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Marcelo Andia K.
Gabriel Bastas S.
Victoria Beaumont H.
Rodrigo Castro F.
Rafael Caviedes D.
Iris Delgado B.
Liliana Jadue H.
Vito Sciarafa M.
Alvaro Tllez T.
RECETAS PARA EL
SECTOR SALUD
Sondeos y encuestas han conrmado durante aos que la salud es una
de las preocupaciones prioritarias de los chilenos, quienes demandan la
solucin de los problemas que aquejan al sector.
Adems, se debe tener en cuenta que hay varios otros aspectos que esta
nueva legislacin no ha considerado y que continan generando problemas
de magnitud en el sector Salud.
Es as que el presente libro, editado por Libertad y Desarrollo, rene a
un grupo de expertos que, en sus ocho captulos, realizan un completo
anlisis de los problemas que continan pendientes en salud, entregando
sus diagnsticos y proponiendo medidas y polticas que los resuelvan.
Libertad y Desarrollo cumple as con un nuevo aporte en materia de
polticas pblicas, en el marco de los objetivos que orientan su labor.
Editor
Rodrigo Castro F.
RECETAS PARA EL
SECTOR SALUD
ediciones LYD
ediciones LYD
RECETAS PARA EL
SECTOR SALUD
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
RECETAS PARA EL
SECTOR SALUD
Marcelo Andia K.
Gabriel Bastas S.
Victoria Beaumont H.
Rodrigo Castro F.
Rafael Caviedes D.
Iris Delgado B.
Liliana Jadue H.
Vito Sciarafa M.
Alvaro Tllez T.
Editor
Rodrigo Castro F.
Libertad y Desarrollo
INDICE
Libertad y Desarrollo
PRLOGO
Cristin Larroulet V.
II
25
65
IV
103
135
VI
VII
185
223
255
271
Libertad y Desarrollo
PRLOGO
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
La salud es una de las principales prioridades que la poblacin seala debe tener todo gobierno. En los ltimos
aos se han diseado e implementado diversas iniciativas legales que han
abordado este problema. La ltima reforma comenz en el 2004, promulgndose un conjunto de leyes que tenan diversos objetivos. Entre ellas
cabe destacar la ley del rgimen de garantas en salud, la ley de autoridad
sanitaria, las leyes que modicaron la regulacin del sistema ISAPRE y la
ley de su nanciamiento. Algunas de estas reformas no han sido completamente implementadas y an quedan importantes desafos pendientes.
La reforma al sector salud se explica por
diversas razones. Entre estas baste recordar la transformacin del perl
epidemiolgico y morbimortalidad que es comparable al de pases ms
desarrollados. Este perl trae consigo problemas de salud pblica ms
complejos, debido a su vinculacin con dimensiones socioculturales y
estilos de vida que son determinantes del estado de salud de la poblacin. Tambin hay un cambio demogrco, en que el envejecimiento de
la poblacin requiere un profundo anlisis multisectorial. A lo anterior
se suma un desarrollo precario en el modelo de atencin basado en
los nuevos problemas de salud. Uno de los aspectos en que el avance
ha sido an ms limitado es la calidad de los servicios de atencin de
salud. Una muestra de lo anterior y que representa uno de los nudos
crticos del sistema pblico son las listas de espera.
Uno de los aspectos distintivos del sistema de salud es su segmentacin en un subsistema pblico y otro
privado. Esta situacin genera un conjunto de restricciones que impiden
aprovechar la competencia como determinante fundamental de la calidad. En efecto, en el sistema pblico, el beneciario est cautivo y el
acceso y oportunidad de su atencin no se encuentran garantizados. En
el sistema privado, el beneciario se enfrenta a una potencial desproteccin nanciera. En este escenario, en el sistema pblico se concentran beneciarios con mayor riesgo de salud y menor nivel de ingreso,
mientras que en el privado ocurre lo contrario.
Libertad y Desarrollo
Un aspecto de suma relevancia y no menos controversial ha sido la eciencia del sistema. Por un lado, el sector
pblico se ha enfrentado a una cada en su productividad, es decir, un
incremento del gasto ms que proporcional al aumento del nmero de
prestaciones, especialmente en el sector hospitalario. En el sistema privado se presentan aumentos sostenidos en la frecuencia y precios de
prestaciones. El resultado se traduce en un incremento global del gasto
en salud. Es importante tener en consideracin que tambin existen fenmenos especiales que acompaan el incremento del gasto en salud.
Entre ellos cabe destacar la innovacin tecnolgica, el uso de las licencias mdicas y la incipiente judicializacin de la medicina.
No obstante lo anterior, la ltima reforma
no logr avanzar en un conjunto de aspectos no menos importantes. Entre
estos destaca el de las concesiones hospitalarias. Aqu se requiere avanzar ms all de lo puramente inmobiliario y los servicios anexos, aprovechando la experiencia de obras pblicas y de otros pases. Tambin
queda pendiente enfrentar otros determinantes del aumento de costos en
salud, tales como las licencias mdicas y los subsidios maternales.
Este libro nace, entonces, como consecuencia de los aspectos antes sealados. Aunque la reforma al sector
salud enfrenta diversos problemas quedan muchos aspectos pendientes de resolver. Por ello en los ocho captulos de este libro se presentan
algunos de los principales desafos que enfrenta el sector, a travs de
diagnsticos y propuestas de solucin.
En el captulo 1, Liliana Jadue e Iris Delgado plantean los objetivos sanitarios para la alcanzar la equidad en
salud. Chile ha experimentado importantes avances sociales y econmicos que ayudan a comprender la buena situacin general de los indicadores de salud de la poblacin. La comparacin del nivel de logro de
indicadores globales, tales como la esperanza de vida y la mortalidad
infantil, con el resto de los pases del mundo, incluso con los pases
10
Libertad y Desarrollo
desarrollados, nos ubica entre los primeros lugares en Amrica Latina. Las autoras plantean que los logros pueden explicarse por diversas razones, entre otras, por los importantes cambios en la situacin
de contexto que vive nuestro pas y relacionados directamente con los
determinantes sociales de la salud, como la educacin, el avance en
trminos de disminucin de brechas segn gnero, la disminucin de la
pobreza e indigencia, la preocupacin por mejorar el acceso y calidad
del sistema del salud, etc.
Los indicadores relacionados con algunos de los determinantes sociales presentados en este captulo continan su tendencia al mejoramiento. Sin embargo, constituye un desafo
an para las autoridades y la sociedad en su conjunto disminuir las
brechas de desigualdad y erradicar las inequidades que todava persisten en la poblacin de nuestro pas. En otras palabras, es necesario
atender a las causas de las causas. Adems es importante abordar
el gradiente socioeconmico en relacin con salud que constituye un
modelo ms integral para intervenir las inequidades en esta rea. De
esta manera, el diseo de polticas pblicas podra ajustarse mejor a los
grupos a quienes se dirigen, de forma que su impacto tienda a cerrar
las brechas de equidad y no a incrementarlas, como puede ocurrir con
polticas universales, que a la larga favorecen ms a aquellos que estn
ms preparados o en mejores condiciones para utilizarlas y no llegan
verdaderamente a los ms necesitados. Este puede ser el caso de algunos servicios de salud, como los programas y servicios preventivos,
que son ms utilizados por las personas ms educadas o por aquellos
que viven ms cerca de los centros de atencin. En contraposicin, la
aplicacin de estrategias de focalizacin tambin ofrece desafos, por
ejemplo, cuando los criterios de inclusin establecen lmites que dejan
fuera a personas que tambin estn necesitadas, pero que se ubican
solo un peldao ms arriba en la escala social, y son socialmente muy
vulnerables. La posibilidad de generar informacin de alta calidad para
evaluar el impacto de las polticas pblicas permite originar la discusin
sobre la aplicacin de unas u otras estrategias, ya sea de polticas uni-
11
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12
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Libertad y Desarrollo
medidas correctoras del programa implementado en virtud de la informacin que se recopile. Este Observatorio debiera evaluar el funcionamiento de las canastas de prestaciones, la variabilidad en el seguimiento de los protocolos establecidos, la real ecacia de las intervenciones
propuestas y el impacto en las patologas no GES. No existe evidencia
en la literatura internacional que demuestre que la incorporacin de medidas pblicas como las canastas de prestaciones garantizadas del
programa GES sean costo-ecientes para mejorar los indicadores de
salud de una poblacin; sin embargo, esta reforma lleg para quedarse
y ser el tiempo el que demostrar el impacto real en el nivel de salud
de la poblacin chilena.
En el captulo 3, Vito Sciarafa analiza la
evolucin del gasto en salud en Chile para el perodo 1995 al 2006. Este
gasto ha ido sostenidamente al alza asociado a crecimientos tanto en
el gasto del sector pblico como del privado. Lo mismo ha ocurrido con
el gasto per cpita total, pblico y privado. Asimismo, como porcentaje
del PIB, sin embargo, el gasto total, pblico y privado se mantienen relativamente estables, con una leve disminucin, lo que se explica por el
alto crecimiento del PIB de Chile durante el perodo analizado. En 2006,
el porcentaje del PIB que se gasta en salud es de 5,3. Considerando
informacin de 2005 y 2006, nuestro pas se encuentra en una etapa
de transicin, tanto en gasto como en desempeo, entre los pases en
vas de desarrollo y los desarrollados. Es as como para la mayora de
las variables Chile se encuentra a la vanguardia de Latinoamrica, pero
rezagado respecto a la OECD. Cabe destacar que las variables de desempeo del gasto en Chile, medidas por los indicadores tradicionales
de salud, son, en trminos relativos, positivas al considerar el nivel de
gasto en Chile.
El gasto per cpita en salud para nuestro
pas alcanza a US$ 668 en paridad de poder de compra, cuatro veces
por debajo del promedio OECD. No obstante, sus indicadores tradicionales de desempeo muestran una diferencia inferior. Bajo un supuesto
14
Libertad y Desarrollo
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lo que respecta a lo que seran los grupos crticos, entindase a los hogares con menos recursos, los enfermos crnicos y la tercera edad.
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Libertad y Desarrollo
En el captulo 7, Victoria Beaumont analiza los principales problemas y soluciones asociados a las listas de
espera. Los cuatro pilares o derechos garantizados por ley corresponden a una declaracin explcita de atencin que requiere un esfuerzo
adicional de gestin, un cambio cultural al interior de los hospitales
pblicos, pacientes informados y, por parte de las autoridades, el respeto a la gradualidad de aplicacin y un fuerte control de los resultados, con la intencin de hacer los ajustes necesarios. An no es tiempo
para evaluar los efectos, a nivel epidemiolgico, de la incorporacin del
GES. Sin embargo, s es fundamental conocer el cumplimiento de las
garantas contenidas en la ley, especialmente frente al compromiso presidencial de incorporar nuevas patologas al plan. Los resultados reco18
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Cristin Larroulet V.
Director Ejecutivo
Libertad y Desarrollo
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Primera Parte:
DESAFOS DEL AUGE
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Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
**
Mdico Cirujano, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Magster en Salud Pblica, con mencin
en Epidemiologa, Universidad de Chile. Directora del Centro de Epidemiologa y Polticas de Salud
Pblica, Facultad de Medicina, Clnica Alemana Universidad del Desarrollo.
Licenciada en Matemticas y Computacin, Universidad Tcnica del Estado. Maestra en Aplicaciones
Estadsticas, Universidad de Santiago de Chile. Magster en Bioestadstica, Universidad de Chile.
Directora de Investigacin Facultad de Medicina, Clnica Alemana Universidad del Desarrollo. Directora
del Observatorio Chileno de Equidad en Salud.
25
I.
PRESENTACIN
Libertad y Desarrollo
1.1.
26
Libertad y Desarrollo
La situacin de salud de un pas y sus desafos son fenmenos en continua evolucin. El monitoreo y la evaluacin debe
ser un proceso permanente, dinmico y participativo, incorporando peridicamente los cambios en el estado de la salud de la poblacin, los avances
en el conocimiento y los resultados en la implementacin de los programas.
La impronta de la reforma de salud es mejorar la calidad de vida de todos los chilenos y es el parmetro que debe utilizarse para su evaluacin, analizando los niveles de cumplimiento de las metas que todos los actores de la salud pblica denieron como prioritarias2.
Transcurrida la mitad del periodo jado
para alcanzar las metas sanitarias denidas en el ao 2000, el Ministerio
de Salud (MINSAL) realiz una evaluacin del cumplimiento del conjunto
de los Objetivos Sanitarios y los resultados fueron entregados al pas en
diciembre del ao 2006 por el Ministerio de Salud.
Este documento se basa en nuestra publicacin: Objetivos Sanitarios para la dcada 2000 2010: Evaluacin a la
Mitad del Perodo. Evaluacin del Objetivo III: disminuir las Desigualdades
en Salud, de la cual se han actualizado algunas cifras.
1.2.
Delgado I, Jadue L. Objetivos Sanitarios para la dcada 2000 2010: Evaluacin a la Mitad del
Perodo. Evaluacin del Objetivo III: Disminuir las Desigualdades en Salud. Divisin de Planicacin
Sanitaria, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud, Comisin Determinantes Sociales en
Salud. 2006. ISBN 956-7711-49-6.
Vega J., Solar O., Irwin A. Equidad y Determinantes Sociales de la Salud. En: Determinantes sociales
de la salud en Chile. En la Perspectiva de la Equidad. Ed. Jadue L., Marn F. Primera Edicin octubre
2005. ISBN 956-299-863-0.
27
Libertad y Desarrollo
Los factores determinantes de las diferencias individuales de salud son distintos de los factores determinantes de
las diferencias entre las poblaciones8. En este sentido, resulta til distinguir
dos clases de preguntas etiolgicas: la primera busca las causas de los
casos y la segunda las causas de la incidencia. Cuando se habla de determinantes sociales, se intenta comprender cmo las causas de los casos
Tarlov A. 1996. Social Determinants of Health: the Sociobiological Translation. In Blane D, Brunner E,
Wilkinson R (eds). Health and social organization. Londres: Routledge. 71-93.
Krieger N. A Glossary for social Epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55; 693-700.
Graham H. Social Determinants and their Unequal Distribution: Clarifying Policy Understandings. The
Milbank Quarterly, Vol 82, n 1, 2004 ( pp.101-124).
London Health Observatory 2002, Review of the London Health Strategy High-level Indicators.
Marmot M. Economic and Social Determinants of Disease. Bulletin of the World Health Organization,
2001,79 (10) pg. 988 -989.
28
Libertad y Desarrollo
Rose G. Sick Individuals and Sick Populations, International Journal of Epidemiology 1985, 14(1).
29
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nmico14. Entre los muchos factores y procesos sociales que inuyen sobre la salud promedio de una poblacin, algunos afectan de manera ms
signicativa a ciertos grupos ms vulnerables y contribuyen a aumentar las
diferencias en nivel de salud entre distintos grupos sociales. Esta distincin
es importante desde el punto de vista de las polticas de salud, porque es
posible promover iniciativas relacionadas con los determinantes sociales de
salud que mejoren los indicadores de salud promedio en un pas, sin alterar
el grado de inequidad en salud entre los grupos privilegiados y los ms desfavorecidos. Esta situacin se ha visto en Chile en los ltimos aos.
1.3.
14 Hilary Graham. Social Determinants and their Unequal Distribution: Clarifying Policy Understandings,
The Milbank Quarterly 2004, 82 (1): 101-124.
15 Objetivos Sanitarios para la dcada 2000-2010, pag 227. MINSAL, ao 2000.
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Libertad y Desarrollo
1.4.
Metodologa
Para el desarrollo del estudio, se utilizaron,
como fuente de informacin principal, los registros de mortalidad y natalidad ociales proporcionados por el Ministerio de Salud16, y la serie de
Encuestas CASEN, en algunos datos seleccionados,17 adems de otras
publicaciones y fuentes nacionales. Los determinantes sociales cuya situacin se describe son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Educacin.
Demografa y gnero.
Sistema de salud.
Auto-percepcin de salud.
Acceso a la atencin mdica.
Pueblos originarios o etnias.
16 Bases de datos de mortalidad para los aos 1999-2000-2001-2002-2003 y las bases de datos de los
nacidos vivos para los aos 1999 al 2003, construidas por DEIS MINSAL.
- Estimaciones de poblacin por sexo y quinquenios de edad por zona, regin, comuna y sexo entre
1999 y 2003, realizadas por INE CELADE.
- Cdigo Internacional de Enfermedades CIE-X para las causas de muerte en la base de datos
de defunciones.
- Estimaciones de poblacin segn tramos de escolaridad y sexo del INE, Instituto Nacional de
Estadsticas, construidas con el aporte de un demgrafo.
17 Encuesta CASEN, Caracterizacin Socioeconmica Nacional. Encuesta de hogares aplicada para la
evaluacin de las polticas sociales en aplicacin en el pas. La muestra es representativa del conjunto
de la poblacin del pas, y se realiza cada dos o tres aos desde el ao 1987. www.mideplan.cl.
31
1.5.
Libertad y Desarrollo
Para la construccin de los indicadores relacionados con la mortalidad infantil y la esperanza de vida, se procedi
segn se describe a continuacin.
U >`>`v>\ A partir de las bases de datos de defunciones
y nacimientos de los aos 1999, 2000, 2001, 2002 y 2003, se
calcul la mortalidad infantil total, neonatal e infantil tarda para
el quinquenio observado, segn las dimensiones territorial
(pas; zona; regin; comuna), socioeconmica (medida como
escolaridad del padre y de la madre) y segn las principales
causas de muerte por grandes grupos segn CIE 1018 (causas
perinatales, anomalas congnitas, enfermedades respiratorias,
traumas, enfermedades infecciosas y otras).
U
i>> `i 6`>\ Para cada una de las bases de datos de
las defunciones de los aos 1999 al 2003, se hizo un anlisis
descriptivo de la mortalidad segn distintos niveles de escolaridad
alcanzados por cada una de las personas fallecidas mayores de
20 aos19. Este anlisis incluy la estraticacin segn sexo,
tramos de edad y causas de muerte.
II.
RESULTADOS
2.1.
2.1.1.
Educacin
32
Libertad y Desarrollo
dio de educacin del pas ha mejorado, con un incremento de 9 aos promedio de escolaridad en 1990 a 10,2 aos en 2003 y 2006 en los mayores
de 18 aos (tabla N 1). Con la entrada en vigencia de la Ley de Enseanza
Media Obligatoria en el ao 2003, que garantiza educacin gratuita hasta
los 18 aos de edad, este indicador a nivel nacional debera mostrar mayores logros en los prximos aos. Para la poblacin rural, la situacin mejora, pero las brechas an persisten, alcanzando a 1,2 aos de diferencia
con la poblacin urbana.
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iqnq
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90,4
92,2
93,6
92,4
9,0
9,7
10,2
10,2
9,6
10,3
10,7
10,6
6,1
6,3
6,9
7,4
-
33
Libertad y Desarrollo
La mejora en los indicadores de educacin segn decil de ingreso para la poblacin de 20 a 24 aos es evidente
(gura N 1), con una tasa global de 80,4% de este grupo con educacin
media completa, logrado por un aumento sustancialmente mayor de aos
de educacin en los quintiles de menores ingresos. Aunque han pasado
pocos aos, es posible que ya comiencen a verse los efectos de la Ley de
Enseanza Media obligatoria. Sin embargo, ser necesario esperar algn
tiempo para que estos cambios se reejen en el promedio de aos de educacin alcanzados en la poblacin mayor de 25 aos, (gura N 2) cuando
se desagrega por quintil de ingresos. An persiste una brecha de ms de 6
aos entre los quintiles extremos,
34
Libertad y Desarrollo
2.2.
Demografa y gnero
2.2.1.
Distribucin de la poblacin
Chile se encuentra en una etapa de transicin demogrca y epidemiolgica avanzada, que se caracteriza por baja
natalidad y mortalidad general, y un incremento de la poblacin adulta mayor. Asistimos a un cambio en el perl de mortalidad y morbilidad, con
reduccin de la carga de enfermedad por causas infecciosas e incremento
de las causas crnicas.
Al igual que en todas las poblaciones, en
Chile nace un mayor nmero de varones, pero ellos fallecen con mayor
frecuencia que las mujeres en todas las edades. A partir de los 30 aos se
incrementa la proporcin de mujeres en la poblacin general, diferencia
que se acenta despus de los 65 aos de edad.
De manera global, actualmente los menores de 15 aos de edad representan solo el 25% de la poblacin, y los
de 60 y ms aos, el 11,5%. Para el ao 2020, los menores de 15 seran
aproximadamente solo el 20% y los adultos de 60 y ms aos ascendern
al 18%. La gura N 3 muestra la composicin por sexo y grupos etreos,
destacando el incremento de la poblacin sobre 60 aos en ambos sexos.
La proporcin de mujeres mayores de 60 aos alcanzar al 18,8% de la poblacin en ese momento. Esta cifra puede ser preocupante si los sistemas
de previsin social y pensiones no dan cobertura suciente y adecuada a
esta gran cantidad de poblacin pasiva.
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Libertad y Desarrollo
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i-i
?ii]]x]x
Fuente: elaborado con datos de CHILE: Proyecciones y Estimaciones de Poblacin. Total Pas. Perodo de
Informacin: 1950-2050. Instituto Nacional de Estadsticas y Comisin Econmica para Amrica Latina y el
Caribe. Divisin de Poblacin. Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa.
2.2.2.
Jefaturas de hogar
En Chile hay gran incremento de los hogares cuyo jefe es una mujer. As, desde 1990 al 2006, en la serie de
encuestas CASEN sube de 20,2% a 29,7% la proporcin de hogares con
jefatura femenina, con incremento de la proporcin de ellas en situacin
de pobreza y aun indigencia (tabla N 2). Lo anterior ocurre a partir de un
mayor crecimiento reciente de las jefaturas femeninas en los grupos ms
pobres, que desde 1990 duplican la cifra de 22,4 a 44,4% de hogares a
cargo de una mujer.
20
Esta situacin tiene impacto en las familias, pues se ha demostrado que el aporte de la mujer sumado al del jefe de
20 En la Encuesta CASEN, Hogar se dene como aquel constituido por una persona o un grupo
de personas, con o sin vnculos de parentesco, que comparten vivienda y tienen presupuesto de
alimentacin comn. El Jefe de Hogar es aquel reconocido como tal por los miembros del hogar al
momento de la aplicacin del instrumento.
36
Libertad y Desarrollo
hogar muchas veces contribuye a que un hogar supere la lnea de la indigencia o de la pobreza, a pesar de que ellas reciben ingresos menores que
los hombres, en niveles similares de educacin. Sin embargo, si la mujer
es la nica fuente de ingresos del hogar, entonces sus miembros quedan
expuestos a mayores riesgos por menores ingresos.
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ii}
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-
]
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>`i}>i
Indigentes
iv>>vii>i}>i
22.4
32.8
44.4
Pobres no indigentes
18.8
26.0
34.7
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Li
nn
x]
/>iv>`i}>
Fuente: Serie Encuesta CASEN 1990, 2003 y 2006.
2.2.3.
La tasa de participacin global de la poblacin en el mercado laboral aument desde 55,6% en el ao 2000 a 57,3%
en 2006. Mientras la participacin masculina se mantuvo en 73% aproximadamente en el mismo periodo, la tasa de participacin de las mujeres
creci de 39,3% a 43,2%. Este aumento signica que aproximadamente
295.000 mujeres se incorporaron a la poblacin econmicamente activa.
2.2.4.
Ingreso
37
Libertad y Desarrollo
i]
-
]
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i>i``i}>
-
n]
38
Libertad y Desarrollo
Con respecto al gnero, ya se ha publicado en numerosas oportunidades que el ingreso de las mujeres es menor
que el de los hombres, diferencias que se incrementan hacia los grupos de
mayores ingresos. Globalmente, esta brecha crece desde 72,3% a 76,1%
desde el 1990 a 2006 (gura N 6).
La diferencia es cada vez mayor si se analiza por nivel de educacin y por quintil de ingreso; es decir, es una inequidad que afecta a las mujeres ms educadas, cuyos ingresos corresponden
al 61,4% de los ingresos de un hombre de igual educacin. En los grupos
que no han recibido educacin, esta brecha es algo menor, pero igual alcanza al 76,6% (gura N 7).
}> c}ii>i``iLiii
iiiLi
-
39
Libertad y Desarrollo
2.3.
Sistema de salud
40
2,6
2,8
3,0
2,8
Libertad y Desarrollo
Salud
Servicios Hospitalarios
2,2
2,2
2,0
0,1
0,1
0,1
0,1
Salud n.e.p.
0,5
0,5
0,6
0,7
*Vi>i`i>/>
Salud
12,6
12,7
14,0
15,3
Servicios Hospitalarios
9,8
9,7
10,5
11,2
0,6
0,6
0,5
0,3
Salud n.e.p.
2,2
2,4
3,0
3,8
41
Libertad y Desarrollo
2.4.
Autopercepcin de salud
42
Libertad y Desarrollo
22 Jadue L, Delgado I, Sandoval H, Cabezas L, Vega J, Anlisis del Nuevo Mdulo de Salud de la
Encuesta CASEN 2000. Rev. Med. Chil. 2004, 132:750-760.
43
Libertad y Desarrollo
Esta pregunta no se incluy en la encuesta CASEN 2006 y valdra la pena hacerlo en una prxima aplicacin
del instrumento.
Figura N 9. Autopercepcin segn Quintil de Ingresos.
CASEN 2000 y 2003.
2.5.
44
Libertad y Desarrollo
45
2.6.
Libertad y Desarrollo
En Chile, segn el Censo 2002, la poblacin que se declara perteneciente a etnia originaria corresponde al 5,0%
del total del pas, es decir a 692.192 personas. La mayor parte de ellos
pertenece a la etnia mapuche, sin embargo, se identican los siguientes
grupos: aymara, rapa-nui, quechua, mapuche, coya, kawaskar y yagn.
La evolucin de las cifras en la Encuesta CASEN muestra que, en el ao
2000, un 4,4% de la poblacin se auto declara perteneciente a alguna
etnia, cifra que crece a 6,6% en el ao 2006. No contamos con elementos
de juicio para intentar una explicacin a este crecimiento desde el punto
de vista demogrco. Tal vez hay elementos de orden social o sociolgico que lo expliquen.
Las etnias que habitan a lo largo de Chile
tienen escasa representacin, en general, como comunidades con necesidades de salud distintas a las del resto de la poblacin. Pese a que hay
reconocimiento de que, usualmente, su situacin social y econmica est
por debajo del nivel promedio del pas, la informacin disponible es escasa
y se difunde poco. En el siguiente anlisis se entregan algunos datos sobre
la situacin de la poblacin perteneciente a etnias, comparndola con el
resto de la poblacin.
Desde el punto de vista del nivel de educacin, se observa que las comunidades tnicas tienen un nivel educacional inferior a la media del pas en casi 2 aos (tabla N 4). Esta
situacin no puede pasar inadvertida y dada la relevancia que tiene el
nivel educacional como determinante de la salud las pone en una notable situacin de desventaja, lo cual seguramente se cruza con mayor
proporcin de residencia en zonas rurales, dimensin que no fue analizada en esta oportunidad.
46
Libertad y Desarrollo
Pertenece a etnia
No Pertenece a etnia
V>`>`*i`i>
7.3
8.1
8.3
8.7
9.6
10.0
10.3
10.3
Mirando otras dimensiones de la educacin en la poblacin indgena, la tasa de analfabetismo es tambin mayor
que en el resto de la poblacin y la brecha crece en las zonas rurales. As,
3,8% de los indgenas de residencia urbana versus 2,8% de los no indgenas son analfabetos, cifra que sube a 13,4% y 10,5%, respectivamente,
en la poblacin rural. Una consecuencia directa del nivel de educacin de
la poblacin es su nivel de ingresos y los grupos aborgenes estn en una
situacin de desmedro frente al resto del pas.
Pero hay cambios positivos. En la gura N 11, que muestra a la poblacin segn su pertenencia a etnias y
quintil de ingresos, se observa que la proporcin de poblacin de etnia
ubicada en el quintil 1 o ms pobre baj de 41% a 34%, y en el quintil
5 o ms rico subi de 5,4% a 7%. Para la poblacin no indgena, la distribucin no mostr cambios importantes. En el contexto de una reduccin de la cifra global de pobreza en el pas, esta mejora ha beneciado
a las poblaciones indgenas, por sobre el resto de la poblacin que se
mantiene igual.
A pesar de lo anterior, segn CASEN
2006, para una cifra global de poblacin en situacin de pobreza de
13,7%, la tasa en la poblacin indgena alcanz al 19%, del que un
4,7% corresponde a indigentes, cifra 1,5 puntos porcentuales por sobre
la media nacional de 3,2%.
47
Libertad y Desarrollo
III.
3. 1.
Mortalidad infantil
Libertad y Desarrollo
}> c/>>`i>`>`v>
ii
i]>n
El anlisis de la tasa de mortalidad infantil segn el nivel de educacin de la madre hasta ahora ha comparado
los grupos extremos de madres sin escolaridad versus madres con
13 o ms aos de escolaridad (tabla N 5). No obstante, gracias a los
avances del nivel de educacin de la poblacin chilena, el tamao absoluto del grupo sin escolaridad se ha reducido notablemente, y por ello,
las tasas calculadas son inestables, reejando ms bien la sensibilidad
de los clculos a los nmeros pequeos que la realidad poblacional. Por
esta razn, los clculos y comparaciones se realizaron identicando a
las mujeres con hasta 3 aos de escolaridad como grupo de menor
nivel educacional.
Por otra parte, los datos tambin ponen en
evidencia para ambos periodos, que la mortalidad neonatal precoz, habitualmente asociada a causas relacionadas con el nio o con la evolucin
del embarazo y por ello ms dependientes de la calidad y del acceso a la
49
Libertad y Desarrollo
atencin mdica, es relativamente estable en todos los grupos, con excepcin del grupo de mujeres sin escolaridad.
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Total
Hasta 3 aos
1,4
1,6
3,2
1,7
4,9
5,0
2,6
3,0
4- 6 aos
1,6
1,8
2,6
2,4
4,6
4,6
2,6
2,6
7-9 aos
1,4
1,4
1,8
2,1
3,6
3,3
2,0
2,0
10-12 aos
1,3
1,3
1,5
1,6
2,3
2,3
1,6
1,6
13 y ms
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
1,0
En sntesis, se observa que el riesgo relativo para la mortalidad infantil entre madres de hasta tres aos de escolaridad versus madres con ms de 13 aos de educacin aument de 2,6 a
3,0, lo que correspondera a 15% de aumento del diferencial de mortalidad
infantil entre grupos educacionales. Esta situacin es distinta en los componentes de la mortalidad. En efecto, el aumento de la brecha se observa
principalmente en la componente neonatal precoz y en la pos-neonatal,
mientras que el riesgo de la mortalidad neonatal tarda disminuye de manera importante (3,2 a 1,7) en el periodo observado.
En relacin al cumplimiento de uno de los
objetivos de este estudio que es evaluar el estado de avance en el cumplimiento de las metas sanitarias en Chile, relacionadas con la equidad en
salud, en particular la situacin de la Mortalidad Infantil segn nivel de
escolaridad de la madre, para el perodo 2001-2003, estas cifras muestran
un aumento de la brecha en 15%, en un contexto en el cual la mortalidad
infantil de manera global se ha reducido.
Con esta evidencia construida a partir de
la informacin correspondiente al trienio 2001-2003, para alcanzar la meta
50
Libertad y Desarrollo
3.2.
23 Taucher E. Mortalidad desde 1975 a 1995. Tendencias y causas. CELADE, Serie A, No. 162,
1978. p. 14-5.
24 Taucher E, Jofr I: Mortalidad infantil en Chile: el gran descenso. Rev. Med. Chil. 1997; 125: 1225-35.
51
Libertad y Desarrollo
52
53
3,3
1,1
0,7
0,6
0,5
0,3
10,3
Traumatismos (S000-Y89X)
Total
2.512
2.797
7.765
251
365
426
565
849
Riesgo
relativo*
2,6
4,3
7,0
2,2
6,1
10,1
1,8
1,9
1988- 2000
N muertes
61,5
9,6
22,0
6,2
27,1
49,9
20,6
24,5
8,4
0,2
0,1
0,5
0,8
0,6
2,8
3,2
151
384
415
607
2.052
2.365
6.058
84
Riesgo
relativo*
3,0
11,7
3,7
3,7
13,5
12,7
2,5
1,5
2001 - 2003
Riesgo
Tasa
atribuible
Mortalidad N muertes
poblacional**
infantil
83,6
19,2
26,1
32,2
71,0
73,1
57,5
30,0
Riesgo
atribuible
poblacional**
3,7
Causas
Tasa
Mortalidad
infantil
Tabla N 6. Tasa de Mortalidad Infantil, Riesgo Relativo entre Grupos extremos de Escolaridad Materna y
Muertes atribuibles segn Causas de Fallecimiento. Chile 1998-2000 y 2001-2003.
Libertad y Desarrollo
3.3.
Libertad y Desarrollo
Como es ampliamente conocido, la esperanza de vida es considerada como uno de los indicadores que reejan la
situacin de salud de una poblacin. En nuestro pas, la esperanza de vida
al nacer, para el periodo 2000 - 2005 ya sobrepas los 77 aos, estando
para las mujeres por sobre los 80. Sin embargo, estos benecios no se
distribuyen de igual manera entre nuestra poblacin.
Analizando qu ocurre con la esperanza
de vida prevista a los 20 aos de hombres y mujeres segn su nivel educacional (tabla N 7), las personas con menos educacin presentan una
esperanza de vida inferior a los ms educados, diferencias que alcanzan
hasta 12 aos en los hombres y casi 10 aos en las mujeres. Por otra
parte, la esperanza de vida aument en un ao en ambos sexos durante
el periodo estudiado, pero no para todos los grupos. En los hombres sin
educacin se observa ms bien una disminucin de 0,1 aos, mientras
que en los con ms escolaridad el aumento es de 1,6 aos. En las mujeres la tendencia tambin es clara: a mayor escolaridad mayor aumento
en la esperanza de vida.
El cambio de la esperanza de vida en funcin de la edad temporaria entre los 20-70 aos para hombres y mujeres
(tabla N 8) entre los dos periodos observados, muestra un descenso de
la expectativa de vida en hombres y mujeres sin educacin, mientras que
en el grupo de ms educacin hay un aumento de 0,2 y 0,1 aos para
hombres y mujeres, respectivamente. En otras palabras, las expectativas
de vida temporaria del grupo de los hombres sin educacin disminuyeron
en 0,5 aos y en el grupo de ms educacin aumentaron en 0,2 aos. En el
caso de las mujeres, las tendencias son las mismas, pero las magnitudes
son menores.
Estas diferencias estn medidas en el universo y por ello, aunque pequeas, resultan signicativas.
54
Libertad y Desarrollo
Li
Total
-
n>
i`V>V
>
>
1985-87
44,5
40,4
43,9
45,3
47,1
1990-92
45,5
40,8
44,5
46,4
47,8
1995-97
45,8
41,8
45,6
45,8
46,4
{]
{]x
{{]{
{]{
{n]x
{]
{]
{{]{
{]
{n]
>Ln
]x
>
>
ii
Total
-
n>
i`V>V
1985-87
47,2
44,5
46,9
48,0
48,1
1990-92
47,6
44,4
47,2
48,3
48,6
1995-97
47,8
45,7
47,8
47,9
47,9
{n]
{]
{]{
{n]
{]
{n]
{x]
{]x
{n]x
{]
>Ln
3.4.
Mortalidad de la poblacin mayor de 20 aos segn causa y nivel de
educacin
Con respecto de las tasas de mortalidad
segn nivel educacional y grupo etreo, para el periodo 1985-2003, se
observa que en general hay una tendencia a la reduccin, situacin que
se repite en casi todos los grupos etreos en las mujeres, especialmente
sobre 65 aos.
Sin embargo, en los hombres, se pueden
distinguir dos claras tendencias. La primera dice relacin con un incremento o estancamiento de la mortalidad en los grupos con menos de 9
aos de educacin y la segunda corresponde a una reduccin de las ta55
Libertad y Desarrollo
sas de mortalidad en los grupos con mayor escolaridad. Es posible plantear que las personas con menor nivel de educacin son aquellas que
conforman las cohortes poblacionales de mayor edad y que ahora estn
falleciendo. Por otra parte, es importante explicitar que, a diferencia de
lo planteado para la mortalidad infantil, la comparacin con el grupo de
personas sin escolaridad todava es vlida, ya que se trata de un amplio
grupo de la poblacin.
El efecto neto es que las brechas en las
tasas de mortalidad entre grupos extremos de educacin crecen entre los
trienios, tanto para hombres como para las mujeres (tabla N 8). As, en
el trienio 85-87, en la cohorte de hombres de 20 a 44 aos, la tasa de los
sin educacin fue 8,9 veces mayor que la tasa del grupo ms educado,
diferencia que se increment a 11 veces en el trienio 01-03. Esta situacin
se repite para los 3 grupos de escolaridad y en ambos sexos de manera
consistente, explicando el menor crecimiento de la esperanza de vida en
los grupos menos educados.
Tabla N 8: Mortalidad general (por 100.000) segn Grupos de Edad y
Nivel de Educacin. Chile periodo 1985-2003.
Hombres
20-44 aos
45-64 aos
65 y+ aos
85-87
95-97
01-03
85-87
95-97
01-03
85-87
95-97
01-03
Sin educacin
6,2
6,5
5,4
13,6
11,7
10,3
67,9
57,0
52,8
1 a 8 aos
2,6
2,3
3,3
10,9
9,0
11,2
59,3
59,0
65,7
9 a 12 aos
1,7
1,7
1,6
12,2
9,1
5,9
69,0
64,4
41,3
13 y ms aos
0,7
1,1
0,5
5,5
8,5
2,4
50,9
68,8
21,0
8,9
5,9
10,8
2,5
1,4
4,3
1,3
0,8
2,5
Mujeres
20-44 aos
45-64 aos
65 y+ aos
85-87
95-97
01-03
85-87
95-97
01-03
85-87
95-97
01-03
Sin educacin
3,1
2,4
2,7
9,8
6,6
6,0
65,0
52,0
46,6
1 a 8 aos
1,1
0,8
1,1
6,1
5,0
6,0
42,9
43,1
48,4
9 a 12 aos
0,7
0,7
0,6
4,8
4,3
3,0
37,8
36,9
23,6
13 y ms aos
0,4
0,4
0,2
3,4
4,6
1,3
40,6
46,3
12,9
7,8
6,0
13,5
2,9
1,4
4,6
1,6
1,1
3,6
Fuente: MINSAL.
56
Libertad y Desarrollo
57
Libertad y Desarrollo
Respecto del tamao absoluto de los grupos, la distribucin por tramo de escolaridad es similar en todas las causas, con la mayor cantidad de fallecidos en el grupo de educacin bsica
completa, y el grupo ms pequeo con educacin por sobre los 13 aos de
escolaridad. Al igual que en el anlisis anterior de la mortalidad infantil, es
posible identicar causas con brechas elevadas que se asocian a enfermedades crnicas, cuyo abordaje debe incluir otras estrategias por fuera del
sector salud, adems de la atencin mdica para reducir estas diferencias.
Es posible identicar problemas que se asocian con condiciones y estilos
de vida, cuyo mejoramiento depende del trabajo con otros sectores de la
sociedad. As, surge con mayor importancia la necesidad de hacer promocin de la salud y educacin en estilos de vida saludable.
58
Libertad y Desarrollo
IV.
CONCLUSIONES
Libertad y Desarrollo
GES ex AUGE
25
25 Plan AUGE o GES: plan de atencin de salud con acceso universal y garantas explcitas, hoy se ha
modicado su denominacin a Plan GES, o plan con garantas explcitas en salud.
60
Libertad y Desarrollo
26 Plan GES entr en vigencia en el sistema de salud pblico y privado el 1 de julio de 2005 con 25
problemas de salud, en el 2006 se ampli a 40 problemas de salud y actualmente alcanza a 56
problemas. www.minsal.cl
61
Libertad y Desarrollo
Los indicadores relacionados con algunos de los determinantes sociales presentados en este documento continan su tendencia al mejoramiento. Sin embargo, constituye todava
un desafo para las autoridades y la sociedad en su conjunto disminuir
las brechas de desigualdad y erradicar las inequidades que an persisten en la poblacin de nuestro pas. En otras palabras, es necesario
atender a las causas de las causas27; adems es importante abordar el gradiente socioeconmico en relacin con salud que constituye
27 Sir Geoffrey Rose. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford (Oxford University Press), 1992.
62
Libertad y Desarrollo
63
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
II
PLAN DE GARANTAS EXPLCITAS
EN SALUD (GES):
REVISANDO LA ESTRATEGIA*
Una versin anterior de este artculo fue publicado por la Vice-rectora de Comunicaciones y Asuntos
Pblicos de la Ponticia Universidad Catlica de Chile en Temas de Agenda Pblica.
** Gabriel Bastas S. Mdico Cirujano, Ponticia Universidad Catlica de Chile. MBA y Especialista en
Salud Pblica, P. Universidad Catlica de Chile. Acadmico del Departamento de Salud Pblica de la
Escuela de Medicina de la PUC. Profesor de Administracin y Polticas de Salud.
*** Marcelo Andia K. Ingeniero Civil, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Mdico Cirujano, Ponticia
Universidad Catlica de Chile, M Sc. en Ciencias de la Ingeniera, Ponticia Universidad Catlica de
Chile. PhD(c) School of Medicine, Kings College London UK. Profesor asistente Departamento de
Radiologa, Escuela de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile.
65
I.
INTRODUCCIN
Libertad y Desarrollo
El acceso a la atencin de salud es un derecho consagrado en la Constitucin (1980); sin embargo, el ejercicio de
este derecho no ha estado exento de limitaciones y desigualdades. Alcanzar la meta de un acceso universal a un servicio de salud de calidad,
no solo es muy demandante en recursos econmicos, sino que la simple
denicin de lo que entendemos por una atencin de salud universal, de
calidad y oportuna, es imprecisa, por lo que en la prctica este derecho
no se ha estado ejerciendo en plenitud. Es as como se constatan en Chile
desigualdades por sexo, nivel socioeconmico, grupo etario, etnia e incluso, ubicacin geogrca, dada la falta de servicios de especialidades
mdicas en ciertas provincias del pas.
Durante la dcada de los noventa se iniciaron una serie de reformas sociales orientadas a la modernizacin del
Estado, que derivaron en procesos de reformas al sector de salud y de
seguridad social. Los objetivos explcitos del proceso de reforma de salud
en Chile fueron:
U mejorar la salud de la poblacin, prolongando la vida y los
aos de vida libres de enfermedad,
U reducir las desigualdades en salud y
U mejorar la salud de los grupos ms desfavorecidos de la sociedad (MINSAL 2001).
66
Libertad y Desarrollo
Ley de Financiamiento
(N 19.888)
Promulgacin
Descripcin
Agosto/2003
Ley de Solvencia de
ISAPRE (Ley N 19.895)
Agosto/2003
Mayo/ 2005
Sospecha diagnstica
Conrmacin diagnstica
Tratamiento y
Seguimiento.
67
Libertad y Desarrollo
II.
La reforma tuvo una difcil discusin poltica, considerando el alcance global de la propuesta que incluy a ambos
sistemas de salud. Esta reforma modic la Ley del Rgimen General de
Prestaciones de FONASA, estableciendo un rgimen de garantas explcitas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin nanciera. Se priorizaron
los problemas de salud sobre la base del razonamiento epidemiolgico y la
factibilidad de las soluciones disponibles. Para cada problema se denieron las reas de intervencin en los distintos niveles de atencin de salud:
primaria, secundaria y/o terciaria. Adems, se establecieron los tiempos de
espera mximos para cada etapa (garanta de oportunidad); la necesidad
68
Libertad y Desarrollo
69
2.1.
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
2.2.
El plan diseado
71
Libertad y Desarrollo
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
72
Libertad y Desarrollo
73
Libertad y Desarrollo
* Se excluye VIH/SIDA.
Fuente: Superintendencia de Salud.
La tasa de uso de las garantas GES ha demostrado ser sustancialmente mayor en la poblacin FONASA que en la
poblacin ISAPRE. Por ejemplo, la garanta de neumona del adulto mayor
es 18,6 veces ms demandada en el sistema FONASA que en ISAPRE; la
prematurez, 13,7 veces; la hipertensin arterial, 6,9 veces; el infarto agudo
al miocardio, 5,1 veces ms; y el cncer crvico-uterino, 4,1 veces ms,
entre otros (Superintendencia de Salud, 2007a). Este comportamiento da
cuenta de alguna manera de la brecha de acceso que exista entre ambos
sistemas de salud previo a la puesta en marcha de la reforma y al distinto
comportamiento epidemiolgico de las poblaciones ISAPRE y FONASA.
Por el contrario, en el caso de la diabetes mellitus tipo I y el cncer de
mama, la tasa de uso es mayor en la poblacin ISAPRE, lo que muestra
un comportamiento epidemiolgico distinto entre la poblacin ISAPRE y
FONASA, presentando la primera un patrn epidemiolgico similar al de
los pases desarrollados.
74
Libertad y Desarrollo
Desde un punto de vista de la organizacin del sistema de salud pblica, se ha observado una creciente
coordinacin entre los distintos niveles de atencin. Sin esta coordinacin se duplicaran procesos y muy probablemente el resultado
de las intervenciones sera menos eficiente y no se cumplira con las
metas de costos y tiempos de espera. A nivel privado, se ha observado una creciente integracin vertical. Si bien en su gnesis la implementacin del FONASA y de las ISAPRE tena por objetivo separar
la funcin de financiamiento con la de prestacin de los servicios de
salud, en la prctica se ha observado que la aplicacin de las garantas GES ha llevado al sistema financiador a establecer alianzas con
prestadores, llegando en algunos casos a participar de la propiedad
de estos ltimos. Ello ha derivado a que en el sistema privado ambas
funciones sean desarrolladas por los mismos actores (Colegio Mdico de Chile 2002).
2.3.
El plan en funcionamiento
75
Libertad y Desarrollo
Presenta
una Patologa
GES?
NO
No accede a
Garantas GES
SI
Cumple requisitos de
la Canasta garantizada?
NO
No accede a
Garantas GES
SI
Derivacin a Prestador
de Salud con convenio
GES (Caso Isapre)
Derivacin a Prestador de
Salud Ingreso a distintas
Etapas segn Canasta de
cada Patologa
Sospecha
Clnica
Conrmacin
Diagnstica
Tratamiento
Seguimiento
Canasta de
Prestaciones
Sospecha Clnica
Canasta de
Prestaciones
Conrmacin Dg
Canasta de
Prestaciones
Tratamiento
Canasta de
Prestaciones
Seguimiento
76
Libertad y Desarrollo
realizar por el modelo tradicional de copago sobre la base del plan de salud
vigente del beneciario, tanto en el sistema FONASA como ISAPRE.
III.
3.1.
77
Libertad y Desarrollo
78
Libertad y Desarrollo
Para dar solucin en parte a estos problemas es necesaria la educacin de la poblacin y de los prestadores. Para ello
se requiere avanzar de la informacin general del programa GES actualmente disponible, hacia informacin especca para cada beneciario, su grupo
familiar y el equipo de salud, en que se expliciten las patologas cubiertas y
los requisitos para su acceso en un lenguaje no tcnico y accesible a toda la
poblacin. Esto es particularmente relevante en la poblacin ISAPRE que no
cuenta con un programa formal de atencin primaria, por lo que usualmente
accede a prestaciones de salud aisladas y no necesariamente coordinadas
con los programas GES.
Adicionalmente, las prestaciones garantizadas por las canastas GES en la mayora de los casos solo pueden hacerse
efectivas con cierto grupo de prestadores con los cuales la aseguradora ha
establecido convenios preferenciales. En este escenario, se dan situaciones en
que el paciente acude por iniciativa propia a un centro de salud a consultar, por
ejemplo, por un posible cuadro de infeccin respiratoria; y si el mdico tratante
constata que el paciente cumple con los requisitos de la garanta GES para la
neumona en el adulto mayor y el prestador al que consult no es el preferencial
para su aseguradora, deber ser derivado a otro centro de salud para poder
recibir los benecios de las canasta GES. En estas situaciones, un sistema
centralizado de cada aseguradora, diseado para orientar a los beneciarios
al momento de solicitar una atencin mdica, podra mejorar el acceso a las
prestaciones GES, orientando sobre los diagnsticos y requisitos necesarios
para acceder a las garantas y evitar la duplicacin de prestaciones.
3.2.
79
Libertad y Desarrollo
Como se explic anteriormente, las prestaciones garantizadas de cada patologa GES se organizan en las denominadas
canastas de prestaciones, las que a su vez se dividen en 4 etapas de atencin mdica: sospecha diagnstica, conrmacin diagnstica, tratamiento
y seguimiento. Es as como algunas canastas solo incluyen prestaciones de
tratamiento, es decir, la sospecha clnica, la conrmacin diagnstica y el
seguimiento post-tratamiento no estn garantizados. En este subgrupo de
patologas, para optar a la garanta, el beneciario debe previamente contar
con la conrmacin diagnstica por un especialista. En el caso de FONASA
la conrmacin diagnstica puede estar limitada por la falta de oferta de
especialistas, por ejemplo, de atencin psiquitrica para el diagnstico de
depresin, atencin de un reumatlogo para el diagnstico de artritis reumatoide o atencin de urologa para el diagnstico de cncer de prstata.
En el caso de ISAPRE, los beneciarios debern pagar los copagos correspondientes a la conrmacin diagnstica antes de acceder al benecio garantizado del tratamiento. Esta situacin, en ambos sub-sistemas, limitar
el ejercicio de la garanta, actuando indirectamente como otra barrera de
entrada para la demanda.
3.3.
80
Libertad y Desarrollo
realizar para cada patologa garantizada. Cada una de estas canastas intenta
dar cuenta de la variabilidad propia del ejercicio de la medicina. Desde un punto
de vista prctico, cada patologa es distinta en cada paciente, en la medida que
cada uno de ellos presenta una exclusiva combinacin de: edad, comorbilidades, hbitos, creencias, etc. que en la prctica mdica plantea el dilema de: las
enfermedades pueden ser iguales, pero los enfermos son todos distintos.
Para cumplir con las metas nancieras que
sustentan el programa de garantas GES es necesario que cada tratante se
cia rigurosamente a lo denido por la canasta, restringiendo al mnimo las
posibilidades de modicar el tratamiento, mtodos diagnsticos y/o seguimiento ms all de lo garantizado en las canastas. Esta metodologa puede
cumplirse cabalmente en un grupo de pacientes tipo; sin embargo, la experiencia mdica internacional demuestra que la agrupacin de pacientes por
diagnstico principal no reeja la real dispersin de casos para cada patologa,
lo que nalmente puede llevar a tratar inadecuadamente a un paciente ms
complejo, utilizando un protocolo ms simplicado, o bien producir un aumento en los costos del sistema, al tratar una mayor proporcin de pacientes
complejos no contemplados en la evaluacin inicial. Por ejemplo: el infarto
agudo al miocardio (IAM) es una patologa muy bien denida desde un punto
de vista siopatolgico; no obstante, el enfrentamiento mdico, el pronstico
y las potenciales complicaciones son dramticamente distintas si la misma
patologa se desarrolla en un paciente menor de 60 aos, sin comorbilidades,
versus un paciente mayor de 60 aos, hipertenso, diabtico y fumador. Si bien
la patologa es la misma, la complejidad y los costos de las intervenciones
sern distintos, por lo que en la medida que no est adecuadamente estimada
la variabilidad en los costos de la garanta, los prestadores de salud que han
jado un precio estndar para esta prestacin GES vern claramente afectada
su viabilidad econmica.
En muchos pases desarrollados se utiliza el
sistema de pago por GRD (Grupos Relacionados por el Diagnstico) para el
control de los costos hospitalarios y la determinacin del valor de las prestaciones (Averil, 1998). Este sistema se basa principalmente en la minuciosa
81
Libertad y Desarrollo
82
Libertad y Desarrollo
3.4.
Al analizar el listado de las patologas incluidas en GES, se observa un marcado sesgo hacia el manejo curativo de
las patologas, ms que a poner de relieve estrategias de prevencin.
Muchas de las patologas GES a las cuales
se ingresa en la etapa de conrmacin diagnstica, requieren que el paciente haya realizado alguna intervencin mnima de medicina preventiva
para la sospecha clnica de la patologa. Por ejemplo, para el ingreso de
pacientes a las canastas de cncer de mama, la paciente debe venir derivada post mamografa alterada o palpacin de un ndulo mamario; en el
caso del cncer de prstata la derivacin ocurre por un antgeno prosttico
especco (APE) elevado o un tacto rectal sospechoso; y en el caso de la
diabetes mellitus tipo II, el paciente es derivado por presentar un cuadro
clnico compatible o una glicemia de ayuno alterada, entre otros. Todas
estas derivaciones ocurren tras la realizacin de un tamizaje (screening) en
bsqueda de estas patologas, el que de no realizarse, impedir intervenir
de manera eciente y oportuna, pesquisando la enfermedad en una etapa
potencialmente irreversible.
Considerando lo anterior, llama la atencin
la baja relevancia que tiene la medicina preventiva en esta reforma, tanto
para la realizacin de exmenes de screening como para la intervencin
en control de factores de riesgo y cambios de hbitos. La mayor parte
de los screenings recomendados internacionalmente no son parte de las
prestaciones garantizadas por las canastas, por lo que en FONASA su disponibilidad estar sujeta a la oferta y en el caso de ISAPRE, restringida por
el copago del beneciario.
Sin embargo, la reforma podra estar introduciendo incentivos no explcitos para realizar intervenciones de prevencin por parte de las aseguradoras. En el sistema tradicional privado, cada
ISAPRE puede seleccionar sus cotizantes de acuerdo con sus factores de
83
Libertad y Desarrollo
riesgo, ofrecindole un plan cuya prima castiga el riesgo propio del paciente, trasladando la responsabilidad de la prevencin desde el asegurador
al paciente. Es ms, dado el mecanismo de revisin anual de los planes
individuales, la seleccin por riesgo puede irse ajustando ao a ao en la
medida que el cotizante envejece y presenta nuevas patologas, traducindose en mayor costo para el cotizante y sin que las medidas de medicina
preventiva generen ningn incentivo para la ISAPRE ni para el cotizante.
En el nuevo escenario, la prima a pagar por
la cobertura de las patologas GES est previamente denida y su valor no
es ajustable por los factores de riesgo de cada cotizante en particular. El
paso de un modelo de cotizacin de acuerdo a los factores de riesgo propios, a un modelo de cotizacin solidario implica que para cumplir con las
garantas de acceso, oportunidad, calidad y resguardo econmico, a cada
asegurador le convendr tener la mayor cantidad de cotizantes sanos
que no necesiten de estas garantas. De esta manera, se generara por
parte de la ISAPRE, un incentivo para introducir acciones preventivas con
el objeto de disminuir el nmero de beneciarios potenciales que soliciten
las garantas o bien pesquisarlos tempranamente cuando las intervenciones son menos costosas (y adicionalmente, ms exitosas). Por ejemplo,
la garanta GES para el cncer de mama: esta canasta GES no incluye la
realizacin del screening de mamografa anual a sus beneciarias, pero s
incluye la conrmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento del cncer
de mama. Detectado en etapas tempranas este presenta una excelente
sobrevida en el tiempo y en general no requiere de cirugas radicales y ni
de quimioterapia.
La literatura internacional demuestra que
la introduccin de screening masivo de cncer de mama mediante el uso
de mamografa reduce signicativamente la mortalidad por esta patologa,
aumentado el nmero de pacientes diagnosticadas en etapa pre-invasora
a una tasa del 3-5% anual y disminuyendo la tasa de diagnstico en etapa
de cncer avanzado en un 4% anual (Zorzi, 2006). Ambas conclusiones
han sido conrmadas al comparar grupos poblacionales con distintos nive-
84
Libertad y Desarrollo
85
Libertad y Desarrollo
Es llamativa la falta de conanza en las polticas de prevencin, tanto en las aseguradoras pblicas como privadas.
Esto contrasta con el xito reconocido a nivel internacional de 2 programas
de salud preventiva chilenos como es el programa de control del embarazo
y el programa de control de nio sano, los que han propiciado que Chile
presente indicadores de salud en este sector comparables a los de pases
desarrollados (Jimnez 2007). Estos programas se han implementado sobre la base de planes de intervencin de prevencin muy bien denidos
y acotados, con un bajo nivel de inversin, pero con una alta cobertura,
destacndose, por ejemplo, que en muchos establecimientos estos programas no son desarrollados por mdicos, sino por enfermeras y matronas
capacitadas. As se ha logrado que estas intervenciones sean exitosas e
impacten positivamente en indicadores relevantes como: la disminucin de
la mortalidad y morbilidad materno-infantil. En la puesta en marcha de la
86
Libertad y Desarrollo
3.5.
motivacin que tienen los actores del sistema para introducir modicaciones y actualizaciones a las canastas de prestaciones actualmente denidas. Tal como se ha discutido, el eje de las garantas en salud se basa en
las prestaciones garantizadas establecidas en cada canasta de las patologas GES. Estas canastas han sido valoradas y a partir de este ejercicio
se ha establecido el valor de las primas. Surge, entonces, la incgnita de
si esta nueva denicin de prestacin de salud frenar la incorporacin de
nuevas tecnologas y mtodos diagnsticos y teraputicos que, potencialmente, pudieran incrementar el costo de las prestaciones, pero que mejoran el resultado de la intervencin mdica.
La historia de la medicina ha mostrado
grandes cambios en los ltimos aos que han llevado a modicar muchos
paradigmas en el tratamiento y diagnstico de enfermedades. Es sabido
que en medicina, desde que un nuevo tratamiento demuestra su utilidad
en trabajos cientcos, pueden pasar hasta 10 aos antes que estas recomendaciones se incluyan en las guas clnicas. Esto ltimo genera una gran
brecha entre los pacientes que pueden acceder a los tratamientos de ltima generacin, versus aquellos que siguen siendo tratados con protocolos
no actualizados, generando inequidad.
No se encuentran socializados los mecanismos mediante los cuales se podrn promover modicaciones y/o actualizaciones a las canastas GES. La actualizacin de las guas clnicas de las
condiciones GES y los estudios peridicos de efectividad y costo efectividad
87
Libertad y Desarrollo
son un avance en esta materia. Sin embargo, es necesario generar ms espacios de discusin para que los centros acadmicos y asociaciones cientcas puedan presentar las nuevas evidencias cientcas sobre protocolos de
tratamiento, diagnstico y seguimiento de las patologas GES.
En este mismo sentido, es necesario avanzar en los Programas de Acreditacin de los Prestadores de Salud. La denicin de calidad en salud es un tema de amplio debate internacional que
an no est zanjado. Actualmente el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud desarrollan un plan de garanta de calidad que se traduce en
el desarrollo de un registro y certicacin de prestadores individuales y de
acreditacin de instituciones proveedoras de servicios. Sin embargo, este
esfuerzo va en la lnea de garantizar la seguridad del paciente, un aspecto
primario de la calidad de la atencin. No obstante, se debe asegurar que las
prestaciones garantizadas en las canastas sean ejecutadas por prestadores
e instituciones que cumplan con estndares de seguridad y calidad mnimos
aceptables, de modo que la eleccin de los prestadores por parte de las aseguradoras no solo est condicionada por la variable precio, sino que tambin
por estndares de calidad mnimos. En esta misma lnea avanza la propuesta de considerar la revisin continua de las prestaciones contenidas en las
canastas de forma de mantenerlas actualizadas con respecto a la nueva
evidencia cientca publicada, de manera tal que no tengamos en denitiva
una ley que retrase y desincentive la introduccin de mejoras, tanto a nivel
de diagnstico, tratamiento y seguimiento de las patologas.
3.6.
88
Libertad y Desarrollo
evala la posible extensin del nmero de patologas GES a un total cercano a 80, lo que sin duda recargar nancieramente el escenario actual
(Discurso Presidencial, mayo 2007). Es muy probable que esta meta sea
sucientemente costosa para que su implementacin deba ser revisada de
una manera tcnica transparente. Las nuevas condiciones con potencial
de ser incluidas en el Plan se listan en la tabla N 3.
Tabla N 3. Problemas incluidos en Estudio de Costo/Efectividad de
Intervenciones en Salud
Ao 2009 (21 Patologas)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
89
hasta antes del inicio de la reforma, por lo que se desprende que en el peor
escenario, los pacientes mantendrn su situacin previa a la reforma y al menos en las patologas GES podrn disfrutar de las garantas.
Libertad y Desarrollo
IV.
COMENTARIOS FINALES
La implementacin de las Garantas Explcitas en Salud (GES) es un gran avance con respecto al sistema previamente vigente. Segn datos de encuestas de opinin realizadas por la
Superintendencia de Salud el ao 2007, casi un 70% de los encuestados
cree que la puesta en marcha de las garantas GES mejor en algn grado
la atencin de salud en Chile. Asimismo las atenciones por garantas GES
fueron evaluadas con nota 6,0 (escala 1 a 7) en la poblacin FONASA y
90
Libertad y Desarrollo
Garantas GES
Calidad
91
Libertad y Desarrollo
sin continua de ellas, de manera de mantenerlas actualizadas con respecto a la nueva evidencia cientca publicada. Esto ltimo orientado a que, en
denitiva, no tengamos una ley que retrase y desincentive la introduccin
de mejoras y nuevas tecnologas tanto a nivel de diagnstico, tratamiento
y seguimiento de las patologas incluidas en las garantas GES.
En tercer lugar, es importante la instauracin de una poltica de deteccin precoz de patologas relevantes, que
sea eciente, coordinado y con adecuada informacin, as como polticas
de intervencin para estimular cambios de hbitos en la poblacin. Estos
elementos son clave en cualquier programa que pretenda mejorar los estndares de salud de la poblacin y mantener un costo controlado.
En cuarto lugar, es necesario reconocer
que la aplicacin de las garantas GES necesariamente ocupar infraestructura, recursos e insumos, que potencialmente dejen en condiciones
menos favorables a las patologas no incluidas en las garantas GES. Es
necesario promover un plan de accin para evitar que la calidad en la atencin de estas patologas se vea disminuida al estar funcionando las garantas GES.
92
Libertad y Desarrollo
93
V.
ANEXO
Libertad y Desarrollo
Cncer cervicouterino
Sospecha
Conrmacin
Tratamiento
10
Seguimiento
s
s
13 Fisura labiopalatina
20
21
24 Prematurez
94
Conrmacin
Tratamiento
Problema GES
31 Retinopata diabtica
Libertad y Desarrollo
32
33 Hemolia
Sospecha
36
37
38
39
40
Seguimiento
s
s
s
43 Fibrosis qustica
44 Gran quemado
48 Artritis reumatoide
50
55 Politraumatizado grave
95
Libertad y Desarrollo
VI.
96
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Libertad y Desarrollo
U
U
U
U
97
Libertad y Desarrollo
98
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Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
Segunda Parte:
EL FINANCIAMIENTO
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
III
EVOLUCIN DEL GASTO EN SALUD.
EVIDENCIA NACIONAL E
INTERNACIONAL
103
1.1.
Libertad y Desarrollo
I.
Durante todo el perodo analizado se observa un crecimiento tanto en el gasto privado (69%) como en el pblico
(76%), a niveles y tasas relativamente similares. El gasto total en salud
acumula un crecimiento en el perodo de un 73% real.
Figura N 1. Evolucin Gasto Total Pas en Salud.
MM$ Diciembre 2007
5.000.000
4.500.000
4.000.000
3.500.000
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
Gasto total
Gasto pblico
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
500.000
Gasto privado
1.2.
Se restringi a 2006 por no existir fuentes con la serie completa de las variables hasta el 2007.
104
Pblico
Privado
Otros
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
2.000
1990
Libertad y Desarrollo
Total pas
1.3.
105
2005
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
100.000
1995
Libertad y Desarrollo
600.000
Fuente: IAS.
1.4.
Al medir el gasto en salud como porcentaje del PIB se observa una tendencia ms estable en el gasto, levemente
hacia la baja. Dado el crecimiento en los valores absolutos de gasto, lo
anterior se explica por el alto crecimiento del PIB en Chile (90%) en el
perodo analizado. En el ao 2006, el gasto total en salud en Chile representa el 5,3% del PIB.
Figura N 4. Gasto Total Salud como % PIB
7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
Total
Seg. pblico
106
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0,0%
1995
1,0%
2.1.
2.1.1.
Si bien en el conjunto de pases de Latinoamrica Chile tiene uno de los PIB ms altos, superado solo por Trinidad y
Tobago y Barbados, enfrentado al grupo OECD apenas supera a Turqua.
Figura N 5. PIB Per Cpita - Amrica Latina
y El Caribe 2005
16.000
14.000
11.160
12.000
PPP USD
10.000
8.000
6.000
4.000
Barbados
T. y Tobago
Chile
Mxico
Argentina
Uruguay
Veenezuela
Granada
Santa Luca
Brasil
Costa Rica
Panam
Suriname
Belice
Jamaica
Ecuador
Per
S. Vic. y Gran.
Colombia
El Salvador
Guatemala
R. Dominicana
Bolivia
Paraguay
Guyana
Honduras
Hait
2.000
Nicaragua
Libertad y Desarrollo
II.
Fuente: OMS.
107
30.000
20.000
11.160
Noruega
Luxemburgo
Suiza
EE.UU.
Holanda
Islandia
Canad
Austria
Dinamarca
Irlanda
Australia
Blgica
Reino Unido
Japn
Suecia
Francia
Finlandia
Alemania
Italia
Grecia
Espaa
Corea
N. Zelandia
Portugal
Hungra
R. Checa
Polonia
R. Eslovaca
Chile
Mxico
10.000
Turqua
Libertad y Desarrollo
PPP USD
40.000
Fuente: OMS.
2.1.2.
5,4
4,0
Fuente OMS.
108
Uruguay
Argentina
Nicaragua
Brasil
Paraguay
Cuba
Honduras
Panam
Colombia
Bolivia
Granada
Costa Rica
El Salvador
Bahamas
Barbados
Hait
Mxico
S. Vic. y Gran.
Santa Luca
R. Dominicana
Chile
Guyana
Ecuador
Suriname
Guatemala
Belize
Venezuela
Jamaica
0,0
Per
2,0
T. y Tobago
8,0
6,0
5,4
4,0
Suiza
EE.UU.
Francia
Portugal
Alemania
Grecia
Austria
Blgica
Canad
Islandia
Suecia
Dinamarca
Holanda
Italia
Noruega
Australia
N. Zelandia
Japn
Reino Unido
Irlanda
Espaa
Hungra
Finlandia
Luxemburgo
R. Checa
Mxico
R. Eslovaca
Corea
Polonia
Chile
0,0
Turqua
2,0
Fuente OMS.
2.1.3.
51
50
40
30
20
Cuba
Guyana
Colombia
Panam
Costa Rica
Granada
Barbados
S. Vic. y Gran.
Belize
Bolivia
Santa Luca
Per
Nicaragua
El Salvador
T. y Tobago
Hait
Chile
Honduras
Bahamas
Jamaica
Suriname
Mxico
Brasil
Venezuela
Uruguay
Argentina
Ecuador
Paraguay
Guatemala
10
R. Dominicana
Libertad y Desarrollo
10,0
Fuente: OMS.
109
50
40
30
20
R. Checa
Luxemburgo
Dinamarca
Reino Unido
Japn
Noruega
Suecia
Islandia
Irlanda
Francia
Finlandia
N. Zelandia
Italia
Alemania
Austria
R. Eslovaca
Blgica
Portugal
Turqua
Espaa
Hungra
Polonia
Canad
Australia
Suiza
Holanda
Chile
Corea
Mxico
Grecia
10
EE.UU.
Libertad y Desarrollo
60
Fuente: OMS.
2.1.4.
13
10
110
Hait
Costa Rica
Colombia
Honduras
Paraguay
Guatemala
Bahamas
El Salvador
Nicaragua
Argentina
Per
Chile
Bolivia
Mxico
Panam
Cuba
Barbados
Santa Luca
Belize
Uruguay
Granada
S. Vic. y Gran.
Guyana
Suriname
T. y Tobago
Ecuador
Venezuela
R. Dominicana
Fuente: OMS.
Brasil
Jamaica
13
10
2.1.5.
Irlanda
Suiza
EE.UU.
Islandia
Noruega
Japn
N. Zelandia
Canad
Alemania
Francia
Australia
Luxemburgo
Austria
Fuente: OMS.
Reino Unido
Espaa
Portugal
Dinamarca
Italia
R. Checa
Turqua
Suecia
R. Eslovaca
Blgica
Chile
Holanda
Mxico
Grecia
Finlandia
Corea
Hungra
Polonia
El gasto per cpita total en salud en Chile alcanza a USD 668, medido en PPP USD (dlares de poder adquisitivo constante).
En el contexto latinoamericano el gasto per
cpita de Chile est dentro de la mitad superior, con niveles muy similares a
pases como Panam y Mxico, pero por debajo de Uruguay. Nuevamente,
la comparacin con la OECD ubica a nuestro pas en el extremo inferior,
apenas superando a Turqua que tiene un per cpita de PPP USD 592 y
considerablemente lejos de Estados Unidos y Noruega con PPP USD 6.347
y PPP USD 4.331, respectivamente.
Figura N 13. Gasto Total en Salud Per Cpita
Amrica Latina y El Caribe, 2005
1.800
1.600
1.400
1.200
PPP USD
1.000
800
668
600
400
Argentina
Bahamas
Barbados
Uruguay
T. y Tobago
Brasil
Mxico
Chile
Costa Rica
Panam
Granada
Colombia
S. Vic. y Gran.
Santa Luca
R. Dominicana
Belize
El Salvador
Cuba
Paraguay
Suriname
Per
Venezuela
Ecuador
Nicaragua
Guyana
Honduras
Guatemala
Fuente: OMS.
Jamaica
Hait
200
Bolivia
Libertad y Desarrollo
15
111
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
EE.UU.
Luxemburgo
Suiza
Noruega
Austria
Francia
Canada
Islandia
Holanda
Alemania
Irlanda
Dinamarca
Suecia
Blgica
Grecia
Australia
Italia
Reino Unido
Japn
Espaa
Finlandia
Portugal
N. Zelandia
R. Checa
Corea
Hungra
Polonia
R. Eslovaca
Chile
Mxico
668
Turqua
PPP USD
Libertad y Desarrollo
6.000
Fuente: OMS.
2.1.6.
343
300
200
Fuente: OMS.
112
Bahamas
Barbados
Argentina
Colombia
Costa Rica
Panam
Uruguay
T. y Tobago
Chile
Granada
Brasil
Mxico
Cuba
S. Vic. y Gran.
Santa Luca
Belice
Guyana
El Salvador
Per
Suriname
Venezuela
Paraguay
Nicaragua
Bolivia
Honduras
Ecuador
R. Dominicana
Jamaica
Haiti
100
Guatemala
PPP USD
La situacin de la variable anterior, en relacin a su posicin relativa en Latinoamrica y OECD, se replica para el
gasto de gobierno per cpita en salud. En tanto en Chile hay un gasto per
cpita de PPP USD 343, el promedio OECD supera los PPP USD 2.000.
PPP USD
3.000
2.000
1.000
Luxemburgo
EE.UU.
Noruega
Francia
Islandia
Austria
Dinamarca
Irlanda
Alemania
Suiza
Suecia
Canad
Blgica
Reino Unido
Japn
Holanda
Italia
Australia
Finlandia
Espaa
N. Zelandia
Portugal
Grecia
R. Checa
Hungra
Corea
R. Eslovaca
Polonia
Chile
Turqua
Mxico
343
Fuente: OMS.
2.1.7.
Gasto de bolsillo
60
%
50
40
30
20
Belize
Guyana
S. Vic. y Gran.
Granada
Santa Luca
Cuba
Mxico
Nicaragua
Guatemala
El Salvador
Hait
Venezuela
Paraguay
T. y Tobago
Honduras
Bolivia
Ecuador
Panam
Costa Rica
Barbados
Per
Jamaica
Suriname
Brasil
Chile
Colombia
R. Dominicana
Fuente: OMS.
Argentina
Uruguay
10
Bahamas
Libertad y Desarrollo
4.000
113
50
40
30
20
Islandia
R. Checa
Mxico
Noruega
Reino Unido
Suecia
Dinamarca
R. Eslovaca
Italia
Hungra
Polonia
Corea
Japn
Portugal
Finlandia
Suiza
Blgica
Espaa
N. Zelandia
Turqua
Luxemburgo
Grecia
Austria
Irlanda
Alemania
Chile
Australia
Canad
EE.UU.
Francia
10
Holanda
Libertad y Desarrollo
60
Fuente: OMS.
2.2.
2.2.1.
114
50,0
40,0
30,0
20,0
Bolivia
Hait
Mxico
Guyana
Turqua
T. y Tobago
Nicaragua
Guatemala
Mxico
Suriname
Jamaica
Honduras
R. Dominicana
El Salvador
Per
Ecuador
Brasil
Panam
Paraguay
Venezuela
Granada
Colombia
S. Vic. y Gran.
Belize
Argentina
Uruguay
Bahamas
Costa Rica
Santa Luca
Chile
Barbados
8,0
10,0
Cuba
60,0
Fuente: OMS.
8,0
Chile
EE.UU.
Hungra
R. Eslovaca
Polonia
Canad
N. Zelandia
Australia
Reino Unido
Suiza
Corea
Francia
Alemania
Grecia
Austria
Blgica
Holanda
Espaa
Irlanda
Portugal
Dinamarca
Suecia
Italia
Noruega
Japn
Luxemburgo
Finlandia
Islandia
5,0
R. Checa
Libertad y Desarrollo
70,0
Fuente: OMS.
2.2.2.
115
700
600
500
400
300
200
100
Hait
Guyana
Bolivia
Guatemala
Per
Honduras
Ecuador
Jamaica
Nicaragua
El Salvador
R. Dominicana
Panam
Paraguay
Brasil
Colombia
Argentina
Mxico
Suriname
Belize
Venezuela
Cuba
T. y Tobago
Costa Rica
Uruguay
Chile
16
Bahamas
Barbados
Libertad y Desarrollo
Pero dentro de los pases OECD, exceptuando Mxico y Turqua, la tasa de Chile es la ms alta. Dentro de este grupo destacan Irlanda y Dinamarca con tasas de uno y tres, respectivamente.
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
16,0
Mxico
Turqua
Chile
Corea
Luxemburgo
EE.UU.
Portugal
N. Zelandia
Polonia
Reino Unido
Francia
Blgica
Noruega
Canad
Finlandia
R. Eslovaca
Japn
Holanda
Hungra
Suiza
Espaa
Islandia
Alemania
R. Checa
Austria
Suecia
Australia
Italia
Grecia
Irlanda
10,0
Dinamarca
Fuente: OMS.
Fuente: OMS.
2.2.3.
81
80
70
Aos
50
40
30
20
Chile
Cuba
Costa Rica
Panam
Uruguay
Paraguay
Barbados
Venezuela
Argentina
Colombia
Santa Luca
Mxico
Bahamas
Ecuador
Jamaica
Per
El Salvador
Brasil
Nicaragua
R. Dominicana
Belize
S. Vic. y Gran.
Honduras
T. y Tobago
Suriname
Guatemala
Bolivia
Granada
Hait
Guyana
10
Fuente: OMS.
80
70
60
Aos
50
40
30
20
Japn
Australia
Suiza
Francia
Espaa
Italia
Austria
Canad
Suecia
Noruega
Finlandia
Luxemburgo
Islandia
Corea
N. Zelandia
Grecia
Alemania
Blgica
Holanda
Irlanda
Portugal
Chile
Reino Unido
EE.UU.
Dinamarca
Polonia
R. Checa
Hungra
R. Eslovaca
Mxico
10
Turqua
Libertad y Desarrollo
60
Fuente: OMS.
2.2.4.
117
118
64
Hungra
Fuente: OMS.
Turqua
EE.UU.
Japn
Australia
Bolivia
Costa Rica
Cuba
Chile
Panam
Uruguay
Barbados
Paraguay
Argentina
Santa Luca
Mxico
Venezuela
Colombia
Bahamas
Per
Ecuador
Jamaica
Brasil
Nicaragua
El Salvador
Honduras
R. Dominicana
S. Vic. y Gran.
T. y Tobago
Granada
Belize
Guatemala
Suriname
Aos
80
Suiza
Suecia
Islandia
Espaa
Italia
Canad
Noruega
N. Zelandia
Holanda
Francia
Austria
Luxemburgo
Alemania
Grecia
Blgica
Irlanda
Reino Unido
Finlandia
Dinamarca
Corea
Portugal
76
Chile
R. Checa
Mxico
Polonia
Guyana
Hait
R. Eslovaca
Aos
Libertad y Desarrollo
Figura N 25. Expectativa de Vida al Nacer Hombres
Amrica Latina y El Caribe, 2006
70
75
60
50
40
30
20
10
Fuente: OMS.
80
78
74
75
72
70
68
66
3.1.
3.1.1.
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
200.000
1990
Libertad y Desarrollo
III.
Fuente: IAS.
3.1.2.
Beneciarios
El crecimiento en la cantidad de beneciarios del sistema ISAPRE (cotizantes ms cargas) en el perodo acumula un
crecimiento de 32%. No obstante con un comportamiento uctuante en el
perodo, con un nivel mximo en el ao 1997 con 3.883.000 beneciarios,
para luego disminuir en forma sostenida hasta el ao 2005, luego de lo cual
inicia una leve recuperacin y llega a 2.776.000 beneciarios en 2007.
119
Beneciarios
Hombres
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1.000
0
500
1990
Libertad y Desarrollo
3.000
Mujeres
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
120
2007
80 ms
70-79
2000
60-69
40-49
1990
50-59
30-39
20-29
5,0%
0,0%
19 menor
10,0%
60,0%
40,0%
80 ms
70-79
2000
60-69
40-49
1990
50-59
30-39
20-29
0,0%
19 menor
20,0%
2007
Fuente: IAS.
70-79
70-79
80 ms
60-69
2000
60-69
40-49
1990
50-59
30-39
20-29
5,0%
0,0%
19 menor
10,0%
2007
2. Hombres
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
2000
80 ms
40-49
1990
50-59
30-39
5,0%
0,0%
20-29
10,0%
19 menor
Libertad y Desarrollo
80,0%
2007
Fuente: IAS.
121
3.1.3.
Libertad y Desarrollo
400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
50.000
Fuente: IAS.
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
2001
122
2004
2007
+ de 84
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-24
25-29
20-24
19 menor
500.000
1.000.000
70-74
75-79
80-84
70-74
75-79
80-84
+ de 84
65-69
60-64
55-59
50-54
2004
65-69
2001
45-49
40-44
35-39
30-24
25-29
19 menor
20-24
500.000
2007
2001
2004
+ de 84
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-24
25-29
20-24
500.000
19 menor
Libertad y Desarrollo
1.500.000
2007
Fuente: IAS.
3.1.4.
Frecuencia de prestaciones
123
Libertad y Desarrollo
15,0
10,0
Hombres
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1990
0,0
1991
5,0
Mujeres
3.1.5.
Total
Hombres
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
0,0
1990
5.000
Mujeres
Fuente: IAS.
124
3.2.1.
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
50.000
1994
Libertad y Desarrollo
3.2.
Total
3.2.2.
Beneciarios
Los beneciarios de FONASA libre eleccin han aumentado un 36%, representando en el ao 2007 un 81% de los
beneciarios atendidos tanto por los sectores pblico y privado. Sobre el
total de la poblacin los beneciarios de FONASA representan el 70% en
el ao 2007.
125
Libertad y Desarrollo
6.000.000
5.000.000
4.000.000
3.000.000
2.000.000
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1994
1995
1.000.000
Total beneciarios
3.2.3.
El gasto per cpita ha crecido sostenidamente hasta estancarse en el ao 2004. Durante el perodo 1994-2007 el
crecimiento fue de 127% real.
Figura N 37. Evolucin Gasto Per Cpita FONASA MLE
(Grupos B, C y D), $ Diciembre 2007
50.000
45.000
40.000
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
Total
126
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
5.000
3.2.4.
Frecuencia de prestaciones
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
Total
Fuente IAS.
3.2.5.
1998
1997
1996
1995
0,00
1994
0,50
El precio promedio las prestaciones FONASA crece hasta el ao 2004 para luego decrecer levemente.
Figura N 39. Evolucin Precio Promedio FONASA MLE
(Grupos B, C y D), $ de Diciembre de 2007
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
2.000
1994
Libertad y Desarrollo
Promedio
Fuente IAS.
127
Libertad y Desarrollo
3.3.
3.3.1.
Ambos han crecido fuertemente en el perodo: para el sistema ISAPRE el aumento fue de 110% real en el perodo,
en tanto que para FONASA este crecimiento fue de 130% real. La principal
diferencia se encuentra en los niveles, lo que se maniesta en que para el
ao 2007, el gasto per cpita en ISAPRE es 8 veces superior al de FONASA,
con valores de $360.041 para las ISAPRE y de $43.583 para FONASA.
Figura N 40. Ev. Gasto Per Cpita en Prestaciones Mdicas ISAPRE
y FONASA, $ de Diciembre de 2007
400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
Isapre
Fuente: IAS.
128
Fonasa
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
50.000
Frecuencia de prestaciones
Isapre
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0,00
1995
2,00
1994
Libertad y Desarrollo
3.3.2.
Fonasa
Fuente: IAS.
3.3.3.
129
15.000
10.000
Isapre
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
5.000
1994
Libertad y Desarrollo
20.000
Fonasa
Fuente: IAS.
IV.
CONCLUSIONES
Gasto en Salud
130
Libertad y Desarrollo
Experiencia Internacional
U Considerando informacin de los aos 2005 y 2006, Chile se
encuentra en una etapa de transicin, tanto en gasto como
en desempeo, entre los pases en vas de desarrollo y los
desarrollados. Es as como para la mayora de las variables
Chile se encuentra a la vanguardia de Latinoamrica, pero
rezagado respecto a la OECD.
U Cabe destacar que las variables de desempeo del gasto en
Chile, medidas por los indicadores tradicionales de salud son,
en trminos relativos, positivas al considerar el nivel de gasto
en Chile. El gasto per cpita en salud para nuestro pas alcanza
a PPP USD 668, cuatro veces por debajo del promedio OECD,
no obstante, sus indicadores tradicionales de desempeo
muestran una diferencia inferior.
U Bajo un supuesto de rendimientos decrecientes, para
mejorar los indicadores de salud en nuestro pas, se requerir
aumentar ms que proporcionalmente los recursos para
este sector.
U Cabe considerar que estos indicadores son muy sensibles
a variables de desarrollo socioeconmico no directamente
relacionados con salud como educacin y urbanizacin y,
en general, a intervenciones cuyo efecto es de mediano y
largo plazo.
Chile Un Sistema Dual
U El gasto per cpita en prestaciones mdicas presenta
diferencias sustanciales entre el sistema privado y FONASA,
siendo el gasto del sector privado ocho veces superior al de
FONASA al ao 2007.
U En el sector privado (ISAPRE) la frecuencia de prestaciones
es de 17 contra 4,5 de FONASA, mientras que el precio
promedio de las prestaciones en el sistema ISAPRE es de
$21 mil, en tanto que para FONASA es de $10 mil para el
ao 2007.
131
Libertad y Desarrollo
132
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
IV
Libertad y Desarrollo
Ingeniero Comercial, mencin Economa. PhD (c) en Economa, Georgetown University, Estados
Unidos. Vicedecano Facultad de Economa y Negocios, Universidad del Desarrollo.
135
I.
INTRODUCCIN
Libertad y Desarrollo
Existen mltiples mecanismos de nanciamiento de la salud en el mundo. En un extremo se encuentra un sistema nanciado completamente por impuestos con cobertura universal en el que
los usuarios pagan un pequeo copago por la prestacin (sistema nacional
de salud ingls). Sin embargo, este sistema incentiva un mayor consumo,
derivando en listas de espera y colas. Por otro lado, est el sistema de
salud americano, con poca intervencin del Estado, que tambin implica
problemas por un mayor costo, baja cobertura y amplia dispersin en la
calidad de la atencin.
El presente captulo presenta una alternativa al nanciamiento actual del sistema de salud, que se ha implementado
con diferentes resultados en Singapur, Sudfrica, China y EEUU y cuya
puesta en prctica se estudia en Canad y Hong Kong.
El sistema se basa en disear e implementar cuentas de ahorro de salud individuales (CAS), en las cuales en
vez de cotizarse para un seguro por un monto del salario se cotiza en
una cuenta de ahorro individual destinada a cubrir los gastos en salud
en que se incurra. En la actualidad esta modalidad est siendo ampliamente debatida sin que todava existan resultados concluyentes1. Lo
que hace tan atractivo este sistema, y por lo que se est analizando
mundialmente, es el hecho que se le devuelve la responsabilidad al individuo en el gasto de salud, eliminando el riesgo de abuso y permitiendo
la libre competencia entre proveedores. A travs de este estudio se
busca recopilar y ordenar la informacin de las Medical Saving Account,
en adelante MSA, en la experiencia de los pases donde se han puesto
en prctica, para luego hacer una propuesta de aplicabilidad para Chile
El nico pas que lleva un tiempo mayor con el sistema de MSA universal es Singapur; sin embargo,
los resultados en ese pas no son fcilmente aplicables a otros.
136
Libertad y Desarrollo
II
137
Libertad y Desarrollo
138
Libertad y Desarrollo
2.1.
2.1.1.
Singapur
Hasta 1984 la salud en Singapur era provista por un sistema de hospitales pblicos gratuitos y clnicas subvencionadas por el gobierno. En 1983 se anunciaron 2 grandes cambios a este
sistema: por un lado, el nanciamiento de la salud dejara de ser obligacin
del gobierno y pasara a los individuos y empleadores mediante el sistema
139
de MSA, y por otro, la administracin de los hospitales pblicos sera privatizada, aunque el gobierno seguira siendo el dueo de los establecimientos, proveyendo algunos servicios a travs de subsidios2.
Libertad y Desarrollo
La salud en Singapur es nanciada principalmente por tres canales. Los pagos de bolsillo que realizan las personas,
los subsidios del gobierno a la salud y el programa conocido como 3M.
Este ltimo consta de Medisave, Medishield (en versin normal y plus), Medifund y Eldershield, programas que no comenzaron simultneamente.
Medisave es la versin singapurense de
las MSA. Es un programa de ahorro obligatorio, en el que cada empleado
contribuye con un 6% a un 8,5% de su salario mensual, dependiendo de la
edad del sujeto, a una cuenta de ahorro individual.
En el ao 2000, solo los subsidios directos totalizaron un total de US$700 millones, equivalentes al
25% del gasto agregado en salud de Singapur.
140
Libertad y Desarrollo
acuerdo a la edad del asegurado y pueden ser pagadas a travs de la cuenta Medisave. Para evitar un aumento en los costos se establecieron para el
seguro Medishield, altos deducibles, copagos de 20%, lmites mximos de
gasto para los tratamientos y restricciones a los tipos de centros hospitalarios que cubre. En el ao 1994, el gobierno introduce el programa Medishield Plus, que ofrece reembolso para atenciones en hospitales privados y
en hospitales pblicos de mejor nivel.
Para asegurar la atencin de los ms pobres, en 1993 se estableci el Medifund, el cual es un fondo nanciado por
el gobierno que parti con un capital inicial de US$150 millones, al que se
le hacen contribuciones los aos en que hay supervit scal. Con los intereses de este fondo se asegura la atencin de los ms pobres e indigentes.
A n de evitar el uso indiscriminado de este seguro de ltima instancia,
se establecieron restricciones en cuanto a los centros hospitalarios en los
cuales el seguro cubre y a quines pueden aspirar a este seguro.
Por ltimo, las autoridades de Singapur
introdujeron, en junio del 2002, el programa Eldershield, que consiste bsicamente en proporcionar proteccin nanciera a individuos que sufran
serias discapacidades. Singapurenses con cuentas Medisave son automticamente inscritos en Eldershield cuando alcanzan los 40 aos de edad,
a menos que ellos opten por no entrar al programa. Eldershield paga mensualmente un subsidio en efectivo, por un mximo de 60 meses a las personas discapacitados.
Adems del funcionamiento de Medisave,
Medishield, Medifund y Eldershield, existe el subsidio del gobierno a hospitales pblicos e instituciones sin nes de lucro que tratan ciertos tipos de
enfermedades. A su vez, el gobierno juega un rol importante, estableciendo controles al nmero de mdicos, camas en los hospitales, distribucin
de estos en el pas y regulando los precios de los servicios de salud en los
hospitales pblicos.
141
Libertad y Desarrollo
Singapur tiene un gasto equivalente al 3% del PIB en salud, mientras que los pases desarrollados
tienen en promedio un gasto en salud equivalente al 8% del PIB (nancing health care). En el anexo se
muestran resultados comparativos de Singapur y otros pases.
A pesar de tener un gasto en salud respecto al PIB bajsimo comparado con otros pases desarrollados
presenta muy buenos indicadores de salud.
142
Libertad y Desarrollo
Barr M. (2001).
10 Pauly y Goodman sealan que el aumento en el gasto en salud solo reeja un aumento en el ingreso.
11 Hanvoravongchai (2002).
12 Hanvoravongchai (2002).
143
Libertad y Desarrollo
Una de las mayores crticas que se le hacen a las MSA es el problema de accesibilidad. En este sentido se postula
que las MSA al compartir los riesgos permiten que a los ms sanos y con
mayores ingresos les sea posible ahorrar en las cuentas, mientras que los
enfermos y ms pobres no logran ahorrar y por tanto no pueden acceder
a los servicios de salud. En Singapur, aunque la informacin no es concluyente, la combinacin de las MSA con seguros catastrcos y subsidios
han asegurado un adecuado acceso a la salud.
2.1.2.
China
China comenz un plan piloto de sistema
MSA en las ciudades de Zhenjian y Jiujiang en diciembre del ao 1994. Hasta esa fecha, existan dos grandes aseguradoras que provean de amplios
planes de salud con un costo mnimo para los empleados del sector formal
(Labour Insurance Scheme - LIS y Goverment Insurance Scheme - GIS) El
GIS era nanciado por el Estado para los empleados de gobierno, profesores universitarios y alumnos, mientras que el LIS cubra a los empleados de
empresas pblicas (solo a aquellas con ms de 100 trabajadores), donde la
empresa aportaba entre un 11% a un 14% de los salarios para el LIS.
Dado el funcionamiento del sistema, en
que la aseguradora pagaba por los costos de salud acompaados de un
pago retrospectivo (pago por servicio) a los hospitales, las dos aseguradoras exhiban un fuerte aumento de costos. Para frenar este aumento se
dise un plan piloto para dos ciudades, que incluy la instauracin de las
MSA (con seguro catastrco) y el pago prospectivo a los proveedores.
El uso del sistema MSA en estas dos ciudades fue obligatorio para todos los trabajadores industriales y los empleados del gobierno, reemplazando al sistema LIS y GIS. El nuevo sistema
consideraba dos importantes componentes: un MSA individual para cada
aliado y una Cuenta de Seguro Social (SIA). La SIA estableci un fondo
144
Libertad y Desarrollo
con todos sus aliados. Las contribuciones a las MSA y SIA vienen de los
empleados y empleadores. Trabajadores y empleadores contribuyen con
un 1% y 10%, respectivamente, del salario anual. Este 11% est dividido
en un 5% para la SIA y un 6% para la MSA.
Los beneciarios pagan los gastos de salud de sus MSA hasta que se termina la cuenta; luego se paga del bolsillo
hasta un 5% del salario anual. Una vez que se llega a este tope empieza
a operar el SIA. Con el SIA operando, el beneciario tiene que pagar igual
un copago que se va reduciendo a medida que la cuenta va creciendo. Si
la cuenta excede un lmite anual - diferente para cada trabajador, dependiendo de su salario-, la SIA paga el total del exceso a tal lmite. A pesar
de esto, para ciertos tratamientos y tecnologas existe un copago de 20%
independiente del monto gastado.
Al igual que en el caso de Singapur medir
los resultados de las MSA en China no es tarea fcil, principalmente por
dos razones. En primer lugar, porque las MSA se aplicaron solo en dos ciudades y en segundo, porque paralelamente a la incorporacin de las MSA
se cambi la forma de pago a los hospitales.
Respecto a contencin de costos, en China se habra logrado dicho objetivo. En Zhenjiang hubo un 27% de rebaja
en el gasto real por beneciario entre 1994 y 1995 y el gasto total en salud
baj en un 24,6% para el mismo periodo.13 Lo anterior se compara satisfactoriamente con un 35% a 40% de aumento en los gastos de salud,
para dos ciudades vecinas que no se acogieron al programa. Al parecer
esta disminucin en los gastos no vendra dada por una disminucin en
las tasas o tiempos de estadas, sino que por la disminucin en el uso de
tecnologas en diagnstico de alto costo y en los medicamentos (despus
de la reforma un 95% de los medicamentos eran domsticos).
145
Libertad y Desarrollo
Sin embargo, esta disminucin en los costos no se puede atribuir completamente a las MSA, porque como ya se
mencion puede tambin deberse al cambio en el pago a los proveedores.
Tambin existe cierta evidencia de cambio en los costos. Esto se debe
en parte a que al existir un sistema de pago en que algunos cancelan de
forma prospectiva y otros de forma retrospectiva, existen incentivos para
que los proveedores modiquen los costos. Datos preliminares muestran
que si bien bajaron los costos para los aliados a las MSA, subieron para
los que no estaban aliados.
En cuanto a los reembolsos, la situacin
parece haber mejorado con las MSA, ya que con estas, el porcentaje de
gente que no pudo conseguir un reembolso por los gastos mdicos en
1995 fue de un 0,45% y 0% para trabajadores y profesores, respectivamente. Ahora, en 1994 dichas cifras haban alcanzado el 13,7% y 15,9%.
Por otro lado, los subsidios cruzados dismi-
nuyeron. Ello porque antes de la reforma, cuando la salud era nanciada casi
ntegramente por impuestos, los ms sanos nanciaban a los ms enfermos.
Con la reforma los ms sanos solo nancian a los ms enfermos con el 5%
que se destina al seguro catastrco, mientras que mantienen el 6% restante. Los ms enfermos agotan el 6% de su cuenta ms el 5% anual de su
sueldo y luego reciben ayuda de los ms sanos a travs del seguro.
La sustentabilidad de las MSA en el futuro depende del ahorro acumulado. En Zhenjiang el 84% de los fondos recolectados
fueron usados para pagar servicios. Por otro lado, la cuenta de seguro social
tuvo un dcit de 4%14 del total de los fondos. En este sentido, mientras mayores sean los fondos acumulados en las cuentas individuales, la cuenta de seguro
social tendr una menor carga que soportar. Sin embargo, la viabilidad del sistema tambin depender de las tasas de crecimiento de los gastos mdicos.
146
Libertad y Desarrollo
La evaluacin del gobierno chino del programa parece ser positiva, ya que en diciembre de 1998 decidi aplicar un
programa basado en el modelo MSA de Zhenjiand y Jiujiang a todos los
trabajadores urbanos del pas.
2.1.3.
Sudfrica
Antes de la desregulacin de los mercados
147
de US$100 para servicios ambulatorios, y en algunos casos incluye cobertura total a medicamentos para el tratamiento de enfermedades crnicas.
Libertad y Desarrollo
148
Libertad y Desarrollo
2.1.4.
Estados Unidos
En Estados Unidos se realizaron dos proyectos pilotos para estudiar las MSA. El primero se implement en 1996 y
consisti en un sistema para trabajadores independientes o trabajadores
de empresas pequeas (HIPAA). El segundo se estableci en 1997 y consisti en una opcin que podan ejercer los aliados a Medicare (BBA).
15 Matisonn S. (2000).
16 En vista que el gasto no discrecional tiene un menor deducible que el gasto discrecional.
149
Libertad y Desarrollo
En Estados Unidos, dado lo limitado del proyecto de MSA, no se han obtenido evidencias concluyentes respecto de sus
resultados. Un estudio reciente muestra que en general muchas empresas
ofrecieron cuentas MSA. Sin embargo, por el diseo del programa no se ha
puesto mayor entusiasmo en ofrecer estos planes. Respecto a la demanda
esta ha sido baja, lo que se explica tambin por la complejidad del sistema.
Algunos estudios desde el punto de vista
del empleador muestran que los gastos en salud de los empleados con
cuentas en MSA han sido signicativamente menores que los de los empleados sin MSA. No obstante, estos resultados no son concluyentes dado
el tamao de las muestras.
Por ltimo en algunas simulaciones
computacionales (Keeler et al., 1996) se ha encontrado que si todos se
150
Libertad y Desarrollo
III.
blico y otro privado, sumada a una deciente regulacin, genera situaciones de descreme por parte de las aseguradoras privadas y de riesgo de
abuso por parte de los asegurados17.
Asimismo, cada persona debe nanciar
sus necesidades de salud previsional con la cotizacin legal correspondiente y para aquellos cuya cotizacin no exista o sea muy baja, el Estado
entrega los recursos adicionales necesarios.
Durante la dcada de los noventa, los
precios de las prestaciones de salud informados por el INE subieron en
un 178% nominal, y durante ese mismo perodo la frecuencia de uso
de las prestaciones anuales por persona haba aumentado en un 76%.
Esto es, cada individuo consume actualmente un 76% ms de prestaciones de salud cada ao, que las que demandaba a comienzos de
la dcada. Lo anterior da como resultado un crecimiento del costo de
salud (precio + frecuencia) de un 389% durante la dcada. Asimismo,
las remuneraciones nominales se incrementaron en un 177% en ese
mismo periodo.
Cabe recordar que el monto actual de la
cotizacin de salud, establecido en un 7% de la remuneracin, comenz
17 Para mayor informacin sobre descreme de mercado y riesgo de abuso ver Aedo y Sapelli (1999).
151
Libertad y Desarrollo
140
120
100
80
60
40
20
0
1989
1991
1993
1995
Remuneracin
1997
1999
2001
IPC salud
Pero, por qu las personas estn obligadas a asegurarse por un porcentaje de su ingreso cuando este no responde a una lgica redistributiva y el costo del seguro mdico no depende
del ingreso individual? La contribucin en funcin de los ingresos puede,
adems, ser ineciente. Por una parte presenta la necesidad de multiplicar planes que se acomoden a los ingresos de cada persona ms que a
sus necesidades mdicas reales. Pero ello tambin le resta transparencia al sistema. La asimetra de informacin respecto de los planes entre
aseguradores y aliados lleva a que los ltimos rara vez conozcan los
alcances exactos de los planes contratados.
Por otra parte, es curioso que la autoridad
obligue a los ciudadanos a asegurarse y que establezca tan vagamente
lo que debe contener ese seguro. Una denicin ms precisa ayudara
a que la competencia entre los aseguradores de salud se desarrollara
en dimensiones que son ms adecuadas desde el punto de vista de la
152
Libertad y Desarrollo
poltica de salud que se persigue. Ello no solo reducira las importantes asimetras que existen en el sector de la salud entre aseguradores y
compradores de un plan de salud, sino que evitara que la competencia
se desviara hacia dimensiones que poco tienen que ver con una buena
atencin de salud.
En la misma lnea se puede sealar que si
bien las personas no pueden evitar cotizar un 7% s pueden pedir el dinero de vuelta a travs de una elevada cobertura de eventos que tienen
una alta probabilidad de ocurrencia como consultas mdicas y exmenes
de laboratorio. Pero en este caso la cobertura de los eventos mdicos
mayores se ver perjudicada.
De aqu se desprende la necesidad de redenir la contribucin de salud en trminos de un benecio preciso que evite por
un lado el sobre aseguro y que, por otra, asegure una cobertura adecuada.
La multiplicacin de planes a la que da
origen el actual mandato en salud tiene tambin efectos sobre el diseo
especco de los planes. En la actualidad, las ISAPRE no revelan el costo
esperado que les signica atender a las personas ms riesgosas, porque,
en la prctica, pueden negar la venta de un plan a las personas que lo
requieran. Alternativamente, podran - como de hecho se hace en otras
latitudes-, distorsionar los benecios de los planes de modo de controlar los costos asociados a personas ms riesgosas. Por otra parte, FONASA hace caso omiso de los riesgos de sus pacientes, convirtindose
en un asegurador de ltimo recurso. Indudablemente, la solucin es poco
eciente y se afecta la posibilidad de introducir mecanismos de ajuste de
riesgo, cuya existencia estimamos fundamental en un sistema de seguros
de salud como el chileno.
La actual cotizacin del 7% tiende a amplicar la segregacin que existe entre los sistemas pblico y privado. La
razn es relativamente simple. Las inversiones del sistema privado ree-
153
Libertad y Desarrollo
jan el hecho que las contribuciones de los aliados crecen con el ingreso.
Probablemente, en un mercado pequeo como el nuestro, la infraestructura y planes resultantes sern demasiado caros para las familias de menores ingresos, lo que har ms difcil acomodar las demandas de salud
de esos grupos. En cambio, esta acomodacin se facilitara si la atencin
de salud estuviese pensada no en trminos del ingreso de los aliados,
sino en trminos de un plan garantizado de salud. La segregacin, una de
las principales crticas que se le hacen al sistema de salud chileno, puede
ser entonces el resultado de la forma en que est concebido el mandato
de salud. Por consiguiente, lo que corresponde es mandatar la obligacin
de contratar un plan denido de salud.
La forma que adopta la cotizacin obligatoria en Chile no es la ms adecuada. Disponer que la poblacin compre un
seguro por el valor del 7% del ingreso imponible lleva a que determinadas
personas estn sobre aseguradas y otras sub aseguradas. El sobre seguro
constituye un impuesto para el cotizante, quien puede tratar de eludirlo,
declarando un ingreso menor o trabajando como independiente. Esto lleva
a un problema de seleccin adversa en contra del sistema en su conjunto,
haciendo que las personas con menores riesgos lo eludan. El segundo
problema, de sub seguro, existe principalmente porque el asegurado elige
el seguro y puede seleccionar un paquete que incluya solo prestaciones
ambulatorias, con lo cual queda expuesto a un riesgo nanciero importante, y pierde el sentido de la obligatoriedad del seguro. La causa primordial
del primer problema es que no toda la poblacin est cubierta (no todos
estn obligados a cotizar); la causa bsica del segundo problema es que
la obligacin de cotizar determina el gasto en seguro, pero no qu debe
incluir, lo que deja a muchos la posibilidad de asegurarse contra eventos
ciertos, con lo cual el asegurado eventualmente obtendr una devolucin
importante en trminos porcentuales, pero deja de tener un seguro.
Luego, en lugar de destinar el 7% del ingreso a la compra de un seguro de salud, se podra establecer la obligacin de adquirir un seguro catastrco que cubra completamente al
154
Libertad y Desarrollo
155
Libertad y Desarrollo
Cotizaciones 30,8%
Esto implica que en 1998 en el sector pblico, un 85% del costo de una prestacin no era pagada por el aliado a la
hora de demandar un servicio mdico. Esta situacin permite que se limite
o al menos se disminuya el riesgo nanciero implcito en eventos aleatorios
como son las enfermedades o accidentes. Sin embargo, se presta para
que se genere un notable riesgo de abuso por parte de los asegurados.
150.000
120.025
100.000
89.056
50.000
26.471
0
1990
1991
1992
1993
1994
Privado
156
1995
1996
Pblico
1997
1998
1999
2000
2001
Libertad y Desarrollo
86,2%
80%
73,9%
70%
62,2%
60%
55,4%
47,1%
50%
40%
33,0%
30%
26,0%
21,3%
20%
13,2%
10%
4,0%
0%
I
II
III
IV
Quintil
Privado
Pblico
157
Libertad y Desarrollo
1,2
1
1.500.000
0,8
1.000.000
0,6
0,4
500.000
0,2
0
0
1990
1993
Gasto
158
1996
Eciencia
1999
2003
Indice prestaciones
valoradas/gasto
(base 1990 = 100)
Otro punto que se le critica al sistema chileno es que el funcionamiento de la modalidad pblica de salud adolece
de los mismos problemas que la mayora de las empresas pblicas. Por
tener a sus clientes cautivos y gracias a los generosos aportes del sco,
no existen los incentivos necesarios para mejorar la eciencia. En la gura
N 5 21 se muestra la productividad de los pesos gastados en el sistema pblico de salud y cmo ella ha ido disminuyendo durante el ltimo tiempo.
En efecto, el gasto pblico en salud aumenta en 3,65 veces entre 1990 y
2003, mientras que su eciencia (medida como el ndice de prestaciones
valoradas respecto a gasto) disminuye en 73%.
Libertad y Desarrollo
159
Libertad y Desarrollo
160
Libertad y Desarrollo
IV.
PROPUESTA PRELIMINAR
Libertad y Desarrollo
4.1.
23 Fuente: MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Informacin Social, Encuesta CASEN 2000.
162
Libertad y Desarrollo
costosa. A su vez, el bajo deducible que tendra este seguro hara que
rpidamente se alcance el deducible y los gastos en salud no tendran
costos extras para el asegurado, lo que implicara volver a una situacin
de riesgo de abuso.
Se hace, por tanto, indispensable que
estos grupos familiares sean subsidiados por el Estado. En el caso de
los indigentes y desempleados, debiese existir un seguro de ltima instancia que tendra que ser ntegramente nanciado por el Estado, ya
que este grupo no puede pagar prcticamente nada. A este seguro de
ltima instancia tambin se pueden incorporar las familias con ingresos
muy bajos, para las cuales destinar un porcentaje de su sueldo a salud
puede resultar imposible. Este seguro puede seguir operando como sucede con los grupos A y B actualmente en FONASA; es decir, que se
les proporcione salud gratuita, en un sistema cerrado de prestadores,
subvencionado por el Estado.
Para los hogares que tienen ingresos mayores, pero que siguen siendo bajos, se propone lo siguiente. Dado que
un deducible equivalente a un porcentaje de su sueldo es muy bajo, un
seguro catastrco con ese tipo de deducible tendra una prima muy alta.
Para solucionar esto se le pone un tope inferior al deducible, a objeto de
que existan compaas dispuestas a ofrecer este seguro. Luego este se
licita pblicamente entre las compaas aseguradoras del mercado. La licitacin es por un perodo determinado al cabo del cual se vuelve a hacer
la licitacin. La compaa que gane la licitacin tiene que responder por
todos los gastos en salud en que incurran los pacientes una vez alcanzado el tope del deducible. Como este grupo tampoco est en condiciones
de pagar los gastos que estn por debajo del deducible, se mantienen
los copagos de acuerdo al ingreso que operan actualmente en FONASA.
Para pagar estos copagos se podrn utilizar las MSA.
Dada la escasa capacidad de ahorro de
estas personas debe existir un subsidio a la cuenta que sea decreciente
163
Libertad y Desarrollo
con el nivel de ingreso y que vaya de acuerdo a lo que ahorre la persona. As, por ejemplo, a una persona muy pobre que abona un peso a la
cuenta MSA el sco se puede comprometer con agregar otros 3 pesos.
Mientras que para una persona con un mayor ingreso el Estado se puede comprometer a nanciar 2 pesos en la cuenta MSA por cada peso
que el aliado disponga en la MSA.
Ahora bien, mientras mayor sea el nanciamiento que proporciona el sco, mayores debiesen ser las restricciones de
este tipo de seguro, para as evitar que los pacientes abusen del subsidio
y lo gasten en hotelera u otros servicios que no son estrictamente necesarios. A su vez esto implica un menor gasto por parte del Estado.
Para promover la competencia entre los
distintos proveedores de salud, tanto pblicos como privados, los dineros destinados a subsidiar a los hospitales debiesen tender cada vez ms
a ser dirigidos a las municipalidades. De esta forma, las municipalidades
en posesin de los subsidios negociaran con hospitales y clnicas donde compraran soluciones. As las municipalidades tendran incentivos a
ahorrar en costos, buscando los hospitales y clnicas ms ecientes.
4.2.
Enfermedades crnicas
Las enfermedades crnicas en este contexto debieran tener un tratamiento especial. Esto porque una persona a
la que se le detecta una enfermedad crnica va a tener problemas para
conseguir un seguro al ao siguiente al que se le descubra la enfermedad. Para esto se plantean dos posibles soluciones. La primera24 es que
el seguro catastrco le pague un monto equivalente al valor presente de
los gastos de dicha enfermedad (estipulada en algn tipo de protocolo).
164
Libertad y Desarrollo
La segunda alternativa consiste en que la aseguradora a la que perteneca el asegurado cuando se le detect la enfermedad se haga cargo
de los gastos asociados a la enfermedad por los aos venideros. Los
tratamientos tienen que estar predeterminados para que no se gaste en
terapia innecesaria. As, la persona se puede cambiar de aseguradora sin
que la nueva aseguradora considere en la prima la enfermedad crnica,
ya que la aseguradora antigua debe responder por el monto.
La primera alternativa tiene la ventaja de
que elimina el riesgo de abuso y le permite a la persona gastar el dinero
en lo que estime conveniente. Sin embargo, tiene la desventaja de que
muchas veces no es posible determinar ex ante los costos futuros de
una enfermedad crnica. La segunda alternativa permite que los costos
se adecuen a la evolucin de la enfermedad, pero tiene el problema de
riesgo de abuso por parte del paciente. Las dos alternativas presentan
la ventaja de que a pesar que una persona enfrenta una enfermedad
crnica, tiene la posibilidad de cambiar de aseguradora y estas ven un
atractivo nanciero en mantener su aliacin. As se evita la seleccin
de riesgos y descreme por parte de las aseguradoras.
4.3.
Subsidio de transicin
Tal como se ha postulado, uno de los pilares de las MSA es que la gente ahorre en su juventud para luego contar con fondos para nanciar la vejez que representa un gasto en salud
mucho mayor. Dado que el sistema se aplicar de una vez para todas
las personas, independiente de la edad o estado de salud que posean,
se requerir una suerte de subsidio de transicin para nanciar la salud de la gente mayor que simplemente no va a alcanzar a ahorrar lo
suciente para nanciar sus gastos mdicos.
Para evitar que la persona en su juventud
por miopa o por conar en que en caso extremo el gobierno se har
165
Libertad y Desarrollo
cargo de sus gastos en salud, se hace necesario que los dineros que
se encuentran en las MSA no puedan ser usados para otro n que no
sea salud. Tambin se deben establecer montos mximos de dinero
que la persona puede retirar de la MSA, para de esta forma evitar que
la cuenta se vace rpidamente. Esto es de especial importancia en los
primeros aos de funcionamiento del sistema en cuanto se tiene que
promover el ahorro para que las cuentas logren acumular fondos.
Otro punto importante ser la puesta en
marcha de la reforma. Esto por cuanto existir un grupo de gente que
se acerca a la jubilacin que no tendr tiempo suciente para ahorrar el
dinero necesario en la cuenta MSA con qu hacer frente a los costos en
salud de la vejez. Dada la incapacidad que tuvo este grupo de acumular dinero en las MSA se hace necesaria una frmula de nanciamiento
en forma de subsidios que permita a este grupo acceder a los servicios
de salud.
Se debiera permitir que una vez que la
cuenta llegue a un nivel determinado, que puede depender de la edad
y de la condicin de salud, se permita sacar dinero de la MSA para
uso personal o para contratar seguros con un mayor deducible (que de
esta forma tendrn una menor prima). As se incentiva el ahorro de la
persona y hace que el dinero de la cuenta lo sienta ms propio y tenga
mayor liquidez.
Esta propuesta permite que se aprovechen de mejor manera los recursos en el sector salud, al hacerse la
persona responsable por los gastos que realiza. La sociedad internaliza
as de mejor manera los costos de la salud y se evita una situacin donde los precios de este sector no correspondan a los verdaderos costos.
Por otra parte, elimina el riesgo nanciero de las familias al establecer
un seguro catastrco que va de acuerdo al ingreso de la persona. Se
eliminan los incentivos que tienen las aseguradoras privadas para quedarse con las personas ms sanas y sacar a las personas enfermas, ya
166
Libertad y Desarrollo
que cada uno paga de acuerdo a sus propios riesgos. Por ltimo estimula la competencia, pues el sector privado para captar clientes tendr
que ofrecer planes y servicios que atraigan al pblico, incluyendo a los
ms pobres, dado el subsidio que obtiene.
Como ltimo punto cabe sealar que uno
de los pilares de la presente propuesta es la capacidad de eleccin de
la persona sobre lo que va a consumir. Es sabido que en el mercado de
la salud, dada la asimetra de informacin existente entre el paciente y
el mdico, la capacidad de eleccin del paciente no es tan amplia como
en otros mercados. Es por esto que la presente propuesta debiese ir
ligada a acciones que permitan ampliar la capacidad de eleccin por
parte de los consumidores. Medidas tendientes a aumentar la informacin de los pacientes ayudaran a una mejor asignacin de recursos.
4.4.
Contencin de costos
Estimar en cunto disminuiran los costos del sistema de salud por la aplicacin de las MSA, no es una tarea
sencilla. Lo que se ofrece en esta seccin es solo una aproximacin de
la reduccin de costos con la implementacin de las MSA en Chile.
En primer lugar se estim el costo que
tendra el seguro catastrco para las familias. Para esto se tomaron
como referencia las primas de los actuales seguros de salud para ver a
cunto debiese ascender la prima del seguro que se pretende incorporar. Cabe sealar que la prima del seguro catastrco va a depender de
los ingresos de la familia, en vista que el deducible vara segn el ingreso. Para los clculos se dividi a la poblacin por quintiles de ingreso.
En los quintiles de menores de recursos
se debieran observar dos efectos. Por un lado, la prima debiera ser ms
alta debido al mayor nmero de integrantes en el hogar (lo que puede
167
Libertad y Desarrollo
aumentar el riesgo). Por otro lado, la prima debiese ser menor, debido
a que a mayor aporte scal, mayores debiesen ser las restricciones del
seguro. En tabla N 1 se muestran para los distintos quintiles de ingreso, los ingresos promedios por hogares, nmero de hijos promedio, la
cotizacin (calculada como el 7% de los ingresos), deducible que le
correspondera, costo estimado del seguro25, y cantidad de dinero que
Como se aprecia en la tabla es prcticamente imposible que los primeros quintiles de ingreso manejen una
cuenta tipo MSA. Esto porque el nivel de ingresos hace que el costo del
seguro sea mayor, y que ni siquiera se alcance a pagarlo, aun destinando ntegramente el 7% de cotizacin. De esta forma no existen fondos
que puedan ahorrar en la MSA. Ante esta situacin se hace imposible
aplicar las MSA para este grupo.
El tercer y cuarto quintil de ingreso necesitarn de subvenciones al pago del seguro, o a la cuenta MSA, o a
una combinacin de ambos, para de esta forma asegurar su capacidad
de ahorro. En principio, la subvencin debiese ser mayoritariamente al
seguro para que de esta forma el aliado ahorre su dinero en la cuenta
MSA. Cabe recordar que para el ao 2000 el gasto promedio per cpita en Chile era de UF 7,8 en el sector pblico y UF 11,3 en el sector
privado. Si se multiplica el gasto per cpita por el nmero de personas
promedio en los hogares de cada quintil tenemos que en el tercer quintil
el gasto promedio por hogar es de UF 30,3 en el sector pblico y UF
44,1 en el sector privado. Mientras que en el cuarto quintil el gasto
promedio por hogar es de UF 33,4 en el sector pblico y UF 48,6 en el
sector privado. La cantidad que gasten los individuos en estas cuentas debiera ser sustantivamente menor con el nuevo sistema, ya que
25 Para estimar el costo del seguro catastrco se tomaron como referencia los seguros que actualmente
se ofrecen en el sistema.
168
Libertad y Desarrollo
una parte importante de estos gastos corrern por cuenta del seguro.
Sin embargo, a pesar de esto se hace necesaria una subvencin. En
el quinto quintil de ingresos la aplicacin del sistema no debiese tener
mayores inconvenientes y es donde el sistema de MSA se podr aplicar
en su forma pura.
Tabla N1. Distribucin por Quintiles de los Montos requeridos para
nanciar el Seguro Catastrco y la Libreta de Ahorro para Salud
Quintiles
Promedio personas por hogar (en UF)
IV
III
II
3,1
3,4
3,9
4,3
4,5
1081
346
230
152
70
250,2
86,5
57,6
38,2
17,7
50,0
50,0
50,0
50,0
50,0
0,0
0,0
0,0
11,8
32,3
3,6
7,8
10,0
12,0
13,2
75,7
24,2
16,1
10,7
4,9
% Seguro
0,3%
2,2%
4,3%
7,9%
18,7%
% Ahorro
6,7%
4,8%
2,7%
-0,9% -11,7%
72,1
16,4
6,2
-1,3
-8,3
Libertad y Desarrollo
que se mantiene la situacin actual se puede tambin esperar una disminucin en los costos si se amplan los subsidios a las municipalidades para
que sean estas las que compren las soluciones a los distintos prestadores,
estimulando de esta forma la competencia.
4.5.
Ganadores y perdedores
Como en cualquier reforma bajo esta nueva modalidad existirn ganadores y perdedores en trminos econmicos.
Entre los que guran como ganadores se tiene que:
170
Libertad y Desarrollo
171
Libertad y Desarrollo
172
Libertad y Desarrollo
V.
CONCLUSIONES
El AUGE, a travs de sus 56 patologas contempladas, naci con un diseo de nanciamiento que buscaba garantizar la
atencin de ellas y los recursos para asegurar el acceso y la equidad y, a su
vez, mediante la creacin de una prima universal y un fondo de compensacin, generar una redistribucin solidaria de los fondos del intra sistema.
Sin embargo, distintos anlisis tcnicos han
puesto en serias dudas la capacidad de nanciamiento del AUGE, especialmente por el total desconocimiento de la demanda que causar al sistema.
Asimismo, al momento de constatar la realidad de los hospitales, de los recursos humanos disponibles, de la infraestructura y su desigual desarrollo en
las distintas regiones del pas, se han evidenciado todava ms las dicultades que pueda tener la implementacin de este plan de salud.
En efecto, la autoridad no ha evaluado
la variable que representa el aumento del gasto en salud, que resulta un
elemento fundamental de la sustentabilidad nanciera que pueda tener el
AUGE a largo plazo. De lo contrario, al no dilucidarse este punto, existe la
posibilidad de que nalmente se convierta en un plan de enfermedades catastrcas, sin cumplir con su objetivo inicial, cual ha sido responder a las
enfermedades prioritarias del sistema, segn los cambios epidemiolgicos
y demogrcos que ha experimentado el pas durante los ltimos aos.
Por otro lado, tambin existen estudios
previos que dan cuenta de la brecha que hay entre los requerimientos de
inversin que el pas necesita en infraestructura y equipamiento, versus las
reales capacidades de nanciamiento que posee el Estado.
En el mejor escenario posible para el
AUGE, considerando por ejemplo que los aranceles FONASA subestiman
los costos reales en un 25%, como ocurre actualmente, y que un 10% de
las prestaciones, procedimientos e insumos que requieren las patologas
173
Libertad y Desarrollo
174
Libertad y Desarrollo
175
Libertad y Desarrollo
VI.
176
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
s Aedo, C., Sapelli, C. El Sistema de Salud en Chile: Readecuar
el Mandato y Reformar el Sistema de Seguros. Estudios
Pblicos; 1999.
s Matisonn, S. Medical Savings Accounts in South Africa.
National Center for Policy Analysis. 2000.
s Barr, M. Medical Savings Accounts in Singapore: A Critical
Inquiry. Journal of Health Politics, Policy and Law. N 4,
Agosto 2001.
s Blair, S., Taylor, R. Financing Health Care. The World Bank
Group Mayor 2003.
s Hsiao, W., Yip, W. Medical Savings Accounts: Lessons From
China. Health Affairs. Diciembre 1997.
s Hanvoravongchai, P. Medical Savings Accounts: Lessons
learned from International Experience. World Health
Organization Discussion. Paper N52. Octubre 2002.
s Ringel, J., Hosek, S., Vollaard, B., Mahnovski, S. The Elasticity
of Demand for Health Care. A Review of the Literature and Its
Application to the Military Health System. National Defense
Research Institute, RAND Health. 2002.
s Keeler, EB., Malkin. JD., Goldman, DP., Buchanan. JL. Can
Medical Savings Accounts for the noneldery reduce Health
Care Costs?, JAMA 1996.
VII.
Libertad y Desarrollo
1.
ANEXO
Copagos en FONASA
En FONASA el porcentaje de copago depende del nivel de ingreso para la modalidad institucional1. De esta forma
los aliados con ingresos imponibles menores a $115.648 no pagan copago alguno. Los aliados con ingresos menores a $168.846 y mayores a
$115.648 pagan un 10% de copago. Por ltimo los aliados con un ingreso
imponible mayor a $ 168.846 pagan un copago de 20%.
En la modalidad libre eleccin2 pueden
elegir prestadores, modalidad a la que no pueden acceder los indigentes,
los que reciben pensiones asistenciales y los que son causantes del subsidio nico familiar. La atencin se paga de acuerdo a un bono de atencin
de salud cuyo valor depende del nivel de inscripcin del profesional o establecimiento de salud donde se atienda, existiendo para ello tres niveles
1, 2 y 3, donde el nivel 1 es el ms barato y el 3 el ms caro.
2.
Son aquellas entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados y que hayan suscrito
convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales pblicos tambin atienden bajo esta modalidad,
cuando el beneciario elige a su mdico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o
medio pensionado.
177
Golden Max
ING
Cobertura 100% de
Cobertura 100% y
Cobertura 100%, tope las bonicaciones que
50% medicamentos
15.000 UF, deducible excedan el tope general
ambulatorios, tope
80 UF.
anual del Plan de Salud, 10.000 UF o 35.000 UF,
tope 15.000 UF.
deducible 100 UF.
Benecios
Extranjero
Requisito
Lmite de
Edad.
Cobertura hasta 65
aos.
Edad lmite de ingreso:
60 aos.
Cobertura hasta 65
aos.
Edad lmite de ingreso:
65 aos
Cobertura hasta 65
aos.
Edad lmite de ingreso:
59 aos
No se regala.
Cordillera
Classic y Blue.
Libertad y Desarrollo
Benecios
Nacionales
Regalo
Venta
Vigencia
Regalo
Golden Max
Salud Total
0.68 UF
0.42 UF
0.69 UF
0.49 UF
0.30 UF
0.57 UF
1.14 UF
0.6 UF
1.15 UF
Titular / 30
Cnyuge / 25
0.27 UF
0.24 UF
0.31 UF
Titular / 24
0.1 UF
0.12 UF
0.1 UF
Ejemplo Costo
Familia Tipo
Titular / 47
Cnyuge / 42
Hijo / 17
Hija / 12
Ejemplo Costo
Familia Tipo
Titular / 35
Cnyuge / 32
Hijo / 6
Ejemplo Costo
Familia Tipo
Titular / 58
Cnyuge / 54
Hijo / 10
Hija / 17
Hija 21
Ejemplo Costo
Familia Tipo
Ejemplo Costo
Familia Tipo
178
3.
Libertad y Desarrollo
1998
1999
2000
2001
Chile
6.6
6.9
6.8
6.8
China
4.6
4.8
5.1
5.3
5.5
EEUU
13
13
13
13.1
13.9
Inglaterra
6.8
6.9
7.2
7.3
7.6
Singapur
3.7
4.2
3.6
3.9
8.7
8.8
8.7
8.6
Sud frica
Mortalidad infantil
(antes 5 aos) en base 1000
Hombres
Mujeres
4,183
79.6
China
1,302,307
71.1
31
41
Chile
15,643
76.7
16
13
Sudfrica
44,759
50.7
86
81
Inglaterra
59,068
78.2
EEUU
291,083
77.3
Singapur
China
165
104
64.1
13.1
14.7
Chile
134
67
67.3
13.9
16.8
Sudfrica
598
482
44.3
10.6
12.1
Inglaterra
107
67
70.6
15.7
18.1
EEUU
140
83
69.3
15.3
17.9
179
Gasto
en salud
Singapur
25,394
Porcentaje del
gasto en salud
Gasto
Gasto
Pblico
Privado
33.5%
66.5%
Fuentes del
gasto privado
Pre-pago
Del bolsillo
0.0%
97.0%
4,095
37.2%
62.8%
0.4%
95.4%
11,265
44.0%
56.0%
40.3%
59.6%
Libertad y Desarrollo
China
Chile
Sudfrica
7,538
41.4%
58.6%
72.2%
22.1%
EEUU
35,182
44.4%
55.6%
64.1%
26.5%
Inglaterra
26,273
82.2%
17.8%
17.2%
55.3%
180
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
Tercera Parte:
LA GESTIN
183
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
V
MIDIENDO LA EFICIENCIA DE LOS
HOSPITALES PBLICOS
Ingeniero Comercial, mencin Economa. PhD (c) en Economa, Georgetown University, Estados
Unidos. Vicedecano Facultad de Economa y Negocios, Universidad del Desarrollo.
185
I.
INTRODUCCIN
Libertad y Desarrollo
Durante los ltimos aos se ha incrementado sustancialmente el gasto corriente y la inversin en el sistema pblico de salud. Esto ltimo ha permitido ampliar la red de atencin primaria
y hospitalaria de mediana y alta complejidad, a travs de la construccin
de consultorios, postas y hospitales, centros de atencin ambulatoria y
servicios de atencin primaria de urgencia (SAPU). Tambin se ha aumentado la dotacin de personal y el mejoramiento de las remuneraciones del
sector. Lo anterior se ha traducido en un aumento del gasto pblico en
salud, expresado como porcentaje del PIB y del gasto pblico total. En
efecto, en 1990 el gasto pblico en salud representaba un 2,0% del PIB
y un 9,3% del gasto pblico total, mientras que en 2007 estos alcanzan
3,2% y 14,6%, respectivamente.
En cuanto a los resultados del mayor gasto,
este se ha visto reejado en el incremento de las prestaciones otorgadas,
como consultas de especialidad, exmenes bioqumicos y hematolgicos
y exmenes de imagenologa. Asimismo, se verica una continuacin de la
tendencia en la mejora de los indicadores biomdicos, como la esperanza
de vida al nacer y la mortalidad infantil, como tambin en la calidad de vida,
medida a travs del ndice de desarrollo humano.
No obstante, a pesar de los avances logrados durante los ltimos aos, persisten importantes problemas referidos
a la eciencia en la gestin administrativa y en el uso y rendimiento de los
recursos. A tal resultado concurre una serie de caractersticas asociadas
a la organizacin tradicional de la provisin pblica: centralizacin de funciones; asignacin de recursos a los establecimientos sobre la base de
criterios de oferta; ausencia de mecanismos de rendicin de cuentas hacia
los beneciarios; uso de tarifas y precios distorsionados; falta de disciplina
nanciera en un contexto de restricciones presupuestarias; y gestin de
tipo burocrtica con baja autonoma y signicativas restricciones en el uso
de insumos.
186
Libertad y Desarrollo
187
Libertad y Desarrollo
188
Libertad y Desarrollo
II.
Existen diferentes formas de medir el rendimiento del gasto pblico en salud, entre otras comparar el nivel de eciencia del gasto pblico entre pases; el nivel de rendimiento del gasto
pblico de un mismo pas a travs del tiempo; la productividad del gasto
hospitalario; y el nivel de eciencia relativa entre hospitales.
189
2.1.
Libertad y Desarrollo
Uruguay
Ingreso
per cpita
(US$PPP,
2005)
11.150
Costa Rica
10.770
684
7.1
76.0
24.0
Chile
11.270
668
5.4
51.4
48.6
Argentina
15.390
1.529
10.2
43.9
56.1
Polonia
14.380
843
6.2
69.3
30.7
Portugal
21.580
2.036
10.2
72.3
27.7
Grecia
24.560
2.955
10.1
42.8
57.2
Espaa
28.030
2.242
8.2
71.4
28.6
190
Libertad y Desarrollo
Camas x
10.000 hab.
29
Costa Rica
13
13
Chile
11
Argentina
30
Polonia
Portugal
Uruguay
Mortalidad Esperanza de
infantil 5 aos
vida
15
75
12
78
23
78
41
17
75
20
52
75
34
37
79
Grecia
50
47
80
Espaa
33
34
81
Cuando se denen en unidades fsicas se puede calcular eciencia tcnica y cuando es monetaria,
eciencia asignativa.
Puig-Junoy (1998).
OECD (2000, 2003, 2005, 2006), indicadores de desarrollo mundial y OMS (2005, 2006 y 2008).
191
Libertad y Desarrollo
Cuando solo se considera el gasto, el ahorro potencial de insumos est entre 10-17% (18-20% si solo se consideran
los pases inecientes), y la produccin se podra aumentar entre 0,3-23%
(0,4-28%, para pases inecientes), llevando a todos los pases en la muestra a la frontera de mejores prcticas.
Aunque estos resultados sugieren que
Chile est entre los pases ms ecientes en la muestra, es posible mejorar
solo cuando la frontera se calcula suponiendo retornos constantes a escala (hiptesis tiende a sobreestimar la ineciencia). En cualquier caso, los
resultados para el anlisis de la eciencia asignativa muestran que el gasto
per cpita se podra reducir en 31%, manteniendo constante la esperanza
de vida y la tasas de sobrevida infantil, y los resultados en salud se podran
2.2.
Siguiendo la metodologa de Tokman y Rodrguez (2000) se puede estimar el rendimiento del gasto pblico en salud
hasta 2007. En efecto, el rendimiento del gasto pblico (indicador prestaciones valoradas sobre gasto total en el subsistema pblico) en salud cae
ms de un 70% entre 1990 y 2007.
192
Libertad y Desarrollo
193
2.3.
Libertad y Desarrollo
Entre 2001 y 2006 la productividad del sistema hospitalario cay 30% real (IAS, U. Chile), porque mientras el gasto
scal en hospitales subi un 42,7%, el nmero de personas que recibi
la red de atencin apenas creci 0,5%. Entre 2005 y 2006 se concret la
mayor alza de gasto scal en hospitales, con un 10,4% promedio, aunque
el nmero de personas egresadas del sistema disminuy en 0,78% (nica
cada en la dcada); as el gasto anual por paciente subi 12%. Los mayores recursos que se inyectaron al sistema no se reejaron en atender ms
pacientes, sino que su uso fue menos eciente.
Tabla N 3. ndice de Eciencia del Gasto Hospitalario (2001-2006)
2001
2003
2006
1.108.362
1.222.314
1.582.446
1.173.778
1.175.088
1.179.961
Egresos/Gastos
1.06
0.96
0.75
1.00
1.103
1.428
1.00
1.001
1.005
1.00
0.908
0.704
194
Libertad y Desarrollo
Ahora bien, se deben tomar algunas precauciones al analizar estos resultados. Primero, respecto a la productividad
de los hospitales hay que considerar que las prestaciones del sistema son
de distinto valor y complejidad. Segundo, en el plan AUGE y la modalidad
libre eleccin una parte importante de la poblacin opta por la atencin en
el sector privado, generando ms movilidad en quienes buscan atencin
hospitalaria. Tercero, la disminucin en el nmero de pacientes hospitalarios
se debe a que desde 1998 y con la mayor inversin pblica en la atencin
primaria, se logr trasladar desde el hospital al consultorio el tratamiento de
diversas patologas e intervenciones quirrgicas de menor complejidad que
antes solo se hacan en los hospitales (se reducen horas-pabelln a los hospitales). Por ltimo, en los hospitales el nmero de cirugas se ha estancado;
aunque hay un aumento en intervenciones ms complejas que antes no se
abordaban a nivel masivo (en 1996 se hacan 1.500 operaciones de cataratas mientras que en 2002 hubo 7.000 y en 2008, ms de 31.000) en contraste
se redujeron las cesreas, pues ha bajado el nmero de partos en el sistema
nacional de salud (en 2001 eran 119.000 y en 2006 fueron 95.000).
III.
MARCO CONCEPTUAL
Es evidente que la eciencia es un concepto relativo. De hecho, el Anlisis Envolvente de Datos (DEA) es una forma
de llevar a cabo una comparacin respecto de una referencia (benchmark)
de la eciencia relativa de una unidad de decisin (empresa, prestador,
etc.). Este anlisis proporciona una medida global, determinada de forma
objetiva y numrica del valor de la eciencia que permite una ordenacin
de las organizaciones y que no entregan otros enfoques.
La medicin de la eciencia de las organizaciones pblicas, y en especial de las sanitarias, que utiliza los instrumentos
econmicos, resulta a menudo opacada por la conocida dicultad de medir
de forma precisa la produccin de este sector (Ipinza et al., 2002). La validez
195
Libertad y Desarrollo
e interpretacin de las medidas empricas de eciencia dependen sobremanera de los datos disponibles para medir la produccin. El enfoque econmico de la medida de eciencia relaciona los recursos consumidos con la
produccin de servicios. Sin embargo, existe una diferencia entre el producto intermedio y el nal, siendo el sector sanitario un caso paradigmtico de
esta diferencia. El producto nal es la contribucin de los servicios sanitarios
a la mejora del estado de salud de las personas. En general, los estudios empricos cuantican el producto de los servicios sanitarios mediante medidas
de actividad (productos intermedios). La seleccin del conjunto de variables
representativas del producto y de los recursos siempre implica la adopcin
implcita de diversos supuestos sobre la calidad del producto, la adecuacin
de la atencin y la gravedad de los pacientes atendidos.
196
Libertad y Desarrollo
de estada, etc.). Asimismo, el producto puede ser interpretado de una forma amplia para incluir no solamente medidas de desempeo de producto,
sino medidas de calidad y resultado. De la misma forma se puede interpretar el trmino eciencia, para aproximar medidas de calidad y efectividad.
Las ventajas de esta metodologa, cuando
se hacen comparaciones entre prestadores de servicios, son:
U Asigna en forma matemtica ponderaciones ptimas a
todos los insumos y productos considerados. Debido a que
DEA es una tcnica no paramtrica, no hay necesidad de
asignar ponderaciones a las variables. Asimismo deriva estas
ponderaciones en forma emprica y les asigna a cada variable
insumo de los prestadores y a cada variable de desempeo.
U Puede hacer comparaciones simultneas de mltiples medidas
de desempeo dependientes (producto, calidad y resultado) y
proveer una medida escalar para la mejor prctica. Entonces
los prestadores pueden ser medidos en forma simultnea para
eciencias asignativas y eciencias tcnicas.
U Puede calcular la cantidad de recursos que se pueden ahorrar
o la cantidad adicional de producto, calidad o resultado que
puede producir cualquier prestador considerado ineciente.
U Puede medir el impacto de lo que se conoce como variables
no controladas en el desempeo de los proveedores.
Asimismo, requiere que se identiquen los retornos a escala
apropiados dentro del modelo en estudio. Si no se especican,
DEA asume retornos a escala constantes.
Ahora bien, las principales limitaciones
de DEA son:
U Por ser una tcnica no paramtrica, no tiene indicadores
estadsticos para medir el trmino de error (ruido) como
lo hacen las regresiones. Por lo tanto, esta tcnica no es
apropiada para probar hiptesis.
U Otra consideracin tcnica importante es el nmero de DMU
197
Libertad y Desarrollo
IV.
198
Libertad y Desarrollo
199
tiene muchas variables, muchas de ellas exgenas al sector salud. Por ejemplo, el nivel de ingreso familiar, educacin y decisiones intrafamiliares.
Libertad y Desarrollo
V.
Se identicaron 54 hospitales pblicos (Tabla N 4), como unidades productoras o de decisin (DMU) que utilizan diferentes combinaciones de insumos en la prestacin de servicios de salud.
El concepto de eciencia es, de alguna forma, una medida de ejecucin del
hospital. Asimismo, para la medicin de eciencia utilizamos una metodologa no paramtrica y determinstica.
200
Libertad y Desarrollo
Total
Hospital tipo 1
36,3%
22
Hospital tipo 2
10
29,4%
34
Hospital tipo 3
32,0%
25
Hospital tipo 4
28
28,0%
100
Hospital tipo D
13
54
27,8%
194
Total
5.1.
Insumos y productos
201
Libertad y Desarrollo
que aunque el uso de Grupos de Diagnstico Relacionados (DRGs) resuelve en cierta forma el problema anterior, Chile an no dispone de este tipo
de datos a nivel general. En el contexto de este estudio se asumir que la
estraticacin de los hospitales de acuerdo a su nivel de complejidad en
cierta forma considera el case-mix y la tecnologa mdica utilizada que
afectaran la calidad del servicio prestado.
Los insumos en la produccin de un hospital se clasican en mano de obra, capital y suministros (medicamentos
e insumos). La mano de obra se puede desagregar en varios grupos de
profesionales, tales como mdicos, enfermeras y personal administrativo.
En este tipo de estudios se utiliza el nmero de camas como una aproximacin del capital.
5.2.
Modelo emprico
202
Libertad y Desarrollo
VI.
RESULTADOS
6.1.
Caractersticas generales
Libertad y Desarrollo
Los hospitales tipo 3 se encuentran ubicados en localidades de hasta 50.000 habitantes y cuentan con menos
de 200 camas, cuya rea de inuencia corresponde a las poblaciones
asignadas a los consultorios rurales y generales urbanos, no siendo
este superior a 70.000 personas. Se pueden ubicar tambin en grandes
ciudades, sirviendo para atender la demanda de hospitalizacin de menor complejidad de estas localidades. Los recursos humanos presentes
son: mdicos generales, mdicos especialistas (internistas, pediatra,
gineco-obstetra, cirujano y anestesista), enfermera, matrona, asistente
social, nutricionista, kinesilogo, auxiliar paramdico, personal administrativo y auxiliares de servicio.
Finalmente, los hospitales tipo 4 se encuentran ubicados en ciudades con ms de 10.000 habitantes y tienen
un nmero aproximado de camas inferior a 100. Su rea de inuencia
comprende las poblaciones asignadas a los consultorios rurales y generales del sector, no siendo esta superior a 30.000 habitantes. Cuenta
con atencin mdica de urgencia las 24 horas del da y puede tener un
consultorio general urbano adosado. Los recursos humanos existentes
son: mdico general, enfermera, matrona, asistente social, tecnlogo
mdico, nutricionista, auxiliares paramdicos, auxiliares de servicio y
personal administrativo.
204
Libertad y Desarrollo
Baja
Mediana
Alta
6.2.
Subsistema de Atencin
Ambulatorio
Hospitalario
Posta Rural
Consultorio Rural
Hospital tipo 4
Consultorio General
Urbano
Centro Referencia Salud (CRS) Hospital tipo 3
Centro Diagnstico
Hospital tipo 2
Teraputico (CDT)
Hospital tipo 1
Eciencia tcnica
Los modelos DEA estimados para los 4 tipos de hospitales indicaron la presencia de una clara desviacin en los
valores de eciencia respecto a la frontera de mejor prctica (benchmark).
En este sentido, cabe destacar que los hospitales tipo 3 presentan el ms
alto nivel de eciencia promedio. Un resumen de estos resultados se presenta en la tabla N 6.
Tabla N 6. Valores de Eciencia Tcnica (2002)
Medida de
Eciencia
Tcnica
Media
Desviacin
Estndar
Mnimo
Mximo
Hospitales
en la
Frontera
Hospital Nivel 1
CRS
0,767
0,197
0,458
VRS
0,884
0,143
0,659
Escala
0,863
0,144
0,639
Hospital Nivel 2
CRS
0,710
0,214
0,405
VRS
0,777
0,204
0,431
Escala
0,913
0,126
0,616
Hospital Nivel 3
CRS
0,647
0,245
0,448
VRS
0,659
0,245
0,451
Escala
0,981
0,020
0,944
Hospital Nivel 4
CRS
0,515
0,222
0,280
VRS
0,649
0,235
0,360
Escala
0,796
0,153
0,522
205
Libertad y Desarrollo
Ineciencia Tcnica
Pura (%)
Ineciencia de Escala
(%)
Tipo 1
13,1
15,8
Tipo 2
28,7
9,5
Tipo 3
51,7
1,9
Tipo 4
54,0
25,6
Existen diversos estudios sobre ineciencia tcnica para pases en desarrollo y desarrollados (Wouters,
1993; McMurchy, 1996; Ersoy et al . 1997; Ferrier y Valdmanis, 1996; Hao y Pegles, 1994; Ozcan et al.
1996; Rosko y Chilingerian, 1999).
206
6.3
Retornos a escala
La mayora de los hospitales opera en re-
80%
% Hospitales
Libertad y Desarrollo
100%. Ahora bien, un 38% de los hospitales del nivel 3 presenta un ndice
de eciencia total de ms de 0,6. Por otro lado, un 43,5% de los hospitales
en las otras tres categoras tiene el mismo ndice.
60%
40%
20%
0%
1
Tipos
DRS
IRS
CRS
Nota: DRS: Retornos Decrecientes a Escala, IRS: Retornos Crecientes a Escala, CRS: Retornos Constantes
a Escala.
Sobre el 25% de los hospitales tiene retornos de escala decrecientes. Desde el punto de vista de los costos, esto implica que este mismo porcentaje experimenta deseconomas de escala.
Solo un 16% de los hospitales opera a una escala ptima.
207
6.4.
Ahorro de insumos
Tipo 1
Libertad y Desarrollo
Tipo 2
Si los hospitales relativamente inecientes operaran tan ecientemente como sus pares en la frontera, la reduccin promedio en los gastos sera de aproximadamente M$1.357.592.
Esto es equivalente a un total de M$13.575.918 que se podra llegar a
ahorrar en todos los hospitales inecientes de este tipo por una sola
vez. En forma similar, el nmero de camas en los hospitales relativamente inecientes podra ser reducido en un promedio de 57. El nmero
total ptimo de camas para este tipo de hospitales sera de 153 camas,
una reduccin del 27,0% del promedio actual que alcanza las 210.
Tipo 3
Si los hospitales relativamente inecientes operaran tan ecientemente como sus pares en la frontera, la reduccin promedio en los gastos sera de aproximadamente M$714.884.
Esto es equivalente a un total de M$5.719.070 que se podra llegar a
ahorrar en todos los hospitales inecientes de este tipo por una sola
vez. En forma similar, el nmero de camas en los hospitales relativamente inecientes podra ser reducido en un promedio de 41. El nmero
208
Libertad y Desarrollo
Tipo 4
Si los hospitales relativamente inecientes operaran tan ecientemente como sus pares en la frontera, la reduccin promedio en los gastos sera de aproximadamente M$425.879.
Esto es equivalente a un total de M$11.924.613 que se podra llegar a
ahorrar en todos los hospitales inecientes de este tipo por una sola
vez. En forma similar, el nmero de camas en los hospitales relativamente inecientes podra ser reducido en un promedio de 27. El nmero
total ptimo de camas para este tipo de hospitales debera ser de 27 camas, una reduccin del 50% del promedio actual que alcanza las 53.
Tabla N 8. Ahorro de Insumos (en miles de US$ 2004)
Hospital
6.5.
Promedio
Total
7.092
56.739
2.225
22.255
1.171
9.375
698
19.548
Total
11.188
107.918
En relacin al nmero de camas, la eciencia tcnica total para los hospitales tipo 1 alcanza un mximo valor
promedio de 0,93, cuando el nmero de camas est entre 444 y 538.
Esto es, cuando la eciencia de escala est en su parte creciente y la
eciencia tcnica pura decrece. La escala eciente para este grupo de
hospitales se ubica entre 393 y 454 camas. La eciencia tcnica pura
disminuye hasta 393 camas, luego empieza a crecer hasta 444 camas y
luego declina progresivamente hasta 538 camas. Por lo tanto, los hos-
209
Libertad y Desarrollo
pitales nivel 1 de menor (< a 393 camas) y mayor tamao (> 538 camas)
presentan un alto nivel de eciencia tcnica pura en comparacin con
los otros hospitales equivalentes que tienen ms de 393 y menos de
538 camas. El aumento en la eciencia tcnica pura para un nmero de
camas superior a 538 se ve compensado por la cada de la eciencia de
escala. Luego, la eciencia tcnica total decrece cuando los retornos
crecientes a escala en hospitales de menor tamao desaparecen. De 5
hospitales en nivel 1 que tienen un nmero de camas inferior a 538, solo
2 tienen retornos constantes a escala.
6.6.
6.7.
Algunos estudios han demostrado que factores institucionales dentro del sistema de gestin de los establecimientos,
210
Libertad y Desarrollo
as como factores exgenos a estos, afectan su eciencia (Ferrier and Valdmanis, 1996; Valdmanis, 1992; Ozkan and Luke, 1993; Rosko et al. 1995).
La evidencia emprica muestra que algunos de los factores que determinan
la eciencia de los hospitales son: propiedad (con v/s sin nes de lucro),
ubicacin (urbano/rural), con o sin docencia, mecanismos de pago, nivel
de ocupacin, calidad de la atencin, etc.
Los valores de eciencia de los hospitales
se evalan utilizando un modelo tobit que nos permita identicar los factores que inuyen en la ineciencia. Para simplicar las estimaciones computacionales, se utiliza una variable dependiente truncada en cero (Greene,
1993). Para este n, los valores de eciencia DEA se transforman en valores de ineciencia, utilizando la siguiente frmula:
INEF = (1/Indice Eciencia) -1
El modelo tiene la siguiente forma:
yi* = ixi + ui
yi* = yi*
si yi* > 0
yi* = 0
si yi* ) 0
donde ui N(0, 2)
yi es el valor de ineciencia observado
i es el vector kx1de parmetros desconocidos
xi es el vector kx1 de variables explicativas
Debido a restricciones de datos, algunas
variables de los hospitales y de su mbito de funcionamiento fueron omitidos. Es por esto que el modelo tiene la siguiente forma:
211
Libertad y Desarrollo
donde:
INEF
IPDAYS
NIP
RM
G
Valor de ineciencia
Nmero de das de estada
Egresos
Dummy Regin Metropolitana (RM=1, Regiones=0)
Dummy Tipo de Gestin (Autnomo=1, Centralizado=0)
Coeciente
1.2138
-0.0171
-0.0264
-0.3991
-0.4201
42.96
t
8.63
-6.55
-3.78
-4.85
-5.16
VII.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
212
Libertad y Desarrollo
213
Libertad y Desarrollo
214
Libertad y Desarrollo
215
Libertad y Desarrollo
VIII.
ANEXO
Tabla N 10. Muestra de Hospitales Pblicos
Tipo 1
Hospital Dr. Ernesto Torres
Hospital Carlos Van Buren
Hospital Del Salvador
Hospital San J. de Dios (Curic)
Hospital Dr. C. Garabagno (Talca)
Hospital Guillermo G. Benavente
Hospital Las Higueras
Hospital Regional de Temuco
Tipo 2
Hospital Regional de Copiap
Hospital de Valparaso
Hospital Claudio Vicua
Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna
Hospital Nacional del Trax
Hospital Neurociruga Dr. Asenjo
Hospital Base C. Ibez (Linares)
Hospital San Jos (Coronel)
Hospital Lota
Hospital Tom
Tipo 3
Hospital N. Naranjo (Vallenar)
Hospital Constitucin
Hospital San Jos (Parral)
Hospital San Juan (Cauquenes)
Hospital Traumatolgico
Hospital Curanilahue
Hospital Nueva Imperial
Hospital Villarrica
Tipo 4
Hospital J. Mndez (Chaaral)
Hospital F. Vargas (D. Almagro)
Hospital M. Magalhaes (Huasco)
Hospital Sn Jos de Casablanca
Hospital San Juan de Dios (Teno)
Hospital Molina
Hospital Huala
Hospital Licantn
Hospital Curepto
Hospital Dr. A. Lagos (San Javier)
Hospital B. Pedreros (Chanco)
Hospital C. Avello (Santa Juana)
Hospital Florida
Hospital Lebu
Hospital R. Figueroa (Caete)
Hospital Contulmo
Hospital San Vicente (Arauco)
Hospital Lirqun (Penco)
Hospital Dr. A. Godoy (Lautaro)
Hospital Galvarino
Hospital Vilcn
Hospital Dr. E. Gonzlez (Cunco)
Hospital Carahue
Hospital Dr. Hillerns (P. Saavedra)
Hospital Pitrufqun
Hospital Toltn
Hospital Gorbea
Hospital Loncoche
216
Libertad y Desarrollo
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
U Abraham, Jean, Martin Gaynor and William Vogt (2003).
Entry and Competition in Local Hospital Markets. Carnegie
Mellon University.
U Al-Shammari, Minwir (1999). A Multi Criteria Data
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Efciency of Hospitals, International Journal of Operations
& Production Management.
U Atkinson, Scott and Christopher Cornwell (1998). Prot versus Cost
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217
Libertad y Desarrollo
218
Libertad y Desarrollo
219
Libertad y Desarrollo
220
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
VI
Libertad y Desarrollo
*
**
Este captulo fue publicado en Serie Temas Agenda Pblica. Ponticia Universidad Catlica de Chile
Ao 1, No.2, agosto 2006.
Mdico Pediatra, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Magister en Salud Pblica, mencin
en Salud Materno-infantil, Universidad de Chile. Profesor Adjunto, Sub Jefe Departamento de
Pediatra, Jefe Programa, Centros de Salud Familiar UC. Programa de Formacin en Pediatra
General y Ambulatoria.
223
I.
INTRODUCCIN
Libertad y Desarrollo
En concordancia con lo descrito en el prrafo anterior, se ha consolidado el concepto de que la atencin primaria
es el primer nivel atencin, caracterizado como el mbito de mnima complejidad y mxima cobertura.
Sin embargo, durante los ltimos quince
aos la atencin primaria ha asumido programas ms complejos, caracterizados por la protocolizacin de intervenciones secuenciales, segn cri-
El ao 2003 la atencin primaria recibi el 13% del gasto pblico en salud mientras realizaba el 72%
de las atenciones mdicas del sistema pblico (Boletn Estadstico FONASA 2002 2003). Asimismo,
durante el 2 semestre del 2005, la atencin primaria atendi 1.299.106 pacientes AUGE, mientras que
la atencin de especialidades atendi 78.008 (Balance Ao 2005. MINSAL).
224
Libertad y Desarrollo
225
Libertad y Desarrollo
II.
El Ministerio de Salud ha realizado, durante los ltimos aos, un profundo anlisis de la situacin epidemiolgica
y sobre este ha denido las prioridades que el sistema de salud debera
asumir en el contexto de la reforma. Conuyen en este anlisis el cambio
demogrco de la poblacin, los estilos de vida y los factores de riesgo
asociados, el actual perl de daos y la prevalencia de sus factores condicionantes en las diferentes generaciones. Las conclusiones son preocupantes, pues reejan un perl de problemas muy amplio y complejo, que
est bien sistematizado en el documento Objetivos Sanitarios para Chile
2000 2010 (3). Los objetivos planteados all son los siguientes.
2.1.
Es evidente el progreso que el pas ha logrado en las condiciones de salud de su poblacin, especialmente en lo
que se reere a disminucin de la mortalidad infantil y materna y al control
de las enfermedades prevenibles por vacunas. Los objetivos en esta rea
son continuar mejorando las tasas de mortalidad, avanzar hacia la elimina-
226
Libertad y Desarrollo
2.2
Enfrentar los desafos derivados del envejecimiento de la poblacin y de los
cambios de la sociedad
Diversos factores determinan una situacin
epidemiolgica distinta a la de 50 aos atrs: la transicin demogrca, el
desarrollo tecnolgico, la globalizacin de las comunicaciones y el comercio, mayor movilidad de las personas y los cambios en los estilos de vida.
La situacin emergente se caracteriza por: aumento de las enfermedades
crnicas, la aparicin de enfermedades nuevas y la reaparicin de otras
que se crean controladas.
Las metas relacionadas con este objetivo son
exigentes; a modo de ejemplo se transcriben los enunciados de algunas:
U
U
U
U
U
U
U
U
Especial preocupacin merecen las enfermedades cardiovasculares, pues segn la Encuesta Nacional de Salud
2003 (4), ms de la mitad de la poblacin adulta chilena tiene un riesgo
227
Libertad y Desarrollo
2.3.
2.4.
Diversos estudios muestran sistemticamente que la poblacin est disconforme con los servicios que reciben
y que se sienten desprotegidos frente a eventuales necesidades de salud.
Esta disconformidad es especialmente importante en los sectores ms pobres de la poblacin, quienes, adems de poseer un mayor riesgo, perciben
discriminacin y mala calidad de atencin en los centros de salud (5).
Este objetivo plantea desafos relacionados con la mejora de la calidad tcnica de la atencin de salud y con la
228
Libertad y Desarrollo
satisfaccin de las expectativas legtimas de las comunidades. Especcamente el documento (3) dene metas en tres mbitos: acceso equitativo a
la atencin, mejora en aspectos no mdicos (dignidad, autonoma, condencialidad, oportunidad, etc.) y mejora en aspectos tcnicos.
Esta mirada global a los desafos de salud del pas permite extraer algunas conclusiones que deben considerarse al momento de plantear las polticas y estrategias de intervencin correspondientes:
U Es necesario conservar muchas de las actuales prcticas
e incluso algunas deben ser fortalecidas o ampliadas. Sin
embargo, simultneamente hay que desarrollar nuevas
estrategias de intervencin que sean apropiadas para enfrentar
los problemas emergentes de salud.
U El cumplimiento de la mayora de las metas planteadas
requiere acciones de promocin y prevencin de carcter
personal, familiar y comunitario. El abordaje curativo resulta
insuciente e ineciente para esto.
U Una buena parte del desarrollo sanitario que exhibe el pas es
atribuible a la atencin primaria y al parecer en el futuro, este
desarrollo seguir dependiendo de esta.
III.
229
Libertad y Desarrollo
En consecuencia con el diagnstico realizado, la autoridad ha planteado, ms all de los proyectos de leyes
especcos, tres transformaciones fundamentales al sistema de salud
(6, 7):
1. Cambio en el modelo de atencin
2. Fortalecimiento de la atencin primaria
3. Integracin del sistema en torno a redes asistenciales.
Asimismo se espera que la reforma produzca un cambio cultural en la poblacin y en las personas que reciben
atencin de salud, con el n de hacerlas ms responsables del cuidado
del medio ambiente y de la promocin de hbitos y estilos de vida saludables. Este cambio cultural tambin debera afectar a los equipos que
prestan la atencin, quienes deben hacerse partcipes del nuevo modelo de atencin, muy diferente del cual han estado ejerciendo (8).
230
Libertad y Desarrollo
IV.
231
300.000
246.558
250.000
Libertad y Desarrollo
213.600
186.706
200.000
159.125
143.391
150.000
118.377
100.000
50.000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fuente: MINSAL.
Sin embargo, todo apunta a que los desafos impuestos por la reforma exigirn un esfuerzo mayor por parte de
la atencin primaria. Concretamente, estos desafos pueden resumirse
en torno a los siguientes objetivos:
232
Libertad y Desarrollo
4.1.
denominado Modelo de Atencin con Enfoque Familiar en la Atencin Primaria de Salud (10), comenz a aplicarse en forma sistemtica a partir de
la creacin de los Centros de Salud Familiares (CESFAM), el ao 1997. Este
modelo propone una atencin centrada en las personas y familias y la aplicacin de un enfoque bio-psicosocial en reemplazo del tradicional enfoque
biomdico. Adems propone la constitucin de equipos de salud de cabecera que ofrezcan una atencin personalizada y continuada, con nfasis en
aspectos preventivos y con una fuerte participacin de la comunidad.
Progresivamente, la autoridad ha ido exigiendo y controlando la ejecucin de los servicios ligados especcamente con este modelo, como la consejera familiar, la visita domiciliaria
integral, as como las actividades y programas asociados con la mayor
capacidad resolutiva que se espera de los CESFAM.
Sin embargo, el nuevo modelo de atencin
exige un cambio ms profundo, que afecta especialmente la relacin entre
el equipo de salud y la poblacin. Se trata de establecer una relacin estable, que favorezca el conocimiento y conanza mutua; una relacin ms
horizontal, que incentive a las personas, familias y comunidades a adquirir
mejores competencias y a hacerse ms responsables de su cuidado.
233
Libertad y Desarrollo
Los equipos de salud primarios han estado sometidos a crecientes demandas y responsabilidades, muchas
de las cuales no estn asociadas a la implementacin del modelo de
salud familiar, sino ms bien, a mejorar las coberturas y el acceso a actividades tradicionales. En este panorama, la implementacin del nuevo
modelo es una tarea ms, que debe coexistir con un amplio espectro de
exigencias. En esta competencia por el qu hacer, tiende a postergarse
el nuevo modelo, pues como cualquier cambio, est sujeto a resistencias y, adems, an no est asociado a indicadores de evaluacin que
incentiven su desarrollo.
4.2.
Vacos de cobertura
234
Libertad y Desarrollo
235
Libertad y Desarrollo
Sin embargo, es evidente que para resolver los problemas de cobertura se requiere de muchos nuevos establecimientos de salud a lo largo del pas. As lo reconoce el programa del
actual gobierno, el que al respecto plantea las siguientes metas3:
U Instalar equipos de salud de cabecera para todas las
familias de cada consultorio y hospital tipo 4 al 2010.
U Generar un plan de infraestructura que permita completar la
dotacin de centros de salud familiar, centros comunitarios
y postas rurales al 2010. Esto signica construir 50 centros
de salud y 100 centros comunitarios de salud familiar.
4.3.
El cumplimiento de las metas de infraestructura trae consigo la necesidad de dotar a los nuevos establecimientos,
as como a los actuales, con un nmero de profesionales suciente para
absorber las tareas asistenciales en condiciones apropiadas. Para establecer la brecha de recursos humanos de la atencin primaria que resulta
de este plan, se requiere conocer cul es el estndar deseado y cul es la
dotacin actual para cada disciplina profesional.
Una estimacin de las brechas de los distintos profesionales de la atencin primaria, construida el ao 2002 sobre
la base de informacin del Ministerio de Salud, muestra porcentajes de
dcit que uctan entre 37,8 % (matronas) y 77,7% (psiclogos) (12).
236
Libertad y Desarrollo
Exposicin Modelo de Atencin Primaria y Perspectivas MINSAL Chile. Dr. Rodrigo Soto. Depto.
Atencin Primaria. Divisin de Gestin de Red de servicios. MINSAL. 14 de mayo 2003.
237
Libertad y Desarrollo
Si se aplicara el criterio de que la mitad de los mdicos en atencin primaria fueran mdicos familiares,
se necesitara incorporar por lo menos 1.000 de estos especialistas. Actualmente estn egresando
menos de 50 mdicos familiares por ao de las universidades chilenas.
238
Libertad y Desarrollo
4.4.
El cambio desde un sistema de salud jerrquico y centrado en los hospitales hacia otro organizado por redes de atencin es probablemente tanto o ms complejo que el cambio en el modelo
de atencin, y sin duda muy importante.
La concepcin de red inhabilita el concepto de nivel de atencin y con mayor razn el centralismo de alguno de sus componentes. La red asistencial, por el contrario, es solidaria
en torno a una responsabilidad compartida, cual es responder en forma
efectiva a las necesidades de atencin de la poblacin a la que sirve. De
esta manera, predomina el espritu de complementariedad y colaboracin
en su interior (15).
Los cambios en este aspecto de la reforma han sido lentos. La cultura predominante es esencialmente centralista
y jerrquica; por lo tanto, las personas que laboran en el sistema tienden
a actuar de acuerdo a estos patrones. Las prcticas estn estructuradas
segn esta misma lgica, lo que diculta mucho cualquier cambio.
Adems de las dicultades descritas para
progresar en el desarrollo de las redes asistenciales, existen dos reas que
requieren mayor desarrollo.
La primera es la necesidad de alinear los
incentivos al interior de la red, con el objeto de favorecer la accin sinrgica
y eciente de cada entidad participante. Actualmente, los mecanismos de
nanciamiento de la atencin primaria son independientes de los del resto
de la red y los incentivos explcitos e implcitos pueden llegar a ser contrapuestos. Es fundamental generar estmulos para que los componentes de
la red asistencial sumen sus esfuerzos en torno al objetivo comn de resolver costo - efectivamente las necesidades de atencin de la poblacin.
239
Libertad y Desarrollo
V.
PROPUESTAS
240
Libertad y Desarrollo
5.1.
El cambio en el modelo de atencin: un medio necesario para abordar el
desafo epidemiolgico
5.1.1.
241
Libertad y Desarrollo
242
Libertad y Desarrollo
Si a estos elementos agregamos herramientas especficas destinadas a promover cambios de conducta, adherencia a tratamientos en los afectados y cambios en las prcticas
institucionales8, probablemente se lograrn mejores niveles de efectividad. Simultneamente, se habr puesto en prctica el nuevo modelo
y los equipos de salud irn incorporando este modo de actuar en su
cultural laboral.
5.1.2.
Entre estas herramientas se pueden mencionar las siguientes: Entrevista Motivacional, Etapas del
Cambio de Prochaska, Autoecacia de Bandura, Procede, Ottawa Model of Research Use (OMRU).
243
Libertad y Desarrollo
244
Libertad y Desarrollo
5.1.3.
El sistema de informacin
5.1.4.
La experiencia del Proyecto Ancora de la P. Universidad Catlica de Chile, que construy el CESFAM
Madre Teresa de Calcuta como un centro sin papel, permite estimar que el exceso de inversin
requerido se recupera, solo por concepto de ahorros operacionales, en 3,3 aos.
Cabe anotar que el MINSAL est desarrollando un proyecto piloto destinado a crear centros sin
papel, cuya meta es de 25 centros para el ao 2006. Algunas comunas, como Puente Alto, han
realizado el cambio desde chas clnicas de papel a registro clnico electrnico y hoy solo funcionan
con estas ltimas.
245
Libertad y Desarrollo
nas, sus familias y los equipos de cabecera. El uso del telfono y de Internet, recursos cada vez ms difundidos en la poblacin, son herramientas
que han demostrado ser efectivas en el mejor control de enfermedades
crnicas (24, 25), especialmente cuando estn insertas en programas de
seguimiento a cargo de enfermeras.
En este sentido es necesario generar incentivos y abrir oportunidades para que surjan proyectos de investigacin
y desarrollo destinados a disear, validar y evaluar innovaciones y nuevas
lneas de intervencin, en el contexto del nuevo modelo de atencin y de
gestin. Al respecto iniciativas como el Fondo Nacional de Investigacin y
Desarrollo en Salud (FONIS) son importantes.
5.2.
Desarrollo del personal de la atencin primaria; verdaderos protagonistas de la reforma
No es posible seguir pensando a la atencin primaria como un mbito de atencin simple. La magnitud de la tarea
que enfrenta, la multiplicidad de factores que debe considerar y la diversidad de metodologas y herramientas que debe administrar para lograr
sus exigentes objetivos, la posicionan en realidad como un mbito de gran
complejidad. Para enfrentar este desafo se necesitan equipos de salud
sucientes, no solo en trminos de dotacin, sino tambin en el perl de
sus competencias. Adems se requieren condiciones de trabajo que favorezcan la excelencia, estabilidad, auto cuidado e interdisciplinariedad. De
acuerdo a lo revisado anteriormente, estas condiciones no estn logradas
en el pas y lo que es an ms preocupante, no existe suciente claridad
sobre las estrategias polticas para lograrlas.
A continuacin se plantean algunas lneas
de accin destinadas a fortalecer el desarrollo de los equipos de salud.
246
Libertad y Desarrollo
5.2.1.
Sobre la base de criterios preestablecidos, la autoridad debiera denir los estndares de calidad y de cantidad
de profesionales que se requieren para enfrentar las tareas de la reforma
en atencin primaria. Esto signica no solo resolver los vacos asistenciales actuales, sino ms bien estimar las necesidades que implicar
la adopcin del nuevo modelo de atencin. Entre estas deniciones se
deben considerar el grado y tipo de especializacin de los distintos profesionales. Una vez denidos estos estndares, se debe realizar un diagnstico de las brechas y necesidades, lo que es esencial para denir los
planes de accin siguientes.
5.2.2. Estimular la presencia de mdicos familiares y otros profesionales especialistas en salud familiar
Es necesario establecer mecanismos para
dotar progresivamente a la atencin primaria de profesionales especializados en el nuevo modelo de atencin. Entre estos mecanismos, considerar el
aumento de las becas destinadas a formar especialistas en medicina familiar, dirigidas especialmente a mdicos recin egresados. Al respecto sera
conveniente revisar los marcos legales que regulan los concursos de becas
de especialidades mdicas, con el n de establecer incentivos a la formacin
de estos especialistas. De hecho, la actual legislacin entrega algunos espacios para esto, como por ejemplo la posibilidad de aumentar hasta en un
100% la remuneracin del becado, si se deniera la medicina familiar como
una especialidad de inters nacional, fundado en razones epidemiolgicas
o de desarrollo de modelos de atencin de salud10. Asimismo, se deben
crear becas para especializar a otros profesionales (enfermeras, trabajadores sociales, psiclogos, etc.) en salud familiar y atencin primaria.
247
5.2.3.
Libertad y Desarrollo
Con el n de transformar la atencin primaria en un espacio de desarrollo profesional interesante, se deben generar condiciones laborales atractivas, que favorezcan la permanencia y
el perfeccionamiento continuo. Es necesario crear ambientes confortables
e incentivos ligados al cumplimiento de metas. En este sentido sera necesario considerar la estabilidad como consecuencia de un clima laboral
estimulante, ms que como una condicin impuesta legalmente.
Asimismo, se debe estimular el trabajo en
equipo, generando espacios para la reexin, planicacin y evaluacin
conjunta. Esto signica considerar en las programaciones y aportes nancieros respectivos, los tiempos destinados a estas actividades.
Debe redenirse la capacitacin, diseando planes de perfeccionamiento continuo que conjuguen la adquisicin
de las competencias necesarias para cumplir con los desafos sanitarios,
con competencias de gestin y destrezas de auto cuidado laboral. Esta
actividad tambin debera estar incorporada en la programacin, de manera que los espacios y tiempos requeridos sean considerados parte de
las funciones habituales de cada centro de salud. Desde el punto de vista
metodolgico, se deben aplicar los criterios de la educacin de adultos
(educacin participante) en reemplazo de los mtodos pasivos. Esta labor
formativa intracentro debe complementarse con los programas de capacitacin continua ofrecidos desde la comuna, la red asistencial u otras
entidades externas de capacitacin, los que naturalmente abordan temas
y competencias complementarias.
Por otra parte, la incorporacin de la docencia como una actividad habitual de la atencin primaria, permitira
elevar la valoracin de este mbito por parte de los alumnos y la autovaloracin por parte de los funcionarios.
248
Libertad y Desarrollo
5.2.4.
sario establecer una relacin ms estrecha y permanente entre las autoridades de salud, las universidades y los institutos de formacin tcnica. Esta
relacin favorecera la adecuacin de los planes de estudio de pre y post
grado a las necesidades actuales, as como la colaboracin en docencia,
investigacin, formacin continua, reclutamiento y seleccin de personal.
El xito de las reformas en salud depende
en buena medida, de la inversin que los pases hagan en el desarrollo de sus
recursos humanos. Por este motivo, se recomienda que los pases desarrollen
las polticas necesarias en este mbito en concordancia con las transformaciones que impulsan (26). En el caso de Chile, el diseo de estas polticas est
atrasado y en consecuencia, tambin lo est la inversin necesaria para posicionar a los equipos de atencin primaria, en el sitial que requiere el pas.
VI.
RESUMEN
El pas est viviendo una profunda reforma de su sistema de salud y la atencin primaria es y seguir siendo uno
de sus protagonistas, pues le cabe la gran responsabilidad de prevenir la
progresin de una epidemia de enfermedades crnicas y de problemas
psicosociales, que pueden sobrepasar las capacidades asistenciales en
un futuro prximo. Para cumplir con esta misin, es necesaria la adopcin
de un nuevo modelo de atencin que permita complementar aquello que el
modelo biomdico no puede ofrecer.
249
Libertad y Desarrollo
VII.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
250
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
252
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
VII
INCUMPLIMIENTOS DEL AUGE:
UNA MIRADA A LA OPORTUNIDAD
DE ATENCIN
Periodista de la Universidad Andrs Bello, con estudios en Ciencias Polticas. Fundadora de la empresa
Altura Management.
255
I.
INTRODUCCIN
Libertad y Desarrollo
A tres aos de la incorporacin de las garantas explcitas en salud (GES) al sistema de salud chileno, resulta evidente que esta poltica pblica fue un intento indito con respecto al compromiso entre el Estado y la Nacin.
Los cuatro pilares o derechos garantizados
por ley corresponden a una declaracin explcita de atencin que requiere
un esfuerzo adicional de gestin, un cambio cultural al interior de los hospitales pblicos, pacientes informados y, por parte de las autoridades, el
respeto a la gradualidad de aplicacin y un fuerte control de los resultados,
con la intencin de hacer los ajustes necesarios.
256
Libertad y Desarrollo
II.
257
Libertad y Desarrollo
U Hernias
U Reemplazo Multivalvular
U Angioplasta
U Adenoidectoma
U Colostoma
U Hallus Valgus
U Hemorroidectoma
U Litiasis Renal
U Tiroidectoma
U Vrices
U Colecistectoma
La informacin contenida en el estudio corresponde a la transcripcin y clasicacin de los datos declarados por
cada servicio de salud. Es as como los resultados por cantidad de pacientes y tiempos de espera, ya sean expresados en das mximos de espera
o promedios de das de espera, corresponden en un 100% a la forma en la
cual cada servicio de salud entreg su informacin.
Cada patologa GES fue estudiada por tipo
de intervencin sanitaria, esto es: Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento. Cada servicio de salud recibi consultas referentes a sus listas de
espera segn dichos criterios, fueran estas prestaciones afectas a garantas explcitas o no.
258
Libertad y Desarrollo
III.
LOS RESULTADOS
259
Libertad y Desarrollo
Etapa de la patologa
Das mximos
de espera
informados (das)
Diabetes Mellitus I
Escoliosis
90
174
Cncer Testculo
231
Marcapasos
Esquizofrenia
272
554
Cncer Prstata
671
Hiperplasia Prstata
Endoprtesis Cadera
793
981
APS a Especialista
Intervenc. Quirrgica
APS a Especialista
Intervenc. Quirrgica
Radioterapia
Quimioterapia
APS a Especialista
APS a Especialista
Tratamiento de prueba
Intervenc. Quirrgica
Radioterapia
Intervenc. Quirrgica
Intervenc. Quirrgica
APS a Especialista
Ecotomog. Abdominal
Intervenc. Quirrgica
APS a Especialista
Intervenc. Quirrgica
Entrega Consultorio
Entrega hospital-crs o cdt
Intervenc. Quirrgica
Radioterapia
APS a Especialista
Ecotomog. Abdominal
Intervenc. Quirrgica
APS a Especialista
Intervenc. Quirrgica 1 Ojo
Intervenc. Quirrgica 2 Ojo
216
180
211
264
389
241
166
207
179
184
21
200
278
63
45
198
200
131
150
126
95
60
67
184
475
191
206
351
Patologas*
Cncer Gstrico
1.035
Retinopata Diabtica
1.481
2.668
Cncer de Mama
3.304
Colecistectoma
4.934
Cataratas
Total
Tiempo
Cumplimiento
garantizado
garanta
3 das
365 das
60 das
15 das
15 das
15 das
30 das
20 das
0 das
180 das
180 das
180 das
240 das
45 das
30 das
30 das
90 das
60 das
20 das
90 das
30 das
30 das
60 das
60 das
90 das
180 das
180 das
180 das
No cumple
S cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
S cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
29.094
260
Libertad y Desarrollo
Otra prestacin que amerita ser comentada es el cncer de mama cuyos tiempos de espera, tanto para la intervencin quirrgica como para radioterapia, doblan los garantizados por ley.
Ms grave an es la espera para mamografa, examen contemplado como obligatorio para la resolucin del cncer de
mama segn gua clnica AUGE, donde se concentra una gran cantidad de
usuarias (3.098), transformndose claramente en un tapn para manejar la
demanda, que an no tiene tiempos garantizados por ley.
Tabla N 4. Tiempos de Espera. Cncer de Mama
Ginecologa/
Oncologa
Servicios de
Salud
Aconcagua
Antofagasta
Araucana Norte
Araucana Sur
Arica
Aysn
Bo-Bo
Coquimbo
Llanquihue Chilo
Magallanes
Maule
Metropolitano
Occ.
Metropolitano Or.
Metropolitano
Sur Or.
uble
OHiggins
Osorno
Talcahuano
Valdivia
N total de
pacientes en
espera
Total
0
0
s/i
0
s/i
25
0
s/i
s/i
0
s/i
0
Mamografa
N pacientes
<30
30-60
>60
25
0
2735
s/i
338
0
s/i
s/i
3098
Resumen
T garantizado.
Sin garanta
Decr. 44
Das mx. espera
60
Informados*
Pacientes
incumplimiento
Cumplimiento GES
Cncer de Mama
I.Q (Mast. Radical o Parcial)
Radioterapia
T
N pacientes
T
N pacientes
T
Das
Total
<30 30-60 >60 Das Total <30 30-60 >60 Das
0
15
0
10
0
0
s/i
s/i
s/i
s/i
s/i
20
1
19
s/i
0
s/i
s/i
s/i
s/i
s/i
9
10
10
20
s/i
s/i
1
1
s/i
s/i
s/i
25
25
95
s/i
s/i
s/i
135
135
35
s/i
s/i
0
1
1
s/i
s/i
s/i
s/i
0
8
8
60
s/i
66
62
91
62
30 das
30 das
95
60
179
No cumple garanta
210
210
0
6
s/i
s/i
0
0
0
0
s/i
197
12
60
135
44
No cumple garanta
s/i
0
s/i
s/i
s/i
0
0
0
s/i
s/i
s/i
s/i
No cumple garanta
261
Libertad y Desarrollo
La investigacin demostr una clara relacin de desigualdad de atencin para con los pacientes no AUGE en el
caso de la colecistectoma, pues los tiempos de espera de dichos pacientes se han incrementado desde el ingreso del AUGE.
En el ao 2001 un paciente esperaba por
una intervencin de colecistectoma 44 semanas promedio. En el estudio
2007 los pacientes no AUGE, que no cumplen con criterio de inclusin,
esperaban 80 semanas promedio por la misma atencin.
El anlisis reej que, a pesar que la canti-
dad de pacientes en lista de espera se mantiene en el tiempo, la incorporacin del AUGE fue claramente un perjuicio para aquellos pacientes que
no pueden acceder al sistema, los cuales son la mayora de los usuarios en
lista de espera el ao 2007.
Figura N 1. Pacientes en Lista de Espera Colecistectoma
14.000
12.000
2.555
10.000
8.000
6.000
12.000
9.157
Altura Management
2001
2007
4.000
2.000
0
No AUGE
AUGE
262
Libertad y Desarrollo
Otro indicador interesante es el comportamiento de los usuarios FONASA con respecto a la modalidad libre eleccin. Segn los datos del Fondo Nacional de Salud, desde la incorporacin
del AUGE hasta el 2007, la libre eleccin ha aumentado un 13%, que representa a pacientes que estn buscando alternativas de atencin frente a
prestadores que se han visto congestionados.
Tabla N 5: Intervenciones Quirrgicas Beneciarios FONASA
Nivel de
Atencin
Atencin
Primaria
Atencin
Secundaria
Terciaria y
Primaria SNS
Libre Eleccin
2004
2005
2006
2007
Variacin %
221.740
208.429
s/i
s/i
-6,0%
774.754
753.714
763.576
s/I
-1,4%
108.474
110.289
116.121
122.296
12,7%
Finalmente al estudiar la realidad de tiempos y listas de espera en procedimientos y exmenes, nuestro sistema
pblico de salud muestra claras seales de colapso.
Lamentablemente, estas abultadas listas de espera condicionan las esperas de pacientes AUGE y no AUGE,
pues dichos procedimientos son fundamentales para la posterior atencin garantizada.
La proyeccin lineal de los pacientes en
espera para exmenes de imagenologa es de ms de 118.000 personas
con tiempos que superan los sesenta das.
263
Exmenes
N pacientes en
lista de espera
ms de 60 das
4.838
3.137
39,4%
12.279
Mamografa
3.200
1.260
29,9%
10.702
4.214
21.878
18.315
41,2%
53.102
44.454
Libertad y Desarrollo
Scanner (TAC)
Ecotomografa
7.962
Doppler
1.837
1.623
20,3%
9.049
7.995
Rayos X
8.635
7.430
15,4%
6.116
6.116
40.969
32.346
147.320
118.987
Total
3.1.
Incumplimiento o Retraso?
Las listas de espera en los sistemas de salud son una realidad histrica, y un desafo constante a nivel mundial. En
Chile, la reforma AUGE y las garantas explcitas en salud incorporan un
nuevo elemento, que no se puede dejar pasar, que es el compromiso explcito del Estado con tiempos de espera garantizados. Como hemos podido
comprobar, dichos compromisos explcitos no se estn cumpliendo.
Durante la discusin de la comisin investigadora AUGE y posteriormente la de la crisis hospitalaria se incorpor a
la discusin el concepto de retraso para denir aquellas prestaciones fuera
de plazo que estaban en proceso de resolucin.
Ante esta discusin es necesario un comentario, pues las normas vigentes contempladas en la Ley 19.966, el
Decreto 44 y la Resolucin Exenta 60, indican expresamente el trmino
incumplimiento de las Garantas Explcitas, asocindolas con la garanta
de oportunidad y no contemplan el trmino retraso.
La ley AUGE considera como plazo para
el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, a lo menos, el
tiempo en que la prestacin deber ser otorgada por el prestador de salud
264
Libertad y Desarrollo
que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institucin
de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y,
en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador denido por
la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestacin con cargo a las
instituciones antes sealadas.
El mecanismo y plazos antes sealados
son los contemplados en el decreto 44 de enero 2007, informacin con la
cual se cotejaron los datos de los servicios de salud, en nuestro estudio.
Si interpretamos la ley al pie de la letra el incumplimiento de las garantas
explcitas es extremadamente severo y la falta de resolutividad no solo involucra la gestin de los hospitales y servicios de salud, sino que tambin
a FONASA y a la Superintendencia de Salud.
A lo anterior cabe agregar que el mismo
decreto 44 del ao 2007 incorpora un protocolo a seguir en el caso de
incumplimiento de las garantas. Lamentablemente, la responsabilidad de
seguir el proceso cae en manos del paciente, quien no est informado, se
encuentra vulnerable frente a un sistema de salud poco amigable y no posee una cultura de accin proactiva con respecto a sus derechos.
IV.
4.1.
265
Libertad y Desarrollo
Asimismo, cabe destacar que de los cuatro pilares de garantas de la ley AUGE, acceso, oportunidad, proteccin
nanciera y calidad, esta ltima no ha podido ser incorporada como
garanta exigible, puesto que an no existe acreditacin hospitalaria,
transformndose en un importante saldo pendiente por parte de la autoridad. Recomendable entonces es acelerar los procesos de acreditacin y autogestin antes de agregar nuevos compromisos.
Con respecto a las correcciones y modicaciones de la cobertura AUGE, estas necesariamente deben tener en
cuenta la inclusin de prestaciones no consideradas en el plan vigente.
Entre estas podemos mencionar como ejemplos, la nanciacin de las
cintas reactivas en el caso de la diabetes, y la extensin de la cobertura
del infarto al miocardio a un tratamiento integral del mismo.
En la medida de lo posible, el crecimiento
del sistema debera ser guiado por la apertura de la resolucin integral
de los problemas de salud, esto es incorporando prestaciones como
mamografas o ecotomografas, para dar una solucin completa a las
prestaciones ya existentes en el AUGE.
Por otra parte, la seleccin de prestaciones
es cuestionable. La enfermedad de Gaucher, de gran impacto econmico y
social para sus pacientes y familias solo afecta a 12 personas, por lo que el
AUGE, de impacto masivo, no parece ser el mecanismo adecuado.
266
Libertad y Desarrollo
4.2.
La informacin en salud
4.2.1.
Una de las principales dicultades del estudio fue tomar decisiones sobre los supuestos necesarios para homologar
la informacin entre los distintos servicios de salud del pas y al mismo
tiempo poder estimar, a nivel nacional, las listas de espera.
Este anlisis pudo realizarse gracias a que
un importante grupo de servicios contest en el formato preparado adjunto
a los ocios enviados por la Cmara de Diputados, a pesar que muchos de
ellos llegaron incompletos.
Existe una necesidad urgente de contar
con un sistema centinela de listas de espera, con uniformidad de criterios
en la incorporacin de informacin y la posibilidad de desagregar datos.
El ao 2001, Altura Management realiz un
estudio de Lista de Espera Quirrgica en la Regin Metropolitana, constatando la diversidad de metodologas de captacin y elaboracin de los
registros de listas de espera por especialidad. En esa ocasin, tuvimos
acceso a los registros de los SOMES y pudimos contar con la informacin
desagregada. Desgraciadamentemente, hoy la tecnologa juega en contra
del anlisis riguroso, pues la convencin de considerar en lista de espera
los pacientes con ms de 60 das, no permite conocer a ciencia cierta cul
es el real tiempo mximo de espera, ocultando la magnitud del problema.
Asimismo, cabe destacar que tanto el Ministerio de Salud como FONASA no informan peridicamente estos datos
y la actualizacin de informacin pblica disponible es referente a dos
aos atrs.
267
Libertad y Desarrollo
A pesar de haber contado con la cooperacin de los Honorables Diputados de la Repblica en esta investigacin y la
peticin formal mediante ocio de la informacin, hubo servicios de salud
que se negaron a entregar datos e incluso hospitales que recibieron prohibicin de informar, lo anterior en un ao de amplia discusin del proyecto de
acceso a informacin pblica, que fue aprobado en marzo de este ao.
4.2.2.
Un pilar fundamental del AUGE es el acceso a la informacin por parte del usuario, tanto as que consideramos que
debera ser considerado como la quinta garanta explcita.
Hoy gran parte de los incumplimientos
AUGE se amparan en que los usuarios no realizan las denuncias pertinentes frente a las autoridades. Lo anterior requiere una modicacin urgente,
pues aunque es tremendamente valorable que el Estado empodere al ciudadano frente a sus derechos, hoy el usuario no tiene acceso a la informacin, para ejercer lo contemplado en la Ley AUGE.
Se necesita construir una red de comunicacin efectiva con respecto al usuario y la atencin de salud garantizada,
comprensible y amigable para todos los estamentos de la sociedad chilena.
268
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
VIII
Libertad y Desarrollo
CONCESIONES SANITARIAS:
GARANTIZANDO LA
SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA
Constructor Civil, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Master en Economa, IESE, Universidad de
Navarra. Director Ejecutivo de la Asociacin de ISAPRE.
271
I.
INTRODUCCIN
Los inevitables incrementos de los costos
Libertad y Desarrollo
y las tensiones que sufren los sistemas de salud, obligan a buscar mecanismos que garanticen la mxima eciencia posible y la sostenibilidad del
sistema de salud en el tiempo. El primer aspecto de la sostenibilidad en
salud estar dado por la bsqueda de un espacio compartido que equilibre
los intereses pblicos y privados para que ambos compartan riesgos, oportunidades y responsabilidades en salud. No se puede continuar pensando
que el Estado debe nanciarlo y proveerlo todo en salud. Se debe construir
un modelo que permita la tan necesaria complementariedad, que provea
la infraestructura y equipamiento necesario y que sea capaz de responder
a las prioridades sociales en materia de salud. El modelo debe contener
los incentivos que aseguren el acceso a la salud, refuercen la equidad y la
toma responsable de decisiones, as como la denicin e implantacin de
estndares clnicos que garanticen la calidad y oportunidad de las prestaciones y contemple los mecanismos de control sucientes para garantizar
la transparencia y generar conanza.
El modelo analizado, que a juicio del autor
272
II.
EL DIAGNSTICO
Libertad y Desarrollo
Variaciones %
Indice
1990
542.211
1991
633.709
17 %
100
117
1992
775.654
22 %
142
1993
910.660
17 %
168
1994
1.001.359
10 %
185
1995
1.081.215
8%
199
1996
1.177.430
9%
217
1997
1.230.902
5%
227
1998
1.363.359
11 %
251
1999
1.439.176
6%
265
2000
1.508 077
5%
278
2001
1.707 683
13 %
315
2002
1.676.552
-2 %
309
2003
1.780.445
6%
328
2004
1.936 467
9%
357
2005
2.046.507
6%
377
2006
2.080.565
2%
384
2007
2.376.680
14 %
438
2008
2.531.154
6%
467
2009
2.971.985
17 %
548
273
Libertad y Desarrollo
Pacientes
76
33,6%
226
205
3 das
no cumple
Cncer de mama
89
27,6%
322
185
120 das
no cumple
Colecistectoma
2.025
5,6%
7.905
191
150 das
no cumple
Cncer gstrico
442
28,9%
1.530
228
105 das
no cumple
29
24,2%
120
243
365 das
cumple
343
31,9%
1.076
371
240 das
no cumple
no cumple
Escoliosis
Artrosis de cadera
rtesis Adulto Mayor
349
31,6%
1.106
49
20 das
7.652
36,6%
20.918
540
540 das
cumple
Retinopata diabtica
377
34,7%
1.085
300
150 das
no cumple
Cncer de prstata
504
31,7%
1.589
539
360 das
no cumple
Hiperplasia de prstata
436
32,3%
1.349
348
180 das
no cumple
96
33,5%
287
469
90 das
no cumple
Marcapasos
150
29,5%
508
184
45 das
no cumple
Esquizofrenia
346
32,7%
1.058
347
20 das
no cumple
12.914
33,0%
39.078
Cataratas
Cncer de Testculo
Total
274
39.078
Libertad y Desarrollo
As, es fcil suponer que las listas de espera en el AUGE-GES deberan incrementarse a pesar de los aumentos
presupuestarios, puesto que los establecimientos que tienen que entregar
los servicios y cumplir con las leyes, no estn preparados o no tienen los
incentivos ni herramientas de gestin para cumplir con el mandato legal.
Como qued de maniesto, en muchos casos no han sido capaces de
satisfacer y dar respuesta a los problemas que ya enfrenta el otorgamiento
de prestaciones de salud en nuestro pas.
Por otra parte, la crisis en patologas GES
trajo aparejada una crisis en las patologas no GES. La Fundacin Jaime
Guzmn seala que, de acuerdo a estudios presentados en diciembre del
ao 2007, existe un deterioro en la atencin del sistema pblico a las patologas no AUGE. Se comprob la mayor cantidad de personas en espera
(hernias) y la mayor cantidad de tiempo en espera (por ejemplo, colecistectoma), reejando as la postergacin de patologas de gravedad en lugar
de la priorizacin GES.
El diagnstico que ha efectuado el Colegio
Mdico de Chile es an ms devastador. En abril del 2008, el presidente del
gremio seal a El Mercurio, que el AUGE se sobrevendi, al presentar
un estudio encargado por su entidad a la consultora Altura Management,
que revel enormes listas de espera de pacientes en los servicios de salud
pblica del pas. Segn el informe, hasta marzo de 2008 haba cerca de
120 mil personas que esperaban por exmenes, consultas o intervenciones quirrgicas. De estas, 60.343 pacientes esperaban atencin por patologas AUGE y 58.447 por no AUGE, no obstante que todos los analistas
comparten que estas cifras ocultan una sub declaracin de enfermedades
que puede multiplicar estas cifras.
El problema que enfrenta el sistema pblico es de gestin, de recursos y de sostenibilidad en el tiempo. La experiencia en el sector privado en la administracin de establecimientos de salud
de alta complejidad, ha demostrado que la inversin en establecimientos
275
Libertad y Desarrollo
hospitalarios genera un gasto corriente anual para su mantencin y operacin, similar al requerido en la inversin inicial. Como la inversin pblica
en establecimientos asistenciales ha crecido sustancialmente en los ltimos aos (ver tabla N 3), el gasto corriente anual requerido tanto para su
mantencin como operacin tambin ha crecido, pero no en la proporcin
que se necesitara para mantener actualizada la inversin realizada. Como
ello no se contempla ni probablemente se realizar en forma oportuna o
con la agilidad que se requiere, se producir un rpido deterioro de los
nuevos o remodelados establecimientos hospitalarios, conformndose un
crculo perverso que nunca acaba.
El problema radica en las caractersticas
propias de la gestin pblica: falta de exibilidad, centralizacin de funciones; incentivos inadecuados; asignacin de recursos a los establecimientos sobre la base de criterios de oferta; ausencia de mecanismos de rendicin de cuentas; uso de tarifas y precios distorsionados; falta de disciplina
nanciera, burocracia con baja autonoma y signicativas limitaciones en la
gestin de recursos humanos y el uso insumos.
No obstante la claridad de los gobiernos
para visualizar el problema y enfrentar en la medida de lo posible el enorme
incremento del gasto pblico en salud, nadie se atreve a modicar el modelo, y as persisten las evidentes faltas de servicio y la insatisfaccin de los
profesionales y pacientes. A pesar de la antigedad y evidencia del problema reseado, ningn gobierno en los ltimos 60 aos ha intentado efectuar
cambios de fondo al modelo de administracin de los establecimientos pblicos. Pero obviamente ha habido intentos de mejorar la gestin.
Podemos agrupar dichas iniciativas en tres
grandes grupos:
1. Durante el Gobierno Militar, se trat de hacer una gestin ms
eciente, pero sin cambiar el modelo de gestin, por lo que no
hubo muchos resultados positivos. Dicho gobierno recibi los
276
Libertad y Desarrollo
277
Libertad y Desarrollo
278
Libertad y Desarrollo
160.000
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
As, la inversin sectorial de salud programada para los aos 2007 al 2009, aument en casi 4 veces la de los aos 2000
al 2004. Cobra, entonces, ms relevancia la necesidad de buscar modelos de
gestin ms ecientes a los que histricamente se han aplicado en Chile.
279
Libertad y Desarrollo
280
Libertad y Desarrollo
Libertad y Desarrollo
282
Libertad y Desarrollo
U
U
U
U
283
Libertad y Desarrollo
Tales desafos van a requerir nuevas polticas y un nuevo modelo en la gestin para los establecimientos de salud,
que garanticen la sustentabilidad del sistema y un mejor servicio y, por
sobre todo, mejores condiciones de trabajo al personal de salud para que
pueda facilitarse la viabilidad poltica. Parece temerario enfrentar la demanda creciente de prestaciones de salud y continuar en esta escalada inevitable de incremento del gasto pblico, sin cambiar el modelo de asignacin
de recursos y gestin de los establecimientos hospitalarios. Est claro que
el tradicional modelo de servicio pblico, con funcionarios que atienden
una poblacin sumisa y cautiva, est agotado. Hoy se requiere un servicio
dinmico, de fcil adaptacin a los requerimientos cambiantes y crecientes, de paciente o clientes cada vez ms exigentes.
Por ello, hay que explorar nuevos modelos
que permitan la apertura a la inversin y participacin privada en la produccin de prestaciones de salud, manteniendo el control y la propiedad
estatal. De esta forma, se espera:
U Fortalecer el sector pblico con medidas que apunten a un
mejor servicio y una mayor eciencia del gasto;
U Fortalecer la complementariedad pblico-privada, para apoyar
la realizacin de las metas de salud del Supremo Gobierno;
U Fortalecer el rol subsidiario del Estado, su rol scalizador y
garante del bien comn.
284
Libertad y Desarrollo
III.
CONCESIN SANITARIA
Por qu una Concesin Sanitaria? Conocido el diagnstico, se puede colegir que el modelo de gestin en establecimientos de salud estatales est absolutamente agotado. La actual propuesta
poltica de mejorar la gestin no es otra cosa que ms de lo mismo, puesto
que no cambia la forma de hacer las cosas. En consecuencia, como lo han
hecho Espaa, Suecia, Inglaterra, Francia y numerosos otros pases, Chile
debe optar por un nuevo modelo de gestin y para nuestro pas se debera
evaluar la solucin denominada Concesin Sanitaria. La idea es comprar
soluciones privadas de salud para resolver problemas pblicos. El modelo
ofrece al gobierno la posibilidad de conseguir servicios de salud de calidad,
sin la necesidad de aportar cuantiosas inversiones iniciales o de mantencin
y, de acuerdo a experiencia internacional, a un costo menor del planicado.
285
Libertad y Desarrollo
3.1
La Concesin Sanitaria es una forma aplicada a salud del denominado BOT (Build, Operate and Transfer), utilizado
en otros servicios pblicos como carreteras, puertos o crceles, donde el
Estado no puede obviar su rol de garante del bien comn. Este modelo
constituye una herramienta que permite conjugar necesidades gubernamentales con recursos e intereses privados, para hacer factibles obras de
inters pblico de envergadura. As, el agente privado nancia la construccin y operacin y obtiene a cambio el derecho a explotarla por un largo
plazo, cobrando al Estado o a los usuarios determinadas tarifas concordadas en el contrato de concesin. Al trmino del perodo convenido, el bien
se devuelve en plena propiedad y gestin al Estado.
La Concesin Sanitaria constituye una herramienta able para responder a los retos de la medicina moderna. Permite mejorar la equidad de acceso, en busca de la universalizacin de la
286
Libertad y Desarrollo
asistencia mdica, y moderniza la red asistencial con organizaciones exibles y adaptables a los cambios:
1. Se reducen o eliminan los retrasos y sobrecostos que comnmente
afectan el desarrollo de proyectos pblicos;
2. El Estado solo paga cuando el proyecto est funcionando.
De esta forma, se modera el impacto presupuestario de
proyectos pblicos;
3. El Estado paga, adems, solo si las condiciones de funcionamiento
cumplen las condiciones contractuales. As se alienta la innovacin
y un uso ms eciente de los recursos y se incentiva una mayor
calidad en los bienes y servicios suministrados;
4. El precio que se pacta es per cpita, cerrado y jo;
5. El pago de la operacin de la concesin es mensual, semestral
o anual y de acuerdo a los parmetros de operacin y reajustes
que se denan;
6. Se utilizan y potencian las ventajas comparativas y habilidades del
sector pblico y del privado, para la prestacin de servicios pblicos;
7. La concesin contempla el mantenimiento, la reposicin y, al nal
del perodo, la restitucin de los activos al Estado;
8. Permite reducir las limitaciones presupuestarias que tiene el
Estado, as como sus limitaciones de endeudamiento.
En trminos operacionales:
1. El Estado, a travs del Ministerio de Salud, sus organismos
dependientes y el Consejo comunal mantiene su tuicin sobre
el sistema;
2. La atencin del paciente es privada y este es el eje del contrato,
pero la propiedad sigue siendo estatal. En consecuencia, no
existe privatizacin de la salud pblica;
3. Las denicin de normas, la cobertura, el control, la orientacin
programtica y los planes de salud siguen siendo responsabilidad
del MINSAL;
287
Libertad y Desarrollo
bera esperar:
288
Libertad y Desarrollo
Control de
Consejo
Comunal
Reversin propiedad
al SNSS al nal de
concesin
GARANTA Y
CONTROL PBLICO
Poltica Sanitaria
Ministerio de Salud
PACIENTES
INVERSIN Y
GESTIN PRIVADA
DE LA PRESTACIN
Separacin entre
Financiamiento y
Provisin
3.1.1
Marco jurdico
El marco jurdico existente entrega al Es-
289
Libertad y Desarrollo
290
Libertad y Desarrollo
291
3.1.2.
Libertad y Desarrollo
El sistema de Concesin Sanitaria propuesto conceptualmente compra soluciones en salud a los privados y
ofrece garantas y control pblico. Este se basa en el nanciamiento estatal de la salud, para garantizar la universalidad, la equidad, la gratuidad
(cuando corresponda segn establece la ley), el acceso y la aplicacin de
polticas sanitarias a la poblacin. La inversin privada que realice el concesionario constituye solo un medio para poder superar el dcit de inversin pblica, tanto en salud primaria y hospitalaria, requerida para mejorar
la satisfaccin de la poblacin y de los profesionales de la salud.
Hoy se entiende que la eciencia del modelo de salud requiere una visin ms amplia que aquella que apunta meramente a tratar una enfermedad. Los modelos estatales, como se indic,
sufren las ineciencias de su propio modelo de gestin y los medicalizados tienden a ser ms caros y son aptos para las personas de mejores
rentas. Por ello, bajo la lgica de salud pblica, se requieren soluciones
integrales que permitan gestionar ecientemente todo el proceso asistencial, desde las acciones preventivas -para evitar mayores daos-, a las curativas y la rehabilitacin del individuo. Desde esta perspectiva, una delegacin de estas funciones del Estado en entes privados, debe ser integral,
en red, programtica, controlada, competitiva y garantizada y abarcar
la totalidad del proceso asistencial, desde que el paciente elije el sistema
hasta que sale del mismo. Por ello se privilegia una solucin integral, como
lo es la concesin sanitaria, por sobre una concesin de infraestructura.
a.
El modelo separa el nanciamiento, la propiedad y los controles, que son pblicos, de la inversin y la gestin, que
son privadas. El control pblico se realiza mediante un Consejo Comunal,
que se crea para estos efectos, quien tiene entre sus funciones velar por
292
Libertad y Desarrollo
b.
293
Libertad y Desarrollo
c.
rea a concesionar
Se deben concesionar los establecimientos existentes en un rea geogrca determinada, que deber denir el Ministerio de Salud. El Ministerio determinar los establecimientos nuevos a
construir como antiguos a remodelar, pertenecientes al Servicio de Salud
y municipales, consultorios y postas rurales, hasta que la totalidad de los
establecimientos pblicos del rea denida, la que debera abarcar a una
poblacin de aproximadamente 300 a 500 mil personas. Estas quedarn
claramente identicadas, en un proceso de adscripcin al sistema de salud
concesionado, y se dar preferencia a los residentes del rea geogrca que
se determine como concesionada.
El sistema debe ser competitivo, de tal
forma que sean las personas las que elijan qu concesionario utilizar. En
consecuencia, el Estado debe denir preferentemente, reas en las que
existan al menos dos concesionarios para que las personas decidan cul
de ellos preeren.
294
Libertad y Desarrollo
d.
Proceso de licitacin
Libertad y Desarrollo
U
U
f.
U
U
Recursos humanos
Es evidente que la gestin privada de establecimientos de salud pblica lleva aparejados retos que no son simples de
resolver. La resistencia ideolgica y el cambio de condicin contractual (nuevo
contrato de trabajo regido por el Cdigo del Trabajo en reemplazo del Estatuto
Administrativo), tanto para los funcionarios pblicos como municipales, es una
materia compleja que se puede resolver con mejores condiciones de trabajo y
la posibilidad de volver a ser funcionarios pblicos para aquel arrepentido en
un plazo de tres aos. Lo mismo para los pacientes: solo la experiencia prctica de un servicio de mejor calidad garantizado por normas ISO y acreditacin,
hara que el sistema rpidamente sea aceptado por la poblacin. Y, para el
gobierno, el ahorro de la inversin inicial y de la operacin de un hospital, que
representa anualmente un costo similar al de la inversin inicial, debera ser un
buen incentivo para el xito de esta operacin.
296
Libertad y Desarrollo
g.
h.
La calidad y seguridad en la medicina moderna constituyen una creciente preocupacin, tanto para el equipo mdico como para los pacientes. Por ello, el contrato establece diversas penalizaciones por falta de servicio, mala calidad y listas de espera que superen
ciertos estndares, protocolos o guas clnicas conocidos por las partes.
El contrato deber garantizar la calidad, oportunidad, acceso y cobertura
mediante indicadores objetivos de resultados, exigir sistemas de acreditacin obligatoria y de evaluacin cuantitativa y cualitativa de los servicios
contratados y establecer incentivos por cumplimiento de metas sanitarias
o penalizaciones por su incumplimiento.
Es necesario que el Estado fortalezca su
capacidad de control de este tipo de contratos para preservar el bien comn. Por ello, la mantencin permanente de un sistema de auditora y acreditacin, tanto en el proceso de construccin como de operacin, debe garantizar al pblico que se cumplirn los estndares de calidad. Desde esta
perspectiva, es necesario incorporar en el sistema a un Consejo Comunal,
con atribuciones para que acte, tanto en el control de los servicios que se
les entrega a los pacientes, como para prevenir situaciones que distorsionen el contrato con acciones corruptas o falta de servicio.
297
IV.
LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL
Libertad y Desarrollo
El Banco Mundial ha promovido las concesiones en sus diversas formas, como un mecanismo para captar recursos
del mercado de capitales y orientarlos a proyectos que, de otra forma,
muchos pases no podran ejecutar. El objetivo de ellas es captar el nanciamiento para la construccin o renovacin de la infraestructura, recibir
transferencia tecnolgica y delegar la operacin, explotacin y mantenimiento en un ente privado. El resultado de este modelo depender de la
calidad de la gestin pblica, de la transparencia del proceso, y de la clara
descripcin del objeto del contrato en las bases de las propuestas, las que
deben realizarse en convocatorias pblicas internacionales a proveedores
experimentados y evaluados con todas las formalidades de rigor.
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V.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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