Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
EL MIELOBLASTO EN LA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:
MORFOLOGA Y CITOQUMICA
F. GOMIS BERNAL, M.L. PREZ SIRVENT, L. SENENT
PERIS, A. SEMPERE TALENS, G. MARTN ARAGONS,
G. PLUM GIMENO, M.L. MARTY
Y MIGUEL SANZ ALONSO
Servicio de Hematologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Introduccin
Las clulas progenitoras o stem cells estn caracterizadas por tener capacidad de autorenovacin
y de diferenciacin y se han localizado en diversos tejidos tales como el embrionario, nervioso, muscular,
heptico y hemopoytico. Las clulas sanguneas provienen de una clula progenitora multipotente de la
mdula sea. El estudio inmunofenotpico nos permite diferenciar la stem cell pluripotencial (CD34+,
CD90+, CD45+, AC133+, CD82+) de los precursores
210
comprometidos en una lnea hemopoytica1. En contraste con este modelo, se ha publicado la ausencia
de antgeno CD34 en los precursores ms indiferenciados2, cuya expresin representara un estado de
activacin reversible3. Se ha demostrado que en la
leucemia mieloide aguda (LMA), a pesar de su aparente homogeneidad, coexisten blastos progenitores
primitivos, que podramos llamar stem cell leucmicos, junto con otros blastos ms maduros y de
comportamiento biolgico distinto, que determinan
las caractersticas morfolgicas e inmunofenotpicas
dependientes de su maduracin4. Los primeros, con
capacidad de autoperpetuar la leucemia, presentan
como marcador caracterstico el receptor de la cadena de la IL-3 (CD123)5, y su persistencia puede ser
la responsable de la recidiva leucmica tras una aparente remisin de la enfermedad. El concepto de malignidad celular se basa en la alteracin gentica funcional de carcter clonal que produce un predominio
en el crecimiento celular o una inhibicin de la apoptosis. Durante muchos aos, la morfologa y la citoqumica han sido los mtodos utilizados para definir
los mieloblastos, aunque este tipo de estudios no
permiten generalmente la distincin entre progenitores multipotentes, precursores comprometidos en
una lnea celular, y blastos leucmicos.
Caractersticas morfolgicas
El criterio fundamental para el diagnstico de la
LMA y de algunos sndromes mielodisplsicos
(SMD) es el reconocimiento morfolgico de un aumento de blastos mieloides en medula sea. Por
tanto, es importante conocer los criterios que los definen siendo los establecidos por el grupo FAB
(French-American-British Co-operative Group) los
ms universalmente aceptados. Estos se basan en
las caractersticas del ncleo para su identificacin,
y en las del citoplasma para su clasificacin. El grupo FAB reconoce bsicamente dos tipos de blastos
mieloides: el blasto tipo I tiene un gran ncleo central, con cromatina finamente dispersa y uno o dos
nuclolos; el citoplasma es basfilo y agranular, sin
bastones de Auer ni rea clara de Golgi. El blasto
tipo II se define por la presencia en el citoplasma de
grnulos azurfilos en nmero inferior a veinte; la
cromatina suele ser algo ms condensada, los nuclolos ms prominentes y el citoplasma ms abundante, en ocasiones con zona clara de Golgi, aunque
no tan evidente como en el promielocito. Hay un tercer tipo de blasto, el tipo III, reconocido con posterioridad, como una clula con similares caractersticas al blasto tipo II pero con ms de veinte
grnulos primarios azurfilos de apariencia y distribucin irregular, que deben diferenciarse de los promielocitos, los cuales presentan ncleo excntrico
con gran nuclolo, cromatina algo ms condensada,
citoplasma ms abundante y menos basfilo, evidente zona clara perinuclear y abundante granulacin azurfila distribuida alrededor de la misma.
Caractersticas citoqumicas
El estudio citoqumico es necesario en el diagnstico de la LMA. De acuerdo con las directrices del
ICSH6 (International Council for Standardization in
Haematology) el panel inicial para el diagnstico de
la leucemia aguda debe incluir las tinciones: a) mieloperoxidasa (MPO); b) esterasas monocticas, y
c) esterasas granulocticas.
MPO
Es la tincin ms determinante en el diagnstico de
la LMA, ya que segn los criterios FAB, es requisito la
presencia de al menos un 3 % de blastos positivos
para identificarlos como mieloides. Puede observarse
una reaccin negativa cuando existe un dficit hereditario o adquirido de MPO. Esta tcnica se basa en
la precipitacin del sustrato, 4-cloro-1 naftol, oxidado en el citoplasma de las clulas con grnulos primarios o lisosomas que contienen peroxidasa, dando
unos granos de color pardo-negruzco al teirlo con
Giemsa. La intensidad de la positividad de MPO indica el grado de diferenciacin de los blastos y generalmente muestra correlacin con el grado de diferenciacin morfolgica (blastos tipo I, II y III). No
obstante hay casos con diagnstico de LMA escasamente diferenciada, que sin embargo muestran positividad intensa con la MPO. Esto es debido a que la
actividad peroxidasa puede localizarse en grnulos de
menor tamao que la resolucin del microscopio ptico (menos de 250 nm de dimetro).
Negro sudn B (NSB)
Esta tincin da una reaccin positiva con grasas
neutras, fosfolpidos y esteroides. Tiene un valor similar a la MPO, aunque se muestra en ocasiones
algo ms sensible y algo menos especfica, pues se
ha visto positividad para blastos linfoides en aisladas leucemias linfoblsticas. En nuestra experiencia
de un total de 316 LLA bien tipificadas inmunolgicamente hemos observado 2 casos (0,6 %) con positividad evidente para NSB (1 LLA B CD20 positiva y
1 LLA T). A pesar de esto, tiene un importante valor
en el diagnstico y evaluacin del grado madurativo
de las LMA, aunque en los casos MPO negativos y
NSB positivos, este resultado se confirme con el inmunofenotipo.
Esterasas
Son enzimas que aunque presentes en diversas lneas celulares, se utilizan para la discriminacin de lnea monoctica. Estas enzimas hidrolizan steres aro-
211
mticos y alifticos, de los que dependen cuatro tinciones citoqumicas diferentes segn los steres sintticos de naftol empleados: a) -naftil acetato esterasa (ANAE), se demuestra en la serie monoctica,
aunque de manera poco especfica si no se usa la inhibicin con fluoruro sdico (FNa); b) -naftil butirato esterasa (ANBE), es ms especfica de lnea monoctica, pero menos sensible; c) naftol AS-D acetato
esterasa (NASDA), tambin llamada esterasa inespecfica, por su positividad tanto en lnea mieloide
como monoctica, diferencindose por la inhibicin
en la segunda con FNa, y d) naftol AS-D cloracetato
esterasa (CAE), es sin embargo especfica de la lnea
granuloctica, aunque aparece algo mas tardamente que la MPO en la diferenciacin mieloide.
cido perydico de Schiff (PAS)
Manifiesta con una coloracin rojiza la presencia
de hidratos de carbono, glucgeno, mucopolisacridos, glucoprotenas y glucolpidos. Es til en la demostracin de positividad atpica en los eritroblastos de la eritroleucemia y en los eosinfilos de
la M4Eo, ms que en el diagnstico de la LMA por la
escasa especificidad. La clsica positividad granular
referida en la LLA, es compartida en algunos casos
de LMA en particular en la M5.
Otras tinciones
Para la identificacin de mastocitos y basfilos se
utilizan la tincin metacromtica con azul de toluidina y de la omega exonucleasa. Tienen ms valor
para diferenciarlos de otros blastos granulados que
para la identificacin de precursores inmaduros de
estos tipos celulares.
212
LMA M2
Se ha descrito clsicamente la presencia de blastos
con rasgos morfolgicos de mayor diferenciacin
(citoplasma amplio, contorno nuclear angular o
identado, presencia de zona clara paranuclear de
Golgi, ms granulacin y bastones de Auer), aunque
su diagnstico se basa en la existencia de un cierto
grado de maduracin mieloide, desde promielocito
a polinuclear. La inclusin de blastos tipo III en este
porcentaje de maduracin, como indican algunos
autores, puede originar discrepancias diagnsticas
entre la M1 y M2.
LMA M3
Es la ms peculiar desde el punto de vista morfolgico, y adems presenta caractersticas genticas
y moleculares propias. Las clulas leucmicas de la
medula sea son en su mayora promielocitos anormales con granulacin profusa, a menudo conteniendo bastones de Auer mltiples con morfologa
peculiar en el estudio ultraestructural. El contorno
nuclear que suele ser irregular (plegado, reniforme o
bilobulado), a menudo est oculto por la granulacin que muestra diversa gama de color, desde el
rojo brillante al rojo prpura o an ms oscuros.
Alrededor de un 20 % de las LMA M3 corresponden
a la variante microgranular, en la que suele observarse leucocitosis con predominio de blastos con
ncleo bilobulado o reniforme y un citoplasma
abundante, plido y agranular o con muy fina granulacin azurfila y generalmente sin bastones de
Auer. El estudio de medula sea suele mostrar un
alto porcentaje de promielocitos hipergranulares o
con mltiples bastones de Auer. Por otra parte las
variantes de leucemia promieloctica asociada a la
t(11;17) o t(5;17), muestran en medula sea junto a
algunos promielocitos atpicos, abundantes blastos
hipogranulares, con una amplia zona central del citoplasma plida. Se han descrito otras raras variantes morfolgicas. Una forma hiperbasfila7, con
blastos pequeos, con escaso citoplasma intensamente basfilo, frecuentes protrusiones y muy escasos grnulos, similares a megacarioblastos. Otros
autores describen otra que se caracteriza por positividad metacromtica con azul de toluidina8, granulacin especialmente gruesa y ausencia de bastones
de Auer. La dificultad diagnstica que podemos tener en estos casos excepcionales y en las formas microgranulares puede resolverse utilizando el anticuerpo monoclonal anti-PGM3 que permite un
diagnstico precoz de certeza.
LMA M4
Los criterios diagnsticos requieren valorar la sangre perifrica (tabla 1). Su diferencia con el subtipo
M2 es la de mayor ndice de error cuando se analiza
por varios observadores. Los blastos monocticos
suelen presentar contorno nuclear irregular, citoplasma amplio y nuclolos prominentes, aunque re-
quieren confirmacin citoqumica. De forma habitual existen blastos mieloides y monocticos, pero en
algunos casos, preferentemente evolucionados de
SMD, coexisten rasgos de ambas estirpes celulares
en el mismo blasto. El 20-25 % de las M4 se acompaan de eosinfilos atpicos, CAE positivos y PAS
granular, denominndose M4Eo.
LMA M5
Se subdivide segn el grado de diferenciacin morfolgica. En la forma indiferenciada (M5a) predominan los blastos grandes con citoplasma moderadamente amplio, dbilmente basfilo, que pueden
mostrar protrusiones, vacuolas o escasos grnulos
azurfilos generalmente prximos al ncleo; este es
redondo, oval o en ocasiones identado, tiene cromatina laxa y uno o varios nuclolos prominentes. Los
monoblastos ms evolucionados tienen el ncleo con
pliegues y hendiduras, aunque la cromatina sigue
siendo laxa o finamente reticulada. De cualquier
forma el origen monoctico se debe confirmar con las
tinciones citoqumicas, pues pueden ser indistinguibles de los mieloblastos. La forma bien diferenciada
(M5b), presenta menos del 80 % de monoblastos sobre el infiltrado monoctico. El promonocito muestra un ncleo grande de contorno irregular, plegado
o cerebriforme, con cromatina algo ms condensada,
uno o dos nuclolos y citoplasma abundante con basofilia de intensidad variable, grnulos azurfilos ms
abundantes y frecuentes vacuolas. Su diferencia con
el monoblasto ms diferenciado no siempre tiene un
lmite preciso, ms an si tenemos en cuenta la frecuente asincrona madurativa existente. Por ello el
diagnstico se puede solapar con la leucemia mielomonoctica crnica, cuando el infiltrado de medula
sea es a expensas fundamentalmente de promonocitos y monocitos y el recuento de monoblastos no
supera con claridad el 30 %.
LMA M6
Define casos con hiperplasia eritroide, generalmente displsica, que acompaan a una proliferacin de blastos tipo I o II normalmente de origen no
eritroide. Se ha propuesto9 incluir dentro de este
grupo un segundo tipo de leucemia con proliferacin neoplsica pura de la serie eritroide sin componente mieloblstico, con predominio de grandes
proeritroblastos con severos rasgos displsicos, que
correspondera a la antigua enfermedad de Di Guglielmo o mielosis eritrmica aguda, y que segn los
criterios FAB se incluira dentro de los sndromes
mielodisplsicos, ya que los proeritroblastos o las
clulas inmaduras identificadas por morfologa
como de origen eritroide no se deben incluir en el
recuento de blastos de la M6. Tambin se englobaran dentro de esta forma de eritroleucemia las leucemias morfolgicamente indiferenciadas que demostraran por ultraestructura la naturaleza eritroide
de los blastos10.
LMA M7
Requiere para el diagnstico la confirmacin inmunofenotpica o ultraestructural (peroxidasa plaquetaria). En general hay un marcado polimorfismo
celular, predominando los blastos de aspecto indiferenciado, con citoplasma agranular y frecuentes
protrusiones, cromatina densa y nuclolo prominente. La escasez de blastos en sangre perifrica y la dificultad del aspirado medular por la frecuente fibrosis
existente suele hacer necesario el estudio histolgico.
Por citoqumica, los blastos son MPO, NSB y CAE
negativos y con frecuencia positivos al PAS, fosfatasa cida y esterasas inespecficas, estas ltimas localizadas en el rea de Golgi. La ANAE suele ser positiva y la ANBE negativa.
213
214
Citoplasma
Gran
Cromatina
FAB
tamao Anisocitosis laxa Irregular Nuclolo Granulado** Vacuolas B. Auer Basfilo Protrusiones Abundante Hand mirror* Eritrofagocitosis
(n. casos) (%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%) (%)
(%)
(%)
(%[n])
(n.)
M0 (16)
M1 (94)
M2 (85)
M3 (39)
M4 (50)
M5 (42)
M6 (29)
M7 (5)
Bifen. (3)
Indif. (10)
46
61
62
48
78
84
48
0
0
30
44
39
40
33
53
58
48
60
67
40
67
88
82
62
83
73
68
20
33
80
31
41
27
89
61
64
0
25
0
10
75
83
80
72
80
60
83
40
66
70
0
23
23
79
23
15
7
0
0
0
0
7
4
0
19
25
8
0
0
0
0
40
41
79
23
11
19
0
0
0
44
27
29
5
37
69
39
60
33
40
12
12
7
5
11
10
23
40
0
0
47
52
59
85
88
85
23
20
0
0
13 (2)
7 (4)
3 (2)
8 (3)
2 (1)
7 (3)
3 (1)
20 (1)
33 (1)
30 (3)
1
3
2
Px > 70 % Px < 3 % NSB > 70 % NSB < 3 % CAE* ANAE* ANBE* NASDAI** NASDA N Pas* Lisozima***
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
0
45
40
93
28
12
9
0
0
0
100
7
6
0
2
39
26
89
33
100
0
57
50
99
40
12
21
0
0
0
100
0
0
0
4
33
8
56
83
100
33
43
56
82
54
21
30
30
33
12
60
36
37
46
78
84
20
80
100
60
0
0
0
1
53
58
7
0
17
12
0
0
1
9
56
87
5
0
0
0
10
16
20
42
2
1
5
0
17
0
16
11
24
9
29
14
0
17
27
0
15
18
16
57
58
17
33
0
0
*Porcentaje > 20 %; **NASDAI = inhibida con FNa; NASDAN = no inhibida con FNa; slo se ha valorado la inhibicin cuando la positividad era intensa;
***Lisozima > 3 veces el valor normal.
de LMA se hizo por la positividad con NSB. No hemos encontrado diferencias en la maduracin citoqumica de los blastos entre la M1 y la M2. En
cuanto a la citoqumica para lnea monoctica,
la tincin de ANAE muestra poca especificidad. La
ANBE se muestra muy especfica aunque menos
sensible que la NASDA inhibida con FNa. Esta ha
sido la tcnica ms til en el diagnstico de leucemias monocticas. En cuanto al subtipo M3, cabe
destacar 4 casos con positividad inferior al 20 %
para la MPO y 6 casos positivos para citoqumica
monoctica especfica. Un 50 % mostr positividad
para ANAE.
En el estudio morfolgico (tabla 3) hemos analizado las caractersticas del ncleo y citoplasma slo
en 373 LMA. No hemos observado diferencia en los
aspectos morfolgicos que indican maduracin
(grnulos, bastones de Auer) entre los blastos de los
subtipos M1 y M2. El 50 % de las M3 presenta promielocitos con mltiples bastones de Auer. Destaca
tambin un predominio de blastos granulados en un
15 % de las M5. La presencia de blastos hand mirror en porcentaje superior al 20 % se ha observado
con mayor incidencia en leucemias indiferenciadas,
bifenotpicas y M7. Se ha visto eritrofagocitosis en
6 casos de LMA, en subtipos con participacin monoctica o eritroide.
Bibliografa
1. Brendel C, Neubauer A. Characteristics and analysis of normal and
leukemic stemm cells: current concepts and future directions. Leukemia
2000; 14: 1711-1717.
2. Bhatia M, Bonnet D, Murdoch B, Gan OI, Dick JE. A newly discovered
class of human hematopoietic cells with SCID-repopulating activity.
Nat Med 1998; 4: 1038-1045.
3. Sato T, Laver JH, Ogawa M. Reversible expression of CD34 by murine
hematopoietic stem cells. Blood 1999; 94: 2548-2554.
4. Bonnet D, Dick JE. Human acute myeloid leukemia is organized as a
hierarchy that originates from a primitive hematopoietic cell. Nat Med
1997; 3: 730-737.
5. CT Jordan, D Upchurch, Sj Szilvassy, ML Guzman, DS Howard, AL Pettigrew et al. The interleukin-3 receptor alpha chain is a unique marker
for human acute myelogenous leukaemia stem cells. Leukemia 2000;
14: 1777-1784.
6. Scott CS, Den Ottolander GJ, Swirsky D et al (International Council
for Standardization in Haematology). Recommended procedures for
the classification of acutes leukaemias. Leuk Lymphoma 1993; 11:
37-50.
7. McKenna RW, Parkin J, Bloomfield CD, Sundberg RD, Brunning RD.
Acute promyelocytic leukaemia: a study of 39 cases with identification
of a hiperbasophilic variant. Br J Haematol 1982; 50: 201-214.
8. Invernizzi R, Iannone AM, Bernuzzi S et al. Acute promyelocytic
leukaemia toluidine blue subtype. Leuk Lymphoma 1995; 18(S1):
57-60.
9. Atkinson J, Hrisinco MA, Weil SC. Erythroleukemia: a review of 15 cases meeting 1985 FAB criteria and survey of the literature. Blood Rev
1993; 6: 204-214.
10. Koike T, Takakuwa E, Shibata A. Early erythroblastic leukaemia presenting as de novo acute leukaemia. Leuk Lymphoma 1990; 1:
147-151.
11. Seymour JF, Pierce SA, Kantarjian HM, Keating MI, Estey EH. Investigation of karyotipic, morphologic and clinical features in patients with
acute myeloid leukaemia blast cells expressing the neural cell adhesion
molecule (CD56). Leukemia 1994; 8: 823.
12. Scott AA, Head DR, Kopecky KJ, Appelbaum FR, Teil KS, Grever MR et
al. HLA-DR-, CD33+, CD56+, CD16- Myeloid/Natural Killer Cell Acute
Leukemia: A Previously Unrecognized Form of Acute Leukemia Potentially Misdiagnosed as French-American-British Acute Myeloid
Leukemia-M3. Blood 1994; 84 (1): 244-255.
13. Ritsuro Suzuki, Kazuhito Yamamoto, Masao Seto, Yoshitoyo Kagami,
Michinori Ogura, Yasushi Yatabe et al. CD7 + and CD56 + Myeloid/Natural killer Cell Precursor Acute Leukemia: A Distinct Hematolymphoid
Disease Entity. Blood 1997; 90 (6): 2417-2428.
215
14. Tour Inaba. Myeloid/natural killer (NK) cell precursor acute leukaemia
seems not rare among acute myeloid leukaemia of M0 subtype
(AML-M0). Leukemia Res 2000; 24: 551.
15. Ritsuro Suzuki, Shigeo Nakamura. Malignancies of natural killer (NK)
cell precursor: myeloid/NK cell precursor acute leukemia and blastic
NK cell lymphoma/leukaemia. Leukemia Res 1999; 23: 615-624.
16. Metha AB, Bain BJ, Fitchett M, Shah S, Secker-Walker LM. Trisomy
13 and myeloid malignancy characteristic blast cell morphology: a
United Kingdom Cancer Cytogenetics Group Survey. Br J Haematol
1998; 101: 749-752.
17. Stark B, Resnitzky P, Jeison M, Luria D, Blau O, Avigad S et al. A distinct
subtype of M4/M5 acute myeloblastic leukemia (AML) associated with
t(8:16) (p11:p13), in a patient with the variant t(8:19) (p11:q13) case
report and review of the literature. Leukemia Res 1995; 19: 367-379.
18. Mrzek K, Prior TW, Edwards C, Marcucci G, Carroll AJ, Snyder PJ et al.
Comparison of cytogenetic and molecular genetic detection of t(8;21)
and inv(16) in a prospective series of adults with de novo acute myeloid
leukemia: a cancer and leukemia group B study. J Clin Oncol 2001;
19 (9): 2482-2492.
INMUNOFENOTIPO DEL
MIELOBLASTO NORMAL
Y PATOLGICO
A. ORFAO*, M. DE SANTIAGO*, B. VIDRIALES**,
M.D. TABERNERO*, M.C. LPEZ BERGES**,
A. BORTOLUCI*, P. MENNDEZ*, E.M. OCIO**,
J. ALMEIDA*, M.J. MORO**,
J. FERNNDEZ-CALVO** Y J.F. SAN MIGUEL**
*Servicio General de Citometra, Centro de Investigacin
del Cncer y Departamento de Medicina. Universidad de
Salamanca. Salamanca. **Servicio de Hematologa, Hospital
Universitario de Salamanca y Centro de Investigacin del
Cncer. Universidad de Salamanca. Salamanca.
Introduccin
Aunque en etapas tempranas del desarrollo la
produccin de clulas sanguneas vara de localizacin, en el individuo adulto la medula sea es el
rgano hemopoytico por excelencia1. All, a partir
de un pequeo nmero de progenitores totipotenciales se generan clulas comprometidas hacia las
diferentes lneas mieloides y linfoides, capaces de
producir una gran cantidad de elementos maduros y clulas efectoras que progresivamente van pasando desde la medula sea a la circulacin sangunea1.
Dentro del compartimento medular, la serie granuloctica representa habitualmente algo ms de la
mitad de la celularidad global siendo uno de los
marcadores ms caractersticos de las clulas de
esta lnea la presencia de la enzima mieloperoxidasa (MPO) a nivel de los grnulos citoplasmticos,
detectable ya en los precursores comprometidos a
lnea granuloctica ms inmaduros2,3. Morfolgicamente, la secuencia madurativa de la lnea granuloctica se inicia en el mieloblasto. Se trata de una clula de tamao relativamente grande (15 y 20 m)
con una relacin ncleo/citoplasma alta, ncleo
con cromatina laxa y nuclolo y citoplasma basfilo sin granulacin visible2. Posteriormente, esta clula va perdiendo basofilia, se hace ms pequea,
216
CD34
HLA-DR
CD133
CD90
CD117
CD13
CD33
CD15
CD11b
CD16
CD14
CD64
Precursores
mieloides inmaduros
Mieloblasto
Promielocito
++
+
+
+
+
+
++/
+
+/
+
+++
++
+/++
++
/+
217
++
++/+++
/+
/+
+
+
+
+
/+
/+
+/++
/+
+
+/++
/+
/+
++/+++
+
/+
/+
/+
/+
/+
/+
/+
tre morfologa y fenotipo, en algunos casos no puede corroborarse e incluso, fenotpicamente, se observan rasgos caractersticos del compromiso
madurativo de las clulas leucmicas a otras lneas
mieloides8,17,18. En la tabla 3 se recogen las caractersticas fenotpicas ms relevantes de los mieloblastos patolgicos, de acuerdo con los subtipos
morfolgicos FAB de LMA16,19,20. En esta tabla se
observa cmo, en cierta medida, los mieloblastos
patolgicos son heterogneos y reflejan las caractersticas fenotpicas del mieloblasto normal desde las
formas menos diferenciadas (MO) a los subtipos
ms maduros (M2). As, en trminos generales, el
mieloblasto patolgico suele coexpresar antgenos
de inmadurez como CD34, CD117 y HLA-DR junto
con los antgenos pan-mieloides CD13 y CD33
y marcadores caractersticos de diferenciacin a
Figura 1. Representacin tridimensional (CD34, CD11b, CD13) de clulas de lnea granuloctica presentes en medula sea de un
individuo sano (panel A) y de un paciente con LMA de novo (panel B). En negro se identifican los mieloblastos y otros precursores
mieloides CD34+.
218
CD34
HLA-DR
CD117
CD13
CD33
MPO
CD15
CD64
CD11b
CD14
MO
M1
M2
M4*
M4 EO**
+
+
+
/+
/+
/+
/+
+
+
+
+
+
+
/+
/+
/+
/+
+
+
++
+/++
/+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
++
estirpe granuloctica como la MPO citoplasmtica16,18-20. No obstante, dentro de las LMA de estirpe granuloctica existen diferencias importantes de
acuerdo con el estadio madurativo del mieloblasto
patolgico. As, mientras que la mayora de los blastos en las LMA MO19 son CD34+, HLA-DR+,
CD117+, CD15 y MPO con expresin variable para
los marcadores pan-mieloides CD13 y CD33, en las
LMA M2, los mieloblastos patolgicos muestran
con mayor frecuencia positividad para CD15 en ausencia de reactividad para CD34, CD117 y HLA-DR,
siendo la expresin de MPO a nivel citoplasmtico
observada de forma prcticamente constante5,8,15,20; en las LMA M1 se observan fenotipos intermedios5,8,15,16,20.
Pese a las similitudes descritas entre el fenotipo
del mieloblasto normal y el del mieloblasto patolgico presente en LMA de novo, con relativa frecuencia se observan rasgos diferenciales que permiten su
distincin, siendo estos debidos a la expresin en
clulas leucmicas, de fenotipos aberrantes7,21. En
este sentido, en las LMA ms indiferenciadas (MO)
es relativamente habitual encontrar reactividad
para marcadores asociados a lnea linfoide, ausentes en el mieloblasto normal19,20. As, en las LMA
MO se describe reactividad para la enzima nuclear
TdT en alrededor de un tercio de los casos asociada
o no a la expresin de otros antgenos de lnea linfoide como CD7 (25 %), CD19 (5-10 %), CD56
(5-10 %) y CD2 (30 %)19. En este sentido, merece
destacar que un estudio multicntrico reciente sobre ms de 200 LMA MO sugiere que la frecuencia
de expresin de marcadores asociados a lnea linfoide en estos pacientes vara con la edad, siendo
ms habitual encontrar positividad para el enzima
TdT en la LMA MO del adulto (50 vs 35 %) mientras
que la reactividad para CD2, CD7, CD19 y CD56
sera ms caracterstica de las LMA M O del nio
(33% vs 16 %, 65 vs 25 %, 19 vs 7 %, 50 vs 18 %, respectivamente)19.
Tpicamente, la incidencia global de expresin aberrante de marcadores asociados a lnea linfoide desciende en los mieloblastos patolgicos de los dems
subtipos morfolgicos FAB. No obstante, merece
destacar que dentro de las LMA M2 y LMA M4 se han
descrito subgrupos minoritarios de pacientes en los
que se observa una asociacin significativa con una
mayor incidencia de expresin de algunos de los marcadores asociados a lnea linfoide antes mencionados7,20. As, en los pacientes con LMA M2 y t(8;21) se
observa una mayor reactividad en los mieloblastos
patolgicos para los antgenos CD19 y en menor medida CD567,20. A su vez, en las LMA M4 con eosinofilia e inv16 o t(16;16) se ha descrito la existencia de expresin incrementada en los mieloblastos del
antgeno CD27,20. Estos hallazgos sugieren que, la expresin de marcadores aberrantes asociados a lnea
linfoide en mieloblastos patolgicos, ms que ser el
reflejo de estadios madurativos normales poco
representados en medula sea, se relacionara con
anomalas genticas concretas presentes en los mieloblastos patolgicos. En este sentido, se han observado otras asociaciones caractersticas entre fenotipos
aberrantes y anomalas genticas concretas. Un ejemplo de ello lo constituye la expresin asincrnicamente elevada de MPO en los mieloblastos CD34++ de pacientes con LMA M4EO portadores de alteraciones en
el brazo largo del cromosoma 16 inv16/t(16;16).
Otro ejemplo de asincronismos madurativos observados en mieloblastos de pacientes con LMA de estirpe
granuloctica, lo constituye la coexpresin de CD34 y
CD15, de CD34 y CD11b o de CD34 y CD56 siendo
caracterstico este ltimo fenotipo, de los pacientes
con LMA M2 y t(8;21)20,21.
As mismo, con relativa frecuencia, los mieloblastos patolgicos, de pacientes con LMA de estirpe
granuloctica, muestran caractersticas anormales
de dispersin de luz (FSC y SSC) en citometra de
flujo. As, en las LMA menos diferenciadas (LMA
M0 y M1) se detectan mieloblastos MPO/+ con elevada granularidad/SSC en alrededor de 15 % de los
casos mientras que, en las LMA M2 es relativamente frecuente (40 %) encontrar mieloblastos MPO+
de pequeo tamao/FSC y escasa granularidad/SSC17,21.
Consideraciones finales
Los avances ocurridos en las ltimas dcadas en
relacin con las tcnicas inmunofenotpicas, han
permitido conocer en detalle las caractersticas fenotpicas ms relevantes del mieloblasto de medula
sea normal y del mieloblasto patolgico presente
en LMA de novo. En este sentido, son grandes las similitudes entre ambos tipos de mieloblastos en
cuanto a la expresin de marcadores de membrana
y citoplasmticos: coexpresin de antgenos de inmadurez (CD34, CD117, HLA DR), de los antgenos
pan-mieloides CD13 y CD33 y algunos marcadores
caractersticos de la diferenciacin precoz a lnea
219
Introduccin
Bibliografa
1. Tavian M, Cortes F, Charbord P, Labastie C, Peault B. Emergence of the
hematopoietic system in the human embryo and foetus. Haematologica 1999; 84: 1-3.
2. Woessner S, Florensa L. La citologa ptica en el diagnstico hematolgico (4. ed). Madrid: Accin Mdica, 2000.
3. Macedo A, Orfao A, Ciudad J, San Miguel JF. Caracterizacin fenotpica
de la diferenciacin mieloide normal. Sangre (Barc) 1994; 39: 277-282.
4. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton D, Gralnick HR
et al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid
leukemia. A report of the French-American-British cooperative group.
Ann Intern Med 1985; 103: 629-639.
5. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller Hermelink HK, Vardiman J et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the clinical
advisory committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J
Clin Oncol 1999; 17: 3835-3849.
6. Loken MR, Wells DA. Normal antigen expression in hematopoiesis:
basis for interpreting leukemia phenotypes. En: Stewart CC, Nicholson
JKA, eds. Immunophenotyping. Nueva York: Willey Liss & Sons, 2000;
133-160.
7. Orfao A, Schmitz G, Brando B, Ruiz-Arguelles A, Basso G, Braylan R et
al. Clinically useful information provided by the flow cytometric immunophenotyping of hematological malignancies: current status and
future directions. Clin Chem 1999; 45: 1708-1717.
8. Rothe G, Schmitz G, Adorf D, Barlage S, Gramatzki M, Hanenberg H et
al. Consensus protocol for the flow cytometric immunophenotyping of
hematological malignancies. Leukemia 1996; 10: 877-895.
9. Terstappen LW, Safford M, Loken MR. Flow cytometric analysis of human bone marrow. III. Neutrophil maturation. Leukemia 1990; 4:
657-663.
10. Terstappen LW, Loken MR. Myeloid cell differentiation in normal bone
marrow and acute myeloid leukemia assessed by multi-dimensional
flow cytometry. Anal Cell Pathol 1990; 2: 229-240.
11. Knapp W, Strobl H, Majdic O. Flow cytometric analysis of cell surface
and intracellular antigens in leukemia diagnosis. Cytometry 1994; 18:
187-192.
12. Ackerman GA. Ultrastructure and cytochemistry of the developing neutrophil. Lab Invest 1968; 19: 290-294.
13. Menendez P, Prosper F, Bueno C, Arbona C, San Miguel JF,
Garcia-Conde J et al. Sequential analysis of CD34+ and CD34 cell subsets in peripheral blood and leukapheresis products from breast cancer patients mobilised with SCF plus G-CSF and cyclophosphamide.
Leukemia 2001; 15: 430-439.
14. Menendez P, Caizo MC, Orfao A. Immunophenotypic characteristics
of PB-mobilised CD34+ hematopoietic progenitor cells. J Biol Regul
Homeost Agents 2001; 15: 53-61.
15. Stelzer G, Goodpasture L. Use of multiparameter flow cytometry and
immunophenotyping for the diagnosis and classification of acute
myeloid leukemia. En: Stewart CC, Nicholson JKA, eds. Immunophenotyping. Nueva York: Willey Liss & Sons, 2000: 215-238.
16. San Miguel JF, Ojeda E, Gonzalez M, Orfao A, Caizo MC, Sanchez I
et al. Prognostic value of immunologic markers in acute myeloid
leukemia. Leukemia 1989; 3: 108-111.
17. Vidriales MB, Orfao A, Lpez-Berges MC, Gonzlez M, Lpez-Macedo
A, Garca MA et al. Light scatter characteristics of blast cells in acute
myeloid leukaemia: association with morphology and immunophenotype. J Clin Pathol 1995; 48: 456-462.
18. San Miguel JF, Gonzalez M, Caizo MC, Anta JP, Zola H, Lopez-Borrasca A. Surface marker analysis in acute myeloid leukaemia and correlation with FAB classification. Br J Haematol 1986; 64: 547-560.
19. Bene MC, Bernier M, Casasnovas RO, Castoldi G, Doekharan D, Van
der Holt B et al. Acute myeloid leukaemia M0: haematological, immunophenotypical and cytogenetic characteristics and their prognostic
significance. An analysis in 241 patients. Br J Haematol 2001; 113:
737-745.
20. Casasnovas RO, Campos L, Mugneret F, Charrin C, Bene MC, Garand
R et al. Immunophenotypic patterns and cytogenetic anomalies in
acute non-lymphoblastic leukemia subtypes: a prospective study of
432 patients. Leukemia 1998; 12: 34-43.
21. San Miguel JF, Vidriales MB, Lpez-Berges MC, Daz-Mediavilla J,
Gutirrez N, Caizo C et al. Early immunophenotypic evaluation of
minimal residual disease (MRD) in AML identifies different patient
risk-groups and may contribute to post-induction treatment stratification. Blood 2001. En prensa.
220
Genes involucrados
t(8;21)(q22;q22)
t(6;9)(p23;q34)
inv(3)/t(3;3)(q21;q26)
t(3;5)(q25;q34)
t(15;17)(q22;q21)
t(11;17)(q23;q21)
t(11;17)(q13;q21)
t(5;17)(q35;q21)
inv(16)/t(16;16)(p13;q22)
t(v;11q23)
t(6;11)(q27;q23)
t(9;11)(p22;q23)
t(11;19)(p13;q23)
t(8;16)(p11;p13)
inv(8)(p11q13)
t(8;22)(p11;p13)
t(12;15)(p13;q25)
t(3;21)(q26;q22)
t(v;11)(v;p15)
t(7;11)(p13;p15)
t(1;11)(q23;p15)
AML1-ETO
DEK-NUP214
Riboforina-EVI1
MLF1-NPM1
PML-RAR
PLZF-RAR
NuMA-RAR
NPM-RAR
CBF-MYH11
v-MLL
MLL-AF6
MLL-AF9
MLL-ELL,MLL-ENL
MOZ-CBP
MOZ-TIF2
MOZ-p3000
TEL-TRKC
AML1-EVI1
v-NUP98
HOXA9-NUP98
NUP98-PMX1
gran variedad de anomalas cromosmicas clonales, tanto numricas como estructurales, en las
LMA. Algunas de ellas se asocian de manera caracterstica o especfica a determinados rasgos clnico-citolgicos. Si se utilizan los criterios morfo-citoqumicos del grupo cooperativo FAB que
distingue ocho subtipos de LMA se observa que
anomalas citogenticas como la t(8;21)(q22;q22),
t(6;9)(p23;q34), t(15;17) (q22;q21), inv(16)/
t(16;16)(p13;q22), t(z;11q23) se asocian a los subtipos M2, M2 con basofilia, M3, M4 con eosinofilia y M5-FAB, respectivamente, sin ello significar
que todas las LMA clasificadas, por ejemplo, como
M2 o M5 presentarn la t(8;21) o la t(v;11q23)
(1). En la tabla 1 puede observarse, junto a las alteraciones citogenticas ms clsicas, otras de ms
reciente descripcin. Aberraciones cromosmicas
como la inv(3)/t(3;3)(q26;q21) asociada a dismegacariopoyesis y plaquetas normales o elevadas,
monosoma 5, monosoma 7, del(5q), del(7q) y triTabla 2. Alteraciones genticas no balanceadas en LMA
Monosomas-Trisomas
5
7
20
21
22
X, Y
+4
+8
+ 11
+ 13
+ 14
+ 21
Deleciones
del(5)(qv)
del(7)(qv)
del(12)(pv)
del(13)(q12q14)
del(20)(q12q13)
221
Pronstico
Junto al valor diagnstico sealado, la identificacin de cambios cariotpicos ha demostrado ser un
elemento importante en la subclasificacin de las
LMA-FAB en grupos ms homogneos aunque ms
importante an, ha sido la demostracin por diferentes investigadores, de que el cariotipo posee un
valor pronstico independiente. As, es capaz de predecir la tasa de remisin, duracin de la misma y
supervivencia libre de enfermedad; los hallazgos citogenticos-moleculares en el momento del diagnstico permiten, pues, la estadificacin de los enfermos con LMA en tres subgrupos de pronstico
favorable, intermedio y desfavorable. Resultados
recientemente publicados muestran que el grupo
de pronstico favorable que incluye a los enfermos con t(8;21)/AML1-ETO e inv(16),t(16;16)/
CBF-MYH11 presenta una tasa de remisin alta y
una supervivencia a los 5 aos de ms del 50 %, recibiendo nicamente quimioterapia a dosis alta de
citarabina como tratamiento posremisin, frente al
32 y el 15 % en los enfermos con cariotipo normal
o con otras alteraciones citogenticas, respectivamente6. Por lo que se refiere a las alteraciones genticas incluidas en el grupo de pronstico intermedio y desfavorable, cabe mencionar que algunas de
ellas como por ejemplo la trisoma 8, fluctan entre
ambos dependiendo de las series. En nuestro centro,
se sigue el protocolo de estudio y tratamiento diseado por el grupo cooperativo CETLAM, el cual tiene en cuenta en la estratificacin del tratamiento
posremisin la clasificacin gentica (tabla 3), exceptuando en la LAP en la que la informacin gentica es ya esencial para la eleccin del tratamiento de
induccin y se considera una forma de LMA con
personalidad propia. En el grupo favorable con
t(8;21) (q22;q22), se han descrito determinados
signos como la presencia de masa extramedular, expresin positiva de CD56, o cifra alta de leucocitos,
este ltimo tambin para la inv(16)/t(16;16)
(p13q22) que influiran negativamente en el pronstico1. Dentro del grupo desfavorable, es interesante
destacar la importancia de identificar el cromosoma
partner, de entre los muchos que se asocian a la
translocacin t(11q23) y que involucran al gen MLL,
ya que los enfermos con t(9;11)(p22;q23) presentan un pronstico menos desfavorable que el resto1, no obstante en otra series no se ha confirmado7.
Dentro de este mismo grupo sealar los resultados
desalentadores con los tratamientos actuales, especialmente para los enfermos con inv(3)/t(3;3), cariotipo complejo o con alteraciones de los cromosomas 5 y 7, mantenindose en estas dos ltimas el
mal pronstico incluso con trasplante de progenitores hemopoyticos8. Sin embargo, en otra serie
posterior se observa que si la anomala del cromosoma 7, se encuentra sola y en forma de delecin
del(7q), tiene un pronstico similar al asignado al
cariotipo normal7. Por tanto, es importante tambin
Alteracin gentica
Tratamiento posremisin
Favorable
t(8;21)/AML1-ETO
(nica o acompaada)
inv(16)-t(16;16)/
CBFB-MYH11
(nica o acompaada)
QT
(citarabina a dosis altas)
Intermedio
Cariotipo normal
(con o sin dupl MLL o FLT3)
Auto-TPH
Cariotipo complejo
inv(3)/t(3;3)
5, 5q, 7, 7q
Trisoma 8
t(v;11q23)
t(8;16)
t(6;9)
No mitosis
Miscelnea
Desfavorable
222
dos tienen ventajas e inconvenientes, por lo que deberan ser utilizados de manera complementaria y
no alternativa. Las grandes limitaciones del ACC
continan siendo la no obtencin de metafases en
un pequeo nmero de casos o la mala calidad morfolgica de los cromosomas, producindose falsos
negativos para determinados cariotipos. Contrariamente al ACC, que detecta todas los cambios cromosmicos en un solo estudio, la RT-PCR descarta
una sola alteracin gentica en cada anlisis, nicamente puede utilizarse para aquellas alteraciones
que ya se conozca el gen de fusin y en ocasiones,
debido a su gran sensibilidad, puede producir falsos
positivos an en condiciones de mximo control.
Con la introduccin de la tcnica de hibridacin in
situ fluorescente (FISH), se ha incrementado la precisin diagnstica del ACC tanto para anomalas cromosmicas sutiles, por ejemplo la inv(16)/t(16;16)
y masked inv(16), como para anomalas citogenticas complejas o cromosomas marcadores, indescifrables nicamente con el ACC12. Adems, utilizando sondas de secuencia especfica, es capaz de
identificar alteraciones genticas submicroscpicas
o reordenamientos crpticos que se hallan en el lmite de resolucin del ACC, dilucidando discrepancias entre ACC y RT-PCR13. En relacin a ello,
en diferentes series se describe una diferencia entre
la frecuencia de deteccin de transcritos AML1ETO y CBFB-MYH11 por RT-PCR y la de la t(8,21)
(122;q22) e inv(16)/t(16;16)(p13q22) por ACC, de
4 %14,15. En nuestra experiencia la diferencia observada entre ambas metodologas es menor, tanto en el protocolo anterior del CETLAM/LMA-94
como en el que actualmente se est realizando, CETLAM/LMA-99. Resultados recientes publicados en
una serie de 412 casos de LMA, sealan tambin
una incidencia menor de reordenamientos crpticos16 que la sugerida con anterioridad en otras series14,15. Otros investigadores, han observado que
aquellos enfermos que presentaba una positividad
para el transcrito AML1-ETO pero no se detectaba
la t(8;21)(q22;q22) en el ACC, alcanzaban la remisin completa un 40 frente al 90 % para los casos
con positividad en ambas metodologas17.
RT-PCR mltiple
Como ya se ha indicado, ninguno de los dos mtodos mencionados, es decir, RT-PCR y FISH, analiza
todo el genoma en un solo experimento y nicamente confirman la presencia o ausencia de la alteracin
gentica que queremos determinar. Recientemente se
han desarrollado un tipo de RT-PCR llamada multiplex RT-PCR, que permite en un solo anlisis detectar simultneamente hasta 29 translocaciones, incluyendo mltiples cebadores. Se ha aplicado a una
serie de 164 casos de leucemia aguda y en un 33 % de
LMA y un 47 % de LLA se han detectado aberraciones
cromosmicas submicroscpicas o translocaciones
masked no evidenciadas en el ACC; su gran poten-
cial como tcnica de cribaje, la hacen muy interesante en el estudio inicial de leucemias agudas complementando al ACC18.
RACE y Panhandle PCR
Estas son PCR de nueva generacin, que presentan tambin un gran inters para estudiar genes
como el MLL o NUP98, que recombinan potencialmente con un gran nmero de cromosomas y por
tanto, con gran variedad de puntos de rotura. Requieren un ARN o ADN de buena calidad y un cebador especfico del gen conocido. Por un procedimiento de circulacin, digestin y clonaje se puede
conocer la secuencia problema19.
Hibridacin in situ mltiple
Esta tcnica de hibridacin in situ de mltiples colores incluye tanto el cariotipo espectral (SKY) como
la Multiplex FISH (M-FISH)20. Ambos consiguen
mediante la combinacin de cinco fluorocromos
distintos una nica combinacin de color y la visualizacin simultnea de los 24 cromosomas pintados de diferentes colores, obtenindose un cariotipo
molecular. Al igual que el ACC, esta tcnica requiere de clulas en divisin y explora todo el genoma
de una sola vez, sin conocimiento previo de la alteracin citogentica. Sin embargo, no identifica reordenamientos intracromosmicos, como son las
inversiones, sino que fundamentalmente detectara
las alteraciones citogenticas que podran pasar desapercibidas con el bandeo-G convencional, adems
de poder resolver inequvocamente cariotipos complejos, identificando alteraciones citogenticas con
gran repercusin clnica que quedaran enmascaradas por la complejidad del cariotipo20. En nuestro
laboratorio estamos implementado la M-FISH y
aunque todava no se dispone de un gran nmero de
casos, nos ha permitido descifrar con una sola hibridacin casos con gran complejidad (fig. 1).
Hibridacin genmica comparada
La hibridacin genmica comparada (CGH), detecta y localiza regiones cromosmicas que contienen prdidas o ganancias de secuencias de ADN sin
necesidad de clulas en divisin. Esta tcnica se basa
en comparar el ADN tumoral con el ADN de una
muestra control normal o ADN de referencia, los
cuales al cohibridarlos con una metafase normal se
produce una relacin de intensidad de fluorescencia
a lo largo de todo el cromosoma; las regiones con
ganancias o prdidas de ADN producen una desviacin en el perfil de fluorescencia a la derecha y a la
izquierda, respectivamente. Con este mtodo es posible detectar cambios genmicos cuando el tamao de la regin afectada excede a 5 Mb; tambin es
importante la representacin del tejido tumoral que
debe exceder al 50 % y no detecta alteraciones genticas balanceadas. La CGH se ha aplicado fundamentalmente a tumores slidos y linfomas. En nues-
223
Figura 1. M-FISH de una metafase correspondiente a un caso de LMA con cariotipo complejo. A la derecha cariotipo parcial con bandeo
G y patrn con diferentes colores correspondiendo a los intercambios de material cromosmico.
Conclusin
El diagnstico gentico, mediante la combinacin
de tcnicas de citogentica y molecular convencionales, es fundamental para establecer una clasificacin genotpica de las LMA y elegir el tratamiento
ms adecuado en cada caso. La incorporacin de
nuevas metodologas en la prctica diaria para perfeccionar los grupos pronsticos actuales y la colaboracin entre los diferentes grupos de trabajo para
224
Figura 2. Arriba: cariotipo completo con bandeo G. Se seala el isocromosoma 1q y la del(16p). Abajo: CGH del mismo enfermo en el
que se observa las desviaciones en el perfil indicando prdidas y ganancias de material cromosmico. Ntese que para el cromosoma 16,
el perfil indica prdida del brazo largo del(16q).
225
Figura 3. Metafase
hibridada con CGH, de
un enfermo con metafases
insuficientes al ACC.
Obsrvese prdidas,
ganancias en mltiples
cromosomas y amplificacin
en el cromosoma 13q.
mejorar la asistencia de los enfermos, debera continuar siendo uno de nuestros principales objetivos.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido financiado, en parte, por la beca
FIS 00/0352 y XT 00026 de la Generalitat de Catalunya.
S.C. est financiada por una beca predoctoral (00285)
de la Generalitat de Catalunya. Los autores agradecen a
los componentes del grupo cooperativo CETLAM su colaboracin en el protocolo de estudio y tratamiento de la
LMA-99.
Bibliografa
1. Mrzek K, Bloomfield CD. Chromosome aberrations in de novo acute
myeloid lekemia in adults: clinical implications. Rev Clin Exp Hematol
1998; 5: 44-67.
2. Aventn A, Mateu R, Martino R et al. A case of cryptic acute promyelocytic leukemia. Leukemia 1998; 12: 1490-1491.
3. Sainty D, Liso V, Cant-Rajnoldi A et al. A new morphologic classification system for acute promyelocytic leukemia distinguishes cases with
underlying PLF/RARA gene rearrangements. Blood 2000; 96:
1287-1296.
4. Aventn A, Molt E. Inversion inv(16)(p13q22) in a patient with
myelodysplastic syndrome. Fouth symposium on myelodysplastic syndromes. Barcelona, april 1997.
5. Swirsky DM, Li YS, Matthews JG et al. 8;21 translocation in acute granulocytic leukaemia: cytological, cytochemical and clinical features. Br J
Haematol 1984; 56: 199-213.
6. Bloomfield CD, Lawrence D, Byrd JC et al. Frecuency of prolonged remission duration after high-dose cytarabine intensification in acute
myeloid leukemia varies by cytogenetic subtype. Cancer Res 1998; 58:
4173-4179.
7. Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: Analysis of 1,612 patients entered into
the MRC AML 10 trial. Blood 1998; 92: 2322-2333.
8. Gale RP, Horowitz MM, Weiner RS et al. Impact of cytogenetic abnormalities on outcome of bone marrow transplants in acute myelogenous
leukemia in first remission. Bone Marrow Transpl 1995; 16: 203-208.
9. Caligiuri MA, Strou MP, Lawrence D et al. Rearrangement of ALL1
(MLL) in acute myeloid leukemia with normal cytogenetics. Cancer
Res 1998; 58: 55-59.
10. Schnittger S, Kinkelin U, Schoch C et al. Screening for Mll tandem duplication in 387 unselected patients with AML identify a prognostically
unfavorable subset of AML. Leukemia 2000; 14: 796-804.
11. Kiyoi H, Naoe T, Nakano Y et al. Prognostic implications of FLT3 and
N-RAS gene mutations in acute myeloid leukemia. Blood 1999; 93:
3074-3080.
12. Espadaler M, Aventn A, Martn-Henao GA et al. Identificacin de cromosomas marcadores y translocaciones cromosmicas complejas, mediante hibridacin in situ no radiactiva, en hemopatas malignas. Sangre
1994; 39: 383-387.
13. Aventn A, La Starza R, Nomdedu J et al. Typical CBF/MYH11 due
to insertion of the 3-MYH11 gene into 16q22 in a case of acute monocytic leukemia with normal chromosomes 16 and trisomies 8 and 22.
Cancer Genet Cytogenet 2000; 123: 137-139.
14. Langabeer SE, Walker H, Gale RE et al. Frequency of CBF/MYH11 fusion transcripts in patients entered into the U.K. MRC AML trials. Br J
Haematol 1997; 96: 736-739.
15. Langabeer SE, Walker H, Rogers JR et al. Incidence of AML/ETO fusion transcripts in patients entered into the MRC AML trials. Br J
Haemat | 1997; 99: 925-928.
16. Rowe D. Cotterill SJ, Ross FM et al. Cytogenetically cryptic AML1-ETO
and CBF-MYH11 gene rearrangements: incidencia in 412 cases of
acute myeloid leukaemia. Br J Haematol 2000; 111: 1051-1056.
17. Sarriera JE, Albitar M, Estrov Z et al. Comparison of outcome in acute
myelogenous leukemia patients with translocation (8;21) found by
standart cytogenetic analysis and patients with AML/ETO fusion transcript found by PCR testing. Leukemia 2001; 15: 57-61.
18. Pallisgaard N, Hokland P, Riishoj DC et al. Multiplex reverse transcription-polymerase chain reaction for simultaneous screening of
29 translocation and chromosomal aberrations in acute leukemia.
Blood 1998; 92: 574-588.
19. Felix CA, Jones DH. Pandhandle PCR: a technical advances to amplify
MLL genomic translocations breakpoints. Leukemia 1998; 12:
976-981.
20. Schrck E, Padilla-Nash H. Spectral karyotyping and multicolor fluorescence in situ hybridization reveal new tumor-specific chromosomal
aberrations. Semin Hematol 2000; 37: 334-347.
21. Aventn A, Casas S, Vallesp T et al. Hibridacin Genmica Comparada en el estudio de la leucemia mieloide aguda: Resultados prelim-
226
inares de los pacientes incluidos en el protocolo LMA-99. Haematologica 2000; 85 (Supl 3): 30.
22. Song WJ, Sullivan MG, Legare RD et al. Haploinsufficiency of
CBFA2 causes thrombocytopenia with propensity to develop acute
myelogenous leukaemia. Nat Genet 1999; 23; 166-176.
23. Preudhomme C, Warot-Loze D, Roumier C et al. High incidence of biallelic point mutations in the Runt domain of the AML1/PEBP2B gene
in M0 acute myeloid leukemia and in myeloid malignancies with acquired trisomy 21. Blood 2000; 96: 2862-2869.
24. Pabst T, Mueller BU, Zhang P et al. Dominant-negative mutations of
CEBPA, encoding CCAAT/enhancer binding protein- (C/EBP), in
acute myeloid leukemia. Nature Genet 2001; 27: 263-270.
25. Gari M, Goodeve A, Wilson G et al. C-kit proto-oncogene exon
8 in-frame deletion plus insertion mutations in acute myeloid leukemia.
Br J Haematol 1999; 105: 894-900.
CLASIFICACIN DE LAS
LEUCEMIAS MIELOBLSTICAS
AGUDAS
S. WOESSNER Y T. VALLESP*
Escuela de Hematologa Soledad Woessner-IMAS. Laboratorio
de Citologa Hematolgica. Departamento de Patologa.
Hospital del Mar. *Servicio de Hematologa. Unidad de
Citologa-Citogentica. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
Introduccin
Desde 1976 se han utilizado los criterios del grupo FAB1 para clasificar las leucemias mieloides agudas (LMA). Estos criterios se basan exclusivamente
Tabla 1. Clasificacin WHO (World Health
Organization) o de la OMS para las leucemias mieloides
agudas
I. LMA con alteraciones citogenticas caractersticas
LMA con t(8;21)(q22;q22) o AML1(CBF)/ETO
Leucemia promieloctica aguda (LMA con
t(15;17)(q22;q11-12)* y variantes, o PML/RAR
LMA con eosinfilos atpicos en medula sea con
inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q11)** o
CBF/MYH11
LMA con anomalas en 11q23
II. LMA con displasia multilineal
Con sndrome mielodisplsico previo
Sin fase previa de mielodisplasia
III. LMA secundaria a tratamientos previos
Agentes alquilantes
Inhibidores de la topoisomerasa II
Otros
IV. LMA sin caractersticas de los grupos anteriores
LMA escasamente diferenciada
LMA sin maduracin
LMA con maduracin
Leucemia mielomonoctica aguda
Leucemia monoctica aguda
Leucemia eritroide aguda
Leucemia megacarioctica aguda
Leucemia basoflica aguda
Panmielosis aguda con mielofibrosis
Leucemias agudas bifenotpicas
*Gen RAR ubicado en 17q11-q21; **Probable error tipogrfico.
Debera ser (p13;q22).
227
Bibliografa
1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposals for the classification of acute leukaemias. French-American-British (FAB) Cooperative
Group. Br J Haematol 1976; 33: 451-458.
2. Second MIC Cooperative Study Group: Morphologic, Immunologic
and Cytogenetics (MIC) working classification of the acute myeloid
leukemias. Report of workshop held in Leuven, Belgium, September
15-17, 1986.
3. Harris N, Jaffe E, Diebold J et al. The World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee Meeting; Airlie House
Virginia, November 1997. J Clin Oncol 1999; 17: 3835-3849.
4. Sanz MA, Martin G, Rayon C et al. A modified AIDA protocol with anthracycline-based consolidation results in high antileukemic efficacy
and reduced toxicity in newly diagnosed PML/RARalpha-positive acute
promyelocytic leukemia. PETHEMA group. Blood 1999; 9: 3015-3021.
5. Brunet S, Esteve J, Muoz L et al. Tratamiento de la leucemia mieloblstica aguda ajustado a los factores pronsticos: resultados iniciales del
protocolo LMA-99 del Grupo CETLAM. Haematologica (ed. esp.)
2000; 85 (Suppl 3): 24 (resumen).
6. Meloni G, Diverio D, Vignetti M et al. Autologous bone marrow transplantation for acute promyelocytic leukemia in second remission: prognostic relevance of pretransplant minimal residual disease assessment
by reverse-transcription polymerase chain reaction of the PLM/RAR alpha fusion gene. Blood 1997: 90:1321-1325.
7. Tamura S, Takemoto Y, Wada H et al. Significance of trilineage
myelodysplasia in de novo acute myeloid leukaemia during remission
rather than at diagnosis. Br J Haematol 1998; 101: 743-748.
8. Vallesp T, Vidriales MB, Gonzlez Medina I et al. La morfologa ptica
convencional en la evaluacin de la remisin tras el tratamiento de induccin. Comparacin con otros mtodos. Impacto sobre la evolucin. Haematologica (ed. esp.) 1998; 83 (Supl 1): 383-387.
9. Sanz GF, Sanz MA, Vallesp T et al. Two regression models and a scoring system for predicting survival and planning treatment in myelodysplastic syndromes: a multivariate analysis of prognostic factors in
370 patients. Blood 1989; 74: 395-408.
10. Vallesp T, Sanz GF, Lpez F et al. Prognostic factors in younger adults
with myelodysplastic syndromes (MDS): A study of 112 patients. 24th
Congress of the ISH. London, UK, 1992.
11. Greenberg P, Cox C, LeBeau MM et al. International Scoring System for
evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood 1997; 89:
2079-2088.
12. Sol F, Espinet B, Sanz GF et al. Incidence, characterization and prognostic significance of chromosomal abnormalities in 640 patients with
primary myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 2000; 108:
346-356.
13. Vallesp T, Imbert M, Mecucci C, Preudhomme C, Fenaux P. Diagnosis, classification, and diagnosis of myelodysplastic syndromes. Haematologica 1998; 83: 258-275.
14. Roulston D, Espinosa III R, Nucifora G, Larson RA, Le Beau MM, Rowley JD. CBF2(AML1) translocations with novel partner chromosomes
in myeloid leukemias: association with prior therapy. Blood 1998; 92:
2879-2885.
15. Bernstein R, Pinto MR, Behr A, Mendelow B. Chromosome 3 abnormalities in acute nonlymphocytic leukemia (ANLL) with abnormal
thrombopoiesis: Report of three patients with a new inversion anomaly and a further case of homologous translocation. Blood 1982; 60:
613-617.