Lampiran I

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Judul

: Hubungan Motivasi Pasien dengan Pelaksanaan Mobilisasi Dini Pasca

Seksio Sesarea di RSU Mitra Sejati Medan

Nama peneliti

: Aulia Novitasari

Nim

: 105102064

Saya adalah mahasiswa Program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui hubungan motivasi pasien dengan pelaksanaan mobilisasi dini pasca seksio
sesarea. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di
Program D IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan partisipasi ibu dalam memberikan jawaban atas wawancara
sesuai dengan pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin
kerahasiaan identitas dan jawaban ibu, informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan
untuk proses penelitian.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, ibu bebas menerima menjadi
responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu bersedia menjadi
responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan
di bawah ini sebagai bukti ibu bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terimakasih
atas perhatian ibu untuk penelitian ini.

Peneliti

Medan,

2011
Responden

Aulia Novitasari

____________________

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN MOTIVASI PASIEN DENGAN PELAKSANAAN
MOBILISASI DINI PASCA SEKSIO SESAREA
DI RSU MITRA SEJATI MEDAN

I. Petunjuk Pengisian
1. Pertanyaan ini diisi oleh ibu-ibu pasca seksio sesarea
2. Dalam pengisian ibu boleh tidak mencantumkan nama atau dengan inisial saja.
3. Berilah tanda () pada jawaban yang ibu anggap paling tepat.
4. Untuk menjamin vaidasi dan akurasi data, mohon pertanyaan ini diisi dengan jujur
sesuai dengan kenyataan.
5. Informasi atau data dipakai hanya untuk penelitian, bukan untuk evaluasi.
6. Informasi yang diberikan ibu akan dijaga kerahasiaannya.

II. Data Demografi

1. Nama :
2. Umur :
3. Prendidikan Terakhir :

4. Pekerjaan :

5. Paritas

SD

SMA

S1

SMP

D III

Lain-lain, Sebutkan :.......

IRT

Swasta

Polri

PNS

Wiraswasta

Lain-lain, Sebutkan :......

( ) Primigravida
( ) Multigravida

Universitas Sumatera Utara

III. Motivasi
a.

Motivasi Intrinsik
1. Menurut ibu apakah melaksanakan mobilisasi dini pasca seksio sesarea ibu merasa
itu bermanfaat untuk ibu ?
Ya
Tidak
2. Apakah ibu melakukan mobilisasi dini karena ingin cepat pulih ?
Ya
Tidak
3. Apakah ibu berharap otot-otot perut dan panggul ibu akan kembali normal jika ibu
melakukan mobilisasi dini ?
Ya
Tidak
4. Apakah ibu berharap dapat terhindar dari resiko susah buang air besar jika ibu
melakukan mobilisasi dini ?
Ya
Tidak
5. Apakah ibu mengharapkan bekas luka sayatan operasi dapat segera sembuh sesuai
dengan yang diharapkan ibu ?
Ya
Tidak
6. Apakah ibu melakukan mobilisasi dini atas kemauan sendiri ?
Ya

Universitas Sumatera Utara

Tidak
7. Apakah ibu melakukan mobilisasi dini karena ibu sadar tentang pentingnya
mobilisasi dini pasca seksio sesarea ?
Ya
Tidak
8. Seandainya ibu mengalami keluhan (nyeri) karena mobilisasi dini, apakah ibu tetap
mau melakukan mobilisasi dini ?
Ya
Tidak
9. Apakah ibu mengalami kesulitan dalam prosedur (tahap-tahap) mobilisasi dini ?
Ya
Tidak
10. Apakah selama perawatan di rumah sakit, ibu teratur melakukan mobilisasi dini?
Ya
Tidak

b. Motivasi Ekstrinsik
1. Apakah suami pernah memotivasi ibu untuk mobilisasi dini?
Ya
Tidak
2. Apakah suami selalu mendampingi dan menemani ibu selama melakukan mobilisasi
dini ?
Ya

Universitas Sumatera Utara

Tidak
3. Apakah keluarga memberikan dorongan pada ibu agar melakukan mobilisasi dini?
Ya
Tidak
4. Apakah anggota keluarga yang lain (saudara ibu) mau mendampingi dan menemani
ibu selama melakukan mobilisasi dini ?
Ya
Tidak
5. Bila ibu melihat teman melakukan mobilisasi dini, apakah ada dorongan untuk
mobilisasi dini juga?
Ya
Tidak
6. Apakah petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) memotivasi ibu untuk melakukan
mobilisasi dini ?
Ya
Tidak
7. Apakah petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) menjelaskan apa manfaat dari
mobilisasi dini?
Ya
Tidak
8. Apakah petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat) mengarahkan dan mengawasi ibu
selama melakukan mobilisasi dini ?
Ya

Universitas Sumatera Utara

Tidak
9. Dari media apa saja informasi tentang mobilisasi dini yang paling sering ibu
peroleh?
Televisi

Radio

Internet

Buku/Koran/Majalah

Tidak Ada

10. Apakah media yang paling sering tersebut yang mendorong ibu untuk melakukan
mobilisasi dini?
Ya
Tidak

V. Mobilisasi Dini
1. Apakah ibu melakukan pergerakan sedini mungkin (mobilisasi dini) pasca seksio
sesarea ?
Ya
Tidak

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi
Nama

: Aulia Novitasari

Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 11 Nopember 1987

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Adi Sucipto Km. 11 Gg. Jatayu No. 44

Tanjungpinang, Kepulauan Riau

Nama Orang Tua

1.

Ayah

: Sukisman

2.

Ibu

: Darna Yetti, Amd. Keb

Anak ke

: 2 dari 3 bersaudara

Nama Saudara Kandung

1.

Kakak

: Primayudha Putera, ST, MM

2.

Adik

: Devi Khusnul Riska, SE

Riwayat Pendidikan
1.

TK Ekadyasa Tanjungpinang (1992-1993)

2.

SD N 006 Tanjungpinang (1993-1999)

3.

SLTP N 7 Tanjungpinang (1999-2002)

4.

SMA N 2 Tanjungpinang (2002-2005)

5.

PRODI D III Kebidanan Universitas Baiturrahmah Padang (2005-2008)

Universitas Sumatera Utara