FICHA DE SEGURIDAD PARA CLIENTES Y SUBCONTRATAS

Pg.. 1 de 3

Bloque 1. COORDINACIN DE ACTIVIDADES EMPRESARIALES

INFORMACIN DE RIESGOS Y MEDIDAS ESPECFICAS EN EL CENTRO DE TRABAJO
En cumplimiento de la normativa legal vigente se establece que:

La empresa titular del centro de trabajo GESTAN MEDIOAMBIENTAL S.L, hace entrega a la empresa INDUGAL (Ingenieros Agroindustriales
Induagro), de la siguiente documentacin, informndose sobre:

Riesgos existentes en el centro de trabajo y medidas de prevencin y proteccin aplicables a los riesgos indicados anteriormente.
Medidas en caso de emergencia (primeros auxilios, lucha contra incendios y evacuacin de los trabajadores) aplicables en el centro de
trabajo.
Zonas con riesgo de incendio o explosin (zonas ATEX) en las instalaciones
Y se reserva el derecho a paralizar los trabajos de la empresa contratada/subcontratada cuando sta no establezca las medidas de seguridad
necesarias para la realizacin de los mismos.

D./Da. Jos Antonio Seoane Ferreiro, con DNI n 46.909.626 E, en nombre y representacin de la empresa de nombre comercial INDUGAL
recibe esta documentacin y declara su responsabilidad en cuanto a :

Dotar a su personal de los medios adecuados (equipos, herramientas, EPIs, etc.) para el ejercicio de su actividad, de acuerdo con la
informacin recibida.
Mantener en perfectas condiciones de seguridad los lugares y puestos en el centro de trabajo en los que tuviera que prestar sus
servicios.
Cumplir con las instrucciones recibidas por la empresa titular del centro de trabajo.
Informar a todo su personal de las instrucciones facilitadas por la empresa titular del centro de trabajo.
Disponer de un servicio de prevencin de riesgos laborales propio o ajeno.
Dotar a su personal de la formacin especfica de los riesgos laborales asociados a su puesto de trabajo.
Dotar a su personal del acceso a la vigilancia de la salud.
Cumplir todos los requisitos legales aplicables a su actividad.
Mostrar evidencia de disposicin de la documentacin obligatoria a requerimiento del personal autorizado de GRUPO GESTAN.
Estas obligaciones se hacen extensibles a todas las empresas y personal subcontratado por la empresa concurrente que firma el
presente documento.
Ambas empresas afirman haber recibido sus respectivas evaluaciones de riesgo.

En prueba
dede
conformidad
con
lo redactado
redactado en estee document
documento, firman en prueba de aceptacin:
prueba
conformidad
a lo
En Carballo , a 21 de enero de 2016

Fdo:

Fdo.:

Empresa titular del centro de trabajo:

FO 7.1.9 Rev. 0

Empresa concurrente

FICHA DE SEGURIDAD PARA CLIENTES Y SUBCONTRATAS

Bloque 2. INFORMACIN DEL CONDUCTOR
NOMBRE: Jos Antonio

APELLIDOS: Seoane Ferreiro DNI: 46.909.626 E

EMPRESA PARA LA QUE TRABAJA: INDUGAL

EMPRESA CONTRATISTA DEL SERVICIO (SI PROCEDE):
EPIs:
Botas de seguridad:

X S

No

Casco:

X S

No

Chaleco reflectante:

X S

No

Guantes:

X S

No

PERMISO DE CONDUCIR

X S

No

TIPO (especificar):

FORMACION EN PREVENCION DE RIESGOS LABORALES

REVISIN MDICA

X S

X S

No

X S

No

No

FIRMA TRABAJADOR::

Bloque 3. INFORMACIN DEL VEHCULO

MATRCULA: 2698 CWT
SEGURO DEL VEHCULO EN VIGOR: X S

No

INSPECCIN TCNICA DE VEHCULOS (ITV) EN VIGOR:

PERMISO DE CIRCULACIN:

X S

No

TARJETA DE TRANSPORTE:

X No

EXTINTORES EN REGLA: S

X No

FIRMA TRABAJADOR:

FO 7.1.9 Rev. 0

Pg.. 2 de 3

FICHA DE SEGURIDAD PARA CLIENTES Y SUBCONTRATAS

Bloque 4.PLANO DE LA INSTALACIN Y ZONAS ATEX

FO 7.1.9 Rev. 0

Pg.. 3 de 3