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25-050-B-30

Pancratites aigus
P. Montravers, A. Benbara, H. Chemchick, N. Rkaiby
Les pancratites aigus (PA) sont dfinies comme une inflammation aigu pancratique. Les formes
aigus svres sont caractrises par lexistence dune ou plusieurs dfaillances dorganes ou dune
complication locale comme une ncrose, un abcs ou un pseudokyste. La lithiase biliaire et lintoxication
alcoolique sont les deux causes les plus frquentes de PA, mais de trs nombreuses autres tiologies sont
dcrites. Il ne parat pas y avoir de lien entre ltiologie et la svrit de la maladie. Une douleur
abdominale typique, des signes systmiques et llvation de la lipasmie plus de trois fois la normale
suffisent pour tablir le diagnostic. Le bilan radiologique initial nest ncessaire quen cas de doute
diagnostique, pour tablir la svrit et ltiologie de la maladie. La tomodensitomtrie avec injection de
contraste et temps vasculaire prcoce, examen de choix pour valuer la gravit et rechercher des
complications, doit tre ralise 48-72 heures aprs le dbut des signes cliniques. La svrit initiale
sapprcie par les signes cliniques, la prsence de dfaillance dorgane, un score de Ranson ou dImrie
lev, un score de gravit APACHE II ou IGS II lev et un score tomodensitomtrique lev qui permettent
de dcider un transfert en ranimation. Aucun examen biologique isol ne permet didentifier une forme
svre de PA. Le traitement initial comprend une surveillance clinique et biologique rapproche, un
remplissage vasculaire adapt lhypovolmie, la correction des troubles hydrolectrolytiques, une
oxygnothrapie, une analgsie, la mise au repos du tube digestif et pas dantibiotique. Les complications
prcoces sont la consquence de la phase inflammatoire prcoce de la pancratite, frquemment
lorigine de dfaillances viscrales. une phase plus tardive, la surinfection est la complication la plus
svre, prouve par la ponction sous scanner laiguille fine et culture des zones ncrotiques et des
collections intra-abdominales.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Pancratite aigu ; Lipasmie ; Lithiase biliaire ; Alcoolisme ; Ncrose pancratique ;
Dfaillances viscrales ; Surinfection de ncrose

Plan
Introduction

Dfinitions
Pancratite aigu
Pancratite aigu svre
Pancratite aigu bnigne
Ncrose pancratique
Pseudokystes

2
2
2
2
2
2

pidmiologie
Donnes gnrales
pidmiologies des pancratites aigus svres

2
2
2

tiologies

Diagnostic dune pancratite aigu


Prsentation clinique
Diagnostic biologique
Place de limagerie dans le diagnostic

3
3
3
4

Diagnostic diffrentiel

valuation de la gravit
Objectifs de lvaluation de la svrit de laffection
Critres cliniques
Critres biologiques

5
5
6
6

Mdecine durgence

Scores biocliniques spcifiques


Scores gnralistes
Scores radiologiques

6
6
7

Stratgie diagnostique et orientation des patients

Prise en charge thrapeutique initiale


Monitorage
Remplissage et correction lectrolytique
Oxygnation
Analgsie
Nutrition
Antibiothrapie prventive
Traitements physiopathologiques
Chirurgie de la PA

8
8
8
8
8
8
8
8
9

Complications
Dfaillances multiviscrales
Complications chirurgicales prcoces

9
9
9

Cas particuliers
PA biliaires
PA et hyperlipidmies

9
9
10

Pronostic

10

Conclusion

10

25-050-B-30 Pancratites aigus

Introduction

Ncrose pancratique

Malgr les progrs raliss dans leur prise en charge, les


pancratites restent une affection potentiellement svre,
marques par une mortalit importante dans les formes compliques. La prise en charge multidisciplinaire moderne fait
intervenir le mdecin urgentiste, le chirurgien, le radiologue,
lanesthsiste-ranimateur et le microbiologiste.
Les lsions observes et la gravit des pancratites aigus (PA)
sont trs variables dun sujet lautre, depuis des formes
minimes de gurison spontane jusquaux formes gravissimes
compliques de dfaillances viscrales. Cette variabilit de la
prsentation et de lvolution a induit une certaine confusion
chez les cliniciens et conduit des attitudes thrapeutiques
parfois dangereuses. Ceci explique probablement en partie la
multiplication des confrences et recommandations au cours de
ces dernires annes (confrences de consensus franaise [1], de
la Socit japonaise durgence mdicale abdominale [2], de la
World Association of Gastroenterology [3], confrence internationale de ranimation [4], consensus britannique [5]...). Ces
dernires ont permis de prciser les lments du diagnostic et de
gravit, et les modalits de prise en charge de ces patients. Nous
nous concentrerons dans cette mise au point sur la prise en
charge prcoce de la maladie dans la premire semaine aprs
ladmission, priode pour laquelle les recommandations sont les
plus prcises et les plus utiles pour les praticiens urgentistes.

La ncrose se dfinit par la prsence de tissu pancratique


non viable et dvascularis. Son tendue est plus ou moins bien
corrle la svrit de la pancratite. Son diagnostic est tabli
par la prsence de zones focales ou diffuses ne prenant pas le
contraste au temps artriel dune tomodensitomtrie avec
injection de produit de contraste [7]. Lexamen anatomopathologique retrouve un tissu pancratique dvitalis avec des
lsions de cytostatoncrose plus ou moins tendues, profondes
et confluentes, des lsions des tissus exocrines et endocrines et
des canaux pancratiques. La prsence de lsions hmorragiques
dans le pancras ou les tissus avoisinants est possible.

Dfinitions
De multiples dfinitions ont t utilises pour identifier les
affections inflammatoires pancratiques. Une des classifications
les plus utilises est la classification dAtlanta [6].

Pancratite aigu
Une pancratite aigu (PA) est dfinie comme une inflammation aigu pancratique qui touche plus ou moins les organes
de voisinage ou distance. Les lsions histologiques de la PA
sont constitues par lassociation des degrs divers dun
dme interstitiel, de cytostatoncrose, de ncrose du parenchyme pancratique ou des tissus avoisinants. Des lsions
hmorragiques peuvent tre prsentes dans le pancras ou dans
les organes adjacents. Lventail des lsions est trs large, depuis
des lsions minimes, voire microscopiques jusqu une ncrose
tendue et confluente. Une PA peut tre une manifestation
dune pancratite chronique gnralement intitule pousse
aigu de pancratite chronique.

Pancratite aigu svre


Elle est dfinie par lexistence dune ou plusieurs dfaillances
dorganes (selon les classifications de ranimation) ou dune
complication locale comme une ncrose, un abcs ou un
pseudokyste [1] . Une dfaillance dorgane est dfinie par le
consensus franais par un tat de choc cardiovasculaire (pression artrielle systolique < 90 mmHg), une insuffisance respiratoire aigu (PaO2 60 mmHg), une dfaillance rnale
(cratininmie > 170 mol/l aprs rhydratation), un score de
Glasgow < 13, une thrombopnie < 80 G/l ou une hmorragie
digestive significative (> 500 ml/j) [1]. La prsence de signes de
pancratite aigu svre est gnralement associe des lsions
de ncrose histologique ou macroscopique. Par assimilation, de
nombreux praticiens parlent de pancratite ncrosante .
Cependant ce terme est trop restrictif car des formes aigus
svres sont rapportes sans lsion histologique ou macroscopique de ncrose.

Pancratite aigu bnigne


Cette forme tait souvent qualifie autrefois de forme dmateuse. Elle se dfinit en fait comme une PA nayant pas les
caractristiques dune PA svre. Il ny a pas de dfaillance
dorgane et lvolution nest pas marque par des complications
locales ou gnrales. Les signes cliniques et biologiques samendent rapidement et la tomodensitomtrie montre un pancras
subnormal.

Pseudokystes
Un pseudokyste est une collection de liquide pancratique,
circonscrite par une paroi faite dun tissu de granulation plus ou
moins inflammatoire et fibreux, sans pithlium. Le liquide, le
plus souvent de nature inflammatoire riche en enzymes pancratiques et en dbris tissulaires et ncrotiques, peut se
surinfecter. La formation des pseudokystes ncessite plusieurs
semaines, ce qui explique quils sont une complication en
gnral tardive observe au cours de lvolution dune PA, dune
pancratite chronique ou dans les suites dun traumatisme
pancratique.

Point important

Une pancratite aigu est dfinie comme une


inflammation aigu pancratique. Les formes aigus
svres sont caractrises par lexistence dune ou
plusieurs dfaillances dorganes ou dune complication
locale comme une ncrose, un abcs ou un pseudokyste.

pidmiologie
Donnes gnrales
Les donnes internationales montreraient soit une incidence
stable depuis quelques annes, soit au contraire une augmentation de la frquence des PA, comme par exemple en cosse et
dans le Sud de lAngleterre [5]. Lincidence des PA stablit dans
la littrature entre 15,6 et 79,8 cas pour 100 000 habitants par
an [3]. Dans une tude sudoise ralise entre 1980 et 1990,
lincidence tait value entre 27 et 35 cas pour 100 000 habitants [8]. Au Royaume-Uni, lincidence serait situe entre 15 et
42 cas pour 100 000 habitants [5], mais atteindrait 48,4 cas pour
les femmes et 75 cas pour les hommes en cosse [9] . Les
donnes franaises rcentes retrouvent une incidence des
pancratites de 22 pour 100 000 habitants chez des sujets
majoritairement masculins (60 %), de 54 ans dge mdian
atteints dune premire pousse de PA dans 72 % des cas. Les
pancratites chroniques reprsentent 15 % du collectif, et dans
90 % des cas une pousse antrieure de PA est signale [10].

pidmiologies des pancratites aigus


svres
Les formes aigus svres des pancratites reprsentent, selon
les sries, de 10 30 % des pancratites [6, 11, 12], sauf dans
ltude franaise o elles atteignent 41 % des cas [10]. Aux tatsUnis, elles reprsenteraient environ 185 000 nouveaux cas par
an [12]. Ces chiffres pourraient tre sous-estims puisque prs de
42 % des PA fatales ne seraient identifies qu lautopsie [13].

tiologies
Prs dune centaine dtiologies a t propose pour les PA
(Tableau 1). Dans plus de 85 % des cas, une tiologie est
retrouve [10], tandis quenviron 10 23 % des pancratites sont
qualifies didiopathiques dans toutes les sries [3]. Il ne parat
Mdecine durgence

Pancratites aigus 25-050-B-30

Tableau 1.
tiologies des pancratites aigus daprs

[3, 12, 14, 15].

Obstruction des voies biliaires

Lithiase du choldoque, ampulome, tumeurs pancratiques primitives ou secondaires, corps trangers obstruant la papille,
pancras divisum avec obstruction du canal pancratique accessoire, diverticule duodnal priampulaire, hypertonie du
sphincter dOddi

Toxines ou mdicaments

Alcool thylique, alcool mthylique, venin de scorpion, insecticides organophosphors, azathioprine, mercaptopurine,
acide valproque, strognes, ttracyclines, mtronidazole, nitrofurantone, pentamidine, furosmide, sulfonamides, mthyldopa, cimtidine, ranitidine, sulindac, didanoside, actaminophne, rythromycine, salicyls...

Traumatisme

Traumatisme ferm de labdomen, postopratoire , cathtrisme rtrograde endoscopique de la papille, sphinctrotomie


endoscopique, manomtrie du sphincter dOddi

Anomalies mtaboliques

Hyperlipidmie (type I, IV et V), hypercalcmie (hyperparathyrodie, mylome)

Infections

Parasites : ascaridiase, douve de Chine


Virus : oreillons, rubole, hpatite A, B, non A-non B, virus coxsackie B, chovirus, adnovirus, CMV, varicelle, EpsteinBarr, VIH
Bactries : mycoplasmes, Campylobacter jejuni, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, legionelloses, leptospiroses

Anomalie vasculaire

Ischmie, hypoperfusion tissulaire, emboles de cholestrol, maladies vasculaires et auto-immunes (lupus rythmateux
dissmin, syndrome de Sjgren, priartrite noueuse, hypertension artrielle maligne)

Divers

Ulcre perfor, maladie de Crohn, syndrome de Reye, mucoviscidose, dficit en alpha-1 antitrypsine, hypothermie

Formes familiales
Forme idiopathique

pas y avoir de liens entre la svrit de la PA et ltiologie de la


maladie [16, 17] , bien que pour Lankisch et al. les formes
alcooliques soient les plus graves [18].
La lithiase biliaire est, avec lintoxication alcoolique, la cause
la plus frquente de pancratite, observe dans 35 45 % des
cas pour chacune de ces deux tiologies [8, 17]. Il existe une
variabilit importante dans la frquence des tiologies selon le
pays dorigine et la population tudie. En France, lalcool serait
ltiologie retrouve dans 36 % des cas et la lithiase dans 37 %
des cas [10]. En Europe, un gradient Nord-Sud est observ avec
une prdominance de la responsabilit de lalcool dans les pays
du Nord (38 60 %) et de la lithiase dans les pays du Sud (60
71 %) [17].
Les tiologies mdicamenteuses et toxiques sont trs nombreuses. Plus de 250 mdicaments ont un potentiel toxique, soit
purement biologique ou clinique. Une base de pharmacovigilance intitule Pancratox liste les mdicaments pour lesquels
une toxicit pancratique a t rapporte [14, 19, 20]. Cependant,
un mdicament connu pour sa toxicit pancratique nest pas
forcment responsable de la PA observe chez un malade donn.
De mme, un mdicament absent des bases de donnes peut
fort bien tre responsable dune atteinte pancratique.
Lincidence des PA au cours des infections virus de limmunodficience humaine (VIH) est suprieure celle de la population gnrale, le plus souvent dues des infections
opportunistes (virus, parasites, mycobactries, ou champignons)
ou aux traitements antirtroviraux [21]. Une fois limines les
causes de PA, la responsabilit directe du VIH peut tre exceptionnellement rapporte au moment dune primo-infection
massive [22].

Point important

La lithiase biliaire et lintoxication alcoolique sont les deux


causes les plus frquentes de PA mais prs dune centaine
dtiologies ont t retrouves. Il ne parat pas y avoir de
lien entre ltiologie et la svrit de la maladie.

Tableau 2.
Frquence des principaux symptmes observs au cours de la PA (%)
daprs [14].
Douleurs abdominales

> 90%

Fivre

80%

Dfense abdominale

80 %

Nauses/vomissements

> 70 %

Flatulence

> 60 %

Ilus

> 50 %

Ictre

> 30 %

Choc

20-30 %

Dsorientation/confusion

10-20 %

constitu par une douleur abdominale et des signes gnraux.


La douleur caractristique est pigastrique, dintensit majeure,
transfixiante ou irradiant vers les deux hypocondres, sinstallant
de faon rapide pour devenir maximale en quelques heures et
se prolongeant au-del de 24 heures soulage par la position en
chien de fusil. Dautres signes digestifs sont frquents mais non
spcifiques (Tableau 2). Un tableau douloureux moins typique
ou lexistence dune dfense habituellement absente la phase
initiale font discuter dautres urgences abdominales (Fig. 1).
Dautres signes cliniques peuvent avoir une valeur tiologique
tels que lictre, vocateur dune PA biliaire [1] . Les autres
arguments cliniques en faveur dune cause lithiasique sont lge
suprieur 50 ans et le sexe fminin (deux fois plus frquent) [1]. Chez des patients comateux, en tat de choc, en
postopratoire ou aprs administration dantalgiques
majeurs [23] , la smiologie classique peut tre absente, le
diagnostic ne reposant que sur la biologie.
Un riche cortge de signes gnraux accompagne gnralement la PA, marqu par une fivre quasi constante, une tachycardie et souvent une hypotension, reflet de la rponse
inflammatoire face lagression abdominale.

Diagnostic biologique
Dosage de lamylase

Diagnostic dune pancratite


aigu
Prsentation clinique
Le diagnostic peut tre voqu devant lexistence dantcdents de pousses de PA, la notion dune lithiase biliaire ou
dun alcoolisme chronique. Le tableau clinique typique est
Mdecine durgence

Laugmentation de la concentration des enzymes pancratiques permet de confirmer le diagnostic (Fig. 1). Le dosage de
lamylasmie a longtemps t considr comme lexamen de
rfrence pour le diagnostic de pancratite. Cependant, de
nombreux organes contiennent de lamylase et lamylase
pancratique ne reprsente que 40 50 % de lamylase srique.
Lhyperamylasmie nest pas trs sensible (83 %) et sa spcificit
est mdiocre (86 %) [1]. Un taux suprieur trois fois la normale
est considr comme ayant une valeur-seuil significative. Toute

25-050-B-30 Pancratites aigus

Antcdents :
pancratite, alcoolisme, obsit,
lithiase biliaire, hyperlipidmie ...

Signes cliniques :
douleur abdominale pigastrique,
fivre, troubles du transit ...

Bilan biologique
Lipasmie
Trypsinogne urine
Bilan hpatique
NFS
Troponine, ECG

Bilan radiologique
Radiographie thorax
ASP
chographie abdominale
TDM abdominale (si doute)
IRM

Bilan tiologique spcifique


Lithiase biliaire
Hyperlipidmie
Hypercalcmie

Diagnostics diffrentiels (douleur abdominale fivre)


Pneumopathie aigu, pleursie
Infarctus du myocarde, pricardite
Anvrisme aorte fissur, pylonphrite
Cholcystite, angiocholite
Pritonite, occlusion, infarctus msentrique, appendicite
Sigmodite diverticulaire
Salpingite aigu
Porphyrie, maladie priodique

Place de limagerie dans le diagnostic

ischmie, mme transitoire, du pancras peut saccompagner


dune lvation de lamylasmie. En cas de pancratite, lamylasmie slve rapidement aprs le dbut des symptmes, est
maximale en quelques heures et se normalise 24 heures aprs
larrt du processus inflammatoire. Lamylasurie qui se normalise de faon plus tardive permet parfois de faire un diagnostic
tardif ou rtrospectif.

Dosage de la lipase

Le dosage de la lipasmie ( 3 fois la normale), plus sensible


(94 %) et plus spcifique (96 %) que celui de lamylasmie, est
lexamen de rfrence utiliser [1, 5]. Llvation de la lipasmie
est un peu retarde par rapport lamylasmie, mais sa normalisation est plus lente (gnralement 48 heures de plus que
lamylasmie). La concentration de ces enzymes pourrait tre
normale dans 10 20 % des cas [24].

Place des autres dosages


De multiples autres techniques de dosages vise diagnostique ont t dveloppes telles que les dosages des isoenzymes
pancratiques de lamylase, de lamylasurie, la mesure du
rapport clairance de lamylase/clairance de la cratinine, les
dosages plasmatiques du trypsinogne de type 1 ou 2, llastase,
la phospholipase A2, la procarboxypeptidase B, ou la pancreas
specific protein. Aucun de ces dosages ne prsente de supriorit
sur le dosage de la lipasmie pour un cot et des contraintes
techniques gnralement suprieurs [1]. Enfin, la protine C
ractive (CRP) na pas de valeur diagnostique [1].
La mesure du trypsinogne de type 2 sur bandelette urinaire
est utilise pour liminer lhypothse dune PA, en raison de sa
forte valeur prdictive ngative [1]. Son dosage qualitatif a en
effet une valeur prdictive ngative proche de 99 % [25], tandis
que sa valeur prdictive positive reste plus faible (60 %), tout
particulirement au-del des 2 premiers jours dvolution de la
PA [26].
Les transaminases plasmatiques sont un lment dorientation vers une tiologie biliaire et doivent tre doses prcocement. Au seuil de trois fois la normale, leur valeur prdictive est
de 95 %. Llvation de la bilirubine tmoigne plus dun
obstacle choldocien persistant que de lorigine biliaire dune
PA [1].

Figure 1. Arbre dcisionnel.


Stratgie diagnostique et orientation
initiale
des
patients
daprs [1-5].

Lorsque le diagnostic de PA est port sur des signes cliniques


et biologiques, il ny a pas lieu de raliser un examen dimagerie
pour le confirmer. En pratique, un bilan radiologique en
urgence est ncessaire en cas de doute diagnostique et est
obligatoire (de faon plus ou moins retarde) dans le cadre de
la recherche dune tiologie, pour valuer la gravit et en cas
daggravation secondaire.

Radiographie thoracique

Elle serait anormale dans prs de 20 % des cas [27] . Les


panchements pleuraux sont rapports dans 14 20 % des cas
et sont un reflet de la svrit de laffection [27, 28] . Plus
rarement (5 6 % des cas) des condensations alvolaires
peuvent tre observes [27], vocatrices dune inhalation au
cours defforts de vomissements, voire ddme pulmonaire
lsionnel dbutant [29].

Radiographie dabdomen sans prparation

Le clich nest gnralement daucun secours sauf pour le


diagnostic diffrentiel dune autre affection chirurgicale (ulcre
perfor, occlusion...). On peut retrouver une distension des
anses grles et souvent la prsence dune anse sentinelle. On
peut galement retrouver la prsence de calcifications dans laire
pancratique, stigmate de pancratite chronique.

Tomodensitomtrie abdominale (TDM)


Lexamen TDM initial est au mieux ralis 48 72 heures
aprs le dbut des signes cliniques [1, 4]. Ralis plus tt, il peut
sous-estimer limportance des lsions. Lexamen de rfrence est
la TDM hlicodale avec injection de produit de contraste iod
avec des coupes minces et des images prcoces.
Elle permet de faire la diffrence entre les PA svres et
bnignes. La TDM permet didentifier des signes dinflammation
pancratique et pripancratique, et des signes de ncrose
pancratique (Tableau 3) [7]. La prsence de zones ne prenant
pas le contraste correspond aux territoires ncross ou risque
de ncrose par altration de la microcirculation [12]. La TDM
identifie lextension extrapancratique dventuelles coules de
ncrose msentriques et rtropritonales.
Mdecine durgence

Pancratites aigus 25-050-B-30

Tableau 3.
Signes TDM de gravit et index de svrit TDM obtenu par addition des scores dinflammation pancratique et de ncrose (daprs
Inflammation pancratique et pripancratique

Ncrose pancratique

Grade A :

Pas de ncrose* (0 pt)

[7, 30, 31]).

pancras normal (0 pt)


Grade B :

Ncrose < 30 % (2 pts)

largissement focal ou diffus du pancras (1 pt)


Grade C :

Ncrose 30-50 % (4 pts)

pancras htrogne associ une densification de la graisse pripancratique (2 pts)


Grade D :

Ncrose > 50 % (6 pts)

coule pripancratique unique (3 pts)


Grade E :
coules multiples ou prsence de bulles de gaz au sein dune coule (4 pts)
Index de svrit

Morbidit %

Mortalit %

<3

4-6

35

7 - 10

92

17

*dfaut de rehaussement du parenchyme pancratique.

La valeur prdictive positive de la TDM pour le diagnostic de


ncrose est de 92 %, si la ncrose intresse plus de 30 % de la
glande [7]. La TDM peut objectiver une lithiase vsiculaire ou
choldocienne, mais sa valeur prdictive ngative est faible [1].
Les indications de la TDM vise diagnostique concernent les
situations cliniques difficiles, particulirement les patients vus
tardivement au moment o les concentrations enzymatiques
sriques sont normalises. Dans les formes svres, la TDM est
utilise pour dpister et ventuellement traiter les complications
locorgionales (Fig. 1) [1, 4, 5]. Linterprtation de lexamen est
peu dpendante de loprateur. Parmi les inconvnients de
lexamen, il faut noter linjection de contraste potentiellement
nphrotoxique chez des patients dshydrats ou
hypovolmiques.

chographie abdominale
Lchographie abdominale a pour principaux avantages sa
facilit, son cot modeste, sa disponibilit et sa sensibilit pour
valuer les voies biliaires. Lchographie est un examen intressant entre les mains dun praticien entran. Cependant,
lexamen est trs oprateur-dpendant et ne permet dexplorer
le pancras que dans 55 60 % des cas, du fait de la frquence
des gaz digestifs. Lchographie est lexamen le plus sensible
pour valuer les voies biliaires la recherche dune lithiase
vsiculaire, ventuellement associe une dilatation de la voie
biliaire principale. Elle permet de faire le diagnostic de PA avec
une spcificit de lordre de 90 %, mais une sensibilit variable
de 60 90 % [1, 4, 5]. Sa sensibilit dans le diagnostic dune
lithiase de choldoque est faible, surtout si les voies biliaires ne
sont pas dilates, et la prsence dun sludge vsiculaire est
difficile interprter chez un patient jeun depuis plusieurs
jours. Une chographie vsiculaire normale nexclut pas lorigine biliaire dune PA. Une chographie vsiculaire normale ne
permet donc pas dliminer totalement une tiologie biliaire, ce
qui conduit la rptition de lexamen [1, 32].

Imagerie par rsonance magntique (IRM)


LIRM semble avoir une fiabilit diagnostique identique, voire
suprieure, la TDM tous les stades de la maladie [33]. LIRM
peut orienter le diagnostic tiologique par les squences de
cholangio-pancratographie-IRM en identifiant des calculs
choldociens de petite taille (< 2 mm) avec une sensibilit de
93 % [34]. Les renseignements morphologiques sont suprieurs
ceux fournis par la TDM avec une sensibilit de 83 % pour le
diagnostic de PA (78 % pour la TDM) et une spcificit de 91 %
(86 % pour la TDM) [35]. Seule lIRM permet la dtection de
linflammation pripancratique et de lhmorragie au sein de la
ncrose [36] ou une fistule pancratique [35]. Un autre avantage
de lIRM est labsence de toxicit rnale ou pancratique du
produit de contraste utilis, le gadolinium. Malgr toutes ces
qualits, lIRM est difficilement utilisable pour les patients de
ranimation, mal adapte aux gestes interventionnels, dun cot
lev, et dune accessibilit trs variable en fonction des centres.
Mdecine durgence

Autres examens dimagerie


Lchoendoscopie est propose en cas de ngativit des
explorations prcdentes. Sa sensibilit et sa spcificit sont
proches de 100 % pour le diagnostic de lithiase de la voie
biliaire principale (y compris pour des calculs millimtriques) et
suprieures 96 % pour dtecter des calculs vsiculaires de
petite taille [1].
La cholangio-IRM est une mthode non invasive. Elle a une
spcificit et une sensibilit > 90 % pour le diagnostic de calcul
choldocien > 3 mm de diamtre. Cependant, elle na pas t
value spcifiquement dans la PA et son efficacit pour la
dtection des petits calculs vsiculaires nest pas valide [1].

Point important

La douleur abdominale et llvation de la lipasmie plus


de trois fois la normale suffisent pour tablir le diagnostic.
Le bilan radiologique initial nest ncessaire quen cas de
doute diagnostique. La TDM avec injection de contraste et
temps vasculaire prcoce est lexamen de choix.

Diagnostic diffrentiel
Les causes de douleurs abdominales fbriles ne manquent pas.
La Figure 1 rsume les tiologies les plus frquentes discuter.
Cest surtout en cas darrive retarde lhpital que le diagnostic est discut ou en cas de prsentation clinique atypique.
Lamylase est trs majoritairement, mais non exclusivement,
synthtise par le pancras. De multiples causes dhyperamylasmie ont t rapportes dans la littrature sans vritable PA qui
ont conduit rejeter le dosage de cette enzyme pour le diagnostic de PA (parotidite, mylome multiple et cancers, insuffisance
rnale, maladie cliaque, envenimation scorpionique, intoxications...) [1, 14].

valuation de la gravit
Objectifs de lvaluation de la svrit
de laffection
Lvaluation de la svrit des patients repose sur le concept
dune surveillance adapte lvolution prdite de la maladie,
dautant plus que la sensibilit de lvaluation clinique est
mdiocre et volutive au cours des premires heures. Les
patients dont la svrit initiale est modeste ont une probabilit
de saggraver plus faible que les patients qui ont plusieurs
critres de gravit. Lorientation initiale des patients est dfinie

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Tableau 4.
Scores de gravit spcifiques de la PA daprs

en fonction de plusieurs critres prciss ci-dessous. Un patient


risque lev de complications devrait tre orient dans une
structure o la surveillance mdicale et infirmire serait plus
importante, mme si sa prsentation clinique au moment du
diagnostic est rassurante.
Un second objectif de lvaluation de la svrit est de
pouvoir raliser une stratification des PA avec des groupes
homognes de patients de manire pouvoir comparer les sries
de la littrature.

[51, 52].

Score de Ranson
(1 point par item)

Score dImrie
(1 point par item)

ladmission ou au moment
du diagnostic

- ge > 55 ans

- ge > 55 ans

- Glycmie > 10 mmol/l (sauf diabte)

- Globules blancs > 16 G/l

- LDH > 600 U/l (3,5 N)

Critres cliniques

- Glycmie > 11 mmol/l


(sauf diabte)

- Ure sanguine > 16 mmol/l

Un ge avanc (> 70-80 ans) et la prsence de maladies sousjacentes sont des facteurs de gravit [1]. Lexistence decchymoses paritales (priombilicale [signe de Cullen] et des flancs
[signe de Grey Turner]), dune distension abdominale majeure,
dune squestration liquidienne de plus de 2 l/j pendant plus de
2 jours est respectivement associe une mortalit de 37 % [37],
75 % [38] et 86 % [39]. La prsence dune ascite et dpanchements pleuraux confirms par chographie est associe un
risque de dcs multipli par 5,9 et 8,6 respectivement [28]. Des
panchements pleuraux bilatraux sont associs une mortalit
accrue (10 % contre 1 et 3 % de dcs en cas dpanchement
pleural uniquement droit ou gauche) [27].
Lobsit est un facteur de risque de PA grave. Par rapport
des patients non obses (indice de masse corporelle [IMC]
< 25 kg/m2) atteints de PA o une forme svre tait observe
dans 20 % des cas, Suazo-Barahona et al. rapportent un risque
de PA svre multipli par 2,1 en cas dIMC entre 25 et
29,9 kg/m2 et multipli par 3,6 en cas dIMC 30 kg/m2 [40].
Dans une srie de 99 patients prsentant une PA, la proportion
de dcs nest que de 6 % pour 80 patients non obses, alors
que 66 % des 19 patients atteints dobsit dveloppent une
forme grave, avec une mortalit de 36 % [41].
La prvalence faible des signes cliniques de mauvais pronostic
et leur interprtation subjective rendent peu pertinents ces
paramtres dans lvaluation de la gravit dune PA. Des critres
objectifs sont indispensables pour valuer la svrit et dcider
ladmission en ranimation.
Les signes cliniques (fivre, tachycardie, hypotension, ...) sont
pris en compte par les scores de gravit dcrits ci-dessous. Pris
isolment, ces lments nont que peu de valeur car directement
lis la rponse inflammatoire.

- LDH > 350 U/l (1,5 N)


- ASAT > 250 U/l (6N)
Durant les 48 premires
heures

- PaO2 < 60 mmHg


- Albuminmie < 32 g/l
- ASAT > 100 U/l (2N)

- Ascension ure sanguine


> 1,8 mmol/l
- Calcmie < 2 mmol/l
- PaO2 < 60 mmHg
- Dficit en bases > 4 mmol/l
- Squestration liquidienne
estime > 6 l

La mesure des concentrations dinterleukine 8 (IL 8) a


galement t propose. En cas dinfection de la ncrose, une
concentration maximale dIL 8 > 100 pg/ml a t propose
comme reflet dune forme svre [42, 47].
La production dinterleukine 10 (IL 10), cytokine antiinflammatoire, est importante au cours des 2 premiers jours
dune PA et pendant au moins 5 jours [49]. Lvolution des
concentrations dIL 10 dans les formes svres parat contradictoire [49, 50].
Bien quintressantes, les mesures de ces diffrents paramtres
ne sont pour linstant pas diffuses en routine et ne peuvent
donc pas faire lobjet de recommandations.

Scores biocliniques spcifiques


Le manque de valeur prdictive des critres cliniques et/ou
biologiques pris isolment a conduit les auteurs dvelopper
des scores biocliniques spcifiques de la PA.
Le score de Ranson et le score de Blamey et Imrie (galement
intitul de Glasgow) sont les plus couramment utiliss
(Tableau 4) [51, 52]. Le score de Ranson utilise cinq paramtres
mesurs ladmission et six la 48e heure, chacun pondr de
0 ou 1 point. La somme arithmtique de la note de chaque
paramtre donne le score. La pancratite est juge risque
dtre svre au-del de 3 points. La morbidit et la mortalit
augmentent paralllement au nombre de points. Un score de
Ranson infrieur 3 est associ une mortalit infrieure 3 %,
un score de 3 5 une mortalit de 15 %, enfin, les patients
avec un score 6 ont une mortalit 50 %. Plusieurs critiques
ont t formules concernant ce score : lvaluation tardive de
la gravit, linterfrence des thrapeutiques avec le calcul du
score, lexclusion des patients oprs prcocement, une utilisation impossible en cas de donnes manquantes, une utilisation
rtrospective impossible.
Le score de Blamey et Imrie, driv du score de Ranson,
permet une valuation immdiate du pronostic. Les auteurs
trouvent une augmentation de la mortalit et du risque de
complications pour une valeur > 2 points [53, 54].
Ces deux scores ont des performances proches. Pour la
prdiction de dfaillance dorgane au seuil dun score > 2, les
scores de Ranson et Blamey-Imrie ont respectivement une
sensibilit de 82 et 64 %, une spcificit de 74 et 91 %, un
pourcentage de patients bien classs de 75 et 88 % [54].

Bien que de trs nombreux examens aient t valus, en


routine, peu de marqueurs sont rellement utilisables ou mme
recommands [1, 4].

Protine C ractive
Le dosage srique de la CRP, protine induite par lIL 6 et
reflet de linflammation, est de pratique courante [5]. Il ny a pas
de seuil de CRP formellement admis pour dfinir une PA grave,
mais une concentration < 150 mg/l la 48 e heure aprs
ladmission permet dliminer une forme grave. Laugmentation
de la CRP au cours de lvolution doit faire chercher une
complication locale, surtout de type infectieux [42].

Procalcitonine
La procalcitonine ne parat pas avoir dintrt pour valuer la
svrit de la PA [43]. En revanche, elle aurait une bonne valeur
prdictive ngative. Des concentrations de procalcitonine
infrieures 2 ng/l permettraient dliminer une PA svre [44].
Enfin, les tudes nont pu conclure sur sa valeur prdictive de
surinfection de ncrose en raison de rsultats contradictoires [42,
44, 45].

Cytokines

- Calcmie < 2 mmol/l

- Baisse hmatocrite > 10%

Critres biologiques

Linterleukine 6 (IL 6) est la cytokine pro-inflammatoire dont


les concentrations mesures dans les premiers jours dvolution
paraissent les mieux corrles lvolution de la PA. Ses
concentrations sont leves ds ladmission dans les formes
svres alors quelle reste frquemment non dosable dans les
formes modres. Des concentrations dIL 6 infrieures
400 pg/l permettraient dliminer une PA svre [44]. LIL 6 est
difficile utiliser en clinique du fait dune variation des seuils
dcrits par les diffrents auteurs [44, 46-48].

- Globules blancs > 15 G/l

Scores gnralistes
Les scores de gravit utiliss pour les patients de ranimation,
IGS [55], IGS II [56] et APACHE II [57] prsentent lavantage de leur
simplicit dutilisation, car calculs avec des donnes de routine,
sur des paramtres recueillis durant les 24 premires heures
dhospitalisation et sans tenir compte des thrapeutiques mises
Mdecine durgence

Pancratites aigus 25-050-B-30

Signes cliniques
Choc
Dyspne
Troubles de conscience
Oligurie
Aggravation
Dfaillances d'organe
Cratininmie > 170 mol/l
PAS < 90 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
Glasgow coma score < 13
Thrombopnie < 80 G/l

Situations risque accru


Terrain risque
ge > 80 ans
BMI > 30 kg/m2
Insuffisance rnale chronique
Maladies de fond

Indications chirurgicales potentielles


Hmorragie
Abdomen chirurgical

Scores spcifiques de gravit


Ranson/Imrie > 3
TDM > 4

Score de svrit
Apache II > 8 13
IGS II
Sofa

Surveillance renforce

Transfert en ranimation

Figure 2.

Arbre dcisionnel. Orientation initiale des patients daprs

en uvre. Ils peuvent tre rpts au cours de lvolution [58].


Ces scores ont t valids dans lvaluation de la gravit des
PA [53, 54]. Les tudes qui ont compar le score APACHE II aux
scores spcifiques nont pas mis en vidence de diffrence pour
lvaluation du pronostic.
Les scores de dfaillances viscrales (SOFA [59] , LOD [60] ,
MOD [61]) ont galement t valids dans les PA sans montrer
de supriorit dun score par rapport un autre [62].
Lusage de ces scores est recommand par les consensus pour
lvaluation initiale des patients et leur hospitalisation ventuelle en ranimation [1, 3-5].

Scores radiologiques
Les signes TDM de gravit sont reprsents par linflammation pancratique et lextension pripancratique est cote en
cinq grades de A E [30, 31]. Limportance de la ncrose de la
glande pancratique est classe en quatre catgories selon son
extension [7] . La quantification de linflammation et de la
ncrose par laddition de ces deux lments permet dtablir un
index de svrit TDM , bien corrl la morbidit et la
mortalit (Tableau 3) [7].
Le site initial de la ncrose pourrait tre un meilleur indicateur prdictif que son tendue. En effet, les ncroses caudales
entraneraient moins de complications que les ncroses cphaliques ou les ncroses diffuses [63] . Les auteurs proposent
dintgrer la localisation de la ncrose au score pronostique.
ct des signes pancratiques et pripancratiques, les
auteurs ont galement soulign la valeur pronostique des
panchements pleuraux et pritonaux, reflets dune raction
inflammatoire svre [27, 28, 64].

Point important

La svrit initiale sapprcie par les signes cliniques, la


prsence de dfaillance dorgane, un score de Ranson ou
dImrie lev, un score de gravit IGS II lev, un score
tomodensitomtrique lev.

Stratgie diagnostique
et orientation des patients
Le premier objectif est dliminer les diagnostics diffrentiels
(Fig. 1). Les examens complmentaires permettent de collecter
Mdecine durgence

Avis chirurgical

[1-5].

Tableau 5.
Critres de gravit conduisant la prise en charge en milieu de
ranimation.
Daprs les recommandations
britanniques [5]

Daprs les recommandations


franaises [1]

ladmission
Impression clinique de gravit

Survenue de dfaillance dorgane *

IMC > 30
panchement pleural
la radiographie
APACHE II > 8
24 heures aprs ladmission
Impression clinique de gravit

Survenue de dfaillance dorgane *

APACHE II > 8
Score dImrie 3
Dfaillance dorgane persistante
CRP > 150 mg/l
48 heures aprs ladmission
Impression clinique de gravit

Survenue de dfaillance dorgane *

Score dImrie 3

Terrain particulier

Dfaillance dorgane persistante


> 48 h ou polyviscrale

Score de Ranson ou dImrie > 3

CRP >150 mg/l

CRP > 150 mg/l

Index TDM > 4

* selon les dfinitions du jury [1].

des informations supplmentaires et davoir un reflet direct


biologique et iconographique de la svrit de la PA. Les
techniques dimagerie sont intressantes pour tablir la gravit
de la PA et orienter le diagnostic tiologique. La Figure 1 illustre
la stratgie diagnostique appliquer aux patients suspects de
PA.
La prsence de signes de dfaillances viscrales, un score de
svrit lev ou labsence damlioration des dfaillances aprs
24-48 heures de prise en charge justifient le transfert en milieu
de ranimation, sinon une hospitalisation classique sera
effectue (Fig. 2). Quelques consensus ont donn une valeurseuil pour un transfert en ranimation (Tableau 5) [1, 3, 5]. La
confrence internationale recommande une prudence toute
particulire pour les sujets gs, les obses, les patients ncessitant de gros volumes de rhydratation et les formes avec
ncrose pancratique tendue [4]. Les auteurs japonais recommandent ce transfert pour un score APACHE II 13 [2].

25-050-B-30 Pancratites aigus

Prise en charge thrapeutique


initiale
Lexprience acquise au cours des 40 dernires annes montre
quune surveillance troite et des traitements conservateurs sont
les meilleures garanties dune volution simple. Bien quune
majorit des patients aient une volution simple, les experts
recommandent un traitement actif pour tous les patients
jusqu ce que leur degr de svrit soit tabli [3].

Monitorage
Dans tous les cas, un bilan clinique (pouls, pression artrielle,
diurse, temprature, chelle de douleur, saturation percutane
en oxygne), biologique (ionogramme sanguin, numration
formule sanguine, gaz du sang artriel) et au besoin radiologique (radiographie thoracique et abdominale en cas de doute
diagnostique) est indispensable ladmission [3]. Une rvaluation rgulire clinique (frissons, marbrures, examen abdominal)
et biologique est ncessaire pour valuer leffet de la prise en
charge initiale [1-4].

Remplissage et correction lectrolytique


La compensation des pertes hydrolectrolytiques et le rtablissement dune volmie correcte doivent tre effectus le plus
rapidement possible [1-4]. Lapport de cristallodes est gnralement suffisant pour traiter les pertes en eau et en NaCl, guid
par la surveillance hmodynamique de la diurse (sondage
urinaire selon la svrit du tableau), de lhmatocrite et de la
protidmie. Les macromolcules ne sont ncessaires quen cas
dtat de choc. Chez un adulte sans antcdents, un volume de
35 ml/kg/j de cristallodes sert de base pour la rhydratation et
sera adapter en fonction des bilans entre-sortie et des
ionogrammes sanguins et des numrations effectus de manire
au moins quotidienne. Les apports en potassium, magnsium et
calcium doivent tre effectus selon les dficits rencontrs. Une
hyperglycmie 13,9 mmol/l ncessite un apport dinsuline [3].
Les transfusions sanguines sont indiques en cas dhmatocrite
infrieur 25 %. Une surveillance rgulire des gaz du sang
la recherche dune acidose est recommande comme premier
signe dune hypovolmie ou dune ncrose [3].

Oxygnation
Des altrations de la fonction respiratoire sont observes chez
prs de 40 % des patients avec une amlioration spontane
pour la majorit [3] . Une surveillance de loxygnation par
oxymtrie pulse doit tre envisage en cas dhypoxmie sur les
gaz du sang ladmission, et a fortiori si le patient ncessite une
administration doxygne pour maintenir une saturation
percutane en oxygne > 95 %. Tout signe daggravation
respiratoire impose la ralisation dune radiographie thoracique
la recherche dune complication respiratoire (dme pulmonaire, atlectasie, inhalation, infection, syndrome de dtresse
respiratoire aigu...) [3].

Analgsie
Une analgsie efficace doit tre dbute rapidement. Le
paractamol doit tre utilis avec prudence chez les patients
alcooliques. La morphine et ses agonistes purs sont des antalgiques de choix pour les douleurs importantes qui permettent une
analgsie suffisante [1]. Laspirine et les anti-inflammatoires non
strodiens sont contre-indiqus en raison de leurs effets
secondaires (rnaux, hmostase). La lidocane intraveineuse
nest pas recommande. Lanalgsie pridurale na pas sa place
chez ces patients potentiellement hypovolmiques [1].

Nutrition
La pose dune sonde nasogastrique daspiration ne simpose
pas en routine [3]. Elle est justifie lors de vomissements rpts.
Le jene simpose en raison des douleurs et de lintolrance
digestive. Dans les PA peu svres, lalimentation orale peut tre
reprise progressivement aprs une priode de 48 heures sans
douleurs et une normalisation de la lipasmie.

La PA svre est responsable dun tat hypercatabolique


justifiant un support nutritionnel pour rpondre la demande
mtabolique et prvenir la dnutrition. Dans les PA graves, la
nutrition entrale doit tre privilgie et dbute rapidement
(ds 48 heures) [1]. Elle se fait prfrentiellement laide dune
sonde nasojjunale du fait du reflux gastrique frquent ce
stade. La mise en place dune jjunostomie doit tre vite et ne
constitue pas une indication chirurgicale, sauf si le malade doit
tre opr pour une autre raison. La nutrition dbute avec un
volume de lordre de 30 ml/h qui peut tre accru 100 ml/h en
36 48 heures en cas de tolrance correcte [3]. Lalimentation
est dbute par un mlange semi-lmentaire puis remplace
progressivement par une nutrition polymrique en cas de bonne
tolrance [3]. Les lipides ne sont pas contre-indiqus sauf en cas
dhypertriglycridmie importante. Les besoins azots sont
levs, de lordre de 0,25 0,30 g/kg/j. Une supplmentation en
micronutriments, en particulier vise antioxydante (vitamines A, C, E, slnium) et en zinc, est indique. Lefficacit dune
supplmentation en glutamine (dont le pool est diminu dans
les formes svres de PA), des solutions de nutrition entrale
vise immunomodulatrice et des nouvelles mulsions lipidiques
base dhuile dolive ou de poisson, nest pas tablie [1]. La
bonne tolrance de la nutrition entrale, son moindre cot, sa
moindre morbidit et son efficacit quivalente la font prfrer
la nutrition parentrale [1, 2, 4]. La nutrition parentrale ne
reste indique quen cas dintolrance de la voie entrale et
selon les mmes schmas caloricoazots [1].

Antibiothrapie prventive
La surinfection de la ncrose est une des complications les
plus frquentes et les plus graves des formes svres de PA (Cf.
infra). Pour prvenir ce risque, de multiples travaux ont tent
un traitement antibiotique prventif. Un nombre trs limit de
molcules pntre dans la ncrose pancratique ou les tissus
ischmiques [65-68]. Les seuls agents qui pourraient tre efficaces
du fait dune pharmacocintique et dun spectre antibactrien
satisfaisants sont des molcules large spectre : imipnme et
mropenme, fluoroquinolones, imidazols [68]. Une premire
srie dessais thrapeutiques a t ralise dans les annes
1990 [69-74] (Tableau 6). Ces travaux sont trs discutables au plan
mthodologique [68]. Un seul de ces travaux a rapport une
amlioration de la mortalit des PA recevant un traitement
prventif sans vritablement emporter la conviction [70]. Aprs
ces travaux pionniers qui ont suscit un vaste engouement, les
publications suivantes ont rapport lmergence de germes
rsistants aux prophylaxies, des surinfections levures et ont
confirm labsence damlioration du pronostic [75-80]. Seuls les
premiers travaux ont t raliss en comparaison avec un
placebo, rapportant dans les groupes placebo une mortalit
moyenne de 37,5 % [69-72, 74]. Toutes les publications suivantes
ont compar des prophylaxies entre elles. Un seul travail rcent
a t publi en comparant une prophylaxie contre un placebo
qui na pas retrouv de diffrence significative et a rapport une
mortalit de 10 % dans le groupe placebo [77]. Lvolution de la
mortalit dans ce travail, compare la mortalit moyenne
constate dans les sries prcdentes tmoigne de lamlioration
de la prise en charge de ces patients et fait discuter de lutilit
dune prophylaxie dans ce contexte [81].
Sur la base des tudes disponibles, les confrences de consensus franaise et internationale nont pas recommand lantibiothrapie prventive systmatique ni par voie systmique ni sous
forme de dcontamination digestive slective [1, 4]. Lantibiothrapie nest justifie quen cas dinfection documente, devant
un choc septique, une angiocholite, une infection nosocomiale [1]. Enfin, une antibioprophylaxie doit encadrer les gestes
invasifs selon les recommandations en vigueur [1].

Traitements physiopathologiques
De multiples traitements vise physiopathologique ont t
proposs (antiscrtoires gastriques, extraits pancratiques,
atropine, actazolamide, isoprotrnol, glucagon, somatostatine
ou octrotide, aprotinine, gabexate, antagonistes des cytokines
ou des anti-platelet activating factors [PAF]...) mais aucun na fait
Mdecine durgence

Pancratites aigus 25-050-B-30

Tableau 6.
Incidence des infections et pronostic des essais contrls avec administration dune antibiothrapie prventive.
Auteurs

Pederzoli

[69]

Antibiotiques

Nbre
de patients

Infection

Pancratique (%)

Mortalit

(%)

Contrles

Cas

Contrles

Cas

Placebo/imipnme

74

30

12 (p < 0,01)

12

7
22

Luiten

[74]

Placebo/SDD

102

38

18 (p = 0,03)

35

Sainio

[70]

Placebo/cfuroxime

60

40

30

23

3 (p = 0,028)

Placebo/ceftazidime,amikacine,
mtronidazole

23

58

0 (p = 0,03)

25

Placebo/ofloxacine,mtronidazole

26

53

61

15

Pfloxacine/imipnme

60

34 (Pef)

10 (p = 0,03)

24 (Pef)

10

Imipnme (14 jours) /imipnme


(> 14 jours)

92

28

30

20

17

Mropnme/imipnme

176

11 (Mer)

14

14 (Mer)

11

Placebo/ciprofloxacine,mtronidazole

114

12

Delcenserie
Schwarz
Bassi

[72]

[71]

[73]

Maravi-Poma
Manes

[75]

[76]

Isenmann

[77]

la preuve complte et convaincante de son efficacit. Les


confrences de consensus ne recommandent aucun traitement
physiopathologique [1, 3, 4].

Tableau 7.
Frquence des dfaillances cardiovasculaires, respiratoires et rnales au
cours des PA svres (en %).

Chirurgie de la PA
Mis part une perforation dorgane creux, un choc hmorragique ou une lithiase biliaire (Cf. infra), il ny a aucune
indication opratoire dans la prise en charge initiale des PA. La
chirurgie pourra tre dcide secondairement en cas de surinfection de la ncrose [1, 2, 4, 5].

Le traitement initial comprend une surveillance troite, un


remplissage vasculaire adapt lhypovolmie, la
correction des troubles hydrolectrolytiques, une
oxygnothrapie, une analgsie, la mise au repos du tube
digestif et pas dantibiotique.

Complications
Les complications lies la pancratite peuvent artificiellement tre diffrencies en complications prcoces et tardives
selon leur survenue dans les premiers jours, la premire semaine
de la maladie ou les semaines suivantes. Les complications
mdicales et chirurgicales prcoces peuvent tre intriques. Par
consquent, la survenue dune ou de plusieurs dfaillances
viscrales impose de rechercher systmatiquement une complication chirurgicale.

Dfaillance
respiratoire

Dfaillance
rnale

Halonen et al. [82]

42,6

50,4

17,8

Kong et al. [83]

22,3

14,9

19,1

Johnson et al. [84]

38

Tenner et al. [85]

18

45

Complications chirurgicales prcoces

Dfaillances multiviscrales

Mdecine durgence

Dfaillance
cardiovasculaire

viscrale correcte pour prvenir les dfaillances, en particulier


hpatiques ou rnales [1]. Latteinte hpatique est souvent lie
une dfaillance circulatoire svre. Linsuffisance rnale est
souvent de nature fonctionnelle, mais peut tre lie une
ncrose tubulaire ou une autre atteinte organique. La ncessit
dune hmodialyse est de pronostic pjoratif. Aucune technique
dpuration extrarnale na fait la preuve de sa supriorit. Les
troubles de lhmostase, en particulier la coagulation intravasculaire dissmine, sont frquents [1].
Laugmentation de la pression abdominale, observe lors dun
syndrome compartimental abdominal, peut contribuer la
survenue ou laggravation de ces diffrentes dfaillances et
justifier la surveillance de la pression abdominale, voire dune
laparotomie de dcompression [87].

Point important

La PA peut se compliquer de dfaillances viscrales dont la


frquence augmente paralllement la svrit de la maladie,
mais sans lien avec ltendue de la ncrose. Ces dfaillances
prsentent peu de caractristiques particulires et ne sont pas
traites diffremment de celles observes au cours de toute
agression [1]. Les plus frquentes sont respiratoires, rnales,
hmodynamiques et hmatologiques. Il existe une grande
variabilit dans la frquence de ces dfaillances du fait de
dfinitions diffrentes et de types de patients diffrents
(Tableau 7) [82-85].
Le syndrome de dtresse respiratoire de ladulte est la forme
la plus svre de latteinte respiratoire [29, 86]. Celle-ci peut aussi
tre secondaire aux panchements pleuraux ou une altration
spcifique de la cintique diaphragmatique, responsable datlectasies des bases. Les panchements pleuraux ou abdominaux
symptomatiques doivent tre drains [1].
Les dfaillances circulatoires comportent le plus souvent une
hypovolmie en rapport notamment avec lilus intestinal, les
panchements intrapritonaux et les troubles de la permabilit capillaire. Un choc hyperkintique est frquent. Un remplissage vasculaire important permet de maintenir une perfusion

Auteurs

Les complications chirurgicales prcoces sont lies la gravit


de lagression locale ou rgionale. Les organes les plus directement touchs sont situs proximit du pancras. Les lsions
sont de type hmorragique ou perforatif et touchent gnralement le clon, les artres splniques ou msentriques. Le
tableau est alors celui dune urgence chirurgicale ou dun choc
hmorragique chez un patient atteint dun syndrome douloureux abdominal voluant depuis quelques heures ou quelques
jours. La rvlation de la pancratite par un tableau chirurgical
aigu inaugural nest pas exceptionnelle.

Point important

Les complications prcoces sont la consquence de la


phase inflammatoire prcoce de la pancratite. Les
dfaillances viscrales prcoces sont frquentes.

Cas particuliers
PA biliaires
La recherche de lorigine biliaire dune PA doit tre effectue
mme en labsence de critres clinicobiologiques vocateurs. Elle

25-050-B-30 Pancratites aigus


.

peut senvisager dans deux situations : en urgence si lon


envisage de traiter une ventuelle lithiase choldocienne,
distance pour rechercher une lithiase vsiculaire et poser
lindication dune cholcystectomie.
La chirurgie de dsobstruction canalaire, pratique en
urgence, surtout dans les PA graves, gnre une surmortalit par
rapport lintervention diffre. La sphinctrotomie endoscopique (SE) a t propose dans le but de traiter langiocholite, de
prvenir la constitution de la ncrose ou sa surinfection [1]. En
cas dangiocholite et/ou dictre obstructif, la SE est indique
quels que soient la dure dvolution et le degr de gravit.
Dans les PA graves, une SE ne pourrait tre envisage en
urgence quau cours des 72 premires heures dvolution sous
rserve dune quipe endoscopique et anesthsique entrane et
dun plateau technique adapt [1]. Dans les PA bnignes dvolution favorable, il ny a pas dindication raliser une SE en
urgence. Dans les PA vues un stade prcoce (12 premires
heures), il est difficile de prdire la gravit de lvolution et
aucune recommandation ne peut tre faite. Dans tous les cas o
une SE est envisage en urgence, elle doit tre ralise le plus
prcocement possible [1].

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]

[6]

[7]

PA et hyperlipidmies
Ces tiologies reprsentent environ 3 % des causes de PA.
Elles peuvent tre primaires (familiale ou sans cause retrouve)
ou secondaires lalcoolisme, au diabte, aux mdicaments
dots deffets hyperlipmiants, une hypothyrodie ou une
insuffisance rnale chronique [88]. Les PA sont observes selon la
classification de Frederickson dans des hyperlipidmies de type I
(excs de chylomicrons), de type IV (augmentation des very low
density lipoproteins [VLDL] et des triglycrides sriques) plthoroalcoolo-dpendante, et de type V (excs de chylomicrons, de
VLDL et des triglycrides sriques). Le plus souvent, une
normalisation de la concentration plasmatique des triglycrides
est obtenue par la mise jeun et le contrle glycmique. Dans
les formes graves dhypertriglycridmie avec dfaillances
polyviscrales, certains auteurs ont propos des changes
plasmatiques [89, 90].

[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
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[15]

Pronostic
La mortalit de toutes les formes confondues de PA est de
lordre de 5 10 % [11, 91], tandis que celle des PA svres est
beaucoup plus importante, variant selon les sries de 20
70 % [41, 69]. La grande variabilit du recrutement et du type de
patients dans les sries nuit une vision claire du pronostic de
ces patients. Les sries rcentes dans des essais contrls
rapportent une mortalit faible de lordre de 10 20 % [75-77],
plus leve dans les tudes ouvertes [83, 85],98.
Soixante pour cent des dcs surviennent dans la premire
semaine et sont le fait dune dtresse respiratoire et/ou de
dfaillances polyviscrales, alors que les dcs plus tardifs sont
le plus souvent lis une surinfection de ncrose, qui dans la
globalit reprsente la cause principale de dcs [12, 15]. Pour la
plupart des auteurs, la prsence de dfaillances polyviscrales et
une insuffisance respiratoire aigu sont des signes de mauvais
pronostic, de mme quune aggravation croissante de la situation [15, 58, 83, 92].

Conclusion
La PA apparat comme une pathologie difficile cerner tant
par sa prsentation que par son pronostic. La meilleure approche est donc dvoquer facilement cette hypothse diagnostique
et de rechercher soigneusement les facteurs de gravit cliniques
et paracliniques pour permettre une prise en charge prcoce
avec un transfert en milieu de ranimation pour les formes les
plus svres. Les traitements sont purement symptomatiques en
essayant de limiter les causes dinfection nosocomiale et les
motifs dantibiothrapie.

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P. Montravers (philippe.montravers@bch.aphp.fr).
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N. Rkaiby.
Dpartement dAnesthsie-Ranimation, CHU Bichat Claude Bernard, Universit Paris VII, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Montravers P., Benbara A., Chemchick H., Rkaiby N. Pancratites aigus. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Mdecine durgence, 25-050-B-30, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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