Patologa laboral del hombro

Patologa laboral del hombro

RIGIDEZ DE HOMBRO
Dra. Unzurrunzaga Iturbe.
Dra. Saun Castillo.
Dr. Gmez Bonsfills.
Dr. Cardona Morera de la Vall.
Dr. Lzaro Amors.

Definicin

La capsulitis adhesiva es una alteracin caracterizada por:

La limitacin de la movilidad activa y pasiva del hombro

Sin hallazgos relevantes en la radiografa simple

Zuckerman y cols.

Clasificacin
Primaria

idioptica y progresiva.

Secundaria

sistmica
intrnseca

extrnseca

Secundaria

INTRINSECA
Ruptura manguito rotador.
Bursitis.
Tendinitis (S.E, PLB,calcificante)
Necrosis avascular.
Fracturas.
Lesin nervio supraescapular.
Artritis A-C.

SISTEMICA
Diabetes
Enfermedad tiroidea

EXTRINSECA
Lesin neurolgica.
Fracturas.
Alts.col. Cervical.
Sd desfiladero torcico.
Enf. Cardiopulmonar
ACV

Prevalencia capsulitis

2-5% de la poblacin general.

Hasta 38% en diabticos y enfermedad tiroidea.
Ms frecuente en mujeres.
Entre 40-65 aos.
Afectacin hombro contralateral hasta 34%.
Recidiva homolateral es infrecuente.
Afectacin bilateral simultnea en el 14%

Caractersticas cuadro clnico

Dolor insidioso y progresivo.

Dolor nocturno. Impide decbito homolateral
Restriccin de la movilidad activa y pasiva
Elevacin <100
RE prdida > 50% del sano

Patognesis: postulados
Etiologa o estmulo inicial desencadenante desconocido.
Por los hallazgos microscpicos:

Proceso fundamentalmente inflamatorio

Fundamentalmente se trata de una fibrosis capsular
Proceso inicialmente inflamatorio con fibrosis capsular reactiva
De forma caracterstica el dolor precede a la rigidez

Patognesis: postulados

Trauma menor
respuesta inflamatoria reparadora con aumento de
fibroblastos y miofibroblastos
desequilibrio entre fibrosis agresiva
y perdida de remodelacin colgeno
retraccin y rigidez capsular
Anlisis histolgicos e inmunocitoqumicos: respuesta inflamatoria
crnica con proliferacin fibroblstica, la cual puede ser modulada por
respuesta inmune

Patognesis: postulados

Base autoinmune: HLA B27

Implicacin de citoquinas y factores de crecimiento plaquetario a nivel
de cpsula
Ausencia de metaloproteinasa MMP-14 que activa la gelatinasa A
(enzima proteoltica).
Teora bioqumica: Incremento de glucosaminoglicano y disminucin del
contenido capsular de la glicoproteina,
Disfuncin autonmica (variante de SDRC)
Factores psicolgicos

Estadios
ESTADIO I:

Dolor con el movimiento activo y pasivo. Dolor nocturno,

en reposo y movimiento. Progresiva prdida de
movilidad.
Anestsico intraarticular: movilidad normal.

Artroscopia: sinovitis con hipervascularizacin difusa.

Volmen cpsular normal.
A.P: sinovial hipertrfica e hipervascular.

3 meses
Hannafin y Chiaia, 2000

Estadios
ESTADIO II:

Dolor crnico y progresiva prdida de arco articular. Dolor nocturno y

en reposo.
Anestsico intraarticular: mejora parcial de la movilidad.

Artroscopia: sinovial hipertrfica con adherencias. Prdida de volmen

capsular.
A-P: Sinovial hipertrfica, hipervascular con fibrosis perivascular y
subsinovial.
3-9 meses.

Estadios
ESTADIO III:

Mnimo dolor nocturno y al finalizar el arco de movimiento.

Predomina rigidez.
Anestsico intraarticular: no hay mejora de la movilidad.
Artroscopia: sinovial hipertrfica no hipervascular. Engrosamiento
capsular. Disminucin volumen capsular.
A-P: tejido colgeno denso y sinovial engrosada.
9-15 meses.

Estadios
ESTADIO IV:
dolor mnimo.
mejora progresiva del arco.
Hasta los 30 meses.

Historia natural de capsulitis adhesiva

Autolimitada en un periodo de 18 a 20 meses.
A los 7 aos del inicio:
Un 50% con dolor residual o limitacin de movilidad, sin
limitacin de la funcin.
Un 11% con limitacin funcional.

Fases clnicas
Fase I de dolor-inflamatoria:
Dolor de predominio nocturno inicialmente. Despus dolor
constante sin posibilidad de movimiento.
Fase II de retraccin/congelacin:
Prdida progresiva de movimientos pasivos y activos.
PATRN CAPSULAR: Rotacin
externa>abduccin>rotacin interna.
Fase III de recuperacin/descongelacin:
El dolor y la limitacin disminuyen.

Diagnstico
Fundamentalmente clnico: Anamnesis y exploracin.

Posibles hallazgos:
Analtica: elevacin VSG (20%).

Radiologa simple: osteopenia

RMN: engrosamiento y alteracin de la seal en cpsula
articular, lig. coraco-humeral e intervalo rotador.
Artro-RMN: reduccin del volumen capsular. Obliteracin
receso axilar y bursa subescapular. Ausencia de contraste en
PLB.
GGO: hipercaptacin.

Diagnstico clnico
Dolor insidioso y progresivo.
Dolor nocturno.
Restriccin de la movilidad activa y pasiva
(elevacin <100y prdida RE > o = 50% del sano).

Posibilidades teraputicas.

Conservadoras.

Quirrgicas:

Tratamiento rehabilitador
con/sin catter.
AINES/ analgsicos.
Infiltraciones intra-articulares.
Acupuntura.

Distensin hidrulica.
Movilizacin forzada.
Artrolisis artroscpica.
Liberacin quirrgica abierta.

Tratamiento rehabilitador
Fase I:

Objetivo: interrumpir crculo inflamacin-dolor

Tratamiento fundamentalmente analgsico-antiinflamatorio:

Medicacin
Electroterapia analgsica
Catter
Infiltraciones intraarticulares
Acupuntura

Tratamiento rehabilitador
Fase II:

Objetivo: incrementar rango de movimiento

Termoterapia: analgsica y relaja la musculatura periarticular.

Ultrasonido modalidad continua: aumenta elasticidad del tejido

conjuntivo y facilita la deformacin permanente.
Estiramientos capsulares

Tratamiento rehabilitador
Fase III:

Objetivo: recuperar correcta funcin

Tratamiento orientado fundamentalmente a:

Recuperar o mantener balance articular
Recuperar ritmo escpulo-toraco-humeral

Potenciacin muscular
Reeducacin propioceptiva

Manejo quirrgico

Un solo procedimiento no curar todos los casos.

Procedimientos ms agresivos implican mayor n de
complicaciones.
Mnimo 3 meses de tratamiento conservador.

NO cumplir metdicamente el programa de

Rehabilitacin NO es indicacin de tratamiento
quirrgico.

Distensin capsular hidrulica

Ambiente estril de quirfano

Se inyectan 2-3 cc. de anestsico local y el resto intrarticular (7-8 cc.)
notando una resistencia inicial.
Despus se introducen 2cc. de Corticoides
Por ltimo se inyecta la mxima cantidad posible de solucin salina
estril, a temperatura ambiente y con presin firme para vencer la
resistencia (entre 10-55 cc.)
Se puede asociar a movilizacin articular.

Distensin capsular hidrulica

Tratamiento intervencionista poco agresivo, complementario de la
Rehabilitacin
Simple y efectivo, especialmente si se puede inyectar un volumen
> 15 cc. de suero fisiolgico
Procedimiento ambulatorio

No precisa profilaxis antibitica si se realiza en quirfano

Inicio inmediato rehabilitacin

Distensin capsular hidrulica

Resultados
Prctica desaparicin del dolor nocturno de forma inmediata.
Mejora progresiva del balance articular global en unos 20 a las 4
semanas.
En la fase I no se tolera bien.
Mas efectivo en fases tardas (incluso > 3 meses evolucin y
dolor EVA <7).
La RI es el arco de movilidad que ms tarda en recuperarse
Resultados menos satisfactorios en pacientes diabticos

Movilizacin forzada bajo anestesia.

Objetivo: liberacin de adherencias asociadas a constriccin,
distensin capsular y estructuras musculo-tendinosas
contracturadas.
Ambiente estril de quirfano.
Bajo sedacin

Tcnica MFBAG
Sedacin o bloqueo interescalnico
Fuerza controlada y constante
Flexin, rotaciones, ABD y ADD.

Movilizacin forzada bajo anestesia.

De primera eleccin en capsulitis adhesiva idioptica.
Posibilidad de colocar catter interescalnico o supraescapular
Tratamiento rehabilitador precoz.
Complicaciones: Rotura del subescapular, rotura manguito
rotador, fracturas, luxaciones, lesiones neurolgicas.
Contraindicaciones absolutas: Osteopenia grave, fracturas no
consolidadas, diabetes de tiempo de evolucin.

Artrolisis artroscpica ( + MFBAG).

Permite:
Evaluar visualmente el estado de la cpsula , su distensibilidad.
Visualizar la reparacin del manguito si la ha habido y el espacio
subacromial.
Evaluar lesiones asociadas.
Realizar sinovectoma.
Eliminar las adherencias del HSMI

Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones: pacientes diabticos, post-operados o
post-fractura.
Contraindicaciones:
Pacientes poco colaboradores.
Pacientes que no pueden tolerar la sobrecarga
hdrica: Insuficiencia renal o cardaca.
Inexperiencia del artroscopista.

Manejo de la rigidez
Primer eslabn: Conservador: Rehabilitacin
Cinesiterapia-electroterapia + AINES +/- infiltracin corticoide +/catter
S tras 12 semanas hay estabilizacin:
Segundo eslabn: Quirrgico
Distensin hidrulica + MFBAG ( capsulitis idioptica).
Artrolisis artroscpica (diabticos, rigideces secundarias ).

Evidencias

Distensin artrogrfica para la capsulitis adhesiva (hombro congelado).

Buchbinder R. et al.
nivel plata de evidencia de que la distensin artrogrfica con solucin fisiolgica y
esteroides proporciona beneficios a corto plazo para el dolor, la amplitud de
movimiento y la funcin en la capsulitis adhesiva.

Green y cols 2003. Cochrane database syst Rev 2003 (2): CD 004258.
Physiotherapy interventions for shoulder pain:
Hay escasa evidencia de que algn enfoque teraputico acorte el curso natural de la
enfermedad. No hay ningn tratamiento que solo, sea superior a los dems. La
prevencin de la capsulitis adhesiva en pacientes con riesgo, es ms importante que
el tratamiento de la patologa establecida.

Falta de estudios metodolgicos correctos

Bibliografia

Zuckerman, J. Definition and classification of frozan shoulder. J Shoulder Elbow Surg

1994; 3:S72.
Zuckerman, J, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow
Surg 2011; 20: 322-5.
Green y cols 2003. Cochrane database syst Rev 2003 (2): CD 004258.
Physiotherapy interventions for shoulder pain.
Hannafin J, Chaia T. Adhesive capsulitis. A treatment approach. Clin Orthop Rel Res
2000; 372: 95-109.
N.A. Quraishi, et al. Thawing the frozen shoulder. A randomised trial comparing
manipulation under anaesthesia with hydrodilatation.J Bone Joint Surg, 2007 ;11971200.
Revisi Cochrane : Distensin artrogrfica para la capsulitis adhesiva (hombro
congelado). Buchbinder R. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.
Alcantara, S. Capsulitis adhesiva. 2012. Web de la Sermef.