Manifestaciones gastrointestinales de la infeccin por el VIH

Roberto Aznar Muoz

Servicio de Medicina Interna, Unidad de Infecciosas, Hospital de Barbastro, Huesca

Introduccin
Evaluacin de los sntomas gastrointestinales
Manifestaciones orales
Disfagia, afectacin esofgica y gstrica
Diarrea
Hemorragia digestiva
Dolor abdominal
Hgado y vas biliares
Zona anorrectal
Agradecimientos
Bibliografa

Introduccin

Las manifestaciones gastrointestinales y hepatobiliares son, probablemente, las ms

frecuentes en los pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
La introduccin del tratamiento de alta eficacia (TARGA) en los ltimos aos ha
modificado la historia natural de la enfermedad. Antes de existir esta terapia, entre el 50%
y 93% de los pacientes VIH presentaba sintomatologa gastrointestinal durante el curso
de su enfermedad (1). En la actualidad, la mayora de las manifestaciones
gastrointestinales se derivan del tratamiento antirretroviral. Por otro lado, la aparicin de
lceras orales, diarrea y prdida de peso son sntomas frecuentes y relativamente
especficos de la infeccin primaria por VIH (2).

Evaluacin de los sntomas gastrointestinales

Como en cualquier otro proceso diagnstico, la evaluacin de un sntoma o signo gua

clnicos requiere la realizacin de una anamnesis correcta, una revisin detallada de la
historia clnica del paciente y de la medicacin recibida, as como una exploracin fsica
minuciosa. Se debe tener en cuenta, en primer lugar, el estadio inmunitario del paciente,
la existencia previa y el tipo de tratamiento recibido, incluyendo las vacunaciones y las

pautas de profilaxis. Todo ello nos ayudar en nuestra orientacin diagnstica hacia la
posibilidad de estar frente a una infeccin oportunista o bien de que se trate de un efecto
secundario del tratamiento. La hipoalbuminemia es frecuente en los pacientes con VIH y
puede asociarse a una enteropata pierde protenas en casos de diarrea crnica.
Igualmente es importante considerar la procedencia del paciente, en particular si se trata
de un emigrante o un viajero. Ms de 900.00 espaoles viajan cada ao a pases
tropicales. El 10% de ellos consulta a su regreso con el mdico y un 40% de ellos lo hace
por diarrea (3). La relacin de los sntomas con un agente infeccioso no es fcil de
establecer. En un estudio de Ullrich y cols. (4) se encontr un agente infeccioso en el
59% de los pacientes con estadio C3 y diarrea. Sin embargo, tambin se encontr un
agente infeccioso en el 49% de los pacientes sin diarrea, lo cual se atribuye a la
existencia de una enteropata asociada al VIH.

Las pruebas de imagen, tanto la ecografa abdominal como la tomografa computarizada

(TC), son de gran ayuda, sobre todo en las neoplasias relacionadas con el sida: sarcoma
de Kaposi y linfoma no Hodgkin. Tambin pueden sugerir el diagnstico en las
infecciones

oportunistas,

sobre

todo

en

las

enfermedades

por

micobacterias,

angiomatosis bacilar y colitis por citomegalovirus (CMV) (5, 6).

En muchas ocasiones es difcil decidir en qu momento deben realizarse exploraciones

cruentas, que incomodan y preocupan al paciente, ya que los tratamientos pueden no
variar demasiado. Adems, en la actualidad, el TARGA es el tratamiento ptimo que
mejora prcticamente todos los sntomas relacionados con la infeccin por el VIH.

Manifestaciones orales

Las manifestaciones periodontales en la infeccin VIH incluyen la periodontitis crnica

marginal, la periodontopata necrosante ulcerativa y el eritema lineal gingival. Los
pacientes VIH muestran una rpida progresin de la enfermedad periodontal, que se
relaciona con el estado de inmunosupresin. Puede existir invasin tisular por bacterias
hongos o virus. Esto se debe al mayor nmero de clulas cebadas, macrfagos y
neutrfilos en el epitelio de la mucosa (7).

La candidiasis oral y la leucoplasia vellosa son manifestaciones muy frecuentes y

sugestivas de infeccin por el VIH, aunque relativamente tardas. Las aftas o ulceraciones
orales pueden ser de gran tamao, mltiples y dolorosas. Las ulceraciones orales pueden
ser secundarias al propio VIH (seroconversin), estomatitis aftosa, citomegalovirus,
herpes simple o, en ocasiones, a procesos malignos como linfoma y carcinoma
desarrollado sobre lesiones leucoplsicas.

Disfagia, afectacin esofgica y gstrica

La deglucin es una de las acciones neuromusculares ms complicadas del organismo.

La disfagia alude a una dificultad del paso de alimentos desde la garganta hasta el
estmago y puede tener un origen oral, farngeo o esofgico. La odinofagia consiste en
dolor a la deglucin. Ambos procesos pueden ir juntos o separados, y son
manifestaciones frecuentes e iniciales de sida.

Enfermedad esofgica

En un estudio realizado en 88 pacientes VIH positivos en los que se realiz endoscopia

por sntomas esofgicos, el 24% no present alteraciones en la endoscopia y el 12%
mostr un aspecto de la mucosa esofgica anormal, pero no se detectaron patgenos. En
el 64% de los casos se apreci una infeccin: en el 46% haba Candida sp., en el 16%
esofagitis vrica y en un caso sarcoma de Kaposi (8).

La mayora de los pacientes con disfagia padece candidiasis esofgica. Si est presente
la candidiasis oral, debe realizarse un diagnstico presuntivo de candidiasis esofgica, sin
realizar otras exploraciones. En casos dudosos o que no responden al tratamiento, la
endoscopia de la candidiasis esofgica muestra un aspecto macroscpico caracterstico,
que junto con el cepillado suelen ser suficientes para el diagnstico. En otros casos, la
disfagia puede ser secundaria al virus del herpes simple, CMV, estomatitis aftosa,
Mycobacterium avium-intracelulare (MAI), tuberculosis o fstulas esofgicas.

La esofagitis herptica cursa con odinofagia, con dolor torcico, y en el 30% de los casos
con hemorragia digestiva. Las ulceraciones por herpes en el esfago son muy dolorosas,
con una disfagia tan grave que el paciente es incapaz de comer. Por este motivo, a

menudo requiere tratamiento intravenoso con aciclovir. La endoscopia muestra

inflamacin inespecfica, lceras coalescentes o esofagitis pseudomembranosa. El cultivo
de las lesiones biopsiadas es ms sensible que la visin microscpica (9). Cuando las
lceras se deben a CMV, suelen ser ms grandes, lineales o serpiginosas y bastante
profundas. Es importante obtener para diagnstico tejido de granulacin en la base de la
lcera, ya que las inclusiones citomeglicas se observan pocas veces en las biopsias
obtenidas del tejido epitelial del borde. Las lceras aftosas pueden aparecer en cualquier
parte del esfago y en cualquier estadio de la infeccin por el VIH. En estudios de
microscopia electrnica se han identificado partculas vricas sugestivas de VIH en estas
lceras.

El linfoma primario esofgico tambin es causa de disfagia. Es menos frecuente que

otras localizaciones extranodales digestivas y conlleva muy mal pronstico (10).

La esofagitis de reflujo no es infrecuente y suele estar relacionada con la medicacin. En

un estudio se valor la acidez gstrica en pacientes con VIH en estadio precoz y tardo.
No se apreciaron diferencias con respecto a los controles en las cifras de gastrina en la
secrecin cida (11). Este estudio pone en cuestin apreciaciones previas de que los
pacientes VIH presentan con frecuencia hipoclorhidria. Esto reviste inters por el papel
protector de la secrecin cida en algunos microorganismos y en la absorcin de
frmacos. Tambin se ha sugerido que existe una disminucin en la secrecin del factor
intrnseco que predispondra a estos pacientes al dficit de vitamina B12. Por otro lado, la
prevalencia

de

Helicobacter

pylori

en

los

pacientes

VIH

parece

ser

baja,

significativamente menor que en controles seronegativos de la misma edad (3% frente a

22%) (12).

Estmago

El sarcoma de Kaposi afecta con frecuencia al tracto gastrointestinal, y en el estmago se

puede asociar a gastritis flegmonosa y perforacin gstrica (13). Las gastritis sifiltica y
por Toxoplasma son muy poco habituales y se presentan como masas nodulares en la
endoscopia o por diarrea (14, 15). La tuberculosis gastroduodenal es rara (1% de la
tuberculosis abdominal) y puede asociarse a otra patologa concomitante como el
carcinoma gstrico. La presentacin clnica es en forma de hematemesis o perforacin

gstrica, a veces con fistulizacin a pncreas o va biliar. Hay que sospecharla en

pacientes que provienen de zonas con alta endemia de ambas enfermedades (16).

Diarrea

Se trata de uno de los sntomas ms habituales, tanto en pacientes VIH+ tratados como
en los no tratados (0,9%-14%). La incidencia es mayor en pacientes homosexuales, en
aquellos hospitalizados y en quienes presentan enfermedad avanzada. La diarrea
aparece hasta en el 75% de los pacientes con sida en los pases occidentales y hasta en
el 100% de los que viven en pases en vas de desarrollo (17). El TARGA ha disminuido la
prevalencia de criptosporidiasis, leishmaniasis y microsporidiasis no slo por la
reconstitucin inmunolgica que conlleva el tratamiento sino tambin por el efecto directo
de los inhibidores de la proteasa en los protozoos (18, 19).

La diarrea infecciosa puede afectar tanto al intestino delgado como al colon. La etiologa
vara de unas regiones a otras, en funcin de los parsitos y enteropatgenos ms
prevalentes. Mientras que algunos patgenos como Isospora belli son poco frecuentes en
Europa, suponen el 15% a 28% de los casos en pases como Hait o en frica (20).
Actualmente, en pases occidentales como el Reino Unido o Estados Unidos, el 44% a
50% de los casos de diarrea infecciosa se deben a Cryptosporidium parvum y
Microsporidia (21-22). En los viajeros que consultan por diarrea a su regreso son
frecuentes los parsitos (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cyclospora cayetanis y
Blastomyces hominis) y, como causa bacteriana, las distintas variantes de Escherichia
coli y Shigella flexneri (3).

La evaluacin clnica de un paciente con VIH que presenta diarrea de al menos cinco das
de evolucin debe incluir el examen secuencial de tres muestras de heces con tinciones
especficas para Cryptosporidium y Microsporidium. La cifra del linfocitos CD4+ puede
sugerir algunas etiologas, como Cryptosporidium parvum, Microsporidium, Cyclospora,
CMV o Mycobacterium avium-intracelulare, que afectan casi siempre a pacientes con
menos de 100 linfocitos CD4+/mm3 (23).

Estos parsitos pueden eliminarse

intermitentemente y en bajo nmero, por lo que es fundamental la repeticin de los

exmenes de heces. Si estos estudios, el coprocultivo y un ensayo para toxina de
Clostridium difficile son negativos, debe realizarse una sigmoidoscopia con biopsias de la

mucosa. En series recientes se ha observado una disminucin de los patgenos aislados,

con mayor nmero de diarreas sin un agente etiolgico concreto. Una gran variedad de
enteropatgenos se ha relacionado con la diarrea persistente en los pacientes con VIH
(Tabla 1).

Tabla 1. Etiologa infecciosa de la diarrea en VIH.

Bacterias

Salmonella sp.
Shigella sp.
Campylobacter sp.
Giardia lamblia
Mycobacterium avium complex
Mycobacterium tuberculosis
Clostridium difficile
Escherichia coli enteroadherente
Vibrio parahaemolyticus

Protozoos

Cryptosporidium parvum
Microsporidia sp.
Cyclospora
Isospora belli
Giardia lamblia
Toxoplasma gondii
Blastocystis hominis?
Entamoeba histolytica
Leishmania sp.

Helmintos

Strongiloides stercolaris

Virus

Adenovirus (tipo 40 y 41)

Rotavirus
Herpes simple
Picobirnavirus
Citomegalovirus
VIH

Hongos

Candida albicans
Histoplasma capsulatum

Los inhibidores de la proteasa son una causa comn de diarrea, especialmente al inicio
del tratamiento, incluidos los introducidos recientemente, como tipranavir. Las terapias de

la medicina alternativa tambin pueden producir diarrea, sobre todo las hierbas
medicinales chinas (Qiankunnning) (24). Otras causas de diarrea son la colitis idioptica,
la diarrea por E. coli enteropatgeno, la diarrea por antibiticos, C. difficile y el
sobrecrecimiento bacteriano. Este ltimo parece ser bastante frecuente en pacientes VIH
y produce un sndrome consistente en diarrea, esteatorrea y malabsorcin de
carbohidratos y vitamina B12. Esto se ve facilitado por la hipoclorhidria (particularmente en
pacientes con hepatopata crnica) y por la enteropata asociada al VIH.

La enteropata por VIH se caracteriza por una reduccin variable en la altura de las
vellosidades que se asocia con frecuencia a una hiperplasia de las criptas. Por lo tanto,
se produce una disminucin de la superficie funcional del intestino delgado. Tambin hay
evidencia de dao en la superficie epitelial de los enterocitos, con una reduccin en la
altura de las clulas, con transformacin del epitelio columnar en cuboidal. La afectacin
gastrointestinal por el VIH tiene consecuencias graves: tanto la enteropata como la
malabsorcin y desnutricin asociadas a ella han sido factores de prediccin
independientes de mayor mortalidad (25).

Aunque no se conoce completamente la patogenia de la enteropata, diversos estudios

han confirmado descensos importantes de la poblacin de CD4+ en la lmina propia de la
mucosa intestinal. Muchos de estos CD4 son, adems, clulas memoria. Al mismo tiempo
se ha detectado el VIH por diversas tcnicas (ADN, ARN, Ag P24) en la mucosa
intestinal. Adems, las clulas de las membranas mucosas comparten con los ganglios
linfticos la caracterstica de producir grandes cantidades de citocinas proinflamatorias
que potencian la transcripcin del VIH (26).

Patgenos no oportunistas

Determinados patgenos no oportunistas como Giardia sp., Salmonella sp., Shigella sp. y
Campylobacter sp. pueden aparecer en cualquier fase de la infeccin por el VIH. Las
infecciones por Salmonella sp. cursan con mayor frecuencia con septicemia en VIH+
comparados con la poblacin normal, por lo que se recomienda tratamiento antibitico
emprico en estos pacientes. La recidivas son comunes cuando el recuento de CD4+ es
inferior a 200, y dado que se trata de patgenos intracelulares, se recomienda tratamiento
con ciprofloxacino. La giardiasis puede ser difcil de diagnosticar y requiere varios

exmenes de heces y, ocasionalmente, aspiracin y biopsia duodenal. Responde al

tratamiento con metronidazol o tinidazol (26).

Criptosporidiasis

Es una conocida zoonosis, una enfermedad transmitida por el ganado, siendo ste el
mayor

reservorio

de

la

enfermedad

humana.

Est

causada

por

el

parsito

Cryptosporidium parvum, que infecta el epitelio gastrointestinal y produce diarrea de

forma autolimitada en las personas inmunocompetentes. Supone el 2% a 6% de todos los
episodios diarreicos en las personas inmunocompetentes, sobre todo nios. Afecta al
24% de las personas con sida y diarrea en el mundo. C. parvum se halla presente en el
14% de los pacientes con diarrea que viven en los pases desarrollados. Existe mayor
riesgo en los contactos familiares y con la pareja sexual, as como a travs del personal
sanitario.

El tracto gastrointestinal es el principal rgano afectado por C. parvum, pero los pacientes
con sida que tienen criptosporidiasis presentan un amplio espectro de manifestaciones
clnicas. El cuadro oscila desde una diarrea de tipo coleriforme hasta la ausencia de
manifestaciones clnicas, dependiendo principalmente del recuento de linfocito CD4+.
Existen cuatro patrones clnicos: asintomtico, infeccin transitoria con menos de tres
deposiciones al da, diarrea crnica de ms de dos meses de evolucin e infeccin
fulminante, que aparece principalmente en pacientes con recuentos de linfocitos CD4+
inferiores a 50. La diarrea es acuosa, con ms de 10 deposiciones al da. Tambin se han
descrito criptosporidiasis extraintestinales con afectacin de pulmones, odo medio, tracto
biliar (vase ms adelante), pncreas y estmago.

El diagnstico se realiza por el examen de muestras de heces mediante la tincin de

Kinyoun (Ziehl modificada). La sensibilidad del mtodo puede mejorar con ensayos de
fluorescencia y captura de Ag mediante ELISA. No existe ningn tratamiento eficaz en la
criptosporidiasis, excepto la nitazoxamida, pero slo ha demostrado su eficacia en
pacientes inmunocompetentes, no en VIH+ (27, 28). Por ello se hace hincapi en la
prevencin y en el tratamiento sintomtico. En casos graves, la administracin de
octreotida por va subcutnea puede paliar los sntomas (29).

Microsporidia y Cyclospora

Microsporidia sp. (en particular Enterocytozoon bieneusi. Encephalitozoon cuniculi y

Septata intestinalis) y Cyclospora sp. se han aadido recientemente a la lista de
patgenos causantes de diarrea en el VIH. E. bieneusi es una zoonosis que puede llegar
a afectar al 50% de los pacientes VIH; su origen son los mamferos, principalmente el
ganado (cerdos y terneros) y las mascotas (perros y gatos). Los pacientes lo pueden
adquirir por beber agua contaminada o al baarse en piscinas. En el caso de E. cuniculi,
los animales fuente son los conejos, los ratones y los perros (30). La clnica es
indistinguible de la producida por la criptosporidiasis. En todos los casos se trata de una
diarrea crnica y de alto volumen (1-2 litros/da). En el caso de Microsporidia sp., el
diagnstico se realiza con la tincin modificada del tricrmico o reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) especfica (22) y con la tincin de Ziehl para Cyclospora sp. Ambas
requieren una cierta experiencia y suelen precisar microscopia electrnica para
diferenciar las especies. Esto es importante de cara al tratamiento. En el caso de S.
intestinalis, el tratamiento consiste en albendazol en dosis de 400-800 mg dos veces al
da durante dos o tres semanas. Sin embargo, E. bieneusi responde mejor a fumagilina
(60 mg/da durante dos semanas) y posiblemente a las quinolonas (30, 31), y Cyclospora
sp. responde a cotrimoxazol 960 mg/12 h durante una semana.

Otras infecciones

La leishmaniasis visceral es una infeccin oportunista relativamente frecuente en nuestro

medio y muy frecuente en pases como Kenia, donde afecta al 50% de los pacientes con
sida. La afectacin gastrointestinal ocurre en el 14% de los diagnosticados de
leishmaniasis visceral, a menudo en las recidivas tras el tratamiento, pero causa diarrea
con poca frecuencia (32).

Mycobacterium avium complex puede invadir el intestino y causar dolor abdominal,

diarrea crnica y malabsorcin. Su presencia en heces es premonitoria, que no
diagnstica, de infeccin sistmica. El diagnstico se realiza mediante cultivo de sangre,
mdula sea o biopsia heptica. El riesgo de infeccin sistmica se incrementa con
recuentos de CD4+ inferiores a 100 y sobre todo con recuentos inferiores a 50 CD4+ (33).

La diarrea por Clostridium difficile se ha descrito tambin en el VIH (34). Adems, en un

estudio de casos y controles, el serogrupo C era ms frecuente en pacientes VIH y ms
resistente a los antibiticos (35). Clostridium difficile puede producir reacciones
leucemoides (36) y suele responder al tratamiento con metronidazol o vancomicina.

La colitis por CMV contina siendo una infeccin frecuente en los pacientes con sida. Sin
embargo, el aislamiento del citomegalovirus en muestras clnicas no necesariamente
implica enfermedad. El diagnstico de enfermedad por citomegalovirus se basa en la
identificacin de inclusiones citometlicas intranucleares en el tejido afecto, lo que
requiere la realizacin de diversas biopsias (idealmente 8-10) de la mucosa. Otros
mtodos adicionales son los cultivos vricos, la tinciones inmunohistoqumicas para
antgenos del CMV, la hibridacin in situ y la PCR. Se ha debatido la eficacia del
tratamiento con ganciclovir de la enterocolitis por CMV. Aunque no existe correlacin
clara entre la mejora de los sntomas y el tratamiento, s se ha apreciado una mayor
incidencia de retinitis en el grupo placebo. En caso de fracaso teraputico, el foscarnet
parece ser til (37).

Otros virus recientemente descritos, como los astrovirus y los picobirnavirus, pueden ser
importantes agentes etiolgicos de la diarrea en la infeccin por el VIH que no se haban
reconocido previamente. Tambin se ha enfatizado el papel de los rotavirus y adenovirus,
adems del propio VIH, como agentes etiolgicos de la diarrea (38).

Hemorragia digestiva

La hemorragia gastrointestinal alta parece ser poco frecuente en los pacientes con sida
(<1%) (1). Diversos estudios han mostrado un amplio espectro de etiologas, muchas de
ellas no relacionadas con el VIH (lcera pptica, hipertensin portal, Mallory-Weiss). Entre
las causas poco habituales de hemorragia digestiva alta se encuentran la vasculitis
asociada a CMV, el linfoma gstrico, el sarcoma de Kaposi y la candidiasis (39). No
obstante, se dispone de pocos estudios al respecto, pero en contraposicin a la baja
frecuencia, la mortalidad es elevada, hasta un 39% (40-41). En muchos casos la
existencia de trombocitemia grave es el factor de predisposicin. En el contexto actual de
la coinfeccin y hepatopata por VHC+, la hipertensin portal cobra sin duda un papel
preponderante como causa de sangrado digestivo alto.

La hemorragia digestiva baja es tambin poco frecuente. En un estudio, 18 de 691

pacientes consecutivos con sida (2,6%) presentaron hemorragia digestiva baja, y fueron
seguidos durante un perodo de seis aos; la cifra media de linfocitos CD4+ en este
estudio fue de 46 (42). La causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja fue la colitis
por CMV, que result ser la etiologa en el 39% de los pacientes; en segundo lugar
aparecan las lceras idiopticas del colon (28%). En la colitis por CMV, la imagen
endoscpica es muy variable y va desde lceras profundas penetrantes a lceras
superficiales, hemorragia submucosa, colitis segmentaria o aspecto de la mucosa normal
con biopsias positivas. En otro estudio, la causa ms frecuente de hemorragia digestiva
baja fue tambin la colitis por CMV (25,3%), seguida del linfoma (12,2%) y la colitis
inespecfica (43). Finalmente, las nuevas tcnicas como la cpsula endoscpica pueden
ser de ayuda en la hemorragia digestiva de origen incierto (44).

En algunos casos de colitis por CMV se puede producir la perforacin del colon, lo cual
precisa tratamiento quirrgico, aunque la mayora de los pacientes mejora con la
administracin de ganciclovir, foscarnet o bien de forma espontnea. El pronstico
general de estos pacientes era malo, falleciendo el 28% de los mismos durante la
hospitalizacin, y un 17% ms en los siguientes seis meses. Esto refleja un estadio
avanzado de la enfermedad.

Las hemorroides y la fisura anal pueden causar hemorragia importante en los pacientes
VIH, casi siempre en el contexto de trombocitopenia (39).

Tambin puede verse hemorragia digestiva alta en el contexto de diarrea por infecciones
enteroinvasivas (Salmonella, Campylobacter), infecciones de transmisin sexual por
Chlamydia sp. y E. histolytica (homosexuales), tuberculosis intestinal y amiloidosis. El
sarcoma de Kaposi, frecuente en las series ms antiguas, ha dejado paso al linfoma
como causa tumoral ms frecuente en las ms recientes (43). La hiperinfestacin por
Strongiloides stercolaris puede causar prdidas hemticas agudas o crnicas en forma
de sangre oculta en heces (45-46).

Dolor abdominal

En el amplio diagnstico diferencial a realizar en un paciente VIH debe considerar no slo

las causas especficas de dolor en este grupo de pacientes, sino tambin las causas ms
comunes de dolor abdominal, incluyendo las motivadas por el tratamiento. En esta
revisin no es posible describir todas las causas de dolor abdominal, por lo que nos
referiremos a las ms frecuentes y a las relacionadas con la infeccin por el VIH.

La localizacin, la duracin, los factores relacionados con la ingesta, la opinin del

paciente y los factores desencadenantes pueden ayudar a orientar la causa en la mayora
de los casos. La suspensin cautelar de un tratamiento sospechoso o recientemente
introducido puede confirmarnos la etiologa medicamentosa del proceso.

Dolor en la fosa ilaca derecha y peritonitis

El importante incremento de los pacientes VIH atendidos en Urgencias hace que sea
relativamente frecuente la consulta por dolor en la fosa ilaca derecha. Se ha considerado
que el 12% de los pacientes con sida realiza una consulta en Urgencias por dolor
abdominal. En un 2% a 5% de ellos es necesaria una exploracin quirrgica. En estos
casos, la mortalidad oscila entre el 12% y 70% con una morbilidad del 18% al 26%. Sin
embargo, la morbilidad en los pacientes VIH+ sin sida es similar a la de los pacientes
seronegativos. En un estudio comparativo, los pacientes con sida y dolor en la fosa ilaca
derecha presentaban una cifra de leucocitos polimorfonucleares menor y una cifra de
linfocitos CD4+ inferior. El tiempo entre la admisin y la ciruga suele demorarse ms que
en los pacientes seronegativos. La causa del dolor en la fosa ilaca derecha, adems de
apendicitis, puede deberse a la afectacin del leon terminal por CMV, linfoma, sarcoma
de Kaposi y abscesos bacterianos. La tomografa computarizada abdominal y la
laparoscopia ayudan en el diagnstico diferencial (47).

En el paciente con sida, la perforacin del tracto gastrointestinal por CMV es la causa
ms frecuente de peritonitis. La perforacin se halla con ms frecuencia en el yeyuno,
seguida del leon terminal y el colon. El diagnstico diferencial debe realizarse con las
peritonitis espontneas ocasionadas por micobacterias (Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium avium-intracelulare), hongos (Cryptococcus neoformans, Coccidioides
immitis), Toxoplasma gondii, y bacterias como Listeria monocytogenes (39). La
histoplasmosis gastrointestinal no es rara en regiones endmicas y puede producir dolor

abdominal, diarrea, fiebre y prdida de peso (48). La histoplasmosis afecta con mayor
frecuencia al colon y ciego y puede causar perforacin y neumoperitoneo (49, 50). Otros
procesos son menos habituales, como los abscesos hepticos o esplnicos, la
enterocolitis neutropnica o la perforacin intestinal por un linfoma. Este ltimo caso se
suele dar cuando el proceso est muy avanzado, o durante la induccin de la
quimioterapia, particularmente en los pacientes tratados con ARA-C (39).

Los linfomas no hodgkinianos constituyen, tras el sarcoma de Kaposi, la segunda

neoplasia en frecuencia en los pacientes con infeccin por el VIH no tratada, y la primera
en los nios. La afectacin del tubo digestivo ocurre en el 4% a 28% de los casos y puede
dar lugar a dolor abdominal, nuseas, vmitos, trastornos del ritmo intestinal y gastritis.
La prevalencia es del 3% al 5% y el nmero absoluto de casos de linfomas no
hodgkinianos incrementa conforme aumenta la supervivencia de los pacientes. En la era
TARGA se ha observado una disminucin de los linfomas del sistema nervioso central; en
cambio, no se han demostrado variaciones significativas en la incidencia de los linfomas
no hodgkinianos sistmicos. La afectacin anal no es excepcional y afecta con mayor
frecuencia a homosexuales varones. El hgado y la va biliar se afectan en el 9% al 26%
de los casos y los sntomas predominantes son el dolor y la ictericia. La gran mayora de
los pacientes, ms del 80%, muestra sntomas B. En el 70% al 95% de los pacientes se
diagnostica en estadios avanzados (III-IV). La determinacin de lactodeshidrogenasa, 2microglobulina, protena C reactiva, transaminasas, bilirrubina, calcio, cido rico,
protenas sricas es conveniente en el estudio inicial. Las tcnicas de imagen ms tiles
son la tomografa computarizada de abdomen y pelvis para buscar adenopatas y masas
extraganglionares. En el abdomen, adems de los territorios ganglionares, se debe
prestar atencin a la presencia de masas en la pared del tubo digestivo, en hgado y
bazo. La gammagrafa con galio 67 es til porque puede diferenciar adenopatas
linfomatosas de adenopatas reactivas, muy frecuentes en este contexto, y para distinguir
el linfoma activo del residual. A veces existe afectacin simultnea del sistema nervioso y
la medula sea. El estmago y el intestino delgado son los lugares ms frecuentes de
afectacin. La afectacin gstrica se manifiesta en la radiografa por afectacin focal o
incluso circunferencial de la pared gstrica y por masas murales con o sin ulceracin. En
el esfago puede presentarse de forma agresiva con una lesin que simule el carcinoma
esofgico (51).

Hgado y vas biliares

Aunque el hgado no se considera un objetivo primario del VIH, se ha comprobado que

este virus es capaz de infectar las clulas hepticas. Estas clulas expresan receptores
que facilitan la penetracin del VIH: por ejemplo, las clulas de Kupffer y las clulas
endoteliales expresan receptores CD4+ en sus membranas y se ha demostrado la
presencia de antgeno P24 en estas clulas (52).

El hgado se ve afectado con frecuencia como parte de las infecciones oportunistas y

neoplsicas. Hasta tres cuartas partes de los pacientes con sida muestran anormalidades
en las pruebas de funcin heptica o hepatomegalia. Desde el punto de vista
anatomopatolgico, las lesiones hepticas son frecuentes en el sida, pero tambin es
habitual que no se observe una etiologa concreta. Con frecuencia se observan
alteraciones histolgicas como granulomas, esteatosis, necrosis heptica focal,
anormalidades de los sinusoides hepticos y peliosis heptica. Otras alteraciones como la
esteatosis macrovesicular pueden ser atribuibles a enfermedades relacionadas, como la
malnutricin, la prdida de peso, las infecciones diseminadas, la enfermedad debilitante
crnica, el abuso de alcohol o la nutricin parenteral. La peliosis heptica es un hallazgo
frecuente y muchas veces, inexplicado. Se ha especulado que estara relacionado con la
infeccin de las clulas endoteliales por el VIH u otras infecciones (vase ms adelante)
(53).

Recientemente se han aadido a la lista la esteatohepatitis no alcohlica (54) y la

hiperplasia nodular regenerativa. En estos casos de hiperplasia nodular regenerativa, el
nico factor de predisposicin fue la infeccin por el VIH o el tratamiento antirretroviral. La
hiperplasia nodular regenerativa se puede manifestar clnicamente como colestasis
anictrica, hipertensin portal (hemorragia digestiva, ascitis) o pancitopenia. El recuento
medio de linfocitos CD4+ fue de 243 y todos los pacientes haban tomado diversos
tratamientos antirretrovirales (55). En otro estudio se observ que la trombosis venosa
portal es ms frecuente en los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa, sobre
todo si hay dficit de protena S (56).

La hepatitis A cursa de forma diferente en los pacientes VIH, con una viremia ms
prolongada y un mayor componente colestsico (57). Adems, la sobreinfeccin por el

virus de la hepatitis A (VHA) en pacientes con hepatopata por virus de la hepatitis B

(VHB) y virus de la hepatitis C (VHC) causa enfermedad ms grave, con mayor riesgo de
insuficiencia heptica y la consiguiente mayor mortalidad. En nuestro pas, el 90% de las
personas mayores de 40 aos tiene anticuerpos contra la hepatitis A, lo cual ocurre slo
el 30% de los comprendidos entre los 20 y 24 aos y el 50% entre los 25 y 29 aos. Por
ello se recomienda la vacunacin contra el VHA en los menores de 40 aos.

La infeccin por el virus de la hepatitis B, C y D es muy frecuente en los pacientes con

sida. Hasta el 96% de las personas infectadas por VIH tiene exposicin previa al VHB
(58). La prevalencia de anti-Hbc en la poblacin general en nuestro pas es del 4,5% en
menores de 40 aos. En usuarios de drogas por va intravenosa (UDVI) alcanza el 70% y
en homosexuales, el 36%.

Todava ms preocupante es la tasa de coinfeccin por VHC. La hepatitis C es la primera

causa de enfermedad heptica terminal y la causa ms frecuente de transplante heptico
en los pases occidentales. Aunque se desconoce la prevalencia exacta en pacientes VIH,
sabemos que ms del 90% de los UDVI tiene anticuerpos anti-VHC. Se ha estimado que
existen unas 60.000-80.000 personas con coinfeccin por VIH-VHC en Espaa (59). El
genotipo predominante es el 1b, aunque vara en las distintas poblaciones. Los pacientes
VIH con hepatitis crnica por VHC evolucionan ms rpidamente a cirrosis (60). Es
controvertido el hecho de si el VHC aumenta la velocidad de progresin de la infeccin
por VIH (61, 62), pero en cambio parece claro que la hepatotoxicidad por frmacos es
ms elevada en los pacientes con coinfeccin por el VHC (63). Recientemente se ha
descrito una variante del VHC, el virus GB-C, que tiene tropismo hematopoytico y que,
paradjicamente, parece mejorar el pronstico de los pacientes coinfectados, a diferencia
del VHC clsico (64).

En series recientes, la cirrosis por VHC es la segunda causa de muerte tras el linfoma. El
tratamiento con interfern pegilado ms ribavirina ofrece los mejores resultados
teraputicos hasta el momento, pero presenta importantes interacciones con el
tratamiento antirretroviral. Por lo tanto, en el caso de Espaa, es probable que la
morbimortalidad por enfermedad heptica se incremente en los prximos aos (58).

Otros virus en el contexto de la infeccin diseminada pueden afectar al parnquima

heptico: CMV, herpes simple, Epstein-Barr (especialmente en nios) y adenovirus (52).
La varicela puede causar una hepatitis fulminante en pacientes con VIH (65).

La puncin biopsia heptica (PBH) se utiliza habitualmente en los pacientes VIH para
determinar la causa de las elevaciones de las enzimas hepticas, evaluar la severidad
histolgica de la hepatopata crnica o el estudio de fiebre sin focalidad. El valor
diagnstico de la biopsia heptica en pacientes VIH es del 50% al 72% de los casos.
Algunas de estas etiologas pueden sospecharse con la experiencia por parte del clnico,
lo cual evita la realizacin de la misma, que por otro lado tiene una importante morbilidad
en algunos casos. La biopsia heptica puede mostrar granulomas, a menudo poco
formados, con macrfagos espumosos y con pocos linfocitos en las infecciones por
micobacterias. El examen histolgico es ms sensible que el cultivo, aunque ste suele
ser importante para diferenciar las distintas especies de micobacterias. La angiomatosis
bacilar producida por Bartonella hensellae se asocia a peliosis heptica; este bacilo puede
detectarse mediante tincin de Warthin-Starry, la de Brown-Hopps o la tincin de plata de
Steiner. Las infecciones fngicas diseminadas por C. neoformans, Histoplasma
capsulatum, Candida albicans o C. immitis pueden afectar al hgado. Finalmente, se ha
descrito afectacin heptica por Pneumocystis jiroveci y Microsporidia (53). Con respecto
al valor de la PBH en los pacientes con coinfeccin por VHC y VHB existe controversia.
Segn algunos investigadores, slo la mitad de los pacientes puede beneficiarse de
marcadores bioqumicos indirectos (subrogados) de fibrosis u otras tcnicas no cruentas
como el fibroescan (66, 67).

Los frmacos que pueden producir dao heptico son muy variados y se relacionan tanto
con el tratamiento de la propia infeccin por el VIH como con el tratamiento de las
infecciones oportunistas (Tabla 2). En la prctica son los tuberculostticos los que crean
mayores problemas (68).

Tabla 2. Medicaciones usadas en la infeccin por el VIH que pueden causar

hepatotoxicidad.
Medicacin
Analgsicos

Anticonvulsivantes

Hepatocelular

Colestasis

Mixta

Paracetamol
Ibuprofeno
Indometacina
Salicilatos

Propoxifeno

Naproxeno
Piroxicam
Sulindaco

Fenitona
Valproato

Antimicrobianos

Amfotericina B
Clindamicina
Etionamida
Isoniacida
Ketoconazol
Mebendazol
Metronidazol
Oxacilina
PAS
Pentamidina
Quinacrina
Rifampicina/rifabutina
Sulfamidas
Dapsona
Tetraciclinas
Linezolid

Antirretrovirales

Inhibidores de proteasa
INTI*
Anlogos de nuclesidos

Miscelnea

Disulfiram
Vitamina A
Interfern alfa

Carbamacepina
Fenobarbital
Carbenicilina
Eritromicina
Tiabendazol

TMP-SMX
Caspofungina

Anabolizantes
Clorpromacina
Anovulatorios

Clordiacepxido
Diacepam

* INTI: inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa.

Colangiopata

La colangitis esclerosante es una enfermedad colestsica crnica caracterizada por

inflamacin y fibrosis progresiva del rbol biliar intraheptico y extraheptico, que se
asocia frecuentemente a la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo a la colitis

ulcerosa. La colangitis esclerosante asociada al VIH es una entidad poco frecuente, que
se sospecha habitualmente cuando se evalan pacientes con sida y colestasis. Casi
todos los pacientes con colangitis esclerosante se hallan en estadios avanzados de sida y
con recuentos inferiores a 100 CD4+/mm3. Los pacientes refieren dolor en el cuadrante
superior derecho o epigastrio, grave, que puede precisar incluso analgsicos opiceos.
Otros sntomas son fiebre en el 50% de los casos, nuseas y vmitos (asociados o no a
diarrea). Los pacientes suelen presentar una colestasis disociada (anictrica) con
predominio de elevacin de la fosfatasa alcalina y GGT. Las cifras de bilirrubina suelen
ser normales o ligeramente elevadas. El prurito es poco frecuente. Las transaminasas
estn slo ligeramente elevadas (dos o tres veces los valores normales).

Se

ha

considerado

varios

patgenos

como

causa

de

colangiopata

VIH.

Cryptosporidium y CMV intervienen, de forma individual o conjunta, en el 94% de los

pacientes. La colangitis esclerosante puede ocurrir hasta en el 10% de los pacientes con
sida infectados por Cryptosporidium. Estos microorganismos se han observado en los
conductos intrahepticos en los casos necropsiados y en las biopsias de la papila o
duodeno in vivo. Otras causas menos frecuentes (<10%) son M. avium-intracelulare, I.
belli, Cyclospora, y C. neoformans. Las neoplasias son una causa poco frecuente de
colangiopata, destacando el sarcoma de Kaposi y el linfoma. En estos casos suele haber
ictericia evidente. Se ignora cul es el mecanismo exacto de lesin del rbol biliar,
aunque se han observado ulceraciones cuando se puede visualizar la mucosa de los
conductos biliares (69). La sfilis heptica cursa tambin con colestasis, habitualmente en
el contexto de secundarismo lutico (erupcin cutnea) (70).

La ecografa, la tomografa computarizada (TC) y la colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica (CPRE) son tcnicas complementarias en la identificacin de la enfermedad
biliar asociada al VIH. La ecografa abdominal puede revelar conductos intrahepticos
irregulares y estenticos, y en el colangiograma suele apreciarse estenosis papilar. La
ecografa detecta mejor las anomalas a nivel del conducto heptico comn, mientras que
la TC es ms til en las alteraciones de los conductos biliares e intrahepticos. El edema
de la papila de Vater se observa mejor con la CPRE, que permite adems la toma de
biopsias y secreciones biliares. Recientemente se ha introducido la colangiografa
mediante resonancia magntica (RM), que permite completar el estudio en pacientes con
alergia a contrastes yodados.

La obtencin de tejido mediante biopsia (duodenal, de la ampolla de Vater, conductos

biliares o heptica) permite identificar un patgeno hasta en el 75% de los casos. Algunas
lesiones histolgicas pueden sugerir un germen determinado: por ejemplo, los
macrfagos espumosos a nivel de la lmina propia sugieren S. intestinalis.
Cryptosporidium produce una reaccin inflamatoria cuyo tejido de granulacin causa
defectos de replecin polipoides intrabiliares. Las inclusiones intranucleares de CMV no
son siempre las tpicas, por lo que pueden precisarse tinciones inmunohistoqumicas. La
biopsia heptica puede mostrar infeccin por Cryptosporidium, CMV, Microsporidia y M.
avium-intracelulare, aunque puede ser normal o inespecfica. El examen microscpico del
lquido biliar o duodenal puede detectar patgenos en un 25% de los casos (69).

La esfinterotoma puede mejorar los sntomas en algunos pacientes, pero no en todos.

Tambin se han descrito colecistitis alitisica en relacin con la criptosporidiasis.

Pncreas

Los pacientes con sida presentan con frecuencia elevaciones de la amilasa srica sin una
razn evidente. En un tercio de los casos se debe a elevacin de la amilasa de origen
salivar. En otro tercio de los casos se asocia a pancreatitis clnicas. La pancreatitis puede
deberse a una causa medicamentosa (pentamidina, ddI, etctera) o producirse por
infecciones como Cryptosporidium, M. avium-intracelulare, CMV y posiblemente el propio
VIH. La pancreatitis de origen infeccioso ms frecuente en estudios necrpsicos es la
causada por CMV. La pancreatitis aguda puede ser la sintomatologa acompaante de la
acidosis lctica grave secundaria a toxicidad mitocondrial por anlogos de nuclesidos,
sobre todo ddI, ddC y D4T (71-73).

La pancreatitis crnica es rara en pacientes no enlicos, y suele ser secundaria a

colangitis esclerosante (74). La resistencia a la insulina en personas con VIH est
relacionada con algunas molculas del VIH (vpr y tat) y el tratamiento antirretroviral con
inhibidores de la proteasa (75, 76). En los nios, la alteracin de la funcin endocrina
pancretica produce retraso del crecimiento (77).

Zona anorrectal

Las lesiones en esta localizacin son frecuentes, sobre todo en pacientes homosexuales.
La etiologa son los condilomas acuminados (30%), las ulceraciones anales (61% herpes,
22% citomegalovirus, 5% sarcoma de Kaposi, 12% inespecficas), y tambin son
relativamente frecuentes el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin. Puede haber
abscesos bacterianos y fstulas (78).

La incidencia de carcinoma escamoso de ano ha aumentado casi un 100% en los ltimos

30 aos en pacientes homosexuales y un 39% en mujeres. En los pacientes con infeccin
por el VIH, el riesgo de desarrollar carcinoma escamoso de ano es del doble respecto a
los controles VIH negativos. El carcinoma escamoso de ano comparte con el cncer de
cuello uterino una conexin etiolgica con el virus del papiloma humano (VPH) (79-80). La
citologa anal con tincin de Papanicolau ha mostrado una utilidad similar a la del cncer
de cuello uterino en el diagnstico precoz, mejorando la supervivencia. La progresin de
la displasia moderada a la displasia grave o al carcinoma escamoso de ano es
relativamente rpida en los pacientes VIH+: en la mayora se da en un plazo de 2 aos.
Por este motivo requiere controles frecuentes. El TARGA no reduce la incidencia del
cncer de cuello uterino ni la del cncer anal (78).

Agradecimientos

Agradezco a la Dra. Eva Calvo Beguera del Servicio de Medicina Interna del Hospital de
Barbastro la revisin crtica del texto.

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