La Medicina Familiar en Colombia. Experiencia Universidad El Bosque

Experiencia de la Universidad El Bosque
coleccin medicina familiar
La Medicina Familiar
en Colombia:
FACULTAD DE MEDICINA
La necesidad de tener una puerta de entrada, de

nuestro Sistema de Seguridad Social, con una alta
capacidad resolutiva, choca con la complejidad de
encontrar, acordar o construir espacios o escenarios
de formacin, acordes a una filosofa del generalismo
como especialidad, ms an teniendo en cuenta
experiencias que han sido exitosas en el mundo.
medicina
familiar
la coleccin
La Coleccin Medicina Familiar nace de la necesidad de dar a conocer una experiencia de formacin
enmarcada en la filosofa de la Facultad de Medicina
de la Universidad El Bosque y la contribucin que hace
una especialidad que es poco conocida y reconocida
en nuestro medio. El trabajo que se ha hecho desde
1998, cuando comenz el posgrado, su concepcin
integral y aportes concretos que se han hecho y se
siguen haciendo, encuentran un espacio de divulgacin interesante por las particularidades que lo han
caracterizado. A travs de esta publicacin esperamos
poder resolver las inquietudes de quienes frecuentemente preguntan Qu es la Medicina Familiar? y
Qu hace el Mdico Familiar en Colombia?
La Medicina Familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque Mauricio Rodrguez
el libro
Este libro relata desde la visin de la direccin

del Posgrado de Medicina Familiar, como ha
sido la experiencia para la formacin de mdicos
familiares en la Universidad El Bosque. Esta especialidad ha requerido hacer un esfuerzo adicional
al que tiene que hacer cualquier otro posgrado en
Colombia y contrasta con la experiencia que se
puede dar en otros pases como Canad, Inglaterra
o Espaa, donde esta es la especialidad mayoritaria
sobre la cual basan sus sistemas de atencin.
medicina
familiar
c
en Colombia:
experiencia de la Universidad El Bosque

Mauricio Rodrguez
medicina
familiar
c
en Colombia:
Mauricio Rodrguez
Bogot D.C., enero de 2011
Universidad El Bosque
Facultad de Medicina
Primera edicin, enero de 2011
Coleccin Medicina Familiar
Impreso y hecho en Colombia
ISBN: --Rector
Dr. Carlos Felipe Escobar Roa
Vicerrector Acadmico
Dr. Miguel Ruz Rubiano
Vicerrector Administrativo
Dr. Rafael Snchez Pars
Decano de la Facultad de Medicina
Dr. Hugo Cardenas Lpez
Concepto, diseo, diagramacin y cubierta
Centro de Diseo y Comunicacin
Facultad de Diseo, Imagen y Comunicacin
Diana Mara Jara Rivera D.G.
Impresin
Editorial Kimpres Ltda.
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autores.
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o transmitida por un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma
ni por ningn medio, sin el permiso previo del autor.
Contenido
Experiencia de la Universidad del Valle. Colombia
}6
} 10
} 14
} 15
} 17
Consolidacin como Departamento

de Medicina Familiar
} 22
Formacin integral en la
Escuela Colombiana de Medicina
} 23
La especialidad de medicina familiar en la

} 26
Prlogo
Introduccin
Origenes de la propuesta
Propuesta mundial sobre la Medicina Familiar
Propuesta pedaggica de Medicina Familiar

de la Universidad El Bosque
Experiencia inicial
Escenarios de prctica
Escenarios de prctica un planteamiento ideal
y un choque con la realidad
Experiencia en el hospital de Zipaquir
Experiencia en el Hospital de Facatativa
Produccin investigativa en Cundinamarca
Aprendizajes de la experiencia inicial
Experiencia en el Hospital Universitario
Clnica San Rafael
Evolucin del programa
Experiencia en el Hospital del Sur
Formacin en servicio: la experiencia del
Hospital Universitario Clnica San Rafael
Debilidades
Fortalezas
Reflexin Final
Prospectiva
Bibliografa
} 37
} 29
} 31
} 31
} 32
} 34
} 36
} 40
} 41
} 46
} 47
} 48
} 50
} 50
} 51
} 52
} 54
Prlogo
La Medicina Familiar surgi como una necesidad evidente

para recuperar al menos parcialmente los fines tradicionales de la medicina expresados en el mdico general, cuyo
protagonismo se vio demeritado por la aparicin de especialidades y subespecialidades mdicas consideradas de mayor
estatus dentro de la organizacin profesional.
De una parte la Medicina Familiar, como especialidad,
constituye la base del sistema de salud para matizar la
tendencia a la especializacin y superespecializacin que
puede conducir a la prdida de la visin holstica del ser
humano. De otra, le asigna relevancia al convertirla en una
especialidad tan importante como cualquiera de las otras.
A continuacin, se seala un breve recuento de las
ventajas y cualidades de la medicina familiar:
}} Est ms cercana a las personas y a las comunidades.
}} Est atenta a la biografa de cada individuo. Permite
una mayor interrelacin entre mdico y paciente y
un mayor respeto a la autonoma del paciente para
que tome parte en las decisiones acerca de su salud,
la enfermedad y los procesos diagnsticos y teraputicos, acompaado de su entorno familiar.
}} Recupera el papel tan importante del Mdico Familiar y
soluciona la mayora de las inquietudes y los problemas
de salud comunes en la poblacin. Tiene un efecto determinante positivo en la salud pblica y privada.
}} Remite casos o situaciones, que as lo requieran, a
niveles superiores de complejidad con mayores recursos
tecnolgicos y organizacionales para su atencin.
}} Descongestiona estos niveles en la atencin primaria.
}} Recupera algunos de los fines tradicionales de la
medicina, al incorporar los nuevos conocimientos
aportados por la investigacin biomdica y aplicarlos
en los niveles primarios de la atencin de la salud.
En la Universidad El Bosque, la Escuela Colombiana de
Medicina incorpor la Medicina Comunitaria en su filosofa y proyecto educativo de pregrado, representada en un
rea a travs de toda la formacin junto con el rea Bioclnica y el rea Psicosocial.
Esta organizacin por reas facilita la fluidez de conocimientos y experiencias con saberes que permean las
barreras, a veces insalvables, de la organizacin por departamentos de las escuelas de medicina. Desde un proceso de
La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

Mauricio Rodrguez
formacin, la medicina familiar se centra en el individuo,

pero inserto en su entorno familiar y comunitario.
En los antecedentes, la dificultad de iniciar un programa
de Medicina Familiar se hizo evidente al tratar de romper
el esquema tradicional de formacin de los profesionales
mdicos. Como solucin, se hizo la reconversin de mdicos
generales en Mdicos Familiares y luego la formacin en un
programa de especializacin para formar Mdicos Familiares. La decisin poltica es necesaria para establecer el
Mdico Familiar como base del sistema de salud.
En Colombia, la Universidad del Valle desarroll por
primera vez el programa de Especializacin en Medicina
Familiar en 1984. Como bien lo seala Mauricio Rodrguez
en este interesante escrito, su realizacin tuvo que superar
muchos conflictos de intereses hasta lograr planear un
proyecto educativo muy relacionado con el contexto colombiano, con gran componente comunitario, diferente al
norteamericano.
Despus de esta primera experiencia, siguieron otros
programas en la Universidad Javeriana en Bogot (1994) y
en la Escuela Colombiana de Medicina. En esta ltima se
aprovech la exitosa experiencia y las fortalezas desarrolladas en el rea de Medicina Comunitaria, componente
fundamental del programa de formacin de la Escuela
Colombiana de Medicina desde su inicio.
Abrirse un espacio propio como especializacin ha sido
una de las notorias dificultades del programa de Medicina
Familiar. Se necesita comprensin y cooperacin entre las
diversas especialidades y un nuevo criterio en la organizacin hospitalaria, pues stas definen lmites, en ocasiones
infranqueables.
Un posible factor negativo es considerar como universitario solamente a los hospitales de mayor complejidad
tecnolgica y transmitir el mensaje equivocado de un nivel
acadmico y de estatus superiores a quienes all ejercen.
Se percibe cierto dejo despectivo hacia el Mdico Familiar,
cuyo ejercicio predomina en los niveles primarios de la
atencin, mdicos que paradjicamente han sido formados
en los pregrados en los centros hospitalarios con nfasis en
un ejercicio superespecializado, al que todo profesional no
quiere o no logra llegar.
Segn la experiencia prctica en medicina familiar, los
convenios de cooperacin con los gobernadores y alcaldes
son fundamentales en el desarrollo exitoso del programa.
Los trabajos de grado de los mdicos familiares sealan las
dificultades y posibles soluciones a los conflictos de los servi-
El escrito de Rodrguez Escobar es una narrativa detallada de su experiencia personal y de otras experiencias que
ha sobrellevado el programa de Medicina Familiar. Constituye una valiosa contribucin a la historia de la educacin
mdica en Colombia, un captulo de las vivencias del autor
en su empeo de fidelidad a una vocacin y una voluntad
indeclinable de servicio y de docencia en la Universidad El
Bosque, su alma mater.
Jaime Escobar Triana M.D.
Rector
Director Departamento de Biotica
Bogot, Noviembre de 2009
cios de salud en los hospitales perifricos que dan soporte

al programa; sealan su gran valor como base de cualquier
sistema de salud que pretenda ser justo, equitativo, universal y
solidario. Tiene impacto favorable en las Empresas Promotoras
de Salud lo relacionado con la salud mental y las enfermedades
crnicas, especialmente en la atencin de hospitalizados en
casa y en cuidados paliativos domiciliarios apoyados por el
amable y carioso cuidado familiar que proporciona consuelo
y amistosa relacin con el mdico.
Introduccin
La especializacin en Medicina Familiar de la Universidad

El Bosque dio inicio a sus actividades en junio de 1998. En el
momento, ao 2009, ha graduado a 68 egresados que han
contribuido a otros programas de formacin a mdicos familiares en 4 facultades de Bogot y a la organizacin de modelos
de atencin en 5 Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) de
forma exitosa. En este captulo se describen los orgenes y el
esfuerzo que se ha requerido para poderlo sacar adelante.
El Programa de Medicina Familiar de la Universidad El
Bosque es el resultado de una interpretacin concreta en la
bsqueda de formar a mdicos de una forma integral. En
este texto se describen los orgenes, desarrollo y evolucin
del programa.
Los orgenes de la propuesta estn dados por varios
componentes que podramos enumerar as:
Una propuesta mundial sobre la Medicina Familiar
como especialidad.
Una visin del ejercicio de la especialidad proyectada
de escuelas de Estados Unidos y recogidas por el departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Valle.

Mauricio Rodrguez
12
Una visin de la formacin integral de mdicos en

Colombia propiciada por la Escuela Colombiana de Medicina,
particularmente desde el rea de Medicina Comunitaria.
El inicio, conformacin y desarrollo del Programa de la
Universidad El Bosque se ha condicionado por:
Una propuesta pedaggica innovadora, la experiencia
inicial, los escenarios de prctica y su choque con la
realidad con experiencias en hospitales pblicos como el
Hospital San Juan de Dios de Zipaquir y el Hospital San
Rafael de Facatativa, la consolidacin del ao de internado
de forma paradjica en un hospital de tercer nivel como lo
es el Hospital Universitario Clnica San Rafael y el fraccionamiento de las diferentes rotaciones para poder consolidar
un programa integral dadas las dificultades en el desarrollo
de este en un solo lugar y los mecanismos para mantenerse
y formar a profesionales exitosos en el medio.
La evolucin describe la forma en que el programa se ha
adaptado a las condiciones del medio buscando permanentemente un ideal al que lenta y progresivamente se ha ido
acercando a travs de sus egresados.

Mauricio Rodrguez
}
14
Origenes de la
propuesta
Propuesta mundial sobre la

Medicina Familiar
La Wonca (World Organization of Family Doctors) en
Europa ao 2002, defini la especialidad en los siguientes
trminos:
}} Normalmente la MF es el primer punto de contacto
con el sistema de salud, otorgando acceso ilimitado
a sus usuarios, atendiendo todos sus problemas de
salud independiente de la edad, el sexo, o cualquier
otra caracterstica de la persona en cuestin.
}} Realiza un uso eficiente de los recursos sanitarios a
travs de la coordinacin del cuidado de salud.
}} Utiliza un enfoque centrado en la persona, orientado
al individuo, su familia y su comunidad.
}} Genera una relacin en el tiempo, a travs de la comunicacin efectiva entre el mdico y su paciente.
}} Es responsable de la provisin de un cuidado de salud
continuo de acuerdo a las necesidades de los pacientes.
}} Asume los problemas de salud agudos y crnicos de
sus pacientes, as como las enfermedades en etapas
tempranas de su desarrollo (1).
En diferentes pases se han dado distintas formas de
ejercer la Medicina Familiar. Estas dependen de situaciones
como el liderazgo de quienes creen en ella, las decisiones
estatales, el sistema sanitario en el que se ejerce y la formacin de un nmero critico de mdicos familiares que
puedan hacer realidad el ejercicio de la Medicina Familiar
(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Como ejemplos de esta multiplicidad de posibilidades se
pueden contar 4 tipos de experiencias distintas. Estn las
experiencias de pases como Inglaterra, Francia, Canad,
Estados Unidos, en la que los mdicos familiares tienen una
tradicin de ms de 50 aos, Espaa, Portugal, Cuba y Mxico
que hicieron reconversin masiva de mdicos generales a
mdicos familiares en las dcadas de los 80 y la experiencia
de otros pases latinoamericanos como Argentina, Brasil
y Chile en el que en la dcada de los 90 se ha iniciado este
mismo proceso y por ltimo, experiencias aisladas en otros
pases latinoamericanos como Ecuador, Panam, Per y
Colombia en la que hay programas de formacin de mdicos

Mauricio Rodrguez
16
familiares sin una clara decisin poltica acerca del papel que
se desea que cumplan en el sistema (1, 9).
Respecto a las primeras se dieron procesos paralelos
en Norte Amrica y en Europa. En Norte Amrica particularmente en Estados Unidos dos informes fueron
trascendentales: el de la Comisin Millis en 1966, formada
por tcnicos y ciudadanos estadounidenses quienes hicieron
una exigencia para evitar la fragmentacin en salud que se
daba en la atencin por la multiespecialidad. El segundo
fue el Ad Hoc Committee on Education for Family Practice of
the American Medical Association Council of Medical Education que abog por un nuevo tipo de especialista: el mdico
familiar (2, 3). En Canad, Estados Unidos y Gran Bretaa
aprobaron la especialidad de Medicina Familiar en los aos
50 y 60, crearon diferentes programas de formacin. Esta
formacin de mdicos familiares se ha acompaado de
formas de organizacin cuya base de atencin es la Medicina Familiar (6).
En Europa diferentes pases han basado sus modelos
de atencin en el generalismo como Inglaterra, Irlanda,
Finlandia, Suecia, Dinamarca, Noruega Francia, Espaa,
Portugal, entre otros (2, 5). La resolucin 30 de 1997 del
Comit de Ministros del consejo Europeo, recomend a
todos los estados miembros la potenciacin de la medicina
primaria como piedra angular del sistema sanitario. Poco
despus la Directiva de la Comunidad Econmica Europea
86/457 estableci la necesidad de implementar la especialidad de medicina general en todos los pases miembros y es
obligatoria en todos los pases de la Unin Europea a partir
del primero de Enero de 1995 (5). Dentro de este proceso han
existido varias declaraciones que enfatizan en la necesidad
de formacin posgraduada especfica en medicina familiar.
En los pases del sur de Europa como Espaa y Portugal
el proceso se dio en la dcada de los 80 y se acompa de
fuertes debates acerca de la reforma sanitaria en los que
finalmente las decisiones polticas han avalado modelos
de prestacin de servicios basados en medicina familiar
con gran capacidad resolutiva en la primera instancia de
contacto con la comunidad (5).
En Latinoamrica los procesos han presentado contrastes.
Por ejemplo Cuba y Mxico iniciaron su proceso en la dcada
de los 80. Cuba, de forma similar a Espaa, tiene buena parte
de sus sistemas de salud basados en mdicos de familia y
orientados hacia sus familias adscritas, con un nfasis en la
atencin comunitaria, basada a la gratuidad y jerarquizacin
de niveles de atencin, enfoque epidemiolgico y aproximacin equitativa a la poblacin. En Mxico abarca el primer
nivel de atencin del Sistema de Seguridad Social. Tanto
Una segunda ola se dio con Argentina, Chile y Brasil.

En el caso de Argentina para 1996 el gobierno inici un
proceso de cambio para toda la seguridad social en el que el
mdico familiar es la puerta de entrada (3, 5, 6). El proceso
de Brasil ha sido importante ya que los niveles de cobertura a travs de formacin de equipos de atencin primaria
en salud denominados ESF (Equipos de Salud de Familia)
han ido progresivamente en aumento (5), pero la capacidad resolutiva de stos slo se est dando una vez que se
estn acompaando de la formacin de otros miembros del
equipo de salud y sobre todo con la capacitacin de mdicos
generales en mdicos familiares.
Otros pases de Latinoamrica como Per Ecuador, Venezuela, Bolivia, Panam, Paraguay, Uruguay (2, 6) dentro de
los que ubico a Colombia, tienen programas de posgrado de
iniciativas locales, con experiencias buenas pero puntuales
sin una clara determinacin poltica para impulsar un
modelo basado en la medicina familiar como puerta de
entrada en el modelo de atencin.
Experiencia de la
Universidad del Valle. Colombia
Para entender el contexto en el que se inici la Facultad
de Medicina de la Universidad del Valle hay que tener en
cuenta al Informe Flexner. Este informe orient la formacin mdica hacia una base slida en ciencias biomdicas,
homogeneiz los planes de enseanza. La Asociacin
Americana de Escuelas de Medicina (AAEM) ayud a este
objetivo llevando a que cada vez se le diera ms importancia
a los especialistas, a tecnologas diagnsticas y teraputicas
progresivamente ms sofisticadas. Se inicia as un desarrollo hacia la especializacin (7).
Entre los aos 1910 - 1930 las recomendaciones de Flexner
abonaron el terreno para el desarrollo de las especialidades
las cuales se difundieron por todo el mundo incluyendo
Latinoamrica.
En los aos 30, en Colombia, las facultades de medicina
continuaban orientadas hacia la formacin de mdicos para
la atencin privada dentro de la perspectiva francesa y con
predominio de la corriente anatomoclnica, aunque enriquecida por algunos elementos nuevos de las mentalidades
fisiopatolgicas y etiopatolgicas de la nueva medicina
norteamericana. Ser a partir de la misin mdica norte-
17
en Cuba como en Mxico los procesos se acompaaron de

formaciones masivas de mdicos en la especialidad (6).

Mauricio Rodrguez
18
americana, en 1948, que se iniciar un serio cambio de

orientacin hacia las concepciones estadounidenses (7).
En este contexto en 1950 se inici la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle con un currculo similar al
recomendado por la reforma Flexner. De forma complementaria en 1955 se introdujo por primera vez en Colombia y en
la Amrica hispana la enseanza de la medicina preventiva,
al crearse en la Universidad del Valle del Departamento
de Medicina Preventiva y Salud Pblica que imparti una
formacin con nfasis en la parte cientfica y con aprendizaje prctico en el hospital y los laboratorios, habindose
establecido en el barrio Silo de Cali el primer laboratorio
Comunal de Colombia.
La persona que liderara la formacin de mdicos familiares en la Universidad del Valle, el doctor Diego Meja,
particip de esta y otras experiencias comunitarias. El
profesor Meja refiri que tuvo la oportunidad de participar
entre 1956 - 1958 en el programa de Silo, como estudiante,
con familias asignadas a quienes se les llenaba un registro
detallado. Se ponan absolutamente todos los eventos
de enfermedad, las vacunaciones, las visitas mdicas y de
enfermera, y hay consignados muchos hechos de tipo
social, psicolgico y econmico (10).
En 1967 se organiza el primer programa de postgrado de dos
aos con rotaciones de 6 meses por las especialidades clnicas
de Pediatra, ginecoobstetricia, medicina interna y ciruga
con una intensidad de medio tiempo y el resto de tiempo en
medicina preventiva, socioantropologa, bioestadstica y otras
materias con el fin de formar un mdico generalista familiar.
De este programa egresaron dos promociones que formaron
entre tres y cinco mdicos generales familiares. (3).
Como contexto y soporte a estas experiencias en los
ltimos aos de la dcada del 70 y debido a la crisis del
modelo flexneriano, se van consolidando dos corrientes
fundamentales y extremas: la de los educadores mdicos
que, an apegados al esquema de Flexner piensan que la
medicina es biologa aplicada y que la enseanza debe
continuar centrada en las ciencias bsicas y biolgicas, y la
de los seguidores de las recomendaciones de la O.M.S y la
O.P.S que pretenden que la enseanza se polarice hacia la
atencin primaria y hacia la salud de la comunidad (7).
En Colombia se impuls el estudio nacional de recursos
humanos, al mismo tiempo que se realiz la reunin y se
publicaron las memorias: el mdico general una respuesta
al futuro, en los cuales se plateaba como fundamento la
necesidad de que ese mdico fuera entrenado en lo bsico,
A finales de los 70 el Dr. Diego Meja que como mdico

internista haba participado en otras experiencias comunitarias como residente en Guaval y Candelaria (Valle del
Cauca), se encontraba como director del plan de estudios de
la Universidad del Valle; tena la idea de realizar su ao sabtico y aprovechando la coyuntura poltica para implementar
la medicina familiar con el fin de mejorar el currculo en
pregrado, viaj en 1980 a Seattle en Washington donde
estaba el mejor centro de medicina familiar en pregrado y
encontr un fellowship en entrenamiento de especialistas
en medicina familiar para ser docentes, su director era el
Dr. John Gaiman lder de la medicina familiar en Estados
Unidos y director del Journal of Familia Practice (10).
En Seattle, patrocinado por la Fundacin Kellog, el Dr.
Meja pudo visitar los programas de la universidad de Key
Wester en Cleveland dirigido por el Dr. Medalie, el programa
de Virginia en Richmon donde se encontraba el Dr. Mayo, el
de la Universidad de Virginia en Charles Ville, el de Carolina
del Sur con el Dr. Kerry, el de Ontario con el Dr. Mc Whinney
y el Dr. Lynn Carmichael en Miami (10).
Bajo la influencia del Dr. Smilkstein, quien era profesor en
Seattle se convence ntimamente de que era intil empezar
un pregrado si no existan modelos y desde all comienza
a gestar la idea de hacer un programa de postgrado que
podra ser modelo en Colombia, para luego introducir las
ideas de medicina familiar en pregrado (10, 11).
Posterior a su regreso y para sustentar la idea del postgrado
en Colombia el Dr. Meja con el apoyo del Dr. Oscar Bolaos
elabora varios informes en los que destac lo siguiente:
Creo que ya hay suficiente informacin para pensar que los
programas aislados basados en un solo tipo de personajes
producen solo xitos parciales. Los mdicos americanos especialistas en atencin primaria con una formacin excelente
en general han llevado a nacionalizar la atencin mdica,
frenando la fragmentacin excesiva y conjugando un cuidado
a la vez humano y de acuerdo con los adelantos cientficos; pero
su impacto sobre los cambios en salud es muy difcil de mostrar.
Los mdicos descalzos, los Fletcher y otros agentes similares
han producido cambios eso s paralelos a otras medidas de tipo
social y econmico que hacen difcil demostrar su parte en el
cambio de los ndices de salud enfermedad (12).
Hace poco se discuta la existencia de la especialidad, hoy
hay un gran nmero de escuelas de mdicos en el mundo
que presentan un balance favorable con la produccin de un
mdico integral, que adems de ser capaz de solucionar, un
alto porcentaje de los problemas de salud a nivel de cuidado
19
con gran nfasis en la interaccin con la comunidad, y de

acuerdo a lo epidemiolgicamente frecuente (7).

Mauricio Rodrguez
20
primario, est buscando nuevos caminos para hacer ms

eficientes y menos costosos los aspectos de educacin, promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin (13).
A nivel mundial hubo gran preocupacin alrededor de

como implementar sistemas drsticos de evaluacin de
tecnologa y reduccin de costos. La OMS y la UNICEF, plantearon en Alma Ata (URSS - 1978) su lema de Salud para
todos en el ao 2000. La estrategia implementada recibe
el nombre de ATENCIN PRIMARIA, y la especialidad de
Medicina Familiar parece acomodarse a muchos de los
puntos planteados por sta.
El Dr. Diego Meja enfatiz que histricamente los
programas de medicina familiar que han llegado a cumplir
sus objetivos exitosamente, lo han logrado porque se les ha
permitido formar un departamento con el soporte moral
y econmico de las directivas universitarias y los dems
departamentos acadmicos (13).
La postura filosfica ante las dos corrientes descritas ha
sido trascendental para tomar la determinacin de iniciar
con programas de medicina familiar; esto se puede reflejar
en la ancdota que cont el doctor Meja.
Fueron el Dr. Galn (quien no estaba de acuerdo con el
programa) y un filsofo los encargados de realizar la visita
del ICFES para la aprobacin. El filsofo realmente capt
la diferencia de paradigmas estando ms de acuerdo con la
parte sistmica y entendiendo conceptualmente mejor la
idea de medicina familiar. El Dr. Meja dijo: Por su mediacin el programa fue aprobado (12).
Otro problema que se debi resolver para iniciar el postgrado fue la escogencia del lugar de prctica. El municipio
y el departamento, cuya gobernadora, la seora Doris Eder
de Zambrano esposa del anterior decano de la facultad y el
ISS con su gerente el Dr. Carlos Agualimpia se mostraron
interesados y comprometidos con la idea. (10, 11, 14) Se
organizaron comisiones de trabajo con representantes de
estas tres entidades para desarrollar el programa y buscar
el sitio adecuado de prctica; se visitaron y estudiaron reas
y mapas teniendo en cuenta mltiples factores.
En 1975 se realiz un seminario sobre medicina familiar en Barranquilla, por medio del cual se asegurara la
adopcin del modelo de medicina familiar con el nimo de
ampliar cobertura; el programa se implement con dificultades en algunas regionales y con poco xito (7).
De all el inters del ISS de apoyar a la Universidad del
Valle en la creacin del programa de medicina familiar.
Esta motivacin del seguro para mejorar sus programas
Despus de mltiples intentos con la Secretara, el departamento y el ISS se firm el convenio definitivo el da viernes
11 de mayo de 1984 entre el ISS representado por el Dr. Carlos
Agualimpia, gerente de la entidad, la Universidad del Valle,
representada por su rector el Dr. Rodrigo Guerrero Velasco y
la fundacin para la Educacin Superior (FES) con el Dr. Alex
Cobo. A pesar de tener como referencia diferentes programas
de Medicina Familiar de Universidades de Mxico, Canad,
EE.UU., entre otros, el currculum se hizo teniendo en cuenta
el contexto de nuestro pas, por esto no se parece a ninguno
de los de las Universidades norteamericanas. Nuestro
programa se hizo con bastante contenido comunitario si lo
comparamos con los programas de Canad y EEUU en donde
el residente dedica bastante tiempo a las U.C.I. de los grandes
hospitales; aprovechamos la parte filosfica y las buenas ideas
de los diferentes programas, pero lo diseamos ms integral,
utilizado las fortalezas de la medicina en Colombia (7).
En este convenio se hace explcita la necesidad, dentro
de las polticas del ISS, de desarrollar ptimos programas
de atencin mdica con extensin a la familia para lo cual
es altamente conveniente ensayar modelos adecuados de la
prestacin de este servicio y para la Universidad del Valle es
importante la formacin del personal mdico que requiera la
comunidad, as como de profesionales que sirvan de modelo
a los futuros mdicos en la atencin integral de los pacientes
y las familias. El problema fue paradjico, la residencia fue
creada para formar modelos que no existan. Se seleccionaron personas modelo en calidad profesional y personal
que aceptaron estas ideas y empezaron a leer sobre esta filosofa; entre ellos estaba el Dr. Arnoldo Bromet, producto de
la primera experiencia en la formacin de generalistas familiares que tuvo la Universidad del Valle (10, 11, 15).
Los diferentes departamentos prestaron una gran colaboracin para la elaboracin del programa de medicina familiar
y el currculum inicial. Se tuvieron algunos roces que fueron
limados y que han existido tambin en las otras partes del
mundo relacionados con los lmites; hasta donde interviene el
Mdico Familiar. El Seguro quera que le atendiramos ms
gente y yo luchaba por la parte acadmica dijo el Dr, Meja.
Incluso a pesar de que el primer coordinador del CAB fue
nombrado con nuestra aceptacin, l era un administrador
del Seguro Social y luchaba por que se le atendiera su gente.
Hubo tantas discusiones y fricciones que al final tuvimos que
transar, afortunadamente, porque se nos nombrara a alguno
de nuestros profesores de coordinador (7).
21
permiti el acuerdo entre ste y la Universidad del Valle, a

pesar de no tener un rea geogrfica delimitada como la
que poda ofrecer la Secretara Municipal de Salud.

Mauricio Rodrguez
22
Consolidacin como Departamento

de Medicina Familiar
Desde el principio fue un objetivo que este programa de
medicina familiar adscrito al decanato se convirtiera en
departamento, luego apareci esta necesidad para darle
mayor solidez (10, 11).
Cuenta el Dr. Arnoldo Bromet que este fue uno de los
ltimos departamentos creados en la Universidad en una
poca en la cual se tena la poltica de despartamentalizar
las especialidades. Esto tambin requiri autorizacin del
ICFES de donde enviaron una comisin evaluadora a la cual
se le presentaron los contenidos, actividades, filosofa y
sobre todo se le enfatiz en la importancia de los egresados
como docentes de medicina familiar para pregrado (10, 11).
Finalmente, luego de mltiples pasos administrativos
necesarios, concluyen que es altamente recomendable la
creacin de Departamento de Medicina Familiar. Las polticas de salud expresadas en Alma Atta sobre el cuidado
mdico primario tendran una mayor garanta de realizacin, si se contaba con un generalista capacitado para
ejercer la atencin primaria; siendo necesario la presencia
de mdicos salubristas para manejar la planeacin en salud,
se necesitaba alguien que lo pudiera ejecutar, que pudiera
estar al frente de las comunidades, que tuviera conocimientos muy profundos de lo que nosotros conocemos
como principios fundamentales de la medicina familiar.
En la planeacin se haba definido en 700 el nmero de
familias asignables por residente. Se quiere organizar un
modelo de atencin sobre el cual se desarrolle un programa
docente y no lo contrario... los conceptos no son contradictorios y lo ideal es un programa de atencin a familias
ptimo pero que permita cierta flexibilidad para labores
acadmicas (3).
La aspiracin fue la de generar un modelo de Atencin
Primaria en Salud basado en la Medicina Familiar. En
este tiempo se pudieron consolidar algunas experiencias
exitosas dentro de las que se pueden resaltar la experiencia
de San Joaqun donde se apoyaron cambios de tipo de tipo
social y econmico como lo promueve la Atencin Primaria
Integral, la experiencia de Confamiliar Asia en la que se
trabaj en conjunto con un equipo de salud en coordinacin con diferentes especialidades; la experiencia que se
tuvo en el Centro de atencin bsica del Seguro Social (CAB)
la Selva y la experiencia con el Servicio Mdico de la Universidad del Valle basado en la prestacin inicial de servicios
por mdicos familiares. Esta ltima es la que ha podido
Para 1994 los egresados del Valle tenan el siguiente perfil

ocupacional: profesores universitarios: 27, empresa privada:
15, Instituto de Seguros Sociales: 15, Grupos Asociativos
Cooperativos: 11, Servicio Mdico Familiar Universidad del
Valle: 8, empleados pblicos: 7, consulta privada: 5 (16).
Otros roles importantes que han realizado los mdicos
familiares son los de investigadores, asesores nacionales e
internacionales con buen impacto (3, 16). Tambin hay egresados trabajando en hospitales de segundo nivel en los que da
a da se aprecia ms su trabajo (3). Debido al escaso nmero de
mdicos familiares en el pas, algunos egresados estn capacitando a mdicos generales en el enfoque familiar (3).
Para 1995 segn los egresados, no exista una poltica
respecto al mdico familiar en la mayora de las instituciones;
muchos fueron contratados, por ser mdicos familiares, pero
nunca para el ejercicio especfico de mdico familiar (3).
Los programas de medicina familiar llaman mucho la
atencin pero pocas veces son acogidos en su totalidad;
se contratan slo 1 o 2 mdicos familiares y se asume una
posicin expectante. Esto ha llevado a que se implemente
servicios mixtos.
Respecto a la formacin, slo hasta 1994 se inici otro
programa de especializacin en medicina familiar en
Colombia, derivado de la Universidad del Valle, el de la
Universidad Javeriana; en 1998 inici el programa de la
Universidad El Bosque.
Formacin integral en la
Escuela Colombiana de Medicina
La Universidad El Bosque desde sus inicios promulg
como Escuela Colombiana de Medicina (ECM), la formacin
integral de sus egresados, y a travs de su primer decano
doctor Jaime Escobar Triana, hizo una propuesta, en su
momento innovadora, para formar a mdicos dentro del
paradigma biopsicosocial. En documentos que presentan
la experiencia de la facultad se puede leer:
La ECM, es la facultad de medicina de la Universidad El Bosque.
Fundada en 1979 y cuenta con ms de dos mil quinientos
egresados. Desde su inicio decidi formar mdicos desde el
modelo biopsicosocial, abordaje sistmico que concibe al ser
humano como una totalidad que resulta de las relaciones
entre distintos componentes: biolgico, psicolgico y social.
23
permanecer por ms tiempo, sustentada en la medicin del

impacto en sus actividades de promocin y prevencin y en
su integralidad y aceptacin por los usuarios.

Mauricio Rodrguez
24
Esta perspectiva orient tanto la estructura como la organizacin curricular del programa, conformndose tres reas
de conocimiento: bioclnica, psicosocial y comunitaria. Estas
reas aglutinan en su interior grupos funcionales interdisciplinarios encargados de contextualizar los saberes y
quehaceres tiles, pertinentes, relevantes para la formacin
de un mdico general. Particularmente, el rea comunitaria
se concibi como un espacio de convergencia que articula las
acciones realizadas por las otras reas. Desde ella se propici
el contacto temprano de los estudiantes con las comunidades
y los servicios de salud. El que hacer del rea comunitaria se
fue configurando como uno de los pilares fundamentales de
la proyeccin social de la facultad (17).
El supuesto inicial estaba referido a formar el mdico

integral generalista que necesitaba el pas y aunque el ejercicio de esta integralidad en los sitios de prctica no siempre
era coherente con esta, un buen porcentaje de sus egresados
se sienten y son reconocidos como mdicos integrales.
La bsqueda de esta formacin integral ha sido compleja
y en la visin particular de medicina comunitaria se entiende
claramente que una formacin humanstica es necesaria
para lograr el resultado final en esta formacin integral.
El rea comunitaria participa, solidaria y cooperativamente,
en la formacin de mdicos generales integrales que sean
capaces de reconocer y actuar en la complejidad de la vida, en
los procesos de salud y enfermedad. Para lograrlo fortalece
en los estudiantes sus competencias ciudadanas de interaccin social (relacin mdico paciente), de discernimiento
para pensar, elegir y decidir formas de intervencin orientadas a promover la salud, prevenir y/o tratar la enfermedad.
Acciones coordinadas con las decisiones de los individuos y
las comunidades (17).
Progresivamente el rea de Medicina Comunitaria

fue consolidando asignaturas tericoprcticas cuyos
escenarios prcticos son hospitales de primer nivel y ha
incorporado a mdicos especialistas en Medicina Familiar
en su mayora egresados de la Universidad El Bosque para
ser tutores en algunas de estas prcticas.
A pesar de esta filosofa, la proyeccin que ha tenido
desde sus inicios la Escuela Colombiana de Medicina (hoy
Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque), en las
practicas clnicas hospitalarias de segundo y tercer nivel
ha seguido predominando la formacin biolgica sobre la
formacin psicosocial y para un buen nmero de los egresados el ejercicio de esa integralidad que se ensea sigue
siendo una utopa difcil de abordar en la prctica.
Particularmente el ao de internado que se denomina
ao de prctica clnica integral, se ha convertido, al igual
25
que en la mayora de facultades del pas, en una serie de

rotaciones en las que predomina la prctica usual que se
hace en los hospitales en la mayora de los casos sin impregnarse de la integralidad que se busca. En este internado la
influencia de las reas comunitaria y psicosocial es dbil; los
hospitales de primer nivel de atencin desaparecen como
sitio de prctica y predominan los centros que prestan servicios de tercer nivel de atencin como lugares privilegiados
para sta. Tal vez por esto y por el bajo prestigio que tiene
en la medicina actual el mdico general, de forma paradjica, la facultad de medicina es una de las facultades con
ms nmero de especialidades en el pas y dentro de estas
especializaciones la bsqueda de la integralidad no es parte
significativa de su currculo.

Mauricio Rodrguez
}
26
La especialidad de
medicina familiar en la
El desarrollo de la especialidad en la Universidad El

Bosque ha estado condicionado a:
Una propuesta pedaggica innovadora dirigida a aprovechar 2 espacios tradicionalmente no aprovechables
en trminos de formacin acadmica especializada o de
formacin en servicio en el que el escenario de trabajo es el
lugar de prctica.
El entorno legal y normativo que sera propicio para el
ejercicio de una medicina integral, tiene unas limitantes en
la interpretacin y escollos administrativos que coartan su
desarrollo en la red pblica y aun en la privada.
Un nmero an escaso de mdicos familiares formados
en el pas que no permite que sean tenidos como base de la
prestacin de servicios.
Propuesta pedaggica de Medicina Familiar

de la Universidad El Bosque
La Universidad desarrolla una propuesta para formar
Mdicos Familiares que recoge el espritu de la formacin
que la Escuela Colombiana de Medicina promulg a nivel
de especialidad.
Dado el contexto de un bajo inters por la especialidad
en Colombia, reflejada en un bajo nmero de aspirantes a
esta para la modalidad clsica, era necesario innovar. Existan dos alternativas iniciar la especializacin desde el
momento del internado o, desde la formacin en servicio,
en que se aprovecha el espacio laboral de mdicos generales,
acompandolos desde un esquema pedaggico que les
permitiera lograr las competencias necesarias para ejercer
como mdico familiar.
Las posibles modalidades planteadas para la formacin
de mdicos familiares fueron:
1. Homologar los crditos de internado con nfasis en
Medicina Familiar y convalidar crditos que se tomen
mediante el acompaamiento del Servicio Social
Obligatorio (SSO) y completar los crditos tomados
posteriormente al finalizar este.
2. El clsico, mdicos graduados que cumplieron el requisito del SSO y desean realizar un programa formal de
Medicina Familiar con la Universidad El Bosque.

Mauricio Rodrguez
28
3. El esquema de acompaamiento a mdicos generales

que estn laborando o mdicos especialistas que
desean tomar el postgrado de Medicina Familiar.
En cualquiera de las modalidades se debe cursar el
nmero de crditos en su totalidad o mediante un proceso
de evaluacin definir cuales crditos son homologables.
Se decidi iniciar por la primera de estas.
La sustentacin sobre la inclusin del internado como
parte del programa de especializacin fue slida:
El Programa de Especializacin en Medicina Familiar, est
en disposicin de apoyar la formacin en el ltimo ao que
desarrolla la Universidad El Bosque, que por disposicin de
la Ley 14 de 1962, debe hacer parte del pensum de estudios
mdicos de todas las universidades en el pas como ao de
internado durante el pregrado.
En ese contexto, en el diseo, en la organizacin y en el desarrollo del internado, es especialmente importante, tener en
cuenta y hacer valer, el carcter primordial de un periodo
formativo, en el cual las caractersticas de integralidad y
continuidad en la atencin de la salud individual y colectiva
y por ende en la prctica profesional son esenciales.
El desarrollo de esta forma de implementacin curricular y
el xito en el logro de los beneficios anotados, determinan sin
embargo requerimientos bsicos para la orientacin general
del internado y para la organizacin de la prctica en los
varios servicios o campos de actividad supervisada que debe
llevar a cabo el interno.
Por lo anterior, las oportunidades de prctica que se definan
para el interno, deben contribuir a lograr esa integralidad y
continuidad en la atencin, que sern requerimientos fundamentales de su futuro ejercicio profesional.
En la misma lnea de la consideracin anterior, en la organizacin de la prctica que realice el interno es indispensable
lograr una articulacin apropiada de las actividades que se
lleven a cabo en los escenarios de consulta externa, urgencias y hospitalizacin.
Estas actividades, en aras de la continuidad de la atencin,
no pueden corresponder a rotaciones secunciales, sin nexos
entre ellas, situacin que se encuentra con frecuencia como
base de los diseos de los internados convencionales.
De igual manera, la organizacin de las prcticas, en particular de consulta externa, deben responder a caractersticas
de la realidad del ejercicio profesional y contribuir en esta
forma a crear condiciones relevantes para estimular el ejercicio de la Medicina Familiar como una prctica profesional
en la cual no se hacen distinciones de sexo ni de edad, ni de
patologas o aparatos o sistemas que los afecten.
Sin embargo realizar un internado de estas caractersticas ha requerido un esfuerzo adicional: acondicionar la
prestacin de servicios con una perspectiva ambulatoria
con nfasis en promocin y prevencin cuando todava no
existe esta cultura a pesar de que se ha ido ganando espacio
en ese aspecto.
Experiencia inicial
En 1998 se aprob la creacin de la especializacin
en Medicina Familiar, mediante Acuerdo No. 4083 de
1998 Consejo Directivo Universidad El Bosque y se envi
la documentacin al ICFES obteniendo el Registro No
172956103061100101400.
Teniendo en cuenta estas consideraciones y habiendo
cumplido los pasos necesarios se inici en junio de 1998
con 13 estudiantes de internado en el Hospital San Juan de
Dios de Zipaquir.
Durante los primeros aos a pesar de las mltiples aprobaciones en diferentes instancias siempre se gener la
inquietud acerca de la competencia de los mdicos con este
esquema de formacin. Poco a poco fuimos comprobando y
reasegurando el desarrollo de las competencias que caracterizan al mdico familiar.
Lo innovador fue utilizar dos periodos en los cuales, en
Colombia, por tradicin se caracterizan por ser espacios
en los que se tienen gran cantidad de experiencias y posibilidades de prctica, dndole al contenido acadmico un
nfasis en la prctica de la Medicina Familiar en promocin
y prevencin, atencin en problemas prevalentes en salud y
atencin ambulatoria; el ao de internado y el servicio social
obligatorio. Estos en el programa de Medicina Familiar de la
Universidad El Bosque hacen parte integral del aprendizaje,
dando continuidad a la formacin previa en la carrera como
generalista, acompandolos de un currculo que potencia
las fortalezas antes descritas y minimiza sus debilidades (19).
El proceso en que esto se dio no fue sencillo, no estaba

dentro de las posibilidades permitidas en la formacin
tradicional de especialidades y el ao de internado, a diferencia de sus inicios en que no era parte del currculo de
29
Consistente con lo anterior el diseo y la implementacin

del programa de actividades del internado con nfasis en
Medicina Familiar debe crear los espacios y oportunidades
necesarios de prctica, en los escenarios indicados y adems
debe permitir el desarrollo de los componentes terico
- prcticos de los aspectos conceptuales, doctrinarios e instrumentales de la Medicina Familiar (18).

Mauricio Rodrguez
30
medicina, desde antes de la creacin de la Escuela Colombiana de Medicina estaba integrado a cualquier programa
de formacin de mdicos. Paralelamente la Universidad del
Valle iniciaba un proceso similar.
A travs de la homologacin de los contenidos curriculares de
estos espacios con un ao adicional se desarrollan las competencias con las cuales se puede desempear el mdico que cursa
este programa como especialista en Medicina Familiar (19).
La validez de este mecanismo de homologacin fue muy

cuestionada hasta agosto de 2002. En esta fecha sali la
publicacin titulada Especialidades Mdico Quirrgicas en
Medicina Diagnstico, resultado de talleres y resultados de
calidad. Primera etapa. Serie de la calidad de la educacin
superior # 7, publicada por el ICFES, ASCOFAME y el Ministerio de Educacin Nacional. En estos talleres participamos
los programas de la Universidad del Valle, Universidad Javeriana, Escuela de Medicina Juan N. Corpas y Universidad El
Bosque. En ella se avalaba la posibilidad de iniciar programas
de Medicina Familiar con universidades que hubieran aprobado un internado con nfasis en Medicina Familiar.
Con el Servicio Social Obligatorio, la consecucin de las
plazas fue un proceso dispendioso, concertado con mltiples
partes, en el que nunca se pudo consolidar un convenio firme.
Siempre se consiguieron a travs de acuerdos provisionales
y con dificultades en mayor o menor grado para el cumplimiento de las actividades acadmicas y tutoras concertadas.
La segunda dificultad importante que se encuentra, es la de
aprovechar las experiencias que brinda un espacio laboral
regido por unas condiciones sui generis, el Servicio Social
Obligatorio, como un periodo formativo. Para dar una idea de
la compleja situacin que se vive en este sentido vale la pena
resaltar que en el caso de Cundinamarca son excepcionales las
plazas que estn descentralizadas, existe una oferta menor
que las que se solicitan y tambin por tradicin su asignacin
hace parte de favores polticos ajenos a conceptos de inters
social o comunitario. Otro aspecto a tener en cuenta es referido a los cambios de alcaldas y gobernacin peridicos que
hacen reiniciar una y otra vez los las explicaciones y visitas a
las nuevas autoridades pertinentes (20).
La idea es la de transformar la forma de prestacin de servicios que se hace en los diferentes lugares en la bsqueda de
una mejor atencin a la comunidad. La prdida de continuidad de las Plazas de Servicio Social Obligatorio por
diferentes circunstancias hace que el modelo de atencin
basada en la Medicina Familiar para Cundinamarca sea
todava un sueo (20).
La segunda caracterstica innovadora del programa ha

sido tener un grupo de mdicos familiares contratados
directamente por la Universidad cuya funcin es de tutora
permanente independientemente del escenario de prctica
que se tenga. Esta tutora se acompaa de casos clnicos
abordados desde el aprendizaje basado en problemas, acompaamiento y accesoria en presentaciones, trabajo de grado
y en consulta. Se hacen importantes teniendo en cuenta el
contexto nacional en el que la Medicina Familiar no tiene
an un espacio propio y particularmente en prestacin de
servicios de salud a nivel pblico no se ha desarrollado el
primer nivel de atencin.
Escenarios de prctica
La peregrinacin continua que ha tenido el Programa
de Medicina Familiar de la Universidad el Bosque desde
su creacin hasta hoy ha sido una de las principales debilidades y a su vez, las experiencias que este peregrinaje nos
han dado son oportunidades importantes que buscamos
consolidar y mejores posibilidades, al comprender un poco
ms el medio en el que queremos desarrollar la especialidad
Escenarios de prctica un planteamiento ideal

y un choque con la realidad
Para la Escuela Colombiana de Medicina ha sido claro
desde un principio que se debe aprender haciendo, este
hacer continuamente es comparado con un deber ser que
nace de la informacin mundial, reflexiones y discusiones
acadmicas y nos permiten lograr formas de actuacin aun
no dadas pero posibles. En el momento que se logran, para
prestar un mejor servicio, esta cumplindose la funcin
social de la Universidad. Por lo tanto los escenarios de prctica son importantes.
El escenario ideal para una prctica de Medicina Familiar
debera permitir la provisin de servicios de salud esenciales,
individuales y pblicos que incluyen:
1. Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades

(ej inmunizaciones, tamizaje, consejera en salud)
2. Evaluacin en sntomas y signos fsicos comunes
31
Sin embargo, como experiencia formativa, la utilizacin

de estos dos espacios ha sido exitosa a juzgar por el desempeo de los egresados.

Mauricio Rodrguez
32
3. Manejo de condiciones agudas y crnicas prevalentes

4. Identificacin de otros servicios tiles a cargo de
proveedores ms especializados, para interconsulta y
derivacin apropiada.
5. Se espera como regla general que los mdicos familiares puedan diagnosticar y tratar eficazmente ms
del 90% de los problemas vistos en la poblacin (21).
Cuando se estaba gestando el inicio del programa en 1998,
en Bogot recientemente se reorganizaba la prestacin de
servicios por niveles de atencin y no se encontr un centro
de atencin que prestara servicios comprendidos en primer
y segundo nivel de atencin. Esta situacin a la que en un
principio no se le prest tanta atencin ha sido definitiva a lo
largo de estos 10 aos de experiencia con los que contamos.
En provincia s se contaba con centros asistenciales que
prestaran servicios de primer, segundo y tercer nivel. Los
centros de Facatativ, Ubat y Zipaquir parecan tener las
condiciones ideales para iniciar.
Se han escogido como centros de prctica dos hospitales y
aproximadamente diez puestos y centros de salud en dos
cabeceras provinciales y 8 municipios (18).
Los municipios propuestos, con los que se estn haciendo
contactos para la realizacin de un convenio docente asistencial son Zipaquir y Ubate, como cabeceras provinciales
en donde estn situados los dos hospitales y los municipios
de Cogua, Nemocn, Tausa, Sutatausa, Carmen de Carupa,
Cucunub, Guachet y Lenguazaque (18).
La adecuacin organizativa de los centros de prctica acorde
a las necesidades de formacin de los residentes de Medicina
Familiar, se desarrollar con un proyecto interinstitucional
que compromete a la Universidad, los municipios, directivas y personas trabajadoras de la salud vinculadas con
los centros mencionados. Dentro de la misma ser necesario
adelantar contactos con la secretara de salud de Cundinamarca para el reconocimiento de las plazas de servicio social
y en igual sentido se debern realizar gestiones ante la Direccin de recursos Humanos del Ministerio de Salud (18).
Una segunda opcin de ubicacin de los sitios de prctica, es
la zona de occidente, comprendiendo La Vega, San Francisco,
Madrid, Funza, Mosquera y Facatativ (18).
Experiencia en el hospital de Zipaquir

Finalmente se inici en junio de 1998, en el Hospital San
Juan de Dios de Zipaquir, el ao de internado. Se tenan
En ese momento se evidenciaron los primeros choques

entre lo escrito como propuesta y la tradicin de la prestacin del servicio. El desplazamiento los viernes y los
sbados generaba que el hospital tuviera menos fuerza
de trabajo estos das; por otro lado, las rotaciones de dos
meses no eran los tiempos acostumbrados en el Hospital
y finalmente existan muchas inquietudes y dudas acerca
del rol que deban cumplir estos internos-residentes; esto
gener reclamos de parte de otras facultades.
Con los cambios de directivas que tuvo el Hospital, la
discusin se centr ms en la contra prestacin que en el
desarrollo de un modelo de atencin. El sistema de informacin era incipiente y el proyecto que se escriba para
realizarlo en conjunto se vio interrumpido y nunca se
pudieron evaluar indicadores. La propuesta de que esta
contraprestacin se hiciera a travs de la consulta que
realizaban los residentes con el apoyo de los tutores no fue
aceptada. Otro hospital, el Hospital San Rafael de Facatativ, s la acept.
Despus de la salida del programa de Medicina Familiar
de del hospital San Juan de Dios de Zipaquir, el servicio
de Medicina Familiar del hospital inici contratando a
mdicos familiares egresados de la Universidad El Bosque
a travs de una cooperativa. Para el ao 2003 tuvieron un
porcentaje de remisin del 6,6%, un porcentaje de solicitud
de laboratorios del 22%, porcentaje de solicitud de imgenes
del 6%. Las principales especialidades que se interconsultaron fueron las especialidades quirrgicas.
En el primer informe que hacen se puede leer:
Se puede decir, que la labor llevada a cabo por el personal
del servicio, ha cumplido dos grandes objetivos primordiales
33
rotaciones de 1 mes por cada una de las especialidades

bsicas y 4 meses una prctica ambulatoria por Medicina
Familiar y 4 meses en el Hospital San Antonio de La Vega
(hospital de segundo nivel). Esta prctica ambulatoria se
realizaba en consultorios del centro ambulatorio de Zipaquir administrado por el Hospital, dirigido por mdicos
familiares contratados por la Universidad y en el Hospital
San Antonio de la Vega donde la prctica era ms integrada
en hospitalizacin, consulta externa, urgencias y trabajo
comunitario. Se contrataban tutores directamente por
la Universidad que atendan usuarios de los hospitales y
adicionalmente eran los encargados de realizar las revisiones de fundamentacin y casos clnicos. Los internos
cada 15 das se desplazaron y tomaron los mdulos de salud
familiar en la Universidad que se reciban al tiempo con la
especializacin de Salud Familiar y Comunitaria.

Mauricio Rodrguez
34
durante este primer ao consecutivo de labores: por un lado

brindar una atencin integral, con un muy buen nivel de
resolucin, disminuyendo nter consultas y exmenes innecesarios, y por otro lado generando una conciencia de auto
cuidado, donde los pacientes han mejorado el concepto que
tienen de su propia enfermedad (22).
Poco a poco las ofertas laborales para los mdicos familiares se fueron haciendo ms atractivas en Bogot por
parte de EPSs y el servicio desapareci.
Experiencia en el Hospital de Facatativa

En junio del ao 2000 se inici el convenio docencia
servicio con el Hospital San Rafael de Facatativ. El esquema
fue similar teniendo una mejor aceptacin. No se tenan los
4 meses de rotacin por el Hospital San Antonio de la Vega
y estos se concentraron en consulta externa del Hospital
San Rafael de Facatativ, la consulta la hacan tutores
nombrados por la Universidad. Los restantes 8 meses se
distribuyeron 2 meses por cada una de las especialidades
bsicas (medicina interna, ginecologa, pediatra y ciruga).
Los 2 meses de ciruga se distribuyeron entre ciruga general
1 mes, ortopedia 15 das y anestesia 15 das. En todas las
rotaciones deban realizar unos das en consulta externa.
Algo en que estuvieron de acuerdo las partes (Hospital
y Universidad) fue la necesidad de mejorar la capacidad
resolutiva del primer nivel de atencin. El problema que
se evidenciaba en la cotidianidad era un sin nmero de
trmites administrativos para realizar algo que deba ser
sencillo. An no era un requisito la aplicacin de la resolucin 412 ni la reglamentacin para que las acciones de
promocin y prevencin se hicieran; se estaban organizando los procesos de calidad.
Pedir un electrocardiograma por parte de un mdico familiar generaba el dilema de: desde qu nivel lo genera ste.
Deba pedirlo como un mdico de primer o de segundo nivel,
suceda igual con una mamografa y la discusin en este caso
era sta: la puede pedir otro mdico o solo el gineclogo. Este
ltimo dilema poco a poco desapareci en la medida la resolucin 412 lo consolid como un examen de tamizaje.
Para nosotros no tena razn de ser esta discusin, pero
para la forma en que se haba dado la contratacin s! Al
pedirse como un segundo nivel era pagado como evento, si
lo era en el primer nivel era capitado y no se lo pagaban al
Hospital. Algo similar ocurra respecto a la consulta, si era
capitado y requera mayor nivel de complejidad al ser remitido segundo nivel el hospital lo cobraba por evento de lo
El programa de Medicina Familiar siempre ha querido

tener una relacin firme y slida con una institucin prestadora de servicios que permita expresar todas las caractersticas
de un servicio de Medicina Familiar; desafortunadamente la
relacin docente asistencial vista desde el Hospital se limitaba
a una contraprestacin, la consulta, y no el desarrollo de un
servicio. Inicialmente esta contraprestacin se hizo a travs
de la facturacin de la consulta que se realizaba con mdicos
familiares y se facturaba por parte del Hospital.
Se elaboraron diferentes documentos en la bsqueda
de la consolidacin de este modelo en las zonas objetivo de
Cundinamarca que tena la Universidad.
En bsqueda del posicionamiento de la Especialidad se ha
trabajado con la Secretara de Salud de Cundinamarca que
en mayo de 2003 se Concret en un convenio de cooperacin inter.-institucional. En este se busca el apoyo tcnico y
cientfico para el diseo e implementacin de un modelo de
prestacin de servicios basado en la Medicina Familiar, el
establecimiento de programas de formacin en Medicina
Familiar para mdicos generales y diseo y ejecucin de
investigacin en servicio (19).
Para llevarlo a cabo, se requiri un nuevo convenio docente
asistencial de la Universidad El Bosque con los hospitales
y centros ambulatorios circunvecinos, los municipios y la
Secretaria de Salud de Cundinamarca acorde a las nuevas
posibilidades que permite la ley 100 de 1993, de tal forma
que se incluya el proyecto del posgrado en un plan de
mediano plazo que transforme la prestacin de servicios de
salud teniendo como base el fortalecimiento de el primer
nivel de atencin, incluido el trabajo con la comunidad, que
desarrolle un fuerte componente de promocin y prevencin,
articulado a otros sectores y que busque la interrelacin con
los otros niveles por medio de nter consultoras (en contraposicin con las remisiones) (20).
Se sigui trabajando en la idea de consolidar un modelo

de atencin completo con los centros de salud de Facatativ
en concertacin con la Alcalda y el Hospital de Facatativ,
se concert la contratacin de mdicos familiares en estos
centros, se trabaj en el diseo de una historia clnica con
las variables necesarias para evaluar los resultados.
35
contrario sala de la cpita. Visto desde este punto de vista

realmente no era claro si se quera tener una mejor capacidad resolutiva del primer nivel. Adicionalmente exista la
preocupacin de la terminacin de la cpita, habitualmente
para octubre. Desde esa fecha no se podan solicitar paraclnicos ni formular medicamentos a menos que se hiciera
una adicin presupuestal.

Mauricio Rodrguez
36
Se hizo la propuesta de organizar un programa de

crnicos en conjunto con la Secretara de Salud de Cundinamarca, para desarrollar en conjunto con el Hospital
de Facatativ. Se dejaron escritos los lineamientos y el
programa a desarrollar.
A mediados del 2004 cambiaron las directivas de la Secretara de Salud de Cundinamarca, del Hospital y la Alcalda
de Facatativ. Las nuevas directivas no estuvieron de
acuerdo, apareci nuevamente la intencin de una contraprestacin adicional a la consulta.
Produccin investigativa en Cundinamarca

El planteamiento inicial era realizar una negociacin
general con la Secretara de Salud Cundinamarca acerca
de desarrollar un modelo de prestacin de servicios basado
en la Medicina Familiar y ubicar egresados con este internado en los diferentes municipios cercanos para realizar el
servicio social obligatorio. Ya estaba el proceso de descentralizacin y los alcaldes deban participar de ste.
Se tuvieron experiencias interesantes que se resean
en diferentes tesis de grado realizadas por residentes, hoy
egresados del programa.
En las experiencias de estos, se hicieron evidentes ciertas
contradicciones administrativas de la reglamentacin de la
ley 100 de 1993 con sus principios. Dentro de sus principios
est la integridad en la que se cubran todas las contingencias que afectan la salud y la unidad definida como.
la articulacin de polticas, instituciones, regmenes,
procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la
seguridad social Las dificultades prcticas de la integridad
y la unidad se evidenciaron en las diferentes experiencias
de residentes y tutores.
Estas se resaltan en el informe que se le entreg a la
Secretara de Salud de Cundinamarca en marzo de 2004.
De las 26 tesis de grado, las 19 que se citan en este texto, se
han dirigido a describir problemas relacionados con la
prestacin de servicios en municipios de Cundinamarca. A
continuacin se resean algunos de estos sealamientos (20):
El programa de Especializacin en Medicina Familiar enfatiza el desarrollo de acciones de atencin integral de la salud
y criterios de costo-efectividad en la realizacin de dichas
acciones. Esto requiere integracin funcional de diferentes
niveles y actores del sistema de salud, que deben actuar en
forma coordinada para beneficio de los usuarios de una localidad determinada.
En la misma lnea, se han sealado problemas en el acceso a

los servicios, derivados de la insuficiente dotacin de medicamentos y reactivos de laboratorios y tambin dificultades
en el transporte de pacientes. Se han consignado recomendaciones para subsanar dificultades en la articulacin de las
acciones entre alcaldas y hospitales, y se han propuesto posibles soluciones para mejorar la organizacin de la consulta
y facilitar la atencin de usuarios, y un mejor registro de la
informacin clnica, y para el seguimiento de las guas de
atencin y en la capacidad resolutiva de personal de apoyo
como promotoras de salud (23).
Sugerencias para subsanar dificultades en la coordinacin
de servicios y el proceso de interconsulta, en la coordinacin
entre ARS y hospital y alcalda y hospital (24).
Recomendaciones para el manejo bsico de saneamiento,
medio ambiente y adopcin de polticas saludables y para la
obtencin y articulacin de la informacin de los centros que
prestan servicios de salud con el perfil poblacional y de riesgo
de los municipios en general, que dificultan las acciones del
mdico familiar (23, 24).
Sugerencias sobre la necesidad de realizar esfuerzos para
coordinar los bloques comunitarios con participacin de las
promotoras de salud (25). Necesidad de implementar estrategias como la de Municipios Saludables por la Paz para lograr
el compromiso poltico del gobierno local y la coordinacin
intersectorial (26).
Se ha sealado la conveniencia de desarrollar programas
tcnico administrativos en hospitales locales que incluyan
un criterio unificado de manejo y seguimiento, y para
acciones de apoyo sencillas como la adecuada tcnica de
toma de la tensin arterial y se han propuesto estrategias
como la implementacin de instrumentos que faciliten el
adecuado seguimiento del paciente hipertenso (27).
La poblacin con hipertensin en algunos municipios se
ha caracterizado de acuerdo a la demanda de pacientes en
hospitales locales encontrndose que su nmero est muy por
debajo de lo esperado para la prevalencia de la enfermedad. Se
ha recomendado realizar actividades conjuntas entre hospital
Local y ARS, municipio y ARS, y la creacin y mantenimiento
de programas para pacientes crnicos, mejorar la identificacin de hipertensos a nivel rural, hacer manejo diferencial de
acuerdo al riesgo para lograr acciones ms costo efectivas (28).
37
Algunos de los trabajos de tesis e investigaciones realizadas

por los estudiantes del programa llaman la atencin sobre la
necesidad de establecer y fortalecer, donde existen, los mecanismos de coordinacin que permitan lograr esa integracin
funcional de las entidades que participan en la atencin de
salud de las comunidades del Departamento.

Mauricio Rodrguez
38
Algunos trabajos han encontrado tasas altas de prevalencia en

discapacidad de pacientes ancianos en municipios de Cundinamarca y ausencia de estrategias de rehabilitacin para
estas personas, poca cobertura en salud para la poblacin del
adulto mayor y alta prevalencia de problemas cardiovasculares, osteoporosis y EPOC (28, 30). Esta informacin contrasta
con menores prevalencias de discapacidad y mayores coberturas de servicios de salud en una poblacin de Bogot (31).
Se ha corroborado con experiencias a nivel local que seguir
los parmetros de las recomendaciones internacionales
y nacionales permite disminuir las cifras tensionales y el
riesgo global para enfermedad cardio-cerebro-vascular (27,
32) y una alta correlacin de morbimortalidad de acuerdo a
la estratificacin del riesgo (29).
Se ha encontrado que la percepcin de los usuarios sobre
consejera en hbitos de vida saludable en la consulta externa
fue mayor cuando la consulta era realizada por mdicos
familiares que cuando era realizada por otros especialistas o
mdicos generales (33). Vale la pena resaltar que acciones de
promocin y prevencin en la prctica clnica han sido reseadas en las normas y guas de la resolucin 412.
Todas estas observaciones coinciden en sealar como un
problema importante el registro en la historia clnica y el
seguimiento adecuado a factores de riesgo y patologas
crnicas en la actualidad.
Dentro de las dificultades de implementacin a la norma sobre
planificacin familiar de la resolucin 412, se han encontrado
problemas en el proceso de facturacin, mayor necesidad en la
capacitacin sobre la norma tcnica y necesidad de acciones
de educacin continuada para estos programas (34).
Existe una experiencia sobre la realizacin de un formato
de historia clnica por problemas que permite facilitar la
deteccin de riesgos especficos, problemas a seguir y tener
una informacin rpida y concisa acerca del estado de salud
de la comunidad. El diseo de los formatos permiti que en
la consulta promedio de 20 minutos, se pudieran realizar
actividades de atencin y prevencin, con calidad. En una
pequea muestra de 30 familias en que se aplic este formato
se encontr: - Organizadas por grupos de enfermedad, que las
patologas ms frecuentes fueron las crnicas y no transmisibles y dentro de ellas la hipertensin arterial. - Se detect
que la poblacin objeto tiene una alta tasa de consumo de
tabaco y alcohol (35).
En el desarrollo de las actividades del programa se han aplicado las pautas de atencin integral que preconiza la Medicina
Familiar. Un ejemplo a este respecto son las actividades de
promocin y prevencin en la prctica clnica que incluyen
tamizaje, consejera, quimio prevencin e inmunizaciones.
Estas pautas que se aplicaban desde 1998, en un gran porcentaje concuerdan con la resolucin 412 de 2000. Las acciones de
En ese momento an se tena la perspectiva de desarrollar el modelo basado en Medicina Familiar como se
describe a continuacin.
Teniendo en cuenta las perspectivas de una implantacin
amplia en el Departamento del Modelo de Medicina Familiar, es importante destacar observaciones formuladas por
tutores y residentes del programa en relacin con dificultades a este respecto. Se sealan las siguientes:
1. En algunos lugares la historia clnica por problemas solo

es llevada por los Mdicos Familiares tutores, graduados
o en formacin. Los otros mdicos, que son el mayor
porcentaje, llevan la consulta de una forma puntual con
la consiguiente atomizacin de acciones de promocin o
prevencin que se han sealado como tarea especfica a
seguir con uno u otro paciente.
2. Algunos directores de hospital perciben al mdico familiar como contraproducente para los ingresos del hospital
cuando la contratacin es por evento, presionando a
hospitalizar ms o solicitar ms laboratorios y a hacer lo
contrario en caso de tener una contratacin por capitacin; esto es solicitar menos laboratorios as tengan una
indicacin tipo A o dar al paciente menos medicamentos
de los requeridos por su condicin de salud.
3. La reglamentacin vigente prioriza los niveles de atencin ms hacia la restriccin que a la racionalizacin.
Ej. Las actividades de promocin y prevencin en
edades entre los 30 aos y los 45 aos no estn reguladas por la resolucin 412, esto quiere decir que no
hay un incentivo econmico especfico como para otros
grupos de edad de realizar acciones en promocin y
prevencin. Para una IPS pedirle un colesterol total o
un HDL a un hombre en este grupo de edad es un gasto,
aunque para el sistema sea costo efectivo. Si se detecta
una mujer de 22 aos con HTA por arriba de 180/110
no se puede enviar estudiada al siguiente nivel, as los
estudios estn claramente indicados y sea lo mejor en
trminos de promocin y prevencin. Es mas importante quien solicita la prueba que si est indicada o
no esta prueba. (Probablemente sustentados en que la
mayora de mdicos que ejercen en atencin primaria
(generales no especializados), no tienen suficiente
claridad conceptual para solicitarlos y por lo tanto que
39
deteccin temprana en medicina preventiva muestran beneficios tales como: diagnostico precoz de enfermedades lo cual
contribuye a la reduccin de la morbilidad, la discapacidad y
la mortalidad (sobre todo de muertes prematuras).
sean solicitados por un mdico de atencin primaria

no est contemplado en la forma de contratacin)
4. Se prioriza la cantidad y no la calidad de la atencin (es
mejor un mdico que ve 10 pacientes en 2 horas, que uno
que vea 6 en las mismas dos) sin evaluar si la intervencin que se hizo fue o no efectiva y si se realizaron o no
actividades de promocin y prevencin (17).
La experiencia hasta ese momento nos sigui confirmando que entre ms se reglamentaban las acciones de
promocin y prevencin con las que filosficamente estbamos de acuerdo, mas se fraccionaba la atencin en el
afn de tener un mejor control administrativo, la promocin y la prevencin se alejaron cada vez ms de la atencin
y del concepto de integralidad que promulgbamos.
Cabe anotar que una de las fortalezas en la prestacin
de servicios integrales en salud, estaba la salud mental, y
muchos de nuestros residentes han sido reconocidos por
otros mdicos en ese aspecto, los problemas de depresin,
ansiedad y situaciones de incertidumbre. La va que nos
permite tener esta fortaleza es la aproximacin sistmica
de la terapia de familia, la comunicacin, la comprensin
del otro y de su contexto familiar y social. Esto no slo
ayuda para problemas de salud catalogados como se salud
mental; ayuda para mltiples situaciones prevalentes
como las patologas crnicas, situaciones de salud sexual y
reproductiva entre otras mejorando la capacidad resolutiva
del egresado. Durante el tiempo que se tuvieron residentes
en servicio social obligatorio en Cundinamarca se les
busc por parte de sus compaeros laborales como apoyo
en el manejo de la salud mental. Esta siempre ha sido parte
integral de la formacin del mdico familiar es especialmente fuerte en la Universidad El Bosque.
Aprendizajes de la experiencia inicial

Durante esta experiencia inicial se logr una propuesta
pedaggica que incluy el internado y el servicio social
obligatorio, se consolid la idea de establecer un modelo
de atencin basado en Medicina Familiar y se tuvieron las
primeras experiencias de una relacin docenciaservicio
para consolidar los sitios de prctica.
Es claro que hay un contraste respecto al papel que se
asigna a un mdico familiar en la literatura internacional
concordante con el deseo expresado por las diferentes instituciones de querer prestar servicios de forma integral y la
organizacin administrativa que se ha dado para hacerlo.
Los egresados de estas promociones tienen una gran

fortaleza en la formacin integral, en su gran mayora han
sido vinculados a EPS contributivas y han liderado procesos
de promocin, prevencin y atencin (principalmente de
patologas crnicas) en stas. Las fortalezas que tienen en
atencin en salud mental aparentemente no han sido reconocidas y la formacin en gestin y organizacin en servicios
como mnimo les ha permitido tener ms claro el papel que
pueden jugar en el sistema y un liderazgo en mayor o menor
proporcin en desarrollar propuestas acordes con la formacin de Medicina Familiar.
Experiencia en el Hospital Universitario

Clnica San Rafael
En el ao 2004 se present la oportunidad de desarrollar un
modelo y nuevamente las directivas de una institucin estaban
atradas por la propuesta integral de Medicina Familiar: el
Hospital Universitario Clnica San Rafael, una institucin
privada, perteneciente a la Comunidad religiosa catlica de
San Juan de Dios, con una tradicin formativa importante y
reconocida (que contrastaba con las dos experiencias anteriores) que tradicionalmente presta servicios de tercer y cuarto
nivel y tena un contrato de capitacin de segundo nivel y la
proyeccin de contratar primer nivel de atencin.
La propuesta incluy la creacin de un Departamento
de Medicina Familiar y desarrollo de un esquema de forma-
41
Durante este tiempo la atencin fue hacindose cada vez ms

fraccionada; esto aunado a la falta de un sistema de informacin que permita evaluar y demostrar las ventajas de la
prestacin de servicios integrados en el primer y segundo
nivel ha limitado el desarrollo del modelo de atencin basado
en Medicina Familiar. Fue gratificante ver que muchas de las
propuestas para realizar acciones de promocin y prevencin
en la prctica clnica y la atencin de patologas con impacto
en salud pblica como el caso de la diabetes, la hipertensin
y la dislipidemia poco a poco fueron reglamentadas. Otras
como la necesidad de desarrollo de un sistema de informacin van en proceso de implementacin y otras como la
bsqueda de una propuesta de prestacin de servicios de
atencin y promocin y prevencin, integrados a la atencin
para la solucin de problemas de consulta no fraccionados,
no ha tenido eco an. Todava administrativamente se trabaja
ms con la necesidad y la presin de resultados a corto plazo
que limitan tener una visin a largo plazo ms efectiva para
el sistema de salud en general y posiblemente tambin para
las prestadoras de servicios y EPS.

Mauricio Rodrguez
42
cin en servicio para mdicos que laboraban en el Hospital.

El Departamento tena un esquema complejo, vinculaba
mdicos familiares a los servicios de urgencias, consulta
externa y extensin hospitalaria y cuidados paliativos. Los
mdicos familiares vinculados a urgencias y a extensin
hospitalaria y cuidados paliativos dependan directamente
de esos servicios y se quera adems que cumplieran con
los requerimientos del director del Departamento de Medicina Familiar. Los mdicos familiares en consulta externa
deban recibir todos los pacientes remitidos a medicina
interna, ortopedia y ginecologa como primer interconsultor y se esperaba que evitaran una multiplicidad de
consultas al interior del Hospital poco conveniente para la
cpita. Se proyectaba vincular a ms mdicos familiares en
los diferentes servicios del hospital para que contagiara a
estos servicios de su filosofa. Una situacin derivada del
fraccionamiento que tiene el Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Las actividades de promocin y prevencin no eran facturadas, por lo tanto el aporte que hacia el
mdico familiar en este sentido era bien visto pero no representaba nada econmicamente para el Hospital.
El esquema formativo segua con el planteamiento
del internado, el servicio social obligatorio y el tercer ao.
Nuevamente se dio toda la discusin acerca de este esquema
y se requiri sustentar el internado en el Hospital.
Las directivas del Hospital Universitario Clnica San Rafael,
han tomado la decisin de tener un ao de internado que
genere los espacios y oportunidades necesarios de prctica
y permita el desarrollo de los componentes terico-prcticos
de los aspectos conceptuales, doctrinarios e instrumentales
de la prctica del generalista que ha promulgado la Medicina Familiar centrado en la persona independiente de edad,
genero, rgano o sistema afectado de una forma continua
e integral desde la promocin y prevencin pasando por
atencin y teraputica de problemas especficos hasta la
rehabilitacin. Se busca que el ao de internado con estas
caractersticas sea adoptado por la gran mayora de mdicos
en formacin que realizan el ao de internado en el Hospital
Universitario Clnica San Rafael (36).
Los cuatro meses de consulta externa en el internado

se disminuyeron a 2, los dos restantes incluyeron un mes
por cuidados paliativos y un mes por urgencias. Los tutores
eran los mdicos contratados por el Hospital; la contraprestacin era de 50%.
Poco a poco se fue desarrollando el departamento de
Medicina Familiar con la vinculacin progresiva de ms
mdicos familiares. El gestor del departamento apoy e
impuls la propuesta de formacin en servicio favorecido
El Departamento de Medicina Familiar ha vinculado a

9 mdicos familiares, 7 de los cuales son egresados del
programa de Medicina Familiar de la Universidad El
Bosque, que han desempeado sus actividades en Urgencias,
Consulta Externa y Extensin Hospitalaria. Desde su inicio
ha realizado una propuesta de formacin en Medicina Familiar de los Mdicos Generales que laboran en el Hospital y
basado en el programa de Medicina Familiar de la Universidad, ha trabajado en conjunto con el post grado en una
propuesta dirigida a desarrollar la modalidad 3 (esquema
de acompaamiento dirigida a mdicos generales) (37).
Desafortunadamente las condiciones de contratacin

para prestar estos servicios de primer y segundo nivel no
se dieron y la Clnica decidi concentrarse en desarrollar la
prestacin de servicios de IV nivel de atencin. Esto implic
descontinuar la consulta de segundo nivel, se disminuy
la consulta externa de todos los servicios y desmontar el
Departamento de Medicina Familiar.
Las nuevas circunstancias hicieron que el inters de fortalecer a la Clnica como Hospital de base para el programa
de Medicina Familiar decayera, adicionalmente la atencin
integral como fortaleza del programa se vio debilitada por
la ausencia de programas de promocin y prevencin en
la Clnica. Esto hizo que se tuvieran que encontrar nuevos
sitios de prctica en que la consulta ambulatoria fuera ms
fuerte y la promocin y prevencin hicieran parte de la atencin que prestaban.
Cabe resaltar de la Clnica la seriedad con que asume el
reto de ser un Hospital Universitario el cumplimiento de
la normatividad para esto y la organizacin de las actividades que realizan los estudiantes de pre y posgrado. Esto
nos permite ver la diferencia entre unos servicios con un
esquema de enseanza definido desde las directivas con
tradicin e inters de desarrollarse como Hospital Universitario y otros en los que la motivacin de enseanza parte
de esfuerzos individuales sin ser muy organizada. El ao de
internado en El Hospital Universitario Clnica San Rafael
ha sido gratificante y bien evaluado. Presenta una debilidad
frente a las experiencias de Zipaquir y Facatativ. En estos
ltimos los tutores contratados por la Universidad eran los
mismos que los acompaaban en la consulta, aplicaban los
conceptos revisados en la teora en la prctica y las actividades de promocin y prevencin se hacan integradas a
las de atencin por motivo de consulta. En la consulta de la
clnica la promocin y la prevencin no eran facturables y
paradjicamente a los mdicos familiares se le autorizaban
43
por las perspectivas de contratacin de servicios de primer y

segundo nivel de atencin por parte de la clnica.

Mauricio Rodrguez
44
todos los paraclnicos y actividades de segundo nivel, situacin contraria a la que habamos vivido anteriormente.
Mdicos familiares egresados del programa de la
Universidad se vincularon a los programas de extensin
hospitalaria (hospitalizacin en casa) y cuidados paliativos. Actualmente los coordinan en un servicio muy bien
evaluado por estudiantes de diferentes facultades que rotan.
Los egresados de esta fase del programa tuvieron en la
prctica mayor fortaleza en la atencin de urgencias, sacrificando en parte la fortaleza de consulta ambulatoria y de
promocin y prevencin. Siguen siendo integrales en la
forma de prestar servicios y han seguido siendo absorbidos
por las EPS, teniendo un rol fuerte en la coordinacin de
programas. Tienen mayor competencia laboral, por la existencia de egresados de la Universidad de la Sabana y de la
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud, adems
de los egresados de la Universidad Javeriana, sin embargo
ya estn posicionados en el mercado y siguen ubicndose
teniendo el puesto asegurado an antes de estar graduados
con el privilegio de escoger.

Mauricio Rodrguez
}
46
Evolucin
del programa
La investigacin durante esta fase estuvo ms dispersa y

muchos trabajos se llevaron a cabo en centros de urgencias.
La autoevaluacin ha sido un proceso constante que
incluye como principales mecanismos los siguientes:
}} Evaluacin anual de los diferentes espacios formativos a travs de encuestas que entrega y procesa el
jefe de residentes.
}} Discusin sobre el desarrollo del programa en el
comit asesor con participacin de los docentes el
director y el jefe de residentes.
}} Conversatorios informales con egresados (se dise una
encuesta pero se encuentra mayor disposicin para los
conversatorios que para el diligenciamiento de sta).
Como queda claro en el texto, en la actualidad no
contamos con un hospital de base como sitio de prctica; la
prctica est dispersa en diferentes hospitales que nos dan la
ventaja de poder escoger lo mejor de cada uno para desarrollar competencias que el programa quiere y encuentra segn
las circunstancias de cada lugar. Tienen la desventaja de
estar dispersas y ser dependientes de una u otra administracin en un sistema de salud an nuevo e inestable. Se tienen
rotaciones en el Hospital Universitario Clnica San Rafael,
Hospital Simn Bolvar, Clnica El Bosque, Clnica Carlos
Lleras Restrepo, Clnica la Inmaculada, Hospital del Sur.
Dentro de esta caracterstica destaco las experiencias en
el Hospital del Sur y la experiencia de formacin en servicios del Hospital Universitario Clnica San Rafael.
Experiencia en el Hospital del Sur

En el Distrito Capital los hospitales de primer nivel son el
conjunto de prestacin de servicios que hacen los que en otros
tiempos se denominaban centros y puestos de salud y ms
recientemente UPAS y UBAS. El Distrito ha buscado que stas
estn coordinadas con los denominados hospitales de segundo
y tercer nivel de atencin en redes de prestacin de servicios.
El rea de Medicina Comunitaria de la Universidad ha
establecido un lugar de prctica en algunos centros de atencin del Hospital del Sur para los estudiantes de pregrado
de VII a X semestre.
Inicialmente se incluy la posibilidad de vincular a egresados del internado con nfasis en Medicina Familiar a las
plazas de servicio social obligatorio y la realizacin de consulta.

Mauricio Rodrguez
48
Con un tutor comn se ha establecido un lugar de prctica

en que realizan consulta estudiantes de pregrado y residentes. Las acciones de promocin, prevencin y atencin por
motivos de consulta de primer nivel de atencin se pueden
hacer integradas. Todo lo que requiera un nivel mayor, por
ejemplo pedir una hemoglobina glicosilada, debe ser remitido. El tutor no es el mismo que dicta las clases tericas pero
puede participar en reuniones del programa y expresa una
filosofa que es comn para pregrado y posgrado de Medicina Familiar. Se ha fortalecido especialmente la consulta
de adolescentes y poco a poco se ha consolidado como un
servicio que presta El Hospital a un colegio cercano.
Resalto que este es el nico espacio en que actualmente
el posgrado de Medicina Familiar tiene contacto con estudiantes de pregrado de la Universidad.
Formacin en servicio: la experiencia del

Hospital Universitario Clnica San Rafael
Como ya se mencion anteriormente, desde antes de
iniciar el programa se ha tenido el inters de formar a
mdicos sin que estos se tengan que desvincular laboralmente. En un principio el trabajo de un interno, lo mismo
que los de un residente, al igual que sucede en muchos
pases del mundo, tenan una remuneracin. En la medida
que se fueron definiendo ms como espacios formativos con
programas curriculares de las universidades, perdieron su
remuneracin y con el desarrollo de universidades privadas
esta formacin tiene el costo de la matrcula que encontramos en nuestros actuales esquemas de formacin.
Aunque es paradjico, ahora es inadmisible para muchos
que el trabajo que se hace durante la formacin sea un
trabajo remunerado. Los centros de formacin reciben una
contraprestacin para que la Universidad tenga el derecho
de ubicar a los residentes en su sitio de prctica. En ltimas
quien se quiere especializar debe pagar para que le den
permiso de trabajar en un hospital.
Por esto lo que para muchos pases no tiene mrito alguno,
en Colombia es una lucha titnica, parece que no cabe en
el esquema actual que uno aprende cuando trabaja acompaado por una tutora y un esquema acadmico. Se hace
una atomizacin dicotmica de la asistencia as denominada la prestacin de los servicios en salud, de la docencia
denominndose as a cualquier espacio de capacitacin o
formacin ya sea una tutora o retroalimentacin de alguien
con mayor experiencia o espacios de retroalimentacin y
revisin de casos como las revistas de los servicios o los casos
En el ao 2006 se inici el programa de formacin en

servicio en el Hospital Universitario Clnica San Rafael. Las
condiciones que se establecieron fueron:
El principal requerimiento para dar inicio a esta propuesta
es la aprobacin del esquema rotativo de los mdicos que
laboran en la clnica, dentro de estos espacios es indispensable la prctica por consulta ambulatoria. Los tiempos que
requieran los mdicos para las reuniones acadmicas sern
parte integral de este acuerdo.
Aprobacin por parte de la Universidad de la modificacin
curricular y la estrategia para la toma de los crditos.
Se requiere de un acuerdo entre el Hospital y la Universidad para
el pago de matrcula en un porcentaje del 70 % de la matricula
para el programa convencional y el no cobro de contraprestacin de porcentaje de esta matrcula por parte del Hospital.
El nmero de cupos necesarios por ser un programa especial
que requiere un presupuesto y espacios especficos no hace
parte del cupo aprobado para el programa en sus modalidades 1 y 2. Esto no quiere decir que no se puedan apoyar
mutuamente pues de hecho en la estrategia de implementacin existe una planeacin de la forma en que se podrn
compartir algunos espacios y la forma en que seguirn
esquemas curriculares similares (37).
Inicialmente se tuvieron 15 personas matriculadas y

seleccionadas, se tuvo como fecha de inicio en enero de
2006, concomitantemente se dio la prdida de contratos en
el Hospital y los compromisos de establecer unas rotaciones
y abrir un espacio de consulta ambulatoria no se dieron. Por
el contrario se cerraron espacios ambulatorios que previamente existan y no se crearon algunas plazas para mdicos
generales que se iban a crear en el Hospital.
Dada la nueva situacin se present una desercin
masiva y se reembols el valor de la matrcula. Finalmente
tres residentes presentaron una propuesta alterna de
rotaciones de medio tiempo con el compromiso de seguir
cumpliendo el programa laboral. Esta propuesta fue aceptada por el Hospital y la Universidad y se inicio formalmente
el programa de mdulos, rotaciones y tutoras. Adicional a
un descuento de 30% el Hospital cobr una contraprestacin del 20%. El principal lugar de prctica ha sido el lugar
49
clnico patolgicos, o revisiones de casos clnicos o clubes

de revistas. Estas podran ser vistas tambin como espacios
de capacitacin a los trabajadores de la salud. (En teora la
empresa debera capacitar a sus empleados). El reto ha sido
lograr acompaar el trabajo que hacen los mdicos generales
y aprovechar su trabajo como escenario de prctica.

Mauricio Rodrguez
50
de trabajo para 2 residentes el servicio de urgencias de

adultos y para 1 un servicio de consulta externa (fuera del
Hospital) y Urgencias peditricas
Las debilidades y fortalezas de este esquema se
mencionan a continuacin:
Debilidades
Para el caso de los dos residentes que trabajan en urgencias ha sido difcil aplicar los conceptos de prevencin en la
prctica clnica dadas las condiciones del servicio,
La participacin en los mdulos comunes con otros
residentes se ha realizado pero hay dificultades en los
cumplimientos de horarios y el sentimiento de que es difcil
responder al doble rol de trabajador y estudiante.
Las tutoras a pesar de estar los docentes y los residentes
dentro del Hospital son complejas en la prctica por no
coincidencia de tiempos, alta carga laboral y desinters de
cada una de las partes.
Fortalezas
Se posibilit la capacitacin y formacin en medicina
familiar que en otras condiciones habra sido imposible.
El esquema de rotaciones de medio tiempo en la mayora
de los servicios ha sido satisfactorio tanto para los residentes como para los servicios. Es ms satisfactorio cuando
la rotacin se puede hacer en las maanas.
Los mdicos de urgencias han asumido un papel de
docentes con otros residentes del programa en el rea de
urgencias.
Son reconocidos por sus compaeros de trabajo por su
experticia en diferentes campos por lo que son consultados
(tanto en consulta externa como en urgencias).
Interconsultan fcilmente con los diferentes departamentos por los que han rotado dentro del Hospital y son
reconocidos dentro del Hospital por su actitud y capacidad.
La principal ganancia que perciben es la capacidad de
hacer un manejo ms integral de las diferentes situaciones
por las que se enfrentan.
Los directores de departamentos de medicina interna,
ginecologa y pediatra expresan Nosotros reconocemos
dentro del Hospital el papel que juega el mdico familiar.
Hay varias razones por las que se han demorado en surgir

los posgrados en Medicina Familiar en Colombia. Dentro
de estas a nivel de Latinoamrica el acceso a especialidades
ha sido restringido, mantenindose un elevado nmero de
mdicos generales y de otra parte la controversia acerca si
este modelo de formacin debe ser desde el pregrado o desde
el posgrado. En contraposicin en el mundo los sistemas
ms eficientes son los que han invertido en promocin y
prevencin incluyendo una instancia inicial de prestacin de
servicios con alta capacidad resolutiva del equipo de salud
primario, en particular de los mdicos. A pesar de que el
Sistema General de Seguridad Social en Salud plantea una
gran capacidad resolutiva en la primera instancia de prestacin de servicios y se esperaba tener para esto un gran
nmero de mdicos familiares para lograrlo, no los encontr
en un principio y poco a poco los administradores hicieron
la distribucin actuarial de la Unidad de Pago por Capitacin
del sistema acorde con la baja capacidad resolutiva que se
tienen desde la medicina general.
La formacin que queremos dar est dirigida a ser integral, independiente de edad, sexo, o sistema comprometido,
integral en lo mental, lo fsico y lo social. Esta integralidad y
capacidad resolutiva ha sido reconocida y diferentes EPS e IPS
han contratado a egresados. Donde sienten que tienen ms
urgencia es para patologas de alto costo y patologas crnicas.
El mercado laboral, nos est encasillando cada vez ms en
adultos, adultos mayores, patologas crnicas o en cuidados
paliativos. No reconoce nuestras fortalezas en atencin de
nios, adolescentes, salud mental y la fuerza que puede tener
hacerlos de una forma integral como una puerta de entrada
al sistema con una mayor capacidad resolutiva que la actual.
La confianza que le tiene una madre a un mdico que le ha
hecho el control prenatal, en las recomendaciones alimentarias y de vacunacin de su hijo, y el agradecimiento que
tambin est apoyando el cuidado de la salud de su abuelo;
as como la posibilidad de expresar que se siente triste y
angustiado por un dolor y, que ese dolor, posiblemente,
significa que est triste, angustiado, estas son competencias
de los mdicos familiares. Desafortunadamente, la organizacin de la prestacin de servicios, la definicin actual de
niveles de atencin, la distribucin actuarial de la UPC y por
lo tanto los contratos, no estn diseados para que la puerta
de entrada sea integral y resolutiva.
Segn la OMS, Un sistema de Atencin en Salud tiene
como propsito promover, restaurar o mantener la salud
51
Reflexin Final

Mauricio Rodrguez
52
mediante intervenciones poblacionales o individuales (38).

Dentro de los problemas que hemos encontrado a lo largo de
esta experiencia est la baja capacidad resolutiva, sobre todo
del primer nivel de atencin; sta en parte es por el tipo de
formacin mdica que se est dando, por la falta de tecnologa requerida y por ltimo debido a camisas de fuerza
administrativas que no facilitan el cumplimiento del objetivo del sistema. Se encuentra tambin fraccionamiento de la
atencin y falta de coordinacin en este proceso de atencin
para que se d adecuadamente desde la puerta de entrada.
Otra dificultad que ha existido en nuestro sistema ha sido
no tener mecanismos de evaluacin rpidos que permitan
demostrar cuales acciones de las que se estn realizando
han tenido impacto y qu tipo de impacto logran. Esto no ha
permitido tener cifras concretas en las diferentes experiencias que ha tenido el pas. Las experiencias internacionales
en Espaa, Canad, e Inglaterra, entre otras, respaldan un
modelo mejor costo-efectivo, que invierte ms en atencin
primaria, con una mejor capacidad resolutiva realizada por
mdicos familiares que son la puerta de entrada al sistema.
Prospectiva
El programa de medicina Familiar de la Universidad El
Bosque sigue comprometido con su misin y visin y propsito:
Misin del programa

Formar Mdicos especialistas para el desarrollo de una
prctica profesional dirigida al cuidado del proceso salud
enfermedad, en el individuo, en su interrelacin con el contexto
familiar, ambiental y sociocultural, para el mejoramiento de
la calidad de vida y contribuir a una sociedad mejor (39).
Visin del programa

Posicionar modelos de Medicina Familiar como base del proceso
de atencin de la salud de la poblacin, mediante el desarrollo
de programas de especializacin en esta disciplina (39).
Propsito del programa

Generar un cambio en los procesos de atencin de salud,
formando especialistas en Medicina Familiar, en respuesta
a las necesidades de la poblacin colombiana, acorde con el
contexto sociopoltico e institucional (39).
Como parte de un programa universitario con una filosofa y propsito definido, se encuentra ante una situacin
en la que el ser del papel que juega este especialista en el
Como sueo, se tiene poder apoyar para el desarrollo de

un Hospital Universitario con gran experticia en atencin
primaria en el que el mdico familiar pueda desarrollar
todas las competencias en las que ha sido formado.
53
sistema de salud colombiano es diferente al deber ser que

se plantea en experiencias internacionales en la cual es ms
efectivo (eficiente y eficaz). Como parte de la funcin social
que le corresponde, busca participar en lograr un desempeo del mdico familiar y as colaborar en el mejoramiento
de la calidad de vida de los colombianos.

Mauricio Rodrguez
}
54
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Mauricio Rodrguez
56
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Mauricio Rodrguez
58
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Sistemas de Salud OMS. Ao 2000.
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obtener el registro Calificado. Documento presentado
al Ministerio de Educacin. Ao 2004.
medicina
familiar
c
en Colombia:

Mauricio Rodrguez
Este libro se termin de imprimir

en el mes de enero de 2011
en Editorial Kimpres Ltda.
Bogot D.C., Colombia
Experiencia de la Universidad El Bosque
coleccin medicina familiar
en Colombia:
La necesidad de tener una puerta de entrada, de

nuestro Sistema de Seguridad Social, con una alta
capacidad resolutiva, choca con la complejidad de
encontrar, acordar o construir espacios o escenarios
de formacin, acordes a una filosofa del generalismo
como especialidad, ms an teniendo en cuenta
experiencias que han sido exitosas en el mundo.
medicina
familiar
la coleccin
La Coleccin Medicina Familiar nace de la necesidad de dar a conocer una experiencia de formacin
enmarcada en la filosofa de la Facultad de Medicina
de la Universidad El Bosque y la contribucin que hace
una especialidad que es poco conocida y reconocida
en nuestro medio. El trabajo que se ha hecho desde
1998, cuando comenz el posgrado, su concepcin
integral y aportes concretos que se han hecho y se
siguen haciendo, encuentran un espacio de divulgacin interesante por las particularidades que lo han
caracterizado. A travs de esta publicacin esperamos
poder resolver las inquietudes de quienes frecuentemente preguntan Qu es la Medicina Familiar? y
Qu hace el Mdico Familiar en Colombia?
La Medicina Familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque Mauricio Rodrguez
el libro
Este libro relata desde la visin de la direccin

del Posgrado de Medicina Familiar, como ha
sido la experiencia para la formacin de mdicos
familiares en la Universidad El Bosque. Esta especialidad ha requerido hacer un esfuerzo adicional
al que tiene que hacer cualquier otro posgrado en
Colombia y contrasta con la experiencia que se
puede dar en otros pases como Canad, Inglaterra
o Espaa, donde esta es la especialidad mayoritaria
sobre la cual basan sus sistemas de atencin.
medicina
familiar
c
en Colombia:

Mauricio Rodrguez

La Medicina Familiar en Colombia. Experiencia Universidad El Bosque

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Experiencia de la Universidad El Bosque

coleccin medicina familiar

La necesidad de tener una puerta de entrada, de

La Medicina Familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque Mauricio Rodrguez

Este libro relata desde la visin de la direccin

experiencia de la Universidad El Bosque

Bogot D.C., enero de 2011

La Facultad de Medicina no se responsabiliza por las ideas emitidas por los

Experiencia de la Universidad del Valle. Colombia

Consolidacin como Departamento

La especialidad de medicina familiar en la

Propuesta pedaggica de Medicina Familiar

La Medicina Familiar surgi como una necesidad evidente

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

formacin, la medicina familiar se centra en el individuo,

Coleccin Medicina Familiar

cios de salud en los hospitales perifricos que dan soporte

La especializacin en Medicina Familiar de la Universidad

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

Una visin de la formacin integral de mdicos en

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

Propuesta mundial sobre la

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

Una segunda ola se dio con Argentina, Chile y Brasil.

Coleccin Medicina Familiar

en Cuba como en Mxico los procesos se acompaaron de

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

americana, en 1948, que se iniciar un serio cambio de

A finales de los 70 el Dr. Diego Meja que como mdico

Coleccin Medicina Familiar

con gran nfasis en la interaccin con la comunidad, y de

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

primario, est buscando nuevos caminos para hacer ms

A nivel mundial hubo gran preocupacin alrededor de

Coleccin Medicina Familiar

permiti el acuerdo entre ste y la Universidad del Valle, a

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

Consolidacin como Departamento

Para 1994 los egresados del Valle tenan el siguiente perfil

permanecer por ms tiempo, sustentada en la medicin del

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

El supuesto inicial estaba referido a formar el mdico

Progresivamente el rea de Medicina Comunitaria

que en la mayora de facultades del pas, en una serie de

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

El desarrollo de la especialidad en la Universidad El

Propuesta pedaggica de Medicina Familiar

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

3. El esquema de acompaamiento a mdicos generales

El proceso en que esto se dio no fue sencillo, no estaba

Consistente con lo anterior el diseo y la implementacin

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

La validez de este mecanismo de homologacin fue muy

La segunda caracterstica innovadora del programa ha

Escenarios de prctica un planteamiento ideal

1. Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades

Coleccin Medicina Familiar

Sin embargo, como experiencia formativa, la utilizacin

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque

3. Manejo de condiciones agudas y crnicas prevalentes

Experiencia en el hospital de Zipaquir

En ese momento se evidenciaron los primeros choques

rotaciones de 1 mes por cada una de las especialidades

La medicina familiar en Colombia: experiencia de la Universidad El Bosque