numrico 1 (independiente) o 0
(dependiente). La puntacin final es la suma
del valor de todas las respuestas y oscila
entre 0 (mxima dependencia) y 8
(independencia total).
La informacin se obtiene preguntando
directamente al individuo o a su cuidador
principal. El tiempo medio requerido para su
realizacin es de 4 minutos. Cualquier
miembro del equipo puede aplicar esta
escala, pero debe estar entrenado.
Ha demostrado utilidad como mtodo de
valoracin objetiva que permite detectar las
primeras seales de deterioro del anciano e
implantar y evaluar un plan teraputico a
nivel de los cuidados diarios de los pacientes.
Es una escala sensible, poco especfica,
con coeficiente de reproductividad inter e
intraobservador alto (0.94).
Las limitaciones de esta escala ocurren
porque las variables que se estudian estn
influenciadas por aspectos culturales y del
entorno, por lo que es necesario adaptarlas
al nivel cultural de la persona. Las
actividades instrumentales son difciles de
evaluar en pacientes institucionalizados por
las limitaciones impuestas por el entorno
social propio del centro.

29

Se considera una escala ms apropiada


para las mujeres (muchas de las actividades
que mide son realizadas tradicionalmente por
ellas) pero tambin se recomienda su
aplicacin a los hombres aunque todava
estn pendientes de identificar aquellas
actividades instrumentales realizadas por
ellos segn los patrones sociales.
ndice de Katz

15

Creado en el ao 1958 por un equipo de


enfermeras, mdicos, asistentes sociales,
terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas
de un hospital geritrico de Ohio, para definir
la dependencia en fractura de cadera. En
1963 se public el artculo con una base
terica que describe una similitud entre los
patrones de prdida y recuperacin de las
funciones con el desarrollo del nio. Se ha
empleado en la valoracin de muchas
enfermedades crnicas. Hoy en da es la
escala ms utilizada a nivel geritrico y
paliativo, validada en varios idiomas, pases,
entornos culturales y socioeconmicos.
Se realiza su medicin mediante el
interrogatorio directo del paciente o de sus
cuidadores. Es fcil de realizar y consume
poco tiempo. Evala 6 actividades bsicas
(bao, vestido, uso de W.C, movilidad,
continencia y alimentacin) en trminos de
dependencia o independencia, agrupndolas
posteriormente en un solo ndice resumen
desde letra A (independiente en las 6) a G
(dependiente en todas). Si una persona no
quiere realizar una actividad o no la realiza,
se considera dependiente aunque pudiera
hacerla en teora.
Las funciones que valora tienen carcter
jerrquico, de tal forma que la capacidad de
realizar una funcin implica la capacidad de
hacer otras de menor rango jerrquico. La
dependencia sigue un orden establecido y la
recuperacin de la independencia se hace de
forma ordenada e inversa. As, se recupera
primero la capacidad para comer y la
continencia de esfnteres, luego la de
levantarse de la cama e ir al servicio y por
ltimo, la capacidad para vestirse y baarse.
La prdida de capacidad de comer se asocia
casi siempre a la incapacidad para las dems
actividades.
Es un buen predictor de mortalidad a
corto y largo plazo, predice de forma correcta
la necesidad de institucionalizacin, predice
el costo de un paciente en una residencia de

ancianos y el tiempo de estada en pacientes


hospitalizados. Por ltimo, es un predictor
eficaz de expectativa de vida activa.
Es un ndice con buena consistencia
interna y validez, buena reproducibilidad
tanto intraobservador como interobservador
(0,73 a 0,98).
Las limitaciones principales son la
evaluacin de tareas dependientes de las
extremidades superiores y que es poco
sensible antes cambios pequeos de la
capacidad funcional. En general es muy
eficaz en pacientes con altos grados de
dependencia, pero su eficacia disminuye en
pacientes ms sanos en los que se
subestima la necesidad de ayuda.
Escala de la Cruz Roja Espaola

16

Las escalas de incapacidad de la Cruz


Roja (fsica y mental), se publicaron por
primera vez en 1972. Fueron diseadas en el
Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid
como un instrumento para evaluar y clasificar
a los ancianos residentes en su domicilio
dentro del rea del hospital y poder localizar
a aquellos que precisaran asistencia
geritrica domiciliaria. Con el tiempo, su
empleo se ha generalizado en la valoracin
cotidiana y continua de pacientes ancianos
de todo tipo, atendidos en cualquier nivel
asistencial (en la comunidad, en programas
de atencin domiciliaria, en diferentes
secciones hospitalarias, residencias y centros
de da), para determinar la respuesta a un
tratamiento y en la transmisin de
informacin entre los miembros del equipo
multidisciplinario.
Es una escala simple y fcil de utilizar.
La informacin se obtiene preguntando al
paciente (si es mentalmente competente) o a
su cuidador. El evaluador debe clasificar al
paciente en el grado funcional que ms se
aproxime a su situacin actual, desde la
independencia (0) hasta la incapacidad
funcional total (5) en las categoras fsica,
mental, esfinteriana y social. Una puntuacin
por encima de 3 en la escala de incapacidad
fsica de la Cruz Roja se asocia a una mayor
mortalidad en los pacientes hospitalizados o
en domicilio.
Las puntuaciones en la escala de la Cruz
Roja poseen una elevada correlacin con las
obtenidas con otras escalas como el ndice
de Katz o el ndice de Barthel (0,8 a 0.9). La
concordancia con estas escalas es ms

30

elevada para los grados de incapacidad


extremos y menos, para grados moderados
de dependencia.
La fiabilidad interobservador es algo
inferior (coeficientes de correlacin 0.510.62). Posee menos sensibilidad al cambio
que otros instrumentos de construccin ms
detallada y compuestos por tems ms
estructurados. Ha sido criticada por la
inexacta definicin de sus grados, lo que le
resta precisin, sensibilidad y fiabilidad
interobservador.
Mini mental state examination

17

La mini prueba del estado mental


(MMSE) es un mtodo muy utilizado para
cuantificar el deterioro intelectual y vigilar su
evolucin, sobre todo en ancianos. Es una
herramienta de evaluacin rpida que
permite sospechar dficit cognitivo; sin
embargo, no permite conocer su causa, y
nunca debe utilizarse para reemplazar a una
evaluacin clnica completa del estado
mental. Su realizacin toma entre 5 y 10
minutos, por lo que es ideal para aplicarse en
forma repetida y rutinaria.
Es un cuestionario de 11 preguntas que
abarca cinco funciones cognitivas superiores:
orientacin, retencin, atencin y clculo,
memoria y lenguaje. Un resultado por arriba
de 27 puntos (de un total de 30) se considera
normal; una calificacin por debajo de los 24
sugiere deterioro cognitivo.
Creada en 1975 por Folstein y sus
colaboradores, el uso del MMSE ha adquirido
gran popularidad en el mbito clnico, pues
permite identificar rpidamente a pacientes
con dficits cognitivos importantes.
Sin embargo, la prueba tambin tiene
sus limitaciones, debido a que depende de
respuestas verbales y escritas, lo que puede
ser una dificultad importante para pacientes
con dficit sensoriales (ciegos o sordos), con
trastornos de comunicacin o analfabetos.
18

Pfeiffer

Es un mtodo de valoracin mental


validado para la deteccin del deterioro
cognitivo en los pacientes ancianos. Se la
utiliza de preferencia en AM con bajo nivel
educacional.
Consta de 10 tems que puntan cuatro
parmetros: la memoria a corto plazo y largo
plazo, la orientacin, la informacin para

hechos cotidianos, y la capacidad de clculo.


Se permite un error de ms si el entrevistado
no tiene educacin primaria, y un error de
menos, si el entrevistado tiene estudios
superiores. Con 0-3 errores se considera
funcionamiento intelectual normal, de 4-7
errores, funcionamiento intelectual deficitario
(sospecha de deterioro) y con 8-10 errores,
dficit intelectual severo.
La escala ha sido validada en castellano,
obteniendo una sensibilidad que vara segn
los autores, desde el 100% de unos, hasta el
68% de otros. Su especificidad coincide en
todos ellos, siendo de un 90 a un 96% para
un punto de corte de 5.
Medida de independencia funcional (FIM)

19

El FIM (Functional Independence


Measure)
aparece
actualmente
como
estndar en la literatura mundial de la
discapacidad y la rehabilitacin. Ha sido
utilizado
ampliamente
en
diferentes
patologas y grupos etarios, demostrando ser
un instrumento vlido, sensible y confiable.
El FIM es un indicador de dependencia,
la cual se mide en trminos de la intensidad
de asistencia dada por una tercera persona
al paciente discapacitado. Incluye 18
actividades de la vida diaria que son medidas
en una escala de 7 niveles. El nivel 1 indica
una dependencia completa (asistencia total)
y el nivel 7, una completa independencia. El
FIM total puede ser desagregado en seis
dominios especficos: autocuidado, control
esfinteriano, transferencias, locomocin,
comunicacin y cognicin social.
El FIM se ha utilizado para definir el
grado de autonoma del paciente en su
situacin basal (en porcentaje), determinar
las horas necesarias de asistencia por
terceros, monitorizar la evolucin y los
resultados del tratamiento y tambin como
indicador de gestin de los servicios de
rehabilitacin.
Tiene como limitacin que debe ser
aplicado por personal altamente capacitado y
demora 30 a 45 minutos en su aplicacin,
con lo cual su costo de aplicacin se eleva.
Escala de Gijn
Es una valoracin sociofamiliar inicial
para la deteccin de riesgo social en el
anciano. Esta escala evala cinco reas:
situacin familiar, situacin econmica,

31

vivienda, relaciones sociales y apoyo de las


redes sociales.
Segn el puntaje obtenido, se clasifica al
paciente
como
con
situacin
social
aceptable, con riesgo social o con problema
social. Cuando las condiciones sociales
cambien o se sospeche de riesgo social, se
debe reaplicar.
La fiabilidad interobservador es muy
elevada (ndice de kappa de 0,957) y la
consistencia interna es muy baja (0,142).

Conclusiones
La evaluacin funcional es fundamental
en la prctica clnica con ancianos, para
detectar a los ms vulnerables o los con
mayor riesgo de morbimortalidad. Existen
muchos test de evaluacin con excelentes
propiedades sicomtricas y validados para
usarse en el idioma castellano.
Cada institucin deber resolver en
conjunto con su equipo de salud sobre cules
test utilizar segn su perfil de poblacin
atendida, recursos y capacitacin.

Referencias
1.

Salgado A. Importancia de la valoracin


geritrica. En: Valoracin del Paciente
Anciano. Barcelona: Masson SA, 1993: 1-18.
2. Brocklehurst J, Dunn R, Duursma S. Geriatric
medicine: history and current practice in
Europe. En: Brocklehurst's Textbook of
th
Geritric Medicine and Gerontology. 6 Ed,
Londres: Churchill Livingstone. Elseiver
Science Limited, 2003:1423 1438.
3. Matthews, DA. Marjorie Warren and the origin
of british geriatrics. J. Am Geriatrics Soc 1984;
32: 253 258.
4. Salgado A. Geriatra. Historia, definicin,
objetivos y fines, errores conceptuales,
asistencia geritrica. Medicine 1983; 50(2):
3235 3239.
5. Ferri F. Biologa y demografa del
envejecimiento. En: Watchtel Tom J. and
Fretwell Marsha D. La asistencia del paciente
geritrico. Espaa: Elsevier Masson, 2009:1 15.
6. Organizacin Mundial de la Salud. Serie de
Informes Tcnicos N 548. Planificacin y
Organizacin de los Servicios Geritricos.
Ginebra 1974. 51 p.
7. Organizacin Mundial de la Salud. Serie de
Informes Tcnicos N 706. Aplicacin de la
Epidemiologia al Estudio de los Ancianos.
Ginebra 1984. 90 p.
8. Organizacin Mundial de la Salud. Serie de
Informes Tcnicos N 779. La Salud de las
Personas de Edad. Ginebra 1989. 108 p.
9. Instituto Nacional de Geriatra Ministerio de
Salud. Desarrollo de un instrumento para
deteccin de riesgo de prdida de
funcionalidad en el adulto mayor, EFAM Chile.
Proyecto FONDEF. Santiago de Chile, 2003.
53 p.
10. Formiga F, Chivite D, Casas S, Manito N,
Pujol R. Valoracin funcional en pacientes
ancianos
ingresados
por
insuficiencia
cardiaca. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 740-2.

11. Molina JC. Deterioro de la capacidad


funcional en pacientes ancianos ingresados
en un Servicio de Medicina Interna. An Med
Interna (Madrid) 2005; 22(3): 130-132.
12. Stone SP, Ali B, Auberleek 1, Thompsell A,
Young A. The Barthel Index in clinical
practice: use on a rehabilitation ward for
elderly people. J Roy Col Phys Lond 1994;
28: 419-423.
13. Barroso A, Torrico, P Romn, M. J. Magario
Bravo, Palomo, L. Alonso, G V. Merchan, V.
Corrales, D. Capacidad funcional y problemas
socio asistenciales de los ancianos del rea
de salud de Cceres. Atencin Primaria 2004;
33 (8): 426-433.
14. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older
people: self-maintaining and instrumental
activities of daily living. Gerontologist 1969; 9:
179-86.
15. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA,
Jaffe MW. The index of ADL: a standardized
measure of biological and psychological
function. J Am Med Association 1963; 185:
914-9.
16. Montalvo JI et al. Valoracin funcional:
comparacin de la escala de Cruz Roja con el
ndice de Katz. Rev Esp Geriatr y Gerontol
1991; 26(3): 197-202.
17. Folstein, M., Folstein, S.E., McHugh, P.R.).
Mini-Mental State a practical method for
grading the cognitive state of patients for the
clinician. Journal of Psychiatric Research
1975; 12(3): 189-198.
18. Pfeiffer E. A short portable mental status
questionnaire for the assessment of organic
brain deficit in elderly patients. J Am Geriatric
Society 1975; 23: 433-41.
19. Paolinelli C, Gonzlez P, Doniez ME, Donoso
T, Salinas V. Instrumento de evaluacin
funcional de la discapacidad en rehabilitacin.
Estudio de confiabilidad y experiencia clnica
con el uso del Functional Independence
Measure. Rev Med Chil. 2001; 129(1): 23-31.

32

PARTE II. RECURSOS PARA LA ATENCIN INTEGRAL

33

Captulo 5. Kinesiologa
Eusebio Bravo Castro, Romn Alarcn Guajardo,
Ral Fernndez Rubio
Los adultos mayores (AM) son ms
susceptibles de padecer enfermedades como
artropatas,
accidente
cerebrovascular,
cardiopatas, diabetes, entre otras. Las
personas de edad avanzada presentan una
disminucin de su reserva fsica, por lo que
cualquier enfermedad puede conducir a una
disminucin de sus habilidades para realizar
las actividades de la vida diaria.
La inactividad y el reposo prolongado en
cama, que constituyen una consecuencia
comn de las enfermedades, contribuyen a la
debilidad muscular, a la prdida de
flexibilidad, al desacondicionamiento fsico y
a la alteracin del control postural, lo que se
traduce en una disminucin o prdida de
funciones bsicas como sentarse, pararse,
caminar, etc., llevando al paciente a una
condicin de fragilidad y prdida de su
funcionalidad e integracin social.
Resulta
importante
contar
con
herramientas que permitan disminuir o
retardar los diferentes procesos a los que los
adultos mayores se ven enfrentados con el
envejecimiento. La kinesiologa geritrica
permite prevenir, tratar y rehabilitar diferentes
patologas propias de la tercera edad. A su
vez, se constituye como una gran promotora
del envejecimiento activo a travs de la
actividad fsica, con el fin de evitar el
sedentarismo, los trastornos de movilidad y
los problemas secundarios a stos,
convirtindose en un pilar fundamental en el
restablecimiento de la funcionalidad del
anciano.
El kinesilogo geritrico debe ser capaz
de identificar los aspectos fsicos, mentales,
sociales y funcionales del adulto mayor,
distinguiendo el proceso normal de
envejecimiento, de las manifestaciones de
una enfermedad. Es importante que el
kinesilogo conozca la organizacin de los
cuidados y los recursos disponibles para el
paciente anciano, ya sea en la comunidad o
en instituciones sociosanitarias. Por otra
parte, debe trabajar en estrecha colaboracin
con profesionales de la salud como
enfermeras,
mdicos,
fonoaudilogos,
trabajadores
sociales
y
terapeutas
ocupacionales,
con
el
propsito
de

perfeccionar la intervencin. El enfoque


interdisciplinario permite la integracin de
todos los dominios de la salud para posibilitar
una mejor atencin de las necesidades de los
ancianos.
El kinesilogo posee las habilidades y
destrezas para el desarrollo de tcnicas
fsicas y de fisioterapia aplicadas al anciano
en bsqueda de mejorar su autonoma
funcional. Es fundamental que sea capaz de
evaluar el tratamiento que ha implementado y
adaptarlo a la situacin siempre cambiante
del geronte. Por ltimo, en relacin a las
habilidades interpersonales, debe crear un
ambiente
psicolgico
favorable,
tener
paciencia, capacidad de comunicacin con el
adulto mayor, sus familiares y con el resto del
equipo de salud que atiende al paciente.
EVALUACIN KINSICA
Para generar un diagnstico kinsico
adecuado y desarrollar un plan de trabajo
acorde a las necesidades y potencialidades
del paciente, es fundamental realizar una
evaluacin kinsica acuciosa, la que definir
objetivos claros para dirigir el tratamiento. Sin
embargo, esta evaluacin debe repetirse a lo
largo del tratamiento con el fin de plantear
cambios en los objetivos inicialmente
propuestos si es necesario.
Para realizar una exhaustiva y detallada
historia, se debe tener una buena
comunicacin con el mdico tratante del
paciente que le permitir conocer qu tipo de
precauciones
y
limitaciones
deber
considerar para un tratamiento seguro y sin
complicaciones,
llevando
a
cabo
la
intervencin con un mnimo de riesgo para el
paciente y unificando criterios sobre su
manejo.
Algunas de los factores que se deber
considerar incluyen el riesgo de cada,
hipoglicemia, insuficiencia cardiopulmonar,
anemia severa y las limitaciones de carga de
peso o de rango de movimiento en el caso de
alguna patologa ortopdica.
La evaluacin kinsica comienza con la
historia de la enfermedad actual y de
enfermedades subyacentes, medicamentos,

34

situacin funcional previa y nivel de actividad,


vivienda, red social de apoyo, entre otros.
Este acercamiento inicial implica reunir datos
completos respecto a la condicin fsica del
paciente, revisin del rendimiento de sus
sistemas sensoriomotrices y la realizacin de
pruebas y escalas validadas para el adulto
mayor. Los datos recogidos en el proceso
evaluativo ofrecen al kinesilogo una visin
global del estado general del paciente, sus
alteraciones o deterioros, limitaciones
funcionales y cmo todo esto interfiere con
una normal participacin dentro de la
sociedad.
El examen fsico se debe comenzar con
la determinacin del nivel de estado de alerta
y la funcin cognitiva de forma global, ya que
un deterioro de la capacidad mental debido a
delirio o demencia, puede tener gran
relevancia para la terapia. Idealmente estas
habilidades deben ser objetivadas y
optimizadas previo al comienzo de la
rehabilitacin. Los signos vitales nos dan
informacin valiosa del estado cardiovascular
general del paciente, lo que va determinar la
intensidad, duracin del ejercicio, incluso
hasta la no realizacin de ste.
Un examen adecuado considera todos
los sistemas, pero con nfasis en los
sistemas cardiovascular, tegumentario y
neuromsculo-esqueltico.
Los
componentes
claves
en
la
evaluacin del sistema neuromuscular son la
sensacin, la propiocepcin, las reacciones
de equilibrio, la coordinacin y el tono
muscular y postural, siendo stas, parte
esencial para el control de la postura y
movimiento.
En el caso del sistema msculoesqueltico, se debe considerar la amplitud
del rango de movimiento, la integridad de las
articulaciones, la fuerza muscular y la
flexibilidad muscular.
La evaluacin dermatolgica se refiere a
la integridad de la piel y las medidas
preventivas para reducir el riesgo de
lesiones. Dentro de estas lesiones se deben
considerar las lceras por presin, las cuales
son ocasionadas por inmovilidad, o a causa
del uso de prtesis u rtesis. En estos casos,
se recomienda la evaluacin frecuente de los
puntos de presin.
Por ltimo, se debe realizar la evaluacin
de la movilidad global del paciente, es decir,
si es capaz de moverse en cama y realizar
giros adecuados, la capacidad de realizar

transferencias (desde supino a sedente y


desde sedente a bpedo), la marcha en
diferentes superficies, subida y bajada de
escaleras, etc., poniendo nfasis en el control
postural al observar estas tareas, as como
tambin, en la cantidad de asistencia y
facilitacin que requiere para ejecutarlas.
Como una forma de objetivar los
hallazgos o los logros encontrados en una
evaluacin kinsica, existen diferentes test o
pruebas que permiten medir el estado
funcional de un paciente y los avances. Las
evaluaciones especficas que puede realizar
el kinesilogo son:

Evaluacin funcional del adulto mayor,


identificando
los
lmites
de
funcionalidad recuperable en el anciano.
Se puede aplicar la Escala de Katz,
Barthel, Escala de la Cruz Roja, EFAM,
Lawton y Brody, etc.

Evaluacin de equilibrio: por medio de


diversos test como el Apoyo Monopodal,
Alcance Funcional, prueba de equilibrio
de Berg, etc.

Evaluacin de marcha: por medio de test


Levantarse y Caminar Cronometrado y
el de Tinetti.

Evaluacin del dolor: EVA.

Evaluacin
articular:
rangos
de
movimiento idealmente con gonimetro.

Evaluacin de fuerza muscular: subjetiva


o con dinammetro de puo y
cudriceps.

Evaluacin de flexibilidad.

Evaluacin de condicin fsica aerbica:


test de 6 Minutos de Marcha.
TRATAMIENTO KINSICO
Luego de la evaluacin, el kinesilogo
debe determinar cules son los factores que
impiden al anciano realizar sus actividades
de forma normal, elucubrando sobre qu
dficit y limitaciones son los que influyen
principalmente en su funcionalidad. Con esto,
el tratante debe desarrollar, en conjunto con
el paciente, su familia y el resto del equipo,
los objetivos que se trabajarn durante el
plan de tratamiento. Estos deben ser
especficos e idealmente medibles: Deben
ser realizados dentro de un plazo definido y
estar en estrecha relacin con los dficits que
han sido determinados en la evaluacin.
Dentro de los dficits que podemos
encontrar en nuestro paciente anciano se
describe la alteracin de la fuerza, la

35

flexibilidad, la resistencia y el equilibrio. En


efecto, stos son los 4 componentes que se
encuentran con mayor frecuencia en los
diferentes programas de tratamiento kinsico
destinados a mejorar el autocuidado y la
capacidad funcional de los adultos mayores.
En patologas concretas tambin vamos a
encontrar otros tipos de deficiencias, que se
analizarn y tratarn de forma especfica
segn sea el caso.
Los tiempos de atencin kinsica
pueden ser tan variables como 20 a 120
minutos, dependiendo de la patologa, el
dficit funcional y la tolerancia del paciente.
Como precaucin, al realizar ejercicio
con pacientes que hayan sufrido alguna
enfermedad cardiovascular o pulmonar,
idealmente se debera contar con la
monitorizacin de un kinesilogo o enfermera
para el control de signos vitales como presin
arterial, frecuencia cardiaca, saturacin de
oxgeno y sensacin de fatiga. Es vital en
pacientes con secuelas de ACV, esclerosis
mltiple, o algn tipo de enfermedad que
afecte al sistema nervioso, el respetar los
periodos de fatiga con descansos apropiados
para lograr resultados adecuados.
Existen condiciones que constituyen
contraindicaciones para realizar ejercicios y
se resumen en la Tabla 1. A pesar de estas
precauciones, el mdico que prescribe el
ejercicio no debe perder de vista los
beneficios del entrenamiento.
Tabla 1. Contraindicaciones para realizar
ejercicio.
Angina inestable
Insuficiencia cardiaca en etapa final
Falla valvular severa
Arritmia maligna o inestable
Presin arterial de reposo >200/110
Aneurisma artico
Sangrado intracraneano reciente
Enfermedad sistmica sin tratamiento
Ciruga oftalmolgica reciente
Lesin msculo-esqueltica aguda
Demencia severa con trastorno conductual
Entrenamiento de fuerza
La podemos definir como la fuerza
mxima generada por un msculo o un grupo
de msculos sinergistas a una cierta
velocidad de movimiento, la cual va depender
del nmero y del dimetro de las miofibrillas

dentro de las clulas musculares, del tipo de


fibra, de la coordinacin de los elementos
neurolgicos que controlan la contraccin del
msculo esqueltico, etc.
Durante el envejecimiento ocurren una
serie de cambios a nivel muscular tales como
la disminucin de la fuerza, de la masa
muscular, de la coordinacin entre los
distintos grupos musculares, disminucin del
tiempo de inicio de la respuesta muscular,
etc. Todo esto lleva a la prdida de la funcin
global en el AM, lo cual se relaciona
significativamente con inactividad, riesgo de
cadas e incapacidad de realizar actividades
de la vida diaria.
El entrenamiento de la fuerza se puede
realizar moviendo los principales grupos
musculares del cuerpo a travs de todo el
rango
de
movimiento,
en
varias
oportunidades, con o sin resistencia, varias
veces por semana. Este entrenamiento
puede ser realizado incluso por pacientes
con un desacondicionamiento severo (como
puede ser tras un periodo de inmovilizacin
prolongada), inicindose solo con la
gravedad como resistencia. Una ventaja de
este tipo de entrenamiento es la posibilidad
de ser realizado o finalizado en el hogar, en
una cama, en posicin sedente o bpeda,
pudindose agregar pesos de manera
gradual para llegar a una rutina de moderada
o alta intensidad.
Para adultos mayores que presenten un
desacondicionamiento severo o con algn
grado de riesgo cardiovascular, el programa
debiese prescribirse inicialmente dos veces
por semana, utilizando para partir el peso del
cuerpo como resistencia, con series de 10 a
15 repeticiones por cada uno de los
principales
grupos
musculares
de
extremidades superiores e inferiores. La
frecuencia debiese ir aumentando a 3-4
veces por semana e ir agregando de manera
gradual pequeos pesos para llegar a una
intensidad de moderada a intensa e
idealmente realizar este programa en algn
centro especializado, para obtener la
observacin y evaluacin por parte de algn
profesional de la salud. Otra opcin para
mejorar la fuerza es realizar actividades que
se asemejen a actividades funcionales
cotidianas para el paciente, siendo stas muy
importantes, ya que estaramos incluyendo
tambin otros objetivos, como por ejemplo, el
entrenamiento del control postural. En ltima
instancia, el paciente debiese ser capaz de

36

realizar todos los ejercicios sin supervisin.


Los principales beneficios del entrenamiento
de la fuerza que se pueden observar en
adultos mayores, incluso aquellos que ya
presentan alguna enfermedad cardiovascular
sintomtica, son la mejora de la funcin
fsica diaria, aumento de la fuerza,
resistencia e incremento de la capacidad
aerbica submxima, normalizacin de la
presin arterial, reduccin de la osteopenia,
menor riesgo de cada, disminucin del dolor
en pacientes con artrosis y mayor grado de
independencia
en
tareas
funcionales,
aumento del consumo de oxgeno y fuerza en
pacientes con ACV.
Se pueden obtener mejores resultados al
combinar el entrenamiento de la fuerza, junto
a trabajo de equilibrio y ejercicios de
caminata, ya que se potencian los beneficios.

Entrenamiento de resistencia
Se define como la habilidad para
mantener durante un cierto periodo de tiempo
un determinado nivel de ejercicio o realizar
una determinada tarea sin evidenciar fatiga.
sta se puede medir a travs del intercambio
gaseoso a nivel pulmonar, la funcin
cardaca, la circulacin sangunea, la
permeabilidad de los vasos sanguneos y las
caractersticas biomecnicas de las clulas
musculares.
Patologas como la enfermedad vascular
perifrica o coronaria, enfermedad pulmonar,
desacondicionamiento general, malnutricin,
entre otras, contribuyen a la disminucin de
la resistencia.
Dentro de los trminos usados para
monitorear la resistencia se encuentra el
consumo de oxgeno (VO2 mx), que
representa la mxima cantidad de oxgeno
que puede ser extrada por los msculos
durante el ejercicio y que es muy usada para
evidenciar el progreso en la rehabilitacin

cardiaca y pulmonar. Otro trmino utilizado


es el equivalente metablico (MET), donde
un MET es equivalente al oxgeno utilizado
por
una
persona
en
reposo,
aproximadamente de 3,5 a 4 ml por minuto.
El trabajo en el hogar equivale a
alrededor de 2-3 MET, y en un ejercicio como
trote de 4-6 MET.
Los adultos mayores muestran una
menor resistencia debido a numerosos
factores tales como disminucin de la masa
muscular, disminucin del flujo sanguneo
capilar,
malnutricin,
disminucin
del
intercambio gaseoso a nivel pulmonar,
desacondicionamiento general. Esto sumado
a enfermedades propias del adulto mayor
como EPOC, cardiovasculares, diabetes que
pueden llevar a neuropatas, sndromes
dolorosos, etc., se traducen en un menor
desempeo en tareas que requieren ser
realizadas durante mayor tiempo.
Los beneficios del entrenamiento de
resistencia son variados como reduccin de
la presin sangunea y de los niveles
lipdicos,
menor
mortalidad
cardiaca,
incremento en el consumo de oxigeno, mejor
sensibilidad a la insulina en pacientes con
diabetes, mejora de sntomas en pacientes
con enfermedad pulmonar y reduccin de la
discapacidad asociada, disminucin de la
debilidad asociada a ACV, disminucin del
dolor, mejor funcionalidad en artrosis y artritis
reumatoide.
Segn la bibliografa, el ejercicio
aerbico de moderada a alta intensidad (5-6
MET o ms por 30 min 5 veces por semana)
sera el objetivo ideal para todo paciente; sin
embargo, no es lo recomendable como punto
de partida en AM desacondicionados, ya que
esto va a depender del estado basal del
paciente al momento de iniciar un plan de
ejercicio.

37

Por ello, es importante la evaluacin


mdica inicial, incluyendo un electrocardiograma de reposo y en ejercicio como
medida preliminar y preventiva.
Se recomienda la realizacin del
ejercicio a un 60-70% de la frecuencia
cardiaca mxima y respetar la escala de
Borg. Los ejercicios aerbicos como caminar,
nadar, bailar, andar en bicicleta son
apropiados, y pueden ser iniciados con una
frecuencia de 2 veces por semana por 20 a
30 minutos, e ir incrementando la duracin y
frecuencia tan rpido como sea tolerado.
Entrenamiento de equilibrio
El equilibrio (en ingls se usa el trmino
balance) puede ser definido como la
capacidad de un individuo para mantener
estable la posicin de su cuerpo o ms
especficamente el centro de gravedad
dentro de una base de sustentacin. La
mantencin del equilibrio puede ser esttica
(en reposo) o dinmica (durante el
movimiento). Esto se logra por la integracin
compleja entre los sistemas sensorial y
locomotor. Las funciones del equilibrio
incluyen correccin para el desplazamiento
accidental
del
centro
de
gravedad,
proporcionar informacin de percepcin de la
posicin del cuerpo, mantener una imagen
clara del entorno mientras que el cuerpo est
en movimiento.
A medida que la edad avanza los
cambios relacionados con el envejecimiento
normal y los asociados con las enfermedades
y sus tratamientos, pueden afectar la
integridad y la funcin de los sistemas que
estn involucrados en la mantencin de la
estabilidad,
con
las
consecuentes
alteraciones de control postural, cadas o
riesgo de las mismas. Algunos factores que
contribuyen a la prdida de control postural
son la hospitalizacin prolongada, prdida de
fuerza
de
extremidades
inferiores,
enfermedad vascular, desacondicionamiento
general, diabetes, abuso de alcohol, dficit
nutricional, Parkinson, accidente vascular u
otros dficits neurolgicos.
Los beneficios del entrenamiento de
equilibrio incluyen la reduccin del riesgo
cada, el aumento de la funcionalidad global y
el mejor rendimiento y seguridad en las
transferencias y marcha. Los tipos de
ejercicios que se usan para el entrenamiento
del control postural son ejercicios como tai

chi, yoga, uso de chalecos con peso al


realizar ejercicios de equilibrio en posicin
bpeda, transiciones, caminar, etc., ejercicios
de alta velocidad en tobillos, ejercicios de
control postural que incluyan tanto el
componente
esttico
como
dinmico
(cambios de base de sustentacin, cambios
de superficie, apoyo unipodal, alcances
funcionales, etc.). Es de suma importancia la
supervisin por parte de un kinesilogo para
este tipo de ejercicios y como el riesgo de
cada es importante, deben ser modificados
segn las necesidades y logros del paciente.
Algunas precauciones a considerar son
el control del dolor en caso de ser necesario,
la utilizacin de ayudas tcnicas si se
requiere, informacin de cadas anteriores,
deficiencias sensoriales (visuales, auditivas),
alteraciones propioceptivas, etc.

Entrenamiento de flexibilidad
La flexibilidad describe el rango de
movimiento de uno o varios grupos de
articulaciones del cuerpo. sta va a depender
de la elasticidad e indemnidad de una serie
de estructuras que contribuyen a la
flexibilidad tales como la superficie articular,
cpsula articular, ligamentos, tendones y
tejido muscular. Como resultado del proceso
de envejecimiento, se produce una
disminucin de la sntesis de colgeno en
ligamentos, tendones, etc. Adems existe
una disminucin del flujo sanguneo hacia
dichos tejidos y tambin al tejido muscular, lo
que va a ocasionar una lentitud en los
procesos de cicatrizacin.
Debido a lo anterior y sumado a que los
adultos mayores tienden a permanecer ms
tiempo en cama, se podra llegar a la
adopcin de posturas mantenidas en el
tiempo, lo que se traducir en acortamientos
musculares, contracturas, etc. que pueden
llegar a ser irreversibles si no se les maneja a

38

tiempo. Por ello se hace imprescindible el


entrenamiento de la flexibilidad, un parmetro
que muchas veces es olvidado ante el
entrenamiento de la fuerza.
Existen distintos tipos de ejercicios para
trabajar la flexibilidad. Entre ellos tenemos:
- Elongacin dinmica: la articulacin es
movida a travs del rango completo de
movimiento de manera repetida.
- Elongacin
esttica:
se
mueve
la
articulacin hasta el final de su rango y ah
es mantenerla por un cierto perodo de
tiempo, idealmente sobre los 30-40
segundos.
- Facilitacin neuromuscular propioceptiva.
Segn la bibliografa, se recomienda el
entrenamiento de la flexibilidad, en conjunto
con ejercicios de fuerza y equilibrio. La
prescripcin general recomendada para el
entrenamiento de la flexibilidad es de 4 a 5
repeticiones por un periodo de 30 segundos
para cada una de las principales
articulaciones y grupos musculares del
cuerpo, incorporando tanto los ejercicios de
elongacin esttica y dinmica.

Fisioterapia
Se utilizan como coadyuvantes en el
manejo del dolor. Algunas tcnicas se basan
en la termoterapia como calor profundo
(ultrasonido, ultratermia), calor superficial
(radiacin infrarroja, baos de parafina,
turbin), crioterapia. La terapia elctrica
incluye electroanalgesia, electroestimulacin
y
biofeedback.
La
masoterapia
y
manipulaciones se pueden utilizar en casos
de lesiones de tendones, msculos,
articulaciones y cicatrices.
Se deben realizar las tcnicas de
fisioterapia usando criterios de evidencia,
conociendo
las
contraindicaciones
y
adaptando las pautas teraputicas a la
realidad individual del anciano.
Otras prestaciones de kinesioterapia
-

Ejercicios
respiratorios,
drenajes
posturales bronquiales, tcnicas de
aspiracin de secreciones.
Ejercicios activo asistidos, libres y
resistidos.
Ejercicios de piso plvico.
Entrenamiento en uso de ayuda tcnica,
sistema compresivo, rtesis, prtesis.
Reeducacin de marcha y uso de
escaleras.
Tcnicas de inhibicin y facilitacin
neuromuscular.
Tcnicas de relajacin.
Tcnicas de reeducacin motriz.
Educacin:
en las actividades de
educacin se debe considerar la
psicologa individual del adulto mayor y su
eventual mayor lentitud para asimilar los
conceptos que se ensean. Los temas
que se abordan son modificaciones
ambientales, prevencin de cadas, pauta
de ejercicios de mantencin y autocuidado
y educacin al cuidador. Estas actividades
pueden ser individuales o grupales.

Equipamiento necesario para la atencin


Para poder realizar la gran cantidad de
prestaciones descritas previamente, lo ideal
es contar con un gimnasio grande donde
puedan estar trabajando a la vez varios
adultos mayores, ya que les da la
oportunidad de sociabilizar, compartiendo
experiencias con otros pacientes. Los
gimnasios teraputicos para adultos mayores

39

no son exactamente similares a los


gimnasios que atienden poblacin adulta, ya
que las patologas y necesidades son
distintas.
La implementacin de fisioterapia
generalmente es sencilla, con algunas
mquinas
de
ultrasonido,
compresas
hmedo-calientes, baos de parafina, turbin
(hidroterapia) y ojal una mini piscina o
tanque de Hubbard. Es recomendable contar
con varios aparatos de electroanalgesia y
algunos de electroestimulacin.
El sector de ejercicios debe ser el ms
espacioso y contar con cierto mobiliario o
equipos como colchoneta encamada en
altura o camilla elctrica regulable (tipo
striker), escala-esquina, espalderas, espejos
de pared y espejos con ruedas, mesa
basculante,
banca
de
cudriceps,
dinammetro de cudriceps empotrado en la
pared, bicicletas estticas de EEII, elpticas y
de EESS. Se necesitan entre 2 a 5 barras

Caminadora con arns

Bastn tipo canadiense


(catlogo Rehacare)

paralelas (de 3 y/o 6 metros de largo),


caminadoras elctricas y al menos una
caminadora con arns de sujecin.
Los implementos necesarios para
trabajar el equilibrio incluyen la mini cama
elstica,
disco
multidireccional,
tabla
bidireccional, balones teraputicos (de
Pilates), colchonetas de distintas densidades.
Para trabajar el control postural pueden
usarse elementos como bastones, balones
de distinto tamao, conos, etc. Otros
implementos fundamentales para trabajar la
fuerza son mancuernas, muequeras y
tobilleras de distinto peso y bandas elsticas
de distinta resistencia.
Por ltimo, es ideal contar con rtesis de
prueba
(correas
anti
steppage,
estabilizadores medio-laterales de tobillo,
rtesis tobillo-pie, canaletas, rodilleras) y
ayudas tcnicas como bastones, andadores y
sillas de ruedas de distinto tipo para probar
cul funciona mejor en cada paciente.

Mesa basculante

Andador de 4 patas
(catlogo Rehacare)

Banca de cudriceps

Andador
con
ruedas
(catlogo Rehacare)

40

Consideraciones finales
Entre todos los beneficios que podemos
lograr con la atencin kinsica cabe destacar
la promocin de la salud, el incremento de la
confianza y la seguridad, el fomento y la
mejora de las relaciones sociales, la
integracin del esquema corporal y en
definitiva, optimizar la capacidad funcional y
la autonoma del paciente.
Las reas de trabajo de un kinesilogo
especialista en adulto mayor son variadas:
envejecimiento
activo,
dolor
musculoesqueltico,
incontinencia,
sarcopenia,
trastornos de la marcha y cadas,
enfermedades neurovasculares y neuro-

degenerativas (Parkinson, demencia, etc.),


amputados disvasculares, ortogeriatra. Por
lo mismo, las posibilidades de realizar las
atenciones kinsicas se ubican en todos los
niveles asistenciales como clubes de adulto
mayor, atencin primaria, domicilio del
paciente,
centros
comunitarios
de
rehabilitacin,
hospitales
geritricos
o
generales e instituciones de larga estada.
El profesional kinesilogo es pieza
fundamental del equipo de rehabilitacin que
atiende al paciente geritrico, por lo cual se
hace necesario contar con personas con una
clara formacin en la atencin de los adultos
mayores.

Referencias
1.
2.

3.

4.

5.

Cartera de Servicios de Kinesiologa, Instituto


Nacional de Geriatra, 2007.
Rubens J. Fisioterapia Geritrica: prctica
asistencial en el anciano. 1ra ed. Madrid: Ed.
McGraw-Hill Interamericana, 2005.
Delgado M. Rehabilitacin y fisioterapia en
geriatra. 1ra ed. Jan: Ed. Formacin Alcal,
2000.
Lewis CB, Bottonley JM. Geriatric physical
therapy. A clinical approach. Conneticut: Ed.
Appleton & Large, 1994.
Best-Martini E, Botenhagen-DiGenova K.
Exercise for frail elders. USA: Human
Kinetics, 2003.

6.

Frankel J, Bean J, Frontera W. Exercise in the


elderly: research and clinical practice. Clin
Geriatr Med 2006; 22: 239-256.
7. Matsumura B, Ambrose A. Balance in the
elderly. Clin Geriatr Med 2006; 22: 395-412.
8. Cruise CM, Sasson N, Lee MH. Rehabilitation
outcomes in the older adult. Clin Geriatr Med
2006; 22: 257-267.
9. Shana Richards, Adrian Cristian. The role of
the physical therapist in the care of the older
adult. Clin Geriatr Med 2006; 22: 269-279.
10. Lewis C, Bottomley J. Geriatric rehabilitation a
clinical approach. 3th ed, New Jersey:
Pearson Prentice Hall, 2008.

41

Captulo 6. Terapia ocupacional


Mara Vargas Jofr
La terapia ocupacional (TO) es una
disciplina sociosanitaria que evala la
capacidad de la persona para desempear
las actividades de la vida diaria cotidianas e
interviene cuando dicha capacidad est en
riesgo o daada. La TO utiliza la actividad
con propsito y el entorno para ayudar a las
personas a adquirir el conocimiento, las
destrezas y las actitudes requeridas y as
conseguir el mximo de autonoma e
independencia. (Asociacin Americana de
Terapia Ocupacional, 2002).
La meta de la intervencin del terapeuta
ocupacional en geriatra es conseguir la
mxima independencia posible en el adulto
mayor (AM) para la realizacin de sus
actividades cotidianas y el desempeo de
sus roles, la mxima satisfaccin y
motivacin personal y la mejor calidad de
vida. (Polonio Lpez, 2002).
En nuestro quehacer tenemos varios
marcos tericos de trabajo como el modelo
rehabilitador, el biomecnico, el de redes y
otros. Describiremos con ms detalle el
modelo de la ocupacin humana (MOH) ya
que nos permite ver al AM en forma holstica,
es decir, adems de sus necesidades
mdicas, tambin vemos sus problemas
fsicos, funcionales, psquicos y/o sociales
para tener logros en su rehabilitacin. La
ocupacin tiene una motivacin y un
significado; el involucrarse en una ocupacin
tiene dos aspectos: uno subjetivo (emocional
o psicolgico) de parte del AM y uno objetivo,
que es lo que observamos en la realizacin
de la accin.
El MOH plantea que el ser humano est
formado por tres reas: la volicin (valores),
la habituacin y el desempeo ocupacional,
las cuales deben estar en equilibrio. El
desempeo ocupacional considera las reas
y habilidades de desempeo, los patrones de
desempeo y el contexto.
En las reas de desempeo se
consideran las actividades de vida diaria
(AVD)
bsicas,
AVD
instrumentales,
educacin, trabajo, juego, tiempo libre y
participacin social. Estas reas estn
relacionadas con el ciclo vital y cada persona
debe buscar el equilibrio en su realizacin.
Para ello debemos contar con habilidades de

desempeo que son: las motoras, de


procesamiento
y
de
comunicacininteraccin. Cada persona tiene patrones de
desempeo (hbito, roles y rutinas) que son
propias y nos dan una identificacin como
persona en la sociedad. No debemos dejar
atrs lo relacionado con el ambiente
(contexto) que nos rodea, ya que tambin
aportan a nuestra identidad. Se considera el
ambiente cultural, fsico, social, personal,
espiritual, temporal y virtual.
Es recomendable ocupar ms de dos
marcos tericos en nuestra intervencin para
tener resultados ptimos; sin embargo,
consideramos la ocupacin como la base de
nuestro quehacer profesional.
El terapeuta ocupacional que trabaja en
geriatra debe tener habilidades personales
diferentes al que trabaja en otras reas de
desempeo de la profesin. Algunas de estas
caractersticas son tolerancia a la frustracin,
flexibilidad, capacidad de trabajo en equipo,
proactividad, habilidades de comunicacin y
de improvisacin, ser prctico y no
perfeccionista. Por ltimo, el terapeuta debe
aceptar la vejez como una etapa ms del
ciclo vital y tener resuelta la situacin de
muerte en la propia vida.
VALORACION GERITRICA DE TERAPIA
OCUPACIONAL
La valoracin geritrica integral es el
instrumento de la geriatra que permite
evaluar integralmente al AM, con la
participacin
de
todo
el
equipo
multidisciplinario. Nuestra valoracin permite
identificar el nivel funcional del AM en las
distintas
reas
del
funcionamiento
ocupacional. Consiste en evaluar el rea
cognitiva, emocional, AVD bsicas e
instrumentales, desempeo ocupacional,
entorno fsico y social, necesidad de frulas,
adaptaciones
y/o
modificaciones
ambientales, determinando el nivel de apoyo
necesario para minimizar sus limitaciones y
potenciar
sus
capacidades
actuales,
promoviendo su autonoma personal.
La valoracin requiere una batera
bsica dirigida al usuario y/o cuidador
principal que incluye: entrevista, observacin

42

y aplicacin de test tales como Mini-mental,


Pfeiffer, Katz, Lawton, FIM, Yesavage, Pfeffer
y otros. Se aplicarn test ms especficos de
acuerdo a los resultados de los test
anteriores por ejemplo: DASH, Kapandji, test
del reloj, UCLA, escala de Zarit, listado de
intereses, de roles, AMPS, ACIS, etc.
De acuerdo a la evaluacin se
determinan los objetivos a trabajar que
pueden ser estimular, mantener, recuperar,
rehabilitar y/o educar tanto al AM como a su
cuidador.

A veces se debe invitar a explorar estas


actividades, ya que algunos adultos mayores,
al verse enfrentados a situaciones grupales
prefieren no participar por sus temores a
enfrentar exigencias sociales a las que no
estn acostumbrados.
En las sesiones se pueden utilizar
distintas tcnicas, tales como gimnasia
segmentaria adaptada, ejercicios psicomotores, lectura y comentario de noticias,
ejercicios cognitivos de diverso nivel de
exigencia, dinmicas cognitivas y motrices,
reminiscencia, etc.

INTERVENCIN
A continuacin se entrega una cartera de
servicios que podemos realizar en la
rehabilitacin geritrica.
Activacin integral grupal
En el AM es importante mantener el
contacto social con pares. Segn algunos
estudios, un factor de proteccin para una
vejez exitosa es la interaccin social, ya que
los grupos ayudan a la autoestima y generan
sentimientos de pertenencia e identidad. Por
ello se le debe integrar a actividades
teraputicas grupales de mantencin o
activacin de las habilidades psicomotoras,
cognitivas y sociales actuales. Muchos AM se
van aislando de sus actividades sociales por
sus enfermedades, por ejemplo, dejan de
asistir a su grupo de AM porque le duelen las
rodillas al caminar, por tener una imagen
cultural negativa de los grupos o por no tener
las herramientas para iniciar la bsqueda de
una nueva red social.

Reeducacin funcional de extremidades


superiores
Actividad teraputica seleccionada por el
terapeuta ocupacional que permite evaluar y
potenciar
las
destrezas
funcionales
deficitarias de extremidades superiores (ej:
distintos tipos de prehensiones, uso de
ambas manos, coordinacin oculomanual,
fuerza, etc.). La intervencin se realiza con
tcnicas y actividades especficas en los
componentes de desempeo: sensoriomotor, perceptivos y neuromusculares
(control postural y tono).
Las actividades se pueden clasificar de
acuerdo al objetivo de tratamiento como
funcin
global
de
mano,
destrezas
perceptivas, destrezas motoras, destrezas
psicomotoras,
negligencias,
agnosias,
apraxias, sensibilizacin, desensibilizacin,
cambio de lateralidad, reduccin de
linfedema de extremidades superiores,
entrenamiento en uso de adaptaciones y
rtesis.

43

Relajacin

Funcionalidad en AVD

Actividad teraputica que consiste en la


prctica de tcnicas bsicas de relajacin
para su aplicacin en la vida diaria. Se
incluye la relajacin progresiva, relajacin
segmentaria,
entrenamiento
autgeno,
respiracin, visualizacin, meditacin y
masaje. Es importante que estn acorde a
los intereses y motivacin del usuario para
continuar la prctica en su hogar.

Actividad teraputica personalizada que


permite entrenar al usuario en una AVD
bsica (ABVD) o instrumental (AIVD) acorde
a
las
habilidades
remanentes,
compensaciones y estrategias que puede
aprender y aplicar. De acuerdo a su nivel de
complejidad se puede organizar en:
- Movilidad
funcional:
desempeo
de
cualquier AVD en sus niveles bsicos como
la movilidad en cama, en la silla de ruedas,
transferencias,
cambios
funcionales,
manipulacin de objetos, etc.
- Apresto: prctica de ejercicios simuladores
de movimientos correspondientes a las
diversas ABVD/AIVD que nos permite
preparar al usuario para un entrenamiento.
- Entrenamiento en ABVD/AIVD: prctica real
de una AVD para ensear tcnicas,
estrategias compensatorias e integracin
de ayudas tcnicas y/o modificaciones
ambientales.

Estimulacin cognitiva
Actividades teraputicas seleccionadas
que permiten estimular las diferentes
funciones cognitivas en usuarios con
disminucin de su rendimiento cognitivo, con
quejas de fallos de memoria, con deterioro
cognitivo o con demencias en etapas leve a
moderada. Es importante considerar las
modalidades
(individual
y/o
grupal),
intereses,
motivacin,
escolaridad
y
ocupacin.
Son ejercicios sistematizados en que se
utilizan diversas actividades como puzzles,
cuadernos de ejercicios (niveles bsico,
medio y avanzado), juegos adaptados,
software cognitivo, ejercicios especficos para
una funcin cognitiva, etc.
Los fallos de memoria son muy
frecuentes en la poblacin geritrica por lo
cual se puede implementar un taller de
memoria. Es una actividad teraputica que
pretende mejorar y/o desarrollar estrategias
mnemotcnicas adaptadas acorde a las
necesidades del usuario, dirigidos a
mantener su funcionalidad. Se requiere
cumplir con un perfil con criterios de inclusin
y de exclusin para ingresar a un taller de
este tipo.

Adiestramiento ergonmico en las AVD


Actividad teraputica educativa que
consiste en una evaluacin de hbitos
posturales en la realizacin de las ABVD/
AIVD y educacin en las modificaciones a
realizar para disminuir el estrs osteoarticular
y muscular, mejorando la postura dinmica
en la realizacin de las AVD con una mayor
eficiencia.
Algunas patologas que requieren esta
intervencin son el lumbago crnico, la
artrosis, la ciruga de cadera y la artritis. Se
incluye la enseanza de tcnicas de manejo
postural en ABVD/AIVD, tcnicas de
proteccin articular, tcnicas de conservacin
de energa, etc.

44

Modificaciones ambientales
Actividad realizada por el terapeuta
ocupacional que implica evaluacin y
asesoramiento en la adecuacin del entorno
con modificaciones ambientales especficas
en el hogar para facilitar la ejecucin de las
ABVD y/o AIVD e integracin a la comunidad,
dirigidas tanto al usuario como al cuidador.
Se realiza una entrevista con el paciente
y/o cuidador principal para definir las
necesidades del entorno. Se aplica una pauta
de seguridad domiciliaria y se realizan visitas
al domicilio, acorde a la realidad institucional
y a la cercana del domicilio del paciente. La
visita domiciliaria es lo ideal para detectar los
riesgos de accidentes y buscar las soluciones
inmediatas con implementos que estn en el
mismo hogar, que puedan ser adquiridos en
el mercado o a travs del Servicio Nacional
de la Discapacidad.
Las modificaciones ambientales ms
aplicadas en los hogares de los AM son para
las transferencias (barras de sujecin en la
tina y en el inodoro, pasamanos en los
pasillos). Para el aseo existen las tablas para
baarse sentado en la tina y las sillas de
bao que se usan en las duchas para liberar
los miembros superiores en la actividad de
jabonarse, enjuagarse, secarse y evitar
cadas. Ms detalles aparecen en el captulo
de manejo ambiental.

empuada con todas sus problemticas:


hongos, heridas por enterrarse las uas,
etc. (Figura 1)
Frula inmovilizadora de pulgar para
artrosis de pulgar o tendinitis de Quervain.
Antirrfaga
cubital
para
manos
deformadas por artritis que deben ser
blandas por lo que se confeccionan en
neopreno, permitiendo recuperar las
prehensiones bsicas (Figura 2).
Cock-up semirrgido (termoplstico y
neopreno) que permite recuperar la
funcionalidad de mano en aquellos
pacientes que tienen movilidad digital,
pero la mueca no tiene fuerza para la
extensin, como en secuelas neurolgicas
o tendinitis.
Coaptador de hombro para disminuir el
dolor y mejorar la posicin cuando existe
tendencia al descenso de la cabeza
humeral.
Correa anti steppage para pacientes con
debilidad para la dorsiflexin del tobillo.
De esta forma se evita la cada del
antepi en la marcha.

Figura 1. Palmeta de reposo.

Confeccin de frulas y adaptaciones


Actividad teraputica que implica una
evaluacin, diseo, confeccin, correccin,
educacin y entrenamiento del uso de una
frula, una adaptacin o un sistema
compresivo con el fin de estabilizar, corregir
y/o mejorar el funcionamiento de un
segmento corporal.
Al definir el tipo de frula a moldear
debemos considerar que el AM presenta una
piel muy frgil (por adelgazamiento,
disminucin de circulacin e hidratacin) y
muchos presentan deformaciones osteoarticulares ya establecidas, por lo que la
frula debe ser lo ms blanda y liviana
posible para que no dae al usuario. Las
frulas ms utilizadas en nuestra experiencia
son:
- Palmeta de reposo (de termoplstico)
para manos pljicas por secuelas
neurolgicas, que evita la mano

Figura 2. Frula antirrfaga cubital.

45

Figura 3. rtesis y adaptaciones.

En cuanto las adaptaciones para mejorar


el desempeo en las AVD (Figura 3)
debemos mencionar que lo ms utilizado son
los alcanzadores (permiten alcanzar objetos
en diferentes planos, disminuyendo la
necesidad de flexin de cadera) y el
engrosamientos de mangos, tanto para el
servicio como para lpices, peines, etc.
Existen en el mercado un sinfn de
implementos que pueden apoyar en la
independencia de las ABVD como vasos con
escotadura para no extender el cuello en el
momento de beber; vasos con dos asas para
tomarlos con ambas manos sin usar las
prehensiones tipo pinzas o cuando hay
temblor como en la enfermedad de
Parkinson. Segn la patologa y las
necesidades de cada usuario se realiza la
orientacin para escoger la adaptacin.
En relacin al manejo cicatricial
compresivo, los AM desarrollan poca
cicatrizacin hipertrfica; sin embargo, este
tratamiento permite mejorar las condiciones
de flexibilidad de una cicatriz o injerto por
quemadura o trauma. En los amputados, el
sistema elstico compresivo permite moldear
el mun para reducir su volumen y mejorar
su forma, preparndolo para la posibilidad de
usar una prtesis.
Confeccin de elementos para el cuidado
posicional
Consideramos
la
confeccin
de
elementos para el cuidado posicional tanto
en cama como en sillas de ruedas. Si bien
existen implementos estndares para este
objetivo, tenemos que adaptarlos al AM que
lo
requiere
segn
sus
medidas
antropomtricas, sobrepeso, deformaciones,
patologa, etc.
La situacin de salud del usuario puede
determinar que permanezca en cama con
posturas mantenidas. Para evitar las lceras
en talones, se utilizan topes antiequino con

perforacin para el taln. Para apoyar a


enfermera en pacientes con va venosa, se
colocan cuas y frulas que inmovilizan la
extremidad superior. Para posicionar la
cabeza en posicin semisentado o sentado
se usan collares cervicales o cojines
cervicales.
En la silla de ruedas tambin es
importante cuidar la posicin, tanto en la silla
neurolgica como en la estndar. En las
neurolgicas se deben confeccionar cintillos
para apoyar al control de cabeza y en las
sillas estndar, tenemos una mesa con
escotadura que ayuda a la posicin sedente
y permite la manipulacin de objetos en ella.
Tambin existen collares cervicales para
posicionar la cabeza y facilitar la
alimentacin, cojines para colocar entre los
muslos y as evitar acortamientos de
aductores, fijadores para la pierna pljica que
cae de los apoyapiernas de la silla de ruedas,
etc.
Psicoeducacin a la familia y/o cuidador
Actividad educativa de orientacin y
educacin a los cuidadores para el manejo
del usuario AM dependiente en el hogar y
para su propio autocuidado.
El cuidador se ve enfrentado a roles de
cuidador, duea(o) de casa, trabajador(a),
abuela(o), que favorecen el estrs. El
cuidador debe aprender a priorizar sus
actividades diarias para disminuir el desgaste
fsico y psicolgico, utilizando tcnicas de
transferencias, modificaciones ambientales,
simplificacin de tareas, ahorro de energa,
manejo conductual, bsqueda de intereses.
En muchas ocasiones se requiere dar
una
escucha
activa
para
contener
emocionalmente al cuidador. Un gran
porcentaje de los cuidadores son las parejas
de los usuarios que tambin son AM y
pueden ser potenciales pacientes a futuro.

46

Apoyo al ajuste emocional


Actividad de escucha activa, que por
medio de una conversacin terapeutausuario, permite y/o facilita la expresin de
sus ideas y sentimientos en relacin a
cambios de vida, duelo, enfermedad,
adaptacin y/o ajuste a las capacidades
actuales.
Se puede utilizar cualquier actividad
significativa para el usuario que le permita
expresar sus sentimientos si es que l lo
requiere, en el contexto de una conversacin
individual o grupal, ergoterapia, actividades
de expresin artstica, reminiscencia, etc.
Estimulacin de habilidades sociales
Actividades socioteraputicas y/o de
manejo en situacin real que favorecen la
prctica de habilidades sociales adecuadas
en el grupo de usuarios o ncleo familiar.
El desarrollo de habilidades sociales
adaptativas se estimula de acuerdo al
contexto
ambiental,
roles
y
tareas
ocupacionales. Se indica en un paciente que
presente conductas sociales inadecuadas en
el grupo de trabajo en sala, que requiera
encuadre y prctica de habilidades sociales
acorde al contexto, por ejemplo, un AM que
no respete normas o turnos. Tambin se
utiliza en adultos mayores demenciados o
que presentan alteraciones psiquitricas
previas.
Rediseo de rutina domiciliaria
reorientacin en intereses

Se realiza una entrevista para conocer


roles, hbitos del usuario y capacidades
actuales que permitan estimular la prctica
de estos en el hogar. Tambin se explora en
forma personalizada el rea de intereses
ocupacionales del usuario y el grado de
satisfaccin al desarrollar sus ocupaciones
diarias. Se aplica en un AM que presente una
rutina desadaptativa, sin actividades ni roles
significativos en el hogar o comunidad.
El AM puede tener escasa participacin
en actividades de inters cotidiano o de
tiempo libre debido a factores tales como
falta de motivacin, creencia que han
disminuido sus habilidades personales para
desarrollarlas, falta de oportunidades de

prctica, desconocimiento de actividades en


su comunidad, etc.

Las actividades programadas deben ser


satisfactorias para el paciente y cumplir con
las expectativas razonables del entorno fsico
y social, permitiendo una mejor calidad de
vida para el usuario. El objetivo es explorar y
potenciar las actividades de inters para el
adulto mayor. Se reorganiza la rutina de AVD
con actividades significativas para el usuario,
que estimule sus capacidades funcionales
actuales y roles en su ambiente habitual.
Conclusin
El
terapeuta
ocupacional
puede
adaptarse para atender en los distintos
modelos asistenciales. Puede realizar una
atencin individualizada en salas de
hospitalizados, atencin individual o de
pequeo grupo en centros de rehabilitacin
ambulatoria o de hospitalizacin de media
estada, atencin en centros de da y a nivel
comunitario con actividades ms grupales.
Desde la terapia ocupacional tenemos
un gran nmero de prestaciones que
permiten evaluar e intervenir al adulto mayor
con
discapacidad,
para
mejorar
su
funcionalidad y/o calidad de vida. Este
profesional es una pieza fundamental del
equipo que atiende al paciente geronte.
Es muy importante que los profesionales
de la salud y especialmente los mdicos que
atienden adultos mayores, conozcan las
innumerables posibilidades de tratamiento
que ofrecen los terapeutas ocupacionales
para promover las derivaciones oportunas.

Referencias
1.
2.

Cartera de Servicios de Terapia Ocupacional,


Instituto Nacional de Geriatra, 2008.
Molina D, Tarrs P. Terapia ocupacional en
geriatra: principios y prctica. Barcelona: Ed.
Masson, 1998.

47

Captulo 7. Enfermera
Ruben Arias Barredo
Los sndromes geritricos adquiridos,
producidos
por
mltiples
causas
y
caracterizados por una reduccin progresiva
de
diferentes
funciones,
generan
limitaciones crecientes en las actividades de
vida diaria como el auto-cuidado y
desenvolvimiento individual, familiar y social.
La importante demanda de cuidados que
acompaa al envejecimiento de la poblacin
ha hecho que en la actualidad sea el desafo
de mayor inters socio-sanitario. Este
inters motiva que el abordaje y tratamiento
utilice diferentes profesionales quienes
mediante intervenciones individuales y/o
grupales
intentan
aportar
variadas
soluciones a la cotidianeidad de la vida
individual, familiar y social de las personas
afectadas.
En Chile, la enfermera profesional
dedicada al cuidado del adulto mayor,
contina buscando
un espacio de
relevancia en el mbito profesional y social.
Las enfermeras y enfermeros de nuestro
pas tienen capacidad y autonoma
profesional para realizar intervenciones en
educacin y promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad y recuperacin
de la funcionalidad, logrando disminuir y
retrasar la dependencia de las personas
adultas mayores, fomentando su autonoma
y otorgando calidad a los ltimos aos de
vida de cada ser humano. Los enfermeros
que actualmente ejercen su profesin en
establecimientos de salud, independiente de
la clasificacin de stos, son responsables
de la realizacin de su rol profesional desde
las perspectivas preventiva, promocional,
asistencial, docente, investigadora y gestora
de los cuidados, inmersa en el eje
asistencial destinado a cuidar-curar.
EJE GESTOR DE LOS CUIDADOS:
INDEPENDENCIA PROFESIONAL
Desde esta perspectiva, el desempeo
del rol profesional se extiende como garante
de la administracin de los recursos
disponibles y de la administracin de los
cuidados para lograr la mejor atencin de los
usuarios pacientes.

Los cuidados profesionales se basan en


principios cientficos, humansticos y ticos y
mediante las intervenciones de enfermera
basadas en evidencia cientfica, se asume la
responsabilidad total del llamado Eje del
cuidado.
La administracin y la gestin de los
cuidados implican la aplicacin del Proceso
de enfermera (PE) destinado a identificar
uno o ms diagnsticos de enfermera para
determinar los recursos e intervenciones
necesarias y poder medir las resultantes de
stas.
Primero valoramos con instrumentos e
interpretamos con estndares las respuestas
humanas. Luego detectamos aquellas
situaciones de riesgo y proponemos
actuaciones destinadas a evitar las mismas.
Identificamos patrones del comportamiento
inapropiados en situaciones de salud y
enfermedad y las resolvemos mediante
intervenciones especficas ajustadas a cada
diagnstico
para
finalmente
aplicar
indicadores que permitan medir eficazmente
los objetivos y resultados alcanzados.
La aplicacin de una correcta gestin de
los cuidados nos permite minimizar los
costos institucionales, orientar las acciones
hacia cuidados individualizados, fomentar el
autocuidado, favorecer las capacidades
residuales de cada individuo y retrasar la
dependencia, potenciando la calidad de vida
a corto, mediano y largo plazo.
EJE CURAR: FUNCIN ASISTENCIAL O
DE COLABORACIN PROFESIONAL
El desempeo y rol profesional de la
enfermera/o se extiende a la evaluacin y
ejecucin de intervenciones de enfermera
geritrica derivadas de las actuaciones y/o
indicaciones de otros profesionales del
equipo interdisciplinar y de aquellas
especficamente emanadas del diagnstico
mdico y/o tratamiento mdico, como
tambin a la coordinacin del proceso
teraputico especfico para cada individuo.
En el desempeo del rol profesional de
enfermera
debemos
garantizar
la
administracin de los recursos disponibles,
coordinando al equipo de enfermera

48

compuesto por enfermeras/os, tcnicos


paramdicos, tcnicos de nivel superior en
enfermera, auxiliares de enfermera,
cuidadores
de
enfermos,
auxiliares
administrativos, en todo el proceso
asistencial como as en la planificacin y
ejecucin de cuidados para cada plan de
atencin. La enfermera/o debe gestionar los
recursos materiales asistenciales y aquel
personal disponible, debe ejercer el control
de todo el material fungible utilizado y
gestionar cada unidad de paciente,
basndose en la complejidad clnica del
usuario-paciente, as como en la demanda
que se identifique en cada caso.
Con miras hacia la normalizacin del
profesional enfermera/o, proponemos el
cambio de la frase docente asistencial por
la asistencial docente dando orden segn
la importancia que merece cada individuo.
Desde
la
perspectiva
docente,
la
enfermera/o es responsable de la formacin
del equipo de enfermera, de la planificacin
y ejecucin de actividades destinadas a la
capacitacin continua, as como de la
identificacin de necesidades formativas del
equipo de enfermera y la correcta
canalizacin de stas para lograr los
resultados esperados.
Se
debe
socializar
al
equipo
multidisciplinario
la
necesidad
del
reconocimiento de la enfermera orientada
hacia la rehabilitacin del adulto mayor, ya
que en la actualidad ms del 70% de las
acciones del equipo de salud corresponden
a los cuidados, en el ms amplio sentido del
concepto tanto hacia el enfermo como a las
familias de stos. Dentro de los cuidados,
(entendiendo stos como acciones de
diferente ndole y grado de complejidad que
ayudan a mantener la vida), las enfermeras
desempean actividades diferenciadas del
resto del equipo cuidador.
En Atencin Primaria, la enfermera
interviene tanto desempeando funciones de
colaboracin como tambin prestando
cuidados especficos, en funcin de la fase
evolutiva del proceso del enfermo y del
proceso cuidados del familiar, y en contextos
diferentes como el centro de salud o el
domicilio.
En atencin especializada,
intrahospitalaria, en centros de da y/o en
instituciones residenciales, la enfermera se
ocupa de poner en marcha programas
coordinados con el equipo asistencial, en

donde los cuidados son el centro de la


atencin dispensada y en los que se
estimula la mxima participacin del
enfermo y de las familias.
Las actividades se pueden clasificar en
asistencial, docente, de investigacin y de
gestin.

Actividad asistencial
La enfermera est capacitada y se
ocupar del cuidado de enfermos y
familiares, en los siguientes trminos:
1. Procurar
un
diagnstico
de
enfermera temprano y certero. La
efectividad de los diferentes tratamientos se
evidencia cuando se dispensan los mismos
de forma precoz, luego de un diagnstico
oportuno. La enfermera no banalizar
ningn cuadro de prdida en relacin a las
necesidades humanas, debiendo ser la
constatacin de tal prdida una de las
prioridades del trabajo de las enfermeras/os
que realicen su actividad profesional con
poblaciones de riesgo. Es recomendable
utilizar una pauta de evaluacin geritrica
integral de enfermera que considere las
dimensiones
biomdica,
nutricional,
sicolgica, social y funcional.
Cuando las enfermeras se encuentran
ante la presencia de adultos mayores con
dificultades para retener informacin nueva,
resolver problemas, orientarse temporal y/o
espacialmente, que usan un lenguaje
empobrecido y/o reiterativo, independiente
del contexto donde stas se haya
evidenciado, debern llevar a cabo acciones
para confirmar indicios que puedan
constatar la sospecha de una alteracin
cognitiva inicial, (utilizando instrumentos

49

multi-disciplinares validados para tal fin),


realizar al enfermo y a su familia un estudio
diagnstico
de enfermera completo e iniciar el protocolo
administrativo oportuno para que pueda
realizarse el proceso diagnstico de manera
rpida y eficaz.
2. Atencin al enfermo en las diferentes
fases del proceso. Una vez producido el
diagnstico, la enfermera se ocupar de
dispensar de forma directa o de liderar la
entrega
de
cuidados
enfermeros
encaminados a:
-

Valorar,
mediante
instrumentos
adecuados, las respuestas humanas
que se estn produciendo ante las
nuevas
situaciones
de
salud,
determinando la influencia que dicha
situacin de salud y las respuestas
provocadas estn ejerciendo sobre la
autonoma, para la satisfaccin de las
necesidades bsicas del paciente.

Identificar las situaciones encontradas


mediante un lxico enfermero acorde
con la situacin hallada (taxonoma
NANDA = North American Nursing
Diagnosis),
si
existe
evidencia
diagnstica suficiente para formularlo.
Requiere que la enfermera est
familiarizada
con
diagnsticos
enfermeros propios y de mayor
incidencia en el proceso salud
enfermedad del adulto mayor.

Disear el plan de cuidados del


paciente, definiendo los resultados que
el paciente puede alcanzar, en funcin
de resultados contenidos en la
clasificacin NOC (Nursing Outcomes
Classification).

Implementar el plan de cuidados de


enfermera mediante intervenciones
enfermeras especficas contenidas en
la
clasificacin
NIC
(Nursing
Interventions Classification).

Prevenir alteraciones de salud.

Detectar
precozmente
complicaciones.

posibles

Los problemas ms comunes que se


presentan en pacientes ancianos con

discapacidad son el deterioro de la movilidad


y riesgo de cadas, el dolor, la prdida de
control de esfnter, la constipacin, la
alteracin mental y las ulceras por presin.
3. Atencin
a
las
familias.
La
dependencia funcional del paciente origina
que
paralelamente
al
proceso
del
envejecimiento, se instaure el consecuente
proceso cuidador. Proceso que trata de
paliar los dficits continuados y progresivos
de autocuidado; de ah que los cuidados
enfermeros deban hacerse extensivos al
binomio enfermo/cuidador, ocasionando que
la enfermera se ocupe, a lo largo de todo el
proceso cuidador, de dispensar cuidados,
acordes con la situacin particular que
pueda estar vivindose en cada caso.
Algunas de estas acciones son:
Valorar, mediante los pertinentes
instrumentos
enfermeros,
las
respuestas humanas que se van
desencadenando en el ncleo cuidador,
distinguiendo,
por
su
particular
protagonismo en el proceso cuidador, la
situacin presentada por el cuidador
principal.
Diferenciar las situaciones encontradas
mediante el lxico enfermero apropiado
a la situacin (taxonoma NANDA), lo
que implica que la enfermera conozca
los diagnsticos enfermeros y de uso
en cada fase del proceso cuidador.
Disear el plan de cuidados del binomio
cuidador-persona cuidada y del grupo
familiar, definiendo los resultados que
ambos han de alcanzar, en funcin de
resultados
contenidos
en
la
clasificacin NOC.
Ejecucin del plan de cuidados de
enfermera mediante intervenciones
enfermeras especficas contenidas en
la clasificacin NIC.
Desde la perspectiva asistencial, los
cuidados liderados y coordinados por una
enfermera/o responsable, siempre han de ir
orientados a que el enfermo alcance el
mayor grado de autonoma posible para la
satisfaccin de su necesidades fisiolgicas
como respirar, comer, beber, eliminar,
moverse, baarse, vestirse, sentirse seguro,
entre otras, ya que con ello se contribuye a
un enlentecimiento del proceso del
envejecimiento. Al mismo tiempo, han de

50

procurar que las familias y el equipo


cuidador se sientan beneficiados por dichos
cuidados y/o por la manera de dispensarlos,
ya que la implicacin y participacin de los
mismos es imprescindible para conseguir los
objetivos propuestos.
Actividad docente
La
enfermera
se
ocupar
de
proporcionar
formacin
en
cuidados
especficos, utilizando los procesos de
enseanza aprendizaje adecuados a cada
situacin. Dicha capacitacin debe hacerse
extensiva al personal tcnico dedicado a
cuidar adultos mayores con discapacidad, a
cuidadores familiares o no familiares, a
voluntarios y a cuantas personas se
impliquen y participen en los cuidados
directos del paciente. La enfermera docente
se ocupar, tanto en formacin de pregrado
como en formacin de postgrado, de la
formacin de los miembros del equipo
enfermero
cuidador
(enfermeras/os,
tcnicos,
auxiliares
de
enfermera),
preocupndose de la inclusin e imparticin,
dentro de los correspondientes programas
formativos, de contenidos especficos que
capaciten a los profesionales actualmente
comprometidos en dichos cuidados, del
desempeo de stos y que garanticen que
tales cuidados y la dispensacin de los
mismos se encaminen al propsito general
de mejorar la calidad de vida de enfermos y
sus familias.
Actividad investigadora
La enfermera promover y llevar a
cabo lneas de investigacin en el campo del
envejecimiento y la rehabilitacin de adultos
mayores. Investigacin que debe ser
fomentada y orientada, principalmente, a la
esfera de los cuidados: diseo/validacin de
instrumentos especficos de valoracin de
enfermera, ratificacin de diagnsticos
enfermeros y/o de etiquetas diagnsticas
concretas, bsqueda de evidencia cientfica
que avalen sus cuidados, acercamiento a
nuevas y mejores formas de cuidar entre
otras, investigacin que repercutir en una
mejora de la calidad de vida de todos los
implicados.

Actividad gestora
La enfermera se ocupar de la gestin
de los cuidados enfermeros, procurando que
la provisin de stos se realice a un nivel
profesional ptimo y logrando la adhesin y
satisfaccin de enfermos y familiares, pero
teniendo en cuenta los recursos disponibles.
Por ello ha de ocuparse de que la atencin
destinada a estos pacientes, sea efectiva
(que alcance los resultados deseados),
adecuada (que se adapte a las necesidades
de los usuarios) y accesible (que se obtenga
de forma fcil). Todo ello ha de conseguirlo
con criterios de eficiencia, es decir,
procurando que exista una adecuada
relacin entre costo y los resultados y dentro
de un clima de gran aceptabilidad para
enfermos, familiares y resto de miembros del
equipo multidisciplinar.

Manejo de restricciones
conductuales

fsicas

La enfermera/o deber preocuparse


porque la provisin de los cuidados (a nivel
asistencial cerrado, en APS y en domicilio)
no impliquen restricciones fsicas sobre el
movimiento, ni la libre circulacin; no
impliquen control qumico sobre la conducta
basados en la disminucin de los cuidados;
no impliquen una supervisin y observacin
no consentida y en suma, de todas aquellas
acciones
o
actitudes
culturales,
institucionales, profesionales u hogareas
que justifiquen por cualquier medio,
conductas que limitan la libertad del adulto
mayor, inclusive el control no consentido de
su economa.
Entendemos como restriccin fsica en
el adulto mayor cualquier mtodo o
dispositivo fsico que no sea capaz de retirar
con facilidad, que limite los movimientos
para la actividad fsica o el acceso normal a
su cuerpo y que anule o disminuya la
funcin independiente de la persona. Como
principio general, consideramos que la
utilizacin de restricciones fsicas en el
adulto mayor atenta contra las bases
fundamentales del cuidado, radicadas en el
mantenimiento del mayor grado de
autonoma e independencia de la persona
cuidada en cualquier entorno en el que se

51

encuentre. Las formas de restriccin fsica


pueden agruparse en:
-

Dispositivos limitantes: barras laterales


en cama, completas o parciales,
chalecos,
cinturones,
correas,
muequeras y tobilleras, sbanas
anudadas para evitar la flexin del
tronco y las extremidades, otros
dispositivos de contencin artesanales
o industriales.
Procedimientos limitantes: son aquellos
procedimientos que el profesional o la
persona cuidadora utiliza con la
intencin de restringir el rea de
movimiento del adulto mayor. No se
usan dispositivos especficos, sino que
adecuan recursos habituales para
conseguir ese objetivo, como uso de
cama demasiado baja o alta, sillones
cerrados, asientos demasiado bajos o
altos, aproximacin extrema de la silla a
la mesa; alejamiento o eliminacin
intencionada de timbres de llamada,
bloqueo de la salida mediante sillas,
uso de cerrojos.

La nica razn legtima para usar


restricciones debera ser la indicacin
teraputica de garantizar la seguridad,
mejorar el bienestar del adulto mayor y
asegurar la aplicacin sin riesgo de otros
procedimientos. Sin embargo, no hay
evidencias cientficas que avalen tal
prctica.
El argumento ms comn esgrimido a
diario por los profesionales e incluso la
familia,
es
evitar
las
cadas.
Al
institucionalizar un adulto mayor y utilizar en
la cama barandas laterales de 50 cm
adicionales de altura, estamos arriesgando
una cada directa al suelo desde una altura
muy superior; en vez de esto, nuestra oferta
asistencial debera procurar de personal
entrenado para supervisar y minimizar los
riesgos de cadas, contar con camas
electromecnicas que puedan disminuir su
altura en horas de sueo, colchonetas
desplazadas a izquierda y derecha de la
cama, sistemas de circuito cerrado de TV en
estaciones de enfermera, salas de
hospitalizacin con bao interior y no ms
de cuatro unidades cama, con recibo interior
para un auxiliar de enfermera, entre otras
tecnologas y recursos disponibles con el

nico fin de evitar situaciones de riesgo en


los trastornos del comportamiento del adulto
mayor.
En mbito de institucionalizacin, la
enfermera/o profesional debiera incluir en su
proceso asistencial la prevencin del estado
de confusin o agitacin nocturna durante
los primeros das de hospitalizacin
agrupando segn complejidad y demanda a
este grupo de adultos mayores en salas
donde el recurso humano sea acorde al
riesgo y la necesidad de cuidados. Tambin
debe proponer y estudiar conjuntamente con
el equipo multidisciplinario vas para
hidratacin menos invasivas que las de
acceso
venoso
y
administrar
los
tratamientos medicamentosos por circuitos
protegidos mediante vendajes especficos.
No se debe impedir los movimientos
repetitivos de los pacientes, sin embargo, se
debe procurar que estos no le ocasionen
dao.
En caso de necesidad de utilizar ayudas
tcnicas, stas deben ser instauradas
conjuntamente
con
una
capacitacin
cuidadosa al usuario y al cuidador, ya que
de no efectuarlas pueden transformarse en
elementos de peligro para el usuario.
Respecto a los cojines o colchones
antiescaras debemos utilizar los de tipo
flotacin seca. El error ms frecuente
consiste en adquirir un dispositivo genrico
habitualmente con motor y descuidar sobre
ste al adulto mayor.

Respecto al manejo de esfnter, se debe


evitar el uso de sondas urinarias, vencer las
resistencias al uso del paal y procurar
revertir la incontinencia, acompaando al
paciente al bao cada vez que sea

52

necesario, creando asimismo una rutina en


relacin al hbito urinario e intestinal.
Las consecuencias negativas de la
prctica de restricciones fsicas en adultos
mayores son la prdida de capacidad
funcional en el sistema osteoarticular,
hipotensin
ortosttica,
deterioro
del
equilibrio y marcha, lesiones nerviosas,
incontinencia urinaria y fecal, lesiones en la
piel, aumento del riesgo de complicaciones
por inmovilizacin (como deshidratacin,
impactacin
fecal,
complicaciones
respiratorias, neurolgicas, hemodinmicas),
estrs fsico y psquico, miedo, reduccin de
las
posibilidades
de
comunicarse,
aislamiento social, aumento de la confusin,
percepcin de rabia,
humillacin
y
desesperanza, depresin, apata, prdida de
autoestima, agresividad. Los sistemas de
inmovilizacin pueden ser incluso causa de
muerte en los adultos mayores.
La voluntad de los profesionales de
utilizar las restricciones en los ancianos es
algo paradjico, dada la literatura existente
sobre la gama de consecuencias negativas
en este grupo etario. El uso de las
restricciones podra responder a otros
objetivos ocultos e inconfesables como el
castigo por desobediencia, la infantilizacin
o despersonalizacin, la conveniencia, la
comodidad del personal, el miedo a las
denuncias por falta de seguridad en las
instituciones o tambin por otros motivos
como
falta
de
recursos
humanos,
infraestructura y organizacin de los
servicios.
La dimensin del problema del uso de
las restricciones es hoy prcticamente
desconocida. Sin embargo, la preocupacin
de la enfermera profesional sobre el mal
uso y abuso de ellos aflora con el
conocimiento de las buenas prcticas
internacionales. El lmite entre lo que puede
ser necesario, lo conveniente para evitar
riesgos y su mala utilizacin o abuso, es
estrecho y entendemos que es preciso
legislar al respecto ante la escasa normativa
existente. Actualmente a finales del ao
2010, aun queda pendiente en nuestro
Parlamento la 5ta ley de la reforma, la cual
trata los derechos de los pacientes. El
principio biotico de autonoma plantea que
no pueden tomarse decisiones sobre el uso
de restricciones contra la voluntad del
individuo. En situaciones en que se

considere necesario, se deben tomar


medidas que garanticen la buena prctica,
es decir, la necesidad teraputica, el uso en
beneficio
del
usuario
(principio
de
beneficencia),
asegurndose que las
indicaciones de uso siempre superan las
contraindicaciones y que no existen
alternativas menos agresivas (principio de
no maleficencia) y pedir el consentimiento
informado de la familia o tutor cuando la
persona no es capaz mentalmente
(autonoma reducida). La consideracin de
la restriccin fsica como un mal menor, el
desconocimiento de alternativas y el vaco
legal, lleva a los profesionales y en general a
la sociedad, a una normalizacin de este
tipo de prctica con el adulto mayor,
arrastrando a consecuencias tan viciadas y
poco reflexionadas.
Un uso racional de las restricciones es
aquel que garantiza la proteccin de los
derechos de la persona adulto mayor e
implica la utilizacin de criterios de
aplicacin previamente consensuados por el
equipo multidisciplinario. Se deber realizar
un seguimiento durante el tiempo que dure
la restriccin (estado anmico, posturas de
riesgo, ejercicios pasivos, desplazamiento al
bao, a salas de rehabilitacin, a salas
comunes sociales, a otras actividades
relacionadas con la rehabilitacin y aquellas
actividades necesarias para mantener las
necesidades bsicas de todo individuo),
registrando cada 4 horas la evolucin del
adulto mayor durante el tiempo que se
mantenga la restriccin. La aplicacin de las
restricciones deber ser exclusivamente por
personal competente y entrenado donde se
tengan en cuenta los riesgos y las
actividades necesarias para prevenir los
mismos.
Los elementos claves para limitar o
reducir el uso de restricciones pasan por el
tratamiento de la causa del problema, un
cuidado
individualizado,
un
abordaje
interdisciplinario, un pensamiento innovador
y una formacin especfica de los
profesionales enfermeros en mbitos de la
fisiatra, gerontologa y geriatra. Los
esfuerzos actuales se dirigen a la bsqueda
de
soluciones
alternativas
a
las
restricciones, que mejoren la calidad de vida
de los mayores, sin poner en riesgo su
seguridad ni su vida.

53

La valoracin individual de factores


fsicos, psicosociales y recursos del adulto
mayor, los antecedentes de cadas y
factores causales, guiarn la eleccin de un
amplio arsenal de intervenciones para la
prevencin del uso de estos dispositivos,
entre las que se encuentran:
-

Modificaciones
del
mobiliario:
adaptaciones de sillas, buscando
mejorar la comodidad, sillas con
mecanismos que eviten el volcamiento,
frenos en camas y sillas de ruedas,
quitar las barras laterales de las camas
y adaptar la altura de la cama, colocar
protectores en el mobiliario y los suelos
que amortigen una posible cada,
retirada de los enseres innecesarios,
colocar elementos antideslizantes en el
piso junto a la cama y en el bao,
mejorar la luz, instalar alarmas, etc.

Actividades
estructuradas
de
estimulacin cognitiva y sensorial:
msica, radio, televisin, juegos, ofrecer
algo a lo que aferrarse durante las
horas de sueo, actividades sociales,
actividades de formacin, organizacin
de las AVD.

Actividades psicosociales: compaa,


tacto teraputico, escucha activa,
reorientacin a la realidad, orientacin
temporoespacial,
periodos
de
tranquilidad y periodos de sueo bajo
un silencio ambiental eficaz, tcnicas de
comunicacin
y
destrezas
ante
conductas de riesgo como agitacin,
vagabundeo, cadas, delirium.

Cuidados fisiolgicos: aliviar el dolor,


cambiar tratamientos para eliminar vas
y sondas, corregir la deshidratacin,
tratar
infecciones,
usar
prtesis
auditivas y visuales, evaluar y adecuar
horarios
de
tratamientos
medicamentosos,
valoracin
de
posibles
efectos
secundarios
(hipotensin, marcha inestable).

Otros cuidados bsicos: programacin


de las AVD bsicas e instrumentales,
programa de traslado al WC, paseos,
vigilancia y observacin reforzadas
(donde se le pueda ver fcilmente),

designar a personas responsables del


control de ancianos de especial riesgo,
tcnicas de recuerdo (recordar que no
intente levantarse sin ayuda), atencin
al confort y bienestar (cambios
posturales, masajes, programar el
descanso diurno en pequeas siestas),
si se despierta durante la noche llevar
al
bao,
ofrecer
un
ambiente
alternativo, colocar en una silla
confortable en lugar de en la cama,
dejar que permanezca despierto si no
tiene sueo.

Desde una mirada profesional podemos


recomendar la necesidad de asumir
institucionalmente el riesgo que conlleva
potenciar la autonoma del adulto mayor.
Algunas recomendaciones podran ser: crear
grupos de vigilancia y grupos de discusin;
elaborar una declaracin escrita de la
posicin tica de la organizacin frente al
uso de las restricciones; establecer
comisiones que velen por los derechos del
paciente; adaptar el medio al residente y no
el residente al medio; incluir la disminucin
del uso de restricciones fsicas como
indicador de mejora de la calidad asistencial;
intensificar la formacin especfica de los
profesionales sobre el tema; elaborar Guas
de Prctica Clnica basada en evidencias
que recojan las alternativas a las
restricciones
fsicas;
establecer
una
metodologa
estndar
de
cuidados,
facilitadora de un uso racional de las
restricciones; asesorar a las familias sobre el
riesgo del uso de restricciones y las
alternativas existentes.
Disminuir el uso de restricciones fsicas
es cambiar cuidados que tradicionalmente
se han considerado aceptables. Las
restricciones orientadas al adulto mayor
usadas de una forma irracional se han de
contemplar como parte del fenmeno de

54

maltrato al mayor que lleva a una prctica


deshumanizada. Normalizar las restricciones
es un error que nos lleva a una cultura de no
cuidar, la cual agrede el principio bsico que
gua nuestra prctica.
Reflexiones finales
Las lneas de trabajo futuras deben
buscar un cambio de enfoque cultural que
sustituya el paternalismo por el respeto de la
autonoma y la libertad del adulto mayor.
En Chile, para la enfermera profesional
impera el modelo de gestin de los cuidados
basado en la complejidad y la demanda de
recursos. Su aplicacin es muy positiva para
cada paciente adulto mayor en particular,
aunque se debiera tener presente que dicho
modelo no regula los costos asistenciales.
Nuestra salud se divide en dos grandes
grupos, los prestadores y los aseguradores;
dentro de este ltimo grupo, FONASA no
dispone de un arancel diferenciado para el
da cama, y el prestador recibe el mismo
monto por un da de hospitalizacin de un
paciente de 30 aos que por su igual de 75
aos. Lo anterior solo con miras de graficar
que es ms costoso cuidar y rehabilitar a un
adulto mayor.
Asumiendo entonces los costos del
cuidado y dejando estos de lado, podemos
pasar a la valoracin de las necesidades
individuales de cada individuo, observar el
riesgo, medir la complejidad clnica como as
la demanda de los cuidados y de aquellos
recursos que sean necesarios para cumplir
con el objetivo u objetivos de la
hospitalizacin. En el modelo de salud
actual, el mdico es el responsable del
diagnstico y tratamiento mdico desde el
ingreso del paciente hasta su alta mdica,
por consiguiente, no dispone de camas, no
dispone de enfermeras, tcnicos y auxiliares

y no dispone de recursos fuera de los de su


ejercicio. Asimismo la enfermera profesional
o su equipo tampoco disponen de ellos,
solamente los coordinan en pro del paciente.
Esta reflexin indica que quien dispone de
todos los recursos humanos y materiales
relacionados con la asistencialidad es el
usuariofamilia
donde
la
enfermera
profesional debe por ley hacer buen uso de
estos recursos administrando los mismos.
No debiera ser muy complicado para un
profesional altamente capacitado, el poder
coordinar los recursos existentes en su
centro asistencial para dar fiel cumplimiento
a la gestin de los cuidados, garantizando la
seguridad asistencial del paciente. Ante esto
ltimo podemos afirmar que la capacidad de
una institucin para entregar cuidados no
est dada por la capacidad locativa de
camas; muy por el contrario, est dada por
la complejidad de los usuarios que las
ocupan y la disponibilidad del equipo
humano y recursos adyacentes en poder
complacer tal demanda.
En enfermera al igual que en otras
profesiones, podemos hablar no solo del
plan original sino tambin de aquellas
medidas alternativas que se hayan puesto
en marcha durante la institucionalizacin de
un adulto mayor o aquellos planes que se
implementen secundariamente con fines de
rehabilitacin.
La
o
el
profesional
enfermera/o debe centrarse en promocionar
la salud, prevenir la incapacidad y la
enfermedad, aplicar el proceso diagnstico
enfermero,
buscar
y
adaptar
permanentemente las intervenciones de
enfermera y medir con el estndar ms alto
los resultados y brechas obtenidas para
cada individuo como as gestionar y
administrar aquellos recursos que nos
confiaron.

Referencias
1.

2.

North American Nursing Diagnosis


Association. Books and Journal NANDA.
Consultado en: www.nanda.org
El proceso de atencin de enfermera.
Consultado en:
http://www.terra.es/personal/duenas/home_.htm

3.

Complejidad y demanda. Consultado en:


www.mednet.cl/link.cgi/medwave/enfermeria/4
552

55

Captulo 8. Fonoaudiologa
Patrizia Macchiavello Ballart
El profesional fonoaudilogo es un
especialista en la evaluacin y el tratamiento
de los problemas de deglucin, lenguaje,
habla, voz y audicin. El envejecimiento
normal se acompaa de cambios en todas
estas reas del funcionamiento humano y las
patologas prevalentes del adulto mayor
pueden acentuar el dao en estas reas.
Los cambios fonoaudiolgicos ms
comunes asociados a la tercera edad son:
Cambios en la anatoma y mecnica de
la deglucin (prdida de piezas dentarias,
uso de prtesis dental, cambio en los
estados de alerta y atencin, prdida de
fuerza y motilidad de todas las
estructuras involucradas) que van a
afectar de manera variable el proceso de
alimentacin, y en algunos casos, incluso
producen riesgo de aspiracin.
La mayora de las personas de la tercera
edad conservan la capacidad de utilizar
el lenguaje; sin embargo, este lenguaje
presenta caractersticas especiales, tales
como dificultad para encontrar las
palabras, fechas y nombres de personas.
Hay un aumento en los tiempos de
reaccin y de respuesta a los
requerimientos comunicativos. Usan
estrategias compensatorias para reparar
los quiebres comunicacionales (discurso
con circunloquios, repeticiones, etc.),
presentan dificultades para manejar
distintas informaciones al mismo tiempo,
para entender textos complejos y para
elaborar
historias
altamente
estructuradas.
Con el paso de los aos se produce un
cambio a nivel de la voz, denominado
presbifona o voz senil. Estos cambios se
deben al envejecimiento del sistema
fonatorio caracterizado por la atrofia de
las distintas estructuras que lo componen
(mucosa,
cartlagos,
msculos,
articulaciones y ligamentos). Los cambios
ms significativos en la presbifona son la
reduccin de la intensidad o volumen
mximo de la voz, timbre ligado a la
ronquera y calidad de la voz soplada (ya
que existe un cierre gltico incompleto

por la osificacin de los cartlagos


larngeos).
El
estereotipo
de
la
presbifonia se caracteriza de la siguiente
forma:
-Hombres: tonos desplazados a los
agudos debido al adelgazamiento de las
cuerdas vocales y aumento de la rigidez.
-Mujeres: tonos desplazados a los graves
debido principalmente a los cambios
hormonales
relacionados
con
la
menopausia.
Con la edad tambin aparece prdida
auditiva o presbiacusia, que en
ocasiones puede manejarse con el uso
de audfonos. Sin embargo, no todos los
adultos mayores se benefician con ellos.
Este dficit sensorial es un importante
causal de aislamiento y prdida de
funcionalidad en el adulto mayor.

Por los antecedentes expuestos, el


fonoaudilogo cumple un rol fundamental en
la atencin geritrica, realizando una serie de
prestaciones que se pueden aplicar en
cualquiera de los niveles asistenciales en los
cuales se atienden los adultos mayores. El
fonoaudilogo debe trabajar inmerso en el
equipo interdisciplinario tanto para que le
deriven los pacientes a una evaluacin
fonoaudiolgica, como para complementar el
tratamiento integral con otros profesionales.
Este profesional debe tener un entrenamiento
especial en las caractersticas del paciente
geronte y las patologas que con mayor
frecuencia
producen
sus
alteraciones
fonoaudiolgicas.
La cartera de servicios del fonoaudilogo
incluye:
Evaluacin
deglucin

de

los

trastornos

de

la

El fonoaudilogo realiza anamnesis al


paciente, familia y/o cuidador principal. Luego
evala la anatoma orofacial, motilidad de los
rganos fonoarticulatorios y sensibilidad intra
y extraoral. Tambin se evala los
mecanismos de proteccin de va respiratoria
(eficacia de la tos voluntaria, cierre de las
cuerdas vocales frente a la deglucin, reflejos

56

asociados) y las etapas preoral, oral y


farngea de la deglucin. Con esta
informacin se podr determinar el tipo y
grado de severidad del trastorno de la
deglucin. Si existe riesgo de aspiracin por
alteracin de cualquiera de sus etapas, se
puede sugerir la va de alimentacin ms
adecuada junto a la consistencia y volumen
de los alimentos y posturas ms seguras.
Eventualmente el fonoaudilogo puede
acompaar al paciente al examen de
nasofibroscopa o videofluoroscopa para
promover la realizacin de algunas tcnicas o
maniobras durante el examen.
Evaluacin de los trastornos del lenguaje
Se debe evaluar el lenguaje expresivo
del paciente por medio del discurso oral,

lenguaje automtico, nominacin y repeticin


de palabras y oraciones. El lenguaje
comprensivo se explora por la comprensin
de ordenes simples y de mayor complejidad
y/o aplicando el Token test.
La evaluacin de la escritura incluye en
orden de menor a mayor dificultad las
palabras, frases y oraciones.
Tambin se evala la lectura oral y
comprensiva (palabras, frases, oraciones y
textos), el clculo simple y de mayor
complejidad y la pantomima expresiva y
comprensiva.
Se deben aplicar test y protocolos
formales de evaluacin, por ejemplo, el
Protocolo de Evaluacin del Lenguaje (Rafael
Gonzlez 2002), test de Boston (Figura 1) o
la Batera de la Afasia de Western (WAB).

Figura 1. Lmina 1 del test de Boston.

Evaluacin de los trastornos del habla y


de la voz
Se evala los procesos motores bsicos
del habla, tales como respiracin, fonacin,
resonancia, control motor oral, prosodia y
articulacin. Adems se debe determinar el
nivel de afectacin de la naturalidad e
inteligibilidad del habla del paciente.

Se recomienda la utilizacin de test y


protocolos formales de evaluacin, por
ejemplo el Protocolo de Evaluacin del Habla
Tambin se evala los mecanismos de
la fonacin, es decir, respiracin, fonacin,
resonancia, postura, tonicidad.

57

Evaluacin de la audicin
Por medio de la anamnesis al paciente,
familiar y/o cuidador principal se realiza la
evaluacin de la funcionalidad y eficacia
comunicativa, prueba subjetiva de la audicin
y prueba de audfonos.
Tambin pueden realizarse pruebas
objetivas tales como la audiometra e
impedanciometra entre otros.
Evaluacin cognitivo-lingstica
Incluye la valoracin de la orientacin
temporoespacial y de la memoria inmediata,
reciente, de largo y corto plazo. Tambin se
debe evaluar las secuencias automticas y la
denominacin.
En el rea lingstica se evala la
comprensin y expresin verbal, lectura oral
y comprensiva, fluidez verbal.
A un nivel cognitivo mas especifico, se
evala la abstraccin verbal, absurdos
verbales, la resolucin de problemas y el
clculo escrito y mental. Se puede incluir la
utilizacin de test y protocolos formales de
evaluacin (Matrices progresivas coloreadas,
J. Raven, Token test).
Tratamiento
deglucin

de

los

trastornos

de

la

El tratamiento de la disfagia tiene por


objetivo lograr que el paciente se alimente
por va oral de manera eficiente y eficaz,
protegiendo la va area y de esta manera,
reduciendo los riesgos de aspiracin de
alimento y sus consecuencias.
Existen dos modalidades de tratamiento:
las estrategias de reactivacin (para mejorar
una funcin deficiente o alterada) y las de
compensacin
que
se
utilizan
para
compensar una funcin deficiente.
Algunas estrategias de reactivacin son
los ejercicios motores orales (para mejorar
tonicidad,
rangos
de
movimiento
y
coordinacin de la musculatura orofacial), la
estimulacin termo tctil o con bolo cido
(para reforzar y aumentar el tiempo de
aparicin del reflejo de la deglucin), los
ejercicios de control y manejo del bolo (para
mejorar
la
formacin,
contencin
y
manipulacin del bolo alimenticio en la
cavidad oral).

Tambin se realiza enseanza al


paciente y supervisin de las maniobras
compensatorias tales como maniobra de
Mendelsohn (para pacientes con hipertona
del esfnter esofgico superior), maniobra
supragltica (para pacientes con parlisis de
cuerda vocal) y deglucin con esfuerzo (para
pacientes con falta de propulsin lingual y
disminucin de la peristalsis farngea), entre
otras.
La implementacin de estrategias
compensatorias incluyen cambios posturales
que favorezcan el paso del bolo alimenticio o
reduzcan el riesgo de aspiracin, cambios en
la consistencia de la dieta para mejorar el
manejo del bolo alimenticio y reducir el
escape de alimento hacia la va area,
cambios en el volumen del bolo alimenticio,
etc.
Nunca se debe olvidar la importancia de
la educacin al paciente, familia y/o cuidador
principal de la mejor y ms segura forma de
alimentacin.
Tratamiento de los trastornos del lenguaje
El tratamiento tiene como objetivo
educar y entrenar tanto al paciente y su
familia acerca de los trastornos del lenguaje y
maximizar la eficacia de su comunicacin en
relacin a sus secuelas. El tratamiento
consta de la estimulacin de los distintos
niveles del lenguaje, dentro de los cuales
podemos nombrar:
Tratamiento del lenguaje expresivo
(discurso oral, lenguaje automtico,
nominacin y repeticin).
Tratamiento del lenguaje comprensivo
(ordenes
simples
y
de
mayor
complejidad).

58

Tratamiento de la escritura, lectura oral y


comprensiva.
Tratamiento de los trastornos asociados
(clculo,
pantomimas,
apraxia
constructiva, entre otros).
En ocasiones, aun con tratamiento, el
paciente
se
ve
imposibilitado
para
comunicarse oralmente de forma eficaz, por

lo que es necesario implementar un mtodo


de comunicacin aumentativa alternativa.
Este
mtodo
consiste
en
la
implementacin de una carpeta o cuaderno
de comunicacin que contiene una serie de
planillas con informacin relevante para el
paciente (por ejemplo, datos personales,
abecedario, objetos, acciones, etc.) y que
faciliten su comunicacin con sus familiares y
con la gente que lo rodea (Figura 2).

Figura 2. Lminas incluidas en las carpetas de comunicacin.

59

Tratamiento de los trastornos del habla y


la voz

Tratamiento de los trastornos cognitivo


comunicativos

El objetivo del tratamiento de los


trastornos del habla y la voz tiene por
objetivo
maximizar
las
habilidades
comunicativas del paciente, mejorar su
inteligibilidad y de esta forma, lograr una
comunicacin lo ms eficiente y eficaz
posible.
Los aspectos principales que abarca este
tipo de intervencin son:

La estimulacin cognitiva y comunicativa


tiene como objetivo mejorar y mantener
aquellas habilidades cognitivas relacionadas
con el lenguaje y cuyo deterioro afecta de
manera directa la interaccin de la persona
con el medio social. Dentro de las actividades
realizadas se encuentra la estimulacin
cognitiva
de
procesos
cognitivos
relacionados con el lenguaje (memoria,
atencin,
orientacin,
resolucin
de
problemas, entre otros). Tambin es posible
realizar esta estimulacin por medio de la
utilizacin de un programa computacional de
estimulacin cognitiva (Smart Brain).

Reactivacin
o
compensacin
de
procesos motores bsicos del habla:
- Manejo de la respiracin: para
mejorar su capacidad respiratoria y
coordinacin fonorespiratoria. En
este punto se puede trabajar en
conjunto con los kinesilogos.
- Manejo de la fonacin: para mejorar
la calidad, el tono, el timbre y el
volumen de la voz.
- Manejo de la resonancia: para
mejorar la inteligibilidad del habla.
- Manejo de la articulacin: para
disminuir
las
distorsiones
y
alteraciones
articulatorias
que
afecten la inteligibilidad.
- Manejo de la prosodia.
Manejo de la inteligibilidad y naturalidad
del habla.
Manejo
de
tcnicas
de
apoyo
respiratorio.
Tcnicas de relajacin (pasivas y
activas).
Tcnicas de higiene vocal para cuidar el
sistema fonatorio.

Tratamiento
audicin

de

los

trastornos

de

la

El tratamiento de los trastornos de la


audicin en los adultos mayores es de suma
importancia,
ya
que
en
ocasiones
simplemente el dficit auditivo es el causante
de dificultades de comunicacin y aislamiento
del paciente. Para esta intervencin es
necesaria la educacin en el uso y manejo de
audfonos al paciente y cuidador principal. En
los casos que sea posible se debe ensear
labio lectura y tcnicas de comunicacin
compensatorias
que
favorezcan
la
interaccin con el medio.

Educacin al paciente y familia


La educacin a la familia y/o cuidador
principal es de suma importancia para el
xito de la rehabilitacin del paciente, ya que
son ellos nuestros coterapeutas y quienes
reforzarn las actividades y generalizarn las
conductas adquiridas en el medio familiar y
social del paciente. Dentro de las
educaciones que podemos realizar tenemos:
Educacin en relacin a los trastornos de
la deglucin.
Educacin en relacin a los trastornos
del lenguaje.
Educacin en relacin a los trastornos
del habla y/o la voz.
Educacin en el manejo comunicativo de
usuario con deficiencia auditiva.
Educacin en relacin a los trastornos
cognitivos comunicativos.
Siempre que realicemos una educacin
es importante incorporar charlas y lecturas
educativas y entregar material de apoyo
escrito que favorezca la comprensin y
manejo de la informacin.
Recursos fsicos
Para
realizar
una
intervencin
fonoaudiolgica eficiente y eficaz es
necesario contar con recursos fsicos
adecuados para la atencin, dentro de los
cuales estn:
Box adecuado, con espacio suficiente
para que el paciente este cmodo,
silencioso y sin distractores. Es

60

importante que se pueda movilizar una


silla de ruedas sin dificultad.
Inmobiliario: lavamanos, espejo, camilla,
mesa cmoda (con adaptaciones para
pacientes con trastorno motor asociado).
Ayudas tcnicas necesarias para el tipo
de paciente.
Si
es
posible,
utilizar
recursos
tecnolgicos (software computacional,
impresora, equipo de audio, etc.) que
apoyen la intervencin.

Consideraciones finales
El fonoaudilogo es un profesional
fundamental en el equipo de atencin del

adulto mayor, en todos los niveles de


atencin de salud.
La atencin fonoaudiolgica se realiza
en forma individual con el paciente; sin
embargo, es prioritario que la familia participe
para educarse en relacin a los ejercicios y
maniobras. El recurso fonoaudiolgico tiende
a hacerse escaso para las necesidades, por
tal motivo, las instituciones de salud deberan
tener criterios claros para solicitar la
evaluacin e intervencin fonoaudiolgica y
aprovechar el recurso en forma ptima. Se
recomienda que exista un fonoaudilogo por
cada 50 camas de hospitalizacin. En la
atencin ambulatoria, la consulta debiera
programarse cada 30 minutos.

Referencias
1.
2.

3.

Cartera de Servicios de Fonoaudiologa.


Instituto Nacional de Geriatra, 2008.
Love RJ, Webb WG. Neurologa para los
especialistas del habla y del lenguaje. 3ra Ed.
Madrid: Editorial Mdica Panamericana, 1998.
Melle N. Gua de intervencin logopdica en
disartrias. Madrid: Editorial Sntesis, 2007.

4.

5.

Gonzlez R, Bevilacqua J. Disfagia en el


paciente neurolgico. Rev Hosp Clin Univ
Chile 2009; 20: 252-62.
Logemann J. Evaluation and treatment of
swallowing disorders. 2nd Ed. Texas: Pro Ed.,
1998.

61

Captulo 9. Nutricin
Lorena Montes Reyes
Una alimentacin adecuada enmarcada
en un estilo de vida saludable es el primer
paso para lograr una vejez exitosa.
Alimentarse no slo consiste en comer para
vivir o saciar el hambre si no que constituye
una necesidad que podemos aprovechar
para mejorar la salud (o para no empeorarla)
y para potenciar el tratamiento de
rehabilitacin.
Entre las alteraciones frecuentes en el
envejecimiento y relacionadas con el estilo
de vida, se encuentra la intolerancia a los
hidratos de carbono, la osteoporosis, la
hipertensin arterial, la obesidad, entre otras,
actuando como detonantes de una prdida
de vitalidad o de una cascada de deterioro
funcional. En estas situaciones, el estado
nutritivo desempea un papel central y su
deterioro contribuye a la fragilizacin.
Para
corregir
las
alteraciones
nutricionales del adulto mayor (AM) se
necesita adoptar una perspectiva de ciclo
vital, pues las medidas preventivas para
disminuir los problemas nutritivos en este
grupo etario deben empezar desde las
etapas tempranas de la vida; an as son
tiles las modificaciones en el estilo de vida
durante la tercera edad. Para ello es vital el
trabajo con un equipo interdisciplinario.
Nutricin y envejecimiento anormal
Con el envejecimiento aumenta la
intolerancia a los hidratos de carbono. En
diversos estudios se ha intentado indagar en
qu medida tales cambios obedecen al solo
hecho de envejecer o a factores como el
ejercicio, la alimentacin, la composicin
corporal y el uso de medicamentos. Reaven y
cols, han logrado demostrar que el ejercicio y
la alimentacin son los principales factores
que determinan estos cambios. Otros hbitos
dietticos, como el consumo de sal en
exceso, puede participar en el aumento de
presin arterial, propiciando una elevada
frecuencia de patologas cardiovasculares en
la edad avanzada.
La fragilidad constituye un estado
fisiolgico de vulnerabilidad frente al estrs.
Se caracteriza por una prdida de reservas

homeostsicas, dando lugar a un estado de


homeoestenosis
donde
las
reservas
funcionales estn muy limitadas. La fragilidad
desde el punto de vista nutricional se refiere
a una involuntaria prdida de masa magra.
La disminucin ponderal observada en estas
circunstancias se debe tanto a una baja
ingesta, como a una variedad de influencias
humorales que condicionan una anorexia
persistente.
Y
tambin
a
factores
hormonales, neuroendocrinos, psicosociales,
infecciosos y la prdida de movilidad, que
ocasiona un incremento de la mortalidad.
Adems, la liberacin de citoquinas de
algunas afecciones crnicas puede ser un
factor contribuyente significativo.
Aunque las mltiples causas de deterioro
se comprenden solo de forma parcial, ha sido
posible corregir de manera exitosa la prdida
de peso y las consecuencias funcionales
mediante las intervenciones nutricionales y la
actividad fsica.
Cambios en la composicin corporal
Los cambios que se suceden en la
estructura y la funcin del organismo, junto a
las transformaciones psicosociales que
sobrevienen al envejecer, contribuyen a
modificar
el
estado
nutricional.
La
composicin corporal no solo expresa los
factores genticos y ambientales, sino
tambin los procesos patolgicos.
A partir de los cincuenta aos la estatura
se reduce uno a dos centmetros por dcada.
Esto se debe a cambios en la altura de los
discos vertebrales, compresin de vrtebras
y alteracin de la postura, lo que lleva a una
disminucin en la superficie corporal y a una
reduccin significativa en la masa metablica
activa.
Uno de los efectos ms nocivos de la
edad avanzada es la prdida de masa, fuerza
y funcin muscular (sarcopenia). Desde el
punto de vista antropomtrico, se ha
reportado que el permetro de la pantorrilla se
correlaciona
con
la
masa muscular
esqueltica y con la funcin fsica muscular
en los ancianos; una medicin por debajo de

62

los 31 cm es el mejor indicador clnico de


sarcopenia.
La prdida de la masa y la fuerza
muscular pueden ser el resultado de una
reduccin progresiva en la actividad fsica y
de un estilo de vida sedentario, llevando a la
dependencia funcional y discapacidad. Las
alteraciones fisiolgicas derivadas de la edad
explican el dao en la sntesis de protenas y
la disminucin de masa y fuerza muscular,
generando crculos viciosos de mayor
sarcopenia.
Sarcopenia - dao neuromuscularcadas - fracturas - inmovilizacin
sarcopenia

Sarcopenia - inmovilizacin - reduccin


progresiva del consumo de alimentos desnutricin - dao en la sntesis de
protenas
desgaste
muscularsarcopenia

Sarcopenia - disminucin de la reserva


protenica corporal - reduccin de la
capacidad para abastecer las demandas
en la sntesis de protenas asociadas con
enfermedades o lesiones - sarcopenia.

El agua corporal total tambin disminuye


con la edad. Algunos estudios refieren que
tiene su origen en el descenso del agua
intracelular que se presenta cuando
disminuyen las clulas metablicamente
activas. Otros autores han demostrado que
se debe en gran parte a la prdida de lquido
extracelular. Esta reduccin puede tener
efecto sobre algunas funciones corporales
como la distribucin de los medicamentos
hidrosolubles en el organismo, el efecto de
diurticos y la regulacin trmica.
A medida que avanza la edad, la masa
grasa corporal aumenta y sufre una
redistribucin que consiste en el desvo de la
grasa subcutnea de las extremidades hacia
el tronco. La proporcin entre el tejido
adiposo profundo y la grasa subcutnea
tambin se incrementa, dependiendo en gran
parte de la actividad fsica y del consumo
energtico.
Si bien se ha reconocido que la prdida
de masa sea est ntimamente vinculada
con el envejecimiento, se han identificados
factores que participan en su gnesis como
balance negativo de calcio y vitamina D,
prdida de la actividad gonadal en las
mujeres, fatiga sea, laxitud de la conexin

entre las trabculas seas y factores


externos como bajo consumo de calcio,
tabaquismo y vida sedentaria.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Para determinar las recomendaciones
nutricionales hay que tomar en cuenta los
cambios fisiolgicos del envejecimiento, de
modo que no solo se cubran los
requerimientos
para
evitar
estados
carenciales, sino que tambin aporten las
cantidades necesarias de nutrimentos para
prevenir enfermedades crnicas.
Se sabe que al avanzar en edad el
aporte energtico de la dieta decrece, debido
a la prdida de tejido metablicamente activo
y al descenso en la actividad fsica. Las
necesidades de protenas, vitaminas y
nutrientes inorgnicos continan siendo casi
las mismas o incluso es recomendable
incrementarlas en determinadas ocasiones.
En la actualidad las recomendaciones de
ingesta
nutricional
consideran
cuatro
conceptos:
requerimiento
nutricional
promedio, ingestin diaria recomendada,
ingestin diaria sugerida, lmite superior de
consumo.
Energa
Se considera que el gasto energtico
total disminuye alrededor de un 5% por
dcada, debido al descenso de actividad
fsica y a una reduccin en la tasa de gasto
energtico basal (GEB) a consecuencia de
cambios de la composicin corporal. Sin
embargo, la poblacin de edad avanzada es
muy heterognea y la actividad entre un
individuo
y
otro
vara
ampliamente
dependiendo de su salud y funcionalidad.
Para calcular el GEB (en kilocaloras por
da) se emplea la frmula de Harris-Benedict:
Hombres = 66 + (13.7 x peso Kg.) + (5 x
talla cm) (6.8 x edad aos)
Mujeres = 655 + (9.6 x peso Kg.) + (1.9 x
talla cm) (4.7 x edad aos)
Para obtener los requerimientos de
energa, el GEB se multiplica por los factores
de actividad fsica correspondiente:
Sedentaria: multiplicar por 1.3
Liviana:
multiplicar por 1.4
Moderada: multiplicar por 1.7
Intensa:
multiplicar por 2.0

63

Esta frmula tiene sus limitaciones ya


que puede subestimar o sobrestimar la
energa requerida si los cambios en el GEB y
en la masa magra son muy importantes.
Protenas
Las necesidades de protenas estn
determinadas por la disminucin del
compartimiento muscular, lo cual nos da una
menor disponibilidad de aminocidos para la
sntesis proteica. La deficiencia de protenas
puede influir en la prdida de masa muscular,
alteraciones en la funcin inmunitaria y mala
cicatrizacin de heridas.
La recomendacin es de 1.0 a 1.2 grs.
de protenas por kg de peso al da, que
favorece el balance nitrogenado y estimula la
formacin de masa muscular. Se recomienda
que la dieta aporte de 12 a 14% de caloras
proteicas y en el caso de ancianos muy
sedentarios
y
con
dietas
basadas
principalmente en cereales, se sugiere
aumentar el aporte a 14 a 16%. En
condiciones
especiales
comunes
en
pacientes de rehabilitacin como prdida de
peso, infecciones agudas, fractura o ciruga,
las recomendaciones pueden aumentar de
1.25 a 2 grs/kg/da.
Hidratos de carbono
Existen hidratos de carbono simples o de
rpida absorcin (azcar, dulces, chocolate,
miel, etc.), cuyo consumo debe ser
moderado. Los hidratos de carbono
complejos o de absorcin lenta (verduras,
frutas, hortalizas, farinceos) son importantes
aportadores
de
fibra
en
la
dieta,
disminuyendo el riesgo de estreimiento y
algunos tipos de cncer. Un adecuado aporte
de hidratos de carbono impide la utilizacin
de protenas como fuente de energa,
ayudando a mantener el peso y la
composicin corporal, en tanto que su
exceso se deposita en parte en el hgado y
msculo en forma de glicgeno y el resto
como tejido adiposo.
Los requerimientos son de 4 grs./Kg./da,
lo que corresponde a un 55 a 60% del valor
calrico total de la dieta.
Lpidos
Adems de constituir una fuente concentrada
de energa, los lpidos aportan cidos grasos

indispensables y vitaminas liposolubles.


Asimismo
protegen
al
cuerpo
de
traumatismos y sirven como aislantes para
mantener la temperatura corporal.
Existen 3 tipos de grasas: grasas
saturadas de origen animal (mantequilla,
crema de leche, tocino, mayonesa, etc.),
grasas monoinsaturadas de origen vegetal
(aceite de oliva, palta, nueces, man, etc.) y
las poliinsaturadas provenientes de aceites
de semillas (girasol, soya, maz, pepita de
uva, aceite de pescado).
Se recomienda que entre un 25 a 30%
de las caloras totales de la dieta sean
aportadas por grasas en una relacin
saturadas, monoinsaturadas, poliinsaturadas
de 1:1:1.
Vitaminas
Los requerimientos de vitaminas son los
mismos que para la poblacin joven. Sin
embargo, pueden aumentar dependiendo de
las condiciones de salud, ya que son
necesarios para prevenir o retardar ciertas
enfermedades.
Vitaminas liposolubles:
Vitamina A: tiene funciones sobre la
visin,
como
regulador
en
la
diferenciacin y maduracin celular, en
barreras epiteliales, inmunidad celular y
en la prevencin de algunos tipos de
cncer. En este grupo etario las
recomendaciones corresponden a 900
ug en hombres y 700 ug en mujeres.
Vitamina E: tiene un papel importante
como agente protector frente a la
peroxidacin lipdica y en padecimientos
como
cataratas,
enfermedades
cardiovasculares, cncer, alteraciones
de la funcin inmunitaria, disminucin de
la progresin de enfermedad de
Alzheimer. En AM su recomendacin es
10 a 15 mg/da.
Vitamina
D:
los
requerimientos
dietticos de esta vitamina son mayores
en los ancianos debido a una menor
exposicin al sol, cambios en la sntesis
y metabolismo de la vitamina y poca
disponibilidad en los alimentos (pescado
y alimentos adicionados). La deficiencia
de vitamina D se asocia con debilidad
muscular y en consecuencia, con

64

discapacidad. Se recomienda una


suplementacin de 10 a 20 ug/da.
Vitamina K: se mantienen las mismas
recomendaciones que para adultos
jvenes, es decir, 120 ug en hombres y
90 ug en mujeres.

Vitaminas hidrosolubles
- Vitamina
C:
factores
como
el
tabaquismo, el consumo de algunos
medicamentos y el estrs afectan su
disponibilidad. El consumo alto de
vitamina C se asocia con baja
prevalencia
de
cataratas,
concentraciones
elevadas
de
lipoprotenas de alta densidad (HDL),
baja
incidencia
de
enfermedad
coronaria, mejor desempeo fsico y
mayor
fuerza
muscular.
Las
recomendaciones son de 60 a 100
mg/da.
- Vitamina B12: es frecuente encontrar
concentraciones bajas de vitamina B12
en los ancianos debido a la disminucin
de sus reservas corporales. La mala
absorcin de esta vitamina se relaciona
con la presencia de gastritis atrfica,
problema recurrente en los ancianos. En
estos casos se recomienda cubrir las
necesidades por medio de suplementos
o alimentos adicionados, ya que la
vitamina B12 en forma cristalina se
absorbe incluso ante gastritis atrfica. La
deficiencia en ancianos se asocia con
elevadas
concentraciones
de
homocistena, lo que a su vez se
relaciona con enfermedades vasculares,
dao neurolgico y disfuncin cerebral.
Su recomendacin es de 2.5 g/da para
ambos sexos.
- cido
flico:
existe
una
gran
prevalencia de dficit de cido flico en
grupos de riesgo como ancianos
alcohlicos y poli medicamentados, en
los cuales se afecta la utilizacin de esta
vitamina. La recomendacin es de 400
ug/da.
- Riboflavina, tiamina y niacina: estas
vitaminas estn vinculadas directamente
con el metabolismo energtico y
participan en los sistemas defensivos del
estrs
oxidativo.
Se
considera
recomendable 1.1 a 1.2 mg/da de
tiamina, 1.1 a 1.3 mg/da de rivoflavina y
14 a 16 mg equivalente/da de niacina.

Minerales y oligoelementos
- Calcio y fsforo: se ha demostrado que
a edades avanzadas disminuye la
absorcin de calcio, debido quizs a
cambios en el metabolismo de la
vitamina
D.
En
presencia
de
concentraciones adecuadas de esta
ltima, una ingestin de calcio de 800 a
1.200 mg/da puede ser beneficiosa para
la densidad mineral sea, para la
reduccin de la incidencia de fracturas y
adems posee efectos preventivos
sobre la prdida de masa sea. Se
promueve que la ingesta de fsforo no
supere la de calcio, para no afectar su
absorcin, por lo tanto la recomendacin
es de 800 mg/da.
- Magnesio: La deficiencia de magnesio
est
asociada
con
sndromes
neuromusculares, tales como tetania y
fatiga crnica y se considera un factor
de
riesgo
para
enfermedades
cardiovasculares,
en
especial
la
hipertensin arterial, ateroesclerosis y
arritmias. Tambin se relaciona con una
menor respuesta a la insulina y con la
patognesis
del
Alzheimer.
La
recomendacin es 350 mg en hombres y
280 mg en mujeres.
- Hierro: la ingesta recomendada despus
de los 50 aos es de 10 mg para ambos
sexos. Las anemias descritas en los
ancianos
generalmente
no
son
producidas por la deficiencia de este
mineral, sino ms bien por bajos aportes
de vitaminas del complejo B y/o
condiciones patolgicas como prdidas
importantes de sangre en enfermedades
crnicas o hipoclorhidria que disminuye
la absorcin de este mineral.
Selenio, zinc y cobre: estos tres
elementos forman parte de enzimas que
junto con la catalasa protegen del dao
celular causado por radicales libres. Se
ha demostrado una funcin preventiva
de
estos
nutrimentos
sobre
determinadas enfermedades. El selenio
puede tener un papel en la prevencin
de la cirrosis heptica, la enfermedad
cardiovascular y determinados tipos de
cncer. La recomendacin actual es de
70 ug/da. La deficiencia de zinc se ha
relacionado con la disminucin de la
sensibilidad gustativa, anorexia, mala
cicatrizacin y deficiente respuesta

65

inmunitaria, por lo que se recomienda


consumir 5 a 10 mg/da si la dieta tiene
una buena disponibilidad y 15 a 20
mg/da si la dieta es de baja
disponibilidad. Un bajo nivel de cobre
est ligado con intolerancia a la glucosa,
anemia
y
osteoporosis.
La
recomendacin actual (FAO/OMS) es de
1 a 1.3 mg/da.
Fibra
Favorece la motilidad y reduce el tiempo
de trnsito intestinal, con lo que previene el
estreimiento, contribuye a disminuir la
diverticulosis y cncer de colon, ayuda a
regular el peso, la colesterolemia y la
glicemia. Se recomienda un consumo de 20 a
30 gr al da.

Lquido
El consumo de lquidos en las personas
mayores es muy importante, ya que la
deshidratacin a menudo pasa inadvertida.
Las
enfermedades
crnicas,
la
inmovilizacin, la demencia, las alteraciones
en la sensacin de sed, propician un bajo
consumo de lquidos. Diversas condiciones
clnicas como fiebre, diarrea, mala absorcin,
vmito y hemorragias conducen excesivas
prdidas. Por otra parte, los tratamientos con
diurticos, laxantes y soluciones intravenosas
hipertnicas tambin contribuyen a crear esta
situacin. Las recomendaciones son un
mililitro por kilocalora consumidas durante
condiciones normales y 1.5 ml por kilocalora
cuando las necesidades se incrementan.

Tabla 1. Severidad de la prdida de peso segn porcentaje de prdida en el tiempo.

Prdida de peso
Una semana
Un mes
Tres meses
Seis meses

Moderada
1 a 2%
5%
7.5%
10 %

Importante
> 2%
> 5%
> 7.5%
> 10%

EVALUACIN DEL ESTADO


NUTRICIONAL

Las medidas antropomtricas ms


usadas para la evaluacin de los ancianos
son:

Indicadores antropomtricos

Peso: es la suma de los distintos


componentes corporales (agua, msculo,
hueso y grasa), por lo cual, para efectos de
evaluacin antropomtrica se tiene que
relacionar con otras mediciones como
estatura, panculos adiposos y permetros.
En la medicin se debe considerar si hay
presencia de edema o deshidratacin, o bien
si existen amputaciones, en cuyo caso habr
que hacer la correccin respectiva en el
peso. Para conocer el riesgo de fragilidad en
relacin con la prdida de peso, se puede
considerar una prdida de 4,6Kg o ms en el
ltimo ao o utilizar la siguiente frmula:

La antropometra es el mtodo ms
sencillo y econmico para evaluar el estado
nutricional. Para que los datos sean
fidedignos se deben tomar en cuenta las
alteraciones en la estructura fsica y la
composicin corporal relacionada con la
edad.
Algunos factores a considerar son la
disminucin
de
la
masa
magra
metablicamente activa, el incremento y
redistribucin de la masa grasa corporal, la
reduccin de la densidad sea, la
disminucin del agua corporal, la reduccin
del peso y la talla y los cambios en la piel.

Porcentaje de prdida de peso =


(Peso usual-peso actual)/Peso usual x100

66

Estatura: Al igual que el peso, la estatura por


s sola no es de gran utilidad, debido a que
nicamente informa acerca del crecimiento
que alcanz la persona y de los cambios
producto de la edad. Se mide con
estaturmetro o tallmetro.
La medicin de estatura en ancianos muestra
dificultades, como la presencia de escoliosis
o cifosis que le impiden adquirir una postura
recta, problemas de equilibrio o falta de
cooperacin en personas con demencia. En
estos casos se utilizan herramientas como el
cliper de altura-rodilla (CAR). La altura de
rodilla se obtiene con el individuo acostado o
sentado, con la rodilla doblada formando un
ngulo recto, midiendo la distancia entre el
taln y la superficie anterior del muslo.
Un segundo mtodo para obtener estatura en
pacientes inmovilizados en cama es por
mediciones desde la parte superior de la
cabeza hasta el taln a travs de cuatro
segmentos: desde el vrtice de la cabeza a la
base del cuello, desde el hombro a la cintura,
desde la cintura a la rodilla (medida por el
borde externo del muslo), desde la rodilla al
taln (medida por el borde externo de la
pierna). Con la sumatoria de los cuatro
segmentos se obtiene la estatura del
paciente.
ndice de masa corporal (IMC): es una
relacin entre el peso y la estatura que
permite clasificar al individuo en distintos
niveles de estado nutricional desde
enflaquecido a obeso (Tabla 2). La frmula
es: peso (en kg) / estatura2 (en mt).
La tabla de valores de IMC que entrega la
FAO/OMS tiene diferencias en los puntos de
corte para enflaquecido, normal y sobrepeso
respecto a la que propone el Ministerio de
Salud para adultos mayores. La FAO/OMS
clasifica como enflaquecido cuando el IMC es
menor de 18.5, normal cuando el IMC est
entre 18.5 a 24.9 y sobrepeso cuando el IMC
est entre 25 y 29.9.
Tabla 2. IMC del adulto mayor (MINSAL)
Estado nutricional en
mayores de 65 aos
Enflaquecido
Normal
Sobrepeso
Obeso

IMC
Kg./m2
< 23.0
23.0-27.9
28.0-29.9
> 30.0

Panculos adiposos: los pliegues adiposos


adecuados para medir la grasa, tomando en
cuenta la redistribucin que sta sufre son el
tricipital, bicipital, subescapular, suprailiaco,
el de muslo y de pantorrilla. Con los
panculos anteriores se puede realizar la
sumatoria y aplicar ecuaciones especficas
para obtener el porcentaje de grasa corporal.
Permetros: para evaluar la masa magra en
el cuerpo es importante medir los permetros
ms sensibles a los cambios como el
permetro braquial y el de pantorrilla.
Permetro braquial: es una medicin
antropomtrica que refleja de manera
indirecta las reservas de masa muscular. Es
la medida de la circunferencia en el punto
medio entre el acromion y el codo
(olecranon), expresada en centmetros.
Permetro de la pantorrilla: es considerada
como la medida ms sensible de la masa
muscular en las personas de edad avanzada.
Refleja las modificaciones de la masa libre de
grasa que se producen con el envejecimiento
y con la disminucin de la actividad. Se mide
en la parte ms prominente de la pantorrilla
con el individuo sentado.
Relacin permetro cintura-cadera: se usa
para determinar la distribucin central o
perifrica de la grasa corporal. La
acumulacin de grasa a nivel abdominal se
ha asociado con el incremento en las
concentraciones de colesterol y triglicridos y
con aumento de la mortalidad. Se considera
que el ndice cintura-cadera es de riesgo
cuando el valor es mayor a 1.0 en hombres y
a 0.8 en mujeres. El permetro de cintura se
mide a la altura del ombligo y el permetro de
cadera se mide a nivel de glteos, en la parte
ms ancha.

Indicadores dietticos
Con mucha frecuencia y por distintas
causas los ancianos se ven imposibilitados
de consumir los alimentos necesarios para
cubrir sus requerimientos nutricionales.
Con el propsito de evaluar la ingesta se
pueden aplicar diversas encuestas, pero
siempre se debe tener presente las
condiciones mentales de los ancianos. La
seleccin del tipo de encuesta es
personalizada para cada adulto mayor y se
recomienda realizarla en presencia del

67

cuidador o persona responsable. Entre ellas


tenemos la encuesta recordatorio de 24
horas y la encuesta de tendencia de
consumo cuantificada.
Indicadores bioqumicos
Los parmetros bioqumicos son ms
sensibles y suelen alterarse antes que los
antropomtricos y los clnicos. Cuando se
presenta una deficiencia nutricional, los
depsitos de los tejidos disminuyen de

manera gradual, lo que resulta en una


reduccin de los niveles de reserva, de sus
productos metablicos y de la actividad
enzimtica.
Entre los indicadores bioqumicos (Tabla
3) tenemos las protenas viscerales que
circulan en la sangre como albmina,
prealbmina, transferrina. Segn la vida
media que poseen se pueden usar para
evaluar cambios en el estado nutricional a
corto o mediano plazo.

Tabla 3. Indicadores bioqumicos: vida media y valores normales.


Parmetros

Vida media

Valores normales

2 a 3 semanas

3.5 - 5.5 gr/dl

Transferrina

1 semana

200 - 400 mg/dl

Prealbmina

2 a 3 das

10 - 40 mg/dl

Protena fijadora de retinol

12 horas

2.1 - 6.4 mg/dl

Albmina

Protenas totales

> 6.5 gr/dl

Indicadores clnicos

Indicadores socioeconmicos y
funcionales

La evaluacin clnica consiste en realizar


una historia y un examen fsico para detectar
cualquier sntoma o signo asociado con el
deterioro del estado nutritivo. Muchos de
estos signos son inespecficos y pueden
confundirse con caractersticas propias de la
tercera edad como cada de dientes,
decoloracin del cabello, deterioro de las
uas, por lo cual se deben complementar con
los indicadores bioqumicos, antropomtricos
y dietticos.

Algunos hbitos y el estilo de vida ponen


en riesgo la integridad del estado nutritivo.
Algunos de ellos son:
La falta de informacin sobre la
necesidad de tener una dieta equilibrada.
La restriccin en la variedad de alimentos
debido
a
escasez
de
recursos
econmicos.
El aislamiento social que reduce el
inters en la alimentacin.
La discapacidad fsica que restringe el
acceso a una dieta equilibrada.
Los cambios en el olfato y el gusto que
dificultan la percepcin de los sabores.
La alteracin de las funciones mentales,
lo cual es incompatible con una
adecuada seleccin de alimentos.
La mala absorcin, resultante de una
variedad de trastornos gastrointestinales
que compromete la asimilacin de
algunos nutrientes.
Los problemas dentales y de deglucin,
que muchas veces interfieren en el
consumo de alimentos ms duros y
fibrosos, ricos en vitaminas y fibra.

Otros cambios relevantes que ocurren


en el aparato digestivo en la vejez son la
disminucin en las secreciones gstricas,
biliares, pancreticas e intestinales y
reduccin en la movilidad del intestino. Es
muy importante saber la cantidad de
medicamentos que consume el anciano ya
que estos pueden limitar la absorcin y
utilizacin de los nutrientes, por ejemplo,
reduciendo el apetito (digoxina), suprimiendo
la acidez gstrica o interfiriendo en la
absorcin del calcio y folato.

68

El alcoholismo, que tiene una amplia


prevalencia en la tercera edad y que
afecta el estado nutritivo cuando se
sustituye una parte significativa del
aporte energtico.

Para conocer el estado nutritivo de los


ancianos mediante los indicadores antes
mencionados se ha propuesto utilizar la
evaluacin Mini Nutritional Assessment
(MNA), el cual es un instrumento
estandarizado y validado. Una de sus
principales ventajas es que no requiere de
ninguna prueba bioqumica para obtener el
diagnstico nutricional e identifica a los
ancianos en riesgo de desnutricin. La
versin completa del MNA est disponible
en www.mna-elderly.com.
CARACTERSTICAS DE LA
ALIMENTACIN

En el ser humano la alimentacin es un


aprendizaje que comienza al nacer y
contina a lo largo de la vida, sufriendo
modificaciones de acuerdo a las condiciones
de salud.
Es importante tener en cuenta los
cambios en la conducta alimentaria de los
senescentes en el tiempo, donde cada uno
posee hbitos, historia, situacin econmica
y cultural diferente. Tambin se debe tener
presente
que
la
evaluacin
del
comportamiento alimenticio es una tarea
compleja y delicada.
La conducta alimentaria puede estar
dificultada por el estado funcional del anciano
y su capacidad para deambular. En la tercera
edad se altera el olfato y la percepcin del
gusto, elevndose los umbrales de deteccin
y reconocimiento para dulces, amargos,
salados y agrios. Esta disminucin de
sensaciones puede reducir el agrado de
comer y perjudicar el estado nutricional.
Es fundamental conocer la red de apoyo
socioeconmico que rodea al adulto mayor,
procurando evitar la soledad, falta de
estmulos, abandono y mal trato que incide
en la conducta alimentaria.

Clasificacin de la alimentacin:
Segn consistencia: se refiere al estado
fsico en que se encuentran los
alimentos, es decir, normal, blando,
papilla, lquido, hdrico. La consistencia
normal es la de todos los alimentos, la
blanda se da en los alimentos de fcil
disgregacin en forma cruda o cocida y la
papilla se produce por medio de los
alimentos que se pueden licuar. Este
aspecto es fundamental en pacientes con
trastornos de deglucin.
Segn digestibilidad: puede ser normal,
liviana o sin residuo, segn el grado de
utilizacin digestiva de un alimento.
Segn frecuencia: por la variacin en los
tiempos de alimentacin (fraccionado,
habitual).
Segn aporte nutritivo: hiper, normo o
hipo en relacin a caloras, protenas,
glucosa, grasa y sodio.
Para que el apoyo nutricional logre sus
efectos se debe considerar las necesidades
de asistencia directa en la alimentacin,
proporcionada por personal o cuidador
debidamente entrenado
y capacitado,
apoyndose en implementos que faciliten
esta labor (Figura 1) tales como platos con
reborde, vasos con asas y escotadura,
cubiertos con mangos engrosados, bandejas
antideslizantes con escotadura, etc.
Es vital la educacin al paciente y
familiares sobre tcnicas de alimentacin
segura como alimentarse sentado o
semisentado, comer lento, masticar bien,
elegir adecuadamente la consistencia,
digestibilidad, volmenes, horarios y evitar
distractores al comer.
La alimentacin debe cubrir los
requerimientos, debe ser variada y aceptable
gastronmicamente, incluir una cantidad
suficiente de fibra, fomentar el consumo de
lquidos en cantidad suficiente (6 a 8 vasos al
da), evitar exceso de sal y azcar,
considerar costumbres, creencias, hbitos,
ubicacin geogrfica, disponibilidad de
alimentos, situacin econmica y distribucin
horaria equilibrada. La alimentacin tambin
debe ser fcil de preparar, higinica,
estimulante para el apetito, con buena
presentacin (colorida), apetecible, de fcil
masticacin, deglucin y digestin.

69

Figura 1. Adaptaciones para la alimentacin (Ortomedica Lifante)

Para que la alimentacin de un adulto


mayor en rehabilitacin sea exitosa puede
ser necesaria la intervencin de otros
profesionales como el odontlogo para
evaluar la cavidad oral, mantener y ajustar
las prtesis dentales y educar sobre higiene
bucal; el fonoaudilogo que evale la tcnica
de deglucin para definir una consistencia de
alimentacin sin riesgo de aspiracin, el
terapeuta ocupacional que organice las
adaptaciones necesarias para la alimentacin
y el farmaclogo para asegurar que las
caractersticas y horarios de alimentacin e
ingesta de medicamentos sean adecuados
para la correcta absorcin de nutrientes y
frmacos.

La naturaleza compleja de los problemas


geritricos hace necesario el apoyo del
equipo interdisciplinario de salud. A partir de
la evaluacin interdisciplinaria, se debe
personalizar la atencin basndose en el
conocimiento del individuo y su entorno.
Para que los resultados de la
rehabilitacin integral sean duraderos se
debe ser realista, considerando las
limitaciones fsicas, nutricionales, el apoyo
social y econmico. La socializacin y el
contacto afectivo son un pilar muy importante
en el proceso de rehabilitacin y apoyo
nutricional.
Cuando no es posible corregir la causa
del deterioro nutricional, el seguimiento debe
prolongarse en el tiempo.

Consideraciones finales
Referencias
El apoyo nutricional en el anciano rene
caractersticas particulares. La identificacin
del deterioro y la intervencin nutricional
temprana pueden evitar complicaciones por
desnutricin y disminuir la morbimortalidad.
En ocasiones se debe complementar la
alimentacin con suplementos nutritivos a los
ancianos desnutridos o en riesgo.
Algunas de las caractersticas ms
importantes para un buen desempeo del
nutricionista en rehabilitacin geritrica es la
experiencia
en
atencin
alimentarionutricional en adultos, conocimientos de
geriatra y gerontologa, habilidad para
aplicar tcnicas de valoracin nutricional,
capacidad de centrarse en lo ms importante
dentro de la pluripatologa del AM, habilidad
para trabajar en equipo, ser perceptivo
paradetectar inquietudes y situaciones
conflictivas y adaptarse a ellas, ser
organizado, emptico y dinmico con el
paciente y su entorno.

1. Aravena Y. Indicadores de evaluacin del


estado nutricional en adultos. 2010.
2. Campano M. Evaluacin del estado
nutricional en clnica. 2009.
3. Hernndez
M.
Recomendaciones
nutricionales para el ser humano:
actualizacin. Invest Biomed 2004; 23(4):
266-92.
4. Gutirrez, L, Ruiz L, Velsquez C.
Nutricin del anciano. En: Nutriologa
Mdica, Casanueva E, Kaufer M, Perez
AB,
Arroyo
P.
Editorial
Mdica
Panamericana y FUNSALUD. Mxico
2001.
5. Castillo C, UauyR, Atalah E. Guas de
alimentacin para el adulto mayor. Bases
para la accin. Santiago: MINSAL,
Universidad de Chile, INTA; 1999.
6. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al.
Overview of the MNA - Its History and
Challenges. J Nutr Health Aging 2006;
10:456-65.

70

Captulo 10. Psicologa


Yoiset Acevedo Estrada, Giovanka Figueroa Abarca
Uno de los aspectos ms relevantes de
la psicologa en la rehabilitacin geritrica es
trabajar por el retorno a la vida y a
la sociedad de los adultos mayores que por
diversas
causas
sufren
deficiencias,
limitaciones
en
sus
actividades
y
restricciones en la participacin.
La tercera edad es una etapa de la vida
en la cual el ser humano tiene a perder
independencia, se hace ms frgil y requiere
un mayor uso de los servicios de salud. Es
precisamente por esto que se deben ajustar y
diversificar los tratamientos, ocupando
tcnicas fuera del mbito de la competencia
tradicional del mdico. Para ser til al adulto
mayor y en particular al discapacitado
debemos trabajar con un espritu colaborador
los mdicos, terapeutas, asistentes sociales y
psiclogos para contribuir de manera valiosa
a su tratamiento.
El psiclogo en rehabilitacin efecta el
rol de articular la psicologa clnica y de la
salud con la gerontologa y la geriatra
adems de formar parte de este equipo
interdisciplinario de atencin.
Las funciones del psiclogo en
rehabilitacin son de:

Evaluacin y diagnstico: consiste en


la habilidad de reunir informacin y
establecer el grado de severidad,
conduciendo
el
proceso
de
psicodiagnstico, con la aplicacin de
tcnicas especializadas para proponer
una intervencin.
Intervencin: es un mtodo para inducir
modificaciones de la conducta, alivio de
sntomas y problemas psicolgicos a
partir de la relacin interpersonal.
Investigacin: implica la habilidad de
plantear preguntas relevantes sobre los
procesos de salud y tratar de
responderlas
utilizando
diseos
y
procedimientos adecuados.

El profesional psiclogo debe cumplir


con un perfil adecuado a las metas y
objetivos de la rehabilitacin y prestar
servicios basndose en modelos de trabajo
en los que interactan los elementos claves
del entorno, impactando sobre el estilo de

vida de las personas y de los grupos


relacionados con ellos. Esto implica en
ocasiones coordinar grupos de reflexin y
teraputicos en acciones preventivas y de
rehabilitacin con pacientes o familiares.
El psiclogo debe tener un vasto
conocimiento sobre psicogeriatra y estar
preparado para la evaluacin de los
problemas originados por las deficiencias.
Debe tener la habilidad de reunir informacin
sobre el paciente adulto mayor y su entorno,
conocer el grado de severidad de la patologa
y su influencia en la funcionalidad para
indicar la intervencin apropiada.
En relacin a la intervencin debe
poseer una excelente formacin en tcnicas
de intervencin psicolgica con el fin de
inducir modificaciones en la conducta del
adulto mayor, aliviar los sntomas y
problemas psicolgicos, no solo del paciente
sino tambin de los familiares.
Como en toda profesin, no bastan
solamente los conocimientos clnicos sino
tambin son relevantes las caractersticas y
habilidades personales de este profesional y
entre ellas debemos resaltar el sentido de
responsabilidad y tica profesional, as como
la capacidad de entrega y de servicio. El
psiclogo debe ser un muy buen observador
y poseer sensibilidad y empata para
comprender a los pacientes. Por las
caractersticas del trabajo en equipo debe
poseer una alta capacidad de autocrtica,
anlisis y flexibilidad.
Tareas que puede realizar el psiclogo en
el proceso de rehabilitacin:
1. Evaluar e incentivar la motivacin del
paciente
hacia
el
proceso
de
rehabilitacin.
2. Detectar
necesidades
de
soporte
psicolgico, por ejemplo, en trastornos
de tipo ansioso o depresivo.
3. Incentivar y desarrollar en el paciente
una actitud positiva y madurez ante los
dficits, evitando la aparicin de
trastornos adaptativos o las expectativas
de adaptabilidad decreciente.
4. Desmitificar falsas creencias entre los
pacientes y familiares.

71

5. Investigar con los familiares y cuidadores


en cuanto a relaciones interpersonales,
conflictos intergeneracionales y estrs
del cuidador.

INTERVENCIN
Existen mltiples indicaciones para que
el equipo de salud considere derivar a una
paciente y/o familia a tratamiento psicolgico.
En la Tabla 1 se resumen los motivos ms
frecuentes y a continuacin se detallan
algunos de ellos.
Tabla 1. Motivos frecuentes de derivacin
para intervencin psicolgica.

Trastornos psicoafectivos y duelos


Adaptacin al dficit funcional
Disfuncin familiar
Trastornos cognitivo-conductuales
Sndrome postcada
Sobrecarga del cuidador

Tratamiento de trastornos afectivos y


duelos: se realiza a travs de metodologa
individual y/o grupal. Se seleccionan las
personas que posean un estado cognitivo
normal o con deterioro leve y que sean
derivados por un mdico con el diagnstico
de depresin.
La intervencin se lleva a cabo de forma
paralela y complementaria en los niveles
conductual y cognitivo. Las tcnicas ms
utilizadas son de reestructuracin cognitiva,
retroalimentacin, reforzamiento, tcnicas de
resolucin de problemas, autoinstrucciones y
relajacin.
Adaptacin a la capacidad funcional: el
primer peldao para iniciar este proceso es la
evaluacin del paciente en orden de
establecer cules son las funciones
conservadas y deficitarias, as como una
evaluacin de la esfera motivacional y de la
personalidad para ser capaces de generar
estrategias de intervencin en las que se
potencie la participacin en actividades que
resulten de inters y que se encuentren
dentro de sus capacidades, con el objetivo de
minimizar los efectos discapacitantes de los
trastornos fsicos y mentales y optimizar los
potenciales existentes. Las estrategias de
adaptacin se pueden realizar de forma
individual o grupal y algunas de las ms
usadas son:

Estimulacin y motivacin: fomento de la


interaccin, orientacin y confort del
adulto
mayor,
considerando
sus
caractersticas psicosociales y fsicas.
Se puede desarrollar a nivel ambiental
(decoracin,
msica,
mascotas),
comunicacional y en cada relacin de
ayuda. Este proceso teraputico incluye
estimulacin sensorial, intelectual y
social, teniendo como objetivo evitar el
aislamiento y la desconexin con el
mundo que se produce en el adulto
mayor con discapacidad y as favorecer
una adaptacin activa a la realidad.
Apoyo psicoafectivo: para ayudar a
lograr un nivel de satisfaccin,
adaptacin y bienestar de los usuarios,
especialmente ante eventos estresantes.
Se
inicia
con
una
adecuada
psicoeducacion sobre la enfermedad y
sus sntomas.
Autonoma fsica y funcional: desarrollo y
mantencin de la autonoma con un
programa de actividades de vida diaria
que incluye a familia y resto del equipo
de salud. A los pacientes se les debe
indicar actividades que conlleven xito a
corto
plazo.
Las
experiencias
satisfactorias mejoran e incrementan la
ejecucin de la tarea y rompen con la
inactividad.
Apoyo familiar y social: promocin y
refuerzo de las relaciones familiares y
comportamientos sociales.
Contencin: reduccin de los problemas
de comportamiento a travs de una
relacin tranquilizadora, msica, espacio
agradable, etc.
Personalizacin: en la prctica implica el
desarrollo de planes individualizados
para personalizar los espacios.
Normalizacin e integracin personal y
comunitaria: utilizacin de medios para
permitir que las condiciones de vida de
una persona con discapacidad sean tan
buenas como cualquier ciudadano,
apoyando su conducta (habilidades,
competencias),
apariencia
(vestido,
aseo),
experiencias
(adaptacin,
sentimientos), estatus y reputacin
(etiquetas, actitudes).

Sobrecarga del cuidador: el apoyo a la


familia se realiza tanto individualmente como
en forma grupal, a travs de un programa de

72

entrenamiento psicosocial para familiares de


personas con discapacidad. Los objetivos del
programa son proveer a los familiares de
sentido de control y asesoramiento respecto
a la enfermedad y reducir el estrs y la
tensin emocional a travs de la expresin
de emociones y sentimientos profundos.
El manejo psicolgico de la carga del
cuidador se realiza a travs de tcnicas de
contencin
emocional,
de
relajacin,
inoculacin del estrs, manejo cognitivo
conductual, psicoeducacin y autocuidado y
potenciamiento de redes sociales del
cuidador. (Ver captulo17)
Manejo
de
trastornos
cognitivoconductuales: es un proceso teraputico
cuyo objetivo consiste en incrementar o
mejorar la capacidad del individuo para
procesar y usar la informacin que entra, as
como permitir un funcionamiento adecuado
en la vida cotidiana (Sohlberg, 1989).
El manejo se puede estructurar de acuerdo a
distintas estrategias:
- Restauracin: se estimula y mejora las
funciones cognitivas alteradas mediante la
actuacin directa sobre ellas.
- Compensacin: se asume que la funcin
alterada no puede ser restaurada y por
ello, se intenta potenciar el efecto de
diferentes mecanismos alternativos o
habilidades preservadas.
- Sustitucin: el aspecto central de la
intervencin se basa en ensear al
paciente diferentes estrategias que
ayuden a minimizar los problemas
resultantes de las disfunciones cognitivas,
tal como se realiza, por ejemplo, cuando
se les ensea a los individuos a usar
ayudas externas.
Referencias
1.

2.

American Psychological Association. What


practitioners should know about working with
older adults? Professional Psychology:
Research and Practice 1998; 29(5): 413-427.
American
Psychological
Association.
Guidelines for psychological practice with
older adults. Am Psychol 2004; 59(4):236260.
Belsky, J.K. Psicologa del envejecimiento.
Teora, investigaciones e intervenciones.
Barcelona: Masson S.A. 1996.

Activacin-estimulacin: se emplea para


liberar zonas bloqueadas que han
disminuido o suprimido su activacin. Se
usa en pacientes con un enlentecimiento
de la velocidad de procesar informacin,
fatiga o falta de motivacin. Puede ser til
la modificacin de conductas, un ambiente
rico en estmulos o la repeticin de
respuestas ante un estmulo para mejorar
su ejecucin
- Integracin: se utiliza cuando existe una
deficiente interaccin entre mdulos
funcionales o cuando en su interaccin
temporal se produce interferencia. Se
trata de mejorar la actividad mental de
manera global, trabajando con un modelo
ecolgico
(holstico,
multimodal).
Constituye uno de los procedimientos
preferidos en la actualidad. Trata de
eliminar la interferencia con la utilizacin
de psicofrmacos o entrenamiento
especfico.
Estos mecanismos de rehabilitacin cognitiva
se pueden desarrollar a travs de diferentes
modalidades, entre las que se destacan:
- Estimulacin no dirigida o prctica
(entrenamiento inespecfico).
- Entrenamiento de procesos especficos o
estimulacin dirigida o directa.
- Entrenamiento en estrategias: de ayudas
internas o de ayudas externas.
- Mejora de la salud fsica y emocional y
del funcionamiento social.
Conclusin
El psicogerontlogo juega un rol
importante en el equipo de rehabilitacin
geritrica ya que aborda en forma oportuna y
adecuada las manifestaciones de la esfera
psicolgica
del
adulto
mayor.
3.

4.
5.

6.
7.

Fernndez-Ballesteros, R. Mitos y realidades


sobre la vejez y la salud. Barcelona: S.G
Editores. 1992.
INSERSO. La persona mayor. Gua aplicada
de evaluacin psicolgica. Madrid 1994.
Timiras
P.S.,
Bases
fisiolgicas
del
envejecimiento humano. Barcelona: Masson
S.A., 1997.
Izal M, Montorio I. Gerontologa conductual.
Madrid 1999.
Yanguas J. Intervenciones psicosociales en
Gerontologa. Manual Prctico. Fundacin
Caja Madrid-Caritas. Madrid. 1998.

73

Captulo 11. Trabajo Social


Rosa Alarcn Hernndez
Desde el trabajo social, los primeros
intentos de abordaje de situaciones sociales
conflictivas con los adultos mayores (AM) se
dieron
con
las
personas
mayores
abandonadas, maltratadas o internadas en
instituciones de larga estada.
En el rea de salud, el principal modelo
de intervencin utilizado es el asistencial,
estrechamente ligado al mbito de la salud.
Posteriormente se han ido incorporando los
factores psicosociales en la intervencin con
AM y actualmente se valora la necesidad de
actuar en el contexto social cotidiano de los
AM. Es all precisamente donde cobra mayor
especificidad la intervencin profesional del
trabajador social.
El fundamento de toda profesin se
origina por la presencia de un campo de
problemas
que
demandan
soluciones
efectivas, para ello se delimita un objeto de
intervencin a partir del cual se estructura el
saber hacer profesional. Desde esta
perspectiva, el quehacer del trabajador social
radica en intervenir sobre los efectos que
impactan en las condiciones de vida de los
sectores ms desfavorecidos o vulnerables,
estableciendo el vnculo entre los recursos y
las necesidades involucradas en la
intervencin. Dicha intermediacin consiste
tanto en la organizacin, administracin y
prestacin de servicios, como en la
prevencin y la rehabilitacin entendida como
proceso y tratamiento de una situacin
problemtica de ndole social.
La intervencin profesional debe dar
cuenta de un proceso de encuentro entre
trabajador social (TS) y persona mayor para
establecer una relacin de ayuda no solo
asistencial, sino tambin promocional y de
gestin
comunitaria,
coordinando
y
articulando diversas acciones. Algunas de
estas intervenciones son:
a) La facilitacin de los contactos entre AM
y las redes de recursos institucionales y
sociales.
b) La transformacin de las interacciones
entre los AM y su entorno social
inmediato
y
mediato
constituido
habitualmente por familiares, amigos,
organismos sociales, etc.

c)

d)

El establecimiento de redes de ayuda


prctica y soporte social planificado para
seguir
situaciones
problemticas
momentneas o definitivas al cual se
enfrenta el AM.
Intervenciones inherentes a la prctica
profesional, como por ejemplo todo lo
relacionado con violencia intrafamiliar,
tema no abordado an en la magnitud
que corresponde por los trabajadores
sociales dedicados a la geriatra.

Las caractersticas personales del TS


estn
muy
relacionadas
con
las
caractersticas del profesional. Es as como
las funciones profesionales que pueden
establecer los TS con los AM adquieren
distintas
dimensiones
segn
las
circunstancias
de
intervencin
o
planteamientos de los problemas a resolver.
Las funciones facilitadoras implican la
estimulacin hacia una actitud positiva
detectada en el AM, en su grupo primario o
en la institucin que tiene como soporte el
AM.
Las intervenciones mediadoras se
utilizan cuando se necesita llegar a un
acuerdo, especialmente entre posiciones
diferentes o controvertidas en las que est
directamente implicado el AM, por ejemplo,
cuando se requiere bajar los niveles de
ansiedad de los familiares por los cuidados
bsicos que se da al paciente.
Las funciones motivadoras, tienen como
fin movilizar las energas del AM y su grupo
familiar ms inmediato para conseguir un
objetivo funcional puntual, determinado
generalmente por todo el equipo de
rehabilitacin.
Las actividades organizadoras se
desarrollan tanto a nivel familiar como
comunitario, a travs de las redes formales e
informales, para organizar ayudas prcticas.
El TS debe aprender en la prctica
cotidiana con el AM y traspasar al equipo
multidisciplinario con el cual desarrolla su
quehacer, la trascendencia del contexto
ambiental y familiar donde se desenvuelve el
AM. Es muy importante el aporte del TS al
resto del equipo de salud sobre los

74

antecedentes del lugar donde habita el AM y


su familia, sus pertenencias e ingresos
econmicos, su cultura, sus relaciones
sociales con el entorno comunitario y
sanitario, sus afectos ms importantes, los
referentes. Desde esta mirada, los contextos
socioculturales establecen una prolongacin
de la propia personalidad e identidad y deben
ser incorporados efectivamente al proceso de
rehabilitacin del AM.
Funciones del trabajador social en el
equipo de rehabilitacin
Valoracin de la situacin de pacientes
que
ingresan
a
la
unidad
de
rehabilitacin.
Participacin en las reuniones de equipo,
aportando datos de la historia de vida del
paciente, situacin familiar y presentando
el diagnstico social para disear en
conjunto con el equipo un plan de
atencin integral.
Elaborar, ejecutar y evaluar el plan de
intervencin integral del paciente, la
familia o la persona cuidadora.
Facilitar la comunicacin y la relacin
entre el paciente o el cuidador con los
profesionales
del
servicio
de
rehabilitacin.
Sensibilizar al equipo respecto de las
implicaciones sociales que conlleva la
enfermedad.
Participar de manera activa en los planes
de mejora del servicio y en la elaboracin
y revisin de los protocolos asistenciales
hospitalarios y ambulatorios.

Observacin: a los pacientes y a sus


familiares, observacin de dinmicas
familiares, de relaciones sociales, de
enfrentamiento de problemas. Tambin
la observacin al grupo de trabajo es
una tcnica que sirve para evaluar
constantemente el trabajo al interior de
los equipos.

Aplicacin de escalas sociofamiliares: en


el caso de los trabajadores sociales del
Instituto Nacional de Geriatra se utiliza
la escala de Gijn y en algunos casos la
escala de carga del cuidador de Zarit.

http://www.flickr.com/photos/pedrosimoes7/

Para el desempeo en una unidad de


rehabilitacin geritrica el trabajador social
cuenta con tcnicas que son la base para el
trabajo:
-

Valoracin social del paciente: datos


demogrficos bsicos (edad, fecha de
nacimiento, domicilio, cdula de identidad,
etc.), nivel de instruccin, cultura, religin,
actividad laboral, hechos relevantes
ocurridos durante su vida, dinmica
familiar, adaptacin a los cambios,
actitudes del grupo familiar hacia la
problemtica del paciente.

http://www.inmagine.com

75

Consideraciones para el trabajador social


dedicado a la geriatra
1. Es importante contar con experiencia en
el rea de salud, sobre todo porque el
conocimiento del funcionamiento del sistema
como red de atencin le proporcionar
herramientas para el trabajo con las redes
del adulto mayor.
2. Realizar un programa de posttulo en
Geriatra que considere aspectos de
gerontologa social.
3. Profundizar conocimientos tericos de
intervencin familiar, ya que el trabajo est
orientado a intervenir con los grupos
familiares de los AM.
4. Tambin es necesario manejar conceptos
tericos y prcticos de trabajo grupal,
considerando que el apoyo al apoderado y/o
cuidador principal se realiza en grupos
principalmente, y que es esencial la
orientacin y educacin a familiares y/o
cuidadores.

5. El trabajador social en geriatra est


inserto en un equipo de trabajo de salud,
compuesto por mdicos y otros profesionales
del rea, por lo que es necesario que maneje
y practique conocimientos de trabajo en
equipo y relaciones interpersonales, lo que
facilitar su trabajo.
6. Es recomendable que el trabajador
social acte como un coordinador con los
equipos de atencin primaria y hospitales,
manteniendo informados de la situacin de
salud y familiar de los AM a los equipos de
salud de los distintos niveles asistenciales.
7. El conocimiento de la red familiar, social
e institucional facilitar la intervencin y
permitir logros importantes en el trabajo con
los AM y sus familias.
8. En el aspecto personal y coincidiendo
con los otros integrantes de los equipos de
trabajo en geriatra, el trabajador social debe
tener resueltos los temas relacionados con la
muerte, ya que son altamente prevalentes en
esta etapa de la vida.

Referencias
1.

Liliana Cordero, Silvia Cabanillas, Gladys


Lerchundi. Trabajo social con adultos
mayores. Buenos Aires: Editorial Espacio,
2003.

2.

3.

Nidia Aylwin, Mara Olga Solar. Trabajo social


familiar. Santiago: Ediciones Universidad
Catlica de Chile, 2003.
Antonio Martin y cols. Envejecimiento,
sociedad y salud. Cuenca: Ediciones de la
Universidad de Castilla-La Mancha, 1999.

76

PARTE III. SNDROMES GERITRICOS DISCAPACITANTES

77

Captulo 12. Trastorno de la marcha y equilibrio


Lorena Cerda Aburto, Helvio Melin Hernndez
La capacidad de marcha distingue a los
seres humanos entre el resto de los seres
vivos. La deambulacin independiente nos
permite realizar otras actividades de la vida
diaria. Los pacientes adultos mayores que
disminuyen su capacidad locomotora inician
un progresivo deterioro del estado de
funcionalidad fsica, psquica y social. La
alteracin de la capacidad de marcha se
puede complicar con cadas; es predictora de
deterioro funcional; aumenta la morbilidad y
contribuye al ingreso a residencias de larga
estada. La disminucin en la velocidad de la
marcha como evento aislado es un factor
predictivo de deterioro cognitivo en ancianos
sanos.
El trastorno de la marcha es un
problema frecuente en la tercera edad,
presente en un 15 a 20% de los mayores de
65 aos, aumentando con la edad hasta
cerca del 50% de los mayores de 85 aos, lo
cual lo convierte en uno de los sndromes
geritricos ms importantes. La etiologa del
trastorno de marcha es multicausal, por lo
cual la evaluacin debe ser integral y la
intervencin con un equipo interdisciplinario
tiene buena respuesta.
MARCHA NORMAL
Se define como una serie de
movimientos alternantes y rtmicos de las
extremidades y del tronco que determinan un
desplazamiento hacia delante del centro de
gravedad.
La marcha tiene dos componentes
interrelacionados,
el
equilibrio
y
la
locomocin. El equilibrio es la capacidad de
adoptar la posicin vertical y mantenerla
estable. El equilibrio esttico es necesario
para mantener una postura en el espacio y el
equilibrio dinmico para el desplazamiento en
el espacio.

Para la mantencin del equilibrio y la


locomocin se requiere de la interaccin de
los sistemas aferentes (visual, vestibular y
propioceptivo), centros de proceso de esta
informacin en el SNC (tronco, cerebelo y
hemisferios cerebrales), eferencia motora
(va piramidal y extrapiramidal) y aparato
locomotor, construyndose as un programa
motor, en un contexto de decisiones
voluntarias (con indemnidad de la capacidad
cognitiva) y continuos ajustes inconscientes
del sujeto o reflejos posturales.
Las respuestas posturales consisten en
contracciones sinrgicas y coordinadas de
los msculos del tronco y de las
extremidades, corrigiendo y controlando el
balanceo corporal, y manteniendo la postura
vertical del cuerpo.
Las estrategias posturales que usa el ser
humano para mantener el equilibrio son la
estrategia de tobillo y de cadera. Mediante la
estrategia del tobillo, el cuerpo rota alrededor
de dicha articulacin y para ser efectiva, el
centro
de
gravedad
debe
moverse
lentamente y la superficie de soporte ser
consistente y mayor que la superficie de los
pies, mientras que la estrategia de la cadera
se genera cuando la superficie de soporte es
mvil o ms pequea que los pies, o cuando
el centro de gravedad se mueve ms
rpidamente. Las personas de la tercera
edad tienen tendencia a desarrollar
estrategias de cadera.
Fases de la locomocin
La locomocin es la capacidad para
iniciar y mantener un paso rtmico. El ciclo se
inicia cuando el pie contacta con el suelo y
termina con el siguiente contacto con el suelo
del mismo pie (Figura 1).

Figura 1. Marcha normal

78

Las dos fases del ciclo de la marcha son


la fase de apoyo y la fase de balanceo (u
oscilacin). Una pierna est en fase de apoyo
cuando se encuentra en contacto con el
suelo y est en fase de balanceo cuando no
contacta con el suelo. Existe un momento en
que ambos pies estn en contacto con el
suelo denominado fase de doble apoyo.
La cantidad relativa de tiempo gastado
durante cada fase del ciclo de la marcha, a
una velocidad normal es: 60% en la fase de
apoyo, 40% en la fase de balanceo y 20% en
doble apoyo. A medida que disminuye la
velocidad de la marcha, la duracin de la
fase de doble apoyo aumenta y viceversa.
La fase de apoyo se puede subdividir en:
contacto (choque) del taln, apoyo plantar,
apoyo medio, elevacin del taln y despegue
del pie. El contacto del taln se refiere al
instante en que el taln de la pierna de
referencia toca el suelo. El apoyo plantar se
refiere al contacto de la parte anterior del pie
con el suelo. El apoyo medio ocurre cuando
el
trocnter
mayor
est
alineado
verticalmente con el centro del pie, visto
desde un plano sagital. La elevacin del taln
ocurre cuando el taln se eleva del suelo, y el
despegue del pie ocurre cuando los ortejos
se elevan del suelo.
La fase de balanceo puede dividirse en
tres intervalos designados con los trminos
de
aceleracin,
balanceo
medio
y
deceleracin.
Cada
una
de
estas
subdivisiones constituye aproximadamente
un tercio de la fase de balanceo.
Caractersticas de la marcha normal
- Distancia entre pasos (Figura 2): la
longitud del paso es la distancia entre los
puntos de contacto de un pie y el otro pie
(cerca de 40 cm aunque depende de la altura
del individuo). La longitud del paso completo
es la distancia lineal entre los sucesivos
puntos de contacto del taln del mismo pie.
- Amplitud de base: la distancia entre las
dos lneas punteadas representa la medida
de la base de sustentacin equivalente a 5 a
10 centmetros. Como la pelvis debe
desplazarse hacia el lado del apoyo del
cuerpo para mantener la estabilidad en el
apoyo medio, una base de sustentacin
estrecha reduce el desplazamiento lateral del
centro de gravedad.

- Altura del paso: el movimiento de las


extremidades
inferiores
permite
una
elevacin de 5 centmetros a cada paso,
evitando el arrastre de los pies.
- Oscilacin vertical: en la marcha normal
el centro de gravedad se mueve hacia arriba
y hacia abajo, cerca de 5 cm de manera
rtmica, conforme se mueve hacia adelante.
El punto ms alto se produce cuando la
extremidad que carga el peso est en el
centro de su fase de apoyo. El punto ms
bajo ocurre en el momento del doble apoyo.
- Desplazamiento lateral: cuando el peso
se transfiere de una pierna a otra, hay una
desviacin de la pelvis y del tronco hacia el
lado o extremidad en la que se apoya el peso
del cuerpo generando una oscilacin de un
lado hacia el otro de hasta 5 cm. El lmite de
los movimientos laterales del centro de
gravedad ocurre cuando cada extremidad
est en el apoyo medio. La lnea del centro
de gravedad es de curvas muy suaves,
similar a la oscilacin vertical.
- Cadencia o ritmo del paso: cada persona
tiene una cadencia preferida, que se
relaciona con la longitud del paso y
representa habitualmente el ritmo ms
eficiente para ahorrar energa para ese
individuo particular y para su peculiar
estructura del cuerpo. Los ancianos ms
altos dan pasos a una cadencia ms lenta,
en cambio los ms pequeos dan pasos ms
rpidos. Puede ir entre 90 a 120 pasos por
minuto.
Velocidad: se acerca a 1mt/s, sin
embargo puede variar entre 2-4 Km/hr
dependiendo de la longitud de las
extremidades inferiores y la capacidad
aerbica del anciano.
Movimiento articular: la rodilla se
mantiene en flexin de 10 a 20 en todo el
ciclo excepto cuando se extiende en el
momento previo al choque de taln. El tobillo
se mueve desde 0 a 5 de dorsiflexin hasta
30 de flexin plantar. La mxima flexin de
cadera es de 30 y ocurre en el momento del
choque de taln. La pelvis, adems del
descenso horizontal (5), rota hacia adelante
en el plano horizontal, aproximadamente 8
en el lado de la fase de balanceo (4 a cada
lado de la lnea central). Esta caracterstica
permite un paso ligeramente ms largo, sin
bajar el centro de gravedad y reduciendo el
desplazamiento vertical total.

79

Figura 2. Distancia entre pasos

Caractersticas de la marcha senil


En el envejecimiento ocurren una serie
de modificaciones en el sistema musculoesqueltico y en los mecanismos nerviosos
centrales y perifricos que controlan el
equilibrio, llevando a cambios en el patrn
normal de la marcha, que constituyen la
marcha senil.
La marcha senil se caracteriza por una
postura del cuerpo con proyeccin anterior
de la cabeza, flexin del tronco, caderas y
rodillas.
Los
adultos
mayores
realizan
la
marcha con una rotacin
externa de cadera de 5
para
aumentar
la
estabilidad lateral.
Las
extremidades
superiores tienden a
realizar
un
menor
balanceo
y
el
desplazamiento vertical
del tronco se reduce. El
ancho del paso se
incrementa y el largo del
paso disminuye. Respecto a las fases de la
marcha, los ancianos tienen una fase de
balanceo reducida en provecho de la fase de
doble apoyo. El doble apoyo en la juventud
abarca el 15-20% del ciclo de la marcha
mientras que en la vejez abarca el 2530%. Durante la fase de doble apoyo el
centro de gravedad se encuentra entre los
pies, lo que favorece la estabilidad; el tiempo
que dura la fase de apoyo ayuda a predecir
la velocidad de la marcha y el largo de los
pasos.
A partir de los 65 aos la velocidad de la
marcha disminuye 15 a 20% por dcada,
debido a que los ancianos tienen menor
fuerza propulsiva y a que sacrifican el largo
del paso en favor de lograr una mayor
estabilidad. El ritmo al caminar se relaciona
con el largo de las piernas y no cambia con la

edad, a menos que existan otros factores


como debilidad muscular y dao articular.
Con la edad se produce disminucin de
los movimientos articulares de pie, tobillo,
rodilla, cadera y rotacin plvica. En la
marcha se hace evidente la reduccin de la
flexin plantar y dorsal del tobillo y la
extensin de cadera, probablemente debido
a debilidad muscular, rigidez de tejidos
periarticulares y dao articular.
Los
movimientos del pie se llevan a cabo de
forma ms plana y la fuerza propulsiva
disminuye junto con una disminucin del
control flexor-extensor de rodilla.
Modificaciones del aparato locomotor en
el adulto mayor
A medida que envejecemos, el aparato
msculo-esqueltico
sufre
numerosos
cambios, algunos de los cuales tienen una
implicancia importante en los segmentos
corporales que participan en la marcha.
Estos cambios pueden darse en el contexto
de envejecimiento, por disminucin de
reserva
fisiolgica
o
por
patologas
agregadas.
A nivel de la columna vertebral, debido a
la disminucin de altura de discos
intervertebrales
y
eventualmente
acuamiento de vrtebras por fracturas
osteoporticas, se produce una cifosis dorsal
que favorece el desplazamiento del centro de
gravedad hacia anterior.
A nivel de cadera, secundario al
desgaste del cartlago articular se puede
producir disminucin de la movilidad articular
e incluso puede llegar a rigidez en posiciones
viciosas, como un flexo de cadera. Cuando la
artrosis es muy severa puede deformarse y
aplanarse la cabeza femoral ocasionando
diferencia de longitud entre las dos
extremidades inferiores. Por ltimo, la
sarcopenia y el dolor pueden llevar a una
insuficiencia de los msculos abductores.

80

Tabla 1. Factores que alteran el equilibrio en el adulto mayor

Enfermedades que comprometen el equilibrio a nivel central o de integracin.


Alteracin de la sensibilidad vestibular (presbiestasia).
Prdida de la sensibilidad auditiva en frecuencia e intensidad.
Disminucin de la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y cinestsica.
Prdida gradual de la sensibilidad visual en campo y profundidad.
Disminucin de la velocidad de respuestas reflejas.
Alteraciones de la va motora eferente.
Prdida de masa muscular, fuerza y resistencia muscular.
Disminucin de la flexibilidad del aparato locomotor.
Alteraciones de la alineacin corporal o cambios posturales.
Alteraciones podolgicas.

En la rodilla se producen alteraciones


principalmente por artrosis, con disminucin
de la movilidad articular, siendo ms
compleja la prdida de extensin completa
de la rodilla. La generacin de osteofitos
puede ir daando el aparato cpsuloligamentoso de la rodilla y producir una
inestabilidad progresiva y claudicacin
espontnea.
En el tobillo disminuye el rango articular
y la fuerza del trceps sural. En el pie es
comn la atrofia de las clulas fibroadiposas
del taln, disminucin de la movilidad de las
articulaciones con deformidades, zonas de
hiperqueratosis en la piel de planta y dorso
de ortejos y atrofia de la musculatura
intrnseca del pie.
Las alteraciones del sistema neurolgico
o
msculo-esqueltico
que
afectan
especficamente al equilibrio, se resumen en
la Tabla 1.
Trastornos de marcha y equilibrio
Los trastornos de la marcha se definen
por una lentificacin de la velocidad de la
marcha, inestabilidad, alteracin en las
caractersticas del paso (base, longitud,
rangos de movimiento) o modificacin en la
sincrona de ambas EEII, generando
ineficacia para el desplazamiento y alteracin
en las actividades de vida diaria.
Las
causas
son
habitualmente
multifactoriales, sin embargo, lo ms
frecuente es que se originan en alteraciones
neurolgicas (60%) y/o osteomusculares
(40%).
Neurolgicas:
ACV,
demencia,
enfermedad de Parkinson, hidrocefalia
normotensiva,
hematoma
subdural
crnico, atrofia cerebelosa, parlisis
supranuclear progresiva, mielopata,

enfermedades neuromusculares como


neuropatas o miopatas.
Msculo-esquelticas: patologa articular,
sarcopenia, alteraciones de los pies,
dolor por lesiones de partes blandas de
extremidades inferiores no sospechadas
(tendinitis, bursitis, esguince, sndrome
miofascial, etc.).
Cardiorespiratorias: EPOC, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia arterial o venosa
de EEII.
Metablicas: hipotiroidismo, diabetes
mellitus, IRC.
Psicolgicas: depresin, estrs post
cada.
Frmacos: neurolpticos, antidepresivos,
benzodiazepinas, anticonvulsivantes.

Las caractersticas de una marcha


patolgica pueden orientarnos a la etiologa.
La dificultad en el inicio de la marcha
puede deberse a enfermedad de Parkinson o
una enfermedad subcortical frontal. Si se
agrega detenciones frecuentes y pasos
cortos sugiere sndrome postcada. Cuando
se asocia a dficit cognitivo e incontinencia
urinaria,
se
sospecha
hidrocefalia
normotensiva.
La prdida de simetra del movimiento
entre los dos hemicuerpos se debe a
trastornos
unilaterales. Si el paciente
presenta alta variabilidad de la cadencia,
largo y ancho del paso, indican trastorno del
control motor de la marcha por sndrome
cerebeloso, frontal o dficit sensorial mltiple.
La marcha con seudoclaudicacin, es
decir, dolor, debilidad muscular y parestesias
de EEII al caminar, que ceden con el reposo,
sugieren mielopata por raquiestenosis.
El acortamiento del paso es bastante
inespecfico, se puede encontrar en

81

problemas
neurolgicos,
msculoesquelticos o cardiovasculares.
Marcha con aumento de la base de
sustentacin se ve en polineuropatas,
enfermedades de cordones posteriores, de
cerebelo y de lbulos frontales.
El enlentecimiento de la marcha
representa degeneracin de ganglios basales
y
disfuncin
extrapiramidal,
pudiendo
constituir un parkinsonismo en fase precoz.
La marcha con desviacin en la
trayectoria es un fuerte indicador de dficit
del control motor y ocurre en la enfermedad
cerebelosa.
La inestabilidad para el control de tronco
puede ser causada por alteraciones
cerebelosas, subcorticales frontales y de los
ganglios basales.
Tipos de marcha patolgica
- Marcha hemipartica espstica: es la
ms comn, secundaria a un dao cerebral
unilateral (vascular, traumtico o tumoral).
Para sacar el paso, el paciente inclina el
tronco hacia el lado sano y abduce la cadera
del lado partico realizando un semicrculo al
dar el paso; se acompaa de tono
aumentado en extensin de rodilla, flexin
plantar de tobillo y pie varo.
- Marcha parkinsoniana: disminucin del
braceo,
flexin
postural,
bradicinesia,
congelamiento (dificultad al inicio de la
marcha), pasos cortos, festinacin (o
aceleracin del paso), giros en bloque, sin
aumento de base de sustentacin.
- Marcha claudicante antilgica: se
observar una asimetra en el paso entre
ambas extremidades inferiores, ya que la
extremidad con dolor se apoya con cautela.
El lado sano es el que da el paso ms corto,
para permitir a la extremidad afectada estar
ms tiempo en la fase de balanceo, sin
cargar peso. Tambin se puede observar
marcha claudicante en los pacientes sin dolor
pero con diferencias de ms de 1 cm en la
longitud entre ambas extremidades inferiores.
Marcha frontal (aprxica): la severidad
va desde la dificultad para iniciar la marcha,
disminucin de la velocidad, pasos cortos,
arrastre de pies, aumento de base, dificultad
en giros, hasta el desequilibrio de tronco que
impide al paciente tenerse en pie. Empeora
con el avance del deterioro cognitivo. Se
debe
a
dao
subcortical
vascular,
degenerativo o por hidrocefalia normotensiva.

- Marcha atxica: consiste en aumento de


la base de sustentacin, incapacidad para
realizar la marcha en tndem, inestabilidad
del tronco, desviacin de la trayectoria. La
marcha atxica se debe a un dao
cerebeloso (vascular, OH), sensitivo o
vestibular.
- Marcha en steppage: por debilidad de la
musculatura dorsiflexora de tobillo, el
paciente presenta cada del antepie en la
fase de oscilacin y para compensar el
problema, eleva exageradamente la rodilla,
tiende a apoyar primero la parte anterior del
pie y luego el taln. Ocurre en radiculopata
L5, mononeuropata (del citico o peroneo
profundo) y polineuropatas.
- Marcha de pato: es la marcha anadeante
de los pacientes con insuficiencia de glteo
medio bilateral, con gran oscilacin lateral (o
trendelemburg), por ejemplo, pacientes con
miopatas proximales, displasia bilateral de
cadera o ciruga bilateral de cadera con
evolucin trpida.
EVALUACIN
Realizar una buena evaluacin del
paciente con trastorno de marcha es clave
para poder determinar la etiologa del
problema. El mdico que evala al adulto
mayor con trastorno de marcha debe tener
un enfoque integral del paciente y
competencias en el diagnstico y tratamiento
de las patologas que lo producen.
Anamnesis
Se debe investigar el tiempo de
evolucin del trastorno de marcha (lenta o
rpidamente progresiva, estacionaria, en
escalones) y la coincidencia con aparicin de
otros sntomas o patologas (sncope, vrtigo,
cada, temblor, falta de fuerza, dolor, rigidez,
alteracin sensitiva, dao renal, etc.) o
sndromes geritricos (deterioro cognitivo,
incontinencia, constipacin, trastorno del
nimo, polifarmacia). Es importante investigar
por
antecedentes
funcionales
como
capacidad
de
marcha
intra
y
extradomiciliaria, uso de ayudas tcnicas,
uso de dispositivos para dficit sensoriales
(lentes, audfonos), capacidad de realizar
otras actividades de vida diaria, incluyendo
actividades de riesgo, por ejemplo, miedo a
caer. Tambin se debe preguntar por hbitos,
medicamentos,
enfermedades
crnicas
(artrosis,
osteoporosis,
enfermedades

82

neurolgicas, cardiacas, EPOC, insuficiencia


vascular de EEII, IRC, DM, enfermedades
carenciales), apoyo sociofamiliar y ambiente.
Examen fsico
La exploracin fsica se estructura en
examen fsico general y segmentario, sin
embargo, el mayor nfasis debe estar en el
examen msculo-esqueltico y neurolgico
sin olvidar la evaluacin sensorial (visin y
audicin), cardiorespiratoria y mental.
El examen neurolgico debe incluir
pares craneanos, pruebas cerebelosas,
sistema motor (fuerza, tono, reflejos
osteotendneos, reflejos patolgicos) y
sensitivo (sensibilidad superficial y profunda).
El examen msculo-esqueltico se
centra en columna y extremidades inferiores.
Debe considerar postura, trofismo muscular
(glteos,
cudriceps,
gastrocnemios,
intrnsecos del pie), deformidades seas o de
partes blandas (rodillas y pies), alineacin de
EEII, diferencia de longitud o permetros de
segmentos corporales. La palpacin debe
incluir zonas dolorosas en masas musculares
y tejidos blandos periarticulares. La
evaluacin articular de cadera, rodilla, tobillo
y pie debe dirigirse al rango de movimiento,
estabilidad articular y realizacin de pruebas
especiales para identificar sinovitis, bloqueos,
etc.
Finalmente se realiza la evaluacin del
equilibrio y la marcha, para lo cual contamos
con elementos de evaluacin subjetiva y
algunos test ms objetivos.
La evaluacin subjetiva a travs de la
observacin incluye mirar cmo el paciente
se levanta de la silla en la sala de espera,
cmo camina al box de atencin, cmo usa el
apoyo ortopdico o de personas. Luego, en
el box, se pide que camine para evaluar si
claudica, cmo realiza los movimientos de los
miembros superiores e inferiores, el polgono
de sustentacin, la simetra del paso, etc.

Test de Romberg progresivo: se solicita al


paciente que se mantenga de pie con los dos
pies juntos durante 10 segundos, con los ojos
abiertos y cerrados. Luego se repite con los
pies en semitandem y tndem para aumentar
la sensibilidad del test. Los pacientes con
dficits vestibulares y propioceptivos pierden
estabilidad al cerrar los ojos.
Apoyo monopodal: tiempo que se mantiene
el paciente sobre un pie. Es un muy buen
predictor de cadas. Menos de 5 segundos es
anormal.
Test de alcance funcional: creado para
evaluar equilibrio. Mide la distancia que un
paciente puede alcanzar con su brazo
extendido mientras permanece de pie sin
desplazar sus pies. Predice cadas cuando
es menos de 10 cm.
Test de Tinetti: se describe como un test de
observacin directa, que permite una
valoracin ms objetiva del equilibrio y de la
marcha. Se caracteriza por detectar ancianos
con riesgo de cadas. Tiene que ser realizado
por personal de salud entrenado y demora 10
a 20 minutos. El menor puntaje representa
mayor severidad. El puntaje total mximo
(sumando equilibrio y marcha) es 28 puntos y
el punto de corte para riesgo de cada es 20
puntos.
Test get up and go: la prueba Levntate y
anda es una secuencia donde el paciente
debe levantarse de una silla sin usar los
brazos, caminar tres metros en lnea recta,
girar y regresar a sentarse en la silla sin
utilizar los brazos, controlando el tiempo que
lleva realizarla. El tiempo mayor a catorce
segundos para realizar esta prueba, se
asoci a mayor riesgo de cadas, y sugiere
que el paciente requiere una evaluacin ms
profunda, al igual que si presenta cadas o
inestabilidad durante la misma. Si demora
ms de 20 segundos significa que requiere
asistencia. Tiene buena correlacin con
movilidad funcional y equilibrio del paciente
(Figura 3).

Figura 3. Test Get up and go

83

Test de la tarea doble: evala la capacidad


de marcha mientras el paciente realiza una
tarea cognitiva como nombrar animales o
restar nmeros. En las patologas corticales o
subcorticales la marcha se enlentece o se
hace cautelosa durante la tarea y por el
contrario, mejora en los pacientes con
patologa ansiosa.
Test de marcha de 6 minutos: mide la
cantidad de metros recorridos al caminar en
un trayecto de 30 metros, ida y vuelta
durante 6 minutos. Permite obtener la
velocidad de marcha y se correlaciona con la
condicin aerbica, capacidad funcional y
morbimortalidad.
Posturografa: tcnica complementaria que
evala objetivamente el control postural a
travs del estudio del movimiento del centro
de presiones. Permite conocer el control del
equilibrio del paciente a travs de
informacin
cuantificada
sobre
el
funcionamiento de los 3 sistemas sensoriales
(visual,
somatosensorial
y vestibular),
estrategias
de
movimiento
para
el
mantenimiento del mismo, lmites de
estabilidad de la persona y capacidad de
control voluntario en el desplazamiento de su
centro de gravedad. Sus resultados
contribuyen a orientar y seleccionar mejor un
tratamiento. Asimismo, el conocimiento de un
dficit concreto en el control postural
contribuye al desarrollo de planes de
prevencin de riesgo de cadas.

Laboratorio de marcha: monitoreo de la


capacidad de deambulacin grabando en
video la marcha del paciente en los planos
sagital y frontal, colocando marcadores en
los miembros inferiores, que disparan a 5 o 6
cmaras colocadas alrededor del paciente.
Entrega informacin de:
1) Medidas espaciotemporales, como
velocidad de marcha, longitud de paso,
longitud de zancada, cadencia, tiempo
de apoyo simple, etc. aunque, por si

2)

3)

4)

solas no proporcionan datos sobre la


causa de la alteracin.
Cinemtica (estudio del movimiento) a
travs de la obtencin de grficas de la
ubicacin espacial y del movimiento de
las mismas, en cada fase o subfase de
la marcha.
Cintica (estudio de las fuerzas que
producen el movimiento). Los msculos
son los generadores internos del
movimiento que interactan durante la
marcha con fuerzas externas como la
inercia, gravedad, fuerzas de torque, de
reaccin del suelo, etc. La cintica
consta de dos parmetros: potencia y
momentos articulares, facilitando ms
informacin sobre la causa del
movimiento.
Electromiografa dinmica, con la cual
se registra la actividad de hasta diez
grupos musculares simultneamente por
medio de electrodos de superficie. Este
parmetro conjuntamente con la cintica
permite separar en forma objetiva las
alteraciones primarias (producidas por la
lesin
neurolgica)
de
aquellas
compensatorias (mecanismos usados
por el individuo para superar las
primeras).

Estudio complementario
En la consulta de medicina general,
luego de la evaluacin, se podra plantear la
derivacin a especialista segn los sntomas
predominantes. Por ejemplo, si el problema
es principalmente motor, se recomienda
derivar a fisiatra y neurlogo. Si el paciente
presenta un problema cognitivo asociado,
debera ser evaluado por neurlogo, geriatra
y/o neuropsiclogo. Cuando el trastorno de
marcha se acompaa de fatigabilidad e
intolerancia
al
esfuerzo
fsico
es
recomendable la valoracin por medicina
interna. Si se detectan alteraciones
sensoriales
debe
ser
enviada
una
interconsulta a oftalmlogo u otorrino.
Para confirmar la etiologa del trastorno
de marcha, el mdico general o el
especialista pueden solicitar exmenes
sricos (para confirmar enfermedades
metablicas), neuroimgenes (para estudio
de encfalo o mdula, especialmente en
marcha espstica, atxica o frontal),
radiografas o ecografas (para esqueleto y
partes blandas) y estudio electrodiagnstico

84

cuando
sospecha
enfermedades
neuromusculares.
Si
predominan
las
alteraciones sensoriales se pedir fondo de
ojo,
campimetra,
impedanciometra,
audiometra o estudio de VIII par.

asistencial, gestionando las interconsultas y


exmenes.
La enfermera puede promocionar la
independencia funcional lograda con el
tratamiento sin descuidar el posible riesgo de
cada.

INTERVENCIN
Como
en
todos
los
sndromes
geritricos, luego de la evaluacin del
paciente se organiza un plan de intervencin
donde participan distintos integrantes del
equipo de salud. Se debe priorizar los
programas que incluyan ms de una
intervencin (recomendacin tipo A). Los
objetivos de rehabilitacin se orientan a tratar
la etiologa de base, prevenir complicaciones
y mejorar funcionalidad. En la prctica clnica
es comn que los planes de intervencin se
desarrollen para pacientes con trastornos de
marcha y cadas frecuentes, en forma
conjunta.
Mdico: una vez que conoce las etiologas
del problema de la marcha, el mdico debe
asegurarse de la correccin de alteraciones
sensoriales, compensacin de patologas
crnicas y la adecuada prescripcin de
frmacos en trastornos tiroideos, enfermedad
de Parkinson, dficit de cido flico o
vitamina B12, artrosis, neuropata, dolor
crnico, etc.
Este mdico realizar la coordinacin del
plan de tratamiento multidisciplinario, las
eventuales reuniones de equipo y los
controles de seguimiento. Si es necesario, el
mdico prescribir ayudas tcnicas (bastn,
andador), rtesis, plantillas o zapatos
ortopdicos. Los zapatos de uso habitual
deben ser cmodos, con espacio alto para el
antepie, contrafuerte que contenga el tobillo,
taco
bajo,
planta
fina,
flexible
y
antideslizante.
Ser necesario un tratamiento quirrgico
cuando el trastorno de marcha se produce
por alteraciones ortopdicas severas o
condiciones
neuroquirrgicas
como
compresin
medular,
hidrocefalia
normotensiva o hematoma subdural crnico.
Enfermera: educacin al paciente o familia
sobre la administracin correcta de
medicamentos, uso de audfonos y lentes,
cuidados adecuados de los pies. Tambin la
enfermera coordinar la atencin en la red

Terapeuta ocupacional: reentrenamiento de


AVD bsicas e instrumentales que requieren
locomocin, confeccin de adaptaciones y
rtesis, educacin en prevencin de cadas y
modificaciones ambientales. Un aspecto
fundamental de la rehabilitacin de la marcha
es el manejo del espacio donde se va a
desenvolver el paciente. Esto implica eliminar
todo tipo de obstculos que puedan afectar la
marcha del paciente como alfombras,
muebles, juguetes tirados, etc. (ver Capitulo
Manejo Ambiental).
Nutricionista: prescripcin de rgimen
acorde a la actividad fsica, presencia de
sarcopenia,
sobrepeso
y
otras
comorbilidades.
Ortesista: confeccin de plantillas y rtesis
como estabilizadores de tobillo o rodilla,
canaletas, rtesis tobillo-pie o isquio-pie.
Kinesilogo: las metas de las tcnicas
kinsicas en pacientes con trastornos de
marcha son disminuir el dolor si lo presenta,
mejorar la fuerza muscular, facilitar el
aprendizaje de
patrones de movimiento
normal, aumentar la estabilidad funcional y el
equilibrio, lograr un buen control de postura y
locomocin.
Los programas de ejercicios producen
mejores resultados si incluyen una variedad
de ejercicios de resistencia, rangos
articulares, flexibilidad, fortalecimiento y
equilibrio.
Antes del reentrenamiento de la marcha
se debe controlar el dolor utilizando
fisioterapia como calor superficial (compresas
calientes,
infrarrojo),
calor
profundo
(ultrasonido) y electroanalgesia. Luego se
debe mejorar la condicin aerbica,
movilidad articular, elongacin de los
msculos flexores, (que habitualmente estn
contrados) y fortalecimiento de msculos
peroneos, tibial anterior, gastronemios,
cudriceps,
glteos,
iliopsoas
y
estabilizadores dinmicos del tronco.

85

La reeducacin del equilibrio comienza


promoviendo el equilibrio en posicin sedente
con apoyo, luego sin apoyo, bpedo esttico,
hasta llegar a bpedo dinmico. Se puede
incorporar el uso de elementos para equilibrio
esttico como
balones, plataformas
bidireccionales o multidireccionales, y para
equilibrio dinmico como cama elsticas y
colchonetas
de
distintas
densidades
(recomendacin B). Algunos pacientes deben
llevar un cinturn de asistencia para evitar
cadas. Los ejercicios de Frenkel se pueden
incorporar para mejorar el equilibrio en giros.
El trabajo del esquema corporal se refuerza
al realizarlo frente a un espejo. En esta etapa
tambin se debe incluir el entrenamiento en
transferencias. Por ltimo, se puede agregar
ejercicios de movilidad cervical en pacientes
con vrtigo para aprender a controlar la
sensacin vertiginosa.
El entrenamiento de la locomocin
puede iniciar en caminadora con arns de
sujecin, en especial cuando el equilibrio del
paciente es precario. Luego barras paralelas,
progresando hasta la marcha con ayudas
tcnicas.
Una vez que el paciente camina con
seguridad sobre terreno plano puede
iniciarse el reentrenamiento en escaleras y
terreno irregular. Al subir escaleras se inicia
subiendo la extremidad no afectada y se
desciende primero con la pierna afectada. Es
importante que se le ensee al paciente la
manera correcta de ponerse de pie si se cae
y a que aprenda cmo utilizar sus ayudas
tcnicas en estos casos.
La cantidad de sesiones que requiere un
paciente es variable, pudiendo mostrar
resultados positivos con 15 a 20 sesiones.

Lamentablemente,
los
resultados
del
tratamiento kinsico se pierden luego de
unas semanas, por lo cual, se debe educar al
paciente para que mantenga un programa de
ejercicios en su casa o en un club de adulto
mayor en forma permanente.
Ayudas tcnicas para la marcha
Consisten en bastones de mano o
convencional, bastones tipo canadiense,
andador de cuatro patas (fijos o articulados),
andadores de dos ruedas y dos patas,
andadores de cuatro ruedas. Para los
mayores de 65 aos la entrega de la ayuda
tcnica est garantizada por ley (GES) y
existe una gua clnica del MINSAL con
recomendaciones para elegir la mejor ayuda
tcnica.
La ayuda tcnica ejerce su funcin a
travs de modificaciones en:
- Equilibrio: aumenta la base de
sustentacin para dar una mayor sensacin
de seguridad.
- Descarga: reduce la demanda mecnica
sobre las extremidades inferiores lesionadas.
- Propulsin: ayuda a compensar un dficit
motor que afecta a la progresin.

86

Referencias
1.

Verghese J, Levalley A, Hall CB, Katz MJ,


Ambrose AF, Lipton RB: Epidemiology of gait
disorders in community-residing older adults.
J Am Geriatr Soc 2006; 54: 25561.
2. Sudarsky L. Gait disorders: prevalence,
morbidity, and etiology. Adv Neurol 2001; 87:
1117.
3. Jahn K, Zwergal A, Schniepp R. Gait
disturbances in old age: classification,
diagnosis, and treatment from a neurological
perspective. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17):
306-15.
4. Vera Luna, P. Biomecnica de la marcha
humana normal y patolgica, Valencia:
Editorial IBV, 1999.
5. Plas F, Viel E. La marcha humana.
Kinesiologa, dinmica, biomecnica y
patomecnica. Barcelona: Masson, 1996.
6. Viel E. La marcha humana, la carrera y el
salto. Barcelona: Masson, 2002.
7. Woollacott MH, Tang PF. Balance control
during walking in the older adult: Research
and its implications. Phys Ther 1997; 77(6):
646-660.
8. Lehmann JF, de Lateur BJ. Anlisis de la
marcha: diagnstico y manejo. En: Kottke FJ,
Lehmann
JF:
Medicina
Fsica
y
Rehabilitacin. Buenos Aires: Panamericana;
2000: 108-126.
9. Studenski S. Gait and balance disorders. Clin
Geriatr Med 1996; 12(4): 635-922.
10. Solomon, D. Clinical approach to balance and
gait disorders. American Academy of
Neurology. 57th Annual Meeting, 3BS007,
Miami, April 2005.
11. Camia F, Cancela J, Romo V. Pruebas para
evaluar la condicin fsica en ancianos

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.
19.

20.

(batera ECFA): su fiabilidad. Rev Esp Geriatr


Gerontol 2000; 35: 205-216.
Duncan PW, Weiner DK, Chandler J,
Studenski S. Functional reach: A new clinical
measure of balance. J Gerontol 1990; 45(6):
M192-M197.
Tinetti ME. Performance-oriented assessment
of mobility problems in elderly patients. J Am
Geriatr Soc 1986; 34(2): 119-126.
Podsialo D, Richardson S. The timed "up and
go": a test of basic functional mobility for frail
elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39:
142-8.
Verghese J, Kuslansky G, Holtzer R, et al.
Walking while talking: effect of task
prioritization in the elderly. Arch Phys Med
Rehabil 2007; 88: 503.
Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, et al;
Cardiovascular Healthy Study. The 6-minute
walk test: A quick measure of functional status
in elderly adults. Chest 2003; 123(2): 387-398.
Baydal J, Peydro M, Vivas M. Evaluacin y
rehabilitacin
del
equilibrio
mediante
posturografa. Rehabilitacin 2005; 39(6):
315-323.
Nutt JG. Classification of gait and balance
disorders. Adv Neurol 2001; 87: 135-141.
Snijders AH, van de Warrenburg BP, Giladi N,
Bloem BR. Neurological gait disorders in
elderly people: clinical approach and
classification. Lancet Neurol 2007; 6: 6374.
Harris M, Holden M, Cahalin L, Fitzpatrick D,
Lowe S, Canavan P. Gait in older adults: a
review of the literature with an emphasis
toward achieving favorable clinical outcomes,
Part I. Clinical Geriatrics 2008; 33-42.

87

Captulo 13. Incontinencia urinaria


Lorena Berna Barboza, Teresa Weisser Pino
La incontinencia urinaria en el adulto
mayor se ha descrito como entidad
patolgica slo desde el siglo XIX, tomando
mayor importancia del punto de vista
teraputico a partir de la Segunda Guerra
1
Mundial . La incontinencia ha sido clasificada
como un sndrome geritrico por su alta
prevalencia en el adulto mayor, forma de
presentacin compleja, a menudo de
etiologa multifactorial, que requiere atencin
especfica para su diagnstico y tratamiento.
Es un problema amenazante por la
disminucin funcional y alteracin de la
calidad de vida, siendo adems causa
principal de institucionalizacin con o sin
2-3
demencia y muerte . Tanto en la poblacin
general como en funcionarios de la salud se
le
considera
errneamente
como
consecuencia normal del envejecimiento,
siendo esto, adems de la vergenza que
impide mencionarlo en una visita clnica,
1,4
razones para el subdiagnstico .
El intento de cuantificar el problema de
la incontinencia urinaria tanto en la poblacin
general como en el adulto mayor, ha sido
difcil
dada
la
distinta
metodologa,
definiciones usadas, poblacin estudiada no
homognea y el subregistro ya mencionado.
La prevalencia de incontinencia aumenta
con el envejecimiento. Se estima que ocurre
en 14% a 25% de los adultos mayores que
viven en comunidad, en al menos un tercio
de quienes estn hospitalizados y en ms del
50% de quienes estn institucionalizados. El
30 a 60% de las mujeres sobre 60 aos han
tenido al menos un episodio de incontinencia

en los ltimos 12 meses, siendo de carcter


5
diario en 9% a 39% . En el hombre la
prevalencia es de 3 a 11%. El 30% a 40% de
los mayores de 75 aos presentan sntomas
de urgeincontinencia o alta frecuencia
6
miccional . En USA, el 50% de las mujeres
7
incontinentes tienen incontinencia mixta .
Existe asociacin con cadas, lceras
por presin, aislamiento social, disfuncin
sexual, depresin, fracturas de cadera,
infecciones urinarias y dermatitis. En un
perodo de 12 meses, aproximadamente un
20 a 40% de las mujeres con IU se caern y
de stas, cerca de un 10% resultar con
fracturas, usualmente de cadera. En ese
mismo perodo el 30% de las mujeres con IU
sobre 65 aos son ms propensas a ser
hospitalizadas y los hombres son el doble de
propensos de serlo. De todas las
asociaciones, la ms alarmante es la
asociacin independiente entre IU y alta
2
mortalidad .
Fisiopatologa
La continencia en el adulto mayor
depende de la mantencin de funciones
fisiolgicas tales como el vaciamiento
adecuado del tracto urinario inferior,
motivacin para ser continente, capacidad
cognitiva suficiente para percibir el deseo
miccional e interpretarlo como tal, movilidad y
destreza necesarias para alcanzar el bao y
la inexistencia de barreras ambientales que
4
limiten el acceso al bao . (Figura 1)

Figura 1. Fases de llenado y vaciado

88

Los cambios en la funcin vesical


relacionados con la edad son la base de la
incontinencia. Esto incluye una frecuencia
mayor en las contracciones no inhibidas del
detrusor, patrones de relajacin anormales
del detrusor y capacidad vesical reducida.
Tambin hay un aumento edad - dependiente
en la produccin de volumen urinario
nocturno. En el hombre, aumenta el tamao
prosttico y la uretra se acorta; en la mujer se
debilita el esfnter uretral y la musculatura del
piso plvico. Otros cambios asociados a la
edad avanzada son las modificaciones a nivel
renal y la disminucin de los niveles
estrognicos que afectan el trofismo de los
6
epitelios genitourinarios .
En el adulto mayor aparecen otros
factores de riesgo, tales como alteracin
cognitiva,
alteraciones
funcionales,
alteraciones de la marcha y obesidad.
Frmacos como diurticos, hipnticos,
antipsicticos,
opioides,
antidepresivos,
calcio-antagonistas y anticolinrgicos pueden
alterar el patrn miccional por provocar o
empeorar sntomas como retencin urinaria,
urgencia miccional, sedacin, inmovilidad,
delirio y constipacin.
El gnero femenino es un factor
predisponente irreversible. Las alteraciones
anatmicas congnitas de los genitales
pueden
comprometer
la
continencia.
Enfermedades coexistentes, tales como
accidente cerebrovascular (ACV), ciruga
plvica radical o neuropata autonmica
pueden aumentar el riesgo de incontinencia.
La obesidad, la fragilidad y la diabetes son
fuertes predictores de la aparicin de
incontinencia, adems de factores promotores
como la poliuria por hiperglicemia no
controlada.
Otros cambios asociados a la edad son la
disminucin de la destreza manual que lleva a
la incapacidad de manipular cinturones,
suspensores, cierres y botones en el
vestuario, aumento del dolor en la
deambulacin, movimientos ms lentos,
disminucin de masa muscular y fuerza,
disminucin de tamao y acomodacin
6
pupilar y alteracin de agudeza visual .
Clasificacin de la incontinencia
Desde 2002 la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS) defini la incontinencia
urinaria como la prdida involuntaria de orina
que condicionaba un problema higinico y/o

social,
y que
se
poda
demostrar
8
objetivamente .
Tambin puede ser definida en base a los
8
sntomas del paciente como :
Urgeincontinencia:
escape
involuntario
acompaado por o inmediatamente precedida
de urgencia.
Incontinencia de esfuerzo o estrs: escape
involuntario frente al esfuerzo fsico o
maniobras de Valsalva (estornudo o toser).
Incontinencia mixta: escape involuntario
asociado con urgencia y tambin con
esfuerzo fsico.
Clasificacin segn temporalidad

Incontinencia transitoria o aguda: son los


casos de incontinencia de corta evolucin
(menos de cuatro semanas), sin que tenga
que existir necesariamente una alteracin
estructural responsable de la misma. En estos
casos, el tratamiento estar basado en la
correccin de los factores predisponentes.
Algunos autores proponen la utilizacin del
acrnimo DRIP (Tabla 1) que recoge las
3-7
principales causas transitorias .
Tabla 1. Causas transitorias de
incontinencia.
D Delirium, drogas
R Retencin urinaria, restriccin
ambiental
I Infeccin, inflamacin, inmovilidad
impactacin fecal
P Poliuria, polifarmacia, psicolgica
Incontinencia establecida o crnica: aqu
habra alteraciones estructurales localizadas
a nivel del tracto urinario o fuera de l que
provocan la incontinencia. La duracin es
mayor a cuatro semanas y en la gran mayora
de los casos se requiere de la urodinamia
para descubrir el mecanismo productor de la
incontinencia. Los tipos descritos son:
a. Incontinencia de urgencia (vejiga
hiperactiva): es el tipo ms comn de
incontinencia urinaria establecida en el
anciano. Se produce cuando la vejiga escapa
del control inhibitorio que ejerce el sistema
nervioso central y aparecen contracciones
involuntarias no inhibidas del detrusor que
provocan la prdida de orina. Las causas ms
frecuentes
son:
patologa
neurolgica
(Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia,
tumores); patologa vesical (litiasis, neoplasia,
infeccin) y la obstruccin al tracto urinario

89

inferior (hiperplasia prosttica, estenosis


uretral). Clnicamente se caracteriza por
urgeincontinencia, poliaquiuria y urgencia
miccional,
producindose
escapes
de
moderados a grandes volmenes de orina.
b. Incontinencia de esfuerzo: es ms
comn en las mujeres e infrecuente en los
varones, excepto cuando el esfnter uretral
externo ha sido daado durante la ciruga
prosttica. Las causas se relacionan con
debilidad del piso plvico (partos mltiples,
hipoestrogenismo, obesidad) y con ciruga
plvica previa (ginecolgica, reseccin
prosttica).
Clnicamente
se
producen
escapes de pequeo volumen de orina,
cuando la presin intravesical supera la
presin
uretral (tos,
esfuerzos,
risa,
maniobras de Valsalva, etc.).
c. Incontinencia por rebalse: aparece en
situaciones de sobredistensin vesical,
diferencindose dos mecanismos etiolgicos
diferentes: la obstruccin del tracto urinario de
salida (hipertrofia prosttica, compresin
extrnseca, estenosis uretral) y la alteracin
contrctil vesical por una vejiga hipoactiva
(lesiones medulares, plexopata, neuropata
perifrica y/o autonmica). Los sntomas
clnicos son dificultad para iniciar la miccin,
sensacin de miccin incompleta, retencin
urinaria y en ocasiones la ausencia de deseo
miccional. Los escapes de orina son de
escaso volumen y en ocasiones se produce la
miccin gracias a la prensa abdominal,
permaneciendo un residuo vesical postmiccional elevado.
d.
Incontinencia
funcional:
existen
determinadas situaciones, como la demencia
o la incapacidad fsica severa, as como las
barreras arquitectnicas o la falta de
cuidadores, que pueden ser las responsables
de la incontinencia. No obstante, este
diagnstico debera utilizarse por exclusin de
los otros mecanismos etiopatognicos, ya que
los pacientes severamente incapacitados
puedan ser incontinentes por otro proceso
bien diferente del puramente funcional
(hiperactividad, obstruccin, arreflexia, formas
mixtas).
EVALUACIN
El primer paso de la evaluacin y manejo
de la IU es preguntar abiertamente Alguna
vez ha tenido prdida de orina o ha tenido
6
dificultad en llegar al bao a tiempo? . Esto es
de regla especialmente en mujeres, ya que
an cuando la incontinencia urinaria sea poco

constante o no moleste, se har ms grave


7
en el futuro .
La historia puede ser breve y apunta a
identificar los sntomas en cuanto a tipo
(cmo ocurre el escape), severidad (cunto),
frecuencia, duracin y carga (calidad de vida).
Se busca adems en los antecedentes
cualquier factor modificable que est
influenciando en los sntomas tales como
infecciones urinarias, constipacin, diabetes,
alteraciones movilidad, apnea, obesidad,
consumo de lquidos, condimentos que
puedan irritar la mucosa vesical, diurticos,
IECA,
anticolinrgicos,
sedantes
o
7
hipnticos .
Un diario o cartilla miccional puede
proveer informacin beneficiosa. Algunos
expertos en IU consideran que el diario
miccional es el componente ms importante
de la evaluacin y sugieren que sea enviado
con el paciente antes de la consulta para
evaluar la incontinencia, sirviendo como punto
focal de evaluacin y seguimiento.
Se debe indagar sobre arreglos de la
vivienda y el ambiente, como la iluminacin,
escaleras, alfombras, cubrepisos, ubicacin y
nmero de baos y la distancia requerida
para llegar al bao.
Los adultos mayores a menudo
presentan polifarmacia. Es importante revisar
no slo los prescritos, sino tambin los
automedicados, remedios caseros, terapias
suplementarias o herbales y consumo de
cafena y alcohol. Muchas veces, al efectuar
esta revisin de medicamentos, se descubre
la razn principal de la IU del paciente.
Cualquier medicamento sospechoso debe ser
disminuido o suspendido gradualmente si es
posible. Si el paciente requiere un tipo
particular de droga, se debe sustituir por otra
de la misma clase, pero con perfil de efecto
6
secundario diferente .
El estado funcional, especialmente la
movilidad, es considerada una de las claves
para controlar la IU. El estado de movilidad
puede ser evaluado, en parte, cuando el
adulto mayor no se da cuenta de que lo
estamos observando. Se puede anotar si usa
alguna ayuda tcnica para la marcha, si el
uso de sta es apropiado, si requiere
afirmarse en la pared o de otras personas
para apoyarse en ausencia de la ayuda
tcnica, si requiere pausas de descanso, etc.
Hay que observar el patrn de marcha y
equilibrio, el tipo de zapato usado y si es su
calzado habitual, la forma de subir y salir de

90

la camilla o sentarse y pararse de la silla.


Cuando se saluda al paciente, se puede
obtener informacin acerca de la visin,
fuerza, destreza y aspectos de coordinacin
gruesa.

independencia y disminuir la carga del


cuidador. En ocasiones, tambin puede ser
un objetivo disminuir o suspender la
7
medicacin para la incontinencia .

Desde una perspectiva prctica, el


examen neurolgico debe incluir una
medicin cognitiva que permita determinar si
la persona es capaz de reconocer el estmulo
urinario, encontrar el bao y desempear las
tareas secuenciales de usar el bao, una
evaluacin del equilibrio, destreza y fuerza de
extremidades. Se debe evaluar adems la
sensibilidad de las EEII y perineal, reflejo anal
y bulbocavernoso, junto con el examen
ginecolgico simple. En el examen abdominal
debe buscarse distasis de los rectos, masas,
6
hernias, ascitis y visceromegalia .

Medidas generales en todos los pacientes

Se sugiere complementar la evaluacin


solicitando examen de orina completo, a fin
de descartar hematuria, piuria/bacteriuria y
7
glucosuria . En el caso de atencin en centro
especializado, se puede agregar a la
evaluacin
el estudio
por
imgenes
(ecografa,
tomografa
computada
o
resonancia nuclear magntica plvica), la
urodinamia (estudio de presiones y flujos a
nivel vesical) y eventualmente el estudio
electrodiagnstico perineal.
INTERVENCIN MULTIDISCIPLINARIA
El tratamiento efectivo requiere un
enfoque integral y trabajo de un equipo
interdisciplinario, que permita un nivel de
entendimiento individual del paciente y el
impacto de la incontinencia urinaria en cuanto
a su calidad de vida y funcin. El equipo ideal
incluye mdico, enfermera, matrona, siclogo,
nutricionista,
kinesilogo,
terapeuta
ocupacional y la familia. La primera eleccin
de tratamiento debe ser el menos invasivo y
que tenga el menor nmero de potenciales
complicaciones. Hay que considerar que en
ocasiones, el tratamiento menos invasivo no
dar el mejor resultado.
Como primer paso es importante discutir
con el paciente cules son las reas que ms
interfieren en su estado general y en base a
ellos plantear los objetivos del tratamiento.
Estos pueden ser disminuir la carga que
significan los sntomas (aislados o en
combinacin), lograr estar seco o disminuir el
tipo de proteccin usada (por ejemplo, pasar
de paal a protector), reanudar las
actividades sociales, mantener o recuperar la

Medidas higinico-dietticas: reducir el


consumo de sustancias irritantes de
mucosa y estimuladora de diuresis como
alcohol, caf o t; modificar el patrn de
ingesta de lquidos suspendiendo la
ingesta al menos dos horas antes de
acostarse, sin restringir el total de lquidos
a menos 1,5 litros (para evitar
deshidratacin).
Reduccin o cambio de los frmacos
potencialmente implicados en la aparicin
de incontinencia urinaria.
Reentrenamiento de la marcha en caso
de existir alteracin susceptible de ser
intervenida, en ocasiones con la entrega
de ayudas tcnicas.
Modificacin del ambiente: tipo de ropa a
utilizar con sistemas de apertura y cierre
sencillos (elsticos, velcros); disminucin
de las barreras arquitectnicas, tratando
de conseguir que el bao sea lo ms
accesible posible, instalando barras y/o
usar un alza bao o, si es necesario,
colocando en el dormitorio un orinal o
4
chata para utilizarlo cuando requiera .
Modificacin de la composicin corporal:
el aumento del permetro de cintura se
asocia a un aumento de la presin
abdominal que favorece la incontinencia.
Estas pacientes deben ser sometidas a
una evaluacin y tratamiento nutricional y
de ejercicio aerbico orientado a la
disminucin de la masa grasa e
idealmente baja de peso.
Ejercicios generales: el AM presenta con
frecuencia
un
desacondicionamiento
cardiovascular
y sarcopenia. Estas
caractersticas influyen negativamente en
el metabolismo muscular global y en el
desempeo
de
la
musculatura
involucrada en la continencia. Por tal
motivo, los pacientes con incontinencia
deben realizar ejercicios de tipo aerbico
(caminata,
baile,
bicicleta)
y
de
fortalecimiento global de la musculatura al
menos 3 veces por semana.

91

Tcnicas conductuales
Estas son el pilar en la intervencin de
los adultos mayores con incontinencia. Se
ensean habilidades y se cambia la conducta
del paciente logrando un patrn miccional
normal.
Los
programas
conductuales
generalmente
consideran
varios
componentes tales como automonitoreo a
travs del diario miccional, entrenamiento del
piso
plvico
(ejercicios,
biofeedback,
estimulacin
elctrica),
vaciamiento
programado, miccin retardada, estrategias
de supresin de la urgencia. Las tcnicas
conductuales pueden ser efectuadas por el
paciente o por el cuidador y son de bajo
costo, fciles de aprender y sin efectos
2, 6, 9
secundarios
.
Ejercicios de piso plvico
Los ejercicios de piso plvico o Kegel,
son considerados como base del programa
de manejo de IU, especialmente la de
esfuerzo. Aun cuando muchas mujeres
relatan que el ejercicio les es familiar, ellas
explican que lo practican mientras orinan en
el bao, iniciando y deteniendo el chorro
urinario. Este mtodo interrumpe los patrones
de miccin y pueden llevar a retencin
urinaria, por lo que no se recomienda
efectuarlo.
Muchas mujeres pueden ser entrenadas
en estos ejercicios mientras se efecta el
examen vaginal manual. Un rgimen
recomendado incluye sets contracciones de
musculatura de piso plvico a baja velocidad
y de intensidad mxima, mantenidos por 6 a
8 segundos; deben ser hechos 3 a 4 veces a
la semana y continuarlos por al menos 15 a
20 semanas. Si l o la paciente no es capaz
de identificar la musculatura, es mejor referir
a un kinesilogo entrenado.
En el adulto mayor el ejercicio debe ser
especfico y adecuado a las condiciones del

paciente. Un programa de ejercicios podra


plantearse de la siguiente manera:
1. Contraer genitales 5 veces seguidas,
descansar 10 segundos. Repetir 10 veces.
2. Contraer genitales y ano por 10 segundos
con fuerza mxima, soltar, descansar 10
segundos y repetir 10 veces.
3. Contraer 15 segundos con intensidad
media descansar 30 segundos y repetir 10
veces.
Los ejercicios de piso plvico entregan
un 81% de reduccin en episodios de
escapes de orina. Es importante enfatizar la
necesidad de la persistencia con estos
ejercicios que debe convertirse en parte de la
rutina diaria normal de un adulto mayor. Si el
ejercicio deja de practicarse, los beneficios
positivos ganados se perdern debido a la
2-3, 7
atrofia muscular
.
El biofeedback es una tcnica que
considera el reentrenamiento cognitivo del
piso plvico y de la pared abdominal. La
contraccin
es
registrada
mediante
electrodos colocados a nivel anal o vaginal y
modulada mediante un estmulo visual y/o
auditivo a travs de un monitor (Figura 2), lo
cual insta al paciente a lograr la contraccin
muscular apropiada con aumento de potencia
y resistencia. Bsicamente se intenta
conseguir la contraccin de los msculos
perineales (pubococcgeos), siempre bajo la
supervisin de un kinesilogo entrenado. El
biofeedback requiere algn grado de
sensibilidad rectal y de contraccin voluntaria
anal. La estimulacin elctrica no es de uso
en todos los pacientes; es una tcnica
coadyuvante de la identificacin y aislamiento
de la activacin muscular y no ha
demostrado ser por si sola capaz de mejorar
la incontinencia.
Los ejercicios bien realizados pueden
usarse como estrategia conductual en la
incontinencia de esfuerzo al usar la
musculatura en forma consciente para ocluir

92

la uretra durante actividades que precipiten el


escape, como el estornudo.
Figura 2. Biofeedback

corto periodo de tiempo. La miccin


programada tiene la ventaja adems de darle
al paciente una oportunidad para interaccin
social y reforzamiento positivo. La miccin
programada y entrenamiento de hbito
tambin son de ayuda en el manejo de
adultos mayores que tienen incontinencia
2,9
funcional .
En general, el entrenamiento vesical
reduce accidentes urinarios en casos de
urgeincontinencia y mixta en 81%, mejor que
10
oxibutinina (68.5%) o placebo (39%) .
Terapia farmacolgica

Reentrenamiento vesical
El objetivo de los ejercicios miccionales
o miccin programada es condicionar las
micciones voluntarias a travs de la
estimulacin peridica y las tcnicas de
refuerzo positivo. El entrenamiento vesical
usa mtodos de vaciamiento programado
(horarios) incrementados en forma gradual
para reducir la frecuencia miccional,
aumentar la capacidad vesical y restaurar la
funcin vesical normal. Para esto, los
pacientes resisten la sensacin de urgencia
usando varias tcnicas e incluyendo
relajacin, distraccin o contracciones del
piso plvico.
Se confecciona una agenda miccional en
la que se efecta el vaciamiento mediante la
seal de un temporizador o reloj, en vez de
responder a la urgencia de orinar, de acuerdo
a lo observado en la cartilla miccional. Los
pacientes gradualmente alargan el periodo
de tiempo entre las micciones y se
recomienda poder llegar a tener micciones
9
cada dos o tres horas .
Las tcnicas de supresin de urgencia
requieren que se ensee al paciente a no ir
corriendo
al
bao,
lo
que
puede
desencadenar
la
incontinencia,
sino
mantenerse tranquilo, usar la musculatura
para suprimir la urgencia y esperar hasta que
pase la urgencia. Esta habilidad es un
componente central en el tratamiento de la
urgeincontinencia y vejiga hiperactiva.
La miccin programada es una
estrategia que puede ser usada adems por
el cuidador. En este caso, el cuidador
designado ofrece asistencia de ir al bao en
intervalos agendados y fijos, inicialmente de

- Anticolinrgicos: se recomiendan en el
tratamiento de la urgeincontinencia, pero
presenta baja eficacia versus la terapia
conductual en el tratamiento de los sntomas
7
en el adulto mayor . Estas drogas bloquean
los
receptores
muscarnicos
postganglionares en el detrusor, afectando la
contractilidad de la vejiga. El efecto colateral
ms comn incluye boca seca, constipacin y
visin borrosa. La oxibutinina y la tolterodina
de accin inmediata son los agentes ms
ampliamente usados para el tratamiento de la
urgeincontinencia. Ambos tienen efectos
secundarios anticolinrgicos significativos y
requieren de dosis repetidas durante el da.
Los efectos secundarios seran menores en
las presentaciones de liberacin prolongada.
Lo otro que hay que recordar es que los
adultos
mayores
presentan
cambios
metablicos que incluyen la reduccin del
clearence de agentes con primer paso a nivel
heptico y renal, sin contar con las
interacciones farmacolgicas dentro de la
7
polifarmacia presente .
- Estrgenos: otra alternativa en mujeres es
el uso de estrgenos intravaginales, que han
reportado mejora en la frecuencia urinaria,
nicturia y urgeincontinencia. La dosis
administrada no eleva los niveles sricos y
tampoco engrosaran el endometrio, pero hay
que tener en consideracin los factores de
riesgo de neoplasias hormona-dependientes.
Neuromodulacin
Esta tcnica logra a travs de la
estimulacin del nervio tibial posterior a nivel
del
tobillo,
modular
las
sinapsis
interneuronales a nivel de las races S2-S4.
Cada sesin dura 30 minutos, se efecta una
a dos veces por semana por 12 semanas,

93

logrando control en la frecuencia miccional,


urgencia y urgeincontinencia equivalente al
obtenido con frmacos (Figura 3).
FIgura 3. Neuromodulacin

por ofrecer un procedimiento ambulatorio


para el tratamiento de IOE. Los rangos de
xitos de mejora objetiva y subjetiva de 81%
han sido reportados en seguimientos
9
promedio de 7,6 aos .
Consideraciones en el anciano

Pesarios
Los pesarios son dispositivos de silicona
que se insertan dentro de la vagina para
proporcionar soporte a los rganos plvicos y
tratar la incontinencia de esfuerzo al
aumentar la resistencia urinaria. Son
relativamente bien tolerados y algunas de las
razones para su suspensin incluyen
irritacin de la mucosa vaginal, leucorrea,
ulceraciones y sangramiento. A pesar de la
falta de fuerte evidencia que apoye el rol de
estos dispositivos en la IOE, son factibles de
utilizar por su bajo costo, facilidad de uso y
7,9
raros efectos adversos .
Protectores higinicos
Muchas
mujeres
usan
productos
absorbentes, incluyendo protectores o toallas
higinicas para el tratamiento de la
incontinencia leve, quienes adems prefieren
estos apsitos versus los usados para
incontinencia por ser ms discretos, aunque
los apsitos menstruales no son ms
efectivos en absorber lquidos y manejar el
olor. En varones existe la posibilidad de
utilizar colectores peneanos. Para hombres y
mujeres con incontinencia severa, los
9
paales son ms tiles .
Ciruga
En las pacientes que fallan en ejercicios
de piso plvico y dispositivos deben ser
referidas
a
un
cirujano
especialista
(gineclogo o urlogo) para evaluar la
ciruga. Las tcnicas disponibles son los
slings
mediouretrales
mnimamente
invasivos, agentes de bulking uretral y las
cirugas retropbicas, siendo los primeros
preferidos por muchas pacientes y cirujanos

La pesquisa de la incontinencia debe ser


hecha en todos los adultos mayores frgiles.
Dentro del diagnstico, el tipo ms comn es
la urgeincontinencia y la incontinencia mixta.
Los adultos frgiles con urgeincontinencia
tambin pueden tener vejiga hipoactiva y alto
residuo postmiccional (sin obstruccin de
salida), llamado hiperactividad del detrusor
con contractilidad alterada. No hay evidencia
que los antimuscarnicos sean menos
8
efectivos o causen retencin en este caso .
La historia debe incluir condiciones
comrbidas y medicamentos que pueden
causar o empeorar una IU. El examen fsico
debe incluir tacto rectal por carga fecal o
impactacin, evaluacin funcional, test de
tamizaje para depresin y evaluacin
cognitiva (para ayudar en la planificacin del
manejo). El estudio de la orina se
recomienda para todos los pacientes,
inicialmente para detectar hematuria. El
tratamiento de bacteriuria/piuria asintomtica
no es beneficioso y puede causar dao por
aumentar el riesgo de resistencia antibitica y
colitis por clostridium difficile.
La medicin de residuo postmiccional es
impracticable en muchos lugares de
residencias y no hay consenso para la
definicin de residuo alto en ningn tipo de
poblacin. Aun as, se sugiere medirlo en
ancianos frgiles con DM (especialmente de
larga data), retencin urinaria previa, ITU
recurrente, medicacin que perjudica el
vaciamiento vesical (opioides), constipacin
severa, urgencia persistente o que empeora
a pesar del tratamiento con antimuscarnicos
o urodinamia previa que muestre baja
actividad del detrusor y/o obstruccin de
salida vesical. El cateterismo puede ser
considerado para residuos >200 ml si ste
contribuye a la IU o aumenta la frecuencia.
Los objetivos del tratamiento deben
consensuarse entre el paciente y el cuidador
y hay que considerar el pronstico global y
expectativa de vida del paciente. Puede ser
necesario
slo
medidas
paliativas,
plantendose manejo de una IU contenida
(manejada con apsitos), especialmente para
personas con movilidad mnima (requiere

94

asistencia de ms de dos personas para


transferencia), demencia avanzada y/o IU
nocturna.
La terapia conservadora y conductual
para IU incluye cambios en estilo de vida,
entrenamiento vesical para pacientes ms
alertas y miccin programada para pacientes
ms frgiles y daados. Para pacientes
cognitivamente
intactos,
pueden
considerarse los ejercicios de piso plvico.
Los
antimuscarnicos
pueden
ser
agregados al tratamiento conservador de
urgeincontinencia dependiendo del agente.

Todas las drogas deben ser iniciadas en


la menor dosis y titulada con revisin regular
hasta que se logren los objetivos o los
8
efectos adversos sean intolerables .
Si bien la mayora de los pacientes
podrn ser manejados en la atencin
primaria, algunos de ellos debern ser
derivados para manejo en un centro de
rehabilitacin pelviperineal ms especializado
como se resume en la Tabla 2.

Tabla 2. Condiciones para ser derivado a especialista en rehabilitacin de piso plvico

Presencia de sntomas neurolgicos, debilidad muscular o ambos.


Incontinencia de esfuerzo severa.
ITU recurrente.
Microhematuria o macrohematuria.
Urgeincontinencia de reciente inicio.
Prolapso de grado II o ms.
Antecedente de ciruga plvica radical, radiacin plvica o incontinencia postciruga.
Incapacidad de identificar la musculatura plvica al examen en paciente motivada con un
tratamiento conservador.
Falta de respuesta clnica frente a tratamiento conductual y de educacin.
Residuo miccional > 200 ml.

Referencias
1. Adedokun
AO,
Wilson
MM.
Urinary
incontinence:
historical,
global,
and
epidemiologic perspectives. Clin Geriatr Med
2004; 20(3): 399-407.
2. Wilson MM. Urinary incontinence: selected
current concepts. Med Clin North Am 2006;
90(5): 825-836.
3. Morley JE. Urinary incontinence and the
community-dwelling elder: a practical approach
to diagnosis and management for the primary
care geriatrician. Clin Geriatr Med 2004; 20(3):
427-435.
4. Verdejo Bravo C. Incontinencia y retencin
urinaria. En: Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa, eds. Tratado de Geriatra para
Residentes. Madrid: International Marketing &
Communication S.A.; 2007: 151-160.
5. Buckley BS, Lapitan MC. Prevalence of urinary
incontinence in men, women, and childrencurrent evidence: findings of the Fourth
International Consultation on Incontinence.
Urology. 2010 in press.

6. Keilman LJ. Urinary incontinence: basic


evaluation and management in the primary
care office. Prim Care 2005; 32(3): 699-722.
7. Goode PS, Burgio KL, Richter HE, Markland
AD. Incontinence in older women. JAMA 2010;
303(21): 2172-2181.
8. Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al.
Fourth
International
Consultation
on
Incontinence
Recommendations
of
the
International Scientific Committee: Evaluation
and treatment of urinary incontinence, pelvic
organ prolapse, and fecal incontinence.
Neurourol Urodyn 2010; 29(1): 213-240.
9. Abed H, Rogers RG. Urinary incontinence and
pelvic organ prolapse: diagnosis and treatment
for the primary care physician. Med Clin North
Am 2008; 92(5): 1273-1293, xii.
10.Teunissen TA, de Jonge A, van Weel C, LagroJanssen AL. Treating urinary incontinence in
the elderly-conservative therapies that work: a
systematic review. J Fam Pract 2004; 53(1):
25-30.

95

Captulo 14. Cadas frecuentes


Benoit Cordier
La cada en el adulto mayor es un
sndrome geritrico muy importante aunque
poco valorado. Se define como la accin de
precipitarse inadvertidamente al suelo. Es
una condicin de origen multifactorial,
asociado a un declive funcional, de evolucin
intermitente, que requiere de un equipo
multidisciplinario que acte sobre los factores
de riesgo para mejorarlo. La cada muchas
veces no es reportada espontneamente,
debido a la vergenza del paciente por las
consecuencias fsicas y sicolgicas de sta y
por su costo social. Solamente 10 a 30% de
las cadas son declaradas por el paciente.
Las cadas son la causa principal de
accidentes en ancianos. Se estima que las
cadas del adulto mayor son tres veces
superiores al conjunto de accidentes de
trnsito. Estudios realizados en pases
desarrollados refieren que un 30% de las
personas de 65 aos o ms que viven en su
casa pueden caer una o ms veces por ao,
porcentaje que puede incrementarse hasta
un 50% en mayores de 80 aos. En Estados
Unidos las estadsticas de cadas sealan
que una de cada tres personas mayores de
65 aos se cae por lo menos una vez al ao,
produciendo un costo de US$ 8 billones tanto
por los 2 millones de pacientes que refieren
algn tipo de lesin como por las 369.000
admisiones hospitalarias al ao. En Francia,
el nmero de muertes al ao por cadas es
superior a 10.000 adultos mayores, ocupa el
quinto lugar como causa de muerte en este
grupo etario y corresponden a 1% del gasto
de la seguridad social. En Chile los
accidentes y traumatismos ocupan el 6 lugar
como causa de muerte en el adulto mayor.
Las cadas suelen ser ms frecuentes en
mujeres que hombres. Pueden ocurrir en
adultos mayores sanos, frgiles o geritricos.
Son ms comunes en la casa y su entorno
inmediato y ms frecuente aun en
instituciones de larga estada.
La poblacin con mayor riesgo de cadas
segn el Ministerio de Salud son las mujeres,
los mayores de 75 aos, las personas con
mayor dependencia para las actividades de
la vida diaria, quienes toman ms de 3
medicamentos al da, quienes presentan
alteraciones visuales y auditivas y aquellos

que refirieron no estar satisfechos con su


situacin de residencia.
Las cadas pueden ser accidentales,
ligadas a un factor externo desencadenante
(como un golpe exterior), sntoma de una
patologa nica aguda (ej: neumona),
elemento de un sndrome de regresin
sicomotora o smbolo de una patologa
crnica que an no se ha diagnosticado.
Se define como cadas frecuentes
cuando el paciente adulto mayor tiene 2 o
ms cadas en el ao.
Envejecimiento y riesgo de caer
Tanto la postura como la marcha son
actividades que necesitan de la integridad de
los sistemas neurolgico (motor, sensitivo,
vestibular, visual, cerebeloso, cognitivo),
msculo-esqueltico y cardiovascular. Por
otra parte, la funcin cerebral requiere de un
adecuado flujo sanguneo regulado por la
frecuencia cardiaca, volemia, presin arterial
y mecanismos locales de autorregulacin.
La disminucin del ejercicio fsico y los
cambios hormonales provocan una mayor
debilidad muscular de las extremidades
inferiores. La disminucin de la agudeza y
campo visual, hipoacusia, envejecimiento del
aparato vestibular, disminucin de la
sensibilidad profunda, de la capacidad
atencional y memoria, fragilizan el equilibrio.
La marcha senil se revisa en el captulo 12.
El envejecimiento fisiolgico produce un
enlentecimiento de la velocidad de reaccin y
de la capacidad de adaptacin a situaciones
extremas que da lugar a desequilibrios y
mayor riesgo de cadas. El balanceo
anteroposterior del tronco se encuentra
aumentado en los ancianos, especialmente
en aquellos que se caen.
Respecto a las respuestas cardiovasculares en el envejecimiento, se observa
disminucin de la sensibilidad de baroreceptores, disminucin de la respuesta de
activacin simptica, disminucin de la
actividad parasimptica y aumento de la
rigidez cardaca y vascular (que favorece la
insuficiencia diastlica y la HTA sistlica). La
HTA produce un aumento de la presin
arterial de perfusin, haciendo al cerebro
ms vulnerable a los cambios de presin.

96

Consecuencias de las cadas


Un 80% de las lesiones son inexistentes
o leves (contusin simple, equimosis,
laceracin superficial). Un 10% conducen a
lesiones graves como fracturas, siendo las
ms frecuentes cadera (5%), mueca y
hmero. Aunque la consecuencia de la cada
sea leve, debe ser tomada en cuenta y
requiere una actitud teraputica activa por el
dolor y por el significado que tienen para el
paciente:
desconfianza,
prdida
de
autonoma, sensacin de inutilidad, etc. Otras
consecuencias de las cadas son la
disminucin de la funcionalidad del paciente,
la alteracin en sus actividades de la vida
diaria y el aumento en la carga de los
cuidadores. Las cadas aparecen as como
factor de fragilidad del adulto mayor que
requiere desde este momento un mayor
trabajo de prevencin.
Las fracturas en el adulto mayor tienen
ms impacto que en el adulto joven, debido a
su riesgo vital, mayor tiempo de cicatrizacin,
mayores riesgos de ciruga y por sus
repercusiones en la calidad de vida. En
efecto se estima en Francia que 50% de los
pacientes hospitalizados por cadas mueren
al ao. En este contexto la fractura de cadera
por cada es una urgencia traumatolgica a
tratar en las 72 primeras horas, seguidas por
una rehabilitacin activa, para lograr una
mayor reinsercin social y disminuir la
probabilidad de muerte al ao. (Ver captulo
19)
La incapacidad para levantarse del suelo
es otro factor de gravedad de la cada, tanto
por las complicaciones inmediatas que puede

acarrear
(deshidratacin,
rabdomiolisis,
neumona, etc.) como por la inseguridad que
genera al paciente.
Las cadas provocan en el adulto mayor
una conciencia de su fragilidad, un
sentimiento de inseguridad, una prdida de
confianza y el temor a caer repercute en la
vida diaria con desmotivacin y limitacin de
sus actividades. El temor a caer ocurre en el
50% de los pacientes que caen. ste es
pocas veces expresado por el paciente
aunque genere una inmovilizacin parcial y
aislamiento social progresivo. Su pesquisa y
conciencia de parte de los cuidadores
permite un manejo orientado no a la
sobreproteccin si no a recobrar confianza.
El extremo del cuadro es el sndrome
postcada que representa una verdadera
fobia a caerse, con disminucin de los
automatismos adquiridos, que evoluciona
hacia una verdadera regresin sicomotora,
manifestndose por alteracin de la postura.
La sedestacin y bipedestacin es con
retropulsin del tronco; la marcha es con
pequeos pasos, con apoyo sobre los
talones, flexin de las rodillas, sin desarrollo
del paso fisiolgico. Requiere una asistencia
urgente, enrgica y multidisciplinaria para
evitar una inmovilizacin severa, con mal
pronstico.
Factores de riesgo de cadas
Para entender mejor las causas de las
cadas y actuar frente a ellas, se han
determinado factores de riesgos intrnsecos y
extrnsecos. Habitualmente son mltiples y
asociados.

97

Tabla 1. Factores predisponentes de cadas.


Patologas neurolgicas: enfermedad cerebrovascular o degenerativa (Parkinson, Alzheimer), hidrocefalia
crnica del adulto, mielopatas, radiculopatas, polineuropatas.
Patologas musculares: miopatas (esteroidal, metablica, inflamatoria), miastenia gravis, polimialgia
reumtica, sndrome miofascial, sarcopenia.
Patologas osteoarticulares: cervicoartrosis, desviaciones de columna (cifosis, escoliosis), artropatas de
cadera, rodilla y tobillo, inestabilidad articular, hallux valgus, pie plano.
Otras condiciones: disminucin de la visin, trastorno depresivo con inhibicin motora, insuficiencia
cardiorrespiratoria, hospitalizacin prolongada, desnutricin severa.

Los factores de riesgo extrnsecos son


provoca una prdida de por lo menos 10% de
los factores fsicos del medioambiente o
la fuerza muscular, una disminucin de la
circunstanciales que pueden provocar un
tolerancia al esfuerzo y una hipotensin
desequilibrio y consecuente cada, tales
ortosttica por redistribucin plasmtica.
como la vestimenta, los zapatos, las ayudas
Los trastornos cognitivos aumentan el
tcnicas mal utilizadas, el piso desnivelado o
riesgo y la gravedad de la cada. En el caso
resbaloso, muebles descolocados, cables,
de la enfermedad de Alzheimer, este riesgo
mascotas, poca iluminacin, etc. Estos
puede llegar a triplicarse, dependiendo de la
factores son analizados con detalle en el
severidad (no lineal) y es mayor en la primera
captulo de manejo ambiental.
semana de institucionalizacin. En las
Los factores de riesgo intrnseco pueden
demencias, el riesgo est aumentado por
ser predisponentes o precipitantes. Los
mltiples factores como el trastorno
primeros se relacionan con enfermedades de
cognitivo-conductual (trastorno del juicio, de
base que afectan directamente a la postura y
la atencin), la alteracin del equilibrio, de la
la marcha y los segundos se relacionan con
percepcin visual y del patrn motor
condiciones que provocan prdida de
(trastorno cortical, sndrome extrapiramidal).
conocimiento y cada inmediata. Se resumen
El riesgo de cada es mayor en ciertos tipos
en las Tablas 1 y 2.
de demencia como la secundaria a
En los factores predisponentes destacan
enfermedad de Parkinson o la demencia de
las alteraciones neurolgicas centrales o
Lewy.
perifricas, las patologas osteomusculares,
Los factores intrnsecos precipitantes de
los dficits sensoriales, las limitaciones de
las cadas son aquellos que producen
adaptacin al esfuerzo de origen cardaco o
prdida de conocimiento y se resumen en la
pulmonar, la desnutricin severa y la falta de
Tabla 2.
vigilancia.
La identificacin de estos factores es de
Las
patologas
periarticulares
de
gran importancia, porque puede permitir
extremidades inferiores como bursitis o
desenmascarar una patologa grave como
lesiones ligamentosas pueden ser difciles de
infarto, embolia pulmonar, ACV, hipoglicemia
detectar en la consulta general y su
o neumona, que requieren un tratamiento
persistencia predispone a caer ante
especfico inmediato.
exigencias de la articulacin.
Dentro del sncope de causa vascular se
Cabe resaltar que el reposo en cama da
encuentra el ortosttico que puede ocurrir por
origen a una desadaptacin importante y
reflejo vasovagal o reflejo del seno carotideo,
rpida en el adulto mayor. Se considera que
por deplecin de volumen, por medicamentos
una semana de inmovilizacin en cama
o falla autonmica.
Tabla 2. Factores precipitantes de cadas.
Causas
Cardiacas: trastorno del ritmo, IAM, embolia pulmonar, valvulopatas (ej: estenosis aortica severa),
miocardiopatas
Vasculares: hipotensin ortosttica, sndrome vasovagal, hipersensibilidad sinocarotdea, insuficiencia
vertebrobasilar o carotidea
Neurolgicas: ACV, hematoma subdural, crisis convulsiva
Metablicas: hipo o hiperkalemia, hipoglicemia, hipercalcemia
Farmacolgicas: neurolpticos, antidepresivos, benzodiazepinas, hipoglicemiantes, L- dopa,
antihipertensivos y antiarrtmicos

98

Los frmacos que pueden precipitar las


cadas son diversos, tales como sicotrpicos,
cardiovasculares e hipoglicemiantes. Los
mecanismos involucrados son la sedacin
(benzodiazepinas, antiepilpticos), el efecto
extrapiramidal (neurolpticos conocidos o
enmascarados), la hipotensin ortosttica (L
dopa, antihipertensivos, antidepresivos) y los
trastornos de ritmo (betabloqueadores,
digitlicos, etc.). La experiencia muestra que
la polifarmacia iatrognica, muchas veces se
debe a una falta de comunicacin entre los
distintos tratantes o una persistencia de
tratamientos sin revisar si se mantiene la
justificacin.
EVALUACIN
En caso de cada reciente, la encuesta
diagnstica est orientada a descartar una
urgencia mdica como fractura, traumatismo
encfalo-craneano, deshidratacin, anemia
aguda, neumona, urgencia cardiovascular
(IAM, embolia pulmonar etc.) o neurolgica
(ACV, epilepsia, etc.). En caso de cada no
reciente, el objetivo es definir los factores de
riesgo extrnsecos e intrnsecos.
El interrogatorio al paciente y cuidador
tiene que ser dirigido para obtener una
descripcin de la cada, su contexto fortuito o
no, la presencia de prdida de conocimiento,
la capacidad de levantarse del suelo, el
tiempo
pasado
en
el
suelo,
las
consecuencias de la cada, la historia de
cadas anteriores, el temor a caer, los
cambios de vida post cada (postracin,
sndrome postcada) o previo a la cada
(inmovilizacin durante hospitalizacin), los
medicamentos utilizados y sus recientes
cambios, adems de los antecedentes
habituales.
Con el fin de mejorar la encuesta
diagnstica
pueden
plantearse
varias
preguntas:
El ambiente influy en la cada? Sera
necesario hacer una evaluacin exhaustiva
de los factores de riesgo extrnsecos.
El
paciente
tuvo
prdida
de
conocimiento? La orientacin diagnstica va
hacia las clsicas etiologas cardiovasculares
y neurolgicas que producen sncope.
Si el paciente no perdi el conocimiento,
existi un prdromo antes de caer? En este
caso se debe pensar en lipotimia o sndrome
vertiginoso.

Existe un trastorno paroxstico del


equilibrio? Podra deberse a vrtigo
paroxstico benigno y drop attacks. Son
provocados generalmente por un cambio
brusco de la posicin de la cabeza. En caso
de sncope asociado, se debe evaluar un
sndrome del seno carotideo. El vrtigo
paroxstico
benigno
es
de
sencillo
diagnstico. El drop attack corresponde a
una cada brusca sobre las rodillas con
levantar rpido sin prdida de conocimiento.
Puede corresponder a una insuficiencia
vertebrobasilar cuando se asocian signos
deficitarios
transitorios
del
territorio
comprometido.
Existe
una
causa
iatrognica
farmacolgica? Los frmacos mayormente
involucrados son los sicotrpicos y los de
tropismo cardiovascular. La polifarmacia es
muy frecuente en el adulto mayor y la
evaluacin permite muchas veces limpiar la
receta de medicamentos sin indicacin
actualizada. La bsqueda de hipotensin
ortosttica secundaria a un tratamiento
farmacolgico es clave.
Existe una alteracin sensorial o
cognitiva? Los dficits de agudeza visual son
un importante factor de riesgo de cada, que
puede tener una resolucin eficiente con
intervenciones relativamente sencillas. El
trastorno cognitivo puede ser evidenciado a
raz de una cada.
Existe un trastorno psicoafectivo? La
cada en un paciente depresivo, con trastorno
anmico o con sensacin de abandono se
considera como signo llamativo de bsqueda
de ayuda y puede ser necesaria una
derivacin a gerontopsiquiatra. Tambin ante
la presencia de temor a caer o estrs
postcada. Sobre qu factor de riesgo voy a
poder actuar?
El examen fsico tiene que ser preciso y
completo
porque
puede
revelar
enfermedades no diagnosticadas como inicio
de enfermedad de Parkinson, polimialgia
reumtica, hidrocefalia a presin normal,
mielopata por dficit en vitamina B o
raquiestenosis, trastorno de ritmo cardiaco,
etc. No se debe olvidar la evaluacin
sensorial (visin, audicin), de ortostatismo
(reduccin de la PA sistlica en 20 mmHg
PA diastlica en 10 mmHg a los 3 minutos de
pararse), evaluacin cardiolgica (FC y
ritmo), fuerza muscular, rango articular,
examen de los pies y el calzado,
propiocepcin.

99

Otras evaluaciones importantes son


peso, talla, ndice de masa corporal, signos
vitales, electrocardiograma de reposo,
evaluacin sociofamiliar, funcional (Barthel,
Lawton y Brody corto, incluyendo actividades
de vida diaria de riesgo), cognitiva (MMSE),
afectiva (Yessavage) y los factores externos
de cada con el paciente y su entorno
(idealmente visita domiciliaria).
Una evaluacin especfica y simple del
riesgo de cadas se realiza a travs de los
siguientes test:
Apoyo monopodal: se mide el tiempo
que se mantiene el paciente sobre un pie sin
ayuda. Predice cadas si el anciano tolera
menos de 5 segundos en un pie (Figura 1).
Alcance funcional: se mide la distancia
que un paciente puede alcanzar con su brazo
extendido mientras permanece de pie sin
desplazar sus pies. Predice cadas cuando
es menos de 10 cm (Figura 2).

Figura 1.
Apoyo monopodal

Figura 2.
Alcance funcional

Get up and Go: la prueba Levntate y


anda, mide el tiempo que demora un
anciano en realizar una secuencia de
levantarse de una silla sin usar los brazos,
caminar tres metros en lnea recta, girar y
regresar hasta sentarse en la silla sin utilizar
los brazos. El tiempo mayor a 20 segundos
para realizar esta prueba, se asoci a mayor
riesgo de cadas y necesidad de asistencia.
Las evaluaciones necesarias pueden ser
distribuidas entre los distintos integrantes del
equipo
de
salud
como
enfermeras,
terapeutas ocupacionales, nutricionistas,
kinesilogos y siclogos.

Los exmenes de laboratorio e


interconsultas a especialistas se decidirn
segn los resultados de la anamnesis y
examen fsico, buscando siempre lo ms
probable y efectivo pensando en la fragilidad
del paciente y su riesgo de cadas.
INTERVENCIN
El objetivo es tratar la enfermedad de
base y disminuir el riesgo de nuevas cadas,
por
medio
de
una
intervencin
multiprofesional. As como la presencia del
cuidador es necesaria para una buena
evaluacin diagnstica, tambin su apoyo
presencial es un factor de xito de las
distintas terapias propuestas.
Numerosos estudios han evaluado el
efecto de las intervenciones para aminorar el
riesgo de cadas. El resultado es que las
intervenciones sobre el factor de riesgo e
intervenciones multifactoriales asociando
terapia mdica, kinsica y de terapia
ocupacional son eficientes, en mayor medida
que una terapia aislada.
La intervencin se planifica de acuerdo a
la evaluacin previa. Se debe controlar la
progresin del paciente cada 3 meses.
Algunas de esas acciones sern:
Correccin de la polifarmacia: el uso de
mltiples
medicamentos
necesita
una
reevaluacin precisa en coordinacin con los
distintos mdicos tratantes para reducir sus
dosis.
Indicacin de ciruga valvular o
colocacin de marcapaso en los casos de
cadas por enfermedades cardiacas.
Entrenamiento ortosttico: incluye el uso
de mesa basculante, medias compresivas,
ajuste de frmacos y eventual uso de
midodrina.
Tratamiento de sndrome vertiginoso:
consiste en evitar los movimientos bruscos
de flexin o rotacin de la cabeza e iniciar un
programa de rehabilitacin vestibular con
ejercicios culo-ceflicos, crvico-ceflicos,
plataformas de movimiento y terapia
farmacolgica.
- Prescripcin de uso de lentes o ciruga de
cataratas.
- Prescripcin y entrenamiento en uso de
audfonos.

100

- Rehabilitacin precoz: posterior a una


inmovilizacin
forzada,
por
ejemplo,
secundaria a una hospitalizacin para evitar
cadas y recuperar la funcionalidad anterior.
- Tratamiento de la osteoporosis: todo
paciente que tuvo una fractura a
consecuencia de una cada a nivel se
considera portador de osteoporosis clnica y
debe ser tratado con calcio, vitamina D y
bifosfonato.
La terapia kinsica se orienta a mejorar
la
condicin
aerbica,
fortalecer
la
musculatura, mejorar la motricidad y el
equilibrio, con entrega de una pauta para
continuar ejercicios en su domicilio.
Es recomendable tener el gimnasio
teraputico provisto de implementos para el
trabajo
de
equilibrio
como
discos
multidireccionales, tablas bidireccionales,
mini cama elstica, balones (Figura 4).
Figura 3. Entrenamiento en levantarse del
suelo.

El entrenamiento en el uso adecuado de


ayudas tcnicas para la marcha (bastones y
andadores) es fundamental ya que si son mal
utilizadas pueden favorecer las cadas.
En los pacientes en que se sospecha
que puede persistir con cadas se debe
ensear la mejor forma de caer y como
levantarse del suelo (Figura 3).
Si el adulto mayor no puede acceder a
una terapia kinsica, se indica unos ejercicios
simples
destinados
a
fortalecer
la
musculatura proximal y distal de las
extremidades
inferiores
tales
como
levantarse de una silla sin apoyo de las
manos varias veces seguidas, o ponerse en
punta de pies por varios segundos estando
de pie frente a un muro.
El tratamiento de terapia ocupacional
consiste en una educacin del paciente y el
cuidador, en grupo o personalizado, con
propuestas concretas de modificaciones de la
vivienda, adaptaciones para actividades de
vida diaria y entrenamiento al paciente en
AVD seguras.
La intervencin de nutricionista en
presencia del cuidador se orienta establecer
una dieta correcta y variada con aporte
calrico proteico suficiente y aporte
adecuado de lquido y fibra.
El tratamiento por psiclogo se orienta
revertir el estrs postcada y el temor a caer.
El sndrome postcada es una verdadera
urgencia geritrica que necesita el apoyo
imprescindible de la sicogeriatra junto al
equipo habitual de rehabilitacin para evitar
el mal pronstico. El papel del entorno
familiar es importante para no sobreproteger
al paciente y al contrario, ayudarlo a retomar
confianza. La presencia del cuidador directo
cuando es posible, en las actividades de
rehabilitacin, permite una buena continuidad
de las indicaciones en la casa.

Figura 4. Implementos para entrenar el equilibrio.

Mini cama elstica

Disco multidireccional

Tabla bidireccional

101

Conclusin
Por su frecuencia, consecuencias y
potencial gravedad, las cadas en el adulto
mayor merecen una actitud activa no
solamente en su tratamiento, sino que
tambin en su bsqueda. La interrogacin
acerca de las cadas debe ser parte de toda
consulta en el adulto mayor, cualquiera sea
su motivo. El camino diagnstico y
teraputico requiere muchas veces la

intervencin de varios especialistas despus


de una evaluacin geritrica global.
El equipo de rehabilitacin, junto con los
cuidadores, son claves para lograr un buen
resultado orientado a mejorar la calidad de
vida y la autonoma del paciente. La
presencia de cadas es un parmetro de
fragilidad del adulto mayor.

Referencias
1.

2.

3.

4.

5.

Dubois Grard AMMPPU. Chutes chez les


personnes agees. Recommandations HAS.
Noviembre
2005.
Consultado
en :
www.ammppu.org/abstract/chutes_personnes
_agees.pdf
Dr. Frank Nicklason, Royal Hobart Hospital
and Falls Injury Prevention Clinic. Falls and
gait disorders and their relation to drug
therapy in the elderly. Marzo 2002.
Consultado en:
www.ruralhealth.utas.edu.au/falls/docs/fallsand-gait-disorders.pdf
Benoit Cordier. Gua Clnica de Trastornos de
marcha y equilibrio y Cadas Frecuentes en el
INGER. Julio 2009.
Prevencin y manejo de cadas. Serie Guas
Clnicas del adulto mayor, Ministerio de Salud;
1999. Consultado en:
www.enfermeriajw.cl/pdf/premacai.pdf
Trouble de la marche et de lequilibre, chutes
chez le sujet age. Universite de Rennes.
Consultado en :

http://ebooks.forumed.org/pdf.php?search=tro
uble+equilibre
6. AG Society, BG Society, et al. Guideline for
the prevention of falls in older persons. J Am
Geriatr Soc 2001; 49(5): 664-672.
7. Programa de Salud del Adulto, Ministerio de
Salud. Cuidado de la Salud del Adulto Mayor
en el Nivel Primario; 1996.
8. Vellas BJ, Wayne SJ, et al. One-leg balance
is an important predictor of injurious falls in
older persons. J Am Geriatr Soc 1997; 45(6):
735-738.
9. Axer H, Axer M, Sauer H, Witte OW,
Hagemann G. Falls and gait disorders in
geriatric neurology. Clin Neurol Neurosurg
2010; 112(4): 265-74.
10. Sze P-C, Cheung W-H, Lam P-S, Lo HS,
Leung K-S, Chan T. The efficacy of a
multidisciplinary falls prevention clinic with an
extended step-down community program.
Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 1329-34.

102

Captulo 15. Sndrome demencial


Patricio Fuentes Guglielmetti
La disminucin de la mortalidad, el
control de la natalidad y la creciente
esperanza de vida han determinado que una
gran parte de la poblacin alcance la vejez y
en consecuencia quede expuesta al
desarrollo de deterioro cognitivo o demencia,
entidades patolgicas que suelen estar
ligadas a la edad.
Algunas personas envejecen muy
exitosamente y no revelan indicios de
dificultades cognitivas; sin embargo, es ms
frecuente el envejecimiento normal, condicin
que se asocia a comorbilidades como
hipertensin arterial o diabetes mellitus, lo
que contribuye a explicar la existencia de
mnimos defectos cognitivos como el
enlentecimiento
en
la
velocidad
de
procesamiento mental o algunas dificultades
en memoria episdica.
Ms all de este deterioro fisiolgico
aparece el concepto clnico de deterioro
cognitivo leve (DCL) el cual dice relacin con
un estado cognitivo caracterizado por dficits
subjetivos y objetivos leves de la cognicin,
anormales para la edad, pero sin
compromiso esencial de las actividades
funcionales del sujeto, es decir, aun cuando
corresponde a una condicin patolgica, no
alcanza los criterios de demencia. Esta
categora diagnstica, transicional entre el
envejecimiento cognitivo fisiolgico y un
estado de demencia propiamente tal, genera
permanente debate con respecto a su
nosologa, criterios clnicos de diagnstico,
predictores del pronstico y tambin
tratamiento. Su importancia radica, en que
por el supuesto de su base patolgica,
representara un estado prodrmico de una
futura demencia y por ende, una oportunidad
nica para intervenciones precoces que
pudieran prevenir la progresin del trastorno.
La demencia, por otra parte, puede ser
definida como un sndrome de deterioro
cognitivo-conductual adquirido, de naturaleza
orgnica y que provoca una significativa
afectacin de la funcionalidad social y laboral
diaria, sin alteracin del nivel de conciencia.
Existen numerosas y variadas causas de
demencia, las que pueden agruparse
globalmente en etiologas degenerativas y no
degenerativas. Entre las primeras, destacan
la enfermedad de Alzheimer (EA), la

demencia por cuerpos de Lewy y la


demencia frontotemporal y entre las
segundas, las de origen vascular, infeccioso,
nutricional, metablico y traumtico. Cada
una de ellas tiene sus particularidades
patolgicas, semiolgicas y clnicas an
cuando comparten defectos cognitivos,
alteraciones del comportamiento y la
progresiva prdida de funcionalidad.
En este captulo la enfermedad de
Alzheimer (EA) ser analizada ms
detalladamente
porque
representa
la
expresin clsica del proceso de deterioro
cognitivo mayor que afecta especialmente a
adultos de edad avanzada y cuya relevancia
nace de su creciente prevalencia y del
enorme costo emocional, social y econmico
que implica el cuidado de un paciente que se
discapacitar gravemente en un curso
prolongado de aos.
Epidemiologa
En personas mayores de 65 aos la
prevalencia de demencia es alrededor del 6
al 10%, constituyendo en la mayor parte del
mundo la EA la etiologa ms frecuente.
Como se ha estimado que la prevalencia de
EA se va duplicando cada 5 aos despus de
los 65 aos, fluctuando entre 26 y 45% en
aquellos mayores de 85 aos, habra hoy
ms de 30 millones de personas con
demencia en el mundo y seguramente habr
ms de 100 millones en el ao 2050. Los
factores
demogrficos
de
riesgo,
considerados
ms
importantes
y
lamentablemente no modificables son la
edad, la historia familiar positiva, algunos
factores genticos como el gen de la
apolipoprotena E y el gnero femenino.
La edad es el factor de riesgo ms
poderoso, al sumarse con el paso del tiempo
la acumulacin de placas neurticas y ovillos
neurofibrilares y el dao progresivo
provocado por diversas noxas, como el
estrs oxidativo y la isquemia de pequeo
vaso, fenmenos propios de un cerebro que
envejece. El riesgo familiar para EA es
alrededor de 4 veces mayor que para la
poblacin general y este riesgo aumenta con
el nmero de familiares de primer grado
afectados.

103

En la mayora de los estudios se


encuentra que la mujer tiene 1.5 veces mayor
riesgo para desarrollar EA que los hombres,
no slo por su mayor expectativa de vida sino
que por la influencia de factores genticos y
hormonales, todava no bien esclarecidos.
Evidencia actual revela tambin que
factores vasculares, que podran modificarse
con un estilo de vida saludable, como la
hipertensin arterial en edad media de la
vida, diabetes mellitus y la propia
enfermedad cerebrovascular contribuyen
significativamente al desarrollo de la EA.
Etiologa y patogenia
No se conoce con exactitud la causa de
la EA, aunque numerosas hiptesis han
intentado explicar su patogenia. An concita
mayor inters la hiptesis de la cascada
amilodea, donde se postula que un
procesamiento anormal de la protena
precursora de amiloide (APP) conduce
finalmente a neurodegeneracin y demencia.
Cualquiera sea el mecanismo inicial,
aparecen en algn momento las clsicas
lesiones observadas en el cerebro de los
pacientes con EA, correspondientes a
depsitos beta-amilodeos extracelulares,
formacin
intracelular
de
ovillos
neurofibrilares dependientes de la protena
tau y una selectiva y regional prdida
sinptica y neuronal, especialmente de las
reas tmporo-lmbicas y del neocrtex de
asociacin. El nmero y concentracin de
estas alteraciones son crticas para el
diagnstico
neuropatolgico
de
EA,
cualquiera sea el criterio utilizado (NIAReagan AD-CERAD) dado que tambin los
cambios menores de este tipo pueden ser
observados en el envejecimiento normal.
ASPECTOS CLNICOS
La
EA,
como
toda
demencia
degenerativa, es una enfermedad de inicio
insidioso. Suele presentarse en edades
tardas de la vida y muestra como
caracterstica principal la prdida de memoria
episdica y luego del lenguaje, las
habilidades visoespaciales y las funciones
frontales ejecutivas. Tambin, los sntomas
neuropsiquitricos son muy comunes, siendo
los
sntomas
ms
prevalentemente
reportados la apata, depresin, agitacin,
irritabilidad y ansiedad, los cuales suelen

hacerse ms prominentes en frecuencia y


severidad en la medida que la demencia
progresa.
El perodo completo habitual de
enfermedad es prolongado, aunque la
duracin del proceso puede ser muy variable.
La mayora de los pacientes con EA clsica
cursan en tres tpicas etapas que se
denominan leve, moderada y severa, cada
una de ellas caracterizada por atributos
cognitivos, conductuales y funcionales,
transitando desde pequeas fallas de
memoria episdica e irritabilidad al comienzo
hasta una completa discapacidad fsica y
mental, con postracin en cama y extrema
vulnerabilidad previa al desenlace. La causa
de muerte suele corresponder a diversas
complicaciones derivadas de la disfagia,
caquexia e inmovilismo.
Para el diagnstico especfico de la
enfermedad debe aplicarse una metodologa
clnica similar a la empleada para el proceso
diagnstico del sndrome demencial, es decir,
debe efectuarse siempre una completa e
integrada evaluacin que implica considerar
la suma de la informacin que proporciona la
historia obtenida del paciente y de un
informante confiable, incluyendo el proceso
de deterioro cognitivo, la presencia o no de
trastornos psicolgicos o conductuales y
aspectos de funcionalidad compleja y bsica
de la vida diaria. Ser muy relevante
considerar la biografa, realidad social del
paciente y las posibles redes de apoyo.
Posteriormente,
deber
obtenerse
informacin de la exploracin fsica y
neurolgica, de diferentes test neuropsicolgicos, exmenes de laboratorio y
estudios estructurales y funcionales de
neuroimagen. El rol fundamental de estas
ltimas investigaciones complementarias es
descartar la presencia de enfermedades o
trastornos
demenciantes
inusuales
o
potencialmente reversibles.
Un examen fsico y neurolgico general
debe efectuarse en todo paciente que
consulta por una probable demencia. El
examen en un paciente con enfermedad de
Alzheimer leve a moderada suele ser normal,
aparte del dficit cognitivo; sin embargo, en
otras
condiciones
demenciantes,
por
ejemplo, el sndrome extrapiramidal en la
demencia por cuerpos de Lewy o las
mioclonas en la demencia prinica son
elementos
claves
en
los
criterios
diagnsticos. Adems el examen fsico

104

general es indispensable para detectar


comorbilidades
que
pueden
estar
influenciando el estatus cognitivo del
paciente.
No existe ningn test in vivo que permita
el diagnstico definitivo de EA, de modo que
establecida primeramente la presencia de
demencia deben aplicarse luego algunos de
los criterios clnicos como NINCDS-ADRDA,
DSM-IV o CIE-10.
Recientemente, en atencin al enorme
desarrollo
de
algunas
tcnicas
de
neuroimagen y de distintos biomarcadores,
se ha propuesto una actualizacin de los
criterios
diagnsticos
de
EA,
pero
especialmente
para
propsitos
de
investigacin. Entre los criterios centrales
sugeridos se considera el precoz y
significativo deterioro de la memoria
episdica y entre los criterios de apoyo se
mencionan la atrofia mesial del lbulo
temporal medida volumtricamente en
resonancia magntica, la cuantificacin de
beta amiloide y tau en lquido cefalorraqudeo
(LCR) y la deteccin de un patrn especfico
de anormalidad en neuroimagen funcional
con PET.
La evaluacin neuropsicolgica a travs
de mltiples bateras o test (Figura 1), es
fundamental porque adems de ser un
criterio exigido para documentar la demencia
sugerida por la historia clnica, permite
conocer el estado cognitivo del sujeto,
determinar la naturaleza e intensidad de sus
defectos, diferenciar perfiles sugerentes de
otras demencias, documentar la progresin
de la enfermedad y ayudar a identificar
frecuentes trastornos psiquitricos como la
depresin o apata.
Figura 1. Aplicacin de Test del reloj.

Especialmente relevante es la utilidad de


esta evaluacin con fines legales, dado que
con frecuencia ser necesario estimar el nivel
de juicio y discernimiento para la toma de
decisiones de los pacientes.
La extensin y profundidad de las
exploraciones neuropsicolgicas depender
de la experiencia y recursos de cada unidad
clnica. El MMSE contina siendo el
instrumento de valoracin cognitiva global
ms ampliamente utilizado, aunque est muy
influenciado por el nivel educacional y no
incluye
valoracin
de
las
funciones
ejecutivas. En ocasiones se requerir de una
evaluacin
neuropsicolgica
completa,
especialmente cuando los defectos son muy
leves o el sujeto en evaluacin tiene mayor
educacin y alto nivel intelectual premrbido.
Conjuntamente, es obligatorio evaluar y
cuantificar la presencia de sntomas
psicolgicos y conductuales asociados a la
demencia, utilizando instrumentos como el
Neuropsychiatric Inventory (NPI) y por
supuesto el nivel de funcionalidad, tanto para
las actividades bsicas como instrumentales
de la vida diaria, con escalas como la de
Lawton & Brody, DAD (Disability Assessment
for Dementia) o Bristol ADL, teniendo estas
dos
ltimas
mejores
propiedades
psicomtricas.
No existe actualmente ningn examen
de laboratorio que pueda diagnosticar
enfermedad de Alzheimer con mayor
precisin
que
el
examen
clnico
convencional. Los exmenes de laboratorio
son utilizados para descartar otras causas de
demencia, tales como las nutricionales,
metablicas,
infecciosas
o
detectar
comorbilidades
que
pudiesen
estar
contribuyendo al deterioro cognitivo. Los
exmenes de laboratorio generalmente
sugeridos son hemograma, perfil bioqumico,
pruebas tiroideas, nivel srico de vitamina
B12 y folatos, electrolitos plasmticos, orina
completa y para grupos de riesgo VDRL y
HIV.
El estudio imagenolgico no invasivo
forma parte del estudio diagnstico de todas
las demencias y es empleado principalmente
para descartar otras condiciones patolgicas,
tales como lesiones vasculares, tumores,
colecciones subdurales, hidrocefalia, etc.
Una amplia variedad de tcnicas de
neuroimagen han sido desarrolladas en los
ltimos aos, lo que ha permitido obtener
detalladas imgenes no invasivas, tanto de la

105

estructura como de la funcin cerebral. Los


exmenes de eleccin son la tomografa
computada (TC) (Figura 2) y especialmente
la resonancia magntica (RM), en los cuales
suele observarse atrofia cerebral global y
especialmente cortical bitemporal y parietal,
aunque es posible en estadios iniciales
encontrar un cerebro de apariencia normal.
El SPECT o el PET, que pueden mostrar
hipoperfusin
e
hipometabolismo
respectivamente en las regiones cerebrales
afectadas por la EA, son considerados slo
opcionales y no estn incluidos dentro de las
exploraciones de rutina. Una nueva tcnica
utilizando PET (Pittsburgh Compound B
(PIB)), permite usar ligandos especficos que
se unen a los depsitos de amiloide cerebral
in vivo, permitiendo un diagnstico de
sospecha en etapas muy tempranas de la
enfermedad.
Figura 2. TAC en paciente con demencia

Una vez establecida la demencia los


pacientes debern controlarse, a lo menos
cada cuatro o seis meses, para monitorizar
los cambios cognitivos, las actividades de la
vida diaria, las alteraciones del nimo y del
comportamiento, la comorbilidad mdica y
especialmente la sobrecarga del cuidador.
Evolucin y pronstico
Las
demencias
en
general,
especialmente las degenerativas, tienen un
curso progresivo y una evolucin irreversible.
Las demencias vasculares y postraumticas
podran mostrar en el transcurso del tiempo,
si no se agregan nuevas lesiones, un perfil
temporal ms estable. Asimismo, algunas
causas
de
demencias
consideradas
parcialmente reversibles, una vez tratadas,
podran conducir a una recuperacin

importante del estatus cognitivo previo, como


por ejemplo, hipotiroidismo, dficit de
vitamina B12 o hidrocefalia normotensiva.
ASPECTOS TERAPUTICOS
Abordaje general
Siempre ser mejor prevenir que curar,
especialmente cuando constatamos que con
las
demencias
los
tratamientos
farmacolgicos
y
no
farmacolgicos
instaurados suelen ser slo sintomticos
debido, entre otros factores, a que los
procesos patolgicos ya se han desarrollado
con mucha antelacin. Como sealamos en
los factores de riesgo de EA, algunos de
stos podran ser modificables. Un estilo de
vida ms saludable, el control de factores
vasculares, el ejercicio fsico, la interaccin
social y la estimulacin cognitiva son
intervenciones que se han validado como
fundamentales para un envejecimiento
cerebral con menor probabilidad de patologa
demenciante.
Cuando la demencia ya est establecida,
existen varios componentes del abordaje
general que son indispensables implementar
antes del inicio de terapias ms especficas.
Una reunin ampliada con los integrantes de
la familia del paciente, resultar muy til para
educar acerca del problema y para definir
roles con respecto a los desafos futuros. La
adecuacin de la residencia del paciente,
eliminando
barreras
arquitectnicas,
mejorar la seguridad y funcionalidad del
enfermo. La contratacin de un cuidador
entrenado atenuar la sobrecarga de
familiares que conviven y cuidan diariamente
al paciente. Por ltimo, la incorporacin a
alguna asociacin de familiares, como la
Corporacin Alzheimer-Chile, ser muy
beneficiosa para la contencin emocional de
cuidadores y para la estimulacin de los
pacientes.
Terapia farmacolgica
No existe en la actualidad un tratamiento
curativo de la enfermedad de Alzheimer,
porque su etiopatogenia an no ha sido
esclarecida. El tratamiento presente es
sintomtico y se ha orientado a optimizar y
modular la neurotransmisin donde aparecen
involucrados especialmente la acetilcolina y
el glutamato, ambas molculas participando

106

en sistemas de transmisin relacionadas con


la funcin de memoria y aprendizaje.
Los
anticolinestersicos
(AChEI)
rivastigmina, donepezilo y galantamina,
inhiben la degradacin de la acetilcolina a
nivel del espacio sinptico permitiendo mayor
disponibilidad del mensajero qumico y
permanecen hasta el da de hoy como los
agentes de tratamiento ms aceptados.
Revisiones sistemticas de los estudios
aleatorios, doble-ciegos y controlados con
placebo disponibles, apoyan el uso de los
tres
frmacos
anticolinestersicos,
observndose beneficios clnicos moderados
en cada uno de los dominios de la
enfermedad, a seis meses de observacin.
Los
anticolinestersicos
han
estado
indicados tradicionalmente en etapas leves y
moderadas de la enfermedad, pero
recientemente se ha aprobado tambin la
utilizacin de donepezilo en etapas severas.
Estos frmacos, por su efecto vagal, tienen
reacciones secundarias variables y no
deberan
usarse
en
pacientes
con
antecedentes de obstruccin bronquial
crnica, lcera pptica o con alteraciones
significativas de la conduccin cardaca.
El otro neurotransmisor directamente
modulado en la enfermedad de Alzheimer ha
sido el glutamato, considerado el principal
neurotransmisor excitatorio en el sistema
nervioso central. La memantina, aprobada
para ser empleada en enfermedad de
Alzheimer moderada a severa, acta en el
receptor NMDA impidiendo por una parte la
excitotoxicidad neuronal que provoca el
exceso de glutamato en el proceso
neurodegenerativo, el cual se acompaa de
incremento del calcio intracelular y por otra,
promoviendo
la
actividad
fisiolgica
responsable de mecanismos de aprendizaje
y memoria. Una revisin sistemtica
publicada por Cochrane Collaboration ha
sugerido efectos benficos de memantina en
funcin cognitiva y declinacin funcional
especialmente en pacientes con EA leve a
moderada, despus de seis meses de
tratamiento.
Numerosos otros compuestos diseados
para modificar el proceso de enfermedad y
para enlentecer la velocidad de declinacin
estn
actualmente
en
desarrollo
y
evaluacin. La mayora de estas nuevas
molculas estn enfocadas en su potencial
capacidad para interferir con los procesos

patobiolgicos propios de la enfermedad,


como la cascada amiloidea o la agregacin
de tau o a travs de propiedades
neuroprotectoras,
ejerciendo
funciones
neurotrficas
como
el
compuesto
polipeptdico cerebrolisina.
Los
sntomas
psicolgicos
y
conductuales de demencia constituyen una
parte importante del cuadro clnico de la EA.
Los agentes antidemenciantes pueden
facilitar el manejo conductual de la EA y
pueden contribuir a disminuir el uso de
psicotrpicos. El manejo debiera ser
preferencialmente no farmacolgico y la
medicacin debiera ser prescrita slo
despus
de
haber
evaluado
el
riesgo/beneficio individual. La prescripcin
debera ser por un perodo de tiempo limitado
y constantemente reevaluada. Para los
pacientes que estn institucionalizados, el
manejo debiera corresponder a un plan
institucional y esto requiere de entrenamiento
inicial y continuo de todo el equipo
profesional involucrado y el desarrollo de
prcticas apropiadas.
En el presente, ningn agente est
formalmente aprobado para el manejo
farmacolgico de los sntomas psicolgicos y
conductuales asociados a demencias. Sin
embargo, tienen amplio uso clnico los
neurolpticos
atpicos
para
las
manifestaciones
psicticas,
los
antidepresivos serotoninrgicos y duales
para las alteraciones del humor, los
ansiolticos de vida media corta para la
ansiedad y algunos hipnticos como
zolpidem o trazodona para los trastornos del
sueo. Especial cautela merece eso s la
indicacin de neurolpticos cuando existen
antecedentes cardio o cerebrovasculares, por
un reconocido incremento del riesgo de
morbimortalidad vascular.
Por la experiencia clnica acumulada, se
sugiere en algunas situaciones esperar la
respuesta
de
los
trastornos
del
comportamiento al uso de los propios
antidemenciantes
procognitivos,
como
anticolinestersicos y memantina, antes de
prescribir psicofrmacos. En cualquier caso,
la clave del tratamiento exitoso radicar en
establecer una adecuada alianza con el
cuidador y familiares quienes sern los
encargados de implementar intervenciones
ambientales y de supervisar la correcta
administracin de los medicamentos.

107

Terapia de rehabilitacin
Dada la amplia heterogeneidad en la
metodologa (tiempo de duracin, frecuencia
de sesiones, profesional encargado, etc.) y
objetivos
de
las
intervenciones
no
farmacolgicas destinadas a rehabilitar los
diferentes componentes clnicos de las
demencias, se ha generado controversia con
respecto a la efectividad o impacto de estas
estrategias,
considerando
la
natural
progresin de la mayora de estos cuadros.
Se han propuesto sesiones individuales
o grupales de estimulacin o entrenamiento
cognitivo,
de
reminiscencia,
de
musicoterapia, de estimulacin elctrica
transcutnea, de luz brillante, de masajes, de
ejercicio fsico y tambin intervenciones
combinadas,
incluyendo
frmacos

antidemenciantes. Los objetivos se han


enfocado en retardar la institucionalizacin y
en mejorar la cognicin, las AVD, la
conducta, el nimo y la calidad de vida,
poniendo el acento ms en el ambiente fsico
y social del paciente, intentando mantener su
funcionalidad.
Un modelo ambiental ecolgico y que
considere la biografa del paciente, su
historia de vida y sus intereses reales, tendr
mayor opcin de beneficio. Como reciente
evidencia de utilidad una revisin sistemtica
y metaanlisis de 179 estudios aleatorizados
y controlados, concluy que la terapia no
farmacolgica, considerada globalmente
como estrategia rehabilitadora, es una
alternativa til, verstil y costo-efectiva para
mejorar la calidad de vida tanto de pacientes
con demencia como de sus cuidadores.

Referencias
1.

2.

3.

4.

5.

Fuentes P. Alzheimers disease: A historical


note. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2005; 41 (suppl
2): 9-12.
Ferri CP, Prince M, Brayne C, Brodaty H,
Fratiglioni L, Ganguli M et cols. Alzheimer's
disease international: global prevalence of
dementia: a Delphi consensus study. Lancet
2005; 366 (9503): 2112-2117.
Blenow K, De Leon MJ, Zetterberg H:
Alzheimers disease. Lancet 2006; 368: 387343.
McKhann G, Drachman DA, Folstein MF,
Katzman R, Price D, and Stadlan EM: Clinical
diagnosis of Alzheimer's disease: Report of
the NINCDS-ADRDA Work Group under the
auspices of Department of Health and Human
Services Task Force on Alzheimer's disease.
Neurology1984; 34: 939-944.
Petersen RC: Mild cognitive impairment as a
diagnostic entity. J Intern Med 2006; 256:183194.

6.

Hardy J. Selkoe DJ. The amyloid hypothesis


of Alzheimers disease: progress and
problems on the road to therapeutics. Science
2002; 297(5580): 353-356.
7. Acevedo
A,
Loewenstein
DA.
Non
pharmacological cognitive interventions in
aging and dementia. J Geriatr Psychiatry
Neurol 2007; 20(4): 239-249.
8. Klafki HW, Staufenbiel M, Kornhuber J,
Wiltfang J: Therapeutic approaches to
Alzheimers disease. Brain 2006; 129: 28402855.
9. Sink KM, Holden KF and Yaffe K:
Pharmacological treatment of neuropsychiatric
symptoms of dementia: a review of the
evidence. JAMA 2005; 293(5): 596-608.
10. Olazarn J, Reisberg B, Clare L, Cruz I, PeaCasanova J, del Ser T, et cols. Non
pharmacological therapies in Alzheimers
disease: a systematic review of efficacy.
Dement Geriatr Cogn Disord 2010; 30:161178.

108

Captulo 16. Trastornos de deglucin


Patrizia Macchiavello Ballart, Lorena Cerda Aburto
La deglucin es un proceso fisiolgico
complejo definido como el transporte del bolo
alimenticio desde la cavidad oral hasta el
estmago.
Las estructuras anatmicas involucradas
en la deglucin se organizan en cuatro
cavidades con su respectiva inervacin:
- Boca: contiene la lengua cuya inervacin
motora proviene del nervio hipogloso y
accesoriamente del facial. La sensacin del
gusto est dada por los nervios facial y
glosofarngeo. El paladar duro y la membrana
periodontaria de los dientes estn revestidos
de mucosa que recibe inervacin del V par.
El paladar blando o velo del paladar
corresponde a la pared posterior de la boca y
est constituido por cinco msculos. La
inervacin de los msculos masticatorios y
de las glndulas salivales proviene del nervio
trigmino.
- Faringe: conducto msculo membranoso
situado entre la boca y el esfago midiendo
aproximadamente 13 cm de largo pudiendo
variar con el ciclo de la deglucin. Tiene tres
porciones de proximal a distal: la rinofarinx,
orofarinx y laringofarinx. Est formada por 3
msculos constrictores y por 2 msculos
elevadores. En su pared anterior, la faringe
presenta los recesos farngeos llamados
vallculas y seno piriforme. Presenta una
zona de mayor estrechamiento hacia distal
que corresponde al esfnter esofgico
superior (EES). La inervacin sensitiva y
motora est dada por un plexo proveniente
de los nervios glosofarngeo, vago y del
simptico cervical.
- Laringe: se divide en 3 porciones. La zona
supragltica est formada en su pared
anterior por la epiglotis y en su pared
posterior por el cartlago aritenoides. La zona
gltica corresponde a las cuerdas vocales y
a distal se ubica la zona infragltica.
- Esfago: tubo de 25 cm de largo, formado
por msculo estriado (inervacin vagal) en el
1/3 superior y msculo liso en 2/3 inferiores
(inervacin
autonmica
simptica
y
parasimptica). Posee el EES formado por
los msculos estriados cricofarngeo y
constrictor inferior de la faringe que mide 2 a
4 cm de largo y es capaz de generar

presiones de 100 mmHg. A distal presenta el


esfnter esofgico inferior.
Fisiologa de la deglucin
La deglucin normal requiere la
coordinacin de actividad motora voluntaria y
refleja,
integracin
sensoriomotriz
y
regulacin visceral. Para que esto ocurra se
necesita indemnidad de centros corticales
(giro inferior precentral frontal, nsulaclaustrum
derecha
anterior),
vas
corticobulbares, cerebelo izquierdo, ncleos
bulbares,
pares
craneanos,
unin
neuromuscular, msculos y estructuras
orofaciales (mandbula, labios, dientes,
lengua, mejillas, paladar duro y velo del
paladar). Adems se debe acoplar con la
respiracin, manteniendo la proteccin de la
va area.
En vigilia ocurren 70 degluciones por
hora, en sueo 7/h y en ingesta 200/h. Por lo
tanto entre 200-500 degluciones al da. La
deglucin de saliva normalmente equivale a 1
ml.
El proceso de la deglucin se divide en 4
etapas e involucra una serie de movimientos
complejos para llevar el material desde la
cavidad oral, a travs de la faringe y esfago:
1) Etapa preparatoria oral: es la etapa
inicial e involucra llevar la comida o el lquido
a la boca. Los dientes cortan y trituran el
material slido, que se mezclar con la saliva
para formar el bolo alimenticio La tensin de
los labios y mejillas ayudan a mantener la
cohesin del bolo. La accin de la mandbula
y lengua permitir la movilidad del bolo entre
el paladar duro y velo del paladar.
2) Etapa oral: en esta etapa el bolo es
llevado hacia la parte posterior de la cavidad
oral. Cuando el bolo alcanza el rea entre los
pilares anteriores, se desencadena una
compleja
secuencia
de
movimientos
musculares en la faringe y laringe, con lo que
finaliza la etapa oral.
3) Etapa farngea: esta etapa tiene una
duracin de 1 segundo en la deglucin
normal. Comienza cuando el bolo alcanza los
pilares anteriores. Durante esta etapa, el velo
se eleva y hace contacto con la pared
posterior de la faringe, con el fin de prevenir
que el material ingrese a la cavidad nasal.

109

Luego se producen los mecanismos de


proteccin de la va area en el siguiente
orden: cierre de las cuerdas vocales, cierre
de las bandas ventriculares, movimiento de
antero posicin de la laringe, relajacin del
esfnter cricofarngeo (Figura 1).
Figura 1. Etapa farngea

4) Etapa esofgica: en esta etapa se


producen las ondas peristlticas esofgicas
que llevan el material hacia el estmago.
Dura entre 8 y 20 segundos y es involuntaria.
Producto del envejecimiento normal, los
adultos
mayores
presentan
cambios
frecuentes en las cuatro etapas de la
deglucin. En la etapa preoral ocurren
modificaciones en la consistencia y cantidad
de saliva (ej: sialorrea, xerostoma). Tambin
aparece alteracin, prdida de fuerza o de
motilidad de las estructuras orofaciales
(como labios, dientes, lengua, mejillas,
paladar duro y velo del paladar) y uso de
prtesis dentales mal ajustadas. En la etapa
oral se observa aumento del residuo de
alimentos en la boca, aumento del tiempo de
trnsito oral, dificultad para mover y propulsar
el bolo alimenticio. En la etapa farngea se
encuentra un aumento del residuo farngeo,
aumento de la penetracin larngea, aunque
sin asociacin a aumento de la aspiracin, y
enlentecimiento del inicio de la deglucin
farngea (se acepta hasta 2 segundos). En la
etapa esofgica hay aumento del residuo
esofgico y trnsito ms lento.
Estos cambios, sumado a la presencia
de ciertas patologas favorece que un
porcentaje importante de los adultos mayores
presente un trastorno de deglucin o disfagia.
Disfagia
Se define como la sensacin de
dificultad de paso del bolo alimenticio durante
el acto de la deglucin, originada en una

alteracin anatomofisiolgica en el trnsito


del bolo.
No hay que confundirla con la negacin
a tragar, la odinofagia, (deglucin dolorosa) o
el globo histrico (sensacin de nudo en la
garganta).
Segn la localizacin anatmica de la
alteracin, la disfagia se divide en
orofarngea
y
esofgica.
Segn
su
etiopatogenia, la disfagia se clasifica en
mecnica (por estenosis del lumen) o
neurognica,
(por
alteracin
de
los
mecanismos
neuromusculares
de
la
deglucin). La disfagia ms comn del adulto
mayor es la neurognica orofarngea.
No existen reportes en la literatura
respecto a la prevalencia de disfagia en la
poblacin geritrica general. En adultos
mayores hospitalizados la frecuencia de
disfagia vara entre 10 y 20% y en
instituciones de larga estada probablemente
sea mayor.
La presencia de trastornos de deglucin
afecta la funcionalidad y calidad de vida del
paciente y de su grupo familiar. Dentro de las
potenciales consecuencias que traen consigo
los trastornos de la deglucin se pueden
nombrar
deshidratacin,
desnutricin,
penetracin
y/o
aspiracin
larngea,
broncoespasmo, neumona aspirativa y
muerte. De todas las complicaciones, la
neumona es la de mayor relevancia por
frecuencia y repercusin clnica en el
paciente. El riesgo relativo de desarrollar
neumona es 7 veces mayor en pacientes
con aspiracin comparado con los que no
aspiran.
Las etiologas del trastorno de deglucin
en el adulto mayor son accidente
cerebrovascular, TEC, tumor cerebral, ELA,
Parkinson, demencia, cncer de cabeza y
cuello,
enfermedades
neuromusculares,
desrdenes esofgicos, trauma de laringe,
frmacos. En un estudio realizado en el
Instituto Nacional de Geriatra el ao 2007 se
encontr que las causas ms comunes en
pacientes
hospitalizados
fueron
ACV,
demencia y Parkinson.
En el manejo de la disfagia neurognica
se requiere una visin multidisciplinaria, es
decir, evaluacin e intervencin por mdicos
(fisiatra,
geriatra,
otorrinolaringlogo
neurlogo,
cirujano,
gastroenterlogo),
fonoaudilogo,
enfermera,
nutricionista,
farmaclogo, terapeuta ocupacional, personal
de enfermera y la familia.

110

EVALUACIN DE LA DEGLUCIN
Los sntomas y signos que pueden hacer
sospechar que un adulto mayor presenta un
trastorno de deglucin son la sialorrea o
xerostoma, regurgitacin nasal, tos antes,
durante o posterior a la alimentacin,
molestias en la garganta, carraspera,
cianosis, disnea o desaturacin al momento
de la alimentacin, voz hmeda, presencia
de residuos en la boca posterior a la
deglucin, aumento en el tiempo de
alimentacin (30cc en ms de 2 minutos),
evasin de ciertos alimentos, baja de peso,
neumonas a repeticin. La sintomatologa
variada que producen los trastornos de
deglucin hace que los pacientes consulten
con diversos especialistas que pueden tener
un enfoque parcial del problema.

La evaluacin clnica corresponde a un


procedimiento, generalmente realizado por
fonoaudilogos entrenados, que incluye:
Revisin de la historia clnica incluyendo
antecedentes de enfermedad neurolgica,
demencia, etc. y evaluacin de funciones
asociadas (vigilia, lenguaje, funciones
cognitivas, control de conducta).
Anatoma orofacial, motilidad de los
rganos
fonoarticulatorios
(labios,
lengua, paladar, mejillas, velo del
paladar), sensibilidad intra y extra oral,
capacidad fonatoria.
Mecanismos de proteccin de va
respiratoria (eficacia de la tos voluntaria,
cierre de las cuerdas vocales frente a la
deglucin, reflejos asociados).
Evaluacin de la etapa preoral y oral de
la deglucin (control motor oral,
formacin, manejo y control del bolo
alimenticio).

Auscultacin cervical: se aplica un


fonendoscopio en regin lateral y superior del
cartlago tiroides. Se debe buscar el sonido
de la deglucin y de la respiracin, y la
presencia de exceso de secreciones en la va
area antes y despus de la deglucin. Es
importante identificar la fase del ciclo
respiratorio en que el paciente traga para
definir la coordinacin que existe entre
deglucin y respiracin. La coordinacin ms
segura es aquella en que la deglucin ocurre
interrumpiendo la fase de espiracin.
Test de deglucin de 5 y/o 20 ml de
agua: se da al paciente una cantidad medida
de lquido en cuchara o vaso y se le pide que
lo trague. El principal problema de este test
es el riesgo de aspiracin. Si presenta tos o
cualquier otra dificultad se debera enviar al
paciente a un estudio de videofluoroscopa.
Test de tincin azul: se usa
pacientes con traqueostoma a los cuales
administra alimentos teidos de azul
metileno y se evala su salida por
traqueostoma.

en
se
de
el

Examen fibroendoscpico de la
deglucin (nasofibroscopa): se utiliza un
tubo flexible de fibra ptica que se introduce
por las fosas nasales, con la punta del tubo
sobre el paladar blando. Se pide al paciente
que trague, fone y tosa. No permite evaluar la
fase oral de la deglucin. Entrega una buena
imagen anatmica de la faringe y laringe
(cuerdas vocales) antes y despus de la
deglucin, ya que durante la deglucin la
base de la lengua, faringe y laringe se
aproximan alrededor del tubo. Podra
visualizar alimentos retenidos en los recesos
farngeos postdeglucin, aspiracin larngea
y alteraciones de las cuerdas vocales (Figura
2).
Figura 2. Examen fibroendoscpico

Evaluacin de la etapa farngea: reflejo


de la deglucin y elevacin larngea. Esta
evaluacin es la ms utilizada para el
diagnstico, demora entre 20 a 30 minutos,
permite determinar el tipo y grado de
severidad de la disfagia y permite estimar
entre un 60 y 80% de los pacientes que
aspiran. Otras tcnicas son:

111

Videofluoroscopa (VFC): es la prueba


diagnstica ms avalada y ms usada para
pacientes con sospecha de disfagia
orofarngea (Figura 3). Permite identificar la
anomala anatmica o fisiolgica causal de la
disfagia, ya que examina los movimientos de
las distintas estructuras de la cavidad oral,
farngea y larngea y del alimento
impregnado en bario. Entrega informacin
sobre la correlacin de signos radiogrficos y
sntomas del paciente, y orienta el
tratamiento al utilizar tcnicas para mejorar
deglucin.
Figura 3. Videofluroscopa

cambie las dimensiones farngeas para


mejorar el paso del bolo. 25% de los
pacientes que aspiran con lquidos toleran
todos los volmenes lquidos usando una
tcnica postural y 75% de los pacientes
mejoran un nivel de volumen sin aspirar, al
usar una tcnica postural.
El
estudio
contina
con
varias
degluciones de papilla (3 ml) y un trozo de
galleta para evaluar el control oral de la
masticacin. Luego se realiza el plano
anteroposterior, administrando bario liquido
de un vaso, papilla y galleta. Este plano
permite evaluar la simetra de residuos en la
cavidad oral o farngea.
INTERVENCIN EN DISFAGIA
El tratamiento del paciente con
trastornos de deglucin tiene como objetivo
restablecer la alimentacin del paciente de
manera segura (sin aspiracin), eficaz
(manteniendo la nutricin e hidratacin
adecuada) y en forma oral si las secuelas del
dao lo permiten.
Medidas generales
Determinar los riesgos de aspiracin en
forma precoz puede prevenir complicaciones
posteriores por lo que una de las tareas
iniciales en la intervencin ser definir (segn
la severidad del problema) la va de
alimentacin ms segura, ya sea no oral, oral
o mixta, a la vez que se inicia el tratamiento
propiamente tal.

El protocolo para VFC vara segn el


centro donde se realiza, pero bsicamente es
con el paciente en un plano lateral del tubo
fluoroscpico y se le administra liquido en
volmenes progresivos (1, 5, 10, 25 ml).
Si el paciente presenta dificultad se
selecciona alguna tcnica postural que

Cuando la deglucin oral no es segura,


se puede plantear la alimentacin por sonda
enteral nasogstrica o nasoyeyunal. Esta es
una medida temporal que permite la
alimentacin directa al tubo digestivo sin
participacin voluntaria del paciente. Se
recomienda su uso por periodos cortos,
mientras se espera regresin de la alteracin
o se completa el estudio para definir la
conducta definitiva. Por periodos prolongados
es mal aceptada socialmente, irrita la faringe,
dificulta la reeducacin de la deglucin, limita
el aporte nutricional, genera alto costo en
papillas y puede presentar complicaciones.

112

Otras medidas necesarias son la


monitorizacin del estado nutricional e
hidratacin del paciente con examen clnico y
de laboratorio, mantencin de adecuada
higiene bucal, evaluacin de la necesidad de
asistencia, educacin a la familia. El personal
de salud debe estar entrenado para chequear
la alimentacin y apoyar el tratamiento. El
nivel de supervisin de la alimentacin de un
paciente va a depender directamente de la
severidad del cuadro, la cooperacin del
paciente, su grado de alerta y nivel cognitivo.
Algunos pacientes requieren supervisin muy
de cerca, mientras otros slo en forma
ocasional. Adems, se hace necesario
supervisar al paciente durante la ejercitacin
de
tcnicas
compensatorias
o
de
rehabilitacin.
Cuando el paciente presenta una
alteracin en la etapa oral, por una reducida
tensin en las mejillas y/o baja sensacin oral
y de la lengua, se le hace muy difcil limpiar
el alimento, reteniendo material en los surcos
anteriores y laterales. En este caso requiere
que un cuidador evale la presencia de
alimento en estos bolsillos y lo retire.
Se propone a los cuidadores una gua
general para la deglucin segura que
considera evitar distracciones ambientales,
evaluar estado mental y alerta previo a la
alimentacin, no hablar mientras se come,
preferir bolos de comida pequeos,
descansar
entre
bocados,
mantener
sedestacin durante y postalimentacin. Es
fundamental conocer los intereses del
paciente en cuanto a su alimentacin, es
decir, qu alimentos le agradan y cules no,
incluso, cuando se alimentan con papillas.
Estrategias compensatorias
Corresponden a tcnicas que mejoran
los sntomas del trastorno de la deglucin, sin
necesariamente cambiar la fisiologa de la
deglucin. Estas tcnicas pueden modificar el
recorrido del alimento en la cavidad oral y en
la faringe. Cada una de estas estrategias
puede ser utilizada en forma individual o
combinadas, dependiendo del tipo de
dificultades que presente el paciente en la
deglucin. Las estrategias compensatorias
pueden ser tiles en pacientes que tienen
aumento en el trnsito del alimento en las
etapas preparatoria oral, oral y farngea.
Adems, estas estrategias pueden ayudar a
reducir o eliminar la aspiracin:

1.

Cambios en la postura del paciente

Son utilizadas cuando el paciente con


disfagia presenta un nivel cognitivo
relativamente intacto. Entre ellas podemos
nombrar:
- Sentar al paciente con el tronco en 90
grados respecto a la horizontal: esta posicin
permite el flujo natural del material de la
cavidad oral y de la faringe dentro del
esfago, con la ayuda de la fuerza de
gravedad. Es necesario que el paciente se
mantenga en posicin vertical luego de
alimentarse durante un tiempo de al menos
30 minutos, para ayudar a limpiar los
residuos y evitar el riesgo de aspiracin de
alimento o reflujo gastroesofgico. Los
pacientes con sonda tambin debieran estar
en posicin de 45 a 90 durante la
alimentacin y al menos 30 minutos despus
de sta.
Inclinar la cabeza hacia abajo: los
pacientes que presentan retraso en el inicio
del reflejo de la deglucin se ven
beneficiados con esta estrategia ya que esta
posicin ensancha el espacio vallecular,
permitiendo que el material viaje ms
lentamente hacia la laringe.
- Rotar la cabeza hacia la izquierda o
derecha: es til en personas con paresia
farngea unilateral. Al rotar la cabeza hacia el
lado afectado, el bolo es propulsado hacia el
lado sano. Esto reduce la acumulacin de
residuos en la faringe y disminuye el riesgo
de aspiracin.
- Rotar la cabeza hacia el lado afectado
inclinando la cabeza: es beneficiosa para los
pacientes con paresia unilateral de la faringe
y/o retraso en el inicio del reflejo de la
deglucin, ya que permite que el material
fluya hacia el lado de la faringe, en forma
ms lenta, lo que facilita que se gatille el
reflejo de la deglucin.
- Inclinar la cabeza hacia la izquierda o
derecha: es beneficiosa en pacientes que
presentan una parlisis farngea o lingual
unilateral, ya que permite que el bolo viaje a
travs del lado menos afectado de la cavidad
oral y faringe, por medio de la fuerza de
gravedad.
- Inclinar la cabeza hacia atrs: es til para
pacientes con deficiencias en el control motor
oral (llevando el bolo de adelante a atrs y
viceversa en la boca). Esta tcnica permite
que la comida viaje desde la cavidad oral a la
faringe como resultado de la fuerza de

113

gravedad. Es importante destacar que esta


posicin no puede ser utilizada en pacientes
que presenten retraso en el inicio del reflejo
de la deglucin. Esta estrategia es
particularmente beneficiosa en pacientes con
ELA en etapa temprana o con cncer oral.
- Recostar al paciente sobre el lado sano: es
la estrategia postural compensatoria menos
comn. Se usa principalmente en pacientes
con cncer oral y puede ser implementada en
algunos pacientes con disfagia unilateral con
riesgo mnimo de aspiracin. En esta
posicin, se coloca al paciente recostado
sobre el lado sano, con la cabeza levantada
de la cama con una almohada en 30 grados.
2.

Cambios en la consistencia de la dieta

La consistencia de los lquidos y las comidas


ms adecuada para el paciente, es
determinada por el mdico tratante en
conjunto con el equipo de salud. Los factores
como el estado mdico general del paciente
y su historia (por ejemplo, ingesta nutricional,
estado respiratorio y pulmonar y la
conciencia del paciente acerca de sus
dificultades
para
comer)
deben
ser
considerados cuando se realizan las
recomendaciones de la consistencia de la
dieta.
No alimentar por boca: en estudios de
Logemann, se muestra que los individuos
que aspiran ms del 10% del alimento en
todas las consistencias, o quienes son
incapaces de tragar un bolo de comida en
menos de 10 segundos (independientemente
de la consistencia) son candidatos a
alimentacin no oral. Estos pacientes deben
recibir alimentacin e hidratacin por medio
de vas alternativas.
No dar lquidos por boca: cuando el
paciente no es candidato a tomar lquidos por
boca por el alto riesgo de aspiracin, pero
tolera la ingesta de slidos y semislidos, el
clnico debera recomendar la ingesta de
lquidos por vas de hidratacin alternativas.
Lquidos de consistencia espesa: los
pacientes que presentan retraso en el reflejo
de la deglucin, a menudo toleran los
lquidos espesos mejor que los lquidos
livianos. Los lquidos de consistencia espesa
tienden a viajar ms lento por la cavidad oral
y la faringe, lo que ayuda a gatillar el reflejo
de la deglucin. Al espesar los lquidos se
pretende lograr una consistencia tipo nctar.

Consistencia lquido delgado: algunos


pacientes toleran mejor los lquidos ms finos
que los espesos. La fase farngea de la
deglucin se puede desencadenar ms
rpidamente con estos lquidos ms
delgados. En muchos casos, los pacientes
presentan ms residuos farngeos con
lquidos espesos.
Consistencia de pur o papilla espesa: se
recomienda
generalmente
a
aquellas
personas que presentan problemas en la
etapa preparatoria oral u oral de la deglucin.
Son pacientes que presentan dificultades en
formar un bolo cohesivo. Tienen evidencias
de pobre cierre labial, poca sensacin de los
alimentos en las mejillas, disfuncin velo
farngea o ausencia de dientes. Los
pacientes que muestran un retraso en el
desencadenamiento de la deglucin farngea,
tambin se benefician mediante este tipo de
consistencia. Est compuesta por alimentos
blandos, que incluyen frutas y verduras. Las
carnes deben ser molidas y mezcladas con
algn tipo de salsa. Es importante que el
paciente que est siendo alimentado con
este tipo de consistencia, reciba tambin los
medicamentos molidos, ya que de lo
contrario, podra haber un riesgo de
aspiracin al instalarse en la faringe
(vallcula, senos piriformes) como resultado
de una reducida retraccin de la lengua y
retraso en la deglucin farngea.
Consistencia blanda: hay pacientes que
son capaces de masticar en forma suave
algunas otras texturas. Es importante que
estos
pacientes
reciban
alimentos
previamente cocinados, ya que podran
presentar dificultades en masticar y
manipular frutas y verduras crudas. La carne
debe ser cortada o molida, dependiendo de
cmo el paciente manipule estos alimentos
durante la etapa preparatoria oral y oral.
3.

Cambios en el volumen del bolo

La cantidad de alimento que mantiene una


persona en su boca puede afectar su
habilidad para deglutir en forma fcil, rpida y
eficiente. El fin principal es que el paciente
pueda controlar la cantidad de bolo
alimenticio. Frecuentemente, se recomienda
una reduccin en el bolo para aumentar la
seguridad en la deglucin; sobre todo en
aquellas personas que estn en riesgo de
aspiracin. Existen alternativas para controlar
el tamao del bolo:

114

Reducir la cantidad de bolo alimenticio en 1/3


a cucharadita.
Deglutir dos veces por cada sorbo de lquido
o deglucin de alimentos slidos; de esta
forma el paciente es capaz de despejar los
residuos de la vallcula o senos piriformes
mediante una deglucin adicional en seco.
No obstante, es importante determinar si el
paciente es capaz de deglutir por segunda
vez en forma espontnea o requiere una
orden para realizarlo.
4.

Alternar slidos y lquidos

El
propsito
de
esta
estrategia
compensatoria es limpiar los residuos de la
faringe. El paciente debe alternar ingesta de
sorbos de lquidos con la masticacin de los
alimentos. Esta alternancia debe llevarse a
cabo con cada deglucin; no obstante, en la
prctica, el paciente realiza esta estrategia
cada dos o tres degluciones.
5.

Tomar precauciones con el uso de


bombilla

En muchos pacientes con disfagia, tomar


lquido por medio de una bombilla resulta
peligroso e inseguro, por la descoordinacin
y tiempo inapropiado entre la succin e
inhalacin. El resultado es la entrada del
material hacia la va area.
Estrategias de reactivacin
Las estrategias de reactivacin son
todas aquellas maniobras y ejercicios
realizados por el fonoaudilogo cuyo objetivo
es reactivar una funcin deglutoria deficiente.
Estas estrategias pueden ser directas o
indirectas. El terapeuta puede trabajar
directamente con la dificultad que presenta el
paciente, introduciendo lquidos y slidos
dentro de la boca mientras refuerza las
conductas apropiadas de la deglucin. Otra
alternativa es trabajar en forma indirecta,
utilizando tcnicas para estimular o ejercitar
la mecnica oral del proceso de la deglucin.
Estas maniobras y ejercicios son aplicados
en forma nica o combinada, dependiendo
del caso en particular.
Estimulacin termal: es un tipo de
tratamiento indirecto, que estimula el
comienzo de la deglucin farngea, por medio
del contacto repetido de estmulo fro en la

regin anterior del arco de las fauces. Es


efectivo en pacientes que muestran un
retraso o ausencia en el reflejo de la
deglucin. El propsito es aumentar la
sensibilidad en esta rea, de manera que
cuando ingresa el alimento o lquido, el
paciente
pueda
desencadenar
ms
rpidamente el reflejo farngeo.
Deglucin de bolo de limn cido: es una
tcnica efectiva, no invasiva, para estimular
la funcin oral y farngea de la deglucin. Se
sabe que mejora el tiempo de inicio del
reflejo de la deglucin y la retraccin de la
base de la lengua. Esta tcnica est
diseada para pacientes que pueden tolerar
consistencias lquidas espesas, sin presentar
riesgos de aspiracin. En general, los
pacientes que muestran un reflejo nauseoso
aumentado o no toleran la estimulacin tctil,
se vern beneficiados con esta tcnica.
Ejercicios motores orales: el propsito de
estos ejercicios es mejorar el rango de
movimiento y aumentar la fuerza de los
labios, lengua, cara y msculos de la
masticacin. Estos ejercicios pueden ayudar
a pacientes que poseen un prolongado
trnsito oral y/o farngeo causado por
reducida sensacin oral, reducida movilidad
lingual, descoordinacin oral, reducida
manipulacin del bolo y/o debilidad o
incoordinacin labial o facial. Estos ejercicios
deben realizarse al menos 10 veces, dos a
tres veces al da. Algunos son:
Rango de movimiento labial: para
pacientes que muestran un reducido cierre
labial, por lo que presentan dificultades en
tomar el alimento y manejar lquido o saliva,
reteniendo material en el surco anterior o
lateral. Ejemplos: sonrer y relajar, colocar los
labios en posicin de beso y relajar. Alternar
entre sonrisa y posicin de beso.
Cierre labial: presionar los labios uno contra
otro. Tambin se puede aumentar la
resistencia colocando un bajalengua entre
ellos. Inflar mejillas con aire y mover ste de
un lado a otro. (5 a 10 veces). Relajar y
repetir.
Ejercicios mandibulares: pueden ser
usados en pacientes que presentan reducido
rango de movimiento mandibular o debilidad
del msculo masetero, necesario para

115

realizar los movimientos de rotacin que


estn involucrados en la masticacin.
Ejemplos: abrir y cerrar la boca, realizar
movimientos circulares con la mandbula.
Ejercicios linguales: al mejorar el rango de
movimiento y la resistencia lingual se intenta
facilitar la manipulacin del bolo y su
propulsin en la cavidad oral. Los ejercicios
de protrusin y retraccin lingual son
utilizados para mejorar la etapa preparatoria
oral y oral de la deglucin. Los ejercicios de
elevacin lingual ayudan a la manipulacin
de bolo y su movimiento hacia posterior,
adems de ayudar a formar el bolo cohesivo.
Los ejercicios de lateralizacin ayudan a
mejorar el control lingual, el rango de
movimiento y la manipulacin del bolo. Los
ejercicios de fortalecimiento lingual se
pueden realizar con un bajalenguas para
oponer mayor resistencia y lograr el mximo
rango de movimiento. Ejemplos: extender la
lengua hacia delante y empujarla hacia
dentro con el bajalenguas o el dedo del
fonoaudilogo, elevar la lengua y empujar la
hacia abajo con el baja lenguas, llevar la
lengua hacia una de las comisuras y con el
baja lenguas empujarla hacia el lado
contrario.
Control y manipulacin del bolo: pueden
ser utilizados en pacientes que no presenten
un
comportamiento
impulsivo.
Estos
ejercicios se utilizan para fortalecer los
msculos de la lengua y mejorar la
coordinacin. Ej: masticar un dulce con palito
o gasa anudada: la manipulacin gruesa del
bolo puede ser implementada con la
manipulacin de un dulce con la lengua o
con una gasa anudada. El fonoaudilogo
debe mantener el extremo del palito del
dulce o la punta de la gasa, mientras el
paciente mantiene el dulce o el nudo de la
gasa, entre la lengua y el paladar duro. El
paciente puede mover el elemento de lado a
lado en la boca y de adelante hacia atrs.
Preparacin oral del bolo: si el paciente es
capaz de tolerar la consistencia semislida,
se le debe dar 1/3 de cucharadita de material
con consistencia tipo pudn o compota en la
lengua y pedirle que lo trague. Luego se
debe examinar la cavidad oral del paciente
buscando residuos. Dependiendo del xito
del paciente con el ejercicio, se pueden
utilizar consistencias lquidas.

Tambin se puede humedecer una gasa con


jugo de frutas como un ejercicio que ayuda a
mejorar la propulsin del bolo. Se puede
realizar este ejercicio slo si el paciente
tolera pequeas cantidades de lquido sin
aspirarlo. Se debe empapar un pedazo de
gasa en jugo de fruta, colocarla dentro de la
boca del paciente, y pedirle que la mueva de
atrs hacia delante sacndole el lquido. Se
debe sostener el lado opuesto de la gasa
para que el paciente pueda tragar las
pequeas cantidades de lquido.
Maniobra de Mendelsohn: es una tcnica
de rehabilitacin que involucra la elevacin
manual de la laringe para mejorar la funcin
de la deglucin. Consiste en apoyar y elevar
la laringe de forma manual o voluntaria,
provocando la apertura del EES. Si el
paciente est en condiciones cognitivas de
aprender a elevar la laringe voluntariamente,
la manipulacin digital no es necesaria. Se
usa en pacientes que presentan una
disminucin en la elevacin larngea y en la
apertura del esfnter cricofarngeo durante la
deglucin. El propsito de esta maniobra es
prolongar la elevacin larngea y la apertura
cricofarngea, con lo cual mejora la entrada
del bolo al esfago durante la deglucin en
un porcentaje importante de los pacientes.
Esta maniobra mejora tanto la coordinacin
como el tiempo de la deglucin.
Maniobra supragltica: es un tipo directo de
tratamiento de la disfagia, que consiste en
una serie de pasos, con el propsito de
detener la respiracin antes y durante la
deglucin (provocando el cierre gltico) y
toser seguidamente para limpiar la faringe.
Su objetivo es prevenir que el material del
bolo caiga dentro de la va area, por medio
del cierre forzado de las cuerdas vocales al
momento de la deglucin. Este tipo de
tratamiento puede ser utilizado slo en
pacientes que presenten intacta la memoria y
las habilidades de secuenciacin. Los
pacientes que presentan aspiracin durante
la deglucin pueden presentar un inadecuado
cierre larngeo con penetracin del bolo
dentro de la va area hasta el nivel de las
cuerdas vocales. La deglucin supragltica
es una proteccin voluntaria de la va area
que puede ser beneficiosa en pacientes que
presenten medianamente reducido el cierre
larngeo.

116

Maniobra super-supragltica: es una


tcnica comnmente utilizada en pacientes
que presentan disfagia como resultado de
una laringectoma supragltica. Esta tcnica
de deglucin ayuda a cerrar la va area,
siguiendo los pasos de la deglucin
supragltica, pero con una deglucin ms
esforzada. Cuando se realiza la tcnica
sper-supragltica, el cartlago aritenoides se
inclina hacia delante para hacer contacto con
la base de la epiglotis antes y durante la
deglucin. Esta tcnica tambin cierra las
cuerdas vocales falsas, aumentando la
proteccin de la laringe. La elevacin
larngea acerca al cartlago aritenoides con la
epiglotis; por lo tanto, permite la disminucin
del movimiento aritenoides anterior. Como
resultado, la elevacin larngea ocurre al
comienzo de la deglucin, protegiendo la va
area.
Deglucin forzada: esta tcnica aumenta la
retraccin de la base de la lengua durante la
deglucin, dando como resultado la limpieza
de los residuos del espacio vallecular. Para
lograr una deglucin forzada, se debe instruir
al paciente en contraer o apretar todos los
msculos durante la deglucin. Esto aumenta
la presin en la cavidad oral y en la faringe,
lo que ayuda a la propulsin del bolo dentro
de la faringe.
Otras medidas
Existen otros manejos de la disfagia que
se utilizan a nivel experimental como son la
estimulacin oral elctrica, el biofeedback
con electromiografa de superficie y la toxina
botulnica que se ha utilizado en disfuncin
de msculo cricofarngeo.
Dentro de los procedimientos quirrgicos
descritos en disfagia neurognica estn la
miotoma de msculo cricofarngeo en
pacientes con alteraciones de la relajacin
del EES, procedimientos larngeos en
parlisis de cuerdas vocales y traqueostoma
en pacientes con falla ventilatoria o con
aspiracin persistente a pesar de otros
tratamientos.
La gastrostoma es el procedimiento
quirrgico que permite evitar la va oral de
alimentacin (Figura 4).

La
gastrostoma
percutnea
endoscpica (Figura 5) combina el uso de un
endoscopio que lleva en la punta un tubo de
ostoma, con un procedimiento con anestesia
local en la pared abdominal para realizar el
abocamiento del ostoma, demorando 15 a 25
minutos. Las complicaciones menores
(infeccin superficial, sangrado, granuloma
periostoma) se ven en un 25 a 50% de los
pacientes y las complicaciones mayores
(peritonitis, hemorragia gastrointestinal) en
un 1-2% de los pacientes.
No existe
mortalidad atribuible al procedimiento. La
gastrostoma est indicada en disfagia
neurognica, con aspiracin mayor de 10%,
o tiempo de trnsito orofarngeo mayor de 5
seg, y que se estima durar ms de 4
semanas; sin embargo, sera discutible su
indicacin en pacientes con enfermedades
neurolgicas rpidamente progresivas.
Este procedimiento ofrece una serie de
ventajas:
entrega
un
mejor soporte
nutricional, previniendo y mejorando la
desnutricin calrico-proteica, reduce las
infecciones pulmonares, facilita los cuidados
de enfermera, es bien tolerada, genera
menores costos en alimentacin, otorga
mejor calidad de vida y es relativamente
inocua. Por ltimo, la gastrostoma permite
seguir entrenando la deglucin sin las
molestias de la sonda nasoenteral y se
puede retirar en los casos de pacientes que
recuperan alimentacin oral (hasta 1/5 de los
pacientes), incluso meses despus de la
lesin cerebral.
Figura 4. Gastrostoma

117

Figura 5. Gastrostoma percutnea.


Conclusin
A lo largo de nuestra experiencia hemos
logrado objetivar la disminucin de las
complicaciones mdicas asociadas a los
trastornos de la deglucin cuando los
pacientes son sometidos a evaluacin e
intervencin multidisciplinaria oportuna. Un
manejo efectivo y eficiente no solo permite
disminuir los costos sino tambin mejorar la
calidad de vida de los pacientes y sus
cuidadores.

Referencias
1.

2.

3.

4.

5.

Bascuana H. Diagnstico de la disfagia


neurolgica. Rehabilitacion (Madr) 1998; 32:
324-30.
Kumar S. Swallowing and dysphagia in
neurological disorders. Rev Neurol Dis 2010;
7(1): 19-27.
Logemann JA. Screening, diagnosis, and
management of neurogenic dysphagia. Semin
Neurol 1996; 16(4): 319-27.
Bath PM, Bath FJ, Smithard DJ. Interventions
for dysphagia in acute stroke. Cochrane
Database Syst Rev 2000; CD 000323.
Hughes T. Neurology of swallowing and oral
feeding
disorders:
assesment
and

6.

7.

8.
9.

management. J Neurol Neurosurg Psychiatry


2003; 74(S3): 48-52.
Bakheit AM. Management of neurogenic
dysphagia. Postgrad Med J 2001; 77 (913):
694-9.
Bascuana H, Galvez S. Tratamiento de la
disfagia orofaringea. Rehabilitacion (Madr)
2003; 37(1): 40-54.
Logemann JA. Treatment of oral and
pharyngeal dysphagia. Phys Med Rehabil Clin
N Am 2008; 19(4): 803-16.
Foley N, Teasell R, Salter K, Kruger E,
Martino R. Dysphagia treatment post stroke: a
systematic review of randomized controlled
trials. Age and Aging 2008; 37: 258-264.

118

Captulo 17. Sobrecarga del cuidador


Lorena Cerda Aburto, Yoiset Acevedo Estrada
El manejo de pacientes discapacitados
considera intervenciones con el paciente, con
la familia y con el ambiente que rodea al
paciente. A mayor deterioro funcional del
paciente, mayor ser la necesidad de
asistencia de terceras personas, que en
nuestra realidad, generalmente son familiares
directos.
La preocupacin por el estado de los
familiares que realizan el cuidado del
paciente est reportada inicialmente en los
equipos de salud mental; sin embargo, el
mayor avance en el tema surge en la dcada
de los ochenta con el crecimiento de los
servicios de geriatra.
El cuidador principal informal (CPI) es la
persona que asume la responsabilidad total
de los cuidados del paciente, sin recibir una
remuneracin.
Mayoritariamente
son
mujeres, familiares directos como esposa e
hijas, sin experiencia previa en cuidados,
susceptibles de agotarse. Muchas veces los
cuidadores presentan dificultades para
aceptar el diagnstico de su familiar. Una
tercera parte de los cuidadores proporciona
los cuidados sin ningn tipo de ayuda,
gastando un promedio de 70 horas
semanales en los cuidados del paciente. El
70% vive con el paciente y rechaza la
posibilidad de dejar solo a su ser querido an
por poco tiempo. Afortunadamente, la
mayora de los CPI realiza la funcin de
cuidados por amor a su ser querido enfermo.

Las patologas del adulto mayor que con


mayor frecuencia requieren de asistencia de
cuidadores
son
accidentes
cerebrovasculares,
demencia,
Parkinson,

enfermedades
articulares
severas,
amputaciones
de
EEII,
insuficiencias
viscerales (pulmonar, cardiaca, renal) y
cncer terminal. El proceso del cuidado de un
adulto mayor enfermo tiene una dinmica
particular. Inicialmente la familia debe
asimilar el diagnstico, luego ser entrenada
para ejercer el cuidado, iniciar la supervisin
y/o asistencia del paciente en actividades
instrumentales y bsicas de la vida diaria e
idealmente adaptarse al deterioro del
paciente.
Las experiencias que viven los
cuidadores mientras realizan el cuidado son
variadas e incluyen limitacin del tiempo libre
y recreacin, reduccin de actividades
sociales, prdida de intimidad, ajuste a una
nueva relacin familiar, toma de nuevas
responsabilidades, sentimientos de malestar
y frustracin, carga econmica y problemas
laborales, dependencia del apoyo de otros y
esfuerzo por mantener la fe y el optimismo.
Definicin
La carga del cuidador es el desgaste
fsico, emocional y socioeconmico que sufre
el cuidador a consecuencia del cuidado. Es
decir, la sobrecarga del cuidador implica
consecuencias
fsicas,
sicolgicas,
econmicas y sociales en el cuidador y
tambin puede implicar consecuencias para
el
paciente
como
deseo
de
institucionalizacin,
abandono y maltrato
psicolgico y fsico.
Los CPI sobrecargados sufren sntomas
somticos como dolor mecnico crnico del
aparato locomotor, cefalea tensional, fatiga
crnica, diarrea, colon irritable, problemas a
la piel, etc. A nivel psicolgico los sntomas
comunes son depresin y ansiedad (25 a
70%),
problemas
de
concentracin,
disminucin de la lbido, alteraciones del
sueo, irritabilidad, ideas de culpa, baja
autoestima. En la situacin sociofamiliar
surgen dificultades econmicas, disminucin
de actividades sociales, problemas de pareja
y problemas laborales. Otras consecuencias
para el cuidador son el mayor consumo de
psicofrmacos, mayor nmero de consultas,
peor salud autopercibida y peor calidad de

119

vida. La calidad de vida de los CPI se ve


afectada en las reas de salud mental, rol
emocional y dolor corporal. Existe una
asociacin de peor calidad de vida a mayor
edad y sexo femenino del CPI. Un factor
protector para la calidad de vida es la menor
dependencia funcional del paciente y la
asistencia del CPI a programas de apoyo
(Tabla 1).
Tabla 1. Factores que determinan la carga
del cuidador.
Aspectos del paciente: diagnstico de
base, forma de evolucin de la
enfermedad, sntomas predominantes
(cognitivo-conductuales o motores), nivel
de dependencia.
Caractersticas del cuidador: disposicin
personalidad, entrenamiento recibido.
Relacin cuidador-paciente: establecida
previo a la aparicin de la enfermedad.
Aspectos del entorno: grupos de apoyo,
acceso a servicios de rehabilitacin,
condicin econmica, etc.

La literatura internacional ha demostrado


asociacin entre la carga y problemas
cognitivos, sntomas conductuales, sntomas
depresivos, dependencia funcional, trastorno
comunicativo y tiempo del cuidado. Existe
una asociacin inversa entre sobrecarga y
asistencia del cuidador a programas de
intervencin y grupos de autoayuda, ya que
estos programas aumentan el nivel de
informacin del CPI, mejoran sus habilidades
para enfrentar la vida, fortalecen una
identidad de cuidador, mejoran la relacin
con su familiar enfermo y su capacidad para
apoyarlo y aumentan la sensacin de apoyo
emocional y por consiguiente reducen la
carga del cuidador.
La carga del cuidador puede evolucionar
en el tiempo en forma progresiva (junto con
el avance de la enfermedad), en forma
bimodal, (con dos momentos de alza, al inicio
de la enfermedad y en la etapa final) y en
forma fluctuante en el tiempo, con alzas y
bajas segn como se relacionen los factores
que determinan la carga.
EVALUACIN DE CARGA DEL CUIDADOR
La evaluacin de la carga del cuidador
sirve para determinar la capacidad del
cuidador para seguir cuidando, desarrollar
habilidades tcnicas para el cuidado en las

reas que estn ms deficientes y ofrecer


tratamiento de los sntomas de sobrecarga
del cuidador. De manera indirecta, estas
medidas van a prevenir mayor dao al
paciente. Entonces, es fundamental evaluar
al cuidador y todo el equipo de salud tiene
una responsabilidad en observar la conducta
del cuidador, por ejemplo, si hay un cambio
de actitud hacia el paciente, presenta
mecanismos de defensa, etc. En ocasiones,
el propio cuidador hace referencia a sentirse
sobrecargado o abrumado, o el paciente
refiere sentirse agredido o abandonado. Por
ltimo, existen instrumentos clnicos como la
entrevista estructurada que puede realizar un
siclogo o el test de Zarit.
La entrevista de carga del cuidador de
Zarit permite obtener un puntaje total de
carga para determinar si el cuidador tiene o
no sobrecarga. Tambin permite identificar
tres distintas dimensiones del concepto de
carga.
Impacto del cuidado: explora reas como
tiempo dedicado al paciente, dao en la
vida social o la salud del cuidador, etc.
Carga interpersonal: explora sentimientos
negativos y de rechazo hacia el paciente
como irritacin, vergenza, indecisin,
etc.
Expectativas de autoeficacia: se refiere a
aspectos como cuidar mejor, hacer ms
por el paciente, falta de dinero.
La entrevista de carga del cuidador de
Zarit puede ser aplicada por cualquier
profesional de la salud que haya sido
entrenado en su uso, tales como mdico,
enfermera, asistente social, terapeuta
ocupacional, psiclogo.
En un estudio realizado en el Instituto
Nacional de Geriatra con los CPI de
pacientes hospitalizados, se encontr que
67% eran mujeres y 80% era familiar directo
(cnyuge o hija). La evaluacin funcional de
los
pacientes
mostraba
niveles
de
dependencia moderada a severa. Al aplicar
el test de Zarit se encontr que el 54% de los
CPI sufra carga intensa y solo 23% no tena
carga. Los peores puntajes se dieron en la
dimensin
impacto
del
cuidado
(especialmente en la pregunta su familiar
depende de usted? y usted es el nico
cuidador posible?) y en expectativas de
autoeficacia. Se encontr una correlacin
negativa
entre
funcionalidad
total
y
sobrecarga total, ms marcada en funcin
motora (r=-0,71).

120

PROGRAMAS DE INTERVENCIN
Existen recomendaciones generales
para los equipos de salud que atienden
adultos mayores con limitaciones funcionales
(ver Tabla 2). Lo primero es aumentar la
sensibilidad de todo el personal frente a la
realidad del cuidador del paciente y sintonizar
con su proceso de ejercer el cuidado. Luego
se debe entrenar al equipo de salud en la
sospecha de la sobrecarga del cuidador,
idealmente incorporando el test de Zarit
como herramienta de evaluacin.
Todo el equipo de salud debe trabajar en
forma interdisciplinaria para mejorar las
capacidades funcionales del paciente y
apoyar en la educacin al cuidador sobre el
manejo del adulto mayor discapacitado. Por
ltimo, lo ms indicado es implementar un
programa de apoyo al cuidador, comandado
por un profesional del rea sicosocial.
Las tcnicas de manejo psicolgico que
se pueden utilizar en casos de sobrecarga
del cuidador son la contencin emocional,
imaginera,
tcnicas
de
relajacin,
inoculacin del estrs, manejo cognitivo
conductual, educacin, autocuidado
y
desarrollo de redes sociales.
Un programa psicoteraputico dirigido a
reducir el estrs del cuidador puede
realizarse en forma individual o grupal, a
travs de un nmero fijo o variable de
sesiones. A continuacin se presenta un
programa que se implement en el Instituto
Nacional de Geriatra. Los objetivos de este
programa son proveer a los familiares de un
sentido de control y asesoramiento respecto
a la enfermedad del paciente y reducir el
estrs y la tensin emocional del cuidador a
travs de la expresin de emociones y
sentimientos profundos. El programa est a
cargo de un psiclogo y se estructura en 5
sesiones grupales, de la siguiente manera:

Sesin 1: evaluacin de los cuidadores y


presentacin de los asistentes y del
programa.
Sesin 2: informacin sobre la patologa
y sus efectos en el funcionamiento
psicolgico del adulto mayor.
Sesin 3: el cuidado del cuidador,
aprender a poner lmites a la cantidad de
cuidado, hacer consciente la necesidad
de pedir ayuda, aprender a sentirse bien,
tcnicas de expresin emocional y
control de los sentimientos negativos.
Sesin 4: favorecer la comunicacin con
el paciente, entrenamiento en el manejo
de
comportamientos
difciles
y
situaciones estresantes.
Sesin 5: planificacin del futuro,
recomendacin de formacin de grupos
de autoayuda, evaluacin.

Esta modalidad de intervencin, a travs


de sesiones grupales tiene la ventaja de
permitir la ayuda mutua entre los
participantes, que al compartir un mismo tipo
de problema, tienen algo que ofrecerse entre
s que no siempre puede ofrecer el
profesional de la salud. La ayuda se expresa
en forma de apoyo emocional y social,
intercambio de informacin y experiencias y
aprendizaje de habilidades en conjunto.
El impacto de este programa de apoyo
fue evaluado en un trabajo de investigacin
en que participaron 72 cuidadores. Al inicio
del programa el 88% de los cuidadores
presentaban sntomas de ansiedad y el 90%
sntomas de depresin. El promedio de
puntaje Zarit era de 61 puntos que equivale a
un rango de sobrecarga intensa. Posterior al
trmino del taller se observ sintomatologa
ansiosa-depresiva en un 33% de la muestra y
el Zarit disminuy un total de 12 puntos,
cayendo en el rango de sobrecarga leve.

Tabla 2. Recomendaciones generales al cuidador.

Informarse sobre la enfermedad del paciente.


Motivar al paciente a realizar todo aquello que todava es capaz de hacer.
No razonar con el paciente con deterioro cognitivo.
Pedir ayuda a otros familiares, amigos y asociaciones.
No olvidarse de s mismo. El auto sacrificio total no tiene sentido.
Marcarse objetivos reales a corto plazo.
Poner lmites a las demandas excesivas del paciente.
Evitar el aislamiento. Los vnculos afectivos clidos amortiguan el estrs.
Practicar tcnicas de relajacin psicofsica.

121

Conclusiones
La sobrecarga del cuidador es muy
comn en los cuidadores de adultos mayores
con limitaciones funcionales. Existe una
importante correlacin entre carga y
discapacidad motora. El equipo de salud
debe
estar
sensibilizado
con
esta
problemtica y debe incorporar la medicin
de la carga del cuidador en la evaluacin de
pacientes con secuelas crnicas.

Se justifica implementar medidas para


proteger a los cuidadores del riesgo de
sobrecarga como optimizar el rendimiento
funcional de los pacientes a travs de
programas
de
rehabilitacin
interdisciplinarios. Tambin la educacin y la
creacin de programas de apoyo a los
cuidadores tiene un rol fundamental en la
prevencin y manejo de la sobrecarga.

Referencias
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Cerda L. Sobrecarga del cuidador de


pacientes adultos mayores con dependencia
funcional. Congreso Chileno de Geriatra
2005.
Alonso A, Garrido A, Diaz A, Casquero R.
Profile and Burden of care in caregivers of
patients with dementia included in the ALOIS
program. Aten Primaria 2004; 33: 61-6.
Montorio I, Fernndez M, Lpez A, Snchez
M. La entrevista de carga del cuidador.
Utilidad y validez del concepto de carga. An
Psi 1998; 14: 229-248.
Garre J, Hernndez M, Lozano M, Vilalta J,
Turon A, Cruz MM et al. Carga y calidad de
vida en cuidadores de pacientes con
demencia tipo Alzheimer. Rev Neurol 2000;
31: 522-7.
Martin M, Salvado I, Nadal S, Miji LC, Rico
JM, Lanz y cols. Adaptacin para nuestro
medio de la escala de Sobrecarga del
cuidador de Zarit. Rev Gerontol 1996; 6: 33846.
Ankri J, Andrieu S, Beaufils B, Grand A,
Henrard JC. Beyond the global score of the
Zarit Burden Interview: useful dimensions for

clinicians. Int J Geriatr Psych 2005; 20: 25460.


7. Badia X, Lara N, Roset M. Calidad de vida,
tiempo de dedicacin y carga percibida por el
cuidador principal informal del enfermo de
Alzheimer. Aten Primaria 2004; 15: 170-7.
8. Rombough RE, Howse EL, Bagg SD, Bartfay
WJ. A comparison of studies on the quality of
life of primary caregivers of stroke survivors: a
systematic review of the literature. Top Stroke
Rehabil 2007; 14(3): 69-79.
9. McCullagh E, Brigstocke G, Donaldson N,
Kalra L. Determinants of caregiving burden
and quality of life in caregivers of stroke
patients. Stroke 2005; 36: 2181-2186.
10. Draper B, Bowring G, Thompson C, Van
Heyst J, Conroy P. Stress in caregivers of
aphasic stroke patients: a randomized
controlled trial. Clin Rehabil 2007; 21: 122130.
11. Bjrkdahl A, Nilsson A, Sunnerhagen K. Can
rehabilitation in the home setting reduce the
burden of care for the next-of-kin of stroke
victims? J Rehabil Med 2007; 39(1): 27-32.

122

PARTE IV. REHABILITACIN DE PATOLOGAS


DISCAPACITANTES

123

Captulo 18. Accidente cerebrovascular


Lorena Cerda Aburto, Eusebio Bravo Castro,
Tatiana Donoso Daz, Michelle Casanova Romn
El accidente cerebrovascular (ACV) de
acuerdo con la OMS es un sndrome clnico
de desarrollo rpido debido a una
perturbacin focal de la funcin cerebral de
origen vascular y de ms de 24 horas de
duracin. Las consecuencias de un ACV
dependen del lugar y el tamao del dao
cerebral.
Un ACV resulta de la alteracin de un
vaso sanguneo lo que interrumpe el
suministro de oxgeno y glucosa a las clulas
cerebrales, provocando su muerte. En el
tejido cerebral que pierde la irrigacin,
coexisten dos reas principales de injuria, el
ncleo isqumico y la zona de penumbra
isqumica que equivale a tejido isqumico,
pero aun viable y susceptible de responder
positivamente ante una intervencin mdica.
En relacin a la epidemiologia, el ACV
es la primera causa de discapacidad en la
poblacin adulta. A nivel mundial tiene una
incidencia de 150 a 200 por 100.000
habitantes, la que aumenta con la edad. La
letalidad general del ACV es de 30%; sin
embargo, es ms alta en hemorragias
intracerebrales
(60%)
y
hemorragias
subaracnoideas (50%). En Chile, la
mortalidad ajustada es de 9%, constituyendo
la segunda causa de muerte. El ACV
corresponde a 4,3% de los diagnsticos de
egreso hospitalario en mayores de 65 aos.
La incidencia en Chile es 130 por 100.000 en
la poblacin general y la prevalencia en el
adulto mayor es 25 por 1000, cuadruplicando
a la poblacin general. Los tipos y frecuencia
de ACV segn su etiologa se resumen en la
Tabla 1.
Los factores de riesgo para sufrir un
ACV se pueden subdividir en modificables
como HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia,
obesidad,
sedentarismo,
enfermedad

cardiaca, diabetes mellitus, sndrome de


hiperviscosidad sangunea; y en no
modificables como edad, sexo, raza y ACV
previo.
La prevencin cardiovascular consiste
en modificar los factores de riesgo con un
buen manejo mdico de patologas crnicas,
educacin y cambios de estilo de vida.
Cuadro clnico
El perfil temporal del inicio de los
sntomas difiere segn las distintas
etiologas. Los ACV emblicos son de inicio
brusco y de desarrollo rpido en minutos, en
cambio
los
ACV
hemorrgicos
y
aterotrombticos se desarrollan en horas.
Las manifestaciones clnicas del ACV
varan mucho y se deben identificar todos los
sntomas neurolgicos para poder planificar
las acciones de rehabilitacin a realizar. Los
sntomas ms comunes son: alteracin de
conciencia cuantitativa y/o cualitativa, dficit
motor (parlisis o paresia), dficit sensitivo,
alteracin
del
tono,
alteracin
de
coordinacin, postura y equilibrio, trastorno
de la deglucin, alteracin de funciones
corticales superiores (atencin, memoria,
clculo,
resolucin
de
problemas,
pensamiento abstracto, juicio, praxias,
capacidad
visoconstructiva,
gnosias),
trastorno de la comunicacin (afasia,
disartria, apraxia del habla), incontinencia de
esfnteres,
dficit
de
campo
visual
(hemianopsia o cuadrantopsia), ataxia.
La evolucin del ACV con hipertensin
endocraneana (por edema cerebral o
hemorragia importante) es poco comn en
los adultos mayores ya que habitualmente
poseen un menor tamao cerebral previo al
ACV y no sufren conflicto de espacio.

Tabla 1. Clasificacin etiopatognica del accidente cerebrovascular


Isqumico (85%)
-Aterotrombtico: 40% de grandes vasos y 20% de pequeos vasos o lacunares.
-Cardioemblico: 20% por trombos intracardiacos generados por hipokinesia o arritmia.
-Otros: 5%: vasculitis o hipoperfusin cerebral.
Hemorrgico (15%)
-Intracerebral: 10% por HTA, tumor, etc.
-Subaracnoideo: 5% por aneurisma roto y menos frecuente por malformacin arteriovenosa.

124

La presencia de sntomas neurolgicos y


las combinaciones de stos orientan al
territorio cerebral y vaso comprometido. Uno
de los territorios que con mayor frecuencia se
afecta en el ACV isqumico es el de la arteria
cerebral media, que produce hemiplejia y
hemianestesia contralateral, hemianopsia,
disfagia y distintos grados de alteracin del
control esfinteriano y capacidad cognitiva. Si
es el hemisferio dominante puede presentar
afasia y apraxia. Si no es el lado dominante
aparece dficit visoespacial y negligencia.
Cuando
se
altera
la
circulacin
vertebrobasilar es frecuente el compromiso
de pares craneanos, dficit visual, disfagia,
disartria, desequilibrio, vrtigo, ataxia.
El ACV agudo debe ser evaluado y
manejado idealmente en una Unidad
Cerebrovascular en forma rpida, donde se
consideren
todos
los
elementos
de
neuroproteccin
e
intervencionismo
neurovascular, con la participacin de un
equipo multidisciplinario, que incluya la
rehabilitacin desde el inicio. La Gua Clnica
del Ministerio de Salud aporta mucha
informacin respecto al manejo del ACV
isqumico en la etapa aguda, ya que es una
de las patologas GES (con Garanta
Explicita en Salud).
Recuperacin post ACV
La recuperacin neurolgica depende
del mecanismo de la lesin y la localizacin
del dao. Los ACV hemorrgicos que
sobreviven tienden a mostrar mayor
recuperacin que los grandes ACV
isqumicos.
La recuperacin neurolgica ocurre por
reabsorcin de edema y toxinas y
recuperacin de la circulacin local.
Secundariamente
se
produce
por
neuroplasticidad, que es la capacidad del
sistema
nervioso
para
modificar
su
organizacin estructural y funcional a travs
de cambios microscpicos en neuronas y
glas, regeneracin axonal, colateralizacin,
neurognesis y sinaptognesis reactiva. La
plasticidad neuronal ocurre por medio de la
estimulacin
ambiental,
estimulacin
magntica transcraneal y medicamentos
(modafilino, citicolina, piracetam, etc.).
El 90% de la recuperacin del dficit
motor se ha obtenido al final del tercer mes
de ocurrido el ACV, con excepcin de los
ACV hemorrgicos que pueden seguir
mostrando evolucin. Los dficit de lenguaje

y cognicin pueden seguir recuperando por


varios meses ms.
La
recuperacin
funcional
es
dependiente del medio ambiente, del
entrenamiento, de la motivacin y de la
recuperacin neurolgica. Habitualmente va
retrasada en dos semanas respecto a la
recuperacin neurolgica.
De los pacientes que sobreviven, un
10% queda sin secuelas por lo que no
requieren rehabilitacin y un 10% queda tan
severamente daado, que no se benefician
de rehabilitacin activa y el manejo consiste
en prevenir complicaciones y entrenamiento
familiar. El 80% restante queda con algn
grado de dficit neurolgico que se beneficia
de un proceso de rehabilitacin activa.
Segn la recuperacin funcional se
considera que el proceso tiene 3 etapas: una
etapa aguda, una subaguda donde ocurren
los mayores avances y una etapa de secuela
crnica.
REHABILITACIN
El inicio debe ser lo ms precoz posible,
desde la unidad de agudo, ya que desde esta
etapa la rehabilitacin tiene un rol clave en la
prevencin de complicaciones, que permitir
al paciente llegar en las mejores condiciones
al proceso de recuperacin funcional de las
semanas siguientes.
Los
objetivos
generales
de
la
rehabilitacin en el ACV son:

Prevencin
y
tratamiento
de
complicaciones por secuela neurolgica y/o
inmovilizacin.

Evaluacin y manejo de los dficits


(motor, cognitivo, deglutorio, comunicativo,
etc.)

Entrenamiento al paciente para una


mxima independencia en AVD y marcha.

Educacin a la familia.

Reintegracin sociofamiliar.

Prevencin cardiovascular terciaria.


El mdico rehabilitador evala en forma
integral al paciente, estableciendo el plan de
manejo
y
liderando
un
equipo
interdisciplinario. El equipo ideal incluye a
enfermera,
kinesilogo,
terapeuta
ocupacional, fonoaudilogo, asistente social,
neuropsiclogo, nutricionista, ortesista.
Las metas del tratamiento deben ser
individualizadas y consensuadas entre el
paciente, su familia y el equipo de
rehabilitacin.

125

Tabla 2. Condiciones necesarias para ingresar a un programa de rehabilitacin

Estado neurolgico estabilizado con un dficit significativo, que afecte al menos dos de las
siguientes reas: movilidad, autocuidado, comunicacin, control de esfnter, deglucin.
Capacidad cognitiva que le permita seguir instrucciones.
Capacidad fsica para tolerar un programa de terapia activa.
Metas teraputicas claras y realistas.
Las acciones teraputicas que se
El programa de rehabilitacin se puede
pueden
utilizar
en
la
intervencin
desarrollar en distintos escenarios segn las
neurokinsica son la terapia manual, tcnicas
necesidades de los pacientes o la realidad
de facilitacin de patrones normales de
sociosanitaria. Cuando el paciente rene los
movimiento e inhibicin de patrones
requisitos para ingresar a un programa de
anormales, movilizacin neural, tcnicas de
rehabilitacin (Tabla 2) se pueden realizar las
elongacin, ejercicios teraputicos, manejo
acciones teraputicas en unidades de
del tono, entrenamiento del equilibrio,
rehabilitacin intrahospitalarias de agudos o
reeducacin de la marcha, manejo del dolor,
subagudos,
instituciones
de
cuidados
electroestimulacin, entre otras, todas
prolongados o unidades de rehabilitacin
inmersas en un enfoque de tratamiento
ambulatorias.
asertivo que se base en una intervencin que
La rehabilitacin se puede organizar de
estimule un control funcional efectivo.
acuerdo a los dficits que presenta el
Algunas tcnicas neurofisiolgicas que
paciente. La Clasificacin Internacional del
combinan estas acciones son la facilitacin
Funcionamiento, salud y discapacidad (CIF)
neuromuscular propioceptiva y la terapia de
de la OMS, permite determinar los niveles de
neurodesarrollo Bobath.
dao funcional. Un primer nivel corresponde
Es de suma importancia guiar y
a deficiencias de sistemas o funciones, como
modificar constantemente el tratamiento de
fuerza, sensibilidad, tono, articulaciones,
acuerdo con la respuesta individual en la
msculos, funcin cardiorespiratoria, funcin
terapia seleccionada, as como la integracin
cognitiva, deglutoria, comunicativa, etc. Un
del paciente y la familia en los objetivos y
segundo nivel corresponde a las actividades
sesiones de tratamiento, teniendo stos una
y participacin como movilidad, autocuidado,
participacin activa en el proceso.
actividades
instrumentales,
actividades
laborales, familiares y comunitarias.

Alteracin del tono: el tono progresa de


un estado de flacidez hacia hipertona,
1ER NIVEL: DEFICIENCIAS
pasando por sinergias flexoras y extensoras,
hasta la recuperacin del control motor

Dficit motor: como consecuencia de


voluntario.
un ACV, el paciente sufre una disfuncin en
Los pacientes que no presentan
su postura y movimiento, influenciados
recuperacin motora tienden a evolucionar
directamente por los impedimentos sensoriocon espasticidad que en el caso de la
motores. La intervencin kinsica y de
extremidad
superior
se
presenta
terapia ocupacional acta analizando y
generalmente con aduccin de hombro,
tratando dficits sensoriomotores que limitan
flexin de codo, mueca y dedos e inclusin
la capacidad de realizar tareas funcionales
del pulgar. La espasticidad puede favorecer
dentro de patrones normales de movimiento.
la retraccin articular, el dolor y dificulta el
Los dficits pueden ser la prdida del
vestuario y aseo del paciente. En la
control postural o balance, debilidad,
extremidad inferior, la espasticidad extensora
descoordinacin, alteracin de sinergias
de rodilla puede ser beneficiosa para la
neuromusculares, prdida de mecanismos
bipedestacin y la marcha. Otras formas de
anticipatorios y adaptativos, alteraciones
espasticidad son perjudiciales, como el
msculo-esquelticas
(contracturas,
equino varo del tobillo, el reflejo de triple
acortamientos, etc.), estrategias sensoriales,
flexin, el clonus persistente y la aduccin de
alteracin del tono muscular y postural,
cadera, ya que alteran la marcha y favorecen
alteracin de los sistemas sensoriales que
las cadas. Existen factores que aumentan la
participan en el control de la postura y
espasticidad como contracturas, dolor, fro,
movimiento (somatosensorial, vestibular y
estrs, infecciones, ulceras por presin, que
visual), dolor, entre otros.
se deben buscar para tratarlos.

126

La espasticidad, cuando no es
beneficiosa,
se
debe
tratar
con
posicionamiento, movilizaciones, tcnicas
kinsicas de inhibicin, frmacos orales
(clonazepam,
baclofeno,
etc.),
procedimientos de infiltracin neuromuscular
o neural (con lidocana, fenol o toxina
botulnica) y ciruga (neurotoma, tenotoma o
artrodesis). Para decidir el mejor tratamiento
de la espasticidad se debe considerar cuanto
interfiere en AVD, la severidad (con escala
de Aschworth), si es localizada o
generalizada, comorbilidades y polifarmacia
del paciente.

Trastornos comunicativos: los ms


frecuentes en la prctica clnica son las
disartrias y las afasias, siendo estas ltimas
las de mayor repercusin e invalidez para el
paciente.
La afasia es un trastorno adquirido del
lenguaje a consecuencia de un dao
cerebral, que en la gran mayora de las
personas diestras se sita en la regin
perisilviana izquierda, aunque tambin en
forma infrecuente se presenta en lesiones de
hemisferio
derecho
y
en
lesiones
subcorticales. Clnicamente se manifiesta por
el compromiso de las modalidades orales y
escritas
del
lenguaje.
El
lenguaje
comprensivo, lenguaje expresivo, escritura y
lectura, dependiendo del lugar y extensin de
la lesin, suele afectarse cuantitativa y
cualitativamente
de
manera
distinta,
conformando diversos cuadros sindromticos
o tipos de afasias. Esto no es el resultado de
un dficit sensorial o intelectual general, lo
cual no significa que no pueda coexistir con
ellos
(hemianestesia,
hemianopsia,
negligencia, apraxias, agnosia, disfagia y
disartria). El sntoma nuclear de las afasias
es la anomia, entendida como la dificultad
para evocar palabras. Dentro de los tipos de

afasias, la ms frecuente es la que


compromete
severamente
tanto
la
comprensin como la expresin del paciente,
conocida como afasia global. Igualmente
severa resulta la afasia de Wernicke,
caracterizada por un importante compromiso
comprensivo con presencia de mltiples
parafasias en todo tipo de tarea hablada.
Dentro de las afasias ms benignas, se
encuentran la afasia de Broca, caracterizada
por un buen nivel comprensivo, con
dificultades
fundamentalmente
en
su
expresin (telegrfica, agramatical y con
dificultad articulatoria) tanto al denominar,
repetir y/o conversar. Otras afasias de buen
pronstico son la afasia de conduccin,
caracterizada por buena comprensin y
dificultades en repeticin, presentando
parafasias y autocorrecciones, y la afasia
anmica, que presenta dficits en evocacin
de palabras.
La disartria, a diferencia de la afasia, es
un trastorno motor del habla de origen
neurolgico caracterizado por una lentitud,
debilidad,
imprecisin,
incoordinacin,
movimientos involuntarios y/o alteracin del
tono de la musculatura del habla, que
interfieren en el control de la respiracin,
fonacin, resonancia, articulacin y prosodia,
conocidos como los 5 procesos motores
bsicos del habla. Algunos o todos los
componentes del habla pueden estar
implicados variando en grados de severidad.
Su condicin de severidad extrema es
conocida como anartria que significa sin
habla, donde el paciente solo emite sonidos
guturales inarticulados.
La
evaluacin
y
el
tratamiento
especializado de los trastornos de la
comunicacin
es
realizado
por
Fonoaudiologa y su intervencin debe ser
programada en forma precoz e intensiva.
La evaluacin tanto de lenguaje como de
habla, busca por medio de la observacin
clnica y de la utilizacin de instrumentos
formales e informales, la valoracin y
cuantificacin del estado comunicativo del
paciente a nivel verbal (habla, lenguaje oral
y lenguaje escrito) y no verbal (gestos,
dibujo, etc.). Por otra parte, la evaluacin
busca identificar fortalezas, debilidades,
ayudas, hbitos y necesidades comunicativas
bsicas y especficas para cada paciente en
su contexto.

127

Las personas con trastornos de la


comunicacin no pueden satisfacer sus
necesidades comunicativas en el medio
familiar, social y/o laboral, comprometiendo
en forma significativa su independencia
funcional. Por lo anterior, el tratamiento
pretende satisfacer estas necesidades
comunicativas cotidianas y a la vez contribuir
en la adaptacin psicosocial tanto del
paciente como de su familia frente a secuelas
definitivas. Para lograr estos objetivos, las
estrategias de intervencin se centran en la
reactivacin de funciones deficientes y en la
compensacin
de
las
capacidades
comunicativas,
a
travs
de
medios
aumentativos y alternativos tales como
carpetas o tableros de comunicacin, el uso
de gestos, dibujo u otros medios. La
rehabilitacin fonoaudiolgica busca ser un
medio por el cual estos sujetos pueden
restablecer su comunicacin funcional de
manera multimodal y lograr as una mejor
calidad de vida.

Disfagia neurognica: presente en un


30 a 80% de los pacientes, con distinto grado
de severidad. Es ms frecuente en los
grandes ACV isqumicos hemisfricos y en
los ACV de tronco. La evaluacin y el
tratamiento se revisan en profundidad en el
captulo 16.
Los pacientes con disfagia tienen un alto
riesgo de aspiracin, deshidratacin y
desnutricin. La deglucin debe ser evaluada
antes de comenzar la realimentacin oral. Si
la alimentacin oral es ineficiente o insegura,
se debe usar sondas de alimentacin enteral
a la vez que se inicia la rehabilitacin de la
deglucin. Si no es posible recuperar la
alimentacin va oral antes de un mes, se
recomienda colocar gastrostoma, a la vez
que se contina la rehabilitacin.

Incontinencia esfinteriana: se presenta


en uno a dos tercios de los pacientes post
ACV y usualmente se recupera. Si persiste,
generalmente es un factor de mal pronstico.

La incontinencia en estos casos se debe a


infecciones del tracto urinario, frmacos,
dficit cognitivo o incapacidad para
trasladarse al bao. Es importante evaluar
tambin la continencia anal ya que existen
mltiples factores que llevan a los pacientes
a constipacin, que se pueden complicar con
fecaloma y obstruccin intestinal. El personal
de salud y la familia son fundamentales en la
recuperacin de la continencia, ya que
pueden estimular al paciente a avisar la
sensacin miccional y promover el uso de
recipientes (pato, chata) o el paso al bao.

Alteraciones cognitivas: se evalan en


profundidad por neuropsicologa y se tratan
en terapia ocupacional. Estas alteraciones en
ocasiones son ms discapacitantes que el
dficit motor. Pueden ser tan sutiles como
una lentitud en las respuestas a los diversos
estmulos, o alguna incapacidad para
denominar categoras especficas, o tan
severos como agnosias en la que no pueden
reconocer los objetos cotidianos, y apatas o
sndromes disejecutivos que limitan su eficaz
desempeo tanto en tareas cotidianas como
instrumentales.
Las deficiencias van a depender tanto
del sitio de lesin como de la extensin del
dao, as en lesiones del hemisferio izquierdo
es ms frecuente encontrar trastornos de la
comunicacin, apraxias ideomotoras e
ideatorias, agrafias, acalculias y alteraciones
emocionales; mientras que en las lesiones
del hemisferio derecho es ms frecuente
encontrar
alteraciones
visoespaciales,
agnosias, anosognosias, fallas atencionales,
heminegligencias, apraxias constructivas y
alteraciones conductuales.
El proceso cognitivo incluye desde la
atencin a un estmulo dado, la percepcin,
el reconocimiento, la comprensin, la
elaboracin de una respuesta, el monitoreo
de sta y el ajuste de acuerdo a un plan de
accin, considerando factores personales y
ambientales. Algunos de estos trastornos
especficos son:
Agnosia: es la imposibilidad de
reconocer y nominar objetos sin dficit de las
estructuras sensoriales. Existen agnosias
visuales,
perceptivas,
asociativas,
de
integracin, incluyendo la prosopagnosia que
es la prdida del reconocimiento de los
rostros.
Apraxia: es la incapacidad para realizar
movimientos a pesar de no presentar dficit

128

motor, sensitivo o de coordinacin. Se puede


presentar en diversas formas, incluyendo
fallas motoras, ideomotoras, constructivas,
verbales y del vestir.
Heminegligencia: es un dficit de
atencin en el que se observa una dificultad
para percibir los estmulos provenientes del
hemicampo sensorial afectado, tanto del
ambiente como del propio cuerpo. Es ms
frecuente y severo en las lesiones parietales
derechas que en las lesiones del hemisferio
izquierdo. Los pacientes con heminegligencia
tienden a olvidar su hemicuerpo afectado:
con frecuencia se asean y visten slo el otro
hemicuerpo, comen la mitad de su plato,
copian la mitad de los dibujos y tienen mucha
dificultad para leer. Se trata aumentando los
estmulos del hemiespacio izquierdo. Si
persiste, el pronstico de recuperacin
funcional es malo.
Sndrome disejecutivo: relacionado
con las habilidades necesarias para la
elaboracin de objetivos y los procesos
implicados para llevarlos a cabo (planes,
metodologa, estrategias y ejecucin), como
tambin el monitoreo que informa si la accin
se ajusta a los objetivos o no, incluyendo la
capacidad
de detenerla, modificarla y
desarrollar nuevos planes de accin.
En el ACV agudo, el adulto mayor suele
estar desorientado; sus percepciones son
confusas; no logra comprender el ambiente ni
lo que le ha sucedido; el dficit motor y las
dificultades en la comunicacin impactan en
su estado emocional, por lo que la
intervencin en una primera instancia debera
estar centrada en establecer un vnculo
teraputico,
proporcionar
tranquilidad,
disminuir la angustia e informar. As el sujeto
estar ms receptivo y dispuesto a colaborar.
En ocasiones, basta un tono de voz amigable
y una actitud corporal cercana para dar inicio
a una intervencin.
Existen muchas bateras de evaluacin
de los dficits cognitivos; sin embargo, se
aplicar una de eficiencia cognitiva global
(MOCA, LOTCA, COTNAB, AMPS) de
acuerdo a las capacidades de nuestro
paciente y al detectar fallas en alguna rea
especfica, se incluir otras pruebas ms
selectivas.
Al momento de seleccionar las tareas, se
debe elegir aquellas que puedan ser
graduadas y que nos permitan ejercitar varias
habilidades. Tambin es importante cambiar

de tarea cuando el paciente muestre signos


de fatiga o frustracin. Si est fatigado, se
cambia a una tarea motora; si est frustrado
por un mal rendimiento, se cambia a una
tarea donde no cometa errores.
Las tareas se seleccionan de menor a
mayor complejidad. En una primera instancia
se presenta objetos cotidianos para evaluar
los procesos visuales, reconocimiento de
objetos, figura/fondo, discriminacin de
colores,
tamaos,
escaneo
visual.
Posteriormente, la tarea ser tomar y mover
los objetos en el espacio determinando cmo
estn sus habilidades espaciales. As
sucesivamente
podemos
aumentar
la
dificultad en las exigencias, que utilice los
objetos en un ambiente teraputico y luego
en un contexto real (por ejemplo, seleccionar
cubiertos de un grupo variado para comer un
postre o que se sirva un vaso de jugo), lo que
implica planificacin, secuencias motoras,
juicio y prediccin.

Al programar la intervencin, es
importante considerar que los aprendizajes
en un contexto real son de mxima utilidad,
ya que facilitan la comprensin de lo que
estamos solicitando al contextualizar al
individuo en un ambiente familiar, adems
permite generalizar con mayor facilidad las
tareas a otros contextos. Es mejor realizar
tareas de vestuario cuando el paciente se
viste en la maana, aseo en una sala de
bao, preparacin de alimentos en una
cocina, etc.
Los pacientes con trastorno de la
atencin no rinden bien en las pruebas
globales, por lo que es preciso trabajar con
ellos en un ambiente sin distracciones, con
tareas que exijan variadas demandas para
mantenerlos atentos, en actividades con
requerimientos visuales, auditivos y tctiles.

129

En los pacientes con problemas de


memoria se recomienda incluir tareas donde
deba recordar hechos o detalles significativos
de situaciones cotidianas o de su inters, por
ejemplo, recordar elementos de la sala de
bao, una receta de comida o herramientas
necesarias para arreglar un enchufe. Si los
problemas de memoria estn limitando su
desempeo, se emplearn estrategias como
las asociaciones, nemotecnia, agrupaciones.
Adems se pueden incluir actividades
compensatorias, como usar listas de
compras, escribir los horarios de los
medicamentos, hacer listado con elementos
dentro de los cajones, determinar un lugar
especfico para cada cosa (llaves, anteojos,
tijeras, etc.)
Dficit sensitivo: puede ser de la
sensibilidad tctil, vibratoria, termalgsica y
propioceptiva. Estos dficits pueden tener
efecto daino sobre articulaciones, piel,
equilibrio, coordinacin y control motor. Hay
que educar al paciente para suplir este dficit
con compensacin visual y reentrenar todos
los canales sensitivos y sensoriales
remanentes.
2DO
NIVEL:
PARTICIPACIN

ACTIVIDADES

como papas o frutas y llevarlos a la boca;


tomar lquidos con la cuchara y llevarlos a la
boca sin derramar su contenido.
Cuando el paciente logra girar en la
cama, se comienza el entrenamiento en
vestuario. Previamente se pueden trabajar
algunas tareas como reconocimiento de las
prendas de vestir, abotonar, subir y bajar
cierres, etc. Muchas actividades se pueden
realizar sentando al paciente al borde de la
cama, lo que favorece la adquisicin del
equilibrio de tronco. Una vez logrado esto se
comienza
el
entrenamiento
de
las
transferencias a una silla de ruedas y
posteriormente, al bao.
El proceso de entrenamiento de las
actividades de autocuidado puede requerir la
confeccin de adaptaciones para facilitar el
vestuario (prendas con velcros, botones con
elsticos, ganchos de alcance, etc.), la
alimentacin
(platos
con
borde,
antideslizantes, cuchillo/tenedor, etc.) o el
aseo (toallas fijas con un elstico,
dispensadores de jabn o champ fijos a la
pared, etc.).

Autocuidado:
debe
comenzar
precozmente, mientras el paciente est
todava en cama. Fundamentalmente a cargo
de terapia ocupacional, apoyado por el
personal de enfermera y la familia. Es
importante involucrar a todas las personas a
cargo para mantener los logros de la terapia.
En ocasiones, la familia puede estar muy
angustiada y sobreproteger al paciente,
limitando an ms su participacin.
Generalmente se inicia el entrenamiento
con actividades de higiene personal y
autoalimentacin. En ocasiones es necesario
simplificar la tarea y realizar aproximaciones
sucesivas hasta poder llegar a realizar la
actividad completa. Por ejemplo, para
alimentarse con una cuchara la progresin
ser: realizar la prehensin de un objeto
cilndrico y dirigir la mano hasta la cara;
tomar una cuchara y llevarla hasta la boca;
tomar algunos objetos como semillas o
cuentas con la cuchara y trasladarlos de un
recipiente a otro; tomar algunos alimentos
como purs o postres y llevarlos a la boca;
trozar algunos alimentos con la cuchara

En los casos de pacientes con dficit


motor severo de la extremidad superior
dominante, se debe hacer cambio de
lateralidad, comenzando con actividades de
disociacin digital, prehensiones de objetos
de diferentes tamaos y peso en distintos
planos del espacio, hasta la realizacin de
pinzas mltiples, tomando varios objetos con
una sola mano, atar cordones, escritura y
utilizacin de herramientas.

130

Figura 1. Entrenamiento en bipedestacin.

Figura 2. rtesis de tobillo.

Deambulacin: sta se logra en un 50 a


80% de los pacientes con o sin asistencia.
Para lograr la rehabilitacin de la marcha, el
paciente debe cumplir ciertos criterios como
capacidad
para
seguir
instrucciones,
equilibrio de pie, ausencia de contracturas en
flexin de cadera, rodilla o pie equino,
propiocepcin adecuada, retorno de la
funcin motora voluntaria para estabilizar
cadera, rodilla y tobillo.
La debilidad de los msculos del tobillo y
pie se puede compensar con el uso de
rtesis tobillo-pie o correas anti steppage
(Figura 2). El entrenamiento de la marcha se
inicia con el trabajo de equilibrio en
bipedestacin,
con
soporte
plvico,
realizando descarga progresiva. Cuando se
logra el equilibrio, bipedestando con carga en
ambas extremidades inferiores, se puede
iniciar marcha en paralelas o asistida entre
dos personas, desplazando el peso de una
extremidad inferior a la otra teniendo
estabilizadas cadera, rodilla y tobillo (Figura
1). Posteriormente se progresa a marcha en
terreno plano, marcha en terreno irregular,
subir y bajar rampas y escaleras con o sin
bastn.

Actividades en el hogar y en el
trabajo:
cuando
el
paciente
logra
independencia en autocuidado, controla
esfnteres y deambula con o sin asistencia,

se deben plantear nuevos objetivos en


conjunto con la familia. Es el momento de
considerar la integracin a un plan de
entrenamiento en actividades instrumentales.
Muchos pacientes permanecen largos
periodos de tiempo muy dependientes de su
entorno y es difcil poder revertir esto, ya que
se encuentran resistencias tanto en el
paciente como en la familia, que temen un
nuevo evento y no le permiten mayor
independencia.
A las personas mayores con secuelas de
ACV, se les hace muy difcil el retomar sus
roles previos. Es nuestra labor demostrarles
a todos aquellos que tienen el potencial, que
pueden retomar algunas tareas.
Al acompaar al paciente en este
proceso se observa cmo va plantendose
nuevos desafos, mejorando su autoestima y
motivacin, as como tambin la familia
aprende a confiar ms en las capacidades
del paciente y le permiten una mayor
participacin.
Muchas veces se requiere simplificar las
tareas, organizar reas de trabajo y evaluar
requerimientos de adaptaciones en el hogar,
trabajo y manejo ambiental para una
reinsercin exitosa.
Existen pacientes que a pesar de todos
los esfuerzos, no lograrn una buena
recuperacin funcional (Tabla 3).

Tabla 3. Factores de mal pronstico funcional.

Mala condicin funcional previa.


Patologa concomitante avanzada o descompensada.
Severidad del dao neurolgico (depresin de conciencia, dficit motor severo, afasia
severa, deterioro cognitivo, incontinencia esfinteriana, dficit visoespacial, mal control de
tronco).
Reposo en cama prolongado (sndrome de inmovilizacin).
Poca motivacin del paciente (por depresin, trastornos de personalidad, etc.).
Intervalo de tiempo prolongado entre el ACV y el inicio de la rehabilitacin.

131

COMPLICACIONES
Se pueden producir a consecuencia de
la inmovilizacin o de la secuela neurolgica.
El concepto ms importante es que son
prevenibles. Pueden afectar el curso de la
recuperacin funcional enlenteciendo el
proceso de rehabilitacin o pueden disminuir
la capacidad funcional lograda previamente
cuando se producen en la etapa de secuela.
Las complicaciones ms frecuentes son:

Desacondicionamiento fsico: debido


tanto a la patologa de base, como al reposo
en que queda el paciente inmediatamente
despus del episodio. El paciente puede
presentar fatiga, hipotensin ortosttica y
poca tolerancia al ejercicio. Tcnicas
preventivas incluyen movilizacin temprana y
el desarrollo de un esquema balanceado de
actividad y reposo.

Rigidez articular: se previenen con


movilizacin diaria de las extremidades
comprometidas y posicionamiento adecuado
en cama y en silla de ruedas. Se deben
utilizar rtesis como palmetas de reposo para
extremidad superior y topes antiequinos para
extremidad inferior, las cuales ayudan a
mantener posiciones correctas en el
hemicuerpo afectado.

Dolor
musculoesqueltico
y/o
neuroptico: el ms comn de los cuadros
dolorosos es el de hombro, que se presenta
en el 70% de los pacientes. Son mltiples las
causas que lo producen como subluxacin
glenohumeral, capsulitis adhesiva, patologa
de manguito rotador, sndrome de dolor
regional complejo. Su tratamiento depende
de la etiologa y puede incluir uso de
dispositivos que sostengan la articulacin,
ejercicios asistidos, fisioterapia, analgsicos
orales, infiltraciones.

Trastorno adaptativo: un tercio de los


pacientes lo presenta. El tratamiento incluye
sicoterapia y frmacos como inhibidores de la
recaptacin de serotonina, ansiolticos,
neurolpticos, psicoestimulantes.

Neumonia aspirativa: en pacientes con


disfagia no diagnosticada o mal manejada.
Habitualmente se produce en la base del
pulmn derecho, es grave y requiere un
manejo antibitico diferenciado.

Otras
complicaciones:
cadas,
malnutricin por dficit o exceso, ulceras por
presin, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y el estrs del cuidador
que se revisan en otros captulos.
SEGUIMIENTO
La etapa de rehabilitacin activa termina
cuando se logran los objetivos planteados al
inicio del programa o cuando el paciente
alcanza su meseta funcional. Esta situacin
tiende a ocurrir entre los 6 y 12 meses post
ACV, momento en el cual generalmente se
suspenden las terapias e inicia la etapa
secuelar.
El seguimiento de los pacientes con
secuelas severas se puede realizar a travs
del programa de postrados de la Atencin
Primaria de Salud. El resto de los pacientes
debe tener un control de rehabilitacin al
menos dos veces al ao, que se puede
efectuar en visita domiciliaria, consulta en la
Atencin Primaria, centro comunitario de
rehabilitacin,
centro
especializado
ambulatorio (CRS, CDT) e incluso en una
interconsulta durante una hospitalizacin por
otra causa.
En la etapa secuelar lo ms importante
es reforzar las actividades que permitan la
mantencin de la capacidad funcional
lograda previamente, tales como realizar una
pauta de ejercicios en el hogar, asistir a un
club de la comunidad o a un centro de
rehabilitacin comunitario.
No se debe olvidar que algunas
complicaciones pueden aparecer mucho
tiempo despus de producido el ACV, por lo
que la evaluacin clnica de estos pacientes
debe ser muy completa, incluyendo ABVD y
AIVD, capacidad motora y sensitiva, marcha
y cadas, dficit sensoriales, espasticidad,
esfnteres y sexualidad, dolor, comunicacin,
deglucin, sistema cardiovascular, nimo y
cognicin, frmacos, aspectos nutricionales,
ayudas ortsicas, familia y factores
ambientales (red sociosanitaria, casa,
trabajo).
Otras acciones de rehabilitacin que se
pueden implementar en la etapa secuelar son
la intervencin farmacolgica, intervencin
nutricional, procedimientos de infiltraciones,
prescripcin de aditamentos y ayudas
tcnicas, acciones educativas por distintos
integrantes del equipo.

132

Es recomendable que los equipos de


salud que atienden pacientes secuelados por
un accidente cerebrovascular, desarrollen
programas de seguimiento que incluyan el
conocimiento y activacin de la red

sociosanitaria como clubes, programas de


apoyo, servicio nacional de la discapacidad.
Por
ltimo,
ante
pacientes
con
complicaciones de difcil manejo se debe
derivar a un centro de mayor complejidad.

Referencias
1.

2.
3.

4.

5.

Brandstater M. Stroke rehabilitation. In DeLisa


JA, eds. Rehabilitation medicine: principles
and practice. 3th Ed, Philadelphia: JB
Lippincott, 1998: 1165-1189.
Apuntes de curso de Fisiatra, V ao de
Medicina, Universidad de Chile, 2007.
Repblica de Chile, Ministerio de Salud. Gua
Clnica Ataque cerebrovascular isqumico del
adulto; 2007. Consultado en:
www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/isque
mico.pdf
West Virginia Medical Institute, ACS Federal
Healthcare. Working Group. Clinical Practice
Guideline for the management of stroke
rehabilitation; 2003. Consultado en:
www.healthquality.va.gov/stroke/stroke_fulltex
t.pdf
Duncan P, Zorowitz R, Bates B, Choi J,
Glasberg J, Graham G, Katz R, Lamberty K,

6.

7.

8.

Reker D. Management of adult stroke


rehabilitation care: a clinical practice
guideline. Stroke 2005; 36: e100-e143.
Management of patients with stroke:
Rehabilitation, prevention and management of
complications and discharge planning. A
Nacional
Clinical
Guideline.
Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, November
2002. Consultado en:
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/118/in
dex.html
Guidelines for Management of ischemic
stroke. The European Stroke Organization,
2008.
Consultado
en:
www.esostroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_Original_en
glish.pdf
Dobkin B. Rehabilitation after stroke. N Engl J
Med 2005; 352: 1677-84.

133

Captulo 19. Fractura de cadera


Lorena Cerda Aburto
La fractura de cadera es una
enfermedad que afecta a los adultos mayores
y que tiene un alto impacto de
morbimortalidad, prdida funcional y costos
de salud. Es la causa ms frecuente de
ciruga de la cadera en el adulto mayor,
seguida de la artroplastia por artrosis.
Los hospitales pblicos ocupan un
porcentaje importante de sus camas mdicoquirrgicas con ancianos esperando la
resolucin quirrgica de la fractura. Los
costos asociados a esta patologa se originan
en los das de estada hospitalaria, en la
ciruga con los elementos de osteosntesis o
prtesis necesarias para la resolucin, en el
manejo de las complicaciones mdicas y en
la rehabilitacin.
El perfil del paciente con fractura de
cadera es habitualmente aoso de ms de 75
aos,
sexo
femenino
(80%),
frgil,
osteopnico, que sufre la fractura en un
contexto de trauma de baja energa (cada a
nivel), generalmente en su domicilio. Y se
puede acompaar de otros antecedentes
como deterioro cognitivo, desnutricin,
trastornos de marcha y cadas frecuentes.
El tratamiento de la fractura de cadera
es quirrgico. El tratamiento ortopdico es
excepcional, implica reposo prolongado en
cama (2 a 3 meses) y se reserva slo para
casos en que el riesgo de realizar una ciruga
supera al de la inmovilizacin.
La mortalidad al mes de ocurrida la
fractura es de 10% y al ao es de 30%.
Figura 1. Anatoma del extremo
proximal del fmur

Clasificacin de las fracturas


Es importante conocer algunos aspectos
generales de la clasificacin de las fracturas
de cadera para entender los tipos de
resolucin quirrgica que se ofrecern y las
posibles complicaciones y cuidados que se
deben observar en el periodo de
rehabilitacin.
Fractura intracapsular: desde la lnea
intertrocanterea a proximal, pueden ser
fracturas subcapitales, basecervicales y
transcervicales. Estas fracturas tienen riesgo
de comprometer la circulacin de la cabeza
femoral y llevar a una necrosis avascular, por
lo cual habitualmente la reparacin quirrgica
involucra la remocin de la cabeza femoral y
la colocacin de una prtesis, ya sea parcial
o total. Los pocos casos en que en el
intraoperatorio se decide colocar una
osteosntesis (tornillos), manteniendo la
cabeza femoral son aquellos en que la
fractura afecta al cuello y existe mnimo
desplazamiento (Figura 2).
Fractura extracapsular: desde la lnea
intertrocanterea hasta el tercio proximal del
fmur. Estas fracturas sangran bastante,
generan hematomas visibles, deformidad y
acortamiento
de
la
extremidad
que
depender de las masas musculares que
estn predominando. La resolucin quirrgica
es con osteosntesis (Figura 3).

Figura 2.
Fractura intracapsular

Figura 3.
Fractura extracapsular

134

Tratamiento quirrgico

Artroplastia total: se reemplaza con prtesis


el componente femoral y acetabular del
paciente. Es una ciruga ms larga y
compleja,
con
abundante
sangrado,
recomendada en los pacientes con buena
capacidad de marcha previa a la fractura.
Existen prtesis cementadas, no cementadas
e hbridas que varan en los tiempos
necesarios para lograr la osteointegracin.
Este tipo de ciruga permite la carga precoz
sobre la extremidad (Figura 5).

La resolucin quirrgica de una fractura


de cadera debe ser temprana, idealmente en
las primeras 72 hrs. La importancia de la
ciruga se traduce en que asegura una menor
morbimortalidad y mejor funcionalidad en
pacientes operados que no operados, debido
a que la ciruga permite la movilizacin
temprana del paciente. La comunicacin con
el equipo de cirujanos permitir garantizar la
seguridad en la etapa de rehabilitacin con la
entrega de la informacin para determinar los
rangos de movimiento permitidos en la
cadera operada y la autorizacin de carga de
peso en la extremidad operada.

Gilderstone: esta tcnica quirrgica consiste


en el retiro de la cabeza femoral fracturada,
sin reemplazarla, con lo cual queda un gran
acortamiento de la extremidad e inestabilidad
por prdida de la articulacin. Es una opcin
cuando no se pretende que el paciente
camine y se quiere evitar el dolor generado
por la necrosis avascular. Es una ciruga de
corta duracin y menor riesgo.

Las opciones quirrgicas son:


Artroplasta parcial: se coloca una prtesis
que reemplaza la cabeza femoral con un
vstago anclado en el canal medular del
fmur y se preserva el acetbulo del
paciente. Se elige en pacientes con cartlago
acetabular sano (sin artrosis) y con
capacidad de marcha limitada o corta
expectativa de vida, ya que en caso contrario
se podra producir una cotilitis en el cartlago
del acetbulo por el roce con el metal. Este
tipo de prtesis permite la carga precoz sobre
la extremidad (Figura 4).
Figura 4.
Prtesis parcial

Osteosntesis: existen diversos tipos de


placas, tornillos y clavos para reducir y
contener el foco de fractura. Algunos
ejemplos son los tornillos canulados, placas
anguladas, DCS (dinamic condilar screw) y
los PFN (proximal femoral nail) (Figura 6).
La osteosntesis tipo DHS (dinamic hip
screw) es la ms utilizada en el sistema
pblico de salud para la fijacin de las
fracturas extracapsulares, ya que el sistema
de tornillo deslizante otorga mayor fortaleza
en la unin del barril con la placa. La carga
que se puede hacer en la extremidad
despus de la ciruga depende de varios
factores y ser el cirujano quien determine el
momento para iniciarla, pudiendo variar entre
el 3 y 15 da.

Figura 5.
Prtesis total

Figura 6. Tipos de osteosntesis utilizadas.

Tornillo canulado Placa Godfried

DHS

DCS

PFN

135

REHABILITACIN
La ciruga y la rehabilitacin pretenden
dar al paciente la oportunidad de retornar su
condicin funcional previa a la cada. La
rehabilitacin debe iniciarse precozmente. En
la etapa previa a la ciruga, las actividades de
rehabilitacin estarn limitadas por la
indicacin de reposo o de traccin de la
extremidad afectada. En esta etapa el
manejo de enfermera y kinesiologa es
fundamental para la movilidad y el buen
posicionamiento en cama de los segmentos
corporales no comprometidos.
Cuando iniciamos la rehabilitacin
podemos
enfrentarnos
a
algunas
complicaciones aparecidas durante el tiempo
de espera de resolucin quirrgica. Existen
casos de pacientes que por enfermedades
intercurrentes han esperado hasta 3 o 4
semanas para su ciruga. Las complicaciones
surgen en el contexto de la inmovilizacin
obligada en cama y son las retracciones
articulares en posiciones viciosas (flexo de
cadera y rodilla, pie equino), infecciones
urinarias o respiratorias, ulceras por presin,
delirium, deterioro cognitivo, constipacin y
alteraciones nutricionales.
Despus de la ciruga tambin pueden
ocurrir problemas, especialmente cuando los
equipos de salud no estn preparados para
sospecharlos y prevenirlos. En orden de
frecuencia, los problemas ms comunes que
hemos visto son anemia (por prdida de
sangre en la fractura y ciruga), constipacin
y retencin aguda de orina (favorecida por la
anestesia y los frmacos opioides), infeccin
urinaria, coleccin o infeccin de herida
operatoria, sndrome confusional agudo,
dolor persistente, diferencia de longitud de
extremidades inferiores y trastornos del
nimo y del sueo. Complicaciones de menor
frecuencia son la lesin de nervio perifrico
(citico,
peroneo,
cutneo
femoral),
trombosis venosa profunda, neumonia y
complicaciones quirrgicas como luxacin de
prtesis, desplazamiento de osteosntesis y
necrosis avascular de la cabeza femoral.
Los objetivos de la rehabilitacin (Tabla
1) podran cumplirse en forma intrahospitalaria (en unidades de recuperacin
funcional o de ortogeriatra) o en forma
ambulatoria. Sin embargo, debemos conocer
la realidad de nuestros pacientes ya que
muchos de ellos van a tener serias
dificultades para trasladarse a unidades de

rehabilitacin ambulatoria y pierden la


oportunidad de rehabilitacin efectiva. Por tal
motivo, hay mayores beneficios en la
rehabilitacin intrahospitalaria, tales como
minimizar las complicaciones postoperatorias
y tratarlas oportunamente si aparecen,
concentrar las sesiones de terapias y
recuperar la funcionalidad del paciente
precozmente.
Tabla 1. Objetivos generales de
rehabilitacin postciruga.

Prevenir o revertir complicaciones.


Manejar el dolor post quirrgico.
Mejorar la independencia en
actividades de vida diaria.
Reeducar la marcha con ayuda tcnica.
Educar en proteccin articular, manejo
ambiental y prevencin de cadas.
Manejar patologas y sndromes
geritricos concomitantes.

La rehabilitacin de la fractura de cadera


requiere de un trabajo en equipo que incluye
a un mdico liderando el equipo y a
profesionales como enfermera, kinesilogo,
terapeuta ocupacional, nutricionista, siclogo,
asistente
social,
ortesista.
Estos
profesionales deben tener instancias de
reunin que les permita unificar el plan de
tratamiento, revisar las intervenciones
realizadas, verificar los avances logrados y
las tareas pendientes, planificar el alta y las
indicaciones postalta.
A pesar de todos los esfuerzos
quirrgicos y de rehabilitacin, existe un
porcentaje de pacientes que no lograrn
marcha funcional. En nuestra experiencia,
entre el 30 y 50% de los pacientes no
consiguen marcha independiente al alta
hospitalaria, identificndose como factores de
mal pronstico la mala funcionalidad previo a
la fractura y el deterioro cognitivo.
A
continuacin
revisaremos
las
principales acciones de los distintos
integrantes del equipo de rehabilitacin.
Mdico
El mdico que ejerce de cabeza del
equipo debe tener conocimientos en
rehabilitacin geritrica y evaluar al paciente
de forma integral. Este mdico ser quien
determine los diagnsticos mdicos, estudie
y maneje los sndromes geritricos y las
complicaciones que presente el paciente.

136

Si el paciente no ha sido estudiado


previamente, se puede aprovechar esta
hospitalizacin para hacer el estudio de las
causas de los sndromes geritricos, ya que
algunas de ellas pueden revertirse con una
intervencin adecuada. Los sndromes
geritricos que con frecuencia se asocian al
paciente con fractura de cadera, en nuestra
experiencia son: trastorno de la marcha
(70%), trastorno cognitivo (50%), inmovilismo
(30%),
trastorno
del
nimo
(15%)
malnutricin (15%) y cadas frecuentes
(15%).
En la prescripcin farmacolgica se debe
considerar la polifarmacia y el metabolismo
heptico y renal de los medicamentos a usar.
En casos muy complejos incluso puede
requerirse
el
apoyo
del
profesional
farmaclogo clnico.
El nfasis farmacolgico debe estar en:
- Analgesia: paracetamol hasta 3-4 grs/d y
tramadol hasta 200mg/d. La titulacin debe
realizarse segn la respuesta analgsica
evaluada con la escala EVA o similar,
especialmente en las actividades de
kinesioterapia. Se debe evitar el uso de
AINES porque en el adulto mayor existe el
riesgo de dao renal.
- Correccin de la anemia postoperatoria:
es una anemia de tipo normoctica
normocrmica o ferropriva, asociada a VHS
elevada, cuya intensidad puede ser desde
leve a severa, ya que las prdidas por la
fractura y ciruga pueden ser de hasta un litro
de sangre. Segn la severidad y
sintomatologa se realizar transfusin y/o
suplementacin con fierro oral.
- Profilaxis de TVP: idealmente heparina de
bajo peso molecular subcutnea hasta que el
paciente realice marcha o cumpla 4 semanas
de operado.
- Evacuacin intestinal: se debe cuidar la
correcta hidratacin y cantidad de fibra en la
dieta, disminuir los frmacos que favorecen
la constipacin y usar lactulosa oral hasta
30cc/d. Evitar el uso de enema a menos que
sea estrictamente necesario.
- Tratamiento de osteoporosis: se asume
que el paciente que sufre fractura en una
cada a nivel del suelo tiene osteoporosis y
por lo tanto, se debe tratar con bifosfonatos y
calcio ms vitamina D por al menos dos aos
posterior a la fractura. Una opcin
conveniente, aunque costosa, es la

utilizacin de cido zolendrnico endovenoso


por una vez durante la hospitalizacin, con lo
cual el paciente se considera tratado por un
ao.
-Manejo
farmacolgico
de
complicaciones: tales como delirium,
trastorno adaptativo, infecciones, etc.
El mdico de cabecera debe asegurarse
que se realicen las radiografas de control
postoperatorio y el control por traumatologa,
cuyos plazos varan en los distintos pacientes
segn la ciruga a la que fueron sometidos y
la evolucin que presenten.
Si el paciente muestra algn signo de
dao de nervio perifrico (alteracin
sensitiva, dolor neuroptico, dficit motor de
algn territorio especfico), se recomienda
solicitar un estudio electrodiagnstico que
objetivar el dao y podr orientar al
pronstico de recuperacin del nervio
daado. Los nervios que se podran lesionar
en el contexto de fractura o ciruga son el
cutneo femoral, el citico o el peroneo
profundo y el tratamiento que se propondr
depender de la intensidad del dao.
La prescripcin de frulas de rodilla o
tobillo (por dficit motor o inestabilidad de
esas articulaciones), ayudas tcnicas como
bastones, andadores o sillas de ruedas y
adaptaciones
como
alargadores
para
vestuario, sillas de bao, tablas de
transferencia, entre otras, es realizada por el
mdico
y
pueden
basarse
en
la
recomendacin del equipo de kinesiologa y
terapia ocupacional. En Chile, las ayudas
tcnicas se entregan gratuitamente por
Garanta Explcita (GES) y las adaptaciones
a travs del Servicio Nacional de la
Discapacidad.
Figura 7. Zapato ortopdico

137

El mdico debe evaluar la posible


diferencia de longitud resultante entre las dos
extremidades inferiores despus de la
ciruga, midiendo las extremidades entre la
espina iliaca anterosuperior y el malolo.
Cuando existe una diferencia de ms de 1cm
se recomienda agregar una plantilla o un
realce a la planta del zapato de la extremidad
ms corta, realizado por el zapatero a un
costo bajo (Figura 7). Los zapatos normales
toleran entre 2 y 3 cm de realce sin perder su
forma; diferencias de longitud de ms de 3
cm requerirn la confeccin de un zapato
ortopdico, que tienen un costo alto.
Finalmente, el mdico coordinar la
reunin de equipo con reevaluacin del plan
teraputico, definicin del momento del alta y
planificacin del seguimiento ambulatorio.
Nutricionista
Deber aplicar una pauta de evaluacin
nutricional especializada para el adulto mayor
que incluya peso, talla, composicin corporal
y diagnstico nutricional.
Para la obtencin del peso existen
frmulas de peso estimado, sin embargo, lo
ideal es obtener el peso real, para los cual
existen balanzas que permiten pesar al
paciente con la cama o con la silla de ruedas,
en los casos en que el paciente an no logra
bipedestar.
Al prescribir el rgimen, se debe
considerar que el paciente que sufre una
fractura de cadera entra en un estado
hipercatablico por lo cual se debe
administrar
un
rgimen
hipercalrico,
hiperproteico,
ajustado
segn
las
comorbilidades.
Otros factores fundamentales para la
prescripcin del rgimen diettico son las
condiciones asociadas con frecuencia a la
fractura de cadera tales como la desnutricin
calrica, la hipoalbuminemia, la sarcopenia,
la constipacin, el trastorno de deglucin
secundario a demencia y las comorbilidades
habituales de la poblacin adulto mayor
como hipertensin arterial, diabetes mellitus,
insuficiencia renal.
La consistencia de los alimentos se
elegir de acuerdo a la necesidad de
seguridad y eficacia en la deglucin, es decir,
que el manejo deglutorio con las
consistencias administradas ocurra sin riesgo
de aspiracin hacia la va area y que la
fatigabilidad del paciente con la alimentacin

y el tiempo invertido en ella sean tolerables y


razonables.
Idealmente, en las primeras 6 semanas
se debe realizar un control del peso semanal.
Enfermera
El abordaje de enfermera se inicia con
la aplicacin de una pauta de evaluacin de
enfermera orientada al adulto mayor. La
enfermera realizar educacin al paciente y
su familia en el uso correcto de los
medicamentos y su relacin con las
comorbilidades. En algunos casos se deber
entrenar a algn familiar en la colocacin de
la heparina subcutnea para el manejo
ambulatorio.
Se recomienda el uso de medias
antitrombticas en todos los pacientes
operados lo cual permitir prevenir el edema
de las extremidades inferiores y la trombosis
venosa profunda, mantenindose hasta que
el paciente realice marcha funcional. Estas
medias deben ser retiradas por 30 minutos al
da para el aseo de la piel.
La poblacin adulto mayor hospitalizada
tiene alto riesgo de ulcera por presin que se
previene manteniendo la piel seca y
lubricada, cambiando de posicin al paciente
cada 2 horas, usando colchn antiescaras y
protegiendo ciertos puntos de apoyo como
talones y regin sacra con apsitos
especiales.
El posicionamiento adecuado en la cama
tambin tiene un rol en la prevencin de
lceras al modificar los puntos de apoyo seo
y por otra parte, permite prevenir la
produccin de retracciones articulares y la
luxacin de la prtesis. Se debe evitar
colocar cojines bajo las rodillas de los
pacientes porque favorece las posturas en
flexo de cadera y rodilla. Se debe usar
alzarropa y/o tope antiequino para evitar la
cada del antepi mientras el paciente est
en la cama.
Durante las primeras 3 semanas
postciruga con colocacin de una prtesis
total y mientras se produce la reparacin de
las partes blandas, existe un riesgo de
luxacin de la prtesis ante algunos
movimientos de la cadera tales como la
flexin extrema y la aduccin. Se recomienda
el uso de una cua abductora o cojn entre
ambas extremidades inferiores en la cama y
silla para evitar la aduccin de la cadera
operada (Figura 8). Para prevenir la flexin

138

excesiva (ms de 90) de la cadera se debe


sentar a los pacientes en sillas altas y tazas
de bao elevadas. Se debe evitar la posicin
decbito lateral para dormir, ya que al cargar
sobre el lado operado se puede daar el
proceso de cicatrizacin y al cargar sobre el
lado sano, se podra favorecer la aduccin de
la cadera operada y aumentar el riesgo de
luxacin de la prtesis. En los casos de
pacientes operados con osteosntesis no hay
restricciones en el posicionamiento, salvo las
que genere el eventual dolor.
Las curaciones de la herida operatoria
se realizarn habitualmente 3 veces por
semana o ms frecuente en caso de
complicaciones
(sangrado,
seromas,
infeccin), hasta el retiro de los puntos o
corchetes que variar segn la indicacin del
cirujano entre los 15 y 25 das (Figura 9). En
cirugas con abundante sangrado es comn
que se coloque un drenaje que se retirar a
las 24 a 48 hrs segn la cantidad de sangre
que se acumule. Es frecuente que la piel de
la zona operatoria sea infiltrada por
equimosis debido al sangrado por la fractura
y por la ciruga. Estas equimosis tienden a
ubicarse en las zonas de declive como regin
posterior de glteo y muslo en pacientes
encamados y en regin lateral de muslo y
pantorrilla en pacientes que se levantan.
Figura 8. Cojn abductor

Figura 9. Herida operatoria

El equipo de enfermera y la familia


deben estar atentos a la prevencin de
cadas
en
pacientes
hospitalizados,
especialmente en las transferencias camasilla y al bao.
Se debe estimular la diuresis y el trnsito
intestinal promoviendo el paso al bao de los
pacientes y la ingesta de lquidos. En algunos
casos es recomendable llevar una cartilla
miccional.
La evaluacin del dolor debe ser diaria,
objetivada con la escala visual anloga o
similar.
Kinesiologa
Luego de la evaluacin kinsica integral,
se definir un plan de manejo que
habitualmente apunta a disminuir el dolor,
restaurar los rangos articulares, aumentar la
fuerza muscular y la resistencia, mejorar las
transferencias y reeducar la marcha y el
equilibrio.
La fisioterapia que se recomienda es
electroanalgesia,
calor
superficial tipo
infrarrojo o compresas hmedo-calientes una
vez retirado los puntos y con precaucin, por
el riesgo de quemadura. La ultratermia est
contraindicada por la presencia de material
metlico en el sitio de aplicacin.
El tratamiento incluye diversos tipos de
ejercicios: ejercicios para mantencin y
mejora de rangos articulares, elongaciones
de partes blandas contracturadas y
masoterapia cuando la cicatriz presenta
adherencias y/o fibrosis. El fortalecimiento
muscular se debe enfocar en los msculos
ms comprometidos como glteo medio y
cudriceps, pero no se debe olvidar el
fortalecimiento del tren superior y de la
extremidad inferior no operada. Para entrenar
la fuerza se puede utilizar una banca de
cudriceps, tobilleras, mancuernas, poleas,
cintas teraband, etc.
El entrenamiento ergomtrico se usa
para mejorar la condicin cardiometablica y
se puede realizar con cicloergmetro de
EESS, bicicleta elptica, bicicleta esttica
(con silln alto) o caminadora.
La bipedestacin se realizar desde el
momento de la autorizacin del cirujano,
generalmente entre 24 y 48 hrs postciruga
cuando se colocan prtesis y con un tiempo
ms
variable
cuando
se
colocan
osteosntesis (entre 3 y 15 das).

139

Existen casos infrecuentes de cirugas


con osteosntesis en que por intensa
osteoporosis del paciente y difcil reduccin
de fragmentos seos fracturados, se difiere la
carga hasta la cuarta semana postoperatoria.
Se puede utilizar una mesa basculante para
graduar la carga en la extremidad operada,
donde se coloca al paciente con distintos
grados de inclinacin de la mesa y se evala
tolerancia segn presencia de dolor.
La reeducacin de marcha y equilibrio se
realiza
progresivamente
desde
una
asistencia total por el kinesilogo o en las
barras paralelas, luego con ayuda tcnica
como andador, 2 bastones, hasta 1 bastn.
En este proceso se debe incluir la marcha en
piso plano, piso irregular y escaleras. El
tiempo de evolucin para el logro de marcha
funcional con ayuda tcnica en el mejor de
los casos es de 20 a 30 das. Para entrenar
la bipedestacin y marcha es fundamental
que el paciente cuente con un calzado
adecuado.
En los pacientes con osteosntesis, la
carga autorizada durante los primeros das
en la extremidad operada puede ser de 0% a
100% del peso corporal. Para ensear al
paciente a calcular la carga que debe realizar
sobre su extremidad, se podra practicar
cargando peso con un pie en una balanza
donde el paciente realiza presin hasta el
porcentaje de peso corporal solicitado, por
ejemplo, si el paciente pesa 60 kg y se le
pide que cargue un 10% de su peso, se le
ensea a presionar la balanza hasta que
marque 6 kg y que utilice esa misma presin
al caminar. Al caminar con un andador,
habitualmente se carga menos del 50% del
peso en la extremidad operada. La marcha
tambin se puede entrenar en un paciente

que no tiene autorizada la carga, enseando


al paciente a caminar con ayuda tcnica (2
bastones o andador de 4 patas) y apoyo
exclusivo de la extremidad sana.
En los casos de pacientes que no
lograrn marcha independiente, el enfoque
ser de educacin a la familia en
transferencias,
asistencia
en
marcha
intradomiciliaria, manejo de silla de ruedas y
ejercicios de autocuidado para el domicilio.
Terapia ocupacional
La evaluacin se realiza con nfasis en
funcionalidad, estado cognitivo y afectivo.
Las actividades teraputicas estarn
orientadas inicialmente a la estimulacin
cognitiva y afectiva, y en algunos casos se
requerir un rediseo de rutina diaria. La
reorientacin activa a la realidad, reduce la
aparicin de deterioro cognitivo postoperatorio constituyendo una recomendacin
tipo A. Se puede realizar por medio de relojes
y calendarios con nmeros grandes
colocados en las paredes, entrega de
informacin a travs de radio, televisin y por
telfono.
Se debe educar al paciente y familia en
tcnicas de proteccin articular de cadera,
modificaciones ambientales y prevencin de
cadas. Idealmente se podra realizar una
visita domiciliaria para orientar mejor las
modificaciones ambientales (ver capitulo de
manejo ambiental).
Tambin se realizarn actividades para
entrenar progresivamente la independencia
en actividades de la vida diaria, con
confeccin de adaptaciones para AVD como
alargadores para vestuario, calzadores de
zapatos, etc. (Figura 10).

Figura 10. Entrenamiento en actividades de vida diaria.

140

Psicologa
Se recomienda derivar para atencin
psicolgica a los pacientes con trastorno
adaptativo o estrs post cada. Las
intervenciones que se pueden realizar son
contencin emocional, tcnicas de relajacin
e imaginera, inoculacin del estrs y manejo
cognitivo conductual.
Trabajo social
Este profesional puede realizar una
evaluacin de las redes y activarlas cuando
corresponda. En algunos casos se realizar
reuniones de familia y visita domiciliaria. Se
debe orientar en la forma de obtencin de
ayudas tcnicas. Tambin se apoyar al
paciente y familia en la solicitud de pensiones
si corresponde y se orientar a la familia en
caso que el paciente requiera colocacin en
una institucin de larga estada.

ayuda tcnica y la prevencin de nuevas


complicaciones.
No se debe olvidar que estos pacientes
deben ser controlados por traumatlogo con
radiografa al menos una vez al ao, ya que
existen complicaciones de la ciruga a largo
plazo como infecciones de prtesis,
aflojamiento protsico (vstago femoral o
neocotilo), aflojamiento de tornillos, cotilitis
(en prtesis parciales), artrosis o fracturas
periprotsicas que deben ser detectadas
precozmente para un tratamiento oportuno
(Figura 11).
Figura 11. Complicaciones a largo plazo

SEGUIMIENTO
Al alta hospitalaria, los pacientes que
requieren reforzar su capacidad de marcha
deberan realizar un tratamiento kinsico en
algn centro de salud ambulatorio cercano a
su domicilio como Hospital de Da, centro
comunitario de rehabilitacin o consultorio,
hasta lograr una marcha funcional y segura o
hasta que se detenga su mejora funcional.
En este periodo es muy importante educar al
paciente para que mantenga una rutina de
ejercicios por el resto de su vida.
Luego del trmino de la kinesioterapia, el
paciente debe seguir en control mdico en
atencin primaria o en un centro secundario,
enfocado a reforzar la continuidad del
tratamiento mdico (farmacolgico y no
farmacolgico), el chequeo o reemplazo de la
Referencias
1.

2.

New Zealand Guidelines Group. Acute


management and immediate rehabilitation
after hip fracture amongst people aged 65
years and over. Wellington: New Zealand
Guidelines Group (NZGG); 2003: 26.
Chudyk AM, Jutai JW, Petrella RJ, Speechley
M. Systematic review of hip fracture
rehabilitation practices in the elderly. Arch
Phys Med Rehabil 2009; 90(2): 246-62.

3.

4.

Toussant EM, Kohia M. A critical review of


literature regarding the effectiveness of
physical therapy management of hip fracture
in elderly persons. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2005; 60(10): 1285-91.
Cerda L, Cubillos F, Rozas L. Rehabilitacin
intrahospitalaria postfractura de cadera en
adultos mayores. Congreso Chileno de
Geriatra y Gerontologa; 2009.

141

Captulo 20. Amputaciones disvasculares


lvaro Moyano Vera
La amputacin es el ms antiguo de
todos
los
procedimientos
quirrgicos
practicados
por
el
hombre.
Existen
evidencias arqueolgicas datadas en el
Neoltico que revelan esqueletos con
extremidades seccionadas sugerentes de
amputaciones rudimentarias.
En forma general, se define amputacin
como la separacin de un rgano o seccin
corporal producida de manera espontnea o
patolgica. En la prctica clnica, la
amputacin se entiende como la exresis
total de un miembro o segmento de miembro
corporal.
Si bien el objetivo primario de la
amputacin es salvar la extremidad y muchas
veces salvar la vida del enfermo, tambin es
el primer paso para conseguir que el paciente
vuelva a ocupar un puesto en la sociedad.
En la poblacin geritrica se describen
las mismas causas que en la poblacin
general de amputados; sin embargo, la
distribucin porcentual es distinta. La
enfermedad disvascular (por enfermedad
arterial perifrica y diabetes mellitus) es la
principal causa de amputacin de extremidad
inferior, llegando en conjunto a englobar al
90% de los amputados geritricos. La
amputacin traumtica (por accidentes de
trnsito) se estima solo en un 5% del total y
otras causas son el 5% (tumoral, infecciosa).
El adulto mayor amputado experimenta
etapas en el proceso de rehabilitacin que
son similares a las de un paciente joven; sin
embargo, cada una de ellas presenta ciertas
particularidades que deben conocerse para
alcanzar el mayor xito posible acorde a los
objetivos planteados. El siguiente texto se
refiere a amputaciones de extremidades
inferiores en sus aspectos generales de
rehabilitacin.
Consecuencias de la amputacin
Consecuencias fsicas: la ausencia de
una o las dos extremidades inferiores
favorece el dismovilismo del adulto mayor,
incluso hasta llegar a inmovilismo. Si no se
realizan las acciones pertinentes, se
comprometen progresivamente los rangos
articulares, disminuye la fuerza muscular y se
produce
el
desacondicionamiento

cardiometablico (o se agrava el previamente


existente por patologas crnicas), todo lo
cual dificulta la ejecucin de actos motores
bsicos y complejos de la vida diaria
(vestuario, marcha, etc.).
Consecuencias
psicolgicas:
la
ansiedad, depresin, frustracin, hostilidad,
agresividad e irrealidad son algunos
fenmenos que pueden presentarse muy
intensamente en el amputado, lo que puede
dificultar la labor rehabilitadora si no son
manejados adecuadamente.
Consecuencias
en
el
entorno
sociofamiliar: la mayora de las veces la
amputacin
aumenta el nivel de
dependencia del adulto mayor (al menos
temporalmente), con lo cual surge la
necesidad de designar un cuidador.
Habitualmente es un integrante del ncleo
familiar quien asume esta funcin, con lo cual
la dinmica familiar experimenta un cambio
que debe considerar el costo monetario y
emocional en los miembros del grupo.
Prevencin de la amputacin
Posiblemente la primera fase del manejo
deberan ser las estrategias preventivas en
todo paciente con enfermedad crnica que
pueda complicarse con una amputacin de
causa vascular: ejercicio regular para
mantener un ptimo estado cardiovascular,
manejo podortsico (plantillas y calzado),
cuidado de la piel de los pies, control
glicmico adecuado, educacin constante.
REHABILITACIN
La rehabilitacin del amputado puede
ser analizada desde dos puntos de vista. Por
una parte, constituye el empleo de todas las
armas mdicas que pueden favorecer la
recuperacin, especialmente del campo de la
medicina fsica y se emplean como
complemento del tratamiento mdico y
quirrgico. Por otro lado, podemos concebirla
como la restauracin del amputado hasta sus
mximas capacidades fsica, mental, social y
econmica posibles.

142

Debe entenderse la rehabilitacin del


paciente amputado como un proceso
continuo, sin tiempos predeterminados de
forma estricta en las fases que lo componen,
dado que por la cantidad de factores
involucrados, el proceso se torna complejo y
totalmente individualizado.
De manera prctica se describen las
siguientes etapas:
1. Fase preoperatoria y ciruga
2. Fase postoperatoria inmediata
3. Fase de rehabilitacin preprotsica
4. Prescripcin protsica
5. Fase de rehabilitacin protsica o
entrenamiento protsico
6. Fase de alta y seguimiento
1. Fase preoperatoria y acto quirrgico
El preoperatorio comienza con la
decisin de amputar para lo cual es
imprescindible una evaluacin del estado de
la enfermedad causal de amputacin, de la
salud general del paciente, de las
condiciones locales del segmento a amputar
y del estado funcional del adulto mayor. Es
en esta fase cuando debe definirse el nivel
de amputacin y planificar la tcnica
quirrgica. Hay adems otras acciones
importantes que deben desarrollarse en esta
etapa tales como la educacin preoperatoria
del paciente y su familia o red cercana, el
apoyo emocional, la terapia fsica de
preparacin, el apoyo nutricional y el manejo
del dolor si es que lo hubiere.
La amputacin quirrgica no supone la
eliminacin de miembro, sino la creacin de
un nuevo rgano compensador. Por ello, la
amputacin
debe
cumplir
con
las
necesidades de la ortopedia protsica y de la
rehabilitacin.
En general, puede afirmarse que es
preferible una buena prtesis mecnica que
una extremidad anatmica nada funcional y
creadora de problemas psicofsicos. La
anatoma del miembro residual (mun) debe
ser adecuada para ajustar el dispositivo
(prtesis) que ayudar al paciente a
reemplazar lo mejor posible la parte perdida.
En un adulto mayor, el tipo de
amputacin deber ser todo lo generosa que
sea necesario para evitar la necesidad de
reamputaciones que compliquen o alarguen
el periodo postoperatorio (Tabla 1).

Hay varios aspectos a considerar en el


acto quirrgico:
Hueso: en el extremo distal el hueso se
debe
desperiostizar,
eliminar
prominencias y bordes agudos.
Msculos: deben ser suturados al
extremo seo distal (osteomioplasta) y a
la musculatura antagnica. Solo as
podrn cumplir con una funcin
propioceptiva, motora y metablica en el
mun.
Nervio: previa traccin suave del nervio
hacia distal, se realiza el corte neto,
permitiendo que se retraiga hacia los
tejidos blandos que lo protegern.
Piel: se planifica la futura cicatriz en la
zona ideal para el nivel de amputacin.
Debe quedar fuera de zonas de carga y
sin adherencias a planos profundos.
Tabla 1. Niveles de amputacin de
extremidades inferiores
Desarticulado de cadera
Transfemoral (sobre rodilla)
Desarticulado de rodilla
Transtibial (bajo rodilla)
Transmaleolar (Syme)
Tarsometatarsiana (Lisfranc)
Mediotarsiana (Chopart)
Transmetatarsiana
Figura 1. Amputaciones sobre rodilla

143

Figura 2. Amputacin bajo rodilla

Figura 4. Amputacin transfemoral

Figura 5. Amputacin de Syme

Figura 3. Amputacin de pie

En el adulto mayor con amputacin de


causa disvascular la distribucin por niveles
se ha descrito como sigue: 64% bajo rodilla,
4.5% desarticulacin de rodilla, 31% sobre
rodilla y 0.5% desarticulacin de cadera
(Figuras 1, 2, 3, 4 y 5). No se ha considerado
en este clculo las amputaciones parciales
de pie. El nivel ideal es el que considera la
mayor
longitud
con
una
cobertura
musculocutnea adecuada.
2. Fase postoperatoria inmediata
Esta fase dura aproximadamente de 5 a
14 das si no se presentan complicaciones
que la extiendan. Los objetivos principales
son el tratamiento agresivo del dolor, los
cuidados de la herida operatoria y la
prevencin
de
complicaciones
postquirrgicas tempranas (TVP-TEP, leo
postoperatorio, entre otras).

En cuanto sea posible por las


condiciones generales del paciente y locales
del mun, se iniciarn intervenciones ms
especficas tales como compresin de mun
para evitar edema, kinesiterapia y terapia
ocupacional para evitar el desarrollo de
retracciones
msculo-esquelticas
por
posturas viciosas e inmovilidad, asistiendo o
supervisando la movilidad inicial y la
confeccin y uso de dispositivos de
posicionamiento adecuados.
La educacin del paciente y su red
cercana iniciada en el preoperatorio debe
mantenerse, al igual que el apoyo de Salud
Mental. En esta fase debe considerarse la
prescripcin de ayudas tcnicas que
permitan ejecutar acciones de la fase
preprotsica como sillas de ruedas de
traslado, andadores, bastones.
3. Fase de rehabilitacin preprotsica
Esta fase se inicia con el alta quirrgica,
una vez que el paciente est mdicamente
estable, pudiendo extenderse hasta 6 a 12
semanas despus de la ciruga. Las
personas mayores suelen necesitar ms
tiempo para la cicatrizacin de sus heridas,
para mejorar su equilibrio muscular y lograr
xito en el proceso de rehabilitacin posterior
a la amputacin.

144

Las condiciones mdicas coexistentes,


como los problemas cardacos o pulmonares,
suelen empeorar con la hospitalizacin y la
ciruga y favorecen el desacondicionamiento
global.
En esta etapa el foco de preocupacin
cambia de los temas mdico-quirrgicos a las
acciones de rehabilitacin, centrado en
maximizar la funcin fsica relativa a
actividades de la vida diaria, as como la
reintegracin al hogar y la comunidad. El
objetivo de la rehabilitacin en esta fase es
lograr que los pacientes puedan ser tan
independientes como lo eran antes de la
ciruga, aun sin prtesis.
Las acciones de rehabilitacin pueden
separase en dos grandes grupos:
Acciones locales:
Vendaje compresivo permanente del
mun: busca acelerar el proceso normal
de reduccin de volumen y modelacin
del mun. Se debe asegurar un
gradiente de presin adecuado (mayor
presin a distal y menor hacia proximal),
utilizando vendas elsticas, sistema
elstico compresivo o ambos.
Evaluacin y manejo de dolor de mun
o dolor fantasma. Se debe estar atento a
la
necesidad
de
usar
frmacos
neuromoduladores, terapia en espejo,
etc.
Ejercicios de fortalecimiento de la
musculatura remanente del miembro
amputado.
Acondicionamiento de piel y cicatriz,
mediante tcnicas de desensibilizacin y
eventualmente uso de dispositivos de

compresin de cicatriz como placas de


silicona.
Acciones globales:
Ejercicios teraputicos para mantener
todos
los
rangos
articulares
(especialmente
en
la
articulacin
proximal al sitio de amputacin), fuerza
muscular global y acondicionamiento
aerbico (para los sistemas msculoesqueltico y cardiopulmonar).
Entrenamiento en independencia en las
actividades de la vida diaria sin prtesis,
con adaptaciones y modificaciones
ambientales si fuera necesario.
Instruccin a un cuidador en la asistencia
del adulto mayor.
Entrenamiento de marcha con bastones
o andador.
Prescripcin de silla: si el paciente se
movilizar permanentemente en silla de
ruedas (por las condiciones generales de
salud o por tener una amputacin
bilateral mayor), se debe indicar la silla
con topes antivuelco y eje transverso
desplazable. De esta forma podemos
disminuir el riesgo de cada hacia
posterior.
4. Prescripcin protsica
Las prtesis constituyen los dispositivos
ortopdicos utilizados para suplir la falta de
extremidades. Todas ellas tienen en comn
el cumplir una funcin dinmica funcional y
otra esttica. Por lo general, el mismo mun
o reas indemnes corporales constituyen sus
elementos motrices.

145

La decisin de usar una prtesis en el


caso de las personas mayores depende, en
primer lugar, de su habilidad para aprender,
recordar cosas y solucionar problemas. Una
persona sin la capacidad mental adecuada
slo podra llevar una prtesis si contara con
un auxiliar de cuidados personales que
pudiera aprender a utilizar la prtesis y
supervisar todos los problemas relacionados
con su uso.
El factor motivacin es esencial para
tomar la decisin de iniciar el proceso
protsico. Usar una prtesis consume
energa, paciencia y tiempo tanto del
paciente como de los profesionales que
trabajan con el paciente. Tambin se trata de
un proceso costoso. Por lo tanto, el paciente
y su familia tienen que conocer esta
informacin y estar dispuestos antes de
iniciar el proceso.
Los resultados en el uso de una prtesis
varan segn los objetivos iniciales del
paciente y cmo el equipo de rehabilitacin
organice su cuidado. Se puede utilizar una
prtesis con fines cosmticos o con fines
funcionales. En el caso de las personas
mayores que sufrieron la prdida de una
extremidad, el equipo de rehabilitacin
formula los objetivos basndose en la
evaluacin inicial del paciente y en su visin
de las habilidades y el potencial previsto.
Esto depende en gran medida de la
condicin funcional previa, del resto de
condiciones mdicas del paciente y de su
nueva capacidad funcional.
En el grupo de amputados geritricos,
quizs ms que en otros grupos etarios, los
objetivos no siempre incluyen el uso de una
prtesis. Se han descrito ciertos factores de
mal pronstico o motivos para una
adaptacin protsica poco satisfactoria en
personas mayores como retraso en curacin
de la herida, contracturas articulares,
demencia, enfermedades asociadas de difcil
manejo (especialmente cardiovascular), nivel
alto de amputacin (transfemoral), dficit
sensoriales, dficit propioceptivo. Cuando
algunas de estas condiciones estn
presentes, la indicacin de protetisar debe
ser cuestionada.
Si un paciente sufre una patologa
cardaca o respiratoria grave, tratar de utilizar
una prtesis puede aadir ms sobrecarga a
su sistema cardiovascular y provocar mayor
morbimortalidad. El amputado unilateral
transtibial aumenta el consumo de energa en

un 10%-15% por sobre lo normal. La


amputacin unilateral transfemoral supone un
65%-100% sobre la media normal. La
amputacin bilateral transtibial requiere un
40% ms, y la transfemoral bilateral un
100%.
El mdico rehabilitador debe reconocer
estos problemas mdicos y discutir con el
paciente y sus familiares sobre los riesgos
potenciales del uso de prtesis. La decisin
final corresponde al paciente y/o familia, a
quienes se ha aconsejado adecuadamente.
Luego podr iniciar el proceso protsico con
plena conciencia, conociendo los riesgos y
con un plan consensuado y realista.
El uso de una prtesis puede generar
patologas en algunas personas, por ejemplo,
puede daar la piel o provocar una cada si la
persona no puede usarla de forma segura
despus del entrenamiento.
Es importante que el paciente sea
evaluado varias veces y de forma espaciada.
Si bien una persona mayor puede estar muy
dbil tras una compleja intervencin y no
encontrarse en condiciones de beneficiarse
de una prtesis en ese momento, puede
estar preparada para ella despus de la
terapia y de un perodo de recuperacin ms
prolongado.
Una prtesis bien indicada en el adulto
mayor alcanza niveles elevados de uso y
satisfaccin. Estudios extranjeros han
establecido que hasta el 81% de pacientes
usan sus prtesis todos los das y el 89% de
ellos la usa 6 horas o ms por da.
Figura 6. Componentes de una prtesis

146

Si se decide indicar la confeccin de un


dispositivo protsico, hay que definir los
componentes que se usarn en su
fabricacin. Toda prtesis de extremidad
inferior est compuesta por (Figura 6):
- Unidad pie/tobillo
- Segmento pierna
- Rodilla protsica (en transfemorales)
- Cavidad protsica, encaje o socket
- Sistema de suspensin
Los principales aspectos que deben
considerarse en la eleccin de los elementos
protsicos como rodilla y pie, son el peso del
paciente y el grado de movilidad que se
espera con la prtesis. La estimacin del
grado de movilidad se determina teniendo en
cuenta la fuerza muscular, el equilibrio, la
capacidad aerbica y las expectativas del
paciente. Una forma de clasificar la
movilidad, es en cuatro grados. 1: escasa
marcha intradomiciliaria, 2: escasa marcha
extradomiciliaria, 3: marcha como un
individuo adulto normal, 4: individuos muy
activos, que practican deportes. La mayora
de los AM caen en grado 1 y 2 y unos pocos
son grado 3.
El adulto mayor suele tener pocas
exigencias fsicas y presentar un sistema de
control neuromuscular subptimo, por lo cual
el factor estabilidad de la prtesis cobra gran
importancia porque otorga mayor seguridad
en la marcha.
De esta manera, en este grupo etario se
prefiere utilizar pies bsicos que al ser ms
rgidos son ms estables, aunque menos
adaptables a cambios del terreno. Los
principales son el pie SAFE (Solid Ankle
Flexible Endoskeleton) y el pie SACH (Solid
Ankle Cushioned Heel). Estos diseos
consisten de espuma de uretano o neopreno
crep, moldeados sobre un ncleo de
madera y conformados para asemejarse a un
pie
humano.
Estos
pies
ofrecen
amortiguacin y absorcin de energa, pero
no almacenan ni liberan energa.
Los pies dinmicos almacenan y liberan
energa a medida que el usuario deambula.
Funcionan como resortes que amortiguan
cuando los talones contactan el terreno y
utilizan la energa absorbida para impulsar el
pie hacia adelante, durante el apoyo medio y
despegue de taln. Los amputados con
estilos de vida ms activos requieren de
estos pies.

La marcha del amputado con prtesis


bajo rodilla es biomecnicamente semejante
a la fisiolgica, a diferencia de la del
amputado
sobre
rodilla,
que
es
biomecnicamente distinta; por lo tanto, la
rodilla protsica es uno de los elementos
claves en el diseo de las prtesis. La
funcin principal de la rodilla es proporcionar
un adecuado control tanto en la fase de
apoyo como en la de balanceo del ciclo de
marcha. Como sistemas de control de las
rodillas
protsicas
debemos
distinguir
mecanismos
mecnicos,
mecanismos
geomtricos y mecanismos electrnicos,
cuyo costo aumenta en la medida que
aumenta la complejidad tecnolgica.
Los mecanismos mecnicos son el
cerrojo o pestillo, el bloqueo por friccin en
extensin, los mecanismos de impulsin en
flexin, el control del balanceo por friccin y
las rodillas de control por fluidos. Los
mecanismos geomtricos hacen referencia a
los cambios que se producen en el eje de
movimiento de la rodilla. Existen rodillas
monoaxiales, en las que la flexoextensin de
la rodilla se hace sobre un solo eje y rodillas
poliaxiales, en las que el eje de la rodilla
vara.
En general podemos distinguir 5 tipos
bsicos de rodillas protsicas:
a) Rodillas de cerrojo o pestillo: Durante
la marcha la rodilla est continuamente
bloqueada en extensin, lo cual permite
al amputado despreocuparse del control
de
la
extensin
de
la
rodilla,
desbloquendose para la sedestacin. La
seguridad durante el apoyo monopodal
es casi absoluta. Su principal indicacin
es en pacientes con baja actividad y/o
condiciones fsicas deficientes: mal
control motor, poco equilibrio, mala
coordinacin, alteraciones sensoriales o
sensitivas
importantes,
patologa
concomitante que limita la capacidad
aerbica.
b) Rodillas monoaxiales de friccin:
permiten preservar la capacidad de
flexoextensin de la rodilla durante la
marcha. La friccin permite controlar
relativamente la extensin de la rodilla
durante el balanceo e impide la flexin de
la rodilla durante el apoyo mediante un
mecanismo de freno, proporcionado por
la misma friccin. Para conseguir este

147

efecto de freno, el amputado debe situar


el eje de carga o fuerza de reaccin del
suelo por delante del eje de la rodilla
protsica, pues en caso contrario, sta se
doblar, hacindole caer. La reeducacin
de la marcha debe hacer especial
hincapi en el logro de tal habilidad por
parte del amputado.
c) Rodillas poliaxiales: en stas, el eje de
la rodilla se traslada durante la
flexoextensin simulando lo que ocurre
en la rodilla anatmica durante la
marcha. Estas rodillas sitan el eje de la
rodilla protsica, incluso ms posterior y
proximal que el anatmico, cuando la
rodilla est extendida, asegurando un
bloqueo ms precoz de la rodilla. La
traslacin hacia delante del eje de la
rodilla se produce principalmente durante
los primeros grados de flexin, situando
rpidamente el eje de carga por detrs
del eje de la rodilla y contribuyendo a su
flexin. Estas cualidades de las rodillas
poliaxiales han permitido protetisar con
rodillas libres a pacientes que no tienen
la fuerza o capacidad necesaria para
manejar una rodilla monoaxial de friccin.
La principal desventaja que presentan
tanto las rodillas de control por friccin
como las de control geomtrico es la
imposibilidad de adaptarse a distintas
cadencias de marcha, lo que no afecta
tanto al adulto mayor como a los
jvenes. Otro problema presentado por
estas rodillas es que en superficies
irregulares decrece en gran manera la
seguridad de control de la fase de apoyo
y el paciente se ve obligado a asegurar
la extensin de la rodilla manteniendo el
eje de carga siempre por delante del de
la rodilla. Igualmente, con este tipo de
rodillas, es imposible bajar o subir
escaleras
de
forma
continuada,
debiendo hacerse escaln a escaln.

necesidades de mantenimiento.
e) Rodillas de control electrnico:
corresponde al diseo de rodillas de
fluido con control
mediante un
microprocesador. Permite reajustar la
resistencia del pistn, proporcionando un
rango de marcha prcticamente ilimitado
de velocidades y un menor esfuerzo en la
deambulacin.
El mdico rehabilitador debe valorar
cuidadosamente las necesidades de control
tanto en la fase de apoyo como en la de
balanceo de la pierna y responder a 3
interrogantes: podr el paciente controlar la
estabilidad de la rodilla bajo cualquier
circunstancia?, ser capaz de controlar la
flexin de la rodilla en la fase de prebalanceo y balanceo?, caminar con la
prtesis a diferentes velocidades de marcha?
Los pacientes que por su edad,
condiciones fsicas o procesos patolgicos
asociados resultan incapaces de controlar la
flexoextensin de la rodilla, deben ser
protetisados con una rodilla de cerrojo (de
bloqueo manual). La mayora de los
amputados geritricos prefieren este tipo de
rodilla, caminan ms rpido y hacen un
mayor uso de la prtesis. De todas formas se
debe ofrecer la oportunidad de utilizar una
rodilla libre, especialmente si los objetivos de
deambulacin del amputado son ambiciosos.
En aquellos pacientes que pueden
controlar una rodilla libre, pero se pronostica
una actividad fsica restringida, puede
conseguirse un resultado ptimo con los
mecanismos de friccin de rodilla. Los
mecanismos policntricos ofrecen una
excelente estabilidad y una sencilla flexin de
rodilla, por lo que deben ser preferidos en los
pacientes que precisen mayor seguridad y
sencillez en el manejo de la prtesis.
Figura 7. Tipos de prtesis

d) Rodillas de control por fluidos: existen


las hidrulicas que utilizan aceites ligeros
como fluido y las neumticas, que utilizan
aire. Las rodillas de fluido incorporan
algn tipo de resistencia a la flexin y
extensin de la rodilla y su ajuste permite
adecuar la rodilla al rango de velocidades
de deambulacin que mejor se adapte a
las necesidades del paciente. Las
desventajas que presentan son las de
tener un mayor peso y mayores

148

Si el amputado se encuentra capacitado


para modificar su velocidad de marcha, debe
prescribirse un mecanismo de rodilla con
control por fluidos, pero el alto costo que
tiene lo hace prcticamente inaccesible al
adulto mayor de nuestro medio.
En cuanto a los sistemas de suspensin,
los ms usados son los sistemas de
suspensin elstica y succin por vaco; el
primero, fundamentalmente en amputaciones
transtibiales y el segundo, en transfemorales.
El sistema de correas rotulianas se encuentra
en desuso a excepcin de quienes son
usuarios crnicos y desean mantener ste.
La succin por vaco lleva implcito el uso de
cavidades de contacto total, que no se
contraindican en pacientes disvasculares si
estn bien confeccionadas y logran por lo
tanto distribuir las presiones de contacto en
forma simtrica en toda la superficie del
mun. En pacientes adultos mayores, si la
fuerza muscular es subptima y el control del
mun deficiente, pueden indicarse sistemas
mixtos de suspensin. Por ejemplo, puede
combinarse un sistema de succin en
cavidad de muslo al que se agrega
suspensin elstica a la cadera o correas
transcervicales.
5. Fase de rehabilitacin protsica o
entrenamiento protsico

recreativas y levantamiento del suelo ante


una cada. Estas actividades incluyen la
instruccin y supervisin en poner y sacar la
prtesis y en los cuidados de sta.
Acorde a la evolucin de la cicatriz
operatoria se realizar manejo especfico de
este tejido si corresponde (movilizaciones
dermoepidrmicas, ultrasonido, TENS) y
educacin en cuidados de la piel del mun
que estar en contacto con la cavidad
protsica. Se mantendr la indicacin de
vendaje compresivo cada vez que la prtesis
no se utilice.
Los controles por mdico rehabilitador
sern necesarios para identificar problemas
en la protetisacin, siendo los ms frecuentes
los cuadros de dolor de mun y lesiones
drmicas por hiperpresin, que requerirn
identificar defectos de alineamiento protsico,
tanto esttico como dinmicos (durante la
marcha) para su adecuada correccin.
Esta fase suele terminar cuando se han
alcanzado los objetivos de independencia
funcional con el uso de prtesis, usualmente
manifestado por una marcha independiente.
Cuando se alcanza esta etapa, con una
adecuada
relacin
mun/cavidad
y
alineamiento
correcto,
se
realiza
la
terminacin de la prtesis con la instalacin
de la cubierta cosmtica.
6. Fase de seguimiento

Esta fase se inicia cuando el dispositivo


protsico
est
montado,
no
siendo
imprescindible la terminacin cosmtica por
la eventualidad que hubiese que modificar
elementos, segn la evolucin durante el
entrenamiento con la prtesis. Los cambios
ms importantes en el volumen de la
extremidad residual se producen durante
esta fase debido al inicio de la deambulacin
y el uso de la prtesis. Este perodo por lo
general se extiende hasta 4-6 meses a partir
de la fecha de cicatrizacin de la herida.
Esta fase incluye la reeducacin de la
marcha, que implica mantener pautas de
fortalecimiento muscular y acondicionamiento
aerbico. En primera instancia esta
reeducacin se har de manera analtica,
reforzando patrones lo ms similar posible a
la marcha fisiolgica, para luego incluir
progresivamente instruccin en el uso de la
prtesis con objetivos funcionales en las
actividades
de
la
vida
diaria,
desplazamientos en todo tipo de terreno y
medios de transporte, en actividades

El volumen de la extremidad residual


seguir cambiando por un perodo de 12 a 18
meses despus de la ciruga, a una velocidad
cada
vez
menor.
Esta
situacin
probablemente requerir hacer ajustes en el
encaje protsico y el cambio final de ste por
una cavidad definitiva. Se requerir tener
acceso a un protesista calificado, con visitas
frecuentes durante el primer ao de uso de
prtesis.
En esta fase, deben promoverse todas
las acciones que faciliten la reintegracin
familiar-social
y
la
mantencin
de
independencia funcional. Esto implica el
conocimiento y activacin de las redes
sociosanitarias.
Es importante una evaluacin mdica
continua durante el primer ao y al menos
semestral en los aos posteriores con el
objeto de promover el cuidado del mun y
de la extremidad contralateral para evitar
nuevas amputaciones y prevenir y manejar
complicaciones secundarias como dolor

149

fantasma, dolor del mun, lceras o


erosiones en el mun, exostosis sea,
dermitis alrgica, foliculitis o neuroma
doloroso.
El seguimiento implica tambin las
acciones de mantencin de los componentes
protsicos, para realizar los ajustes y/o
cambios necesarios de las distintas piezas
que conforman la prtesis. La recomendacin
general es hacer al menos una mantencin
por ao.
Existen escalas de evaluacin para
objetivar la situacin del paciente amputado
usuario de prtesis. Los instrumentos varan
acorde a lo que quiera ser medido, ya sea
desempeo funcional (por ejemplo: marcha),
cantidad de asistencia, grado de satisfaccin
del paciente con el uso del dispositivo

protsico, etc., aunque ninguno de ellos es


exclusivo para poblacin geritrica. Algunos
ejemplos son el ndice de capacidad motriz,
el cuestionario Sat-Pro, escala Pohjolainen,
Test de Russek, Volpicelli, Houghton, entre
otros.
Conclusin
La rehabilitacin de un amputado no se
limita a la sustitucin de la parte perdida, sino
que es la atencin integral como persona,
dado que la prdida suele afectar todos los
mbitos del ser humano. El mejor resultado
funcional se obtiene mediante el trabajo de
un equipo de rehabilitacin junto con el
paciente y su familia.

Referencias
1.

2.

3.

4.

Bilodeau S, Hebert R, Desrosiers J. Lower


limb prosthesis
utilization by elderly
amputees. Prosthet Orthot Int. 2000; 24(2):
126-32.
Rodrguez-Piero M, Rodrguez-Piero M.
Rodillas
protsicas:
clasificacin
e
indicaciones clnicas. Rehabilitacin (Madr)
2003; 37: 207-14.
La O Ramos, R y Cardoso B. Rehabilitacin
del amputado de miembro inferior. Medicina
de Rehabilitacin Cubana, 2005. Consultado
en:
www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion.../
manual_de_amputados.pdf
Sheehan T. When are prostheses the right
choice for older amputees and when are they
not? In Motion 2005; 15(6). Consultado en:
http://www.amputeecoalition.org/inmotion/nov_dec_05/prosth_righ

5.

6.
7.

8.

t_choice_seniors.html
Clinical practice guideline for rehabilitation of
lower limb amputation. Washington (DC):
Department of Veterans Affairs, Department
of
Defense;
2007.
Consultado
en:
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=117
58
Frieden RA. The geriatric amputee. Phys Med
Rehabil Clin N Am 2005; 16(1): 179-95.
Cutson TM, Bongiorni DR, Claude D.
Rehabilitation of the older lower limb amputee:
a brief review. J Am Geriatr Soc 1996; 44(11):
1388-93.
Fletcher DD, Andrews KL, Butters MA,
Jacobsen SJ, Rowlans CM, Hallet JW Jr.
Rehabilitation of the geriatric vascular
amputee patient: a population-based study.
Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(6): 776-9.

150

Captulo 21. Enfermedad de Parkinson


Marcela Arias Barredo, Cristin Kamisato Rivas
La enfermedad de Parkinson es una
enfermedad degenerativa del sistema
nervioso central, lentamente progresiva y
discapacitante, descrita por primera vez por
el Dr. James Parkinson en 1817, a la cual
denomin parlisis agitante.
Tiene un comienzo insidioso, siendo los
miembros de la familia los primeros en
percibir los cambios como temblor, voz
montona y de timbre apagado o una fascie
poco expresiva y aptica. La edad promedio
de inicio es 55 aos, con un rango de 50 a 80
aos. La prevalencia en la tercera edad es de
1 a 2%.
Del punto de vista fisiopatolgico, existe
una deficiencia en la produccin de
dopamina en el cuerpo estriado que provoca
una degeneracin de la sustancia nigra de
los ncleos basales del cerebro, afectando la
capacidad del individuo para coordinar los
movimientos.
Aunque la etiologa es desconocida, se
describen mltiples factores asociados tales
como
susceptibilidad
gentica
(10%),
aumento de estrs oxidativo, disfuncin
mitocondrial, alteraciones de la gla y su
capacidad neuroprotectora, acumulacin de
hierro, aumento en la formacin de productos
glicosilados terminales, envejecimiento y
txicos ambientales (aluminio, plaguicidas).
La enfermedad de Parkinson se
caracteriza por la alteracin de la va motora
extrapiramidal
produciendo
diversos
trastornos del movimiento; sin embargo,
tambin puede afectar a otros sistemas como
el
cardiovascular,
gastrointestinal,
genitourinario y psicoafectivo. Es una
enfermedad
progresiva
que
si
bien
inicialmente no presenta sntomas, durante la
evolucin de la enfermedad, afecta la
posibilidad del paciente de valerse por s
mismo, alterando la independencia en la
realizacin de las actividades de la vida diaria
y afectando su calidad de vida.
CLNICA
El diagnstico es clnico, basndose en
la existencia de tres sntomas cardinales:
bradicinesia, rigidez y temblor.

El temblor est presente en el 75 % de


los pacientes y es el primer sntoma en
aparecer. Tiene algunas caractersticas que
lo diferencian de temblores de otro origen
como que es de reposo, desaparece con el
sueo, empeora con la ansiedad, disminuye
al realizar una tarea como tomar un objeto,
afecta a las extremidades (manos y pies),
generalmente en forma unilateral, aunque,
cuando la enfermedad progresa, puede
tenerlo en la cara, cuello, mandbula o
msculos de la lengua.
La bradicinesia es una lentitud durante el
inicio o la realizacin del movimiento
voluntario siendo ms objetivable en los
movimientos repetitivos o alternantes de las
extremidades. Su grado extremo (acinesia)
es la responsable del congelamiento al inicio
de la marcha o en los giros.
La rigidez muscular es la resistencia que
opone un segmento corporal a la
movilizacin pasiva, por aumento del tono de
msculos flexores y extensores. Al examen
fsico puede presentarse como resistencia
suave (tubo de plomo) o sacudidas
superpuestas (rueda dentada). La resistencia
se mantiene durante todo el movimiento y no
cambia con la velocidad del mismo, lo que la
diferencia de la espasticidad.
El Parkinson produce sntomas motores
variados: afecta los msculos axiales
produciendo dificultad para realizar dos
movimientos simultneos; prdida de los
movimientos voluntarios y automticos (como
el
parpadeo);
alteraciones
faciales
(hipomimia, cara de mscara); alteracin en
la deglucin; alteracin del habla (hipofnica,
farfullante, montona); alteracin de la
escritura (hipocinesia con disminucin de la
amplitud
del
movimiento
produciendo
micrografia).
El paciente tiene una postura tpica con
anteproyeccin ceflica, flexin de tronco
determinada por la debilidad de la
musculatura extensora y por la retraccin de
msculos flexores de cadera, ligamentos y
cpsulas articulares que contribuye a las
alteraciones de los patrones de la marcha.
En la deambulacin, la hipocinesia determina
el acortamiento de los pasos, poca elevacin
de los pies del suelo y disminucin del

151

braceo. La bradicinesia determina la


disminucin de la velocidad de la marcha y el
aumento de la fase de apoyo. La alteracin
de los reflejos posturales ocasiona serias
dificultades para mantener el centro de
gravedad y la estabilidad en la marcha,
apareciendo antepulsiones y retropulsiones
que favorecen las cadas.
La enfermedad de Parkinson presenta
sntomas
diferentes
del
sistema
extrapiramidal que pueden aparecer en el
transcurso de la enfermedad como son:
trastornos del sueo, deterioro cognitivo y
demencia, depresin, ansiedad o ataques de
pnico, alucinaciones y psicosis as como
alteraciones autonmicas: estreimiento,
trastornos genitourinarios (retencin de orina,
disfuncin erctil), hipotensin ortosttica,
alteraciones de la termorregulacin y el
sudor, seborrea, disminucin del olfato,
salivacin.
Los pacientes con mayor tiempo de
evolucin de la enfermedad, en tratamiento
con levodopa, a veces pueden experimentar
el llamado fenmeno on-off. Este efecto
secundario dependiente de los niveles
sanguneos de la medicacin, se caracteriza
por ratos donde disminuye la sintomatologa
(perodo on) y ratos donde reaparece
(perodo off).
Para valorar la severidad y progresin de
la enfermedad usamos habitualmente la
escala de Hoehn y Yahr y la Unified
Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)
que tambin evala alteraciones secundarias
al tratamiento farmacolgico.
El diagnstico diferencial se realiza con
otros sndromes parkinsonianos entre los que
se destacan los parkinsonismos secundarios
a accidente cerebrovascular o a frmacos
como antidopaminrgicos (neurolpticos,
metoclopramida), bloqueantes de los canales
de calcio (flunarizina, cinarizina, verapamilo),
inhibidores de la recaptacin de serotonina
(fluoxetina). Tambin se debe diferenciar con
parlisis supranuclear progresiva, demencia
por cuerpos de Lewy y temblor esencial.
REHABILITACIN
El tratamiento de rehabilitacin deber
ser consensuado entre el paciente, el familiar
o cuidador principal y el equipo de salud.
Juntos han de disear un programa
adecuado a las necesidades particulares del

adulto mayor, teniendo en cuenta el recurso


fsico y humano disponible.
Debe ser precoz (una vez realizado el
diagnstico mdico), integral, mediante un
equipo interdisciplinario que acompae al
paciente en la evolucin de la enfermedad y
se adapte a las nuevas necesidades que irn
surgiendo.
Los objetivos de rehabilitacin estarn
orientados principalmente a recuperar o
mantener la mxima funcionalidad posible en
las actividades de la vida diaria, prevenir
complicaciones que aceleren la prdida
funcional, educar al familiar o cuidador para
lograr los objetivos anteriores y mejorar la
calidad de vida del paciente y su familia.
Por motivos didcticos se revisar las
posibles intervenciones de cada integrante
del equipo por separado, teniendo en cuenta
que se realizan simultneamente en los
pacientes que as lo requieran.
Mdico
El mdico tiene que realizar una
evaluacin integral del paciente, buscando
los
sntomas
caractersticos
de
la
enfermedad de Parkinson, los sntomas
acompaantes que hemos mencionado y
posibles complicaciones.
Es el encargado de realizar los
exmenes complementarios necesarios, las
interconsultas
que
se
requieran,
el
seguimiento luego de la prescripcin de
frmacos (estando atentos a los efectos
adversos) y el manejo de la polifarmacia
frecuente en los adultos mayores. En su
centro de trabajo tendrn que evaluar
diferentes opciones, por ejemplo, la
posibilidad de tener horario en conjunto con
el neurlogo encargado de estos pacientes.
El mdico es quien coordina el plan de
rehabilitacin, planteando objetivos claros,
propuestos en conjunto con el equipo de
salud y conversados al inicio del tratamiento
con el paciente-cuidador. El plan de manejo
tiene que ir variando segn la evolucin
clnica del paciente; por lo que se
recomienda reunirse peridicamente con el
equipo rehabilitador, tan frecuentemente
como sea posible, tomando en cuenta la
realidad de cada centro asistencial (horario
del equipo, cantidad de pacientes que hay
que evaluar, reuniones que presentan, etc.).
No se debe olvidar que el paciente con
enfermedad de Parkinson tiene alteracin del

152

equilibrio y la marcha con cadas frecuentes


por lo que es vital la evaluacin de la
necesidad de ayudas tcnicas en conjunto
con el kinesilogo. En etapas inciales puede
ser recomendable el uso de bastn
ortopdico; sin embargo, en etapas
avanzadas, los pacientes tienen dificultad en
la coordinacin tanto del bastn ortopdico
como de andadores con 4 puntos fijos que se
objetiva, por ejemplo, en la imposibilidad de
realizar giros con el andador. La prescripcin
de andadores con ruedas mejora el equilibrio,
la cadencia del ritmo de la marcha y
disminuye el riesgo de cada.

modificaciones en el mobiliario de su hogar.


Si fuera necesario se realizar la confeccin
de adaptaciones para AVD de autocuidado
(velcro en vez de botones, alcanzadores,
vasos con asas, platos con reborde, entre
otros) acompandose del entrenamiento
respectivo en su uso.
Se
puede
ensear
estimulacin
cognitiva, educando a la familia en
actividades que pueden hacer en su
domicilio. Se pueden coordinar actividades
que a su vez pueda utilizar el fonoaudilogo
para estimulacin de la comunicacin y
caligrafa.

Terapia ocupacional
La terapia ocupacional es fundamental
en ayudar a que el paciente desarrolle
estrategias para conseguir la mxima
autonoma posible. Se realizar al inicio del
tratamiento una evaluacin funcional, afectiva
y cognitiva utilizando las escalas a las que
est habituado el equipo, pudiendo reevaluar
peridicamente segn la evolucin de la
enfermedad y el tratamiento recibido.
Entre
las
actividades
que
se
recomiendan para la estimulacin de uso de
EESS estn la bicicleta de mano (favorece
los movimientos recprocos), control motor
grueso y fino, coordinacin visomotriz y
bimanual pudiendo utilizar los intereses
personales del paciente, por ejemplo, telar,
costura, collage, pintura, etc.
Otras terapias que se recomienda
fomentar son la reeducacin del esquema
corporal, tcnicas de ahorro energtico y
estimulacin sensorial. Para ello se pueden
realizar actividades individuales o grupales,
aunque con esta ltima tambin se realiza
estimulacin de las habilidades sociales del
paciente con Parkinson. No se debe olvidar
el trabajo de adaptacin a un nuevo rol con
enfermedad y el apoyo emocional fortalecido
por los mismos pares.
El terapeuta orienta su terapia a las
necesidades funcionales especficas de cada
paciente dentro de contextos nicos, es
decir, ambientes reales, evaluando en la
prctica la realizacin o no de ciertas tareas
bsicas y sus dificultades y riesgos.
Basndose en la entrevista con el
paciente y su familia y la visita domicilia, se
podrn recomendar modificaciones en el
hogar: adaptaciones para la higiene personal,
vestuario,
alimentacin,
traslados,

Kinesiologa
La labor kinsica apunta a la prevencin,
mantencin y mejora del control de la
postura y el movimiento, reduciendo las
limitaciones y potenciando las capacidades,
con el objetivo de influir sobre el nivel
funcional del paciente, promoviendo su
independencia y participacin activa en la
sociedad. El primer acercamiento al paciente
debe incluir una evaluacin inicial. Algunos
aspectos que se evalan son: sensibilidad
superficial,
profunda
y
sistemas
somatosensoriales, dolor, flexibilidad y
rangos articulares, fuerza, resistencia,

153

reacciones posturales en decbito, sedente,


bpedo con las transferencias respectivas,
equilibrio esttico y dinmico durante la
realizacin de una tarea funcional. Respecto
a la marcha, se debe considerar sus
diferentes aspectos: longitud y cadencia del
paso, estabilidad, velocidad, adaptabilidad a
cambios de superficie o direccin, respuestas
anticipatorias, fatigabilidad, riesgo de cadas,
uso de ayudas externas, episodios de
congelamiento. Con el fin de realizar una
evaluacin objetiva, se pueden utilizar test
como el de apoyo monopodal, alcance
funcional, test de Tinetti, Levntate y anda
(Up and go), test de Berg, posicin tndem,
entre otros. La ventaja de estos test es que
pueden reevaluarse durante el tratamiento y
valorar la progresin del mismo.
Una vez recopilados los datos de la
evaluacin, se plantearn los objetivos de la
terapia kinsica, los cuales pueden variar
durante el tratamiento en funcin de la
existencia de periodos on (estimulando el
entrenamiento aerbico y el mantenimiento y
perfeccionamiento
de
las
habilidades
funcionales del paciente) y periodos off
(donde se estimula la correccin postural y el
aprendizaje en controlar este bloqueo motor).
Se debern implementar ejercicios para
mantener rangos articulares, elongaciones y
tcnicas de relajacin para poder disminuir la
rigidez (mejorando el dolor asociado a ella).
Es importante considerar que los ejercicios
de flexibilidad pueden incluir movilizaciones
activas y pasivas, sin embargo, debemos
evitar las movilizaciones a alta velocidad ya
que pueden causar lesiones en un adulto
mayor frgil.
El fortalecimiento muscular retrasa la
sarcopenia asociada al inmovilismo y
envejecimiento. Para obtener un mejor
resultado en el entrenamiento de la fuerza,

ste debe asociarse al entrenamiento de


control postural en actividades funcionales
que impliquen la correcta activacin de las
sinergias musculares, evitando movimientos
que generan cocontraccin de musculatura
agonista-antagonista, ya que sta nos lleva a
una mayor rigidez.
Se deber dar nfasis a la necesidad de
mantener un adecuado control postural tanto
esttico como dinmico, favoreciendo los
movimientos que permitan la disociacin de
la cintura escapular y plvica. Estos
movimientos son esenciales ante la
necesidad de aumentar el braceo, alargar el
paso, realizar cambios de direccin y giros
durante la marcha.
Se debe entrenar la propiocepcin, el
equilibrio y la coordinacin, por medio de
tareas que utilicen vas de control motor
distintas al sistema extrapiramidal. Las
transferencias de sedente a bpedo requieren
un trabajo especfico, por ejemplo, frente a
un espejo, dado que a medida que avanza el
estadio del Parkinson tienen ms dificultad
para realizarlas o las realizan con mayor
riesgo.
El entrenamiento aerbico se realiza
siempre que el paciente lo tolere y los
ejercicios respiratorios se ensean para
retrasar la alteracin ventilatoria restrictiva y
mejorar la fonacin.
El entrenamiento de la marcha debe
basarse en que el control postural de esta
actividad va a depender del individuo, de la
tarea y del ambiente.
Los aspectos a mejorar en la marcha
son longitud y cadencia del paso y
velocidad, estabilidad y adaptabilidad de la
marcha.
Estos
deben
sumarse
al
entrenamiento de la flexibilidad, la fuerza y la
resistencia aerbica ya mencionado.

Entrenamiento de la marcha.

154

Se ha demostrado que las pistas


sensoriales (estmulos del medio para facilitar
los movimientos automticos y repetitivos del
paciente) tienen un rol fundamental en
mejorar las alteraciones de la marcha. Las
pistas sensoriales pueden ser visuales
(marcas en el suelo, escalones), auditivas
con
ritmo
(msica,
metrnomo)
o
somatosensoriales (caminar sobre una
caminadora elctrica). Con respecto a este
ltimo punto se ha demostrado que el
entrenamiento de la marcha en una
caminadora con arns de soporte de peso ha
tenido
excelentes
resultados
en
la
disminucin del riesgo de cadas. No
debemos olvidar que aunque la marcha es
rtmica y automtica podemos modificar la
longitud y cadencia del paso a travs de los
estmulos visuales, obstculos, sonidos
rtmicos o caminadora elctrica programada
a distintas velocidades (Figura 1).
La marcha y cualquier otro tipo de
actividad que quiera mejorarse debe
entrenarse con un aumento progresivo de la
dificultad, por ejemplo, variar la superficie de
apoyo en la cual se realiza la actividad,
disminuir la base de sustentacin, modificar
progresivamente los estmulos (visual,
vestibular, etc.), incorporar tareas duales
(motoras ms cognitivas), etc. Durante el
proceso de entrenamiento de la marcha se
puede evaluar la necesidad de uso de
ayudas tcnicas.
Con el fin de favorecer el aprendizaje y
programacin motora es importante darle una
estructura a la sesin, con varias series y
repeticiones, realizando la tarea en un
ambiente adecuado, evitando secuencias e
instrucciones complejas en un principio. Se
recomienda siempre el complemento con la
entrega de un programa de ejercicios para
poder realizar en el domicilio.
A pesar de realizar todas las
intervenciones necesarias, los pacientes
mantienen un riesgo de cadas inherentes a
su condicin; por lo tanto, la terapia debe
incluir el entrenamiento en levantarse
posterior a un evento de este tipo, para evitar
la estada prolongada en el suelo que se
asocia a mayor morbilidad y estrs postcada.
En etapas avanzadas de la enfermedad,
es de suma importancia educar y entrenar a
la familia y cuidadores, en los cambios de
posicin del paciente con el objetivo de evitar

posturas viciosas y los


impedimentos
secundarios
conllevan.

consecuentes
que
estas

Enfermera
El
conocimiento
de
todas
las
alteraciones que pueden presentar los
enfermos con enfermedad de Parkinson es el
punto de partida para guiar al personal de
enfermera en la realizacin de un plan de
cuidados a estos enfermos, ayudando en el
proceso evolutivo de la enfermedad.
El apoyo emocional y psicolgico es
fundamental permitiendo al paciente y su
familia participar en forma activa en los
planes de cuidado.
Se
deber
evaluar
la
correcta
administracin de la medicacin, fraccionada
durante las horas de actividad del paciente,
explicando por qu se administra de esta
forma, aumentando la adherencia al
tratamiento. Se preguntar en forma
peridica
la
existencia
de
efectos
secundarios sobre todo al inicio del
tratamiento farmacolgico o cuando se vare
la dosis.
Hay que evitar dentro de lo posible, el
reposo en cama, previniendo el desarrollo de
complicaciones secundarias al inmovilismo:
ulceras
por
presin,
constipacin,
retracciones,
sarcopenia,
entre
otras.
Durante las horas de sueo hay que evitar
posturas viciosas que generen rigidez o
dolor matutino.
Un sntoma frecuente es la hipotensin
ortosttica, por lo que se educar al paciente
y su cuidador en la prevencin de la misma
con cambios de posicin gradual luego de
reposo prolongado, pudiendo utilizar en
casos sintomticos las medias elsticas y
fajas abdominales.
Se tiene que mantener un correcto
manejo vesical, favoreciendo la ingesta
hdrica y educando en un aseo genital
adecuado. En el manejo del trnsito intestinal
se debe evitar las maniobras de Valsalva que
pueden aumentar la hipotensin ortosttica,
informando a la nutricionista para que corrija
la ingesta de fibra segn el patrn de
eliminacin.
Fonoaudiologa
Dado las mltiples alteraciones del
Parkinson, durante la evolucin de la

155

enfermedad se evaluarn el habla, la voz y la


deglucin previniendo las complicaciones
derivadas de las alteraciones en dichas
reas. La alteracin del habla y la voz
dificultan la comunicacin con los integrantes
de la familia y amigos que frecuentemente
tambin son adultos mayores.
Se trabajar con el paciente la presencia
de hipofona mediante educacin vocal,
coordinacin fonorespiratoria, tcnicas de
relajacin y trabajo de respiracin.
La estimulacin de inteligibilidad del
habla mediante lectura o repeticin de
palabras puede ser til en el manejo de la
disartria, como tambin el realizar trabajo de
naturalidad y prosodia.
La familia debe ayudar al paciente a
mantenerse activo socialmente, sin dejar las
actividades que le agradan, ayudndolo a no
perder su rol dentro de la sociedad.
Se tiene que trabajar el rea de la
comunicacin con la familia del paciente,
instruyendo en los pilares de la comunicacin
efectiva: darle tiempo al adulto mayor para
que se exprese, no anticiparse a las
oraciones emitidas permitiendo completarlas
por l mismo, solicitarle repeticin de
aquellas frases que no se entendieron,
respetar los turnos para hablar, no enojarse
por la falta de expresiones faciales que
presentan y mantener un ambiente con
escaso ruido en los casos de pacientes con
hipofona. Este tipo de comunicacin se
puede trabajar en forma individual con el
paciente y cuidador o en forma grupal. En el
Hospital de Da Geritrico existen talleres de
habla para los pacientes con Parkinson, lo
cual permite integrar en grupos sociales las
tcnicas aprendidas con el fonoaudilogo.
El fonoaudilogo tiene un rol importante
en la evaluacin de las alteraciones en la
deglucin
entrenando
en
tcnicas
compensatorias (por ejemplo, cambio de
consistencia del alimento, bolo adecuado a
cada paciente, cambios posturales durante la
deglucin), as como el manejo ambiental de
estos pacientes.

Tambin
se
trabajar
estrategias
teraputicas para el tratamiento de los
trastornos de la deglucin como la
estimulacin termal, control y manipulacin
del bolo, maniobras deglutorias, entregando
un programa de ejercicios para realizar en
domicilio.
Nutricin
El quehacer del nutricionista se centra
en algunos aspectos comunes a estos
pacientes como evaluar la interferencia entre
alimentos y el tratamiento (levodopa),
preparar una dieta de alto valor nutricional y
energtico, manejo de la constipacin y
adecuacin de la consistencia de los
alimentos para lograr una deglucin segura.
Hay que tener presente que la levodopa,
uno de los principales frmacos en el
tratamiento del Parkinson, tiene dos pasos
importantes antes de ingresar a la sangre. A
nivel del estmago, el retraso del vaciamiento
gstrico aumenta el tiempo que necesita para
absorberse en el intestino. A nivel del
intestino delgado, la absorcin de levodopa
compite con la absorcin de protenas. Por
esto se recomienda no administrar el frmaco
en conjunto con los alimentos, sino una hora
previo a su ingesta (si produce nuseas se
puede acompaar con alguna pequea
colacin sin protenas). Adems se tiene que
evaluar la ingesta mnima de protenas
necesarias y educar al paciente y su familia
en cundo ingerirlas. Se puede sugerir la
ingesta de protenas mayormente en la
noche para que no interfiera con la absorcin
del frmaco o aumentar la ingesta de
carbohidratos los cuales ayudan a la
absorcin de aminocidos a nivel intestinal,
disminuyendo los receptores ocupados con
aminocidos para que puedan ser utilizados
por la levodopa.
Dado que algunos pacientes pueden
presentar trastornos en la deglucin es
necesario adecuar la cantidad y consistencia
de los alimentos a cada paciente. Se puede
requerir adicionar espesantes a los lquidos
para facilitar su ingesta, as como
proporcionar pequeas cantidades que
tengan alto contenido calrico. No hay que
olvidar que estos pacientes pueden tener
baja de peso asociado a la disminucin de
ingesta proteica por el uso crnico del
frmaco levodopa.
Para la constipacin presente en
algunos pacientes se indica una dieta rica en

156

fibras, ingesta hdrica adecuada, formar una


rutina para ir al bao y as entrenar al
intestino. Si continua con dificultad en el
trnsito intestinal, el mdico puede recetar
laxantes especficos. Cada dieta se adecuar
al paciente y su entorno sociofamiliar,
evaluando peridicamente y adaptando el
plan nutricional a la evolucin que presente.
Trabajo social
El asistente social participa en la
evaluacin durante las terapias en centros de
rehabilitacin y en terreno, realizando visitas
domiciliarias. Luego de evaluar la situacin
del entorno familiar puede ser necesario la
intervencin en diferentes reas: inscripcin
en SENADIS, apoyo en solicitud de
pensiones, activacin de la red social,
ingreso a agrupaciones de autoayuda. Al ser
una enfermedad progresiva se recomienda la
coordinacin con los distintos niveles
asistenciales de la red, informando al
paciente de los diferentes servicios y
programas comunitarios promoviendo el uso
de los recursos adecuadamente y no
superponiendo el tratamiento en diferentes
establecimientos.
En ocasiones se realizarn reuniones de
familia para orientar las posibilidades de
institucionalizacin si fuera necesaria.

prolongando la expectativa de vida activa y


mejorando la calidad de vida. Esto se logra
bsicamente evitando la prdida de
funciones por complicaciones o desuso.
Dado que es una enfermedad compleja
con sintomatologa mltiple, por la afectacin
de diferentes estructuras, el manejo tiene que
ser integral, interdisciplinario, incorporando a
la familia y al cuidador en todo el proceso de
la enfermedad.
Los profesionales de la salud que
atienden adultos mayores con diagnstico de
Parkinson deben conocer todas las
posibilidades de atencin de rehabilitacin y
promover la derivacin a centros de atencin
especializados cuando las condiciones del
paciente as lo ameriten.

Referencias
1. Gua Clnica de Enfermedad de Parkinson,

2.

3.

Psicologa
Se evala al paciente desde el punto de
vista afectivo y cognitivo, pudiendo realizar
terapias individuales o grupales de acuerdo
con la organizacin donde se trabaje. Es
recomendable que el paciente se relacione
con otras personas en su misma situacin
clnica o en el mismo grado de evolucin.
Hay tpicos que puede tratar el siclogo
de forma especfica como alteraciones de la
imagen corporal, prdida de roles en la
familia, prdida de autonoma, alteraciones
en la sexualidad. Tambin hay que tener
presente en el tratamiento al grupo familiar,
poniendo nfasis en la pesquisa y manejo del
estrs del cuidador.

4.
5.

6.

7.

CONSIDERACIONES FINALES
La rehabilitacin no pretende modificar la
evolucin natural de esta patologa hacia el
deterioro funcional; sin embargo, cumple un
rol fundamental en mantener la funcionalidad
del paciente en su mximo nivel potencial
durante todo el curso de la enfermedad,

8.
9.

MINSAL
2010.
Consultado
en:
www.minsal.gob.cl/portal/url/.../955578f79a0c
ef2ae04001011f01678a.pdf
Cardoso T, lvarez C, Daz A, Mndez C,
Sabater H, lvarez L. Trastornos de la
marcha en la Enfermedad de Parkinson:
aspectos
clnicos,
fisiopatolgicos
y
teraputicos. Revista Cubana de Medicina
Fsica y Rehabilitacin 2009; 1(2).
Fernndez M, Arias P, Cudeiro F. Facilitacin
de la actividad motora por estmulos
sensoriales en la enfermedad de Parkinson.
Rev Neurol 2004; 39(9): 841-847.
Holden K Enfermedad de Parkinson: la
importancia de la nutricin. 2nd ed Florida:
National Parkinson Fundation; 2005.
Deane K, Whurr R, Clarke CE, Playford ED,
Ben-Shlomo
Y.
Tratamientos
no
farmacolgicos para la disfagia en la
enfermedad de Parkinson (Cochrane Review).
En: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford:
Update Software; 2004.
Torres O, Len M, lvarez E, Maragoto A,
lvarez L, Rivera O. Rehabilitacin del
lenguaje en la enfermedad de Parkinson.
Revista Mexicana de Neurociencia 2001; 2(4):
241-244.
Laumonnier A, Bleton JP. Rehabilitacin en el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 2001 E 26-451-A-10.
OSullivan S, Schmitz T. Physical rehabilitation. 5th Ed Philadelphia: FA David; 2007.
Miyai I et al. Long-term effect of body weightsupported treadmill training in Parkinsons
disease: a randomized controlled trial. Arch
Phys Med Rehabil 2002; 83(10): 1370-3.

157

Captulo 22. Lesin medular


Paola Riffo Calisto, Karin Rotter Podaril
La lesin medular (LM) puede definirse
como todo proceso patolgico, de cualquier
etiologa, que afecta la mdula espinal y que
puede originar alteraciones de la funcin
motora, sensitiva y autonmica.
Se tiende a pensar que esta patologa no
tiene gran prevalencia en la poblacin
anciana, ya que la mayora de las lesiones
medulares se producen en jvenes a
consecuencia de un trauma de alta energa;
sin embargo, este problema est cobrando
importancia en la tercera edad. Por un lado,
la incidencia de LM presenta un alza en este
grupo etario y por otra parte, el mejor manejo
del paciente joven con lesin medular ha
mejorado su sobrevida, llegando a envejecer
con la patologa y aumentando la prevalencia
a esta edad.
En los adultos mayores la lesin medular
traumtica se debe a las cadas, seguido de
los accidentes de trnsito. Sin embargo, la
causa no traumtica (degenerativa, tumoral,
vascular, infecciosa) aumenta en la tercera
edad. Los hombres tienen mayor incidencia
de lesin medular que las mujeres en todas
las etapas de la vida.
El manejo de la lesin medular en
adultos mayores debe ser realizado
considerando las caractersticas fisiolgicas
del envejecimiento y las comorbilidades
presentes en esta etapa de la vida. Los
adultos mayores con LM muestran una
menor sobrevida que la poblacin general
(22,7% v/s 86,7%).
CLASIFICACIN
Segn compromiso topogrfico se
clasifica en:
Tetrapljicos: ocurre prdida de la funcin
en el segmento cervical de la mdula espinal,
con alteracin a nivel de extremidades
superiores, tronco, extremidades inferiores y
rganos pelvianos.
Parapljicos: ocurre prdida de la funcin
motora y/o funcin sensitiva bajo el nivel
cervical de la mdula espinal. La lesin
puede ocurrir en el segmento torcico o
lumbar. Se mantienen indemnes las
extremidades superiores.

Segn la preservacin del segmento


medular sacro se clasifica en:
Lesin medular completa: sin funcin
remanente bajo la lesin, con compromiso
motor y sensitivo de races sacras.
Lesin medular incompleta: con funcin
remanente bajo la lesin y preservacin de
races sacras.
Las lesiones medulares se pueden
presentar como diversos sndromes clnicos:

Sndrome medular central: ocurre solo


a nivel cervical, correspondiendo a un
compromiso
medular
incompleto;
se
caracteriza por una gran debilidad de
extremidades superiores y menos acentuada
en extremidades inferiores, con compromiso
sensitivo variable mayormente termalgsico,
preservacin sensitiva sacra y disfuncin
vesical, rectal y/o sexual en grados variables.
Se ve en adultos mayores que tienen
cambios degenerativos de la columna
cervical, asociado a un mecanismo de
hiperextensin cervical (Figura 1).

Sndrome
medular
anterior:
o
sndrome de la arteria espinal anterior. Existe
dao a nivel de la porcin anterior de la
mdula torcica alta (2/3). Esta lesin
produce variable dficit motor y de
sensibilidad termalgsica, con preservacin
de la propiocepcin. Se produce por dao en
la irrigacin del segmento (Figura 2).

Sndrome Brown-Sequard: se produce


una hemiseccin medular, con prdida de la
funcin motora y propiocepcin ipsilateral y
prdida de la sensacin termalgsica
contralateral a la lesin. Si hay disfuncin
vesical, sta es transitoria y su funcin se
recupera ad integrum.

Sndrome de cono medular: hay un


dao a nivel del cono medular (segmento
sacro) y de las races lumbares inferiores,
que usualmente produce disfuncin vesical,
disfuncin intestinal y parlisis flccida de
extremidades inferiores.

Sndrome de cauda equina: Ocurre por


lesiones bajo la vrtebra L2, donde solo se
encuentran races, presentando el paciente
una parlisis flccida de extremidades
inferiores y disfuncin vesical, sexual e
intestinal.

158

Figura 1. Sndrome medular anterior

Figura 2. Sndrome medular central

lesin

lesin

Prdida de
movimiento y
sensibilidad

Dficit incompleto

ETIOLOGAS DE LESIN MEDULAR EN


LA POBLACIN GERITRICA

degenerativa como la esclerosis lateral


amiotrfica,
infecciosa
por
HTLV-1,
metablica (dficit de vitamina B12).

Lesin medular no traumtica


El diagnstico es ms complejo que en una
lesin traumtica. Las causas pueden ser:

Compresin
medular:
neoplasias
primarias o metstasis a nivel de cuerpos
vertebrales dorsales o lumbares pueden
producir una compresin de la regin anterior
de
la
mdula.
Los
estados
de
inmunodepresin asociados a bacteremia
pueden favorecer la produccin de un
proceso infeccioso del disco y cuerpo
vertebral llamado espondilodiscitis, que
cuando alcanza un gran tamao, afecta la
regin anterior de la mdula torcica o
lumbar.
La RNM de pacientes asintomticos mayores
de 60 aos muestra que 90% de ellos
presentan cambios degenerativos en la
columna. Si la enfermedad sigue avanzando
se produce una disminucin del espacio
intervertebral, desarrollo de osteofitos y
degeneracin de los ligamentos que
favorecen la estenosis del canal medular,
principalmente a nivel cervical y en segunda
instancia a nivel lumbar, entidad conocida
como raquiestenosis. Las complicaciones de
ciruga de hernia discal lumbar como un
hematoma postquirrgico podran producir
dao al cono medular o a la cauda equina.

Isquemia medular: por alteraciones


vasculares principalmente de la arteria
Adamkewitz,
en
enfermedades
como
arterioesclerosis y vasculitis.

Enfermedad
neurolgica:
desmielinizante como la esclerosis mltiple,

Lesin medular traumtica


Con el envejecimiento, hay mayor frecuencia
de osteopenia y cadas. Tambin la columna
con cambios espondilticos desarrolla
disminucin de rangos de movimiento y
prdida de la flexibilidad a resistir fuerza
externas. Estos factores hacen que la
poblacin geritrica sea ms susceptible a
fracturas o luxofracturas con un trauma de
baja energa.
FORMA DE PRESENTACIN DE LM
En un paciente con antecedente de
trauma reciente, dolor a nivel de columna
cervical, dorsal o lumbar, dficit motor y
sensitivo en las extremidades y retencin de
orina, es fcil sospechar la lesin medular.
Una de las formas comunes de presentacin
en el anciano es el sndrome medular central,
(mayor debilidad en EESS que EEII) cuando
se produce una hiperextensin cervical,
secundario a una cada, latigazo del cuello o
trauma craneal.
En el caso de las etiologas no
traumticas, el paciente puede presentar
clnica de presentacin aguda o larvada. La
clnica aguda de sndrome medular anterior
se puede producir en isquemia medular o
fractura vertebral en hueso patolgico.
Las enfermedades neurolgicas que
afectan la mdula producen compromiso
motor y/o sensitivo de evolucin progresiva,
acompaado de trastornos de marcha,
hiperreflexia y alteraciones esfinterianas. El
sntoma ms comn es la alteracin de la
marcha, que tiende a subestimarse en el
adulto mayor, retrasando el diagnstico.

159

Las
mielopatas
compresivas
por
metstasis o espondilodiscitis tienden a
afectar la mdula torcica o lumbar,
produciendo una paraparesia progresiva,
hiperreflexia, hipertona, dolor y sntomas y
signos de compromiso sistmico.
Por ltimo, la raquiestenosis lumbar o
cervical por alteracin degenerativa de la
columna generalmente produce sntomas y
signos como marcha con seudoclaudicacin,
dficit motor leve, alteracin esfinteriana,
sndrome piramidal bilateral y limitacin de
rangos de movimiento de columna.
En suma, los adultos mayores presentan
ms lesiones incompletas, menos severas
que la poblacin joven, explicado en parte
porque los mecanismos no son traumas de
alta energa.
EVALUACIN
Para determinar el nivel de lesin es
necesario realizar un examen fsico riguroso,
guindonos por la pauta de la ASIA
(American Spinal Injury Association), lo que
permite
una
evaluacin
completa
y
estandarizada, para plantear el tratamiento y
monitorizar la evolucin neurolgica (Tabla
1). A pesar que la evaluacin ASIA se
dise para ser aplicada en pacientes con
lesiones traumticas, tambin se puede
aplicar a lesiones medulares de otras causas.
La evaluacin consiste en:
- Evaluar los 28 puntos claves de cada
dermatoma (rea de piel inervada por cada

segmento radicular), en sensibilidad tctil y


dolorosa bilateral.
- Evaluar los 10 miotomas (grupo de
msculos clave inervados por la raz
correspondiente a cada segmento medular).
La fuerza se evala segn la Escala Oxford
que considera: 0: No hay actividad voluntaria,
1: Contraccin palpable o visible, 2: Mueve
contra gravedad pero no moviliza en todo el
rango articular, 3: Moviliza contra gravedad
en todo el rango articular, 4: Contrae contra
una resistencia moderada y 5: Contrae contra
resistencia mxima. El nivel til de fuerza
muscular es la graduacin 3 y sta va a
determinar el nivel motor.
- Evaluacin de la sensibilidad tctil y
dolorosa de los segmentos sacros S2-S3-S4
y de la contraccin voluntaria del esfnter
anal externo. Permite catalogar al paciente
en lesin completa, si est daado, o lesin
incompleta si est indemne o con
preservacin parcial.
Con
esta
evaluacin
se
puede
determinar:
1. Nivel motor: msculo clave ms distal con
fuerza muscular igual a M3, considerando
que todos los msculos ms proximales sean
M5.
2. Nivel sensitivo: nivel de sensibilidad
normal ms distal a ambos lados, en
modalidad tctil y dolorosa.
3. Nivel neurolgico: segmento ms caudal
con indemnidad de funcin neurolgica
sensitiva y motora bilateral.

Tabla 1. Clasificacin del tipo de lesin segn ASIA A, B, C, D, E.


ASIA

Caractersticas

Completo = sin actividad motora ni sensitiva en segmentos S4-5.

Sensitivo incompleto = preservacin de sensacin bajo el nivel de lesin


que se extiende hasta segmentos S4-5.

Motor incompleto= contraccin esfnter anal voluntaria o preservacin de


sensibilidad anal junto a preservacin de funcin motora distal bajo el nivel
motor de lesin con la mayora de esos msculos claves con fuerza menos
de M3.

Motor incompleto= contraccin esfnter anal voluntaria o preservacin de


sensibilidad anal junto a preservacin de funcin motora distal bajo el nivel
motor de lesin con la mayora de esos msculos claves con fuerza en M3
o ms.

Alteracin de reflejos.

160

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografa: no siempre muestran fracturas
o lesiones agudas. El mecanismo de lesin
muchas veces se mantiene oculto y el
diagnstico no se logra rpidamente. Pueden
visualizarse fenmenos degenerativos que
hablen de un proceso crnico. Si se
encuentra fractura en un nivel, deben
estudiarse los otros niveles para detectar
lesiones adicionales. La ausencia de fractura
no asegura la estabilidad de la columna. En
la evaluacin de casos agudos se prefiere la
TAC o RNM.
TAC: es mejor para la visualizacin sea,
especialmente si hay zonas de pobre
definicin, lesiones dudosas o fracturas
establecidas.
Tambin
puede
revelar
cambios del tejido blando, edema de la
mdula, quistes, abscesos, hemorragia y
calcificaciones.
RNM: es el mejor mtodo para definir los
tejidos
nerviosos;
los
hallazgos
se
correlacionan con el nivel neurolgico y
orienta en el pronstico.
Electrodiagnstico: la electromiografa,
velocidad de conduccin nerviosa y
potenciales evocados no se usan en los
casos agudos, pero s son un aporte al
estudiar lesiones neurolgicas asociadas
como radiculopatas, neuropatas, etc.
Tambin tiene un rol importante en el
diagnstico de lesiones medulares de
etiologas no traumticas y en el monitoreo
intraoperatorio de cirugas electivas de
columna con riesgo de lesin medular.
PRONSTICO
FUNCIONAL

NEUROLGICO

El factor pronstico ms importante es la


preservacin de sensibilidad sacra S4-5 entre
los 3 y 7 das post lesin aguda, aunque la
certeza para predecir la evolucin es
limitada.
En lesiones completas que persisten
ms de 72 hrs. la recuperacin esperada es
solo bajar un nivel lesional en los primeros 6
meses. En lesiones incompletas el pronstico
es mejor, especficamente en el sndrome de
lesin medular central en que el 41% de los
mayores de 50 aos vuelve a caminar.

La capacidad funcional esperable est


definida para cada nivel neurolgico. Se ha
descrito como factores de mal pronstico
funcional la edad, obesidad, inmovilizacin
teraputica
prolongada,
espasticidad,
deterioro
cognitivo,
comorbilidades
avanzadas, poca motivacin, escaso apoyo
familiar, mala situacin socioeconmica y
dificultad en el acceso a rehabilitacin.
El adulto mayor en comparacin con la
poblacin joven, demora ms tiempo en
lograr el nivel funcional esperable para su
nivel neurolgico, tiene peor respuesta en el
manejo de la piel y peor independencia en el
manejo de esfnteres.
MANEJO AGUDO DEL PACIENTE CON LM
Ante la sospecha de lesin medular se
debe confirmar la etiologa, tratar la
enfermedad subyacente (fractura, cncer,
infeccin, columna degenerativa, etc.),
establecer
el
diagnstico
funcional
(determinando los dficits principales) e
iniciar la rehabilitacin.
Est demostrado que los pacientes
tratados desde el inicio en centros de
atencin
especializada
en
trauma
raquimedular tienen mayor sobrevida, tiempo
de hospitalizacin ms corto, menor cantidad
y severidad de complicaciones, mejor nivel
funcional,
menor
nmero
de
rehospitalizaciones y menor costo final.
Se debe promover una oxigenacin,
perfusin y balance cido bsico adecuado.
Cuando existen alteraciones anatmicas de
columna que generan inestabilidad, se
deber inmovilizar el segmento en forma
quirrgica u ortopdica. Se realiza manejo
quirrgico especialmente si la lesin es
incompleta, ocurre progresin de lesin
neurolgica, existen lesiones extradurales
como hematoma, o lesin de cauda equina.
En caso de lesiones traumticas se ha
utilizado metilprednisolona en altas dosis
dentro de las primeras 8 horas de ocurrido el
accidente, con objeto de aminorar el dao
secundario,
aunque
los
beneficios
demostrados son modestos.
A pesar del manejo adecuado, los
adultos mayores con LM traumtica tienen
mayor mortalidad, complicaciones ms
severas
y
estada
hospitalaria
ms
prolongada que los jvenes con LM.

161

REHABILITACIN
El programa de rehabilitacin es ms
eficiente cuando se realiza por un equipo
interdisciplinario, a cargo de un fisiatra o
especialista en el manejo de esta patologa.
Se debe incorporar en el proceso a la familia,
educndolos en cuanto a la enfermedad y las
tcnicas de autocuidado. Las metas del
programa se deben ajustar al pronstico vital
y funcional del paciente.
Los objetivos de rehabilitacin dependen
del nivel neurolgico, pero generalmente son:
- Prevenir y tratar complicaciones.
- Apoyar el manejo de dficits respiratorios y
cardiovasculares.
- Manejar vejiga e intestino neurognico.
- Maximizar capacidades fsicas remanentes.
- Mejorar independencia en actividades de la
vida diaria.
- Entrenamiento familiar e integracin social.

sentado, sacro en posicin semisentado o


decbito dorsal en cama y talones en
postrados en cama.
Lo ms efectivo es la prevencin por
medio de cambios de posicin cada dos
horas, realizar elevacin de glteos (push up)
en silla de ruedas, adecuada nutricin,
mantener la piel hidratada y lubricada, pero
no hmeda, uso de cojines y colchones
antiescaras, vigilancia de la piel en cada
cambio de postura para detectar reas con
signos de hiperpresin y evitar su
profundizacin. Si presenta lceras se debe
promover la curacin avanzada de heridas.
Si no responde se puede plantear el uso de
plasma enriquecido en plaquetas o ciruga
(Figura 1).
Figura 1. UPP sacra antes y despus de
ciruga.

COMPLICACIONES
En la LM se manifiestan alteraciones en
el funcionamiento de distintos sistemas del
organismo. Esto hace al paciente propenso a
complicaciones tanto en la etapa aguda
como en la crnica que pueden disminuir la
funcionalidad futura y retrasar el proceso de
rehabilitacin.
La
prevencin
de
complicaciones y la deteccin y tratamiento
precoz, permite que el paciente mejore su
sobrevida y calidad de vida. Es esencial una
adecuada educacin, la adherencia del
paciente a las indicaciones y controles
peridicos de por vida. A pesar de esto, un
30% de los pacientes es rehospitalizado
anualmente. Dentro de las complicaciones
encontramos:
lceras por presin (UOP): son las
complicaciones ms frecuentes junto a las
urinarias, en todas las etapas de la lesin
medular. Los factores de riesgo de lceras en
estos pacientes son las alteraciones trficas
de la piel, insuficiencia vascular, alteracin
del tono muscular, alteracin en la
sensibilidad de la piel propia de la lesin
medular.
La presin sobre el tejido con niveles
mayores a la presin capilar y la consecuente
isquemia son la causa final de la destruccin
tisular. Las fuerzas de cizalla adicionales
aceleran ms este proceso. Esto ocurre
especialmente en reas sobre prominencias
seas, como trocnter e isquion en posicin

Neumona-atelectasias: son complicaciones


muy frecuentes, principalmente en niveles
altos de lesin. Hay que considerar que
lesiones C3 a C6 tienen una capacidad vital
de 20% de lo normal (restriccin respiratoria),
sin capacidad de toser. Los niveles T2 a T12
tienen el 30-50% de la capacidad vital y tos
dbil.
Se debe apoyar el manejo de la funcin
respiratoria en etapa aguda y crnica con
tcnicas para eliminar secreciones y
ejercicios respiratorios, especialmente en los
pacientes tetrapljicos. Adems se benefician
de un programa de fortalecimiento de la
musculatura inspiratoria residual que debe
instaurarse ya en la etapa de rehabilitacin
aguda. Dentro de la recomendacin de
inmunizacin est la vacuna de la influenza y
la del neumococo, ambas incluidas en el
programa nacional de vacunas para los
adultos mayores. Los tetrapljicos debieran
estudiarse cada 5 aos con espirometra.

162

Disfuncin vascular: en la etapa aguda de


shock medular se produce una prdida de la
inervacin de los vasos sanguneos bajo la
lesin, por lo que se genera vasodilatacin,
edema e hipotensin relativa especialmente
en los tetrapljicos. El ortostatismo ocurre por
disminucin del retorno venoso hacia el
corazn, cuando la persona se sienta o
bipedesta. Se trata con vendaje elstico
intermitente de las extremidades inferiores,
faja abdominal y bipedestacin o sedestacin
progresiva, apoyado con el uso de una mesa
basculante. En casos refractarios es til la
midodrina oral.

Enfermedad tromboemblica: la trombosis


venosa profunda y la embolia pulmonar son
la causa ms frecuente de muerte en la
etapa aguda. Un 40% de los pacientes la
presenta durante las 12 semanas iniciales. El
riesgo es mucho menor en etapa crnica.
Las medidas profilcticas son reducir la
hipercoagulabilidad con heparina de bajo
peso molecular o estndar en los primeros 3
a 4 meses, ms un mecanismo que aumente
el flujo sanguneo en las piernas (medias
elsticas,
compresin
neumtica).
Es
importante mantener el control clnico del
permetro de extremidades a diario y cuando
existe la menor sospecha, el doppler venoso
es esencial para el diagnstico. En caso de
confirmar trombosis se debe iniciar el
tratamiento anticoagulante y mantener por 6
meses. Se deja al paciente en reposo con
elevacin de EEII, sin movilizar la pierna
afectada por 7 das para iniciar luego la
movilizacin pasiva y activa.
Disrreflexia autonmica: se debe a una
actividad no inhibida del sistema autonmico
simptico bajo el nivel lesional que ocurre en

lesiones
medulares
sobre
T6,
con
vasoconstriccin bajo la lesin tanto a nivel
esplcnico como de extremidades. Se
produce en forma compensatoria una
bradicardia y vasodilatacin sobre el nivel,
pero que no es suficiente para controlar la
hipertensin.
Es altamente peligrosa para el paciente
y de no tratarse puede llevar a una
hemorragia intracraneana o insuficiencia
cardiaca aguda. Las causas ms comunes
son la retencin o infeccin urinaria,
constipacin o impactacin fecal, escaras,
etc. La manifestacin cardinal es la
hipertensin arterial que puede llegar a ser
severa, asociada a cefalea repentina, visin
borrosa, eritema facial y de extremidades
superiores, sudoracin y piloereccin sobre
el nivel lesional.
Se maneja sentando al paciente si est
en supino, eliminando rpidamente la causa
que la provoc, que ms frecuentemente son
la distensin vesical o rectal y si no remite,
debe usarse medicamentos hipotensores.
Puede llegar a ser una urgencia mdica.
Espasticidad: despus del perodo de shock
medular se pasa de hipotonicidad a
espasticidad, independiente que la lesin sea
completa o incompleta, por prdida de control
de motoneurona superior (Figura 2).
La espasticidad tiene efectos positivos
como mejorar la circulacin, ayudar en el
control de tronco, mejorar la funcin
ventilatoria. Tambin puede tener efectos no
deseados como interferir en posicionamiento,
movilidad e higiene. Los pacientes espsticos
pueden sufrir de espasmos asociados que en
ocasiones son dolorosos.
Hay que descartar que un aumento de la
espasticidad se deba a infeccin del tracto
urinario, escara, osificacin heterotpica,
heridas, ua encarnada, etc., debiendo
tratarse estas alteraciones primero.
El tratamiento de la espasticidad se
plantea en los pacientes en que los efectos
de ella son ms perturbadores que
beneficiosos. Se realizan intervenciones
progresivas segn la respuesta, partiendo de
las menos agresivas como posicionamiento,
movilizacin, elongacin, frulas, medicacin
oral, infiltraciones locales con toxina
botulnica o fenol, hasta colocacin de bomba
de
baclofeno
intratecal
y
cirugas
(mielotoma, rizotoma dorsal).

163

Figura 2. Evaluacin de espasticidad de aductores e infiltracin.

Los frmacos ms utilizados va oral son


baclofeno,
tizanidina,
gabapentina,
clonazepam, diazepam, dantrolen. En
pacientes adultos mayores el uso de estos
frmacos
debe
ser
extremadamente
cuidadoso, ya que generalmente son una
poblacin con polifarmacia y existe el riesgo
de interacciones farmacolgicas. Adems,
uno de los efectos adversos ms comunes
de estos medicamentos es la somnolencia, la
que podra ser perjudicial para el proceso de
rehabilitacin en estos pacientes.
Alteraciones msculo-esquelticas: las
contracturas articulares y acortamiento de
tendones
y
msculos
ocurren
tempranamente en una lesin medular por el
reposo y la inmovilidad. Una movilizacin
temprana y disminuye el riesgo de estas
complicaciones.
Los pacientes con lesiones medulares
bajo C6 tienden a sufrir sobreuso de las
extremidades
superiores,
favoreciendo
lesiones de manguito rotador y otras
tendinitis.
Dolor
neuroptico:
es
relativamente
frecuente y lo perciben a nivel de la lesin o
bajo ste. Tiene caractersticas como
sensacin de ardor, calor, electricidad o
puntadas. Puede ser en reposo o
desencadenado por causas que en
condiciones normales no son dolorosas. Hay
que estudiarlo para descartar condiciones
tratables como inestabilidad de columna,
siringomielia, compresin radicular. Muchas
veces se debe al dao medular propiamente
tal. Los frmacos utilizados son los
habituales en un dolor neuroptico tales
como
opioides
o
neuromoduladores
(carbamazepina, gabapentina, pregabalina,
etc.).

Osificacin heterotpica: es una condicin


de causa desconocida que puede ocurrir en
los lesionados medulares. Consiste en la
formacin de tejido seo en zonas de partes
blandas, frecuentemente cerca de grandes
articulaciones como caderas y rodillas.
Clnicamente se presenta con edema o
aumento de volumen de la extremidad, con
reduccin del rango de movilidad, dolor si
hay sensibilidad preservada, elevacin de
fosfatasas alcalinas fraccin sea. Puede
simular una TVP, celulitis o sinovitis. De no
tratarse puede llevar a severa limitacin
articular que dificulte higiene, vestuario,
sedestacin, etc. El diagnstico se puede
corroborar tempranamente con una ecografa
de partes blandas que revelar el depsito de
hueso en tejidos blandos. El tratamiento con
AINE por algunas semanas es bastante
efectivo, a lo cual se adiciona movilizacin
articular para recuperar rangos.
Disfuncin sexual: se produce en ambos
sexos, perdindose la sensibilidad del rea
genital y el orgasmo. En el hombre con
lesiones sobre T11 se presenta en frecuencia
variable disfuncin erctil, y es de regla en
las lesiones ms bajas. Se debe hacer una
intervencin
con
medidas
mecnicas,
farmacolgicas como el sildenafil, o
prostaglandina intracavernosa cuando hay
disfuncin erctil y en todos los casos, se
requiere un manejo psicolgico de la pareja.
Osteoporosis-fracturas: es una de las
complicaciones inevitables de la LM,
independiente
del
nivel
de
lesin.
Inmediatamente postrauma, por falta de
actividad muscular y de carga sobre los
segmentos corporales, los osteoclastos
aumentan significativamente su actividad y
se produce rpida prdida de masa sea,

164

especialmente los primeros 4 meses. Se


asocia a una hipercalcemia junto a niveles
muy bajos de paratohormona. Del ao en
adelante la situacin se revierte, aumentando
la paratohormona que mantiene activa la
resorcin sea por unos 10 aos. De ello
resulta una osteoporosis que se circunscribe
predominantemente a pelvis y extremidades
inferiores (destacando fmur y tibia proximal)
y aumento de la densidad sea en columna y
extremidades
superiores.
En
lesiones
incompletas tambin se observa esta
osteoporosis, pero de menor cuanta. El
problema principal son las fracturas en zonas
como fmur supracondleo y tibia, asociadas
a traumas mnimos o sin ellos. Se intenta
prevenir la gran prdida de masa sea
esencialmente en un inicio y estn en estudio
los bifosfonatos en esta poblacin. Una
adecuada ingesta de calcio y vitamina D y
tener especial cuidado en las transferencias
son las principales medidas preventivas.
Complicaciones metablicas: en la LM
crnica
se
observa
alteracin
del
metabolismo lipdico, con elevacin del
colesterol total, de las lipoprotenas LDL y
disminucin de las HDL. Se ve alterado
tambin el test de tolerancia a la glucosa, con
una frecuencia de diabetes mellitus 4 veces
ms alta que en poblacin general. La
hipertensin arterial es dos veces ms
comn en paraplejia que en controles de
igual edad sin discapacidad.
Las
causas
son
poco
claras,
probablemente se deba a dieta inadecuada,
disfuncin
adrenrgica
y
desacondicionamiento fsico. Su movilidad en
las actividades cotidianas est limitada por su
parlisis y con ejercicios no logran alcanzar
los requerimientos de un estado fsico
adecuado. Se ve aumentado el riesgo
cardiovascular y de hecho la enfermedad
coronaria es ms frecuente en LM.
Probablemente se asocie a mayor incidencia
de sndrome metablico.
La modificacin de las causas de riesgo,
como control de la hipertensin, tabaquismo,
obesidad, sedentarismo y alteracin de los
lpidos, son las armas preventivas actuales.
Vejiga neurognica: el manejo pretende
reducir las infecciones especialmente las
altas, los escapes urinarios que dificultan la
integracin social, y otros problemas como
hidronefrosis y clculos, etc. que pueden
daar
el
sistema
nefrourolgico,

constituyendo una causa importante de


morbilidad e incluso mortalidad por
insuficiencia renal crnica.
En un inicio el msculo vesical (detrusor)
y el esfnter se encuentran atnicos,
existiendo una prdida del control voluntario
de la miccin y ausencia del deseo miccional.
Mientras el paciente se encuentra inestable
del punto de vista hemodinmico se utiliza la
sonda Foley. Una vez estabilizado, se
recomienda realizar una cartilla miccional
diaria y usar cateterismo intermitente (cada 4,
6 u 8 horas) segn los volmenes de orina,
que idealmente no deben superar los 500 ml
por extraccin. Este mtodo reduce la
incidencia de complicaciones de la va
urinaria
como
infecciones
urinarias,
erosiones, litiasis y colonizacin de agentes
microbianos resistentes, que ocurre con el
uso de sonda permanente.
El comportamiento del sistema urinario
vara dentro de los primeros 3 meses, al igual
que el tono de los msculos voluntarios,
dando origen a diferentes tipos de vejiga
neurognica.
Se
debe
realizar
una
evaluacin urodinmica y clnica en ese
momento para definir el manejo a ms largo
plazo. Esto puede incluir frmacos que
modulan la actividad del detrusor o el
esfnter, antibiticos profilcticos y cirugas
(esfinterotoma, enterocistoplasta).
Debe
realizarse
una
evaluacin
completa del sistema renal y vesicoureteral
al menos una vez al ao para detectar
precozmente alteraciones que puedan llevar
a un dao.
Intestino neurognico: se produce por la
alteracin de la funcin contrctil del msculo
liso del intestino y del esfnter estriado.
Clnicamente hay prdida del control
voluntario de la defecacin y del deseo
defecatorio, con tendencia a la constipacin
severa, que puede llegar hasta el fecaloma.
Es una situacin muy incmoda y favorece el
aislamiento social.
Se debe establecer un programa de
manejo intestinal cuyo objetivo es obtener la
evacuacin regular y en el momento
conveniente. La terapia consiste en aumentar
fibra en la dieta, ingesta adecuada de
lquidos, horarios establecidos de defecacin
en el bao, con masajes abdominal,
estimulacin rectal, uso de supositorios de
glicerina o bisacodilo.

165

Si las medidas previas no son efectivas


se puede adicionar ablandadores fecales
como lactulosa. Si an as no se logra se
debe apoyar con fleet enema e incluso fleet
oral para provocar la evacuacin en forma
regular. En pocas semanas se logra as el
hbito intestinal y se van reduciendo las
medidas farmacolgicas ms agresivas,
hasta quedar con lo ms simple y lo mnimo
indispensable en cada caso.
ENTRENAMIENTO FUNCIONAL
Acorde al nivel neurolgico se puede
esperar
diferentes
logros
o
niveles
funcionales. El nivel funcional esperado se
puede ver restringido por un nivel
educacional
bajo,
patologa
previa,
problemas de personalidad, falta de apoyo
familiar y red social.
El nivel de independencia final que logre
el paciente va a depender en forma
importante del grado de espasticidad,
motivacin y edad. Las dificultad que tengan
para baarse, vestirse, trasladarse, etc., van
aumentando con la edad.

mano por efecto de tenodesis. Tambin


debera poder realizar autoalimentacin,
higiene orofacial y vestuario incompleto de
tren superior con algunas adaptaciones.
Requiere de asistencia para vestuario de tren
inferior, higiene mayor y manejo esfinteriano.
Para trasladarse requiere de silla de ruedas.
La silla manual le sirve solo para trechos
cortos.
Nivel C7: se preserva la funcin de trceps,
til para realizar transferencias. Podra lograr
independencia en alimentacin, vestuario de
extremidades superiores, bao del cuerpo,
cambios de posicin en cama y uso
comunitario de silla de ruedas. Con
aditamentos adecuados podra lograr higiene
orofacial, manejo de intestino y vestuario
extremidades
inferiores.
Generalmente
requieren asistencia para cateterismo vesical.
Logran manejar una silla de ruedas manual
en forma independiente. Puede conducir un
vehculo adaptado.
Nivel C8: tiene flexores de dedos, por lo que
debera ser totalmente independiente en
AVD, movilizando la silla de ruedas manual
sin adaptaciones.

Nivel C1 a C4: es poco frecuente por la alta


mortalidad en adultos mayores. Los niveles
C1-3 requieren de soporte ventilatorio, dado
por el nivel de tecnologa donde est inserto
el paciente. Muchos se manejan con
traqueotoma
y requieren manejo
y
prevencin de complicaciones pulmonares.

Nivel dorsal (desde T1 a T12): tiene uso


funcional de extremidades superiores.
Debera adems poder realizar actividades
livianas en el hogar. Para bipedestar con
apoyo de brazos requiere rtesis toracopelvipedia, sin marcha funcional.

El uso de cors es til para mantener el


tronco en buena posicin. La silla de ruedas
debe tener respaldo alto, movilizada por
terceras personas o eventualmente se puede
usar una silla con motor activada por el
mentn. Este paciente es dependiente
completamente en AVD y requiere asistencia
permanente de terceras personas.

Nivel lumbar (desde L1 a L5): es


independiente en silla de ruedas manual
aunque debe entrenarse para movilizarla en
todo tipo de terreno. Los niveles L4 y dstales
podran lograr marcha funcional con rtesis y
ayudas tcnicas.

Nivel C5: el paciente preserva la flexin de


codo, por lo cual podra lograr alimentacin e
higiene orofacial independiente con el uso de
aditamentos. El uso de silla de ruedas
elctrica permite independencia en traslados.
Es dependiente en el resto de las AVD.

No hay patrones de ajuste a esta


deficiencia y las fases habitualmente
descritas en el duelo no suelen observarse.
La mayor parte es capaz de rehacer su vida
en forma constructiva y el apoyo sicosocial
facilita este proceso.

Nivel C6: mantiene extensin de mueca lo


que sumado a una frula otorga una
capacidad de prensin de objetos con la

El trastorno adaptativo reactivo crnico


es muy comn y debe ser tratado. La tasa de
suicidio es ms alta que en la poblacin
general.

ADAPTACIN PSICOSOCIAL

166

El objetivo final de la rehabilitacin es


integrar
a
los
pacientes
lesionados
medulares a la comunidad. El nivel de
participacin que logra el paciente est
influenciado por la severidad del dficit, la
presencia de condiciones secundarias, la
cantidad de recursos econmicos, el grado
de apoyo familiar y el soporte psicolgico. El
nivel educacional y profesional previo a la
lesin tambin influye en el grado de
integracin en la comunidad.
La calidad de vida no depende tanto del
nivel neurolgico como de la posibilidad de
reasumir roles en la sociedad.
SEGUIMIENTO
En la poblacin geritrica lesionada
medular hay que considerar la coexistencia
de otras patologas asociadas como
enfermedad pulmonar obstructiva, litiasis

renal, diabetes mellitus, hipertensin arterial,


infarto al miocardio que pueden limitar ms
aun
su
funcionalidad
remanente,
aumentando la dependencia de terceros.
El costo econmico que implican los
cuidados de un lesionado medular es alto y
pueden mermar ms aun la precaria
situacin econmica de este grupo etario y
sus familias.
Por lo anteriormente expuesto, se
sugiere realizar controles integrales anuales,
principalmente orientado a la prevencin y
manejo precoz de complicaciones. Esto
incluye examen motor (fuerza, espasticidad),
sensitivo, dolor, rangos articulares, piel,
manejo de esfnter, evaluacin funcional,
control de ayudas tcnicas, evaluacin
sociofamiliar y ambiental, estudio de
laboratorio, estudio imagenolgico (ecografa
renal, densitometra sea), urodinamia y
otros segn necesidad.

Referencias
1.

2.

3.

Kennedy P, Evans MJ, Berry C, Mullin J.


Comparative analysis of goal achievement
during rehabilitation for older and younger
adults with spinal cord injury. Spinal Cord
2003; 41(1): 44-52.
Scivoletto G, Morganti B, Ditunno P, Ditunno
JF, Molinari M. Effects on age on spinal cord
lesion patients rehabilitation. Spinal Cord
2003; 41(8): 457-64.
Lovasik D. The older patient with a spinal cord
injury. Crit Care Nurs Q 1999; 22(2): 20-30.

4.

5.

6.

Capoor J, Stein AB. Aging with spinal cord


injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 2005;
16(1): 129-61.
Kirshblum S, Campagnolo D, DeLisa J. Spinal
cord medicine. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2002.
Krassioukov AV, Furlan JC, Fehlings MG.
Medical
comorbidities,
secondary
complications, and mortality in elderly with
acute spinal cord injury. J Neurotrauma 2003;
20(4): 391-9.

167

Captulo 23. Disfuncin cardiometablica


Jos Tolentino Morales
El estilo de vida sedentario que
caracteriza a la mayor parte de la poblacin
de adultos mayores, representado por la falta
de actividad fsica por inactividad laboral o en
el tiempo libre, es un factor de riego
independiente en el desarrollo de muchas
enfermedades
crnicas
de
origen
cardiovascular, osteomuscular y metablico.
Asociado a esto y como parte del
proceso normal de envejecimiento, se
produce
una
prdida
progresiva
e
involuntaria del msculo esqueltico y su
fuerza, fenmeno que se conoce como
sarcopenia y que se ve exacerbada por el
sedentarismo.
La conjuncin de alteraciones antomofisiolgicas inherentes al envejecimiento,
sumado a la presencia de morbilidad crnica
y por sobre todo a las alteraciones en la
capacidad
fsica
y
fuerza
muscular
secundario al sedentarismo, hacen que el
anciano viva en un constante riesgo de
traspasar la lnea de la independencia
funcional, cayendo en un estado de
discapacidad y dependencia.
El ejercicio fsico prescrito en forma
adecuada juega un rol trascendental en la
prevencin y tratamiento de enfermedades
metablicas
y
cardiovasculares.
Una
actividad fsica regular no slo tiene
importancia en reducir la morbimortalidad,
sino que adems tiene un importante rol en
mantener la capacidad funcional y la calidad
de vida, siendo la respuesta de una actividad
fsica regular en ancianos, similar a la
respuesta de personas jvenes al ejercicio,
tanto en mejorar los parmetros fsicos como
en disminuir el riesgo de padecer
enfermedades crnicas.
La evidencia cientfica en las ltimas
dcadas nos ha demostrado cada vez ms
efectos beneficiosos del ejercicio. Por
ejemplo, la reduccin del riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares con la
actividad
fsica
tiene
una
magnitud
comparable con dejar de fumar.
Durante las ltimas dos dcadas la
capacidad fsica y el nivel de actividad han
comenzado a establecerse como predictores
de mortalidad cardiovascular y mortalidad
general. Cada 1 MET de aumento en la

capacidad de ejercicio, confiere un 12% de


mejora en la sobrevida del individuo.
Por otro lado, el ejercicio de
fortalecimiento muscular en ancianos de
ambos sexos mejora la masa muscular,
incluso con mayor ganancia que en personas
jvenes. Adems reduce la masa grasa,
disminuye el peso corporal y mantiene activa
a la masa muscular. Otros beneficios de la
actividad fsica en el adulto mayor son la
mejora de la postura, la flexibilidad y la
movilidad, una mejor funcin cognitiva y una
menor incidencia de depresin.
En lo referente al efecto del ejercicio en
la calidad de vida, varios estudios han
demostrado que la autopercepcin de sta
mejora luego de someter a adultos mayores
a planes de ejercicios, siendo una
caracterstica comn de todas estas
investigaciones en que han sido grupos de
pacientes en su comunidad.
Alteraciones metablicas secundarias al
sedentarismo
Las condiciones adversas a las que se
exponen las fibras musculares del adulto
mayor (sarcopenia y sedentarismo), van
provocando un hipotrofia progresiva de stas,
mermando por sobre todo su pool
mitocondrial, tanto en nmero como en
volumen. La disminucin de este vital
organelo produce una alteracin en el
metabolismo de los sustratos energticos
que se efectan all.
La oferta continua de hidratos de
carbono (HC) y lpidos se enfrenta con una
disminuida capacidad de metabolizarlos por
parte de la fibra muscular, saturando
rpidamente el poder oxidativo mitocondrial,
desencadenando
una
acumulacin
progresiva de sustratos energticos, los
cuales se almacenan como depsitos de
grasas tanto en el intracelular como en el
extracelular. Este desequilibrio entre la oferta
de HC, lpidos y la oxidacin de stos
provocan un efecto glicolipotxico sobre la
frgil cadena oxidativa.
Uno de los primeros efectos de la
saturacin oxidativa mitocondrial es el
aumento en intermediarios provenientes del

168

metabolismo oxidativo de la glucosa, siendo


el Malonyl CoA el ms toxico. Al aumentar su
concentracin plasmtica, inhibe a la
carnitina palmitoil-transferasa 1 (CPT1)
principal enzima involucrada en la oxidacin
mitocondrial de grasas, ya que es la
encargada del paso de los cidos grasos del
citoplasma a la matriz mitocondrial. La Figura
1 muestra la accin de la CPT1 en el paso de
los cidos grasos de cadena larga (long
chain fat acid LCFA) a la matriz mitocondrial
para ser oxidados. La CPT1 une al cido
graso con carnitina, formando acilcarnitina el
cual por su composicin es permeable al
paso hacia la matriz mitocondrial.
Los cidos grasos que no pueden ser
oxidados en la matriz mitocondrial por
saturacin de sta y por bloqueo de la CPT1,
se acumulan como depsitos de triglicridos
intracitoplasmticos. En la Figura 2 se
observa la disminucin en la oxidacin de
cidos grasos (LCFA-CoA) por una
disminucin en el transporte hacia la matriz
mitocondrial que provoca una reesterificacin
de stos hacia triglicridos de depsito.
Al aumentar los depsitos de lpidos
dentro del citoplasma en la fibra muscular, se
produce un aumento en la formacin de
sustratos
intermediarios
(ceramidas
y
diacilgliceroles) capaces de provocar un
bloqueo en las seales intracelulares de la
cascada enzimtica de la insulina.

Figura 1. Accin de CPT1.


(Kiens 2006)

Estos sustratos intermediarios interfieren


las
seales
insulnicas
directamente,
activando PKC (protena kinasa C), protena
kinasa involucrada en el metabolismo,
mitognesis y expresin gentica. Existen
varias isoformas de PKC las que se activan
generalmente por Ca
y por DAG
(diacilglicerol). La PKC fosforilara un residuo
de serina en el receptor de insulina y en el
sustrato 1 del receptor insulnico, inhibiendo
sucesivamente la fosforilacin de IRS-1,
disminuyendo la estimulacin de ITF (inositol
trifosfato),
bloqueando
enzimas
intermediarias claves en la accin de la
insulina en el control de los hidratos de
carbono.

Figura 2. Acumulacin de cidos grasos intracitoplasmticos. (Kiens 2006)

169

Figura 3. Inhibicin de la cascada insulnica intracelular. (Kiens 2006)

Esto provoca una disminucin en la


translocacin de los trasportadores de
glucosa en la fibra muscular (GLUT 4), con lo
cual tras la ingesta de carbohidratos y el
consecuente aumento en la glicemia, la
insulina
aumentar
su
concentracin
plasmtica para tratar de contrarrestar el
bloqueo de su receptor, induciendo el
desarrollo de una de los ms tempranos
trastornos
metablicos,
la
insulino
resistencia, predecesora en el desarrollo de
diabetes mellitus tipo 2.
La Figura 3 muestra los mecanismos
intramusculares por los cuales los lpidos
pueden interferir en la sealizacin de
insulina y el metabolismo de la glucosa en el
msculo-esqueltico humano. Cuando la
protena kinasa C (PKC) est activada por
lpidos intermedios (DAG), el receptor de la
insulina se fosforila y en consecuencia a
esto, la iniciacin de la cascada de
sealizacin de insulina se inhibe. Adems,
los lpidos intermedios (ceramidas) pueden
inhibir la cascada de sealizacin de insulina
ms abajo y tambin a principios de la va de
absorcin de la glucosa, contribuyendo as a
una reduccin del metabolismo de la glucosa.

Efectos del ejercicio en la regulacin


metablica
El ejercicio fsico de moderada y alta
intensidad desencadena la activacin de una
serie de mediadores enzimticos, a travs de
la deplecin de los depsitos de glicgeno,
el aumento en la concentracin de calcio y el
cambio del pH intracitoplasmtico. El
mediador ms importante es la kinasa
activada por AMPc (AMPK). Esta enzima es
clave en el desarrollo de las adaptaciones
agudas y crnicas que ocurren en el
msculo-esqueltico a causa del ejercicio.
Por estas razones es denominada como la
master energetic regulation. En la Figura 4
vemos las acciones ms importantes en que
participa la AMPK. Entre ellas destacan el
aumento en la oxidacin de cidos grasos, el
mayor ingreso de glucosa al msculo a
travs de los GLUT4 y promover la
biognesis mitocondrial a travs de la
activacin de factores de transcripcin
nuclear como PCG1a, NRF1, MEF2.
Entre las adaptaciones agudas destacan
especialmente dos, el aumento en la
absorcin de glucosa por parte de la fibra
muscular y el aumento en la oxidacin de
cidos grasos.

170

Figura 4. Acciones de AMPK. (Hardie, 2006)

El aumento en la concentracin AMPK


provoca una mayor translocacin de
transportadores de glucosa, GLUT4, desde el
sarcoplasma hacia la membrana plasmtica
de la fibra muscular, a travs de la activacin
de una va independiente a la de la insulina.
Con esto, el ejercicio induce una mejor
regulacin de la glucosa sangunea a pesar
del bloqueo de la cascada de la insulina que
pueda existir producto del sedentarismo y las
alteraciones alimenticias. Esta estimulacin
es considerada como el principal factor
responsable del mejoramiento en la insulinosensibilidad producida por el ejercicio.
En forma paralela, la interaccin entre el
fenmeno de deplecin de glicgeno
muscular y la consiguiente activacin de
AMPK, permite disminuir los niveles de
Malonyl CoA, producto de la inhibicin de la
Acetil-CoA carboxylasa (ACC), permitiendo
de este modo la desinhibicin o activacin
del transportador de grasas al interior de la
mitocondria (CPT1-2), aumentado la tasa
oxidativa de cidos grasos y depletando los
depsitos intracitoplasmticos de lpidos
(Figura 5). El ejercicio fsico, a travs de la
deplecin de los depsitos energticos,
activa a AMPK muscular, aumentando su
concentracin citoplasmtica. Este aumento
permite que AMPK inhiba a la enzima AcetilCoA carboxylasa (ACC), disminuyendo la
concentracin de Malonyl CoA con lo cual
deja libre de accin al trasportador de cidos
grasos CPT, aumentado el flujo de stos

hacia la matriz mitocondrial en donde podrn


ser oxidados, mejorando la capacidad
oxidativa muscular.
Figura 5. Efecto agudo del ejercicio
(Kiens 2006)

Estos efectos agudos del ejercicio fsico


rpidamente desaparecen si se deja de
realizar la actividad fsica. Por esto la
importancia de realizar el programa de
ejercicio en forma mantenida, ya que solo as
se producirn las adaptaciones crnicas que
cambiaran el fenotipo de la fibra muscular,
hacindola
ms
eficiente
en
la
metabolizacin de los sustratos energticos.

171

La estimulacin mantenida en el tiempo


de AMPK y otras enzimas estimuladas por el
ejercicio, provocar la fosforilacin de
mltiples factores de transcripcin gentica,
los cuales inducirn a nivel del genoma de la
fibra muscular como del material gentico
mitocondrial la transcripcin de protenas
necesarias tanto como para mejorar el
rendimiento de las vas energticas (mayor
nmero de enzimas) como tambin para
iniciar la biognesis de nuevas mitocondrias.
(Figura 6).
Al activarse con el ejercicio, el aumento
en la concentracin de AMPK inhibe la
accin de la enzima Acetil-CoA carboxylasa
disminuyendo la concentracin de Malonyl
CoA con el consiguiente desbloqueo de la
CPT1, aumentando el paso de cidos grasos

hacia la matriz mitocondrial. En forma


paralela AMPK aumenta la translocacin de
GLUT4 hacia la membrana celular, por una
va distinta a la de la insulina, favoreciendo la
absorcin de glucosa por la fibra muscular. Si
la activacin de AMPK se mantiene
(mantencin del ejercicio) se comienzan a
trascribir factores genticos celulares y
mitocondriales que generaran biognesis
mitocondrial.
Con esto la fibra muscular adaptada al
ejercicio poseer la maquinaria metablica
necesaria (tanto a nivel citoplasmtico como
mitocondrial) para poder metabolizar todos
los sustratos energticos que ingerimos por
la alimentacin, previniendo la aparicin o
compensando cuando ya existen las
enfermedades metablicas.

Figura 6. Efectos agudos y crnicos de AMPK. (Hardie 2006)

Modalidades de ejercicios e indicacin


Ejercicio aerbico: se entiende como tal
aquella actividad continua de varios grupos
musculares para aumentar la frecuencia
cardiaca y el consumo de oxgeno (VO2)

sobre su nivel de reposo por un perodo


sostenido de tiempo. Los ejemplos ms
clsicos son nadar, caminar, andar en
bicicleta, etc.

172

Tabla 1. Percepcin de esfuerzo en la escala de Borg.


Percepcin de esfuerzo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Intensidad
Nada
Muy muy suave
Muy suave
Suave
Moderado
Un poco pesado
Pesado
Pesado
Muy pesado
Muy pesado
Extremadamente pesado

Para promover y mantener la salud, los


adultos mayores necesitan realizar un
ejercicio aerbico de moderada intensidad
por un mnimo de 30 minutos, 5 das a la
semana o un ejercicio de intensidad alta por
un mnimo de 20 minutos, 3 das a la
semana. La combinacin entre ejercicio de
moderada y alta intensidad tambin pueden
ser
realizada
para
cumplir
esta
recomendacin.
Una actividad aerbica de moderada
intensidad implica un nivel moderado de
esfuerzo. En la escala de percepcin de
esfuerzo de Borg (donde el reposo es 0 y el
esfuerzo mximo es 10), significara un
puntaje de 5 o 6 puntos, provocando un
aumento perceptible de la frecuencia
cardiaca y respiratoria. En la misma escala,
un ejercicio intenso obtiene 7 a 8 puntos
provocando un amento importante de la
frecuencia
cardiaca
y
la
frecuencia
respiratoria (Tabla 1).
Es muy importante valorar la condicin
fsica basal de cada adulto mayor dado el
grado de heterogeneidad de ste, ya que, por
ejemplo, para algunos ancianos un ejercicio
de moderada intensidad es caminar a un
paso lento, mientras que para otros es
caminar a un paso rpido.

% de FC max

% de VO2 max

<35
35-54
55-64
65-69
70-79
80-89
>90

<20
20-29
30-44
45-59
60-69
70-84
>85

100

100

Esta cantidad de ejercicio aerbico


recomendada se suma a las actividades
rutinarias del da a da de baja intensidad
(por ejemplo, aseo personal, cocinar, ir de
compras) y/o a las actividades que conlleven
una actividad de moderada intensidad, pero
de menos de 10 minutos de duracin
(caminar
hacia
el
trabajo
o
el
estacionamiento, subir escaleras, etc.).
Ejercicio de fortalecimiento muscular o
sobrecarga: ejercicio en el cual la
resistencia contra la que el msculo genera
la fuerza, aumenta de forma progresiva en el
tiempo. Para promover y mantener la salud y
la independencia funcional, los adultos
mayores deben realizar actividades que
mantengan o aumenten la fuerza y
resistencia muscular por un mnimo de 2 das
a la semana. Se recomienda realizar 8 a 10
ejercicios de moderada a alta intensidad, es
decir, el uso de 60 a 100% de 1 RM
(repeticin mxima), dos o ms das no
consecutivos durante la semana, usando los
grupos musculares mayores. Para maximizar
el desarrollo de la fuerza muscular se debe
oponer una carga que permita realizar 10 a
15 repeticiones hasta el agotamiento.

173

Ejercicios de flexibilidad: se recomienda


actividades de flexibilidad para mantener el
rango de movimiento necesario en las
actividades de la vida diaria y la actividad
fsica. Se deber realizar por lo menos 10
minutos de ejercicios de flexibilizacin
(elongaciones),
involucrando
grupos
musculares mayores durante 10 a 30
segundos, repitiendo 3 a 4 veces cada
elongacin
La indicacin de ejercicio en el anciano
debe ser de carcter preventivo, pero dada
la alta incidencia de enfermedades crnicas,
se vuelve teraputico. Una gran cantidad de
ancianos requieren un plan que integre las
recomendaciones preventivas y teraputicas.
Esta integracin se ve favorecida porque en
muchas enfermedades (DM 2, HTA, ACV,
dislipidemia, coronariopatas, osteoporosis
y/o
artrosis)
las
recomendaciones
preventivas y teraputicas son similares.

Conclusiones
El programa de actividad fsica debe
adecuarse a las condiciones crnicas,
limitacin de la actividad, riesgo de cada y
capacidad fsica individual.
Se debe planificar una estrategia de
incremento gradual a travs del tiempo (en
especial en personas con mala condicin
fsica basal), minimizando los riegos de
lesin o descompensacin cardiovascular,
siempre pensando en las preferencias de
cada persona con el fin de mantener una
adecuada adherencia.
Los programas de ejercicios pueden
desarrollarse en diversas modalidades tales
como servicios de rehabilitacin, hospital de
da, consultorios, clubes de adulto mayor, en
domicilio,
etc.
e
idealmente
deben
mantenerse de por vida.

Referencias
1.

2.

3.

4.
5.

6.

vila J, Garca E. Beneficios de la prctica del


ejercicio en los ancianos. Gac Md Mx 2004;
140 (4): 431-436.
Mazzeo R, Cavanagh P, Evans W, Fiatarone
M, Hagberg J, McAuley E. Exercise and
physical activity for older adults. Med Sci
Sports Exerc 1998; 30(6): 992-1008.
Latham N, Anderson C, Bennett D, Stretton C.
Progressive resistance strength training for
physical disability in older people (Cochrane
Review).
In:
Cochrane
Database
of
Systematic Reviews, Issue 2, 2004.
Nair KS. Aging muscle. Am J Clin Nutr 2005;
81: 953-963.
Binder EF, Schechtman KB, Ehsani AA,
Steger-May K, Brown M, Sinacore DR,
Yarasheski KE, Holloszy JO. Effects of
exercise training on frailty in communitydwelling older adults: results of a randomized,
controlled trial. J Am Geriatr Soc 2002;
50(12): 1921-8.
Kiens B. Skeletal Muscle Lipid Metabolism in
Exercise and Insulin Resistance. Physiol Rev
2006; 86: 205-243.

7.

Hardie G, Sakamoto K. AMPK: A key sensor


of fuel and energy status in skeletal muscle.
Physiology 2006; 21: 48-60.
8. Towler M, Hardie G. AMP-Activated protein
kinase in metabolic control and insulin
signaling. Circ Res 2007; 100:328-341.
9. Winder W, Hardie G. AMP-Activated protein
kinase, a metabolic master switch: possible
roles in Type 2 diabetes. Am J Physiol
Endocrinol Metab 1999; 277: 1-10.
10. Misra P, Chakrabarti R. The role of AMP
kinase in diabetes. Indian J Med Res 2007;
125: 389-398.
11. Reznick R, Shulman G. The role of
AMP=activated protein kinase in mitochondrial
biogenesis. J Physiol 2006; 574: 33-39.
12. Nelson M, et al. Physical activity and public
health in older adults: recommendation from
the American College of Sports Medicine and
the American Heart Association. Circulation
2007; 116(9): 1094-105.

174

PARTE V. DOLOR CRNICO BENIGNO EN EL ADULTO MAYOR

175

Captulo 24. Dolor neuroptico


Ana Luisa Miranda Monsalve
El segmento poblacional con ms rpido
crecimiento mundial es el de la tercera edad.
Se calcula que en los pases desarrollados
pasar de 17,5 a 36% en el ao 2050.
Aunque el dolor no es un componente del
envejecimiento normal, los adultos mayores
tienen las ms altas tasas de procedimientos
quirrgicos y muchas de las enfermedades
que ocasionan dolor crnico, entre ellas el
dolor neuroptico.
El
dolor
neuroptico
afecta
aproximadamente al 5 a 8% de la poblacin,
desconocindose la prevalencia exacta en el
adulto mayor. Tanto su diagnstico como
tratamiento aun presenta dificultades.
El dolor neuroptico ha sido reconocido
por largo tiempo como uno de los tipos de
dolor ms difciles de tratar; sin embargo, con
el reciente nfasis de manejo en un enfoque
multidisciplinario,
muchos
pacientes
presentan alivio de sus sntomas y mejoran
su calidad de vida.

consideradas como dolor neuroptico tales


como fibromialgia y sndrome de dolor
regional complejo tipo 1.
Clasificacin y etiologa
Tradicionalmente el dolor neuroptico ha
sido clasificado de acuerdo al sitio de lesin y
la presencia de una patologa identificable.
Segn la etiologa, se puede clasificar
como hereditaria (porfiria), metablica
(diabetes mellitus, deficiencia nutricional,
hipotiroidismo, amiloidosis, enfermedad de
Fabry, sndrome urmico), infecciosa (post
herptica,
VIH),
txica
(isoniazida,
nitrofurantona,
vincristina,
cisplatino,
arsnico, talio), compresiva (tumor, fibrosis
por radiacin), isqumica (por enfermedad
vascular perifrica), traumtica o posterior a
ciruga (lesin de nervio perifrico, dolor en
mun, dolor en miembro fantasma).
Evaluacin

Definicin
Es el dolor anormal mantenido en el
tiempo por un procesamiento aberrante de la
informacin sensorial a nivel de nervios
perifricos, races posteriores, mdula o
reas centrales lesionadas.
La Asociacin Internacional para el
estudio del dolor (1996) lo defini como
dolor resultante de un cambio estructural o
funcional del SNP o SNC como consecuencia
de una lesin (o descrito en esos trminos).
Fue redefinida para propsitos clnicos y
de investigacin en el ao 2008 como: dolor
iniciado o causado por una lesin o
disfuncin primaria en el sistema nervioso.
Esto deja fuera patologas previamente

El diagnstico de dolor neuroptico es


fundamentalmente clnico. Se sospecha ante
una historia sugerente de dao del sistema
nervioso central o perifrico asociado a
caractersticas del dolor como quemante,
urente, de tipo elctrico o como descarga.
Las causas de dolor neuroptico ms
comunes en el adulto mayor son accidente
cerebrovascular, polineuropata diabtica y
herpes zster (Tabla 1).
Se debe realizar una historia clnica del
paciente y una anamnesis del dolor, debido a
que segn las caractersticas de ste, se
puede conocer su etiologa, severidad, llegar
a un diagnstico adecuado y planificar su
tratamiento.

Tabla 1. Condiciones asociadas a dolor neuroptico.


Diabetes mellitus
Mononeuropata compresiva
Accidente cerebrovascular
Lesin medular
Esclerosis mltiple
Polineuropata
Neuralgia postherptica
Dolor crnico postincisin

Neuralgia del trigmino


Neuropata por insuficiencia vascular
Ciruga de columna
Amputacin
Cncer
Sndrome dolor regional complejo II
Radiculopatas
Avulsin de plexo

176

Figura 1. Escala de evaluacin de la intensidad del dolor.

Estas caractersticas son:


Localizacin: se puede utilizar un dibujo
del cuerpo para que los pacientes
marquen el sitio del dolor.
Carcter:
por
ejemplo,
punzante,
opresivo, lacerante, clico, etc.
Duracin: tiempo desde su aparicin.
Frecuencia: es el nmero de veces que
ha ocurrido el dolor con similares
caractersticas.
Periodicidad: por ejemplo, diario, 2 a 3
veces por semana, etc.
Intensidad: para cuantificarlo es til usar
las escalas existentes (Figura 1),
debiendo diferenciarse la intensidad del
dolor basal y del irruptivo, si es que ste
estuviera presente.
Irradiacin: es el trayecto que recorre el
dolor desde su localizacin original hasta
otro lugar.
Sntomas y signos acompaantes.
Factores agravantes: son los factores
que aumentan el dolor por ejemplo tras
determinados movimientos, exposicin a
temperaturas, etc.
Factores atenuantes: son los factores
que disminuyen el dolor, por ejemplo, el
descanso, posiciones corporales.
Medicamentos:
historia
de
medicamentos utilizados, respuesta,
efectos adversos.

Al
examen
fsico
puede
existir
hiperalgesia (aumento de la percepcin de un
estmulo nociceptivo) la que puede ser
primaria (en el rea de lesin) o secundaria
que se atribuye a mecanismos de
sensibilizacin central donde la hiperalgesia
sobrepasa el dao inicial. Tambin se puede
encontrar alodinia (dolor en respuesta a un
estmulo no doloroso, por ejemplo, el roce),
hiperpata (sndrome doloroso con aumento
de la reaccin al estmulo, especialmente uno
repetitivo) y un aumento del umbral.
Usualmente hay una alteracin en la
localizacin e identificacin del estmulo.
Otras caractersticas que pueden sugerir
dolor neuroptico incluyen dolor en ausencia
de dao tisular, dolor en rea de hipoestesia,
dolor paroxstico o espontneo y disestesias.
La presentacin es a menudo compleja,
debida a que puede existir ms de un
mecanismo involucrado.
La evaluacin funcional es fundamental
en la poblacin mayor, adems de la
valoracin afectiva, la presencia de
alteraciones
cognitivas,
alteraciones
fisiopatolgicas, cambios farmacocinticas y
farmacodinmicos.
El diagnstico de dolor neuroptico es
clnico, el uso de escalas especficas para
dolor neuroptico como el cuestionario DN4
puede ser til para predecir la presencia de
dolor neuroptico (Figura 2).

177

Figura 2. Cuestionario DN4

MANEJO
El tratamiento del dolor neuroptico en el
adulto
mayor
requiere
un
enfoque
individualizado y multidisciplinario. Los
pilares del tratamiento del dolor neuroptico
son la terapia fsica y rehabilitacin, terapia
cognitiva conductual, terapia intervencional,
terapia farmacolgica.
Terapia fsica y rehabilitacin
El objetivo de la rehabilitacin en el
adulto mayor es ayudar al paciente a

adaptarse de manera ptima a la prdida de


habilidades fsicas, psicolgicas o sociales
que posean antes del inicio del dolor,
incluyendo a la familia para que apoye en el
proceso.
El plan de tratamiento debe ser
individual con nfasis en mantener la
movilidad e independencia. Dentro de la
fisioterapia
se
puede
utilizar
la
electroanalgesia y si coexiste con dolor
nociceptivo
se
podra
incorporar
termoterapia. Tambin es recomendable
indicar la realizacin de actividad fsica al
menos tres veces por semana por el efecto

178

analgsico que tiene la liberacin de


endorfinas durante el ejercicio. Algunos tipos
de dolor neuroptico se intensifican ante
ciertas posturas corporales, por lo cual puede
ser til educar al paciente en tcnicas de
control postural. Otras tcnicas utilizadas son
la realidad virtual y biofeedback.
Terapia cognitivo conductual
La experiencia dolorosa del paciente
est influenciada por factores psicolgicos y
sociales que pueden modular la sensacin
subjetiva del dolor. Por lo tanto, para lograr
xito en el manejo de los pacientes con dolor
neuroptico deben combinarse terapias
farmacolgicas y no farmacolgicas dirigidas
a prevenir o revertir secuelas fsicas, sociales
y psicolgicas.
Las estrategias de la terapia cognitiva
conductual ms comnmente usadas son
relajacin progresiva (guiada por imaginera),
ciclos de actividad y reposo, tcnicas de
cambio de foco de atencin, empoderamiento
de
su
autocuidado,
reestructuracin
cognitiva,
meditacin,
hipnosis.
Los
profesionales que pueden realizar la
intervencin son siclogos, terapeutas
ocupacionales y musicoterapeutas. Los
pacientes con alteraciones cognitivas o
depresin severa no son buenos candidatos
para estas intervenciones.
Terapia intervencional
Una terapia intervencional puede reducir
o eliminar los requerimientos de terapia
sistmica. Con estas tcnicas se puede
lograr un alivio a corto o mediano plazo y
deben llevarse a cabo dentro de un manejo
integral.
Los bloqueos de nervios perifricos son
tiles en el manejo de mono neuralgia
perifrica, por ejemplo, meralgia parestsica
o neuralgia de Arnold. Nos ayudan tanto en
el diagnstico como para pronstico y
tratamiento. Pueden predecir la utilidad de
neurolisis qumica, por ejemplo, las
fenolizaciones, debido a que el alivio
temporal con infiltracin de anestsicos
puede ser un indicador de xito de ste tipo
de procedimientos.

Terapia farmacolgica
Hay que destacar el concepto que los
frmacos (Tabla 2) deben usarse dentro de
un
enfoque
multidisciplinario.
Existen
problemas especficos en este grupo etario
como cambios neurolgicos relacionados a la
edad, mayor sensibilidad a la sedacin o
alteraciones cognitivas y reduccin de la
funcin renal que se deben tener en cuenta
en la prescripcin.
El manejo debe ser con terapia
multimodal, que aborde distintos blancos
teraputicos para as alcanzar mayores
posibilidades de xito. Las recomendaciones
existentes deben ser aplicadas con
flexibilidad, evitando pautas rgidas de
tratamiento y de esta forma poder
individualizar la terapia.
El xito de la terapia farmacolgica en el
dolor neuroptico es el resultado del balance
entre la eficacia teraputica y los efectos
secundarios.
Las recomendaciones generales en el
uso de terapia farmacolgica son:
- Conocer las comorbilidades del paciente
para seleccionar el frmaco, las dosis
adecuadas para predecir los efectos
secundarios y potenciales interacciones entre
los medicamentos que est recibiendo,
especialmente si hay polifarmacia.
- Informar detalladamente al paciente sobre
el plan teraputico e instruir sobre el proceso
de titulacin. La aparicin de la actividad
analgsica
en
muchos
de
estos
medicamentos es tarda, por ejemplo, en los
antidepresivos sta puede apreciarse a la
segunda semana cuando la titulacin es
rpida y en los anticonvulsivantes puede
tomar de 4 a 8 semanas.
- Considerar el aspecto econmico y
disponibilidad de los medicamentos.
Tabla 2. Agentes farmacolgicos.
Antidepresivos: tricclicos (amitriptilina,
desipramina,
nortriptilina)
y
duales
(venlafaxina, duloxetina).
Antiepilpticos: carbamazepina, valproato,
gabapentina,
pregabalina,
lamotrigina,
topiramato.
Opioides: tramadol, codena, oxicodona,
morfina, buprenorfina, fentanilo.
Otros agentes: lidocana, capsaicina,
clonidina, ketamina (antagonista N-metil-Daspartate).

179

I.

Antidepresivos

No existe evidencia acerca de la utilidad


de los inhibidores selectivos de recaptacin
de serotonina (ISRS) como citalopram,
fluoxetina o paroxetina para el manejo del
dolor neuroptico.
Los
antidepresivos
tricclicos
(amitriptilina) han sido considerados por largo
tiempo de primera lnea en el manejo del
dolor neuroptico. Tres son los mecanismos
ms
frecuentemente
invocados
como
responsables de la accin antinociceptiva: la
facilitacin de respuesta mediada por
opioides, la inhibicin de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina y la inhibicin de
los canales de sodio y de la propagacin del
impulso nervioso que se presenta con dosis
elevadas.
Ellos tambin muestran altos grados de
antagonismo a los receptores colinrgicos,
histaminrgicos, 1-adrenrgico y serotoninrgicos lo que se refleja en la alta incidencia
de
efectos
adversos
clnicamente
significativos y dosis dependiente, los cuales
pueden ser particularmente importantes en el
adulto mayor. Los efectos adversos
anticolinrgicos
ms
frecuentes
son
sedacin,
xerostoma,
visin
borrosa,
retencin urinaria. Debe limitarse su uso en
cualquier paciente postinfarto, con arritmia
cardiaca, glaucoma y con riesgo de suicidio.
En el anciano la hipotensin ortosttica
es una de las complicaciones cardiovasculares ms frecuentes y graves de los
antidepresivos tricclicos. Influye en la
movilidad del anciano, siendo origen
potencial de cadas. Debido a lo anterior
estn prcticamente proscritos en los adultos
mayores.
Se
describen
interacciones
medicamentosas con fluoxetina y venlafaxina
pudiendo causar sndrome serotoninrgico.
Existe buena evidencia en la literatura
del uso de amitriptilina y desipramina en
neuralgia postherptica y dolor central post
ACV. El uso de nortriptilina o desipramina se
asocia a menos efectos anticolinrgicos.
II. Anticonvulsivantes
Carbamazepina: usado tradicionalmente
como antiepilptico, su principal mecanismo
de accin es la inhibicin de los canales de
sodio voltaje-dependientes, por lo que se
considera que su efecto analgsico se
relaciona con la reduccin de las descargas

nerviosas ectpicas y la estabilizacin de la


membrana celular.
Una de las principales indicaciones de este
agente en el manejo del dolor neuroptico es
la neuralgia del trigmino (NT). La mayor
parte de los estudios se realizaron entre los
aos 60 y 70, utilizando dosis de 400 a 2400
mg/da en comparacin con placebo,
hallando reduccin de la intensidad de los
sntomas en el 58% a 80% de los pacientes.
Este agente ha constituido tambin uno de
los primeros frmacos usados para aliviar el
dolor asociado con la neuropata diabtica.
Algunos estudios con muestras pequeas
indicaron mayor respuesta teraputica en
relacin con placebo. Un trabajo ms
reciente comprob un grado similar de alivio
del dolor y de las parestesias (reduccin >
50%) al utilizar carbamazepina.
Existe evidencia en la utilidad de
carbamazepina en neuralgia del trigmino.
Los niveles sricos teraputicos son entre 6 a
10 mg/l, lo cual corresponde a una dosis en
rango de 400 a 1000 mg al da. La eficacia
en neuropata diabtica y neuralgia
postherptica an no ha sido debidamente
estudiada.
En el adulto mayor la carbamazepina se
asocia a un aumento de la frecuencia de
hiponatremia y defectos en la conduccin
cardiaca, como tambin a secrecin
inapropiada
de
hormona
antidiurtica
transitoria o permanente. Sin embargo, los
efectos adversos ms comunes son
somnolencia, inestabilidad y diplopa. Se han
reportado reacciones de hipersensibilidad.
Leucopenia y trombocitopenia ocurre en
menos del 10% de los pacientes, pero puede
ser significativo en los ancianos.
En el adulto mayor debe ser iniciada con
100 mg dos veces al da y aumentar
gradualmente. Antes de iniciar el tratamiento
con carbamazepina se debe realizar un
hemograma y funcin heptica y repetirlos
cada 6 meses.
Oxcarbazepina: inhibe los canales de sodio
dependientes de voltaje y, en menor grado,
los canales de potasio, de modo que su
efecto analgsico sera similar al de la
carbamazepina.
Tres ensayos clnicos, publicados en forma
de resumen, evaluaron la administracin de
oxcarbazepina en pacientes con NT y
hallaron que las dosis eficaces variaron entre
900 y 1200 mg/da, aunque algunos sujetos

180

con cuadros resistentes al tratamiento,


requirieron hasta 2400 mg/da. Un ensayo
inform que este agente redujo el nmero de
crisis dolorosas por semana y el dolor
provocado,
en
grado
similar
a
la
carbamazepina.
Respecto de su indicacin para los individuos
con neuropata diabtica, los resultados de
dos
ensayos
clnicos
multicntricos,
aleatorizados, controlados con placebo, a
doble ciego, de 16 semanas de duracin han
sido contradictorios. Uno de ellos notific que
el incremento progresivo de la dosis de
oxcarbazepina hasta 1800 mg/da result en
mayor disminucin del dolor y mejora de la
calidad de vida de los pacientes en
comparacin con placebo (NNT = 6), pero el
otro trabajo no hall ninguna diferencia de
significacin entre ambos grupos.
Diversos estudios evaluaron la monoterapia
con oxcarbazepina durante 8 semanas para
pacientes con una variedad de afecciones
dolorosas
(radiculopata,
neuropata
diabtica, NT y otras); en dosis ajustadas de
manera gradual hasta un mximo de 1800
mg/da, el frmaco redujo la intensidad del
dolor ms del 50% en el 49.2% de los
participantes. Adems, un trabajo inform
disminucin significativa del dolor, la alodinia
y mejoramiento de la calidad de vida en
pacientes con neuralgia postherptica
resistente a otros frmacos, tratados con 900
mg/da de oxcarbazepina, durante 8
semanas.
Los efectos adversos llevaron a interrumpir el
tratamiento al 27.5% de los individuos con
neuropata diabtica, y fueron comunicados
por el 56% de los pacientes tratados, segn
informaron 2 publicaciones. Los ms
habituales fueron los mareos, la somnolencia
y los trastornos gastro-intestinales. Las
reacciones
cutneas
graves
fueron
infrecuentes.
Gabapentinoides: usados inicialmente para
el manejo de la epilepsia, actualmente es
reconocida su utilidad en el manejo del dolor
neuroptico.
Desarrollados
como
un
anlogos
del
GABA
(acido
gabaaminobutirico), no tienen efecto en los
receptores gabargicos o efecto en la
recaptacin del GABA. El mecanismo de
accin especfico es desconocido y
aparentemente se unira a subunidades
especficas (2 delta) de los canales de
calcio.

Gabapentina: existe evidencia de utilidad de


gabapentina en neuropata diabtica y
neuralgia
postherptica.
En
ambas
patologas los resultados fueron clnicamente
y estadsticamente significativos.
Los efectos adversos ms comunes son
fatiga generalizada, somnolencia y mareos.
Son limitados a las 2 a 3 primeras semanas
de terapia.
En adultos mayores el tratamiento debe
iniciarse con dosis de 100 mg y aumentarse
en forma gradual de 100 a 300mg cada 3 a 5
das hasta lograr un adecuado manejo del
dolor o la presencia de efectos adversos
intolerables. La dosis efectiva diaria media
efectiva es de 900 a 1200 mg. Una respuesta
ptima puede obtenerse con dosis tan bajas
como 100 mg da y tan altas como el mximo
de 3600 mg da, por lo tanto, la titulacin es
fundamental.
Se debe reducir la dosis en pacientes con
insuficiencia renal; sin embargo, tiene una
mnima interaccin con otros frmacos, lo
que es til en pacientes adultos mayores
quienes usualmente estn con polifarmacia.
Pregabalina:
su
farmacocintica
es
altamente predecible y lineal, con baja
variabilidad interindividual. Adems el perfil
concentracin/tiempo es el mismo si las dosis
se administran dos o tres veces al da.
El tratamiento inicial debe cumplir el mnimo
de 150 mg diarios (75 mg cada 12 h) para ser
efectivo precozmente. Esta dosis puede
instaurarse desde el primer da para subir a
300 mg al da (150 mg cada 12 h) en la
primera semana, segn respuesta y
tolerancia.
Siempre segn respuesta individual, la dosis
se debe mantener durante algunos das para
explorar su eficacia, pero debe considerarse
que la dosis media efectiva en todos los
estudios efectuados en estos pacientes se
cifra en 450 mg. Por tanto, el rango entre 300
mg y 600 mg diarios, implican la efectividad
ptima. Los efectos secundarios, si
aparecen, marcarn el lmite de las dosis
recomendable
y
el
balance
beneficio/seguridad debe imperar para
conseguir la mejor calidad de vida de los
pacientes tratados con pregabalina.
En adultos mayores la depuracin de
pregabalina tiende a disminuir con el
aumento en la edad. Esta reduccin en la
depuracin de la pregabalina oral es
consistente con reducciones en la depuracin

181

de creatinina asociadas a la mayor edad. La


reduccin de la dosis de pregabalina al igual
que con gabapentina puede ser requerida en
pacientes con compromiso de la funcin
renal.
Lamotrigina: existen reportes de la eficacia
de lamotrigina, en algunos sndromes de
dolor neuroptico como neuropata diabtica
y dolor central post ACV. ltimamente se ha
reportado su utilidad en pacientes con dolor
neuroptico secundario a lesin medular
incompleta y en casos de neuralgia del
trigmino refractario a tratamiento habitual.
La dosis de inicio en adultos mayores es de
25 mg/da, aumentando de 25 a 50 mg
semanalmente. La dosis diaria efectiva es de
200 a 400 mg tomada en 2 dosis. Los efectos
adversos ms frecuentes son mareos,
inestabilidad, somnolencia y rash alrgico.
Estos efectos son ms severos con dosis
ms altas y ascenso rpido.
cido valproico: ha sido ampliamente usado
en el manejo del dolor neuroptico; sin
embargo, existe escasa literatura que
sustente su uso.
III. Opioides orales y transdrmicos
En
el
paciente
anciano
debe
comenzarse siempre con pequeas dosis,
valorando detenidamente las interacciones
medicamentosas. La sedacin, confusin y
estreimiento pueden verse complicados por
los efectos sedantes y anticolinrgicos de
frmacos coadyuvantes. Los incrementos de
dosis deben hacerse de modo gradual.
La utilizacin de la va transdrmica para
la administracin de opioides ha supuesto un
avance en el tratamiento del dolor crnico por
su eficacia y comodidad. La va transdrmica
adquiere ms valor en el paciente geritrico,
para evitar la polifarmacia oral.
Tramadol: analgsico de accin central
atpico. Tiene accin dbil en el receptor
opioide y acta tambin como inhibidor de
la recaptacin de serotonina y noradrenalina.
Los estudios muestran utilidad del tramadol
en el control del dolor neuroptico y mejora
en la funcionalidad y participacin social.
Los efectos adversos ms comunes son
mareos, vrtigo, nauseas, constipacin,
cefalea y somnolencia. Debido a que el
tramadol inhibe la recaptacin de serotonina

al administrarlo con otros frmacos


antidepresivos, como sertralina, citalopram, y
amitriptilina, se debe estar atento a gatillar el
sndrome serotoninrgico, que aunque
infrecuente debe considerarse.
El tratamiento debe iniciarse titulando
lentamente. Muchas veces es necesario el
apoyo de antiemticos, hasta alcanzar efecto
teraputico o efectos adversos intolerables.
La dosis diaria efectiva oscila desde un rango
de 100 a 400 mg/da. Es importante no
sobrepasar los 400 mg considerando tanto la
dosis de tratamiento basal como las
utilizadas en dolor irruptivo. Tramadol es
generalmente bien tolerado en adultos
mayores.
Oxicodona:
es
til
en
neuralgia
postherptica con reduccin en el dolor
persistente, alodinia y dolor paroxstico.
Buprenorfina transdrmica: es un opiceo
semisinttico derivado de la tebana, agonista
parcial de los receptores mu y antagonista de
los receptores kappa en el sistema nervioso
central y en tejidos perifricos. El efecto
analgsico se debe a la actividad agonista
mu, siendo la unin y la disociacin de dicho
receptor muy lenta, lo que explica su inicio
lento y la duracin prolongada dependiendo
de la va de administracin.
Debido a su cintica sobre receptores, no
produce internalizacin de los receptores mu,
reduciendo el desarrollo de tolerancia tanto
en tratamientos agudos como crnicos. El
sndrome de abstinencia si se presenta, ser
leve o moderado. Estas caractersticas
limitan el potencial de abuso.
Se
metaboliza
en
el
hgado
por
glucuronoconjugacin, reaccin mediada por
el citocromo P450 (CYP) 3 A4. Se elimina en
su mayor parte por las heces (2/3) y 1/3 por
rin. No est contraindicado en pacientes
con disfuncin renal, pero hay que tener
cuidado en pacientes con disfuncin
heptica.
Los parches de buprenorfina transdrmica
deben aplicarse sobre una superficie de piel
sana, preferentemente en la parte superior
de la espalda, la regin subclavicular o el
pecho. Los parches transdrmicos deben
reemplazarse cada tres das y el nuevo
parche, aplicarse en un rea cutnea
diferente. Despus de seis das (dos
aplicaciones) puede reutilizarse un rea ya
empleada.

182

Debe vigilarse en pacientes con fiebre o en


situaciones de excesivo calor (sauna,
radiacin) por aumento de la permeabilidad
de la piel y una posible mayor absorcin.
Fentanilo transdrmico: es un parche que
libera 25 g /hr en 10 cm. Es un potente
analgsico opioide con gran afinidad y
selectividad por los receptores , con una
potencia analgsica entre 50 y 100 veces
superior en comparacin a la morfina.
La concentracin plasmtica aumenta
durante las primeras horas de aplicacin, se
estabiliza a las 12 hrs de aplicacin y decae
lentamente en las 48 hrs siguientes.
Aplicando el parche cada 3 das se obtiene
una concentracin plasmtica estable y
proporcional a la dosis del parche.
Se ha descrito su utilidad en sndrome
postlaminectoma, neuralgia postherptica,
dolor central, neuropata diabtica, miembro
fantasma, SDRC tipo I y II y neuralgias
postraumticas.
Los datos obtenidos en estudios con fentanilo
intravenoso indican que los pacientes
ancianos pueden experimentar una reduccin
en el aclaramiento, una vida media del
frmaco prolongada y pueden ser ms
sensibles al frmaco que los pacientes ms
jvenes.
En estudios con fentanilo transdrmico, los
pacientes
ancianos
presentaron
una
farmacocintica no muy diferente de la que
presentaron pacientes jvenes, aunque las
concentraciones sricas tendieron a ser
mayores.
Los pacientes ancianos, caqucticos o
debilitados, deben ser vigilados con cuidado
en busca de signos de toxicidad por fentanilo
y debe reducirse la dosis si es necesario.
IV. Agentes tpicos.
Son tiles para reducir la medicacin
oral. Los ms utilizados son capsaicina y
lidocana.
Capsaicina: es un potente analgsico tpico,
cuyo principio activo, capsaicina, es un
alcaloide liposoluble presente en los frutos de
la familia capsicum (pimentn, aj). Depleta la
sustancia P (mediador primario del dolor del

sistema
nervioso
perifrico)
de
las
terminaciones nerviosas de las fibras C.
La capsaicina tpica es til para aliviar el
dolor asociado a la neuropata diabtica,
artrosis y psoriasis. Los nmeros necesarios
a tratar para conseguir alguna mejora son
4.2, 3.3 y 3.9 respectivamente.
Como efecto adverso se puede presentar en
forma transitoria, en alrededor de 20% a 30%
de los pacientes: eritema, ardor o dolor en la
zona de aplicacin. Estos efectos disminuyen
en intensidad con aplicaciones repetidas
hasta desaparecer aproximadamente 72
horas luego de la primera aplicacin. Existe
como presentacin en crema al 0.025 y
0.075%.
Lidocana tpica: en Chile existe el parche
Versatis que contiene 700 mg de lidocana en
una base adhesiva acuosa (50 mg de
lidocana por gramo de base adhesiva, al
5%).
Fue indicado inicialmente para el alivio del
dolor asociado a neuralgia postherptica, sin
embargo, su uso se ha extendido para el
manejo sintomtico de dolor neuroptico de
distintas causas. Se debe aplicar entre a 3
parches para cubrir el rea afectada, una vez
al da por 12 horas dentro de un perodo de
24 horas. En general es un frmaco seguro y
bien tolerado.
Conclusiones
Para concluir esta revisin es importante
resaltar la importancia del abordaje integral
de los tratamientos mdicos, fsicos y
conductuales en la atencin de los trastornos
dolorosos. Se debe considerar la compleja
interaccin
de
los
factores
fsicos,
psicolgicos y sociales que pueden ayudar a
evitar o aminorar la progresin de los
trastornos dolorosos crnicos y de la
discapacidad
concomitante,
sea
sta
circunstancial o permanente (Tabla 3).
Se debe efectuar una evaluacin
razonable de la farmacologa, estudiar el
ciclo del dolor, los fenmenos ligados a la
ansiedad y depresin, la fisiopatologa y la
patogenia del mismo, y plantear un esquema
de manejo interdisciplinario.

No se debe tratar un dolor en un anciano, si no tratar a un anciano con dolor."

183

Tabla 3. Sugerencias de la Sociedad Americana de Geriatra para la atencin del dolor.


El dolor debe ser el 5to signo vital en la evaluacin del anciano, junto con los esfuerzos para
aliviar la causa subyacente que lo produce y el tratamiento ms eficiente.
El dolor y su respuesta al tratamiento deben ser medidos utilizando las distintas escalas
disponibles y considerando la percepcin subjetiva del paciente.
Los antiinflamatorios no esteroidales deben ser empleados con cautela debido a que tienen
efectos colaterales significativos y son la causa ms comn de efectos adversos.
El paracetamol es el frmaco de eleccin para aliviar el dolor moderado de origen msculoesqueltico.
Los opioides analgsicos son efectivos para aliviar el dolor moderado a severo.
Los analgsicos coadyuvantes (neuromoduladores) son tiles para el manejo del dolor
neuroptico y otros sndromes dolorosos crnicos.
Las terapias no farmacolgicas solas o en conjunto con estrategias farmacolgicas deben
ser parte integral del cuidado de la mayora de los ancianos con dolor crnico.
Cuando a pesar de los esfuerzos para manejar el dolor no se logran las metas deseadas,
debera considerarse la derivacin a un centro interdisciplinario para el tratamiento del dolor.
Las autoridades sanitarias deberan revisar las normas existentes que regulan la prescripcin
y/o adquisiciones de opioides para los pacientes ancianos.
Se deben hacer esfuerzos para mejorar la educacin del abordaje teraputico del dolor en
todos los niveles de atencin y en todos los profesionales de la salud.
Referencias
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.

8.

9.

Helme RD, Gibson SJ, Jensen TS, Turner JA,


Wiesenfeld-Hallin Z. Pain in the elderly.
Proceedings of the 8th World Congress on
Pain: Progress in Pain Research and
Management, Vol. 8. Seattle: IASP Press;
1997: 919944.
Hernndez J, Moreno C. Dolor en el adulto
mayor. Avances en psiquiatra biolgica, Vol.
9; 2008.
Comit de Redaccin de la RID. Diagnstico
del dolor neuroptico: un gran desafo, Rev
Iberoamericana del Dolor N3, 2007.
Barber J, Gigson J. Treatment of chronic nonmalignant pain in the elderly: safety
considerations. Drug Safety 2009; 32(6): 45774.
Ferrell BA. Pain management in elderly
people. J Am Geriatr Soc 1991; 3: 6473.
Ferrell BA. Pain evaluation and management
in the nursing home. Ann Intern Med 1995;
123: 681-687.
Mellar P, Davis S. Demographics, assessment
and management of pain in the elderly. Drugs
Aging 2003; 20(1): 23-57.
Foley KM, Hazzard WR, Bierman EL, Blass
JP, Ettinger WH, Halter JB. Pain management
in the elderly. Principles of Geriatric Medicine
and Gerontology, 3rd Ed. New York: McGraw
Hill; 1994: 317331.
Carr DB, Jacox AK, Chapman CR et al. Acute
pain management: operative or medical
procedures and trauma. Clinical Practice
Guideline No.1. Agency for Health Care Policy
and Research, U.S. Department of Health and
Human Services; 1992.

10. Nishikawa ST, Ferrell BA. Pain assessment in


the elderly. Clin Geriatr Issues Long Term
Care 1993; 1: 1528.
11. Ferrell BA. Katz PR, Kane RL, Mezey MD.
Pain management in long-term care. Quality
care in geriatric settings: focus on ethical
issues. New York: 1995: 195209.
12. Parmelee PA. Assessment of pain in the
elderly. In: Lawton MP, Teresi J, eds. Annual
Review of Gerontology and Geriatrics. New
York: 1994: 281301.
13. Popp B, Portenoy RK. Management of chronic
pain in the elderly: pharmacology of opioids
and other analgesic drugs. In: Ferrell BR,
Ferrell BA, eds. Pain in the Elderly. Seattle:
IASP Press; 1996: 2134.
14. Joranson DE. State medical board guidelines
for treatment of intractable pain. Am Pain Soc
Bull 1995; 5: 1-5.
15. Walker JM, Akinsanya JA, Davis BD, Marcer
D. The nursing management of elderly
patients with pain in the community: study and
recommendations. J Adv Nurs 1990; 15:
1154-1161.
16. AGS Panel on Chronic Pain in Older Persons.
The management of chronic pain in older
persons. Clinical Practice Guideline. JAGS
1998; 46 (5): 635-651.
17. Schmader K, Baron R, Haanp M, Mayer J,
OConnor A. Treatment considerations for
elderly and frail patients with neuropathic pain.
Mayo Clinic Proc 2010; 85(3 Suppl): S26-32.
18. Ahmad M, Charles R. Management strategies
for the treatment of neuropathic pain in the
elderly. Drugs Aging 2002; 19(12): 929-45.

184

Captulo 25. Dolor de extremidad superior


Lorena Cerda Aburto, Elisabet Guzmn Carrillo
Los cuadros dolorosos que afectan al
miembro superior son frecuentes en la
poblacin adulto mayor y ya que la mayora
de las actividades de vida diaria utilizan las
extremidades superiores, la restriccin de
movilidad secundaria al dolor puede
favorecer la discapacidad.
El padecimiento de estos cuadros
dolorosos puede presentarse insidiosamente,
ante lo cual la persona podr adaptarse
paulatinamente a la dificultad, o bien
comenzar de forma repentina y aguda,
producindose una importante alteracin en
su independencia. A pesar de los problemas
producidos, las actividades de autocuidado
intentan mantenerse, a diferencia de las
acciones ms complejas que requieren
manejo de herramientas, cuidado de otros o
actividades fuera del hogar, que van siendo
postergadas y finalmente asumidas por
terceros. En definitiva, si no se toman
medidas teraputicas para contrarrestar el
dficit, se produce un significativo deterioro
ocupacional y alteracin en la calidad de
vida.
La mayor parte de los adultos mayores
con estos cuadros consultan inicialmente en
la Atencin Primaria. Los equipos de salud
deben
ser
capaces
de
reconocer
adecuadamente estos problemas, orientar el
estudio etiolgico, iniciar el manejo
teraputico y derivar a centros de salud ms
especializados en caso necesario.
En este captulo se revisarn las
patologas ms frecuentes que producen
dolor en la extremidad superior, desde la
aproximacin diagnstica hasta el manejo
interdisciplinario.
Recordatorio anatmico
La cintura escapular comprende al
hmero y la escpula que se unen por la
articulacin glenohumeral y la clavcula que
se une a la escpula por la articulacin
acromioclavicular. El punto de unin
esqueltica del hombro al tronco es la
articulacin esternoclavicular y la articulacin
virtual escapulotorcica. La poca profundidad
de la cavidad glenoidea y la laxitud de la
cpsula
hacen
de
la
articulacin
glenohumeral una articulacin con gran

movilidad pero tambin muy inestable. El


ritmo escapulohumeral es clave para realizar
movimientos fluidos del hombro.
Figura 1. Anatoma del hombro

La cabeza del hmero se mantiene en la


cavidad
glenoidea
por
efecto
de
estabilizadores estticos (labrum, presin
negativa dentro de la capsula articular,
ligamentos) y estabilizadores dinmicos (el
manguito de los rotadores). Estos msculos
(supraespinoso,
infraespinoso,
redondo
menor y subescapular) se originan en la
escpula y se insertan en las tuberosidades
de la epfisis proximal del hmero (figura 1).
La inervacin de estos msculos proviene de
los nervios supraescapular, axilar y
subscapulares, dependientes de las races
C5 y C6.
En la parte distal del hmero se localizan
dos eminencias seas laterales: el epicndilo
lateral y el epicndilo medial o epitrclea. En
el epicndilo lateral se inserta el msculo
extensor comn de los dedos, extensor radial
corto del carpo, extensor del meique y
extensor cubital del carpo que en conjunto
actan como extensores de mueca y
supinadores. En la epitrclea se insertan el
pronador redondo y los flexores de mueca
como el flexor radial del carpo, el palmar
largo, el flexor cubital del carpo y flexor
comn de los dedos, que realizan los
movimientos de pronacin y flexin de
mueca y dedos. La mano est compuesta
por huesos de las falanges, metacarpianos,
del carpo, con sus correspondientes
articulaciones, ligamentos y msculos.

185

Sndrome miofascial
El sndrome miofascial (SMF) constituye
un problema mdico importante, por su
frecuencia y porque habitualmente no es
reconocido ni tratado. Es la causa ms
comn de dolor muscular y su intensidad
puede llegar a ser severa. Se lo define como
un cuadro de dolor local y referido desde un
punto gatillo (PG) situado en cualquier parte
del cuerpo, pero con mayor frecuencia en
regin cervicodorsal, con dolor irradiado a
brazo o cabeza.
Los PG son puntos de mayor dolor
localizados dentro de una banda muscular
tensa o fascia que, en forma espontnea o
por estimulo mecnico, presentan mayor
dolor que el resto de las estructuras vecinas,
con patrones de irradiacin de dolor
determinados (Tabla 1).
El SMF puede presentarse como una
patologa aguda (que el paciente asocia con
un exceso muscular) o crnica (con
disminucin de la fuerza muscular y del
rango de movilidad).
La etiopatogenia no es del todo clara,
pero se supone que ocurren cambios a nivel
de la transmisin elctrica de la placa
neuromuscular, originndose el crculo de
dolor a partir de un pequeo trauma,
posturas viciosas, sobreuso o cuadros de
estrs y que luego se perpeta por la falta de
tratamiento adecuado, tensin muscular
sostenida, posturas corporales antilgicas,
hipotrofia muscular y a la incapacidad de
eliminar otros factores desencadenantes.
Los PG tienen un dimetro entre 2 y 5
mm y pueden ser clasificados en activos o
pasivos. Los activos se relacionan con dolor
que se presenta con la movilidad activa o a la
palpacin. Comnmente se trata de un dolor
agudo, bien delimitado que se acompaa de
otro dolor de tipo difuso, profundo, con una
irradiacin caracterstica que no imita la
distribucin dermatmica tradicional.
Sin los factores de perpetuacin, el dolor
espontneo desaparece, dada la normal
evolucin de los PG activos hacia su forma
latente. De continuar con factores de
perpetuacin, los PG activos se cronifican y
pueden generar la activacin de otros PG en
la musculatura vecina.
Los PG pueden ser activados en forma
directa por sobrecarga aguda, fatiga por
sobreuso repetido, traumatismo directo y
radiculopata; y en forma indirecta por otros

PG, disfunciones articulares y estrs


emocional.
La posibilidad de desarrollar sndrome
miofascial aumenta en los aos ms activos
de la edad adulta; sin embargo, tambin se
observan en adultos mayores. En la medida
que la actividad se hace menos vigorosa con
el paso de los aos, los PG activos tienden a
derivar en su forma pasiva conservando la
rigidez y la restriccin en la movilidad.
Aparte del dolor, los PG pueden
determinar la aparicin de alteraciones
autonmicas, debilidad del msculo afectado
(por inhibicin motora refleja, sin atrofia),
espasmos de otros msculos, limitacin en la
amplitud de movimientos pasivos
y
disminucin de su tolerancia al esfuerzo.
Tabla 1. Criterios esenciales para
identificar un punto gatillo.
1. Banda tensa palpable cuando el msculo
es accesible.
2. Dolor exquisito a la palpacin de un
ndulo en una banda tensa.
3. Reconocimiento del dolor espontneo
ante la estimulacin mecnica del PG.
4. Limitacin dolorosa de la amplitud de la
movilidad al estiramiento.
Tambin confirma la existencia de un PG
la identificacin visual o tctil de la respuesta
de espasmo local, que consiste en una
contraccin fugaz de un grupo de fibras
musculares dentro de la banda tensa como
consecuencia de la estimulacin mecnica
del PG (por palpacin o puncin), el dolor o
alteracin de la sensibilidad en la regin de
irradiacin habitual del msculo en el que se
encuentra
el
ndulo
explorado
y
demostracin electromiogrfica de actividad
elctrica espontnea (caracterstica de PG
activo) en el ndulo sensible.
Como signos y sntomas asociados,
podemos encontrar:
Fenmenos autonmicos: incluye signos
como vasoconstriccin localizada, hiperemia
persistente luego de la palpacin, diaforesis,
piloereccin. Algunas alteraciones en la
funcin vestibular y la propiocepcin pueden
estar generadas por PG en el msculo
esternocleidomastoideo, generando vrtigo.
Atrapamiento nervioso: cuando un nervio
queda entre una superficie sea y una banda
tensa o en entre bandas tensas, determina la
neuropraxia a nivel de la compresin (Ej.:
sndrome del escaleno).

186

Figura 2. Punto gatillo.

Figura 3. Bloqueo de punto gatillo.

El tratamiento consiste en la inactivacin


de los puntos gatillo (Figuras 2 y 3), seguidos
de elongaciones pasivas de los msculos
comprometidos que permiten recuperar su
longitud y funcin original, instauracin de un
plan de ejercicios y control de los factores de
perpetuacin.
Cuando los sntomas no ceden luego de
4 a 8 semanas de tratamiento adecuado, es
necesario investigar la presencia de factores
perpetuadores, debiendo buscar factores
mecnicos (estructurales o posturales),
sistmicos y/o psicognicos. Los factores
posturales deben ser corregidos (cifosis, etc.)
mientras que los estructurales podrn ser
compensados con el uso de rtesis para
reducir su incidencia en el cuadro miofascial
(escoliosis, discrepancia en la longitud de las
piernas, etc.). Los movimientos repetitivos
derivados de tareas especficas debern ser
simplificados o modificados para el uso de
otros grupos musculares.
El uso de medicamentos en el SMF es
controvertido, pero se considera que los
analgsicos, aparte de su efecto analgsico,
cumplen
una
funcin
profilctica,
disminuyendo los sntomas posteriores a la
actividad fsica que puedan servir como
activadores o perpetuadores en el SMF. La
restauracin del ciclo de sueo es
fundamental, por lo que puede ser necesario
el uso de relajantes musculares o de
adyuvantes en el tratamiento del dolor que
tengan efecto hipntico. El uso de
antidepresivos
como
analgsicos
coadyuvantes (trazodona, fluoxetina, etc.) no
ha sido bien estudiado en el SMF, pero su
capacidad de neuromodulacin de los
sistemas descendentes de control del dolor,
as como el tratamiento de cuadros
concurrentes de depresin, ansiedad y
trastornos del sueo, les ha dado un lugar
emprico en el tratamiento.

La inactivacin de los PG se puede


alcanzar de diferentes formas:
- Spray y estiramiento: ciclos de aplicacin
de fro mediante un spray de cloruro de etilo
en la zona de dolor referido, seguida de la
elongacin
pasiva
de
los msculos
comprometidos.
- Relajacin postisomtrica: consiste en
contraer contra resistencia el msculo tenso
desde su longitud mxima indolora de 3 a 10
segundos y a continuacin fomentar su
elongacin durante la fase de relajacin
voluntaria completa.
- Liberacin por presin del PG: se aplica
una suave y creciente presin con el dedo
sobre el PG hasta percibir una resistencia
(barrera) que, manteniendo la presin cede.
- Infiltracin del punto gatillo: la puncin
directa del PG determina su inactivacin con
la consecuente desaparicin del dolor y el
aumento del rango de movilidad. Hay
trabajos que no evidencian una diferencia
significativa entre la puncin seca y la
inyeccin de un anestsico local o solucin
salina, lo que lleva a pensar que la resolucin
del PG se debe a efecto mecnico y qumico.
Se recomienda el uso de anestsicos locales
(lidocana) para que el procedimiento sea
ms confortable para el paciente. El uso de
toxina botulnica en la disfuncin por PG no
ha sido evaluado en su totalidad, pero
considerando
que
inhibe
la
placa
neuromuscular disfuncional y la normal, debe
ser aplicada con mucha precisin solo en los
PG, para no producir una paresia de la
musculatura vecina.
HOMBRO
El dolor del hombro se encuentra entre
las quejas ms comunes de la prctica
mdica. Puede ser causado por problemas
locales dentro de la regin del hombro o por

187

desrdenes a distancia que se irradian al


hombro. Las causas ms comunes de dolor
de hombro en el adulto mayor son la
patologa de manguito rotador, bursitis,
sndrome miofascial, artrosis acromioclavicular, capsulitis adhesiva, dolor referido,
artrosis glenohumeral.
En la anamnesis, se debe evaluar los
antecedentes
personales,
patologas
anteriores del hombro, tipo de actividad
previa (laboral, deportiva), caractersticas del
dolor, horario, factores agravantes o que
alivian el dolor, intensidad (EVA) y grado de
repercusin en la vida del paciente.
El examen fsico se inicia por la
inspeccin de postura y simetra y luego
palpacin
de
masas
musculares
y
prominencias seas. No se debe olvidar el
examen del cuello y el examen neurolgico
de EESS.
Tanto en las lesiones articulares como en
la patologa periarticular de hombro puede
existir dolor y limitacin de los movimientos
activos. La prueba de Apley es la manera
ms rpida de valorar la movilidad activa del
hombro y se realiza pidindole al paciente
que intente tocar los extremos superior e
inferior del borde medial de la escpula.
Los grados de movilidad pasiva normal
son: abduccin 180, aduccin 45, flexin
180, extensin 50, rotacin interna 90,
rotacin interna 90. En el AM se puede
considerar como normal 20 menos en
cualquier rango. La limitacin del movimiento
pasivo de abduccin, rotacin externa y
rotacin interna constituye el patrn
capsular y sugiere compromiso glenohumeral.
Al
realizar
movimientos
contra
resistencia, se ponen en tensin de forma
selectiva estructuras tenomusculares, por lo
tanto si es doloroso, localiza la lesin en el
tendn que se ha activado. La rotacin
externa resistida se asocia a lesin del
infraespinoso y la rotacin interna al
subescapular. La abduccin resistida con
dolor suele indicar que el tendn lesionado
es el supraespinoso y cuando la flexin
resistida es dolorosa nos indica que el tendn
afectado es el bicipital.
En la patologa capsuloarticular existe
limitacin de movimientos activos y pasivos,
pero no se presenta dolor en los movimientos
resistidos. En la patologa periarticular se
encuentra movilidad activa limitada (por dolor
o por desgarro), con movilidad pasiva casi

siempre conservada y movilidad resistida


dolorosa dependiendo de la accin del
tendn afectado.
Tendinopata del manguito rotador o
sndrome de pinzamiento: se define como
una tendinopata degenerativa crnica que
afecta en mayor o menor grado a todos los
elementos
del
espacio
subacromiosubdeltoideo.
Cuando el brazo es abducido, el tendn
del
supraespinoso
que
est
poco
vascularizado es pinzado entre el troquter, el
acromion y el ligamento coracoacromial. Este
traumatismo repetido acelera e intensifica los
cambios degenerativos normales, las fibras
del tendn se vuelven fibrilares, avasculares
e incluso necrticas y en ocasiones da lugar
al desgarro del manguito de los rotadores. El
resultado es el desarrollo de un proceso
inflamatorio doloroso agudo o crnico. Se
reconocen tres estadios: 1) edema y
hemorragia del tendn, 2) fibrosis de la bursa
subacromial y tendinosis del manguito, 3)
degeneracin tendinosa e incluso rotura.
Esta patologa se inicia habitualmente
alrededor de los 50 aos por lo que en la
tercera edad podemos encontrar las etapas
avanzadas
de
la
enfermedad
o
complicaciones como debilidad, rigidez y/o
calcificaciones.
La presentacin clnica es con dolor
sordo localizado en el hombro que se agrava
con los movimientos de abduccin y
rotaciones del hombro. En la exploracin
fsica puede apreciarse un arco doloroso en
la abduccin entre 70 y 120 y dolor cuando
se realiza la abduccin contra resistencia. Si
existe rotura del tendn del manguito de los
rotadores es comn la dificultad para
mantener el brazo en abduccin de 90.
El diagnstico es esencialmente clnico,
pudindose apreciar en la radiografa de
hombro una esclerosis del troquter y en
casos de desgarro podra verse un descenso
de la cabeza humeral. La ecografa muestra
cambios en el patrn fibrilar de los tendones
o desgarro y tambin podra evidenciar la
asociacin con bursitis. En poblacin AM es
comn encontrar desgarros totales de
manguito rotador, no siempre sintomticos.
El manejo se inicia con reposo de
aquellas actividades que requieran elevacin
del brazo por encima de la cabeza, cuando
estas producen dolor. El tratamiento incluye
analgsicos, termoterapia (fro en agudo,
calor en crnico), electroanalgesia (TENS),

188

ultrasonido. En la etapa crnica son


fundamentales
los
ejercicios
de
estabilizacin, elongacin y fortalecimiento
de cintura escapular.
La infiltracin se plantea cuando no hay
respuesta al tratamiento mdico y/o se
acompaa de compromiso inflamatorio
importante. En la tendinitis del manguito de
los rotadores y en la bursitis subacromial se
prefiere usar la va lateral.
En los casos de desgarro total en
poblacin joven con dolor, limitacin de
rangos y acromion ganchoso se plantea
resolucin quirrgica, pero en adultos
mayores la ciruga es ms discutible.
Tenosinovitis bicipital: suele asociarse a
bursitis subacromial o tendinopata del
manguito. El dolor se localiza en la cara
anterior del hombro y se agrava con la
palpacin del tendn, en la flexin resistida
del hombro y codo y en la extensin del
hombro. La ecografa confirma la alteracin
tendinea y el aumento de lquido en la vaina
del tendn. El tratamiento mdico es similar
al sealado en el sndrome de pinzamiento.
Capsulitis adhesiva: llamada tambin
periartritis de hombro u hombro congelado,
se caracteriza por dolor y rigidez del hombro
con importante limitacin de la movilidad
activa y pasiva. Se presenta con doble
frecuencia en mujeres. Aunque se desconoce
la causa, la inmovilizacin del brazo es un
factor presente en el 50% de los casos.
Se ha descrito tres fases en la
enfermedad. Una primera fase que se
caracteriza predominantemente por el dolor,
cuya duracin es de 2 a 9 meses. En la
segunda fase el dolor es menos persistente,
pero existe importante rigidez de la
articulacin y dura de 4 a 12 meses. Por
ltimo la fase final es la de recuperacin
funcional durando aproximadamente de 5 a
24 meses. El estudio radiolgico de la
capsulitis adhesiva no suele mostrar
alteraciones. Solo la artrografa ayuda en el
diagnstico.
El tratamiento conservador incluye
analgsicos, infiltraciones de corticoides
intra-articular (de preferencia por va anterior
o
posterior),
bloqueo
de
nervio
supraescapular, programa de ejercicios de
traccin activa y pasiva, movilizaciones bajo
anestesia. Tambin existe un tratamiento
quirrgico para liberacin articular.

La prevencin con movilizaciones ante


un dolor de hombro es de mxima
importancia, ya que ningn tratamiento
proporciona una curacin temprana de la
enfermedad ya establecida.
Artrosis glenohumeral: es poco frecuente
en personas menores de 70 aos. Las
etiologas son artropatas degenerativas,
inflamatorias, traumticas o infecciosas de la
articulacin
glenohumeral
tales
como
osteoartritis, artritis reumatoide, artritis
psoritica y artritis sptica. Cuando existe
desgarro antiguo puede favorecerse la
aparicin de artrosis glenohumeral.
Artrosis acromioclavicular: generalmente
se debe a artropata degenerativa y
traumatismos. El dolor est localizado en la
zona superior del hombro, aumenta al cargar
peso, siendo dolorosa la abduccin a partir
de 110, la palpacin directa sobre la
articulacin provoca dolor y el encogimiento
activo de los hombros tambin desencadena
dolor. Se trata con modificaciones posturales,
analgsicos, fisioterapia e infiltracin.
CODO
Las patologas comunes del codo son
epicondilitis,
epitrocletis,
tendinitis
de
extensores de mueca, sndrome miofascial
de msculos extensores o flexores de
mueca, artritis, artrosis post traumtica,
radiculopata C6 o C7, bursitis olecraniana,
sndrome de tnel cubital, sndrome del
interseo posterior (atrapamiento ramo
terminal profundo del radial).
En dolor de codo se realiza el diagnstico
con la anamnesis, examen fsico e
idealmente confirmacin con ecografa.
La acentuacin del dolor con los
movimientos pasivos y no en los movimientos
contra resistencia suele indicar una patologa
intraarticular, mientras que si ocurriese lo
contrario, suele deberse a una patologa
tendinosa o muscular.
Epicondilitis: afecta el brazo dominante en
adultos que realizan trabajos de alto esfuerzo
con sus brazos o movimientos de
pronosupinacin y flexo-extensin repetidos.
El dolor es de intensidad variable y se sita
por debajo del epicndilo lateral, pudiendo
irradiarse a antebrazo.

189

Al examen se produce dolor a la


palpacin de epicndilo lateral y tendones
extensores. El dolor se incrementa con la
extensin de la mueca y con la supinacin
del antebrazo. Por ejemplo, al usar una llave
para abrir una cerradura, o abrir una tapa
rosca. La supinacin resistida del codo y
vencer resistencias de la dorsiflexin de la
mueca con el codo en extensin y por la
extensin resistida del dedo medio produce
dolor, debido generalmente a una lesin
msculo-tendinosa sobre el extensor comn
de los dedos.
El tratamiento incluye reposo relativo de
la articulacin, hielo local, antiinflamatorios,
uso de frula (soporte de codo o brace),
fisioterapia (ultrasonido, TENS), ejercicios
(elongacin,
estabilizacin).
Ante
la
persistencia del dolor optaramos por la
infiltracin con anestsicos y corticoides.
Algunos estudios muestran resultados
positivos con uso de toxina botulnica. Existe
un porcentaje del 10% de pacientes
resistentes a las infiltraciones en los que
puede ser necesaria la ciruga. Tambin
existen pacientes en que el cuadro se
resuelve en forma autolimitada despus de
un ao de evolucin.
Epitrocleitis (o epicondilitis medial): el
dolor se localiza en el borde interno de la
epitrclea. Se debe principalmente a la
afectacin del tendn del flexor comn de los
dedos en su insercin a este nivel. Al
examen fsico se encuentra dolor a la
palpacin de epitrclea y dolor que se
incrementa con la flexin contra resistencia
de la mueca con el codo en extensin y la
pronacin del antebrazo. Cuando el dolor es
de intensidad leve-moderada se debera
iniciar el tratamiento con analgsicos y
reposo relativo ms frula y kinesioterapia.
Ante la persistencia del dolor optaramos por
la infiltracin.

casos son idiopticos, pero hay una variedad


de condiciones que pueden predisponer a
padecer este sndrome como aquellas que
disminuyen el espacio del canal, o la
realizacin de movimientos de flexoextensin repetidos de la mueca. Se ha
descrito una asociacin con enfermedades
endocrinolgicas (DM, hipotiroidismo) y
reumatolgicas.
Cursa con dolor y parestesias en el
territorio de distribucin sensitiva del nervio
mediano, es decir, en el primer, segundo,
tercero y parte radial del cuarto dedo de la
mano y palma. El dolor puede irradiar a
antebrazo, hombro y cuello. Es tpico el dolor
nocturno y paroxstico. En la progresin del
cuadro puede existir una prdida total de la
sensibilidad, prdida de fuerza de pinza y
atrofia de la eminencia tenar.
Al examen fsico existen pruebas que
intentan reproducir el dolor en la zona de
distribucin del nervio. El signo de tinel se
realiza golpeando ligeramente sobre el tnel
del
carpo
producindose
dolor
y
adormecimiento de la zona inervada por el
mediano. El test de Phalen consiste en la
hiperflexin de ambas muecas durante 60
segundos tiempo durante el cual el paciente
refiere que se reproducen los sntomas.
El diagnstico se hace por la anamnesis,
examen fsico, electrodiagnstico y ecografa.
El diagnstico diferencial se realiza con
radiculopata
cervical
C6
o
C7,
polineuropata, sndrome de tnel cubital.
El tratamiento depende del grado de
severidad del atrapamiento segn el estudio
electrodiagnstico. En el grado leve y
moderado puede plantearse manejo mdico,
el grado severo debiera ser de resolucin
quirrgica. El tratamiento mdico consiste en
frula posicionadora de mueca de uso
nocturno, educacin en uso de EESS,
medicamentos para dolor neuroptico,
fisioterapia (ultrasonido, electroanalgesia),
infiltracin.

MANO
Sndrome del tnel carpiano (STC): es la
neuropata compresiva ms frecuente. Se
produce por la compresin del nervio
mediano a su paso por el canal del carpo. Es
frecuente en mujeres y la edad media de
presentacin es 40-60 aos. En el 95% de
los casos es bilateral. La mayora de los

Tenosinovitis
de
Quervain:
es
la
inflamacin de la vaina comn del extensor
corto y abductor largo del pulgar a su paso
por sobre la estiloides radial. Es menos
frecuente en adultas mayores que adultas, a
menos que realicen actividades con
movimientos repetitivos de la mueca y el
pulgar.

190

Cursa con dolor selectivo en la tabaquera


anatmica y ocasionalmente se irradia a
antebrazo. El paciente se queja de dolor al
movilizar el pulgar o al realizar la pinza. A la
exploracin destaca dolor a la presin sobre
la apfisis estiloides radial. Tambin se
desencadena dolor con la abduccin y
extensin resistida del pulgar. Es tpica la
prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor
cuando hacemos la desviacin cubital de la
mueca del paciente con la mano empuada
y el pulgar bajo los otros dedos. En
ocasiones la regin est visiblemente
tumefacta. En los casos ms severos puede
existir una crepitacin perceptible del tendn
al mover el pulgar y una retraccin del
tendn. La ecografa confirma el diagnstico.
El tratamiento incluye reposo relativo, frula
de
reposo
de
pulgar,
analgsicos,
fisioterapia, ejercicios de elongacin y
estabilizacin, infiltracin si no responde. Si
la evolucin de la tenosinovitis es de ms de
6-8 meses suele ser rebelde a las
infiltraciones locales y requiere una solucin
quirrgica.

subluxacin radial de la base del primer


metacarpiano que condiciona que la base del
primer dedo se esconda bajo la palma. El
dolor se reproduce a la presin en la cara
anterior de la articulacin y a la compresin
axial del pulgar. Puede presentar crujido
asociado a movimientos. Otras alteraciones
presentes en la mano artrsica son los
ndulos de Heberden (en interfalngicas
distales) y Bouchard (en interfalngicas
proximales). El diagnstico es clnico y
radiolgico.
La mano artrtica presenta dolor,
aumento de volumen e inestabilidad articular
progresiva que limita la capacidad de tomar
objetos. Algunas deformidades comunes son
la desviacin cubital de articulaciones
metacarpo-falngicas,
falanges
con
deformidad en cuello de cisne y boutonniere.
El manejo de las manos artrsicas o artrticas
incluye analgsicos orales, fisioterapia,
ejercicios, tcnicas de proteccin articular e
infiltraciones. Cuando las deformidades an
no estn estructuradas, se puede controlar
su progresin con diversos tipos de frulas
(Figuras 4 y 5).

Artrosis y artritis de mano: la rizartrosis es


Tenosinovitis estenosante de flexores:
la
artrosis
de
la
articulacin
tambin se denomina dedo en gatillo o
trapeciometacarpiana, que afecta a mujeres
mayores y que con frecuencia se asocia a
resorte. Se presenta con dolor en la palma en
artrosis en interfalngicas distales y
relacin a movimiento de flexoextensin de
proximales. Se ha considerado una
algn dedo, con sensacin de resalte. Al
enfermedad
de
tendencia
hereditaria
examen fsico se puede palpar un ndulo y
agravada por la sobreutilizacin de la
reproducir el bloqueo y resalte del dedo a la
articulacin.
Cursa
con
dolor
de
flexoextensin. La ecografa puede confirmar
caractersticas mecnicas en la zona de la
diagnstico ante la duda con quiste sinovial,
articulacin, de intensidad variable, desde
tumor seo o Dupuytren.
formas asintomticas a otras con derrame
Pueden resolverse espontneamente con
articular y marcada limitacin funcional.
reposo y antiinflamatorios. Si se prolongan en
Mejora con el reposo y empeora con la
el tiempo pueden beneficiarse de infiltracin,
movilidad activa del pulgar. En la exploracin
frulas digitales y eventualmente ciruga.
destaca el aspecto de mano cuadrada por la
Figura 4. Deformidades de mano.

Mano artrsica

Mano artrtica

Frulas de dedos

191

Figura 5. Frulas blandas prefabricadas (catlogo Blunding)

MANEJO GENERAL
Existen indicaciones que son comunes a
todos los cuadros dolorosos de la extremidad
superior expuestos previamente. Un aspecto
fundamental es el manejo por un equipo
multiprofesional compuesto por mdicos,
kinesilogos, terapeutas ocupacionales y
ocasionalmente farmaclogos y siclogos.
Otras medidas comunes son:
Frmacos orales: los analgsicos como
paracetamol y tramadol se deben ir titulando
segn escala visual anloga del dolor y
reacciones adversas. Ante dolor crnico con
algunas caractersticas de dolor neuroptico,
signos de sensibilizacin al dolor o sospecha
de sndrome de dolor regional complejo se
debe
agregar
medicamentos
neuromoduladores (carbamazepina, gabapentina,
etc.).
Fisioterapia: existen tcnicas caseras
como el hielo para procesos inflamatorios
agudos y el calor local con bolsas de agua
caliente para procesos crnicos. Tcnicas
ms sofisticadas
son aplicadas
por
kinesilogos y se revisan en un captulo
especial de este texto.
Ejercicios: una vez controlado el dolor,
es fundamental iniciar un programa de
ejercicios orientado a mejorar la flexibilidad,
la estabilidad y fortalecer la musculatura del
tren superior. Se recomienda comenzar la
terapia bajo supervisin de kinesilogo y una
vez que el paciente ha aprendido los
ejercicios debe continuarlos en su hogar en
forma diaria y permanente.
Infiltraciones: realizadas en forma
criteriosa y por mdico entrenado pueden ser
un gran aporte al manejo. Este tema es
revisado con mayor detalle en el captulo de
terapia intervencional.

Orttica: las frulas se pueden


confeccionar a medida por terapeuta
ocupacional o adquirirlas ya fabricadas en el
mercado (farmacias, casas ortopdicas). El
objetivo de una frula es estabilizar, corregir
y/o mejorar el funcionamiento de un
segmento corporal. Algunas son blandas y
otras rgidas, segn el objetivo que se busca.
Las frulas prefabricadas blandas que tienen
utilidad en dolor crnico se utilizan en
epicondilitis, tendinitis de Quervain, tnel
carpiano, artrosis de mueca o pulgar.
REEDUCACIN FUNCIONAL
La rutina cotidiana presenta diversas
exigencias, las cuales por la presencia de
dolor e impotencia funcional, determinarn
paulatinamente el alejamiento de nuestro
usuario de aquellas actividades que le
reportan placer.
No debemos olvidar que el ser humano
funciona como una unidad, donde cada
segmento es importante para ejercer una
ocupacin satisfactoria, por lo tanto, no
podemos hablar de cuidado de una sola
articulacin, o reducir la accin de una mano
en una determinada tarea, sino ms bien
hacer una anlisis minucioso de las
actividades para un determinado paciente
antes de poder iniciar la recomendacin o
modificacin de una o varias tareas.
Las actividades dinmicas, como cargar
objetos o realizar tareas domsticas, poseen
caractersticas individuales que requieren un
anlisis personalizado. En la vida diaria las
tareas son mltiples y variadas, demandando
esfuerzos que involucran distintas estructuras
y grupos musculares. Esto funciona como
factor protector, pero puede enmascarar
hbitos posturales poco confortables.

192

Durante la evaluacin se observa cmo


el paciente ejecuta determinadas tareas, con
el fin de identificar aquellos componentes
motores que puedan influir negativamente en
la recuperacin. Es factible ocupar pautas de
evaluacin que ayuden a objetivar los
hallazgos; sin embargo, es la observacin
clnica la que determinar qu acciones
motoras
pueden
ser
suprimidas
o
modificadas y se ponen en prctica en
conjunto con el paciente.
Las tcnicas de proteccin articular
(TPA) y ahorro energtico (TAE) estn
ntimamente relacionadas, destinadas a
reducir el stress articular durante la ejecucin
de actividades cotidianas y redirigir la energa
que implica su desarrollo a otras acciones
que sean intrnsecamente motivantes. A
pesar que ests tcnicas se mencionan en la
literatura en el manejo de enfermedades
como la artritis, tienen el potencial de ser
incluidas en el tratamiento de cualquier
patologa de EESS del adulto mayor que
entorpezca el desarrollo de las actividades de
la vida diaria.
Las TAE, se basan en cuatro principios
bsicos, denominados las 4 P, que son:
- Planificacin: planear el da y/o semana en
el hogar y en el trabajo siempre que sea
posible, buscando un equilibrio entre
actividades de mayor y menor sobrecarga.
Las tareas del hogar permiten mayor
flexibilidad, por lo cual se debe evitar realizar
ms de dos de las siguientes actividades por
da: lavado de ropa, aseo global de la casa,
limpieza del patio, limpieza de vidrios, etc. Y
alternar con tareas livianas como: guardar la
ropa, limpiar los muebles (sin modificar su
posicin), trapear el suelo, etc.
- Pausas: alternar trabajo con descanso en
las distintas reas de desempeo, tanto
durante la tarea realizada como entre una y
otra accin.
- Prioridades: economizar energa en ciertas
tareas para gastarla en otras. Esta

recomendacin implica instruir al paciente en


el aprendizaje de delegar funciones entre los
miembros del hogar, por ejemplo, aquellas
que sean de mayor sobrecarga.
- Posturas: evitar posturas incorrectas que
producen fatiga, tensin muscular y/o
deformidad articular. Este punto implica el
anlisis personalizado de los hbitos
posturales en ejecucin de cada tarea y no
solo en aquellas que causen dolor o
incomodidad (Figura 6).
Varios
estudios
en
enfermedades
reumatolgicas
concluyen
que
las
intervenciones sobre proteccin articular
aumentan el conocimiento y mejoran la
habilidad funcional de los pacientes. Los
beneficios parecen ms evidentes con el
tiempo, por lo que la proteccin articular
podra ayudar a enlentecer los efectos de la
progresin de la artritis reumatoide. Por su
parte, la eficacia de las TAE no ha sido
analizada.
El cuidado postural durante las actividades
de la vida diaria cobra importancia no solo
frente a patologas dolorosas de extremidad
superior. El equipo de rehabilitacin debe
considerar aquellos hbitos cotidianos que
puedan entorpecer con el logro de objetivos
teraputicos. Cada paciente presenta un
perfil de posturas que muchas veces no
benefician su recuperacin.
Tanto las actividades estticas (estar
acostado, de pie, sentado) como dinmicas
debern modificarse de acuerdo a la
patologa. El TO recomendar cambios
generales para minimizar el riesgo de
empeorar la lesin, reducir el riesgo de
recidiva, permitir un mejor descanso o
mejorar el confort durante estas tareas.
Existen pacientes que pueden beneficiarse
con la incorporacin de ayudas tcnicas, las
que estn destinadas a proteger aquellas
articulaciones o segmentos afectados y/o a
reducir la energa requerida para la ejecucin
de una determinada accin.

Figura 6. Posturas al realizar actividades (Escuela espaola de la espalda, www.eede.es).

193

Las ayudas tcnicas son productos,


instrumentos, equipos, sistemas tcnicos,
modificaciones o adaptaciones de objetos,
elementos de uso diario y del mismo
ambiente
que
posibilitan
mayor
independencia en la ejecucin de las AVD y
aumentan la calidad de vida (Figura 7). Es
importante valorar las tareas ocupacionales
ms relevantes para cada paciente, para
facilitar la incorporacin de estos elementos a
las distintas actividades. La debilidad o falta
de destreza manual que no mejora con un
programa de ejercicios, el dolor que no es
controlado con otras terapias en forma
efectiva o la identificacin de acciones que
repercutan negativamente en el desempeo
funcional nos har decidir por uno u otro
modelo de ayuda. No debemos olvidar la
importancia del entrenamiento en el uso de
estos
dispositivos
y
su
adecuado

mantenimiento, para evitar abandonos y


posibles
efectos
perjudiciales.
Peridicamente conviene revisar su grado de
utilizacin y su estado, para cambiarlas si se
deterioran, as como para adaptarlas si la
sintomatologa de la enfermedad lo amerita.
Las ayudas tcnicas ms utilizadas en
alteraciones del movimiento de extremidades
superiores son las ayudas destinadas para
comer
(como
cuchillos
adaptados,
peladores), los sistemas para facilitar la
apertura tarros, grifos o el uso de llaves,
mobiliario especial, cierres de velcro (para
vestido y calzado) y mangos curvados,
alargados y/o engrosados para acoplar
diferentes utensilios de tamao reducido. El
inters actual sobre las posibilidades
teraputicas de las ayudas tcnicas es cada
vez mayor, pero la investigacin an es
insuficiente para determinar su impacto.

Figura 7. Ayudas tcnicas para actividades de la vida diaria (catlogo Ortomdica Lifante).

Referencias
1.

2.
3.

4.

5.

Ruiz M, Nadador V, Fernndez J, Hernndez


J, Riquelme I, Benito G. Dolor de origen
muscular: dolor miofascial y fibromialgia. Rev
Soc Esp Dolor 2007; 1: 36-44.
Gagliardi S, Suarez M. Hombro doloroso.
Reumatologa 2002; 18(4):169-179.
Strakowski J, Wiand W and Johnson E. Upper
limb musculoskeletal pain syndromes. In:
Braddom
R.
Physical
Medicine
and
Rehabilitation. Filadelfia: WB Saunders; 1998:
756-782.
Gua de infiltraciones articulares. Sociedad de
Medicina Familiar de Espaa, 2007. En
www.fisterra.com
Actualizacin de la Gua Prctica para el
manejo de la artritis reumatoide en Espaa,

6.

7.

8.

9.

Marzo
2007.
Consultado
en
www.taiss.com/publi/absful/guipcar-2007completa.pdf
Guas de Tratamiento en la Artritis
Reumatoide,
Sociedad
Chilena
de
Reumatologa, 2004, 20(3): 112 124.
Ergonoma Aplicada a las Tareas de Hogar.
Revista Chilena de Terapia Ocupacional (N
4, 2004). Escuela de Terapia Ocupacional,
Universidad de Chile.
Arribada M. Terapia Ocupacional en
Reumatologa,
Sociedad
Chilena
de
Reumatologa, 2004, 20(4): 183.
Catlogo Tecnum de Ayudas Tcnicas.

194

Captulo 26. Gonalgia


Loreto Vergara Bize
Una de las causas que ms contribuyen
a la inmovilidad del adulto mayor es el dolor
de extremidades inferiores y dentro de este,
uno de los problemas ms frecuentes es el
dolor de rodilla. Esta situacin puede
conducir a trastorno de marcha y cadas con
consecuencias graves como son la
disminucin de actividades recreativas y
participacin social, cuadros depresivos y
fracturas.
Dentro de las fuentes de dolor crnico de
rodilla, una de las ms habituales es la
artrosis, que radiolgicamente compromete el
compartimiento
fmorotibial
y/o
patelofemoral. Otras causas de gonalgia son
las no articulares, referidas al compromiso
inflamatorio de partes blandas, como son las
bursitis y las tendinitis, siendo la ms
frecuente en el adulto mayor la tendinitis y
bursitis de la pata de ganso.
Tambin podemos encontrar dolor de
rodillas
derivado
de
enfermedades
sistmicas, como gota, artritis reumatoide, o
dolor referido por neoplasias. Otros
problemas que en menor frecuencia van a
presentarse como gonalgia son el dolor
referido de la cadera, o en contexto de dolor
de segmentos adyacentes o en mltiples
zonas como el sndrome miofascial y la
fibromialgia. Por ltimo, el paciente adulto
mayor puede referir dolor de rodillas en
ausencia de compromiso fsico, por un
1
cuadro depresivo . Estas causas de dolor son
menos frecuentes que la artrosis, pero no por
eso menos importantes y muchas veces
coexisten en el adulto mayor.

Recordatorio anatmico
La rodilla es una articulacin tipo
bisagra, formada por el extremo distal del
fmur, extremo proximal de la tibia y la rtula.
La articulacin tibiofemoral es inestable
debido a la incongruencia entre la
convexidad de los cndilos femorales y la
concavidad de los platillos tibiales; para
mejorar la simetra y congruencia articular
consta de dos meniscos (medial y lateral)
que permiten la distribucin igualitaria de las
cargas. La estabilidad de la rodilla la proveen
las estructuras ligamentosas y musculares.
Rodeando la articulacin existen al
menos doce bursas que evitan la friccin y
permiten la lubricacin entre tendones y
ligamentos, incluyendo la bursa suprapatelar,
prepatelar, infrapatelar, bursa adventicia
cutnea, anserina, del gastrocnemio, del
semimembranoso,
del
sartorio,
bursa
innominada del ligamento colateral interno y
tres bursas adyacentes al ligamento fibular
colateral y tendn poplteo (Figura 1).
ETIOLOGA
Quiste poplteo o de Baker: en la regin
posterior de la rodilla se encuentran seis
bursas relacionadas con los msculos y
tendones, que en algunos pacientes se
comunican con la articulacin de la rodilla y
dan origen al llamado quiste de Baker. Est
asociado a osteoartritis en el 50% de los
casos, a artritis reumatoide en el 20%, con
menor frecuencia a gota (14%) y a
espondiloartritis seronegativa (7%).

Figura 1. Anatoma de la rodilla

195

El quiste de Baker puede ser causado por


inflamacin primaria de las bursas que se
encuentran entre las cabezas de los
msculos gastrocnemios o deberse a una
comunicacin entre la articulacin y la bursa
y secundario a un proceso inflamatorio de la
articulacin. El examen diagnstico de
eleccin es la ecografa. Cuando se produce
rotura del quiste, es importante el diagnstico
diferencial con procesos de tromboflebitis. El
cuadro clnico se caracteriza por aumento de
volumen en la fosa popltea, puede haber
dolor que es difuso y aumenta con la
actividad. Si no produce malestar, no es
necesario tratarlo. En caso de producir
sntomas se recomienda la aspiracin de
lquido seguida de inyeccin de corticoides.
Bursitis prerrotuliana: una de las bursas
que se puede inflamar es la bursa prepatelar,
que se encuentra entre la superficie cutnea
y la cara anterior de la rtula. Se produce al
arrodillarse de forma mantenida
en
actividades de limpiadoras, carpinteros,
jardineros, religiosas, gsfiter, etc. (Figura 2).
Figura 2. Esquema de bursitis

Se presenta como un progresivo dolor al


contacto con dicha zona y/o a la flexin
forzada de la rodilla y se observa
tumefaccin blanda, calor y rubor sobre el
polo inferior de la rtula.
El tratamiento debe ser conservador
incluyendo reposo, elevacin, fro local y
antiinflamatorios orales. La aspiracin del
contenido de la bursa suele acelerar la
recuperacin, al tiempo que nos sirve para
descartar un origen sptico. Si se trata de

una bursitis asptica, las infiltraciones


constituyen una segunda lnea teraputica.
Bursitis de la pata de ganso: se observa en
forma particular en mujeres obesas y con
artrosis de las rodillas. Hay dolor exquisito
sobre la cara interna de la tibia, unos 2 cm
por debajo del margen articular y a unos 2
cm hacia medial de la tuberosidad anterior de
la tibia. La pata de ganso est constituida
por los tendones de los msculos sartorio,
semimembranoso (gracilis) y semitendinoso y
la bursa se extiende entre estos tendones y
el ligamento colateral medial. Se trata con
AINE, reposo, calor local y, en ocasiones,
con infiltracin local de la bursa. En adulto
mayor dado su contexto de mltiples
enfermedades crnicas y polifarmacia, se
prefiere la infiltracin local con corticoides.
Tendinitis rotuliana: la tendinitis patelar es
la inflamacin del tendn rotuliano, que
conecta la rtula con la tibia. Hay ciertos
factores que se asocian a esta lesin, tales
como la patela alta, debilidad de la porcin
interna del cudriceps (msculo vasto oblicuo
medial), falta de flexibilidad de los msculos
que se insertan cerca de la fosa popltea o en
la misma patela, actividad fsica en los que
hay que realizar saltos, traumatismos
directos sin tratamiento adecuado, sobreuso
de la rodilla, fatiga muscular.
Los sntomas son dolor en la parte
inferior de la rtula, inflamacin del tendn,
dolor al saltar o caminar, dolor al subir o bajar
escaleras, despus de estar sentado por un
periodo prolongado, al caminar y detenerse
sbitamente, o al flectar o estirar la pierna.
El
tratamiento
es
generalmente
conservador, es decir, reposo, AINE,
aplicacin de frio, fisioterapia (TENS),
ejercicios. En estos casos no se recomienda
infiltracin con corticoides por riesgo de
rotura del tendn.
Artritis reumatoide: es una enfermedad
crnica que afecta el tejido conjuntivo,
caracterizada por la sinovitis crnica y
erosiva que afecta a articulaciones perifricas
en forma progresiva. Se da mayormente en
mujeres y aumenta su prevalencia con la
edad. La clnica est comandada por el dolor,
que suele ser intermitente al inicio,
hacindose ms constante con el paso del
tiempo. La inflamacin articular mantenida
produce una destruccin articular que lleva a

196

deformidad de la articulacin e incapacidad.


Si bien la rodilla no es la articulacin de
predileccin al inicio de la enfermedad, ya
que habitualmente las que primero se
comprometen
son
las
pequeas
articulaciones de las manos, puede verse
afectada. El uso de analgsicos y
antiinflamatorios son de utilidad en el manejo
del dolor, como tambin las infiltraciones con
corticoides. El manejo de la patologa de
base es fundamental en estos casos. En
casos severos puede llegar a ser necesaria
la ciruga.

mejorar
la
funcionalidad
deformidades.

Gota: es una enfermedad metablica


caracterizada por el depsito de cristales de
urato monosdico en las articulaciones. La
clnica puede presentarse como una artritis
gotosa aguda en que se produce inflamacin
y dolor, ms frecuentemente en la
articulacin metatarsofalngica del primer
ortejo, aunque la rodilla tambin puede verse
afectada. La gota intercrtica est referida a
la presencia de cristales en las articulaciones
que han sido afectadas sin manifestaciones
de proceso inflamatorio. La gota tofcea es la
aparicin de tofos que suelen aparecer en las
articulaciones
aos
despus.
Esta
enfermedad sistmica tiene un tratamiento
especfico.
.

La artrosis de rodilla se evala


generalmente por el grado de dolor y
discapacidad que conlleva y tambin por las
manifestaciones radiolgicas. Sin embargo,
con frecuencia existe discordancia entre la
radiografa y la queja de dolor. 10% de las
personas con radiografa normal presentan
dolor y solo entre el 40 y 79% de aquellos
con alteraciones avanzadas en la radiografa
2
reportan dolor .

ARTROSIS
La artrosis u osteoartritis es la
enfermedad articular ms frecuente y la
causa ms importante de discapacidad entre
la poblacin adulta mayor en Espaa y en
otros pases desarrollados. Se trata de una
enfermedad
crnica
relacionada
principalmente con la edad; es poco
frecuente antes de los 40 aos y muy comn
en edades posteriores a los 75 aos. La
artrosis puede localizarse en diferentes
zonas del cuerpo, pero la de rodillas es la
que tiene los criterios mejor definidos y es la
ms fcil de valorar.
La artrosis u osteoartritis es una
enfermedad
inflamatoria
articular
que
produce alteraciones estructurales en el
cartlago hialino articular y esclerosis del
hueso subcondral. Tiene origen multifactorial
con
sntomas
localizados
en
las
articulaciones afectadas y su tratamiento va
dirigido a reducir el dolor y la inflamacin,

prevenir

La prevalencia de artrosis de rodilla


depende de si el diagnstico es hecho clnica
o
radiogrficamente.
El
estudio
de
Framingham encontr un 27% de prevalencia
en adultos entre 63 y 70 aos aumentando a
44% en mayores de 80 aos. El 80% de las
personas mayores de 80 aos tiene alguna
evidencia radiolgica de artrosis, pero la
incidencia y prevalencia de artrosis
sintomtica disminuye en hombres y mujeres
mayores de 80 aos.

Para valorar el grado de dolor y


discapacidad se usan diversos instrumentos
como el Stanford Health Assessment
Questionnaire y el WOMAC (Western Ontario
and McMaster Osteoarthritis Index). Este
ltimo es un cuestionario autoaplicado que
evala los tems de dolor articular, rigidez y
funcionalidad, permite objetivar el grado de
discapacidad del paciente y es el ms
7
utilizado en nuestra realidad .
Factores de riesgo

- Mal alineamiento de la rodilla causado por


factores
genticos,
del desarrollo
y
traumticos pueden llevar a cargas alteradas
en las superficies articulares de la
articulacin de la rodilla y a subsecuentes
cambios degenerativos.
- La obesidad y el sobrepeso asociado al
mal alineamiento aumenta el riesgo de
desarrollar artrosis de rodilla, en comparacin
3
con aquellos individuos sin sobrepeso . El
aumento brusco de peso, ms que un
sobrepeso mantenido. sera un factor de
riesgo adicional y la prdida de peso
disminuira el riesgo sustancialmente.
- La lesin de rodilla previa constituye un
factor de riesgo importante. Existen estudios

197

que evidencian la meniscectoma al menos


22 aos antes como factor de riesgo.
- Gnero: hay mayor riesgo de artrosis en
las mujeres.
-

Edad: a mayor edad, mayor riesgo.

- Actividad ocupacional: aquellas que


impliquen estar de rodillas o en cuclillas,
aumentaran el riesgo de artrosis de rodilla, al
igual que la actividad fsica intensiva.

ms utilizadas son la de Kellgren y Lawrence


5,6
y la de Ahlback (Tabla 1).

Correlacin entre los signos radiogrficos


y cambios fisiopatolgicos:
Disminucin del espacio fisuras,
ulceraciones articulares y erosiones del
cartlago articular.

- Sentarse por ms de dos horas al da,


4
sera un factor protector .

Esclerosis
del
hueso
subcondral
incremento en la celularidad y
vascularidad del hueso subcondral.

Sntomas

Quistes subcondrales intrusin del


lquido
sinovial
o
microfracturas
subcondrales.

Dolor de rodillas al caminar en el plano,


al subir o bajar escaleras, durante la noche al
estar en cama, al estar sentado o acostado y
levantarse. Sensacin de rigidez matinal que
cede al movilizar la articulacin.

Signos
Al examen fsico se puede observar
deformidad de la rodilla en valgo o varo de
diferentes grados, aumento de volumen,
signos inflamatorios como aumento de
temperatura, signos de derrame articular
mayor y menor, disminucin de movilidad de
la rtula, crujido articular a la flexin y
extensin de rodilla, cepillaje (dolor al fijar el
polo superior de rtula y solicitar al paciente
contraccin isomtrica de cudriceps),
limitacin de rango articular especialmente
en flexin de rodilla y dolor a la palpacin de
interlinea articular. Generalmente en una
rodilla estable.

Osteofitos revascularizacin de los


remanentes cartilaginosos, osificacin
endocondral y traccin capsular.
Signo de reforzamiento estimulacin
de la membrana o contrafuerte y
osteofitosis sinovial y del periostio.
Hundimiento del hueso trabculas
seas comprimidas, hueso subcondral
debilitado y deformado.
Fragmentos
intraarticulares

fragmentacin de la superficie libre


osteocartilaginosa.
Alteracin de la alineacin rotura de
ligamentos, deformidades de tendones y
cpsula articular.
Figura 3. Radiografas de rodilla
con artrosis

Artrocentesis
Ante aumento del volumen del lquido
articular de la rodilla, es recomendable tomar
una muestra que debiera ser analizada.

Estudio radiolgico
Debe incluir radiografas de rodillas de
pie AP (Figura 3) y lateral (soportando peso)
y axial de rtulas. Esto permite la evaluacin
del grado de compromiso de la artrosis y
descartar otras lesiones traumticas o
tumorales. Las clasificaciones radiolgicas

198

Tabla 1. Escala de Kellgren y Lawrence

Figura 5. Fortalecimiento de cudriceps

0 Normal
1 Dudosa disminucin del espacio
articular, posibles osteofitos pequeos.
2 Osteofitos definitivos. Espacio articular
normal o disminucin del espacio articular
dudosa.
3 Osteofitos moderados, disminucin del
espacio articular, esclerosis y posible
deformidad articular.
4 Grandes osteofitos, disminucin del
espacio articular marcada, esclerosis
importante
del
hueso
subcondral,
deformidad articular definitiva.
MANEJO GENERAL
Tratamientos no farmacolgicos:
Educacin al paciente sobre su
patologa.
Reduccin de peso de 6 kg, disminuira
el dolor y mejorara la funcin (evidencia
tipo IV).
Ejercicios: de fortalecimiento muscular y
aerbicos se asocian a alivio del dolor en
artrosis de rodilla. Ejercicios de
elongacin
de
cintilla
iliotibial,
isquiotibiales, trceps sural se indican en
artrosis, tendinitis y sndrome miofascial
(figura 4, 5 y 6).
Fisioterapia: acupuntura y TENS han
demostrado eficacia en el alivio del dolor.
Figura 4. Elongaciones de msculos
de la cadera

Figura 6. Elongacin de regin posterior del muslo y pierna


http://www.slideshare.net/ANALISIS/montero-gonalgia

199

Tratamiento farmacolgico

8,9

a plantilla con una inclinacin no mayor a 5,


que se use 5 a 10 horas al da y asociada a
calzado plano, de tipo deportivo o con taco
11
menor a 3,5 cm .
l

En procesos agudos como tendinitis y


bursitis se puede utilizar AINEs, de
preferencia inhibidores de la cox2 por
periodos cortos (5 das). Para procesos
dolorosos no inflamatorios, est indicada la
analgesia con paracetamol en dosis menor a
4 gr al da. Si persiste el dolor se puede
asociar opioides dbiles, con cuidadoso
manejo de reacciones adversas (nauseas y
constipacin). AINEs de uso tpico como
diclofenaco tambin alivian el dolor.
Otros frmacos como la glucosamina y
condroitin sulfato no han demostrado efecto
en la detencin de la progresin de la
artrosis,
pero
han
mostrado
efecto
analgsico. El uso de glucosamina 1500 mg
asociado a condroitin sulfato 1200 mg al da
por perodos de 6 meses (especialmente los
meses fros) disminuye el dolor de rodilla en
personas con artrosis. El uso de glucosamina
por 12 meses disminuira la incidencia de
ciruga. El condroitin sulfato muestra una
reduccin en la disminucin del espacio intraarticular, pero no un importante alivio del
dolor.
El aceite de palta en dosis de 300 mg al
da por 3 a 12 meses produce alivio del dolor
y responde el doble de pacientes en
comparacin con placebo.
Los corticoides intraarticulares son
efectivos y seguros para disminuir el dolor a
corto plazo. Hay evidencia de disminucin del
dolor entre 2 semanas a 3 meses, pero esto
no se reflejara en una mejora de la funcin.
El acido hialurnico tambin puede ser usado
para infiltracin intraarticular, con inicio de la
respuesta similar a la de corticoides (entre 1
a 3 semanas), aunque la duracin de acido
hialurnico parece ser mayor que la de
10
corticoide .

Ayudas tcnicas
Es importante indicar el uso de
dispositivos de descarga de peso sobre la
articulacin
tales
como
bastones
o
andadores (Figura 7).
En
personas
con
artrosis
del
compartimiento medial, se recomienda el uso
de plantilla con cua lateral a todo lo largo de

Ciruga
La ciruga es una alternativa de
tratamiento ante el fracaso del manejo
mdico. Las opciones quirrgicas son
artroscopa para sinovectoma, bursectoma,
osteotoma tibial o femoral y el reemplazo
articular por una endoprtesis. La decisin
quirrgica de reemplazo articular est influida
por mltiples factores, como la severidad del
dolor, la restriccin de rango articular, la
limitacin de la marcha y la discapacidad
global,
la
edad
del
paciente,
las
comorbilidades, el entusiasmo del cirujano y
la disposicin del paciente.

Gua de rtesis y ayudas tcnicas en


12
adultos de 65 aos y ms .
El uso de ayuda tcnica en los casos de
artrosis moderada a severa pretende corregir
esta alteracin, disminuir su gasto energtico
y la sobrecarga articular, ejerciendo un rol
protector sobre las articulaciones afectadas y
disminuyendo el riesgo de cadas y sus
consecuencias.
Dentro de los criterios de indicacin
mdica para la indicacin de bastn estn el
dolor de articulaciones de extremidades
inferiores, postciruga por endoprtesis de
cadera y rodilla. Para la indicacin de
andador, el criterio es la presencia de
inestabilidad postural que impide realizar
marcha y el sndrome post cada.
La indicacin de ayuda tcnica debe
considerar evaluacin de la ayuda tcnica,
seleccin, adaptacin, entrenamiento, uso y
monitoreo de la misma, lo que acercar al
adulto mayor a un mayor grado de
independencia y/o calidad de vida. La
indicacin de la ayuda tcnica le corresponde
al mdico, quien deber emitir una receta
para su entrega y entrenamiento; la seleccin
de la ayuda tcnica ms apropiada para cada
paciente puede ser hecha en conjunto con el
kinesilogo.

200

Figura 7. Ayudas tcnicas: bastones,


andadores.

Tratamiento mdico en personas de 55


aos y ms con artrosis de cadera y/o
rodilla, leve o moderada
Se recomienda aplicar en la poblacin
de ms de 65 aos el cuestionario EFAM
(evaluacin funcional del adulto mayor) como
instrumento de tamizaje. Ante la sospecha
clnica se sugiere realizar estudio radiolgico
confirmatorio solicitando radiografa de rodilla

AP y lateral con carga (de pie) y axial de


rtula.
El objetivo de tratamiento es el alivio del
dolor y la mejora de la capacidad funcional.
Para su manejo no farmacolgico proponen
(con recomendacin grado A) la educacin al
paciente, un programa de ejercicios y la baja
de peso. El uso de rtesis en valgo para el
compromiso de compartimiento medial es
una recomendacin tipo B. El uso de bastn
tiene una fuerza de recomendacin D basada
en opinin de expertos.
En relacin al tratamiento farmacolgico,
el analgsico de eleccin es paracetamol en
dosis de 1gr cada 8 horas y se recomienda el
uso de AINE y capsaicina tpica. El uso de
AINE debe ser en dosis adecuada por el
menor tiempo posible y se recomienda
utilizar asociado a omeprazol o usar cox 2.
Es importante el control y seguimiento de los
pacientes.

Referencias
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Bedson J, Croft P. The discordance between


clinical and radiographic knee osteoarthritis: A
systematic search and summary of the
literature. BMC Musculoskeletal Disorders
2008; 9: 116.
Salaffi F, Carotti M, Grassi W. Health related
quality of life in patients with hip or knee
osteoarthritis: comparison of generis and
disease specific instruments. Clin Rheumatol
2005; 24(1): 29-37.
Tanama S, Hanna FS, Cicuttini FM, Wluka
AE, Berry P, Urquhart DM. Does knee
malalignment
increase
the
risk
of
development and progression of knee
osteoarthritis? A systematic review. Arthritis
Rheum 2009; 61(4): 459-467.
Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP.
Risk factors for onset of osteoarthritis of the
knee in older adults: a systematic review and
meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage 2010;
18(1): 24-33.
Comas M, Sala M, Roman R, Hoffmeistery L,
Castells X. Variaciones en la estimacin de la
prevalencia de artrosis de rodilla segn los
criterios diagnsticos utilizados en los
estudios poblacionales. Gac Sanit 2010;
24(1): 2832.
Vargas A, Bernal A, Pineda C. Imagenologa:
nuevas tcnicas usadas en la osteoartritis
Reumatol Clin 2007; 3 (Supl 3): S28-38.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
13.

Batlle-Gualda E, Esteve-Vives J, Piera MC,


Hargreaves
R,
Cutts
J.
Adaptacin
transcultural del cuestionario WOMAC
especfico para artrosis de rodilla y cadera.
Rev Esp Reumatol 1999; 26: 38-45.
Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson
S, Altman RD, Arden NK et cols. OARSI
recommendations for the management of hip
and knee osteoarthritis Part III: changes in
evidence following systematic cumulative
update of research published through January
2009. Osteoarthritis and Cartilage 2010; 18:
476499.
Porcheret M, Jordan K, Croft P. Treatment of
knee pain in older adults in primary care:
development of an evidence-based model of
care. Rheumatology 2007; 46(4): 638648.
Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T,
Bourne
R,
Wells
G.
Intra-articular
corticosteroid for treatment of osteoarthritis of
the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005.
Hinman RS, Bennell KL. Advances in insoles
and shoes for knee osteoarthritis. Curr Opin
Rheumatol 2009; 21(2): 164170.
rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de
65 aos y ms. MINSAL 2006.
Tratamiento mdico en personas de 55 aos
y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve
o moderada. MINSAL 2007.

201

Captulo 27. Pie doloroso


Mara Jos Espinoza Velasco
El pie es una estructura compleja cuya
indemnidad es necesaria para una marcha
suave y estable. Debe ser capaz de soportar
cargas repetitivas de mltiplos del peso
corporal, ajustndose a diferentes superficies
y velocidades de marcha.
El pie doloroso es un sndrome que
puede ser originado por mltiples causas. Su
prevalencia en la poblacin general es alta
(9,4% de la poblacin general) y aumenta en
los grupos de mayor edad, sobre todo en
personas que presentan patologa crnica
como obesidad, diabetes mellitus, artritis
reumatoide, neuropata perifrica, etc.
Adems se presenta con mayor frecuencia
en personas que presentan hiperlaxitud
articular.
RECORDATORIO ANATMICO
Figura 1. Anatoma de pie

Figura 2. Antepi, mediopi, retropi

El antepi incluye los ortejos, el arco


anterior y la regin de los metatarsos. El
mediopi incluye a la regin de los huesos
del tarso por delante del astrgalo y los
tejidos que lo rodean. El retropi est
representado por astrgalo, calcneo y las
partes blandas adyacentes (Figura 1).
EVALUACIN DEL PACIENTE
Anamnesis

La estructura sea del pie permite definir


la presencia de 3 arcos. El arco longitudinal
lateral, formado por calcneo, cuboides,
cuarto y quinto metatarsiano. El arco
longitudinal medial, formado por el calcneo,
astrgalo, escafoides, 3 cuas, 3 primeros
metatarsianos y el tendn del musculo tibial
posterior que sirve como cuerda. Y el arco
transverso o arco anterior que se ubica a
nivel de la cabeza de los metatarsianos.
La divisin funcional del pie se puede
organizar como antepi, mediopi y retropi
(Figura 2).

Es fundamental conocer si el paciente


presenta
enfermedades
crnicas.
El
antecedente de diabetes mellitus se relaciona
estrechamente con la presencia de
polineuropata distal simtrica. Esta puede
causar dolor por si misma, o lo que ocurre
ms frecuentemente, causar deformidades
del pie que predispongan al paciente a sufrir
lesiones dolorosas por la interaccin con el
suelo alterada o por roce con el zapato. Es
importante tener clara la duracin de la
diabetes, el manejo actual, cmo lleva el
control metablico y si hay o no dficit visual
asociado, ya que pacientes con mala visin,
pueden no notar alteraciones del pie si
adems tienen mala sensibilidad.
En cuanto a los hbitos, es importante
indagar sobre el tabaquismo, ya que se
asocia fuertemente a enfermedad arterial
oclusiva, que puede ser causa de lesiones
isqumicas.
Tambin es relevante preguntar por el
tipo de calzado que el paciente usa
habitualmente, su nivel de actividad

202

cotidiana, su capacidad de marcha y la


interferencia que el dolor presenta en stas.
Anamnesis del dolor: intensidad (EVA),
tiempo de evolucin, caractersticas de dolor
neuroptico (sensacin de corriente, alodinia,
fro o calor doloroso, etc.), ya que puede
presentar polineuropata por una enfermedad
que no est diagnosticada (diabetes mellitus,
insuficiencia renal, hipotiroidismo, deficiencia
de vitamina B12, etc.). Este tipo de dolor,
sobre todo si es unilateral, tambin puede
relacionarse con atrapamientos nerviosos.

paredes vasculares pueden detectarse


pulsos de alta intensidad en pies que
presentan bajo flujo capilar.
3. Sensibilidad:
la
ausencia
de
sensibilidad protectora se relaciona con la
presencia de polineuropatas.
4. Hiperqueratosis: las que se presentan
en la planta del pie se relacionan con altas
presiones durante la fase de apoyo de la
marcha; las que se encuentran por dorsal
dan cuenta de excesivas presiones causadas
por el calzado en dicha zona (Figura 3).
Figura 3. Zonas de hiperqueratosis.

Topografa del dolor: dolor de antepi (por


ejemplo,
por
neuromas
interdigitales,
metatarsalgia,
fractura
por
estrs,
sesamoiditis,
ortejos
en
garra,
hiperqueratosis), dolor de mediopi (orienta a
tnel del tarso, patologa del tibial posterior,
artrosis post traumtica) y dolor de retropi
(que orienta a fascitis plantar o patologa del
tendn de Aquiles).
El dolor bilateral y simtrico, que abarca todo
el pie (y no una zona especfica de ste,
como las cabezas metatarsianas, por
ejemplo) orienta ms hacia un cuadro
polineuroptico.

Examen fsico

5. Signos inflamatorios: descartar trauma


agudo. Si los hay, pero el nivel de dolor no se
correlaciona con la magnitud de estos,
descartar diabetes mellitus y posible
artropata de Charcot (puede presentarse
como el evento que lleva al diagnstico de la
patologa de base).
6. Inspeccin del zapato: el tipo de
zapato utilizado puede ser determinante del
dolor, sobre todo en mujeres que usan tacos
altos y hormas estrechas. Si el zapato est
gastado en forma dispareja puede indicarnos
que estamos en presencia de una alteracin
de la marcha. Esta parte del examen reviste
especial importancia en pacientes diabticos,
dado que debido a las alteraciones sensitivas
distales que muchos de ellos presentan, a
veces se encuentran cuerpos extraos dentro
del calzado que pueden causar lesiones y
dolor, sin que el individuo se haya percatado
de ello.

En el pie en reposo, sin carga, se evala:


1. Presencia y normalidad de los arcos:
en especial del longitudinal medial y el
transverso.
2. Circulacin: deteccin de pulso pedio y
tibial posterior, con especial cuidado en los
pacientes diabticos, ya que por las
alteraciones del colgeno y calcificacin de

Con el pie bajo carga se evala:


1. Presencia y normalidad de los arcos:
si los arcos estaban presentes en reposo y
se pierden bajo carga, podemos estar en
presencia de hiperlaxitud articular o
disfuncin del msculo tibial posterior. Si el
arco longitudinal medial est muy exagerado,
estamos en presencia de pie cavo.

Factores desencadenantes: la presencia de


un trauma de moderada o gran intensidad
nos indica la necesidad de descartar fractura.
Sin embargo, si no se detecta un trauma
importante, pero s la presencia de esfuerzo
desacostumbrado (por ejemplo, caminata
larga en individuo que no realiza
habitualmente actividad fsica), podra
sospecharse una fractura por estrs.
Asociacin con signos inflamatorios: esto
nos puede orientar a una alteracin postraumtica, pero puede deberse a patologa
crnica de base. En los pacientes diabticos
es importante tener presente la posibilidad de
estar frente a una artropata de Charcot.

203

2. Postura que adoptan los dedos: la


presencia de dedos en garra o martillo puede
ser la causante del dolor. Esta alteracin
puede presentarse en forma idioptica o
asociada a polineuropata perifrica.
3. Zonas de mayor carga en la superficie
plantar: en general se hace con ayuda de un
podoscopio, pero si este no est disponible,
se puede observar al paciente de pie e inferir
en que zonas est ejerciendo mayor presin
plantar de acuerdo a la postura que adopta
en bpedo.
Estudio
Radiografas: son tiles para descartar
fracturas o luxaciones, as como alteraciones
tumorales o infecciones del hueso. En
general
se
solicitan
proyecciones
anteroposterior y lateral del pie bajo carga, y
se pueden pedir placas adicionales con foco
en alguna zona especfica del pie que sea
especialmente sospechosa de lesin. En la
mayora de los casos de dolor de pie este
estudio ser negativo, pero en caso de
hallazgos patolgicos probablemente deba
complementarse con TAC o RNM.
Ecografa de partes blandas: se solicita en
caso de sospecha de lesiones de partes
blandas, ya sea que se piense en rotura o
lesin parcial de ligamentos, o se est
buscando la presencia de colecciones o
neuromas.
Estudio electrodiagnstico: en general no
tiene aplicacin en patologa dolorosa del pie
a no ser que sta se relacione con
alteraciones del sistema nerviosos perifrico
(neuropatas, atrapamientos, etc.).
Podobarografa: es un examen funcional
que mide presiones plantares en la
bipedestacin y la marcha y permite adems
medir resultados de tratamiento con rtesis
del pie.
Laboratorio general: til si se sospecha
patologa crnica de base que no haya sido
diagnosticada previamente como gota, artritis
reumatoide, DM, IRC, etc.

nutricionista,
kinesilogo,
terapeuta
ocupacional, ortesista, podlogo, zapatero.
Uso de calzado adecuado: el uso de
calzado inadecuado se puede relacionar con
dolor o con lesiones graves, pero no
dolorosas en el caso de pacientes con
alteraciones sensitivas (neuropata perifrica
asociada a diabetes mellitus u otras
enfermedades que afectan el sistema
nervioso perifrico).
Si estamos frente a un paciente sano,
sin alteraciones importantes del examen
fsico, que usa un tipo de calzado poco
anatmico (angosto, taco alto, parte anterior
muy baja, etc.), la primera medida sera
recomendar un zapato ms cmodo que se
ajuste ms a la forma del pie. En general se
recomienda el calzado deportivo de buena
calidad.
Normalizacin del peso corporal: si el
paciente presenta sobrepeso, se recomienda
una reduccin del mismo, para reducir las
cargas a nivel del pie y as producir alivio
sintomtico. Esto incluye dieta y ejercicio
aerbico de baja intensidad y bajo impacto.
Adaptacin del nivel de actividad: en la
primera etapa del tratamiento se les pide a
los pacientes evitar la actividad intensa, si
bien la mayora de ellos ya lo han hecho
espontneamente a causa del dolor.
Remocin de hiperqueratosis: la presencia
de callos incrementa las presiones plantares
y con esto el dolor. Si al examen se
encuentran hiperqueratosis plantares, es
necesario manejarlas. Esto se puede hacer
mediante cremas lubricantes en casos leves
o que contengan urea al 10% en casos
moderados. En casos severos se debe
recurrir a la podologa. Es importante
establecer que si el paciente tiene dficit
sensitivo, no debe realizarse l mismo la
remocin de callos, y debe recurrir a un
podlogo que tenga experiencia en este
campo.

MANEJO GENERAL
Depende de la entidad que lo origina; sin
embargo, hay algunas medidas que son
comunes a la mayora de las patologas y
que requerirn la participacin de un equipo
interdisciplinario con mdico, enfermera,

Manejo farmacolgico: en cuadros de curso


crnico, si el dolor interfiere con las
actividades cotidianas de la persona, se
puede
usar
tramadol
asociado
a
paracetamol; la mantencin de este
tratamiento depender del xito conseguido

204

con las acciones realizadas con el manejo


especfico de cada alteracin.
rtesis del pie: muchas veces el dolor de
los pies responde a mala distribucin de las
presiones en la superficie de ste. Por medio
de plantillas, calzado o la combinacin de
stos, se puede lograr el retiro de presiones
de ciertas reas ms sensibles o expuestas,
hacia otras ms amplias o resistentes,
disminuyendo as el dolor y el riesgo de
lesiones.
Existen dos tipos de plantillas hechas a
medida:
Ortopdicas: indicadas en pacientes
que presentan deformidades, pero que
mantienen un grado de flexibilidad del pie
que permite la modificacin de la deformidad.
Se toma el molde del pie mediante un
pedgrafo (aparato que consta de una
superficie entintada que marca las presiones
sobre papel al cargar el pie). Los elementos
de uso ms frecuente en ellas son:
Barra retrocapital: barra oblicua que pasa
posterior a las cabezas de los metatarsianos
y cuyo objetivo es retirar presiones desde
estas.
Botn retrocapital: semejante a la anterior,
pero ms pequea, solo retira carga de los
metatarsianos centrales.
Arco longitudinal: elevacin medial que
puede servir para dar forma a un arco cado
o para aumentar el rea de contacto en caso
de un arco excesivamente elevado.
Herradura de taln: elemento en forma de
herradura o U, indicado para retirar presiones
del rea medial del taln.
Cuas: mediales o laterales. Se usan en
casos de pies pronados o supinados
respectivamente, siempre que sean flexibles,
para mejorar la postura bajo carga.

calzado ortopdico, dado que su altura no


permite que quepan en un zapato comercial
comn.
MANEJO ESPECFICO POR PATOLOGA
METATARSALGIA
Es la causa ms frecuente de dolor de
pie. Se trata de una entidad bien reconocida
pero poco definida, que se caracteriza por la
presencia de dolor a nivel de las cabezas de
los metatarsianos. Su curso puede ser agudo
o crnico, y tambin darse en forma
recurrente. El dolor aumenta con la actividad
y disminuye en reposo. Generalmente no se
detecta un factor desencadenante. Al
examen fsico hay dolor a la palpacin de las
cabezas de los metatarsianos, y puede o no
haber
cada
del
arco
anterior
e
hiperqueratosis plantar bajo las cabezas de
los metatarsos.
En cuanto al manejo ortsico, se sugiere
uso de plantillas ortopdicas con barra o
botn retrocapital, dependiendo de cuantas
cabezas metatarsianas estn involucradas.
NEUROMA DE MORTON
Es una degeneracin del nervio digital
plantar acompaada de una fibrosis
perineural. Causado por irritacin del nervio
interdigital por compresin entre las cabezas
metatarsianas. Usualmente se localiza entre
el 3 y 4 metatarsiano (75%) y entre el 2 y
3 (17%). Su incidencia mayor es en mujeres
entre los 15 y 50 aos; sin embargo, tambin
se puede ver en la tercera edad.
Se presenta como dolor neuroptico que
aumenta al mantenerse de pie. Se alivia con
masaje de la zona. Al examen hay dolor ante
la presin, al comprimir las cabezas de los
metatarsianos por dorsal y plantar o a la
presin transversa.
El manejo ortsico es con plantilla que
lleve botn retrocapital a nivel de las cabezas
involucradas. De no ceder con esto, ms
medidas generales, se puede realizar
infiltracin local con corticoides, siempre que
no haya contraindicacin para ello.
DISFUNCIN DEL TENDN DEL TIBIAL
POSTERIOR

Moldeadas: se indican en pacientes con


pies
que
presentan
deformidades
estructuradas. Se usan en combinacin con

El tendn del msculo tibial posterior es


el principal estabilizador dinmico del arco
longitudinal medial. Su disfuncin es causa
de pie plano adquirido en el adulto. Al

205

examen se aprecia pie plano valgo con


abduccin del antepi. Su patogenia es
degenerativa y se presenta con mayor
frecuencia en adultos mayores de 50 aos.
El tratamiento intenta corregir el valgo de
retropi y prevenir su progresin. Se sugiere
indicar ejercicios guiados por kinesilogo,
para elongacin de trceps sural y
fortalecimiento del tibial posterior e indicar
plantillas con arco longitudinal o cua medial.
En caso que la deformidad en plano valgo
sea severa y rgida, se sugiere derivar a
traumatologa ya que lo ms probable es que
las medidas anteriormente mencionadas no
surtan efecto y el pie requiera realineamiento
quirrgico.
SNDROME DEL TNEL DEL TARSO
Es la neuropata por atrapamiento a nivel
del tnel del tarso del nervio tibial posterior.
Puede ser idioptico o causado por masas,
prominencias seas, plexos venosos. Se
presenta
como
dolor,
parestesias,
hipostesias en regin medial y plantar del pie.
Al examen, los sntomas son reproductibles a
la presin sobre el tnel del tarso. Si la lesin
es severa y prolongada se produce atrofia,
alteraciones de la sensibilidad, de la
coloracin, prdida de la sudoracin plantar.
Es necesario el manejo de la causa en
caso de lesiones compresivas. Si el cuadro
es idioptico puede tratarse con terapia fsica
para alivio del dolor y con frmacos de uso
habitual en manejo de dolor neuroptico
(tramadol, pregabalina, agentes tpicos como
la capsaicina, etc.) y eventualmente con
infiltracin.
TENDINITIS DEL TENDN DE AQUILES
Su etiologa no est bien definida. Hay
dolor en el taln en la zona de insercin del
tendn, en ejercicio o marcha. Al examen
fsico, la dorsiflexin del pie es dolorosa. El
manejo es con terapia fsica y farmacolgica
para alivio del dolor y cuando ste sea
menor, se pueden iniciar ejercicios de
elongacin.
FASCITIS PLANTAR
Aproximadamente 10% de la poblacin
lo presenta en algn momento de su vida. La
patogenia se relaciona con degeneracin de

fibras colgeno por microtrauma repetitivo


cerca de la insercin de la fascia plantar.
Generalmente se manifiesta el dolor en la
zona de insercin en la tuberosidad interna
del calcneo.
Estn ms expuestas a presentar esta
patologa las personas obesas, quienes
presentan disminucin de la flexin dorsal de
tobillo, pies planos, pies cavos, o con
excesiva pronacin. Se presenta como dolor
en la planta del pie, ms intenso al levantarse
o en la bipedestacin prolongada. Al
examinar al paciente, el dolor se localiza en
regin anteromedial del calcneo al realizar
una dorsiflexin de dedos.
El manejo se realiza con terapia fsica y
farmacolgica
para
alivio
del dolor,
complementando
con
ejercicios
de
elongacin de la fascia y del trceps sural. Se
indica una plantilla ortopdica con arco
longitudinal para dar soporte medial y
herradura de taln para descargar la zona de
insercin de la fascia. Tambin se puede
infiltrar la fascia con corticoides si no hay
contraindicacin.
ORTEJOS EN GARRA
Idiopticos o relacionados con polineuropata perifrica. Hay un desbalance
muscular en el cual predomina la
musculatura extrnseca por sobre la
intrnseca. Esto lleva a una hiperextensin de
la falange proximal de los dedos, que a la
larga hace que la almohadilla grasa que
recubre las cabezas de los metatarsianos
migre hacia proximal, dejando los extremos
seos muy expuestos a presiones excesivas
al interactuar con el calzado y el suelo en la
marcha. Adems la articulacin metatarsofalngica hiperextendida se acompaa de
una interfalngica proximal muy flectada.
Esto da mayor altura total al pie,
exponindolo a lesiones dorsales causadas
por el calzado.
El manejo incluye ejercicios para
flexibilizar los dedos y la fascia plantar. Si
son flexibles, pueden manejarse con plantilla
ortopdica con barra o botn retrocapital. Si
son rgidos, en especial en pacientes con
alteraciones sensitivas, es necesario indicar
un calzado ortopdico con caja puntera
(regin dorsal anterior, que recubre los
dedos) elevada, acompaado o no de
plantillas moldeadas, dependiendo de la

206

severidad de la deformidad y de la alteracin


sensitiva que pueda estar asociada.
PIE CAVO
Puede presentarse en forma idioptica o
asociado a polineuropatas. Puede ser causa
de dolor dado que hay mala distribucin de
las presiones plantares (zonas que cargan en
exceso se vuelven dolorosas). Si el pie an
es flexible, se sugiere manejo con terapia
fsica para flexibilizarlo y uso de plantillas
ortopdicas hechas a medida, con arco
longitudinal y barra retrocapital.
POLINEUROPATA PERIFRICA
Dentro de stas, la ms frecuente es la
polineuropata diabtica. Existe un porcentaje
de stas que son dolorosas (con las
caractersticas clsicas de dolor neuroptico),
pero lo ms frecuente es el deterioro de la
sensibilidad asociado a deformidad del pie
(dedos en garra, hiperqueratosis plantares)
que a la larga es lo que ocasionan dolor.
Tambin, en casos de diabetes de larga
data con mal control metablico, puede
presentarse la neuroosteoartropata de
Charcot. Se trata de un proceso destructivo
seo y articular asociado a dficit sensitivo
originado en la mdula espinal o nervios
perifricos. Su causa ms frecuente en la
actualidad es la diabetes mellitus, pero no la
nica. Puede presentarse en su fase aguda

con muchos signos inflamatorios y gran


deformidad, pero con dolor leve (no
concordante con el examen del pie). Es
necesario tener en mente, dado que muchas
veces se confunden con fracturas, y el hueso
osteoneuroptico no soporta la colocacin de
elementos metlicos estabilizadores (la
ciruga en el agudo est contraindicada).
Esto puede hacer que un pie potencialmente
rescatable termine en una amputacin.
En caso de pies que presenten secuelas
de artropata de Charcot, con deformidades
estructuradas, es necesario el uso de
plantillas moldeadas con calzado a la medida
de por vida, requiriendo renovacin peridica
de stas, con una frecuencia (anual, bianual)
que depender del nivel de actividad del
individuo.
Adems
de
todas
las
medidas
relacionadas con las alteraciones especficas
de pie que tenga el paciente en cuestin, es
vital el seguimiento continuo y la educacin
permanente al paciente y la familia, para
evitar
lesiones
graves
que
puedan
complicarse con amputaciones parciales o
totales del pie.
Es necesario recordar adems que los
pacientes que presentan amputaciones
parciales del pie, tienen incrementado su
defecto biomecnico en comparacin al
estado previo a la exresis, y estn en alto
riesgo de presentar nuevas lesiones en el
miembro residual.

Referencias
1.

2.

3.

Nordin M, Frankel V. Biomecnica bsica del


sistema musculoesqueltico. 3ra Ed. Madrid:
McGraw-Hill/Interamericana, 2004.
Irving DB, Cook JL, Young MA, et al. Obesity
and pronated foot type may increase the risk
of chronic plantar heel pain: a matched casecontrol study. BMC Musculoskelet Disord
2007; 8: 41.
Bowker J, Pfeifer M. Levin and ONeals The
diabetic foot. 7th Ed. Philadelphia: Elsevier,
2008.

4.

5.

Garrow AP, Silman AJ, Macfarlane GJ. The


Cheshire foot pain and disability survey: a
population survey assessing prevalence and
associations. Pain 2004; 110(1-2): 378-84.
Dufour AB, Broe KE, Nguyen US, Gagnon
DR, Hilstrom HJ, Walker AH and cols. Foot
pain: is current or past shoewear a factor?
Arthritis Rheum 2009; 61(10): 1352-8.

207

Captulo 28. Fisioterapia


Alfredo Gutirrez Otrola
La kinesiologa en el adulto mayor debe
ser multidimensional, orientada a detectar y
tratar los problemas y dficit en las esferas
biolgica, funcional, psicolgica y social, lo
que
permitir
trazar
una
estrategia
teraputica racional, exhaustiva e integrada.
Dentro de las herramientas con las que
cuenta el kinesilogo se encuentran los
agentes fsicos. Estos son dispositivos
biomdicos que se aplican a un segmento
corporal afecto por diversos procesos
patolgicos, con la finalidad de obtener
analgesia, controlar el proceso inflamatorio,
favorecer la recuperacin de los tejidos,
mejorar la funcionalidad del segmento
comprometido y facilitar la accin de las
diversas medidas de rehabilitacin (C. Arce,
2000).
Las ventajas de utilizar agentes fsicos
es que su costo es bajo, ayudan a disminuir
el uso de frmacos por sus efectos
sistmicos y locales, adems de permitir
mltiples maneras de aplicacin, hacindolos
adaptables a casi cualquier lesin o
enfermedad.
La edad avanzada no es un criterio que
fundamente la contraindicacin de algn
agente fsico, aunque s es necesario
conocer cada agente fsico y ajustar su
dosificacin en cuanto a intensidad, tiempo,
frecuencia
y
modalidad
segn
las
caractersticas tisulares de este grupo etario.
Existen situaciones o cambios orgnicometablicos que se producen en este periodo
de la vida, y al conocerlos, se evitar los
factores de riesgo ms importantes y
disminuir o se eliminar los factores
adversos en los ancianos. Por lo tanto, se
requiere una evaluacin individualizada,
teniendo en cuenta la presencia de
situaciones que contraindiquen el uso de
algn agente fsico o modalidad en particular.
En el adulto mayor, con frecuencia
encontramos comorbilidad, por lo que la
probabilidad
que
se
diagnostiquen
enfermedades en las cuales se contraindique
algn agente fsico puede ser mayor.
Algunos ejemplos son la enfermedad del
nodo sinusal, el incremento de marcapasos y
neoplasias malignas con la edad.

Los agentes fsicos a utilizar en los


adultos mayores en general son los
siguientes:
Hidroterapia
Es la aplicacin del agua para el
tratamiento de la disfuncin fsica o
sicolgica. Las propiedades fsicas del agua
(conductividad
trmica,
flotabilidad,
resistencia
al
movimiento,
presin
hidrosttica) van a favorecer una serie de
efectos fisiolgicos en el organismo o
segmento corporal que se sumerge.
A nivel msculo-esqueltico permite
reducir la carga corporal y fortalecer la
musculatura, a nivel cardiovascular permite
mejorar la circulacin local o sistmica,
reducir la frecuencia cardiaca, la presin
arterial y el edema, y a nivel sicolgico
induce relajacin o activacin segn el
mtodo de aplicacin. Muchos de estos
efectos se traducen en disminucin del dolor.
Dentro de las formas de aplicacin de la
hidroterapia se encuentra el turbin de mano
y de pie, el tanque de Hubbard y las piscinas
temperadas (Figura 1). Estas ltimas son
muy tiles para la realizacin de ejercicio
fsico dentro del agua, ya que brinda
descarga de peso corporal, de gran utilidad
en pacientes geritricos con algn tipo de
patologa que necesite reduccin de impacto
durante la actividad fsica (artrosis de cadera,
rodilla o columna, osteoporosis avanzada,
obesidad mrbida, fracturas, inestabilidad
ligamentosa, etc.) o para fortalecer msculos
particos o dolorosos como en enfermedades
neuromusculares o fibromialgia.

208

Figura 1. Tanque de Hubbard

La hidroterapia localizada se debe evitar


en caso de existir heridas abiertas, sospecha
de un proceso infeccioso o neoplsico. Para
la inmersin de cuerpo entero se debe
considerar adems la presencia de
insuficiencia cardiaca, incontinencia, miedo al
agua y enfermedades respiratorias.
A pesar de los beneficios, su empleo
tiene limitaciones debido al costo de
instalacin y mantenimiento de los equipos.

Figura 2. Compresas hmedo-calientes


en lumbago

articular (por la flexibilizacin de ligamentos y


capsula articular).
Dentro de las modalidades de calor se
encuentran los baos de parafina (muy tiles
en pacientes con artrosis y artritis de mano),
bolsas de calor (o compresas hmedo
calientes como muestra la Figura 2),
lmparas infrarrojas y la termoterapia
profunda (onda corta), de menor uso hoy,
debido a una menor costo-efectividad
comparado con las compresas.

Termoterapia
Crioterapia
Es la aplicacin teraputica del calor
debido a sus efectos analgsicos, de
vasodilatacin,
de
incremento
del
metabolismo basal y de extensibilidad de los
tejidos.
En pacientes geritricos es necesario
tener precauciones, ya que en ellos se
producen cambios en la piel: la superficie
cutnea se adelgaza en un 15% a partir de
los 60 aos, la dermis pierde un 20% de su
espesor y la termorregulacin ante el calor es
menos eficaz con tendencia a la hipotermia o
golpe de calor en temperaturas extremas.
Peor an, en muchos ancianos aumenta el
umbral doloroso debido a una alteracin de la
percepcin sensorial. Por lo tanto, para evitar
quemaduras, se deben ajustar tiempos cortos
de tratamiento y realizar vigilancia constante.
Otras condiciones que se consideran como
una contraindicacin para aplicar calor son la
trombosis venosa, hemorragia reciente,
tumor maligno y anestesia de la piel.
Se ha utilizado calor superficial para el
manejo del dolor (en forma indirecta por
disminucin de espasmo o de isquemia) y
para aumentar rangos de movimiento

El uso teraputico del fro tiene accin


analgsica, disminuye el metabolismo basal,
reduce
el
edema
y
promueve
la
vasoconstriccin, de gran utilidad en
procesos inflamatorios. En la funcin
neuromuscular el frio produce disminucin de
la velocidad de conduccin, elevacin del
umbral del dolor y disminucin del espasmo
muscular,
Se debe tener precaucin en pacientes
con
hipertensin,
pieles
sensibles,
insuficiencia vascular perifrica o en la
aplicacin sobre nervios (radial, peroneo). Al
igual que con la termoterapia con calor, se
debe hacer una vigilancia constante, ya que
tanto la hidratacin de la piel como la
sensibilidad de las personas de edad
avanzada por lo general es inferior a la
media.
Las formas de aplicacin del frio son a
travs de bolsas de hielo, toallas heladas,
spray con vaporizacin de frio, etc. Las
bolsas de frio disponibles en el mercado
contienen un gel que se mantiene semislido
entre 0 y 5C, lo que contribuye a adaptarse
a las distintas superficies corporales.

209

Electroterapia excitomotriz

Electroterapia analgsica

Es el uso de corrientes especficas


destinadas a favorecer la contraccin
muscular inducida por el campo elctrico.
Se
pueden
utilizar
corrientes
excitomotrices dependiendo del grado de
atrofia muscular que encontremos en el
examen fsico del paciente. Se postula que la
estimulacin elctrica fortalece los msculos
por sobrecarga (aumentando la cantidad de
corriente segn tolerancia del paciente) y por
la especificidad con que se contraen antes
las fibras musculares tipo II. Aun as, el
patrn de reclutamiento no es el mismo que
el comando voluntario y es preferible la
actividad
voluntaria.
Sin
embargo,
dependiendo del tipo de paciente y el grado
de atrofia y/o debilidad, la combinacin de
electroestimulacin y contraccin muscular
voluntaria resulta ser de mayor utilidad.
Las principales indicaciones de la
estimulacin elctrica son en pacientes con
problemas ortopdicos o con msculos
denervados (para retrasar o revertir la atrofia
y fibrosis). Tambin se ha descrito como una
alternativa para estimular la curacin de
heridas y controlar el edema.
Demandan la precaucin de no usar las
que tengan algn componente galvnico en
caso que el paciente tenga osteosntesis.
Tambin se debe evitar colocar en pacientes
con marcapasos o problemas cardacos
severos, o cerca del seno carotideo o zonas
con trombosis.

La estimulacin elctrica transcutnea


(TENS) es hoy la tcnica electroterpica ms
econmica y eficaz para el control del dolor
en patologas neuromusculares. Utilizando
electrodos de superficie y pulsos de
corrientes bifsicas generalmente de forma
rectangular se consigue estimular nervios
perifricos y por medio de ellos actuaremos
sobre los sistemas de control del dolor. La
modulacin del dolor ocurre mientras se est
aplicando el TENS (Figura 3).
Las precauciones especficas para este
grupo etario son pocas. Coinciden en la
mayora de los casos con las precauciones
generales para los equipos de baja
frecuencia tales como no utilizar el TENS en
pacientes con marcapasos (cercano a zona
cardiaca), precaucin en zonas de escasa o
nula sensibilidad, no utilizar en pacientes que
sufran de arritmias u otras enfermedades del
corazn a no ser que su cardilogo lo
recomiende, precaucin en pacientes con
tromboflebitis pues al aplicar TENS a alta
intensidad
podramos
provocar
el
desprendimiento de pequeos trombos.
El ajuste de los parmetros del TENS
(frecuencia, duracin de pulso y tiempo) ser
regulado por el kinesilogo, mientras que la
intensidad
depender
del grado
de
sensibilidad de la piel que presente nuestro
paciente, por lo que se hace necesario
evaluar sta, previo al ajuste de la intensidad.
Ultrasonido

Figura 3. Electroestimulador
Es el uso de las ondas producidas por el
sonido a altas frecuencias, alrededor de los
1-3 MHz (Figura 4).
Es til en el adulto mayor ya que los
efectos trmicos del ultrasonido aumentan la
circulacin sangunea, favorecen la relajacin
muscular y extensibilidad de tejidos blandos,
aumentan la permeabilidad de la membrana
celular, aumentan la regeneracin tisular y
tienen accin analgsica. Su efecto es similar
a otras modalidades de calor excepto que
alcanza una mayor profundidad y calienta
reas ms pequeas.
Al ser combinada con algn gel
antiinflamatorio y por medio de un proceso
llamado iontoforesis, se logra penetracin de
los componentes del gel y as se consigue
reduccin del dolor a travs de la reduccin
de la inflamacin.

210

Figura 4. Ultrasonido en hombro

Las contraindicaciones del US son


escasas. Podramos citar que cuando las
prtesis son cementadas, los ultrasonidos
deben utilizarse con mucha precaucin y a
muy bajas dosis. En presencia de
marcapasos, debe evitarse la aplicacin de
US sobre el rea cardaca, debido a que
pueden interferir con el ritmo cardaco.
Laserterapia

Las principales aplicaciones clnicas del


ultrasonido son el estiramiento de tejidos
blandos acortados (capsulitis de hombro,
artrofibrosis de rodilla, etc.), reduccin del
dolor, lesiones tendinosas y ligamentosas
(Figura 4).
En el anciano existe con ms
probabilidad reas de insuficiencia vascular,
por lo que no debe aplicarse ultrasonido
sobre estas reas, ya que la irrigacin
sangunea puede ser insuficiente en relacin
con la demanda metablica. Los ultrasonidos
pueden utilizarse en pacientes con implante
metlico, ya que no se aumenta en exceso la
temperatura en los tejidos blandos, aunque
resulta conveniente no utilizar dosis elevadas
y utilizar el US en forma pulstil.

Es til en el adulto mayor por su accin


antiinflamatoria, analgsica, antiedematosa,
tromboltica, por normalizar la circulacin,
aumentar la presin tisular de oxgeno,
estimular la regeneracin de los tejidos y
estimular los factores generales y locales de
la defensa inmunolgica.
No se debe olvidar que la hidratacin y
la sensibilidad de la piel del anciano estn
disminuidas por lo que la vigilancia debe ser
constante para evitar quemaduras.
Magnetoterapia
Tiene efecto analgsico, antiedematoso,
antiinflamatorio, antiagregante, estimulador
de la regeneracin tisular y favorece el
incremento de la actividad inmunolgica.
Se debe evitar si hay tendencia a
hemorragias,
enfermedades
isqumicas
graves del corazn, marcapasos, epilepsia (si
se coloca en la cabeza) o existe material de
osteosntesis en la zona de accin.

Referencias
Michelle H. Cameron. Agentes fsicos en rehabilitacin, de la investigacin a la prctica. 3ra edicin, Elsevier
Saunders, 2009.

211

Captulo 29. Terapia intervencional


Lorena Cerda Aburto
La terapia intervencional o infiltracin se
define como la introduccin de un
medicamento en una zona del cuerpo a
travs de una aguja. La administracin local
de sustancias qumicas a nivel intraarticular o
en tejidos blandos es una de las modalidades
teraputicas que produce gran alivio de la
sintomatologa
en
las
enfermedades
msculo-esquelticas, con escasos efectos
secundarios.
En la historia, Paracelso en el siglo XVI
fue el primer autor en describir el lquido
extrado en una artrocentesis. Luego no hubo
mayor inters en este tema hasta la primera
mitad del siglo XX. En 1940 se publica el
beneficio de inyeccin de procana en
gonartrosis y bursitis de hombro. En 1950,
Hollander publica el beneficio de la infiltracin
con cortisona en rodilla. En la segunda mitad
del siglo XX se desarrollan los corticoides de
depsito y se masifica la tcnica de
infiltracin.
Los objetivos que se persiguen al
realizar este procedimiento son disminuir el
dolor, acelerar el proceso de recuperacin,
controlar la inflamacin, permitir el reposo de
estructuras anatmicas, disminuir el espasmo
muscular, modular el neuroeje, reducir la
dosis de frmacos orales e insertar ms
rpidamente al adulto mayor en la
rehabilitacin.
La colocacin de un medicamento a
travs de una infiltracin tiene efectos
beneficiosos por sobre el uso de
medicamentos orales, ya que los resultados
son ms rpidos y duraderos, se evitan las
reacciones adversas de los frmacos orales y
agregar polifarmacia al paciente.
Existen diferentes motivos que justifican
la realizacin de infiltraciones en geriatra,

entre los que podramos destacar que el


adulto mayor tiene alta prevalencia de
patologa msculo-esqueltica dolorosa, la
tcnica
es
sencilla
luego
de
un
entrenamiento, precisa de pocos recursos y
asumibles en muchos centros de salud
incluso en atencin primaria. Los adultos
mayores aceptan y toleran bien el
procedimiento (mejor que los adultos
jvenes) y los resultados clnicos son muy
favorables
y
rpidos,
con
escasas
complicaciones.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
En forma general se podra decir que se
recomienda realizar una infiltracin en un
paciente que presente patologa dolorosa
monofocal u oligofocal (articular o de tejidos
blandos), patologa dolorosa polifocal, pero
con mayor severidad monofocal u oligofocal,
con
insuficiencia
del
tratamiento
farmacolgico
y/o
rehabilitador,
contraindicacin de otros tratamientos,
necesidad de recuperacin funcional rpida
y/o necesidad de control analgsico previo al
tratamiento rehabilitador.
Las patologas que se benefician de la
infiltracin intraarticular son la artritis
reumatoide y otras artropatas inflamatorias,
artropatas por depsito de microcristales
(gota y pseudogota), artrosis de rodilla,
tobillo, hombro, mano y capsulitis adhesiva
de hombro. En adulto mayor las infiltraciones
ms comunes son en rodilla (Figura 1),
hombro (Figura 2) y trapeciometacarpiana
(Figura
3).
Existen
innumerables
enfermedades de tejidos blandos que
responden a infiltraciones y se resumen en la
Tabla 1.

Tabla 1. Patologas de tejidos blandos susceptibles de infiltracin.


- Hombro: tendinitis bicipital, bursitis subacromial, tendinitis del supraespinoso, neuropata
supraescapular.
- Codo: epicondilitis, epitrocleitis, sndrome del tnel cubital.
- Mano: tenosinovitis de Quervain, sndrome del tnel carpiano, dedo en gatillo.
- Cadera: bursitis trocantrea, meralgia parestsica, tendinitis del psoas y fascia lata, bursitis o
tendinitis isquitica, bursitis iliopectinea.
- Rodilla: bursitis o tendinitis anserina, bursitis prepatelar.
- Pie: tendinitis o bursitis aquiliana, neuroma de Morton, sndrome del tnel del tarso, fasceitis
plantar.

212

Figura 1. Infiltracin de rodilla va medial

Las patologas dolorosas que se


benefician de bloqueos con anestsico local
son las cicatrices dolorosas, el sndrome
miofascial, el dolor crnico con signos de
sensibilizacin espinal, el sndrome de dolor
regional complejo y como prueba teraputica
cuando se asocia dolor y espasticidad.
A pesar de los innumerables beneficios
de una infiltracin, debemos tener claro que
existen circunstancias que contraindican su
aplicacin. Dentro de stas encontramos la
lesin de la piel sobre el sitio de puncin,
infeccin intra o periarticular, trastornos
severos de la coagulacin, bacteremia, HTA
o DM descompensada, alergia a alguno de
los frmacos. Tampoco se puede realizar si
se desconoce el diagnstico preciso, el
paciente tuvo infiltraciones previas sin xito,
present reaccin adversa medicamentosa
en infiltracin previa, el sitio a infiltrar es de
muy difcil acceso o el paciente est muy
ansioso.
Existen normas generales para la
realizacin de una infiltracin.
Informar al paciente sobre la naturaleza
de la tcnica, posibles riesgos y
complicaciones, as como el beneficio
que puede esperar. Se puede utilizar el
documento de consentimiento informado.
Realizar por personal entrenado.
Solicitar apoyo de una tercera persona.
Conocer la anatoma de las estructuras
articulares y de los tejidos blandos a
infiltrar.
Elegir la va de acceso ms cmoda y
segura, marcando el punto si lo prefiere.
Elegir la aguja adecuada a cada
articulacin o tejido blando.

Figura 2. Infiltracin de hombro va lateral

Tener todo el material preparado antes


de comenzar la tcnica.
Seguir siempre una rigurosa asepsia.
Una vez preparado el campo estril no se
debe realizar exploraciones innecesarias
que rompan dicha asepsia. Nunca debe
tocarse la aguja para evitar el riesgo de
infeccin.
Introducir la aguja de manera suave, sin
brusquedad, sin realizar movimientos
extemporneos o multidireccionales sin
necesidad. Si tenemos que infiltrar en
abanico retirar la aguja al menos un 60%
de su longitud antes de cambiar la
direccin de la misma.
Antes de inyectar el frmaco y ante
cualquier cambio de posicin de la aguja,
cerciorarse mediante aspiracin que no
se est en la va vascular.
Si se infiltra con proximidad a un tejido
nervioso, preguntar al paciente si nota
parestesias o dolores lancinantes, para
evitar lesionarlo.
No administrar ms del volumen que
admita cada articulacin o tejido blando.
Tras la infiltracin, proteger con un
apsito el sitio de puncin.
Recomendaciones
postinfiltracin:
reposo relativo del sitio infiltrado por 24 a
48 hrs, hielo local, antiinflamatorio no
esteroidal por 2 a 3 das. Citar a control 2
a 7 das postinfiltracin.
Frecuencia de infiltracin: Espaciar las
infiltraciones entre 7 das y 1 mes. No
infiltrar una misma articulacin ms de 4
veces al ao, ni ms de 2 consecutivas si
son ineficaces. No infiltrar ms de 3
articulaciones en una misma sesin.

213

Figura 3. Infiltracin intraarticular de mueca y trapecio-metacarpiana.

El instrumental necesario para realizar la


infiltracin debe ser estril y desechable. Es
importante contar con distintos modelos de
agujas desechables (ej 25G1 y 21G 11/2),
jeringas de punta rosca (3cc, 5cc, 10cc,
20cc), paos estriles de campo quirrgico
(siempre en procedimiento intra-articular) y
guantes estriles o de procedimiento de
distintos tamaos.
COMPLICACIONES DE LA INFILTRACIN
Infeccin articular: es la complicacin
ms grave. Ocurre aproximadamente en
1/10.000 infiltraciones.
Artritis postinyeccin: ocurre en el 1-3%
de los casos y se caracteriza por una artritis
aguda por microcristales de corticoides en las
48 horas siguientes a la infiltracin. Es ms
probable con el uso de metilprednisolona.
Reaccin alrgica al medicamento.
Roturas tendinosas: no se deben hacer
infiltraciones con corticoides intratendneos,
especialmente en tendones de carga como el
rotuliano o aquiliano.
Artropata corticoidea: se ha descrito que
la infiltracin repetida de una misma
articulacin (ms de cuatro veces al ao)
puede producir una artropata semejante a
una artropata neuroptica.
Sncope vasovagal: por dolor intenso
durante la tcnica o en personas
predispuestas o aprensivas.
Hematoma en la zona infiltrada.
Infeccin de piel en la zona infiltrada.
Neumotrax en bloqueos de puntos
gatillo periescapulares.
Efectos adversos derivados de su
difusin a la circulacin sistmica (por
corticoide o por anestsico local).

FRMACOS
Existen diversos frmacos disponibles
para uso en procedimientos de infiltraciones.
Se debe conocer sus acciones y efectos
adversos para elegir la mejor opcin.
Corticoides
La aplicacin de corticoides por va
intraarticular o en tejidos blandos requiere
formulaciones retardadas o de depsito, que
les confieren una menor solubilidad y una
mayor persistencia y duracin del efecto
local, necesarias para conseguir la eficacia
clnica.
Existen diversos anlogos sintticos, con
potencia diferente aunque eficacia similar
como son acetato de betametasona con
fosfato sdico de betametasona (dacam
rapilento, cidoten rapilento 3 ml), dipropionato
de betametasona con fosfato sdico de
betametasona (cronolevel 1 ml), acetato de
metilprednisolona (depo-medrol 1 ml),
hexacetonido de triamcinolona (kenacort
50mg en 5ml); este ltimo es el que mejor
resultado ha aportado, probablemente por su
menor solubilidad y una duracin del efecto
local ms prolongado.
Los corticoides disminuyen la sntesis de
colgeno, inhiben la accin de la insulina,
estimulan
la
liplisis,
aumentan
el
catabolismo proteico perifrico, disminuyen la
absorcin intestinal de calcio, etc. A travs de
la accin antiinflamatoria el corticoide inhibe
la fagocitosis por neutrfilos y macrfagos,
inhibe liberacin de enzimas y produccin de
citoquinas proinflamatorias (IL1 y TNF),
inhibe la sntesis de mediadores de la
inflamacin (COX2), produce regulacin
negativa sobre colagenasas, altera el

214

balance de citoquinas a favor de las


antiinflamatorias (IL10, TGF-B).
Los
efectos
adversos
son
la
osteoporosis, aumento de riesgo de
infeccin, retardo en cicatrizacin, miopata,
osteonecrosis, hipertensin, alteraciones de
la piel, edema, hiperglicemia, glaucoma,
hemorragia digestiva, obesidad centrpeta.
En artrosis experimental en animales
reduce el tamao e incidencia de osteofitos y
el dao articular. Tambin se ha visto
disminucin del grosor del cartlago y
conformacin del condrocito. En humanos se
ha observado beneficios de la infiltracin
intraarticular en mejora del dolor, pero no en
funcionalidad. La duracin del efecto es entre
2 y 12 semanas. El efecto analgsico es
similar entre Dacam y Cronolevel; sin
embargo, cronolevel y triamcinolona dura
ms tiempo. Un estudio con infiltraciones
cada 3 meses por dos aos no evidenci que
aumentara el dao articular.
Anestsicos locales
Se pueden utilizar solos o mezclados
con corticoides cuando infiltramos tejidos
blandos (Figura 4 y 5). Tambin es posible
que las mezclas de ambos en las
infiltraciones intra-articulares disminuyan la
frecuencia de artritis por microcristales de
corticoides, dado que disminuye su
concentracin. Ejemplos de anestsicos
locales a utilizar son: mepivacana, lidocana
y bupivacana.
El ms usado es lidocana al 1% o 2%.
La lidocana es un anestsico local que
ejerce sus efectos en los canales de sodio en
el axn, previniendo la despolarizacin del
nervio. La duracin del efecto anestsico
vara entre 20 minutos a 3 hrs. Sin embargo,
la duracin del efecto analgsico en dolor por
sndrome miofascial o sensibilizacin espinal
puede ser de das o semanas.
La toxicidad por lidocana ocurre con la
administracin imprevista en el lecho
intravascular o con la administracin de una
dosis excesiva. Cuando la lidocana se usa
para bloqueos regionales de nervio o puntos
gatillo, los niveles en el plasma normalmente
son 3-5 mcg/ml. Las toxicidades podran
observarse a 6 mcg/ml (3cc de lidocana al
2%), pero ms comnmente ocurren una vez
que los niveles exceden 10 mcg/ml (5cc de
lidocana al 2%).

Los sntomas de toxicidad por lidocana


tienden a seguir una progresin predecible.
La toxicidad empieza con el entumecimiento
de la lengua, perturbaciones visuales,
confusin, coma, apremio respiratorio y
depresin cardiovascular.
Toxicidad de SNC: los sntomas incluyen
vrtigo, perturbacin visual, dolor de cabeza,
entumecimiento
de
lengua,
sedacin,
disartria, tinitus, sabor metlico, temblores
musculares. Con la progresin de toxicidad,
el
paciente
puede
experimentar
contracciones
tnica-clnicas
y
posteriormente inconsciencia y coma.
Toxicidad cardiovascular: es menos comn
que la toxicidad del SNC. La lidocana es un
poco menos cardiotxica que los anestsicos
locales lipoflicos (bupivacana). El riesgo de
toxicidad cardaca es ms grande en
pacientes que presentan problemas de la
conduccin cardaca o despus de un infarto
al miocardio. Los efectos cardiovasculares
potenciales incluyen a los siguientes: efectos
inotrpicos negativos, efectos en el tono
vascular (con dosis bajas se causa
vasoconstriccin y con dosis ms altas se
causa relajacin de msculo liso vascular),
efectos en la conduccin cardaca incluyendo
intervalo PR aumentado, duracin de QRS
amplificada, taquicardia del seno y la
disociacin del atrioventricular parcial o
completa. Los niveles de 5-10 mcg/ml
pueden causar hipotensin, induciendo
supresin cardaca y la relajacin de la
musculatura lisa vascular. Los niveles de
ms de 30 mcg/ml se asocian con el fallo
cardiovascular.
La causa ms comn de toxicidad por
lidocana es el error en la dosificacin. Varios
factores pueden influir en el desarrollo de
estas reacciones como velocidad de la
inyeccin, dosis del anestsico local
inyectado, estado cido-base, hipercapnia,
hipoxia, nivel de protena del plasma y
funcin heptica. El tratamiento de la
toxicidad incluye asegurar la oxigenacin
adecuada, por mascarilla o por tubo de
intubacin. En las reacciones severas se
debe supervisar el sistema cardiovascular y
apoyar al paciente con fluidos intravenosos y
vasopresores. Siempre se debe preguntar
por antecedentes de reacciones alrgicas
previos.

215

Figura 4. Bloqueo de nervio mediano

cido hialurnico
El cido hialurnico, componente natural
del lquido sinovial, es un glicosaminoglicano
compuesto de disacridos de cido
glucurnico y N-acetilglucosamina. Es un
componente importante de las matrices
extracelulares corporales y est presente en
unas concentraciones particularmente altas
en el cartlago y lquido sinovial. El cido
hialurnico
endgeno
proporciona
viscoelasticidad
al
lquido
sinovial,
fundamental para sus propiedades de
lubricante y amortiguador, y esencial para la
correcta estructura de los proteoglicanos en
el cartlago articular.
La administracin intraarticular de cido
hialurnico (viscosuplementacin) mejora la
movilidad de las articulaciones con la
superficie del cartlago degenerada y con
alteraciones patolgicas en el lquido sinovial.
Los
efectos
beneficiosos
del
cido
hialurnico exgeno pueden derivarse de sus
interacciones con algunos componentes de la
cavidad sinovial (sinoviocitos y condrocitos).
El cido hialurnico es una molcula de
accin lenta y duradera, de modo que se
prolonga durante seis meses o ms tiempo
incluso. Ejerce un efecto sobre la inflamacin
al actuar sobre determinados radicales libres
del oxgeno e inhibir la migracin y
quimiotaxis leucocitaria as como la
fagocitosis por mononucleares y al reducir la
sntesis de prostaglandinas E2 y de
bradicinina.
Su administracin, se realiza mediante
inyecciones intraarticulares seriadas, de tres
a cinco inyecciones, dependiendo del
preparado. Est indicado no slo para rodilla,
sino tambin en hombro, tobillo y cadera en
pacientes con fracaso de tratamiento

5. Bloqueo de nervio supraescapular

conservador. La efectividad de la terapia con


la administracin de cido hialurnico se
produce en las fases iniciales o intermedias
de la artrosis.
La utilizacin del cido hialurnico es
creciente en los ltimos aos a pesar de que
se ha mantenido una controversia sobre su
utilidad debido a que los ensayos clnicos
publicados han sido financiados en su
mayora por el fabricante. Hay un sesgo de
publicacin favorable a la publicacin de los
resultados
positivos
y
problemas
metodolgicos en la mayora de los estudios.
El resultado del ltimo metanlisis es
que el beneficio de la inyeccin de cido
hialurnico es pequeo en comparacin con
la inyeccin de placebo. Un estudio con ms
de 200 pacientes investiga cinco inyecciones
de cido hialurnico frente a placebo,
obtenindose un beneficio discreto con cido
hialurnico y una gran mejora en el grupo
placebo. Otro estudio ha comparado tres
inyecciones de cido hialurnico de alto peso
molecular
con
hexacetonido
de
triamcinolona. El cido hialurnico result
mejor a largo plazo, aunque solo se
program estudio estadstico a partir de las
12 semanas.
La vigilancia ha indicado que la mayora
de los efectos adversos se relacionaban con
sntomas locales como dolor leve, edema o
derrame articular, y eritema o calor en el sitio
de inyeccin. Estas reacciones son leves y
se resuelven en forma espontnea o con un
mnimo tratamiento local.
Este beneficio discreto del cido
hialurnico hay que considerarlo en el
contexto de un procedimiento invasivo,
reiterado, que requiere varias consultas
mdicas, generalmente en el contexto de
atencin especializada, y no exento de

216

efectos secundarios que incluyen dolor en el


procedimiento. Un reciente informe de
evaluacin de tecnologa sanitaria ha
concluido que el tratamiento con cido
hialurnico intraarticular es eficaz pero no
costo-efectivo, hasta el punto de no
recomendar su financiacin en el sistema
pblico.
Toxina botulnica
La toxina botulnica que produce el
toxidium botulnico causa parlisis flcida
debido al bloqueo de acetilcolina y de las
terminaciones nerviosas colinrgicas. Alivia
el espasmo y tensin muscular de naturaleza
crnica, tambin ejerce efecto analgsico
directo por bloqueo de fibras sensitivas. La
accin comienza entre tres y diez das, y el
efecto dura aproximadamente 4 a 6 meses;
por tanto, si un paciente se inyecta y a los
cinco a seis meses comienza con dolor, se
debe repetir la aplicacin. Hay literatura que
apoya su uso en epicondilitis crnica. No
presenta
reacciones
adversas
de
importancia.

Otros
Artrozeel y Traumeel son medicamentos
derivados de la homeopata que se pueden
usar por sus efectos antiinflamatorios y
neuromoduladores de manera inyectable en
dolor crnico, por ejemplo, en pacientes con
contraindicacin o rechazo al uso de
corticoides. No se describen efectos
adversos y su costo es aceptable.
CONSIDERACIONES FINALES
El equipo de salud debe tener presente
la posibilidad de tratar el dolor crnico
benigno con un procedimiento de infiltracin,
especialmente en pacientes con dificultades
para recibir un tratamiento oral o pacientes
con dolor refractario a los analgsicos orales.
Sin embargo, no se debe pensar que la
infiltracin ser la solucin nica al problema
del paciente. Este procedimiento ser
complementario a los otros tratamientos que
se pueden ofrecer en rehabilitacin tales
como educacin en proteccin articular,
ejercicios, fisioterapia, confeccin de rtesis y
adaptaciones, etc.

Referencias
1.

2.
3.

4.

5.

Gua de infiltraciones articulares. Sociedad de


Medicina Familiar de Espaa, 2007. En
www.fisterra.com
St John A, Graber J. Tcnicas de infiltracin
articular. Barcelona: Termis; 1989.
Mazzucheli R, Quiros J, Zarco P. Urgencias
en el aparato locomotor (II): dolor en partes
blandas. Medicine 2001; 8(35): 1832-1839.
Fernndez A, Povedano J, Campos S, Garca
A. Eficacia clnica de las infiltraciones con
esteroides. Rev Esp Reumatol 1998; 25: 361370.
Benito S, Lpez J. Tcnicas de artrocentesis
e inyeccin local. En: Eliseo Pascual, Vicente
Rodrguez, Jordi Carbonell, Juan J Gmez-

6.

7.

Reino. Tratado de Reumatologa. Vol II.


Madrid: Aran 1998: 2447-2453.
Vidal J, Tornero J. Terapia intraarticular. En:
Gabriel Herrero-Beaumont, Emilio Martn,
Jos Luis Riestra, Jess Tornero. Manual de
enfermedades reumticas. Madrid: Doyma;
1992: 121-127.
Duncan S. Owen. Aspiration and injection of
joints and soft tissues. En: William N. Kelley,
M.D., Edward D. Harris, Jr; M.D., Shaun
Ruddy, M.D., Clement B. Sledge, M.D.
Textbook of rheumatology. Vol II. 4th ed.
Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1993:
545-561.

217

PARTE VI. APOYO SOCIOSANITARIO AL ANCIANO CON


DISCAPACIDAD

218

Captulo 30. Manejo ambiental


Rosa Jaque Fuentes
El adulto mayor (AM) necesita establecer
y mantener una relacin funcional con el
entorno para llevar a cabo sus actividades de
la forma ms independiente posible. Las
transformaciones en la vida afectiva, fsica,
social y el declive paulatino de sus
capacidades, tales como la aparicin de
dficit sensoriales, trastorno de la marcha,
alteracin de la destreza manual, dficit
cognitivos, entre otros, sumado a la condicin
de fragilidad de algunos AM, los hace ms
vulnerables a las barreras del ambiente. Su
entorno habitual, que antes era seguro y
predecible, se puede transformar en una
fuente de peligros y riesgos ambientales. Por
otro lado, los factores sociales del ambiente
humano tales como el grado de estmulo
ambiental, tambin impactan el desempeo
funcional y la salud del AM. Este captulo
tiene como objetivo visualizar aquellas
condiciones del contexto que puedan ser
modificados o simplificados con el fin de
favorecer la funcionalidad y autonoma del
AM en su hogar, y que son parte de las
recomendaciones
y
orientaciones
teraputicas dirigidas a los cuidadores y los
propios AM para su autocuidado y la
mantencin de su funcionalidad.
EL ADULTO MAYOR Y SU INTERACCIN
CON EL AMBIENTE
El ser humano funciona como una
unidad integrada en permanente interaccin
con su entorno. El ambiente ejerce gran
influencia en la persona, modela conductas;
ofrece oportunidades para la exploracin
ocupacional, desarrollo de habilidades y
destrezas; permite la realizacin de
actividades
y
desempeo
de
roles,
participacin social, etc. Es tanta la
relevancia del ambiente en el estado de
salud de las personas, que ha sido
incorporado en la CIF (Clasificacin
Internacional
del
Funcionamiento,
la
Discapacidad y la Salud). Segn esta
clasificacin los factores ambientales son
externos al individuo y condicionan el nivel de
desempeo, realizacin y capacidad, y estn
constituidos por el ambiente fsico, social y
actitudinal en que una persona vive y

conduce su vida . Es as como los factores


contextuales
pueden
actuar
como
facilitadores o barreras, marcando la
diferencia entre un estado de independencia
o discapacidad en algn momento de la vida.
Por otro lado, la interaccin de la persona
con el ambiente permite comprender su
funcionalidad, concepto multidimensional
relevante en la medicin del estado de salud
del adulto mayor que se traduce en la
habilidad de la persona para realizar sus
actividades de la vida diaria (AVD). Es
evidente entonces la relevancia del ambiente
fsico y social en la funcionalidad del adulto
mayor y su autonoma.
En el intento de abordar la relacin del
adulto mayor con el ambiente, han surgido
modelos explicativos. Uno de los ms
interesantes desde el punto de vista
ecolgico es el modelo de Lawton o modelo
de competencias bajo presin (Lawton,
1986). De acuerdo a este modelo, las
capacidades o competencias personales
estn relacionadas con las demandas del
ambiente. La presin que ejercen los factores
ambientales ser significativamente superior
en un adulto mayor con capacidades
disminuidas
(motoras,
cognitivas,
sensoriales, perceptivas, etc). Segn Ignacio
Montorio, un ambiente fsico y estimulante
con suficientes ayudas externas, que
conjuguen adecuadamente la autonoma y
seguridad, contribuyen a que las personas
mayores funcionen en niveles de ejecucin
ptimos. Por el contrario, un ambiente poco
estimulante o sin suficientes ayudas tcnicas
contribuye al incremento de la dependencia
2
conductual .
De acuerdo al modelo de ocupacin
humana
(MOH),
el
ambiente
est
conformado por las caractersticas fsicas y
sociales del contexto particular en que se
desenvuelve la persona y est influenciado
fuertemente por la cultura (costumbres,
creencias y valores). Este modelo hace
referencia al concepto de impacto ambiental
como las oportunidades, apoyo, demandas y
limitaciones que los aspectos fsicos y
sociales del medio ambiente tienen sobre la
3
persona .

219

En la prctica diaria observamos que en


los adultos mayores que se desenvuelven
con dificultad en su domicilio, el impacto
ambiental de las barreras fsicas y los niveles
de exigencias para desarrollar las actividades
son significativamente superiores, originando
a corto o mediano plazo mayor discapacidad
y dependencia (Figura 1). Tal condicin los
hace proclives a tener accidentes y cadas,
fracturas, limitacin de la movilidad,
hospitalizaciones, mayor dependencia en las
AVD, aislamiento, depresin, deterioro
cognitivo, sobrecarga del cuidador y hasta
una posible institucionalizacin precoz.
Las polticas de envejecimiento y las
recomendaciones apuntan a retrasar la
institucionalizacin
de
los
pacientes,
promoviendo la permanencia en sus hogares
con los cuidados necesarios. Es en el hogar
del adulto mayor donde se asienta su
historia, sus relaciones ms significativas.
Cada espacio, cada objeto, tiene un
significado particular, y es el lugar donde
estn arraigados sus hbitos ms profundos.
Desde el punto de vista afectivo, el hogar
satisface la necesidad de seguridad, otorga

sentido de identidad y pertenencia. Cuando


las capacidades ya no son las mismas y las
prdidas se viven como un duelo, el adulto
mayor se aferra con mayor fuerza a lo
conocido: las personas, sus afectos, sus
pertenencias y sus espacios. Necesitan
contar con el apoyo y estmulo social para
asumir nuevos roles adaptados a su nueva
condicin de salud, reorganizar su tiempo
con actividades significativas, organizar sus
espacios, disponer de ambientes amigables y
estimulantes, contar con implementos de
apoyo para realizar sus AVD con mayor
independencia, usar algn tipo de ayuda
tcnica para desplazarse con seguridad y
cuando el nivel de dependencia es mayor,
contar con la asistencia o supervisin
permanente
de
terceras
personas
capacitadas en el cuidado del adulto mayor.
En este captulo nos centraremos
principalmente en los aspectos fsicos del
ambiente (objetos y espacios) que puedan
ser modificados o adaptados con el fin de
favorecer la funcionalidad y autonoma del
adulto mayor en su entorno habitual.

Figura 1: Frente a muy


altos o muy bajos
niveles de exigencias
ambientales, el efecto
es igualmente negativo
para el adulto mayor,
surgiendo conductas
desajustadas que
afectan su desempeo.

ABORDAJE AMBIENTAL DEL ADULTO


MAYOR CON DISCAPACIDAD
Las acciones de manejo del entorno las
podemos agrupar como siguen:
Evaluacin: de la funcionalidad del AM
en las AVD, necesidad de adaptaciones,
accesibilidad de la vivienda y factores de
riesgo, aspectos econmicos, apoyo familiar.

Educacin,
orientacin
y
entrenamiento: incluye prevencin de
riesgos ambientales, implementacin de
modificaciones
ambientales
y
ayudas
tcnicas, educacin en tcnicas de
proteccin articular (TPA), conservacin de
energa (TCE), entrenamiento en actividades
de vida diaria, rediseo de rutina diaria, entre
otros.

220

Figura 2. Evaluacin ambiental integral

La valoracin debera incluir a la


persona, el ambiente fsico y humano que
rodea al adulto mayor. La evaluacin de la
funcionalidad del AM, de la asistencia
requerida en las actividades y la evaluacin
del nivel de demandas ambientales,
permitirn
adaptar
las
caractersticas
ambientales a las capacidades del AM para
lograr el nivel ptimo de funcionamiento. En
general no existen evaluaciones ambientales
estandarizadas. Como se muestra en la
figura, de acuerdo a la necesidad de cada
paciente y problemtica existente, se
seleccionarn las reas que se evaluarn
con mayor detalle.
Las evaluaciones del ambiente que
utilizamos en la prctica diaria con nuestros
adultos mayores, se refieren a conceptos de
seguridad, accesibilidad y deteccin de
riesgos ambientales (Figura 2).
1. Accesibilidad y barreras ambientales
Los AM son un grupo muy sensible a las
barreras del entorno. Del total de personas
discapacitadas del pas, un 45% corresponde

a poblacin de tercera edad. Las principales


dificultades a las que se enfrentan los AM en
su vida diaria estn relacionadas con las
alteraciones visuales, el desplazamiento,
ponerse de pie y permanecer en esta
4
posicin . Ms de un tercio presentara
disminuida su capacidad para desempear
las actividades cotidianas, tema relevante si
se piensa en crear y disear entornos
inclusivos y mejorar las condiciones de
accesibilidad y participacin.
Entendemos
por
accesibilidad
al
conjunto de caractersticas que debe
disponer un entorno urbano, edificacin,
producto, servicio o medio de comunicacin
para ser utilizado en condiciones de
comodidad, seguridad, igualdad y autonoma
5
por todas las personas .
Las barreras ambientales son aquellas
impuestas
especficamente
por
las
condiciones fsicas o sociales del medio que
limitan la autonoma y participacin de las
6
personas .
Corresponden
a
barreras
arquitectnicas, urbansticas, del transporte,
ecolgicas, de comunicacin, o simplemente,
barreras de actitud o de rechazo (Figura 3).

221

Figura 3. Barreras ambientales

Entre las barreras ambientales tambin


se puede incluir el concepto de viejismo que
son conductas negativas hacia la vejez
arraigadas en el inconsciente colectivo de la
sociedad. El rechazo y discriminacin del
entorno humano hacia los AM los discapacita
socialmente, incrementan la dependencia del
AM, subvaloran sus capacidades y crean en
el paciente una sensacin de inutilidad y
sentido de ineficacia en el medio.
Igualmente negativo puede llegar a ser
el impacto de las barreras fsicas. Muchas
veces llegan a nuestra consulta pacientes
que han sufrido cadas en la va pblica
debido a veredas en mal estado. Una parada
de autobs distante, mala sealtica,
condiciones riesgosas en el transporte
pblico, rampas mal diseadas, plazas sin
bancos o en mal estado, limitan las
oportunidades del AM para disfrutar de los
espacios pblicos, restringiendo su acceso a
salas de teatro, centros de recreacin,
centros comerciales, etc.
Tambin podemos encontrar barreras
ambientales en el propio domicilio del AM.
Corresponden a barreras arquitectnicas que
se han puesto en evidencia con el paso de
los aos como un escaln a la entrada de la
casa, puertas angostas para el paso de una
silla de ruedas o baos con la grifera mal
distribuida.
De acuerdo a un estudio de dependencia
de las personas mayores en Chile, las
principales dificultades que presentan los
adultos mayores para desenvolverse en la
vivienda se encuentran en la cocina, en la
entrada de la vivienda y en el bao; siendo
este ltimo en el que se informa una mayor
dificultad. De acuerdo al estudio, esto puede
ser explicado por el grado de movilidad

requerido para desenvolverse usando el W.C


o la ducha. A esto se debe agregar que la
prdida de movilidad y la capacidad de
agacharse y levantarse es una de las
primeras manifestaciones de la prdida de
7
funcionalidad .
La accesibilidad est intrnsecamente
relacionada al concepto de diseo universal o
diseo para todos, es decir, adaptaciones y
diseos presentes en edificaciones o
espacios pblicos que no estigmaticen a las
personas con discapacidad y que nos
pueden beneficiar a todos. Algunas de sus
caractersticas son ser universales, simples,
fciles de manipular y flexibles en su uso.
La
eliminacin
de
las
barreras
ambientales es un paso hacia la integracin,
participacin y funcionalidad del adulto
mayor.
2. Ayudas tcnicas
ambientales

modificaciones

Las
ayudas
tcnicas
adquieren
relevancia en la accesibilidad integral, son
parte de las tecnologas de apoyo para la
rehabilitacin y se definen como cualquier
producto
fabricado
especialmente
o
disponible en el mercado para prevenir,
compensar, controlar, mitigar o neutralizar
deficiencias, limitaciones y restricciones en la
participacin
de
las
personas
con
8
discapacidad .
La utilidad de una ayuda tcnica (AT)
tiene directa relacin con las necesidades de
la persona, su cultura, capacidad de
comprensin y motivacin. El entorno y el
contexto tambin impactan en su resultado.
Su prescripcin requiere un anlisis
cuidadoso de diferentes factores no solo

222

individuales, sino tambin ambientales


(aspectos
socioeconmicos,
culturales,
caractersticas del domicilio, actividad que
realiza la persona, roles, etc.). Por ejemplo,
la indicacin de una silla de ruedas para un
adulto mayor con dependencia moderada
debera brindarle la oportunidad de acceder a
los espacios domiciliarios de uso ms
frecuente, previa eliminacin de las barreras
arquitectnicas. As podr realizar sus AVD
con una participacin ms activa. Puede

suceder que por falta de entrenamiento o uso


inadecuado de una AT, no se alcance la
funcionalidad que se quiere obtener o se
pueda exponer al AM a un accidente o cada,
pasando a ser causa de frustracin para el
paciente y su familia. Se debe visualizar la
funcionalidad de la ayuda tcnica en el
desempeo ocupacional de la persona en su
entorno habitual y como stas impactan en la
seguridad, autoconfianza e independencia
del AM (ver Tabla 1).

Tabla 1. Clasificacin de las AT segn la utilidad o apoyo que prestan en las actividades.
(Prescripcin de Ayudas Tcnicas, SENADIS-Gobierno de Chile)
Para el cambio
incorporadora

postural.

Ej.:

escalera

1.AT que favorece el desplazamiento

Para transferencias. Ej.: tabla de transferencia


Dentro y fuera del hogar. Ej.: bastn, andador
o silla de ruedas

2.AT que favorece una buena postura corporal

Ej.: bipedestador, cojn o colchn antiescaras

3. AT que favorece la alimentacin


4. AT que favorecen el vestuario
5. AT que favorecen el uso del bao y el aseo
personal
6. AT para actividades del hogar

Para comer. Ej.: cubierto mango engrosado,


adaptador universal, mesa con escotadura
Para beber. Ej.: vaso con escotadura
Vestuario superior. Ej.: alcanzador
Vestuario inferior. Ej.: colocador de calcetn
Uso del bao. Ej.: alza bao, silla de ducha
Aseo personal. Ej.: esponja con mango
Para cocinar. Ej.: abre fcil, tabla para cortar
Para otras tareas del hogar. Ej.: llavero girador

7. AT para comunicarse

Ej.: tablero de comunicacin

8. AT para leer y escribir

Para leer. Ej.: atril de lectura


Para escribir. Ej.: sujetador de lpices
Para usar el computador .Ej.: mouse adaptado

Existen programas estatales para los AM


y personas con discapacidad donde a travs
postulaciones, se puede optar a algn tipo de
AT, prescritas por algn especialista.
Tambin se pueden adquirir en el mercado
(casas ortopdicas, tiendas de hogar),
aunque el acceso es ms restringido
considerando el costo de ellas.
Algunas AT para la vida diaria se pueden
confeccionar siguiendo las indicaciones de
profesionales competentes con un mnimo
costo, un diseo igualmente funcional y
simple, a partir de objetos cotidianos que
adaptan con simplicidad y prestan la misma
utilidad que una AT adquirida en el mercado.
Los terapeutas ocupacionales pueden

disear, confeccionar y/o asesorar en el uso


de adaptaciones o AT para la vida diaria
(alimentacin, vestuario o higiene personal,
etc.).
Las modificaciones ambientales son
todas aquellas acciones en el domicilio del
adulto mayor que van desde la incorporacin
de ayudas tcnicas para la vida diaria hasta
cambios estructurales de la casa con el
objetivo de promover la realizacin de las
AVD con seguridad e independencia y con
menor carga asistencial de los cuidadores.
La
implementacin
de
modificaciones
ambientales se realiza, previa valoracin
ambiental integral del ambiente con la
participacin activa del paciente y su familia.

223

Cuando se recomiendan modificaciones


ambientales en el hogar, se analiza la
relacin entre la persona y sus espacios
detectando posibles barreras ambientales
que impidan realizar las AVD de manera
funcional o exista riesgo en su desempeo.
Las medidas antropomtricas de la persona y
los espacios y la seleccin de objetos
adecuados para el desarrollo de las
actividades se evalan al momento de
sugerir modificaciones ambientales. Esta
decisin se trabaja en conjunto con el adulto
mayor y su cuidador, considerando las
necesidades ms urgentes y recursos
disponibles (econmicos, condicin de la
vivienda ya sea arrendada o propia, grado de
apoyo social, etc.), realizando los cambios
estrictamente necesarios. Se ha visto que
ambientes sobreadaptados o con exceso de
implementos de ayuda pueden discapacitar
igual o aun ms que uno desprovisto de
estos elementos. La idea es preservar
siempre el entorno habitual del adulto mayor,
colocando especial atencin en la carga
afectiva que el ambiente, los espacios y
objetos ejercen en la persona mayor y su
familia.
3. Deteccin de riesgos ambientales
Esta es la otra rea de intervencin
cuando se asesora en modificaciones del
entorno
fsico.
Muchas
veces
nos
encontramos con que una cada puede
ocasionar en un adulto mayor un quiebre
ocupacional con respecto a su nivel de
funcionamiento previo. Son varios los
agentes causales que inciden en las cadas,
clasificndose como factores intrnsecos y
extrnsecos (ver Captulo 14). Existen
evaluaciones
que
permiten
identificar
factores de riesgos ambientales tal como el
listado de seguridad domiciliaria (OMS)
9
adaptado y la valoracin ambiental . Ambas
contienen una lista de chequeo de los
factores de riesgo para cadas en el
domicilio.
Al disear programas de prevencin de
cadas en el domicilio es fundamental
conocer la percepcin del AM acerca de los
riesgos ambientales en su domicilio y
exteriores. Es una lista de situaciones
potencialmente peligrosas y el grado de
riesgo de cada situacin segn como lo
10
perciba el adulto mayor . El que pueda
reconocerlos y tomar conciencia de ellos es

el primer paso para modificar hbitos e


incorporar las recomendaciones de los
profesionales.
Las medidas de prevencin estn
destinadas a evaluar la seguridad domiciliaria
y extradomiciliaria y educar para evitar
cadas. La educacin ser ms exitosa si se
realiza de manera peridica, con un
seguimiento del paciente en su domicilio,
intervencin de equipos multidisciplinarios y
en instancias grupales de educacin.
INTERVENCIN:
BSICAS

RECOMENDACIONES

A continuacin revisaremos algunas


orientaciones para el domicilio del adulto
mayor con el objetivo de mejorar su
funcionalidad, seguridad y calidad de vida.
Solo son ideas generales que se deben
adaptar de acuerdo a la necesidad y
problemtica de cada paciente y su entorno.
Entradas y accesos principales de la
vivienda (Figura 4)
Deben estar libres de obstculos,
limpios, secos y bien iluminados; las luces
con sensor son una buena opcin en jardines
y accesos.
Idealmente, los accesos deben ser
amplios y parejos para permitir el
desplazamiento de una persona en silla de
ruedas, con bastones o usando andador.
Si existen escalones en las entradas, se
deben marcar con color resaltante y/o colocar
huincha antideslizante. Si el escaln es muy
alto se puede reemplazar por una rampa de
pendiente suave o reducir la altura de ste,
colocando medio escaln, adems de una
manilla de sujecin para subir y bajar con
seguridad.
Los jardines deben tener espacios de
circulacin libres de obstculos como
mangueras, herramientas, hojas secas, y
otros que puedan ocasionar accidentes. Si
es necesario se subirn maceteros y
jardineras a la altura de la rodilla del paciente
para que pueda realizar actividades de
tiempo libre y cuidado de plantas sin riesgo.
La colocacin de una baranda y espacios
adecuados para la realizacin de actividades
puede ayudar a mantener al adulto mayor
integrado con los espacios exteriores de la
casa y permanecer activo.

224

Figura 4. Accesos a la vivienda:

Accesos

Orden y limpieza

Medio escaln

Pendiente suave a la entrada

Dormitorio
Es en algunos casos el lugar donde los
adultos mayores pasan la mayor parte del
da. Se debe evitar la permanencia del adulto
mayor en cama por largos periodos de
tiempo y la inactividad. La habitacin debera
contar con luz natural durante el da y colocar
orientadores (relojes, fotos, calendarios). La
cama debera ser la ms adecuada a sus
necesidades: lo suficientemente ancha para
girar sin problemas y con una altura que
permita que el adulto mayor pueda sentarse
o pararse sin dificultad (generalmente a la
altura de la rodilla o cerca de 50 cm). Si la
persona usa silla de ruedas se recomienda
que la cama est a la altura de la silla para
facilitar esta transferencia. Si el adulto mayor
es ms dependiente, el cuidador debe estar
capacitado en tcnicas de transferencia y
manipulacin de pacientes en cama para
evitar lesiones en el paciente y propias
(generalmente su espalda).
Se deben retirar las bajadas de cama, y
todo tipo de objetos que entorpezca el

desplazamiento de la persona mayor. El


velador debera contar con los elementos
bsicos: lmpara, lentes, telfono, agua, etc.
Varias cadas ocurren al tropezarse en las
bajadas de cama y enredarse con el cable de
telfono. Tambin un gran nmero de los
accidentes suceden en el trnsito del
dormitorio hasta el bao, en especial durante
la noche. Retirar alfombras por estas reas
de desplazamiento y mantener una adecuada
iluminacin son medidas de prevencin. El
dormitorio debera contar con una silla
adecuada a sus necesidades (idealmente
con apoya brazos y firme) para vestirse con
seguridad. La ropa en el closet debera estar
a un fcil alcance, idealmente a la altura de
los hombros o rodilla del adulto mayor o
inferior a sta en caso de usar silla de
ruedas.
Existen implementos de ayuda utilizados
en el dormitorio, como por ejemplo, para
incorporarse de una cama o vestirse, que
facilitan la tarea de los AM con movilidad
reducida (Figura 5).

Figura 5. Adaptaciones en el dormitorio:

Dormitorio

Escalera incorporadora

Barra para levantarse

225

Figura 6. Adaptaciones para el vestuario:

Adaptacin para cierre

Abotonador

Al realizar la actividad de vestuario en el


dormitorio, se recomienda que la ropa
utilizada por el AM sea cmoda, holgada,
fcil de colocar y sacar. Se pueden
incorporar
adaptaciones
que
facilitan
acciones como el abotonar o subir los cierres
tales como velcros, suspensores u otros que
faciliten la colocacin o retiro de las prendas
(Figura 6). Siempre se sugiere realizar la
actividad en una posicin segura (sentado) e
incorporar los principios de conservacin de
energa y de proteccin articular cuando las
condiciones de salud lo ameriten (lumbago,
EPOC, entre otras). Existen tcnicas de
vestuario y simplificacin de tareas utilizadas
en casos especficos (hemiplejia, Parkinson o
artroplasta de cadera). En caso de necesitar
mayor asistencia en las AVD por parte de
terceros, el cuidador debe estar capacitado
en estas tcnicas de vestuario.
El uso de un calzado adecuado es
fundamental para la correcta deambulacin y
prevencin de cadas. Algunas sugerencias
son usar un zapato cmodo, blando, con
suela de goma antideslizante, taco medio y
ancho. Se debe evitar los cordones o hebillas
que puedan producir lesiones o tropiezos, el
uso de pantuflas o zapatos de descanso y
andar descalzo. Tambin se pueden
recomendar adaptaciones para el calzado
como velcros o el uso de calzadores.
Figura 7. Silla de bao y mesa con
escotadura

Colocador de calcetn

Alcanzador

Ante usuarios que presentan un mayor grado


de discapacidad es necesario llevar a cabo
otras actividades en el dormitorio como las
tareas de alimentacin e higiene. El uso de
implementos de apoyo para este tipo de
actividades debe ser muy bien seleccionado,
sopesando los riesgos y el costo de aquellas
junto con la motivacin del paciente por
incorporarlas en su vida cotidiana (Figura 7).
Algunos implementos pueden ser el bao
porttil, para AM que necesite mnima
asistencia o supervisin en la transferencia
de la cama al WC porttil y la mesa con
escotadura para silla de ruedas que permite
realizar la actividad de alimentacin en una
posicin segura. Adems es una mesa
multifuncional que favorece el desarrollo de
otras actividades de tiempo libre (escritura,
lectura, etc.).
Bao
Es el lugar de la vivienda donde las
personas mayores presentaran mayor
dificultad debida a las demandas que exige
esta actividad (Figura 8). Un bao sin los
suficientes implementos de seguridad es
fuente de riesgos y en estos casos, la
supervisin debera ser mayor. La actividad
de higiene es bsica en el autocuidado y
autoestima personal. Por lo tanto, es
importante adecuar las condiciones de
seguridad, confort e intimidad de estos
espacios. Si es necesario se analizar la
actividad para simplificar las tareas y brindar
la asistencia o supervisin que el adulto
mayor necesita. Algunas modificaciones
ambientales son:
Instalacin de barras de sujecin en el
WC y opcional cerca del lavamanos, para
facilitar la aproximacin y transferencia al WC
y el lavado de manos.
Colocacin de barras de soporte en la
tina y ducha de manera que faciliten el

226

acceso y uso de los implementos del bao


con seguridad y mayor independencia.
Retiro de la tina y diseo de un
receptculo de ducha que facilite el acceso
del usuario ms discapacitado, brindndole
mayor seguridad y comodidad en la actividad
de higiene.
Utilizacin de sillas de ducha en caso de
presentar problemas de equilibrio o trastorno
de marcha y/o para facilitar la tarea del
cuidador en la actividad de higiene del
paciente (Figura 7).
Uso de duchas telfono, regulables en
altura, que son ms fciles de maniobrar,

grifera
adecuada
como
llaves
de
monocomando y uso de goma antideslizante
en el interior de ducha o tina y tambin fuera
de sta para evitar resbalones o cadas.
El uso de alzabao se recomienda en los
casos de pacientes con limitacin en la
flexin de cadera o rodilla y/o reemplazo
articular.
Uso de implementos adaptados de uso
personal que pueden facilitar la higiene en
algunos adultos mayores con discapacidad
leve a moderada como por ejemplo esponjas
con mango alargado o dispensadores de
jabn, entre otros (Figura 8).

Figura 8. Implementos para bao (Catlogo Ortomdica Lifante)

Barra de sujecin WC abatible

Silla de ducha

Alzabao

Barra

Receptculo de ducha

Tabla para la tina

Silla Giratoria

Esponja con mango


alargado

Silla para baera

Cepillo de dientes
engrosado

Cocina
Es otro espacio de uso frecuente para el
adulto mayor, donde practica las habilidades
instrumentales de la vida cotidiana. Organizar
los espacios y objetos de uso frecuente,
redisear los espacios y simplificar algunas
tareas, son acciones que se pueden
desarrollar en conjunto con la familia.

Algunas recomendaciones son:


Disponer una correcta distribucin del
mobiliario y reas de trabajo.
Mantener los pisos limpios, secos y
despejados.
Mantener una adecuada ventilacin y
luminosidad para evitar accidentes y

227

favorecer una correcta manipulacin de


los alimentos.
Distribuir los utensilios de uso ms
frecuente al alcance del adulto mayor,
evitando agacharse o subirse en pisos,
accin que puede resultar riesgosa.}
Incorporar
tcnicas
de
proteccin
articular y simplificacin de energa al
momento de realizar las actividades.
Tener precaucin con los utensilios
cortopunzantes (cuchillos) y lquidos
calientes (hervidores, etc.).

Utilizar implementos adaptados para


cocinar tales como peladores de
verduras, abre fcil, etc. (Figura 9).

La actividad de alimentacin del adulto


mayor debera llevarse a cabo en un
ambiente grato, tranquilo y de preferencia
acompaado. En los casos de personas con
discapacidad, existen adaptaciones que
pueden utilizarse al momento de alimentarse
como, por ejemplo, platos adaptados con
bordes altos, cubiertos engrosados, etc.

Figura 9. Implementos adaptados para uso en la cocina.

Conclusin
Como equipos multidisciplinarios de
atencin es nuestra tarea sensibilizar y crear
conciencia de los factores ambientales que
se pueden modificar para que la persona
mayor con discapacidad contine integrada a
la vida sociofamiliar.
Debemos
considerar
en
nuestra
intervencin las caractersticas del ambiente
fsico y social, las necesidades del paciente y

cuidador, las ayudas tcnicas, modificaciones


ambientales y su entrenamiento.
A los equipos de salud dedicados a
atender a la tercera edad, nos corresponde
orientar en actitudes positivas al interior de la
familia que apoyen la autonoma del adulto
mayor en sus actividades de la vida diaria,
autoestima y confianza en s mismo y
capacitar a los cuidadores principales y sus
familias en el cuidado del AM y su propio
autocuidado.

Referencias
1.

2.

3.

4.

5.

Factores
Contextuales.
Clasificacin
Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud, CIF.
Ignacio Montorio Cerrato. Una visin
psicosocial de la dependencia. Desafiando la
perspectiva tradicional. Boletn sobre el
envejecimiento IMSERSO, 2004.
Gary Kielhofner. El medio ambiente y la
Ocupacin. Modelo de ocupacin humana,
Teora y Aplicacin. 2004.
Perfil epidemiolgico del adulto mayor en
Chile. Superintendencia de Salud. Gobierno
de Chile. Ao 2006 Accesibilidad.
Ciudades y espacio para todos. Manual de
accesibilidad universal. Conceptos generales.

Corporacin
Ciudad
Accesible.
www.ciudadaccesible.cl
6. Funcionalidad y discapacidad. Ciudades y
espacio para todos. Manual de accesibilidad
universal. Conceptos generales. Corporacin
Ciudad Accesible. www.ciudadaccesible.cl
7. Vivienda. Estudio Nacional de la Dependencia
en Personas Mayores Ao 2009.
8. Una mirada a la discapacidad. Catlogo de
Prescripcin de Ayudas Tcnicas. SENADIS.
9. Listado de Seguridad Domiciliaria OMS,
Adaptado Universidad de Chile TO.
Prevencin y manejo de las Cadas. Serie
guas clnicas del Adulto Mayor. Minsal.
10. Las cadas de los adultos mayores en la calle
y en el hogar. Habitar al Envejecer.

228

Captulo 31. Garantas Explcitas en Salud


Karina Robles Crdenas
Contexto chileno
Es indiscutible que Chile ha mejorado su
desempeo global en las ltimas dcadas.
Es bien conocido que el crecimiento
econmico tuvo un despegue a mediados de
los ochenta, cuando la economa sala de la
crisis de 1982. A finales de los 90 la
tendencia al alza se desacelera; sin
embargo,
permite
continuar
con
el
1,2,3
crecimiento . Durante este periodo, la
bonanza econmica es el factor que ms
contribuye a mejorar los aspectos sociales de
la poblacin como bienestar, salud,
educacin, trabajo, entre otros, lo que
permite destacar a nivel regional en una serie
de indicadores que se han mantenido en
rangos similares a pases desarrollados o

han mantenido una tendencia al alza (Tabla


1).
Un gran hito para nuestro pas se logra
en enero de 2010 cuando Chile se convirti
en el primer miembro de la Organizacin
para la Cooperacin y el Desarrollo
Econmico (OCDE) en Sudamrica y
segundo en Latinoamrica, despus de
Mxico, debido al reconocimiento en los
avances econmicos de las ltimas dcadas,
desarrollo social y fuerte reestructuracin
institucional, que lo ha llevado a ubicarse en
la treintena de miembros de esta
organizacin que agrupa a las principales
4
economas industrializadas del mundo .

Tabla 1. Principales indicadores sociales, demogrficos, de nutricin y salud,


Programa mundial de alimentos Naciones Unidas.

229

Sin embargo, existe un tema pas que


impacta cada vez con ms fuerza: la
desigualdad en la distribucin de los ingresos
y por ende, el acceso a bienes y servicios.
Esto provoca una gran brecha en las
oportunidades para las personas y queda
claramente graficado al analizar los
indicadores de desarrollo social por grupo de
ingresos o por distribucin geogrfica. Los
adultos mayores han sido tradicionalmente
una poblacin golpeada por esa desigualdad.
Al observar la desigualdad en el grupo
de pases de alto ndice de desarrollo
humano, Chile posee altos ndices de
desigualdad: el 10% ms rico se lleva el 47%
de los ingresos y el 10% ms pobre obtiene
slo el 1,2% de los ingresos. Los indicadores
de
desigualdad
se
han
mantenido
relativamente constantes en el tiempo y
siguen estando entre los ms altos del
mundo.
Un indicador de desigualdad es el
coeficiente de Gini, que puede tomar un valor
entre 0 y 1 (mientras ms alto indica mayor
desigualdad). En nuestro pas en las ltimas
3 dcadas ha estado persistentemente sobre
0,5 (Figura 1).
Figura 1. Coeficiente Gini para Chile 1957 2007

polticas basadas en la equidad, solidaridad,


efectividad tcnica, eficiencia en el uso de los
recursos y participacin social en la
formulacin, puesta en marcha y evaluacin
de polticas y programas sectoriales.
Los objetivos declarados del proceso de
reforma de salud chileno son los siguientes:
Mejorar la salud de la poblacin,
prolongando la vida y los aos de vida
libres de enfermedad.
Reducir las desigualdades en salud.
Mejorar la salud de los grupos menos
favorecidos de la sociedad.
El proceso de reforma a la salud chilena
se intensifica a partir del ao 2000 cuando se
establece la Comisin de Estudios de la
Reforma y el Presidente de la Repblica se
compromete a presentar un conjunto de
cinco proyectos legislativos al Congreso
Nacional. Estos proyectos fueron:
1. Derechos y deberes del paciente.
2. Financiamiento.
3. Instituciones de Salud Previsional (Ley
de Isapres).
4. Autoridad sanitaria y gestin.
5. Garantas Explcitas en Salud.
El primer proyecto es el nico que aun
est en trmite legislativo. Los cuatro
restantes estn aprobados y vigentes.
GARANTIAS
(GES)

Si contrastamos el ndice de Gini con la


pobreza, se puede ver que a pesar de la
tendencia a la mantencin de la desigualdad,
la pobreza disminuye y esto se debe a dos
grandes
factores:
el
buen
estado
macroeconmico (PIB) y las polticas
5
sociales .
Reforma de salud chilena
En este contexto del pas, en la dcada
de los noventa se gest la reforma de salud
chilena, que pretende lograr una mejor salud
para todos los chilenos, garantizando
igualdad de derechos e implementando

EXPLICITAS

EN

SALUD

En el ao 2004 se promulga la ley que


establece un rgimen general de garantas
en salud, las cuales son exigibles por
cualquier persona que tiene un seguro de
salud pblico (FONASA) o privado (ISAPRE),
que cumple con todas las caractersticas
definidas para cada problema de salud en el
decreto GES vigente y que se atiende en la
6
red de prestadores definidos . Adems, el
GES define un examen de medicina
preventiva que es un plan de evaluacin
peridica de salud, de carcter voluntario y
gratuito.
Las Garantas Explcitas en Salud se
definen como aquellos derechos en materia
de salud relativos a acceso, calidad,
oportunidad y proteccin financiera con que
deben ser otorgadas las prestaciones,
asociadas a los problemas de salud incluidos
en el Rgimen GES (Tabla 2). Dichas

230

garantas se orientan fundamentalmente a


los siguientes aspectos:
Garanta Explcita de Acceso: obligacin
del Fondo Nacional de Salud y de las
Instituciones de Salud Previsional de
asegurar el otorgamiento de las prestaciones
de salud contempladas en el rgimen GES,
garantizadas a los beneficiarios.
Garanta Explcita de Calidad: otorgamiento
de las prestaciones de salud garantizadas
por un prestador registrado o acreditado.
Garanta Explcita de Oportunidad: referida
al plazo mximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas, en la
forma y condiciones que determina el
Decreto Vigente.
Garanta
Explcita
de
Proteccin
Financiera: la contribucin que deber
efectuar el afiliado por prestacin o grupo de
prestaciones est definida en la Ley GES. El
copago (diferencia a pagar por parte del
usuario)
se
sobrepone
con
otras
legislaciones, y se determina de la siguiente
7
forma :
No realizan copagos: todos los beneficiarios
y beneficiarias de los tramos A y B de
FONASA, los que no pagan por ninguna

atencin garantizada en el GES. Tampoco


los beneficiarios PRAIS y quienes tengan 60
aos y ms, independiente de su tramo.
Adems sern gratis las atenciones
garantizadas que se otorguen en el nivel
primario de atencin, as como aquellas
prestaciones de alto costo que FONASA
contemple en su seguro catastrfico para
todos los beneficiarios, independiente de su
tramo.
Realizan copagos: todos los beneficiarios
menores de 60 aos, de los tramos C y D,
deben cancelar como mximo el 10% y 20%,
respectivamente, en aquellas atenciones
garantizadas y prestaciones que tengan
asociado algn copago. Sin embargo, la
suma de todos los copagos, dentro de un
perodo de 12 meses, tendr un tope mximo
de dos o tres sueldos, aproximadamente, si
el grupo familiar tiene otros problemas de
salud incluido en el GES.
Si bien el GES instala la necesidad de
realizar gestin clnica y exige cambios en la
prctica clnica, la estrategia ha sido de
incorporacin
progresiva
de
nuevos
problemas de salud y sus prestaciones
aseguradas, entre los aos 2005 y 2010,
para permitir la adaptacin paulatina de los
equipos de salud a esta nueva forma de
atencin.

Tabla 2. Decretos que incorporan los problemas de salud GES.

DECRETO 170 (2005):


DECRETO 288 (2006):
DECRETO 44 (2007):
DECRETO 1 (2010):

Cobertura para el adulto mayor


Dado que la poblacin adulto mayor en
Chile es una de las ms vulnerables, est
priorizada dentro de los problemas GES. Sin
embargo, este grupo etario tiene una
cobertura de proteccin en el seguro pblico
de salud ms amplio que el GES y que lo
8
incluye .
Programa Adulto Mayor
Los beneficios del programa del adulto
mayor se dividen en aquellas que se acceden

25 problemas de salud
40 problemas de salud
56 problemas de salud
69 problemas de salud
en la modalidad Atencin Institucional y las
que se acceden en modalidad Libre Eleccin.
Beneficios
Institucional

modalidad

Atencin

Todas las atenciones de salud que


reciba en la Modalidad Institucional sern
totalmente
gratuitas
para
todos
los
beneficiarios de 60 aos o ms. Para
acceder a los beneficios que se otorgan a
travs de la Modalidad Institucional, los
beneficiarios mayores de 60 aos independiente del grupo en que se

231

encuentren clasificados (grupos A, B, C o D)


- deben concurrir al consultorio de su
comuna, desde donde sern derivados al
hospital si el mdico lo indica.
Los beneficios ms conocidos y que
paulatinamente han incluido a la gran
mayora de los beneficios de este grupo son
los actuales problemas de salud GES.
Problemas de salud incluidos en GES
Especficos para el adulto mayor
Artrosis de cadera con limitacin
funcional severa, en mayores de 65
aos.
rtesis o ayudas tcnicas para
mayores de 65 aos.
Artrosis de cadera o rodilla, leve o
moderada en mayores de 55 aos.
Hipoacusia bilateral que requiere de
audfonos en mayores de 65 aos.
Vicios de refraccin en mayores de 65
aos.
Neumona adquirida en la comunidad, en
mayores de 65 aos.
Salud integral para adultos mayores de
60 aos, incluye prtesis.
No especficos para el grupo etario
Cataratas
Hiperplasia benigna de prstata
Cncer de prstata
Cncer de testculo
Cncer crvico-uterino
Cncer de mama
Alivio del dolor por cncer avanzado y
cuidados paliativos.
Linfomas en personas mayores de 15
aos.
Cncer gstrico en personas de 15 aos
y ms.
Leucemia
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Retinopata diabtica
Insuficiencia renal crnica terminal
VIH/SIDA
Hipertensin arterial esencial en
personas de 15 aos y ms.
Epilepsia no refractaria en personas
mayores de 15 aos.
Parkinson
Hemofilia

EPOC de manejo ambulatorio


Infarto agudo al miocardio
Trastornos de impulso cardaco y su
conduccin en personas que requieren
marcapasos.
Hernia del ncleo pulposo
Artritis reumatoide
Depresin en personas de 15 aos y ms
Esquizofrenia
Desprendimiento de retina
Accidente cerebro vascular Isqumico
en personas de 15 aos y ms.
Tumor primario del sistema nervioso
central.
Trauma ocular grave
Urgencia odontolgica ambulatoria
Quemaduras graves o de riesgo vital
Politraumatismo grave
TEC moderado o severo
Hemorragia cerebral por ruptura de
aneurisma
Examen preventivo de salud.

Las patologas que aparecen destacadas


tienen asegurada por ley, la rehabilitacin
motora, sensorial, cognitiva o integral en todo
el territorio nacional. Por ejemplo, la
rehabilitacin postartroplastia total de cadera,
el entrenamiento realizado por kinesilogo
cuando se entrega una ayuda tcnica, la
evaluacin del uso de audfonos por parte de
fonoaudilogo,
sesiones
anuales
con
terapeuta ocupacional en artritis reumatoide,
la atencin kinsica integral como parte del
tratamiento mdico en artrosis leve a
moderada de rodilla o cadera, en EPOC o en
patologas como rotura de aneurisma
cerebral y hernia del ncleo pulposo operada.
En accidente cerebrovascular isqumico, la
atencin
incluye
la
evaluacin
por
fonoaudilogo, atencin kinsica y de terapia
ocupacional. El manejo del gran quemado
tambin considera la rehabilitacin integral
con kinesilogo, terapeuta ocupacional,
confeccin de rtesis y sistemas elsticos
compresivos.
El decreto especifica el mnimo legal y
tipo de prestaciones, como por ejemplo, 2
atenciones kinsicas integrales en la entrega
de cada rtesis, y es de resorte de los
establecimientos disear, implementar y
evaluar programas de rehabilitacin que
cumplan con el decreto y tengan como
orientacin la Gua Clnica GES ministerial de

232

cada problema de salud. Por lo tanto, el


sistema GES pone el piso mnimo y todos
somos responsables de contar con ms y
mejores planes de rehabilitacin.
Sin
duda alguna, considerar la
rehabilitacin como prestacin mnima y
obligatoria, ha presionado a priorizar la
rehabilitacin dentro de los servicios de salud
y los establecimientos pblicos, situacin
histrica en nuestro pas. La puesta en
marcha de patologas GES ha permitido
contratar cargos de profesionales de
rehabilitacin en el sistema pblico de salud
e implementar atenciones que previamente
no se realizaban por los costos elevados que
implicaban.
En el decreto GES vigente estn
10
definidos especficamente para cada uno
de los problemas de salud, cules son las
garantas de acceso, es decir, las
caractersticas especficas que debe cumplir
el beneficiario para ingresar al problema de
salud y la etapa de atencin clnica a la que
le debemos asegurar el ingreso. La garanta
de oportunidad define el tiempo mximo en el
cual le debemos dar las prestaciones
aseguradas y la garanta financiera en los
adultos mayores es del 100%. Adems estn
definidas,
en
este
documento,
las
prestaciones aseguradas por cada problema
de salud en el anexo llamado Listado de
Prestaciones Especificas (LEP), que est
definido en el Decreto como parte del mismo
y es modificado con la aprobacin de un
nuevo Decreto.
Dado que el GES ha sido y seguir
siendo una herramienta de regulacin
sanitaria, en desarrollo e implantacin
constante, es imprescindible conocer la
normativa vigente para poder manejar las

garantas de cada problema de salud dado


que lo que fue asegurado en el pasado
puede ser modificado en el futuro.
Beneficios no GES
Atencin oportuna para cirugas electivas
Las intervenciones quirrgicas incluidas
en el programa son: colelitiasis, hernia
abdominal y prolapso uterino. En el caso de
un diagnstico de cncer en que se indique
intervencin quirrgica, sta debe realizarse
en un plazo no superior a 30 das. Los plazos
slo sern vlidos si el paciente rene las
condiciones clnicas necesarias para que
sta se efecte. Si el beneficiario no acude a
operarse, deber volver al hospital y pedir
una nueva fecha para la intervencin.
Si han transcurrido los 3 meses y el
beneficiario an es llamado para operarse,
podr formular su reclamo por escrito,
directamente a la Direccin del Hospital
correspondiente. Si no recibe una respuesta
satisfactoria, el beneficiario debe dirigirse a
cualquier sucursal de FONASA con los
antecedentes.
Beneficios modalidad Libre Eleccin
Los beneficios que se otorgan a travs
de la Modalidad de Libre Eleccin son para
aquellos beneficiarios de 55 aos o ms que
accedan a la atencin ya sea con
profesionales o instituciones de salud en
convenio con FONASA (hospitales privados,
clnicas, mdicos, enfermeras, entre otros).
Entre los beneficios que se otorgan a los
beneficiarios mayores de 55 aos se
encuentran: bonificacin de lentes pticos y
audfonos, atencin integral de enfermera en
domicilio, atencin integral de enfermera en
centros del adulto mayor.

Referencias
1.

2.

3.

4.

Shmidt-Hebbel,
Klaus.
El
Crecimiento
Econmico de Chile. Documentos de Trabajo
Banco Central de Chile, N 365, 2006.
De Gregorio, Jos. Crecimiento econmico en
Chile: Evidencia, fuentes y perspectivas.
Estudios Pblicos 2005; N 98.
Organizacin para la Cooperacin y el
Desarrollo
Econmico
OCDE,
Estudio
Econmico de Chile, 2010.
OCDE. (11-01-2010). Chile, primer pas
sudamericano miembro de la OCDE.
Consultado el 18/01/11.

Ruiz-Tagle, Jaime. Chile: 40 aos de


Desigualdad de Ingresos. Documento de
Trabajo N 165, Departamento de Economa,
Universidad de Chile. 1999.
6. Ley N 19.966 de la Repblica de Chile.
7. De: http://augeenlnea.fonasa.cl/portal
8. Sitio web
FONASA. Beneficios del
Programa Adulto Mayor.
9. Sitio web red Minsal
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/page/min
salcl/g_gesauge/g_publico/gesaugeyadultoma
yorhtml
10. Decreto Supremo N1 de 2010, de Salud y de
Hacienda.
5.

233

Captulo 33. Programa de apoyo al cuidado de personas


con discapacidad severa
Mara Paz Lavn Palma
Existe un aumento creciente de
personas con discapacidad severa, que se
encuentran postradas y estn siendo
atendidos por su entorno familiar y
comunitario, resultando de ello, en muchos
casos, un cuidado inadecuado y una presin
agobiante para la familia, particularmente
para mujeres cuidadoras.
Es un deber tico y una responsabilidad
del equipo de salud, proporcionar alivio y
cuidado a la familia, mejorar el ambiente
socio-familiar y el equilibrio psicolgico de
sus miembros, incluido aquel que padece la
discapacidad.
Ante esta realidad, desde el ao 2006, el
Ministerio de Salud dise un Programa de
apoyo al cuidado domiciliario de personas de
toda edad con discapacidad severa o prdida
de autonoma, con fondos que son
traspasados desde los Servicios de Salud a
los municipios para su administracin.

Apoyo y asistencia tcnica de un equipo


de salud a personas con postracin
permanente y/o con prdida de
autonoma, a travs de visita domiciliaria.

Entrega de un estipendio para el


cuidador de personas postradas y/o con
prdida de autonoma, en situacin de
indigencia o pobreza.

Objetivos del Programa

Aliviar a la familia pobre o indigente que


cuida con un apoyo monetario.
Evitar la institucionalizacin.

Los beneficiarios de este programa son


las personas beneficiarias del Sistema
Pblico de Salud, que de manera
permanente sufren de postracin y/o prdida
de autonoma severa segn el ndice de Katz
(Figura 1). El ndice de Katz evala un
conjunto de funciones que se desarrollan y
deterioran en general en un orden preciso,
generando diversos grados de dependencia
en las actividades de vida diaria (AVD) como
baarse,
vestirse,
usar
el
inodoro,
trasladarse, ser continente de los esfnteres,
alimentarse.

Este programa incluye:


Capacitacin a cuidadores con el objeto
de velar por la condicin y calidad del
cuidado al interior del domicilio.

Mejorar la calidad del cuidado y la


calidad de vida de las personas con
postracin severa y/o con prdida de
autonoma, apoyando particularmente a
los cuidadores familiares.
Capacitar permanentemente a la familia
que cuida.

Clasificacin del nivel de dependencia:


Leve: aquel que no precisa ayuda o utiliza
ayuda de otro, slo para un componente de
sus actividades de la vida diaria.
Moderada: aquel que requiere de asistencia
para ms de una actividad, pero puede
realizar algunas actividades sin ayuda o
supervisin.
Severa: aquel que necesita ayuda de otra
persona, incluyendo la supervisin o gua
para todos los componentes de la AVD.

234

Figura 1. Ficha de aplicacin ndice de Katz

Caractersticas del Programa de Atencin


Domiciliara
Incluye un conjunto de acciones de
carcter sanitario que se realizan en el
domicilio del paciente para atender los
problemas de salud de la persona que se
encuentra en situacin de incapacidad fsica,
temporal o definitiva, que les impiden
desplazarse fuera de su hogar. Los pacientes
con dependencia severa constituyen una
poblacin que habitualmente est bajo
control en la atencin primaria de salud.
Esta
actividad
se
realiza
independientemente de la edad de la
persona y necesariamente incorpora a los
dems integrantes de la familia y comunidad
con una visin biosicosocial integral. La
frecuencia y los profesionales con que se
realicen las intervenciones de apoyo
(evaluacin, capacitacin etc.) dependern
de las condiciones del paciente y su grupo

familiar y de las capacidades de cada


consultorio o centro de salud familiar.
El programa apunta a dar apoyo a
personas que sufren de dependencia severa
y son cuidados por su familia, por lo tanto, se
excluye a adultos mayores que vivan en
instituciones de larga estada o que tengan
cuidadores formales remunerados.
Existen una serie de formularios de
registro utilizados en el programa, desde
donde se pudieran sistematizar los datos
para as obtener informacin acerca de esta
poblacin usuaria. La fuente de datos con el
que hoy contamos son los REM (resmenes
estadsticos mensuales) y el registro local del
programa de estipendio al cuidador.
El nmero de pacientes postrados
severos incluye las cifras de pacientes
postrados con escaras y pacientes postrados
terminales. Las estadsticas separan los
ingresos al programa de personas menores

235

de 20 aos, entre 20 y 64 aos y de 65 y ms


aos.

del paciente y certificar que se mantenga el


cuidado del paciente postrado, por parte del
familiar cuidador identificado y comprometido
con el paciente.

Estipendio al cuidador
Es la ayuda econmica mensual para el
cuidador de la persona postrada y/o con
prdida de autonoma en situacin de
indigencia o pobreza.
Los criterios de inclusin son:
Que el paciente clasifique como
postrado permanente segn el ndice de
Katz.
Que el paciente se encuentre incluido en
el Programa Postrados de Atencin
Domiciliaria en APS.
Que cuente con un familiar o cuidador
responsable que viva con l y est
capacitado por el equipo del Centro de
Salud.
Que la persona no se encuentre en
residencia institucionalizada.
Para que el cuidador reciba el estipendio,
el beneficiario debe estar clasificado
como FONASA A o B, beneficiario del
programa Chile Solidario o beneficiario
de pensiones asistenciales.
Para que el cuidador contine como
receptor del estipendio se debe verificar por
medio de una visita domiciliaria mensual, la
sobrevida de la persona postrada y/o con
prdida de autonoma. Se debe aprobar los
estndares de higiene personal y ambiental

Responsabilidad del equipo de salud de


atencin primaria
1. Identificar y categorizar en su comuna a
los beneficiarios que cumplen con las
condiciones de inclusin en el programa.
2. Identificar y enrolar al familiar cuidador
de las personas beneficiarias del
programa.
3. Ingresar al programa con ficha y tarjetn
correspondiente, en el que debe estar
identificada la persona que realizar los
cuidados directos.
4. En el contexto del plan de salud familiar,
el equipo de salud de cabecera debe
efectuar dos visitas semestrales para
actualizar el estado clnico del paciente.
5. Capacitar o reforzar la educacin a los
cuidadores con el propsito de detectar
condiciones de riesgo en el entorno del
paciente, educar al cuidador y familia
para la modificacin de stas y ofrecer
alternativas de enfrentamiento.
6. Realizar visita mensual para verificar la
mantencin de las condiciones de
inclusin del paciente y su familiar
cuidador y velar por que el paciente
reciba los cuidados adecuados.

Referencias
1.

Presentacin Departamento de Coordinacin de Redes, Servicio de Salud Metropolitano Oriente, 2009.

236

Captulo 33. Servicio Nacional de la Discapacidad


Lorena Cerda Aburto
El antiguo Fondo Nacional de la
Discapacidad fue transformado en el Servicio
Nacional de la Discapacidad (SENADIS) en
el ao 2010 por mandato de la Ley 20.422.
Es un servicio pblico descentralizado,
dependiente del Ministerio de Planificacin,

que tiene por finalidad promover la igualdad


de
oportunidades,
inclusin
social,
participacin y accesibilidad de las personas
con discapacidad.
Los objetivos estratgicos de SENADIS se
muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Objetivos estratgicos del SENADIS


Asesorar e integrar las polticas pblicas hacia las personas con discapacidad en el marco
de los lineamientos de la poltica nacional de la discapacidad, con el objetivo de incorporar la
discapacidad como parte de toda poltica pblica, cumpliendo con lo sealado en la Ley y las
convenciones internacionales.
Coordinar el conjunto de prestaciones y acciones sociales para las personas con
discapacidad, mediante acuerdos y convenios, con el objetivo de optimizar la oferta hacia las
personas con discapacidad.
Promover el diseo y la implementacin de estrategias inclusivas para las personas con
discapacidad, mediante la ejecucin de programas y proyectos con pertinencia territorial que
apunten al desarrollo de su autonoma, independencia, autovaloracin y sociabilidad.
Liderar acciones que contribuyan al desarrollo de una cultura de respeto de los derechos de
las personas con discapacidad a travs de estrategias de informacin, educacin y
proteccin.
Promover y proteger el cumplimiento efectivo de los derechos de las personas con
discapacidad que favorezcan la inclusin social, creando mecanismos para la plena
participacin de las personas con discapacidad, mediante la evaluacin y certificacin de la
inclusin social y el desarrollo de acciones para la defensora de derechos.
Funciones de SENADIS
Las funciones que desempea el
SENADIS son mltiples y abarcan aspectos
como estudios nacionales e internacionales
sobre
discapacidad;
accesibilidad
y
tecnologas, educacin, inclusin laboral y
salud de personas con discapacidad.

Algunas de estas funciones son:


Proporcionar informacin a nivel nacional
sobre
prevalencias,
categoras
y
causales de la discapacidad.
Evaluar convenciones internacionales y
medir el estado de avances del
cumplimiento de las mismas por parte
del estado chileno.
Construir
indicadores
sobre
discapacidad,
que
muestren
las
tendencias y brechas de la demanda y
oferta del Estado y entidades privadas.
Promover recursos para mejorar y
difundir la accesibilidad y el diseo

universal a travs de la creacin y


desarrollo
de
nuevos
productos
estratgicos y la mejora de calidad de los
existentes.
Orientar de manera tcnica a las
instituciones pblicas y privadas respecto
a la normativa existente en accesibilidad
y cooperar en el desarrollo de nueva
normativa, normas tcnicas y guas.
Asesorar y proponer las polticas pblicas
intersectoriales para promover el diseo
universal y el acceso de las personas con
discapacidad a una informacin completa
y oportuna.
Disear y gestionar los programas de
tecnologa asistiva y de servicios de
apoyos, para personas con discapacidad
de forma coordinada con los diferentes
departamentos de SENADIS en base a la
gestin intersectorial.
Generar levantamientos permanentes de
informacin relacionado a las nuevas
tecnologas existentes para potenciar

237

mesas
de
trabajo
intersectorial
relacionado con la tecnologa asistiva.
Desarrollar acciones que incrementen la
cobertura
de
la
personas
con
discapacidad en los distintos niveles y
modalidades del sistema educativo.
Crear,
implementar,
monitorear
y
controlar estrategias colaborativas entre
instituciones de educacin pblica y
privada para la transferencia de
competencias que apunten a la inclusin
educativa.
Asesorar y proponer las polticas pblicas
intersectoriales
para
la
inclusin
educativa
de
las
personas
con
discapacidad.
Desarrollar acciones y estrategias que
incrementen
las
condiciones
de
empleabilidad de las personas con
discapacidad.
Orientar la ejecucin territorial de
productos que aumenten el acceso al
trabajo
de
las
personas
con
discapacidad.
Asesorar y proponer las polticas pblicas
intersectoriales para la inclusin laboral
de las personas con discapacidad.
Disear,
integrar
e
implementar
programas y proyectos en el mbito de la
salud de las personas con discapacidad,
abarcando desde la prevencin hasta la
rehabilitacin, con el fin que desarrollen
el mayor grado de participacin, y
capacidad de ejercer una o ms
actividades esenciales de la vida diaria,
en consideracin a la deficiencia que
causa la discapacidad.
Asesorar y proponer las polticas pblicas
intersectoriales para la prevencin y
rehabilitacin de las personas con
discapacidad.

Los programas administrados por


SENADIS ms utilizados por los individuos y
organizaciones de la discapacidad son los de
ayudas tcnicas, intermediacin laboral y los
fondos concursables.
Programa de ayudas tcnicas
A fin de contribuir a la autonoma,
mejorar las posibilidades de participacin
social y el pleno ejercicio de los derechos de
las personas con discapacidad, el Programa

de Ayudas Tcnicas realiza el financiamiento


total o parcial de ayudas tcnicas para
personas con discapacidad, focalizando su
accionar en las personas de escasos
recursos, o personas jurdicas sin fines de
lucro que las atiendan.
Una ayuda tcnica es, cualquier
producto
fabricado
especialmente
o
disponible en el mercado, para prevenir,
compensar, controlar, mitigar o neutralizar
deficiencias, limitaciones y restricciones en la
participacin
de
las
personas
con
discapacidad. El uso de una ayuda tcnica
representa un aumento significativo de la