Gabriela Guzmn Gmez

TALLER FINAL
1. Esquema de sedacin.
2. Manejo inicial del ataque de pnico incluyendo manejo farmacolgico.
El objetivo de realizar intervenciones es disminuir rpidamente los niveles
de angustia/ansiedad/pnico.
Manejo:
incrementar medidas de apoyo y conductuales (relajacin, meditacin,
incrementar la confianza del paciente en si mismo) antes de dar
medicacin
Si estas medidas no son suficientes:
Informar al paciente sobre su condicin clnica.
Colocar bolsa de papel sobre nariz y boca del paciente para que respire
lentamente y disminuir hiperventilacin.
Utilizar tcnicas de relajacin, para que el paciente tome conciencia de
la sensacin que siente, relajar grupos musculares.
Medicacin ansioltica
Instaurar tratamiento definitivo si hay presencia de un trastorno bsico.
Manejo Farmacolgico (recomendacin grado A)
1. Administrar una benzodiacepina (Cualquiera de ellas).
Alprazolam VO tabletas 0.5mg.
Lorazepam VO/Sublingual tabletas 2mg.
Diazepam VO tabletas 10mg.
2. Si el cuadro presenta agitacin severa se debe manejar acorde a esto.

3. Cuanto se deja en observacin un paciente que llega por intento de

suicidio y de que depende el tiempo.
INTENTO SUICIDA

Elaborar historia clnica completa

Valorar Riesgo

Bajo Riesgo

Alto Riesgo
(Cumple 1 o mas
indicadores)

Hospitalizacin

Tratamiento
Farmacolgico
Psicoterapia
Clnica da
Terapia familiar

Manejo
Ambulatorio

Criterios de alto riesgo:

Estados desesperados (Angustia severa, trastorno de pnico, paciente

que exprese no puedo mas)
Alto grado de desesperanza, tristeza, soledad o Dx. de depresin mayor.
Comunicacin del intento a otras personas.
Modificacin (Empeoramiento) de alguna condicin clnica.
Perdida significativa o disolucin de relaciones recientes.
Intoxicacin por alcohol o drogas.

Iniciacin o interrupcin de medicacin psiquitrica.

Mejora repentina de un estado de animo deprimido.
Cuadros psicticos especial acompaados de alucinaciones.
Intentos previos
Red de apoyo (Principalmente familia inestable).

Criterios de hospitalizacin:
Adems de evaluar el riesgo suicida u homicida, se debe tener en cuenta:
incapacidad del paciente de realizar cuidados mnimos como alimentacin o
aseo, necesidad de hacer pruebas diagnosticas, sntomas que progresen
rpidamente, poco apoyo familiar, tendencia a poca adherencia a
tratamientos.
4. Cuando se espera una reaccin de estrs agudo.
Segn el DSM-IV es un estado/trastorno transitorio, que aparece en un
individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrs
fsico o psicolgico excepcional que por lo general remite en horas o das.
Se espera en situaciones de:
Amenaza seria de la seguridad o integridad fsica del paciente o seres
queridos
Catstrofes naturales
Accidentes
Guerras
Atracos
Violaciones
Cambio brusco o amenazador del rango o entorno social del
individuo:
Perdida de seres queridos
Destruccin de la vivienda
La aparicin depende del estado de vulnerabilidad de la persona, la
aparicin y la gravedad del suceso, capacidad de aceptacin individual,
agotamiento fsico o factores orgnicos como la edad. Pej. Ancianos.
5. Criterios para un diagnostico de conversivo y que es.
El trastorno conversivo necesariamente implica una perdida o cambio en el
funcionamiento fsico que est temporalmente asociado a un conflicto
psquico, manifestndose con sntomas de alteracin sensorial, de la
coordinacin psicomotora y/o el equilibrio, parlisis o paresia localizada,
movimientos anormales, dificultad al deglutir, sensacin de globus farngeo,
afona y/o retencin urinaria. Constituye la expresin fsica, no consciente,
de un conflicto o problema psicolgico subyacente.

DSM-IV
1. Uno o mas sntomas o dficit que afectan las funciones motoras
voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o
medica.
2. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o
al dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen
precedidos por conflictos u otros desencadenantes.
3. El sntoma o dficit no esta producido intencionalmente y no es
simulado.
4. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por
la presencia de una enfermedad medica, por los efectos de una
sustancia o por un comportamiento o experiencia cultural anormal.
5. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del
sujeto, o requiere atencin medica.
6. El sntoma o dficit no se limita a dolor o disfuncin sexual, no aparece
exclusivamente en el trascurso de somatizacin y no se explica mejor
por la presencia de otro trastorno mental.
6. Que se hace en una intervencin en crisis
Crisis: Una crisis es la reaccin conductual, emocional, cognitiva y
biolgica de una persona ante un evento precipitante, que se constituye en
un estado temporal de trastorno, desorganizacin y de necesidad de ayuda,
caracterizado principalmente por la disrupcin en la homeostasis
psicolgica del individuo y que aparece cuando una persona enfrenta un
obstculo a sus objetivos o expectativas vitales.
Para afrontar estos momentos de crisis existen dos tipos de
intervenciones teraputicas:

Intervencin de primera instancia: Una sesin de corta duracin

(Minutos o unas pocas horas), dirigida a cualquier persona impactada
por un incidente critico o evento peligroso, esta orientada a restablecer
estabilidad emocional y generar estrategias sanas y asertivas para
enfrentar el problema. Su objetivo es escuchar, proporcionar apoyo,
escuchar y comprender para facilitar la expresividad. Y as reducir el
riesgo o peligro de morbilidad o mortalidad de la situacin problema.
Intervencin de segunda instancia o terapia multimodal:
Acompaamiento del paciente que puede durar de 1 a 6 semanas. Va
mas all del enfrentamiento inmediato del problema y se encamina a la
resolucin de la crisis, adquirir el dominio cognitivo de la crisis y a
adaptarlo a la vida diaria. Analiza aspectos conductuales, afectivos,
somticos, interpersonales y cognitivos del paciente.

7. Manejo de abstinencia de alcohol, herona y cocana.

Sndrome de abstinencia por alcohol:
1. Lo primero que se debe hacer en el manejo con el paciente consumidor
de alcohol es realizar una tamizacin, deteccin temprana y factores de
riesgo.
Se debe aplicar AUDIT-C para identificar el consumo de riesgo.
En pacientes adultos con resultado positivo para el consumo de riesgo (+ 4
puntos) se aplica AUDIT completo para identificar pacientes con consumo
de riesgo o dependencia de alcohol.
2. Lo segundo que se debe hacer es evaluacin y manejo de pacientes con
intoxicacin aguda por alcohol, con base al examen mental, fsico y nivel de
alcoholemia. El examen mental del paciente con intoxicacin aguda por
alcohol debe incluir la evaluacin de apariencia, porte y actitud; orientacin,
atencin, afecto, lenguaje, pensamiento, juicio y raciocinio; actividad
motora, sensopercepcin, memoria, introspeccin y prospeccin.
El examen fsico del paciente con intoxicacin aguda por alcohol debe
incluir la evaluacin de la presentacin personal, presencia de aliento
alcohlico o de olores inusuales, signos vitales, talla y peso, estado
nutricional (ndice de masa corporal [IMC]: peso/talla 2), reflejos
osteotendinosos, examen de piel y mucosas, examen de los ojos (pupilas,
movimientos oculares), presencia de disartria, coordinacin motora fina y
gruesa, equilibrio y marcha, y signos de focalizacin neurolgica. Busque
activamente la presencia de estigmas alcohlicos y signos de desnutricin,
dado que son considerados factores de riesgo para complicaciones como
sndrome de abstinencia y encefalopata de Wernicke.
3. Se debe hacer diagnostico y manejo del sndrome de abstinencia
alcohlica. Se aplica la escala CIWA-Ar como herramienta de ayuda al
juicio clnico para clasificar la severidad de la abstinencia a partir de los
sntomas e identificar la necesidad de iniciar tratamiento farmacolgico.
Severidad de la abstinencia:
Leve -/= 8 puntos. No se recomienda manejo farmacolgico.
Moderada 9 15 puntos. Se recomienda iniciar manejo farmacolgico.
Grave -/= 16 puntos. Se recomienda iniciar manejo farmacolgico a
dosis mxima.
Manejo Farmacolgico: Benzodiacepinas para el control de sntomas y la
prevencin de complicaciones, como convulsiones alcohlicas.
Clonazepam, lorazepam o diazepam en las dosis sugeridas (dosis
habituales), segn el puntaje en la escala de CIWA-Ar. No se recomienda
utilizar el tratamiento con benzodiacepinas por ms de ocho das. Con un
puntaje de CIWA-Ar mayor de 15 se recomienda iniciar tratamiento con

dosis mxima. En pacientes con insuficiencia heptica y pacientes ancianos

se recomienda usar benzodiacepinas de vida media corta o intermedia
como lorazepam. En la fase inicial de tratamiento de pacientes mayores de
18 aos con abuso o dependencia del alcohol y sndrome de abstinencia,
se recomienda la administracin de tiamina por va intramuscular en dosis
de 200 mg (2cc) diarios durante cinco das. En pacientes con sospecha o
diagnstico de encefalopata de Wernicke se debe realizar remisin a un
nivel de mayor complejidad. Mientras se hace efectivo el traslado, se
recomienda la administracin de tiamina por va intravenosa en dosis de
300 mg cada ocho horas (mezclar en buretrol 3 cc de tiamina en 100 cc de
solucin salina normal, y pasar en una hora).

Lorazepam 1mg/12hrs VO (Dosis mnima) 2mg/6hrs VO o VI si esta

disponible (Dosis mxima)
Clonazepam 0.5mg/12hrs. VO (Dosis mnima) 2mg/8hrs IV (Dosis
Mxima)
Diazepam 5mg/12hrs VO (Dosis mnima) 20mg/6hrs IV (Dosis mxima)

4. se deben realizar intervenciones para generar cambio en el patrn de

consumo, abstinencia y prevencin de recadas. Se debe hacer
intervencin breve o entrevista motivacional en cualquier nivel de atencin
como parte del manejo inicial. La intervencin debe contener elementos
fundamentales de entrevista motivacional. Se recomienda como primera
lnea de eleccin para el tratamiento del abuso o dependencia del alcohol,
las intervenciones no farmacolgicas o de caractersticas psicoteraputicas,
para generar cambios en el patrn de consumo y prevenir recadas.
Cuando se identifique un paciente con dependencia al consumo de alcohol
se debe realizar la remisin a un especialista para el manejo con alguna de
estas terapias no farmacolgicas:
Terapia con enfoque cognitivo-conductual individual o grupal
Terapias relacionadas con redes de apoyo y entorno.
Terapia de pareja o terapia de familia
Tcnicas motivacionales o programa de 12 pasos (modelo de autoayuda
que constituye los principios y prcticas utilizados en AA (alcohlico
annimos) y NA (narcticos annimos) para vivir en sobriedad).
Manejo farmacolgico para prevenir recadas:

Para las personas con dependencia del alcohol, puede

considerarse
la
administracin
de
naltrexona
o
acamprosato por va oral, en combinacin con terapias
psicoteraputicas o psicosociales (terapias individuales,
grupales o de pareja) enfocadas especficamente en los
problemas relacionados con el consumo de alcohol.

 Como segunda lnea de tratamiento farmacolgico, puede

considerarse el uso de disulfiram en pacientes con
contraindicaciones para el manejo con naltrexona o
acamprosato.

Factores de riesgo para desarrollar sndrome de abstinencia severo:

Historia de amnesia lacunar (lagunas)
Uso de alcohol al despertar
Antecedente de delirium tremens
Antecedente de convulsin por abstinencia
Dos o ms desintoxicaciones hospitalarias previas
Historia de participacin en dos o ms programas de desintoxicacin alcohlica
Uso de herona o cocana
Uso de benzodiacepinas
Puntaje CIWA-Ar en la evaluacin inicial > 10
Aunque estos exmenes no se solicitan de manera rutinaria, en caso de estar
disponibles, se pueden considerar como factores de riesgo para sndrome de
abstinencia:

Conteo inicial de plaquetas < 140 x 109/L

Depuracin de creatinina inicial < 70 mol/L
Cloro < 100 mmol/L
AST > 80 U/L. .
Anexos:

CIWAR

Sndrome de abstinencia por cocana

Los principales motivos de consulta en estos pacientes han sido cuadros de
ansiedad o agitacin, dolores torcicos, palpitaciones o hipertensin, o cuadros
neurolgicos relacionados principalmente (aunque en menor medida que el resto
de cuadros mencionados) con un nivel de consciencia disminuida. En los
pacientes que requieren un ingreso por intoxicacin se han observado
principalmente neumonas por aspiraciones, endocarditis e infartos, y convulsiones
o ictus.
CRITERIOS DX DSM-IV para abstinencia por cocana:
A. Interrupcin (o disminucin) del consumo prolongado de abundantes
cantidades de cocana.
B. Estado de animo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios
fisiolgicos que aparecen pocas horas o das despus del Criterio A:
1. fatiga
2.sueos vividos y desagradables
3.insomnio o hipersomnia
4. aumento del apetito
5. retraso o agitacin psicomotores
C. Los sntomas del Criterio B causan un malestar clnicamente significativo o
un deterioro de la actividad laboral, social o de otras reas importantes de
la actividad del sujeto.
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad medica ni se explican mejor por
la presencia de otro trastorno mental.
Fase 1. Abstinencia aguda de 9 horas a 4 das. Al finalizar un episodio de
abuso continuado de cocana que puede haber durado varios das, se produce
el estado de gran abatimiento que cursa con depresin, anhedona, insomnio,
irritabilidad, ansiedad y deseo imperioso de volver a consumir cocana.
En esta primera fase, el estado de fatiga se acenta hasta llegar a la letargia y
anergia. De la anorexia inicial se pasa a la bulimia y del insomnio a la
hipersomnia, y el deseo de consumir inicial va desapareciendo. Se pueden
presentar ideas paranoides y de autolisis.
Fase 2. Abstinencia, de 1 a 10 semanas. Se inicia a partir del 5o da despus
del ltimo consumo de cocana. Cursa con anhedona, cierta disforia, anergia,
ansiedad, irritabilidad, sensacin de intenso aburrimiento.

Fase 3. Extincin, de duracin indeterminada. Recuperacin del estado

afectivo de base con una respuesta hednica re normalizada. Los estmulos

condicionados al consumo de droga pueden desencadenar un estado de

necesidad y bsqueda de droga que precipita la recada.

TRATAMIENTO:
El tratamiento de este sndrome no suele requerir medidas farmacolgicas salvo
en la aparicin de sintomatologa depresiva o ansiosa.
del abuso de cocana es problemtico. La ausencia de un receptor especifico hace
difcil ofrecer alternativas de bloqueo o de terapia sustitutiva. Los diversos
receptores dopaminrgicos estimulados por la presencia de grandes cantidades
de dopamina en la hendidura sinptica han sido estudiados en la bsqueda de
estrategias de tratamiento, principalmente los D2 de dopamina, aunque algunos
ensayos clnicos han probado con agonistas de receptores del tipo D3. El
tratamiento de la etapa de detoxificacin regularmente no exige grandes
alternativas farmacolgicas, y los estados depresivos asociados no requieren, en
general, de administracin de antidepresivos para su manejo.
Desipramina, bloquean la recaptura de monoaminas, pero los resultados no han
sido claramente convincentes, tal vez debido a que este medicamento acta ms
sobre la norepinefrina
Amantadina tiene uso antiviral y la capacidad de aumentar la liberacin de
dopamina de las terminales nerviosas dopaminrgicas, lo que permite una mejor
oferta del neurotransmisor en las vas respectivas. Su uso en el tratamiento de la
adiccin a la cocana ha sido til para desintoxicar a algunos pacientes; su
principal inconveniente es la vida corta que tiene, por lo que las respuestas a largo
plazo no son tan efectivas
Flupentixol: Los diversos receptores conocidos hasta la fecha permiten planear
una estrategia de bloqueo de receptores, como los D1, D2 y D3 de dopamina. Los
resultados han sido variables, pues el mecanismo de accin bloquea el receptor
(D1 y D2), pero no inhibe el transportador, sitio donde acta la cocana; sin
embargo, reduce la ingesta de la droga y las tasas de recada.
Bromocriptina: es un agonista de los receptores D2 de dopamina que parece
disminuir la avidez y la abstinencia, segn estudios controlados.
PSICOTERAPIA: Mas que el manejo farmacolgico es importante brindar al
paciente acompaamiento y manejo psicoteraputico como: manejo comunitario y
refuerzo de contingencias, intervencin en la prevencin de cadas, entrevista
motivacional, terapia cognitivo-conductual, terapia de exposicin a estmulos
inductores al consumo, intervenciones de autoayuda, terapias familiares o con red
de apoyo.

Sndrome de abstinencia por herona.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV PARA ABSTINENCIA POR HERONA
(OPIOIDES):
A. Alguna de las siguientes posibilidades:
1. interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado (varias
semanas o ms) de opiceos
2. administracin de un antagonista opiceo despus de un periodo de consumo
de opiceos
B. Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen de pocos
minutos a varios das despus del Criterio A:
1. humor disfrico
2. nauseas o vmitos
3. dolores musculares
4. lagrimeo o rinorrea
5. dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin
6. diarrea
7. bostezos
8. fiebre
9. insomnio
C. Los sntomas del Criterio B provocan malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad medica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
CUADRO CLINICO:
El cuadro clnico es similar con todos los opioides, y comprende tres fases:

Fase inicial: existe la presencia de rinorrea, epifora o lagrimeo, bostezos,

ansiedad y sudoracin; generalmente, aparece entre las 8-12 horas
despus de la ltima dosis del opioide.

Fase intermedia: se presenta cuando el sndrome de abstinencia alcanza

su mayor intensidad. Se caracteriza por midriasis, piloereccin, mialgias,
artralgias, contracturas musculares, dolor seo, diaforesis, taquicardia,
hipertensin, temblor, irritabilidad, agitacin motora, anorexia e insomnio.

Fase tarda: parestesias, fiebre, dolor abdominal tipo clico, nauseas,

vomito, diarrea e hiperglucemia, y pueden aparecer orgasmos o
eyaculaciones espontaneas.

Un importante componente subjetivo influye en las manifestaciones clnicas de

cada paciente. Si no se ofrece tratamiento el cuadro remite espontneamente
entre 7-10 das.
TRATAMIENTO:
Se recomienda el manejo hospitalario, aunque casos seleccionados y de leve
intensidad pueden manejarse ambulatoriamente. El tratamiento farmacolgico
puede ser: no sustitutivo (sintomtico y con agonistas 2) o sustitutivo (con
agonistas opioides).
NO SUSTITUTIVO:
Benzodiacepinas: Control de sntomas como ansiedad e insomnio.
Diazepam en dosis de 5-10 mg IV inicial, y mantenerse esta misma dosis
por va oral cada 8 horas, segn la respuesta del paciente.
Lorazepam, a dosis de 2 mg VO cada 8 horas.
No se recomiendan dichos medicamentos para periodos superiores a 7 das.
Clonidina: Agonista alfa2, Disminuye la hiperactividad noradrenrgica
propia del sndrome de abstinencia, al actuar a escala central; disminuye
las mialgias, las artralgias, la rinorrea, la epifora y los sntomas
gastrointestinales. Dosis: tabletas de 150 mcg VO 3-4 veces al da, hasta
un mximo de 1 mg/da; en nios, 1 mcg/k dosis.

Se puede continuar su uso por 7 das para luego ir haciendo una disminucin del
25% de la dosis diaria cada da por tres das para luego suspender
completamente.

AINES: Ibuprofeno, diclofenaco para manejo de mialgias y artralgias.

SUSTITUTIVO: Utilizacin de agonistas opioides como metadona y buprenorfina.

Buprenorfina: La dosis varia entre 2 mg-32 mg sublinguales/da, repartidos

cada 6-8 horas; la dosis ideal es la dosis ms pequea que logre controlar
los sntomas del sndrome de abstinencia. Se comercializa en tabletas
sublinguales de 0,2 mg y de 0,4 mg.

Metadona: Una vez resuelto el sndrome de abstinencia, y segn criterio

del clnico, se puede disminuir la dosis del 10% cada 2 das, hasta el
desmonte total, si as se desea. Se recomienda dar una nica dosis
preferiblemente en la maana y no prolongar su uso por mas de 20 das. Se
prolonga su uso en pacientes seleccionados en dosis de mantenimiento,
generalmente para heroinmanos.

BIBLIOGRAFA:
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