KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN DALAM STANDAR AKREDITASI

BAB
I

Surat keputusan/peraturan yang mengatur tentang

SK tentang Perencanaan Puskesmas, Akses, dan Evaluasi
Kinerja Puskesmas, yang memuat:
A, Perencanaan puskesmas:
1.Jenis pelayanan harus disusun sesuai dengan prioritas
kebutuhan masyarakat
2.Jenis pelayanan dan informasi ttg pelayanan wajib
disampaikan pada disediakan
3.Perencanaan puskesmas harus disusun berdasar analisis
kebutuhan masyarakat, melibatkan masyarakat dan lintas
sector terkait
4.Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan meliputi analisis
data status kesehatan, data kematian, data kesakitan, data
surveilans epidemiologi, capaian kinerja, hasil-hasil survey:
SMD, survey kepuasan, survey kebutuhan masyarakat, hasil
MMD, FGD, dan pertemuan dengan tokoh masyarakat
5.Rencana puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima
tahun, RUK dan RPK
6.Rencana puskesmas merupakan rencana yang terintegrasi:
UKP dan UKM
7.Rencana dapat direvisi berdasar hasil analisis kebutuhan
masyarakat, hasil penilaian kinerja, dan jika terjadi
perubahan kebijakan pemerintah
8.Peninjauan kembali rencana dilakukan dalam lokakarya
mini puskesmas
B. Akses terhadap puskesmas
1.Informasi tentang jenis pelayanan wajib disediakan bagi

SK lainnya yang perlu disusun

SK tentang jenis-jenis pelayanan

sesuai prioritas
SK tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas
SK penetapan indicator-indikator
dan target kinerja Puskesmas
(baik admin, UKM, dan UKP)

masyarakat
2.Informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan
kegiatan Puskesmas wajib disampaikan pada masyarakat,
lintas sector, dan lintas program
3.Komunikasi dengan masyarakat dilakukan dengan cara:
..(SMS, kotak saran, call center.dsb
4.Masyarakat mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan
dan umpan balik
5.Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti
6.Tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik wajib
diinformasikan pada masyarakat
7.Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik wajib
dievaluasi
C. Evaluasi kinerja puskesmas
1.Kinerja puskesmas baik kinerja administrasi manajemen,
UKM, dan UKP wajib dimonitor dan dievaluasi
2.Penilaian kinerja dilakukan terhadap kinerja pelayanan, dan
kinerja penanggung jawab/coordinator program
3.Monitoring kinerja dilakukan secara periodic melalui:
(contoh supervisi, visitasi ke lapangan, lokakarya mini
bulanan, pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh tiaptiap penanggung jawab/coordinator
4.Evaluasi kinerja dilakukan secara periodic melalui
lokakarya triwulan, pertemuan tinjauan manajemen,
pertemuan evaluasi tahunan, dan audit internal
5.Monitoring dan evaluasi kinerja dilakukan dengan
menggunakan indicator yang jelas
6.Target tiap indicator harus ditetapkan, dan tahapan
pencapaian kinerja dituangkan dalam perencanaan

II

puskesmas
7.Hasil monitoring dan evaluasi kinerja harus dianalisis,
ditindak lanjuti dan diumpan balikan pada lintas program
dan lintas sector terkait
8.Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain paling sedikit
dilakukan tiap.
9.Kajibanding dilakukan dengan cara.
10.Hasil monitoring dan evaluasi kinerja dimanfaatkan untuk
perbaikan kinerja dan perencanan
SK tentang tata kelola puskesmas, yang memuat
A.Tata kelola sarana puskesmas
1. Pendirian puskesmas memperhatikan tata ruang daerah,
rasio jumlah penduduk, dan ketersediaan pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah Kecamatan
2. Puskesmas harus memiliki ijin operasional yang berlaku
3. Bangunan puskesmas adalah bangunan permanen, tidak
bergabung dengan tempat tinggal atau instansi lain
4. Bangunan puskesmas harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat
5. Tata ruang puskesmas diatur untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan dengan memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan
6. Pengaturan tata ruang harus mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-naka, dan orang usia lanjut
7. Peralatan puskesmas harus disediakan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan dan sesuai standar pelayanan
8. Sarana, prasarana, dan peralatan puskesmas harus
dipelihara dengan baik dan diupayakan berfungsi dengan
baik untuk menunjang akses, keamanan, dan kelancaran

pelayanan
9. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin harus
memiliki ijin yang berlaku

B. Tata kelola ketenagaan puskesmas

1. Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan
2. Ketentuan persyaratan kepala puskesmas adalah:
a. memiliki ijazah tenaga kesehatan
b. pernah mengikuti pelatihan administrasi dan manajemen
puskesmas
c. dsb......
3. Harus disusun pola ketenagaan berdasarkan analisis
kebutuhan tenaga
4. Analisis kebutuhan tenaga puskesmas dilakukan dengan
memperhatikan peraturan perundangan yang berlaku dan
kebutuhan masyarakat
5. Kompetensi tiap-tiap tenaga kesehatan harus ditetapkan
6. Uraian tugas tiap-tiap tenaga kesehatan harus disusun dan
disosialisasikan
7. Tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas harus
memenuhi persyaratan perijinan yang ditentukan

C.Pengelolaan Puskesmas
1. Struktur organisasi puskesmas ditetapkan oleh pemerintah

1. SK tentang persyaratan
kompetensi tiap-tiap jabatan
yang ada di puskesmas
2. SK tentang struktur
organisasi
3. SK tentang penanggung
jawab UKM dan UKP
4. SK tentang alur komunikasi
dan koordinasi
5. SK tentang visi, misi, tujuan,
dan tata nilai di Puskesmas
6. SK tentang pengendalian
dokumen (tata naskah)
7. SK penetapan penanggung
jawab inventaris barang di
puskesmas
8. SK tentang peraturan internal
yang mengatur perilaku
karyawan (untuk BLUD
adalah dokumen tata kelola)

daerah
2. Penanggung jawab baik UKM dan UKP ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas dengan kejelasan alur komunikasi dan
koordinasi
3. Uraian tugas masing-masing penanggung jawab dan
pelaksana harus disusun
4. Struktur organisasi harus dikaji paling lambat dua tahun
sekali
5. Pelaksanaan uraian tugas harus dievaluasi paling lambat
setiap tahun sekali
6. Karyawan baru wajib mengikuti orientasi yang meliputi
orentasi umum dan orientasi khusus
7. Karyawan mendapat kesempatan untuk mengikuti seminar,
workshop dan pelatihan untuk meningkatkan kompetensi
8. Kepala Puskesmas wajib menyampaikan informasi tentang
peluang bagi karyawan untuk mengikuti seminar, workshop
dan pelatihan
9. Visi, misi, dan tata nilai disusun bersama dengan
memperhatikan visi, misi Dinas Kesehatan Kabupaten
10.Tata nilai puskesmas disusun berdasar kesepakatan
bersama
11.Tata nilai yang berlaku di Puskesmas adalah:
a. kejujuran
b. keterbukaan
c. integritas, dst,,,,,,,,,
12.Kinerja puskesmas harus dinilai apakah sejalan dengan visi,
misi, dan tata nilai yang berlaku di puskesmas
13.Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM dan UKP
wajib memberikan pengarahan pada karyawan untuk

kelancaran tugas
14.Kepala Puskesmas wajib menilai kinerja penanggung jawab
UKM dan UKP sebagai wujud akuntabilitas
15.Pendelegasian wewenangan diatur sebagai berikut:
a. Jika Kepala Puskesmas berhalangan, maka tugas dapat
didelegasikan kepada.........
b. Jika ........berhalangan maka tugas dapat didelegasikan
kepada......
c. Dst
16.Pengaturan penyampaian umpan balik dari pelaksana ke
penanggung jawab, dari penanggung jawab ke kepala
puskesmas, diatur sebagai berikut:
a. pelaporan tertulis dalam bentuk laporan bulanan
b. rapat bulanan..........
c..........
17.Monitoring kegiatan puskesmas dilakukan melalui;
a. laporan kegiatan oleh masing-masing penanggung jawab
kepada kepala puskesmas
b. laporan pelaksanaan kegiatan oleh pelaksana kepada
penanggung jawab
c. Lokakarya mini bulanan merupakan forum untuk
monitoring kinerja puskesmas
18.Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP harus diidentifikasi
peran lintas program dan lintas sektor
19.Peran lintas program dan lintas sektor dievaluasi paling
lambat setahun sekali
20.Penyusunan dan pengendalian dokumen diatur dalam
pedoman penyusunan dan pengendalian dokumen
21.Pedoman (manual) mutu harus disusun sebagai dasar

dalam upaya peningkatan mutu pelayanan puskesmas

22.Pedoman atau panduan kerja harus disusun untuk tiap
upaya puskesmas baik UKM maupun UKP
23.Komunikasi internal dilakukan melalui loka karya mini,
pertemuan-pertemuan pada tiap penanggung jawab baik
UKM maupun UKP, konsultasi dengan kepala puskesmas,
konsultasi dengan penanggung jawab, .......dst
24.Risiko akibat kegiatan puskesmas baik UKM maupun UKP
baik terhadap pengguna, pelaksana, maupun terhadap
lingkungan, harus diidentifikasi, dianalisis dan ditindak
lanjuti.
25.Jika terjadi insiden keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis wajib dianalisis dan ditindak lanjuti. Insiden
keselamatan klinis yang termasuk kategori risiko sangat
tinggi dan tinggi harus ditindak lanjuti dengan Root Cause
Analysis (RCA), sedang yang termasuk kateori sedang dan
rendah harus dilakukan investigasi sederhana.
26.Puskesmas wajib melakukan pembinaan pada jaringan dan
jejaring puskesmas
27.Keuangan puskesmas wajib dikelola sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
28.Data dan informasi wajib dikelola dan dievaluasi sebagai
dasar untuk pengambilan keputusan

D. Hak dan kewajiban pengguna

1. Hak-hak pengguna adalah:
a.......
b......

c.......
d. ......dst
2. Kewajiban pengguna puskesmas adalah;
a.......
b.......
c......dst
3. Dalam penyelenggaraan pelayanan baik UKM maupun UKP
harus memerhatikan hak dan kewajiban pengguna
4. Setiap petugas puskesmas wajib memahami hak dan
kewajiban pengguna dan memberikan pelayanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban pengguna
5. Peraturan internal disusun berdasar kesepakatan bersama
dan wajib dipatuhi dalam berperilaku dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat
6. Peraturan internal disusun berdasar visi, misi, tata nilai dan
tujuan puskesmas

E. Kontrak pihak ketiga

1. Sebagian kegiatan puskesmas yang dikontrakkan kepada
pihak ketiga harus dituangkan dalam perjanjian kerjasama
2. Pihak ketiga harus dievaluasi paling lambat setahun sekali
dan ditindak lanjuti.

IV

SK tentang Perencanaan UKM, akses, dan Evaluasi Kinerja

UKM, yang memuat:
A.ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP
PENYELENGGARAAN UKM.
1. Analsisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan

SK tentang indicator dan target

2.

3.

4.

5.

6.

masyarakat dan lintas sektor terkait, dan sesuai dengan

visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas wajib
dilakukan sebagai dasar untuk menyusun perencanaan
UKM Puskesmas
Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
pertemuan dengan tokoh masyarakat, sektor terkait,
SMD, MMD, analisis data surveilans, capaian kinerja
pelayanan, dan umpan balik masyarakat
Umpan balik dari masyarakat diperoleh melalui SMD dan
MMD, survey kepuasan, survey kebutuhan masyarakat,
keluhan masyarakat yang disampaikan secara langsung
baik melalui lisan maupun melalui media SMS dan kotak
saran, dan pertemuan dengan tokoh masyarakat dan
sasaran
Hasil analisis kebutuhan dan umpan balik dari
masyarakat dibahas secara kolaboratif oleh Kepala
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan lintas
sektoral, melalui pertemuan mini lokakarya lintas
program dan lintas sektor
Rencana Penyelenggaran masing-masing UKM
Puskesmas harus diintegrasikan dalam perencanaan
tingkat puskesmas.
Upaya-upaya inovatif dapat dilakukan sesuai dengan
perkembangan kebutuhan masyarakat, usulan atau
masukan dari masyarakat, perubahan regulasi
pemerintah, dan perkembangan tehnologi kesehatan,
dan dibahas dalam pertemuan dengan masyarakat,
pertemuan lintas program maupun lintas sektoral

kinerja UKM (sudah masuk dalam

SK tentang indicator dan target
kinerja pada Bab I)

B.AKSES MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM

PUSKESMAS.
1. Jadual pelaksanaan kegiatan tiap UKM dilaksanakan
sesuai dengan rencana, disepakati dan diinformasikan
kepada kelompok sasaran.
2. Jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus
disepakati dengan cara: pembahasan dalam
minilokakarya lintas program dan lintas sektor,
kesepakatan dengan kader atau kepala kelurahan melalu
telpon, dan surat menyurat
3. Pelaksanaan kegiatan UKM harus dilaksanakan sesuai
dengan jadual yang ditetapkan dan dilakukan oleh
pelaksana yang kompeten.
4. Kesepakatan jadual pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan
dengan cara: kesepakatan lewat telpon, pemberitahuan
lewat surat dinas, kesepakatan pada waktu lokakarya
mini lintas program, dan lokakarya mini lintas sektor
5. Penanggung jawab UKM wajib memonitor dan
mengevaluasi ketepatan waktu ketepatan sasaran, dan
ketepatan tempat pelaksanaan UKM
6. Kajian terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM harus diidentifikasi oleh penanggung
jawab dan pelaksana UKM sebagai dasar untuk
perbaikan.
7. Informasi tentang kegiatan UKM harus disampaikan pada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang

menjadi sasaran, lintas program terkait, dan lintas sektor

terkait
8. Penyampaian informasi kepada masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor wajib dievaluasi dan ditindak
lanjuti.
9. Akses masyarakat terhadap pelayanan UKM Puskesmas
dan informasi tentang UKM wajib dievaluasi
10.Umpan balik dan keluhan masyarakat terhadap
penyelenggaran UKM didapatkan melalui: kotak saran,
sms pelayanan pengaduan, telpon, keluhan langsung
yang disampaikan pada petugas.
11.Keluhan dan umpan balik dari masyarakat wajib ditindak
lanjuti
12.Tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik
masyarakat disampaikan melalui papan informasi
tanggapan keluhan di puskesmas, sms, dan web
Puskesmas.

C. Evaluasi Kinerja Penyelenggaraan UKM Puskesmas

1. Kinerja Penyelenggaraan UKM Puskesmas wajib
dimonitor dan dievaluasi
2. Penilaian kinerja penyelenggaraan UKM Puskesmas
dilakukan dengan indikator yang jelas, sesuai dengan
pedoman penyelenggaraan UKM, dan Standar Pelayanan
Minimal, dengan target yang jelas.
3. Indikator dan target kinerja untuk tiap-tiap UKM
ditetapkan sesuai dengan lampiran II dari surat

keputusan ini
4. Capaian indikator kinerja wajib dianalisis, dibandingkan
dengan puskesmas lain (kajibanding) dan ditindak
lanjuti.

SK tentang Kebijakan pengelolaan UKM Puskesmas, yang

memuat
1. Penanggung jawab UKM harus memenuhi persyaratan
kompetensi sebagaimana pada pedoman tiap-tiap UKM.
2. Analisis kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penanggung
jawab.
3. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan
tindak lanjut untuk memenuhi kompetensi yang
dipersyaratkan
4. Penanggung jawab dan pelaksana UKM yang baru wajib
mengikuti program orientasi
5. Penyelenggaraan UKM dilaksanakan sesuai dengan tata nilai
yang disepakati dan rencana yang disusun
6. Kepala Puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan
kepada tiap-tiap penanggung jawab UKM dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pembinaan dan
arahan kepada pelaksana kegiatan UKM
8. Penanggung jawab UKM wajib melakukan komunikasi dan
koordinasi dengan lintas program dan lintas sector terkait
dalam penyelenggaraan UKM
9. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM harus diidentifikasi
risiko yang mungkin terjadi terhadap lingkungan, dan
dilakukan upaya untuk mencegah dan/atau meminimalisasi
akibat dari risiko yang terjadi.
10.Dalam penyelenggaraan UKM penanggung jawab UKM
wajib melakukan fasilitasi pemberdayaan masyarakat dan

1. SK Persyaratan kompetensi
penanggung jawab dan
pelaksana UKM (sudah masuk
dalam SK yang sama pada
Bab I)
2. SK tentang penanggung
jawab UKM (sudah masuk
dalam SK yang sama pada
Bab I)
3. SK tentang Visi, misi, tujuan,
tata nilai UKM (dapat menjadi
satu seperti Bab I, tetapi jika
tiap UKM membuat visi, misi,
dan tata nilai tersendiri juga
diperbolehkan)
4. SK tentang peran masingmasing pihak terkait (sudah
masuk dalam Bab I)
5. SK tentang peraturan internal
yang mengatur perilaku
karyawan (sudah masuk

sasaran, dan mengupayakan pembangunan berwawasan

kesehatan. Pemberdayaan masyarakat dimulai dengan
keterlibatan masyarakat dalam menyampaikan kebutuhan,
keluhan, umpan balik, aktif dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, sampai dengan mengembangkan kegiatan-kegiatan
UKBM
11.Dalam pelaksanaan kegiatan UKM, penanggung jawab dan
pelaksana dipandu oleh uraian tugas yang jelas yang dikaji
secara regular minimal setahun sekali
12.Lintas program dan lintas sector terkait harus diidentifikasi
untuk tiap UKM dengan kejelasan peran masing-masing
13.Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dilaksanakan dengan
monitoring dan evaluasi kinerja UKM
14.Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan
cara analisis terhadap laporan kegiatan UKM, supervisi oleh
Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab UKM, dan
pertemuan monitoring kegiatan UKM oleh penanggung
jawab UKM, dan monitoring bulanan melalui lakakarya mini
bulanan
15.Monitoring meliputi capaian kinerja dan proses pelaksanaan
kegiatan
16.Evaluasi kinerja UKM, dilakukan setiap tiga bulan sekali
melalui lokakarya mini, tidap semester melalui pertemuan
tinjauan manajemen, dan setiap tahun melalui evaluasi
kinerja tahunan
17.Pelaksanaan uraian tugas wajib dimonitor. Kepala
Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas
dari semua penanggung jawab UKM, Masing-masing
penanggung jawab UKM wajib melakukan monitoring
pelaksanaan uraian tugas dari tiap-tiap pelaksana
18.Waktu pelaksanaan monitoring uraian tugas dilakukan
paling lambat tiga bulan sekali

dalam Bab I)

19.Monitoring kinerja UKM wajib dilakukan oleh penanggung

jawab tiap program UKM terhadap pelaksana, oleh Kepala
Puskesmas terhadap tiap penanggung jawab UKM.
20.Monitoring minimal dilakukan setiap bulan sekali,
21.Monitoring dapat dilakukan melalui pertemuan mingguan,
lokakarya mini, supervisi langsung, maupun pertemuan
konsultasi
22.Evaluasi kinerja UKM secara pediodik dilakukan minimal
setiap tiga bulan sekali
23.Evaluasi kinerja dilakukan melalui lokakarya mini triwulan,
enam bulan sekali dalam pertemuan/rapat tinjauan
manajemen, dan evaluasi tahunan
24.Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
25.Hak-hak sasaran meliputi :.
26.Kewajiban sasaran meliputi:.
27.Perilaku dalam penyelenggaraan UKM diatur sebagaimana
tertuang dalam peraturan tata kelola Puskesmas

VII

SK tentang penyelenggaraan pelayanan klinis, yang

memuat:
A. Pendaftaran pasien
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur
yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten
yang memenuhi kriteria sebagai berikut:.....dst
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan
pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan
dua cara dari cara identifikasi sebagai berikut: nama
pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal,

SK tentang Indikator dan target

kinerja UKP (sudah masuk dalam
Bab I)

dan nomor rekam medis

5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang
tersedir, dan informasi lain yang dibutuhkan
masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur , dan informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada
keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari
pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:.....
8. Kewajiban pasien meliputi:.......
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang
lain wajib diidentifikasi dan ditindak lanjuti

B. Pengkajian
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan
oleh tenaga yang kompeten melakukan
pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian
keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain
oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan
kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi
dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan
tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan,
kebidanan, dan profesi kesehatan lain wajib

diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis

6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkahlangkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus
diprioritaskan dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan
oleh tenaga kesehatan profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim
kesehatan antar profesi harus tersedia
10.Pendelegasian wewenang baik dalam kajian
mapun keputusan layanan harus dilakukan melalui
proses pendelegasian wewenang
11.Pendelegasian wewenang diberikan kepada
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan
12.Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan
layanan dilakukan dengan peralatan dan tempat
yang memadai
13.Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin
keamanan pasien dan petugas
14.Rencana layanan dan pelaksanaan layanan
dipandu oleh prosedur klinis yang dibakukan
15.Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka
kajian awal, rencana layanan, dan pelaksanaan
layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu
16.Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan
melibatkan pasien
17.Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan

memperhatikan tata nilai budaya pasien
18.Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu
yang jelas dengan meperhatikan efisiensi sumber
daya
19.Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan
layanan harus diidentifikasi.
20.Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan
pengobatan harus diinformasikan kepada pasien
21.Rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
22.Rencana layanan harus memuat
pendidikan/penyuluhan pasien

C. Pelaksanaan layanan
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman
dan prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi:
pelayanan medis, keperawatan, kebidanan, dan
pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana
layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien
harus dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus
dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib
diinformasikan pada pasien sebelum

mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien
(informed consent) wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor,
dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan
tindak lanjut
10.Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan
dan dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan
pasien gawat darurat
11.Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai
dengan prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi
12.Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal
terhadap terjadinya infeksi harus ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
13.Pemberian obat/cairan intravena harus
dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti
prosedur aseptik.
14.Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan
dievaluasi dengan indikator yang jelas
15.Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan
pada saat pemberian layanan.
16.Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi,
didokumentasikan dan ditindak lanjuti
17.Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat
dan terencana untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu

18.Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang, perencanaan
layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau
dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19.Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20.Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke
sarana kesehatan lain
21.Penolakan untuk melanjutkan pengobatan
maupun untuk rujukan dipandu oleh prosedur
yang baku.
22.Jika pasien menolak untuk pengobatan atau
rujukan, wajib diberikan informasi tentang hak
pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut
23.Pelayanan anestesi dan pembedahan harus
dipandu dengan prosedur baku
24.Pelayanan anestesi dan pembedahan harus
dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
25.Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan
harus mendapatkan informed consent
26.Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian
anestesi dan pembedahan
27.Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien
dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan

D. Rencana rujukan dan pemulangan

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh

prosedur yang baku

2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk
melaksanakan proses pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak
lanjuti oleh dokter yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas
wajib memberikan alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume
klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan
kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih
tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu
didampingi oleh petugas yang kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:.............dst
10.Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien
harus diberi informasi tentang tindak lanjut
layanan

VIII

SK tentang penyelenggaraan penunjang pelayanan klinis,

yang memuat:
A. Pelayanan Laboratorium
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di
Puskesmas meliputi;
a......
b......
c......dst

SK Penanggung jawab
pengelolaan limbah dan B3
SK Penanggung jawab keamanan
lingkungan puskesmas
SK penanggung jawab peralatan
puskesmas

2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang

kompetens, yaitu: analis kesehatan dan petugas dengan
minimal lulusan.......dan telah mendapat pelatihan ..........
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas
yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis
pemeriksaan harus dipandu dengan prosedur mulai dari
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimapanan spesimen, pemeriksaan
sampai penyerahan hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja
maka...........
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur
sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit
hepatitis B, maka.........
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS,
maka......
c. Dst
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan
APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara
aman menurut ketentuan yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan
laboratorium harus dikelola sebagai limbah infeksius
10.Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang disediakan
11.Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas

dan pada tempat dan suhu sesuai dengan ketentuan

yang berlaku
12.Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat
setiap bulan sekali
13.Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai
dengan waktu yang telah ditetapkan sebagai berikut:
a.......
b.......
14.Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus
dilengkapi dengan nilai normal
15.Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan
segera kepada tenaga kesehatan yang meminta dalam
batas waktu paling lambat satu jam setelah hasil
diperoleh dengan acuan sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan glukosa darah puasa, nilai
kritis:........
b. Untuk pemeriksaan ............, nilai kritis:.......
c. Dst
16.Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium
dengan pemantaban mutu internal dan pemantaban
mutu eksternal
17.Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium
harus disusun dan merupakan bagian tidak terpisahkan
dari program peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
18.Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi

dan ditindak lanjuti

B. Pengelolaan obat
1. Obat harus tersedia di puskesmas sesuai dengan
formularium puskesmas
2. Yang berhak menulis resep adalah......
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah,,,,,,,,
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga
bulan sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan pada pasien
7. Pmberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur
sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropikan hanya
bolah dilakukan oleh......
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus
dilakukan sebagai berikut:.....
c. ....dst
8. jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus
diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi
dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tanga farmasi atau
tenaga tehnis kefarmasian dengan memperhatikan
higiene dan kebersihan
10.Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan
penyimpanan tiap-tiap obat
11.Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang
berisi minimal: nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam
medis, aturan pakai, cara pemakaian, waktu

menggunakan, ....dst
12.Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada
tidaknya riwayat alergi, interaksi obat, dan efek samping
obat
13.Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti,
dan dicatat dalam rekam medis
14.Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus
dilaporkan dan ditindak lanjuti
15.Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat
pelayanan untuk mengatasi jika terjadi kedaruratan
dalam pelayanan kesehatan
16.Obat emergensi harus disegel, dimonitor
penggunaannya, dan segera diganti jika digunakan dan
disegel kembali oleh petugas farmasi

C. Pelayanan radiodiagnostik
1. Jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik yang disediakan
adalah;
a....
b......
c......dst
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan oleh tenaga kompeten
yatu radiografer
3. Interpertasi hasil radiodiagnostik dilakukan oleh dokter
umum yang telah mendapat pelatihan radiodiagnostik
4. Dst.........

D. Pengelolaan informasi dan rekam medis

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM

3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di
puskesmas sebagai mana pada lampiran ........
4. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis
adalah:
a.......
b........
c.......
dst
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan
akses terhadap rekam medis harus mendapat
persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur
yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara
penomoran sebagai berikut:
a. .......
b. .........
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai
berikut:........
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut.......
9. Isi rekam medis mencakup:.........
10.Kelengkapan isis rekam medis harus dievaluasi dan
ditindak lanjuti

E. Manajemen lingkungan
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib
dipantau secara rutin
2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik, dst......

3.
4.

5.

6.

7.
8.

harus dipantau secara periodik, dipelihara, dan

diperbaiki dan dipastikan berfungsi
Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus
didokumentasikan
Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi,
disimpan dengan benar, dimonitor penyimpanan dan
penggunaannya, dan ditindak lanjuti
Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas
yang aman meliputi: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evaluasi
Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi
perencanaan, pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat
waktu
Peraltan steril harus disterilkan dengan prosedur yang
benar

F.MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS

1. Pola ketenagaan sdm klinis harus disusun berdasar analisis
kebutuhan sdm
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di puskesmas harus mempunyai
surat ijin yang berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara
berkala paling lambat satu tahun sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus
diinformasikan kepada tenaga klinis

6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan

kejelasan kewenangan klini untuk masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga
klinis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

III, VI, IX

SK tentang Kebijakan mutu puskesmas dan keselamatan

pasien, yang memuat:
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP
dan penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam
program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan
pasien
mulai
dari
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam
pelaksanaan Program mutu dan keselamatan pasien
yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM
maupun UKM disepakati bersama dan menjadi acuan
dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah:................
....................................
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam
memberikan pelayanan disusun secara bersama dan
dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun
berdasarkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran

SK Tim Mutu Puskesmas (yang

didalamnya minimal ada
penunjukan ketua tim
mutu/penanggung jawab mutu,
dan tim-tim mutu admin, UKM,
dan mutu klinis dan keselamatan
pasien)

Puskesmas ABCD dengan pendekatan multidisiplin, dan

dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu.
8. Perencanaan
mutu/kinerja
meliputi perencanaan
mutu/kinerja manajemen, perencanaan mutu/kinerja
UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling
tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga

10.
Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling
tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11.
Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi,
baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator,
maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan

b.
c.

d.

e.

f.

g.

h.

mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan

kecenderungan terjadinya masalah.
Salah satu area prioritas adalah sasaran
keselamatan pasien
Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian
mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi
dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
Pengukuran mutu dan keselamatan pasien
dilakukan
dengan
pemilihan
indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Indikator meliputi indikator manajerial, indikator
kinerja UKM, dan indikator klinis, yang meliputi
indikator struktur, proses, dan outcome.
Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien melalui standarisasi, perancangan sistem,
rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
Penerapan manajemen risiko pada semua lini
pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan UKM.
Manajemen risiko klinis untuk mencegah
terjadinya kejadian sentinel, kejadian tidak
diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan

i.

j.
k.

l.

potensial cedera.
Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat.
Program
pelatihan
yang
terkait
dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi
untuk menyampaikan permasalahan, tindak
lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
Rencana monitoring dan evaluasi program mutu
dan keselamatan pasien.

12.
Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas
dan keselamatan pasien melibatkan/memberdayakan
lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan
tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja
puskesmas dan keselamatan pasien.
13.

Perancangan

sistem/proses

pelayanan

memperhatikan butir-butir di bawah ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi
kebutuhan
pasien,
keluarga,
masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,
pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian
Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen
risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan
keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan
informasi
dari
kegiatan
peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai
proses dan sistem pelayanan.
14.
Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien harus didokumentasikan.
15.

Penanggung

jawab

Manajemen

Mutu

wajib

melaporkan
kegiatan
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan.

16.
Berdasarkan
pertimbangan
hasil
keluhan
pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan
kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian
dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat