CPAP para la prevencin de eventos cardiovasculares en

Apnea Obstructiva del Sueo

ABSTRACTO
FONDO
apnea obstructiva del sueo est asociado con un aumento del riesgo de acontecimientos
cardiovasculares; si el tratamiento con presin positiva continua en va area (CPAP)
impide que los eventos cardiovasculares sean inciertos.
MTODOS
Despus de un periodo de rodaje, durante el cual los participantes utilizaron CPAP
simulada de 1 semana, se asign aleatoriamente a 2717 adultos elegibles entre 45 y 75
aos de edad que tenan moderada a severa apnea obstructiva del sueo y la
enfermedad coronaria o cerebrovascular, recibir tratamiento CPAP + atencin habitual
(grupo CPAP) o la atencin habitual sola (grupo de atencin habitual). El punto final
primario compuesto fue la muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio,
accidente cerebrovascular, u hospitalizacin por angina inestable, insuficiencia cardiaca o
un ataque isqumico transitorio. Los puntos finales secundarios incluyeron otros
resultados cardiovasculares, la calidad de vida relacionada con la salud de los sntomas,
los ronquidos, la somnolencia diurna, y el estado de nimo.
RESULTADOS
La mayora de los participantes eran hombres que tenan moderada a severa apnea
obstructiva del sueo y la somnolencia mnima. En el grupo de CPAP, la duracin de la
adherencia a la terapia CPAP media fue de 3,3 horas por noche, y el ndice de apneahipopnea del sueo (el nmero de apnea o hipopnea eventos por hora de grabacin)
significa una disminucin de 29.0 eventos por hora en la lnea base a 3,7 eventos por hora
durante el seguimiento. Despus de un seguimiento medio de 3,7 aos, un evento de
punto final primario se haba producido en 229 participantes en el grupo de CPAP (17,0%)
y en 207 participantes en el grupo de atencin habitual (15,4%) (cociente de riesgos
instantneos con CPAP, 1,10 ; 95% intervalo de confianza, 0,91 a la 1.32; P = 0,34). No se
observ ningn efecto significativo sobre cualquier objetivo cardiovascular compuesta
individuo u otra. CPAP reduce significativamente el ronquido y la somnolencia diurna y
mejor la calidad relacionada con la salud de la vida y estado de nimo.
CONCLUSIONES
La terapia con CPAP + la atencin habitual, en comparacin con la atencin habitual sola,
no impidi los episodios cardiovasculares en pacientes con apnea obstructiva del sueo
moderada a severa y enfermedad cardiovascular establecida. (Financiado por el Consejo
de Investigacin Mdica de Australia Nacional de Salud y entre otros, el nmero
ClinicalTrials.gov SAVE, NCT00738179;. Australia Nueva Zelanda nmero de Registros de
Ensayos Clnicos, ACTRN12608000409370)

La apnea obstructiva del sueo provoca hipoxemia episdica y la activacin del sistema
nervioso simptico nocturna y eleva la presin arterial y marcadores de estrs oxidativo, la
inflamacin y la hipercoagulabilidad. Grandes oscilaciones de la presin intratorcica
negativa tambin imponen una tensin mecnica sobre el corazn y los grandes vasos.
Poblaciones-basadas y estudios de cohortes basadas en el sueo-clnica han
demostrado una asociacin entre la apnea obstructiva del sueo y los eventos
cardiovasculares, especialmente accidente cerebrovascular. Ensayos controlados
aleatorios han demostrado que el tratamiento con presin positiva continua en va area
(CPAP) disminuye la presin arterial sistlica por 2 a 3 mm Hg en pacientes con apnea
obstructiva del sueo normotensos y en un 6 a 7 mm Hg en pacientes con hipertensin
resistente, mejora la funcin endotelial, y aumenta la sensibilidad a la insulina. Los
estudios clnicos observacionales han demostrado que el uso de la CPAP se asocia con
menores tasas de complicaciones cardiovasculares y de muerte por causas
cardiovasculares, especialmente entre los pacientes que son adherentes al tratamiento.
La apnea obstructiva del sueo es una condicin comn entre los pacientes con
enfermedad cardiovascular, que afecta a 40 a 60% de tales pacientes. Debido a los
riesgos de eventos cardiovasculares recurrentes entre estos pacientes se mantienen altos
a pesar de las terapias modernas, CPAP podra ser un tratamiento adicional til para la
prevencin de estos eventos. Se describen los principales resultados del estudio de la
apnea del sueo Cardiovascular Endpoints (SAVE), un ensayo de prevencin secundaria
que fue diseado para evaluar la eficacia de la CPAP en la reduccin de la tasa de
eventos cardiovasculares en pacientes con apnea obstructiva del sueo.
METODOS
Diseo del estudio y Supervisin
El estudio SAVE era un, multicntrico internacional, aleatorizado, de grupos paralelos,
ensayo abierto, con evaluacin cegada de punto final. Los detalles del plan de diseo y
anlisis del ensayo han sido publicados anteriormente. Un comit ejecutivo (vase el
anexo complementario, disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org)
dise el estudio y supervis la realizacin de la prueba y la recogida de los datos. El
Instituto para la Salud Adelaide sueo de la Universidad Flinders de Australia del Sur fue
responsable de la gestin global de la prueba y siempre que el anlisis de ncleos
laboratorio del sueo y el seguimiento de los datos y el tratamiento de CPAP en los sitios.
Los investigadores en el Instituto George para la Salud Global coordin el ensayo,
lograron la base de datos, y realiz el anlisis estadstico. Todos los autores dan fe de la
exactitud e integridad de los datos y anlisis, as como la fidelidad de la prueba para el
protocolo, disponible en NEJM.org. Una tabla de datos y la vigilancia de seguridad
independiente supervisado no ciego resultados de los ensayos y eventos de seguridad. El
protocolo del ensayo fue aprobado por todas las autoridades reguladoras apropiadas y los
comits de tica en los centros participantes. Todos los participantes por escrito el
consentimiento informado. El Consejo de Investigacin Mdica de Australia Nacional de
Salud y Philips Respironics y siempre que la financiacin principal para el juicio. Las
donaciones en especie fueron proporcionados por Respironics para el equipo de CPAP y

por ResMed para los dispositivos de diagnstico de apnea del sueo. Ninguno de los
organismos de financiacin contribuy al diseo del estudio, la recopilacin o anlisis de
los datos, la redaccin del manuscrito, o la decisin de enviar el manuscrito para su
publicacin.
Pacientes y Procedimientos
Los pacientes fueron reclutados en 89 centros clnicos en 7 pases; criterios de
elegibilidad incluyeron una edad entre 45 y 75 aos, un diagnstico de enfermedad
arterial coronaria o enfermedad cerebrovascular, y un diagnstico de la apnea obstructiva
del sueo moderada a severa. El diagnstico de moderada a severa obstructiva de apnea
del sueo, que se defini como un ndice de desaturacin de oxgeno (la cantidad de
veces por hora durante la grabacin de la oximetra de que el nivel de saturacin de
oxgeno en sangre cae por 4 puntos porcentuales respecto al valor inicial) de al menos
12 , se estableci con el uso de un dispositivo de seleccin para el estudio en casa del
sueo (ApneaLink, ResMed) y fue confirmado por examen de los datos en un laboratorio
central del ncleo del sueo. Los pacientes fueron excluidos del estudio si informaban
severa somnolencia diurna (puntuacin de la escala de Epworth> 15; puntuaciones van de
0 a 24, con las puntuaciones ms altas indican mayor gravedad) o se considera que
tienen un mayor riesgo de un accidente de conciliar el sueo, si tenan hipoxemia severa
(saturacin de oxgeno <80% de> 10% del tiempo de grabacin), o si tenan un patrn de
respiracin de Cheyne-Stokes en el registro de la presin nasal ApneaLink.
Se requiri que los participantes potenciales a tener un nivel mnimo de adhesin a la
terapia CPAP, que se defini como una media de 3 horas por la noche, durante un perodo
de adaptacin de 1 semana en el que se utiliz CPAP simulada (es decir, la CPAP a
presin subterapeutica). Ms detalles de los criterios de inclusin y exclusin y de los
procedimientos realizados en el laboratorio central del sueo se proporcionan en el anexo
complementario.

La asignacin al azar e Intervenciones

Despus de que se confirm la elegibilidad, los pacientes fueron asignados al azar, en un
lugar central, para recibir una terapia de CPAP ms atencin habitual (grupo CPAP) o la
atencin habitual sola (grupo de atencin habitual). La aleatorizacin se realiz con el uso
de un procedimiento de minimizacin de equilibrar las asignaciones de grupo segn el
sitio, el tipo de enfermedad cardiovascular (cardiaca, cerebrovascular, o ambos), y la
gravedad de la somnolencia diurna (puntuacin de la escala de Epworth <11 vs 11). Los
pacientes que fueron asignados a recibir tratamiento con CPAP mscara-entregado se les
proporcion una mquina de presin positiva automtica (REMstar Auto, H o una serie de
relaciones pblicas, Philips Respironics) que se estableci inicialmente en modo
automtico durante 1 semana y posteriormente fijado al percentil 90 de la presin que se
calcul por el dispositivo de presin positiva automatizado de los datos registrados. El
laboratorio del sueo central supervisa las tendencias en la adherencia a la terapia CPAP

y asesor a los investigadores correctiva (se proporcionan ms detalles en el anexo

complementario). La gestin concomitante de factores de riesgo cardiovascular se realiz
de acuerdo con las directrices nacionales. Todos los participantes recibieron consejos
sobre hbitos de sueo saludables y los cambios de estilo de vida para reducir al mnimo
la apnea obstructiva del sueo. Las visitas a la clnica estaban programadas para todos
los participantes a los 1, 3, 6 y 12 meses y posteriormente cada ao; los participantes
fueron contactados por telfono a los 6 meses entre las visitas anuales de la clnica. Las
Mediciones del estudio
En la aleatorizacin y en cada visita de seguimiento, los participantes haban
descansando presin arterial y la frecuencia cardiaca medida en la clnica, y los detalles
de los comportamientos actuales de uso de los medicamentos y la salud fueron
documentados a travs de una entrevista estructurada. Entre los participantes en el grupo
de CPAP, se registraron los datos sobre la adherencia al uso del dispositivo CPAP. En la
aleatorizacin, a los 6 meses, y a los 2 y 4 aos, las mediciones antropomtricas se
obtuvieron en todos los participantes, y todos los participantes completaron varios
cuestionarios: cuestionarios que evaluaron los sntomas de la apnea obstructiva del sueo
(ronquidos, fueron testigos de los episodios de apnea, y el grado de somnolencia de
acuerdo con la puntuacin de la escala de Epworth), las Salidas mdico viene Estudio
Tema 36-Short Form Health Survey (SF-36, las puntuaciones van de 0 a 100, con
puntuaciones ms altas indican una mejor calidad de vida) para la evaluacin de la
calidad relacionada con la salud de la vida, y el Hospital Anxiety and Depression Scale (en
la que las puntuaciones de ansiedad y depresin van de 0 a 21, con las puntuaciones ms
altas indican ms sntomas) para la evaluacin del estado de nimo. La
electrocardiografa se realiz en todos los participantes en el momento de la
aleatorizacin y a los 2 aos. La Europea sobre Calidad de Vida-5 cuestionario
Dimensiones (EQ-5D; puntuaciones van de 1 a 3, con puntuaciones ms altas indican
ms problemas a travs de cinco categoras de calidad de vida) se administr slo a la
visita de fin de estudio. Las visitas de fin de estudio se llevaron a cabo entre septiembre
de 2015, a travs de enero de 2016 (excepto en la India, donde se llevaron a cabo a partir
de julio a octubre de 2013). Adems de realizar una revisin central regular de calidad de
los datos, el personal de investigacin visit los sitios participantes para controlar y
verificar la integridad y autenticidad de los documentos de origen y la presentacin de
informes de efectos adversos. Detalles adicionales sobre mediciones del estudio y los
procedimientos de control se proporcionan en el anexo complementario.
Los puntos finales del estudio
Un comit cuyos miembros eran conscientes de los grupo de estudio asignado
adjudicados los principales resultados cardiovasculares especificados en el protocolo. El
punto final primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa cardiovascular,
infarto de miocardio (incluyendo infarto de miocardio silente), derrame cerebral, u
hospitalizacin por insuficiencia cardaca, sndrome coronario agudo (incluyendo angina
inestable), o ataque isqumico transitorio. Los criterios de valoracin cardiovasculares
secundarios predeterminados incluidos los componentes individuales del punto final
primario compuesto, otros compuestos de eventos cardiovasculares, procedimientos de

revascularizacin, la fibrilacin auricular reciente aparicin, la diabetes de nueva aparicin

y la muerte por cualquier causa. Otros criterios de valoracin secundarios incluyeron los
sntomas de la apnea obstructiva del sueo, la calidad relacionada con la salud de la vida
y estado de nimo.
Criterios de valoracin de seguridad especificados con anterioridad, se evaluaron cada
vez que se puso en contacto el participante; estos criterios de valoracin incluyen todos
los acontecimientos adversos graves, accidentes de auto-reporte de causar lesiones
personales que se produjo mientras el participante estaba conduciendo o en el trabajo, y
de cualquier accidente o accidentes de casi colisin que se produjo como resultado del
participante para conciliar el sueo. Tambin se evaluaron - dos puntos finales de
seguridad que no fueron especificados con anterioridad, - el nmero de auto-reportado
accidentes de trfico desde cualquier causa y el nmero de das fuera del trabajo debido a
la mala salud. Las descripciones de los criterios de valoracin del estudio y de los
procedimientos utilizados por los datos y la seguridad de la vigilancia de mesa y de punto
final jueces se proporcionan en el anexo complementario.
Anlisis estadstico
Nuestro plan original era reclutar a 5.000 pacientes. En 2012, desafos para alcanzar los
objetivos de reclutamiento nos llev a revisar los datos del estudio ciego acumulada y una
versin actualizada de meta-regresin de los estudios de los eventos cardiovasculares y
la gravedad de la apnea obstructiva del sueo. El meta-regresin mostr que el riesgo
cardiovascular aumentado del 25 al 32% por cada aumento de 10 eventos por hora en el
ndice de apnea-hipopnea del sueo (el nmero de ocurrencias de apnea o hipopnea por
hora de sueo), que era una relacin ms fuerte que nosotros se haba previsto en un
principio. En consideracin de esta informacin, junto con los datos de los ensayos
cegados provisionales que muestran una tasa de eventos anual de 6,86% y mejor de lo
esperado adherencia a la terapia CPAP, modificamos el tamao de la muestra de 2500
pacientes; hemos estimado que con este tamao de la muestra, el estudio tendra un 90%
de la potencia estadstica (a un nivel alfa de 0,05) para detectar una incidencia del 25%
inferior con CPAP ms atencin habitual que con la atencin habitual sola del punto final
cardiovascular primario compuesto, el cual fue anticipado a ocurrir en 533 pacientes en
general durante un seguimiento medio de 4,5 aos. El anlisis primario fue un anlisis de
supervivencia no ajustada realizado de acuerdo con el principio de intencin de tratar con
el uso de modelos de riesgos proporcionales de Cox de regresin que se basa en eventos
adjudicadas de manera positiva. Se realiz una serie de anlisis de sensibilidad,
incluyendo un anlisis con ajuste por variables de estratificacin, la regin y la gravedad
de la apnea obstructiva del sueo; con un anlisis de regresin de Poisson para dar
cuenta de los participantes con mltiples eventos; y un anlisis que incluye todos los
eventos que fueron reportados por los investigadores y no slo a aquellos que fueron
adjudicadas de manera positiva. Para estimar el efecto en pacientes que eran adherentes
a la terapia CPAP, que se defini como una media de 4 horas o ms de tratamiento por la
noche durante los primeros 2 aos, hemos utilizado previamente especificado
coincidencia de puntos de propensidad para que coincida con los pacientes adherentes
uno-a-uno con los participantes seleccionados del grupo de cuidados habituales (control)

que nunca usaron CPAP. El cambio en las variables clnicas desde el inicio hasta 48
meses o hasta la visita de fin de estudio (lo que ocurriera primero) se evalu con el uso de
anlisis de covarianza con el ajuste de los valores basales. Todos los valores de P son
bilaterales y no fueron ajustados para mltiples pruebas. Los anlisis estadsticos se
realizaron con el uso de software SAS, versin 9.3 (SAS Institute). (Los detalles
adicionales con respecto a los clculos del tamao de la muestra y otros aspectos del
anlisis estadstico se proporcionan en el anexo complementario).
RESULTADOS
Los participantes del estudio
Un total de 15,325 pacientes fueron evaluados para la elegibilidad; 5844 cumplieron con
los criterios de elegibilidad inicial y se realizaron pruebas ApneaLink y 3246 entraron en la
semana 1-perodo en la fase (Fig. 1). Los 2717 pacientes que eran elegibles para la
participacin despus de la fase de rodaje se inscribieron en el estudio desde diciembre
de 2008 hasta noviembre de 2013 y fueron asignados aleatoriamente para recibir CPAP
ms atencin habitual (1359 pacientes) o la atencin habitual sola (1358 pacientes).
Todos los 21 participantes de un sitio fueron excluidos del estudio porque se determin
durante la monitorizacin sitio que el estndar requerido para la realizacin de los
ensayos clnicos no se cumpli; Adems, 9 otros participantes se retiraron el
consentimiento en el momento de la asignacin al azar o no se adhieren al protocolo de
ensayo desde el momento de la aleatorizacin. Por lo tanto, 2687 participantes fueron
incluidos en el anlisis primario (Fig. 1 y Tabla 1). La edad media de los participantes fue
de 61 aos, y el 81% eran hombres. El ndice de masa corporal media (el peso en
kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) de los participantes fue de 29;
el ndice de desaturacin de oxgeno media, 28 eventos por hora; y la puntuacin de la
escala de Epworth, 7.4 significa. Los participantes fueron divididos en partes iguales entre
las personas con enfermedad de la arteria coronaria y aquellos con enfermedad
cerebrovascular. Visitas de seguimiento finales se completaron antes de enero de 2016;
un total de 147 pacientes interrumpieron su participacin en el estudio antes de la visita
final previsto, pero sus datos hasta el momento de la retirada fueron incluidos en el
anlisis primario realizado en la poblacin por intencin de tratar (Fig. 1). La duracin
media del seguimiento fue de 3,7 aos. (Para ms detalles sobre los participantes en el
estudio se proporcionan en las Tablas S1, S2 y S3 en el anexo complementario).
La adhesin de intervencin, los medicamentos y el estilo de vida
La duracin media de uso del dispositivo CPAP durante el simulacro de 1 semana perodo
en la fase fue de 5,2 horas por noche (Tabla 1). Entre los participantes en el grupo de
CPAP, la media ( SD) de duracin de la adherencia a la terapia CPAP en el primer mes
de tratamiento fue de 4,4 2,2 horas por noche, que disminuyeron a 3,5 2,4 horas por
noche por 12 meses y se mantuvieron relativamente estables a partir de entonces (media
la adherencia durante el seguimiento, 3,3 2,3 horas). El ndice de apnea-hipopnea
residual durante el uso de la CPAP, medida por la mquina de CPAP, un promedio de 3.7
eventos por hora, lo que indica un buen control de la apnea obstructiva del sueo con
CPAP. De los 1346 pacientes en el grupo de CPAP, 566 (42%) tenan una buena

adherencia al tratamiento ( 4 horas por noche) durante el seguimiento. De los 1341

pacientes que fueron seguidos en el grupo de atencin habitual, 90 (6,7%) trataron de
CPAP, pero slo el 57 (4,3%) continuaron el tratamiento. No se observaron diferencias
significativas entre el grupo de CPAP y el grupo de atencin habitual en el uso de
medicamentos para la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares, los factores
de estilo de vida como la dieta y el tabaquismo, y en el ndice de masa corporal desde el
inicio hasta el final del estudio. (Se proporcionan ms detalles en la Fig. S1 y S4 a S6
Tablas en el anexo complementario).
Variable principal
Un evento de punto final primario fue confirmado en 436 participantes - 229 (17,0%) en el
grupo de CPAP y 207 (15,4%) en el grupo de atencin habitual (cociente de riesgos
instantneos con CPAP, 1,10; 95% intervalo de confianza [IC], 0,91 a la 1.32; P = 0,34)
(Tabla 2 y Fig. 2). Ningn efecto significativo de la CPAP se encontr en el anlisis
ajustado o en los anlisis que se basan en las tasas de eventos totales y en los eventos
de punto final primario notificadas por los investigadores. No se observ heterogeneidad
significativa para el punto final primario en todos los subgrupos definidos segn la regin
(China vs fuera de China), grupo de edad (> 60 aos frente a 60 aos), el sexo, la
gravedad de la apnea obstructiva del sueo, ndice de masa corporal ( <30 vs. 30),
somnolencia durante el da, tipo de enfermedad cardiovascular, y la presencia o ausencia
de diabetes mellitus.
Las caractersticas antropomtricas y de la enfermedad de los pacientes con buena
adherencia a la terapia CPAP ( 4 horas por noche) diferan de las de los pacientes con
menor adhesin y de los pacientes en el grupo de atencin habitual en su conjunto. Uno a
uno se llev a cabo a juego puntuacin de la propensin para comparar 561 pacientes
que eran adherentes a la terapia CPAP con 561 pacientes en el grupo de atencin
habitual. Entre estos pacientes puntuacin de la propensin a juego, se produjeron 184
eventos de punto final primario - 86 (15,3%) en el grupo de CPAP y 98 (17,5%) en el
grupo de atencin habitual (razn de riesgo: 0,80; IC del 95%, 0,60 a 1,07; P = 0,13). El
modelo de regresin de Cox ajustado (ajustado por los factores basales utilizados en la
comparacin de puntos de propensidad de coincidencia) que compararon los pacientes
con buena adherencia y aquellos con mala adherencia en el grupo CPAP con los
pacientes en el grupo de cuidados habituales mostr un resultado similar. (Para ms
detalles sobre los resultados para el criterio principal de valoracin se proporcionan en las
Tablas S7 a travs de S12 y figuras. S2 y S3 en el anexo complementario).
Los puntos finales secundarios y Otros
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los criterios de
valoracin cardiovasculares secundarias causas especficas o compuestos en el anlisis
primario (Tabla 2) o en la anlisis filial, a excepcin de una tasa ms alta del total de
ingresos hospitalarios por accidente isqumico transitorio entre la los pacientes en el
grupo de CPAP (riesgo relativo, 2,29; IC del 95%, 1,05 a la 4,99; P = 0,04). El anlisis de
concordancia de puntuacin de propensin mostr que los pacientes que estaban

adherencia a la terapia CPAP tenan un menor riesgo de accidente cerebrovascular que

aquellos en el grupo de atencin habitual (razn de riesgo, 0,56; 95% CI, 0,32 de 1,00 P =
0,05), as como un menor riesgo de que el criterio de valoracin combinado previamente
especificado no de eventos cerebrales (razn de riesgo: 0,52; IC del 95%, 0,30 a la 0,90;
P = 0,02), pero estos resultados no fueron ajustados para mltiples pruebas. Un anlisis
post hoc de CPAP dosis-respuesta de los criterios de valoracin primarios y secundarios
cardiovasculares no mostr asociacin significativa. Las reducciones desde el inicio en la
somnolencia y otros sntomas de la apnea obstructiva del sueo fueron mayores en el
grupo de CPAP que en el grupo de cuidados habituales (media estimada diferencia entre
los grupos en el cambio desde el inicio en la puntuacin de la escala de Epworth, -2.5; IC
del 95% , -2,8 a -2,2; p <0,001) (Tabla 3). Una mayor reduccin desde el inicio en los de
ansiedad y depresin subescala puntuaciones del Hospital Anxiety and Depression Scale
tambin se observaron en el grupo de CPAP que en el grupo de cuidados habituales
(Tabla 3), y el porcentaje de pacientes con puntuaciones de depresin clnicamente
relevantes fue de 25 a 30% menor en el grupo de CPAP que en el grupo de atencin
habitual al final del seguimiento. El grupo CPAP tuvo mayor mejora en las puntuaciones
de las subescalas fsica y mental del SF-36 que el grupo de cuidados habituales (Tabla 3),
as como un menor nmero de das libres del trabajo debido a la mala salud (un punto
final especificado de venta sin receta) que el grupo de cuidados habituales (Tabla 4). El
nmero de eventos adversos graves y la tasa de accidentes de trfico y accidentes que
causan lesiones no difirieron significativamente entre los dos grupos (Tabla 4). (Para ms
detalles sobre los resultados para los criterios de valoracin secundarios y otros se
proporcionan en las Figuras S4 y S5 y S12 de la tableta S8 y S16 a travs en el anexo
complementario).
DISCUSION
Este ensayo de prevencin secundaria en adultos con enfermedad cardiovascular y la
apnea obstructiva del sueo mostr que el riesgo de eventos cardiovasculares graves no
fue menor entre los pacientes que recibieron el tratamiento con CPAP, adems de la
atencin habitual que entre los que recibieron atencin habitual sola. El tratamiento con
CPAP se asoci con una mayor reduccin de los sntomas de somnolencia diurna y con
una mejor calidad relacionada con la salud de la vida, el humor y la asistencia al trabajo.
Este estudio no fue diseado para proporcionar respuestas definitivas sobre los efectos
de la CPAP sobre criterios de valoracin secundarios cardiovasculares, pero no haba
indicios de un beneficio significativo con respecto a cualquier resultado cardiovascular por
causas especficas. Otros tres ensayos aleatorios han investigado el efecto de la CPAP en
los puntos finales cardiovasculares en pacientes con apnea obstructiva del sueo. Dos
estudios - un estudio multicntrico realizado en Espaa que, en comparacin con CPAP
con la atencin habitual en 725 pacientes con apnea obstructiva del sueo que no tenan
enfermedad cardiovascular previa y un estudio de un solo centro con 224 pacientes con
apnea obstructiva del sueo y enfermedad de la arteria coronaria que acababan de sufrir
revascularizacin - no mostraron diferencia en los puntos finales cardiovasculares
compuesto por medio de varios aos de seguimiento, aunque en el anlisis ajustado,
ambos estudios informaron mejores resultados entre los pacientes que eran adherentes a

la terapia CPAP ( 4 horas por noche) que en los pacientes que no recibieron CPAP o que
utilizan CPAP menos de 4 horas por noche. El tercer estudio que incluy a 140 pacientes
con accidente cerebrovascular isqumico reciente mostr ningn efecto de la CPAP en la
supervivencia libre de eventos a lo largo de 2 aos. Una limitacin potencial importante de
nuestro ensayo es que, para varios de los pases participantes, el diagnstico y el
tratamiento de la apnea del sueo no estaban bien establecidos en la prctica clnica
cuando comenz el juicio. Sin embargo, antes de que el juicio de contratacin, que
gastaron considerable tiempo y esfuerzo en la realizacin de talleres de formacin para
investigadores y coordinadores del estudio. Adems, una amplia supervisin sitio se llev
a cabo durante todo el ensayo para asegurar un alto nivel de realizacin de los estudios.
Los participantes en el estudio SAVE que fueron asignados a la CPAP conforme con el
tratamiento durante una media de 3,3 horas por noche durante varios aos, lo que es
similar a la adherencia significar en otros informes de uso de CPAP en pacientes que no
tenan o somnolencia mnima durante el da, y que es consistente con el uso de CPAP en
la prctica clnica. Sin embargo, aunque este nivel general de la adherencia a la terapia
CPAP super las estimaciones en nuestros clculos de potencia, todava puede haber
sido insuficiente para proporcionar el nivel de efecto sobre los resultados cardiovasculares
que se haba planteado. Por razones prcticas y para garantizar el reclutamiento y la
coherencia de los datos a travs de mltiples sitios eficiente, se utiliz un dispositivo de
deteccin sencilla (ApneaLink) que se basa en grabaciones de oximetra y presin nasal y
utilizamos algoritmos automatizados para analizar las seales, en lugar de la prueba
estndar convencional para obstructiva apnea del sueo en el que los datos
polisomnogrficos de pasar la noche en un hospital o clnica se anot manualmente. El
dispositivo de cribado ApneaLink ha demostrado ser un mtodo fiable para el diagnstico
de moderada a severa apnea obstructiva del sueo. Para mitigar el riesgo de
reclutamiento de pacientes con apnea del predominantemente central en lugar de apnea
obstructiva del sueo, se excluyeron los pacientes con insuficiencia cardaca manifiesta y
pacientes en los que las seales de presin nasal mostraron un patrn predominante de
Cheyne-Stokes. En conclusin, en un grupo grande de adultos con tanto la enfermedad
cardiovascular y de moderada a severa apnea obstructiva del sueo, el uso de la terapia
de CPAP no tuvo ningn efecto significativo en la prevencin de eventos cardiovasculares
graves recurrentes, a pesar de reducido significativamente la somnolencia y otros
sntomas de obstructiva apnea del sueo y mejora de las medidas de calidad de vida.