Tumores Laterales de Cuello

Tumores laterales del
cuello
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Doctor Derlin
Dr. Leonardo Califano Marcio Juarez Mu
Jefe del Departamento de Cabeza y Cuello. Instituto Ángel H. Roffo. Facul-
tad de Medicina. UBA.
Profesor Adjunto de Anatomía. Facultad de Medicina. UBA.
Lic. Claudia Lázaro

Diseño didáctico
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Introducción
Los tumores laterales del cuello (TLC) son una entidad semiológica
cuya única característica en común es la de ser un “bulto” que ocupa
una región anatómica bien definida: la región lateral del cuello.
Los límites de esta región son:
✔ Hacia arriba, el borde inferior de la mandíbula.
✔ Por debajo, las clavículas y el esternón (manubrio).
✔ Hacia los lados (atrás) el borde anterior de los músculos
trapecios.
✔ Hacia la línea media, la celda visceral del cuello (laringe-
tráquea, faringe-esófago y glándula tiroides).
Los TLC representan distintos procesos patológicos que pueden
estar acompañados o no de otros signos y síntomas y cuyo espectro
abarca desde “bultos o tumores” de origen malformativo (anomalías
congénitas), inflamatorio, neoplásico benigno o neoplásico maligno
(ya sea éste primitivo o metastásico).
Objetivos
✎ Caracterizar este tipo de tumores.
✎ Identificar el tipo de examen físico que debe efectuarse.
104 PROACI / Algoritmos diagnósticos y terapéuticos
✎ Describir la toma de decisiones que debe realizarse.

Haremos una breve reseña con la finalidad de facilitarle la com-
prensión de los algoritmos diagnósticos.
Antes de pasar al desarrollo de la Unidad queremos acudir a su ex-

periencia. De los pacientes a los que atiende, ¿cuál es el porcentaje
que presenta este tipo de patología?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Es decir entonces que el enfermo concurre porque nota un tumor,

acompañado o no por otros síntomas, en la región lateral del cuello.
Nuestra primera preocupación será aclarar por distintos medios
utilizados según una secuencia lógica basada en gran parte en los
datos recabados al efectuar la historia clínica, si ese tumor es toda
la enfermedad o es la parte más evidente de una enfermedad lo-
cal, regional o generalizada.
Para ello es necesario tener presente cuatro posibles orígenes de un TLC:

a. malformación congénita
b. inflamatorio
c. neoplásico benigno
d. neoplásico maligno
Aclaremos desde ahora que el conocimiento de la frecuencia de la pa-

tología y un cierto orden en la aplicación de los procedimientos diagnós-
ticos permiten tomar atajos para llegar más pronto a un diagnóstico co-
rrecto y por lo tanto indicar su adecuado tratamiento en tiempo y forma.
En algunos casos, el diagnóstico preciso es prácticamente imposi-
ble y en ellos analizaremos cuál es la conducta terapéutica que la
experiencia de la mayoría de los especialistas aconseja como más
beneficiosa para el paciente.
Es conveniente tener una idea previa de la frecuencia con que las
distintas patologías se presentan como un tumor laterocervical, la
que llevará a una sospecha clínica que deberá ser confirmada o des-
cartada posteriormente.
Como primera aproximación, los tumores laterales de cuello más fre-

cuentes son las adenopatías (inflamatorias o neoplásicas), seguidos de
lejos por procesos neoplásicos primitivos (benignos o malignos) y me-
nos frecuentemente por las anomalías congénitas.
La presencia de dos o más tumores refuerza la presunción clínica de
adenopatía.
Tumores laterales del cuello 105
Un tiempo de evolución del tumor de años orienta hacia un proce-

so malformativo congénito. Por el contrario, los de evolución de
días, indican un proceso inflamatorio. Los de semanas o meses
presuponen un proceso tumoral.
El dolor es temprano y aun previo en los procesos inflamato-

rios, en cambio es tardío en los tumorales.
La edad del paciente también inclina a pensar que quienes los pa-
decen entre los 40-60 años pueden poseer una patología tumoral,
sobre todo si se le suman antecedentes predisponentes como el ta-
baco y el alcohol.
El antecedente de exposición y un síndrome febril acompañante

pueden hacer sospechar enfermedades virales (mononucleosis, por
ejemplo). Otros síntomas generales, como prurito y/o febrícula se
describen clásicamente en los linfomas.
Vale decir que los antecedentes y síntomas que eventualmente

acompañen al TLC, ubican “prima facie” al proceso dentro de uno
de los cuatro grandes grupos etiológicos posibles.
Considerando esto, no ha perdido actualidad conceptual el clásico

esquema de Skandalakis, en el cual se excluye la patología tiroidea.
20% 80%
Tumores inflamatorios NEOPLASIAS

congénitos y otros
20% 80%

Benignas MALIGNAS
20% 80%
Primarias METASTÁSICAS
20% 80%
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu De tumores

infraclaviculares
DE TUMORES DE LA
CABEZA Y EL CUELLO
Por lo tanto, un adulto de más de 40 años:

✔ fumador,
✔ bebedor,
✔ con un TLC de más de 2 y menos de 12 meses de evolu-
ción,
Doctor ✔Derlin
poco doloroso, Marcio Juarez Mu
debe ser considerado como portador de una adenopatía metastá-
sica hasta que no se demuestre lo contrario.
Esta postura lleva a abocarse, sin dilaciones, a la búsqueda y con-

firmación del tumor primario que la origina.
Doctor Derlin
Examen físico Marcio Juarez Mu
ES DE IMPORTANCIA DECISIVA y debe ser encarado en dos ni-
veles:
El examen dirigido al área específica de la cabeza y el cuello.
El examen físico completo del resto del organismo.
Doctor Derlin
Este último Marcio
paso no debería obviarse aun cuando la Juarez
patología cer-
vical fuera detectable con facilidad y evidentemente responsable del
Mu
tumor cervical, ya que puede haber múltiples posibilidades:
✔ que la enfermedad de la cabeza y el cuello tenga otras ma-
nifestaciones a distancia (p. ej., metástasis)
✔ que sea una manifestación a distancia de una enfermedad
localizada en otra parte
Doctor ✔Derlin
que existan dos enfermedades concurrentes
Marcio Juarez Mu
El examen dirigido al área de la cabeza y el cuello consiste básica-
mente en la visualización, bajo visión directa o indirecta y palpación
(en especial comparando ambos lados de la zona palpada) de toda el
área accesible de la mucosa aerodigestiva superior y la palpación de la
celda visceral (predominantemente de la glándula tiroides).

Para que este examen sea lo más útil posible, se necesita experien-
cia por parte del examinador, pero por sobre todo un enfermo cola-
borador, confiado, con poca molestia y en lo posible sin dolor.
Por lo tanto, será conveniente el empleo adecuado de la anestesia
tópica, eventualmente con sedación o atropinización para reducir
las secreciones. Deben evitarse las maniobras bruscas o que provo-

quen dolor (que suelen ser más frecuentes cuando se revisa al pa-
ciente en forma apurada) y, si no pueden obviarse, deben dejarse pa-
ra el final.
Si la lesión está en una zona accesible (por ejemplo, en la cavidad

oral), se puede tomar una muestra para biopsia realizando una infil-
tración previa con anestesia local, aunque si es muy grande o ulcera-
da y se procede con delicadeza, muchas veces duele menos una to-
ma con pinza sacabocados hecha en plena zona tumoral que la infil-
tración de la anestesia (debe recordarse que no duele el tumor en sí
sino los tejidos adyacentes que están inflamados y sensibles).
El examen fibroscópico de la mucosa podrá ser necesario en casos
de dificultad en la visualización y para la evaluación de la extensión
de las lesiones y funcionalidad de la laringe.
En otros casos, el empleo de ópticas adecuadas permitirá una eva-
luación correcta de las fosas nasales, los senos paranasales y la farin-
ge (cavum).
No se debe dudar en efectuar un examen endoscópico bajo aneste-

sia general con el fin de evaluar la ubicación y la extensión, toman-
do una muestra para biopsia de la lesión. Dada la ausencia de refle-
jos y dolor se podrá realizar una palpación que permitirá una mejor
evaluación del paciente.
La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) y el estudio citológico

del material obtenido pueden, en muchos casos, confirmar una sospe-
cha clínica o poner sobre la pista de una determinada etiología, lo que
permite ahorrar tiempo y recursos. (Le sugerimos consultar la Unidad
didáctica 12 sobre la importancia de la PAAF en las patologías de ca-
beza y cuello). Por tal motivo, es aconsejable realizarla tempranamente
dentro del esquema de pasos diagnóstico por seguir.
Nos ocuparemos de la toma de decisiones vinculada con:

1) malformaciones (quistes y fístulas congénitas)
2) adenopatías cervicales inflamatorias
3) adenopatías neoplásicas
Doctor Derlin
4) tumores Marcio
primitivos no viscerales (partes blandas)Juarez Mu
5) tumores primitivos no hallados (TPNH)
◆ Tumores congénitos y fístulas congénitas del cuello

(anomalías del desarrollo o malformaciones)
Describiremos algunas características básicas y diagnósticas de:
✔ el trayecto y/o el quiste tirogloso
✔ los quistes y fístulas branquiales
Doctor ✔Derlin
los quistes dermoidesMarcio Juarez Mu
✔ los higromas quísticos
No son proliferaciones neoplásicas (aunque algunos pueden sufrir

alguna vez la transformación maligna). El tratamiento habitual y ex-
peditivo es la exéresis completa.
En todos ellos resulta útil recordar los mecanismos embriológicos
básicos que dan origen a los tejidos que normalmente no están
presentes en el individuo y cuya persistencia es el sustrato de es-
tas malformaciones, que pueden ponerse de manifiesto en distintas
edades.
¿Cuántos casos ha tenido en su práctica asistencial de:

✔ el trayecto y/o el quiste tirogloso
✔ los quistes y fístulas branquiales
Doctor ✔✔Derlin
los quistes dermoides
Marcio Juarez Mu
los higromas quísticos
Trayecto y quiste tirogloso

Son habitualmente malformaciones benignas, pero existe la posibi-
lidad del desarrollo de neoplasias a partir de estos restos embriológi-
cos (la más común es el carcinoma papilar tiroideo y más rara vez el
carcinoma espinocelular).
Doctor Derlin
La frecuencia de presentaciónMarcio
de estas neoplasias seJuarez
estima en al- Mu
rededor del 1%, pero para algunos es del 4,4%, es decir, idéntica a la
observada en la glándula tiroides.
✔ Clínica
Su presentación es habitual en la infancia, pero su manifestación
en los adultos jóvenes no es infrecuente y en rigor puede aparecer a
cualquier edad y en general su frecuencia es pareja en ambos sexos.
Muchas veces se ponen de manifiesto a continuación de un cuadro
infeccioso de las vías respiratorias altas.
Suele presentarse como una masa indolora o discretamente moles-
ta si no se agregan procesos inflamatorios o infecciosos.
En ocasiones, como resultado de esos procesos, puede presentarse
como un absceso que drena hacia la piel en forma espontánea. Rara

vez, los pacientes pueden referir la disminución del tamaño y del do-
lor coincidente con mal gusto u olor, lo que es muy sugestivo de que
han drenado internamente.
Es frecuente también que los pacientes tengan una disminución
del volumen del tumor, ya sea espontánea o como resultado de un
tratamiento antibiótico. Algunos manifiestan episodios repetidos de
fluctuación de la masa.
Su ubicación más común es la línea media o discretamente latera-
lizados (hasta unos pocos centímetros del medio) a la altura del hue-
so hioides o de la membrana tirohioidea.
✔ Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico. Se confirmará por ecografía del tu-
mor y de la glándula tiroides.
¿Cuál es la utilidad de cada estudio?
✔ La PAAF permite aumentar la presunción clínica.
✔ La TAC es útil pero no imprescindible en los casos sim-
ples y evidentes. Puede ser ventajosa en los casos dudo-
sos o recidivados.
✔ Diagnóstico diferencial
Entre ellos se encuentran:
• Adenopatías
• Tumores (inflamatorio o neoplasias de la glándula submaxilar)
• Quistes dermoideos
• Quistes sebáceos
• Lipomas
Doctor Derlin
• Anomalía Marcio
en el desarrollo de la glándula tiroides Juarez Mu
En este último caso, puede tratarse de una glándula que no está en

su lugar ni tiene su forma habitual, y es reemplazada por una masa,
en general con tendencia a la hipofunción, que puede ser confundi-
da con un quiste tirogloso. Por lo tanto, su remoción implica dejar
al paciente sin tejido tiroideo funcionante.
Esta situación puede ser sospechada si en la PAAF de la masa se
informan células foliculares. Un centellograma tiroideo o mejor aún,
una ecografía (que no somete al tejido tiroideo normal a radiación
que, aunque mínima, no es deseable en pacientes jóvenes) puede
permitir el diagnóstico diferencial al comprobar si existe o no una
glándula ortotópica.
Anomalías originadas en los arcos branquiales

Pese a que el origen de estas anomalías es comúnmente aceptado
en el aparato branquial del embrión a partir de la cuarta semana, de-
bemos puntualizar que no todos los mecanismos están uniforme-
mente aclarados, y es más, algunos postulan un origen diferente (a
partir del conducto tirotímico).
La malignización de los quistes es teóricamente posible a partir so-
bre todo de su revestimiento epitelial, pero esta posibilidad es remo-
ta y para ser considerada deben cumplirse una serie de condiciones
muy estrictas que hacen que en la práctica deba pensarse que el tu-
mor en cuestión es una metástasis quística de un tumor primario no
hallado y tratarla como tal.
✔ Clínica
Las anomalías de la primera y segunda hendiduras branquiales
son más frecuentes en el hombre que en la mujer y suelen presen-
tarse en la primera década de la vida, aunque pueden aparecer en
cualquier edad.
Los quistes son más frecuentes que las fístulas y también se pre-
sentan más tardíamente que éstas (niños más grandes, adolescentes
o adultos).
Doctor Derlin
Las anomalías Marcio
derivadas del primer Juarez
proceso branquial (ya sea bol-
sa, hendidura o arco) son menos frecuentes que las derivadas del se-
Mu
gundo.
Las fístulas ubicadas por debajo de la oreja pueden abrirse por de-
bajo de la mandíbula y originarse en el conducto auditivo externo
(hasta donde pueden seguirse en algunas ocasiones). Sin duda, en
este caso puede hacerse el diagnóstico preoperatorio de anomalía de
la primera hendidura.
En cambio, aquellas en las que se puede demostrar su conexión
con el oído medio deberán considerarse como fístulas de la primera
bolsa branquial.
Aunque excepcionalmente algunas de las mencionadas pueden
abrirse delante de la oreja (según su tamaño y los procesos infeccio-
sos sobreagregados) y eventualmente pueden estar ligadas a parálisis
del nervio facial, la mayoría de los orificios o senos abiertos por de-
lante de la oreja corresponden a procesos malformativos del primero
y segundo arcos branquiales (recuérdese que estos arcos contribu-
yen a formar el pabellón auricular).
La patología más común de esta serie es la originada a partir de la

segunda hendidura branquial (o bien del seno cervical, ya que en la
práctica es imposible diferenciar su origen) y están representadas
por fístulas, senos (fístulas ciegas internas de apertura cutánea) o

más frecuentemente en el adulto por quistes que se ubican por de-
lante del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, en su
tercio medio o inferior.
El orificio cutáneo de las fístulas se abre por delante del músculo
esternocleidomastoideo y en general es más bajo que la ubicación de
los quistes. Muchos autores aceptan en ellas un componente origina-
do en la segunda bolsa, toda vez que hay una relación estrecha o di-
rectamente una comunicación con la mucosa faríngea.
El punto de apertura en la mucosa puede estar ubicado desde la
nasofaringe hasta el seno piriforme (aunque en sentido estricto estas
últimas, hipofaríngeas, deberían ser consideradas nacidas de la ter-
cera bolsa).
En cuanto a los quistes, es frecuente que los paciente adultos relaten:
Doctor ✔✔Derlin
el crecimiento progresivo
escasas molestias
Marcio Juarez Mu
✔ su aparición luego de un episodio infeccioso de las vías
respiratorias superiores
✔ períodos de crecimiento y otros de regresión espontánea
o por la medicación antibiótica instituida.
Se ubican en la parte alta o media del cuello y pueden asomar por

Doctor Derlin
delante del Marcio
esternocleidomastoideo, Juarez
pero habitualmente su situación
es profunda, relacionada con la vaina carotídea (pueden en ocasio-
Mu
nes situarse entre las dos carótidas y la pared faríngea).
El tamaño es variable (lo habitual 3-6 cm) pero los hemos visto de
hasta 15 cm.
Suele tratarse de tumores renitentes, indoloros (salvo complica-
ción infecciosa) y hacen sospechar el diagnóstico:
✔ la ubicación
Doctor ✔Derlin Marcio Juarez Mu
la forma de presentación
✔ el buen estado general del paciente
✔ la ausencia de otra patología evidente
Pueden documentarse por medio de una radiografía simple del

cuello de frente y perfil (el alto contenido de colesterol del líquido
habitualmente muestra una imagen traslúcida), una ecografía (con-
tenido líquido) o una TAC (suele ser prescindible). Es frecuente en
estas últimas encontrar áreas parcialmente sólidas.
La PAAF, al obtener líquido con cristales de colesterol y células

epiteliales descamadas, es prácticamente concluyente, aunque pue-
de existir una eventual confusión con una metástasis ganglionar

quística de un carcinoma epidermoide.
En presencia de fístulas puede ser de utilidad diagnóstica y tera-
péutica su canulación endoscópica.
Doctor Derlin
Se orienta a descartar: Marcio Juarez Mu
✔ adenopatías
✔ lipomas
✔ hemangiomas
✔ quistes dermoideos
✔ higromas quísticos
Doctor ✔Derlin
metástasis quistificadas
Marcio Juarez Mu
Quistes dermoideos
Son también conocidos como quistes epidérmicos, por secuestro, por

inclusión o dermoides congénitos.
Algunos autores hacen una diferenciación en la denominación se-

gún los distintos componentes que lo forman, pero desde el punto de
vista práctico pueden ser tratados en forma conjunta.
Son de origen congénito y se han atribuido al plegamiento normal

hacia adentro de los tejidos dérmicos fetales durante la oclusión de
una fisura embrionaria (p. ej., la dorsal media, la ventral media, las
branquiales o las de los procesos faciales).
Los que asientan en la cabeza y el cuello son raros y probablemen-
te no pasen del 10-20% del total de todas las localizaciones.
En algunas ocasiones, por lo general luego de procesos infecciosos,
pueden drenar en la piel y constituir una fístula.
Los dermoides congénitos de tipo teratoma maduro contienen ele-

mentos de todas las capas germinales y son excepcionales en la ca-
beza y el cuello.
Es frecuente su abertura al exterior a través de un trayecto fistulo-
so que drena material sebáceo.

✔ Clínica
En la cabeza y el cuello pueden presentarse en cuatro regiones:
a) Periorbitaria (la más frecuente, alrededor de un 50%, y situada
en el tercio externo del arco superciliar: típico quiste de “la co-

la de la ceja”).
b) Perinasal.
c) De la línea media de la región occipital, frontal y en el labio in-
ferior.
Doctor Derlin
d) Cuello Marcio
y piso de la boca (alrededor Juarez
de la quinta parte de los ca-
sos) en la región del piso de la boca y/o submaxilomentoniana.
Mu
Excepcionalmente en la región lateral del cuello.
Recordemos que el músculo milohioideo separa anatómicamente

el piso de la boca de la región submaxilomentoniana. Los quistes
pueden asentar en cualquiera de las dos o en ambas a la vez, con
disposición en “reloj de arena”.
DoctorEn estaDerlin
última localización y Marcio
según el tamaño y/o laJuarez
presencia de Mu
procesos inflamatorios agregados pueden ocasionar trastornos de la
deglución o del habla.
En relación con los diagnósticos diferenciales se aplican las mis-
mas posibilidades que para los quistes branquiales.
DoctorLa TACDerlin Marcio

es útil en los del grupo Juarez
d, porque puede ayudar a elegir la
vía de abordaje en los casos que se exteriorizan tanto en la región
Mu
suprahioidea como en el piso de la boca.
La piel suprayacente desliza sobre ellos, lo que los diferencia de
los quistes sebáceos.
Higromas quísticos

También conocidos como linfangiomas quísticos o quistes serosos con-
génitos.
Su formación se debe a la persistencia de elementos vestigiales del
sistema linfático.
Suelen crecer con lentitud y luego pueden permanecer invariables

por largo tiempo, pero en ocasiones aumentan rápidamente su volu-
men, hecho que a veces se puede relacionar con hemorragias espon-
táneas o postraumáticas.
✔ Clínica
Son menos frecuentes (50%) que las anomalías branquiales.
Suelen presentarse en la primera década de la vida y en la mayoría

de los casos (75%) se pueden notar al año del nacimiento.
Pueden localizarse en cualquier región del cuerpo, pero la más co-
mún es el cuello, en especial en la región supraclavicular y en el la-
do izquierdo.
Se presentan como tumores blandos, fluctuantes, indoloros, fijados

Doctor Derlin
en profundidad, Marcio
pero no a la piel Juarez Mu
que se desliza libremente.
Con una luz apropiada puede ponerse de manifiesto su caracterís-

tica traslucidez que los diferencia de otros quistes.
Los de gran volumen pueden ocasionar trastornos mecánicos (alte-
raciones en la deglución), aunque esto es poco frecuente, dado su
lento crecimiento y consistencia blanda.
La piel que lo recubre es lisa y sana, y a menudo puede “pellizcar-
se” parte del quiste a través de ella.
Entre estos diagnósticos es necesario incluir:
Lipoma: sólido y más firme, en general aparece más tardía-
mente o directamente en la edad adulta.
Quistes tímico-cervicales: más pequeños, en general no ubi-
cados en el ángulo yugulo-subclavio izquierdo.
Adenomas quísticos de la glándula tiroides: la ecografía
los muestra en relación con la glándula.
Quistes tímicos de evolución cervical

Son excepcionales. En la literatura no llegan a 100 los casos publi-
cados.

✔ Clínica
La mayor incidencia corresponde a pacientes menores de 20 años,
con distribución igual por sexos.
Son de lento crecimiento y por lo general asintomáticos.

Como están vinculados embriológicamente con la tercera bolsa fa-
ríngea, su presentación, como sucede con las fístulas persistentes
originadas en esta bolsa, ocurre en relación con la vaina carotídea,
desde las vecindades del seno piriforme hasta el mediastino superior.
No es infrecuente que tomen relación con la cara posterior de un ló-
bulo tiroideo.
Deben diferenciarse de todos los otros quistes congénitos o no (ti-
roideos). Su diagnóstico de certeza es anatomopatológico (descubri-
miento de elementos epiteliales tímicos).
Adenopatías cervicales
Doctor
PuedenDerlin Marcio
ser inflamatorias o neoplásicas. Juarez Mu
Veamos las características
de cada una de ellas.
Inflamatorias: son mucho más frecuentes que las neoplásicas, en

especial las agudas, pero por su evolución favorable en forma espon-
tánea o con tratamiento, o bien por su menor importancia dentro
del contexto de una enfermedad general, hace que en su mayor par-
te no deban ser consideradas dentro de los TLC, o lo sean sólo aque-
llas que por distintos motivos pasen a una cronificación luego de un
período agudo.
En cuanto a las inflamatorias crónicas, por su frecuencia en nues-

tro medio, debemos recordar las adenopatías de origen tuberculósi-
co, que asientan preferentemente en la cadena espinal y carotídea.
Un párrafo aparte, por su implicancia diagnóstica y terapéutica,

merecen en la actualidad las adenopatías vinculadas al SIDA.
Estudio de adenopatías en pacientes HIV positivos: los pacien-
tes HIV positivos pueden presentar adenopatías en los diferentes pe-
riodos de su enfermedad.
Cuatro a 6 semanas después del contagio y antes de la seroconver-
sión, 50-70 % de los pacientes presentan un síndrome mononucleósi-
co llamado síndrome retroviral agudo caracterizado por:
✔ fiebre
Doctor ✔Derlin
mialgias Marcio Juarez Mu
✔ faringitis
✔ artralgias
✔ hepatoesplenomegalia
✔ cefalea
✔ rash cutáneo
Doctor ✔Derlin
adenopatías
Marcio Juarez Mu
Las adenopatías suelen ser cervicales, occipitales y axilares. En la
mayoría de los pacientes las adenopatías evolucionan a la cronicidad y
constituyen el síndrome de adenopatías generalizadas persistentes.
Este síndrome se define como adenopatías en dos o más localiza-

ciones extrainguinales, de causa no aclarada por un mínimo de 3 a
6 meses.
Estos ganglios suelen medir entre 0,5 y 2 cm, no son dolorosos ni
muestran signos de flogosis. La localización más frecuente es cervi-
cal, si bien puede haber cualquier localización incluyendo los gan-
glios retroperitoneales (una localización poco frecuente y que debe
hacer sospechar otra etiología como la hiliar y mediastinal).
En la anatomía patológica estos ganglios muestran hiperplasia lin-
foide. En los períodos terminales de la enfermedad estas adenopatías
en general involucionan y desaparecen.
En la mayoría de los pacientes no se requiere ningún procedi-

miento diagnóstico y se pueden manejar empíricamente.
Doctor Derlin
A medida Marcio
que evoluciona la infección Juarez
por HIV, los pacientes
den presentar múltiples infecciones oportunistas y neoplasias.
pue- Mu
Estas enfermedades suelen comprometer ganglios linfáticos.
Por lo tanto la gama de diagnósticos diferenciales en un pacien-
te HIV positivo con adenopatías es muy amplia, siendo los más
frecuentes:
✔ Tuberculosis
✔ Micobacterias atípicas
Doctor ✔Derlin
Sífilis Marcio Juarez Mu
✔ Linfoma no Hodgkin y Hodgkin
✔ Sarcoma de Kaposi
✔ Bartonelosis
La mayoría de los autores recomiendan un procedimiento diag-

nóstico cuando está presente alguno de los siguientes elementos:
Doctor ✔Derlin Marcio
Marcados signos y síntomas
aclarada
Juarez
constitucionales de causa no Mu
✔ Adenopatías localizadas
✔ Adenopatía desproporcionadamente grande
✔ Adenopatía mediastinal
✔ Masa voluminosa a nivel abdominal
✔ Citopenia o eritrosedimentación acelerada de causa no
Doctor Derlin
aclarada Marcio Juarez Mu
✔ Adenopatía con signos de flogosis
El primer procedimiento puede ser una punción-aspiración con

análisis citológico y bacteriológico para gérmenes comunes, BAAR y

hongos.
Si los resultados son negativos se realiza la biopsia, fraccionando
el material para enviar muestras a inmunopatología y bacteriología.
Es importante consignar los datos clínicos y aclarar que se desea

un procesamiento para gérmenes comunes (incluyendo anaerobios y
gérmenes fastidiosos como la Bartonella), BAAR y hongos.
Una coloración de Giemsa sobre la impronta del ganglio puede
ayudar al diagnóstico rápido de infección por micobacterias atípicas.
Es de mucha utilidad guardar una parte de la muestra a –70ºC, pa-
ra técnicas adicionales, tales como IF o PCR.
A todo paciente HIV positivo en evaluación por adenomegalias se le

debe solicitar los siguientes estudios:
✔ Laboratorio completo
✔ Radiografía del tórax
✔ PPD
✔ VDRL
✔ CD4-Carga viral
✔ Hemocultivos por lisis-centrifugación
✔ Antigenemia para criptococo
Doctor Derlin
¿Incluiría algún otro estudio?,Marcio
¿cuál/cuáles? Juarez Mu
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
A continuación se muestra un algoritmo diagnóstico:

Sospecha de infección o neoplasia
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu Punción-aspiración
Gram y cultivo BAAR, hongos, directo y cultivo citológico
Resultados negativos Resultados positivos
Biopsia Tratamiento específico

Impronta Giemsa Inmunopatología
+ muestra - 70ºC
Bacteriología
directa y cultivo
fenómenos comunes
BAAR
hongos
gérmenes fastidiosos
¿Utilizaría algún otro algoritmo? ¿Cuál?

Adenopatías neoplásicas
Pueden ser primarias o metastásicas. A continuación se detallan
algunas características de cada una.
Adenopatías primarias: son las que constituyen un asiento de las

enfermedades linfoproliferativas malignas, que suelen encontrarse
dentro del contexto de la enfermedad general, pero muchas veces,
la presencia de una o dos adenopatías cervicales constituye el ini-
cio o la manifestación más evidente o única del proceso.
La PAAF orientará el diagnóstico y la biopsia quirúrgica (hecha en

condiciones que luego describiremos) permitirá tipificar correcta-
mente la enfermedad.
Doctor Derlin
Adenopatías metastásicas Marcio Juarez Mu
En los pacientes entre la quinta y sexta décadas de la vida, cons-
tituyen el grupo más frecuente de los TLC. Esto siempre debe ser
tenido en cuenta, sobre todo cuando media el antecedente de consu-
mo de alcohol y tabaco.
La ubicación de la adenopatía sugiere en principio dónde puede

estar ubicado el tumor primario, pero debemos reconocer que hay
una superposición en el área de drenaje de distintas localizaciones.
Vale decir que el mismo grupo ganglionar constituye el primer esca-
lón de drenaje de varias localizaciones (grupo o ganglio “centinela”).
Por otra parte, aunque es raro, pueden estar afectados en forma
aislada otros grupos ganglionares.
Desde el punto de vista práctico, la diseminación linfática tumoral

se produce de un modo predecible y escalonado (secuencial). Podrá
observarla con detenimiento en la figura 1.

Labio inferior
Piso de la boca
Encía inferior
Cuero cabelludo anterior,
frente, parótida.
Cavidad oral
Cara, nariz, senos paranasales, Orofaringe
cavidad oral, glándulas submaxilares Nasofaringe
Hipofaringe
Tiroides, laringe, hipofaringe,
esófago cervical Cuero cabelludo posterior
Doctor Derlin Marcio Juarez Mu Oído posterior
Órganos abdominales,
Nasofaringe, tiroides, esófago,
mama, pulmón, esófago,
mama, pulmón
tiroides
Fig. 1.
Debemos recordar que más del 80% de las adenopatías metastási-

Doctor Derlin
cas del cuello Marcio
tienen origen en tumores
beza y el cuello.
Juarez
primarios ubicados en la ca- Mu
El resto (aproximadamente un 15%) proviene de un tumor prima-
rio infraclavicular, de ubicación más frecuente en el pulmón, seguida
luego por el aparato digestivo (estómago, colon, esófago, páncreas) y
el urogenital.
Excluyendo la piel, la mayoría de los tumores de la cabeza y el
cuello se originan en la mucosa de la vía aerodigestiva superior (la
cavidad oral y dentro de ésta con mayor frecuencia la lengua, es res-
ponsable de alrededor del 75% de las adenopatías cervicales), y su
histología corresponde a carcinomas espinocelulares con mayor o
menor grado de diferenciación.
Los adenocarcinomas son raros y en general hay que pensar en un
origen salival para las localizaciones cervicales altas, o bien de algún
órgano infraclavicular para aquellas que se ubican en la fosa supra-
clavicular (ganglio de Virchow-Troisier).
En la mayor parte de estos pacientes (más del 90%), el examen fí-

Doctor
sico (queDerlin Marcio
incluye las endoscopias) Juarez
sistemático y meticuloso, acom- Mu
pañado por los métodos paraclínicos (especialmente los imagenológi-
cos), pondrán en evidencia el sitio del tumor primario responsable
de la metástasis cervical.
El tratamiento de esta metástasis deberá ser considerado en con-

junto con el del tumor primario. Sin embargo, entre el 5 y 9% de los
casos, no es posible evidenciar este último dentro de un plazo útil
para su estudio, que no debe exceder las 4 semanas.
Llegando a este punto, deberá considerarse al enfermo como por-
tador de un tumor primitivo no hallado y efectuar el tratamiento co-
rrespondiente (véase TPNH en la pág. 124).
La biopsia quirúrgica de una adenopatía, sin una adecuada justificación
basada en el conocimiento acabado del manejo de estos pacientes,
debe ser considerada como una mala práctica, ya que puede complicar
el tratamiento y disminuir en forma importante las posibilidades de cu-
ración.
En los casos en que esté justificada, debe seguirse una sistemática
que asegure las mejores posibilidades diagnósticas con un mínimo de
morbilidad.
La sistemática para la biopsia de una adenopatía cervical consiste

en:
1. No subestimar jamás la importancia del procedimiento.
2. En casos considerados a priori difíciles (por ejemplo, pacien-
tes muy doloridos) o por vecindad de estructuras nobles, exa-
minar la posibilidad de efectuarlo bajo anestesia general.
Incisión: debe considerarse la necesidad de hacer “a posteriori”

una linfadenectomía radical. Por lo tanto, la incisión se emplazará
de tal manera que pueda ser incluida dentro del trazado de una inci-
sión adecuada para esa cirugía y no obligue a realizar colgajos con
deficiente vascularización que los exponga a una dehiscencia.
Extirpación: debe ser completa si es posible. Si es un ganglio muy

Doctor
grande o Derlin Marcio
fijo, efectuar biopsia en cuña. Juarez Mu
En ambos casos, la técnica debe ser muy meticulosa para evitar
complicaciones (hematomas, por ejemplo) que dificulten o retarden
el tratamiento ulterior.
Material de biopsia: debe asegurarse un material representativo,

que no sea necrótico o inflamatorio peritumoral.
Para ello es fundamental el examen inmediato del material en con-
junto con el patólogo que será el encargado de estudiarlo en forma
definitiva.
Es aconsejable realizar:
• El estudio macroscópico del material y la sección de la pieza
en dos mitades.
• La biopsia por congelación de un fragmento para estar segu-
ro de que el material es representativo (que diga, por ej., que
es un tumor maligno o compatible con linfoma) sin necesidad
de que se expida sobre el diagnóstico preciso de tipo tumoral.
• Impronta citológica y observación de los preparados en el
momento y guardar varios para el estudio diferido.
En caso de ser no representativo, tomar nueva muestra o si es

posible, extirpar otra adenopatía.
En todos los casos, asegurarse de que quede suficiente material
para ser procesado a posteriori.
De ser posible (idealmente): reservar una parte para mantener

en un banco a –70ºC (permitirá repetir los estudios o efectuar téc-
nicas especiales).
Fijación del material: una parte en formol buffer o formol Bouin

u otro fijador que no dificulte efectuar estudios de inmunohisto-
química.
Otra parte en glutaraldehído, si el patólogo presume que puede
ser imprescindible un estudio de microscopia electrónica.
¿Utiliza alguna otra sistemática? Descríbala.

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Tumores neoplásicos primitivos del cuello (extraviscerales)

Nos referiremos a las neoplasias primitivas de cuello de origen no
visceral, no ganglionar ni cutáneo.
Como este es un grupo muy característico que constituye un capí-
tulo particular dentro de la patología de la cabeza y el cuello, sólo se
dará una breve reseña destinada principalmente a tenerlos presentes
como diagnóstico diferencial con el resto de los tumores, sin profun-
dizar en su estudio ni en su tratamiento.
De esta manera y si hacemos exclusión de las discutibles neopla-

sias originadas en restos branquiales, se incluyen los tumores con-
juntivos-vasculares y nerviosos o especializados, de origen extraóseo
(llamados por convención tumores de partes blandas).
Éstos pueden ser benignos o malignos (sarcomas), aunque en al-
gunos casos, existen algunos de ellos que sólo por la evolución pue-
den encasillarse en uno u otro sentido.
Sólo revisaremos algunos conceptos relativos a los sarcomas.
Sarcomas
Constituyen un grupo muy heterogéneo de tumores, por lo tanto
de muy difícil clasificación sobre la base de su histogénesis (por otra
parte muy discutida). Alrededor del 10 al 15% se presentan en el aé-
rea de la cabeza y el cuello.
Tienen distinto comportamiento (lento o rápido crecimiento, bajo
o alto poder metastatizante y/o recidivante) según varios factores
que deben considerarse:
• tamaño (< 5 cm de diámetro = T I, > 5 cm = T II)
• grado histológico
• localización
• tipo histológico
Doctor Derlin
Para formular Marcio
el grado histológico de malignidad seJuarez
toman en Mu
cuenta distintos factores:
• tipo histológico
• cantidad de necrosis tumoral
• celularidad
• pleomorfismo
• número de mitosis
• forma de crecimiento (crece “empujando” o infiltrando los teji-
dos vecinos)
Los sarcomas de la cabeza y el cuello son raros: constituyen me-

nos del 1% de todas las neoplasias de esta región.
Alrededor de la tercera parte está ubicada en el cuello. Los más

frecuentes pertenecen a los tipos de la estirpe “fibrosa”. En general
son oligosintomáticos.
Las adenopatías metastásicas son infrecuentes: entre un 5 al 16%

(en nuestra experiencia el 9,5%). Esto determina que los vaciamien-
tos cervicales no tengan indicación profiláctica (para tratar una
eventual enfermedad subclínica).
Las metástasis a distancia ocurren entre un 15 y un 40%, por lo
general en el pulmón.
La cirugía con márgenes que superen 1 cm (considerados como
márgenes amplios) es el pilar del tratamiento de estos tumores.
Dadas las características anatómicas del cuello, los principios de re-

sección compartimentalizada preconizados en los sarcomas de
miembros no pueden ser aplicados por la presencia de estructuras no
resecables o resecables con un costo no justificable. Esto condiciona,
sobre todo en los tumores voluminosos y de alto grado, la imposibili-
dad práctica de lograr márgenes oncológicamente satisfactorios.
Es discutida la utilidad de la radioterapia en los sarcomas de la ca-
beza y el cuello; no obstante, se la emplea cuando los márgenes no
son satisfactorios o en las contraindicaciones quirúrgicas.
No se ha podido demostrar que la quimioterapia aporte beneficios
en estas localizaciones.
✔ Diagnóstico
La visualización y/o palpación de una masa, por lo general indolo-
ra (excepto las de muy rápida evolución) sin una causa primaria evi-
dente debe hacer pensar en estos tumores, aunque por su rareza
(salvo los lipomas) es preciso descartar antes los que son más fre-
cuentes (en especial las adenopatías).
Doctor Derlin
El diagnóstico Marcio
de los sarcomas Juarez
es un desafío aun con el espécimen
quirúrgico o una biopsia amplia. La PAAF habitualmente no es capaz
Mu
de brindar un diagnóstico específico (en medios de excelencia sólo
en la quinta parte de los casos), pero tiene una sensibilidad de más
del 80%, lo que confirma su utilidad como muestreo cuando se trata
de sarcomas.
La Punción Aspirativa con Aguja Fina (PAAF), realizada tempra-

namente como método diagnóstico, permite en la mayor parte de los
casos llegar con rapidez a una fuerte sospecha diagnóstica.
Habitualmente en nuestro medio debe complementarse con una
biopsia del tumor, realizada en forma escisional si es pequeño y ac-
cesible o bien, incisional, en la situación contraria. No se debe omi-
tir un correcto emplazamiento de la incisión que posibilite una
eventual exéresis de ella en el caso altamente probable de tener que

reintervenir al paciente para ampliar los márgenes o tratar el tumor
remanente.
De la misma forma, se deben evitar los hematomas y/o la infección
al efectuar la biopsia para no retardar o perjudicar el tratamiento
definitivo.
En algunos medios con técnicas muy desarrolladas con capacidad
para efectuar inmunomarcación y microscopia electrónica en el ma-
terial de punción, existe la posibilidad de que este solo método al-
cance para efectuar un diagnóstico correcto.
¿Cuál es su experiencia con este tipo de estudios diagnósticos?

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Tumores primitivos no hallados

En muchas ocasiones, el motivo que lleva a la consulta de un pa-
ciente es la presencia de un tumor laterocervical. En la mayoría de
estos casos, un examen prolijo y completo, recurriendo también a
los métodos paraclínicos ya comentados, puede poner de manifiesto
la naturaleza del tumor cervical, sea éste una neoplasia primitiva,
una anomalía congénita o una adenopatía, ya sea inflamatoria o neo-
plásica (véase los algoritmos de TLC).
En un 3 a 4% de los pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello

el motivo de la primera consulta es una metástasis ganglionar, aun-
que en algunas localizaciones (orofaringe), esta frecuencia se eleva
al 15-20% y en la nasofaringe es la primera causa de consulta.
En estos casos, es habitual encontrar también el tumor primario
responsable de ellas y lo más frecuente es que sea un cáncer de la
vía aerodigestiva superior (especialmente: seno piriforme, cavum,
base de la lengua y amígdala).
Sin embargo, en un número que según la literatura varía entre un

3 y un 9% de los pacientes estudiados con los medios razonables,
necesarios y suficientes en un servicio de cabeza y cuello, no puede
encontrarse el tumor primario, dentro de un plazo que no debe ser
mayor de un mes.
Pasado ese límite de tiempo, la experiencia demuestra que es
conveniente tratar la metástasis sin esperar que se evidencie el tu-
mor primario.
Por supuesto, dado que el tumor más frecuente en la cabeza y el cue-

llo es el carcinoma epidermoide con mayor o menor grado de diferen-

ciación, es comprensible que las adenopatías de tumores primitivos no
hallados (TPNH) también sean mayoritariamente de esta histología.
Medina estima que en los casos de melanoma hay una proporción

parecida (5%) de metástasis cervicales sin tumor primario hallable.
Doctor Derlin
Ese paciente será considerado aMarcio Juarez
partir de entonces, como portador de
una metástasis de un tumor primitivo no hallado, aunque luego durante
Mu
su seguimiento, el tumor que le dio origen pueda ponerse en evidencia.
Por cierto, el número de pacientes portadores de un TPNH, estará
en razón inversa a la calidad del estudio llevado a cabo.
En ocasiones, cuando el tratamiento de la metástasis (MTS) cervi-

cal es la radioterapia sola o combinada con otro tratamiento, el tu-
mor primario (que evidentemente es de muy pequeño tamaño) pue-
de ser esterilizado, si se encuentra dentro del volumen tratado y no
ponerse nunca de manifiesto.
Al respecto, es necesario recordar que un 5% acumulativo por año

de los pacientes portadores de un carcinoma espinocelular de vía ae-
rodigestiva superior que se controlan de su lesión primaria, desarro-
llan segundos primarios.
Por lo tanto, si en estos pacientes se descubre un tumor de esa
histología luego de 2 o 3 años de tratado exitosamente el primero, se
debe considerar la posibilidad (tanto mayor cuanto más tardío se
presente) de que sea un segundo primario y no una recidiva.
La sistemática de estudios a través de la cual llegamos a la conclu-

sión clínica y citológica de estar en presencia de una MTS de un
TPNH ha sido planteada en la página 127 (véanse los algoritmos).
Es evidente que todo tratamiento oncológico, por la agresión que
conlleva para el paciente, debe tener una certificación anatomopato-
lógica previa que lo justifique.
En el caso de un enfermo portador de un TPNH, obviamente este
requisito deberá basarse en la demostración del tipo histológico a ni-
vel de la MTS cervical.
Veremos cómo se llega a demostrarlo comprometiendo lo menos
posible las posibilidades de tratamiento posterior.
Las biopsias incisionales deben ser evitadas, excepto en el caso de

adenopatías consideradas irresecables.
¿Cuál es su opinión con respecto a esta afirmación?

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El paciente puede presentar una adenopatía cervical:

a. Ulcerada en la piel (móvil o frecuentemente fija a planos pro-
fundos).
Doctor
b. FijaDerlin
a planos profundos, noMarcio
ulcerada (pequeña o Juarez
mente de gran volumen) considerada irresecable.
más frecuente- Mu
c. Móvil con respecto a planos profundos y la piel (por lo habitual
de tamaño pequeño o mediano).
En el tipo a. lo más expeditivo es tomar una biopsia con pinza tipo

sacabocados de una zona periférica de la úlcera, de un sector con
escasa necrosis. Si se efectúa con delicadeza, no suele ser necesaria
la infiltración con anestesia local.
En el b. es aconsejable la biopsia incisional, con anestesia local o

eventualmente general (nótese que esta es prácticamente la única
situación en que es admisible una biopsia incisional como méto-
do de obtener diagnóstico anatomopatológico: adenopatía irre-
secable de tumor primitivo no hallado).
En el c. es preferible la biopsia escisional con anestesia local o ge-

Doctor
neral. EnDerlin
esta última situación,Marcio Juarez
si la biopsia por congelación es cate-
górica, la histología lo justifica y se ha puesto en antecedentes al pa-
Mu
ciente, puede continuarse con la linfadenectomía que será entonces
el primer paso terapéutico.
En todos estos casos le recordamos la sistemática para efectuar

una biopsia de una adenopatía cervical.
A continuación sintetizamos toda la información de la Unidad y

Doctor Derlin
completamos Marcio
la toma de decisiones correspondiente a Juarez
cada patología. Mu

1 Posibilidades etiogénicas más frecuentes medianamente frecuentes
por regiones topográficas más frecuentes o importantes
(excluyendo patología cutánea)
1 3 2
Región posterior Región lateral Región anterior
• Véase algoritmo Nº2
Tumores
Adenopatías
primitivos
Infrahioidea
Benigno Maligno Inflamatoria Neoplásica

Suprahioidea 1 2 3
Malformaciones Ganglios Vísceras
• Quiste
Ganglios Malformaciones tirogloso
Inflamatorios
• Tiroiditis
Inflamatorios Metastásicos
Quistes Quistes
Tumores laterales del cuello
• Odontológicos • Carcinoma oral Metástasis Tiroides

dérmicos tiroglosos
• Estomatitis • Carcinoma del labio
Laringe -
Tiroides Laringe Tráquea
127

2 Posibilidades etiogénicas más frecuentes
128
de un tumor lateral del cuello

(excluyendo patología cutánea)
Tumores primitivos neoplásicos Tumores del espacio Malformaciones

Adenopatías
(de partes blandas) parafaríngeo (*) (congénitas)
< 40 años > 40 años Benignos Malignos Quistes Fístulas

• Lifomas • Sarcomas • Braquiomas
Inflamatorias Neoplásicas
fibrosos
Aisladas Síndrome
• SIDA Primaria Metastásica (MTS)
• Mononucleosis (*) El espacio parafaríngeo, por definición anatómica, está
• Linfomas
• Rubéola ubicado por encima del borde inferior de la mandíbula y
por lo tanto no pertenece al cuello.
PROACI / Algoritmos diagnósticos y terapéuticos
Primario Primario A menudo, los tumores sobrepasan su límite inferior (pura-

en cabeza infra- mente convencional) y se exteriorizan en el cuello, motivo
y cuello clavicular por el cual los incluimos. Estos tumores son un subgrupo de
los tumores laterales del cuello con iguales posibilidades
etiogénicas, pero su frecuencia de aparición es distinta. Su
¿Función ubicación y patología merecen un algoritmo diagnóstico di-
nódulo ferente que detallaremos en otra parte. (Ejemplos de estos
tiroideo? tumores son los paragangliomas, schwannomas, adenopa-
tías, lipomas y tumores de las glándulas salivales).

Cura Cura
3 PAAF (Punción aspirativa con aguja fina) Esperar

< 30 días 15 días
Mejora Se esperan otros 15 días
Ganglios inflamatorios Son especiales los TBC
Tratamiento Biopsia No mejora No cura

Cirugía Fácil
Inespecífica 0 + 30 Reexamen
días
Sin causa semiológica o Tratamiento --
Reexamen del paciente +
epidemiológica evidente No purulenta
Purulenta
con baja sospecha examen de sangre -- +
cambiar aguja por
clínica y citología y reacciones Cirugía/biopsia
más gruesa y Riesgo ganglioespinal
de malignidad • hemograma Procedimiento • histológico
aspirar al máximo
• sedimentación Repetir PAAF Aparece • citológico
el material
con alta sospecha • HIV causa • bacteriológico
Exámenes --
clínica y • PPD + -- • micológico
• citológico
citología dudosa • Paul Bunnell
• bacteriológico Tratar (*2) Evolucionar + Los linfocitos
(seguir sospecha) Tratamiento ¿PNH?
• micológico maduros más
Tratamiento gran variedad (*2) eventual (*2)
Biopsia de inmaduros
(*2)
Procedimiento Dudoso
a los 15 días
Confirma que hay Todos los linfocitos maduros
Satisfactorio No satisfactorio que drenar Gran monomorfismo
——————— ——————— Cura No cura
• ATB empíricos • Drenaje inadecuado • ¿dónde?
• Síntomas locales y • ¿cómo?
generales • ¿hay otros focos?
Cura 5 días 30 - 60 días Ganglio único (menos 2 cm)
Cirugía / biopsia
Mejora No mejora TAC positiva Exámenes (del más accesible)
• citológico
Ganglio múltiple (mayor 2 cm) Exámenes
• bacteriológico
Se adapta • micológico • histológico ¿PNH? (*2)
ATB Drenar • citológico
———
Cura 5 días No cura • ¿histológico?
(total 10) • ¿punción de

--
nódulo hioideo?
(eventual) (*1) > 90 días Reexamen del paciente
(*1): Puede ser necesaria una biopsia para certificar (metástasis, linfoma,
inflamatoria, específico o inespecífico) + Tratamiento (*2)
129
(*2): Remitirse a la Unidad didáctica sobre punción del nódulo hioideo.

Examen físico cuando hay sospecha de neoplasia PNH*2
Tratamiento
130
4 Tratamiento
Carcinoma Biopsia
epidermoide o incisional
indiferenciado Aparece No aparece
Tumor
Ulcerado
Primario
Reexamen del paciente Biopsia de
• general Se busca No ulcerado
bordes de la úlcera
• cabeza y cuello el primario Fijo (puntas sacabocado)
Diagnóstico
¿Infraclavicular? PAAF Reexamen
del paciente
Punción esofágica dirigido
TAC
RM (resonancia magnética nuclear) Ganglio neoplásico
PCR
• cavum
• amígdalas Ecografía
Móvil MTS de tiroides
• boca y lengua tiroidea
Endoscopia Cuatro punciones A ciegas • sistema piramidal
--
• laringe aspiraciones (AP)
Cirugía con Biopsia por
• faringe anestesia general congelación ganglionar
• broncoesofágica --
+
+ Biopsia Enfermo avisado
Confirmar AP
Confirma No confirma
del ganglio
Tratamiento + --
Estudio AP AP Definitiva
Biopsia diferida
Tratamiento
positivo del ganglio
PNH * 2 Finaliza operación
PNH * 2
Vaciamiento Confirma Biopsia por conge-

lación del ganglio No confirma
• Anestesia general Tiroidectomia Biopsia diferida
+
• Enfermo avisado Vaciamiento Diagnóstico

Adenocarcinoma Probable no salival • Clínica
Linfoma Melanoma • PAAF
o no cabeza y cuello
• Ubicación
Reexaminar todo
el paciente
Probable de • endoscopia
TAC • cabeza y cuello Reexaminar todo cabeza y cuello • TAC
Biopsia • fosas nasales el cuerpo • tórax Primario
Cirugía • abdomen
• senos paranasales • 5% drena
• eventual RM
• 95% va a biopsia
• Glándulas salivales
• Senos paranasales • cilíndrico
• mixto
Ecografía hepática • mucoepi-
dermoide Aparece No aparece
Aparece No aparece
Tratamiento Cirugía con anestesia general Reexamen endoscópico
de senos paranasales ¿Biopsia? Cirugía biopsia
• Ubicación •exéresis amplia
• Enfermo avisado
• Estadio Tratamiento
adecuado
AP
TAC PNH*2
RM
• examen ganglionar
• biopsia por congelación
Primario
Confirma No confirma
Finaliza operación Aparece Biopsia Tratamiento

No aparece
PNH * 2
Tratamiento AP Diferida
• Ubicación
• Estadio Diagnóstico
131

5 Patología
132
PAAF no ganglio
disembriogénica
Tumor salival
Quistes Fístulas
Eventual TAC
(razón táctica) Tumor de partes blandas ¿Ecografía? Ecofistulo-
¿TAC? grafía
Cirugía
Grandes y/o no accesibles Cirugía
Pequeños y accesibles Altas posibilidades de

secuela por la exéresis
o por el margen
Benigno Maligno
No satisfactoria
Tru-cut
Cirugía ¿Tru-cut?
Biopsia incisional
Satisfactoria
Cirugía
Diagnóstico
Exéresis con
margen
adecuado Cirugía u
otra alternativa

6 Tumores del espacio parafaríngeo TAC sin y con contraste (en casos
Diagnóstico topográfico dudosos la RM sin y con
gadolinio puede ser útil)
¿Halo entre tiroides y parótida?
SÍ
NO
Tumor en lóbulo NO ¿Tumor que refuerza con contraste? SÍ

profundo de parótida
Hipodenso Isodenso Uniforme Irregular Con calcificaciones
¿Quimiodectoma? ¿Schwannoma? ¿Meningioma?
PAAF Ganglio
Más glándulas Arteriografía
Lipoma
salivales menores
Cirugía Vascular No vascular PAAF
PAAF
Quimio- Schwannoma
terapia
Tumor de glándulas
Lipoma Ganglio
salivales menores
No PAAF PAAF Cirugía
si es
Cirugía Véase algoritmo Cirugía Cirugía Cirugía posible
133

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Tumores laterales del

Lic. Claudia Lázaro

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

✎ Describir la toma de decisiones que debe realizarse.

Antes de pasar al desarrollo de la Unidad queremos acudir a su ex-

Es decir entonces que el enfermo concurre porque nota un tumor,

Para ello es necesario tener presente cuatro posibles orígenes de un TLC:

Aclaremos desde ahora que el conocimiento de la frecuencia de la pa-

Como primera aproximación, los tumores laterales de cuello más fre-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Un tiempo de evolución del tumor de años orienta hacia un proce-

El dolor es temprano y aun previo en los procesos inflamato-

El antecedente de exposición y un síndrome febril acompañante

Vale decir que los antecedentes y síntomas que eventualmente

Considerando esto, no ha perdido actualidad conceptual el clásico

Tumores inflamatorios NEOPLASIAS

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu De tumores

Por lo tanto, un adulto de más de 40 años:

Esta postura lleva a abocarse, sin dilaciones, a la búsqueda y con-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

las secreciones. Deben evitarse las maniobras bruscas o que provo-

Si la lesión está en una zona accesible (por ejemplo, en la cavidad

No se debe dudar en efectuar un examen endoscópico bajo aneste-

La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) y el estudio citológico

Nos ocuparemos de la toma de decisiones vinculada con:

◆ Tumores congénitos y fístulas congénitas del cuello

No son proliferaciones neoplásicas (aunque algunos pueden sufrir

¿Cuántos casos ha tenido en su práctica asistencial de:

Trayecto y quiste tirogloso

como un absceso que drena hacia la piel en forma espontánea. Rara

En este último caso, puede tratarse de una glándula que no está en

Anomalías originadas en los arcos branquiales

La patología más común de esta serie es la originada a partir de la

por fístulas, senos (fístulas ciegas internas de apertura cutánea) o

Se ubican en la parte alta o media del cuello y pueden asomar por

Pueden documentarse por medio de una radiografía simple del

La PAAF, al obtener líquido con cristales de colesterol y células

de existir una eventual confusión con una metástasis ganglionar

Son también conocidos como quistes epidérmicos, por secuestro, por

Algunos autores hacen una diferenciación en la denominación se-

Son de origen congénito y se han atribuido al plegamiento normal

Los dermoides congénitos de tipo teratoma maduro contienen ele-

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

en el tercio externo del arco superciliar: típico quiste de “la co-

Recordemos que el músculo milohioideo separa anatómicamente

DoctorLa TACDerlin Marcio

Doctor Derlin Marcio Juarez Mu

Suelen crecer con lentitud y luego pueden permanecer invariables

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