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EL MIELOBLASTO EN EL CONTEXTO DE LA LMA

COORDINADORES: L. ESCRIBANO. Hospital Ramn y Cajal. Madrid


F. ORTUO. Centro Regional de Hemodonacin. Murcia

Resumen del simposio


La introduccin de las clasificaciones REAL y OMS ha supuesto un cambio radical en la forma de agrupar las hemopatas malignas, ya que por primera vez se pretende individualizar cada entidad sobre la base
de su origen ontognico, lo que implica relacionar un genotipo especfico con una expresin fenotpica (perfil cito-histolgico e inmunofenotipo) que idealmente debera ser homognea. Es indudable que los conocimientos que han permitido llegar a estas clasificaciones, se basan en los notables avances ocurridos en
aos recientes en los mbitos de la citologa, la inmunocitoqumica, la inmunohistoqumica, la citometra
de flujo, la citogentica y la gentica molecular.
Este Simposio tiene como objeto el estudio del mieloblasto y por ende de las leucemias agudas no linfoblsticas (LANL). La aplicacin de las tcnicas antes citadas al estudio de las LANL, brillantemente revisadas para
la ocasin por los doctores Aventin, Gomis y Orfao, conlleva numerosas e importantes implicaciones en
cuanto al diagnstico, al seguimiento de la enfermedad mnima residual y, en algunos casos, al pronstico. En
este sentido, es indudable que en relativamente pocos aos se ha generado una informacin relevante en estas tres vertientes; no es menos cierto la, tambin reciente, constatacin de que el valor pronstico de alguno
de estos datos, ya ha sufrido y sigue sufriendo cambios, lo que obliga a su valoracin con la mxima cautela.
Creemos que la informacin que en este Simposio se transmite, tanto en su vertiente de tcnicas, como de
resultados no pertenece a la ficcin y que debera ser la prctica clnica habitual en el diagnstico y clasificacin de las LANL en la actualidad. Es ms, resulta difcil entender que aquellos Servicios que diagnostican y tratan leucemias no sigan todos los pasos aqu expuestos. Sin embargo, tambin somos conscientes de
que en la prctica habitual las cosas no resultan tan sencillas, ya que no siempre existe un fcil acceso a determinadas tcnicas, a menudo por falta de entendimiento entre unidades a menudo ubicadas en un mismo
centro o en centros prximos. Hoy por hoy, es posible estudiar, en un primer paso, la citologa y la citoqumica, transmitir la informacin para iniciar el anlisis del inmunofenotipo, que puede proporcionar datos
especficos sobre la lnea y el estadio de maduracin de las clulas implicadas. Adems, el inmunofenotipo
permite, en muchos casos, predecir alteraciones citogenticas. Con la anterior informacin, la muestra
puede ser utilizada para estudios dirigidos de FISH y de biologa molecular, que pueden ofrecer resultados
en 24 horas y estudios de citogentica convencional. As debera ser, al menos en nuestra opinin, el diagnstico integral de las leucemias agudas. A nuestro juicio, todo lo anterior no supone meramente un ejercicio intelectual, sino que va tener dos implicaciones relevantes: en primer lugar, un conocimiento ms preciso de la clula neoplsica va a permitir el manejo ms adecuado de los pacientes tanto en su diagnstico
como en su seguimiento; en segundo lugar, el anlisis minucioso de la informacin biolgica y su relacin
con la evolucin clnica permitir confirmar (o en su caso modificar) de un modo prospectivo las implicaciones de dichos parmetros en el pronstico de este grupo de enfermedades.

EL MIELOBLASTO EN LA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:
MORFOLOGA Y CITOQUMICA
F. GOMIS BERNAL, M.L. PREZ SIRVENT, L. SENENT
PERIS, A. SEMPERE TALENS, G. MARTN ARAGONS,
G. PLUM GIMENO, M.L. MARTY
Y MIGUEL SANZ ALONSO
Servicio de Hematologa. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Introduccin
Las clulas progenitoras o stem cells estn caracterizadas por tener capacidad de autorenovacin
y de diferenciacin y se han localizado en diversos tejidos tales como el embrionario, nervioso, muscular,
heptico y hemopoytico. Las clulas sanguneas provienen de una clula progenitora multipotente de la
mdula sea. El estudio inmunofenotpico nos permite diferenciar la stem cell pluripotencial (CD34+,
CD90+, CD45+, AC133+, CD82+) de los precursores

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Haematologica (ed. esp.), volumen 86, supl. 1, octubre 2001

comprometidos en una lnea hemopoytica1. En contraste con este modelo, se ha publicado la ausencia
de antgeno CD34 en los precursores ms indiferenciados2, cuya expresin representara un estado de
activacin reversible3. Se ha demostrado que en la
leucemia mieloide aguda (LMA), a pesar de su aparente homogeneidad, coexisten blastos progenitores
primitivos, que podramos llamar stem cell leucmicos, junto con otros blastos ms maduros y de
comportamiento biolgico distinto, que determinan
las caractersticas morfolgicas e inmunofenotpicas
dependientes de su maduracin4. Los primeros, con
capacidad de autoperpetuar la leucemia, presentan
como marcador caracterstico el receptor de la cadena  de la IL-3 (CD123)5, y su persistencia puede ser
la responsable de la recidiva leucmica tras una aparente remisin de la enfermedad. El concepto de malignidad celular se basa en la alteracin gentica funcional de carcter clonal que produce un predominio
en el crecimiento celular o una inhibicin de la apoptosis. Durante muchos aos, la morfologa y la citoqumica han sido los mtodos utilizados para definir
los mieloblastos, aunque este tipo de estudios no
permiten generalmente la distincin entre progenitores multipotentes, precursores comprometidos en
una lnea celular, y blastos leucmicos.

Caractersticas morfolgicas
El criterio fundamental para el diagnstico de la
LMA y de algunos sndromes mielodisplsicos
(SMD) es el reconocimiento morfolgico de un aumento de blastos mieloides en medula sea. Por
tanto, es importante conocer los criterios que los definen siendo los establecidos por el grupo FAB
(French-American-British Co-operative Group) los
ms universalmente aceptados. Estos se basan en
las caractersticas del ncleo para su identificacin,
y en las del citoplasma para su clasificacin. El grupo FAB reconoce bsicamente dos tipos de blastos
mieloides: el blasto tipo I tiene un gran ncleo central, con cromatina finamente dispersa y uno o dos
nuclolos; el citoplasma es basfilo y agranular, sin
bastones de Auer ni rea clara de Golgi. El blasto
tipo II se define por la presencia en el citoplasma de
grnulos azurfilos en nmero inferior a veinte; la
cromatina suele ser algo ms condensada, los nuclolos ms prominentes y el citoplasma ms abundante, en ocasiones con zona clara de Golgi, aunque
no tan evidente como en el promielocito. Hay un tercer tipo de blasto, el tipo III, reconocido con posterioridad, como una clula con similares caractersticas al blasto tipo II pero con ms de veinte
grnulos primarios azurfilos de apariencia y distribucin irregular, que deben diferenciarse de los promielocitos, los cuales presentan ncleo excntrico
con gran nuclolo, cromatina algo ms condensada,
citoplasma ms abundante y menos basfilo, evidente zona clara perinuclear y abundante granulacin azurfila distribuida alrededor de la misma.

Por otra parte, el aspecto morfolgico de algunas


clulas blsticas sugieren una especificidad de lnea:
monoctica, megacarioctica o eritroide. En ocasiones
los blastos presentan rasgos especiales, no superponibles a los subtipos descritos previamente pero con
caractersticas evidentes de su naturaleza leucmica,
como sucede en la leucemia promieloctica.

Caractersticas citoqumicas
El estudio citoqumico es necesario en el diagnstico de la LMA. De acuerdo con las directrices del
ICSH6 (International Council for Standardization in
Haematology) el panel inicial para el diagnstico de
la leucemia aguda debe incluir las tinciones: a) mieloperoxidasa (MPO); b) esterasas monocticas, y
c) esterasas granulocticas.
MPO
Es la tincin ms determinante en el diagnstico de
la LMA, ya que segn los criterios FAB, es requisito la
presencia de al menos un 3 % de blastos positivos
para identificarlos como mieloides. Puede observarse
una reaccin negativa cuando existe un dficit hereditario o adquirido de MPO. Esta tcnica se basa en
la precipitacin del sustrato, 4-cloro-1 naftol, oxidado en el citoplasma de las clulas con grnulos primarios o lisosomas que contienen peroxidasa, dando
unos granos de color pardo-negruzco al teirlo con
Giemsa. La intensidad de la positividad de MPO indica el grado de diferenciacin de los blastos y generalmente muestra correlacin con el grado de diferenciacin morfolgica (blastos tipo I, II y III). No
obstante hay casos con diagnstico de LMA escasamente diferenciada, que sin embargo muestran positividad intensa con la MPO. Esto es debido a que la
actividad peroxidasa puede localizarse en grnulos de
menor tamao que la resolucin del microscopio ptico (menos de 250 nm de dimetro).
Negro sudn B (NSB)
Esta tincin da una reaccin positiva con grasas
neutras, fosfolpidos y esteroides. Tiene un valor similar a la MPO, aunque se muestra en ocasiones
algo ms sensible y algo menos especfica, pues se
ha visto positividad para blastos linfoides en aisladas leucemias linfoblsticas. En nuestra experiencia
de un total de 316 LLA bien tipificadas inmunolgicamente hemos observado 2 casos (0,6 %) con positividad evidente para NSB (1 LLA B CD20 positiva y
1 LLA T). A pesar de esto, tiene un importante valor
en el diagnstico y evaluacin del grado madurativo
de las LMA, aunque en los casos MPO negativos y
NSB positivos, este resultado se confirme con el inmunofenotipo.
Esterasas
Son enzimas que aunque presentes en diversas lneas celulares, se utilizan para la discriminacin de lnea monoctica. Estas enzimas hidrolizan steres aro-

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Tabla 1. Diagnstico morfolgico de la LMA. Clasificacin FAB*


< 50 % eritroblastos sobre CNT**
 30 % blastos sobre CNT
M1  90 % blastos mieloides sobre CNE*** (1)
M2 < 90 % blastos mieloides sobre CNE (2)
M3 promielocitos atpicos hipergranulares
t(15;17), PML/RAR  (3)
M3v promielocitos atpicos microgranulares
patrn micromoteado con anti PG-M3
M4 presencia de componente mieloide (mieloblasto a pmn)  20 % sobre CNE
presencia de componente monoctico (CM) (monoblastos a monocitos) (4)
M4E  5 % de eosinfilos anormales (CAE+)
M5 componente monoctico  80 % sobre CNE
M5A  80 % monoblastos del CM
M5B < 80 % monoblastos del CM
M7 blastos megacariocticos identificados con marcadores inmunolgicos y/o ultraestructura morfolgica
o citoqumica
M0 blastos mieloides < 3 % peroxidasa o NSB+ identificados con marcadores inmunolgicos y/o ultraestructura
citoqumica
 50 % eritroblastos sobre CNT
 30 % blastos sobre CNE
M6
***Requiere recuento diferencial de sangre perifrica y de medula sea (sobre 500 clulas).
***CNT = celularidad nucleada total.
***CNE = celularidad no eritroide, excluye eritroblastos, linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos y mastocitos.
(1)  3 % de blastos peroxidasa o NSB+.
 10 % de serie granuloctica madura (promielocito a pmn) y/o serie monoctica (monocito y promonocito).
(2) < 20 % de componente monoctico (CM) sobre CNE.
> 10 % de serie granuloctica madura sobre CNE.
(3) reordenamientos posibles PML/RAR, PLZF/RAR, NPM/RAR, NUMA/RAR.
(4) Uno de los siguientes criterios:
 20 % de CM sobre CNE y > 5 10 9/L de CM en sangre perifrica.
 20 %de CM sobre CNE+ confirmacin citoqumica o aumento de lisozima srica o urinaria.
m. sea con criterios de M2 y s.p. con > 5 10 9/L de CM+ confirmacin citoqumica o aumento de lisozima srica o urinaria.

mticos y alifticos, de los que dependen cuatro tinciones citoqumicas diferentes segn los steres sintticos de naftol empleados: a) -naftil acetato esterasa (ANAE), se demuestra en la serie monoctica,
aunque de manera poco especfica si no se usa la inhibicin con fluoruro sdico (FNa); b) -naftil butirato esterasa (ANBE), es ms especfica de lnea monoctica, pero menos sensible; c) naftol AS-D acetato
esterasa (NASDA), tambin llamada esterasa inespecfica, por su positividad tanto en lnea mieloide
como monoctica, diferencindose por la inhibicin
en la segunda con FNa, y d) naftol AS-D cloracetato
esterasa (CAE), es sin embargo especfica de la lnea
granuloctica, aunque aparece algo mas tardamente que la MPO en la diferenciacin mieloide.
cido perydico de Schiff (PAS)
Manifiesta con una coloracin rojiza la presencia
de hidratos de carbono, glucgeno, mucopolisacridos, glucoprotenas y glucolpidos. Es til en la demostracin de positividad atpica en los eritroblastos de la eritroleucemia y en los eosinfilos de
la M4Eo, ms que en el diagnstico de la LMA por la
escasa especificidad. La clsica positividad granular
referida en la LLA, es compartida en algunos casos
de LMA en particular en la M5.

Otras tinciones
Para la identificacin de mastocitos y basfilos se
utilizan la tincin metacromtica con azul de toluidina y de la omega exonucleasa. Tienen ms valor
para diferenciarlos de otros blastos granulados que
para la identificacin de precursores inmaduros de
estos tipos celulares.

Caractersticas del mieloblasto


en la clasificacin FAB de la LMA
Las LMA se agrupan dependiendo de la identidad
de lnea de los blastos (morfolgica y citoqumica)
y de su proporcin en la medula sea, establecindose as el diagnstico (tabla 1).
LMA M0
El blasto es de tipo I y no muestra caractersticas
morfolgicas ni citoqumicas de diferenciacin mieloide; sta se demuestra por el estudio inmunofenotpico.
LMA M1
La poblacin blstica muestra una variable proporcin de blastos tipo I y II, con presencia ocasional de bastones de Auer, que es el nico signo morfolgico patognomnico de un origen mieloide.

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Haematologica (ed. esp.), volumen 86, supl. 1, octubre 2001

LMA M2
Se ha descrito clsicamente la presencia de blastos
con rasgos morfolgicos de mayor diferenciacin
(citoplasma amplio, contorno nuclear angular o
identado, presencia de zona clara paranuclear de
Golgi, ms granulacin y bastones de Auer), aunque
su diagnstico se basa en la existencia de un cierto
grado de maduracin mieloide, desde promielocito
a polinuclear. La inclusin de blastos tipo III en este
porcentaje de maduracin, como indican algunos
autores, puede originar discrepancias diagnsticas
entre la M1 y M2.
LMA M3
Es la ms peculiar desde el punto de vista morfolgico, y adems presenta caractersticas genticas
y moleculares propias. Las clulas leucmicas de la
medula sea son en su mayora promielocitos anormales con granulacin profusa, a menudo conteniendo bastones de Auer mltiples con morfologa
peculiar en el estudio ultraestructural. El contorno
nuclear que suele ser irregular (plegado, reniforme o
bilobulado), a menudo est oculto por la granulacin que muestra diversa gama de color, desde el
rojo brillante al rojo prpura o an ms oscuros.
Alrededor de un 20 % de las LMA M3 corresponden
a la variante microgranular, en la que suele observarse leucocitosis con predominio de blastos con
ncleo bilobulado o reniforme y un citoplasma
abundante, plido y agranular o con muy fina granulacin azurfila y generalmente sin bastones de
Auer. El estudio de medula sea suele mostrar un
alto porcentaje de promielocitos hipergranulares o
con mltiples bastones de Auer. Por otra parte las
variantes de leucemia promieloctica asociada a la
t(11;17) o t(5;17), muestran en medula sea junto a
algunos promielocitos atpicos, abundantes blastos
hipogranulares, con una amplia zona central del citoplasma plida. Se han descrito otras raras variantes morfolgicas. Una forma hiperbasfila7, con
blastos pequeos, con escaso citoplasma intensamente basfilo, frecuentes protrusiones y muy escasos grnulos, similares a megacarioblastos. Otros
autores describen otra que se caracteriza por positividad metacromtica con azul de toluidina8, granulacin especialmente gruesa y ausencia de bastones
de Auer. La dificultad diagnstica que podemos tener en estos casos excepcionales y en las formas microgranulares puede resolverse utilizando el anticuerpo monoclonal anti-PGM3 que permite un
diagnstico precoz de certeza.
LMA M4
Los criterios diagnsticos requieren valorar la sangre perifrica (tabla 1). Su diferencia con el subtipo
M2 es la de mayor ndice de error cuando se analiza
por varios observadores. Los blastos monocticos
suelen presentar contorno nuclear irregular, citoplasma amplio y nuclolos prominentes, aunque re-

quieren confirmacin citoqumica. De forma habitual existen blastos mieloides y monocticos, pero en
algunos casos, preferentemente evolucionados de
SMD, coexisten rasgos de ambas estirpes celulares
en el mismo blasto. El 20-25 % de las M4 se acompaan de eosinfilos atpicos, CAE positivos y PAS
granular, denominndose M4Eo.
LMA M5
Se subdivide segn el grado de diferenciacin morfolgica. En la forma indiferenciada (M5a) predominan los blastos grandes con citoplasma moderadamente amplio, dbilmente basfilo, que pueden
mostrar protrusiones, vacuolas o escasos grnulos
azurfilos generalmente prximos al ncleo; este es
redondo, oval o en ocasiones identado, tiene cromatina laxa y uno o varios nuclolos prominentes. Los
monoblastos ms evolucionados tienen el ncleo con
pliegues y hendiduras, aunque la cromatina sigue
siendo laxa o finamente reticulada. De cualquier
forma el origen monoctico se debe confirmar con las
tinciones citoqumicas, pues pueden ser indistinguibles de los mieloblastos. La forma bien diferenciada
(M5b), presenta menos del 80 % de monoblastos sobre el infiltrado monoctico. El promonocito muestra un ncleo grande de contorno irregular, plegado
o cerebriforme, con cromatina algo ms condensada,
uno o dos nuclolos y citoplasma abundante con basofilia de intensidad variable, grnulos azurfilos ms
abundantes y frecuentes vacuolas. Su diferencia con
el monoblasto ms diferenciado no siempre tiene un
lmite preciso, ms an si tenemos en cuenta la frecuente asincrona madurativa existente. Por ello el
diagnstico se puede solapar con la leucemia mielomonoctica crnica, cuando el infiltrado de medula
sea es a expensas fundamentalmente de promonocitos y monocitos y el recuento de monoblastos no
supera con claridad el 30 %.
LMA M6
Define casos con hiperplasia eritroide, generalmente displsica, que acompaan a una proliferacin de blastos tipo I o II normalmente de origen no
eritroide. Se ha propuesto9 incluir dentro de este
grupo un segundo tipo de leucemia con proliferacin neoplsica pura de la serie eritroide sin componente mieloblstico, con predominio de grandes
proeritroblastos con severos rasgos displsicos, que
correspondera a la antigua enfermedad de Di Guglielmo o mielosis eritrmica aguda, y que segn los
criterios FAB se incluira dentro de los sndromes
mielodisplsicos, ya que los proeritroblastos o las
clulas inmaduras identificadas por morfologa
como de origen eritroide no se deben incluir en el
recuento de blastos de la M6. Tambin se englobaran dentro de esta forma de eritroleucemia las leucemias morfolgicamente indiferenciadas que demostraran por ultraestructura la naturaleza eritroide
de los blastos10.

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LMA M7
Requiere para el diagnstico la confirmacin inmunofenotpica o ultraestructural (peroxidasa plaquetaria). En general hay un marcado polimorfismo
celular, predominando los blastos de aspecto indiferenciado, con citoplasma agranular y frecuentes
protrusiones, cromatina densa y nuclolo prominente. La escasez de blastos en sangre perifrica y la dificultad del aspirado medular por la frecuente fibrosis
existente suele hacer necesario el estudio histolgico.
Por citoqumica, los blastos son MPO, NSB y CAE
negativos y con frecuencia positivos al PAS, fosfatasa cida y esterasas inespecficas, estas ltimas localizadas en el rea de Golgi. La ANAE suele ser positiva y la ANBE negativa.

Otras leucemias mieloblsticas con


caractersticas morfolgicas peculiares
Exponemos algunas entidades reconocidas en la
nueva clasificacin de la WHO (World Health Organization) (tabla 2), as como otras leucemias con
morfologa caracterstica.
Leucemia aguda de eosinfilos
Caracterizada por un marcado aumento de blastos y eosinfilos inmaduros en la medula sea con
frecuente infiltracin de los tejidos. Debe ser distinguida de la M2Eo y de la M4Eo, en las que el aumento de eosinfilos es a expensas de formas ms
maduras. El reconocimiento de la leucemia de precursores eosinfilos suele requerir la caracterizacin
citoqumica o ultraestructural de los grnulos eosinfilos. Los blastos de lnea eosinfila son positivos
para MPO y NSB, y en ocasiones la MPO puede no
teir la parte central de los grnulos. Tambin pueden observarse bastones de Auer.
Leucemia aguda de basfilos
La presencia de basofilia en la LMA M2 o
M4 (M2Baso o M4Baso), debe distinguirse de la
leucemia de precursores basfilos, en la que slo
existe diferenciacin basoflica. Los casos con cierta
maduracin son usualmente reconocibles por sus
caractersticas citolgicas y citoqumicas: blastos
frecuentemente vacuolados, con gruesos grnulos
que muestran tincin metacromtica con azul de
toluidina y positividad con omega exonucleasa,
MPO, CAE, y NSB. Otras leucemias con escasa maduracin, muestran blastos indiferenciados con citoplasma basfilo frecuentemente vacuolado, y negativos para las tinciones citoqumicas descritas.
Los blastos de lnea basfila pueden contener bastones de Auer.
Leucemia aguda de mastocitos
Aunque en ocasiones es la fase final de la urticaria pigmentosa o de la mastocitosis sistmica (sta
puede evolucionar tambin a otros tipos de LMA),
en otras puede diagnosticarse como una enferme-

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Tabla 2. Clasificacin de la WHO (World Health


Organization)
LMA con translocaciones citogenticas recurrentes
LMA t(8;21)(q22;q22), AML1(CBF-)/ETO
Leucemia promieloctica aguda (LMA con
t(15;17)(q22;q11-12) y variantes, PML/RAR-)
LMA con eosinfilos anormales en la medula sea
inv(16)(p13;q22) o t(16;16)(p13;q11),
CBF/MYH11
LMA con anomalas 11q23 (MLL)
LMA con displasia trilineal
Con sndrome mielodisplsico previo
Sin sndrome mielodisplsico previo
LMA y sndromes mielodisplsicos relacionados con terapias
previas
Relacionados con agentes alquilantes
Relacionados con epipodofilotoxinas
Otros tipos
LMA no categorizadas de otra manera
LMA mnimamente diferenciadas
LMA sin maduracin
LMA con maduracin
Leucemia mielomonoctica aguda
Leucemia monoctica aguda
Leucemia eritroide aguda
Leucemia megacarioctica aguda
Leucemia basoflica aguda
Panmielosis aguda con mielofibrosis
Leucemias bifenotpicas agudas

dad de novo. Se caracteriza por la presencia tanto en


sangre perifrica como en la medula sea de un infiltrado de mastocitos con rasgos de inmadurez o
morfolgicamente atpicos, con ncleo lobulado e
hipogranularidad. Los mastocitos son positivos para
la CAE, omega exonucleasa y presentan metacromasia con las tinciones de Giemsa, azul de toluidina y
azul de Alcin.
Leucemia mieloide aguda CD56 positiva
No es una leucemia uniforme desde el punto de
vista morfolgico y generalmente se ha asociado al
subtipo M5 y a ciertas caractersticas citogenticas11. Se ha descrito una forma hipergranular con
cierta semejanza a la M3 variante12. Tambin con el
nombre de leucemia aguda de precursores mieloides/NK13, se describe una leucemia subtipo M0, con
blastos de hbito morfolgico linfoide14, similares a
los de la leucemia/ linfoma de blastos NK15 de la que
se diferencia por el inmunofenotipo y por el estudio
ultraestructural.
LMA con trisoma 13
Muy poco frecuente, cuando es la nica alteracin
citogentica, presenta blastos de pequeo tamao,
con escaso citoplasma hipo o agranular y en su mayora con morfologa hand mirror16. Suele corresponder al subtipo M0 o M1.

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Haematologica (ed. esp.), volumen 86, supl. 1, octubre 2001

Tabla 3. Estudio morfolgico de LMA diagnosticadas en el Hospital La Fe


Ncleo

Citoplasma

Gran
Cromatina
FAB
tamao Anisocitosis laxa Irregular Nuclolo Granulado** Vacuolas B. Auer Basfilo Protrusiones Abundante Hand mirror* Eritrofagocitosis
(n. casos) (%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%) (%)
(%)
(%)
(%[n])
(n.)
M0 (16)
M1 (94)
M2 (85)
M3 (39)
M4 (50)
M5 (42)
M6 (29)
M7 (5)
Bifen. (3)
Indif. (10)

46
61
62
48
78
84
48
0
0
30

44
39
40
33
53
58
48
60
67
40

67
88
82
62
83
73
68
20
33
80

31
41
27
89
61
64
0
25
0
10

75
83
80
72
80
60
83
40
66
70

0
23
23
79
23
15
7
0
0
0

0
7
4
0
19
25
8
0
0
0

0
40
41
79
23
11
19
0
0
0

44
27
29
5
37
69
39
60
33
40

12
12
7
5
11
10
23
40
0
0

47
52
59
85
88
85
23
20
0
0

13 (2)
7 (4)
3 (2)
8 (3)
2 (1)
7 (3)
3 (1)
20 (1)
33 (1)
30 (3)

1
3
2

*Hand mirror > 20 %; ** > 50 % de los blastos granulados.

Morfolgicamente destaca la presencia en medula


sea de blastos tipo III, a veces con vacuolas y grnulos gigantes tipo seudo-Chediak-Higashi. Es caracterstica la presencia de bastones de Auer, que
de forma aislada se pueden agrupar dos o tres en la
misma clula, y a veces se ven en neutrfilos maduros.

Leucemia mielomonoctica aguda con hemofagocitosis


y t(8;16)(p11;p13)/fusin MOZ-CBF
Es una forma rara de leucemia, pero con peculiaridades citolgicas y clnicas, que la distinguen como
una entidad propia17. Es singular la presencia de
blastos con hemofagocitosis y caractersticas mielomonocticas. Aunque los casos descritos en la literatura son en su mayora subtipos M4 y M5, siempre la descripcin morfolgica es similar, y la
discrepancia en cuanto al subtipo FAB se debe a
la distinta interpretacin de los hallazgos morfolgicos y citoqumicos. Los blastos son grandes con amplio citoplasma, granulacin azurfila, ausencia de
bastones de Auer y positividad simultnea para citoqumica mieloide y monoctica. Aunque la mayor
parte de los casos descritos se asocian a t(8;16)
(p11;p13), se han descrito otras translocaciones
que siempre incluyen el cromosoma 8p11.

LMA con eosinfilos anormales inv(16)(p13;q22)


o t(16;16)(p13;q11), CBF/MYH11
Se ha demostrado una fuerte correlacin entre el
diagnstico morfolgico del subtipo M4Eo y la presencia de estas alteraciones citogenticas y moleculares18.

Estudio morfolgico y citoqumico


de 538 LMA diagnosticadas mediante
morfologa, citoqumica e inmunofenotipo
en el Hospital La Fe

LMA t(8;21)(q22;q22), AML1(CBF-)/ETO


Se asocia al subtipo M2 en la mayora de los casos, y en ocasiones no supera el 30 % de blastos.

En el estudio citoqumico (tabla 4) cabe destacar


la mayor sensibilidad del NSB con relacin a la
MPO. En 13 casos MPO negativos, el diagnstico

Tabla 4. Estudio citoqumico de LMA diagnosticadas en el Hospital La Fe


FAB
(n. casos)
M0 (24)
M1 (124)
M2 (116)
M3 (77)
M4 (68)
M5 (68)
M6 (44)
M7 (14)
Bifen. (6)
Indif. (12)

Px > 70 % Px < 3 % NSB > 70 % NSB < 3 % CAE* ANAE* ANBE* NASDAI** NASDA N Pas* Lisozima***
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
0
45
40
93
28
12
9
0
0
0

100
7
6
0
2
39
26
89
33
100

0
57
50
99
40
12
21
0
0
0

100
0
0
0
4
33
8
56
83
100

33
43
56
82
54
21
30
30
33
12

60
36
37
46
78
84
20
80
100
60

0
0
0
1
53
58
7
0
17
12

0
0
1
9
56
87
5
0
0
0

10
16
20
42
2
1
5
0
17
0

16
11
24
9
29
14
0
17
27

0
15
18
16
57
58
17
33
0
0

*Porcentaje > 20 %; **NASDAI = inhibida con FNa; NASDAN = no inhibida con FNa; slo se ha valorado la inhibicin cuando la positividad era intensa;
***Lisozima > 3 veces el valor normal.

XLIII Reunin Nacional de la AEHH y XVII Congreso Nacional de la SETH. Simposios

de LMA se hizo por la positividad con NSB. No hemos encontrado diferencias en la maduracin citoqumica de los blastos entre la M1 y la M2. En
cuanto a la citoqumica para lnea monoctica,
la tincin de ANAE muestra poca especificidad. La
ANBE se muestra muy especfica aunque menos
sensible que la NASDA inhibida con FNa. Esta ha
sido la tcnica ms til en el diagnstico de leucemias monocticas. En cuanto al subtipo M3, cabe
destacar 4 casos con positividad inferior al 20 %
para la MPO y 6 casos positivos para citoqumica
monoctica especfica. Un 50 % mostr positividad
para ANAE.
En el estudio morfolgico (tabla 3) hemos analizado las caractersticas del ncleo y citoplasma slo
en 373 LMA. No hemos observado diferencia en los
aspectos morfolgicos que indican maduracin
(grnulos, bastones de Auer) entre los blastos de los
subtipos M1 y M2. El 50 % de las M3 presenta promielocitos con mltiples bastones de Auer. Destaca
tambin un predominio de blastos granulados en un
15 % de las M5. La presencia de blastos hand mirror en porcentaje superior al 20 % se ha observado
con mayor incidencia en leucemias indiferenciadas,
bifenotpicas y M7. Se ha visto eritrofagocitosis en
6 casos de LMA, en subtipos con participacin monoctica o eritroide.

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INMUNOFENOTIPO DEL
MIELOBLASTO NORMAL
Y PATOLGICO
A. ORFAO*, M. DE SANTIAGO*, B. VIDRIALES**,
M.D. TABERNERO*, M.C. LPEZ BERGES**,
A. BORTOLUCI*, P. MENNDEZ*, E.M. OCIO**,
J. ALMEIDA*, M.J. MORO**,
J. FERNNDEZ-CALVO** Y J.F. SAN MIGUEL**
*Servicio General de Citometra, Centro de Investigacin
del Cncer y Departamento de Medicina. Universidad de
Salamanca. Salamanca. **Servicio de Hematologa, Hospital
Universitario de Salamanca y Centro de Investigacin del
Cncer. Universidad de Salamanca. Salamanca.

Introduccin
Aunque en etapas tempranas del desarrollo la
produccin de clulas sanguneas vara de localizacin, en el individuo adulto la medula sea es el
rgano hemopoytico por excelencia1. All, a partir
de un pequeo nmero de progenitores totipotenciales se generan clulas comprometidas hacia las
diferentes lneas mieloides y linfoides, capaces de
producir una gran cantidad de elementos maduros y clulas efectoras que progresivamente van pasando desde la medula sea a la circulacin sangunea1.
Dentro del compartimento medular, la serie granuloctica representa habitualmente algo ms de la
mitad de la celularidad global siendo uno de los
marcadores ms caractersticos de las clulas de
esta lnea la presencia de la enzima mieloperoxidasa (MPO) a nivel de los grnulos citoplasmticos,
detectable ya en los precursores comprometidos a
lnea granuloctica ms inmaduros2,3. Morfolgicamente, la secuencia madurativa de la lnea granuloctica se inicia en el mieloblasto. Se trata de una clula de tamao relativamente grande (15 y 20 m)
con una relacin ncleo/citoplasma alta, ncleo
con cromatina laxa y nuclolo y citoplasma basfilo sin granulacin visible2. Posteriormente, esta clula va perdiendo basofilia, se hace ms pequea,

216

Haematologica (ed. esp.), volumen 86, supl. 1, octubre 2001

Tabla 1. Caractersticas fenotpicas del mieloblasto


normal respecto a precursores mieloides ms inmaduros
y al promielocito

CD34
HLA-DR
CD133
CD90
CD117
CD13
CD33
CD15
CD11b
CD16
CD14
CD64

Precursores
mieloides inmaduros

Mieloblasto

Promielocito

++
+
+

+
+
+

++/
+
+/

+
+++
++

+/++
++
/+

madura su cromatina, pierde el nuclolo, incrementa la proporcin de citoplasma donde se adquiere


granulacin primaria, llegando al estadio de promielocito2,3.
Desde hace tiempo se conoce que con relativa frecuencia en pacientes con leucemia mieloblstica
aguda (LMA) de novo o secundaria a sndrome mielodisplsico (SMD) o sndrome mieloproliferativo
(SMP), el clon leucmico, aunque pueda tener su
origen en un precursor ms inmaduro, muestra un
cmulo en el estadio de mieloblasto que de mayor
a menor inmadurez corresponde a los diagnsticos
de LMA M0 o LMA escasamente diferenciada, M1
y M2 o LMA con maduracin a estirpe granuloctica y sin t(15;17) cuando se presenta como poblacin leucmica mayoritaria o de M4 cuando coexiste con blastos de estirpe monocitaria en presencia o
no de eosinofilia4,5.
En el presente trabajo revisaremos las caractersticas fenotpicas ms relevantes del mieloblasto patolgico presente en las LMA de novo de estirpe granuloctica o granulomonoctica. Con el fin de sentar
las bases para la identificacin fenotpica del compromiso granuloctico del mieloblasto leucmico, revisaremos adems, y de forma previa al anlisis del
mieloblasto patolgico, el estado de los conocimientos actuales sobre el fenotipo del mieloblasto
normal.

Fenotipo del mieloblasto en medula sea


normal
Durante muchos aos la caracterizacin fenotpica de clulas que como el mieloblasto estn presentes a baja frecuencia en medula sea normal u otro
tipo de muestras celulares heterogneas en su composicin, se ha visto limitada por la imposibilidad
de emplear, de forma rutinaria, marcajes mltiples
con dos o ms anticuerpos monoclonales3,6. No
obstante, en la dcada de los noventa han ocurrido
importantes avances en el campo de la citometra de

flujo, la qumica de los fluorocromos, la tecnologa


lser o los mtodos de separacin celular, que han
hecho posible el empleo rutinario de marcajes triples
y cudruples, tanto en laboratorios de investigacin
bsica como de diagnstico clnico7,8. Tales avances
han facilitado el poder profundizar en detalle, entre
otros aspectos, en el conocimiento de los fenotipos
caractersticos y especficos de diferentes subpoblaciones celulares de medula sea normal, incluido el
mieloblasto3,6,8,9.
Hoy conocemos que desde el punto de vista fenotpico, el mieloblasto normal es una clula heterognea con caractersticas intermedias entre los
precursores mieloides ms inmaduros y el promielocito6,9. Como se recoge en la tabla 1, esta clula
muestra un fenotipo relativamente inmaduro coexpresando con intensidad variable (expresin heterognea) los antgenos CD34+, CD117+ y HLA-DR+6,9,10;
pese a esta aparente inmadurez, en el mieloblasto, simultneamente se detectan caractersticas fenotpicas asociadas a compromiso madurativo a lnea mieloide como la coexpresin de CD13 y CD33 en
ausencia de reactividad para marcadores altamente
relacionados con la lnea linfoide (TdT, CD10) ya
sea B (CD79a, CD19, CD22, CD20) o T (CD7,
CD2, cCD3, CD5)6,9,10.
Algunos autores11,12 han sugerido que la expresin
de MPO, detectable a nivel citoplasmtico en precursores mieloides CD34+ podra constituir el signo ms
precoz y fiable de diferenciacin a la lnea granuloctica. Sin embargo, hoy se cree que la expresin de
MPO es un marcador relativamente tardo que aparecera en el mieloblasto en una etapa cercana ya a la
prdida de reactividad para CD34. En este sentido,
se ha demostrado que otros marcadores como
CD13 que, an siendo positivos en casi todos los
precursores de estirpe mieloide CD34+, muestran un
patrn de reactividad diferente en etapas tempranas
del compromiso madurativo de ese precursor a las
diferentes lneas mieloides (tabla 2), podran ser de
utilidad en la identificacin precoz de compromiso a
lnea granuloctica13,14. As, la diferenciacin del precursor mieloide inmaduro CD34++ a lnea granuloctica ira asociada a un incremento en la expresin de
CD13 (fig. 1); por el contrario, la expresin de este
antgeno permanece inalterada, o incluso disminuye,
en la diferenciacin a otras estirpes mieloides como
las lneas monoctica y eritroide y megacarioctica,
respectivamente (tabla 2)6,13,14. De forma similar, la
expresin del marcador pan-mieloide CD33 es significativamente superior en el mieloblasto respecto a
los precursores eritroides, megacariocticos y monocticos normales CD34+ (tabla 2)6. Adems de estas,
el mieloblasto muestra otras caractersticas fenotpicas que permiten distinguirlo de manera especfica
de precursores normales comprometidos a otra lneas mieloides (tabla 2). As, a diferencia de los precursores de estirpe monoctica que suelen coexpresar
CD64 y CD15 junto a CD34 y en ausencia de MPO,

217

XLIII Reunin Nacional de la AEHH y XVII Congreso Nacional de la SETH. Simposios

el mieloblasto CD34+ es MPO/+, CD64 y CD156,8,9.


Por otra parte, la expresin de CD36 y CD71 en el
mieloblasto est ausente o es significativamente inferior a la detectada en los precursores eritroides
CD34+6,8,13,14. Finalmente merece destacar que, la
diferenciacin de precursores hemopoyticos normales a mieloblasto se asocia con un incremento en la
dispersin lateral de la luz (SSC) en el citmetro de
flujo, sin cambios en la reactividad para CD45 a diferencia de lo que ocurre con la maduracin a otras lneas mieloides (tabla 2)6,9,15.

Fenotipo del mieloblasto patolgico


Aunque podemos encontrar alteraciones cuantitativas y cualitativas que involucran a los mieloblastos
en diferentes situaciones y enfermedades, en este
apartado nos referiremos de forma especfica a los
mieloblastos patolgicos detectados en pacientes
con LMA de novo.
Clsicamente las LMA de novo se clasifican en base
a criterios morfolgicos y citoqumicos convencionales en ocho subgrupos mayoritarios diferentes; en
ellos se incluyen desde las LMA M0 a las LMA M74.
Desde hace tiempo se conoce la existencia de una
correlacin estrecha en las LMA de novo entre los diferentes subtipos morfolgicos FAB y el fenotipo de
las clulas blsticas16,17. As, en la mayora de los casos de LMA de novo que muestran una acumulacin
de clulas neoplsicas de forma casi exclusiva en el
estadio de mieloblasto (subtipos FAB M0, M1 y M2)
o en asociacin con otros tipos de clulas blsticas
(M4), los estudios inmunofenotpicos confirman el
compromiso de los blastos mieloides a estirpe granuloctica o granulomonoctica, respectivamente;
no obstante, este elevado grado de correlacin en-

Tabla 2. Rasgos fenotpicos diferenciales entre el


mieloblasto y los precursores comprometidos a otras
lneas mieloides, presentes en medula sea normal
Precursor
Precursor
Mieloblasto Monoblasto eritroide megacarioctico
CD33
CD13
CD71
CD15
CD64
CD36
CD61
MPO
HLA-DR
CD45

++
++/+++
/+

/+
+
+

+
+
/+
/+
+/++
/+

+
+/++

/+
/+
++/+++

+
/+

/+
/+
/+

/+

/+
/+

tre morfologa y fenotipo, en algunos casos no puede corroborarse e incluso, fenotpicamente, se observan rasgos caractersticos del compromiso
madurativo de las clulas leucmicas a otras lneas
mieloides8,17,18. En la tabla 3 se recogen las caractersticas fenotpicas ms relevantes de los mieloblastos patolgicos, de acuerdo con los subtipos
morfolgicos FAB de LMA16,19,20. En esta tabla se
observa cmo, en cierta medida, los mieloblastos
patolgicos son heterogneos y reflejan las caractersticas fenotpicas del mieloblasto normal desde las
formas menos diferenciadas (MO) a los subtipos
ms maduros (M2). As, en trminos generales, el
mieloblasto patolgico suele coexpresar antgenos
de inmadurez como CD34, CD117 y HLA-DR junto
con los antgenos pan-mieloides CD13 y CD33
y marcadores caractersticos de diferenciacin a

Figura 1. Representacin tridimensional (CD34, CD11b, CD13) de clulas de lnea granuloctica presentes en medula sea de un
individuo sano (panel A) y de un paciente con LMA de novo (panel B). En negro se identifican los mieloblastos y otros precursores
mieloides CD34+.

218

Haematologica (ed. esp.), volumen 86, supl. 1, octubre 2001

Tabla 3. Caractersticas fenotpicas del mieloblasto


patolgico presente en leucemias mieloblsticas agudas
(LMA) de novo de acuerdo con la clasificacin FAB

CD34
HLA-DR
CD117
CD13
CD33
MPO
CD15
CD64
CD11b
CD14

MO

M1

M2

M4*

M4 EO**

+
+
+
/+
/+
/+

/+

+
+
+
+
+
+
/+

/+
/+
/+
+
+
++
+/++
/+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
++

* y **Fenotipo referido exclusivamente a los blastos de estirpe mieloide


que suelen coexistir con blasto de estirpe monocitaria en presencia (**) o
no (*) de eosinfilos patolgicos.

estirpe granuloctica como la MPO citoplasmtica16,18-20. No obstante, dentro de las LMA de estirpe granuloctica existen diferencias importantes de
acuerdo con el estadio madurativo del mieloblasto
patolgico. As, mientras que la mayora de los blastos en las LMA MO19 son CD34+, HLA-DR+,
CD117+, CD15 y MPO con expresin variable para
los marcadores pan-mieloides CD13 y CD33, en las
LMA M2, los mieloblastos patolgicos muestran
con mayor frecuencia positividad para CD15 en ausencia de reactividad para CD34, CD117 y HLA-DR,
siendo la expresin de MPO a nivel citoplasmtico
observada de forma prcticamente constante5,8,15,20; en las LMA M1 se observan fenotipos intermedios5,8,15,16,20.
Pese a las similitudes descritas entre el fenotipo
del mieloblasto normal y el del mieloblasto patolgico presente en LMA de novo, con relativa frecuencia se observan rasgos diferenciales que permiten su
distincin, siendo estos debidos a la expresin en
clulas leucmicas, de fenotipos aberrantes7,21. En
este sentido, en las LMA ms indiferenciadas (MO)
es relativamente habitual encontrar reactividad
para marcadores asociados a lnea linfoide, ausentes en el mieloblasto normal19,20. As, en las LMA
MO se describe reactividad para la enzima nuclear
TdT en alrededor de un tercio de los casos asociada
o no a la expresin de otros antgenos de lnea linfoide como CD7 (25 %), CD19 (5-10 %), CD56
(5-10 %) y CD2 (30 %)19. En este sentido, merece
destacar que un estudio multicntrico reciente sobre ms de 200 LMA MO sugiere que la frecuencia
de expresin de marcadores asociados a lnea linfoide en estos pacientes vara con la edad, siendo
ms habitual encontrar positividad para el enzima
TdT en la LMA MO del adulto (50 vs 35 %) mientras
que la reactividad para CD2, CD7, CD19 y CD56
sera ms caracterstica de las LMA M O del nio
(33% vs 16 %, 65 vs 25 %, 19 vs 7 %, 50 vs 18 %, respectivamente)19.

Tpicamente, la incidencia global de expresin aberrante de marcadores asociados a lnea linfoide desciende en los mieloblastos patolgicos de los dems
subtipos morfolgicos FAB. No obstante, merece
destacar que dentro de las LMA M2 y LMA M4 se han
descrito subgrupos minoritarios de pacientes en los
que se observa una asociacin significativa con una
mayor incidencia de expresin de algunos de los marcadores asociados a lnea linfoide antes mencionados7,20. As, en los pacientes con LMA M2 y t(8;21) se
observa una mayor reactividad en los mieloblastos
patolgicos para los antgenos CD19 y en menor medida CD567,20. A su vez, en las LMA M4 con eosinofilia e inv16 o t(16;16) se ha descrito la existencia de expresin incrementada en los mieloblastos del
antgeno CD27,20. Estos hallazgos sugieren que, la expresin de marcadores aberrantes asociados a lnea
linfoide en mieloblastos patolgicos, ms que ser el
reflejo de estadios madurativos normales poco
representados en medula sea, se relacionara con
anomalas genticas concretas presentes en los mieloblastos patolgicos. En este sentido, se han observado otras asociaciones caractersticas entre fenotipos
aberrantes y anomalas genticas concretas. Un ejemplo de ello lo constituye la expresin asincrnicamente elevada de MPO en los mieloblastos CD34++ de pacientes con LMA M4EO portadores de alteraciones en
el brazo largo del cromosoma 16 inv16/t(16;16).
Otro ejemplo de asincronismos madurativos observados en mieloblastos de pacientes con LMA de estirpe
granuloctica, lo constituye la coexpresin de CD34 y
CD15, de CD34 y CD11b o de CD34 y CD56 siendo
caracterstico este ltimo fenotipo, de los pacientes
con LMA M2 y t(8;21)20,21.
As mismo, con relativa frecuencia, los mieloblastos patolgicos, de pacientes con LMA de estirpe
granuloctica, muestran caractersticas anormales
de dispersin de luz (FSC y SSC) en citometra de
flujo. As, en las LMA menos diferenciadas (LMA
M0 y M1) se detectan mieloblastos MPO/+ con elevada granularidad/SSC en alrededor de 15 % de los
casos mientras que, en las LMA M2 es relativamente frecuente (40 %) encontrar mieloblastos MPO+
de pequeo tamao/FSC y escasa granularidad/SSC17,21.

Consideraciones finales
Los avances ocurridos en las ltimas dcadas en
relacin con las tcnicas inmunofenotpicas, han
permitido conocer en detalle las caractersticas fenotpicas ms relevantes del mieloblasto de medula
sea normal y del mieloblasto patolgico presente
en LMA de novo. En este sentido, son grandes las similitudes entre ambos tipos de mieloblastos en
cuanto a la expresin de marcadores de membrana
y citoplasmticos: coexpresin de antgenos de inmadurez (CD34, CD117, HLA DR), de los antgenos
pan-mieloides CD13 y CD33 y algunos marcadores
caractersticos de la diferenciacin precoz a lnea

XLIII Reunin Nacional de la AEHH y XVII Congreso Nacional de la SETH. Simposios

granuloctica (MPO). Sin embargo, hoy se conoce


que ambos tipos de mieloblasto, con relativa frecuencia, muestran tambin rasgos fenotpicos diferenciales debido a la existencia de aberraciones
fenotpicas en el mieloblasto patolgico, presumiblemente relacionadas con las anomalas genticas
presentes en l.

219

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:


CARACTERIZACIN GENTICA
A. AVENTN Y S. CASAS
Departamento de Hematologa. Hospital Sant Pau. Barcelona.

Introduccin
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La leucemia mieloide aguda de novo (LMA) es una


hemopata maligna caracterizada por una gran heterogeneidad clnico-biolgica. Fue durante las dcadas de los 70 y 80 cuando se describieron las primeras asociaciones entre determinadas anomalas
cromosmicas y rasgos clnico-citolgicos configurndose los llamados sndromes de leucemia aguda
no linfoblstica y cuyos ejemplos ms destacables
son: LMA (M2) con t(8;21)(q22;q22), leucemia
aguda mielomonoctica (M4) con eosinofilia e
inv(16)/t(16;16)(p13;q22), leucemia aguda promieloctica (M3) con t(15;17)(q22;q21), y LMA con
anomalas del cromosoma 11q23. Aunque sin duda
alguna, el bandeo cromosmico fue esencial en la
identificacin de las alteraciones citogenticas, la introduccin del cultivo a corto trmino y el mtodo
de sincronizacin celular o bandeo da alta resolucin contribuyeron a mejorar los resultados y aplicabilidad del estudio citogentico en la prctica clnica. En 1988 se propuso la clasificacin MIC, para la
LMA, la cual combinaba el perfil inmunofenotpico
y citogentico con el morfo-citoqumico clsico definido por los criterios del grupo cooperativo FAB;
con ella se pona de manifiesto el inters y la necesidad de utilizar un abordamiento multidisciplinario
para el diagnstico y manejo de las LMA. Con el estudio molecular de las regiones cromosmicas
implicadas en las alteraciones citogenticas se identificaron los genes, muchos de ellos factores de
transcripcin, que como consecuencia de la relocalizacin producan un gen quimrico o gen de fusin,
cuyo producto de transcripcin poda ser fcilmente
detectado e incorporado al estudio inicial del diagnstico. La combinacin de la citogentica clsica
con las tcnicas de biologa molecular y de hibridacin in situ fluorescente, ha sido fundamental no
slo a nivel diagnstico sino tambin para el conocimiento de los mecanismos de leucemognesis. En el
presente trabajo, se comenta como esta informacin contribuye en la prctica clnica al cuidado de
los enfermos con LMA, y como la aplicacin de nuevas metodologas configuran actualmente el diagnstico gentico multidisciplinario.

Importancia clnica de los hallazgos


citogenticos-moleculares en la leucemia
mieloide aguda
Diagnstico
El anlisis citogentico convencional o metafsico (ACC) ha permitido la identificacin de una

220

Haematologica (ed. esp.), volumen 86, supl. 1, octubre 2001

Tabla 1. Alteraciones genticas balanceadas en LMA


Alteracin cromosmica

Genes involucrados

t(8;21)(q22;q22)
t(6;9)(p23;q34)
inv(3)/t(3;3)(q21;q26)
t(3;5)(q25;q34)
t(15;17)(q22;q21)
t(11;17)(q23;q21)
t(11;17)(q13;q21)
t(5;17)(q35;q21)
inv(16)/t(16;16)(p13;q22)
t(v;11q23)
t(6;11)(q27;q23)
t(9;11)(p22;q23)
t(11;19)(p13;q23)
t(8;16)(p11;p13)
inv(8)(p11q13)
t(8;22)(p11;p13)
t(12;15)(p13;q25)
t(3;21)(q26;q22)
t(v;11)(v;p15)
t(7;11)(p13;p15)
t(1;11)(q23;p15)

AML1-ETO
DEK-NUP214
Riboforina-EVI1
MLF1-NPM1
PML-RAR
PLZF-RAR
NuMA-RAR
NPM-RAR
CBF-MYH11
v-MLL
MLL-AF6
MLL-AF9
MLL-ELL,MLL-ENL
MOZ-CBP
MOZ-TIF2
MOZ-p3000
TEL-TRKC
AML1-EVI1
v-NUP98
HOXA9-NUP98
NUP98-PMX1

v: cromosoma partner variable.

gran variedad de anomalas cromosmicas clonales, tanto numricas como estructurales, en las
LMA. Algunas de ellas se asocian de manera caracterstica o especfica a determinados rasgos clnico-citolgicos. Si se utilizan los criterios morfo-citoqumicos del grupo cooperativo FAB que
distingue ocho subtipos de LMA se observa que
anomalas citogenticas como la t(8;21)(q22;q22),
t(6;9)(p23;q34), t(15;17) (q22;q21), inv(16)/
t(16;16)(p13;q22), t(z;11q23) se asocian a los subtipos M2, M2 con basofilia, M3, M4 con eosinofilia y M5-FAB, respectivamente, sin ello significar
que todas las LMA clasificadas, por ejemplo, como
M2 o M5 presentarn la t(8;21) o la t(v;11q23)
(1). En la tabla 1 puede observarse, junto a las alteraciones citogenticas ms clsicas, otras de ms
reciente descripcin. Aberraciones cromosmicas
como la inv(3)/t(3;3)(q26;q21) asociada a dismegacariopoyesis y plaquetas normales o elevadas,
monosoma 5, monosoma 7, del(5q), del(7q) y triTabla 2. Alteraciones genticas no balanceadas en LMA

Monosomas-Trisomas
5
7
20
21
22
X, Y

+4
+8
+ 11
+ 13
+ 14
+ 21

Deleciones
del(5)(qv)
del(7)(qv)
del(12)(pv)
del(13)(q12q14)
del(20)(q12q13)

v: puntos de rotura variable.

Alteraciones con prdida


y ganancia simultnea
de material
i(1)(q10)
i(11)(q10)
i(14)(q10)
i(17)(q10)
i(21)(q10)
i(X)(q13)

soma 8, se han observado en todos los subtipos


FAB sin mostrar una particular asociacin1. Una
gran mayora de alteraciones tpicas de la LMA son
reordenamientos equilibrados o balanceados y muchas de las citadas alteraciones estn perfectamente caracterizadas a nivel molecular, se conoce su
equivalente molecular o gen de fusin (tabla 1) y
pueden ser detectados mediante la tcnica de la
transcriptasa inversa-reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) de manera rutinaria. Algunas
anomalas cromosmicas numricas o no balanceadas se citan en la tabla 2 y en el momento acual su
deteccin se realiza por ACC.
Aunque muchas de las alteraciones citogenticas
descritas en la LMA pueden considerarse caractersticas de linaje, el diagnstico de primera lnea de
LMA vs leucemia linfoblstica aguda se basa en la
morfologa e inmunofenotipo celular. Sin embargo,
en algunos casos la informacin gentica es necesaria obtenerla prcticamente al mismo tiempo. As, el
paradigma lo constituye la leucemia promieloctica
aguda (LPA). Aunque el perfil morfolgico e inmunofenotpico es muy caracterstico para la mayora
de LAP, se han descrito algunos casos de LAP crptica con t(15;17)(q22;q21)/PML-RARA+, que no slo
no presentaran las tpicas clulas con astillas sino
que el perfil inmunofenotpico mostrara positividad
para los antgenos de clase II y de diferenciacin precoz como el CD34 y TdT2. Asimismo, la existencia
de: a) LMA con fenotipo HLA-DR-, mieloide/natural killer, morfolgicamente subtipo M2-FAB, presencia de clulas hipergranulares y blastos de aspecto reniforme o lobulado, sin t(15;17)(q22;q21)/
PML-RARA, y b) variantes citogenticas, es decir,
t(11;17)(q23;q21)/PLZ-RARA+ y t(5;17)(q34;q21)/
NPM-RARA+, con rasgos morfolgicos aunque no
idnticos a los de la LAP definida por la FAB pero
con una gran semejanza3, hace que el acierto diagnstico se complique extraordinariamente.
En los actuales protocolos de tratamiento de las
LMA la cifra de blastos para la inclusin es del 30 %.
Sin embargo, se han descrito casos con alteraciones
cromosmicas con gran repercusin clnica como
son la t(8;21)(q22;q22)/AML1-ETO e inv(16)
(p13q22)/CBFB-MYH11, que presentaban cifras inferiores al 30 %. Tal como ha sido sealado, estos
enfermos deben incluirse en los mismos regmenes
teraputicos y su conocimiento es, por tanto, esencial en el momento del diagnstico4. En el mismo
sentido, destacar que en los esquemas actuales de
tratamiento se realiza profilaxis del SNC nicamente en las LMA con componente monoctico, es decir, M4 y M5 FAB; en aquellos casos con una LMA
compatible con M2 FAB cuyos blastos presenten
una positividad focal en la tincin de las esterasas
inespecficas, debemos descartar la presencia de la
t(8;21)(q22;q22) antes de clasificarlos como M4 o
M5 FAB, ya que este patrn citoqumico ha sido
descrito en este tipo de leucemia5.

221

XLIII Reunin Nacional de la AEHH y XVII Congreso Nacional de la SETH. Simposios

Pronstico
Junto al valor diagnstico sealado, la identificacin de cambios cariotpicos ha demostrado ser un
elemento importante en la subclasificacin de las
LMA-FAB en grupos ms homogneos aunque ms
importante an, ha sido la demostracin por diferentes investigadores, de que el cariotipo posee un
valor pronstico independiente. As, es capaz de predecir la tasa de remisin, duracin de la misma y
supervivencia libre de enfermedad; los hallazgos citogenticos-moleculares en el momento del diagnstico permiten, pues, la estadificacin de los enfermos con LMA en tres subgrupos de pronstico
favorable, intermedio y desfavorable. Resultados
recientemente publicados muestran que el grupo
de pronstico favorable que incluye a los enfermos con t(8;21)/AML1-ETO e inv(16),t(16;16)/
CBF-MYH11 presenta una tasa de remisin alta y
una supervivencia a los 5 aos de ms del 50 %, recibiendo nicamente quimioterapia a dosis alta de
citarabina como tratamiento posremisin, frente al
32 y el 15 % en los enfermos con cariotipo normal
o con otras alteraciones citogenticas, respectivamente6. Por lo que se refiere a las alteraciones genticas incluidas en el grupo de pronstico intermedio y desfavorable, cabe mencionar que algunas de
ellas como por ejemplo la trisoma 8, fluctan entre
ambos dependiendo de las series. En nuestro centro,
se sigue el protocolo de estudio y tratamiento diseado por el grupo cooperativo CETLAM, el cual tiene en cuenta en la estratificacin del tratamiento
posremisin la clasificacin gentica (tabla 3), exceptuando en la LAP en la que la informacin gentica es ya esencial para la eleccin del tratamiento de
induccin y se considera una forma de LMA con
personalidad propia. En el grupo favorable con
t(8;21) (q22;q22), se han descrito determinados
signos como la presencia de masa extramedular, expresin positiva de CD56, o cifra alta de leucocitos,
este ltimo tambin para la inv(16)/t(16;16)
(p13q22) que influiran negativamente en el pronstico1. Dentro del grupo desfavorable, es interesante
destacar la importancia de identificar el cromosoma
partner, de entre los muchos que se asocian a la
translocacin t(11q23) y que involucran al gen MLL,
ya que los enfermos con t(9;11)(p22;q23) presentan un pronstico menos desfavorable que el resto1, no obstante en otra series no se ha confirmado7.
Dentro de este mismo grupo sealar los resultados
desalentadores con los tratamientos actuales, especialmente para los enfermos con inv(3)/t(3;3), cariotipo complejo o con alteraciones de los cromosomas 5 y 7, mantenindose en estas dos ltimas el
mal pronstico incluso con trasplante de progenitores hemopoyticos8. Sin embargo, en otra serie
posterior se observa que si la anomala del cromosoma 7, se encuentra sola y en forma de delecin
del(7q), tiene un pronstico similar al asignado al
cariotipo normal7. Por tanto, es importante tambin

Tabla 3. Alteraciones genticas y tratamiento


posremisin en la LMA (excepto LAP) segn protocolo
CETLAM/LMA-99
Pronstico

Alteracin gentica

Tratamiento posremisin

Favorable

t(8;21)/AML1-ETO
(nica o acompaada)
inv(16)-t(16;16)/
CBFB-MYH11
(nica o acompaada)

QT
(citarabina a dosis altas)

Intermedio

Cariotipo normal
(con o sin dupl MLL o FLT3)

Auto-TPH

Cariotipo complejo
inv(3)/t(3;3)
5, 5q, 7, 7q
Trisoma 8
t(v;11q23)
t(8;16)
t(6;9)
No mitosis
Miscelnea

Alo-TPH (si donante)

Desfavorable

dupl: duplicacin; QT: quimioterapia; TPH: trasplante progenitores


hematopoyticos.

perfeccionar la caracterizacin de los subgrupos citogenticos.


En lo que se refiere al grupo de pronstico intermedio con cariotipo normal, destacar la descripcin de
un nuevo reordenamiento del gen MLL, en forma de
duplicacin parcial o fusin del mismo involucrando
habitualmente los exones 2-8; de los 94 pacientes estudiados, un 11 % presentaban esta alteracin molecular y en ellos la duracin de la remisin era significativamente ms corta que en los pacientes sin
duplicacin del gen MLL9. Estos resultados han sido,
recientemente, confirmados por otros investigadores10. En el mismo sentido, sealar la descripcin de
la duplicacin de FLT3, tirosincinasa compuesta
de cuatro dominios estructurales; la microduplicacin del dominio yuxtamembrana de FLT3 se encuentra alrededor del 20 % de LMA, en muchos casos
corresponden a cariotipo normal y, como la duplicacin del gen MLL, se asocia a mal pronstico11. Estos hallazgos indicaran que el grupo de cariotipo
normal es heterogneo desde el punto de vista molecular y es necesario combinar otras metodologas
para profundizar en su estudio. Finalmente, comentar que las anomalas cromosmicas aadidas a la
t(8;21), t(15;17) e inv(16)/ t(16;16) no influyen en el
pronstico favorable asignado, aunque en una serie1,
los enfermos con una del(9q) asociada a t(8;21) presentaron un supervivencia menor.

Viejas y nuevas metodologas


en el diagnstico citogentico-molecular
de la leucemia mieloide aguda
El diagnstico gentico de la LMA, se realiza mediante el ACC y la tcnica de RT-PCR. Ambos mto-

222

Haematologica (ed. esp.), volumen 86, supl. 1, octubre 2001

dos tienen ventajas e inconvenientes, por lo que deberan ser utilizados de manera complementaria y
no alternativa. Las grandes limitaciones del ACC
continan siendo la no obtencin de metafases en
un pequeo nmero de casos o la mala calidad morfolgica de los cromosomas, producindose falsos
negativos para determinados cariotipos. Contrariamente al ACC, que detecta todas los cambios cromosmicos en un solo estudio, la RT-PCR descarta
una sola alteracin gentica en cada anlisis, nicamente puede utilizarse para aquellas alteraciones
que ya se conozca el gen de fusin y en ocasiones,
debido a su gran sensibilidad, puede producir falsos
positivos an en condiciones de mximo control.
Con la introduccin de la tcnica de hibridacin in
situ fluorescente (FISH), se ha incrementado la precisin diagnstica del ACC tanto para anomalas cromosmicas sutiles, por ejemplo la inv(16)/t(16;16)
y masked inv(16), como para anomalas citogenticas complejas o cromosomas marcadores, indescifrables nicamente con el ACC12. Adems, utilizando sondas de secuencia especfica, es capaz de
identificar alteraciones genticas submicroscpicas
o reordenamientos crpticos que se hallan en el lmite de resolucin del ACC, dilucidando discrepancias entre ACC y RT-PCR13. En relacin a ello,
en diferentes series se describe una diferencia entre
la frecuencia de deteccin de transcritos AML1ETO y CBFB-MYH11 por RT-PCR y la de la t(8,21)
(122;q22) e inv(16)/t(16;16)(p13q22) por ACC, de
4 %14,15. En nuestra experiencia la diferencia observada entre ambas metodologas es menor, tanto en el protocolo anterior del CETLAM/LMA-94
como en el que actualmente se est realizando, CETLAM/LMA-99. Resultados recientes publicados en
una serie de 412 casos de LMA, sealan tambin
una incidencia menor de reordenamientos crpticos16 que la sugerida con anterioridad en otras series14,15. Otros investigadores, han observado que
aquellos enfermos que presentaba una positividad
para el transcrito AML1-ETO pero no se detectaba
la t(8;21)(q22;q22) en el ACC, alcanzaban la remisin completa un 40 frente al 90 % para los casos
con positividad en ambas metodologas17.
RT-PCR mltiple
Como ya se ha indicado, ninguno de los dos mtodos mencionados, es decir, RT-PCR y FISH, analiza
todo el genoma en un solo experimento y nicamente confirman la presencia o ausencia de la alteracin
gentica que queremos determinar. Recientemente se
han desarrollado un tipo de RT-PCR llamada multiplex RT-PCR, que permite en un solo anlisis detectar simultneamente hasta 29 translocaciones, incluyendo mltiples cebadores. Se ha aplicado a una
serie de 164 casos de leucemia aguda y en un 33 % de
LMA y un 47 % de LLA se han detectado aberraciones
cromosmicas submicroscpicas o translocaciones
masked no evidenciadas en el ACC; su gran poten-

cial como tcnica de cribaje, la hacen muy interesante en el estudio inicial de leucemias agudas complementando al ACC18.
RACE y Panhandle PCR
Estas son PCR de nueva generacin, que presentan tambin un gran inters para estudiar genes
como el MLL o NUP98, que recombinan potencialmente con un gran nmero de cromosomas y por
tanto, con gran variedad de puntos de rotura. Requieren un ARN o ADN de buena calidad y un cebador especfico del gen conocido. Por un procedimiento de circulacin, digestin y clonaje se puede
conocer la secuencia problema19.
Hibridacin in situ mltiple
Esta tcnica de hibridacin in situ de mltiples colores incluye tanto el cariotipo espectral (SKY) como
la Multiplex FISH (M-FISH)20. Ambos consiguen
mediante la combinacin de cinco fluorocromos
distintos una nica combinacin de color y la visualizacin simultnea de los 24 cromosomas pintados de diferentes colores, obtenindose un cariotipo
molecular. Al igual que el ACC, esta tcnica requiere de clulas en divisin y explora todo el genoma
de una sola vez, sin conocimiento previo de la alteracin citogentica. Sin embargo, no identifica reordenamientos intracromosmicos, como son las
inversiones, sino que fundamentalmente detectara
las alteraciones citogenticas que podran pasar desapercibidas con el bandeo-G convencional, adems
de poder resolver inequvocamente cariotipos complejos, identificando alteraciones citogenticas con
gran repercusin clnica que quedaran enmascaradas por la complejidad del cariotipo20. En nuestro
laboratorio estamos implementado la M-FISH y
aunque todava no se dispone de un gran nmero de
casos, nos ha permitido descifrar con una sola hibridacin casos con gran complejidad (fig. 1).
Hibridacin genmica comparada
La hibridacin genmica comparada (CGH), detecta y localiza regiones cromosmicas que contienen prdidas o ganancias de secuencias de ADN sin
necesidad de clulas en divisin. Esta tcnica se basa
en comparar el ADN tumoral con el ADN de una
muestra control normal o ADN de referencia, los
cuales al cohibridarlos con una metafase normal se
produce una relacin de intensidad de fluorescencia
a lo largo de todo el cromosoma; las regiones con
ganancias o prdidas de ADN producen una desviacin en el perfil de fluorescencia a la derecha y a la
izquierda, respectivamente. Con este mtodo es posible detectar cambios genmicos cuando el tamao de la regin afectada excede a 5 Mb; tambin es
importante la representacin del tejido tumoral que
debe exceder al 50 % y no detecta alteraciones genticas balanceadas. La CGH se ha aplicado fundamentalmente a tumores slidos y linfomas. En nues-

XLIII Reunin Nacional de la AEHH y XVII Congreso Nacional de la SETH. Simposios

223

Figura 1. M-FISH de una metafase correspondiente a un caso de LMA con cariotipo complejo. A la derecha cariotipo parcial con bandeo
G y patrn con diferentes colores correspondiendo a los intercambios de material cromosmico.

tro laboratorio la estamos aplicando como tcnica


complementaria al ACC en el estudio de las LMA21.
De los resultados obtenidos hasta el momento, destacar que nos ha permitido corregir anomalas que
afectan, por ejemplo, a cromosomas metacntricos
como el 19 o 16 con prdida de todo un brazo y que
tcnicas como la M-FISH o FISH con sondas de pintado cromosmico no resolveran (fig. 2); identificacin de material extra, irreconocible por su patrn
de bandas o de cromosomas marcadores. Adems,
se ha identificado en 3/7 casos con metafases insuficientes para el ACC, un cariotipo anmalo siendo
uno de ellos muy complejo con mltiples ganancias,
prdidas y amplificacin del cromosoma 13q (fig. 3).
Es de esperar que con la combinacin de estas
metodologas se consiga un diagnstico gentico y
una clasificacin pronstica ms precisa, que permita un tratamiento ms individualizado de las LMA.

Nuevas lesiones moleculares: mutaciones


puntuales en leucemia mieloide aguda
AML-1
La prdida de funcin de AML1 por mecanismos
diferentes a las translocaciones cromosmicas es
un hallazgo reciente; se describi en una serie de familias con trombocitopenia hereditaria y predisposicin a LMA22. Estudios de ligamiento determinaron
la presencia de asociacin en el cromosoma 21 y
posteriormente se evidenciaron mutaciones en el dominio RUNT de esta protena. En la actualidad se
han descrito mutaciones de AML1 en pacientes con

LMA-M0 de la clasificacin FAB con trisoma adquirida del cromosoma 2123.


CEBPA
CEBPA es una protena con actividad de factor de
transcripcin que es esencial en la diferenciacin
normal de la serie granuloctica. Se han identificado
10/137 casos con LMA con mutaciones en heterozigosis de CEBPA. La protena anormal interfiere con
la funcin fisiolgica de CEBPA24; la mayora de los
casos corresponden al subtipo LMA-M2 de la clasificacin FAB. No se han establecido an correlaciones pronsticas.
C-kit
Pertenece al grupo de las tirosincinasa de tipo III y se
ha encontrado mutado en una serie de 21 pacientes
con inv(16)(p13q22); en 7 casos se detectaron microdeleciones de c-kit25. Estos hallazgos, si son confirmados por otros grupos, pueden servir para estratificar
esta entidad, incluida dentro del grupo de buen pronstico en los esquemas teraputicos actuales.

Conclusin
El diagnstico gentico, mediante la combinacin
de tcnicas de citogentica y molecular convencionales, es fundamental para establecer una clasificacin genotpica de las LMA y elegir el tratamiento
ms adecuado en cada caso. La incorporacin de
nuevas metodologas en la prctica diaria para perfeccionar los grupos pronsticos actuales y la colaboracin entre los diferentes grupos de trabajo para

224

Haematologica (ed. esp.), volumen 86, supl. 1, octubre 2001

Figura 2. Arriba: cariotipo completo con bandeo G. Se seala el isocromosoma 1q y la del(16p). Abajo: CGH del mismo enfermo en el
que se observa las desviaciones en el perfil indicando prdidas y ganancias de material cromosmico. Ntese que para el cromosoma 16,
el perfil indica prdida del brazo largo del(16q).

XLIII Reunin Nacional de la AEHH y XVII Congreso Nacional de la SETH. Simposios

225

Figura 3. Metafase
hibridada con CGH, de
un enfermo con metafases
insuficientes al ACC.
Obsrvese prdidas,
ganancias en mltiples
cromosomas y amplificacin
en el cromosoma 13q.

mejorar la asistencia de los enfermos, debera continuar siendo uno de nuestros principales objetivos.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido financiado, en parte, por la beca
FIS 00/0352 y XT 00026 de la Generalitat de Catalunya.
S.C. est financiada por una beca predoctoral (00285)
de la Generalitat de Catalunya. Los autores agradecen a
los componentes del grupo cooperativo CETLAM su colaboracin en el protocolo de estudio y tratamiento de la
LMA-99.

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CLASIFICACIN DE LAS
LEUCEMIAS MIELOBLSTICAS
AGUDAS
S. WOESSNER Y T. VALLESP*
Escuela de Hematologa Soledad Woessner-IMAS. Laboratorio
de Citologa Hematolgica. Departamento de Patologa.
Hospital del Mar. *Servicio de Hematologa. Unidad de
Citologa-Citogentica. Hospital Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin
Desde 1976 se han utilizado los criterios del grupo FAB1 para clasificar las leucemias mieloides agudas (LMA). Estos criterios se basan exclusivamente
Tabla 1. Clasificacin WHO (World Health
Organization) o de la OMS para las leucemias mieloides
agudas
I. LMA con alteraciones citogenticas caractersticas
LMA con t(8;21)(q22;q22) o AML1(CBF)/ETO
Leucemia promieloctica aguda (LMA con
t(15;17)(q22;q11-12)* y variantes, o PML/RAR
LMA con eosinfilos atpicos en medula sea con
inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q11)** o
CBF/MYH11
LMA con anomalas en 11q23
II. LMA con displasia multilineal
Con sndrome mielodisplsico previo
Sin fase previa de mielodisplasia
III. LMA secundaria a tratamientos previos
Agentes alquilantes
Inhibidores de la topoisomerasa II
Otros
IV. LMA sin caractersticas de los grupos anteriores
LMA escasamente diferenciada
LMA sin maduracin
LMA con maduracin
Leucemia mielomonoctica aguda
Leucemia monoctica aguda
Leucemia eritroide aguda
Leucemia megacarioctica aguda
Leucemia basoflica aguda
Panmielosis aguda con mielofibrosis
Leucemias agudas bifenotpicas
*Gen RAR ubicado en 17q11-q21; **Probable error tipogrfico.
Debera ser (p13;q22).

en caractersticas morfolgicas y citoqumicas de las


clulas hemopoyticas. A pesar de que la clasificacin MIC2 (morfologa, inmunofenotipo, citogentica) potenci un diagnstico que integraba tcnicas
que reflejaban la complejidad de la clula maligna, la
clasificacin FAB sigui siendo la ms ampliamente
aceptada. Sin embargo, poco a poco, se fueron separando entidades citogenticas que, o bien determinaban un tratamiento especial (cido transretinoico en la leucemia con t(15;17), o bien definan
grupos de riesgo diferente (t[8;21], inv[16], anomalas en 11q23) que permitan adecuar el tratamiento
al riesgo de la leucemia. La aparicin de tcnicas
(PCR, FISH), que permiten detectar el equivalente
molecular de las entidades citogenticas descritas, e
incluso descubrir reordenamientos crpticos, ha permitido correlacionar los hallazgos biolgicos con la
respuesta al tratamiento. Ms recientemente, un
grupo de expertos de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) plantea una clasificacin para las
LMA3 ms acorde con el diagnstico integrado de
las leucemias y que la mayora de hematlogos estaban ya utilizando.
La clasificacin WHO (World Health Organization) o de la OMS para las LMA separa cuatro grupos3:
I. LMA con alteraciones citogenticas caractersticas.
II. LMA con displasia multilineal.
III. LMA secundaria a tratamientos previos.
IV. LMA sin caractersticas de los grupos anteriores.
El primer grupo (tabla 1) recoge las anomalas citogenticas especficas, en su mayora translocaciones recprocas, que originan genes de fusin que
codifican protenas quimricas con capacidad oncognica. Incluyen cuatro tipos de translocaciones con
relevancia clnica e implicaciones teraputicas. Est
ampliamente demostrado que pacientes con LMA y
presencia del gen de fusin PML/RAR se benefician
del uso del cido transretinoico4. Los pacientes con
AML1(CBF)/ETO o presencia de CBF/MYH11
tienen mejor pronstico que el resto de LMA. Finalmente, los pacientes con reordenamientos del gen
MLL (situado en 11q23) tienen un pronstico grave
por lo que, si es posible, pueden beneficiarse de un
trasplante alognico5.
En este primer grupo, cabe sealar que, a pesar
de que las caractersticas morfolgicas o la citogentica convencional pueden orientar el diagnstico,
es necesario corroborar la presencia del reordenamiento gentico, que produce o es producido por la
translocacin, mediante tcnicas moleculares. Los
genes de fusin son los que condicionan el tipo de
tratamiento y son indispensables para el seguimiento de enfermedad residual6.
En el grupo II se clasifican las LMA con mielodisplasia en ms de una lnea celular (multilineal). Este
nuevo grupo recoge las LMA con displasia multilineal con fase previa de mielodisplasia o sin ella.

XLIII Reunin Nacional de la AEHH y XVII Congreso Nacional de la SETH. Simposios

La presencia de rasgos mielodisplsicos en la LMA


se correlaciona con un alto riesgo de recada7,8. De
hecho, las alteraciones morfolgicas de varias lneas
sugieren que la enfermedad tiene su origen en progenitores hemopoyticos indiferenciados. Sin embargo, en nuestra experiencia, no tiene el mismo valor la presencia de dismegacariopoyesis que la de
diseritropoyesis9. La presencia y proporcin de micromegacariocitos es un factor de mal pronstico en
pacientes con sndromes mielodisplsicos (SMD)
menores de 60 aos10. La inclusin en este grupo de
la anemia refractaria con exceso de blastos en
transformacin (AREB-t) como leucemia mieloide aguda con displasia trilineal y con fase previa de
mielodisplasia constituye un acierto. Como inconveniente principal de la clasificacin WHO, en este
apartado, cabe destacar la falta de incorporacin de
hallazgos citogenticos de valor pronstico reconocido11-12.
En el tercer grupo, se incluyen las LMA y SMD secundarios a un tratamiento previo. Segn el agente
responsable se subdividen en: a) secundarios a alquilantes; b) secundarios a inhibidores de la topoisomerasa, y c) otros. Estos subgrupos, cuya frecuencia va aumentando, se han relacionado tambin con
alteraciones citogenticas especficas. La monosoma 7 suele observarse en SMD secundarios al
tratamiento con alquilantes o a contacto con mutgenos qumicos mientras las translocaciones recprocas de los genes situados en 11q23 (MLL) o
21q22 [CBF2(AML1)] se asocian, con ms frecuencia, con la administracin de inhibidores de la
topoisomerasa II13,14.
Finalmente, el grupo de LMA sin ninguna de las caractersticas anteriores engloba, segn criterios morfolgicos, citoqumicos e inmunofenotpicos, casi todas
las variedades M0 a M7 del grupo FAB, las leucemias bifenotpicas y algunas leucemias excepcionales como es la leucemia aguda de basfilos.
Creemos que el uso de esta clasificacin con las
modificaciones propuestas y con la adicin de alguna
entidad ya reconocida (alteraciones en 3q21-26)15
ayudar a precisar el diagnstico de este tipo de leu-

227

cemias y a adecuar el tratamiento al riesgo individual


de cada paciente.

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