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Pancratites aigus
P. Montravers, A. Benbara, H. Chemchick, N. Rkaiby
Les pancratites aigus (PA) sont dfinies comme une inflammation aigu pancratique. Les formes
aigus svres sont caractrises par lexistence dune ou plusieurs dfaillances dorganes ou dune
complication locale comme une ncrose, un abcs ou un pseudokyste. La lithiase biliaire et lintoxication
alcoolique sont les deux causes les plus frquentes de PA, mais de trs nombreuses autres tiologies sont
dcrites. Il ne parat pas y avoir de lien entre ltiologie et la svrit de la maladie. Une douleur
abdominale typique, des signes systmiques et llvation de la lipasmie plus de trois fois la normale
suffisent pour tablir le diagnostic. Le bilan radiologique initial nest ncessaire quen cas de doute
diagnostique, pour tablir la svrit et ltiologie de la maladie. La tomodensitomtrie avec injection de
contraste et temps vasculaire prcoce, examen de choix pour valuer la gravit et rechercher des
complications, doit tre ralise 48-72 heures aprs le dbut des signes cliniques. La svrit initiale
sapprcie par les signes cliniques, la prsence de dfaillance dorgane, un score de Ranson ou dImrie
lev, un score de gravit APACHE II ou IGS II lev et un score tomodensitomtrique lev qui permettent
de dcider un transfert en ranimation. Aucun examen biologique isol ne permet didentifier une forme
svre de PA. Le traitement initial comprend une surveillance clinique et biologique rapproche, un
remplissage vasculaire adapt lhypovolmie, la correction des troubles hydrolectrolytiques, une
oxygnothrapie, une analgsie, la mise au repos du tube digestif et pas dantibiotique. Les complications
prcoces sont la consquence de la phase inflammatoire prcoce de la pancratite, frquemment
lorigine de dfaillances viscrales. une phase plus tardive, la surinfection est la complication la plus
svre, prouve par la ponction sous scanner laiguille fine et culture des zones ncrotiques et des
collections intra-abdominales.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Pancratite aigu ; Lipasmie ; Lithiase biliaire ; Alcoolisme ; Ncrose pancratique ;
Dfaillances viscrales ; Surinfection de ncrose
Plan
Introduction
Dfinitions
Pancratite aigu
Pancratite aigu svre
Pancratite aigu bnigne
Ncrose pancratique
Pseudokystes
2
2
2
2
2
2
pidmiologie
Donnes gnrales
pidmiologies des pancratites aigus svres
2
2
2
tiologies
3
3
3
4
Diagnostic diffrentiel
valuation de la gravit
Objectifs de lvaluation de la svrit de laffection
Critres cliniques
Critres biologiques
5
5
6
6
Mdecine durgence
6
6
7
8
8
8
8
8
8
8
8
9
Complications
Dfaillances multiviscrales
Complications chirurgicales prcoces
9
9
9
Cas particuliers
PA biliaires
PA et hyperlipidmies
9
9
10
Pronostic
10
Conclusion
10
Introduction
Ncrose pancratique
Dfinitions
De multiples dfinitions ont t utilises pour identifier les
affections inflammatoires pancratiques. Une des classifications
les plus utilises est la classification dAtlanta [6].
Pancratite aigu
Une pancratite aigu (PA) est dfinie comme une inflammation aigu pancratique qui touche plus ou moins les organes
de voisinage ou distance. Les lsions histologiques de la PA
sont constitues par lassociation des degrs divers dun
dme interstitiel, de cytostatoncrose, de ncrose du parenchyme pancratique ou des tissus avoisinants. Des lsions
hmorragiques peuvent tre prsentes dans le pancras ou dans
les organes adjacents. Lventail des lsions est trs large, depuis
des lsions minimes, voire microscopiques jusqu une ncrose
tendue et confluente. Une PA peut tre une manifestation
dune pancratite chronique gnralement intitule pousse
aigu de pancratite chronique.
Pseudokystes
Un pseudokyste est une collection de liquide pancratique,
circonscrite par une paroi faite dun tissu de granulation plus ou
moins inflammatoire et fibreux, sans pithlium. Le liquide, le
plus souvent de nature inflammatoire riche en enzymes pancratiques et en dbris tissulaires et ncrotiques, peut se
surinfecter. La formation des pseudokystes ncessite plusieurs
semaines, ce qui explique quils sont une complication en
gnral tardive observe au cours de lvolution dune PA, dune
pancratite chronique ou dans les suites dun traumatisme
pancratique.
Point important
pidmiologie
Donnes gnrales
Les donnes internationales montreraient soit une incidence
stable depuis quelques annes, soit au contraire une augmentation de la frquence des PA, comme par exemple en cosse et
dans le Sud de lAngleterre [5]. Lincidence des PA stablit dans
la littrature entre 15,6 et 79,8 cas pour 100 000 habitants par
an [3]. Dans une tude sudoise ralise entre 1980 et 1990,
lincidence tait value entre 27 et 35 cas pour 100 000 habitants [8]. Au Royaume-Uni, lincidence serait situe entre 15 et
42 cas pour 100 000 habitants [5], mais atteindrait 48,4 cas pour
les femmes et 75 cas pour les hommes en cosse [9] . Les
donnes franaises rcentes retrouvent une incidence des
pancratites de 22 pour 100 000 habitants chez des sujets
majoritairement masculins (60 %), de 54 ans dge mdian
atteints dune premire pousse de PA dans 72 % des cas. Les
pancratites chroniques reprsentent 15 % du collectif, et dans
90 % des cas une pousse antrieure de PA est signale [10].
tiologies
Prs dune centaine dtiologies a t propose pour les PA
(Tableau 1). Dans plus de 85 % des cas, une tiologie est
retrouve [10], tandis quenviron 10 23 % des pancratites sont
qualifies didiopathiques dans toutes les sries [3]. Il ne parat
Mdecine durgence
Tableau 1.
tiologies des pancratites aigus daprs
Lithiase du choldoque, ampulome, tumeurs pancratiques primitives ou secondaires, corps trangers obstruant la papille,
pancras divisum avec obstruction du canal pancratique accessoire, diverticule duodnal priampulaire, hypertonie du
sphincter dOddi
Toxines ou mdicaments
Alcool thylique, alcool mthylique, venin de scorpion, insecticides organophosphors, azathioprine, mercaptopurine,
acide valproque, strognes, ttracyclines, mtronidazole, nitrofurantone, pentamidine, furosmide, sulfonamides, mthyldopa, cimtidine, ranitidine, sulindac, didanoside, actaminophne, rythromycine, salicyls...
Traumatisme
Anomalies mtaboliques
Infections
Anomalie vasculaire
Ischmie, hypoperfusion tissulaire, emboles de cholestrol, maladies vasculaires et auto-immunes (lupus rythmateux
dissmin, syndrome de Sjgren, priartrite noueuse, hypertension artrielle maligne)
Divers
Ulcre perfor, maladie de Crohn, syndrome de Reye, mucoviscidose, dficit en alpha-1 antitrypsine, hypothermie
Formes familiales
Forme idiopathique
Point important
Tableau 2.
Frquence des principaux symptmes observs au cours de la PA (%)
daprs [14].
Douleurs abdominales
> 90%
Fivre
80%
Dfense abdominale
80 %
Nauses/vomissements
> 70 %
Flatulence
> 60 %
Ilus
> 50 %
Ictre
> 30 %
Choc
20-30 %
Dsorientation/confusion
10-20 %
Diagnostic biologique
Dosage de lamylase
Laugmentation de la concentration des enzymes pancratiques permet de confirmer le diagnostic (Fig. 1). Le dosage de
lamylasmie a longtemps t considr comme lexamen de
rfrence pour le diagnostic de pancratite. Cependant, de
nombreux organes contiennent de lamylase et lamylase
pancratique ne reprsente que 40 50 % de lamylase srique.
Lhyperamylasmie nest pas trs sensible (83 %) et sa spcificit
est mdiocre (86 %) [1]. Un taux suprieur trois fois la normale
est considr comme ayant une valeur-seuil significative. Toute
Antcdents :
pancratite, alcoolisme, obsit,
lithiase biliaire, hyperlipidmie ...
Signes cliniques :
douleur abdominale pigastrique,
fivre, troubles du transit ...
Bilan biologique
Lipasmie
Trypsinogne urine
Bilan hpatique
NFS
Troponine, ECG
Bilan radiologique
Radiographie thorax
ASP
chographie abdominale
TDM abdominale (si doute)
IRM
Dosage de la lipase
Radiographie thoracique
Tableau 3.
Signes TDM de gravit et index de svrit TDM obtenu par addition des scores dinflammation pancratique et de ncrose (daprs
Inflammation pancratique et pripancratique
Ncrose pancratique
Grade A :
Morbidit %
Mortalit %
<3
4-6
35
7 - 10
92
17
chographie abdominale
Lchographie abdominale a pour principaux avantages sa
facilit, son cot modeste, sa disponibilit et sa sensibilit pour
valuer les voies biliaires. Lchographie est un examen intressant entre les mains dun praticien entran. Cependant,
lexamen est trs oprateur-dpendant et ne permet dexplorer
le pancras que dans 55 60 % des cas, du fait de la frquence
des gaz digestifs. Lchographie est lexamen le plus sensible
pour valuer les voies biliaires la recherche dune lithiase
vsiculaire, ventuellement associe une dilatation de la voie
biliaire principale. Elle permet de faire le diagnostic de PA avec
une spcificit de lordre de 90 %, mais une sensibilit variable
de 60 90 % [1, 4, 5]. Sa sensibilit dans le diagnostic dune
lithiase de choldoque est faible, surtout si les voies biliaires ne
sont pas dilates, et la prsence dun sludge vsiculaire est
difficile interprter chez un patient jeun depuis plusieurs
jours. Une chographie vsiculaire normale nexclut pas lorigine biliaire dune PA. Une chographie vsiculaire normale ne
permet donc pas dliminer totalement une tiologie biliaire, ce
qui conduit la rptition de lexamen [1, 32].
Point important
Diagnostic diffrentiel
Les causes de douleurs abdominales fbriles ne manquent pas.
La Figure 1 rsume les tiologies les plus frquentes discuter.
Cest surtout en cas darrive retarde lhpital que le diagnostic est discut ou en cas de prsentation clinique atypique.
Lamylase est trs majoritairement, mais non exclusivement,
synthtise par le pancras. De multiples causes dhyperamylasmie ont t rapportes dans la littrature sans vritable PA qui
ont conduit rejeter le dosage de cette enzyme pour le diagnostic de PA (parotidite, mylome multiple et cancers, insuffisance
rnale, maladie cliaque, envenimation scorpionique, intoxications...) [1, 14].
valuation de la gravit
Objectifs de lvaluation de la svrit
de laffection
Lvaluation de la svrit des patients repose sur le concept
dune surveillance adapte lvolution prdite de la maladie,
dautant plus que la sensibilit de lvaluation clinique est
mdiocre et volutive au cours des premires heures. Les
patients dont la svrit initiale est modeste ont une probabilit
de saggraver plus faible que les patients qui ont plusieurs
critres de gravit. Lorientation initiale des patients est dfinie
Tableau 4.
Scores de gravit spcifiques de la PA daprs
[51, 52].
Score de Ranson
(1 point par item)
Score dImrie
(1 point par item)
ladmission ou au moment
du diagnostic
- ge > 55 ans
- ge > 55 ans
Critres cliniques
Un ge avanc (> 70-80 ans) et la prsence de maladies sousjacentes sont des facteurs de gravit [1]. Lexistence decchymoses paritales (priombilicale [signe de Cullen] et des flancs
[signe de Grey Turner]), dune distension abdominale majeure,
dune squestration liquidienne de plus de 2 l/j pendant plus de
2 jours est respectivement associe une mortalit de 37 % [37],
75 % [38] et 86 % [39]. La prsence dune ascite et dpanchements pleuraux confirms par chographie est associe un
risque de dcs multipli par 5,9 et 8,6 respectivement [28]. Des
panchements pleuraux bilatraux sont associs une mortalit
accrue (10 % contre 1 et 3 % de dcs en cas dpanchement
pleural uniquement droit ou gauche) [27].
Lobsit est un facteur de risque de PA grave. Par rapport
des patients non obses (indice de masse corporelle [IMC]
< 25 kg/m2) atteints de PA o une forme svre tait observe
dans 20 % des cas, Suazo-Barahona et al. rapportent un risque
de PA svre multipli par 2,1 en cas dIMC entre 25 et
29,9 kg/m2 et multipli par 3,6 en cas dIMC 30 kg/m2 [40].
Dans une srie de 99 patients prsentant une PA, la proportion
de dcs nest que de 6 % pour 80 patients non obses, alors
que 66 % des 19 patients atteints dobsit dveloppent une
forme grave, avec une mortalit de 36 % [41].
La prvalence faible des signes cliniques de mauvais pronostic
et leur interprtation subjective rendent peu pertinents ces
paramtres dans lvaluation de la gravit dune PA. Des critres
objectifs sont indispensables pour valuer la svrit et dcider
ladmission en ranimation.
Les signes cliniques (fivre, tachycardie, hypotension, ...) sont
pris en compte par les scores de gravit dcrits ci-dessous. Pris
isolment, ces lments nont que peu de valeur car directement
lis la rponse inflammatoire.
Protine C ractive
Le dosage srique de la CRP, protine induite par lIL 6 et
reflet de linflammation, est de pratique courante [5]. Il ny a pas
de seuil de CRP formellement admis pour dfinir une PA grave,
mais une concentration < 150 mg/l la 48 e heure aprs
ladmission permet dliminer une forme grave. Laugmentation
de la CRP au cours de lvolution doit faire chercher une
complication locale, surtout de type infectieux [42].
Procalcitonine
La procalcitonine ne parat pas avoir dintrt pour valuer la
svrit de la PA [43]. En revanche, elle aurait une bonne valeur
prdictive ngative. Des concentrations de procalcitonine
infrieures 2 ng/l permettraient dliminer une PA svre [44].
Enfin, les tudes nont pu conclure sur sa valeur prdictive de
surinfection de ncrose en raison de rsultats contradictoires [42,
44, 45].
Cytokines
Critres biologiques
Scores gnralistes
Les scores de gravit utiliss pour les patients de ranimation,
IGS [55], IGS II [56] et APACHE II [57] prsentent lavantage de leur
simplicit dutilisation, car calculs avec des donnes de routine,
sur des paramtres recueillis durant les 24 premires heures
dhospitalisation et sans tenir compte des thrapeutiques mises
Mdecine durgence
Signes cliniques
Choc
Dyspne
Troubles de conscience
Oligurie
Aggravation
Dfaillances d'organe
Cratininmie > 170 mol/l
PAS < 90 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
Glasgow coma score < 13
Thrombopnie < 80 G/l
Score de svrit
Apache II > 8 13
IGS II
Sofa
Surveillance renforce
Transfert en ranimation
Figure 2.
Scores radiologiques
Les signes TDM de gravit sont reprsents par linflammation pancratique et lextension pripancratique est cote en
cinq grades de A E [30, 31]. Limportance de la ncrose de la
glande pancratique est classe en quatre catgories selon son
extension [7] . La quantification de linflammation et de la
ncrose par laddition de ces deux lments permet dtablir un
index de svrit TDM , bien corrl la morbidit et la
mortalit (Tableau 3) [7].
Le site initial de la ncrose pourrait tre un meilleur indicateur prdictif que son tendue. En effet, les ncroses caudales
entraneraient moins de complications que les ncroses cphaliques ou les ncroses diffuses [63] . Les auteurs proposent
dintgrer la localisation de la ncrose au score pronostique.
ct des signes pancratiques et pripancratiques, les
auteurs ont galement soulign la valeur pronostique des
panchements pleuraux et pritonaux, reflets dune raction
inflammatoire svre [27, 28, 64].
Point important
Stratgie diagnostique
et orientation des patients
Le premier objectif est dliminer les diagnostics diffrentiels
(Fig. 1). Les examens complmentaires permettent de collecter
Mdecine durgence
Avis chirurgical
[1-5].
Tableau 5.
Critres de gravit conduisant la prise en charge en milieu de
ranimation.
Daprs les recommandations
britanniques [5]
ladmission
Impression clinique de gravit
IMC > 30
panchement pleural
la radiographie
APACHE II > 8
24 heures aprs ladmission
Impression clinique de gravit
APACHE II > 8
Score dImrie 3
Dfaillance dorgane persistante
CRP > 150 mg/l
48 heures aprs ladmission
Impression clinique de gravit
Score dImrie 3
Terrain particulier
Monitorage
Dans tous les cas, un bilan clinique (pouls, pression artrielle,
diurse, temprature, chelle de douleur, saturation percutane
en oxygne), biologique (ionogramme sanguin, numration
formule sanguine, gaz du sang artriel) et au besoin radiologique (radiographie thoracique et abdominale en cas de doute
diagnostique) est indispensable ladmission [3]. Une rvaluation rgulire clinique (frissons, marbrures, examen abdominal)
et biologique est ncessaire pour valuer leffet de la prise en
charge initiale [1-4].
Oxygnation
Des altrations de la fonction respiratoire sont observes chez
prs de 40 % des patients avec une amlioration spontane
pour la majorit [3] . Une surveillance de loxygnation par
oxymtrie pulse doit tre envisage en cas dhypoxmie sur les
gaz du sang ladmission, et a fortiori si le patient ncessite une
administration doxygne pour maintenir une saturation
percutane en oxygne > 95 %. Tout signe daggravation
respiratoire impose la ralisation dune radiographie thoracique
la recherche dune complication respiratoire (dme pulmonaire, atlectasie, inhalation, infection, syndrome de dtresse
respiratoire aigu...) [3].
Analgsie
Une analgsie efficace doit tre dbute rapidement. Le
paractamol doit tre utilis avec prudence chez les patients
alcooliques. La morphine et ses agonistes purs sont des antalgiques de choix pour les douleurs importantes qui permettent une
analgsie suffisante [1]. Laspirine et les anti-inflammatoires non
strodiens sont contre-indiqus en raison de leurs effets
secondaires (rnaux, hmostase). La lidocane intraveineuse
nest pas recommande. Lanalgsie pridurale na pas sa place
chez ces patients potentiellement hypovolmiques [1].
Nutrition
La pose dune sonde nasogastrique daspiration ne simpose
pas en routine [3]. Elle est justifie lors de vomissements rpts.
Le jene simpose en raison des douleurs et de lintolrance
digestive. Dans les PA peu svres, lalimentation orale peut tre
reprise progressivement aprs une priode de 48 heures sans
douleurs et une normalisation de la lipasmie.
Antibiothrapie prventive
La surinfection de la ncrose est une des complications les
plus frquentes et les plus graves des formes svres de PA (Cf.
infra). Pour prvenir ce risque, de multiples travaux ont tent
un traitement antibiotique prventif. Un nombre trs limit de
molcules pntre dans la ncrose pancratique ou les tissus
ischmiques [65-68]. Les seuls agents qui pourraient tre efficaces
du fait dune pharmacocintique et dun spectre antibactrien
satisfaisants sont des molcules large spectre : imipnme et
mropenme, fluoroquinolones, imidazols [68]. Une premire
srie dessais thrapeutiques a t ralise dans les annes
1990 [69-74] (Tableau 6). Ces travaux sont trs discutables au plan
mthodologique [68]. Un seul de ces travaux a rapport une
amlioration de la mortalit des PA recevant un traitement
prventif sans vritablement emporter la conviction [70]. Aprs
ces travaux pionniers qui ont suscit un vaste engouement, les
publications suivantes ont rapport lmergence de germes
rsistants aux prophylaxies, des surinfections levures et ont
confirm labsence damlioration du pronostic [75-80]. Seuls les
premiers travaux ont t raliss en comparaison avec un
placebo, rapportant dans les groupes placebo une mortalit
moyenne de 37,5 % [69-72, 74]. Toutes les publications suivantes
ont compar des prophylaxies entre elles. Un seul travail rcent
a t publi en comparant une prophylaxie contre un placebo
qui na pas retrouv de diffrence significative et a rapport une
mortalit de 10 % dans le groupe placebo [77]. Lvolution de la
mortalit dans ce travail, compare la mortalit moyenne
constate dans les sries prcdentes tmoigne de lamlioration
de la prise en charge de ces patients et fait discuter de lutilit
dune prophylaxie dans ce contexte [81].
Sur la base des tudes disponibles, les confrences de consensus franaise et internationale nont pas recommand lantibiothrapie prventive systmatique ni par voie systmique ni sous
forme de dcontamination digestive slective [1, 4]. Lantibiothrapie nest justifie quen cas dinfection documente, devant
un choc septique, une angiocholite, une infection nosocomiale [1]. Enfin, une antibioprophylaxie doit encadrer les gestes
invasifs selon les recommandations en vigueur [1].
Traitements physiopathologiques
De multiples traitements vise physiopathologique ont t
proposs (antiscrtoires gastriques, extraits pancratiques,
atropine, actazolamide, isoprotrnol, glucagon, somatostatine
ou octrotide, aprotinine, gabexate, antagonistes des cytokines
ou des anti-platelet activating factors [PAF]...) mais aucun na fait
Mdecine durgence
Tableau 6.
Incidence des infections et pronostic des essais contrls avec administration dune antibiothrapie prventive.
Auteurs
Pederzoli
[69]
Antibiotiques
Nbre
de patients
Infection
Pancratique (%)
Mortalit
(%)
Contrles
Cas
Contrles
Cas
Placebo/imipnme
74
30
12 (p < 0,01)
12
7
22
Luiten
[74]
Placebo/SDD
102
38
18 (p = 0,03)
35
Sainio
[70]
Placebo/cfuroxime
60
40
30
23
3 (p = 0,028)
Placebo/ceftazidime,amikacine,
mtronidazole
23
58
0 (p = 0,03)
25
Placebo/ofloxacine,mtronidazole
26
53
61
15
Pfloxacine/imipnme
60
34 (Pef)
10 (p = 0,03)
24 (Pef)
10
92
28
30
20
17
Mropnme/imipnme
176
11 (Mer)
14
14 (Mer)
11
Placebo/ciprofloxacine,mtronidazole
114
12
Delcenserie
Schwarz
Bassi
[72]
[71]
[73]
Maravi-Poma
Manes
[75]
[76]
Isenmann
[77]
Tableau 7.
Frquence des dfaillances cardiovasculaires, respiratoires et rnales au
cours des PA svres (en %).
Chirurgie de la PA
Mis part une perforation dorgane creux, un choc hmorragique ou une lithiase biliaire (Cf. infra), il ny a aucune
indication opratoire dans la prise en charge initiale des PA. La
chirurgie pourra tre dcide secondairement en cas de surinfection de la ncrose [1, 2, 4, 5].
Complications
Les complications lies la pancratite peuvent artificiellement tre diffrencies en complications prcoces et tardives
selon leur survenue dans les premiers jours, la premire semaine
de la maladie ou les semaines suivantes. Les complications
mdicales et chirurgicales prcoces peuvent tre intriques. Par
consquent, la survenue dune ou de plusieurs dfaillances
viscrales impose de rechercher systmatiquement une complication chirurgicale.
Dfaillance
respiratoire
Dfaillance
rnale
42,6
50,4
17,8
22,3
14,9
19,1
38
18
45
Dfaillances multiviscrales
Mdecine durgence
Dfaillance
cardiovasculaire
Point important
Auteurs
Point important
Cas particuliers
PA biliaires
La recherche de lorigine biliaire dune PA doit tre effectue
mme en labsence de critres clinicobiologiques vocateurs. Elle
Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
PA et hyperlipidmies
Ces tiologies reprsentent environ 3 % des causes de PA.
Elles peuvent tre primaires (familiale ou sans cause retrouve)
ou secondaires lalcoolisme, au diabte, aux mdicaments
dots deffets hyperlipmiants, une hypothyrodie ou une
insuffisance rnale chronique [88]. Les PA sont observes selon la
classification de Frederickson dans des hyperlipidmies de type I
(excs de chylomicrons), de type IV (augmentation des very low
density lipoproteins [VLDL] et des triglycrides sriques) plthoroalcoolo-dpendante, et de type V (excs de chylomicrons, de
VLDL et des triglycrides sriques). Le plus souvent, une
normalisation de la concentration plasmatique des triglycrides
est obtenue par la mise jeun et le contrle glycmique. Dans
les formes graves dhypertriglycridmie avec dfaillances
polyviscrales, certains auteurs ont propos des changes
plasmatiques [89, 90].
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
Pronostic
La mortalit de toutes les formes confondues de PA est de
lordre de 5 10 % [11, 91], tandis que celle des PA svres est
beaucoup plus importante, variant selon les sries de 20
70 % [41, 69]. La grande variabilit du recrutement et du type de
patients dans les sries nuit une vision claire du pronostic de
ces patients. Les sries rcentes dans des essais contrls
rapportent une mortalit faible de lordre de 10 20 % [75-77],
plus leve dans les tudes ouvertes [83, 85],98.
Soixante pour cent des dcs surviennent dans la premire
semaine et sont le fait dune dtresse respiratoire et/ou de
dfaillances polyviscrales, alors que les dcs plus tardifs sont
le plus souvent lis une surinfection de ncrose, qui dans la
globalit reprsente la cause principale de dcs [12, 15]. Pour la
plupart des auteurs, la prsence de dfaillances polyviscrales et
une insuffisance respiratoire aigu sont des signes de mauvais
pronostic, de mme quune aggravation croissante de la situation [15, 58, 83, 92].
Conclusion
La PA apparat comme une pathologie difficile cerner tant
par sa prsentation que par son pronostic. La meilleure approche est donc dvoquer facilement cette hypothse diagnostique
et de rechercher soigneusement les facteurs de gravit cliniques
et paracliniques pour permettre une prise en charge prcoce
avec un transfert en milieu de ranimation pour les formes les
plus svres. Les traitements sont purement symptomatiques en
essayant de limiter les causes dinfection nosocomiale et les
motifs dantibiothrapie.
10
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
11
P. Montravers (philippe.montravers@bch.aphp.fr).
A. Benbara.
H. Chemchick.
N. Rkaiby.
Dpartement dAnesthsie-Ranimation, CHU Bichat Claude Bernard, Universit Paris VII, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Montravers P., Benbara A., Chemchick H., Rkaiby N. Pancratites aigus. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Mdecine durgence, 25-050-B-30, 2007.
12
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