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Autores

Marcelo Andia K.
Gabriel Bastas S.
Victoria Beaumont H.
Rodrigo Castro F.
Rafael Caviedes D.
Iris Delgado B.
Liliana Jadue H.
Vito Sciarafa M.
Alvaro Tllez T.

RECETAS PARA EL
SECTOR SALUD
Sondeos y encuestas han conrmado durante aos que la salud es una
de las preocupaciones prioritarias de los chilenos, quienes demandan la
solucin de los problemas que aquejan al sector.

Libertad y Desarrollo busca promover la libertad en


los campos poltico, econmico y social, proponiendo
frmulas concretas para el perfeccionamiento de un orden
social de libertades a travs del anlisis, investigacin y
difusin de polticas pblicas.

Adems, se debe tener en cuenta que hay varios otros aspectos que esta
nueva legislacin no ha considerado y que continan generando problemas
de magnitud en el sector Salud.
Es as que el presente libro, editado por Libertad y Desarrollo, rene a
un grupo de expertos que, en sus ocho captulos, realizan un completo
anlisis de los problemas que continan pendientes en salud, entregando
sus diagnsticos y proponiendo medidas y polticas que los resuelvan.
Libertad y Desarrollo cumple as con un nuevo aporte en materia de
polticas pblicas, en el marco de los objetivos que orientan su labor.

Editor
Rodrigo Castro F.

RECETAS PARA EL
SECTOR SALUD

LIBERTAD Y DESARROLLO, fundado en 1980, es un


centro privado de estudios e investigacin, independiente
de todo grupo poltico, religioso, empresarial o
gubernamental. Su labor est centrada en el anlisis
de los asuntos pblicos, promoviendo los valores y
principios de una sociedad libre.

La ltima reforma que han emprendido las autoridades naci el ao 2004,


cuando se promulg un conjunto de cuerpos legales -entre los que destacan
la ley de autoridad sanitaria, las leyes que reformaron la regulacin del
sistema ISAPRE, la normativa del rgimen de garantas de salud y la ley de
su nanciamiento-, todos ellos bajo el nombre de AUGE. Estas reformas
no han sido completamente implementadas y han representado un enorme
desafo en materia de gestin, recursos humanos y nanciamiento.

ediciones LYD
ediciones LYD

RECETAS PARA EL
SECTOR SALUD

MARCELO ANDIA K. Ingeniero Civil, Ponticia Universidad Catlica


de Chile. Mdico Cirujano, Ponticia Universidad Catlica de Chile,
M Sc. en Ciencias de la Ingeniera, Ponticia Universidad Catlica
de Chile. PhD (c) School of Medicine, Kings College London UK.
Profesor asistente Departamento de Radiologa, Escuela de
Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile.
GABRIEL BASTAS S. Mdico Cirujano, Ponticia Universidad
Catlica de Chile. MBA y Especialista en Salud Pblica, P.
Universidad Catlica de Chile. Acadmico del Departamento de
Salud Pblica de la Escuela de Medicina de la PUC. Profesor de
Administracin y Polticas de Salud.
VICTORIA BEAUMONT H. Periodista de la Universidad Andrs
Bello, con estudios en Ciencias Polticas. Fundadora de la
empresa Altura Management.
RODRIGO CASTRO F. Ingeniero Comercial, mencin Economa.
PhD (c) en Economa, Georgetown University, Estados Unidos.
Vicedecano Facultad de Economa y Negocios, Universidad
del Desarrollo.
RAFAEL CAVIEDES D. Constructor Civil, Ponticia Universidad
Catlica de Chile. Master en Economa, IESE, Universidad de
Navarra. Director Ejecutivo de la Asociacin de ISAPRE.
IRIS DELGADO B. Licenciada en Matemticas y Computacin,
Universidad Tcnica del Estado. Maestra en Aplicaciones
Estadsticas, Universidad de Santiago de Chile. Magster en
Bioestadstica, Universidad de Chile. Directora de Investigacin
Facultad de Medicina Clnica Alemana Universidad del Desarrollo.
Directora del Observatorio Chileno de Equidad en Salud.
LILIANA JADUE H. Mdico Cirujano, Ponticia Universidad
Catlica de Chile. Magster en Salud Pblica, con mencin
en Epidemiologa, Universidad de Chile. Directora del Centro
de Epidemiologa y Polticas de Salud Pblica, Facultad de
Medicina Clnica Alemana Universidad del Desarrollo.
VITO SCIARAFFIA M. Ingeniero Civil y Mdico Cirujano,
Universidad de Chile. Especialista en Ginecologa y Obstetricia,
Universidad de Chile. Master of Business Administration,
University of Illinois at Urbana-Champaign. Director del
Instituto de Administracin de Salud, Facultad de Economa,
Universidad de Chile.
ALVARO TLLEZ T. Mdico Pediatra, Ponticia Universidad
Catlica de Chile. Magster en Salud Pblica, mencin en
Salud Materno-infantil, Universidad de Chile. Profesor Adjunto,
subjefe Departamento de Pediatra, Jefe Programa, Centros
de Salud Familiar UC. Programa de Formacin en Pediatra
General y Ambulatoria.

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

Registro de Propiedad Intelectual


Inscripcin N: 185.327
ISBN: 978-956-7183-33-3
Impreso en Chile / Printed in Chile
Primera edicin: Noviembre 2009
Editado por: ediciones LYD
Coordinacin Editorial: Ximena Acevedo A.
Diseo y Diagramacin: Valentn Magallanes H.
Imprenta: Servicios Grcos Andros
Fotografa portada: www.freeimages.co.uk

Se termin de imprimir en Santiago el 6 de noviembre de 2009

Todos los derechos reservados.


Esta publicacin no puede ser reproducida ni en todo ni en parte, ni registrada
en, o transmitida por un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna
forma ni por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, electrnico, magntico,
electroptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de
los editores.

Libertad y Desarrollo

RECETAS PARA EL
SECTOR SALUD

Marcelo Andia K.
Gabriel Bastas S.
Victoria Beaumont H.
Rodrigo Castro F.
Rafael Caviedes D.
Iris Delgado B.
Liliana Jadue H.
Vito Sciarafa M.
Alvaro Tllez T.

Editor
Rodrigo Castro F.

Libertad y Desarrollo

INDICE

Libertad y Desarrollo

PRLOGO
Cristin Larroulet V.

PRIMERA PARTE: DESAFOS DEL AUGE


I

II

LOS OBJETIVOS SANITARIOS DE EQUIDAD


EN SALUD EN CHILE.
Por: Liliana Jadue H. e Iris Delgado B.

25

PLAN DE GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD (GES):


REVISANDO LA ESTRATEGIA.
Por: Gabriel Bastas S. y Marcelo Andia K.

65

SEGUNDA PARTE: EL FINANCIAMIENTO


III

IV

EVOLUCIN DEL GASTO EN SALUD.


EVIDENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL.
Por: Vito Sciarafa M.

103

CUENTAS DE AHORRO EN SALUD. Por: Rodrigo Castro F.

135

TERCERA PARTE: LA GESTIN


V

VI

VII

MIDIENDO LA EFICIENCIA DE LOS HOSPITALES PBLICOS.


Por: Rodrigo Castro F.

185

ATENCIN PRIMARIA: FACTOR CLAVE DEL PROCESO


DE REFORMA AL SISTEMA DE SALUD. Por: Alvaro Tllez T.

223

INCUMPLIMIENTOS DEL AUGE:


UNA MIRADA A LA OPORTUNIDAD DE ATENCIN.
Por: Victoria Beaumont H.

255

VIII CONCESIONES SANITARIAS: GARANTIZANDO


LA SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA. Por: Rafael Caviedes D.

271

Libertad y Desarrollo

PRLOGO

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

La salud es una de las principales prioridades que la poblacin seala debe tener todo gobierno. En los ltimos
aos se han diseado e implementado diversas iniciativas legales que han
abordado este problema. La ltima reforma comenz en el 2004, promulgndose un conjunto de leyes que tenan diversos objetivos. Entre ellas
cabe destacar la ley del rgimen de garantas en salud, la ley de autoridad
sanitaria, las leyes que modicaron la regulacin del sistema ISAPRE y la
ley de su nanciamiento. Algunas de estas reformas no han sido completamente implementadas y an quedan importantes desafos pendientes.
La reforma al sector salud se explica por
diversas razones. Entre estas baste recordar la transformacin del perl
epidemiolgico y morbimortalidad que es comparable al de pases ms
desarrollados. Este perl trae consigo problemas de salud pblica ms
complejos, debido a su vinculacin con dimensiones socioculturales y
estilos de vida que son determinantes del estado de salud de la poblacin. Tambin hay un cambio demogrco, en que el envejecimiento de
la poblacin requiere un profundo anlisis multisectorial. A lo anterior
se suma un desarrollo precario en el modelo de atencin basado en
los nuevos problemas de salud. Uno de los aspectos en que el avance
ha sido an ms limitado es la calidad de los servicios de atencin de
salud. Una muestra de lo anterior y que representa uno de los nudos
crticos del sistema pblico son las listas de espera.
Uno de los aspectos distintivos del sistema de salud es su segmentacin en un subsistema pblico y otro
privado. Esta situacin genera un conjunto de restricciones que impiden
aprovechar la competencia como determinante fundamental de la calidad. En efecto, en el sistema pblico, el beneciario est cautivo y el
acceso y oportunidad de su atencin no se encuentran garantizados. En
el sistema privado, el beneciario se enfrenta a una potencial desproteccin nanciera. En este escenario, en el sistema pblico se concentran beneciarios con mayor riesgo de salud y menor nivel de ingreso,
mientras que en el privado ocurre lo contrario.

Libertad y Desarrollo

Un aspecto de suma relevancia y no menos controversial ha sido la eciencia del sistema. Por un lado, el sector
pblico se ha enfrentado a una cada en su productividad, es decir, un
incremento del gasto ms que proporcional al aumento del nmero de
prestaciones, especialmente en el sector hospitalario. En el sistema privado se presentan aumentos sostenidos en la frecuencia y precios de
prestaciones. El resultado se traduce en un incremento global del gasto
en salud. Es importante tener en consideracin que tambin existen fenmenos especiales que acompaan el incremento del gasto en salud.
Entre ellos cabe destacar la innovacin tecnolgica, el uso de las licencias mdicas y la incipiente judicializacin de la medicina.
No obstante lo anterior, la ltima reforma
no logr avanzar en un conjunto de aspectos no menos importantes. Entre
estos destaca el de las concesiones hospitalarias. Aqu se requiere avanzar ms all de lo puramente inmobiliario y los servicios anexos, aprovechando la experiencia de obras pblicas y de otros pases. Tambin
queda pendiente enfrentar otros determinantes del aumento de costos en
salud, tales como las licencias mdicas y los subsidios maternales.
Este libro nace, entonces, como consecuencia de los aspectos antes sealados. Aunque la reforma al sector
salud enfrenta diversos problemas quedan muchos aspectos pendientes de resolver. Por ello en los ocho captulos de este libro se presentan
algunos de los principales desafos que enfrenta el sector, a travs de
diagnsticos y propuestas de solucin.
En el captulo 1, Liliana Jadue e Iris Delgado plantean los objetivos sanitarios para la alcanzar la equidad en
salud. Chile ha experimentado importantes avances sociales y econmicos que ayudan a comprender la buena situacin general de los indicadores de salud de la poblacin. La comparacin del nivel de logro de
indicadores globales, tales como la esperanza de vida y la mortalidad
infantil, con el resto de los pases del mundo, incluso con los pases

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Libertad y Desarrollo

desarrollados, nos ubica entre los primeros lugares en Amrica Latina. Las autoras plantean que los logros pueden explicarse por diversas razones, entre otras, por los importantes cambios en la situacin
de contexto que vive nuestro pas y relacionados directamente con los
determinantes sociales de la salud, como la educacin, el avance en
trminos de disminucin de brechas segn gnero, la disminucin de la
pobreza e indigencia, la preocupacin por mejorar el acceso y calidad
del sistema del salud, etc.
Los indicadores relacionados con algunos de los determinantes sociales presentados en este captulo continan su tendencia al mejoramiento. Sin embargo, constituye un desafo
an para las autoridades y la sociedad en su conjunto disminuir las
brechas de desigualdad y erradicar las inequidades que todava persisten en la poblacin de nuestro pas. En otras palabras, es necesario
atender a las causas de las causas. Adems es importante abordar
el gradiente socioeconmico en relacin con salud que constituye un
modelo ms integral para intervenir las inequidades en esta rea. De
esta manera, el diseo de polticas pblicas podra ajustarse mejor a los
grupos a quienes se dirigen, de forma que su impacto tienda a cerrar
las brechas de equidad y no a incrementarlas, como puede ocurrir con
polticas universales, que a la larga favorecen ms a aquellos que estn
ms preparados o en mejores condiciones para utilizarlas y no llegan
verdaderamente a los ms necesitados. Este puede ser el caso de algunos servicios de salud, como los programas y servicios preventivos,
que son ms utilizados por las personas ms educadas o por aquellos
que viven ms cerca de los centros de atencin. En contraposicin, la
aplicacin de estrategias de focalizacin tambin ofrece desafos, por
ejemplo, cuando los criterios de inclusin establecen lmites que dejan
fuera a personas que tambin estn necesitadas, pero que se ubican
solo un peldao ms arriba en la escala social, y son socialmente muy
vulnerables. La posibilidad de generar informacin de alta calidad para
evaluar el impacto de las polticas pblicas permite originar la discusin
sobre la aplicacin de unas u otras estrategias, ya sea de polticas uni-

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Libertad y Desarrollo

versales o de focalizacin, segn su pertinencia en el momento. Con la


incorporacin del enfoque de la equidad social, ser posible incluir tambin a aquellos otros sectores, como educacin, trabajo, justicia, medio
ambiente, y otros, que deben aportar para que los sistemas de salud
entreguen la mejor atencin mdica disponible, y ella benecie a toda
la poblacin por igual, independientemente de su posicin o condicin
en la escala social.
En el captulo 2, Marcelo Andia y Gabriel
Bastas presentan los principales desafos en la implementacin de las
Garantas Explcitas en Salud (GES). La implementacin de las GES es
un gran avance con respecto al sistema previamente vigente. Segn
datos de encuestas de opinin realizadas por la Superintendencia de
Salud en 2007, casi un 70% de los encuestados cree que la puesta en
marcha de las GES mejor en algn grado la atencin de salud en Chile.
Si bien los resultados de la percepcin pblica de la puesta en marcha
de las GES son buenos y representan un gran avance en la implementacin de polticas pblicas en Chile, es necesario realizar algunos ajustes
para avanzar desde una buena percepcin de la calidad de las atenciones en salud a realmente producir un mejoramiento en los indicadores
de salud poblacionales, prolongando la expectativa de vida y los aos
de vida libre de enfermedad de los chilenos.
En primer lugar, es clave para el xito de
la reforma la instauracin de un plan coordinado de informacin a los aliados y prestadores, que sea preciso y especco. Este plan debe incluir
la informacin relevante para cada cotizante y su grupo familiar, en especial respecto de sus derechos y deberes, formas de acceso a las garantas, plazos y requisitos de cada una de ellas, dando la posibilidad de
contar con algn mecanismo eciente de solucin de dudas y orientacin
en lnea para facilitar el acceso a las garantas y evitar la duplicacin de
prestaciones. En segundo lugar, es necesario avanzar en los programas
de acreditacin de los prestadores de salud para que el cumplimiento de
las canastas de prestaciones no se cia exclusivamente a criterios de m-

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Libertad y Desarrollo

nimo costo, y establecer mecanismos regulares para la revisin continua


de las prestaciones contenidas en las canastas, de manera de mantenerlas
actualizadas con respecto a la nueva evidencia cientca publicada. Esto
ltimo orientado a que en denitiva no tengamos una ley que retrase y
desincentive la introduccin de mejoras y nuevas tecnologas tanto a nivel
de diagnstico, tratamiento y seguimiento de las patologas incluidas en
las garantas GES. En tercer lugar es importante la instauracin de una
poltica de deteccin precoz de patologas relevantes, que sea eciente,
coordinada y con adecuada informacin, as como polticas de intervencin para estimular cambios de hbitos en la poblacin. Estos elementos
son claves en cualquier programa que pretenda mejorar los estndares de
salud de la poblacin y mantener un costo controlado. En cuarto lugar, es
necesario reconocer que la aplicacin de las GES necesariamente ocupar
infraestructura, recursos e insumos, que potencialmente dejen en condiciones menos favorables a las patologas no incluidas en ellas. Es necesario promover un plan de accin para evitar que la calidad en la atencin de
estas patologas se vea disminuida al estar funcionando las garantas GES.
En quinto lugar es necesario reconocer y cuanticar la variabilidad existente en el comportamiento de cada patologa considerada en las GES. Hoy
se tratan como si tuvieran un comportamiento clnico y de consumo de
recursos similares. La evidencia internacional demuestra que una misma
patologa puede tener una evolucin y costos distintos, dependiendo de
variables biodemogrcas del paciente. Si no se reconocen estas diferencias, que consideran bandas de costos asociados, se puede cometer un
gran error al momento de garantizar la proteccin nanciera. Finalmente,
toda intervencin en salud que adems ha requerido de la inyeccin de recursos pblicos de gran magnitud, deber demostrar sus resultados en los
indicadores de salud nacionales, tales como mortalidad, sobrevida de pacientes tratados, impacto en indicadores de salud pblica, como los aos
de vida saludable perdidos (AVISA), etc.
Para ello los autores estiman que es muy
relevante la implementacin de un Observatorio de la Reforma que
acte como un ente independiente encargado de analizar y proponer

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Libertad y Desarrollo

medidas correctoras del programa implementado en virtud de la informacin que se recopile. Este Observatorio debiera evaluar el funcionamiento de las canastas de prestaciones, la variabilidad en el seguimiento de los protocolos establecidos, la real ecacia de las intervenciones
propuestas y el impacto en las patologas no GES. No existe evidencia
en la literatura internacional que demuestre que la incorporacin de medidas pblicas como las canastas de prestaciones garantizadas del
programa GES sean costo-ecientes para mejorar los indicadores de
salud de una poblacin; sin embargo, esta reforma lleg para quedarse
y ser el tiempo el que demostrar el impacto real en el nivel de salud
de la poblacin chilena.
En el captulo 3, Vito Sciarafa analiza la
evolucin del gasto en salud en Chile para el perodo 1995 al 2006. Este
gasto ha ido sostenidamente al alza asociado a crecimientos tanto en
el gasto del sector pblico como del privado. Lo mismo ha ocurrido con
el gasto per cpita total, pblico y privado. Asimismo, como porcentaje
del PIB, sin embargo, el gasto total, pblico y privado se mantienen relativamente estables, con una leve disminucin, lo que se explica por el
alto crecimiento del PIB de Chile durante el perodo analizado. En 2006,
el porcentaje del PIB que se gasta en salud es de 5,3. Considerando
informacin de 2005 y 2006, nuestro pas se encuentra en una etapa
de transicin, tanto en gasto como en desempeo, entre los pases en
vas de desarrollo y los desarrollados. Es as como para la mayora de
las variables Chile se encuentra a la vanguardia de Latinoamrica, pero
rezagado respecto a la OECD. Cabe destacar que las variables de desempeo del gasto en Chile, medidas por los indicadores tradicionales
de salud, son, en trminos relativos, positivas al considerar el nivel de
gasto en Chile.
El gasto per cpita en salud para nuestro
pas alcanza a US$ 668 en paridad de poder de compra, cuatro veces
por debajo del promedio OECD. No obstante, sus indicadores tradicionales de desempeo muestran una diferencia inferior. Bajo un supuesto

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Libertad y Desarrollo

de rendimientos decrecientes, para mejorar los indicadores de salud


en nuestro pas se requerir aumentar ms que proporcionalmente los
recursos para este sector. Cabe considerar que estos indicadores son
muy sensibles a variables de desarrollo socioeconmico no directamente relacionadas con salud como educacin y urbanizacin y, en general,
a intervenciones cuyo efecto es de mediano y largo plazo. El gasto per
cpita en prestaciones mdicas presenta diferencias sustanciales entre
el sistema ISAPRE y FONASA, siendo el gasto del sector privado ocho
veces superior al de FONASA en 2007. En las ISAPRE, la frecuencia de
prestaciones es de 17 contra 4,5 de FONASA, mientras que el precio
promedio de las prestaciones en el sistema ISAPRE es de $21 mil, en
tanto que para FONASA es de $10 mil para el ao 2007. Respecto a la
tendencia, el gasto per cpita tanto en ISAPRE como en FONASA ha
sido al alza. Lo anterior explicado en ambos subsistemas principalmente por un aumento en la frecuencia de uso de prestaciones ms que por
un incremento en el precio de las mismas.
En el captulo 4, Rodrigo Castro describe
y analiza una alternativa al nanciamiento actual del sistema de salud.
Este sistema se ha implementado con diferentes resultados en Singapur, Sudfrica, China y EE.UU. El sistema se basa en disear cuentas
de ahorro individuales destinadas para la salud (CAS), de forma que en
vez de cotizar para un seguro por un monto del salario se cotiza en una
cuenta de ahorro personal destinada a cubrir los gastos en salud en
que se incurra. Lo que hace tan atractivo este sistema, y por lo que est
siendo debatido mundialmente, es el hecho de que se le devuelve la
responsabilidad al individuo al momento de gastar en salud, eliminando
el riesgo de abuso y permitiendo la libre competencia entre prestadores. En teora, las CAS aparecen como muy atractivas, ya que permiten
eliminar el riesgo nanciero de las familias, as como disminuir el sobreconsumo de prestaciones mdicas derivado de que el consumidor no
enfrenta el precio real de ellas. A pesar de las bondades tericas del
sistema para una aplicacin viable del mismo en Chile, es necesario
profundizar los estudios en cuanto a su implementacin, sobre todo en

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lo que respecta a lo que seran los grupos crticos, entindase a los hogares con menos recursos, los enfermos crnicos y la tercera edad.

Libertad y Desarrollo

En el captulo 5, Rodrigo Castro propone


un nuevo sistema de medicin de los resultados en el sistema pblico
de salud. Se muestra evidencia emprica sobre el desempeo de los
hospitales pblicos en Chile. Los resultados sugieren que varios hospitales operan a un nivel de eciencia muy por debajo de la mxima
capacidad que se obtiene a partir de los hospitales relativamente ms
ecientes. Solo 9 de los 54 establecimientos de la muestra operan ecientemente en comparacin a sus pares. Se debe tener en cuenta que
esta metodologa no es una medida de eciencia absoluta y que la variable de eciencia solo reeja el desempeo y tecnologa de produccin del grupo de hospitales considerados. En promedio, los hospitales
consumen entre un 30,3% y 94,3% ms recursos de lo que es requerido
para su nivel de actividad. Este resultado es consistente con el diagnstico compartido por expertos en el sentido de que los hospitales
pblicos operan a niveles de eciencia que no son aceptables y que
existen importantes problemas de gestin. Cabe destacar el efecto positivo en el nivel de eciencia de factores institucionales, tales como el
tipo de gestin (autogestionado en red o centralizado). En este sentido,
se podra avanzar hacia una mayor eciencia, modicando el gobierno
corporativo de los hospitales pblicos, de tal manera que funcionen
como empresas autnomas del Estado. Asimismo, se podran disear
e implementar mecanismos ms exibles para generar nuevas fuentes
de nanciamiento de las inversiones y mecanismos de gestin, dentro
del esquema de asociacin pblica-privada, como son las concesiones
hospitalarias. Las estimaciones de eciencia indican que si los hospitales inecientes operaran como los ms ecientes, el gasto total se
podra reducir en US$ 107 millones. Aunque este captulo se centra en
la medicin de la eciencia hospitalaria, debido a la inexistencia de informacin no tuvo en cuenta temas como la calidad de la atencin que
reciben los pacientes o la cantidad de servicios que se les presta en las
instituciones, aspectos claves en la denicin de eciencia.

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Libertad y Desarrollo

En el captulo 6, Alvaro Tllez describe y


analiza el rol de la atencin primaria en la Reforma de la Salud. Los pases que tienen una atencin primaria fuerte en general exhiben una mejor
situacin de salud y un menor gasto en este rubro. Chile puede ser considerado uno de los pases en que esta conclusin se conrma; sin embargo, su atencin primaria vive la paradoja de que a pesar de ser considerada como un mbito fundamental dentro del sistema de atencin,
es donde se destinan proporcionalmente menos recursos. Es innegable
que muchos de los logros de la salud pblica chilena se pueden explicar
por el aporte de su atencin primaria, que ha actuado sobre la base de
equipos de salud multiprofesionales, cercanos a la comunidad y presentes a lo largo y ancho del pas. Estas condiciones han permitido aplicar
en forma sistemtica y universal programas y protocolos de intervencin
diseados por la autoridad central, que han logrado impactar en los problemas de salud de la poblacin. No obstante, es necesario advertir que
tal xito se ha logrado al enfrentar un perl de problemas vulnerables a
intervenciones especcas y simples, como vacunas, lavado de manos,
desinfeccin de agua y alimentos, administracin de medicamentos, entre otras. Se ha consolidado el concepto de que la atencin primaria es el
primer nivel de atencin, caracterizado como el mbito de mnima complejidad y mxima cobertura. Sin embargo, durante los ltimos quince
aos la atencin primaria ha asumido programas ms complejos, caracterizados por la protocolizacin de intervenciones secuenciales, segn
criterios de riesgo. Un buen ejemplo de estos es el Programa Infecciones
Respiratorias Agudas (IRA), que ha permitido reducir en forma signicativa la mortalidad especca por estas enfermedades en el menor de un
ao. Cabe advertir eso s, que esta sigue siendo una intervencin predominantemente biomdica, donde la aplicacin guiada de tratamientos
especcos es suciente para lograr efectividad.
Por otra parte, sera injusto atribuir los logros en salud exclusivamente al sistema de atencin y especcamente
a la atencin primaria, pues hay otros factores que sin duda han inuido.
Desde ya el desarrollo global del pas, la reduccin de la pobreza y la me-

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Libertad y Desarrollo

jora en las condiciones de vida. Otro factor destacable ha sido el papel


jugado por la poblacin, que ha desarrollado una elevada cultura sanitaria, expresada en un alto grado de valoracin y adherencia a los programas preventivos (vacunaciones, controles de salud) y en un buen nivel de
conanza y receptividad frente al sistema de atencin. Hoy la poblacin,
en general, es educada en salud y progresivamente tiende a ser ms
exigente frente a la respuesta que obtiene a sus demandas de atencin,
especialmente de carcter mdico. Sera cmodo pensar que a partir
de estos antecedentes el pas est preparado para enfrentar los nuevos
desafos en salud, basando parte de sus estrategias en esta atencin
primaria, a la que solo resta fortalecer. Sin embargo, desgraciadamente
esto no es as. El panorama sanitario que enfrentamos es mucho ms
complejo e inevitablemente requerir de profundos cambios en el sistema de salud y especcamente en el modelo de atencin. Cambios que
afectan a la atencin primaria y a la red asistencial donde ella se inserta.
El captulo intenta justicar esta armacin y proyectar algunas lneas de
accin sobre esta materia, para lo cual aborda diversos objetivos: describir los desafos que la reforma al sistema de salud plantea a la atencin
primaria; analizar las propuestas polticas vigentes y especcamente el
cambio en el modelo de atencin; analizar las condiciones actuales de la
atencin primaria y sus limitaciones ms importantes; y proponer algunas
estrategias para lograr los cambios necesarios.

En el captulo 7, Victoria Beaumont analiza los principales problemas y soluciones asociados a las listas de
espera. Los cuatro pilares o derechos garantizados por ley corresponden a una declaracin explcita de atencin que requiere un esfuerzo
adicional de gestin, un cambio cultural al interior de los hospitales
pblicos, pacientes informados y, por parte de las autoridades, el respeto a la gradualidad de aplicacin y un fuerte control de los resultados, con la intencin de hacer los ajustes necesarios. An no es tiempo
para evaluar los efectos, a nivel epidemiolgico, de la incorporacin del
GES. Sin embargo, s es fundamental conocer el cumplimiento de las
garantas contenidas en la ley, especialmente frente al compromiso presidencial de incorporar nuevas patologas al plan. Los resultados reco18

Libertad y Desarrollo

pilados en este captulo son un resumen del estudio realizado durante el


ao pasado, referente al cumplimiento de la garanta de oportunidad o
plazo mximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determina el decreto en catorce
patologas AUGE seleccionadas. A la fecha del estudio haba 19.094
pacientes en lista de espera, con una proyeccin lneal de 60.645 personas para dichas patologas a nivel nacional.
Las listas de espera en los sistemas de
salud son una realidad histrica, y un desafo constante a nivel mundial.
En Chile, la reforma y las garantas explcitas en salud incorporan el
compromiso explcito del Estado con tiempos de espera garantizados.
El incumplimiento de las garantas explcitas es extremadamente severo
y la falta de resolutividad no solo involucra la gestin de los hospitales
y servicios de salud, sino que a FONASA y a la Superintendencia de
Salud. A lo anterior cabe agregar que el mismo decreto 44 del ao 2007
incorpora un protocolo a seguir en el caso de incumplimiento de las garantas; lamentablemente, la responsabilidad de seguir el proceso cae
en manos del paciente, quien no est informado, es vulnerable frente a
un sistema de salud poco amigable y no posee una cultura de accin
proactiva con respecto a sus derechos.
En el captulo 8, Rafael Caviedes presenta un nuevo enfoque sobre el sistema de concesiones en salud. Los
inevitables incrementos de los costos y las tensiones que sufren los sistemas de salud obligan a buscar mecanismos que garanticen la mxima
eciencia posible y la sostenibilidad del sistema de salud en el tiempo.
El primer aspecto de la sostenibilidad en salud estar dado por la bsqueda de un espacio compartido que equilibre los intereses pblicos y
privados para que ambos compartan riesgos, oportunidades y responsabilidades en salud. No se puede continuar pensando que el Estado
debe nanciarlo y proveerlo todo en salud. Se debe construir un modelo
que permita la tan necesaria complementariedad, que provea la infraestructura y equipamiento necesario y que sea capaz de responder a las

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Libertad y Desarrollo

prioridades sociales en materia de salud. El modelo debe contener los


incentivos que aseguren el acceso a la salud, refuercen la equidad y la
toma responsable de decisiones, as como la denicin e implantacin
de estndares clnicos que garanticen la calidad y oportunidad de las
prestaciones y contemple los mecanismos de control sucientes para
garantizar la transparencia y generar conanza. El modelo analizado,
que a juicio del autor garantiza la sostenibilidad del sistema, corresponde al de la Concesin Sanitaria. Este se basa en que el nanciamiento
y control de la salud lo tiene el Estado, pero la inversin y la gestin
la realiza la empresa privada. Dichas Concesiones Sanitarias implican
conceptualmente la compra por parte del Estado de soluciones en salud estructuradas y organizadas en los tres niveles de complejidad,
baja, media y alta, bajo el concepto de un pago percpita para que el
concesionario atienda a la poblacin adherida en una red de servicios
clnicos, pero con garantas y control pblico estatal de los servicios
ofrecidos. El Estado, de esta forma, garantiza la universalidad, la equidad, e incluso la gratuidad del sistema cuando corresponda. Se plantea
un modelo de complementariedad pblica-privada, en el que sin perder
la propiedad ni el control estatal, se permite la inversin y la gestin privada, como una forma de garantizar la sostenibilidad del sistema.

20

Cristin Larroulet V.
Director Ejecutivo
Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

Primera Parte:
DESAFOS DEL AUGE

23

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

LOS OBJETIVOS SANITARIOS DE


EQUIDAD EN SALUD EN CHILE

Liliana Jadue H.* e Iris Delgado B.**

**

Mdico Cirujano, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Magster en Salud Pblica, con mencin
en Epidemiologa, Universidad de Chile. Directora del Centro de Epidemiologa y Polticas de Salud
Pblica, Facultad de Medicina, Clnica Alemana Universidad del Desarrollo.
Licenciada en Matemticas y Computacin, Universidad Tcnica del Estado. Maestra en Aplicaciones
Estadsticas, Universidad de Santiago de Chile. Magster en Bioestadstica, Universidad de Chile.
Directora de Investigacin Facultad de Medicina, Clnica Alemana Universidad del Desarrollo. Directora
del Observatorio Chileno de Equidad en Salud.

25

I.

PRESENTACIN

Libertad y Desarrollo

Cada da los conceptos de determinantes


sociales en salud, equidad en salud y salud pblica se encuentran ms
estrechamente asociados. El primero de ellos surgi en los aos 70 bajo la
preocupacin de los especialistas en privilegiar el desarrollo de la salud pblica en los problemas asociados a la sociedad en que la vida tiene lugar, ms
que en las condiciones del riesgo individual. La equidad en salud, entendida
como la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de
las personas en el nivel individual y colectivo, se transforma as tambin en
una estrategia de la salud pblica. Las consecuencias tericas y prcticas de
esta asociacin se pueden agrupar en dos: en primer lugar, la necesidad del
conocimiento y la evaluacin de las consecuencias sanitarias de las polticas
pblicas que conducen a fomentar las inequidades en salud; y segundo, en el
conocimiento y la transferencia de la informacin desde los investigadores a
las autoridades nacionales que toman las decisiones en salud.
Este trabajo se asocia al segundo tipo de
consecuencias sealadas, entregando los elementos ms importantes de
la evaluacin del Objetivo III de los Objetivos Sanitarios para la dcada y
analiza, desde la perspectiva de equidad y los determinantes sociales, cul
es la situacin en nuestro pas.

1.1.

Evaluacin a la mitad del periodo de los objetivos sanitarios para la dcada

Los Objetivos Sanitarios para la dcada


2000-2010 , denidos en el marco de la Reforma de la Salud, describen
las metas nacionales que el pas se ha propuesto alcanzar en salud al ao
2010, y constituyen una referencia fundamental que orienta la prioridad
para los planes y programas del sistema de salud en Chile.

26

Objetivos Sanitarios para la dcada 2000-2010, pag ii. MINSAL, ao 2000.

Libertad y Desarrollo

La situacin de salud de un pas y sus desafos son fenmenos en continua evolucin. El monitoreo y la evaluacin debe
ser un proceso permanente, dinmico y participativo, incorporando peridicamente los cambios en el estado de la salud de la poblacin, los avances
en el conocimiento y los resultados en la implementacin de los programas.
La impronta de la reforma de salud es mejorar la calidad de vida de todos los chilenos y es el parmetro que debe utilizarse para su evaluacin, analizando los niveles de cumplimiento de las metas que todos los actores de la salud pblica denieron como prioritarias2.
Transcurrida la mitad del periodo jado
para alcanzar las metas sanitarias denidas en el ao 2000, el Ministerio
de Salud (MINSAL) realiz una evaluacin del cumplimiento del conjunto
de los Objetivos Sanitarios y los resultados fueron entregados al pas en
diciembre del ao 2006 por el Ministerio de Salud.
Este documento se basa en nuestra publicacin: Objetivos Sanitarios para la dcada 2000 2010: Evaluacin a la
Mitad del Perodo. Evaluacin del Objetivo III: disminuir las Desigualdades
en Salud, de la cual se han actualizado algunas cifras.

1.2.

Equidad en salud y determinantes sociales de salud

Los determinantes sociales de salud3 se


denen como las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las

Delgado I, Jadue L. Objetivos Sanitarios para la dcada 2000 2010: Evaluacin a la Mitad del
Perodo. Evaluacin del Objetivo III: Disminuir las Desigualdades en Salud. Divisin de Planicacin
Sanitaria, Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud, Comisin Determinantes Sociales en
Salud. 2006. ISBN 956-7711-49-6.

Vega J., Solar O., Irwin A. Equidad y Determinantes Sociales de la Salud. En: Determinantes sociales
de la salud en Chile. En la Perspectiva de la Equidad. Ed. Jadue L., Marn F. Primera Edicin octubre
2005. ISBN 956-299-863-0.

27

Libertad y Desarrollo

personas o como las caractersticas sociales dentro de las cuales la vida


tiene lugar4, y se incluyen tanto las caractersticas especcas del contexto social que inuyen en la salud como las vas por las cuales las condiciones sociales en que la gente vive se traducen en efectos en salud5.
El concepto de determinantes sociales de
salud se origin en los aos 70, a partir de una serie de publicaciones que
destacan las limitaciones de las intervenciones de salud orientadas a disminuir los riesgos individuales de enfermar y morir. Diversos autores argumentaron que, para entender y mejorar la salud, se requiere centrar la atencin
en generar polticas dirigidas a las sociedades a las que pertenecen las personas6, y pasar del estudio de los factores de riesgo individual a los modelos

sociales y las estructuras que determinan las posibilidades de una persona


de ser saludable. Lo anterior implica aceptar que la atencin mdica no es
el principal condicionante de la salud de las personas, sino que aquella est
determinada en gran parte por las condiciones sociales en las cuales se vive
y trabaja. Estos factores permiten que las personas permanezcan sanas,
mientras la atencin mdica ayuda a las personas cuando se enferman7.

Los factores determinantes de las diferencias individuales de salud son distintos de los factores determinantes de
las diferencias entre las poblaciones8. En este sentido, resulta til distinguir
dos clases de preguntas etiolgicas: la primera busca las causas de los
casos y la segunda las causas de la incidencia. Cuando se habla de determinantes sociales, se intenta comprender cmo las causas de los casos

Tarlov A. 1996. Social Determinants of Health: the Sociobiological Translation. In Blane D, Brunner E,
Wilkinson R (eds). Health and social organization. Londres: Routledge. 71-93.

Krieger N. A Glossary for social Epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55; 693-700.

Graham H. Social Determinants and their Unequal Distribution: Clarifying Policy Understandings. The
Milbank Quarterly, Vol 82, n 1, 2004 ( pp.101-124).

London Health Observatory 2002, Review of the London Health Strategy High-level Indicators.

Marmot M. Economic and Social Determinants of Disease. Bulletin of the World Health Organization,
2001,79 (10) pg. 988 -989.

28

Libertad y Desarrollo

individuales se relacionan con las causas de la incidencia de la enfermedad


en la poblacin9.
La equidad en salud se dene como la ausencia de diferencias injustas y evitables en el estado de salud de individuos,
poblaciones o grupos que tienen distintas caractersticas socioeconmicas,
demogrcas o geogrcas10. El concepto de inequidad en salud es distinto
al de desigualdad en salud. No necesariamente las desigualdades en salud
son inequidades. Por ejemplo, la brecha en la esperanza de vida promedio
entre mujeres y hombres vinculada a las diferencias biolgicas es diferente
de aquellas asociadas a los aspectos de estructuracin social en relacin al
gnero. El concepto de inequidad implica que las desigualdades encontradas son injustas o evitables; es decir, pueden ser prevenidas y corregidas.
Las inequidades en salud tienen sus races en los procesos de estraticacin
social de una sociedad11 12 y, por lo tanto, estn vinculadas con la realidad
poltica y las relaciones de poder dentro de una sociedad. Las inequidades
de salud derivan fundamentalmente de la asignacin diferencial del poder y
la riqueza de acuerdo con las posiciones sociales13.
Los determinantes sociales del nivel de salud promedio en una poblacin no son necesariamente los mismos que los
de las brechas en el nivel de salud entre grupos de distinto nivel socioeco-

Rose G. Sick Individuals and Sick Populations, International Journal of Epidemiology 1985, 14(1).

10 Denicin prctica del equipo de equidad de la OMS.


11 La posicin socioeconmica incluye los recursos materiales y sociales, al igual que la ubicacin o
la situacin en una jerarqua social. Las posiciones sociales derivan de un determinado contexto
social y son generadas por l, lo que signica que las clasicaciones de las posiciones sociales varan
en las distintas sociedades y perodos histricos. En algunos pases, el gnero, la raza o la religin
desempean un papel fundamental en relacin con la posicin que ocupa una persona. Debido a que
hay una amplia gama de estructuras de desigualdad, todas las personas ocupan varias posiciones
sociales: por ejemplo, un hombre blanco y homosexual en una ocupacin manual o una mujer india
heterosexual en un cargo gerencial.
12 Graham H, Kelly MP. Health Inequalities: Concepts, Frameworks and Policy. 2004. NHS Brieng Paper.
13 Diderichsen, Evans and Whitehead. 2001. The Social Basis of Disparities in Health. In Evans et al. (eds).
2001. Challenging Inequities in Health: from Ethics to Action. Nueva York: Oxford UP.

29

Libertad y Desarrollo

nmico14. Entre los muchos factores y procesos sociales que inuyen sobre la salud promedio de una poblacin, algunos afectan de manera ms
signicativa a ciertos grupos ms vulnerables y contribuyen a aumentar las
diferencias en nivel de salud entre distintos grupos sociales. Esta distincin
es importante desde el punto de vista de las polticas de salud, porque es
posible promover iniciativas relacionadas con los determinantes sociales de
salud que mejoren los indicadores de salud promedio en un pas, sin alterar
el grado de inequidad en salud entre los grupos privilegiados y los ms desfavorecidos. Esta situacin se ha visto en Chile en los ltimos aos.

En este anlisis, cuyo objetivo principal es


hacer una evaluacin de los avances en el cumplimiento de las metas sanitarias jadas, abordaremos la descripcin de la situacin de equidad entre
grupos poblacionales chilenos, comprendiendo que el enfoque del problema desde la perspectiva de los determinantes sociales es ms amplio e
incluye elementos y componentes de otros sectores de la sociedad. Sus
resultados han sido material importante para denir polticas pblicas, con
la mirada de la equidad y de los determinantes sociales de salud.

1.3.

Objetivo III: Inequidades en Salud15: avances en su cumplimiento

Especcamente en el tema de la equidad,


los objetivos sanitarios denen objetivos de impacto en tres reas de intervencin, con metas a cumplir, segn se detalla a continuacin:
1. La reduccin de la brecha de mortalidad infantil segn el nivel
educacional de la madre.
U Meta: reducir en una 10% el diferencial de mortalidad infantil
entre hijos de madres de grupos educacionales extremos.

14 Hilary Graham. Social Determinants and their Unequal Distribution: Clarifying Policy Understandings,
The Milbank Quarterly 2004, 82 (1): 101-124.
15 Objetivos Sanitarios para la dcada 2000-2010, pag 227. MINSAL, ao 2000.

30

Libertad y Desarrollo

2. El incremento de la esperanza de vida para la poblacin de menor


nivel educacional.
U Meta: aumentar en 2 aos la esperanza de vida de los grupos
ms desposedos.
3. La reduccin de la brecha de AVPP (aos de vida potencial perdidos)
en los grupos poblacionales segn la comuna de residencia.
U Meta: disminuir en un 30% la brecha de AVPP entre comunas.

1.4.

Metodologa
Para el desarrollo del estudio, se utilizaron,

como fuente de informacin principal, los registros de mortalidad y natalidad ociales proporcionados por el Ministerio de Salud16, y la serie de
Encuestas CASEN, en algunos datos seleccionados,17 adems de otras
publicaciones y fuentes nacionales. Los determinantes sociales cuya situacin se describe son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Educacin.
Demografa y gnero.
Sistema de salud.
Auto-percepcin de salud.
Acceso a la atencin mdica.
Pueblos originarios o etnias.

16 Bases de datos de mortalidad para los aos 1999-2000-2001-2002-2003 y las bases de datos de los
nacidos vivos para los aos 1999 al 2003, construidas por DEIS MINSAL.
- Estimaciones de poblacin por sexo y quinquenios de edad por zona, regin, comuna y sexo entre
1999 y 2003, realizadas por INE CELADE.
- Cdigo Internacional de Enfermedades CIE-X para las causas de muerte en la base de datos
de defunciones.
- Estimaciones de poblacin segn tramos de escolaridad y sexo del INE, Instituto Nacional de
Estadsticas, construidas con el aporte de un demgrafo.
17 Encuesta CASEN, Caracterizacin Socioeconmica Nacional. Encuesta de hogares aplicada para la
evaluacin de las polticas sociales en aplicacin en el pas. La muestra es representativa del conjunto
de la poblacin del pas, y se realiza cada dos o tres aos desde el ao 1987. www.mideplan.cl.

31

1.5.

Indicadores de equidad en salud

Libertad y Desarrollo

Para la construccin de los indicadores relacionados con la mortalidad infantil y la esperanza de vida, se procedi
segn se describe a continuacin.
U >`>`v>\ A partir de las bases de datos de defunciones
y nacimientos de los aos 1999, 2000, 2001, 2002 y 2003, se
calcul la mortalidad infantil total, neonatal e infantil tarda para
el quinquenio observado, segn las dimensiones territorial
(pas; zona; regin; comuna), socioeconmica (medida como
escolaridad del padre y de la madre) y segn las principales
causas de muerte por grandes grupos segn CIE 1018 (causas
perinatales, anomalas congnitas, enfermedades respiratorias,
traumas, enfermedades infecciosas y otras).
U i>> `i 6`>\ Para cada una de las bases de datos de
las defunciones de los aos 1999 al 2003, se hizo un anlisis
descriptivo de la mortalidad segn distintos niveles de escolaridad
alcanzados por cada una de las personas fallecidas mayores de
20 aos19. Este anlisis incluy la estraticacin segn sexo,
tramos de edad y causas de muerte.

II.

RESULTADOS

2.1.

Inequidades en condiciones de vida y determinantes del nivel de salud

2.1.1.

Educacin

Con respecto del nivel de educacin de la


poblacin, en Chile se observan avances que son notables. El nivel prome-

18 CIE 10: 10 revisin de la Clasicacin Internacional de Enfermedades.


19 Este anlisis se aplica solo para los mayores de 20 aos, bajo el supuesto de que a esa edad ya se ha
alcanzado un nivel de escolaridad de a lo menos 13 aos.

32

Libertad y Desarrollo

dio de educacin del pas ha mejorado, con un incremento de 9 aos promedio de escolaridad en 1990 a 10,2 aos en 2003 y 2006 en los mayores
de 18 aos (tabla N 1). Con la entrada en vigencia de la Ley de Enseanza
Media Obligatoria en el ao 2003, que garantiza educacin gratuita hasta
los 18 aos de edad, este indicador a nivel nacional debera mostrar mayores logros en los prximos aos. Para la poblacin rural, la situacin mejora, pero las brechas an persisten, alcanzando a 1,2 aos de diferencia
con la poblacin urbana.
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iqnq
`V>`

Tasa analfabetismo (mayores de 14 aos)

6,3% 4,6% 4,2% 3,6%

Cobertura educacin bsica

90,4

92,2

93,6

92,4

Aos promedio de escolaridad mayores de 18 aos

9,0

9,7

10,2

10,2

Aos promedio de escolaridad mayores de 18 aos

9,6

10,3

10,7

10,6

Aos promedio de escolaridad mayores de 18 aos


con residencia rural

6,1

6,3

6,9

7,4

Fuente: CENSOS de Poblacin y serie de encuestas CASEN 1990-2006. www.mideplan.cl

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i`>Vi>] iVi`i}i`i}>]

-

33

Libertad y Desarrollo

La mejora en los indicadores de educacin segn decil de ingreso para la poblacin de 20 a 24 aos es evidente
(gura N 1), con una tasa global de 80,4% de este grupo con educacin
media completa, logrado por un aumento sustancialmente mayor de aos
de educacin en los quintiles de menores ingresos. Aunque han pasado
pocos aos, es posible que ya comiencen a verse los efectos de la Ley de
Enseanza Media obligatoria. Sin embargo, ser necesario esperar algn
tiempo para que estos cambios se reejen en el promedio de aos de educacin alcanzados en la poblacin mayor de 25 aos, (gura N 2) cuando
se desagrega por quintil de ingresos. An persiste una brecha de ms de 6
aos entre los quintiles extremos,

Otro logro a destacar es que al interior de


cada quintil, las diferencias por sexo son mnimas y no alcanzan a ser signicativas. La igualdad en el nivel educacional de hombres y mujeres se observa ya desde 1998. No obstante que este panorama es alentador, el desafo
todava pendiente se reere a la calidad de la educacin que los distintos
grupos reciben en los establecimientos pblicos y privados. An falta por
evaluar la calidad de la educacin que nuestros alumnos estn recibiendo.
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-
in]

Fuente: Encuesta CASEN 1998 y 2006.

34

Libertad y Desarrollo

2.2.

Demografa y gnero

2.2.1.

Distribucin de la poblacin

Chile se encuentra en una etapa de transicin demogrca y epidemiolgica avanzada, que se caracteriza por baja
natalidad y mortalidad general, y un incremento de la poblacin adulta mayor. Asistimos a un cambio en el perl de mortalidad y morbilidad, con
reduccin de la carga de enfermedad por causas infecciosas e incremento
de las causas crnicas.
Al igual que en todas las poblaciones, en
Chile nace un mayor nmero de varones, pero ellos fallecen con mayor
frecuencia que las mujeres en todas las edades. A partir de los 30 aos se
incrementa la proporcin de mujeres en la poblacin general, diferencia
que se acenta despus de los 65 aos de edad.
De manera global, actualmente los menores de 15 aos de edad representan solo el 25% de la poblacin, y los
de 60 y ms aos, el 11,5%. Para el ao 2020, los menores de 15 seran
aproximadamente solo el 20% y los adultos de 60 y ms aos ascendern
al 18%. La gura N 3 muestra la composicin por sexo y grupos etreos,
destacando el incremento de la poblacin sobre 60 aos en ambos sexos.
La proporcin de mujeres mayores de 60 aos alcanzar al 18,8% de la poblacin en ese momento. Esta cifra puede ser preocupante si los sistemas
de previsin social y pensiones no dan cobertura suciente y adecuada a
esta gran cantidad de poblacin pasiva.

35

Libertad y Desarrollo

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i-i
?ii]]x]x

Fuente: elaborado con datos de CHILE: Proyecciones y Estimaciones de Poblacin. Total Pas. Perodo de
Informacin: 1950-2050. Instituto Nacional de Estadsticas y Comisin Econmica para Amrica Latina y el
Caribe. Divisin de Poblacin. Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa.

2.2.2.

Jefaturas de hogar

En Chile hay gran incremento de los hogares cuyo jefe es una mujer. As, desde 1990 al 2006, en la serie de
encuestas CASEN sube de 20,2% a 29,7% la proporcin de hogares con
jefatura femenina, con incremento de la proporcin de ellas en situacin
de pobreza y aun indigencia (tabla N 2). Lo anterior ocurre a partir de un
mayor crecimiento reciente de las jefaturas femeninas en los grupos ms
pobres, que desde 1990 duplican la cifra de 22,4 a 44,4% de hogares a
cargo de una mujer.
20

Esta situacin tiene impacto en las familias, pues se ha demostrado que el aporte de la mujer sumado al del jefe de

20 En la Encuesta CASEN, Hogar se dene como aquel constituido por una persona o un grupo
de personas, con o sin vnculos de parentesco, que comparten vivienda y tienen presupuesto de
alimentacin comn. El Jefe de Hogar es aquel reconocido como tal por los miembros del hogar al
momento de la aplicacin del instrumento.

36

Libertad y Desarrollo

hogar muchas veces contribuye a que un hogar supere la lnea de la indigencia o de la pobreza, a pesar de que ellas reciben ingresos menores que
los hombres, en niveles similares de educacin. Sin embargo, si la mujer
es la nica fuente de ingresos del hogar, entonces sus miembros quedan
expuestos a mayores riesgos por menores ingresos.
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Indigentes

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22.4
32.8
44.4

Pobres no indigentes

18.8

26.0

34.7

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x]

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Fuente: Serie Encuesta CASEN 1990, 2003 y 2006.

2.2.3.

Participacin en la fuerza de trabajo

La tasa de participacin global de la poblacin en el mercado laboral aument desde 55,6% en el ao 2000 a 57,3%
en 2006. Mientras la participacin masculina se mantuvo en 73% aproximadamente en el mismo periodo, la tasa de participacin de las mujeres
creci de 39,3% a 43,2%. Este aumento signica que aproximadamente
295.000 mujeres se incorporaron a la poblacin econmicamente activa.

2.2.4.

Ingreso

Desde el ao 90 la poblacin en situacin


de pobreza se ha reducido de 38,6% a 13,7% en el 2006, (gura N 4) cifra que muestra un escenario muy positivo, aunque con una tendencia al
estancamiento, obligando a modicar sustancialmente las estrategias de
abordaje para reducir la pobreza y eliminar la indigencia.

37

Libertad y Desarrollo

La distribucin de la poblacin segn


quintiles de ingreso autnomo del hogar muestra una tendencia a mejorar la distribucin entre 1998 y 2006, pero muy lentamente. En las cifras
ms gruesas, la situacin no se modica (gura N 5): an las familias del
quintil ms rico disponen de aproximadamente el 48% de los ingresos
familiares mensuales, en tanto los hogares del quintil ms pobre, solo del
6%, es decir, de 8 veces menos ingresos que el quintil superior.
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i]
- ]

Fuente: Encuestas CASEN 1990, 2003 y 2006.

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i>i``i}>
- n]

Fuente: Encuestas CASEN 1998, 2003 y 2006.

38

Libertad y Desarrollo

Con respecto al gnero, ya se ha publicado en numerosas oportunidades que el ingreso de las mujeres es menor
que el de los hombres, diferencias que se incrementan hacia los grupos de
mayores ingresos. Globalmente, esta brecha crece desde 72,3% a 76,1%
desde el 1990 a 2006 (gura N 6).
La diferencia es cada vez mayor si se analiza por nivel de educacin y por quintil de ingreso; es decir, es una inequidad que afecta a las mujeres ms educadas, cuyos ingresos corresponden
al 61,4% de los ingresos de un hombre de igual educacin. En los grupos
que no han recibido educacin, esta brecha es algo menor, pero igual alcanza al 76,6% (gura N 7).
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iiiLi
-

39

Libertad y Desarrollo

Figura N 7. Ingresos segn Nivel de Educacin por Sexo.


($ pesos noviembre ao 2006). CASEN 2006.

Fuente: Encuesta CASEN 2006.

2.3.

Sistema de salud

Chile tiene un gasto total en salud que


alcanza al 2,8% del PIB en 2006 y que se ha mantenido en el mismo
valor aproximado desde 200121 (tabla N 3). Sin embargo, el gasto en
salud como porcentaje del gasto total ha crecido del 12,6% al 15,3%
desde 1998 al 2006. Estas cifras muestran una recuperacin respecto
de aos anteriores en los cuales el crecimiento del sector pblico de
salud fue muy escaso y se inserta en el marco de crecimiento global del
gasto social en el pas.

21 DIPRES: Direccin de Presupuestos, Ministerio de Hacienda.

40

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2,6

2,8

3,0

2,8

Libertad y Desarrollo

Salud
Servicios Hospitalarios

2,2

2,2

2,0

Servicios de Salud Pblica

0,1

0,1

0,1

0,1

Salud n.e.p.

0,5

0,5

0,6

0,7

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Salud

12,6

12,7

14,0

15,3

Servicios Hospitalarios

9,8

9,7

10,5

11,2

Servicios de Salud Pblica

0,6

0,6

0,5

0,3

Salud n.e.p.

2,2

2,4

3,0

3,8

Fuente: Estadsticas de las Finanzas Pblicas 1997-2007. DIPRES.


www.dipres.cl/estadisticas/SeriesAnuales/Funcional3-xls.html

Desde el punto de vista de la poblacin, la


distribucin por sistema de aseguramiento en salud muestra una migracin de la poblacin desde el sistema privado al sistema pblico, que ha
sido importante. Segn las estimaciones de CASEN, la cobertura global
del sistema pblico crece desde 61,9% en 1998 a 79,0% en el 2006, un
crecimiento de 17 puntos porcentuales; y por otra parte, el sistema privado
se reduce desde 23,7% de la poblacin a 16,7% en igual periodo (gura
N 8). Tambin se observa en el periodo una reduccin de la poblacin no
adscrita a ningn sistema de salud.
En este periodo se ha visto un encarecimiento del costo de los servicios de salud y de los planes ofrecidos por el
sistema de seguros privados.
Por sexo, la presencia de las mujeres en el
sistema pblico es siempre de mayor magnitud, diferencia que se mantiene en las mismas proporciones a travs del periodo de observacin, lo cual
es consistente con sus remuneraciones ms bajas.

41

Libertad y Desarrollo

Figura N 8. Poblacin segn Sistema Previsional y Sexo.


CASEN 2000, 2003 y 2006.

Fuente: Encuestas CASEN 2000, 2003 y 2006.

2.4.

Autopercepcin de salud

Medir el estado de salud de la poblacin es


tarea compleja, y lo habitual es utilizar indicadores de las enfermedades o
de causas de muerte, aplicando un concepto tradicional de salud como la
ausencia de enfermedad. Sin embargo, es posible aproximarse al problema
e intentar medir la buena salud o la calidad de vida de las personas,
concepto que tambin se asocia a la buena salud, con dimensiones que se
reeren a la posibilidad de sentirse satisfechos con la vida propia, desarrollar
actividades laborales y personales, sentirse pleno y feliz, entre otras.
En los ltimos aos hay muchas encuestas
poblacionales que miden diversas dimensiones de la salud y la calidad de
vida, utilizando, entre otras, preguntas sobre la autopercepcin del estado de
salud. Esta medicin se ha aplicado en muchos lugares del mundo, con resultados conables y consistentes, aportando informacin sobre diversos grupos
en la sociedad, con la ventaja adicional de utilizar un concepto amplio de salud, como un estado de bienestar integral y no solo la deteccin de problemas
siolgicos o clnicos.

42

Libertad y Desarrollo

En Chile, la pregunta de autopercepcin


de salud se aplic por primera vez en una encuesta de hogares en el ao
2000, a todas las personas de 15 y ms aos, presentes en el hogar al
momento de la encuesta. Estos resultados han servido de lnea de base y
permiten comparar con otras mediciones nacionales e internacionales.
La autopercepcin de salud medida en
CASEN 2003 muestra que el 62,9% de la poblacin se declara con buena
salud y 9,2% en el otro extremo, esto es, con mala salud, resultados que son
discretamente peores que la observacin del ao 200022. Estas diferencias, que
apuntan a peor autopercepcin de salud, aunque pequeas, son signicativas
en el nivel poblacional. Sin embargo, un factor que puede inuir en esta medicin es el envejecimiento de la poblacin, pues es sabido que los adultos mayores perciben su salud como ms mala en comparacin a la poblacin ms
joven, hallazgo que se corrobora en esta encuesta, conjuntamente con el crecimiento de la proporcin de adultos sobre 65 aos en el periodo analizado.
Los resultados del ao 2000 y 2003 (gura
N 9) siguen las mismas tendencias por sexo y quintil de ingresos, en que
los hombres y las personas de los quintiles de mayores recursos tienen mejor percepcin de su salud, situacin que se conrma en otras mediciones
realizadas en la encuesta de calidad de vida MINSAL 2000. Para conrmar
si estos datos revelan un deterioro de la percepcin del estado de salud
de los chilenos, ms all del envejecimiento poblacional, ser necesario
profundizar estos anlisis para conrmar esta observacin y vigilar esta
tendencia. Aunque no parece haber duda de la relacin entre el ingreso y
el nivel de salud de la poblacin, este anlisis requiere mayor profundidad
y la consideracin de la situacin de los individuos en el contexto de su
rea de residencia o entorno. Chile es un pas con grandes diferencias en
la distribucin de los ingresos e importantes diferencias geogrcas, que
se han mantenido con pocas variaciones en los ltimos aos.

22 Jadue L, Delgado I, Sandoval H, Cabezas L, Vega J, Anlisis del Nuevo Mdulo de Salud de la
Encuesta CASEN 2000. Rev. Med. Chil. 2004, 132:750-760.

43

Libertad y Desarrollo

Esta pregunta no se incluy en la encuesta CASEN 2006 y valdra la pena hacerlo en una prxima aplicacin
del instrumento.
Figura N 9. Autopercepcin segn Quintil de Ingresos.
CASEN 2000 y 2003.

Fuente: Encuestas CASEN 2000 y 2003.

2.5.

Acceso a la atencin de salud

En el ao 2000 se hizo una modicacin al


mdulo de salud de la encuesta CASEN, incorporando preguntas que perr
miten evaluar la equidad en el acceso a la atencin de salud en la poblacin
que ha tenido algn evento de salud en los 30 das previos a la consulta, las
cuales se mantuvieron en la aplicacin del instrumento en el 2003.

44

Libertad y Desarrollo

Se observ en el ao 2003 que 11,7% de


la poblacin declar haber tenido algn evento de salud en los 30 das previos a la encuesta, sin diferencias importantes por quintil de ingreso. Esta
cifra es bastante similar a lo observado en el ao 2000, en que alcanz a
13,2% de la poblacin, con una curva en paralelo, pero ubicada 2 puntos
porcentuales ms abajo.
Por grupos de edad, los menores de 5
aos y los mayores de 60 son aquellos que han tenido la mayor frecuencia
de eventos, grupos etreos que tradicionalmente concentran las mayores
necesidades de salud (gura N 10). Cabe destacar que por sexo, los hombres menores de 6 aos tienen mayor nmero de eventos de salud que las
mujeres, curva que se invierte a partir de esa edad para mostrar mayores
necesidades de salud en la poblacin femenina.
Estas tendencias se mantienen en el tiempo. Falta ver si la reforma de salud y la implementacin del Plan GES ex
AUGE podra producir algn cambio en la percepcin de necesidad de
atencin de salud, pero an no es posible evaluarlo.
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VV`iii >i>> Vi>]i}`i
`>`-i
-

Fuente: Encuestas CASEN 2003.

45

2.6.

Pueblos originarios o etnias

Libertad y Desarrollo

En Chile, segn el Censo 2002, la poblacin que se declara perteneciente a etnia originaria corresponde al 5,0%
del total del pas, es decir a 692.192 personas. La mayor parte de ellos
pertenece a la etnia mapuche, sin embargo, se identican los siguientes
grupos: aymara, rapa-nui, quechua, mapuche, coya, kawaskar y yagn.
La evolucin de las cifras en la Encuesta CASEN muestra que, en el ao
2000, un 4,4% de la poblacin se auto declara perteneciente a alguna
etnia, cifra que crece a 6,6% en el ao 2006. No contamos con elementos
de juicio para intentar una explicacin a este crecimiento desde el punto
de vista demogrco. Tal vez hay elementos de orden social o sociolgico que lo expliquen.
Las etnias que habitan a lo largo de Chile
tienen escasa representacin, en general, como comunidades con necesidades de salud distintas a las del resto de la poblacin. Pese a que hay
reconocimiento de que, usualmente, su situacin social y econmica est
por debajo del nivel promedio del pas, la informacin disponible es escasa
y se difunde poco. En el siguiente anlisis se entregan algunos datos sobre
la situacin de la poblacin perteneciente a etnias, comparndola con el
resto de la poblacin.
Desde el punto de vista del nivel de educacin, se observa que las comunidades tnicas tienen un nivel educacional inferior a la media del pas en casi 2 aos (tabla N 4). Esta
situacin no puede pasar inadvertida y dada la relevancia que tiene el
nivel educacional como determinante de la salud las pone en una notable situacin de desventaja, lo cual seguramente se cruza con mayor
proporcin de residencia en zonas rurales, dimensin que no fue analizada en esta oportunidad.

46

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Libertad y Desarrollo

Pertenece a etnia
No Pertenece a etnia

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7.3
8.1
8.3
8.7
9.6

10.0

10.3

10.3

Fuente: Encuesta CASEN 2003.

Mirando otras dimensiones de la educacin en la poblacin indgena, la tasa de analfabetismo es tambin mayor
que en el resto de la poblacin y la brecha crece en las zonas rurales. As,
3,8% de los indgenas de residencia urbana versus 2,8% de los no indgenas son analfabetos, cifra que sube a 13,4% y 10,5%, respectivamente,
en la poblacin rural. Una consecuencia directa del nivel de educacin de
la poblacin es su nivel de ingresos y los grupos aborgenes estn en una
situacin de desmedro frente al resto del pas.
Pero hay cambios positivos. En la gura N 11, que muestra a la poblacin segn su pertenencia a etnias y
quintil de ingresos, se observa que la proporcin de poblacin de etnia
ubicada en el quintil 1 o ms pobre baj de 41% a 34%, y en el quintil
5 o ms rico subi de 5,4% a 7%. Para la poblacin no indgena, la distribucin no mostr cambios importantes. En el contexto de una reduccin de la cifra global de pobreza en el pas, esta mejora ha beneciado
a las poblaciones indgenas, por sobre el resto de la poblacin que se
mantiene igual.
A pesar de lo anterior, segn CASEN
2006, para una cifra global de poblacin en situacin de pobreza de
13,7%, la tasa en la poblacin indgena alcanz al 19%, del que un
4,7% corresponde a indigentes, cifra 1,5 puntos porcentuales por sobre
la media nacional de 3,2%.

47

Libertad y Desarrollo

Figura N 11: Distribucin de Poblacin por Quintil de Ingreso segn


pertenencia a Etnia. CASEN 2003 y 2006.

Fuente: Encuestas CASEN 2003 y 2006.

III.

INEQUIDAD EN LA SITUACIN DE SALUD

3. 1.

Mortalidad infantil

Ya desde el ao 2000 Chile ha descendido


a cifras de mortalidad infantil de solo un dgito. Para el trienio 2001 2003
(gura N 12) la mortalidad infantil alcanz a 8,2 por 1.000 nacidos vivos
(NV), lo que representa una disminucin de 17% con respecto al trienio
anterior. Esta cifra conrma el mejoramiento sostenido que han experimentado en las ltimas dcadas los indicadores globales que dan cuenta de la
situacin general de la salud de la poblacin en Chile.
Sin embargo, la disminucin observada
no es homognea cuando se analiza segn componente de la mortalidad
infantil (gura N 12). En efecto, la mortalidad infantil de manera global
disminuye de 9,9 en el trienio 1998-2000 a 8,2 por mil NV en el trienio siguiente, lo que en trminos porcentuales representa un 24%, mientras que
48

las mortalidades neonatal precoz y neonatal tarda se reducen en 11% y


15%, respectivamente.

Libertad y Desarrollo

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ii

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Fuente: MINSAL, Estadsticas Vitales, 1998 al 2003.

El anlisis de la tasa de mortalidad infantil segn el nivel de educacin de la madre hasta ahora ha comparado
los grupos extremos de madres sin escolaridad versus madres con
13 o ms aos de escolaridad (tabla N 5). No obstante, gracias a los
avances del nivel de educacin de la poblacin chilena, el tamao absoluto del grupo sin escolaridad se ha reducido notablemente, y por ello,
las tasas calculadas son inestables, reejando ms bien la sensibilidad
de los clculos a los nmeros pequeos que la realidad poblacional. Por
esta razn, los clculos y comparaciones se realizaron identicando a
las mujeres con hasta 3 aos de escolaridad como grupo de menor
nivel educacional.
Por otra parte, los datos tambin ponen en
evidencia para ambos periodos, que la mortalidad neonatal precoz, habitualmente asociada a causas relacionadas con el nio o con la evolucin
del embarazo y por ello ms dependientes de la calidad y del acceso a la
49

Libertad y Desarrollo

atencin mdica, es relativamente estable en todos los grupos, con excepcin del grupo de mujeres sin escolaridad.
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Total

Hasta 3 aos

1,4

1,6

3,2

1,7

4,9

5,0

2,6

3,0

4- 6 aos

1,6

1,8

2,6

2,4

4,6

4,6

2,6

2,6

7-9 aos

1,4

1,4

1,8

2,1

3,6

3,3

2,0

2,0

10-12 aos

1,3

1,3

1,5

1,6

2,3

2,3

1,6

1,6

13 y ms

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

1,0

Fuente: MINSAL, Estadsticas Vitales, 1998 al 2003.

En sntesis, se observa que el riesgo relativo para la mortalidad infantil entre madres de hasta tres aos de escolaridad versus madres con ms de 13 aos de educacin aument de 2,6 a
3,0, lo que correspondera a 15% de aumento del diferencial de mortalidad
infantil entre grupos educacionales. Esta situacin es distinta en los componentes de la mortalidad. En efecto, el aumento de la brecha se observa
principalmente en la componente neonatal precoz y en la pos-neonatal,
mientras que el riesgo de la mortalidad neonatal tarda disminuye de manera importante (3,2 a 1,7) en el periodo observado.
En relacin al cumplimiento de uno de los
objetivos de este estudio que es evaluar el estado de avance en el cumplimiento de las metas sanitarias en Chile, relacionadas con la equidad en
salud, en particular la situacin de la Mortalidad Infantil segn nivel de
escolaridad de la madre, para el perodo 2001-2003, estas cifras muestran
un aumento de la brecha en 15%, en un contexto en el cual la mortalidad
infantil de manera global se ha reducido.
Con esta evidencia construida a partir de
la informacin correspondiente al trienio 2001-2003, para alcanzar la meta

50

Libertad y Desarrollo

propuesta en los Objetivos Sanitarios 2000-2010 es necesario reducir el


diferencial de mortalidad infantil entre grupos extremos de 3 a 2,34. En
trminos porcentuales esto representa una reduccin al ao 2010 de 25%
en el diferencial entre grupos extremos.
Aunque estos resultados son slidos, en
recientes publicaciones de la OMS se ha propuesto realizar estos anlisis
aplicando un ajuste de los grupos por nivel de escolaridad. Este nuevo enfoque puede ser muy relevante en Chile en un momento en el cual el nivel de
educacin de la poblacin est modicndose velozmente, como lo muestran las cifras presentadas en este mismo documento. Aunque el riesgo de
las madres sin educacin sigue siendo muy elevado, el tamao absoluto del
grupo es muy pequeo y los anlisis sin ajuste pueden dar resultados distorsionados, que no reejan la realidad de la situacin en Chile.

3.2.

Inequidades relacionadas con las causas de muerte infantil

La tasa de mortalidad infantil por grupos


de causas tambin vara de acuerdo al nivel socioeconmico, con una clara tendencia de mayor mortalidad en los niveles ms bajos de escolaridad
de la madre para todos los grupos de causas que son catalogadas como
evitables o reducibles 23 24 (gura N 13).

23 Taucher E. Mortalidad desde 1975 a 1995. Tendencias y causas. CELADE, Serie A, No. 162,
1978. p. 14-5.
24 Taucher E, Jofr I: Mortalidad infantil en Chile: el gran descenso. Rev. Med. Chil. 1997; 125: 1225-35.

51

Libertad y Desarrollo

Figura N 13: Mortalidad Infantil por Causas y Nivel de Instruccin de


la Madre. Chile, aos 2001-2003.

Fuente: MINSAL, DEIS: Estadsticas Vitales, 1998 al 2003.

El anlisis de las causas de muertes, en


cada uno de los trienios estudiados, 1998-2000 y 2001-2003 (tabla N
6), se muestra para los grupos extremos de escolaridad (hasta 3 aos
versus 13 y ms aos de estudio). Pese a que los riesgos relativos son
mayores para las enfermedades respiratorias e infecciosas, el anlisis
por riesgo atribuible poblacional muestra que junto a las enfermedades
respiratorias, son las anomalas congnitas y las causas perinatales las
de mayor relevancia, seguidas muy de cerca por las causas mal denidas y los traumatismos. Este anlisis resta relevancia a la educacin
de la madre como factor de riesgo modicable en este aspecto para las
enfermedades infecciosas.

52

53

3,3
1,1
0,7
0,6
0,5
0,3
10,3

Anomalas congnitas (Q000-Q99X)

Enfermedades respiratorias (J000-J99X)

Causas mal denidas (R000-R99X)

Resto de las causas

Traumatismos (S000-Y89X)

Enfermedades infecciosas (A000-B99X)

Total

2.512

2.797

7.765

251

365

426

565

849

Riesgo
relativo*

2,6

4,3

7,0

2,2

6,1

10,1

1,8

1,9

1988- 2000

N muertes

61,5

9,6

22,0

6,2

27,1

49,9

20,6

24,5

8,4

0,2

0,1

0,5

0,8

0,6

2,8

3,2

151

384

415

607

2.052

2.365

6.058

84

Riesgo
relativo*

3,0

11,7

3,7

3,7

13,5

12,7

2,5

1,5

2001 - 2003

Riesgo
Tasa
atribuible
Mortalidad N muertes
poblacional**
infantil

83,6

19,2

26,1

32,2

71,0

73,1

57,5

30,0

Riesgo
atribuible
poblacional**

Fuente: MINSAL, Estadsticas Vitales, 1998 al 2003.


* Riesgo Relativo: Riesgo Relativo compara nios fallecidos de madres con hasta 3 aos de escolaridad versus hijos de madres con 13 y ms aos de estudios.
** Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%): Esta medida permite estimar la proporcin de enfermedad en la poblacin que es explicada por la exposicin
al factor estudiado.

3,7

Causas perinatales (P000 P96X)

Causas

Tasa
Mortalidad
infantil

Tabla N 6. Tasa de Mortalidad Infantil, Riesgo Relativo entre Grupos extremos de Escolaridad Materna y
Muertes atribuibles segn Causas de Fallecimiento. Chile 1998-2000 y 2001-2003.

Libertad y Desarrollo

3.3.

Esperanza de vida segn nivel de educacin

Libertad y Desarrollo

Como es ampliamente conocido, la esperanza de vida es considerada como uno de los indicadores que reejan la
situacin de salud de una poblacin. En nuestro pas, la esperanza de vida
al nacer, para el periodo 2000 - 2005 ya sobrepas los 77 aos, estando
para las mujeres por sobre los 80. Sin embargo, estos benecios no se
distribuyen de igual manera entre nuestra poblacin.
Analizando qu ocurre con la esperanza
de vida prevista a los 20 aos de hombres y mujeres segn su nivel educacional (tabla N 7), las personas con menos educacin presentan una
esperanza de vida inferior a los ms educados, diferencias que alcanzan
hasta 12 aos en los hombres y casi 10 aos en las mujeres. Por otra
parte, la esperanza de vida aument en un ao en ambos sexos durante
el periodo estudiado, pero no para todos los grupos. En los hombres sin
educacin se observa ms bien una disminucin de 0,1 aos, mientras
que en los con ms escolaridad el aumento es de 1,6 aos. En las mujeres la tendencia tambin es clara: a mayor escolaridad mayor aumento
en la esperanza de vida.
El cambio de la esperanza de vida en funcin de la edad temporaria entre los 20-70 aos para hombres y mujeres
(tabla N 8) entre los dos periodos observados, muestra un descenso de
la expectativa de vida en hombres y mujeres sin educacin, mientras que
en el grupo de ms educacin hay un aumento de 0,2 y 0,1 aos para
hombres y mujeres, respectivamente. En otras palabras, las expectativas
de vida temporaria del grupo de los hombres sin educacin disminuyeron
en 0,5 aos y en el grupo de ms educacin aumentaron en 0,2 aos. En el
caso de las mujeres, las tendencias son las mismas, pero las magnitudes
son menores.
Estas diferencias estn medidas en el universo y por ello, aunque pequeas, resultan signicativas.
54

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Libertad y Desarrollo

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Total

-
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>

1985-87

44,5

40,4

43,9

45,3

47,1

1990-92

45,5

40,8

44,5

46,4

47,8

1995-97

45,8

41,8

45,6

45,8

46,4

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Total

-
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1985-87

47,2

44,5

46,9

48,0

48,1

1990-92

47,6

44,4

47,2

48,3

48,6

1995-97

47,8

45,7

47,8

47,9

47,9

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Fuente: MINSAL, Estadsticas Vitales, 1985 al 2003.

3.4.
Mortalidad de la poblacin mayor de 20 aos segn causa y nivel de
educacin
Con respecto de las tasas de mortalidad
segn nivel educacional y grupo etreo, para el periodo 1985-2003, se
observa que en general hay una tendencia a la reduccin, situacin que
se repite en casi todos los grupos etreos en las mujeres, especialmente
sobre 65 aos.
Sin embargo, en los hombres, se pueden
distinguir dos claras tendencias. La primera dice relacin con un incremento o estancamiento de la mortalidad en los grupos con menos de 9
aos de educacin y la segunda corresponde a una reduccin de las ta55

Libertad y Desarrollo

sas de mortalidad en los grupos con mayor escolaridad. Es posible plantear que las personas con menor nivel de educacin son aquellas que
conforman las cohortes poblacionales de mayor edad y que ahora estn
falleciendo. Por otra parte, es importante explicitar que, a diferencia de
lo planteado para la mortalidad infantil, la comparacin con el grupo de
personas sin escolaridad todava es vlida, ya que se trata de un amplio
grupo de la poblacin.
El efecto neto es que las brechas en las
tasas de mortalidad entre grupos extremos de educacin crecen entre los
trienios, tanto para hombres como para las mujeres (tabla N 8). As, en
el trienio 85-87, en la cohorte de hombres de 20 a 44 aos, la tasa de los
sin educacin fue 8,9 veces mayor que la tasa del grupo ms educado,
diferencia que se increment a 11 veces en el trienio 01-03. Esta situacin
se repite para los 3 grupos de escolaridad y en ambos sexos de manera
consistente, explicando el menor crecimiento de la esperanza de vida en
los grupos menos educados.
Tabla N 8: Mortalidad general (por 100.000) segn Grupos de Edad y
Nivel de Educacin. Chile periodo 1985-2003.

Hombres

20-44 aos

45-64 aos

65 y+ aos

85-87

95-97

01-03

85-87

95-97

01-03

85-87

95-97

01-03

Sin educacin

6,2

6,5

5,4

13,6

11,7

10,3

67,9

57,0

52,8

1 a 8 aos

2,6

2,3

3,3

10,9

9,0

11,2

59,3

59,0

65,7

9 a 12 aos

1,7

1,7

1,6

12,2

9,1

5,9

69,0

64,4

41,3

13 y ms aos

0,7

1,1

0,5

5,5

8,5

2,4

50,9

68,8

21,0

Brecha del trienio

8,9

5,9

10,8

2,5

1,4

4,3

1,3

0,8

2,5

Mujeres

20-44 aos

45-64 aos

65 y+ aos

85-87

95-97

01-03

85-87

95-97

01-03

85-87

95-97

01-03

Sin educacin

3,1

2,4

2,7

9,8

6,6

6,0

65,0

52,0

46,6

1 a 8 aos

1,1

0,8

1,1

6,1

5,0

6,0

42,9

43,1

48,4

9 a 12 aos

0,7

0,7

0,6

4,8

4,3

3,0

37,8

36,9

23,6

13 y ms aos

0,4

0,4

0,2

3,4

4,6

1,3

40,6

46,3

12,9

Brecha del trienio

7,8

6,0

13,5

2,9

1,4

4,6

1,6

1,1

3,6

Fuente: MINSAL.

Las infecciones respiratorias agudas, la


cardiopata isqumica y las enfermedades cerebro vasculares, las tres cau-

56

Libertad y Desarrollo

sas con las mayores tasas de mortalidad en la poblacin sin educacin y


con brechas muy amplias con respecto de los ms aventajados, son todos problemas de salud en que la literatura ya muestra algunas evidencias
que permiten relacionar las condiciones de vida y el estrs asociado a las
situaciones de desventaja social con el dao siolgico que pueden desencadenar estos problemas. El abordaje desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud en las polticas pblicas y en las polticas
de salud puede representar una forma de intervenir estos problemas para
disminuir y eliminar estas brechas.
Los accidentes de trnsito, causa que lidera
las brechas en el ltimo trienio estudiado, cobra mayor importancia cada da
en Chile y se observa que es un problema principalmente de los hombres,
probablemente adultos jvenes, quienes contribuyen principalmente a esta
desigualdad. Este elemento debe orientar las intervenciones en esta rea.
En el anlisis de estas brechas, es posible
argumentar que estas comparaciones pueden estar distorsionadas por las
edades de los individuos y el tamao de los grupos en cada tramo de
educacin. Sin embargo, es necesario considerar que el anlisis se realiza
sobre la poblacin mayor de 20 aos, es decir, sobre los individuos que
alcanzaron su mayor nivel educacional.
Resulta interesante observar que las
edades promedio muestran que en la mayora de las causas, los fallecidos de mayor educacin tienen promedios de edad menores que los
de menor educacin, situacin que se esperaba resultara en el sentido
inverso, dado que la esperanza de vida de la poblacin chilena, en el nivel nacional, ha crecido sobre todo por el aumento de la expectativa de
vida de la poblacin de mayor educacin. Se necesitarn otros anlisis
para buscar una explicacin a este hecho, probablemente realizando
ajustes de las tasas de mortalidad por edad al interior de cada causa,
para controlar el efecto que podran tener diferencias atribuibles a esa
variable y no la educacin.

57

Libertad y Desarrollo

Respecto del tamao absoluto de los grupos, la distribucin por tramo de escolaridad es similar en todas las causas, con la mayor cantidad de fallecidos en el grupo de educacin bsica
completa, y el grupo ms pequeo con educacin por sobre los 13 aos de
escolaridad. Al igual que en el anlisis anterior de la mortalidad infantil, es
posible identicar causas con brechas elevadas que se asocian a enfermedades crnicas, cuyo abordaje debe incluir otras estrategias por fuera del
sector salud, adems de la atencin mdica para reducir estas diferencias.
Es posible identicar problemas que se asocian con condiciones y estilos
de vida, cuyo mejoramiento depende del trabajo con otros sectores de la
sociedad. As, surge con mayor importancia la necesidad de hacer promocin de la salud y educacin en estilos de vida saludable.

Chile tiene un Plan Nacional de Promocin


de Salud, que se aplica principalmente a travs de Vida Chile, organismo
que convoca al sector salud en todos sus niveles y otras organizaciones
fuera del sector, cuyo mbito de accin se relaciona con los determinantes
sociales de la salud. Sin embargo, el desafo para tener impacto en la salud
de la poblacin, es llegar realmente a la poblacin ms necesitada, con
menor nivel de educacin, pues la mayora de las estrategias de promocin
se ubican en el marco de la educacin, las cuales, hasta ahora, han mostrado escaso impacto en estos grupos de la poblacin.

58

Libertad y Desarrollo

IV.

CONCLUSIONES

Chile, ha experimentado importantes


avances sociales y econmicos que ayudan a comprender la buena situacin general de los indicadores de salud de la poblacin. La comparacin del nivel de logro de indicadores globales, tales como la esperanza
de vida y la mortalidad infantil con el resto de los pases del mundo, incluso con los pases desarrollados, nos ubica entre los primeros lugares en
Amrica Latina. Los logros pueden explicarse por diversas razones, entre
otras, por los importantes cambios en la situacin de contexto que vive
nuestro pas y relacionados directamente con los determinantes sociales
de la salud, como la educacin, el avance en trminos de disminucin de
brechas segn gnero, la disminucin de la pobreza e indigencia, la preocupacin por mejorar el acceso y calidad del sistema del salud y otros
que se mencionan ms adelante.
El nivel de educacin de la poblacin chilena en los ltimos aos ha experimentado grandes logros, la educacin
bsica ha alcanzando cobertura casi universal (99,1%) y hubo un cierre de
la brecha de los aos promedios de educacin entre hombres y mujeres. El
promedio educacional del pas alcanza actualmente niveles altos y la tasa
de analfabetismo ha disminuido sistemticamente en los ltimos aos.
Aunque an persisten diferencias del nivel de escolaridad entre quintiles
de ingreso, la nueva ley que extiende la educacin obligatoria a 12 aos,
tendr impacto principalmente en las cohortes ms jvenes y en los grupos
de menos ingresos, logros que debieran reejarse en los prximos aos.
Desde el punto de vista de las diferencias
de gnero, hay cambios evidentes con un incremento de las mujeres jefas
de hogar y un aumento importante de la participacin de la mujer en la poblacin econmicamente activa. Esto les ha permitido generar sus propios
recursos, aumentando sus niveles de autonoma personal y econmica. El
aumento de la cantidad de empleos para las mujeres no se ha traducido
necesariamente en un mejoramiento de la calidad de estos, adems de
59

Libertad y Desarrollo

la ya conocida brecha salarial entre sexos, que alcanza hasta un 30%. La


desigualdad de ingresos con los hombres a igual nivel de educacin persiste principalmente en los quintiles de mayores ingresos. Es un desafo para
las autoridades y de la sociedad en su conjunto mejorar las condiciones de
calidad del empleo principalmente en lo que dice relacin con las caractersticas de inestabilidad, falta de proteccin social y bajos ingresos.
En relacin al sistema de salud, en los ltimos aos se observa una migracin de la poblacin al seguro pblico: hoy
da 8 de cada 10 personas pertenecen al FONASA, el resto se distribuye
principalmente en las diversas ISAPRE. Es importante destacar que 1 de
cada 10 chilenos (9%) declara no estar adscrito a ningn seguro de salud.
La adscripcin al FONASA es diferente segn sexo y grupos etreos. La
distribucin del aseguramiento segn edad muestra que la poblacin al
envejecer y pasar de una edad laboralmente activa a la condicin de inactiva, reduce su adscripcin al seguro privado, siendo el seguro pblico el
que los acoge.
La Encuesta CASEN 2003 muestra que
ms del 60% de la poblacin declara tener una salud buena o muy buena,
percepcin que es distinta segn sexo, edad, tipo de seguro y nivel de
escolaridad e ingresos. El acceso a los servicios y nivel de salud medido
a travs de la percepcin de necesidad muestra que la amplia mayora (73%) satisface las necesidades. Las razones para la no satisfaccin
se distribuyen principalmente entre problemas econmicos y, en menor
medida, debido a falta de acceso y rechazo de la atencin dentro del
sistema de salud.

GES ex AUGE

25

En este sentido, la aplicacin del plan


con el sistema de garantas explcitas en salud debera

25 Plan AUGE o GES: plan de atencin de salud con acceso universal y garantas explcitas, hoy se ha
modicado su denominacin a Plan GES, o plan con garantas explcitas en salud.

60

Libertad y Desarrollo

apuntar a cerrar las brechas en trminos de acceso y oportunidad en la


atencin. Adems, esta debe ser de buena calidad y con un costo controlado desde la perspectiva del usuario, para dar proteccin nanciera
a las familias frente a los problemas de salud.
Para efectos de evaluacin del impacto,
la puesta en marcha del plan GES que hoy alcanza a 56 problemas
de salud y con cobertura a toda la poblacin chilena no tiene tiempo
suciente de aplicacin para ser evaluable26 en este aspecto. La informacin conocida hasta ahora pone en evidencia dicultades en su
implementacin, que son variables entre las diversas regiones del pas.
Ser un desafo disponer de la voluntad poltica, de los recursos y de la
informacin que permita evaluar tanto el proceso como el impacto de
la aplicacin del GES en los grupos que ms lo requieren.
La poblacin perteneciente a las etnias
originarias constituye an un grupo prioritario y un reto para las polticas
sociales, pues en todos los indicadores de bienestar, ellos muestran
logros menores que el resto de la poblacin. El abordaje de su situacin
de salud debe adems realizarse en un marco sociocultural que sea
satisfactorio y aceptable para ellos.
La mortalidad infantil en Chile en el ltimo trienio disminuy a 8,2 nios por mil nacidos vivos. Sin embargo,
el diferencial de mortalidad entre hijos de madres de grupos educacionales extremos aumenta. Esto signica que, en los prximos aos,
los programas orientados a disminuir estas inequidades debieran especcamente apuntar a los grupos de mayor riesgo, como lo son las
mujeres embarazadas de ms bajo nivel de escolaridad, probablemente
pertenecientes a etnias y que residen en comunas con bajos prome-

26 Plan GES entr en vigencia en el sistema de salud pblico y privado el 1 de julio de 2005 con 25
problemas de salud, en el 2006 se ampli a 40 problemas de salud y actualmente alcanza a 56
problemas. www.minsal.cl

61

Libertad y Desarrollo

dios de ingreso autnomo. Para el sistema de salud chileno es posible


identicar anticipadamente a esta poblacin e intervenir con estrategias
que protejan al binomio madre-hijo, insertndolos adecuadamente en
la red de proteccin social, ya sea pblica o privada, para mejorar sus
condiciones de vida y asegurar su bienestar.

En relacin con la esperanza de vida, la


poblacin ha alcanzado el nivel de los pases desarrollados y en el
ltimo trienio, a nivel global, se observa un aumento para hombres y
mujeres. Desde el punto de vista de la equidad, el anlisis segn nivel
de escolaridad muestra que, en el grupo de los hombres sin educacin,
hay una leve disminucin de la esperanza de vida temporaria a los 20
aos. En las mujeres, el aumento global observado se explica principalmente por la ganancia en los grupos de mayor educacin.

El anlisis por causas especcas de


muerte muestra que las personas menos educadas mueren de enfermedades crnicas, como cncer y enfermedades cardiovasculares o
por accidentes, lo que debera orientar la asignacin de recursos en
salud a estos problemas especcos, pero sin perder de vista que las
intervenciones o polticas deben apuntar a aspectos ms amplios que
se relacionan con los determinantes sociales de la salud.

Los indicadores relacionados con algunos de los determinantes sociales presentados en este documento continan su tendencia al mejoramiento. Sin embargo, constituye todava
un desafo para las autoridades y la sociedad en su conjunto disminuir
las brechas de desigualdad y erradicar las inequidades que an persisten en la poblacin de nuestro pas. En otras palabras, es necesario
atender a las causas de las causas27; adems es importante abordar el gradiente socioeconmico en relacin con salud que constituye

27 Sir Geoffrey Rose. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford (Oxford University Press), 1992.

62

Libertad y Desarrollo

un modelo ms integral para intervenir las inequidades existentes28. De


esta manera, el diseo de polticas pblicas podra ajustarse mejor a
los grupos a quienes se dirigen, de manera que su impacto tienda a
cerrar las brechas de equidad y no a incrementarlas, como puede ocurrir con polticas universales, que a la larga favorecen ms a aquellos
que estn ms preparados o en mejores condiciones para utilizarlas y
sin que lleguen verdaderamente a los ms necesitados. Este puede ser
el caso de algunos servicios de salud, como los programas y servicios
preventivos, que son ms utilizados por las personas ms educadas o
por aquellos que viven ms cerca de los centros de atencin de salud.
En contraposicin, la aplicacin de estrategias de focalizacin tambin
ofrece desafos, por ejemplo, cuando los criterios de inclusin establecen lmites que dejan fuera a personas que tambin estn necesitadas,
pero que estn solo un peldao ms arriba en la escala social, siendo
socialmente muy vulnerables.
La posibilidad de producir informacin
de alta calidad para evaluar el impacto de las polticas pblicas permite
generar la discusin sobre la aplicacin de unas u otras estrategias,
ya sea de polticas universales o de focalizacin, segn su pertinencia
en el momento. Con la incorporacin de la mirada de la equidad social
ser posible incluir tambin a aquellos otros sectores, como educacin,
trabajo, justicia, ambiente, y otros, que deben aportar para que los
sistemas de salud entreguen la mejor atencin mdica disponible, y
ella benecie a toda la poblacin por igual, independientemente de su
posicin o condicin en la escala social.

28 Determinantes sociales de la salud en Chile, en la perspectiva de la equidad, 2005. pg 10.

63

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

II
PLAN DE GARANTAS EXPLCITAS
EN SALUD (GES):
REVISANDO LA ESTRATEGIA*

Gabriel Bastas S.** y Marcelo Andia K.***

Una versin anterior de este artculo fue publicado por la Vice-rectora de Comunicaciones y Asuntos
Pblicos de la Ponticia Universidad Catlica de Chile en Temas de Agenda Pblica.
** Gabriel Bastas S. Mdico Cirujano, Ponticia Universidad Catlica de Chile. MBA y Especialista en
Salud Pblica, P. Universidad Catlica de Chile. Acadmico del Departamento de Salud Pblica de la
Escuela de Medicina de la PUC. Profesor de Administracin y Polticas de Salud.
*** Marcelo Andia K. Ingeniero Civil, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Mdico Cirujano, Ponticia
Universidad Catlica de Chile, M Sc. en Ciencias de la Ingeniera, Ponticia Universidad Catlica de
Chile. PhD(c) School of Medicine, Kings College London UK. Profesor asistente Departamento de
Radiologa, Escuela de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile.

65

I.

INTRODUCCIN

Libertad y Desarrollo

El acceso a la atencin de salud es un derecho consagrado en la Constitucin (1980); sin embargo, el ejercicio de
este derecho no ha estado exento de limitaciones y desigualdades. Alcanzar la meta de un acceso universal a un servicio de salud de calidad,
no solo es muy demandante en recursos econmicos, sino que la simple
denicin de lo que entendemos por una atencin de salud universal, de
calidad y oportuna, es imprecisa, por lo que en la prctica este derecho
no se ha estado ejerciendo en plenitud. Es as como se constatan en Chile
desigualdades por sexo, nivel socioeconmico, grupo etario, etnia e incluso, ubicacin geogrca, dada la falta de servicios de especialidades
mdicas en ciertas provincias del pas.
Durante la dcada de los noventa se iniciaron una serie de reformas sociales orientadas a la modernizacin del
Estado, que derivaron en procesos de reformas al sector de salud y de
seguridad social. Los objetivos explcitos del proceso de reforma de salud
en Chile fueron:
U mejorar la salud de la poblacin, prolongando la vida y los
aos de vida libres de enfermedad,
U reducir las desigualdades en salud y
U mejorar la salud de los grupos ms desfavorecidos de la sociedad (MINSAL 2001).

La implementacin de la reforma al sector


de salud llev al desarrollo de una serie de instrumentos legales que modicaron la estructura del sistema sanitario y su marco regulatorio (Tabla
N 1). Estas modicaciones buscaron denir la fuente de nanciamiento
de la reforma, establecer una nueva Autoridad Sanitaria, plantear criterios
de eciencia y gestin del sistema de salud, modernizar la ley de ISAPRE,
establecer los derechos y deberes del paciente y denir un rgimen de
garantas en salud.

66

Tabla N 1. Leyes de la Reforma de Salud Chilena


Ley

Libertad y Desarrollo

Ley de Financiamiento
(N 19.888)

Promulgacin

Descripcin

Agosto/2003

Asegura los recursos para nanciar la reforma de salud.

Ley de Autoridad Sanitaria Febrero/2004


y Gestin (Ley N 19.937)

Separa las funciones de provisin de servicios de salud


y regulacin del sector. Crea la gura de hospitales auto
gestionados.

Ley del Rgimen General


de Garantas en Salud
(Ley N19.996)

Septiembre/2004 Crea el sistema de garantas explcitas de acceso,


oportunidad, calidad y proteccin nanciera para un
conjunto de patologas prioritarias.

Ley de Solvencia de
ISAPRE (Ley N 19.895)

Agosto/2003

Asegura la estabilidad del sistema asegurador y protege


a los aliados

Ley de ISAPRE (Ley N


18.933)

Mayo/ 2005

Modernizacin de la Ley de ISAPRE y potenciacin del


rol de la nueva Superintendencia de Salud

Ley de Derechos y Deberes En trmite


de los Pacientes

Entrega responsabilidades y proteccin a los pacientes.


Regula aspectos como el consentimiento informado.

Dentro de este marco regulatorio destaca la


Ley del Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud, la ms emblemtica y de mayor escrutinio pblico. Como se seal anteriormente, el acceso a
la salud es un derecho consagrado en nuestra Constitucin. Exista a la fecha
un Rgimen General de Garantas en Salud; sin embargo, en ningn cuerpo
legal se garantizaban las condiciones mnimas de universalidad, oportunidad,
calidad ni resguardo econmico de dicho derecho. Esta ley implement un
paquete de servicios de salud mnimo garantizado para un conjunto de condiciones de salud consideradas prioritarias para el pas. Para cada condicin
incluida en el plan se estableci explcitamente un conjunto de productos y
servicios a los que tienen derecho todos los beneciarios, el que es ms
conocido operativamente como canasta de prestaciones de salud. La canasta detalla la cantidad de consultas mdicas generales y de especialidad,
el nmero y tipo de atenciones de enfermera y de otros profesionales de la
salud, la cantidad y tipo de exmenes de laboratorio y radiolgicos, insumos,
frmacos, prtesis, etc. para cada condicin GES. Estas prestaciones estn
agrupadas segn las siguientes cuatro categoras de intervencin sanitaria:
1.
2.
3.
4.

Sospecha diagnstica
Conrmacin diagnstica
Tratamiento y
Seguimiento.

67

Libertad y Desarrollo

Este Plan garantizado cubre a los aliados


al sistema privado de salud (ISAPRE) y al sistema pblico (FONASA). Su
diseo y posterior puesta en marcha no han estado exentos de detractores
y de dudas sobre su real impacto en la calidad de los servicios de salud
que estn recibiendo los chilenos.

II.

ANTECEDENTES DEL PLAN DE GARANTAS EXPLCITAS EN SALUD EN CHILE

A nes de los noventa, el diagnstico del


sistema de salud chileno daba cuenta de serias dicultades para el acceso
a los servicios de salud que afectaban no solo a los grupos bajo la lnea
de pobreza, sino a un vasto grupo de beneciarios FONASA que, por falta
de oferta, vea limitada su capacidad de resolver sus problemas sanitarios. Tambin una parte importante de la poblacin aliada a las ISAPRE
presentaba un frecuente desamparo econmico frente al diagnstico de
enfermedades de alto costo (Mesa-Lago 2005). El informe preparado por la
Fundacin para la Superacin de la Pobreza (1999) propuso como poltica
prioritaria implementar un plan de salud que garantizara a todos los beneciarios el derecho a acceder a un conjunto de prestaciones mnimas, en
condiciones estipuladas contractualmente y que adems especicara los
plazos de espera, protocolos de atencin y jara los copagos lmites.

La reforma tuvo una difcil discusin poltica, considerando el alcance global de la propuesta que incluy a ambos
sistemas de salud. Esta reforma modic la Ley del Rgimen General de
Prestaciones de FONASA, estableciendo un rgimen de garantas explcitas de acceso, oportunidad, calidad y proteccin nanciera. Se priorizaron
los problemas de salud sobre la base del razonamiento epidemiolgico y la
factibilidad de las soluciones disponibles. Para cada problema se denieron las reas de intervencin en los distintos niveles de atencin de salud:
primaria, secundaria y/o terciaria. Adems, se establecieron los tiempos de
espera mximos para cada etapa (garanta de oportunidad); la necesidad

68

Libertad y Desarrollo

de que prestadores institucionales e individuales cumplieran un conjunto


de requisitos para otorgar atencin (garanta de calidad); y el copago y
gasto mximo al que puede llegar anualmente una familia (garanta de proteccin nanciera). (Titelman 2000).
Esta modicacin implic un gran cambio
respecto de la situacin existente. El usuario del sistema de salud pblico
en general estaba sujeto a la disponibilidad de la oferta existente para acceder a una prestacin de salud. Conocidas fueron las mltiples propuestas para terminar con las listas de espera en los consultorios de atencin
primaria y hospitalaria (Programa de Oportunidad de Atencin, Programa
de Prestaciones complejas, etc). A su vez, el usuario ISAPRE poda acceder a las prestaciones de salud en la medida que tuviese los recursos para
nanciar los copagos requeridos, los cuales eran ms altos en la medida
que aumentaba la complejidad de la patologa o segn las caractersticas
de cobertura de su plan de salud.
En este escenario se produca quizs la
mayor distorsin del sistema dual de nanciamiento de salud, pues en la
medida que el beneciario privado estaba sano o tena problemas de salud
de bajo costo poda cotizar en el sistema privado; pero en tanto acumulaba patologas o bien se enfrentaba a enfermedades ms costosas, la
incapacidad de cubrir los copagos lo motivaba a trasladarse al sistema
pblico de atencin.
La estrategia adoptada de asegurar un
grupo de garantas mnimas es una medida ampliamente utilizada para
el resguardo de los derechos individuales. Su aplicacin a los derechos
sociales, como el acceso a salud, abre una interesante propuesta para la
regulacin y control del acceso universal e igualitario. Este tipo de medidas de aseguramiento ha sido utilizado en otros sistemas de salud en Latinoamrica, aunque con un menor alcance en las prestaciones, limitndose principalmente al mbito de la atencin primaria y materno-infantil
(Sojo 2006).

69

2.1.

La racionalidad del GES

Libertad y Desarrollo

Uno de los principales desafos para los


sistemas de salud es la disponibilidad limitada de recursos que impide
proveer a todos los individuos con aquellas intervenciones que pueden
necesitar o desear. Dicha escasez determina la necesidad de buscar mecanismos de distribucin de los recursos de manera equitativa y eciente.
La determinacin de prioridades o racionamiento en salud, aun cuando
es un tema cargado polticamente, es un mecanismo cuya utilidad ha sido
reconocida en muchos procesos de reforma para lograr equidad y aumento de la cobertura de servicios de salud entre los ms desposedos. Uno de
los casos emblemticos de priorizacin a gran escala es el implementado
en el estado de Oregn, EEUU. (Oberlander 2001). Los aspectos clave en
este proceso de priorizacin fueron:
U Reemplazar el Sistema Medicaid por el Plan de Salud de Oregn (PSO);
U Establecer un grupo de prestaciones de salud garantizados
de acuerdo a un presupuesto preestablecido;
U Denicin de criterios para denir el listado de prestaciones
prioritarias que incluy impacto epidemiolgico, costo efectividad, preferencias sociales y recursos econmicos;
U El pblico objetivo es la poblacin de Oregn beneciaria de
Medicaid bajo la lnea de pobreza;
U Las prestaciones no incluidas en el listado no son nanciadas
con presupuesto estatal;
U El aumento/disminucin de recursos econmicos determina
una aumento/disminucin del nmero de prestaciones o de
poblacin beneciaria.

En trminos comparativos el proceso de


priorizacin chileno y el del PSO comparten el propsito de avanzar en
equidad, aumentar la cobertura de servicios de salud y en los criterios utilizados para denir el listado de prestaciones.
70

Libertad y Desarrollo

Entre las diferencias podemos sealar que


el PSO dej sin cobertura estatal a las prestaciones no incluidas en el listado. En nuestro pas, en cambio, las prestaciones no incluidas en el GES
mantienen el esquema de manejo previo dispuesto por el rgimen general
de garantas de FONASA.
Otro elemento diferenciador es la naturaleza transversal del GES que aplica al sector pblico y privado a diferencia
del PSO que solo aplica la priorizacin al sector pblico.

2.2.

El plan diseado

Durante el ao 1999, el Ministerio de Salud


(MINSAL 1999) desarroll el Estudio de Costo Efectividad de Intervenciones para los Principales Problemas de Salud Pblica que deni y evalu
las patologas que seran posteriormente incluidas en el programa GES.
Este estudio prioriz los problemas de salud de acuerdo a su frecuencia,
gravedad y costo. El principal criterio ordenador, ampliamente utilizado en
la literatura internacional, fue el de los aos de vida saludable perdidos
(AVISA), que cuantica la carga de la enfermedad a travs de un indicador
que combina la mortalidad temprana con la discapacidad que puede provocar la enfermedad en los sobrevivientes. El resultado de este estudio fue
una lista priorizada de patologas de acuerdo con la realidad chilena.
Estas patologas posteriormente se calendarizaron para su puesta en marcha de acuerdo con criterios presupuestarios. Durante el ao 2005 se introdujeron las garantas de las primeras 25
patologas; en el ao 2006 se sumaron 15 nuevas patologas y durante el
2007 se alcanz un total de 56 patologas garantizadas. Como se observa
en la Tabla N 2, el grupo de garantas incluye patologas de gran diversidad,
desde patologas de amplia distribucin y radicadas principalmente en la
atencin primaria (por ejemplo: el tratamiento mdico de la artrosis de cadera y/o rodilla), patologas que solo incluyen la entrega de rtesis o anteojos a

71

la poblacin demandante, hasta patologas de alta complejidad y alto costo


(por ejemplo, la resolucin quirrgica de las cardiopatas congnitas en menores de 15 aos).

Libertad y Desarrollo

Tabla N 2. Patologas GES de acuerdo al Ao de Puesta en Marcha


Ao 2005 (25 Patologas)
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.

21.

22.

23.
24.
25.

72

Insuciencia renal crnica


terminal
Cardiopatas congnitas operables
en menores de 15 aos
Cncer cervicouterino
Alivio del dolor por cncer
avanzado y cuidados paliativos
Infarto agudo del miocardio y
manejo del dolor torcico en
unidades de emergencia
Diabetes mellitus tipo I
Diabetes mellitus tipo II
Cncer de mama en personas de
15 aos y ms
Diagnstico y tratamiento
disrraas espinales
Tratamiento quirrgico de
escoliosis en menores de 25 aos
Tratamiento quirrgico de
cataratas congnitas y adquiridas
Endoprtesis total de caderas en
personas de 65 aos y ms
Fisura labiopalatina
Cncer en menores de 15 aos
Primer episodio esquizofrenia
Cncer de testculo en personas
de 15 aos y ms
Linfoma en personas de 15 aos
y ms
Sndrome de inmuno deciencia
adquirida VIH/SIDA
Infeccin respiratoria aguda
baja de manejo ambulatorio en
menores de 5 aos
Neumona adquirida en la
comunidad de manejo ambulatorio
en personas de 65 aos y ms
Hipertensin arterial primaria o
esencial en personas de 15 aos
y ms
Epilepsia no refractaria en
personas desde 1 ao y menores
de 15 aos de edad
Salud oral integral en nios de
6 aos
Prematurez
Trastorno de generacin del
impulso cardiaco y conduccin en
personas de 15 aos y ms, que
requieren marcapaso

Ao 2006 (15 Patologas)

Ao 2007 (16 Patologas)

26. Colecistectoma preventiva del


cncer de vescula en adultos de
35 a 49 aos sintomticos
27. Cncer gstrico en personas de
40 aos y ms
28. Cncer de prstata en personas
de 15 aos y ms
29. Vicios de refraccin en personas
de 65 aos y ms
30. Estrabismo en menores de 9 aos
31. Retinopata diabtica
32. Desprendimiento de retina
regmatgeno no traumtico
33. Hemolia
34. Depresin en personas de 15
aos y ms
35. Tratamiento quirrgico de la
hiperplasia benigna de prstata en
personas sintomticas
36. Ortesis (ayudas tcnicas) para
personas de 65 aos y ms
37. Accidente cerebro vascular
isqumico en personas de 15
aos y ms
38. Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica de tratamiento
ambulatorio
39. Asma infantil moderada o severa
en el menor de 15 aos
40. Sndrome de dicultad respiratoria
en el recin nacido

41. Leucemia en personas de 15


aos y ms
42. Trauma ocular grave
43. Fibrosis qustica
44. Gran quemado
45. Consumo perjudicial y
dependencia de alcohol y drogas
en personas menores de 20 aos
46. Analgesia del parto
47. Hipoacusia bilateral en personas
de 65 aos y ms que requieren
uso de audfono
48. Artritis reumatoide
49. Tratamiento mdico en personas
de 55 aos y mas con artrosis
de cadera y/o rodilla, leve o
moderada
50. Hemorragia subaracnoidea
secundaria a ruptura de
aneruismas cerebrales
51. Tratamiento quirrgico de tumores
primarios del sistema nervioso
central en personas de 15 aos
o ms
52. Tratamiento quirrgico de hernia
del ncleo pulposo lumbar
53. Urgencuia odontologica
ambulatoria
54. Salud oral integral del adulto de
60 aos
55. Politraumatizado grave
56. Atencin de urgencia del
traumatismo crneo enceflico
moderado o grave

Libertad y Desarrollo

La implementacin de estas garantas


requiri de la adaptacin y actualizacin de muchos servicios, por lo
que se necesit de una importante inversin para su puesta en marcha.
Durante el ao 2005, se invirti en proyectos orientados hacia reas
clnicas especcas, optimizaciones de infraestructura y adquisicin de
equipamiento mdico-quirrgico, un monto de (M$) 14.467.628. Para el
2006, la inversin se estim en (M$) 13.227.865.
El estudio encargado por el Ministerio de
Salud para estimar el costo promedio de los 56 problemas de salud
incluidos en el programa GES arroj un valor de 3,06 UF por persona,
lo que equivale a aproximadamente el 23% del presupuesto general de
salud destinado a prestaciones de FONASA (MINSAL 2005, 2006).
La gura N1 muestra la evolucin de la
demanda por prestaciones incluidas en el GES en el sector pblico.
Durante el primer mes de operacin de las garantas GES (julio 2005)
se reportaron 228.363 atenciones de salud, terminando el ao 2005 con
un total de 1.370.000 garantas cursadas. Al trmino del primer ao de
vigencia (junio 2006) se registr un total de 2.021.000 atenciones. Del
total de garantas del primer ao, un 88,5% est constituido por seis
problemas de salud de resolucin preferentemente en atencin primaria
(1.849.492 casos) y solo el 11,5% de los casos (239.968 garantas) requiri atencin en los niveles secundario y/o terciario. Esta distribucin
de atenciones muestra el importante rol que tiene la atencin primaria
en esta reforma.

73

Libertad y Desarrollo

Figura N 1. Casos acumulados de 25 Condiciones GES* desde julio


de 2005 hasta Fechas Seleccionadas, segn Sistema Previsional.
Chile 2009

* Se excluye VIH/SIDA.
Fuente: Superintendencia de Salud.

La tasa de uso de las garantas GES ha demostrado ser sustancialmente mayor en la poblacin FONASA que en la
poblacin ISAPRE. Por ejemplo, la garanta de neumona del adulto mayor
es 18,6 veces ms demandada en el sistema FONASA que en ISAPRE; la
prematurez, 13,7 veces; la hipertensin arterial, 6,9 veces; el infarto agudo
al miocardio, 5,1 veces ms; y el cncer crvico-uterino, 4,1 veces ms,
entre otros (Superintendencia de Salud, 2007a). Este comportamiento da
cuenta de alguna manera de la brecha de acceso que exista entre ambos
sistemas de salud previo a la puesta en marcha de la reforma y al distinto
comportamiento epidemiolgico de las poblaciones ISAPRE y FONASA.
Por el contrario, en el caso de la diabetes mellitus tipo I y el cncer de
mama, la tasa de uso es mayor en la poblacin ISAPRE, lo que muestra
un comportamiento epidemiolgico distinto entre la poblacin ISAPRE y
FONASA, presentando la primera un patrn epidemiolgico similar al de
los pases desarrollados.

74

Libertad y Desarrollo

Desde un punto de vista de la organizacin del sistema de salud pblica, se ha observado una creciente
coordinacin entre los distintos niveles de atencin. Sin esta coordinacin se duplicaran procesos y muy probablemente el resultado
de las intervenciones sera menos eficiente y no se cumplira con las
metas de costos y tiempos de espera. A nivel privado, se ha observado una creciente integracin vertical. Si bien en su gnesis la implementacin del FONASA y de las ISAPRE tena por objetivo separar
la funcin de financiamiento con la de prestacin de los servicios de
salud, en la prctica se ha observado que la aplicacin de las garantas GES ha llevado al sistema financiador a establecer alianzas con
prestadores, llegando en algunos casos a participar de la propiedad
de estos ltimos. Ello ha derivado a que en el sistema privado ambas
funciones sean desarrolladas por los mismos actores (Colegio Mdico de Chile 2002).

2.3.

El plan en funcionamiento

La entrada en vigencia de las garantas


GES introdujo un cambio en la estructura de las prestaciones de salud. En trminos simples (ver figura N 2), si un beneficiario acude a
un prestador de salud y este constata que el paciente presenta una
patologa garantizada GES y cumple con los requisitos especficos
establecidos en el Decreto N44 del ao 2007 de los Ministerios de
Hacienda y Salud para acceder a la canasta de prestaciones, entonces
el prestador de salud est en la obligacin de informar al paciente de
este beneficio. Con esta informacin el beneficiario debe acudir a su
Aseguradora la que le indicar cul es el centro mdico o centro hospitalario con el cual hay un convenio vigente para que reciba las prestaciones incluidas en la canasta garantizada. En el caso de FONASA,
la mayor parte de las prestaciones se realizarn en el mismo centro de
atencin primaria, CRS u hospital pblico que le corresponde al beneficiario segn su domicilio.

75

Libertad y Desarrollo

Figura N 2. Diagrama del Funcionamiento de las Condiciones de


Salud con garanta GES

Presenta
una Patologa
GES?

NO

No accede a
Garantas GES

SI
Cumple requisitos de
la Canasta garantizada?

NO

No accede a
Garantas GES

SI
Derivacin a Prestador
de Salud con convenio
GES (Caso Isapre)

Derivacin a Prestador de
Salud Ingreso a distintas
Etapas segn Canasta de
cada Patologa

Sospecha
Clnica

Conrmacin
Diagnstica

Tratamiento

Seguimiento

Canasta de
Prestaciones
Sospecha Clnica

Canasta de
Prestaciones
Conrmacin Dg

Canasta de
Prestaciones
Tratamiento

Canasta de
Prestaciones
Seguimiento

Las canastas de prestaciones garantizadas


incluyen prestaciones en las etapas de sospecha clnica, conrmacin diagnstica, tratamiento y/o seguimiento de la patologa. La mayor parte de las
canastas garantizan solo alguna de estas etapas y en algunas patologas excepcionales estn garantizadas prestaciones en las 4 etapas de la intervencin mdica (ver Tabla N 4). En todo momento, el paciente tiene el derecho
a rechazar las prestaciones garantizadas o al prestador al cual est siendo
derivado por su aseguradora, en cuyo caso el manejo de la patologa se

76

Libertad y Desarrollo

realizar por el modelo tradicional de copago sobre la base del plan de salud
vigente del beneciario, tanto en el sistema FONASA como ISAPRE.

III.

CONSIDERACIONES PARA LA IMPLEMENTACIN DEL PROGRAMA GES

3.1.

Informacin y educacin para los beneciarios

Cuando se habla de las garantas GES,


usualmente no se aclara que ellas no estn establecidas sobre la base de
patologas genricas, sino que conforme a diagnsticos precisos y acotados.
Esta imprecisin se muestra en el siguiente ejemplo: la garanta de atencin de
salud para la neumona del adulto mayor podra hacer pensar que favorece a
todos los afectados por esta patologa independiente de su causa y gravedad.
Sin embargo, lo que realmente est garantizado es la conrmacin diagnstica y tratamiento de las neumonas adquiridas en la comunidad de manejo
ambulatorio en pacientes de 65 aos y ms. Por lo tanto, esta garanta excluye
de su cobertura al grupo de pacientes menores de 65 aos, con neumonas
que, por su gravedad, requieran manejo hospitalario y aquellas cuya etiologa
sea distinta a la adquirida en la comunidad, quedando excluidas, por ejemplo,
todas las neumonas intrahospitalarias.
Se desprende entonces que no es el manejo
de una patologa lo garantizado, sino lo que deriva de un diagnstico claramente denido. Sin embargo, una parte importante de los usuarios desconoce
esta diferencia, producindose disconformidades e insatisfaccin al momento
de querer ejercer sus derechos de atencin.
En la misma lnea de la necesidad de mayor
informacin, una fuente que potencialmente limita el ejercicio de las garantas
corresponde a los criterios de inclusin para el acceso a las garantas GES.
Para acceder a cada garanta GES es necesario cumplir con los requisitos

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Libertad y Desarrollo

establecidos para cada patologa (Decreto N44, Ministerios de Hacienda y


Salud 2007), los que, por ejemplo, corresponden a edad del paciente, caractersticas del diagnstico e incluso sintomatologa o gravedad de la patologa.
Por ejemplo, la garanta GES para el tratamiento quirrgico de la hiperplasia
benigna de la prstata en personas sintomticas, dene los sntomas para
acceder a la garanta como: retencin urinaria aguda repetida, retencin urinaria crnica, clculos vesicales, infecciones urinarias recurrentes, insuciencia
renal aguda o crnica secundaria a obstruccin urinaria a nivel prosttico o
hematuria macroscpica recurrente o persistente. Todos estos sntomas dan
cuenta de una enfermedad en etapa avanzada, de largo tiempo de evolucin y
que probablemente ya ha alterado signicativamente la calidad de vida del beneciario. Por lo tanto, es muy posible que un grupo importante de pacientes
con esta sintomatologa pudiera desear solucionar su patologa antes de llegar
a cumplir con los exigentes criterios de inclusin, sin poder acceder al benecio. Esto deja de maniesto la existencia de barreras de entrada para acceder
a la garanta, lo cual lleva en denitiva a un control indirecto de la demanda,
pues al exibilizar las barreras de entrada aumentara la demanda y los costos
totales del sistema. Esta barrera se observa en al menos 9 garantas, todas
ellas correspondientes a patologas sin riesgo vital y que en general impactan
en la calidad de vida de los afectados.
Segn los resultados de un estudio de opinin realizado por la Superintendencia de Salud en noviembre de 2006, solo
un 13,2% de los encuestados conoce los problemas de salud incluidos en las
garantas GES y el 52,5% conoce algunos de los problemas. El 58,1% de los
encuestados reere no conocer los pasos a seguir en caso de presentar una
patologa cubierta por una garanta GES (Superintendencia de Salud, 2006).
En los resultados de un estudio de opinin del ao 2007, los beneciarios FONASA calican con una nota 4,7 (escala de 1 a 7) la calidad de la informacin
que reciben de su sistema de salud y los beneciarios ISAPRE, con una nota
4,6. El mismo estudio arroja un ndice de conocimiento bajo y medio en 58% y
35% de la poblacin encuestada, respectivamente (Superintendencia de Salud, 2007). Los resultados presentados anteriormente muestran la evidente
necesidad de mejor informacin para los beneciarios.

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Libertad y Desarrollo

Para dar solucin en parte a estos problemas es necesaria la educacin de la poblacin y de los prestadores. Para ello
se requiere avanzar de la informacin general del programa GES actualmente disponible, hacia informacin especca para cada beneciario, su grupo
familiar y el equipo de salud, en que se expliciten las patologas cubiertas y
los requisitos para su acceso en un lenguaje no tcnico y accesible a toda la
poblacin. Esto es particularmente relevante en la poblacin ISAPRE que no
cuenta con un programa formal de atencin primaria, por lo que usualmente
accede a prestaciones de salud aisladas y no necesariamente coordinadas
con los programas GES.
Adicionalmente, las prestaciones garantizadas por las canastas GES en la mayora de los casos solo pueden hacerse
efectivas con cierto grupo de prestadores con los cuales la aseguradora ha
establecido convenios preferenciales. En este escenario, se dan situaciones en
que el paciente acude por iniciativa propia a un centro de salud a consultar, por
ejemplo, por un posible cuadro de infeccin respiratoria; y si el mdico tratante
constata que el paciente cumple con los requisitos de la garanta GES para la
neumona en el adulto mayor y el prestador al que consult no es el preferencial
para su aseguradora, deber ser derivado a otro centro de salud para poder
recibir los benecios de las canasta GES. En estas situaciones, un sistema
centralizado de cada aseguradora, diseado para orientar a los beneciarios
al momento de solicitar una atencin mdica, podra mejorar el acceso a las
prestaciones GES, orientando sobre los diagnsticos y requisitos necesarios
para acceder a las garantas y evitar la duplicacin de prestaciones.

3.2.

Plazos y oportunidad para el acceso a benecios

Dentro del grupo de patologas garantizadas,


hay algunas que solo se pueden ejercer en un momento de la vida y que sin la
adecuada informacin se pasarn por alto en muchos beneciarios, perdiendo
la oportunidad de atencin. Este es el caso de 2 patologas GES que corresponden a la atencin de salud oral integral, la que solo pueden ejercerse a las

79

edades de 6 y 60 aos. Si no existe una adecuada red de informacin y alerta,


muchos beneciarios no accedern a este benecio por desconocimiento.

Libertad y Desarrollo

Como se explic anteriormente, las prestaciones garantizadas de cada patologa GES se organizan en las denominadas
canastas de prestaciones, las que a su vez se dividen en 4 etapas de atencin mdica: sospecha diagnstica, conrmacin diagnstica, tratamiento
y seguimiento. Es as como algunas canastas solo incluyen prestaciones de
tratamiento, es decir, la sospecha clnica, la conrmacin diagnstica y el
seguimiento post-tratamiento no estn garantizados. En este subgrupo de
patologas, para optar a la garanta, el beneciario debe previamente contar
con la conrmacin diagnstica por un especialista. En el caso de FONASA
la conrmacin diagnstica puede estar limitada por la falta de oferta de
especialistas, por ejemplo, de atencin psiquitrica para el diagnstico de
depresin, atencin de un reumatlogo para el diagnstico de artritis reumatoide o atencin de urologa para el diagnstico de cncer de prstata.
En el caso de ISAPRE, los beneciarios debern pagar los copagos correspondientes a la conrmacin diagnstica antes de acceder al benecio garantizado del tratamiento. Esta situacin, en ambos sub-sistemas, limitar
el ejercicio de la garanta, actuando indirectamente como otra barrera de
entrada para la demanda.

Nuevamente es la informacin precisa y


oportuna la va para mejorar el acceso de los usuarios a los benecios de las
garantas GES, pudiendo conocer a priori los pasos a seguir y las consultas
mdicas previas a realizar antes de solicitar la incorporacin a un benecio de
una garanta GES.

3.3.

Desafos pendientes en la implementacin de las canastas de prestaciones

La implementacin de las garantas GES llev


al establecimiento de canastas de prestaciones de salud que denen los procedimientos, tipo de intervenciones, tratamientos y atenciones que se deben

80

Libertad y Desarrollo

realizar para cada patologa garantizada. Cada una de estas canastas intenta
dar cuenta de la variabilidad propia del ejercicio de la medicina. Desde un punto
de vista prctico, cada patologa es distinta en cada paciente, en la medida que
cada uno de ellos presenta una exclusiva combinacin de: edad, comorbilidades, hbitos, creencias, etc. que en la prctica mdica plantea el dilema de: las
enfermedades pueden ser iguales, pero los enfermos son todos distintos.
Para cumplir con las metas nancieras que
sustentan el programa de garantas GES es necesario que cada tratante se
cia rigurosamente a lo denido por la canasta, restringiendo al mnimo las
posibilidades de modicar el tratamiento, mtodos diagnsticos y/o seguimiento ms all de lo garantizado en las canastas. Esta metodologa puede
cumplirse cabalmente en un grupo de pacientes tipo; sin embargo, la experiencia mdica internacional demuestra que la agrupacin de pacientes por
diagnstico principal no reeja la real dispersin de casos para cada patologa,
lo que nalmente puede llevar a tratar inadecuadamente a un paciente ms
complejo, utilizando un protocolo ms simplicado, o bien producir un aumento en los costos del sistema, al tratar una mayor proporcin de pacientes
complejos no contemplados en la evaluacin inicial. Por ejemplo: el infarto
agudo al miocardio (IAM) es una patologa muy bien denida desde un punto
de vista siopatolgico; no obstante, el enfrentamiento mdico, el pronstico
y las potenciales complicaciones son dramticamente distintas si la misma
patologa se desarrolla en un paciente menor de 60 aos, sin comorbilidades,
versus un paciente mayor de 60 aos, hipertenso, diabtico y fumador. Si bien
la patologa es la misma, la complejidad y los costos de las intervenciones
sern distintos, por lo que en la medida que no est adecuadamente estimada
la variabilidad en los costos de la garanta, los prestadores de salud que han
jado un precio estndar para esta prestacin GES vern claramente afectada
su viabilidad econmica.
En muchos pases desarrollados se utiliza el
sistema de pago por GRD (Grupos Relacionados por el Diagnstico) para el
control de los costos hospitalarios y la determinacin del valor de las prestaciones (Averil, 1998). Este sistema se basa principalmente en la minuciosa

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Libertad y Desarrollo

caracterizacin de cada grupo de patologas, separndolas en un total de 654


grupos. La aplicacin de esta metodologa ha demostrado las signicativas
diferencias en costos que se esconden tras un mismo diagnstico, dejando
en evidencia que el costeo por diagnstico principal no guarda relacin con
los costos reales de las prestaciones mdicas. Por ejemplo, mediante esta
metodologa se demuestra que bajo el diagnstico principal de infarto agudo
al miocardio (IAM), subyacen al menos 6 grupos relacionados por diagnstico
que incluyen este mismo diagnstico principal, considerando adems las comorbilidades del paciente, la gravedad del evento y las condiciones en las que
ingresa el paciente al servicio de urgencia. Con este anlisis se constata una
variacin de casi un 350% en la complejidad y costos promedios de atencin
del grupo de pacientes bajo el mismo diagnstico principal de IAM.
Esta experiencia internacional hace necesario avanzar en el desarrollo de una adecuada sub-clasicacin de las canastas
GES e incorporar los elementos que permitan denir los principales factores
que afectarn la valoracin de la garanta, de manera de dar una sustentabilidad econmica de largo plazo al sistema de nanciamiento. Asimismo es
necesario enfatizar el peligro de caer en una mecanizacin en el ejercicio de
la medicina, en la cual todo paciente con el mismo diagnstico principal ser
derivado a una misma canasta de prestaciones por consideraciones econmicas, sin incluir todos los dems factores que determinan su cuadro clnico y
sin evaluar potenciales alternativas de tratamiento no incluidas en la canasta
bsica, y que potencialmente pudieran mejorar el pronstico de su patologa.

Finalmente, creemos que es necesario para


el xito de la Reforma establecer un sistema de informacin pblico (un Observatorio Nacional del Programa GES) que permita evaluar el adecuado funcionamiento de las canastas, la variabilidad en la aplicacin de los protocolos
en los distintos centros de salud del pas, tanto pblicos como privados, as
como el real impacto en la reduccin de la morbi-mortalidad de los pacientes
tratados, de manera de tener informacin precisa que permita corregir el diseo de las canastas en virtud de los resultados obtenidos y las dicultades
prcticas de su aplicacin.

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Libertad y Desarrollo

3.4.

Polticas de prevencin en salud

Al analizar el listado de las patologas incluidas en GES, se observa un marcado sesgo hacia el manejo curativo de
las patologas, ms que a poner de relieve estrategias de prevencin.
Muchas de las patologas GES a las cuales
se ingresa en la etapa de conrmacin diagnstica, requieren que el paciente haya realizado alguna intervencin mnima de medicina preventiva
para la sospecha clnica de la patologa. Por ejemplo, para el ingreso de
pacientes a las canastas de cncer de mama, la paciente debe venir derivada post mamografa alterada o palpacin de un ndulo mamario; en el
caso del cncer de prstata la derivacin ocurre por un antgeno prosttico
especco (APE) elevado o un tacto rectal sospechoso; y en el caso de la
diabetes mellitus tipo II, el paciente es derivado por presentar un cuadro
clnico compatible o una glicemia de ayuno alterada, entre otros. Todas
estas derivaciones ocurren tras la realizacin de un tamizaje (screening) en
bsqueda de estas patologas, el que de no realizarse, impedir intervenir
de manera eciente y oportuna, pesquisando la enfermedad en una etapa
potencialmente irreversible.
Considerando lo anterior, llama la atencin
la baja relevancia que tiene la medicina preventiva en esta reforma, tanto
para la realizacin de exmenes de screening como para la intervencin
en control de factores de riesgo y cambios de hbitos. La mayor parte
de los screenings recomendados internacionalmente no son parte de las
prestaciones garantizadas por las canastas, por lo que en FONASA su disponibilidad estar sujeta a la oferta y en el caso de ISAPRE, restringida por
el copago del beneciario.
Sin embargo, la reforma podra estar introduciendo incentivos no explcitos para realizar intervenciones de prevencin por parte de las aseguradoras. En el sistema tradicional privado, cada
ISAPRE puede seleccionar sus cotizantes de acuerdo con sus factores de
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Libertad y Desarrollo

riesgo, ofrecindole un plan cuya prima castiga el riesgo propio del paciente, trasladando la responsabilidad de la prevencin desde el asegurador
al paciente. Es ms, dado el mecanismo de revisin anual de los planes
individuales, la seleccin por riesgo puede irse ajustando ao a ao en la
medida que el cotizante envejece y presenta nuevas patologas, traducindose en mayor costo para el cotizante y sin que las medidas de medicina
preventiva generen ningn incentivo para la ISAPRE ni para el cotizante.
En el nuevo escenario, la prima a pagar por
la cobertura de las patologas GES est previamente denida y su valor no
es ajustable por los factores de riesgo de cada cotizante en particular. El
paso de un modelo de cotizacin de acuerdo a los factores de riesgo propios, a un modelo de cotizacin solidario implica que para cumplir con las
garantas de acceso, oportunidad, calidad y resguardo econmico, a cada
asegurador le convendr tener la mayor cantidad de cotizantes sanos
que no necesiten de estas garantas. De esta manera, se generara por
parte de la ISAPRE, un incentivo para introducir acciones preventivas con
el objeto de disminuir el nmero de beneciarios potenciales que soliciten
las garantas o bien pesquisarlos tempranamente cuando las intervenciones son menos costosas (y adicionalmente, ms exitosas). Por ejemplo,
la garanta GES para el cncer de mama: esta canasta GES no incluye la
realizacin del screening de mamografa anual a sus beneciarias, pero s
incluye la conrmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento del cncer
de mama. Detectado en etapas tempranas este presenta una excelente
sobrevida en el tiempo y en general no requiere de cirugas radicales y ni
de quimioterapia.
La literatura internacional demuestra que
la introduccin de screening masivo de cncer de mama mediante el uso
de mamografa reduce signicativamente la mortalidad por esta patologa,
aumentado el nmero de pacientes diagnosticadas en etapa pre-invasora
a una tasa del 3-5% anual y disminuyendo la tasa de diagnstico en etapa
de cncer avanzado en un 4% anual (Zorzi, 2006). Ambas conclusiones
han sido conrmadas al comparar grupos poblacionales con distintos nive-

84

Libertad y Desarrollo

les de acceso a medicina preventiva, demostrando una mayor mortalidad y


mayor tasa de cirugas radicales y quimioterapia en los grupos con menor
acceso a screening (Marchick, 2005 y Taylor, 2003). Por lo tanto, si consideramos que ambos tratamientos (cncer de mama en etapa precoz y
avanzada) estn cubiertos por la misma prima pagada a la cobertura GES,
es de suponer que al asegurador le convendr en el largo plazo tener la
mnima cantidad de pacientes con cncer en etapa avanzada (cuyo tratamiento es ms caro y menos efectivo). En el escenario GES, el asegurador
no puede aumentar la prima por los factores de riesgo del beneciario; por
lo tanto se ver motivado a propiciar planes de screening accesible a todas
sus beneciarias con objeto de disminuir el nmero de pacientes diagnosticadas en etapa avanzada, favoreciendo la deteccin y el tratamiento de
cnceres en etapas precoces. Por primera vez el costo de los factores de
riesgo es compartido por la aseguradora y el beneciario, introduciendo un
estmulo a la prevencin, que aunque marginal, podra marcar un primer
paso hacia la consolidacin de un modelo de salud preventiva.
El anlisis anterior no es del todo extensible a FONASA, donde el sistema de cotizacin siempre ha sido solidario,
y aun as no ha motivado la aparicin de polticas preventivas relevantes.
Esto ltimo podra corregirse con el establecimiento de las garantas de
oportunidad, que le impone al sistema pblico una presin por cumplir con
las atenciones de salud, que hasta ahora no exista, lo que debiera motivar
la incorporacin de medidas preventivas para disminuir la incidencia de
patologas prevenibles y de alto costo.
La evidente falta de polticas de prevencin
de enfermedades se ve reejada en la distribucin del gasto en las patologas GES. En el periodo que llevan funcionando las garantas GES, cerca
del 50% del gasto total se ha concentrado en 3 patologas: hipertensin
arterial, diabetes mellitus tipo II y VIH-SIDA (MINSAL, 2006). Es paradjico
no observar acciones tendientes a promover cambio de hbitos en la poblacin con el objeto de disminuir la incidencia de estas 3 enfermedades
prevenibles y con esto disminuir los costos del sistema. Estudios interna-

85

Libertad y Desarrollo

cionales demuestran el impacto de campaas de modicacin de estilos


de vida en el control y prevencin de la hipertensin arterial. Por ejemplo,
la reduccin del peso en pacientes con sobrepeso permite reducir la presin arterial entre 5 y 20 mmHg por cada 10 Kg disminuidos, lo que reduce
el consumo de medicamentos en casi un 20% y disminuye la prevalencia
poblacional de hipertensin. De la misma manera la moderacin en el consumo de sal a menos de 6 gr de NaCl disminuye la presin arterial entre 2 y
8 mmHg y la actividad fsica regular lo reduce en 4 a 9 mmHg (Chobanian,
2003). Adicionalmente, al reducir la poblacin de hipertensos se logra disminuir el riesgo de accidentes cerebro vasculares en un 35-40% y el riesgo
de infartos agudos al miocardio, en un 20-25% (Chobanian, 2003), ambas
patologas tambin cubiertas por la prima pagada por la cobertura GES.
Igualmente se ha demostrado la relacin
costo-eciencia de polticas de intervencin en factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, sedentarismo, dieta) en pases desarrollados, que permiten disminuir los nuevos casos de diabetes mellitus tipo II y la incidencia
de infartos agudos al miocardio, reduciendo signicativamente la mortalidad por enfermedades coronarias (Lindgrem 2007, Laatikainen 2005).

Es llamativa la falta de conanza en las polticas de prevencin, tanto en las aseguradoras pblicas como privadas.
Esto contrasta con el xito reconocido a nivel internacional de 2 programas
de salud preventiva chilenos como es el programa de control del embarazo
y el programa de control de nio sano, los que han propiciado que Chile
presente indicadores de salud en este sector comparables a los de pases
desarrollados (Jimnez 2007). Estos programas se han implementado sobre la base de planes de intervencin de prevencin muy bien denidos
y acotados, con un bajo nivel de inversin, pero con una alta cobertura,
destacndose, por ejemplo, que en muchos establecimientos estos programas no son desarrollados por mdicos, sino por enfermeras y matronas
capacitadas. As se ha logrado que estas intervenciones sean exitosas e
impacten positivamente en indicadores relevantes como: la disminucin de
la mortalidad y morbilidad materno-infantil. En la puesta en marcha de la

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Libertad y Desarrollo

reforma no se aprecia una orientacin hacia este tipo de intervenciones que


son exitosas y muy apreciadas por los beneciarios; es ms, la reforma, de
alguna manera, se ha alejado del modelo de salud familiar que en algn
momento fue considerado el gran proyecto de salud pblica chileno.

3.5.

Incentivos para la incorporacin de nuevas tecnologas


Otro eje de la discusin se relaciona con la

motivacin que tienen los actores del sistema para introducir modicaciones y actualizaciones a las canastas de prestaciones actualmente denidas. Tal como se ha discutido, el eje de las garantas en salud se basa en
las prestaciones garantizadas establecidas en cada canasta de las patologas GES. Estas canastas han sido valoradas y a partir de este ejercicio
se ha establecido el valor de las primas. Surge, entonces, la incgnita de
si esta nueva denicin de prestacin de salud frenar la incorporacin de
nuevas tecnologas y mtodos diagnsticos y teraputicos que, potencialmente, pudieran incrementar el costo de las prestaciones, pero que mejoran el resultado de la intervencin mdica.
La historia de la medicina ha mostrado
grandes cambios en los ltimos aos que han llevado a modicar muchos
paradigmas en el tratamiento y diagnstico de enfermedades. Es sabido
que en medicina, desde que un nuevo tratamiento demuestra su utilidad
en trabajos cientcos, pueden pasar hasta 10 aos antes que estas recomendaciones se incluyan en las guas clnicas. Esto ltimo genera una gran
brecha entre los pacientes que pueden acceder a los tratamientos de ltima generacin, versus aquellos que siguen siendo tratados con protocolos
no actualizados, generando inequidad.
No se encuentran socializados los mecanismos mediante los cuales se podrn promover modicaciones y/o actualizaciones a las canastas GES. La actualizacin de las guas clnicas de las
condiciones GES y los estudios peridicos de efectividad y costo efectividad

87

Libertad y Desarrollo

son un avance en esta materia. Sin embargo, es necesario generar ms espacios de discusin para que los centros acadmicos y asociaciones cientcas puedan presentar las nuevas evidencias cientcas sobre protocolos de
tratamiento, diagnstico y seguimiento de las patologas GES.
En este mismo sentido, es necesario avanzar en los Programas de Acreditacin de los Prestadores de Salud. La denicin de calidad en salud es un tema de amplio debate internacional que
an no est zanjado. Actualmente el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud desarrollan un plan de garanta de calidad que se traduce en
el desarrollo de un registro y certicacin de prestadores individuales y de
acreditacin de instituciones proveedoras de servicios. Sin embargo, este
esfuerzo va en la lnea de garantizar la seguridad del paciente, un aspecto
primario de la calidad de la atencin. No obstante, se debe asegurar que las
prestaciones garantizadas en las canastas sean ejecutadas por prestadores
e instituciones que cumplan con estndares de seguridad y calidad mnimos
aceptables, de modo que la eleccin de los prestadores por parte de las aseguradoras no solo est condicionada por la variable precio, sino que tambin
por estndares de calidad mnimos. En esta misma lnea avanza la propuesta de considerar la revisin continua de las prestaciones contenidas en las
canastas de forma de mantenerlas actualizadas con respecto a la nueva
evidencia cientca publicada, de manera tal que no tengamos en denitiva
una ley que retrase y desincentive la introduccin de mejoras, tanto a nivel
de diagnstico, tratamiento y seguimiento de las patologas.

3.6.

Las patologas no GES y las nuevas GES

El n ltimo de la reforma de salud debiera


estar orientado a mantener un grupo seleccionado de patologas, responsables de la mayor carga de enfermedad que afecta a la poblacin (73% de
la carga global de enfermedad), cubiertas por un sistema de garanta GES.
Incluir todas las enfermedades en el plan es la anttesis de un ejercicio de
priorizacin dado un escenario de recursos limitados. Por lo pronto, se

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Libertad y Desarrollo

evala la posible extensin del nmero de patologas GES a un total cercano a 80, lo que sin duda recargar nancieramente el escenario actual
(Discurso Presidencial, mayo 2007). Es muy probable que esta meta sea
sucientemente costosa para que su implementacin deba ser revisada de
una manera tcnica transparente. Las nuevas condiciones con potencial
de ser incluidas en el Plan se listan en la tabla N 3.
Tabla N 3. Problemas incluidos en Estudio de Costo/Efectividad de
Intervenciones en Salud
Ao 2009 (21 Patologas)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Depresin en adolescentes entre 10 y 14 aos


Trastorno bipolar
Esclerosis mltiple remitente recurrente
Sobrepeso y obesidad infantil
Tratamiento integral odontolgico de la embarazada
Displasia congnita de caderas
Anomalas congnitas tratables del aparato locomotor: pie bot.
Trastornos asociados al climaterio
lcera pptica
Enfermedad isqumica del corazn
Trastornos valvulares reumticos y no reumticos
Hipotiroidismo
Hepatitis C
Sndrome de Guillain Barr
Lupus eritematoso diseminado
Aneurisma aorta abdominal con indicacin de ciruga
Cncer de colon
Cncer de vescula biliar y vas biliares
Cncer de ovario
Osteosarcoma en adultos, sin metstasis
Cncer de vejiga: carcinoma vesical in situ

Si consideramos que para poder cumplir con


los criterios mnimos de acceso, calidad, oportunidad y resguardo nanciero
para las 56 patologas GES, fue necesario desarrollar una ley y considerar un
presupuesto adicional, entonces es razonable suponer que en el estado actual
aquellas enfermedades no incluidas en el listado de patologas GES no podrn
cumplir con todas o algunas de estas garantas. Es decir, todos los pacientes
que sufran de una patologa no GES debern o bien esperar un tiempo no
precisado para recibir atencin, o bien recibir una atencin de calidad no garantizada y sin el resguardo nanciero adecuado. Esta era la situacin vigente

89

hasta antes del inicio de la reforma, por lo que se desprende que en el peor
escenario, los pacientes mantendrn su situacin previa a la reforma y al menos en las patologas GES podrn disfrutar de las garantas.

Libertad y Desarrollo

Esta conclusin, si bien es positiva, no es


suciente para un pas que pretende mejorar la calidad de vida de sus
ciudadanos; por lo tanto, urge tomar medidas para que la mayor demanda
esperada por las patologas GES no vaya en detrimento de las prestaciones no garantizadas de las patologas no-GES.
Finalmente, es necesario reconocer que la
puesta en marcha de las garantas GES ocupar infraestructura, recursos
e insumos, que potencialmente dejen en condiciones menos favorables al
resto de las patologas no cubiertas por el sistema GES. En el sub-grupo
FONASA esta situacin pudiera verse reejada en el aumento de los tiem-

pos de espera por atencin en las patologas no cubiertas por el GES y


en el caso del sub-grupo ISAPRE, eventuales alzas en los co-pagos de
las prestaciones no garantizadas por GES, debido al simple equilibrio del
aumento de la demanda por prestaciones GES en condiciones de una oferta de prestaciones estable. Es necesario, entonces, promover un plan de
accin para evitar que la calidad en la atencin de estas patologas se vea
progresivamente disminuida al estar funcionando las garantas GES.

IV.

COMENTARIOS FINALES

La implementacin de las Garantas Explcitas en Salud (GES) es un gran avance con respecto al sistema previamente vigente. Segn datos de encuestas de opinin realizadas por la
Superintendencia de Salud el ao 2007, casi un 70% de los encuestados
cree que la puesta en marcha de las garantas GES mejor en algn grado
la atencin de salud en Chile. Asimismo las atenciones por garantas GES
fueron evaluadas con nota 6,0 (escala 1 a 7) en la poblacin FONASA y

90

Libertad y Desarrollo

5,8 en ISAPRE. Del estudio se desprende que el 87% de las personas


atendidas por alguna garanta GES presenta un alto ndice de satisfaccin
(Superintendencia de Salud 2007b).
Si bien los resultados de la percepcin pblica de la puesta en marcha de las garantas GES es buena y representa un
gran avance en la implementacin de polticas pblicas en Chile, es necesario realizar algunos ajustes para avanzar desde una buena percepcin de
la calidad de las atenciones en salud a realmente producir un mejoramiento
en los indicadores de salud poblacionales, prolongando la expectativa de
vida y los aos de vida libres de enfermedad de los chilenos.
La gura N 3 muestra las reas en las que
a nuestro juicio es necesario avanzar en conjunto con la revisin de la implementacin de las garantas GES.
Figura N 3. Lneas prioritarias de Accin para mejorar Implementacin de las Garantas GES
Plan de informacin especca por
cotizante y grupo familiar
Acceso
Oportunidad

Desarrollo de planes de inversin y


apoyo a las patologas no- GES
Programa nacional de screening e
intervencin para cambios de hbitos
Instalacin del debate de calidad en
salud y priorizacin de Programas de
Acreditacin

Garantas GES
Calidad

Equipo tcnico asesor para la


actualizacin continua de las canastas
de acuerdo con la evidencia cientca
Proteccin
nanciera

Sub-clasicacin ms especca para el


adecuado costeo de las Patologas GES.

Observatorio Nacional del Programa GES.

91

Libertad y Desarrollo

En primer lugar es clave para el xito de


la reforma la instauracin de un plan coordinado de informacin a los
aliados y prestadores, que sea preciso y especco. Este plan debe
incluir la informacin relevante para cada cotizante y su grupo familiar,
en especial respecto de sus derechos y deberes, formas de acceso a
las garantas, plazos y requisitos de cada una de ellas, dando la posibilidad de contar con algn mecanismo eciente de solucin de dudas y
orientacin en lnea para facilitar el acceso a las garantas y evitar la
duplicacin de prestaciones.
En segundo lugar, es necesario avanzar en
los programas de acreditacin de los prestadores de salud para que el
cumplimiento de las canastas de prestaciones no se cia exclusivamente a
criterios de mnimo costo, y establecer mecanismos regulares para la revi-

sin continua de ellas, de manera de mantenerlas actualizadas con respecto a la nueva evidencia cientca publicada. Esto ltimo orientado a que, en
denitiva, no tengamos una ley que retrase y desincentive la introduccin
de mejoras y nuevas tecnologas tanto a nivel de diagnstico, tratamiento
y seguimiento de las patologas incluidas en las garantas GES.
En tercer lugar, es importante la instauracin de una poltica de deteccin precoz de patologas relevantes, que
sea eciente, coordinado y con adecuada informacin, as como polticas
de intervencin para estimular cambios de hbitos en la poblacin. Estos
elementos son clave en cualquier programa que pretenda mejorar los estndares de salud de la poblacin y mantener un costo controlado.
En cuarto lugar, es necesario reconocer
que la aplicacin de las garantas GES necesariamente ocupar infraestructura, recursos e insumos, que potencialmente dejen en condiciones
menos favorables a las patologas no incluidas en las garantas GES. Es
necesario promover un plan de accin para evitar que la calidad en la atencin de estas patologas se vea disminuida al estar funcionando las garantas GES.

92

Libertad y Desarrollo

En quinto lugar se requiere reconocer y


cuanticar la variabilidad existente en el comportamiento de cada patologa considerada en el GES. Hoy se tratan como si tuvieran un comportamiento clnico y de consumo de recursos similares. La evidencia internacional demuestra que una misma patologa puede tener una evolucin y
costos distintos, dependiendo de variables biodemogrcas del paciente.
Si no se reconocen estas diferencias, que consideran bandas de costos
asociados, se puede cometer un gran error al momento de garantizar la
proteccin nanciera.
Finalmente, toda intervencin en salud que
adems ha requerido de la inyeccin de recursos pblicos de gran magnitud, deber demostrar sus resultados en los indicadores de salud nacional,
tales como: mortalidad, sobrevida de pacientes tratados, impacto en indicadores de salud pblica, tales como los aos de vida saludable perdidos
(AVISA), etc. Para ello creemos que es muy relevante la implementacin de
un Observatorio de la Reforma que acte como un ente independiente
encargado de analizar y proponer medidas correctoras del programa implementado en virtud de la informacin que se recopile. Este Observatorio
debiera evaluar el funcionamiento de las canastas de prestaciones, la variabilidad en el seguimiento de los protocolos establecidos, la real ecacia
de las intervenciones propuestas y el impacto en las patologas no GES.
No existe evidencia en la literatura internacional que demuestre que la incorporacin de medidas pblicas como las
canastas de prestaciones garantizadas del programa GES sean costoecientes para mejorar los indicadores de salud de una poblacin; sin embargo, esta reforma lleg para quedarse y ser el tiempo el que demostrar
el impacto real en el nivel de salud de la poblacin chilena.

93

V.

ANEXO

Libertad y Desarrollo

Tabla N 4. Cobertura de las Garantas GES segn Etapas de la


Intervencin Mdica: Sospecha Clnica, Conrmacin Diagnstica,
Tratamiento y Seguimiento
Problema GES

Insuciencia renal crnica terminal

Cardiopatas congnitas operables en menores de


15 aos

Cncer cervicouterino

Alivio del dolor por cncer avanzado y cuidados


paliativos

Sospecha

Conrmacin

Tratamiento

Infarto agudo de miocardio (IAM)

Diabetes mellitus tipo I

Diabetes mellitus tipo II

Cncer de mama en personas de 15 aos y ms

Diagnstico y tratamiento disrraas espinales

10

Tratamiento quirrgico de escoliosis en menores


de 25 aos

Tratamiento quirrgico de cataratas congnitas y


11
adquiridas
12

Seguimiento

Endoprtesis total de cadera en personas de 65


aos y ms

s
s

13 Fisura labiopalatina

14 Cncer en menores de 15 aos

15 Primer episodio esquizofrenia

16 Cncer de testculo en personas de 15 aos y ms

17 Linfomas en personas de 15 aos y ms

18 Sndrome de inmunodeciencia adquirida VIH/SIDA


19

Infeccin respiratoria aguda (IRA) baja de manejo


ambulatorio en menores de 5 aos

20

Neumona adquirida en la comunidad de manejo


ambulatorio en personas de 65 aos y ms

21

Hipertensin arterial primaria o esencial en


personas de 15 aos y ms

Epilepsia no refractaria en personas desde 1 ao y


22
menores de 15 aos de edad

23 Salud oral integral en nios de 6 aos

24 Prematurez

Trastornos de conduccin que requieren marcapaso


25
en personas de 15 aos

Colecistectoma preventiva del cncer de vescula


26
en adultos de 35 a 49 aos sintomticos

27 Cncer gstrico en personas de 40 aos y ms


28 Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms

94

Conrmacin

Tratamiento

29 Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms

Problema GES

30 Estrabismo en menores de 9 aos

31 Retinopata diabtica

Libertad y Desarrollo

32

Desprendimiento de retina regmatgeno no


traumtico

33 Hemolia

Sospecha

34 Depresin en personas de 15 aos y ms

Tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna de


35
prstata en personas sintomticas

36

rtesis y ayudas tcnicas para personas de 65


aos y ms

37

Accidente cerebro vascular isqumico en personas


de 15 aos y ms

38

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica de


tratamiento ambulatorio

39

Asma infantil moderada o severa en menores de


15 aos

40

Sndrome de dicultad respiratoria del recin


nacido

Seguimiento
s

s
s

42 Trauma ocular grave

43 Fibrosis qustica

44 Gran quemado

Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y


45
drogas en personas menores de 20 aos

41 Leucemia en personas de 15 aos y ms

46 Analgesia del parto


47

Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms


que requieren uso de audfono

48 Artritis reumatoide

Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms


49
con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada

50

Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de


aneruismas cerebreales

Tratamiento quirrgico de tumores primarios del


51 sistema nervioso central en personas de 15 aos
o ms
52

Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo


lumbar

53 Urgencias odontolgicas ambulatorias

54 Salud oral integral del adulto de 60 aos

55 Politraumatizado grave

Atencin de urgencia del traumatismo crneo


56
enceflico moderado o grave

Intervencin Sanitaria cubierta


Intervencin Sanitaria no cubierta

95

Libertad y Desarrollo

VI.

96

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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97

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Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

Segunda Parte:
EL FINANCIAMIENTO

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

III
EVOLUCIN DEL GASTO EN SALUD.
EVIDENCIA NACIONAL E
INTERNACIONAL

Vito Sciarafa M.*

Ingeniero Civil y Mdico Cirujano, Universidad de Chile. Especialista en Ginecologa y Obstetricia,


Universidad de Chile. Master of Business Administration, University of Illinois at Urbana-Champaign.
Director del Instituto de Administracin de Salud, Facultad de Economa, Universidad de Chile.

103

EVOLUCIN GASTO EN SALUD EN CHILE (1995-2006) 1

1.1.

Gasto total, pblico2 y privado

Libertad y Desarrollo

I.

Durante todo el perodo analizado se observa un crecimiento tanto en el gasto privado (69%) como en el pblico
(76%), a niveles y tasas relativamente similares. El gasto total en salud
acumula un crecimiento en el perodo de un 73% real.
Figura N 1. Evolucin Gasto Total Pas en Salud.
MM$ Diciembre 2007

5.000.000
4.500.000
4.000.000
3.500.000
3.000.000
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000

Gasto total

Gasto pblico

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

500.000

Gasto privado

Fuente: OMS (WHOSIS).

1.2.

Evolucin de poblacin de beneciarios

Se observa en la grca un cambio en la


composicin de beneciarios por subsistema de salud. Desde el ao 1996
el nmero de beneciarios en el sector pblico aumenta, mientras que en
el sector privado los beneciarios disminuyen.

Se restringi a 2006 por no existir fuentes con la serie completa de las variables hasta el 2007.

Balance presupuestario devengado sector salud.

104

Figura N 2. Evolucin Poblacin Beneciarios.


Miles a Diciembre de Cada Ao
18.000
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000

Pblico

Privado

Otros

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

2.000
1990

Libertad y Desarrollo

Dejando de lado la poblacin que no est


siendo cubierta por ninguno de los dos subsectores (otros), la relacin de
beneciarios atendidos por el sector pblico y aquellos atendidos en el
sector privado es de cuatro a uno en el ao 2007. Mientras en el sector pblico se atienden 11,7 millones de personas, en el sector privado lo hacen
solo 2,8 millones de personas.

Total pas

Fuente: FONASA. Boletines Estadsticos.

1.3.

Evolucin del gasto per cpita total, pblico y privado

El gasto per cpita en salud ha tenido una


clara tendencia al alza, tanto en el sector pblico como en el privado, pero
mucho ms acentuada en el sector privado. En tanto el total acumula un
crecimiento de 51% real, el subsistema pblico acumula un incremento
de 32% real y el privado un crecimiento de 137%, lo que ha llevado a que
el ao 2006, el gasto per cpita privado sea casi cuatro veces el pblico:
mientras que en el sector privado el gasto es de $784 mil, para el sector
pblico este monto es de $204 mil.

105

Figura N 3. Gasto de Salud Per Cpita.


$ Diciembre 2007
900.000
800.000
700.000
500.000
400.000
300.000
200.000

Gasto total P/C

Gasto pblico P/C

2005

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

100.000
1995

Libertad y Desarrollo

600.000

Gasto privado P/C

Fuente: IAS.

1.4.

Gasto total, pblico y privado en salud como % del PIB

Al medir el gasto en salud como porcentaje del PIB se observa una tendencia ms estable en el gasto, levemente
hacia la baja. Dado el crecimiento en los valores absolutos de gasto, lo
anterior se explica por el alto crecimiento del PIB en Chile (90%) en el
perodo analizado. En el ao 2006, el gasto total en salud en Chile representa el 5,3% del PIB.
Figura N 4. Gasto Total Salud como % PIB

7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%

Total

Seg. pblico

Fuente: OMS (WHOSIS), Banco Central, IAS.

106

Seg. privado (Isapres)

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

0,0%

1995

1,0%

CHILE EN EL CONTEXTO INTERNACIONAL

2.1.

Recursos del sistema de salud (2005)

El objetivo de esta seccin es comparar el


gasto en salud en Chile, tanto con el conjunto de pases de Latinoamrica,
como con los pases miembros de la OECD. Los indicadores considerados
son: PIB per cpita, gasto como porcentaje del PIB, composicin del gasto
en salud, gasto pblico en salud como porcentaje del gasto pblico total,
gasto per-cpita en salud, gasto de gobierno per-cpita en salud y gasto
de bolsillo.

2.1.1.

PIB per cpita

Si bien en el conjunto de pases de Latinoamrica Chile tiene uno de los PIB ms altos, superado solo por Trinidad y
Tobago y Barbados, enfrentado al grupo OECD apenas supera a Turqua.
Figura N 5. PIB Per Cpita - Amrica Latina
y El Caribe 2005
16.000
14.000
11.160

12.000
PPP USD

10.000
8.000
6.000
4.000

Barbados

T. y Tobago

Chile

Mxico

Argentina

Uruguay

Veenezuela

Granada

Santa Luca

Brasil

Costa Rica

Panam

Suriname

Belice

Jamaica

Ecuador

Per

S. Vic. y Gran.

Colombia

El Salvador

Guatemala

R. Dominicana

Bolivia

Paraguay

Guyana

Honduras

Hait

2.000
Nicaragua

Libertad y Desarrollo

II.

Fuente: OMS.

107

Figura N 6. PIB Per Cpita - OECD y Chile, 2005


60.000
50.000

30.000
20.000
11.160

Noruega

Luxemburgo

Suiza

EE.UU.

Holanda

Islandia

Canad

Austria

Dinamarca

Irlanda

Australia

Blgica

Reino Unido

Japn

Suecia

Francia

Finlandia

Alemania

Italia

Grecia

Espaa

Corea

N. Zelandia

Portugal

Hungra

R. Checa

Polonia

R. Eslovaca

Chile

Mxico

10.000

Turqua

Libertad y Desarrollo

PPP USD

40.000

Fuente: OMS.

2.1.2.

Gasto en salud como porcentaje del PIB

Figura N 7. Gasto Total en Salud como % del PIB


Amrica Latina y El Caribe, 2005
12,0
10,0
8,0
6,0

5,4

4,0

Fuente OMS.

108

Uruguay

Argentina

Nicaragua

Brasil

Paraguay

Cuba

Honduras

Panam

Colombia

Bolivia

Granada

Costa Rica

El Salvador

Bahamas

Barbados

Hait

Mxico

S. Vic. y Gran.

Santa Luca

R. Dominicana

Chile

Guyana

Ecuador

Suriname

Guatemala

Belize

Venezuela

Jamaica

0,0

Per

2,0

T. y Tobago

Destaca el bajo porcentaje del PIB que


Chile gasta en salud. Aun en el grupo de pases de Latinoamrica se encuentra por debajo del promedio y, en relacin al grupo OECD, se encuentra por debajo del mnimo de estos pases. El mayor gasto en este grupo
viene dado por Estados Unidos, con un nivel superior a 15%.

Figura N 8. Gasto Total en Salud como % del PIB


OECD y Chile, 2005
16,0
14,0
12,0

8,0
6,0

5,4

4,0

Suiza

EE.UU.

Francia

Portugal

Alemania

Grecia

Austria

Blgica

Canad

Islandia

Suecia

Dinamarca

Holanda

Italia

Noruega

Australia

N. Zelandia

Japn

Reino Unido

Irlanda

Espaa

Hungra

Finlandia

Luxemburgo

R. Checa

Mxico

R. Eslovaca

Corea

Polonia

Chile

0,0

Turqua

2,0

Fuente OMS.

2.1.3.

Composicin gasto salud

El porcentaje de gasto pblico en salud en


Chile alcanza al 51%. Esta cifra est en torno al porcentaje medio observado en los pases de Latinoamrica. Sin embargo, es una cifra relativamente
baja al compararla con la de pases OECD, los cuales se caracterizan por
una alta participacin del gasto pblico en el gasto total en salud. En la
mayora de estos pases, el gasto pblico representa ms del 70%.
Figura N 9. % Gasto de Salud de Gobierno sobre Gasto Total Salud
Amrica Latina y El Caribe, 2005
100
90
80
70
60
%

51

50
40
30
20

Cuba

Guyana

Colombia

Panam

Costa Rica

Granada

Barbados

S. Vic. y Gran.

Belize

Bolivia

Santa Luca

Per

Nicaragua

El Salvador

T. y Tobago

Hait

Chile

Honduras

Bahamas

Jamaica

Suriname

Mxico

Brasil

Venezuela

Uruguay

Argentina

Ecuador

Paraguay

Guatemala

10
R. Dominicana

Libertad y Desarrollo

10,0

Fuente: OMS.

109

Figura N 10. % Gasto de Salud de Gobierno sobre Gasto Total Salud


OECD y Chile, 2005
100
90
80
70
51

50
40
30
20

R. Checa

Luxemburgo

Dinamarca

Reino Unido

Japn

Noruega

Suecia

Islandia

Irlanda

Francia

Finlandia

N. Zelandia

Italia

Alemania

Austria

R. Eslovaca

Blgica

Portugal

Turqua

Espaa

Hungra

Polonia

Canad

Australia

Suiza

Holanda

Chile

Corea

Mxico

Grecia

10
EE.UU.

Libertad y Desarrollo

60

Fuente: OMS.

Chile es conocido cono un sistema dual de


salud. En ningn pas del grupo OCDE los individuos pueden elegir entre un
seguro pblico y uno privado.

2.1.4.

Gasto pblico en salud como porcentaje del gasto pblico total

Esta variable muestra la importancia relativa


que se le da al sector salud dentro del presupuesto pblico. En Chile representa un 13%, siendo relativamente alto respecto a pases latinoamericanos,
pero relativamente bajo respecto a pases OECD.

Figura N 11. % Gasto de Pblico en Salud sobre Gasto Pblico Total


Amrica Latina y El Caribe, 2005
30
25
20
15

13

10

110

Hait

Costa Rica

Colombia

Honduras

Paraguay

Guatemala

Bahamas

El Salvador

Nicaragua

Argentina

Per

Chile

Bolivia

Mxico

Panam

Cuba

Barbados

Santa Luca

Belize

Uruguay

Granada

S. Vic. y Gran.

Guyana

Suriname

T. y Tobago

Ecuador

Venezuela

R. Dominicana

Fuente: OMS.

Brasil

Jamaica

Figura N 12. % Gasto de Pblico en Salud sobre Gasto Pblico Total


OECD y Chile, 2005
25
20

13

10

2.1.5.

Irlanda

Suiza

EE.UU.

Islandia

Noruega

Japn

N. Zelandia

Canad

Alemania

Francia

Australia

Luxemburgo

Austria

Fuente: OMS.

Reino Unido

Espaa

Portugal

Dinamarca

Italia

R. Checa

Turqua

Suecia

R. Eslovaca

Blgica

Chile

Holanda

Mxico

Grecia

Finlandia

Corea

Hungra

Polonia

Gasto per cpita total en salud

El gasto per cpita total en salud en Chile alcanza a USD 668, medido en PPP USD (dlares de poder adquisitivo constante).
En el contexto latinoamericano el gasto per
cpita de Chile est dentro de la mitad superior, con niveles muy similares a
pases como Panam y Mxico, pero por debajo de Uruguay. Nuevamente,
la comparacin con la OECD ubica a nuestro pas en el extremo inferior,
apenas superando a Turqua que tiene un per cpita de PPP USD 592 y
considerablemente lejos de Estados Unidos y Noruega con PPP USD 6.347
y PPP USD 4.331, respectivamente.
Figura N 13. Gasto Total en Salud Per Cpita
Amrica Latina y El Caribe, 2005

1.800
1.600
1.400
1.200
PPP USD

1.000
800

668

600
400

Argentina

Bahamas

Barbados

Uruguay

T. y Tobago

Brasil

Mxico

Chile

Costa Rica

Panam

Granada

Colombia

S. Vic. y Gran.

Santa Luca

R. Dominicana

Belize

El Salvador

Cuba

Paraguay

Suriname

Per

Venezuela

Ecuador

Nicaragua

Guyana

Honduras

Guatemala

Fuente: OMS.

Jamaica

Hait

200
Bolivia

Libertad y Desarrollo

15

111

Figura N 14. Gasto Total en Salud Per Cpita


OECD y Chile, 2005
7.000

5.000
4.000
3.000
2.000
1.000

EE.UU.

Luxemburgo

Suiza

Noruega

Austria

Francia

Canada

Islandia

Holanda

Alemania

Irlanda

Dinamarca

Suecia

Blgica

Grecia

Australia

Italia

Reino Unido

Japn

Espaa

Finlandia

Portugal

N. Zelandia

R. Checa

Corea

Hungra

Polonia

R. Eslovaca

Chile

Mxico

668

Turqua

PPP USD

Libertad y Desarrollo

6.000

Fuente: OMS.

2.1.6.

Gasto de gobierno per cpita en salud

Figura N 15. Gasto de Gobierno en Salud Per Cpita


Amrica Latina y El Caribe, 2005
800
700
600
500
400

343

300
200

Fuente: OMS.

112

Bahamas

Barbados

Argentina

Colombia

Costa Rica

Panam

Uruguay

T. y Tobago

Chile

Granada

Brasil

Mxico

Cuba

S. Vic. y Gran.

Santa Luca

Belice

Guyana

El Salvador

Per

Suriname

Venezuela

Paraguay

Nicaragua

Bolivia

Honduras

Ecuador

R. Dominicana

Jamaica

Haiti

100
Guatemala

PPP USD

La situacin de la variable anterior, en relacin a su posicin relativa en Latinoamrica y OECD, se replica para el
gasto de gobierno per cpita en salud. En tanto en Chile hay un gasto per
cpita de PPP USD 343, el promedio OECD supera los PPP USD 2.000.

Figura N 16. Gasto de Gobierno en Salud Per Cpita


OECD y Chile, 2005
6.000
5.000

PPP USD

3.000
2.000
1.000

Luxemburgo

EE.UU.

Noruega

Francia

Islandia

Austria

Dinamarca

Irlanda

Alemania

Suiza

Suecia

Canad

Blgica

Reino Unido

Japn

Holanda

Italia

Australia

Finlandia

Espaa

N. Zelandia

Portugal

Grecia

R. Checa

Hungra

Corea

R. Eslovaca

Polonia

Chile

Turqua

Mxico

343

Fuente: OMS.

2.1.7.

Gasto de bolsillo

La situacin de Chile en relacin a ambos


grupos de pases es similar, encontrndose que el gasto de bolsillo, en el
subsistema privado, es menor que en la mayora de los pases.
Cabe destacar que en la mayora de los
pases latinoamericanos, el gasto de bolsillo en el sector privado est sobre
el 80% y en el grupo OECD en solo la mitad de los pases se supera esta
cifra. Resultan casos singulares por sus bajos copagos en estos pases las
situaciones de Holanda, Estados Unidos, Francia y Uruguay.
Figura N 17. % Gasto de Bolsillo Sobre Total Gasto Privado
Amrica Latina y El Caribe, 2005
100
90
80
70
54

60
%

50
40
30
20

Belize

Guyana

S. Vic. y Gran.

Granada

Santa Luca

Cuba

Mxico

Nicaragua

Guatemala

El Salvador

Hait

Venezuela

Paraguay

T. y Tobago

Honduras

Bolivia

Ecuador

Panam

Costa Rica

Barbados

Per

Jamaica

Suriname

Brasil

Chile

Colombia

R. Dominicana

Fuente: OMS.

Argentina

Uruguay

10
Bahamas

Libertad y Desarrollo

4.000

113

Figura N 18. % Gasto de Bolsillo sobre Total Gasto Privado


OECD y Chile, 2005
100
90
80
70
54

50
40
30
20

Islandia

R. Checa

Mxico

Noruega

Reino Unido

Suecia

Dinamarca

R. Eslovaca

Italia

Hungra

Polonia

Corea

Japn

Portugal

Finlandia

Suiza

Blgica

Espaa

N. Zelandia

Turqua

Luxemburgo

Grecia

Austria

Irlanda

Alemania

Chile

Australia

Canad

EE.UU.

Francia

10
Holanda

Libertad y Desarrollo

60

Fuente: OMS.

2.2.

Indicadores de desempeo del gasto en salud (2005, 2006)

En esta seccin se comparan los niveles


de desempeo del gasto en salud de Chile con pases de Latinoamrica
y OECD. Los indicadores utilizados para ello son: tasa de mortalidad
infantil, tasa de mortalidad materna, y esperanza de vida al nacer en
hombres y mujeres.

2.2.1.

Tasas de mortalidad infantil

La tasa de mortalidad infantil en Chile se


sita en ocho, es decir ocho muertes por cada cien mil nacidos vivos,
indicador que en la regin solo es mejorado por Cuba con cinco. Sin
embargo, en pases miembros de la OECD, la tasa de Chile es ms alta
que la observada en la mayora de ellos, solo inferior a las de Turqua y
Mxico, con cifras de 24 y 29, respectivamente. Excluyendo a estos pases, el promedio de la OECD se sita en torno a 4 muertes por cada cien
mil nacidos vivos.

114

Figura N 19. Tasa Mortalidad Infantil


Amrica Latina y El Caribe, 2006

50,0
40,0
30,0
20,0

Bolivia

Hait
Mxico

Guyana

Turqua

T. y Tobago

Nicaragua

Guatemala

Mxico

Suriname

Jamaica

Honduras

R. Dominicana

El Salvador

Per

Ecuador

Brasil

Panam

Paraguay

Venezuela

Granada

Colombia

S. Vic. y Gran.

Belize

Argentina

Uruguay

Bahamas

Costa Rica

Santa Luca

Chile

Barbados

8,0

10,0
Cuba

Por cada 1.000 nacidos vivos

60,0

Fuente: OMS.

Figura N 20. Tasa Mortalidad Infantil


OECD y Chile, 2006
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0

8,0

Chile

EE.UU.

Hungra

R. Eslovaca

Polonia

Canad

N. Zelandia

Australia

Reino Unido

Suiza

Corea

Francia

Alemania

Grecia

Austria

Blgica

Holanda

Espaa

Irlanda

Portugal

Dinamarca

Suecia

Italia

Noruega

Japn

Luxemburgo

Finlandia

Islandia

5,0
R. Checa

Por cada 1.000 nacidos vivos

Libertad y Desarrollo

70,0

Fuente: OMS.

2.2.2.

Tasa de mortalidad materna

Otro indicador tradicional de desempeo


del gasto en salud es la tasa de mortalidad materna, la que en Chile alcanza a 16, es decir 16 muertes por cada cien mil nacidos vivos. En el
contexto latinoamericano esta tasa es, por lejos, la ms baja. La media se
encuentra en torno a 150, con Brasil en 110, Bolivia 290 y Hait 670.

115

Figura N 21. Tasa Mortalidad Materna


Amrica Latina y El Caribe, 2005
800

Por cada 100.000 nacidos vivos

700
600
500
400
300
200
100

Hait

Guyana

Bolivia

Guatemala

Per

Honduras

Ecuador

Jamaica

Nicaragua

El Salvador

R. Dominicana

Panam

Paraguay

Brasil

Colombia

Argentina

Mxico

Suriname

Belize

Venezuela

Cuba

T. y Tobago

Costa Rica

Uruguay

Chile

16
Bahamas

Barbados

Libertad y Desarrollo

Pero dentro de los pases OECD, exceptuando Mxico y Turqua, la tasa de Chile es la ms alta. Dentro de este grupo destacan Irlanda y Dinamarca con tasas de uno y tres, respectivamente.

Figura N 22. Tasa Mortalidad Materna


OECD y Chile, 2005

70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0

16,0

Mxico

Turqua

Chile

Corea

Luxemburgo

EE.UU.

Portugal

N. Zelandia

Polonia

Reino Unido

Francia

Blgica

Noruega

Canad

Finlandia

R. Eslovaca

Japn

Holanda

Hungra

Suiza

Espaa

Islandia

Alemania

R. Checa

Austria

Suecia

Australia

Italia

Grecia

Irlanda

10,0
Dinamarca

Por cada 1.000 nacidos vivos

Fuente: OMS.

Fuente: OMS.

2.2.3.

Esperanza de vida al nacer mujeres

La esperanza de vida al nacer de la mujer


en Chile llega a los 81 aos. Este valor es el mejor en Latinoamrica y es
levemente inferior a la media del grupo OECD, superando a pases desarrollados como Reino Unido, Dinamarca y Estados Unidos.
116

Figura N 23. Expectativa de Vida al Nacer Mujeres


Amrica Latina y El Caribe. 2006
90

81

80
70

Aos

50
40
30
20

Chile

Cuba

Costa Rica

Panam

Uruguay

Paraguay

Barbados

Venezuela

Argentina

Colombia

Santa Luca

Mxico

Bahamas

Ecuador

Jamaica

Per

El Salvador

Brasil

Nicaragua

R. Dominicana

Belize

S. Vic. y Gran.

Honduras

T. y Tobago

Suriname

Guatemala

Bolivia

Granada

Hait

Guyana

10

Fuente: OMS.

Figura N 24. Expectativa de Vida al Nacer Mujeres


OECD y Chile, 2006
90
81

80
70
60
Aos

50
40
30
20

Japn

Australia

Suiza

Francia

Espaa

Italia

Austria

Canad

Suecia

Noruega

Finlandia

Luxemburgo

Islandia

Corea

N. Zelandia

Grecia

Alemania

Blgica

Holanda

Irlanda

Portugal

Chile

Reino Unido

EE.UU.

Dinamarca

Polonia

R. Checa

Hungra

R. Eslovaca

Mxico

10
Turqua

Libertad y Desarrollo

60

Fuente: OMS.

2.2.4.

Esperanza de vida al nacer hombres

La esperanza de vida al nacer del hombre


en Chile llega a los 75 aos, una de las ms altas superada por Cuba y
Costa Rica en el grupo latinoamericano. Dentro de pases OECD, la esperanza de vida se encuentra por debajo de la media, pero igualando a pases
como EE.UU., Portugal y Corea.

117

118
64
Hungra

Fuente: OMS.

Turqua

EE.UU.

Japn

Australia

Bolivia

Costa Rica

Cuba

Chile

Panam

Uruguay

Barbados

Paraguay

Argentina

Santa Luca

Mxico

Venezuela

Colombia

Bahamas

Per

Ecuador

Jamaica

Brasil

Nicaragua

El Salvador

Honduras

R. Dominicana

S. Vic. y Gran.

T. y Tobago

Granada

Belize

Guatemala

Suriname

Aos

80

Suiza

Suecia

Islandia

Espaa

Italia

Canad

Noruega

N. Zelandia

Holanda

Francia

Austria

Luxemburgo

Alemania

Grecia

Blgica

Irlanda

Reino Unido

Finlandia

Dinamarca

Corea

Portugal

76

Chile

R. Checa

Mxico

Polonia

Guyana

Hait

R. Eslovaca

Aos

Libertad y Desarrollo
Figura N 25. Expectativa de Vida al Nacer Hombres
Amrica Latina y El Caribe, 2006

70
75

60

50

40

30

20

10

Fuente: OMS.

Figura N 26. Expectativa de Vida al Nacer Hombres


OECD y Chile, 2006

80

78

74
75

72

70

68

66

CHILE, UN SISTEMA DUAL

3.1.

Evolucin del gasto ISAPRE (1990-2007)

3.1.1.

Gasto total en prestaciones mdicas

El gasto total en prestaciones mdicas del


sistema ISAPRE en el perodo 1990 a 2007 ha ido al alza, acumulando en
el perodo un crecimiento de 150%.
Figura N 27. Monto Total Prestaciones Mdicas.
MM$ de Diciembre 2007
1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

200.000

1990

Libertad y Desarrollo

III.

Facturacin prest. mdicas

Fuente: IAS.

3.1.2.

Beneciarios

El crecimiento en la cantidad de beneciarios del sistema ISAPRE (cotizantes ms cargas) en el perodo acumula un
crecimiento de 32%. No obstante con un comportamiento uctuante en el
perodo, con un nivel mximo en el ao 1997 con 3.883.000 beneciarios,
para luego disminuir en forma sostenida hasta el ao 2005, luego de lo cual
inicia una leve recuperacin y llega a 2.776.000 beneciarios en 2007.

119

Figura N 28. Evolucin de los Beneciarios.


Miles
4.500
4.000
3.500
2.500
2.000
1.500

Beneciarios

Hombres

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1.000
0
500
1990

Libertad y Desarrollo

3.000

Mujeres

Fuente: Boletines Estadsticos Superintendencia de Salud.

En los grcos siguientes se observa la


composicin etrea de la cartera de beneciarios y cmo esta ha evolucionado en el tiempo. En el ao 1990 el porcentaje de beneciarios de menos
de 30 aos alcanzaba el 61%, en el ao 2000 el 54% y en el ao 2007 solo
el 50%. Por otra parte, los beneciarios con ms de 60 aos alcanzaban a
4% en el ao 1990, a 5% en el ao 2000 y a 6% en el ao 2007.
Figura N 29. Evolucin Distribucin Etrea de la Cartera
1. % de la cartera por tramo edad

45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%

120

2007

80 ms

70-79

2000

60-69

40-49

1990

50-59

30-39

20-29

5,0%
0,0%

19 menor

10,0%

2. % cartera acumulada por tramo edad


120,0%
100,0%

60,0%
40,0%

80 ms

70-79

2000

60-69

40-49

1990

50-59

30-39

20-29

0,0%

19 menor

20,0%

2007

Fuente: IAS.

Figura N 30. Evolucin Distribucin Etrea de la Cartera, por Sexo


1. Mujeres
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%

70-79
70-79

80 ms

60-69

2000

60-69

40-49

1990

50-59

30-39

20-29

5,0%
0,0%

19 menor

10,0%

2007

2. Hombres
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%

2000

80 ms

40-49

1990

50-59

30-39

5,0%
0,0%

20-29

10,0%

19 menor

Libertad y Desarrollo

80,0%

2007

Fuente: IAS.

121

3.1.3.

Gasto per cpita

Libertad y Desarrollo

Durante el perodo analizado, el gasto per


cpita se duplica, con un crecimiento particularmente acentuado a partir
del ao 1999.
Figura N 31. Evolucin Gasto Per Cpita Sistema ISAPRE.
$ de Diciembre 2007

400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

50.000

Monto P/C prestaciones

Fuente: IAS.

Existen diferencias importantes en el gasto


per cpita de los beneciarios segn su sexo y edad, como puede apreciarse en las guras presentadas a continuacin. En cuanto a la evolucin
del gasto per cpita, este ha aumentado en todos los tramos de edad,
tanto en hombres como en mujeres. Este aumento es notorio en hombres
mayores de 70 aos.
Figura N 32. Evolucin del Gasto en Prestaciones Mdicas por Edad.
$ de Diciembre de 2007

2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000

2001

Fuente: Boletines Superintendencia de Salud.

122

2004

2007

+ de 84

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-24

25-29

20-24

19 menor

500.000

1. Mujeres ($ diciembre 2007)


2.500.000
2.000.000

1.000.000

70-74

75-79

80-84

70-74

75-79

80-84

+ de 84

65-69

60-64

55-59

50-54

2004

65-69

2001

45-49

40-44

35-39

30-24

25-29

19 menor

20-24

500.000

2007

2. Hombres ($ diciembre 2007)


2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000

2001

2004

+ de 84

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-24

25-29

20-24

500.000
19 menor

Libertad y Desarrollo

1.500.000

2007

Fuente: IAS.

3.1.4.

Frecuencia de prestaciones

Durante el perodo considerado se produjo


un 92% de aumento de la frecuencia de prestaciones, esto es, en la cantidad promedio de prestaciones utilizadas por beneciarios.

123

Figura N 33. Frecuencia Prestaciones, Unidades


25,0
20,0

Libertad y Desarrollo

15,0
10,0

Prest. med. P/C

Hombres

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1990

0,0

1991

5,0

Mujeres

Fuente: Boletn Estadstico S. de Salud.

3.1.5.

Precio promedio de prestaciones

El precio promedio de las prestaciones


crece un 4,3% real durante el perodo.
Figura N 34. Precio Promedio Sistema ISAPRE.
Pesos de Diciembre 2007
25.000
20.000
15.000
10.000

Total

Hombres

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

0,0

1990

5.000

Mujeres

Fuente: IAS.

Del anlisis de los puntos anteriores se


puede sealar que en el sector ISAPRE, el aumento en el gasto per cpita
es explicado prcticamente en su totalidad por un aumento en la frecuencia de prestaciones y solo marginalmente por un aumento en el precio
promedio de estas. Sin embargo, en los ltimos aos existe una marcada
alza tanto en las prestaciones como en el precio.

124

Evolucin del gasto FONASA (1994-2007)

En el anlisis de comportamiento del gasto


y su comparacin con el sistema ISAPRE se considera el subgrupo de modalidad libre eleccin, esto es los grupos de beneciarios B, C y D.
Gasto total en prestaciones mdicas

3.2.1.

Se observa un fuerte incremento, superior


al 200%, crecimiento que tiende a atenuarse a partir del ao 2004.
Figura N 35. Evolucin Gasto Total Salud FONASA MLE
(Grupos B, C y D), MM$ de Diciembre 2007
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

50.000
1994

Libertad y Desarrollo

3.2.

Total

Fuente: Boletines Estadsticos FONASA.

3.2.2.

Beneciarios

Los beneciarios de FONASA libre eleccin han aumentado un 36%, representando en el ao 2007 un 81% de los
beneciarios atendidos tanto por los sectores pblico y privado. Sobre el
total de la poblacin los beneciarios de FONASA representan el 70% en
el ao 2007.

125

Figura N 36. Evolucin Beneciarios FONASA MLE (Grupos B,C y D)


Beneciarios
9.000.000
8.000.000
7.000.000

Libertad y Desarrollo

6.000.000
5.000.000
4.000.000
3.000.000
2.000.000

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1994

1995

1.000.000

Total beneciarios

Fuente: Boletines Estadsticos FONASA.

3.2.3.

Gasto per cpita

El gasto per cpita ha crecido sostenidamente hasta estancarse en el ao 2004. Durante el perodo 1994-2007 el
crecimiento fue de 127% real.
Figura N 37. Evolucin Gasto Per Cpita FONASA MLE
(Grupos B, C y D), $ Diciembre 2007
50.000
45.000
40.000
35.000
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000

Total

Fuente: Boletines Estadsticos FONASA.

126

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

5.000

3.2.4.

Frecuencia de prestaciones

Figura N 38. Ev. Cantidad Per Cpita Prestaciones FONASA MLE


(Grupos B, C y D), Cantidad Ao
5,00
4,50
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999
Total

Fuente IAS.

3.2.5.

1998

1997

1996

1995

0,00

1994

0,50

Precio promedio de prestaciones

El precio promedio las prestaciones FONASA crece hasta el ao 2004 para luego decrecer levemente.
Figura N 39. Evolucin Precio Promedio FONASA MLE
(Grupos B, C y D), $ de Diciembre de 2007
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

2.000
1994

Libertad y Desarrollo

La cantidad per cpita de prestaciones


crece regularmente durante el perodo considerado en 1,8 veces.

Promedio

Fuente IAS.

127

Libertad y Desarrollo

Considerando los puntos anteriores puede


sealarse que en el sector FONASA el crecimiento en el gasto per cpita
viene explicado tanto por un aumento en la cantidad per cpita de prestaciones como en el precio de ellas; pero, particularmente, en el aumento de
la frecuencia. Puede observarse que el estancamiento en el gasto per cpita en FONASA a partir del ao 2004 se debe a una reduccin en el precio
promedio que contrapesa el crecimiento en la frecuencia.

3.3.

Comparacin sistema ISAPRE y FONASA (1994-2007)

3.3.1.

Gasto per cpita

Ambos han crecido fuertemente en el perodo: para el sistema ISAPRE el aumento fue de 110% real en el perodo,
en tanto que para FONASA este crecimiento fue de 130% real. La principal
diferencia se encuentra en los niveles, lo que se maniesta en que para el
ao 2007, el gasto per cpita en ISAPRE es 8 veces superior al de FONASA,
con valores de $360.041 para las ISAPRE y de $43.583 para FONASA.
Figura N 40. Ev. Gasto Per Cpita en Prestaciones Mdicas ISAPRE
y FONASA, $ de Diciembre de 2007

400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000

Isapre

Fuente: IAS.

128

Fonasa

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

50.000

Frecuencia de prestaciones

Ms all del crecimiento de frecuencia que


se ha dado en ambos sistemas con un crecimiento similar de 80%, existe
una gran diferencia en los niveles, con un promedio el 2007 de 17 prestaciones en el sector ISAPRE y un promedio de 4,5 prestaciones en FONASA.
Es decir, el sector privado es superior en 3,8 veces a FONASA en cantidad
de prestaciones, relacin que se mantiene estable en el perodo.

Figura N 41. Evolucin Cantidad Per Cpita de Prestaciones


ISAPRE y FONASA, Unidades
18,00
16,00
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00

Isapre

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

0,00

1995

2,00
1994

Libertad y Desarrollo

3.3.2.

Fonasa

Fuente: IAS.

3.3.3.

Precio promedio de prestaciones

La diferencia entre el sistema privado y


FONASA no es solo en la cantidad de prestaciones, sino tambin en los
precios. En promedio, el precio de las prestaciones del sistema ISAPRE
prcticamente dobla el precio de FONASA, con un crecimiento de 19%
para el sector privado y de un 19% para FONASA. Para el ao 2007, mientras el precio promedio de ISAPRE es de $21.229 por prestacin, el de
FONASA es de solo $9.745.

129

Figura N 42. Evolucin Precio Promedio Prestaciones ISAPRE


y FONASA, $ de Diciembre de 2007
25.000

15.000
10.000

Isapre

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

5.000

1994

Libertad y Desarrollo

20.000

Fonasa

Fuente: IAS.

Una frecuencia en ISAPRE casi 4 veces


superior a la de FONASA junto con un precio en ISAPRE de ms del doble
de FONASA resultan en un gasto per cpita en ISAPRE de ocho veces el
de FONASA.

IV.

CONCLUSIONES

Gasto en Salud

130

U El gasto total en salud en Chile, para el perodo 1995 al 2006,


ha ido sostenidamente al alza asociado a crecimientos tanto
en el gasto del sector pblico como del privado.
U Lo mismo ha ocurrido con el gasto per cpita total, pblico y
privado. Es decir, el crecimiento ha ido ms all del crecimiento
del nmero de beneciarios.
U Como porcentaje del PIB, sin embargo, el gasto total, pblico
y privado se mantienen relativamente estables, con una leve
disminucin, lo que se explica por el alto crecimiento del PIB de
Chile durante el perodo analizado. Al ao 2006 el porcentaje
del PIB que se gasta en salud es de 5,3.

Libertad y Desarrollo

Experiencia Internacional
U Considerando informacin de los aos 2005 y 2006, Chile se
encuentra en una etapa de transicin, tanto en gasto como
en desempeo, entre los pases en vas de desarrollo y los
desarrollados. Es as como para la mayora de las variables
Chile se encuentra a la vanguardia de Latinoamrica, pero
rezagado respecto a la OECD.
U Cabe destacar que las variables de desempeo del gasto en
Chile, medidas por los indicadores tradicionales de salud son,
en trminos relativos, positivas al considerar el nivel de gasto
en Chile. El gasto per cpita en salud para nuestro pas alcanza
a PPP USD 668, cuatro veces por debajo del promedio OECD,
no obstante, sus indicadores tradicionales de desempeo
muestran una diferencia inferior.
U Bajo un supuesto de rendimientos decrecientes, para
mejorar los indicadores de salud en nuestro pas, se requerir
aumentar ms que proporcionalmente los recursos para
este sector.
U Cabe considerar que estos indicadores son muy sensibles
a variables de desarrollo socioeconmico no directamente
relacionados con salud como educacin y urbanizacin y,
en general, a intervenciones cuyo efecto es de mediano y
largo plazo.
Chile Un Sistema Dual
U El gasto per cpita en prestaciones mdicas presenta
diferencias sustanciales entre el sistema privado y FONASA,
siendo el gasto del sector privado ocho veces superior al de
FONASA al ao 2007.
U En el sector privado (ISAPRE) la frecuencia de prestaciones
es de 17 contra 4,5 de FONASA, mientras que el precio
promedio de las prestaciones en el sistema ISAPRE es de
$21 mil, en tanto que para FONASA es de $10 mil para el
ao 2007.
131

Libertad y Desarrollo
132

U Respecto a la tendencia, el gasto per cpita tanto en ISAPRE


como en FONASA ha ido en alza. Lo anterior explicado en
ambos subsistemas principalmente por un aumento en la
frecuencia de uso de prestaciones ms que por un incremento
en el precio de las mismas.

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

IV

Libertad y Desarrollo

CUENTAS DE AHORRO EN SALUD


Rodrigo Castro F.*

Ingeniero Comercial, mencin Economa. PhD (c) en Economa, Georgetown University, Estados
Unidos. Vicedecano Facultad de Economa y Negocios, Universidad del Desarrollo.

135

I.

INTRODUCCIN

Libertad y Desarrollo

Existen mltiples mecanismos de nanciamiento de la salud en el mundo. En un extremo se encuentra un sistema nanciado completamente por impuestos con cobertura universal en el que
los usuarios pagan un pequeo copago por la prestacin (sistema nacional
de salud ingls). Sin embargo, este sistema incentiva un mayor consumo,
derivando en listas de espera y colas. Por otro lado, est el sistema de
salud americano, con poca intervencin del Estado, que tambin implica
problemas por un mayor costo, baja cobertura y amplia dispersin en la
calidad de la atencin.
El presente captulo presenta una alternativa al nanciamiento actual del sistema de salud, que se ha implementado
con diferentes resultados en Singapur, Sudfrica, China y EEUU y cuya
puesta en prctica se estudia en Canad y Hong Kong.
El sistema se basa en disear e implementar cuentas de ahorro de salud individuales (CAS), en las cuales en
vez de cotizarse para un seguro por un monto del salario se cotiza en
una cuenta de ahorro individual destinada a cubrir los gastos en salud
en que se incurra. En la actualidad esta modalidad est siendo ampliamente debatida sin que todava existan resultados concluyentes1. Lo
que hace tan atractivo este sistema, y por lo que se est analizando
mundialmente, es el hecho que se le devuelve la responsabilidad al individuo en el gasto de salud, eliminando el riesgo de abuso y permitiendo
la libre competencia entre proveedores. A travs de este estudio se
busca recopilar y ordenar la informacin de las Medical Saving Account,
en adelante MSA, en la experiencia de los pases donde se han puesto
en prctica, para luego hacer una propuesta de aplicabilidad para Chile

El nico pas que lleva un tiempo mayor con el sistema de MSA universal es Singapur; sin embargo,
los resultados en ese pas no son fcilmente aplicables a otros.

136

Libertad y Desarrollo

como una nueva opcin de nanciamiento al sistema de salud. No se


intenta con el presente estudio tener todas las respuestas de un posible plan MSA, sino ofrecer el punto de partida para el estudio de este
sistema.
Este captulo se ordena de la siguiente forma. En la primera seccin se describe en qu consisten las MSA con sus
ventajas y desventajas. En la segunda se ilustra el funcionamiento de estas
cuentas en los pases que las han aplicado, se describe cmo han operado y los resultados exhibidos. En la tercera seccin se entrega una breve
descripcin del sistema chileno actual de salud, mostrando las deciencias
que han obligado a su reestructuracin. En la cuarta se presenta una propuesta de implementacin de cuentas MSA para el caso de nuestro pas,
postulndose brevemente quines debiesen ganar y quines perder con la
implementacin de este sistema.

II

EN QU CONSISTEN LAS CUENTAS DE AHORRO EN SALUD?

Las cuentas de ahorro personales con las


que se cancelan los gastos en salud estn generalmente acompaadas
de un seguro catastrco que tiene altos deducibles, y en ocasiones copagos por sobre el deducible. Dados los altos deducibles, las primas por
este seguro son bastante menores que las primas de un seguro tradicional. La diferencia entre la prima de un plan tradicional y este seguro catastrco se ahorra en las MSA para hacer frente a los gastos comunes
en salud. La idea detrs del sistema de MSA es que el seguro permita
nanciar los verdaderos eventos aleatorios en salud (como son las enfermedades catastrcas) y que para enfrentar gastos discrecionales se
ocupe la cuenta de ahorro. De esta forma los gastos comunes en salud se
pagan con dinero que pertenece al asegurado. La persona, al tener que
cancelar el costo completo de un servicio de salud discrecional, se hace
ms sensible al costo, comparado al caso en que solo paga una fraccin
de este, disminuyndose as el riesgo de abuso.

137

Libertad y Desarrollo

Un punto importante en el diseo de las


MSA es que los dineros en las cuentas de ahorro efectivamente sean
gastados en servicios de salud, esto con el fin de evitar que la persona en su juventud gaste todo el dinero en consumo de otros bienes,
y termine sin ahorros para la vejez. Si se consigue que los individuos
ahorren en su juventud para la vejez, que es cuando ms se gasta en
salud, se lograr que se aseguren intertemporalmente con sus propios
ahorros.
Dentro de las ventajas de las MSA generalmente se mencionan:
U La disminucin del problema de riesgo de abuso con la
consiguiente disminucin en los costos de salud; y amplia
eleccin del individuo.
U Menor intrusin en la relacin mdico paciente.
U Permite trasladar fondos desde la juventud hacia la vejez.
U Disminuye o incluso elimina el riesgo nanciero de una
persona frente a una enfermedad catastrca.
U La mayor sensibilidad de los pacientes frente al precio lleva
a una mayor competencia por parte de los proveedores.

En cuanto a las posibles desventajas de


este sistema se mencionan:
U Los altos deducibles limitan el acceso a los que tienen
pocos o nulos ahorros.
U Los pacientes son dbiles negociadores frente a los proveedores
que pueden ver estas cuentas como dinero gratis.
U A los enfermos crnicos o desempleados se les hace casi
imposible obtener un mnimo nivel de ahorros.
U En caso que las MSA dispongan de ventajas tributarias se
beneciara en mayor medida a los ms ricos.
U Si no se aplica el sistema universalmente se corre el
riesgo de seleccin adversa, esto es que los ms sanos
que pueden ahorrar opten por las MSA, mientras que los

138

ms enfermos se mantengan en el sistema tradicional de


seguros, elevando con ello las primas.

Libertad y Desarrollo

2.1.

Casos de aplicacin de MSA

El sistema de MSA se ha implementado


bajo distintas modalidades en Singapur, China, Sudfrica y Estados Unidos. Singapur lo aplica desde hace ms de 20 aos con cobertura universal. En Sudfrica, el sistema se implement en 1994 de forma voluntaria.
En China, en cambio, se dise un programa piloto para dos ciudades que
luego se ampli para todas. En EEUU se han hecho dos programas piloto
para evaluar las MSA, en tanto la implementacin de ellas se encuentra
actualmente bajo discusin en Hong-Kong y Canad.
De acuerdo a la evidencia emprica disponible an no es posible armar que los pases que han implementado este
sistema estn usando ms ecientemente sus recursos. Esto se debe a
que el nico pas que lleva un tiempo considerable aplicando las MSA tiene
elementos particulares que hacen que su experiencia no sea replicable.
En cuanto a los otros lugares donde se han aplicado las MSA, en ninguno
se lo ha hecho en forma universal y los perodos de funcionamiento son
sustancialmente menores. A pesar de estos inconvenientes a continuacin
se mostrarn cifras preliminares del funcionamiento en Singapur, China,
Sudfrica y Estados Unidos.

2.1.1.

Singapur

Hasta 1984 la salud en Singapur era provista por un sistema de hospitales pblicos gratuitos y clnicas subvencionadas por el gobierno. En 1983 se anunciaron 2 grandes cambios a este
sistema: por un lado, el nanciamiento de la salud dejara de ser obligacin
del gobierno y pasara a los individuos y empleadores mediante el sistema

139

de MSA, y por otro, la administracin de los hospitales pblicos sera privatizada, aunque el gobierno seguira siendo el dueo de los establecimientos, proveyendo algunos servicios a travs de subsidios2.

Libertad y Desarrollo

La salud en Singapur es nanciada principalmente por tres canales. Los pagos de bolsillo que realizan las personas,
los subsidios del gobierno a la salud y el programa conocido como 3M.
Este ltimo consta de Medisave, Medishield (en versin normal y plus), Medifund y Eldershield, programas que no comenzaron simultneamente.
Medisave es la versin singapurense de
las MSA. Es un programa de ahorro obligatorio, en el que cada empleado
contribuye con un 6% a un 8,5% de su salario mensual, dependiendo de la
edad del sujeto, a una cuenta de ahorro individual.

Medisave puede ser usada para el pago de


los gastos en hospitales incurridos por el dueo de la cuenta o por algn
familiar inmediato. A n de que la gente logre ahorrar lo suciente para cuando alcance la vejez, evitando gastos innecesarios, los fondos de Medisave
tienen restricciones en lo que se reere a lmites de gasto diario, as como en
los productos y servicios en los cuales es posible gastar los fondos.
En este momento en Singapur hay un total
de 2,7 millones de cuentas Medisave de un total de un poco ms de 4 millones de personas. Las cuentas han acumulado US$13,1 billones.
Medishield es un seguro catastrco voluntario con altos deducibles y copagos. Este se implement en 1990,
dado que las cuentas de Medisave no alcanzaban para nanciar algunas
enfermedades de alto costo. Las primas de este seguro se establecen de

En el ao 2000, solo los subsidios directos totalizaron un total de US$700 millones, equivalentes al
25% del gasto agregado en salud de Singapur.

140

Libertad y Desarrollo

acuerdo a la edad del asegurado y pueden ser pagadas a travs de la cuenta Medisave. Para evitar un aumento en los costos se establecieron para el
seguro Medishield, altos deducibles, copagos de 20%, lmites mximos de
gasto para los tratamientos y restricciones a los tipos de centros hospitalarios que cubre. En el ao 1994, el gobierno introduce el programa Medishield Plus, que ofrece reembolso para atenciones en hospitales privados y
en hospitales pblicos de mejor nivel.
Para asegurar la atencin de los ms pobres, en 1993 se estableci el Medifund, el cual es un fondo nanciado por
el gobierno que parti con un capital inicial de US$150 millones, al que se
le hacen contribuciones los aos en que hay supervit scal. Con los intereses de este fondo se asegura la atencin de los ms pobres e indigentes.
A n de evitar el uso indiscriminado de este seguro de ltima instancia,
se establecieron restricciones en cuanto a los centros hospitalarios en los
cuales el seguro cubre y a quines pueden aspirar a este seguro.
Por ltimo, las autoridades de Singapur
introdujeron, en junio del 2002, el programa Eldershield, que consiste bsicamente en proporcionar proteccin nanciera a individuos que sufran
serias discapacidades. Singapurenses con cuentas Medisave son automticamente inscritos en Eldershield cuando alcanzan los 40 aos de edad,
a menos que ellos opten por no entrar al programa. Eldershield paga mensualmente un subsidio en efectivo, por un mximo de 60 meses a las personas discapacitados.
Adems del funcionamiento de Medisave,
Medishield, Medifund y Eldershield, existe el subsidio del gobierno a hospitales pblicos e instituciones sin nes de lucro que tratan ciertos tipos de
enfermedades. A su vez, el gobierno juega un rol importante, estableciendo controles al nmero de mdicos, camas en los hospitales, distribucin
de estos en el pas y regulando los precios de los servicios de salud en los
hospitales pblicos.

141

Libertad y Desarrollo

El sistema de salud singapurense ha sido


objeto de numerosos estudios, debido a que, a pesar de tener un gasto en
salud con respecto al PIB menor al de los pases desarrollados,3 sus niveles
de salud medidos en ndices internacionales son mejores.
El mayor problema que existe a la hora de
evaluar las MSA en Singapur, es que estas no se introdujeron aisladamente, sino que fueron parte de toda una reforma al sistema de salud. Otro
punto que diculta evaluar las MSA en Singapur es que el gobierno no
es propenso a hacer pblica la informacin y los nmeros que se dan en
cuanto a gastos en salud no siguen los estndares de los pases desarrollados para la medicin.4 Muchos han atribuido parte importante de la eciencia5 del sistema de salud en Singapur a las MSA, dado que ellas permiten
controlar el riesgo de abuso que se ha generado en el sector salud en el
ltimo tiempo.
Otros han sealado que esta eciencia se
debera a elementos propios de Singapur y no a las MSA, enumerando una
serie de factores ajenos a las MSA que permitiran esta eciencia en Singapur, entre las que se destacan:
U Singapur tiene una poblacin relativamente joven comparado
con Europa, lo que permite que los gastos en salud no sean
tan altos6.
U Sus tasas de ahorro son altas, lo que lleva a que la gente
efectivamente ahorre en las MSA.

Singapur tiene un gasto equivalente al 3% del PIB en salud, mientras que los pases desarrollados
tienen en promedio un gasto en salud equivalente al 8% del PIB (nancing health care). En el anexo se
muestran resultados comparativos de Singapur y otros pases.

Barr M. (2001), Hanvoravongchai P. (2002).

A pesar de tener un gasto en salud respecto al PIB bajsimo comparado con otros pases desarrollados
presenta muy buenos indicadores de salud.

Barr M. (2001), Blair S. Taylor R. (2003).

142

Libertad y Desarrollo

U El gobierno controla la tecnologa que se introduce, los precios


de todos los servicios mdicos en los hospitales pblicos, los
subsidios que se entregan, el nmero de camas en hospitales,
la oferta de mdicos en el pas, y las prestaciones que cubren
las MSA.7
U Altos niveles de educacin e ingreso.8
Por ltimo, algunos postulan que las MSA
han sido un fracaso en lo que se reere a la contencin de costos as como
en la accesibilidad que ellas dan al sistema de salud a los enfermos y las
personas con menores ingresos. En lo que se reere a la contencin de
costos los detractores de las MSA argumentan que en 1982 el gasto en salud era de S$1.3009, nivel que se increment a S$1.700 en 1984, S$1.900
en 1985 y S$2.000 en 198610. A su vez, el gasto en salud por parte del
gobierno ha aumentado desde US$350 millones en 1980, a US$1.932 millones en 1991. Tambin se postula que la importancia que tienen las MSA
dentro de todo el sistema de salud singapurense es mnima y que en 1999
representaba solamente alrededor del 9%11 de todo el gasto en salud.
En lo que se reere a la transferencia de
recursos intertemporales, se tiene que en 1995 el saldo de las cuentas en
Medisave era de S$12,7 mil millones mientras que en 1999 esta cifra haba
aumentado a S$20,812 mil millones. Sin embargo, para tener una respuesta
clara en lo que se reere a una movilidad de recursos sustentable del sistema se necesitan cifras sobre los grupos de edad, grupos de ingreso y los
datos de aquellos con enfermedades crnicas.

Barr M. (2001).

Blair S. Taylor R. (2003).

Medido en dlares singapurenses de 1995.

10 Pauly y Goodman sealan que el aumento en el gasto en salud solo reeja un aumento en el ingreso.
11 Hanvoravongchai (2002).
12 Hanvoravongchai (2002).

143

Libertad y Desarrollo

Una de las mayores crticas que se le hacen a las MSA es el problema de accesibilidad. En este sentido se postula
que las MSA al compartir los riesgos permiten que a los ms sanos y con
mayores ingresos les sea posible ahorrar en las cuentas, mientras que los
enfermos y ms pobres no logran ahorrar y por tanto no pueden acceder
a los servicios de salud. En Singapur, aunque la informacin no es concluyente, la combinacin de las MSA con seguros catastrcos y subsidios
han asegurado un adecuado acceso a la salud.

2.1.2.

China
China comenz un plan piloto de sistema

MSA en las ciudades de Zhenjian y Jiujiang en diciembre del ao 1994. Hasta esa fecha, existan dos grandes aseguradoras que provean de amplios
planes de salud con un costo mnimo para los empleados del sector formal
(Labour Insurance Scheme - LIS y Goverment Insurance Scheme - GIS) El
GIS era nanciado por el Estado para los empleados de gobierno, profesores universitarios y alumnos, mientras que el LIS cubra a los empleados de
empresas pblicas (solo a aquellas con ms de 100 trabajadores), donde la
empresa aportaba entre un 11% a un 14% de los salarios para el LIS.
Dado el funcionamiento del sistema, en
que la aseguradora pagaba por los costos de salud acompaados de un
pago retrospectivo (pago por servicio) a los hospitales, las dos aseguradoras exhiban un fuerte aumento de costos. Para frenar este aumento se
dise un plan piloto para dos ciudades, que incluy la instauracin de las
MSA (con seguro catastrco) y el pago prospectivo a los proveedores.

El uso del sistema MSA en estas dos ciudades fue obligatorio para todos los trabajadores industriales y los empleados del gobierno, reemplazando al sistema LIS y GIS. El nuevo sistema
consideraba dos importantes componentes: un MSA individual para cada
aliado y una Cuenta de Seguro Social (SIA). La SIA estableci un fondo

144

Libertad y Desarrollo

con todos sus aliados. Las contribuciones a las MSA y SIA vienen de los
empleados y empleadores. Trabajadores y empleadores contribuyen con
un 1% y 10%, respectivamente, del salario anual. Este 11% est dividido
en un 5% para la SIA y un 6% para la MSA.
Los beneciarios pagan los gastos de salud de sus MSA hasta que se termina la cuenta; luego se paga del bolsillo
hasta un 5% del salario anual. Una vez que se llega a este tope empieza
a operar el SIA. Con el SIA operando, el beneciario tiene que pagar igual
un copago que se va reduciendo a medida que la cuenta va creciendo. Si
la cuenta excede un lmite anual - diferente para cada trabajador, dependiendo de su salario-, la SIA paga el total del exceso a tal lmite. A pesar
de esto, para ciertos tratamientos y tecnologas existe un copago de 20%
independiente del monto gastado.
Al igual que en el caso de Singapur medir
los resultados de las MSA en China no es tarea fcil, principalmente por
dos razones. En primer lugar, porque las MSA se aplicaron solo en dos ciudades y en segundo, porque paralelamente a la incorporacin de las MSA
se cambi la forma de pago a los hospitales.
Respecto a contencin de costos, en China se habra logrado dicho objetivo. En Zhenjiang hubo un 27% de rebaja
en el gasto real por beneciario entre 1994 y 1995 y el gasto total en salud
baj en un 24,6% para el mismo periodo.13 Lo anterior se compara satisfactoriamente con un 35% a 40% de aumento en los gastos de salud,
para dos ciudades vecinas que no se acogieron al programa. Al parecer
esta disminucin en los gastos no vendra dada por una disminucin en
las tasas o tiempos de estadas, sino que por la disminucin en el uso de
tecnologas en diagnstico de alto costo y en los medicamentos (despus
de la reforma un 95% de los medicamentos eran domsticos).

13 Hsai W. Yip W. (1997), Hanvoravongchai (2002).

145

Libertad y Desarrollo

Sin embargo, esta disminucin en los costos no se puede atribuir completamente a las MSA, porque como ya se
mencion puede tambin deberse al cambio en el pago a los proveedores.
Tambin existe cierta evidencia de cambio en los costos. Esto se debe
en parte a que al existir un sistema de pago en que algunos cancelan de
forma prospectiva y otros de forma retrospectiva, existen incentivos para
que los proveedores modiquen los costos. Datos preliminares muestran
que si bien bajaron los costos para los aliados a las MSA, subieron para
los que no estaban aliados.
En cuanto a los reembolsos, la situacin
parece haber mejorado con las MSA, ya que con estas, el porcentaje de
gente que no pudo conseguir un reembolso por los gastos mdicos en
1995 fue de un 0,45% y 0% para trabajadores y profesores, respectivamente. Ahora, en 1994 dichas cifras haban alcanzado el 13,7% y 15,9%.
Por otro lado, los subsidios cruzados dismi-

nuyeron. Ello porque antes de la reforma, cuando la salud era nanciada casi
ntegramente por impuestos, los ms sanos nanciaban a los ms enfermos.
Con la reforma los ms sanos solo nancian a los ms enfermos con el 5%
que se destina al seguro catastrco, mientras que mantienen el 6% restante. Los ms enfermos agotan el 6% de su cuenta ms el 5% anual de su
sueldo y luego reciben ayuda de los ms sanos a travs del seguro.

La sustentabilidad de las MSA en el futuro depende del ahorro acumulado. En Zhenjiang el 84% de los fondos recolectados
fueron usados para pagar servicios. Por otro lado, la cuenta de seguro social
tuvo un dcit de 4%14 del total de los fondos. En este sentido, mientras mayores sean los fondos acumulados en las cuentas individuales, la cuenta de seguro
social tendr una menor carga que soportar. Sin embargo, la viabilidad del sistema tambin depender de las tasas de crecimiento de los gastos mdicos.

14 Hsiao W, Yip W. (1997).

146

Libertad y Desarrollo

La evaluacin del gobierno chino del programa parece ser positiva, ya que en diciembre de 1998 decidi aplicar un
programa basado en el modelo MSA de Zhenjiand y Jiujiang a todos los
trabajadores urbanos del pas.

2.1.3.

Sudfrica
Antes de la desregulacin de los mercados

en el ao 1994, el sistema de salud privado sudafricano estaba dominado


por instituciones sin nes de lucro, cuya administracin estaba a cargo de
empresas con nes de lucro a las que se les pagaba un porcentaje de la
prima, sin ofrecer incentivos a la reduccin de costos o a la innovacin.
La cobertura era conseguida pagando la
misma sin ningn tipo de diferenciacin. De esta forma el mercado estaba
caracterizado por planes que ofrecan cobertura total sin deducible. As,
sin mayores incentivos para contener costos, el valor de la prima de los
seguros privados aument dramtica y sostenidamente durante los aos
ochenta y principios de los noventa.
En 1994 el mercado se desregul, permitiendo entre otras cosas discriminar en el cobro de primas y el ingreso de
compaas privadas al mercado. En este nuevo escenario surgieron rpidamente varias empresas privadas, que ofrecan una multiplicidad de planes
y seguros, incluyendo las MSA. Esta competencia permiti que el valor de
las primas bajara. Las compaas que ofrecen MSA han alcanzado una
participacin de mercado del 50% en la industria de seguros privados.
Las MSA que se ofrecen en Sudfrica, dada
la libertad que existe, pueden ser diseadas de acuerdo a la necesidad del
asegurado, permitiendo que existan diversos tipos de planes disponibles.
Las principales caractersticas de los planes de MSA en Sudfrica pasan
en general por: cobertura total para servicios no discrecionales, deducibles

147

de US$100 para servicios ambulatorios, y en algunos casos incluye cobertura total a medicamentos para el tratamiento de enfermedades crnicas.

Libertad y Desarrollo

En cuanto a la contribucin al fondo de


MSA existe tambin una gran libertad. A las personas se les permite contribuir con cualquier cifra que se encuentre debajo del monto del deducible
de su plan. Las contribuciones pueden ser hechas por el empleado, el
empleador o una combinacin de ambos.
El pago de las primas de seguros mdicos
en Sudfrica no es deducible de impuesto si lo realiza un individuo o particular, a menos de que este sea mayor de 65 aos. En cambio, si el seguro
es pagado por un empleador, dos tercios de la contribucin es excluida del
ingreso tributable del empleado. A los depsitos en las cuentas MSA se les
aplica el mismo tratamiento tributario.
La mayora de las aseguradoras negocia
tarifas para servicios estndares con los proveedores que no dependen del
paciente o del mdico. Si el proveedor cobra lo pactado la aseguradora le
pagar, mientras que si cobra ms de lo pactado el paciente le pagar al
proveedor, con los riesgos de no pago que esto conlleva. Luego la aseguradora le reembolsa al paciente.
Debido a que a los proveedores se les
sigue pagando de manera retrospectiva se han incorporado contratos
que incluyen bonos a los proveedores que tuvieron costos menores a
los esperados.

Gracias al avance que ha experimentado el


sistema privado de salud en Sudfrica durante la ltima dcada, el nmero
de asegurados en l ha crecido a tasas de un 2 a 3% anual. A pesar de
ello un 80% de la poblacin pertenece al sistema pblico de salud que es
prcticamente gratuito, pero que enfrenta diversos problemas de calidad
y acceso.

148

Libertad y Desarrollo

En lo que se reere a contencin de costos


la experiencia sudafricana ha sido, al menos en primera instancia, satisfactoria. Las familias con planes MSA redujeron en promedio ms de la mitad
del gasto discrecional en salud15.
Dada la estructura de las MSA en este pas
los pacientes tendran incentivos para cambiar su gasto discrecional por el
no discrecional16. Sin embargo, en Sudfrica incluso el gasto hospitalario
(no discrecional) es menor en las familias con planes MSA, que en aquellas
que no cuentan con un plan de este tipo.
Otro punto a considerar es si, con los planes MSA, la gente evita gastos que son necesarios para su salud y as
poder ahorrar. En Sudfrica se encontr que las familias con planes MSA
no mostraron un mayor nmero de demandas catastrcas que las familias
con otro tipo de plan.
Por ltimo en lo referente al atractivo que
tienen estos planes para los ms pobres y enfermos, en Matison (2000) se
encuentra que los planes MSA para este grupo de gente sera al menos
igual de atractivo que otros tipos de seguros.

2.1.4.

Estados Unidos

En Estados Unidos se realizaron dos proyectos pilotos para estudiar las MSA. El primero se implement en 1996 y
consisti en un sistema para trabajadores independientes o trabajadores
de empresas pequeas (HIPAA). El segundo se estableci en 1997 y consisti en una opcin que podan ejercer los aliados a Medicare (BBA).

15 Matisonn S. (2000).
16 En vista que el gasto no discrecional tiene un menor deducible que el gasto discrecional.

149

Libertad y Desarrollo

En ambos proyectos, los depsitos dentro


de las MSA, los intereses ganados por ellas y los gastos de las MSA que
fueran destinados a servicios mdicos estaban exentos de impuestos. Las
MSA tenan que estar ligadas a un seguro de salud con altos deducibles.
En el caso del proyecto HIPAA se establecieron montos mnimos y mximos, dentro de los cuales se deban encontrar los deducibles as como el monto mximo de pago de bolsillo que
tuviera que realizar el aliado. Se regul tambin el mximo que se poda
depositar en las cuentas MSA anualmente. Los gastos que no se hicieran
en servicios mdicos llevaran impuestos y una multa del 15% (para los
mayores de 65 aos no existe multa).
En el caso de la opcin a travs del sistema Medicare, cada ao este deposita en las cuentas MSA de los individuos
una cantidad igual a la diferencia entre el costo del seguro que le provea
Medicare, y la prima del seguro catastrco ligado a la MSA. Se establecieron montos mximos de deducible, as como mnimos de cobertura.

En Estados Unidos, dado lo limitado del proyecto de MSA, no se han obtenido evidencias concluyentes respecto de sus
resultados. Un estudio reciente muestra que en general muchas empresas
ofrecieron cuentas MSA. Sin embargo, por el diseo del programa no se ha
puesto mayor entusiasmo en ofrecer estos planes. Respecto a la demanda
esta ha sido baja, lo que se explica tambin por la complejidad del sistema.
Algunos estudios desde el punto de vista
del empleador muestran que los gastos en salud de los empleados con
cuentas en MSA han sido signicativamente menores que los de los empleados sin MSA. No obstante, estos resultados no son concluyentes dado
el tamao de las muestras.
Por ltimo en algunas simulaciones
computacionales (Keeler et al., 1996) se ha encontrado que si todos se

150

Libertad y Desarrollo

cambiaran a planes con altos deducibles bajaran los costos entre un


6% a 13%; no obstante, debido a la seleccin estas cifras podran bajar
a 2%.

III.

ANTECEDENTES A CONSIDERAR EN EL CASO DE CHILE


La coexistencia de dos sectores, uno p-

blico y otro privado, sumada a una deciente regulacin, genera situaciones de descreme por parte de las aseguradoras privadas y de riesgo de
abuso por parte de los asegurados17.
Asimismo, cada persona debe nanciar
sus necesidades de salud previsional con la cotizacin legal correspondiente y para aquellos cuya cotizacin no exista o sea muy baja, el Estado
entrega los recursos adicionales necesarios.
Durante la dcada de los noventa, los
precios de las prestaciones de salud informados por el INE subieron en
un 178% nominal, y durante ese mismo perodo la frecuencia de uso
de las prestaciones anuales por persona haba aumentado en un 76%.
Esto es, cada individuo consume actualmente un 76% ms de prestaciones de salud cada ao, que las que demandaba a comienzos de
la dcada. Lo anterior da como resultado un crecimiento del costo de
salud (precio + frecuencia) de un 389% durante la dcada. Asimismo,
las remuneraciones nominales se incrementaron en un 177% en ese
mismo periodo.
Cabe recordar que el monto actual de la
cotizacin de salud, establecido en un 7% de la remuneracin, comenz

17 Para mayor informacin sobre descreme de mercado y riesgo de abuso ver Aedo y Sapelli (1999).

151

Libertad y Desarrollo

a operar a contar del ao 1986. Desde ese ao a la fecha, el aumento del


costo de salud (gura N 1) ha sido superior al crecimiento de las remuneraciones (y por consiguiente de la cotizacin de salud).
Figura N 1. ndice de Precios de la Salud y Remuneraciones.
(Base 1989=100)

140
120
100
80
60
40
20
0
1989

1991

1993

1995

Remuneracin

1997

1999

2001

IPC salud

Pero, por qu las personas estn obligadas a asegurarse por un porcentaje de su ingreso cuando este no responde a una lgica redistributiva y el costo del seguro mdico no depende
del ingreso individual? La contribucin en funcin de los ingresos puede,
adems, ser ineciente. Por una parte presenta la necesidad de multiplicar planes que se acomoden a los ingresos de cada persona ms que a
sus necesidades mdicas reales. Pero ello tambin le resta transparencia al sistema. La asimetra de informacin respecto de los planes entre
aseguradores y aliados lleva a que los ltimos rara vez conozcan los
alcances exactos de los planes contratados.
Por otra parte, es curioso que la autoridad
obligue a los ciudadanos a asegurarse y que establezca tan vagamente
lo que debe contener ese seguro. Una denicin ms precisa ayudara
a que la competencia entre los aseguradores de salud se desarrollara
en dimensiones que son ms adecuadas desde el punto de vista de la

152

Libertad y Desarrollo

poltica de salud que se persigue. Ello no solo reducira las importantes asimetras que existen en el sector de la salud entre aseguradores y
compradores de un plan de salud, sino que evitara que la competencia
se desviara hacia dimensiones que poco tienen que ver con una buena
atencin de salud.
En la misma lnea se puede sealar que si
bien las personas no pueden evitar cotizar un 7% s pueden pedir el dinero de vuelta a travs de una elevada cobertura de eventos que tienen
una alta probabilidad de ocurrencia como consultas mdicas y exmenes
de laboratorio. Pero en este caso la cobertura de los eventos mdicos
mayores se ver perjudicada.
De aqu se desprende la necesidad de redenir la contribucin de salud en trminos de un benecio preciso que evite por
un lado el sobre aseguro y que, por otra, asegure una cobertura adecuada.
La multiplicacin de planes a la que da
origen el actual mandato en salud tiene tambin efectos sobre el diseo
especco de los planes. En la actualidad, las ISAPRE no revelan el costo
esperado que les signica atender a las personas ms riesgosas, porque,
en la prctica, pueden negar la venta de un plan a las personas que lo
requieran. Alternativamente, podran - como de hecho se hace en otras
latitudes-, distorsionar los benecios de los planes de modo de controlar los costos asociados a personas ms riesgosas. Por otra parte, FONASA hace caso omiso de los riesgos de sus pacientes, convirtindose
en un asegurador de ltimo recurso. Indudablemente, la solucin es poco
eciente y se afecta la posibilidad de introducir mecanismos de ajuste de
riesgo, cuya existencia estimamos fundamental en un sistema de seguros
de salud como el chileno.
La actual cotizacin del 7% tiende a amplicar la segregacin que existe entre los sistemas pblico y privado. La
razn es relativamente simple. Las inversiones del sistema privado ree-

153

Libertad y Desarrollo

jan el hecho que las contribuciones de los aliados crecen con el ingreso.
Probablemente, en un mercado pequeo como el nuestro, la infraestructura y planes resultantes sern demasiado caros para las familias de menores ingresos, lo que har ms difcil acomodar las demandas de salud
de esos grupos. En cambio, esta acomodacin se facilitara si la atencin
de salud estuviese pensada no en trminos del ingreso de los aliados,
sino en trminos de un plan garantizado de salud. La segregacin, una de
las principales crticas que se le hacen al sistema de salud chileno, puede
ser entonces el resultado de la forma en que est concebido el mandato
de salud. Por consiguiente, lo que corresponde es mandatar la obligacin
de contratar un plan denido de salud.
La forma que adopta la cotizacin obligatoria en Chile no es la ms adecuada. Disponer que la poblacin compre un
seguro por el valor del 7% del ingreso imponible lleva a que determinadas
personas estn sobre aseguradas y otras sub aseguradas. El sobre seguro
constituye un impuesto para el cotizante, quien puede tratar de eludirlo,
declarando un ingreso menor o trabajando como independiente. Esto lleva
a un problema de seleccin adversa en contra del sistema en su conjunto,
haciendo que las personas con menores riesgos lo eludan. El segundo
problema, de sub seguro, existe principalmente porque el asegurado elige
el seguro y puede seleccionar un paquete que incluya solo prestaciones
ambulatorias, con lo cual queda expuesto a un riesgo nanciero importante, y pierde el sentido de la obligatoriedad del seguro. La causa primordial
del primer problema es que no toda la poblacin est cubierta (no todos
estn obligados a cotizar); la causa bsica del segundo problema es que
la obligacin de cotizar determina el gasto en seguro, pero no qu debe
incluir, lo que deja a muchos la posibilidad de asegurarse contra eventos
ciertos, con lo cual el asegurado eventualmente obtendr una devolucin
importante en trminos porcentuales, pero deja de tener un seguro.
Luego, en lugar de destinar el 7% del ingreso a la compra de un seguro de salud, se podra establecer la obligacin de adquirir un seguro catastrco que cubra completamente al

154

Libertad y Desarrollo

cotizante y su familia, por todos los gastos que superen un porcentaje a


determinar de su ingreso familiar anual. Esto eliminara los subsidios cruzados de las personas de bajo a alto riesgo hoy presente en el sistema, e
incorpora un esquema de subsidios directos a la demanda para nanciar
la diferencia entre el costo del seguro catastrco y el 7% del ingreso.
As se facilita el funcionamiento de las aseguradoras privadas y se eliminan los problemas de seleccin de riesgo y descreme del mercado que
genera la regulacin actual. Para asegurar la movilidad de las personas,
se sugiere que el seguro catastrco reembolse a quienes se les detecte
una enfermedad crnica una suma similar al valor presente de los gastos
que dicha enfermedad implica en promedio. El sistema de seguro catastrco podra combinarse con una cuenta de ahorro para salud para
nanciar una porcin del deducible del seguro catastrco.
Pocos son los controles que se han puesto al gasto tanto por parte de la demanda como por parte de la oferta. Por
el lado de la demanda prcticamente nunca el aliado paga el costo real
de la prestacin. La existencia de un seguro, mandatado por ley, equivalente al 7% del ingreso, hace que en general el seguro sea el que paga
la mayor parte de la cuenta. El asegurado, por su parte, generalmente
tendr que pagar un copago por una fraccin de la cuenta. En el sector
pblico la cantidad de copago vendr dada por el ingreso del aliado18,
mientras que en el sector privado depender del tipo de plan, que a su
vez, depende de la cotizacin, sexo y edad del aliado. En la gura N 219
se muestran las fuentes de ingreso de FONASA para el ao 1998, donde el aporte scal nanci un 54% del gasto pblico, mientras que las
cotizaciones de los aliados representaron el 30%. Asimismo, el copago
represent solo el 7% del gasto total.

18 Detalles del copago en el sector pblico se encuentran en el anexo 1.


19 Fuente: Fonasa.cl

155

Figura N 2. Gasto Pblico en Salud


Copago 7,6%
Ingresos op. 7,4%
Gasto scal 54,2%

Libertad y Desarrollo

Cotizaciones 30,8%

Esto implica que en 1998 en el sector pblico, un 85% del costo de una prestacin no era pagada por el aliado a la
hora de demandar un servicio mdico. Esta situacin permite que se limite
o al menos se disminuya el riesgo nanciero implcito en eventos aleatorios
como son las enfermedades o accidentes. Sin embargo, se presta para
que se genere un notable riesgo de abuso por parte de los asegurados.

Al no tener que pagar por las prestaciones


de salud al momento de consumirlas, la gente tiende a consumir ms de lo
que lo hara en una situacin en que pagar el costo completo de la prestacin. La nica posibilidad de que se consumiera en salud lo mismo que
frente a una situacin en que el demandante paga la totalidad de la cuenta
sera que la demanda fuera totalmente inelstica al precio. Sin embargo,
numerosos estudios muestran que la demanda no es totalmente inelstica
en el sector salud.
Figura N 3. Gasto per Cpita Pblico y Privado
250.000
206.666
200.000

150.000
120.025
100.000

89.056

50.000
26.471
0
1990

1991

1992

1993

1994
Privado

156

1995

1996

Pblico

1997

1998

1999

2000

2001

Libertad y Desarrollo

Por el lado de la oferta existe una fuerte


oposicin por parte de los mdicos a que se les controle su rubro, pues
se argumenta que va en perjuicio de la salud del paciente. Esta escasez de
controles sumada a una deciente regulacin explican, en parte, el fuerte aumento en los costos que ha tenido el sector salud durante los ltimos aos.
La coexistencia de dos sistemas de seguros, uno privado y uno pblico de salud regulados decientemente, genera
una situacin de descreme por parte de las aseguradoras privadas. Las
aseguradoras privadas ofrecen mejores planes a las personas con mayores ingresos (porque pagan una mayor prima) y a las personas ms saludables de acuerdo a su sexo y edad (porque suelen tener menos costos). En
el sistema pblico, en tanto, la persona paga un mayor copago al tener un
mayor ingreso, teniendo derecho a la misma cobertura y sin discriminacin
por sexo y edad. Esto genera incentivos para que las personas sanas con
altos ingresos opten por el seguro privado (ya que les ofrecer mejores
planes), mientras que las personas enfermas y con menores ingresos optan por el sistema pblico (porque en el sistema privado les daran planes
muy precarios). Esto se aprecia en la gura N 4 que muestra la aliacin al
sistema pblico y privado por quintiles de ingreso.
Figura N 4. Tipo de Previsin por Quintil de Ingreso
100%
90%

86,2%

80%

73,9%

70%

62,2%

60%

55,4%
47,1%

50%
40%

33,0%

30%

26,0%
21,3%

20%

13,2%

10%

4,0%

0%
I

II

III

IV

Quintil
Privado

Pblico

157

Libertad y Desarrollo

En la gura N 4 se aprecia cmo en los


quintiles ms pobres la poblacin aliada al sistema privado es muy baja,
mientras que en los quintiles de mayores ingresos la poblacin aliada al
sistema privado de salud es prcticamente mayoritaria. A su vez, las aseguradoras privadas no pueden discriminar por otra categora que no sea
sexo y edad. Al no poder ocupar toda la informacin pblica necesaria
para determinar la prima y el plan, las aseguradoras buscan escapar de las
personas ms riesgosas a las cuales les cuesta encontrar seguros. Cabe
sealar que esta accin es ineciente, ya que no crea valor, sino que es
solo una bsqueda de rentas generadas por la regulacin20.

Figura N 5. Productividad del Sistema Pblico de Salud


2.000.000

1,2
1

1.500.000
0,8
1.000.000

0,6
0,4

500.000
0,2
0

0
1990

1993
Gasto

20 Aedo y Sapelli (1999).


21 Fuente: Rodrguez y Tokman, CEPAL 2000.

158

1996
Eciencia

1999

2003

Indice prestaciones
valoradas/gasto
(base 1990 = 100)

Gasto pblico (MM$) 1999

Otro punto que se le critica al sistema chileno es que el funcionamiento de la modalidad pblica de salud adolece
de los mismos problemas que la mayora de las empresas pblicas. Por
tener a sus clientes cautivos y gracias a los generosos aportes del sco,
no existen los incentivos necesarios para mejorar la eciencia. En la gura
N 5 21 se muestra la productividad de los pesos gastados en el sistema pblico de salud y cmo ella ha ido disminuyendo durante el ltimo tiempo.
En efecto, el gasto pblico en salud aumenta en 3,65 veces entre 1990 y
2003, mientras que su eciencia (medida como el ndice de prestaciones
valoradas respecto a gasto) disminuye en 73%.

Libertad y Desarrollo

Asimismo, un estudio de eciencia de 56


hospitales pblicos (Libertad y Desarrollo, 2004) muestra que hospitales
ms inecientes en promedio consumen entre 30% y 94% ms de recursos que los ms ecientes (benchmark). Si los hospitales inecientes usaran de manera ms eciente sus recursos, el gasto destinado a este sector
se reducira en aproximadamente US$107 millones. Por otro lado, un estudio de la Facultad de Medicina de la Universidad Catlica indica que la
adopcin e incorporacin de prcticas ecientes, identicadas en establecimientos comparables, permitira mejorar la gestin con ahorros de hasta
US$ 6.5 millones anuales solo en das camas liberados por mejor gestin
de Grupos Relacionados de Diagnstico (GRD).
Ante esta situacin, existe consenso en
que el sistema necesita de una reestructuracin. Actualmente el gobierno
est impulsando el AUGE, que pretende garantizar el acceso con tiempos
mximos de espera ( el sistema no puede demorarse ms de ese lapso
para otorgar la atencin) a una serie de 56 patologas. Ello trae implcito
un problema de nanciamiento, porque habr siempre una distancia entre
las patologas que debiesen incluirse en el plan y las patologas que son
realmente nanciables por el sistema22. El AUGE, a travs de las 56 patologas contempladas, naci con un diseo de nanciamiento que buscaba
garantizar la atencin de estas y los recursos para asegurar el acceso y
la equidad y, a su vez, mediante la creacin de una prima universal y un
fondo de compensacin, generar una redistribucin solidaria de los fondos
del sistema.
Sin embargo, distintos anlisis tcnicos
han puesto en serias dudas la capacidad de nanciamiento, especialmente por el total desconocimiento de la demanda que provocar al sistema.
Asimismo, al momento de constatar la realidad de los hospitales, de los
recursos humanos disponibles, de la infraestructura y su desigual desa-

22 Ya en Aedo y Sapelli 1999 se menciona este problema.

159

Libertad y Desarrollo

rrollo en las distintas regiones del pas, se han evidenciado todava ms


las dicultades que puede tener la implementacin de este plan AUGE.
En efecto, la autoridad no ha evaluado la variable del aumento del gasto
en salud, que resulta un elemento fundamental en la sustentabilidad nanciera que pueda tener a largo plazo. Al no dilucidarse este punto, existe la
posibilidad de que nalmente el AUGE se termine convirtiendo en un plan
de enfermedades catastrcas, sin cumplir con su objetivo inicial, cual era
responder a las enfermedades prioritarias del sistema, segn los cambios
epidemiolgicos y demogrcos que ha experimentado el pas durante los
ltimos aos.
Por otro lado, tambin existen estudios
previos que dan cuenta de la brecha que hay entre los requerimientos de
inversin que el pas necesita en infraestructura y equipamiento, versus las
reales capacidades de nanciamiento que posee el Estado. En el mejor escenario posible para el AUGE, considerando por ejemplo que los aranceles
FONASA subestiman los costos reales en un 25%, como ocurre actualmente, y que un 10% de las prestaciones, procedimientos e insumos que
requieren las patologas seleccionadas no est costeado, se llegara a que
el costo esperado de las 56 prestaciones para el 2010 sera de $81.251
millones, es decir, un 76,63% mayor al valor indicado para la prima AUGE.
En este caso se requera de US$ 617 millones para nanciar la brecha producida en el 2010.

Una alternativa para reformar el sistema es


la implementacin de un sistema de MSA ligada a un seguro catastrco,
opcin que no se ha discutido en profundidad hasta el momento. A continuacin se explica una propuesta para implementar un sistema de MSA
en Chile.

160

Libertad y Desarrollo

IV.

PROPUESTA PRELIMINAR

Al igual que en los otros pases donde se


han implementado las MSA, estas deben ir acompaadas de un seguro
catastrco con un alto deducible, de forma de evitar el riesgo nanciero al
que estn expuestas las familias por una enfermedad muy costosa. Dado
el alto deducible que presenta este seguro, la prima debe ser sustancialmente menor que los seguros que actualmente ofrece el mercado por el
7% de la cotizacin. As, una vez pagado el seguro a la persona le sobrar dinero del 7% de su salario. Este dinero no se le devolver, sino que
ser depositado en una cuenta personal. El dinero que la persona ahorre
en esta cuenta le pertenece al dueo de la cuenta MSA, y ser ocupado
para nanciar los gastos en salud. Es importante sealar que, a diferencia
de los planes actuales, las primas se debieran calcular, considerando toda
la informacin pblica existente. Esta forma debe ser aplicada universalmente, es decir para todos los trabajadores del pas, a diferencia del actual
sistema que solo obliga a cotizar a los trabajadores dependientes.
Para pagar las cuentas que estn dentro
del deducible del seguro catastrco se ocupa el dinero que la persona
tenga ahorrado en su cuenta MSA. La persona trabajadora que gasta
poco en salud tender a acumular dinero en su cuenta, mientras que la
persona enferma que no trabaja o gana muy poco tender a agotar el
dinero de la cuenta. De esta forma, mientras la persona es joven y trabajadora, ahorrar dinero para nanciar su vejez.
Al igual que en el sistema actual, tanto el
seguro catastrco como la cuenta MSA debieran disearse por hogar.
Lo que se pretende con el seguro es evitar una catstrofe nanciera
para la familia por alguna enfermedad de algn miembro de esta. El
deducible que tenga que pagar una persona, dependiendo de su nivel
de ingreso, puede resultar en una catstrofe nanciera para algunos,
mientras que para otros no. As, por ejemplo, un seguro catastrco con
deducible de UF100 para las familias de mayores ingresos puede im161

Libertad y Desarrollo

plicar un buen seguro, mientras que para familias de menores ingresos


pagar resultara imposible (a no ser que tenga mucho dinero ahorrado
en la cuenta MSA). Por esto es que el deducible del seguro debiese ir de
acuerdo al sueldo del cotizante. En este sentido, se propone un deducible de un 25% del ingreso anual del asegurado. Un seguro con estas
caractersticas implica que los que tienen ms dinero tendrn que pagar
una menor prima (por tener el seguro un mayor deducible). Mientras que
los que tienen menores ingresos y mayores riesgos tendrn un prima
mayor y por ende una menor cantidad de dinero para ahorrar.

4.1.

Subsidio a los ms pobres

El problema se presenta en el caso de los


ms pobres. En primer lugar, porque el seguro catastrco de una persona con menos recursos es ms costoso que el seguro promedio. Y en
segundo lugar, porque al ganar menos, el seguro representa una mayor
parte del ingreso, incluso ms que el 7% actualmente imponible.
Las personas del quintil ms pobre de la
poblacin se agrupan en un total de 773.696 hogares con un ingreso
promedio anual por hogar de $1.115.556 y un promedio de 4,5 personas
por hogar. De esta forma tenemos que, para el quintil ms pobre, el 7%
que cotizan no alcanzara ni siquiera para pagar el seguro catastrco.
El segundo quintil ms pobre, en tanto, agrupa a un total de 775.061
hogares con un ingreso promedio anual por hogar de $2.410.260 y un
promedio de 4,323 personas por hogar. Con este ingreso la familia estara en el lmite para alcanzar a pagar la prima.
La prima de un seguro catastrco, con
un deducible igual al 25% del sueldo para una persona pobre es muy

23 Fuente: MIDEPLAN, Divisin Social, Departamento de Informacin Social, Encuesta CASEN 2000.

162

Libertad y Desarrollo

costosa. A su vez, el bajo deducible que tendra este seguro hara que
rpidamente se alcance el deducible y los gastos en salud no tendran
costos extras para el asegurado, lo que implicara volver a una situacin
de riesgo de abuso.
Se hace, por tanto, indispensable que
estos grupos familiares sean subsidiados por el Estado. En el caso de
los indigentes y desempleados, debiese existir un seguro de ltima instancia que tendra que ser ntegramente nanciado por el Estado, ya
que este grupo no puede pagar prcticamente nada. A este seguro de
ltima instancia tambin se pueden incorporar las familias con ingresos
muy bajos, para las cuales destinar un porcentaje de su sueldo a salud
puede resultar imposible. Este seguro puede seguir operando como sucede con los grupos A y B actualmente en FONASA; es decir, que se
les proporcione salud gratuita, en un sistema cerrado de prestadores,
subvencionado por el Estado.
Para los hogares que tienen ingresos mayores, pero que siguen siendo bajos, se propone lo siguiente. Dado que
un deducible equivalente a un porcentaje de su sueldo es muy bajo, un
seguro catastrco con ese tipo de deducible tendra una prima muy alta.
Para solucionar esto se le pone un tope inferior al deducible, a objeto de
que existan compaas dispuestas a ofrecer este seguro. Luego este se
licita pblicamente entre las compaas aseguradoras del mercado. La licitacin es por un perodo determinado al cabo del cual se vuelve a hacer
la licitacin. La compaa que gane la licitacin tiene que responder por
todos los gastos en salud en que incurran los pacientes una vez alcanzado el tope del deducible. Como este grupo tampoco est en condiciones
de pagar los gastos que estn por debajo del deducible, se mantienen
los copagos de acuerdo al ingreso que operan actualmente en FONASA.
Para pagar estos copagos se podrn utilizar las MSA.
Dada la escasa capacidad de ahorro de
estas personas debe existir un subsidio a la cuenta que sea decreciente

163

Libertad y Desarrollo

con el nivel de ingreso y que vaya de acuerdo a lo que ahorre la persona. As, por ejemplo, a una persona muy pobre que abona un peso a la
cuenta MSA el sco se puede comprometer con agregar otros 3 pesos.
Mientras que para una persona con un mayor ingreso el Estado se puede comprometer a nanciar 2 pesos en la cuenta MSA por cada peso
que el aliado disponga en la MSA.
Ahora bien, mientras mayor sea el nanciamiento que proporciona el sco, mayores debiesen ser las restricciones de
este tipo de seguro, para as evitar que los pacientes abusen del subsidio
y lo gasten en hotelera u otros servicios que no son estrictamente necesarios. A su vez esto implica un menor gasto por parte del Estado.
Para promover la competencia entre los
distintos proveedores de salud, tanto pblicos como privados, los dineros destinados a subsidiar a los hospitales debiesen tender cada vez ms
a ser dirigidos a las municipalidades. De esta forma, las municipalidades
en posesin de los subsidios negociaran con hospitales y clnicas donde compraran soluciones. As las municipalidades tendran incentivos a
ahorrar en costos, buscando los hospitales y clnicas ms ecientes.

4.2.

Enfermedades crnicas

Las enfermedades crnicas en este contexto debieran tener un tratamiento especial. Esto porque una persona a
la que se le detecta una enfermedad crnica va a tener problemas para
conseguir un seguro al ao siguiente al que se le descubra la enfermedad. Para esto se plantean dos posibles soluciones. La primera24 es que
el seguro catastrco le pague un monto equivalente al valor presente de
los gastos de dicha enfermedad (estipulada en algn tipo de protocolo).

24 Aedo y Sapelli (1999).

164

Libertad y Desarrollo

La segunda alternativa consiste en que la aseguradora a la que perteneca el asegurado cuando se le detect la enfermedad se haga cargo
de los gastos asociados a la enfermedad por los aos venideros. Los
tratamientos tienen que estar predeterminados para que no se gaste en
terapia innecesaria. As, la persona se puede cambiar de aseguradora sin
que la nueva aseguradora considere en la prima la enfermedad crnica,
ya que la aseguradora antigua debe responder por el monto.
La primera alternativa tiene la ventaja de
que elimina el riesgo de abuso y le permite a la persona gastar el dinero
en lo que estime conveniente. Sin embargo, tiene la desventaja de que
muchas veces no es posible determinar ex ante los costos futuros de
una enfermedad crnica. La segunda alternativa permite que los costos
se adecuen a la evolucin de la enfermedad, pero tiene el problema de
riesgo de abuso por parte del paciente. Las dos alternativas presentan
la ventaja de que a pesar que una persona enfrenta una enfermedad
crnica, tiene la posibilidad de cambiar de aseguradora y estas ven un
atractivo nanciero en mantener su aliacin. As se evita la seleccin
de riesgos y descreme por parte de las aseguradoras.

4.3.

Subsidio de transicin

Tal como se ha postulado, uno de los pilares de las MSA es que la gente ahorre en su juventud para luego contar con fondos para nanciar la vejez que representa un gasto en salud
mucho mayor. Dado que el sistema se aplicar de una vez para todas
las personas, independiente de la edad o estado de salud que posean,
se requerir una suerte de subsidio de transicin para nanciar la salud de la gente mayor que simplemente no va a alcanzar a ahorrar lo
suciente para nanciar sus gastos mdicos.
Para evitar que la persona en su juventud
por miopa o por conar en que en caso extremo el gobierno se har

165

Libertad y Desarrollo

cargo de sus gastos en salud, se hace necesario que los dineros que
se encuentran en las MSA no puedan ser usados para otro n que no
sea salud. Tambin se deben establecer montos mximos de dinero
que la persona puede retirar de la MSA, para de esta forma evitar que
la cuenta se vace rpidamente. Esto es de especial importancia en los
primeros aos de funcionamiento del sistema en cuanto se tiene que
promover el ahorro para que las cuentas logren acumular fondos.
Otro punto importante ser la puesta en
marcha de la reforma. Esto por cuanto existir un grupo de gente que
se acerca a la jubilacin que no tendr tiempo suciente para ahorrar el
dinero necesario en la cuenta MSA con qu hacer frente a los costos en
salud de la vejez. Dada la incapacidad que tuvo este grupo de acumular dinero en las MSA se hace necesaria una frmula de nanciamiento
en forma de subsidios que permita a este grupo acceder a los servicios
de salud.
Se debiera permitir que una vez que la
cuenta llegue a un nivel determinado, que puede depender de la edad
y de la condicin de salud, se permita sacar dinero de la MSA para
uso personal o para contratar seguros con un mayor deducible (que de
esta forma tendrn una menor prima). As se incentiva el ahorro de la
persona y hace que el dinero de la cuenta lo sienta ms propio y tenga
mayor liquidez.
Esta propuesta permite que se aprovechen de mejor manera los recursos en el sector salud, al hacerse la
persona responsable por los gastos que realiza. La sociedad internaliza
as de mejor manera los costos de la salud y se evita una situacin donde los precios de este sector no correspondan a los verdaderos costos.
Por otra parte, elimina el riesgo nanciero de las familias al establecer
un seguro catastrco que va de acuerdo al ingreso de la persona. Se
eliminan los incentivos que tienen las aseguradoras privadas para quedarse con las personas ms sanas y sacar a las personas enfermas, ya

166

Libertad y Desarrollo

que cada uno paga de acuerdo a sus propios riesgos. Por ltimo estimula la competencia, pues el sector privado para captar clientes tendr
que ofrecer planes y servicios que atraigan al pblico, incluyendo a los
ms pobres, dado el subsidio que obtiene.
Como ltimo punto cabe sealar que uno
de los pilares de la presente propuesta es la capacidad de eleccin de
la persona sobre lo que va a consumir. Es sabido que en el mercado de
la salud, dada la asimetra de informacin existente entre el paciente y
el mdico, la capacidad de eleccin del paciente no es tan amplia como
en otros mercados. Es por esto que la presente propuesta debiese ir
ligada a acciones que permitan ampliar la capacidad de eleccin por
parte de los consumidores. Medidas tendientes a aumentar la informacin de los pacientes ayudaran a una mejor asignacin de recursos.

4.4.

Contencin de costos

Estimar en cunto disminuiran los costos del sistema de salud por la aplicacin de las MSA, no es una tarea
sencilla. Lo que se ofrece en esta seccin es solo una aproximacin de
la reduccin de costos con la implementacin de las MSA en Chile.
En primer lugar se estim el costo que
tendra el seguro catastrco para las familias. Para esto se tomaron
como referencia las primas de los actuales seguros de salud para ver a
cunto debiese ascender la prima del seguro que se pretende incorporar. Cabe sealar que la prima del seguro catastrco va a depender de
los ingresos de la familia, en vista que el deducible vara segn el ingreso. Para los clculos se dividi a la poblacin por quintiles de ingreso.
En los quintiles de menores de recursos
se debieran observar dos efectos. Por un lado, la prima debiera ser ms
alta debido al mayor nmero de integrantes en el hogar (lo que puede

167

Libertad y Desarrollo

aumentar el riesgo). Por otro lado, la prima debiese ser menor, debido
a que a mayor aporte scal, mayores debiesen ser las restricciones del
seguro. En tabla N 1 se muestran para los distintos quintiles de ingreso, los ingresos promedios por hogares, nmero de hijos promedio, la
cotizacin (calculada como el 7% de los ingresos), deducible que le
correspondera, costo estimado del seguro25, y cantidad de dinero que

le quedara disponible al hogar para ahorrar en la MSA.

Como se aprecia en la tabla es prcticamente imposible que los primeros quintiles de ingreso manejen una
cuenta tipo MSA. Esto porque el nivel de ingresos hace que el costo del
seguro sea mayor, y que ni siquiera se alcance a pagarlo, aun destinando ntegramente el 7% de cotizacin. De esta forma no existen fondos
que puedan ahorrar en la MSA. Ante esta situacin se hace imposible
aplicar las MSA para este grupo.

El tercer y cuarto quintil de ingreso necesitarn de subvenciones al pago del seguro, o a la cuenta MSA, o a
una combinacin de ambos, para de esta forma asegurar su capacidad
de ahorro. En principio, la subvencin debiese ser mayoritariamente al
seguro para que de esta forma el aliado ahorre su dinero en la cuenta
MSA. Cabe recordar que para el ao 2000 el gasto promedio per cpita en Chile era de UF 7,8 en el sector pblico y UF 11,3 en el sector
privado. Si se multiplica el gasto per cpita por el nmero de personas
promedio en los hogares de cada quintil tenemos que en el tercer quintil
el gasto promedio por hogar es de UF 30,3 en el sector pblico y UF
44,1 en el sector privado. Mientras que en el cuarto quintil el gasto
promedio por hogar es de UF 33,4 en el sector pblico y UF 48,6 en el
sector privado. La cantidad que gasten los individuos en estas cuentas debiera ser sustantivamente menor con el nuevo sistema, ya que

25 Para estimar el costo del seguro catastrco se tomaron como referencia los seguros que actualmente
se ofrecen en el sistema.

168

Libertad y Desarrollo

una parte importante de estos gastos corrern por cuenta del seguro.
Sin embargo, a pesar de esto se hace necesaria una subvencin. En
el quinto quintil de ingresos la aplicacin del sistema no debiese tener
mayores inconvenientes y es donde el sistema de MSA se podr aplicar
en su forma pura.
Tabla N1. Distribucin por Quintiles de los Montos requeridos para
nanciar el Seguro Catastrco y la Libreta de Ahorro para Salud
Quintiles
Promedio personas por hogar (en UF)

IV

III

II

3,1

3,4

3,9

4,3

4,5

Ingreso anual (en UF)

1081

346

230

152

70

Deducible (en UF)

250,2

86,5

57,6

38,2

17,7

Lmite de deducible (en UF)

50,0

50,0

50,0

50,0

50,0

Mximo aporte scal (en UF)

0,0

0,0

0,0

11,8

32,3

Costo seguro (en UF)

3,6

7,8

10,0

12,0

13,2

Cotizacin (en UF)

75,7

24,2

16,1

10,7

4,9

% Seguro

0,3%

2,2%

4,3%

7,9%

18,7%

% Ahorro

6,7%

4,8%

2,7%

-0,9% -11,7%

Ahorro MSA (en UF)

72,1

16,4

6,2

-1,3

-8,3

Fuente: estimaciones propias.

En cuanto a la disminucin de costos que


tendra el sistema es difcil tener una estimacin, porque la contencin de costos variar sustancialmente de acuerdo a los subsidios que se establezcan, as
como a los montos que se destinen al seguro y a la cuenta MSA. Si pensamos
en el quinto quintil de ingreso, se tiene que antes este grupo compraba un
seguro por el 7% de su ingreso con copagos de alrededor de un 20%. Con el
nuevo sistema este grupo comprara un seguro por el 0,3% de sus ingresos,
mientras que el resto de la cotizacin se ahorrara en la cuenta MSA. Para este
grupo prcticamente todo el gasto en salud lo tendr que pagar de su cuenta
o sea que se pasa a una situacin de copago de alrededor de 80%.
Las cifras de elasticidad precio de la salud
varan ampliamente de acuerdo al tipo de prestacin. En Ringel et al. (2002)
169

Libertad y Desarrollo

se estima que la elasticidad precio de la demanda tiende a centrase en


alrededor de 0,17. Debido a que el precio que tendr que pagar el ltimo
quintil de ingreso casi se cuadruplica, se podra pensar en una disminucin
de un 60% en los gastos de salud; sin embargo, esta cifra puede estar
sobre estimada por una serie de factores, entre ellos el que la cuenta MSA
es menos lquida que el dinero. A pesar de esto es de esperar una notable
reduccin en los costos.
Para los otros quintiles la magnitud de la
disminucin en los costos debiera ser menor, ya que el seguro es ms caro
y empieza a cubrir a partir de menores deducibles, a su vez que los subsidios son mayores. Por ltimo, en los hogares con menor nivel de ingreso en

que se mantiene la situacin actual se puede tambin esperar una disminucin en los costos si se amplan los subsidios a las municipalidades para
que sean estas las que compren las soluciones a los distintos prestadores,
estimulando de esta forma la competencia.

4.5.

Ganadores y perdedores

Como en cualquier reforma bajo esta nueva modalidad existirn ganadores y perdedores en trminos econmicos.
Entre los que guran como ganadores se tiene que:

170

U Trabajadores que no gastan en salud vern que la cotizacin


que no utilizaron les sigue perteneciendo. A su vez, la gente
que tiene una enfermedad muy costosa tambin se ver
beneciada, ya que en el peor de los casos tendrn que pagar
un 25% de sus sueldos para hacer frente a los gastos mdicos.
En el sistema actual no existen topes para la cantidad mxima
que se puede gastar en salud.
U Los indigentes mantendrn el sistema actual de salud; sin
embargo, de haber una disminucin de costos se podran
focalizar de mejor manera los subsidios a este grupo. En

Libertad y Desarrollo

cuanto a los pobres, ellos contarn con un seguro privado


que les cubrira los gastos por sobre el deducible dentro de
una red cerrada. Para los pagos que estn bajo el deducible
se mantendrn los copagos que existen en la actualidad
basados en el ingreso. Sin embargo, gracias a la subvencin
que va a sus cuentas de ahorro tendrn una mayor capacidad
de eleccin. A su vez, el hecho que las municipalidades
manejen los subsidios crear una mayor competencia entre
los proveedores, que debiera derivar en una mejor atencin.
U Las personas con enfermedades crnicas dispondrn de
una mayor posibilidad de eleccin entre los distintos tipos
de seguros.
U Instituciones bancarias o nancieras que se hagan cargo de
las MSA, vern incrementado el volumen de su negocio.
U La economa como un todo se ve beneciada con el ahorro de
costos. Esto porque los recursos que se ahorran se pueden
destinar a actividades ms ecientes. Las MSA pueden tener
un impacto positivo considerable en el ahorro nacional. En
un pas como Chile, donde las tasas de ahorro son bajas en
una perspectiva internacional, no sera menor el impacto que
generaran en la economa los saldos ahorrados en las MSA.
Por otro lado, entre los que guran como
perdedores se tiene que:
U Existir un grupo entre los que ms gastan y los que menos gastan
que puede resultar perdedor: aquellas personas que agotan sus
fondos de las MSA y que tienen que llegar a gastar en el caso
ms extremo el 25% de su renta. Este grupo de personas puede,
en el sistema actual, tener un copago bajo, por lo que hubiesen
gastado menos dinero que bajo el sistema de MSA.
U En general, dada la disminucin de costos que debiese existir
por la aplicacin de este sistema se producira una menor
demanda por prestaciones de salud, lo que perjudicara a los

171

Libertad y Desarrollo
172

oferentes de salud, entindase por esto laboratorios, farmacias,


clnicas, hospitales, mdicos, enfermeras, etc. En especial se
vern perjudicadas instituciones que sean inecientes y que
subsistan gracias a los subsidios directos.
U Las ISAPRE vern reducido su tamao, debido a que ahora la
gente no destinar un 7% de su ingreso para el seguro, sino
que solo destinarn el porcentaje correspondiente al pago de
la prima por el seguro catastrco.
U Existirn costos de ajustes que pueden llegar a ser importantes.
As la disminucin del tamao en laboratorios, clnicas o
ISAPRE no se ajusta instantneamente con el crecimiento en
industrias como la bancaria y otras a las que se destine el
ahorro en costos.
U Respecto al sco es difcil estimar a cunto ascendern los
subsidios necesarios para llevar a cabo la presente reforma.
Sin embargo, dada la competencia que existira entre las
compaas aseguradoras y los prestadores de salud se estima
que los subsidios debieran bajar por este concepto. A pesar
de esto no es claro que los subsidios disminuyan. Actualmente
el sistema se regula por tiempos de espera, entre otras cosas.
Con el nuevo sistema no debieran existir estas esperas, por lo
que las personas de escasos recursos que actualmente dentro
del precio que pagan por una prestacin sufren esta espera,
con el nuevo sistema este precio baja, con lo que aumenta
el consumo y aumenta el subsidio destinado a ellos. En lo
que respecta a la asignacin de los subsidios la propuesta
que se plantea resulta ms eciente, ya que el subsidio va
directamente al bolsillo de la persona ms necesitada,
mientras que bajo el sistema actual existen subsidios que
terminan en manos de las personas con mayores recursos
que no los necesitan. A su vez, para implementar el sistema el
Estado tendr que nanciar a las personas que a la hora de la
puesta en prctica estaban en edades avanzadas, por lo que
no pudieron ahorrar para su vejez.

Libertad y Desarrollo

V.

CONCLUSIONES

El AUGE, a travs de sus 56 patologas contempladas, naci con un diseo de nanciamiento que buscaba garantizar la
atencin de ellas y los recursos para asegurar el acceso y la equidad y, a su
vez, mediante la creacin de una prima universal y un fondo de compensacin, generar una redistribucin solidaria de los fondos del intra sistema.
Sin embargo, distintos anlisis tcnicos han
puesto en serias dudas la capacidad de nanciamiento del AUGE, especialmente por el total desconocimiento de la demanda que causar al sistema.
Asimismo, al momento de constatar la realidad de los hospitales, de los recursos humanos disponibles, de la infraestructura y su desigual desarrollo en
las distintas regiones del pas, se han evidenciado todava ms las dicultades que pueda tener la implementacin de este plan de salud.
En efecto, la autoridad no ha evaluado
la variable que representa el aumento del gasto en salud, que resulta un
elemento fundamental de la sustentabilidad nanciera que pueda tener el
AUGE a largo plazo. De lo contrario, al no dilucidarse este punto, existe la
posibilidad de que nalmente se convierta en un plan de enfermedades catastrcas, sin cumplir con su objetivo inicial, cual ha sido responder a las
enfermedades prioritarias del sistema, segn los cambios epidemiolgicos
y demogrcos que ha experimentado el pas durante los ltimos aos.
Por otro lado, tambin existen estudios
previos que dan cuenta de la brecha que hay entre los requerimientos de
inversin que el pas necesita en infraestructura y equipamiento, versus las
reales capacidades de nanciamiento que posee el Estado.
En el mejor escenario posible para el
AUGE, considerando por ejemplo que los aranceles FONASA subestiman
los costos reales en un 25%, como ocurre actualmente, y que un 10% de
las prestaciones, procedimientos e insumos que requieren las patologas
173

Libertad y Desarrollo

AUGE no estn costeadas, se llegara a que el costo esperado de las 56


prestaciones para el 2010 sera de $81.251 millones, es decir, un 76,6%
mayor al valor indicado para la prima AUGE. En este caso se requeran
US$ 617 millones para nanciar la brecha producida en el 2010.
El presente estudio pretende mostrar una
alternativa al nanciamiento actual del sistema de salud, que no pasa necesariamente por la implementacin del plan AUGE. Este sistema se ha
aplicado con diferentes resultados en Singapur, Sudfrica, China y EEUU,
y en la actualidad se estudia su implementacin en Canad y Hong Kong.
El sistema se basa en construir cuentas de
ahorro personales (MSA) destinadas para la salud, de forma que en vez de
cotizar para un seguro por un monto del salario se cotiza en una cuenta de
ahorro personal destinada a cubrir los gastos en salud en que se incurra.
Actualmente, este sistema es debatido mundialmente sin que se tengan
todava resultados concluyentes.
En teora, el sistema de MSA permitira eliminar el riesgo nanciero de las familias, as como disminuir el sobre consumo de prestaciones mdicas derivado de que el consumidor no enfrenta
el precio real de las prestaciones.
A pesar de las bondades tericas del sistema MSA, para la viabilidad de su aplicacin en Chile es necesario profundizar
los estudios en cuanto a la implementacin, sobre todo en lo que respecta
a lo que seran los grupos crticos, entindase por ellos a los hogares con
menos recursos, los enfermos crnicos y la poblacin de tercera edad.
Para muchos, la posibilidad de que los ms
pobres tengan que pagar un deducible por la atencin de salud, aunque
sea un monto pequeo, resulta impresentable. Esto, aunque reconozcan
las bondades que estos copagos tienen. Algunas alternativas se pueden
discutir para evitar que este grupo realice contribuciones. La ms directa

174

Libertad y Desarrollo

consiste en mantener con perfecciones el ingreso al sistema de salud a


travs de los consultorios. El gasto implcito en esos consultorios por beneciario se contabilizara como deducible. Las enfermedades de mayor
complejidad se atenderan con cargo al seguro bsico catastrco. El sobre consumo se limitara a travs de la atencin cerrada que representan
los consultorios.
Una alternativa de creciente uso en distintas regiones del globo son las cuentas de ahorro para la salud. Las familias
en este caso aportan por un perodo determinado a estas cuentas hasta alcanzar un monto de, por ejemplo, un 60% del deducible. Las cuentas solo
se podrn emplear en gastos de salud y tendran que ser administradas por
las mismas instituciones que ofrecen el seguro catastrco, las que, sin
embargo, podran delegar esa administracin en otras instituciones.
Por otro lado se requiere que el subsidio
otorgado para nanciar el plan de salud sea portable. Esto signica que la
persona podr cambiarse de institucin aseguradora, llevndose con ella
el monto del subsidio. La portabilidad del subsidio asegurara una mayor
eciencia en el gasto de salud. Permitira, adems, que la persona no quede atada de por vida a una institucin si no est satisfecha con la atencin
que recibe en ella. Para evitar la posibilidad de discriminacin por riesgos,
se introduciran mecanismos de ajuste de riesgo. Estos, si bien no son
fciles de implementar, se pueden complementar con medidas que faciliten esta tarea. Para estos efectos, es importante y conveniente que las
aseguradoras no puedan negar la venta de un plan de salud a los aliados
que lo requieran.

175

Libertad y Desarrollo

VI.

176

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
s Aedo, C., Sapelli, C. El Sistema de Salud en Chile: Readecuar
el Mandato y Reformar el Sistema de Seguros. Estudios
Pblicos; 1999.
s Matisonn, S. Medical Savings Accounts in South Africa.
National Center for Policy Analysis. 2000.
s Barr, M. Medical Savings Accounts in Singapore: A Critical
Inquiry. Journal of Health Politics, Policy and Law. N 4,
Agosto 2001.
s Blair, S., Taylor, R. Financing Health Care. The World Bank
Group Mayor 2003.
s Hsiao, W., Yip, W. Medical Savings Accounts: Lessons From
China. Health Affairs. Diciembre 1997.
s Hanvoravongchai, P. Medical Savings Accounts: Lessons
learned from International Experience. World Health
Organization Discussion. Paper N52. Octubre 2002.
s Ringel, J., Hosek, S., Vollaard, B., Mahnovski, S. The Elasticity
of Demand for Health Care. A Review of the Literature and Its
Application to the Military Health System. National Defense
Research Institute, RAND Health. 2002.
s Keeler, EB., Malkin. JD., Goldman, DP., Buchanan. JL. Can
Medical Savings Accounts for the noneldery reduce Health
Care Costs?, JAMA 1996.

VII.

Libertad y Desarrollo

1.

ANEXO

Copagos en FONASA

En FONASA el porcentaje de copago depende del nivel de ingreso para la modalidad institucional1. De esta forma
los aliados con ingresos imponibles menores a $115.648 no pagan copago alguno. Los aliados con ingresos menores a $168.846 y mayores a
$115.648 pagan un 10% de copago. Por ltimo los aliados con un ingreso
imponible mayor a $ 168.846 pagan un copago de 20%.
En la modalidad libre eleccin2 pueden
elegir prestadores, modalidad a la que no pueden acceder los indigentes,
los que reciben pensiones asistenciales y los que son causantes del subsidio nico familiar. La atencin se paga de acuerdo a un bono de atencin
de salud cuyo valor depende del nivel de inscripcin del profesional o establecimiento de salud donde se atienda, existiendo para ello tres niveles
1, 2 y 3, donde el nivel 1 es el ms barato y el 3 el ms caro.

2.

Seguros catastrcos actuales y sus respectivos precios

A continuacin se presentan tres seguros


catastrcos ofrecidos por compaas aseguradoras privadas. Con los
precios y caractersticas de estos seguros se estimaron los precios promedios de los seguros catastrcos para los distintos quintiles de ingreso.

Son las atenciones de salud entregadas en los establecimientos pblicos de salud.

Son aquellas entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados y que hayan suscrito
convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales pblicos tambin atienden bajo esta modalidad,
cuando el beneciario elige a su mdico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o
medio pensionado.

177

Comparativo catastrco libre eleccin


Cobertura total

Golden Max

ING

Cobertura 100% de
Cobertura 100% y
Cobertura 100%, tope las bonicaciones que
50% medicamentos
15.000 UF, deducible excedan el tope general
ambulatorios, tope
80 UF.
anual del Plan de Salud, 10.000 UF o 35.000 UF,
tope 15.000 UF.
deducible 100 UF.

Benecios
Extranjero

Cobertura 50%, tope


15.000 UF,
Deducible 200 UF.

Requisito
Lmite de
Edad.

Cobertura hasta 65
aos.
Edad lmite de ingreso:
60 aos.

Cobertura hasta 65
aos.
Edad lmite de ingreso:
65 aos

Cobertura hasta 65
aos.
Edad lmite de ingreso:
59 aos

Everest, Cordillera Plus,


Himalaya, Aconcagua
(3XXX).

A planes con tope


general anual >= 3.000
UF: VIP, Premium,
Master, Line, Polo, Mix
(quedan fuera slo los
Blue).

No se regala.

Cordillera

Classic y Blue.

Se vende a todos los


planes.

Se regala por 2 aos.

Se regala por 2 aos.

Libertad y Desarrollo

Benecios
Nacionales

Regalo

Venta
Vigencia
Regalo

Integrante / Edad Cobertura Total

Golden Max

Salud Total

0.68 UF

0.42 UF

0.69 UF

0.49 UF

0.30 UF

0.57 UF

1.14 UF

0.6 UF

1.15 UF

Titular / 30
Cnyuge / 25

0.27 UF

0.24 UF

0.31 UF

Titular / 24

0.1 UF

0.12 UF

0.1 UF

Ejemplo Costo
Familia Tipo

Titular / 47
Cnyuge / 42
Hijo / 17
Hija / 12

Ejemplo Costo
Familia Tipo

Titular / 35
Cnyuge / 32
Hijo / 6

Ejemplo Costo
Familia Tipo

Titular / 58
Cnyuge / 54
Hijo / 10
Hija / 17
Hija 21

Ejemplo Costo
Familia Tipo
Ejemplo Costo
Familia Tipo

178

En el extranjero los HMQ Cobertura 50%, tope


se reembolsan con plan 10.000 UF o 35.000 UF,
de salud.
Deducible 100 UF.

Cifras de salud y gasto comparativas entre pases3

3.

Libertad y Desarrollo

Gasto en Salud como porcentaje del PIB (US$ 2001)


1997

1998

1999

2000

2001

Chile

6.6

6.9

6.8

6.8

China

4.6

4.8

5.1

5.3

5.5

EEUU

13

13

13

13.1

13.9

Inglaterra

6.8

6.9

7.2

7.3

7.6

Singapur

3.7

4.2

3.6

3.9

8.7

8.8

8.7

8.6

Sud frica

Poblacin total Expectativa de


(en miles)
vida al nacer
Singapur

Mortalidad infantil
(antes 5 aos) en base 1000
Hombres
Mujeres

4,183

79.6

China

1,302,307

71.1

31

41

Chile

15,643

76.7

16

13

Sudfrica

44,759

50.7

86

81

Inglaterra

59,068

78.2

EEUU

291,083

77.3

Singapur

Mortalidad entre adulto


Expectativa de vida
Expectativa
(entre 15 y 59 aos)
saludable a los 60 aos
de
vida
en base 1000
saludable
Hombre
Mujeres
Hombres
Mujeres
90
53
70.1

China

165

104

64.1

13.1

14.7

Chile

134

67

67.3

13.9

16.8

Sudfrica

598

482

44.3

10.6

12.1

Inglaterra

107

67

70.6

15.7

18.1

EEUU

140

83

69.3

15.3

17.9

Fuente: World Health Organization.

179

Gasto
en salud
Singapur

25,394

Porcentaje del
gasto en salud
Gasto
Gasto
Pblico
Privado
33.5%
66.5%

Fuentes del
gasto privado
Pre-pago

Del bolsillo

0.0%

97.0%

4,095

37.2%

62.8%

0.4%

95.4%

11,265

44.0%

56.0%

40.3%

59.6%

Libertad y Desarrollo

China

Chile

Sudfrica

7,538

41.4%

58.6%

72.2%

22.1%

EEUU

35,182

44.4%

55.6%

64.1%

26.5%

Inglaterra

26,273

82.2%

17.8%

17.2%

55.3%

Cifras calculadas con dlares internacionales del ao 2001.

180

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

Tercera Parte:
LA GESTIN

183

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

V
MIDIENDO LA EFICIENCIA DE LOS
HOSPITALES PBLICOS

Rodrigo Castro F.*

Ingeniero Comercial, mencin Economa. PhD (c) en Economa, Georgetown University, Estados
Unidos. Vicedecano Facultad de Economa y Negocios, Universidad del Desarrollo.

185

I.

INTRODUCCIN

Libertad y Desarrollo

Durante los ltimos aos se ha incrementado sustancialmente el gasto corriente y la inversin en el sistema pblico de salud. Esto ltimo ha permitido ampliar la red de atencin primaria
y hospitalaria de mediana y alta complejidad, a travs de la construccin
de consultorios, postas y hospitales, centros de atencin ambulatoria y
servicios de atencin primaria de urgencia (SAPU). Tambin se ha aumentado la dotacin de personal y el mejoramiento de las remuneraciones del
sector. Lo anterior se ha traducido en un aumento del gasto pblico en
salud, expresado como porcentaje del PIB y del gasto pblico total. En
efecto, en 1990 el gasto pblico en salud representaba un 2,0% del PIB
y un 9,3% del gasto pblico total, mientras que en 2007 estos alcanzan
3,2% y 14,6%, respectivamente.
En cuanto a los resultados del mayor gasto,
este se ha visto reejado en el incremento de las prestaciones otorgadas,
como consultas de especialidad, exmenes bioqumicos y hematolgicos
y exmenes de imagenologa. Asimismo, se verica una continuacin de la
tendencia en la mejora de los indicadores biomdicos, como la esperanza
de vida al nacer y la mortalidad infantil, como tambin en la calidad de vida,
medida a travs del ndice de desarrollo humano.

No obstante, a pesar de los avances logrados durante los ltimos aos, persisten importantes problemas referidos
a la eciencia en la gestin administrativa y en el uso y rendimiento de los
recursos. A tal resultado concurre una serie de caractersticas asociadas
a la organizacin tradicional de la provisin pblica: centralizacin de funciones; asignacin de recursos a los establecimientos sobre la base de
criterios de oferta; ausencia de mecanismos de rendicin de cuentas hacia
los beneciarios; uso de tarifas y precios distorsionados; falta de disciplina
nanciera en un contexto de restricciones presupuestarias; y gestin de
tipo burocrtica con baja autonoma y signicativas restricciones en el uso
de insumos.
186

Libertad y Desarrollo

En este sentido, Rodrguez y Tokman (2000)


destacan que la signicativa disminucin del rendimiento del gasto pblico
en salud en la ltima dcada tiene sus causas en la evolucin de algunos
componentes del gasto junto con el rendimiento de los mismos. En efecto,
las potenciales fuentes que han incidido ms fuertemente en la tendencia
observada se concentran en la eciencia en la produccin, particularmente
de los recursos humanos, y en la evolucin del gasto en subsidios de incapacidad laboral y en la modalidad de libre eleccin.
La primera hiptesis que se puede considerar para explicar la tendencia decreciente del rendimiento del gasto pblico en salud se reere a la eciencia en la produccin de los prestadores
pblicos. Al respecto, Rodrguez y Tokman precisan que su indicador de
rendimiento no representa la eciencia de los prestadores pblicos, debido
a que dentro de las prestaciones que considera se incluyen algunas que no
son provistas por ellos (modalidad de libre eleccin provista por privados) y
no considera otras que s lo son, pero que no se incluyen ni en la modalidad
libre eleccin ni en la institucional (prestadas a particulares no beneciarios
de FONASA).
De esta manera, una adecuada medicin
del rendimiento de los prestadores pblicos en salud debe considerar la
totalidad de las prestaciones provistas mediante la modalidad de atencin
institucional, ms aquellas entendidas como ingresos propios; es decir, las
provistas en los establecimientos pblicos a beneciarios FONASA en modalidad libre eleccin, a particulares sin previsin, a beneciarios del sistema ISAPRE y a extranjeros sin convenios de atencin asistencial.
Aunque hay acuerdo en que la eciencia es
clave en las polticas de salud para la mayora de los pases, queda mucho
por hacer en este aspecto. La falta de literatura en estudios de eciencia
de hospitales en Chile y en gran parte de Amrica Latina indica que en la
prctica los administradores de la salud no han puesto mucha atencin a la
eciencia. La mayor parte de la preocupacin ha estado en las reformas del

187

sector, especialmente en los problemas de garanta de atencin (Garantas


Explcitas en Salud o GES), nanciamiento y mecanismos de pago.

Libertad y Desarrollo

Aunque hay diferencias entre pases, los


hospitales en los pases en desarrollo consumen en promedio entre 50%
y 80% del gasto pblico en salud (Barnum y Kutzin, 1993). En 2005, los
hospitales en Chile gastaban aproximadamente un 80% del gasto pblico
en salud. Luego, la eciencia de los establecimientos merece una atencin
especial, debido a su importante consumo de recursos.
Existe acuerdo en que el sistema de salud
(especialmente los hospitales) en los pases en desarrollo es ineciente.
El Banco Mundial (Akin et al. 1987) sealaba que uno de los principales
problemas de los sistemas de salud en estos pases es la ineciencia de
los programas de salud pblica, como tambin problemas de cobertura y
desigualdad en el acceso.
Aunque el estudio de Tokman y Rodrguez
(2000) aporta a la discusin mediante la construccin de un diagnstico,
desde la perspectiva de la eciencia en el uso de los recursos pblicos en
el sector salud identicando a qu costo se han producido los avances alcanzados y determinando cules son las fuentes persistentes de ineciencia que deben reformarse, no evala la gestin de los establecimientos
pblicos (proveedores de servicios, aseguradores, compradores, etc.)1. En
efecto, la informacin obtenida a travs de la evaluacin de la eciencia de
las organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestin
pblica. En primer lugar, para mejorar la eciencia en la gestin de las organizaciones, identicando las mejores y peores prcticas asociadas con
una elevada o reducida eciencia y productividad, respectivamente. En se-

En Bastas et al. (2005) se encuentra que la adopcin e incorporacin de prcticas ecientes,


identicadas en establecimientos comparables, permitira mejorar la gestin con ahorros de hasta
US$6.5 millones anuales solo en das camas liberados por mejor gestin de Grupos Relacionados de
Diagnsticos (GRD).

188

Libertad y Desarrollo

gundo lugar, para aportar informacin til en el diseo de polticas pblicas


mediante la valoracin del efecto de la propiedad, del diseo organizativo,
de los sistemas de pago, de las fusiones y de otros instrumentos de regulacin sobre la eciencia.
Este captulo busca examinar la eciencia tcnica y productividad de 54 hospitales pblicos de Chile, utilizando
como metodologa el Anlisis Envolvente de Datos, DEA. Los resultados de
este ejercicio permitirn analizar la (in)eciencia de estos establecimientos
y sus posibles causas. Los objetivos especcos son:
U Evaluar la eciencia tcnica y de escala de hospitales pblicos
en sus cuatro niveles.
U Identicar algunos de los factores que posiblemente inuyan
en la (in)eciencia de los hospitales.
Este documento est organizado de la siguiente manera: en la seccin II se describen algunas evaluaciones del
rendimiento del gasto pblico en salud, comparando la eciencia entre pases a travs del tiempo y el gasto hospitalario. En la seccin III se detalla
el marco conceptual e introduce el mtodo DEA. La seccin IV describe
la metodologa y los datos. En la seccin V se entregan los resultados
empricos. La seccin VI analiza los resultados y la seccin VII concluye
entregando algunas implicancias de poltica.

II.

RENDIMIENTO DEL GASTO PBLICO

Existen diferentes formas de medir el rendimiento del gasto pblico en salud, entre otras comparar el nivel de eciencia del gasto pblico entre pases; el nivel de rendimiento del gasto
pblico de un mismo pas a travs del tiempo; la productividad del gasto
hospitalario; y el nivel de eciencia relativa entre hospitales.

189

2.1.

Eciencia en salud a nivel internacional

Libertad y Desarrollo

Una manera de medir la eciencia en salud


de un pas es realizar una comparacin internacional. En este caso, se
calcula la frontera en donde funcionan los pases ms ecientes de una
muestra (aquellos que producen el mximo nivel de produccin para una
cantidad dada de insumos).
Los pases que funcionan en la frontera
son la base de comparacin (benchmark). La frontera representa las mejores prcticas, y el grado de ineciencia se mide como la brecha entre pases en la frontera y los que estn bajo ella. Los productos son la esperanza
de vida al nacer, mortalidad menor de 5 aos (por 1.000 nacidos vivos),
tasas de inmunizacin (porcentaje de menores de 1 ao vacunados con
tres dosis de DPT y porcentaje de menores de 2 aos vacunados con una
dosis de rubola). Dado que la metodologa requiere que un puntaje con
mayor produccin implique un mejor resultado, las tasas de mortalidad se
convierten a tasas de sobrevivencia.
Tabla N 1. Comparacin Internacional de Indicadores de Gasto

Uruguay

Ingreso
per cpita
(US$PPP,
2005)
11.150

Gasto per Gasto total


Gasto
Gasto
cpita
como %
pblico
privado
(US$PPP,
PIB
como %
como %
2005)
gasto total gasto total
885
8.1
42.5
57.5

Costa Rica

10.770

684

7.1

76.0

24.0

Chile

11.270

668

5.4

51.4

48.6

Argentina

15.390

1.529

10.2

43.9

56.1

Polonia

14.380

843

6.2

69.3

30.7

Portugal

21.580

2.036

10.2

72.3

27.7

Grecia

24.560

2.955

10.1

42.8

57.2

Espaa

28.030

2.242

8.2

71.4

28.6

Fuente: Estadsticas WHO (2008).

190

Desde el punto de vista de los insumos


(unidades fsicas o monetarias) son los mdicos y camas de hospital por
1.000 habitantes (insumo fsicos)3 y el gasto per cpita (pblico y privado,
en US$ PPP) como unidad monetaria. Para controlar por factores externos
que afectan a los resultados en salud, se consideran la urbanizacin que
puede afectar la eciencia, dado que las reas urbanas pueden atraer
personal mdico ms calicado y de esta manera se aprovechan economas de escala, entre otros factores4; y el nivel de educacin (porcentaje

Libertad y Desarrollo

de poblacin 25-64 que ha completado educacin media)5. La muestra


incluye a todos los pases de la OECD adems de Argentina, Brasil, Chile,
Paraguay, Per y Uruguay6. Luego, para el mismo nivel de producto, los
insumos se podran reducir en promedio entre 5-14% (o entre 12-18%, si
solo se consideran los pases inecientes), dependiendo del modelo utilizado. Para el mismo nivel de insumos, la produccin podra aumentar en
0,2-18% ( 0,4-24% si solo se consideran los pases inecientes).
Tabla N 2. Comparacin Internacional de Insumos y Resultados
Mdicos x
10.000 hab.
37

Camas x
10.000 hab.
29

Costa Rica

13

13

Chile

11

Argentina

30

Polonia
Portugal

Uruguay

Mortalidad Esperanza de
infantil 5 aos
vida
15
75
12

78

23

78

41

17

75

20

52

75

34

37

79

Grecia

50

47

80

Espaa

33

34

81

Fuente: Estadsticas WHO (2008).

Cuando se denen en unidades fsicas se puede calcular eciencia tcnica y cuando es monetaria,
eciencia asignativa.

Puig-Junoy (1998).

Jayasuriya y Wodon (2002).

Cutler y Lleras-Muney (2006).

OECD (2000, 2003, 2005, 2006), indicadores de desarrollo mundial y OMS (2005, 2006 y 2008).

191

Libertad y Desarrollo

Cuando solo se considera el gasto, el ahorro potencial de insumos est entre 10-17% (18-20% si solo se consideran
los pases inecientes), y la produccin se podra aumentar entre 0,3-23%
(0,4-28%, para pases inecientes), llevando a todos los pases en la muestra a la frontera de mejores prcticas.
Aunque estos resultados sugieren que
Chile est entre los pases ms ecientes en la muestra, es posible mejorar
solo cuando la frontera se calcula suponiendo retornos constantes a escala (hiptesis tiende a sobreestimar la ineciencia). En cualquier caso, los
resultados para el anlisis de la eciencia asignativa muestran que el gasto
per cpita se podra reducir en 31%, manteniendo constante la esperanza
de vida y la tasas de sobrevida infantil, y los resultados en salud se podran

mejorar en 44%, manteniendo constante la cantidad de insumos.

2.2.

Eciencia del gasto pblico

Siguiendo la metodologa de Tokman y Rodrguez (2000) se puede estimar el rendimiento del gasto pblico en salud
hasta 2007. En efecto, el rendimiento del gasto pblico (indicador prestaciones valoradas sobre gasto total en el subsistema pblico) en salud cae
ms de un 70% entre 1990 y 2007.

Cabe sealar que la cada en el rendimiento


no es homognea y se pueden distinguir tres perodos. En el primero, entre
1990 y 1993, el gasto crece a una tasa anual de 17%, mientras que su rendimiento cae en 14% anual. Entre 1994 y 1999, el gasto crece a un 9% anual y
su rendimiento cae a un 7% anual. Entre 2000 y 2003, el gasto crece un 8%
anual y su rendimiento cae a un 6% anual. Finalmente entre 2004 y 2007, el
gasto crece un 11% anual y su rendimiento cae a un 5% anual.
Si bien las prestaciones otorgadas aumentaron durante este perodo en un 22%, el gasto asociado a ellas

192

Libertad y Desarrollo

creci ms que proporcionalmente en 353%. Es importante destacar


que una gran proporcin del aumento del gasto fue a incrementar los
salarios reales (el gasto en personal aument en 428% en trminos reales entre 1990 y 2007). En efecto, el gasto por profesional promedio
(mdico y enfermeras) en el sector pblico aumenta de $17,8 millones
por ao en 1991 a $26 millones por ao en 2007. Sin embargo, estos aumentos salariales no vinieron acompaados por aumentos en la
productividad. Por el contrario, la productividad cay 11% durante el
periodo 1992-2005.
Estas ineciencias se relacionan a diversos factores. Primero, la alta incidencia de ausentismo del personal
mdico en los hospitales y clnicas. Ms an, muchos mdicos tratan
a pacientes privados en hospitales pblicos donde le pagan al mdico
pero no al hospital. Debido a que los empleados y los salarios son administrados centralmente por el Ministerio de Salud, los hospitales tienen
poco margen para mejorar la administracin de los recursos humanos.
Los hospitales tienen un sesgo a favor de admitir pacientes que requieren tratamientos intensivos en trabajo. Segundo, casi tres cuartos de las
transferencias de FONASA y del Ministerio de Salud a los proveedores
pblicos se hacen de acuerdo al presupuesto histrico, siendo la mayor
parte sueldos y salarios. Estos mecanismos premian a los proveedores inecientes, penalizan a los ecientes y no llevan a una asignacin
de recursos a nivel nacional basada en las necesidades. Ms todava,
los presupuestos jos fomentan los gastos excesivos. Este modelo ha
llevado a sobrecostos y deudas de los proveedores pblicos y hospitales. Tercero, el reembolso de FONASA a los proveedores privados ha
crecido muy rpidamente y es difcil de controlar. Esto es resultado de
la preferencia de los consumidores por los servicios privados de salud
a los cuales pueden optar los beneciarios, y a quienes FONASA debe
reembolsar en parte sobre la base de un cobro por servicio. Por ltimo,
no existen mecanismos efectivos para mejorar la calidad. Si bien los
hospitales pblicos hacen su propio control de calidad, no hay evaluaciones independientes.

193

2.3.

Eciencia del gasto hospitalario

Libertad y Desarrollo

Entre 2001 y 2006 la productividad del sistema hospitalario cay 30% real (IAS, U. Chile), porque mientras el gasto
scal en hospitales subi un 42,7%, el nmero de personas que recibi
la red de atencin apenas creci 0,5%. Entre 2005 y 2006 se concret la
mayor alza de gasto scal en hospitales, con un 10,4% promedio, aunque
el nmero de personas egresadas del sistema disminuy en 0,78% (nica
cada en la dcada); as el gasto anual por paciente subi 12%. Los mayores recursos que se inyectaron al sistema no se reejaron en atender ms
pacientes, sino que su uso fue menos eciente.
Tabla N 3. ndice de Eciencia del Gasto Hospitalario (2001-2006)
2001

2003

2006

Gasto hospitalario (M$)

1.108.362

1.222.314

1.582.446

Egresos hospitalarios (personas)

1.173.778

1.175.088

1.179.961

Egresos/Gastos

1.06

0.96

0.75

ndice gasto (1)

1.00

1.103

1.428

ndice egreso (2)

1.00

1.001

1.005

ndice eciencia (2)/(1)

1.00

0.908

0.704

Fuente: IAS, Universidad de Chile (2008).

La cada en la eciencia hospitalaria se


podra explicar por al menos cuatro causas. Primero, las limitaciones de
gestin que enfrentan los administradores de hospitales, pues en la prctica, de los ingresos pblicos operacionales, se destinan entre el 70% y
80% a recursos humanos y el resto a funcionamiento y entrega de servicios, aun cuando de acuerdo a la experiencia internacional el gasto en
personal no debera superar el 65% del total. Segundo, entre 1990 y 2007
el gasto en personal en el sector pblico aument en 428% en trminos
reales. Tercero, entre 2001 y 2006 el gasto pblico hospitalario aument
a un promedio anual de 7,43% y el nmero de pacientes atendidos subi
solo 0,1%. Por ltimo, el gasto por paciente egresado creci en promedio
un 7,97% anual.

194

Libertad y Desarrollo

Ahora bien, se deben tomar algunas precauciones al analizar estos resultados. Primero, respecto a la productividad
de los hospitales hay que considerar que las prestaciones del sistema son
de distinto valor y complejidad. Segundo, en el plan AUGE y la modalidad
libre eleccin una parte importante de la poblacin opta por la atencin en
el sector privado, generando ms movilidad en quienes buscan atencin
hospitalaria. Tercero, la disminucin en el nmero de pacientes hospitalarios
se debe a que desde 1998 y con la mayor inversin pblica en la atencin
primaria, se logr trasladar desde el hospital al consultorio el tratamiento de
diversas patologas e intervenciones quirrgicas de menor complejidad que
antes solo se hacan en los hospitales (se reducen horas-pabelln a los hospitales). Por ltimo, en los hospitales el nmero de cirugas se ha estancado;
aunque hay un aumento en intervenciones ms complejas que antes no se
abordaban a nivel masivo (en 1996 se hacan 1.500 operaciones de cataratas mientras que en 2002 hubo 7.000 y en 2008, ms de 31.000) en contraste
se redujeron las cesreas, pues ha bajado el nmero de partos en el sistema
nacional de salud (en 2001 eran 119.000 y en 2006 fueron 95.000).

III.

MARCO CONCEPTUAL

Es evidente que la eciencia es un concepto relativo. De hecho, el Anlisis Envolvente de Datos (DEA) es una forma
de llevar a cabo una comparacin respecto de una referencia (benchmark)
de la eciencia relativa de una unidad de decisin (empresa, prestador,
etc.). Este anlisis proporciona una medida global, determinada de forma
objetiva y numrica del valor de la eciencia que permite una ordenacin
de las organizaciones y que no entregan otros enfoques.
La medicin de la eciencia de las organizaciones pblicas, y en especial de las sanitarias, que utiliza los instrumentos
econmicos, resulta a menudo opacada por la conocida dicultad de medir
de forma precisa la produccin de este sector (Ipinza et al., 2002). La validez

195

Libertad y Desarrollo

e interpretacin de las medidas empricas de eciencia dependen sobremanera de los datos disponibles para medir la produccin. El enfoque econmico de la medida de eciencia relaciona los recursos consumidos con la
produccin de servicios. Sin embargo, existe una diferencia entre el producto intermedio y el nal, siendo el sector sanitario un caso paradigmtico de
esta diferencia. El producto nal es la contribucin de los servicios sanitarios
a la mejora del estado de salud de las personas. En general, los estudios empricos cuantican el producto de los servicios sanitarios mediante medidas
de actividad (productos intermedios). La seleccin del conjunto de variables
representativas del producto y de los recursos siempre implica la adopcin
implcita de diversos supuestos sobre la calidad del producto, la adecuacin
de la atencin y la gravedad de los pacientes atendidos.

Entre las herramientas ms utilizadas en


procesos de evaluacin de eciencia para prestadores de salud se encuentran el mtodo de proporciones simples (anlisis de relaciones de
equivalencia o medidas de ndice Ratio Analysis) y mtodos de modelos
economtricos, entre los que se incluyen el anlisis de regresin (Anlisis
Estocstico de Frontera, SFA) y la metodologa de Anlisis Envolvente de
Datos (Data Envelopment Analysis, DEA).
DEA es una aplicacin de la programacin
lineal y se ha convertido en una herramienta muy valiosa en la realizacin
de anlisis comparativos de eciencia, particularmente en el sector pblico (Nyhan y Cruise 2000). El desarrollo del instrumento DEA se atribuye a
Charnes, Cooper y Rhodes (1978) con base en la metodologa de frontera
de Farrell (1957). La metodologa DEA analiza los insumos y productos de
los prestadores de servicios, a quienes denomina unidades de toma de
decisiones (DMU) para identicar niveles de eciencia global.
Una ventaja de DEA es la exibilidad en el
uso de la informacin. Los insumos y productos pueden ser variables continuas, ordinales o categoras de variables. Igualmente pueden ser medidos
en diferentes unidades de anlisis (unidades monetarias, camas, promedio

196

Libertad y Desarrollo

de estada, etc.). Asimismo, el producto puede ser interpretado de una forma amplia para incluir no solamente medidas de desempeo de producto,
sino medidas de calidad y resultado. De la misma forma se puede interpretar el trmino eciencia, para aproximar medidas de calidad y efectividad.
Las ventajas de esta metodologa, cuando
se hacen comparaciones entre prestadores de servicios, son:
U Asigna en forma matemtica ponderaciones ptimas a
todos los insumos y productos considerados. Debido a que
DEA es una tcnica no paramtrica, no hay necesidad de
asignar ponderaciones a las variables. Asimismo deriva estas
ponderaciones en forma emprica y les asigna a cada variable
insumo de los prestadores y a cada variable de desempeo.
U Puede hacer comparaciones simultneas de mltiples medidas
de desempeo dependientes (producto, calidad y resultado) y
proveer una medida escalar para la mejor prctica. Entonces
los prestadores pueden ser medidos en forma simultnea para
eciencias asignativas y eciencias tcnicas.
U Puede calcular la cantidad de recursos que se pueden ahorrar
o la cantidad adicional de producto, calidad o resultado que
puede producir cualquier prestador considerado ineciente.
U Puede medir el impacto de lo que se conoce como variables
no controladas en el desempeo de los proveedores.
Asimismo, requiere que se identiquen los retornos a escala
apropiados dentro del modelo en estudio. Si no se especican,
DEA asume retornos a escala constantes.
Ahora bien, las principales limitaciones
de DEA son:
U Por ser una tcnica no paramtrica, no tiene indicadores
estadsticos para medir el trmino de error (ruido) como
lo hacen las regresiones. Por lo tanto, esta tcnica no es
apropiada para probar hiptesis.
U Otra consideracin tcnica importante es el nmero de DMU

197

Libertad y Desarrollo

(prestadores) a incluir. Aunque no existe una regla, muchos


autores sugieren incluir entre 4 y 15 observaciones por cada
variable independiente incluida en un anlisis de regresin.
U No mide las diferencias relativas entre los prestadores
ecientes. Por tanto, no provee informacin comparativa
basada en un ptimo terico, y en algunos casos todos los
prestadores pueden resultar inecientes, aunque algunos
relativamente ms inecientes que otros.
U El nmero de variables de insumo y producto incluidos en
el ejercicio son tambin objeto de consideracin. El uso
de muchas variables insumo y producto es considerado
metodolgicamente errneo.

Estas consideraciones llevan a la mayora


de los autores a utilizar en forma complementaria al menos dos de las
anteriores herramientas, con el objeto de obtener diferentes perspectivas
sobre los resultados de eciencia relativa, en particular en el caso de los
prestadores de servicios de salud.

IV.

MEDICIN DE LA EFICIENCIA HOSPITALARIA

La eciencia y su clculo dependen de las


deniciones y supuestos que se hagan al respecto. En ese sentido, la eciencia de un hospital depende de dos aspectos principales: el uso que se haga
de los insumos y su costo. El primer aspecto se conoce comnmente como
eciencia tcnica y relaciona los insumos utilizados en razn de los productos
que se generen. El anlisis de eciencia, que involucra el costo de los factores
e incluye consideraciones de minimizacin de costos, se denomina eciencia
econmica o eciencia asignativa. Independientemente de la medida de eciencia que se considere, se tienen dos opciones frente a la ineciencia de un
hospital: un anlisis de orientacin de insumos o uno de producto. El anlisis
de orientacin insumo mide el nivel ptimo de insumos que debera contratar
cada rma para ser eciente, dado un nivel de producto, mientras que el an-

198

Libertad y Desarrollo

lisis de orientacin producto responde al nivel de produccin ptimo que hace


eciente a una rma, manteniendo constante su nivel de insumos.
Aunque se puede suponer que los hospitales operan en una escala ptima y por tanto presentan rendimientos constantes a escala (CCR), la existencia de imperfecciones en el mercado de la
salud e incluso la existencia de restricciones en el mercado nanciero, provocan que no todas estas instituciones operen en una escala ptima, de tal
forma que los rendimientos a escala podran variar entre hospitales (VRS).
Este documento utiliza el mtodo cualitativo de la eciencia a escala7 que
permite calcular la diferencia entre la existencia de eciencia tcnica pura
y la eciencia a escala (Lothgren y Tambour, 1996 y Fare, 1994).
Asimismo, se presentan resultados de
anlisis de orientacin insumo y producto con el n de visualizar diferentes
alternativas de poltica, por cuanto en lo que respecta al sector hospitalario
no siempre es viable la opcin de recortes de recurso humano (sector pblico) y, consecuentemente, la posibilidad de aumentar los niveles de produccin, manteniendo constantes los insumos, podra tener importantes
repercusiones en trminos de competitividad de los servicios prestados.
Medir eciencia en el sector salud es complicado por la naturaleza de su proceso productivo. Asimismo, medir el nmero ideal de prestaciones o mejoramiento en el estado de salud es difcil
tanto conceptual como empricamente (Grosskopf y Valdmanis 1987). Las
complicaciones se deben a que el estado de salud es una funcin que con-

Indica eciencia a escala en el sentido que la combinacin de insumos y productos es ptima y


maximiza su productividad promedio. Asimismo, la combinacin de insumos y productos es igualmente
eciente a una tecnologa de rendimientos constantes a escala como a una de rendimientos variables
a escala.
Si: (x,y) = Fi (x,y CRS) / Fi (x,y VRS) = 1 & 1, entonces:
Si es igual a 1 indica que la ineciencia a escala se debe a que la institucin se encuentra operando en
una regin de rendimientos crecientes a escala.
Si es diferente de 1 indica que la ineciencia a escala se debe a que la institucin se encuentra
operando en una regin de rendimientos decrecientes a escala.

199

tiene muchas variables, muchas de ellas exgenas al sector salud. Por ejemplo, el nivel de ingreso familiar, educacin y decisiones intrafamiliares.

Libertad y Desarrollo

De acuerdo a lo anterior, las estimaciones


empricas de las medidas de eciencia requieren dos etapas: (i) la estimacin de una frontera y (ii) el clculo de desviaciones individuales de la
frontera. Actualmente existen dos tipos de enfoques para estimar fronteras
(Seiford and Thrall, 1990 y Coelli, 1998). Estos son el enfoque paramtrico,
que utiliza mtodos economtricos, y el no paramtrico, que utiliza tcnicas de programacin lineal. En este estudio se aplica el mtodo no paramtrico conocido como anlisis envolvente de datos (DEA).

V.

DESCRIPCIN DE DATOS Y METODOLOGA

Los datos se obtuvieron de los anuarios


estadsticos de cada servicio de salud y de sus respectivos departamentos
de nanzas, y corresponden al periodo 1999-2002.
Las variables consideradas fueron: nmero
de camas, gastos totales, gastos en personal, gastos generales, gastos en
medicamentos e insumos, nmero de das de estada, nmero de egresos,
promedio de das de estada, nmero de consultas de especialidad, nmero
de consultas de urgencia, nmero de partos normales, nmero de partos
totales, nmero de exmenes de laboratorio, imagenologa, anatoma patolgica, nmero de cirugas mayores y totales.

Se identicaron 54 hospitales pblicos (Tabla N 4), como unidades productoras o de decisin (DMU) que utilizan diferentes combinaciones de insumos en la prestacin de servicios de salud.
El concepto de eciencia es, de alguna forma, una medida de ejecucin del
hospital. Asimismo, para la medicin de eciencia utilizamos una metodologa no paramtrica y determinstica.

200

Libertad y Desarrollo

Tabla N 4. Muestra de Hospitales Pblicos


Muestra

Total

Hospital tipo 1

36,3%

22

Hospital tipo 2

10

29,4%

34

Hospital tipo 3

32,0%

25

Hospital tipo 4

28

28,0%

100

Hospital tipo D

13

54

27,8%

194

Total

5.1.

Insumos y productos

La seleccin de los insumos y productos


para un estudio de anlisis envolvente de datos (DEA) requiere de especial
cuidado, ya que es probable que la distribucin de la eciencia se vea
afectada por la denicin de los productos y el nmero de insumos y productos que se incluyen (Magnussen, 1996).
Conceptualmente, el mejoramiento del
estado de salud es el producto nal de los hospitales o del sistema de
salud como un todo. Sin embargo, la medida de estado de salud plantea
algunas dicultades, debido a que la salud es multidimensional y hay algn
grado de subjetividad cuando se evala la calidad de vida de los pacientes
(Clewer y Perkins, 1998). Debido a la dicultad de medir adecuadamente
el mejoramiento en el estado de salud de las personas, el producto de un
hospital se mide como un conjunto de productos intermedios (servicios
de salud) que supuestamente mejoran el estado de salud (Grosskopf y
Valdmanis, 1987). En este sentido, Butler (1995) clasica el producto
del hospital en cuatro grandes categoras: tratamiento hospitalario y
ambulatorio, investigacin y docencia.
Ahora bien, la medicin del producto de
los hospitales con variables tales como das de hospitalizacin o consultas,
no captura el case-mix y la calidad del servicio entregado. Cabe sealar

201

Libertad y Desarrollo

que aunque el uso de Grupos de Diagnstico Relacionados (DRGs) resuelve en cierta forma el problema anterior, Chile an no dispone de este tipo
de datos a nivel general. En el contexto de este estudio se asumir que la
estraticacin de los hospitales de acuerdo a su nivel de complejidad en
cierta forma considera el case-mix y la tecnologa mdica utilizada que
afectaran la calidad del servicio prestado.

Los insumos en la produccin de un hospital se clasican en mano de obra, capital y suministros (medicamentos
e insumos). La mano de obra se puede desagregar en varios grupos de
profesionales, tales como mdicos, enfermeras y personal administrativo.
En este tipo de estudios se utiliza el nmero de camas como una aproximacin del capital.

En este estudio, los insumos son el gasto


total (expresado en moneda de 2002) y el nmero de camas por hospital. El gasto total incluye el gasto en personal, medicamentos y otros
suministros. Los productos que se consideraron son el promedio das de
estada, nmero de consultas de especialidad y de urgencia. Dado que
los hospitales considerados no son docentes, se puede esperar que no
exista investigacin.

5.2.

Modelo emprico

Los modelos DEA utilizados para medir


eficiencia fueron de orientacin insumo, con retornos escala constantes y variables. Los modelos DEA con orientacin insumo o producto
se escogieron de acuerdo a la flexibilidad de estos. Este estudio escoge un modelo con orientacin insumo, debido a que se asume que
los directores de hospital casi no tienen control sobre los factores que
determinan su demanda. En estos anlisis se utiliza el programa DEAP
2.1 (Coelli, 1996).

202

Libertad y Desarrollo

VI.

RESULTADOS

6.1.

Caractersticas generales

Los 4 tipos de hospitales existentes en


Chile son de distinto tamao, diferenciados por el nmero de habitantes y
el nmero de camas (tabla N 5).
Los Hospitales tipo 1 se encuentran ubicados en ciudades con ms de 500.000 habitantes y deben contar con
alrededor de 500 camas. Se encuentran ubicados en las ciudades cabeceras de los servicios de salud, constituyendo el hospital base de
cada unidad del sistema, cuando el tamao del servicio de salud o su
ubicacin geogrca lo justique. Es el establecimiento de atencin cerrada con el mayor nivel de complejidad y tiene adosado un centro de
diagnstico teraputico. El rea de inuencia corresponde al territorio
geogrco de 1 o ms servicios de salud. Adems, dispone de servicio
de urgencia organizado, residencia interna diferenciada por servicio clnico y unidades de tratamiento intensivo. El recurso humano comprende la casi totalidad de las especialidades y subespecialidades clnicas,
pudiendo faltar aquellas que por razones de costo efectividad, deban
concentrarse en algunas unidades del sistema, estratgicamente distribuidas en el pas.
Los hospitales tipo 2 se ubican en ciudades con ms de 100.000 habitantes como nico establecimiento
hospitalario, pudiendo tener un centro de referencia de salud adosado
y cuentan con menos de 400 camas. Tambin se pueden ubicar en
grandes urbes como soporte de los hospitales tipo 1. Cuando es el establecimiento hospitalario de mayor complejidad del servicio de salud,
podr aumentar su nivel de complejidad por sobre lo establecido en
el listado de prestaciones y tendr adosado un centro de diagnstico
teraputico. Tiene servicio de urgencia diferenciado de la residencia
203

Libertad y Desarrollo

interna, servicios clnicos diferenciados para especialidades bsicas,


unidades de tratamiento intermedio y en casos justificados, unidad
de tratamiento intensivo. Los recursos humanos comprenden mdicos
especialistas en medicina interna, pediatra, ciruga, gineco-obstetricia, anestesiologa, psiquiatra, traumatologa, neurologa, radiologa,
fisiatra y urologa. Otros recursos son: psiclogo, enfermera, matrona,
nutricionista, kinesilogo, terapeuta ocupacional, tecnlogo mdico,
qumico farmacutico, asistente social, auxiliar paramdico, personal
auxiliar y administrativo.

Los hospitales tipo 3 se encuentran ubicados en localidades de hasta 50.000 habitantes y cuentan con menos
de 200 camas, cuya rea de inuencia corresponde a las poblaciones
asignadas a los consultorios rurales y generales urbanos, no siendo
este superior a 70.000 personas. Se pueden ubicar tambin en grandes
ciudades, sirviendo para atender la demanda de hospitalizacin de menor complejidad de estas localidades. Los recursos humanos presentes
son: mdicos generales, mdicos especialistas (internistas, pediatra,
gineco-obstetra, cirujano y anestesista), enfermera, matrona, asistente
social, nutricionista, kinesilogo, auxiliar paramdico, personal administrativo y auxiliares de servicio.
Finalmente, los hospitales tipo 4 se encuentran ubicados en ciudades con ms de 10.000 habitantes y tienen
un nmero aproximado de camas inferior a 100. Su rea de inuencia
comprende las poblaciones asignadas a los consultorios rurales y generales del sector, no siendo esta superior a 30.000 habitantes. Cuenta
con atencin mdica de urgencia las 24 horas del da y puede tener un
consultorio general urbano adosado. Los recursos humanos existentes
son: mdico general, enfermera, matrona, asistente social, tecnlogo
mdico, nutricionista, auxiliares paramdicos, auxiliares de servicio y
personal administrativo.

204

Tabla N 5. Caracterizacin del Sistema Hospitalario


Nivel
de complejidad

Libertad y Desarrollo

Baja
Mediana
Alta

6.2.

Subsistema de Atencin
Ambulatorio
Hospitalario
Posta Rural
Consultorio Rural
Hospital tipo 4
Consultorio General
Urbano
Centro Referencia Salud (CRS) Hospital tipo 3
Centro Diagnstico
Hospital tipo 2
Teraputico (CDT)
Hospital tipo 1

Eciencia tcnica

Los modelos DEA estimados para los 4 tipos de hospitales indicaron la presencia de una clara desviacin en los
valores de eciencia respecto a la frontera de mejor prctica (benchmark).
En este sentido, cabe destacar que los hospitales tipo 3 presentan el ms
alto nivel de eciencia promedio. Un resumen de estos resultados se presenta en la tabla N 6.
Tabla N 6. Valores de Eciencia Tcnica (2002)
Medida de
Eciencia
Tcnica

Media

Desviacin
Estndar

Mnimo

Mximo

Hospitales
en la
Frontera

Hospital Nivel 1
CRS

0,767

0,197

0,458

VRS

0,884

0,143

0,659

Escala

0,863

0,144

0,639

Hospital Nivel 2
CRS

0,710

0,214

0,405

VRS

0,777

0,204

0,431

Escala

0,913

0,126

0,616

Hospital Nivel 3
CRS

0,647

0,245

0,448

VRS

0,659

0,245

0,451

Escala

0,981

0,020

0,944

Hospital Nivel 4
CRS

0,515

0,222

0,280

VRS

0,649

0,235

0,360

Escala

0,796

0,153

0,522

205

Libertad y Desarrollo

La ineciencia tcnica en los 4 tipos de


hospitales se encuentra en un rango de 30,3% hasta un 94,3%8. Esto es
la ineciencia combinada, debido a que la operacin se realiza a un escala
sub ptima (tamao del hospital inadecuado) e ineciencia tcnica pura.
Ello implica que, en promedio, los hospitales consumen entre un 30,3% y
94,3% ms recursos de lo que es requerido para su nivel de actividad. La
descomposicin de la ineciencia total9 en ineciencia de escala y tcnica

pura se presenta en la tabla N 7.


Tabla N 7. Descomposicin de la Ineciencia Tcnica (2002)
Hospital

Ineciencia Tcnica
Pura (%)

Ineciencia de Escala
(%)

Tipo 1

13,1

15,8

Tipo 2

28,7

9,5

Tipo 3

51,7

1,9

Tipo 4

54,0

25,6

La magnitud de la ineciencia tcnica pura


vara bastante entre los diferentes tipos de hospitales. El hospital tipo 4
presenta el mayor ndice mientras que el hospital tipo 1 presenta el menor.
Por otro lado, la ineciencia de escala de los hospitales tipo 3 es bastante
menor que el resto, sugiriendo que estos se encuentran operando relativamente ms cerca de la escala ptima que los hospitales de mayor tamao.
Lo anterior tambin indica que ms de un 50% de la ineciencia tcnica
total se atribuye a la ineciencia tcnica pura.
Una parte importante de los hospitales nivel 4, 2 y 1 no operan a una escala ptima. Por ejemplo, solo un 61% de
los hospitales nivel 1 y 2 opera a una eciencia de escala de 0,9 o ms. Sin
embargo, en el caso de los hospitales de nivel 3 esta proporcin es de un

Existen diversos estudios sobre ineciencia tcnica para pases en desarrollo y desarrollados (Wouters,
1993; McMurchy, 1996; Ersoy et al . 1997; Ferrier y Valdmanis, 1996; Hao y Pegles, 1994; Ozcan et al.
1996; Rosko y Chilingerian, 1999).

La ineciencia se calcula como (1/eciencia) 1.

206

6.3

Retornos a escala
La mayora de los hospitales opera en re-

tornos de escala variables. Los retornos a escala decreciente predominan


en los hospitales tipo 1 y 2, mientras que retornos a escala crecientes prevalecen en los hospitales tipo 3 y 4. En la gura N 1 se presenta la distribucin de los retornos a escala de los 4 tipos de hospitales.
Figura N 1. Retornos a Escala por Tipo de Hospital
100%

80%
% Hospitales

Libertad y Desarrollo

100%. Ahora bien, un 38% de los hospitales del nivel 3 presenta un ndice
de eciencia total de ms de 0,6. Por otro lado, un 43,5% de los hospitales
en las otras tres categoras tiene el mismo ndice.

60%

40%

20%

0%
1

Tipos
DRS

IRS

CRS

Nota: DRS: Retornos Decrecientes a Escala, IRS: Retornos Crecientes a Escala, CRS: Retornos Constantes
a Escala.

Sobre el 25% de los hospitales tiene retornos de escala decrecientes. Desde el punto de vista de los costos, esto implica que este mismo porcentaje experimenta deseconomas de escala.
Solo un 16% de los hospitales opera a una escala ptima.

207

6.4.

Ahorro de insumos

Tipo 1

Libertad y Desarrollo

Si los hospitales relativamente inecientes


operaran tan ecientemente como sus pares en la frontera, la reduccin
promedio en los gastos sera de aproximadamente M$4.326.361. Esto es
equivalente a un total de M$34.610.891 que se podra llegar a ahorrar en
todos los hospitales inecientes de este tipo por una sola vez. En forma
similar, el nmero de camas en los hospitales relativamente inecientes
podra ser reducido en un promedio de 143. El nmero total ptimo de
camas para este tipo de hospitales debera ser de 400 camas, esto es
una reduccin del 26,4% del promedio actual que alcanza las 543.

Tipo 2

Si los hospitales relativamente inecientes operaran tan ecientemente como sus pares en la frontera, la reduccin promedio en los gastos sera de aproximadamente M$1.357.592.
Esto es equivalente a un total de M$13.575.918 que se podra llegar a
ahorrar en todos los hospitales inecientes de este tipo por una sola
vez. En forma similar, el nmero de camas en los hospitales relativamente inecientes podra ser reducido en un promedio de 57. El nmero
total ptimo de camas para este tipo de hospitales sera de 153 camas,
una reduccin del 27,0% del promedio actual que alcanza las 210.

Tipo 3
Si los hospitales relativamente inecientes operaran tan ecientemente como sus pares en la frontera, la reduccin promedio en los gastos sera de aproximadamente M$714.884.
Esto es equivalente a un total de M$5.719.070 que se podra llegar a
ahorrar en todos los hospitales inecientes de este tipo por una sola
vez. En forma similar, el nmero de camas en los hospitales relativamente inecientes podra ser reducido en un promedio de 41. El nmero

208

total ptimo de camas para este tipo de hospitales sera de 67 camas,


una reduccin del 38% del promedio actual que alcanza las 108.

Libertad y Desarrollo

Tipo 4
Si los hospitales relativamente inecientes operaran tan ecientemente como sus pares en la frontera, la reduccin promedio en los gastos sera de aproximadamente M$425.879.
Esto es equivalente a un total de M$11.924.613 que se podra llegar a
ahorrar en todos los hospitales inecientes de este tipo por una sola
vez. En forma similar, el nmero de camas en los hospitales relativamente inecientes podra ser reducido en un promedio de 27. El nmero
total ptimo de camas para este tipo de hospitales debera ser de 27 camas, una reduccin del 50% del promedio actual que alcanza las 53.
Tabla N 8. Ahorro de Insumos (en miles de US$ 2004)
Hospital

6.5.

Promedio

Total

7.092

56.739

2.225

22.255

1.171

9.375

698

19.548

Total

11.188

107.918

Eficiencia tcnica y nmero de camas

En relacin al nmero de camas, la eciencia tcnica total para los hospitales tipo 1 alcanza un mximo valor
promedio de 0,93, cuando el nmero de camas est entre 444 y 538.
Esto es, cuando la eciencia de escala est en su parte creciente y la
eciencia tcnica pura decrece. La escala eciente para este grupo de
hospitales se ubica entre 393 y 454 camas. La eciencia tcnica pura
disminuye hasta 393 camas, luego empieza a crecer hasta 444 camas y
luego declina progresivamente hasta 538 camas. Por lo tanto, los hos-

209

Libertad y Desarrollo

pitales nivel 1 de menor (< a 393 camas) y mayor tamao (> 538 camas)
presentan un alto nivel de eciencia tcnica pura en comparacin con
los otros hospitales equivalentes que tienen ms de 393 y menos de
538 camas. El aumento en la eciencia tcnica pura para un nmero de
camas superior a 538 se ve compensado por la cada de la eciencia de
escala. Luego, la eciencia tcnica total decrece cuando los retornos
crecientes a escala en hospitales de menor tamao desaparecen. De 5
hospitales en nivel 1 que tienen un nmero de camas inferior a 538, solo
2 tienen retornos constantes a escala.

Los hospitales nivel 2 tienen en promedio


283 camas, con una eciencia tcnica de 69%. Con un nmero de camas entre 120 y 200, su eciencia es de un 70%; con un nmero entre
200 y 280, su eciencia cambia a 66%; y nalmente entre 280 y 340 su
eciencia alcanza 71%. Por lo tanto, la escala de eciencia en este grupo de hospitales estara con un nmero de camas entre 280 y 340.

6.6.

Eficiencia tcnica y estada promedio

Para el caso de los hospitales tipo 1, su


eciencia tcnica parece aumentar cuando el promedio de das de estada se encuentra entre 5,35 y 5,72 das. En el caso de los hospitales tipo
2, la eciencia tcnica aumenta considerablemente cuando el promedio
de das de estada es superior a 3,1 das. En este punto es donde logra
su mayor nivel de eciencia. Para el caso de los hospitales tipo 3, esta
variable parece no tener mayor inuencia en la eciencia tcnica; pero
los hospitales tipo 4 parecen ser muy sensibles a esta variable.

6.7.

Anlisis economtrico de los determinantes de la ineciencia

Algunos estudios han demostrado que factores institucionales dentro del sistema de gestin de los establecimientos,

210

Libertad y Desarrollo

as como factores exgenos a estos, afectan su eciencia (Ferrier and Valdmanis, 1996; Valdmanis, 1992; Ozkan and Luke, 1993; Rosko et al. 1995).
La evidencia emprica muestra que algunos de los factores que determinan
la eciencia de los hospitales son: propiedad (con v/s sin nes de lucro),
ubicacin (urbano/rural), con o sin docencia, mecanismos de pago, nivel
de ocupacin, calidad de la atencin, etc.
Los valores de eciencia de los hospitales
se evalan utilizando un modelo tobit que nos permita identicar los factores que inuyen en la ineciencia. Para simplicar las estimaciones computacionales, se utiliza una variable dependiente truncada en cero (Greene,
1993). Para este n, los valores de eciencia DEA se transforman en valores de ineciencia, utilizando la siguiente frmula:
INEF = (1/Indice Eciencia) -1
El modelo tiene la siguiente forma:
yi* = ixi + ui
yi* = yi*
si yi* > 0
yi* = 0
si yi* ) 0
donde ui N(0, 2)
yi es el valor de ineciencia observado
i es el vector kx1de parmetros desconocidos
xi es el vector kx1 de variables explicativas
Debido a restricciones de datos, algunas
variables de los hospitales y de su mbito de funcionamiento fueron omitidos. Es por esto que el modelo tiene la siguiente forma:

211

INEF = 0 + 1 IPDAYS + 2 NIP + 3 RM + 4 G

Libertad y Desarrollo

donde:

INEF
IPDAYS
NIP
RM
G

Valor de ineciencia
Nmero de das de estada
Egresos
Dummy Regin Metropolitana (RM=1, Regiones=0)
Dummy Tipo de Gestin (Autnomo=1, Centralizado=0)

Tabla N 9. Resultados de la Estimacin Modelo Tobit


Variable
Constante
IPDAYS
NIP
RM
G
2(3)

Coeciente
1.2138
-0.0171
-0.0264
-0.3991
-0.4201
42.96

t
8.63
-6.55
-3.78
-4.85
-5.16

El coeciente de los egresos tiene un signo


negativo y es estadsticamente signicativo, consistente con lo que se esperaba; es decir, a mayor nmero de egresos, mayor el nivel de eciencia.
La ubicacin del hospital (Regin Metropolitana o regiones) y el tipo de
gestin (auto gestionado en red o centralizado) tiene un impacto positivo
en el nivel de eciencia relativa y son estadsticamente signicativos.

VII.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

En este documento se analiza la eciencia


tcnica a travs del Anlisis Envolvente de Datos (DEA). Los resultados
aqu mostrados corresponden nicamente a 54 hospitales pblicos considerados en la evaluacin.

212

Libertad y Desarrollo

Este estudio muestra evidencia emprica


preliminar sobre el desempeo de los hospitales pblicos en Chile. Los
resultados sugieren que varios hospitales operan a un nivel de eciencia
tcnica pura y de escala muy por debajo de la frontera de mejor prctica
que se obtiene a partir de los hospitales relativamente ms ecientes. En
efecto, solo un 16% de los hospitales opera ecientemente en comparacin a sus pares.
Se debe tener en cuenta que esta metodologa no es una medida de eciencia absoluta y que la variable de eciencia
solo reeja el desempeo y tecnologa de produccin del grupo. Es probable que si la muestra de hospitales aumenta, el nmero de establecimientos inecientes tambin lo haga.
En promedio, los hospitales consumen entre un 30,3% y 94,3% ms recursos de lo que es requerido para su nivel de
actividad. Este resultado es consistente con el diagnstico compartido por
expertos en el sentido de que los hospitales pblicos operan a niveles de
eciencia tcnica y asignativa que no son aceptables y que existen importantes problemas de gestin.
Este estudio utiliza medidas comparables
de insumos y productos, y los datos utilizados se obtuvieron de los anuarios estadsticos de cada servicio de salud y de sus respectivos departamentos de nanzas, y corresponden al periodo 1999-2002. Es importante
consignar que el pas an carece de un sistema centralizado de informacin
hospitalaria conable y actualizada que permita contar con la informacin
requerida para extender anlisis de este tipo a la totalidad de hospitales
del pas.
Los problemas de las estimaciones de DEA
estn usualmente relacionados con la existencia de variables de insumo o
producto omitidas en la estimacin y la carencia de indicadores estadsticos para medir el trmino de error como lo hacen las regresiones. Este

213

Libertad y Desarrollo

captulo enfrenta esta problemtica mediante el desarrollo de dos etapas:


en una primera se calculan los ndices de eciencia con la metodologa
DEA, utilizando nicamente variables de insumo y producto. En la segunda
etapa se dene un modelo que incluye ambos tipos de variables para estimar los efectos de la eciencia.
No obstante lo anterior esta investigacin
puede ser extendida en al menos cuatro reas. Primero, mejorar las fuentes
de informacin hospitalaria existentes en el Ministerio de Salud, dado que
no existe informacin de todas las variables requeridas para un anlisis de
eciencia y difcilmente logra completarse una serie de tiempo.
Segundo, mejorar las variables de insumo

y producto, en particular esta ltima, de tal forma que se puedan medir


aspectos de la calidad y niveles de ocupacin de eciencia en los hospitales, entre otros. Esto es relevante si se tiene en cuenta que las medidas de
eciencia DEA ignoran que cada observacin est sujeta a uctuaciones
en el tiempo y adems pueden estar sesgadas por problemas de medicin
en el conjunto de insumos y productos.
Tercero, evaluar la inuencia de la estructura de mercado en el nivel de eciencia de cada hospital. La evidencia
indica que la presencia de competidores mejora la eciencia, aspecto
que debe ser evaluado en su justa proporcin al momento de conformarse las redes de prestadores de servicios de salud, ya que podra tener
un doble impacto: mejorar la eciencia con un mayor nmero de competidores, aunque si llega a suceder que con la conformacin de redes
de prestadores se reduce el incentivo para competir, esto se podra ver
reejado inmediatamente en trminos de eciencia e incluso de calidad
de los servicios de salud.
Cuarto, estimar el impacto negativo de los
actuales mecanismos de pago (basados principalmente en presupuestos
histricos) sobre la eciencia hospitalaria: este resultado bien podra ser un

214

Libertad y Desarrollo

argumento a favor del cambio de subsidios de oferta a demanda. En este


caso, es importante destacar que de acuerdo a la evidencia, la eciencia
no se relaciona con la naturaleza jurdica de la institucin, es decir, no hay
evidencia de que una institucin de salud pblica sea ms ineciente que
una institucin privada; no obstante, la eciencia s se relaciona con el
monto de transferencias que reciben las instituciones. El tamao de la institucin resulta ser otro aspecto directamente relacionado con la eciencia
a escala. Por ltimo, aunque este captulo se centra en la medicin de
eciencia hospitalaria, debido a la inexistencia de informacin, no tuvo en
cuenta aspectos como la calidad de la atencin que reciben los pacientes
o la cantidad de servicios que se les presta en las instituciones, aspectos
que son clave en la denicin de eciencia.
Cabe destacar el efecto positivo en el nivel de eciencia de factores institucionales, tales como el tipo de gestin
(auto gestionado en red o centralizado). En este sentido, se podra avanzar hacia una mayor eciencia, modicando el gobierno corporativo de
los hospitales pblicos, de tal manera de que funcionen como empresas
autnomas del Estado o sociedades annimas hospitalarias. Asimismo,
se podran disear e implementar mecanismos ms exibles para generar
nuevas fuentes de nanciamiento de las inversiones y mecanismos de
gestin, dentro del esquema de asociacin pblica-privada, tales como
las concesiones hospitalarias.
Para transformar a los hospitales pblicos
en sociedades annimas hospitalarias es preciso establecer formalmente
un dueo que controla la gestin mediante un directorio con transparencia en su eleccin y accionar. Los usuarios debieran estar representados,
abrir la posibilidad de alianzas pblico privadas en la propiedad de hospitales pblicos y la posibilidad que entidades privadas regionales entren
en la propiedad.
Asimismo, se debieran establecer alianzas
estratgicas con el sector privado para enfrentar el problema del dcit de

215

Libertad y Desarrollo

inversiones y gestin. Para ello, es posible externalizar servicios, donde el


hospital pase a ser un articulador de contratos y centrado en su negocio
esencial. Asimismo, se establecern concesiones a privados de servicios
intensivos en capital y tecnologa o concesiones de sectores de los hospitales (ej. pabellones, pensionados, farmacia) o concesiones de hospitales
completos a privados.

VIII.

ANEXO
Tabla N 10. Muestra de Hospitales Pblicos

Tipo 1
Hospital Dr. Ernesto Torres
Hospital Carlos Van Buren
Hospital Del Salvador
Hospital San J. de Dios (Curic)
Hospital Dr. C. Garabagno (Talca)
Hospital Guillermo G. Benavente
Hospital Las Higueras
Hospital Regional de Temuco

Tipo 2
Hospital Regional de Copiap
Hospital de Valparaso
Hospital Claudio Vicua
Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna
Hospital Nacional del Trax
Hospital Neurociruga Dr. Asenjo
Hospital Base C. Ibez (Linares)
Hospital San Jos (Coronel)
Hospital Lota
Hospital Tom

Tipo 3
Hospital N. Naranjo (Vallenar)
Hospital Constitucin
Hospital San Jos (Parral)
Hospital San Juan (Cauquenes)
Hospital Traumatolgico
Hospital Curanilahue
Hospital Nueva Imperial
Hospital Villarrica

Tipo 4
Hospital J. Mndez (Chaaral)
Hospital F. Vargas (D. Almagro)
Hospital M. Magalhaes (Huasco)
Hospital Sn Jos de Casablanca
Hospital San Juan de Dios (Teno)
Hospital Molina
Hospital Huala
Hospital Licantn
Hospital Curepto
Hospital Dr. A. Lagos (San Javier)
Hospital B. Pedreros (Chanco)
Hospital C. Avello (Santa Juana)
Hospital Florida
Hospital Lebu
Hospital R. Figueroa (Caete)
Hospital Contulmo
Hospital San Vicente (Arauco)
Hospital Lirqun (Penco)
Hospital Dr. A. Godoy (Lautaro)
Hospital Galvarino
Hospital Vilcn
Hospital Dr. E. Gonzlez (Cunco)
Hospital Carahue
Hospital Dr. Hillerns (P. Saavedra)
Hospital Pitrufqun
Hospital Toltn
Hospital Gorbea
Hospital Loncoche

216

Libertad y Desarrollo

IX.

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s Worthington, A. (2004). Frontier Efciency Measurement in
Healthcare: A Review of Empirical Techniques and Selected

219

Libertad y Desarrollo
220

Aplications, Medical Care Research and Review, 61(2).


U Zere, Eyob (2000). Hospital Efciency in Sub-Saharan Africa.
The United Nations University.
U Zhu, Joe (2002). Quantitative Models for Performance
Evaluation
and Benchmarking. Operations Research,
Management Science.
U Zuckerman, Stephen, Jack Hadley and Lisa Iezzoni (1994).
Measuring Hospital Efciency with Frontier Cost Functions,
Journal of Health Economics.

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

VI

Libertad y Desarrollo

ATENCIN PRIMARIA: FACTOR


CLAVE DEL PROCESO DE
REFORMA AL SISTEMA DE
SALUD*

lvaro Tllez T.**

*
**

Este captulo fue publicado en Serie Temas Agenda Pblica. Ponticia Universidad Catlica de Chile
Ao 1, No.2, agosto 2006.
Mdico Pediatra, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Magister en Salud Pblica, mencin
en Salud Materno-infantil, Universidad de Chile. Profesor Adjunto, Sub Jefe Departamento de
Pediatra, Jefe Programa, Centros de Salud Familiar UC. Programa de Formacin en Pediatra
General y Ambulatoria.

223

I.

INTRODUCCIN

Libertad y Desarrollo

Los pases que tienen una atencin primaria


fuerte en general exhiben una mejor situacin de salud y un menor gasto en
este rubro (1). Chile puede ser considerado uno de los pases en que esta conclusin se conrma; sin embargo, su atencin primaria vive la paradoja de que
a pesar de ser considerada como un mbito fundamental dentro del sistema
de atencin, es donde se destinan proporcionalmente menos recursos1.
Es innegable que muchos de los logros de
la salud pblica chilena se pueden explicar por el aporte de su atencin
primaria, que ha actuado sobre la base de equipos de salud multi profesionales, cercanos a la comunidad y presentes a lo largo y ancho del pas.
Estas condiciones han permitido aplicar en forma sistemtica y universal
programas y protocolos de intervencin diseados por la autoridad central,
que han logrado impactar en los problemas de salud de la poblacin. Sin
embargo, es necesario advertir que este xito se ha logrado al enfrentar
un perl de problemas vulnerables a intervenciones especcas y simples,
como vacunas, lavado de manos, desinfeccin de agua y alimentos, administracin de medicamentos, entre otras.

En concordancia con lo descrito en el prrafo anterior, se ha consolidado el concepto de que la atencin primaria
es el primer nivel atencin, caracterizado como el mbito de mnima complejidad y mxima cobertura.
Sin embargo, durante los ltimos quince
aos la atencin primaria ha asumido programas ms complejos, caracterizados por la protocolizacin de intervenciones secuenciales, segn cri-

El ao 2003 la atencin primaria recibi el 13% del gasto pblico en salud mientras realizaba el 72%
de las atenciones mdicas del sistema pblico (Boletn Estadstico FONASA 2002 2003). Asimismo,
durante el 2 semestre del 2005, la atencin primaria atendi 1.299.106 pacientes AUGE, mientras que
la atencin de especialidades atendi 78.008 (Balance Ao 2005. MINSAL).

224

Libertad y Desarrollo

terios de riesgo. Un buen ejemplo de estos es el Programa Infecciones


Respiratorias Agudas (IRA), que ha permitido reducir en forma signicativa
la mortalidad especca por estas enfermedades en el menor de un ao (2).
Cabe advertir eso s, que esta sigue siendo una intervencin predominantemente biomdica, donde la aplicacin guiada de tratamientos especcos es suciente para lograr efectividad.
Por otra parte, sera injusto atribuir los logros en salud exclusivamente al sistema de atencin y especcamente a la
atencin primaria, pues hay otros factores que sin duda han inuido. Desde
ya el desarrollo global del pas, la reduccin de la pobreza y la mejora en las
condiciones de vida. Otro factor destacable ha sido el papel jugado por la
poblacin, que ha desarrollado una elevada cultura sanitaria, expresada en
un alto grado de valoracin y adherencia a los programas preventivos (vacunaciones, controles de salud) y en un buen nivel de conanza y receptividad
frente al sistema de atencin. Hoy la poblacin, en general, es educada en
salud y progresivamente tiende a ser ms exigente frente a la respuesta que
obtiene a sus demandas de atencin, especialmente de carcter mdico.
Sera cmodo pensar que a partir de estos
antecedentes el pas est preparado para enfrentar los nuevos desafos en
salud, basando parte de sus estrategias en esta atencin primaria, a la que
solo resta fortalecer. Sin embargo, desgraciadamente esto no es as. El panorama sanitario que enfrentamos es mucho ms complejo e inevitablemente requerir de profundos cambios en el sistema de salud y especcamente
en el modelo de atencin. Cambios que afectan a la atencin primaria y a la
red asistencial donde esta se inserta. En adelante se intentar justicar esta
armacin y proyectar algunas lneas de accin sobre esta materia.
Especcamente este captulo abordar
los siguientes objetivos:
U Describir los desafos que la reforma al sistema de salud
plantea a la atencin primaria.

225

Libertad y Desarrollo

II.

U Analizar las propuestas polticas vigentes y, especcamente,


el cambio en el modelo de atencin.
U Analizar las condiciones actuales de la atencin primaria y sus
limitaciones ms importantes.
U Proponer algunas estrategias para lograr los cambios necesarios.

EL ESCENARIO QUE ENFRENTA LA ATENCIN PRIMARIA


Mucho se ha escrito sobre el nuevo perl

epidemiolgico que el pas deber enfrentar en el mediano plazo, pero es


inevitable insistir en ello, para entender el tipo de cambios que se requiere
introducir en nuestro sistema de atencin de salud.

El Ministerio de Salud ha realizado, durante los ltimos aos, un profundo anlisis de la situacin epidemiolgica
y sobre este ha denido las prioridades que el sistema de salud debera
asumir en el contexto de la reforma. Conuyen en este anlisis el cambio
demogrco de la poblacin, los estilos de vida y los factores de riesgo
asociados, el actual perl de daos y la prevalencia de sus factores condicionantes en las diferentes generaciones. Las conclusiones son preocupantes, pues reejan un perl de problemas muy amplio y complejo, que
est bien sistematizado en el documento Objetivos Sanitarios para Chile
2000 2010 (3). Los objetivos planteados all son los siguientes.

2.1.

Mejorar los logros alcanzados

Es evidente el progreso que el pas ha logrado en las condiciones de salud de su poblacin, especialmente en lo
que se reere a disminucin de la mortalidad infantil y materna y al control
de las enfermedades prevenibles por vacunas. Los objetivos en esta rea
son continuar mejorando las tasas de mortalidad, avanzar hacia la elimina-

226

Libertad y Desarrollo

cin de algunas enfermedades infecciosas como la tuberculosis, mantener


y expandir el plan de inmunizaciones. Esto requiere un esfuerzo por mejorar an ms algunas coberturas, mantener las estrategias exitosas en el
control de infecciones transmisibles, incluidas las emergentes, y garantizar
el cumplimiento de las funciones esenciales de salud pblica.

2.2
Enfrentar los desafos derivados del envejecimiento de la poblacin y de los
cambios de la sociedad
Diversos factores determinan una situacin
epidemiolgica distinta a la de 50 aos atrs: la transicin demogrca, el
desarrollo tecnolgico, la globalizacin de las comunicaciones y el comercio, mayor movilidad de las personas y los cambios en los estilos de vida.
La situacin emergente se caracteriza por: aumento de las enfermedades
crnicas, la aparicin de enfermedades nuevas y la reaparicin de otras
que se crean controladas.
Las metas relacionadas con este objetivo son
exigentes; a modo de ejemplo se transcriben los enunciados de algunas:
U
U
U
U
U
U
U
U

reducir el consumo de tabaco


reducir la prevalencia de obesidad
reducir la prevalencia de sedentarismo
retraso de la edad de inicio de la actividad sexual
reducir la recurrencia de episodios depresivos
reducir la prevalencia del beber problema
reducir tasa de transmisin del VIH-SIDA
aumento de la proporcin de pacientes con cncer que fallece
en el hogar con cuidados paliativos.

Especial preocupacin merecen las enfermedades cardiovasculares, pues segn la Encuesta Nacional de Salud
2003 (4), ms de la mitad de la poblacin adulta chilena tiene un riesgo

227

Libertad y Desarrollo

cardiovascular alto. Este est determinado por la portacin de factores


de riesgo en porcentajes muy elevados: hipertensin arterial, 33,7%; sobrepeso y obesidad, 61,3%; tabaquismo, 42%; y sedentarismo, 89,4%.
La encuesta demuestra adems, que el 49 % de la poblacin presenta al
menos 2 factores de riesgo y que en el caso de los hipertensos, solo el
54% est en tratamiento y menos del 20% mantiene controlada su presin
arterial. Este bajo nivel de compensacin tambin se observa en personas
que padecen otras enfermedades crnicas, como la diabetes.

2.3.

Disminuir las desigualdades en salud


Existen en el pas grandes diferencias en la

situacin de salud, tanto por estratos socioeconmicos, por gnero y zona


geogrca. Al respecto, la misma Encuesta Nacional de Salud 2003 (4)
entreg informacin que permite concluir que los pobres no solo presentan
peores indicadores de dao en salud, sino tambin que la brecha existente
va a aumentar en el futuro, dado que ellos tambin concentran ms factores de riesgo. Las metas en este objetivo estn concentradas en reducir las
brechas existentes en mortalidad infantil, esperanza de vida y aos de vida
potencialmente perdidos.

2.4.

Proveer servicios acordes a las expectativas de la poblacin

Diversos estudios muestran sistemticamente que la poblacin est disconforme con los servicios que reciben
y que se sienten desprotegidos frente a eventuales necesidades de salud.
Esta disconformidad es especialmente importante en los sectores ms pobres de la poblacin, quienes, adems de poseer un mayor riesgo, perciben
discriminacin y mala calidad de atencin en los centros de salud (5).
Este objetivo plantea desafos relacionados con la mejora de la calidad tcnica de la atencin de salud y con la

228

Libertad y Desarrollo

satisfaccin de las expectativas legtimas de las comunidades. Especcamente el documento (3) dene metas en tres mbitos: acceso equitativo a
la atencin, mejora en aspectos no mdicos (dignidad, autonoma, condencialidad, oportunidad, etc.) y mejora en aspectos tcnicos.
Esta mirada global a los desafos de salud del pas permite extraer algunas conclusiones que deben considerarse al momento de plantear las polticas y estrategias de intervencin correspondientes:
U Es necesario conservar muchas de las actuales prcticas
e incluso algunas deben ser fortalecidas o ampliadas. Sin
embargo, simultneamente hay que desarrollar nuevas
estrategias de intervencin que sean apropiadas para enfrentar
los problemas emergentes de salud.
U El cumplimiento de la mayora de las metas planteadas
requiere acciones de promocin y prevencin de carcter
personal, familiar y comunitario. El abordaje curativo resulta
insuciente e ineciente para esto.
U Una buena parte del desarrollo sanitario que exhibe el pas es
atribuible a la atencin primaria y al parecer en el futuro, este
desarrollo seguir dependiendo de esta.

III.

LA RESPUESTA POLTICA FRENTE AL DESAFO SANITARIO

El diagnstico, priorizacin de problemas y


denicin de objetivos sanitarios constituyen la base del proceso de reforma al
sistema de salud iniciado a comienzos de la dcada del 2000. El discurso poltico que justica y propone las principales leyes de la reforma es consistente y
atingente con el nuevo escenario sanitario. Reconoce que el nuevo perl epidemiolgico exige transformaciones y adaptaciones al actual modelo de atencin, cuyo diseo fue concebido para una poca con otras necesidades(6). El

229

Libertad y Desarrollo

mismo discurso plantea las carencias y limitaciones del actual sistema:


U Es bsicamente curativo, lo que signica insuciencia para
enfrentar los nuevos desafos;
U El nivel primario de atencin posee una baja capacidad para
resolver los problemas emergentes; y
U El sistema de salud est fragmentado y existe insuciente
coordinacin entre sus niveles de atencin.

En consecuencia con el diagnstico realizado, la autoridad ha planteado, ms all de los proyectos de leyes
especcos, tres transformaciones fundamentales al sistema de salud
(6, 7):
1. Cambio en el modelo de atencin
2. Fortalecimiento de la atencin primaria
3. Integracin del sistema en torno a redes asistenciales.

Asimismo se espera que la reforma produzca un cambio cultural en la poblacin y en las personas que reciben
atencin de salud, con el n de hacerlas ms responsables del cuidado
del medio ambiente y de la promocin de hbitos y estilos de vida saludables. Este cambio cultural tambin debera afectar a los equipos que
prestan la atencin, quienes deben hacerse partcipes del nuevo modelo de atencin, muy diferente del cual han estado ejerciendo (8).

Este conjunto de ideas y propuestas ha


sido recogido en proyectos de ley que pretenden hacerlo operativo. No
est dentro del propsito de este artculo detallar estos proyectos; sin
embargo, cabe mencionar algunos de sus componentes, especialmente
aquellos que afectan a la atencin primaria.
La nueva organizacin institucional denida por la ley de Autoridad Sanitaria establece que esta acta descentralizadamente a travs de las Secretaras Regionales Ministeriales, las que de-

230

Libertad y Desarrollo

ben adaptar las polticas nacionales a las diferentes realidades locales. En


materia de gestin sanitaria se plantean mltiples objetivos entre los que
destacan: aumentar la eciencia y efectividad en el uso de los recursos,
establecer el nuevo modelo de atencin centrado en la atencin primaria y
fortalecer las redes asistenciales. En este rediseo, los Servicios de Salud
deben lograr la cooperacin de los establecimientos de la red asistencial
para la consecucin de los objetivos de salud de la poblacin (7).
El Plan de Acceso Universal con Garan2

tas Explcitas (AUGE) ha sido la transformacin ms destacada del


proceso de reforma y de hecho ha sido denominada como el eje de la
reforma. Este plan es el instrumento que traduce los objetivos sanitarios en metas pblicas y universales, estableciendo garantas de acceso, calidad, oportunidad y proteccin nanciera frente a un conjunto de
prioridades sanitarias (9).
A modo de resumen, se puede plantear
que la reforma al sistema de salud, es una propuesta poltica profunda diseada para enfrentar los desafos sanitarios del pas. Con relacin a la atencin primaria, insiste en su importancia y le atribuye una alta responsabilidad
en los cambios del modelo de atencin y en la implementacin de estrategias destinadas a enfrentar muchos de los problemas de salud priorizados.

IV.

VISIN CRTICA DE LA ATENCIN PRIMARIA DE HOY

Durante los ltimos aos se ha ms que


duplicado el presupuesto de atencin primaria (gura N 1), lo que ha ido
de la mano de un aumento en la infraestructura y de la incorporacin de
nuevos programas tendientes a ampliar su oferta asistencial.

Actualmente se le denomina plan de Garantas Explcitas en Salud (GES).

231

Figura N 1. Evolucin del Presupuesto en Atencin Primaria


Municipalizada, Aos 2000-2006 en MM$
283.052

300.000
246.558
250.000

Libertad y Desarrollo

213.600
186.706

200.000
159.125
143.391

150.000

118.377

100.000
50.000
0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Fuente: MINSAL.

Sin embargo, todo apunta a que los desafos impuestos por la reforma exigirn un esfuerzo mayor por parte de
la atencin primaria. Concretamente, estos desafos pueden resumirse
en torno a los siguientes objetivos:

232

U Mejorar en el grado de satisfaccin de los usuarios con


la atencin.
U Aumentar la capacidad resolutiva frente a la demanda de
atencin mdica; en otras palabras, disminuir la frecuencia
de derivaciones y lograr mejores resultados en los
indicadores de salud relacionados.
U Detectar precozmente y evitar el progreso de enfermedades
crnicas, lo que signica inuir efectivamente en los
cambios de conductas de los afectados y en la adherencia
a los tratamientos.
U Promover estilos de vida saludables en la poblacin que
permitan evitar la aparicin de factores de riesgo.
U Detectar y atender los problemas psicosociales emergentes:
violencia intrafamiliar, adicciones, disfunciones familiares,
entre otras.
U Prevenir y tratar los problemas de salud mental ms frecuentes.

Libertad y Desarrollo

U Mantener y ampliar los programas tradicionales.


U Realizar una gestin eciente.
La calidad y cantidad de recursos que
hoy tiene la atencin primaria no son sucientes para alcanzar estos objetivos. Al respecto se pueden identicar algunas carencias o brechas
que limitarn su consecucin, las se describen a continuacin.

4.1.

Aplicacin del modelo de salud familiar


El nuevo modelo de atencin, actualmente

denominado Modelo de Atencin con Enfoque Familiar en la Atencin Primaria de Salud (10), comenz a aplicarse en forma sistemtica a partir de
la creacin de los Centros de Salud Familiares (CESFAM), el ao 1997. Este
modelo propone una atencin centrada en las personas y familias y la aplicacin de un enfoque bio-psicosocial en reemplazo del tradicional enfoque
biomdico. Adems propone la constitucin de equipos de salud de cabecera que ofrezcan una atencin personalizada y continuada, con nfasis en
aspectos preventivos y con una fuerte participacin de la comunidad.
Progresivamente, la autoridad ha ido exigiendo y controlando la ejecucin de los servicios ligados especcamente con este modelo, como la consejera familiar, la visita domiciliaria
integral, as como las actividades y programas asociados con la mayor
capacidad resolutiva que se espera de los CESFAM.
Sin embargo, el nuevo modelo de atencin
exige un cambio ms profundo, que afecta especialmente la relacin entre
el equipo de salud y la poblacin. Se trata de establecer una relacin estable, que favorezca el conocimiento y conanza mutua; una relacin ms
horizontal, que incentive a las personas, familias y comunidades a adquirir
mejores competencias y a hacerse ms responsables de su cuidado.

233

Libertad y Desarrollo

Los equipos de salud primarios han estado sometidos a crecientes demandas y responsabilidades, muchas
de las cuales no estn asociadas a la implementacin del modelo de
salud familiar, sino ms bien, a mejorar las coberturas y el acceso a actividades tradicionales. En este panorama, la implementacin del nuevo
modelo es una tarea ms, que debe coexistir con un amplio espectro de
exigencias. En esta competencia por el qu hacer, tiende a postergarse
el nuevo modelo, pues como cualquier cambio, est sujeto a resistencias y, adems, an no est asociado a indicadores de evaluacin que
incentiven su desarrollo.

A pesar de lo anterior, los CESFAM estn


intentando desarrollar el modelo y, especcamente, el trabajo con familias. Este esfuerzo, que ha sido heterogneo y poco sistemtico, pone
en relieve la necesidad de una serie de deniciones que hoy no estn
claras, como por ejemplo: cmo y con qu n se evaluarn las familias?, qu intervenciones debe realizar el equipo de salud familiar?,
hasta dnde debe llegar la intervencin en familias y cules son las
redes de derivacin?, con qu indicadores se evaluar este trabajo?
En trminos ms globales, qu signica que las familias sean objeto de
atencin y cmo esto se compatibiliza con la mayora de las actividades
cuyo foco seguir siendo individual? Mientras existan estas dudas, habr espacio para experimentar, justicar e inventar muchos modelos de
intervencin con apellido familiar, lo cual en esta primera etapa puede
ser bueno, pero sin duda requiere de un lmite y de una planicacin.
De lo contrario, se corre el riego de desperlar el nuevo modelo, hacerlo
poco eciente y lo que es peor, perder su potencialidad para impactar
frente al nuevo perl epidemiolgico.

4.2.

Vacos de cobertura

Al principio de este artculo se valor la


atencin primaria por, entre otras caractersticas, haber logrado amplias

234

Libertad y Desarrollo

coberturas para ejecutar programas de salud en la poblacin. Hoy esto, en


general, puede seguir armndose; sin embargo, es evidente que se han
ido generando vacos, los que pueden explicarse por varios motivos: el ms
directo y simple es que ha habido un mayor crecimiento de la poblacin
que de la infraestructura de atencin durante las ltimas dcadas. Este fenmeno es especialmente notorio en algunas comunas urbanas en las que
se han construido grandes complejos habitacionales destinados a comunidades pobres, los que en general se ubican en la periferia de las grandes
ciudades. Cuando estos proyectos habitacionales no contemplan servicios
de salud, naturalmente se generan vacos de cobertura. Al respecto cabe
agregar que existe una relacin entre dao psicosocial, pobreza y marginacin geogrca, que favorece la perpetuacin de estas condiciones de
riesgo, haciendo ms patente la ausencia de centros de salud (11).
Una segunda explicacin, percibida especialmente por los equipos de salud, est relacionada con la introduccin del modelo de salud familiar, que ha generado la necesidad de
establecer relaciones ms cercanas y personalizadas entre los equipos
de salud y su poblacin. En otras palabras, se requiere que los equipos
de cabecera tengan a su cargo una poblacin ms pequea, lo que
naturalmente signica sectorizar los centros y establecer as un nuevo
estndar de cobertura.
Los ltimos dos gobiernos han estado conscientes de este problema y han planteado metas ambiciosas
de crecimiento en el nmero de centros de salud. Hoy el nfasis est
puesto en la construccin de Centros Comunitarios de Salud Familiar,
diseados para atender a 5.000 personas en zonas con dicultades de
acceso a la atencin. Si estos centros logran ofrecer un modelo de atencin integral y no solo resolver parte de las brechas de demanda de
morbilidad, pueden ser un aporte a los vacos de cobertura, especialmente si son bien ubicados geogrcamente.

235

Libertad y Desarrollo

Sin embargo, es evidente que para resolver los problemas de cobertura se requiere de muchos nuevos establecimientos de salud a lo largo del pas. As lo reconoce el programa del
actual gobierno, el que al respecto plantea las siguientes metas3:
U Instalar equipos de salud de cabecera para todas las
familias de cada consultorio y hospital tipo 4 al 2010.
U Generar un plan de infraestructura que permita completar la
dotacin de centros de salud familiar, centros comunitarios
y postas rurales al 2010. Esto signica construir 50 centros
de salud y 100 centros comunitarios de salud familiar.

Si estas metas se cumplen, el pas habr


dado un gran paso en adecuar su infraestructura de salud, a las nuevas
necesidades de atencin.

4.3.

El equipo de salud de la atencin primaria

El cumplimiento de las metas de infraestructura trae consigo la necesidad de dotar a los nuevos establecimientos,
as como a los actuales, con un nmero de profesionales suciente para
absorber las tareas asistenciales en condiciones apropiadas. Para establecer la brecha de recursos humanos de la atencin primaria que resulta
de este plan, se requiere conocer cul es el estndar deseado y cul es la
dotacin actual para cada disciplina profesional.
Una estimacin de las brechas de los distintos profesionales de la atencin primaria, construida el ao 2002 sobre
la base de informacin del Ministerio de Salud, muestra porcentajes de
dcit que uctan entre 37,8 % (matronas) y 77,7% (psiclogos) (12).

Desarrollo de la Atencin Primaria. Desafos 2006-2010. Exposicin realizada por el Subsecretario de


Redes Asistenciales, Dr. Ricardo Fbrega, en la Universidad Catlica, el 30 de mayo del 2006.

236

Libertad y Desarrollo

En el caso de los mdicos, la brecha se


puede estimar sobre algunas cifras ms recientes. En el contexto de la
reforma, el Departamento de Atencin Primaria del Ministerio de Salud
deni el ao 2003, la meta de 1 mdico por cada 3.333 personas4. Si se
considera que el ao 2006 hay 9.759.327 inscritos en la atencin primaria
municipal5, signica que se requieren alrededor de 2.900 mdicos en atencin primaria. Hoy habra 1.5766 mdicos trabajando en las municipalidades, lo que da una tasa de 1 cada 6.100 inscritos y una carencia de 1.324
de estos profesionales.
Por otra parte, no se ha denido claramente cul debe ser el perl del mdico de atencin primaria y por lo tanto,
an prevalece la imagen de un mdico no especialista que est all, ya sea
porque no ha tenido acceso a otro mbito laboral mejor, porque est detrs de un puntaje que le permita optar a un programa de especializacin
o, porque la atencin primaria le ofrece un medio laboral seguro. Frente
a esta imagen surgen dos preguntas fundamentales: es necesario que
existan mdicos especialistas en atencin primaria? Y si la respuesta es
positiva, qu tipo de especialista debe ser?
Existe un esbozo de respuesta a estas
preguntas, en la condicin impuesta por el Ministerio de Salud, que establece que para que un centro de salud sea reconocido como Centro de
Salud Familiar, debe contar con mdicos familiares. Posteriormente, esto
fue conrmado en la 2 Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar, en la
que el Ministerio de Salud suscribi el Compromiso de Santiago de Chile
que arma que el mdico familiar es el actor ms apropiado para realizar
las intervenciones mdicas en atencin primaria (13). Esto, sin embargo,

Exposicin Modelo de Atencin Primaria y Perspectivas MINSAL Chile. Dr. Rodrigo Soto. Depto.
Atencin Primaria. Divisin de Gestin de Red de servicios. MINSAL. 14 de mayo 2003.

Fuente: Subsecretara de Redes Asistenciales. MINSAL.

Presentacin sobre Migracin de Recursos Humanos en Chile. Rodrigo Lavanderos, Divisin de


Gestin y Desarrollo de las Personas del MINSAL. Enero 2006.

237

no ha sido conrmado como el estndar universal, probablemente porque


signicara reconocer una carencia de mdicos familiares difcil de corregir
en pocos aos7.

Libertad y Desarrollo

Mientras no se resuelvan estos vacos en


la poltica respectiva, en la atencin primaria seguirn trabajando mayoritariamente mdicos que no estn formados apropiadamente para las exigencias que all encuentran.
Por otra parte y como fue planteado anteriormente, una de las fortalezas de la atencin primaria chilena es que
cuenta con equipos multi profesionales. Sin embargo, la mayor parte de
estos equipos han sido formados y han desarrollado su experiencia laboral
bajo el modelo biomdico. Es razonable pensar que a medida que la aplicacin del modelo familiar progrese, los equipos irn exhibiendo vacos
en las nuevas competencias que el modelo requiere. Previendo esto, el
Ministerio de Salud ha comenzado hace varios aos a ofrecer un programa
de formacin en el nuevo modelo de atencin que considera Diplomados
en Atencin Primaria y Salud Familiar, pasantas nacionales y cursos de
capacitacin (14). Otra iniciativa importante en este aspecto ha sido el desarrollo de un diplomado semi presencial destinado a mejorar la capacidad
resolutiva de los mdicos en las patologas AUGE, ofrecido por el Consorcio de Centros y Departamentos de Salud Familiar de las Facultades de
Medicina, con el apoyo del Ministerio de Salud. Sin embargo, si las nuevas
generaciones de profesionales siguen egresando de las universidades con
una formacin tradicional, no adaptada a las nuevas necesidades de atencin, estos esfuerzos posteriores sern insucientes.

Si se aplicara el criterio de que la mitad de los mdicos en atencin primaria fueran mdicos familiares,
se necesitara incorporar por lo menos 1.000 de estos especialistas. Actualmente estn egresando
menos de 50 mdicos familiares por ao de las universidades chilenas.

238

Libertad y Desarrollo

4.4.

Integracin de las redes asistenciales

El cambio desde un sistema de salud jerrquico y centrado en los hospitales hacia otro organizado por redes de atencin es probablemente tanto o ms complejo que el cambio en el modelo
de atencin, y sin duda muy importante.
La concepcin de red inhabilita el concepto de nivel de atencin y con mayor razn el centralismo de alguno de sus componentes. La red asistencial, por el contrario, es solidaria
en torno a una responsabilidad compartida, cual es responder en forma
efectiva a las necesidades de atencin de la poblacin a la que sirve. De
esta manera, predomina el espritu de complementariedad y colaboracin
en su interior (15).
Los cambios en este aspecto de la reforma han sido lentos. La cultura predominante es esencialmente centralista
y jerrquica; por lo tanto, las personas que laboran en el sistema tienden
a actuar de acuerdo a estos patrones. Las prcticas estn estructuradas
segn esta misma lgica, lo que diculta mucho cualquier cambio.
Adems de las dicultades descritas para
progresar en el desarrollo de las redes asistenciales, existen dos reas que
requieren mayor desarrollo.
La primera es la necesidad de alinear los
incentivos al interior de la red, con el objeto de favorecer la accin sinrgica
y eciente de cada entidad participante. Actualmente, los mecanismos de
nanciamiento de la atencin primaria son independientes de los del resto
de la red y los incentivos explcitos e implcitos pueden llegar a ser contrapuestos. Es fundamental generar estmulos para que los componentes de
la red asistencial sumen sus esfuerzos en torno al objetivo comn de resolver costo - efectivamente las necesidades de atencin de la poblacin.

239

Libertad y Desarrollo

La segunda rea que merece atencin es


el sistema de informacin, pues es una de las claves para lograr que una
red funcione en forma coordinada y eciente. La creciente disponibilidad
de registros clnicos electrnicos y programas computacionales de respaldo a la gestin de informacin, requiere denir polticas que, por lo menos,
regulen el sistema e incentiven un desarrollo armnico en esta materia.

V.

PROPUESTAS

Hasta aqu se han descrito los principales


desafos que enfrenta la atencin primaria, los planes que se estn poniendo en marcha para enfrentarlos y algunas de las carencias que actualmente exhibe, en el contexto de la reforma al sistema de salud.

En trminos generales se puede armar


que la transformacin que en Chile est en marcha es concordante con
la actual tendencia de las reformas de propender a que los sistemas de
salud se centren en las necesidades de atencin de la poblacin, y no tanto en s mismos, tratando de lograr acceso preferencial a los ms pobres
y haciendo hincapi en la eciencia en el uso de los recursos (16). Existe
suciente evidencia para sostener que un sistema de salud centrado en la
atencin primaria es la mejor manera de poner en prctica estos principios
y constituye una estrategia apropiada para avanzar hacia un sistema ms
efectivo y equitativo (17,1).
Llama la atencin, sin embargo, la discordancia entre los fundamentos y estrategias globales planteados en la
reforma chilena, que privilegian el cambio hacia un modelo de atencin
predominantemente preventivo y promocional, y el nfasis curativo que
caracteriza actualmente al Plan AUGE o GES. Considerando que este ser
uno de los mecanismos importantes para asignar recursos en salud, existe
el riesgo de que se deje de invertir lo necesario en estrategias que impac-

240

Libertad y Desarrollo

ten en la prevencin y contencin de las mismas patologas que este plan


prioriza. Si esto ocurriese, es probable que en un futuro prximo, el pas
no pueda absorber los costos que signicarn las actuales garantas, pues
la frecuencia de muchas de las patologas superar las capacidades del
sistema de atencin.
Es indispensable que la poltica de fortalecimiento de la atencin primaria no se limite a ampliar o mejorar los actuales programas, sino que adems invierta en un cambio profundo del
modelo de atencin y en la integracin de la red de atencin en torno a
estrategias efectivas para resolver los problemas de salud de la poblacin.
A continuacin se proponen algunas estrategias que pueden contribuir a
lograr estos objetivos, en torno a dos reas que son fundamentales para el
proceso de reforma: el cambio en el modelo de atencin y el desarrollo de
los recursos humanos.

5.1.
El cambio en el modelo de atencin: un medio necesario para abordar el
desafo epidemiolgico
5.1.1.

El modelo de salud familiar

Existe el riesgo de que la aplicacin del


Modelo de Atencin con Enfoque Familiar sea entendido como un objetivo
en s mismo, de tal modo que su aplicacin se traduzca en la ejecucin de
un conjunto de prestaciones que llevan el apellido familiar o integral.
Esto, sin duda, constituira un marco de accin restrictivo y lo que es peor,
signicara perder el sentido sanitario que es en realidad lo que justica el
cambio del modelo.
Es evidente que el actual perl epidemiolgico no puede ser resuelto a travs del modelo biomdico y curativo. Por
este motivo resulta esencial que la aplicacin del modelo de salud familiar

241

Libertad y Desarrollo

se entienda como el medio necesario para alcanzar los nuevos objetivos


de salud, lo que signica adems explotar toda su riqueza y evaluar su
efectividad. En este sentido, las patologas crnicas, y especcamente las
enfermedades cardiovasculares, se transforman en una gran oportunidad
para desarrollar esta propuesta.
La prevencin de los factores de riesgo
cardiovascular y de las complicaciones tardas que estos generan, es una
de las tareas ms importantes y complejas que enfrenta el sistema de salud en Chile y en la mayor parte del mundo (18). Est demostrado que los
tratamientos mdicos, si bien son ecaces en reducir la glicemia, el colesterol y la presin arterial, por s solos no logran impedir las complicaciones
y secuelas de este grupo de enfermedades. La verdadera respuesta a este
problema radica en lograr adherencia a los tratamientos y cambios en las
conductas de los afectados y, para esto, se requieren intervenciones complejas que apunten hacia estos objetivos (19).

El modelo de salud familiar contiene las


claves para modicar el abordaje mdico tradicional de estas patologas,
cuales son:

242

U Continuidad del cuidado a travs de un equipo de cabecera que


establece una relacin estable con el paciente y su familia.
U Enfoque familiar, que permite incorporar en la relacin
clnica los factores del contexto que intervienen en la
persona y su enfermedad.
U nfasis preventivo y promocional; signica evitar la aparicin
de factores de riesgo, deteccin precoz de estos e impedir
su progreso.
U Auto cuidado, que signica transferir al paciente y a su familia
las competencias que les permitan hacerse cargo del cuidado
de su salud.
U Trabajo en equipo, que permite que profesionales de varias
disciplinas colaboren en el cuidado.

Libertad y Desarrollo

Si a estos elementos agregamos herramientas especficas destinadas a promover cambios de conducta, adherencia a tratamientos en los afectados y cambios en las prcticas
institucionales8, probablemente se lograrn mejores niveles de efectividad. Simultneamente, se habr puesto en prctica el nuevo modelo
y los equipos de salud irn incorporando este modo de actuar en su
cultural laboral.

5.1.2.

El modelo de cuidados crnicos


Desde un origen diferente al del modelo

de salud familiar o bio-psicosocial, Wagner dise el modelo de cuidados


crnicos (20), con el objetivo de mejorar los resultados del sistema de atencin. Este modelo establece 6 mbitos donde mejorar los desempeos:
seguridad de los beneciarios, efectividad, respeto a las necesidades y
valores de cada persona, oportunidad, eciencia y equidad. Adems considera los siguientes componentes:
U Cuidado continuo a travs de equipos de cabecera;
U Desarrollo de equipos interdisciplinarios y proactivos que
cuenten con las competencias necesarias;
U Transferencia de competencias a las personas, que pasan a
ser sujetos de su cuidado;
U Seguimiento clnico permanente;
U Interacciones planicadas, basadas en protocolos y orientadas
a la resolucin de problemas.
Abundante literatura ha documentado la
aplicacin del modelo de cuidados crnicos frente a diferentes pro-

Entre estas herramientas se pueden mencionar las siguientes: Entrevista Motivacional, Etapas del
Cambio de Prochaska, Autoecacia de Bandura, Procede, Ottawa Model of Research Use (OMRU).

243

Libertad y Desarrollo

blemas y en distintos escenarios, siendo Kayser Permanente uno de


los mejores exponentes de su implementacin y del impacto que se
puede lograr en la poblacin objetivo (21). A raz de los buenos resultados obtenidos a travs de la aplicacin de este modelo, el comit de
expertos del Institute of Medicine reunido para definir las recomendaciones destinadas a mejorar la calidad de la atencin de salud en
Estados Unidos, decidi promover su aplicacin en todas las organizaciones de salud para reducir la carga de enfermedad y sus impactos
en la poblacin (22).

Es interesante comprobar el alto grado de


sobre posicin de este modelo con el de salud familiar, a pesar de que ambos provienen de orgenes independientes, lo que conrma la necesidad
de cambiar el actual modelo y de enfocar este esfuerzo hacia la obtencin
de mejores resultados en salud.
Visto desde esta perspectiva, el nuevo modelo de atencin no puede ser reducido a un conjunto de prestaciones,
sino ms bien debe modicar transversalmente el enfrentamiento de los
problemas de salud, especialmente el de aquellos ms complejos, como
los problemas de salud mental, las patologas crnicas, las adicciones,
y los daos psicosociales. De hecho, es probable que hoy no exista una
mejor manera de abordarlos.

Al adoptar esta perspectiva sanitaria,


surge naturalmente la necesidad de orientar y concentrar los esfuerzos en la obtencin de resultados. Para ello es necesario aprovechar
la inmensa cantidad de informacin disponible y, con espritu crtico,
valorar las evidencias que justifican la aplicacin de mtodos diagnsticos, teraputicos o preventivos, as como desechar aquellos que
han demostrado su ineficacia. Las herramientas que entrega la Medicina Basada en Evidencia constituyen una ayuda indispensable en
este sentido.

244

Libertad y Desarrollo

5.1.3.

El sistema de informacin

Tal como lo plantea el nuevo modelo de


atencin, es necesario facilitar el seguimiento clnico de las personas que
presentan problemas de salud crnicos y la aplicacin de guas de decisin
que tiendan a facilitar la ejecucin de intervenciones seguras y efectivas.
Esto requiere un cambio en el sistema de informacin que se aplica en los
centros de salud, el que actualmente se concentra ms en la generacin de
estadsticas que en la gestin clnica. El sistema de informacin debe estar
centrado en las interacciones clnicas y no en los procesos administrativos
y, en lo posible, debe ser capaz de conservar y de transmitir informacin
legible y conable a todos los involucrados en la atencin de cada persona
o familia. Las tecnologas actuales permiten alcanzar este estndar mediante registros clnicos electrnicos, los que secundariamente organizan
los procesos administrativos y producen las estadsticas necesarias en forma ms eciente (23). Dado que el Ministerio de Salud tiene programada la
creacin de un alto nmero de nuevos centros de salud, se debe aprovechar esta oportunidad para disearlos como centros sin papel. Refuerza
esta opcin el argumento de que la mayor inversin inicial requerida para
esto, se recupera en menos de cuatro aos con los ahorros operacionales
que se producen9.

5.1.4.

Innovacin y uso de tecnologas remotas

Es necesario aprovechar las tecnologas


de comunicacin para mantener el contacto permanente entre las perso-

La experiencia del Proyecto Ancora de la P. Universidad Catlica de Chile, que construy el CESFAM
Madre Teresa de Calcuta como un centro sin papel, permite estimar que el exceso de inversin
requerido se recupera, solo por concepto de ahorros operacionales, en 3,3 aos.
Cabe anotar que el MINSAL est desarrollando un proyecto piloto destinado a crear centros sin
papel, cuya meta es de 25 centros para el ao 2006. Algunas comunas, como Puente Alto, han
realizado el cambio desde chas clnicas de papel a registro clnico electrnico y hoy solo funcionan
con estas ltimas.

245

Libertad y Desarrollo

nas, sus familias y los equipos de cabecera. El uso del telfono y de Internet, recursos cada vez ms difundidos en la poblacin, son herramientas
que han demostrado ser efectivas en el mejor control de enfermedades
crnicas (24, 25), especialmente cuando estn insertas en programas de
seguimiento a cargo de enfermeras.
En este sentido es necesario generar incentivos y abrir oportunidades para que surjan proyectos de investigacin
y desarrollo destinados a disear, validar y evaluar innovaciones y nuevas
lneas de intervencin, en el contexto del nuevo modelo de atencin y de
gestin. Al respecto iniciativas como el Fondo Nacional de Investigacin y
Desarrollo en Salud (FONIS) son importantes.

5.2.
Desarrollo del personal de la atencin primaria; verdaderos protagonistas de la reforma

No es posible seguir pensando a la atencin primaria como un mbito de atencin simple. La magnitud de la tarea
que enfrenta, la multiplicidad de factores que debe considerar y la diversidad de metodologas y herramientas que debe administrar para lograr
sus exigentes objetivos, la posicionan en realidad como un mbito de gran
complejidad. Para enfrentar este desafo se necesitan equipos de salud
sucientes, no solo en trminos de dotacin, sino tambin en el perl de
sus competencias. Adems se requieren condiciones de trabajo que favorezcan la excelencia, estabilidad, auto cuidado e interdisciplinariedad. De
acuerdo a lo revisado anteriormente, estas condiciones no estn logradas
en el pas y lo que es an ms preocupante, no existe suciente claridad
sobre las estrategias polticas para lograrlas.
A continuacin se plantean algunas lneas
de accin destinadas a fortalecer el desarrollo de los equipos de salud.

246

Libertad y Desarrollo

5.2.1.

Estudiar las brechas

Sobre la base de criterios preestablecidos, la autoridad debiera denir los estndares de calidad y de cantidad
de profesionales que se requieren para enfrentar las tareas de la reforma
en atencin primaria. Esto signica no solo resolver los vacos asistenciales actuales, sino ms bien estimar las necesidades que implicar
la adopcin del nuevo modelo de atencin. Entre estas deniciones se
deben considerar el grado y tipo de especializacin de los distintos profesionales. Una vez denidos estos estndares, se debe realizar un diagnstico de las brechas y necesidades, lo que es esencial para denir los
planes de accin siguientes.

5.2.2. Estimular la presencia de mdicos familiares y otros profesionales especialistas en salud familiar
Es necesario establecer mecanismos para
dotar progresivamente a la atencin primaria de profesionales especializados en el nuevo modelo de atencin. Entre estos mecanismos, considerar el
aumento de las becas destinadas a formar especialistas en medicina familiar, dirigidas especialmente a mdicos recin egresados. Al respecto sera
conveniente revisar los marcos legales que regulan los concursos de becas
de especialidades mdicas, con el n de establecer incentivos a la formacin
de estos especialistas. De hecho, la actual legislacin entrega algunos espacios para esto, como por ejemplo la posibilidad de aumentar hasta en un
100% la remuneracin del becado, si se deniera la medicina familiar como
una especialidad de inters nacional, fundado en razones epidemiolgicas
o de desarrollo de modelos de atencin de salud10. Asimismo, se deben
crear becas para especializar a otros profesionales (enfermeras, trabajadores sociales, psiclogos, etc.) en salud familiar y atencin primaria.

10 Artculo 43. DFL-1 Salud publicado el 20/11/2001.

247

5.2.3.

Estimular el desarrollo profesional y el trabajo en equipo

Libertad y Desarrollo

Con el n de transformar la atencin primaria en un espacio de desarrollo profesional interesante, se deben generar condiciones laborales atractivas, que favorezcan la permanencia y
el perfeccionamiento continuo. Es necesario crear ambientes confortables
e incentivos ligados al cumplimiento de metas. En este sentido sera necesario considerar la estabilidad como consecuencia de un clima laboral
estimulante, ms que como una condicin impuesta legalmente.
Asimismo, se debe estimular el trabajo en
equipo, generando espacios para la reexin, planicacin y evaluacin
conjunta. Esto signica considerar en las programaciones y aportes nancieros respectivos, los tiempos destinados a estas actividades.
Debe redenirse la capacitacin, diseando planes de perfeccionamiento continuo que conjuguen la adquisicin
de las competencias necesarias para cumplir con los desafos sanitarios,
con competencias de gestin y destrezas de auto cuidado laboral. Esta
actividad tambin debera estar incorporada en la programacin, de manera que los espacios y tiempos requeridos sean considerados parte de
las funciones habituales de cada centro de salud. Desde el punto de vista
metodolgico, se deben aplicar los criterios de la educacin de adultos
(educacin participante) en reemplazo de los mtodos pasivos. Esta labor
formativa intracentro debe complementarse con los programas de capacitacin continua ofrecidos desde la comuna, la red asistencial u otras
entidades externas de capacitacin, los que naturalmente abordan temas
y competencias complementarias.
Por otra parte, la incorporacin de la docencia como una actividad habitual de la atencin primaria, permitira
elevar la valoracin de este mbito por parte de los alumnos y la autovaloracin por parte de los funcionarios.

248

Libertad y Desarrollo

En la misma lnea de lo anterior, se debe


estimular la investigacin sobre temas relevantes para la atencin primaria. Para esto se pueden generar concursos locales que permitan nanciar proyectos.

5.2.4.

Trabajar con las entidades formadoras


Para progresar en estas materias es nece-

sario establecer una relacin ms estrecha y permanente entre las autoridades de salud, las universidades y los institutos de formacin tcnica. Esta
relacin favorecera la adecuacin de los planes de estudio de pre y post
grado a las necesidades actuales, as como la colaboracin en docencia,
investigacin, formacin continua, reclutamiento y seleccin de personal.
El xito de las reformas en salud depende
en buena medida, de la inversin que los pases hagan en el desarrollo de sus
recursos humanos. Por este motivo, se recomienda que los pases desarrollen
las polticas necesarias en este mbito en concordancia con las transformaciones que impulsan (26). En el caso de Chile, el diseo de estas polticas est
atrasado y en consecuencia, tambin lo est la inversin necesaria para posicionar a los equipos de atencin primaria, en el sitial que requiere el pas.

VI.

RESUMEN

El pas est viviendo una profunda reforma de su sistema de salud y la atencin primaria es y seguir siendo uno
de sus protagonistas, pues le cabe la gran responsabilidad de prevenir la
progresin de una epidemia de enfermedades crnicas y de problemas
psicosociales, que pueden sobrepasar las capacidades asistenciales en
un futuro prximo. Para cumplir con esta misin, es necesaria la adopcin
de un nuevo modelo de atencin que permita complementar aquello que el
modelo biomdico no puede ofrecer.

249

Libertad y Desarrollo

Si bien el proyecto poltico en curso est


bien orientado, se aprecian algunos vacos e incongruencias que pueden
ser crticos para la consecucin de sus objetivos. Al respecto, se han propuesto algunas estrategias y lneas de accin que pueden contribuir al diseo de las prximas polticas de salud referidas a la atencin primaria.
Cada una de estas propuestas puede ser un buen motivo para aumentar la
inversin en atencin primaria y de esta forma contribuir a romper la paradoja de ser el pariente pobre del sistema de salud.

VII.

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Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

VII
INCUMPLIMIENTOS DEL AUGE:
UNA MIRADA A LA OPORTUNIDAD
DE ATENCIN

Victoria Beaumont H.*

Periodista de la Universidad Andrs Bello, con estudios en Ciencias Polticas. Fundadora de la empresa
Altura Management.

255

I.

INTRODUCCIN

Libertad y Desarrollo

A tres aos de la incorporacin de las garantas explcitas en salud (GES) al sistema de salud chileno, resulta evidente que esta poltica pblica fue un intento indito con respecto al compromiso entre el Estado y la Nacin.
Los cuatro pilares o derechos garantizados
por ley corresponden a una declaracin explcita de atencin que requiere
un esfuerzo adicional de gestin, un cambio cultural al interior de los hospitales pblicos, pacientes informados y, por parte de las autoridades, el
respeto a la gradualidad de aplicacin y un fuerte control de los resultados,
con la intencin de hacer los ajustes necesarios.

An no es tiempo para evaluar los efectos,


a nivel epidemiolgico, de la incorporacin del AUGE. Sin embargo, s es
fundamental conocer el cumplimiento de las garantas contenidas en la
ley AUGE, especialmente frente al compromiso presidencial de incorporar
nuevas patologas al plan.
Los resultados recopilados en este captulo son un resumen del estudio realizado durante el ao pasado referente al
cumplimiento de la garanta de oportunidad o plazo mximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto en catorce patologas AUGE seleccionadas.
Se trata de informacin otorgada por diecinueve servicios de salud, que respondieron al ocio emitido por la Honorable Cmara de Diputados, (ocio N 743 del 8 de agosto 2007) y que corresponde a una fotografa de la realidad del segundo semestre de 2007.

256

Libertad y Desarrollo

II.

LAS CIFRAS DEL ESTUDIO

El estudio en cuestin intent evaluar el


cumplimiento de la garanta de oportunidad contenida en el decreto N 44
del 9 de enero 2007, el cual rige las garantas explcitas por tres aos.
Para realizar esta evaluacin se seleccion
un grupo de 14 patologas, con los objetivos de evaluar el grado de cumplimiento de la ley en materia de oportunidad, conocer las listas de espera
no GES y la existencia de una relacin correlacional entre inclusin GES
y aumento de tiempos de espera y/o cantidad de pacientes en espera y,
nalmente, conocer las listas de espera de imagenologa en servicios de
salud a nivel nacional.
Tabla N 1. Listado de Patologas GES a Evaluar
U Diabetes Mellitus I
U Escoliosis
U Cncer de Testculo
U Marcapasos
U Esquizofrenia
U Cncer de Prstata
U Hiperplasia de Prstata
U Endoprtesis de Cadera
U Cncer Gstrico
U Retinopata Diabtica
U rtesis Adulto Mayor
U Cncer de Mama
U Colecistectoma
U Cataratas

257

Tabla N 2. Listado de Patologas No GES a Evaluar


U Endoprtesis de Rodilla
U HNP

Libertad y Desarrollo

U Hernias
U Reemplazo Multivalvular
U Angioplasta
U Adenoidectoma
U Colostoma
U Hallus Valgus
U Hemorroidectoma
U Litiasis Renal
U Tiroidectoma
U Vrices
U Colecistectoma

La informacin contenida en el estudio corresponde a la transcripcin y clasicacin de los datos declarados por
cada servicio de salud. Es as como los resultados por cantidad de pacientes y tiempos de espera, ya sean expresados en das mximos de espera
o promedios de das de espera, corresponden en un 100% a la forma en la
cual cada servicio de salud entreg su informacin.
Cada patologa GES fue estudiada por tipo
de intervencin sanitaria, esto es: Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento. Cada servicio de salud recibi consultas referentes a sus listas de
espera segn dichos criterios, fueran estas prestaciones afectas a garantas explcitas o no.

El objetivo de esta metodologa fue intentar


esclarecer el comportamiento de cada intervencin sanitaria, comprometida
en el proceso de resolucin de la patologa y demostrar la posible existencia
de cuellos de botella, especialmente en intervenciones no garantizadas,
pero fundamentales para la resolucin denitiva del problema GES.

258

Libertad y Desarrollo

Para analizar y concluir respecto a la garanta


de oportunidad de cada una de las catorce patologa GES elegidas, se compararon los tiempos declarados por los servicios de salud con las garantas
contenidas en el decreto N 44 de enero 2007, cotejndose la interpretacin
de dicho decreto con el Scanner AUGE de la Superintendencia de Salud.
El estudio se inici en agosto 2007; la informacin contenida en el informe comprende periodo de listas de espera
segundo semestre 2007, siendo la ltima lista de espera informada el da 6
de marzo 2008. (Servicio de Salud Aconcagua).

III.

LOS RESULTADOS

En la tabla N 3 se encuentra el resumen


de las patologas estudiadas y el status de cumplimiento a la fecha del
estudio. Segn lo informado por los servicios de salud solo en dos intervenciones AUGE exista cumplimiento de la garanta.
A la fecha del estudio haba 19.094 pacientes en lista de espera, con una proyeccin lneal de 60.645 personas para
dichas patologas a nivel nacional.
Cabe sealar que entre los servicios de salud que no informaron sus listas de espera se encuentran los ms grandes
y congestionados; por lo tanto, la proyeccin tiende a ser conservadora.
En tabla N 3 se aprecian tres ejemplos de
seguimiento de listas de espera por tipo de intervencin sanitaria con garantas explcitas. Son los casos de cncer de testculo, cncer gstrico y
colecistectoma preventiva de cncer.

259

Libertad y Desarrollo

En estas prestaciones se visualiza cmo,


segn lo informado por los servicios de salud, el comportamiento de las
derivaciones de atencin primaria de salud (APS) al hospital puede estar
mediado por la falta de especialistas en el sistema; peor comportamiento
en el caso de urologa, mejor comportamiento en el caso gstrico.

Sin embargo, una vez que la resolucin


del problema est en manos del sector secundario de atencin, el comportamiento tiende a ser similar, disparndose el tiempo de espera en el
caso de vescula (colecistectoma) por la alta demanda de esta prestacin
en el sistema.
Tabla N 3. Listas de Espera y Evaluacin del Cumplimiento de
Garantas Patologas GES Seleccionadas
Nmero de
pacientes en
lista de espera

Etapa de la patologa

Das mximos
de espera
informados (das)

Diabetes Mellitus I
Escoliosis

90
174

Cncer Testculo

231

Marcapasos
Esquizofrenia

272
554

Cncer Prstata

671

Hiperplasia Prstata
Endoprtesis Cadera

793
981

APS a Especialista
Intervenc. Quirrgica
APS a Especialista
Intervenc. Quirrgica
Radioterapia
Quimioterapia
APS a Especialista
APS a Especialista
Tratamiento de prueba
Intervenc. Quirrgica
Radioterapia
Intervenc. Quirrgica
Intervenc. Quirrgica
APS a Especialista
Ecotomog. Abdominal
Intervenc. Quirrgica
APS a Especialista
Intervenc. Quirrgica
Entrega Consultorio
Entrega hospital-crs o cdt
Intervenc. Quirrgica
Radioterapia
APS a Especialista
Ecotomog. Abdominal
Intervenc. Quirrgica
APS a Especialista
Intervenc. Quirrgica 1 Ojo
Intervenc. Quirrgica 2 Ojo

216
180
211
264
389
241
166
207
179
184
21
200
278
63
45
198
200
131
150
126
95
60
67
184
475
191
206
351

Patologas*

Cncer Gstrico

1.035

Retinopata Diabtica

1.481

rtesis Ad. Mayor

2.668

Cncer de Mama

3.304

Colecistectoma

4.934

Cataratas
Total

Tiempo
Cumplimiento
garantizado
garanta
3 das
365 das
60 das
15 das
15 das
15 das
30 das
20 das
0 das
180 das
180 das
180 das
240 das
45 das
30 das
30 das
90 das
60 das
20 das
90 das
30 das
30 das
60 das
60 das
90 das
180 das
180 das
180 das

No cumple
S cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
S cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple
No cumple

29.094

Fuente: Altura Management basado en informacin de 19 servicios de salud de un total de 28 servicios.


*
La representatividad de la muestra es de un 48% y la estimacin de lista de espera es de 60.645
personas (se estim linealmente).

260

Libertad y Desarrollo

Otra prestacin que amerita ser comentada es el cncer de mama cuyos tiempos de espera, tanto para la intervencin quirrgica como para radioterapia, doblan los garantizados por ley.
Ms grave an es la espera para mamografa, examen contemplado como obligatorio para la resolucin del cncer de
mama segn gua clnica AUGE, donde se concentra una gran cantidad de
usuarias (3.098), transformndose claramente en un tapn para manejar la
demanda, que an no tiene tiempos garantizados por ley.
Tabla N 4. Tiempos de Espera. Cncer de Mama
Ginecologa/
Oncologa
Servicios de
Salud
Aconcagua
Antofagasta
Araucana Norte
Araucana Sur
Arica
Aysn
Bo-Bo
Coquimbo
Llanquihue Chilo
Magallanes
Maule
Metropolitano
Occ.
Metropolitano Or.
Metropolitano
Sur Or.
uble
OHiggins
Osorno
Talcahuano
Valdivia
N total de
pacientes en
espera

Total
0
0
s/i
0
s/i
25
0
s/i
s/i
0
s/i
0

Mamografa
N pacientes
<30
30-60

>60

25

0
2735
s/i
338
0
s/i
s/i

3098

Resumen
T garantizado.
Sin garanta
Decr. 44
Das mx. espera
60
Informados*
Pacientes
incumplimiento
Cumplimiento GES

Cncer de Mama
I.Q (Mast. Radical o Parcial)
Radioterapia
T
N pacientes
T
N pacientes
T
Das
Total
<30 30-60 >60 Das Total <30 30-60 >60 Das
0
15
0
10
0
0
s/i
s/i
s/i
s/i
s/i
20
1
19
s/i
0
s/i
s/i
s/i
s/i
s/i
9
10
10
20
s/i
s/i
1
1
s/i
s/i
s/i
25
25
95
s/i
s/i
s/i
135
135
35
s/i
s/i
0
1
1
s/i
s/i
s/i
s/i
0
8
8
60

s/i

66

62

91

62

30 das

30 das

95

60

179

No cumple garanta

210

210

0
6

s/i
s/i

0
0
0
0
s/i

197

12

60

135

44

No cumple garanta

s/i

0
s/i

s/i

s/i
0
0
0
s/i

s/i
s/i

s/i

No cumple garanta

Fuente: Servicios de Salud.


Nota: Los T de espera (das) corresponden a promedios informados por los Servicios de Salud.
*
Valores mximos informados por los Servicios de Salud.

261

Un resultado interesante del estudio es la


correlacin existente entre el ingreso de las patologas AUGE y la resolutividad de las patologas no AUGE.

Libertad y Desarrollo

La investigacin demostr una clara relacin de desigualdad de atencin para con los pacientes no AUGE en el
caso de la colecistectoma, pues los tiempos de espera de dichos pacientes se han incrementado desde el ingreso del AUGE.
En el ao 2001 un paciente esperaba por
una intervencin de colecistectoma 44 semanas promedio. En el estudio
2007 los pacientes no AUGE, que no cumplen con criterio de inclusin,
esperaban 80 semanas promedio por la misma atencin.
El anlisis reej que, a pesar que la canti-

dad de pacientes en lista de espera se mantiene en el tiempo, la incorporacin del AUGE fue claramente un perjuicio para aquellos pacientes que
no pueden acceder al sistema, los cuales son la mayora de los usuarios en
lista de espera el ao 2007.
Figura N 1. Pacientes en Lista de Espera Colecistectoma
14.000
12.000
2.555
10.000
8.000
6.000

12.000

9.157

Altura Management
2001

2007

4.000
2.000
0

No AUGE

AUGE

Fuente: Altura Management basado en datos de los Servicios de Salud.

262

Libertad y Desarrollo

Otro indicador interesante es el comportamiento de los usuarios FONASA con respecto a la modalidad libre eleccin. Segn los datos del Fondo Nacional de Salud, desde la incorporacin
del AUGE hasta el 2007, la libre eleccin ha aumentado un 13%, que representa a pacientes que estn buscando alternativas de atencin frente a
prestadores que se han visto congestionados.
Tabla N 5: Intervenciones Quirrgicas Beneciarios FONASA
Nivel de
Atencin
Atencin
Primaria
Atencin
Secundaria
Terciaria y
Primaria SNS
Libre Eleccin

2004

2005

2006

2007

Variacin %

221.740

208.429

s/i

s/i

-6,0%

774.754

753.714

763.576

s/I

-1,4%

108.474

110.289

116.121

122.296

12,7%

Fuente: Altura Management basado en Estadsticas FONASA.

Finalmente al estudiar la realidad de tiempos y listas de espera en procedimientos y exmenes, nuestro sistema
pblico de salud muestra claras seales de colapso.
Lamentablemente, estas abultadas listas de espera condicionan las esperas de pacientes AUGE y no AUGE,
pues dichos procedimientos son fundamentales para la posterior atencin garantizada.
La proyeccin lineal de los pacientes en
espera para exmenes de imagenologa es de ms de 118.000 personas
con tiempos que superan los sesenta das.

263

Tabla N 6. Listas de Espera Imagenologa. (11 Servicios de Salud)


N pacientes en
lista de espera

Exmenes

N pacientes en
lista de espera
ms de 60 das

Representatividad Estimacin listas Estimacin listas


de la muestra (%)
de espera total
de espera ms de
60 das

4.838

3.137

39,4%

12.279

Mamografa

3.200

1.260

29,9%

10.702

4.214

21.878

18.315

41,2%

53.102

44.454

Libertad y Desarrollo

Scanner (TAC)

Ecotomografa

7.962

Doppler

1.837

1.623

20,3%

9.049

7.995

Rayos X

8.635

7.430

15,4%

6.116

6.116

40.969

32.346

147.320

118.987

Total

Fuente: Altura Management basado en informacin de Servicios de Salud.

3.1.

Incumplimiento o Retraso?

Las listas de espera en los sistemas de salud son una realidad histrica, y un desafo constante a nivel mundial. En
Chile, la reforma AUGE y las garantas explcitas en salud incorporan un
nuevo elemento, que no se puede dejar pasar, que es el compromiso explcito del Estado con tiempos de espera garantizados. Como hemos podido
comprobar, dichos compromisos explcitos no se estn cumpliendo.
Durante la discusin de la comisin investigadora AUGE y posteriormente la de la crisis hospitalaria se incorpor a
la discusin el concepto de retraso para denir aquellas prestaciones fuera
de plazo que estaban en proceso de resolucin.
Ante esta discusin es necesario un comentario, pues las normas vigentes contempladas en la Ley 19.966, el
Decreto 44 y la Resolucin Exenta 60, indican expresamente el trmino
incumplimiento de las Garantas Explcitas, asocindolas con la garanta
de oportunidad y no contemplan el trmino retraso.
La ley AUGE considera como plazo para
el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, a lo menos, el
tiempo en que la prestacin deber ser otorgada por el prestador de salud
264

Libertad y Desarrollo

que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institucin
de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y,
en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador denido por
la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestacin con cargo a las
instituciones antes sealadas.
El mecanismo y plazos antes sealados
son los contemplados en el decreto 44 de enero 2007, informacin con la
cual se cotejaron los datos de los servicios de salud, en nuestro estudio.
Si interpretamos la ley al pie de la letra el incumplimiento de las garantas
explcitas es extremadamente severo y la falta de resolutividad no solo involucra la gestin de los hospitales y servicios de salud, sino que tambin
a FONASA y a la Superintendencia de Salud.
A lo anterior cabe agregar que el mismo
decreto 44 del ao 2007 incorpora un protocolo a seguir en el caso de
incumplimiento de las garantas. Lamentablemente, la responsabilidad de
seguir el proceso cae en manos del paciente, quien no est informado, se
encuentra vulnerable frente a un sistema de salud poco amigable y no posee una cultura de accin proactiva con respecto a sus derechos.

IV.

LOS TEMAS PENDIENTES AUGE

4.1.

La incorporacin de nuevas patologas al GES

El incumplimiento observado en la ley AUGE


indica claramente que existen serias dicultades para cumplir los compromisos ya establecidos en las 56 patologas vigentes en el sistema. Por lo tanto,
es prudente primero cumplir lo ya garantizado antes de pensar en expandirlo.

265

Libertad y Desarrollo

Asimismo, cabe destacar que de los cuatro pilares de garantas de la ley AUGE, acceso, oportunidad, proteccin
nanciera y calidad, esta ltima no ha podido ser incorporada como
garanta exigible, puesto que an no existe acreditacin hospitalaria,
transformndose en un importante saldo pendiente por parte de la autoridad. Recomendable entonces es acelerar los procesos de acreditacin y autogestin antes de agregar nuevos compromisos.

Con respecto a las correcciones y modicaciones de la cobertura AUGE, estas necesariamente deben tener en
cuenta la inclusin de prestaciones no consideradas en el plan vigente.
Entre estas podemos mencionar como ejemplos, la nanciacin de las
cintas reactivas en el caso de la diabetes, y la extensin de la cobertura
del infarto al miocardio a un tratamiento integral del mismo.
En la medida de lo posible, el crecimiento
del sistema debera ser guiado por la apertura de la resolucin integral
de los problemas de salud, esto es incorporando prestaciones como
mamografas o ecotomografas, para dar una solucin completa a las
prestaciones ya existentes en el AUGE.
Por otra parte, la seleccin de prestaciones
es cuestionable. La enfermedad de Gaucher, de gran impacto econmico y
social para sus pacientes y familias solo afecta a 12 personas, por lo que el
AUGE, de impacto masivo, no parece ser el mecanismo adecuado.

Adicionalmente, el Consejo Consultivo


AUGE ha considerado fundamental profundizar la orientacin preventiva del sistema, lo que implica destinar nuevos recursos a esta importante labor.

266

Libertad y Desarrollo

4.2.

La informacin en salud

4.2.1.

Homologacin de la informacin y transparencia del sistema

Una de las principales dicultades del estudio fue tomar decisiones sobre los supuestos necesarios para homologar
la informacin entre los distintos servicios de salud del pas y al mismo
tiempo poder estimar, a nivel nacional, las listas de espera.
Este anlisis pudo realizarse gracias a que
un importante grupo de servicios contest en el formato preparado adjunto
a los ocios enviados por la Cmara de Diputados, a pesar que muchos de
ellos llegaron incompletos.
Existe una necesidad urgente de contar
con un sistema centinela de listas de espera, con uniformidad de criterios
en la incorporacin de informacin y la posibilidad de desagregar datos.
El ao 2001, Altura Management realiz un
estudio de Lista de Espera Quirrgica en la Regin Metropolitana, constatando la diversidad de metodologas de captacin y elaboracin de los
registros de listas de espera por especialidad. En esa ocasin, tuvimos
acceso a los registros de los SOMES y pudimos contar con la informacin
desagregada. Desgraciadamentemente, hoy la tecnologa juega en contra
del anlisis riguroso, pues la convencin de considerar en lista de espera
los pacientes con ms de 60 das, no permite conocer a ciencia cierta cul
es el real tiempo mximo de espera, ocultando la magnitud del problema.
Asimismo, cabe destacar que tanto el Ministerio de Salud como FONASA no informan peridicamente estos datos
y la actualizacin de informacin pblica disponible es referente a dos
aos atrs.

267

Libertad y Desarrollo

A pesar de haber contado con la cooperacin de los Honorables Diputados de la Repblica en esta investigacin y la
peticin formal mediante ocio de la informacin, hubo servicios de salud
que se negaron a entregar datos e incluso hospitales que recibieron prohibicin de informar, lo anterior en un ao de amplia discusin del proyecto de
acceso a informacin pblica, que fue aprobado en marzo de este ao.

4.2.2.

La proteccin a los derechos del paciente

Un pilar fundamental del AUGE es el acceso a la informacin por parte del usuario, tanto as que consideramos que
debera ser considerado como la quinta garanta explcita.
Hoy gran parte de los incumplimientos
AUGE se amparan en que los usuarios no realizan las denuncias pertinentes frente a las autoridades. Lo anterior requiere una modicacin urgente,
pues aunque es tremendamente valorable que el Estado empodere al ciudadano frente a sus derechos, hoy el usuario no tiene acceso a la informacin, para ejercer lo contemplado en la Ley AUGE.

Se necesita construir una red de comunicacin efectiva con respecto al usuario y la atencin de salud garantizada,
comprensible y amigable para todos los estamentos de la sociedad chilena.

El desafo de la entrega de informacin en


salud no es de corto o mediano plazo, pues se trata de crear cultura cvica; por lo tanto, mientras no se encaminen estrategias dirigidas a fortalecer al usuario y sus derechos y deberes en salud es irresponsable para
con los resultados de la poltica pblica, dejar la scalizacin en manos
del paciente.
Se requiere un plan de evaluacin constante de resultados del AUGE y un plan de informacin permanente.

268

Libertad y Desarrollo

Libertad y Desarrollo

VIII

Libertad y Desarrollo

CONCESIONES SANITARIAS:
GARANTIZANDO LA
SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA

Rafael Caviedes D.*

Constructor Civil, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Master en Economa, IESE, Universidad de
Navarra. Director Ejecutivo de la Asociacin de ISAPRE.

271

I.

INTRODUCCIN
Los inevitables incrementos de los costos

Libertad y Desarrollo

y las tensiones que sufren los sistemas de salud, obligan a buscar mecanismos que garanticen la mxima eciencia posible y la sostenibilidad del
sistema de salud en el tiempo. El primer aspecto de la sostenibilidad en
salud estar dado por la bsqueda de un espacio compartido que equilibre
los intereses pblicos y privados para que ambos compartan riesgos, oportunidades y responsabilidades en salud. No se puede continuar pensando
que el Estado debe nanciarlo y proveerlo todo en salud. Se debe construir
un modelo que permita la tan necesaria complementariedad, que provea
la infraestructura y equipamiento necesario y que sea capaz de responder
a las prioridades sociales en materia de salud. El modelo debe contener
los incentivos que aseguren el acceso a la salud, refuercen la equidad y la
toma responsable de decisiones, as como la denicin e implantacin de
estndares clnicos que garanticen la calidad y oportunidad de las prestaciones y contemple los mecanismos de control sucientes para garantizar
la transparencia y generar conanza.
El modelo analizado, que a juicio del autor

garantiza la sostenibilidad del sistema, corresponde al de la Concesin


Sanitaria. Este se basa en que el nanciamiento y control de la salud lo
tiene el Estado, pero la inversin y la gestin la realiza la empresa privada. Dichas Concesiones Sanitarias implican conceptualmente la compra
por parte del Estado de soluciones en salud estructurada y organizada
en los tres niveles de complejidad, baja, media y alta, bajo el concepto
de un pago per-cpita para que el concesionario atienda a la poblacin
adherida en una red de servicios clnicos, pero con garantas y control pblico estatal de los servicios ofrecidos. El Estado, de esta forma,
garantiza la universalidad, la equidad, e incluso la gratuidad del sistema cuando corresponda. Se plantea un modelo de complementariedad
pblica-privada, en el que sin perder la propiedad ni el control estatal, se
permite la inversin y la gestin privada, como una forma de garantizar la
sostenibilidad del sistema.

272

II.

EL DIAGNSTICO

Libertad y Desarrollo

2.1. Gasto pblico creciente, insatisfaccin creciente


Los ltimos gobiernos han efectuado un
esfuerzo notable por mejorar el acceso a la salud de las personas. De hecho, en Chile, el presupuesto de salud ha aumentado de $ 542 miles de
millones el ao 1990 a $ 2.972 miles de millones para el ao 2009 (todo en
moneda 2009) (tabla N 1). Con esta ampliacin presupuestaria se ha tratado de dar respuesta a las nuevas y crecientes necesidades sanitarias, tanto
en atencin primaria, como de mediana y alta complejidad. La reforma del
ao 2005 constituy un hito importante al establecer el AUGE-GES para
dar respuesta a los requerimientos de un sistema moderno, no obstante
que no modic sustancialmente la forma como se gestionan los establecimientos pblicos.
Tabla N 1. Presupuesto de Salud
Aos

Gasto Pblico Total Millones(2008)

Variaciones %

Indice

1990

542.211

1991

633.709

17 %

100
117

1992

775.654

22 %

142

1993

910.660

17 %

168

1994

1.001.359

10 %

185

1995

1.081.215

8%

199

1996

1.177.430

9%

217

1997

1.230.902

5%

227

1998

1.363.359

11 %

251

1999

1.439.176

6%

265

2000

1.508 077

5%

278

2001

1.707 683

13 %

315

2002

1.676.552

-2 %

309

2003

1.780.445

6%

328

2004

1.936 467

9%

357

2005

2.046.507

6%

377

2006

2.080.565

2%

384

2007

2.376.680

14 %

438

2008

2.531.154

6%

467

2009

2.971.985

17 %

548

273

Libertad y Desarrollo

De hecho, esta reforma apunt a definir


fines, prioridades u objetivos sanitarios claramente establecidos y garantizados para la poblacin. Con ello, la ley aument las obligaciones
que tienen los entes prestadores de salud, pero tambin empoder
a la poblacin al definir garantas de oportunidad, calidad, acceso y
cobertura. Pero su debilidad radica en que no entreg herramientas de
gestin a los establecimientos pblicos para cumplir de mejor forma
con el mandato de la ley. Podemos asegurar con ello, que en la medida
que el AUGE se incremente como se ha anunciado, las demandas
de la poblacin crecern a una velocidad mayor que la capacidad y
posibilidad de responder que tiene el modelo actual, lo que qued de
manifiesto al poco andar del nuevo modelo. De acuerdo a un estudio
de Altura Management del ao 2007, habra 39 mil pacientes de patologas GES en listas de espera (tabla N 2). Vale decir, la garanta de
oportunidad para los pacientes establecida por ley no se cumpla en
hospitales pblicos.
Tabla N 2. Listas de Espera y Evaluacin del Cumplimiento
de Garantas. Patologas GES seleccionadas

Pacientes

Nmero de Representatividad Estimacin Estimac.


Tiempo
Cumplimiento
pacientes de la muestra (%) listas de
tiempo garantizado
garanta
en lista de
espera total de espera
espera
mx.

Diabetes Mellitus Tipo I

76

33,6%

226

205

3 das

no cumple

Cncer de mama

89

27,6%

322

185

120 das

no cumple

Colecistectoma

2.025

5,6%

7.905

191

150 das

no cumple

Cncer gstrico

442

28,9%

1.530

228

105 das

no cumple

29

24,2%

120

243

365 das

cumple

343

31,9%

1.076

371

240 das

no cumple
no cumple

Escoliosis

Artrosis de cadera
rtesis Adulto Mayor

349

31,6%

1.106

49

20 das

7.652

36,6%

20.918

540

540 das

cumple

Retinopata diabtica

377

34,7%

1.085

300

150 das

no cumple

Cncer de prstata

504

31,7%

1.589

539

360 das

no cumple

Hiperplasia de prstata

436

32,3%

1.349

348

180 das

no cumple

96

33,5%

287

469

90 das

no cumple

Marcapasos

150

29,5%

508

184

45 das

no cumple

Esquizofrenia

346

32,7%

1.058

347

20 das

no cumple

12.914

33,0%

39.078

Cataratas

Cncer de Testculo

Total

274

39.078

Libertad y Desarrollo

As, es fcil suponer que las listas de espera en el AUGE-GES deberan incrementarse a pesar de los aumentos
presupuestarios, puesto que los establecimientos que tienen que entregar
los servicios y cumplir con las leyes, no estn preparados o no tienen los
incentivos ni herramientas de gestin para cumplir con el mandato legal.
Como qued de maniesto, en muchos casos no han sido capaces de
satisfacer y dar respuesta a los problemas que ya enfrenta el otorgamiento
de prestaciones de salud en nuestro pas.
Por otra parte, la crisis en patologas GES
trajo aparejada una crisis en las patologas no GES. La Fundacin Jaime
Guzmn seala que, de acuerdo a estudios presentados en diciembre del
ao 2007, existe un deterioro en la atencin del sistema pblico a las patologas no AUGE. Se comprob la mayor cantidad de personas en espera
(hernias) y la mayor cantidad de tiempo en espera (por ejemplo, colecistectoma), reejando as la postergacin de patologas de gravedad en lugar
de la priorizacin GES.
El diagnstico que ha efectuado el Colegio
Mdico de Chile es an ms devastador. En abril del 2008, el presidente del
gremio seal a El Mercurio, que el AUGE se sobrevendi, al presentar
un estudio encargado por su entidad a la consultora Altura Management,
que revel enormes listas de espera de pacientes en los servicios de salud
pblica del pas. Segn el informe, hasta marzo de 2008 haba cerca de
120 mil personas que esperaban por exmenes, consultas o intervenciones quirrgicas. De estas, 60.343 pacientes esperaban atencin por patologas AUGE y 58.447 por no AUGE, no obstante que todos los analistas
comparten que estas cifras ocultan una sub declaracin de enfermedades
que puede multiplicar estas cifras.
El problema que enfrenta el sistema pblico es de gestin, de recursos y de sostenibilidad en el tiempo. La experiencia en el sector privado en la administracin de establecimientos de salud
de alta complejidad, ha demostrado que la inversin en establecimientos

275

Libertad y Desarrollo

hospitalarios genera un gasto corriente anual para su mantencin y operacin, similar al requerido en la inversin inicial. Como la inversin pblica
en establecimientos asistenciales ha crecido sustancialmente en los ltimos aos (ver tabla N 3), el gasto corriente anual requerido tanto para su
mantencin como operacin tambin ha crecido, pero no en la proporcin
que se necesitara para mantener actualizada la inversin realizada. Como
ello no se contempla ni probablemente se realizar en forma oportuna o
con la agilidad que se requiere, se producir un rpido deterioro de los
nuevos o remodelados establecimientos hospitalarios, conformndose un
crculo perverso que nunca acaba.
El problema radica en las caractersticas
propias de la gestin pblica: falta de exibilidad, centralizacin de funciones; incentivos inadecuados; asignacin de recursos a los establecimientos sobre la base de criterios de oferta; ausencia de mecanismos de rendicin de cuentas; uso de tarifas y precios distorsionados; falta de disciplina
nanciera, burocracia con baja autonoma y signicativas limitaciones en la
gestin de recursos humanos y el uso insumos.
No obstante la claridad de los gobiernos
para visualizar el problema y enfrentar en la medida de lo posible el enorme
incremento del gasto pblico en salud, nadie se atreve a modicar el modelo, y as persisten las evidentes faltas de servicio y la insatisfaccin de los
profesionales y pacientes. A pesar de la antigedad y evidencia del problema reseado, ningn gobierno en los ltimos 60 aos ha intentado efectuar
cambios de fondo al modelo de administracin de los establecimientos pblicos. Pero obviamente ha habido intentos de mejorar la gestin.
Podemos agrupar dichas iniciativas en tres

grandes grupos:
1. Durante el Gobierno Militar, se trat de hacer una gestin ms
eciente, pero sin cambiar el modelo de gestin, por lo que no
hubo muchos resultados positivos. Dicho gobierno recibi los

276

Libertad y Desarrollo

hospitales pblicos bajo un esquema de mando centralizado a


cargo del Director General del ex SNS, en una grave crisis de
organizacin interna, la que haba sido denunciada por un informe de la Cmara de Diputados del ao 1972: doble utilizacin
de camas, desorden, politizacin, irregularidades, ingobernabilidad, falta de recursos, obras abandonadas, etc. Por ello, el
gobierno emprendi una reforma que contempl la descentralizacin de los servicios de salud, la separacin de las funciones
de control, nanciamiento y operacin; la focalizacin del gasto
en aquellos proyectos de mayor rentabilidad socio-econmica
(de ah que se privilegiara a la atencin primaria) y la introduccin de mejoras internas en la gestin de los establecimientos
pblicos, tales como la incorporacin, por primera vez, de profesionales del rea de la administracin para que apliquen herramientas de gestin en los hospitales pblicos, y la compra de
servicios de apoyo en los hospitales al sector privado. Todo ello
contribuy con su grano de arena a que el sistema no se desmoronase, pero evidentemente que no fue una solucin integral
a los problemas que sufre del sistema estatal de salud. Quizs
el principal impacto en materia de inversin hospitalaria privada
y que hoy podemos apreciar estuvo dado por la creacin de las
ISAPRE, fundamentalmente debido a la implicancia que estos
seguros han tenido en el notable desarrollo que han mostrado
las clnicas privadas, las que hoy actan como un espejo o referencia para los hospitales pblicos.
2. Despus del ao 1990, la recuperacin de la democracia y la
bsqueda de nuevas formas de organizacin interna para mejorar el servicio en los hospitales pblicos, tampoco fue exitosa. En
ese perodo, efectivamente, se incorporaron ms recursos fsicos, nancieros y humanos al sistema de salud que durante toda
su historia, se aument la profesionalizacin de la administracin
y se mejoraron las rentas y condiciones de trabajo. No obstante,
los resultados estn a la vista: si bien algunos establecimientos

277

Libertad y Desarrollo
278

han progresado enormemente, la productividad agregada en los


hospitales ha disminuido, segn demuestran diversos estudios
(Tockman, Sciarafa, Castro) y persisten problemas de calidad
del servicio. En trminos generales, hasta el ao 2005 no se produjo ningn cambio sustancial en el modelo de gestin, como
tampoco se pudieron modicar las limitaciones que establece el
marco jurdico administrativo en la administracin de los servicios
pblicos, ni derribar las barreras que los propios sindicatos u organizaciones de trabajadores del sistema estatal de salud imponen con amenazas permanentes de paro y movilizaciones.
3. A contar de la reforma del sistema de salud del ao 2005, y con
la introduccin de las prioridades sanitarias AUGE-GES que requieren de un sistema de acreditacin, una nueva subsecretara
de redes en el Ministerio de Salud y una nueva frmula de administracin denominada autogestin, se produjo una adecuada intencin de cambio en las polticas del rgimen estatal. A
ello se suman los proyectos de concesiones de infraestructura
de los hospitales de Maip y La Florida, licitados en junio del ao
2009. Sin embargo, en materia de administracin hospitalaria, se
ha debido prorrogar la puesta en marcha de la acreditacin y de
la autogestin, por la propia incapacidad de los hospitales para
aplicarla, y las concesiones planicadas se han atrasado ms de
cuatro aos en decidirse; pero al menos se aprecia una intencin de modernizacin. No obstante, tales cambios en materia
de gestin hospitalaria son modestos. En efecto, la autogestin
queda limitada a una mnima autonoma de un bajo porcentaje de
los recursos que maneja un hospital y las dos concesiones programadas solo son de infraestructura, sin servicios clnicos. Este
ltimo perodo tambin se ha caracterizado por un incremento de
la inversin estatal en salud en forma notable respecto de aos
anteriores, como se reeja en la gura N 1.

Figura N 1. Inversin Sectorial de Salud Presupuestada.


(Proyectos, $MM 2009)
200.000
180.000

Libertad y Desarrollo

160.000
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Fuente: Leyes de Presupuesto.

As, la inversin sectorial de salud programada para los aos 2007 al 2009, aument en casi 4 veces la de los aos 2000
al 2004. Cobra, entonces, ms relevancia la necesidad de buscar modelos de
gestin ms ecientes a los que histricamente se han aplicado en Chile.

2.2. Hospital de Talca, un buen (mal) ejemplo


Bajo esta perspectiva, la de un sistema estresado por las crecientes exigencias de sus usuarios, el mal ejemplo que
proporciona la muerte de una menor de seis aos en el Hospital de Talca, y
otras faltas de servicio que ocurren diariamente en otros establecimientos
asistenciales pblicos, conrman la crisis permanente de nuestro sistema asistencial. El descontento y dimisiones de sus autoridades son solo
la punta del iceberg de esta lamentable situacin. Durante dcadas, este
problema ha sido denunciado en diferentes instancias; sin embargo, salvo
sealar que se requeriran ms recursos, no ha habido una propuesta seria
para modicar el modelo de gestin de los hospitales pblicos.
En Talca, por analizar solo uno de los servicios con problemas, existen limitaciones presupuestarias importantes y de

279

Libertad y Desarrollo

personal. Segn fuentes de ese hospital, hay 300 mdicos y se requieren


otros 50. Pero los trabajadores de la salud, agrupados en la FENATS, sostienen que faltan 300 cargos, incluyendo administrativos. Con los recursos
actuales, dicho hospital solo es capaz de atender el 40% de la demanda
de los pacientes. Hoy el centro asistencial funciona con 1.600 cargos, incluidos 300 facultativos.
Pero el problema, evidentemente, no radica solo en el meditico Hospital de Talca. Tokman y Rodrguez en un
estudio para la CEPAL, sealaron que el rendimiento del gasto pblico
(indicador prestaciones valoradas sobre gasto total en el subsistema pblico) en salud cae ms de un 70% entre 1990 y 2007. Por otra parte, el
IAS de la Universidad de Chile, seal que entre 2001-2006 la productividad del sistema hospitalario cay 30% real, porque mientras el gasto en
hospitales subi un 42,7%, el nmero de personas que recibi la red de
atencin apenas creci 0,5%. R. Castro, en Evaluacin de la Eciencia
de los Hospitales Pblicos realizado para Expansiva (2007) seala que
aunque hay diferencias entre pases, los hospitales en las naciones en
desarrollo consumen en promedio entre 50% y 80% del gasto pblico en
salud (Barnum y Kutzin, 1993).
El 2001, los hospitales en Chile gastaban
aproximadamente un 80% del gasto pblico en salud. Luego, la eciencia
de los establecimientos merece una atencin especial debido a su importante consumo de recursos. En los organismos internacionales, tambin
existe acuerdo en que el sistema de salud (especialmente los hospitales)
en los pases en desarrollo es ineciente. El Banco Mundial (Akin et al.,
1987) sealaba que uno de los principales problemas de los sistemas de
salud en estos pases es la ineciencia de los programas pblicos, como
tambin problemas de cobertura y desigualdad en el acceso. Con mayor
razn, constituye una obligacin para los gobiernos el uso eciente de los
recursos destinados a nanciar a los hospitales pblicos, pues estos consumen la mayor parte del presupuesto.

280

Libertad y Desarrollo

2.3. Atencin Primaria


Tampoco est libre de crticas el sector de
Atencin Primaria de Salud (APS), la que se encuentra en su gran mayora
municipalizada. La Organizacin Panamericana de la Salud, OPS, en su
estudio del ao 2007, reconoce la desestructuracin existente entre la salud primaria y la hospitalaria. Por ello, el modelo que se proponga debe ser
integral y abarcar la totalidad de la red de salud. Destaca la OPS, el escaso
inters de los hospitales en el modelo de salud familiar, lo que explica por
la formacin centro hospitalaria que entregan las universidades en pre
grado. Seala la baja valoracin de la APS, por una poltica de recursos
humanos que no motiva a los profesionales a trabajar en el sector, inestabilidad laboral y a una escasa valoracin del recurso humano, adems
que carece de una orientacin en la formacin e incentivos para que los
mdicos opten por trabajar en el primer nivel de atencin.
Entre otros aspectos especcos, la OPS
identic la baja sensibilidad en las realidades locales, redes de atencin
decientemente gestionadas, deciencias en la scalizacin de municipios
y directivos poco comprometidos con la APS. Adems, de una formacin
de los recursos humanos poco pertinente con la complejidad que alcanzan
las APS, a lo que se podra agregar falta de personal capacitado e infraestructura deciente y que el nivel secundario no da cuenta de las necesidades del nivel primario, generando cuellos de botella en el sistema, con el
consecuente descontento de los beneciarios con la salud comunal.
En cualquier caso, independiente de los resultados del sector, no se puede desconocer el enorme esfuerzo que da
a da realiza el personal mdico y administrativo que enfrenta a un pblico
cada vez ms exigente. Efectivamente, hay que ser enftico en aclarar que el
problema no radica en el personal que se desempea en los establecimientos pblicos o municipales de salud altamente especializado y que realiza
un encomiable esfuerzo, sino en el marco jurdico que enreda a los establecimientos pblicos en una lgica de administracin obsoleta, castrante y pu281

Libertad y Desarrollo

nitiva, ms que estimulante. En efecto, tanto las normas de Administracin


Financiera del Estado como el Estatuto Administrativo y Municipal, que rigen
la contratacin de personal en los establecimientos hospitalarios, contienen
tal complejidad de disposiciones, tantas rigideces y tantas limitaciones, que
la materializacin de cualquier idea nueva que no se ajuste estrictamente al
reglamento, aunque vaya en benecio de los pacientes, puede signicarle
a los administradores un conicto legal con los organismos contralores. Un
establecimiento de salud es una industria compleja que requiere la mayor
exibilidad posible en su gestin, de tal forma que sus administradores puedan asignar los recursos con la mayor eciencia posible.

2.4. Los desafos


En suma, el desarrollo de la medicina y de
los derechos de los individuos obliga a los gobiernos a enfrentar da a da
ms desafos:

282

U Satisfacer a una poblacin cada vez ms exigente y ms


demandante de servicios mdicos con elevados estndares
de calidad;
U Prestar servicios clnicos ms dignos, que cumplan con las
garantas en salud denidas por ley y satisfagan razonablemente las expectativas y demandas en salud de la poblacin;
U Hacer uso eciente de los crecientes recursos destinados a
salud. El monto de subsidios estatales destinado al sector
(medido como porcentaje del PIB) inevitablemente deber
crecer del 1,6% (aunque el pas gasta ms, producto de las
cotizaciones, copagos y gastos de bolsillo de los usuarios)
al 2,5 % en unos 10 aos ms. En los ltimos aos, el gasto
estatal ha crecido aproximadamente en un 10% anual real y,
en adelante, deber crecer anualmente por sobre esa cifra.
As las cosas, no es de extraar que el ao 2020 el pas est
gastando sobre 7.500 miles de millones en salud estatal; es

Libertad y Desarrollo

decir, ms del doble de lo gastado el ao 2009, estimacin


que coincide con el estudio de Price Waterhouse, Healthcast
2020, en el que prev que el gasto sanitario futuro en la OECD
aumentar a un ritmo de crecimiento mucho ms alto que en
el pasado. La proyeccin para 2020 indica que se triplicar en
dlares reales, equivalente al 21% del PIB en EEUU y el 16%
del PIB en los dems pases de la OECD;
U Los problemas sanitarios, operativos y coyunturales que debe
resolver el Ministerio;
U La mantencin y superacin de los logros sanitarios
alcanzados; y
U La viabilidad poltica del proceso y la sustentabilidad
econmica del sistema de salud.
Entre las causas que originan tensiones en
el sistema de salud se encuentran las siguientes:
U El constante desarrollo tecnolgico en medicina, cada vez
U

U
U

U
U

ms ecaz, cada vez ms demandada y cada vez ms cara;


El aumento de la demanda por una mayor expectativa
en torno a la medicina y un mayor conocimiento de la
tecnologa disponible;
El empoderamiento de las personas que otorga el sistema y
entrega derechos en salud a los individuos;
Las desigualdades en la situacin de salud de la poblacin,
que se traducen en una brecha sanitaria entre los grupos de
poblacin de distinto nivel socioeconmico;
La falta de conciencia de los consumidores del incremento del
costo en salud;
El envejecimiento progresivo de la poblacin, que involucra
una creciente carga de patologas degenerativas de alto costo
de atencin mdica;
Los poderes fcticos de los gremios de la salud, que presionan
por rentas y cuestionan cualquier reforma.

283

Libertad y Desarrollo

Tales desafos van a requerir nuevas polticas y un nuevo modelo en la gestin para los establecimientos de salud,
que garanticen la sustentabilidad del sistema y un mejor servicio y, por
sobre todo, mejores condiciones de trabajo al personal de salud para que
pueda facilitarse la viabilidad poltica. Parece temerario enfrentar la demanda creciente de prestaciones de salud y continuar en esta escalada inevitable de incremento del gasto pblico, sin cambiar el modelo de asignacin
de recursos y gestin de los establecimientos hospitalarios. Est claro que
el tradicional modelo de servicio pblico, con funcionarios que atienden
una poblacin sumisa y cautiva, est agotado. Hoy se requiere un servicio

dinmico, de fcil adaptacin a los requerimientos cambiantes y crecientes, de paciente o clientes cada vez ms exigentes.
Por ello, hay que explorar nuevos modelos
que permitan la apertura a la inversin y participacin privada en la produccin de prestaciones de salud, manteniendo el control y la propiedad
estatal. De esta forma, se espera:
U Fortalecer el sector pblico con medidas que apunten a un
mejor servicio y una mayor eciencia del gasto;
U Fortalecer la complementariedad pblico-privada, para apoyar
la realizacin de las metas de salud del Supremo Gobierno;
U Fortalecer el rol subsidiario del Estado, su rol scalizador y
garante del bien comn.

En suma, la sustentabilidad del sistema va


a estar dada por la capacidad de los gobiernos de enfrentar estos problemas y desafos. La medicina actual ofrece enormes oportunidades a la
poblacin, pero su futuro se ve ensombrecido por amenazas: sobrecostos, inequidad en el acceso, calidad irregular y sistemas mal gestionados,
captura de los gremios o de acceso inequitativo, problemas comunes para
todos los pases que ponen en riesgo la sostenibilidad de los sistemas de
salud. El creciente gasto en salud y los consiguientes descontentos de las
personas, de los trabajadores de la salud y de los contribuyentes pueden

284

Libertad y Desarrollo

contribuir a debilitar a los gobiernos en esta materia o, incluso, afectar la


competitividad de un pas, por un problema que podra haber sido evitado
o, al menos, minimizado.

2.5. Un modelo alternativo


Entendemos que una propuesta como
esta debe situarse en una posicin equidistante entre la propiamente de
salud pblica y sanitaria que tiene el gobierno y la visin empresarial del
problema, que tendrn los privados. Para que ello sea posible, se debe
situar al paciente y al ciudadano como eje de la solucin, de tal forma que
las necesidades a satisfacer en salud de dichos individuos determinen el
objetivo que permita avanzar en esta no fcil relacin entre sector pblico y
privado. Si el paciente es el eje de la cuestin y si este percibe claramente
los benecios del nuevo modelo se minimiza el riesgo poltico y sindical
que puede tener la implementacin de un esquema como este.

III.

CONCESIN SANITARIA

Por qu una Concesin Sanitaria? Conocido el diagnstico, se puede colegir que el modelo de gestin en establecimientos de salud estatales est absolutamente agotado. La actual propuesta
poltica de mejorar la gestin no es otra cosa que ms de lo mismo, puesto
que no cambia la forma de hacer las cosas. En consecuencia, como lo han
hecho Espaa, Suecia, Inglaterra, Francia y numerosos otros pases, Chile
debe optar por un nuevo modelo de gestin y para nuestro pas se debera
evaluar la solucin denominada Concesin Sanitaria. La idea es comprar
soluciones privadas de salud para resolver problemas pblicos. El modelo
ofrece al gobierno la posibilidad de conseguir servicios de salud de calidad,
sin la necesidad de aportar cuantiosas inversiones iniciales o de mantencin
y, de acuerdo a experiencia internacional, a un costo menor del planicado.

285

Libertad y Desarrollo

Cuando se habla de concesin en salud


se pueden distinguir bsicamente tres estadios:

3.1

1. La Concesin Bsica de infraestructura hospitalaria y de sus


servicios de apoyo, tales como aseo, comida, lavandera custodia
y esterilizacin y que ha sido la opcin propuesta para un par de
hospitales por el gobierno;
2. la Concesin Hospitalaria, que contiene lo anterior, pero a la
que se agregan los servicios mdicos; y
3. la Concesin Sanitaria, que es el modelo ms avanzado y que
contempla la concesin de una poblacin residente e identicada
en un rea geogrca denida por el Estado, la que quedara
vinculada a una red de servicios sanitarios, tanto hospitalaria,
urgencia como salud primaria y que el Estado nanciara pagando
un per cpita de la poblacin adherida al modelo.

Caractersticas generales del sistema de Concesiones Sanitarias

La Concesin Sanitaria es una forma aplicada a salud del denominado BOT (Build, Operate and Transfer), utilizado
en otros servicios pblicos como carreteras, puertos o crceles, donde el
Estado no puede obviar su rol de garante del bien comn. Este modelo
constituye una herramienta que permite conjugar necesidades gubernamentales con recursos e intereses privados, para hacer factibles obras de
inters pblico de envergadura. As, el agente privado nancia la construccin y operacin y obtiene a cambio el derecho a explotarla por un largo
plazo, cobrando al Estado o a los usuarios determinadas tarifas concordadas en el contrato de concesin. Al trmino del perodo convenido, el bien
se devuelve en plena propiedad y gestin al Estado.
La Concesin Sanitaria constituye una herramienta able para responder a los retos de la medicina moderna. Permite mejorar la equidad de acceso, en busca de la universalizacin de la

286

Libertad y Desarrollo

asistencia mdica, y moderniza la red asistencial con organizaciones exibles y adaptables a los cambios:
1. Se reducen o eliminan los retrasos y sobrecostos que comnmente
afectan el desarrollo de proyectos pblicos;
2. El Estado solo paga cuando el proyecto est funcionando.
De esta forma, se modera el impacto presupuestario de
proyectos pblicos;
3. El Estado paga, adems, solo si las condiciones de funcionamiento
cumplen las condiciones contractuales. As se alienta la innovacin
y un uso ms eciente de los recursos y se incentiva una mayor
calidad en los bienes y servicios suministrados;
4. El precio que se pacta es per cpita, cerrado y jo;
5. El pago de la operacin de la concesin es mensual, semestral
o anual y de acuerdo a los parmetros de operacin y reajustes
que se denan;
6. Se utilizan y potencian las ventajas comparativas y habilidades del
sector pblico y del privado, para la prestacin de servicios pblicos;
7. La concesin contempla el mantenimiento, la reposicin y, al nal
del perodo, la restitucin de los activos al Estado;
8. Permite reducir las limitaciones presupuestarias que tiene el
Estado, as como sus limitaciones de endeudamiento.
En trminos operacionales:
1. El Estado, a travs del Ministerio de Salud, sus organismos
dependientes y el Consejo comunal mantiene su tuicin sobre
el sistema;
2. La atencin del paciente es privada y este es el eje del contrato,
pero la propiedad sigue siendo estatal. En consecuencia, no
existe privatizacin de la salud pblica;
3. Las denicin de normas, la cobertura, el control, la orientacin
programtica y los planes de salud siguen siendo responsabilidad
del MINSAL;

287

Libertad y Desarrollo

4. El concesionario asume el riesgo de los probables sobrecostos


de mantencin y explotacin y de una sobredemanda de
prestaciones;
5. El Estado delega en un particular los riesgos vinculados a la
relacin laboral con los trabajadores de los establecimientos
concesionados.
Mediante este tipo de contratos se de-

bera esperar:

288

1. Una modernizacin de la infraestructura e instalaciones


hospitalarias y ambulatorias;
2. Un modelo de gestin ms eciente, centrado en los beneciarios
adscritos al sistema y en el paciente y, probablemente, de menor
costo que los sistemas tradicionales;
3. Mejora en los estndares de calidad de las prestaciones y en la
calidad del servicio;
4. Reduccin de las listas de espera segn estndares denidos por
el mandante;
5. Mejor percepcin y satisfaccin del servicio de los pacientes;
6. Un equipo de salud ms motivado, mejor evaluado y mejor
administrado;
7. Mayor innovacin y renovacin tecnolgica;
8. Mayor competitividad. El modelo debe ser competitivo y facultar
a las personas a elegir, privilegiando en lo posible la libertad del
individuo. As, el dinero de las subvenciones per cpita que pague
el Estado debe seguir al individuo;
9. Una transicin ordenada y paulatina, por zonas geogrcas
denidas y segn las prioridades de inversin en establecimientos
asistenciales que dena el Ministerio de Salud, desde el
actual modelo de administracin pblica tradicional a uno de
concesiones sanitarias.

Figura N 2. Modelo centrado en el Paciente

Libertad y Desarrollo

Control de
Consejo
Comunal
Reversin propiedad
al SNSS al nal de
concesin

GARANTA Y
CONTROL PBLICO

Poltica Sanitaria
Ministerio de Salud

PACIENTES

INVERSIN Y
GESTIN PRIVADA
DE LA PRESTACIN

Separacin entre
Financiamiento y
Provisin

Libre Eleccin: El dinero


sigue al paciente
Pago per Cpita
Universalidad
Equidad

3.1.1

Marco jurdico
El marco jurdico existente entrega al Es-

tado suciente exibilidad para avanzar en propuestas de concesiones de


servicios de distinta naturaleza, tanto por la normativa general de concesiones como por disposiciones especiales que permiten al Ministerio de
Salud la contratacin de servicios, segn se seala a continuacin:
1. La Ley de Concesiones. Decreto 900 del Ministerio de Obras
Pblicas de 1996, en su Artculo 1 establece que La ejecucin, reparacin o conservacin de obras pblicas scales,
por el sistema establecido en el Artculo 87 del Decreto Supremo N 294, de 1984, del Ministerio de Obras Pblicas, las
licitaciones y concesiones que deben otorgarse, ya se trate
de la explotacin de las obras y servicios o respecto del uso y
goce sobre bienes nacionales de uso pblico o scales, destinados a desarrollar las reas de servicios que se convengan,

289

Libertad y Desarrollo

se regirn por las normas establecidas en el presente decreto


con fuerza de ley, su reglamento y las bases de la licitacin de
cada contrato en particular, que el Ministerio de Obras Pblicas elabore al efecto. El Artculo 7 seala que la licitacin de
la obra materia de la concesin se decidir evaluando las ofertas tcnicamente aceptables, de acuerdo a las caractersticas
propias de las obras, atendido uno o ms de los siguientes
factores, segn el sistema de evaluacin que el Ministerio de
Obras Pblicas establezca en las bases de licitacin:
a) estructura tarifaria;
b) plazo de concesin;
c) subsidio del Estado al oferente;
d) pagos ofrecidos por el oferente al Estado, en el caso de que este
entregue bienes o derechos para ser utilizados en la concesin;
e) ingresos garantizados por el Estado;
f) grado de compromiso de riesgo que asume el oferente durante la construccin o la explotacin de la obra, tales como caso
fortuito o fuerza mayor;
g) frmula de reajuste de las tarifas y su sistema de revisin;
h) puntaje total o parcial obtenido en la calicacin tcnica, segn se establezca en las bases de licitacin;
i) oferta del oponente de reduccin de tarifas al usuario, de reduccin del plazo de la concesin o de pagos extraordinarios
al Estado cuando la rentabilidad sobre el patrimonio o activos,
denida esta en la forma establecida en las bases de licitacin o
por el oponente, exceda un porcentaje mximo preestablecido;
j) calicacin de otros servicios adicionales tiles y necesarios;
k) consideraciones de carcter ambientales y ecolgicas; e
l) ingresos totales de la concesin calculados de acuerdo a lo
establecido en las bases de licitacin.
2. El DFL 36 de 1980 del Ministerio de Salud establece las normas que regulan los convenios que celebren los servicios de
salud con otras entidades, relativos a las acciones de salud

290

Libertad y Desarrollo

que a dichos servicios corresponde ejecutar. En su artculo


2 seala que los convenios regidos por dicho decreto sern
aquellos en cuya virtud un organismo, entidad o persona distinta del Servicio de Salud sustituye a este en la ejecucin de
una o ms acciones de fomento, proteccin y recuperacin de
la salud o de rehabilitacin de enfermos, sea por delegacin,
mandato u otra forma que les permita actuar y administrar por
cuenta del Servicio para atender a cualquiera de los beneciarios de este, sin perjuicio de la atencin que podr prestarse a
otras personas conforme al convenio y de acuerdo a las normas que rigen al Servicio.
3. El DFL1 de 2005, que ja texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N 2763/79 y de las leyes N 18.933
y N 18.469 y que establece en su Artculo 1 que al Ministerio
de Salud y a los dems organismos que contempla dicha ley,
les compete ejercer la funcin que corresponde al Estado de
garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de la salud y de rehabilitacin de la persona enferma; as como coordinar, controlar y,
cuando corresponda, ejecutar tales acciones. En su artculo 2
seala que integran el sector salud todas las personas, naturales o jurdicas, de derecho pblico o privado, que realicen o
contribuyan a la ejecucin de las acciones de salud. Destaca
que constituyen parte del sistema de salud, todas las personas
naturales o jurdicas, pblicas y privadas que laboran en salud
coordinadamente, dentro de los marcos jados por el Ministerio de Salud para el cumplimiento de las normas y planes
que este apruebe. Finalmente, en su Artculo 3 seala que las
personas, instituciones y dems entidades privadas, gozarn
de libre iniciativa para realizar acciones de salud, en la forma y
condiciones que determine la ley, as como para adscribirse al
Sistema, suscribiendo con los organismos que lo integran los
convenios que corresponda.

291

3.1.2.

Operacin del modelo

Libertad y Desarrollo

El sistema de Concesin Sanitaria propuesto conceptualmente compra soluciones en salud a los privados y
ofrece garantas y control pblico. Este se basa en el nanciamiento estatal de la salud, para garantizar la universalidad, la equidad, la gratuidad
(cuando corresponda segn establece la ley), el acceso y la aplicacin de
polticas sanitarias a la poblacin. La inversin privada que realice el concesionario constituye solo un medio para poder superar el dcit de inversin pblica, tanto en salud primaria y hospitalaria, requerida para mejorar
la satisfaccin de la poblacin y de los profesionales de la salud.
Hoy se entiende que la eciencia del modelo de salud requiere una visin ms amplia que aquella que apunta meramente a tratar una enfermedad. Los modelos estatales, como se indic,
sufren las ineciencias de su propio modelo de gestin y los medicalizados tienden a ser ms caros y son aptos para las personas de mejores
rentas. Por ello, bajo la lgica de salud pblica, se requieren soluciones
integrales que permitan gestionar ecientemente todo el proceso asistencial, desde las acciones preventivas -para evitar mayores daos-, a las curativas y la rehabilitacin del individuo. Desde esta perspectiva, una delegacin de estas funciones del Estado en entes privados, debe ser integral,
en red, programtica, controlada, competitiva y garantizada y abarcar
la totalidad del proceso asistencial, desde que el paciente elije el sistema
hasta que sale del mismo. Por ello se privilegia una solucin integral, como
lo es la concesin sanitaria, por sobre una concesin de infraestructura.

a.

Control y propiedad pblica

El modelo separa el nanciamiento, la propiedad y los controles, que son pblicos, de la inversin y la gestin, que
son privadas. El control pblico se realiza mediante un Consejo Comunal,
que se crea para estos efectos, quien tiene entre sus funciones velar por
292

Libertad y Desarrollo

el cumplimiento de las condiciones de un contrato con el concesionario,


por el control de la calidad de los servicios que recibe la poblacin y por el
cumplimiento de las metas sanitarias. El Estado, a travs de dicho Consejo, mantiene el control permanente del concesionario, con capacidad de
inspeccin, facultad normativa, de aplicar sanciones monetarias y, eventualmente, terminar anticipadamente el contrato por razones justicadas.
Los establecimientos asistenciales, objetos de la concesin, son establecimientos pblicos, construidos sobre
terrenos scales y pertenecientes a la red de establecimientos del SNSS
o de la Municipalidad correspondiente. En consecuencia, no hay privatizacin de establecimientos, sino solo se ha delegado en un tercero,
la gestin de ellos, para que la prestacin mdica sea otorgada por un
concesionario privado.

b.

Obligaciones del contrato

El Concesionario asume la obligacin de


dar asistencia mdica integral en una Red de Salud Concesionada a la
poblacin. El contrato obliga al concesionario a hacer una inversin inicial
importante en la Red de establecimientos ahora a su cargo (p. ej. nuevo
hospital o remodelacin del existente y mejoramiento de consultorios y
postas), para superar las deciencias existentes, y el Estado retribuye al
concesionario con un monto per cpita, de acuerdo a la poblacin que se
adscriba al modelo.
El contrato debe describir detalladamente
las obligaciones del contratante:
U Inversin inicial: el contrato establece cul debe ser la inversin
inicial en infraestructura nueva o remodelacin de la existente
que se entrega a la concesionaria.
U Plazo para realizar la inversin.
U Plan de Salud: contempla detalladamente el alcance y

293

Libertad y Desarrollo

c.

cobertura que debe tener el Plan de Salud al que accedern


los beneciarios adscritos al sistema y por los cuales el
Estado pagar un per cpita, tanto en materia de prevencin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud de los individuos.
U Recaudacin de aportes estatales y cotizaciones: el
concesionario recaudar los aportes per cpita que se
denan y las cotizaciones para salud de quienes efectan
aportes para FONASA. Dicho servicio delegar esta funcin
en el concesionario. Se deber establecer un mecanismo de
incentivo para estimular un adecuado proceso de recaudacin
de cotizaciones.
U Pago de Licencias Mdicas: el concesionario deber
controlar, administrar y pagar las licencias mdicas y cautelar
el cumplimiento del reposo mdico.

rea a concesionar

Se deben concesionar los establecimientos existentes en un rea geogrca determinada, que deber denir el Ministerio de Salud. El Ministerio determinar los establecimientos nuevos a
construir como antiguos a remodelar, pertenecientes al Servicio de Salud
y municipales, consultorios y postas rurales, hasta que la totalidad de los
establecimientos pblicos del rea denida, la que debera abarcar a una
poblacin de aproximadamente 300 a 500 mil personas. Estas quedarn
claramente identicadas, en un proceso de adscripcin al sistema de salud
concesionado, y se dar preferencia a los residentes del rea geogrca que
se determine como concesionada.
El sistema debe ser competitivo, de tal
forma que sean las personas las que elijan qu concesionario utilizar. En
consecuencia, el Estado debe denir preferentemente, reas en las que
existan al menos dos concesionarios para que las personas decidan cul
de ellos preeren.

294

Libertad y Desarrollo

d.

Proceso de licitacin

Establecidas las bases de la propuesta, el


proceso debe realizarse mediante una licitacin pblica, nacional e internacional, entre compaas ISAPRE, aseguradores y redes prestadoras clnicas, o consorcios de estos, quienes gestionarn la entrega de servicios
sanitarios a la poblacin, en un proceso abierto y transparente.
e.

Financiamiento del contrato

El Estado sustituye la actual poltica de


inversin y nanciamiento directo a la oferta de servicios de salud en establecimientos pblicos, por el nanciamiento de una concesin. En consecuencia, no debera haber incremento presupuestario por esta razn.
La prima que paga el Estado es un per cpita de acuerdo al nmero de
las personas que se encuentran registradas y acreditadas como tal en el
concesionario. El modelo se basa en una capitacin o prima anual, pagada mensualmente, que el gobierno entrega al concesionario. Se deber cautelar en lo posible, la existencia de dos o ms concesionarios para
que el modelo sea competitivo. A la prima anual pagada por el Estado,
se descuentan las cotizaciones estimadas a recaudar anualmente por el
concesionario, de tal forma que este tenga incentivos para efectuar una
recaudacin adecuada o asuma parte del riesgo de las cotizaciones no
pagadas. La prima se reajustar en un mximo segn el reajuste del gasto
pblico denido en la Ley de Presupuestos y, en ningn caso, puede ser inferior al IPC. Incluso se podra establecer un tope de un porcentaje mximo
(p.ej. 8%) de rentabilidad al concesionario, para resolver crticas polticas
que pudieran surgir. El concesionario puede, tambin, vender servicios de
salud a personas no beneciarias de esta concesin o pacientes provenientes de ISAPRE u otras concesiones.
Las formas de pago al concesionario sern:
U Pagos anuales capitados por el uso del activo y la prestacin
de los servicios mdicos y no mdicos. La cantidad de cpitas
295

Libertad y Desarrollo

U
U

f.

U
U

pagadas por el Estado depender de las personas que opten


y estn acreditadas como beneciarios por la concesin;
Pago mnimo garantizado, vinculado a la inversin realizada;
Pago vinculado al cumplimiento de los ratios de efectividad
predeterminados (disponibilidad + calidad) e intensidad del uso;
Actualizacin ordinaria de tarifas (anual con mnimo IPC);
Actualizacin extraordinaria de tarifas cada 5 aos, para
compensar diferencias probadas entre incremento/decremento
de los costes de los servicios, nuevas tecnologas, aumento
de la demanda y variacin precios de mercado frente a IPC;

U Sistema de facturacin inter-reas como mecanismo de


compensacin al concesionario por la asistencia mdica
prestada a la poblacin de un rea diferente a la concesionada.
Los costos de transferencia se hacen con un tarifado pblico
denido previamente.

Recursos humanos

Es evidente que la gestin privada de establecimientos de salud pblica lleva aparejados retos que no son simples de
resolver. La resistencia ideolgica y el cambio de condicin contractual (nuevo
contrato de trabajo regido por el Cdigo del Trabajo en reemplazo del Estatuto
Administrativo), tanto para los funcionarios pblicos como municipales, es una
materia compleja que se puede resolver con mejores condiciones de trabajo y
la posibilidad de volver a ser funcionarios pblicos para aquel arrepentido en
un plazo de tres aos. Lo mismo para los pacientes: solo la experiencia prctica de un servicio de mejor calidad garantizado por normas ISO y acreditacin,
hara que el sistema rpidamente sea aceptado por la poblacin. Y, para el
gobierno, el ahorro de la inversin inicial y de la operacin de un hospital, que
representa anualmente un costo similar al de la inversin inicial, debera ser un
buen incentivo para el xito de esta operacin.

296

Libertad y Desarrollo

g.

Plazo del contrato

El plazo del contrato puede ser a 20 aos,


prorrogable por igual perodo al cumplir 15 aos. Es importante tener en
consideracin el nivel de incertidumbre que produce la nalizacin del
plazo para el concesionario. Por ello, se deben establecer clusulas que
estimulen una entrega de las instalaciones en las mejores condiciones al
trmino del perodo de la concesin.

h.

Evaluacin de los resultados y calidad de los servicios

La calidad y seguridad en la medicina moderna constituyen una creciente preocupacin, tanto para el equipo mdico como para los pacientes. Por ello, el contrato establece diversas penalizaciones por falta de servicio, mala calidad y listas de espera que superen
ciertos estndares, protocolos o guas clnicas conocidos por las partes.
El contrato deber garantizar la calidad, oportunidad, acceso y cobertura
mediante indicadores objetivos de resultados, exigir sistemas de acreditacin obligatoria y de evaluacin cuantitativa y cualitativa de los servicios
contratados y establecer incentivos por cumplimiento de metas sanitarias
o penalizaciones por su incumplimiento.
Es necesario que el Estado fortalezca su
capacidad de control de este tipo de contratos para preservar el bien comn. Por ello, la mantencin permanente de un sistema de auditora y acreditacin, tanto en el proceso de construccin como de operacin, debe garantizar al pblico que se cumplirn los estndares de calidad. Desde esta
perspectiva, es necesario incorporar en el sistema a un Consejo Comunal,
con atribuciones para que acte, tanto en el control de los servicios que se
les entrega a los pacientes, como para prevenir situaciones que distorsionen el contrato con acciones corruptas o falta de servicio.

297

IV.

LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL

Libertad y Desarrollo

El Banco Mundial ha promovido las concesiones en sus diversas formas, como un mecanismo para captar recursos
del mercado de capitales y orientarlos a proyectos que, de otra forma,
muchos pases no podran ejecutar. El objetivo de ellas es captar el nanciamiento para la construccin o renovacin de la infraestructura, recibir
transferencia tecnolgica y delegar la operacin, explotacin y mantenimiento en un ente privado. El resultado de este modelo depender de la
calidad de la gestin pblica, de la transparencia del proceso, y de la clara
descripcin del objeto del contrato en las bases de las propuestas, las que
deben realizarse en convocatorias pblicas internacionales a proveedores
experimentados y evaluados con todas las formalidades de rigor.

298

U PFI, Private Finance Initiatives (Reino Unido). Consiste en


una metodologa para procurar nanciamiento privado a
instituciones pblicas. PFI transere la responsabilidad, pero
la accountability queda bajo la tuicin estatal. PFI permite
transferir a los privados, tanto la inversin, la construccin
como la administracin de servicios pblicos. Como el sector
privado opera el servicio concesionado, los empleados son
transferidos automticamente bajo un acuerdo especial de
la Comunidad Europea denominado TUPE (Transfer of
Undertakings Protection of Employment Regulations). Cada
proyecto PFI tiene sus propias caractersticas; sin embargo,
hay un criterio uniforme en los contratos. El modelo PFI ha
sido adaptado por Canad, Francia, Portugal, Repblica de
Irlanda, Repblica Checa, Noruega, Finlandia, India, Australia,
Japn, Malasia, Estados Unidos y Singapur. En Suecia, a
modo de ejemplo, el hospital de St. Goran se concesion en
el ao 2000, estando actualmente muy bien valorado tanto
por pacientes como por empleados.
U PPS, Proyecto para la Prestacin de Servicios (Mxico). La
asociacin pblico-privada es un concepto que engloba una

Libertad y Desarrollo

diversidad de esquemas de inversin, donde participan los


sectores pblico y privado, desde las concesiones que se
otorgan a particulares hasta los proyectos de infraestructura
productiva de largo plazo.
U Gestin de Servicio Pblico o Concesin Sanitaria (Espaa).
Este pas ha ido avanzando de la concesin tradicional al
modelo de Concesin Sanitaria. En Espaa, comunidades
autnomas como Madrid, Baleares, Valencia, Castilla y
Len, Castilla-La Mancha y Asturias estn fomentando la
construccin de hospitales pblicos con nanciacin privada.
Los resultados, experiencia y aplicacin prctica en Valencia
los ha llevado a las concesiones sanitarias. Alzira en Valencia,
cuenta hoy con 11 centros de salud pblicos, 18 consultorios
y 12 centros estacionales, ms el Hospital de la Rivera, todo
gestionado por privados y que ofrecen un servicio integral y
moderno a sus habitantes. Tambin de Manises, Torrevieja,
Elche y Denia, cada una con poblaciones de aproximadamente
300 mil personas. En el caso de Denia, con un nuevo hospital, el
antiguo transformado en un centro geritrico y 47 consultorios,
los resultados hasta ahora muestran que los costos son un
25% menor que el equivalente pblico; la satisfaccin de
los ciudadanos 20 puntos arriba del equivalente pblico; la
satisfaccin profesional es 18 puntos arriba y las listas de
espera estn controladas.
U Asociaciones Pblico Privadas para obras de infraestructuras
y servicios de salud (Per). El Decreto Legislativo 1.012 de
mayo de 2008 tiene por objeto establecer los principios,
procesos y atribuciones del sector pblico para la evaluacin,
implementacin y operacin de infraestructura pblica o la
prestacin de servicios pblicos, con participacin del sector
privado, as como establecer el marco general aplicable a
las iniciativas privadas. El artculo 5 contiene los Principios
que rigen estos contratos y que vale la pena destacar:
Valor por dinero. Establece que un servicio pblico debe ser

299

Libertad y Desarrollo
300

suministrado por aquel privado que pueda ofrecer una mayor


calidad a un determinado costo o los mismos resultados de
calidad a un menor costo.
Transparencia. Toda la informacin cuantitativa y cualitativa
que se utilice para la toma de decisiones durante las etapas de
evaluacin, desarrollo, implementacin y rendicin de cuentas
de un proyecto de inversin llevado a cabo en el marco de la
norma, deber ser de conocimiento ciudadano.
Competencia. Deber promoverse la bsqueda de la
competencia a n de asegurar eciencia y menores costos en
la provisin de infraestructura y servicios pblicos, as como
evitar cualquier acto anti-competitivo y/o colusorio.
Asignacin adecuada de riesgos. Deber existir una
adecuada distribucin de los riesgos entre los sectores pblico
y privado. Es decir, que los riesgos deben ser asignados a
aquel con mayores capacidades para administrarlos a un
menor costo, teniendo en consideracin el inters pblico y
el perl del proyecto.
Responsabilidad presupuestal. Deber considerarse la
capacidad de pago del Estado para adquirir los compromisos
nancieros, rmes y contingentes, que se deriven de la
ejecucin de los contratos celebrados dentro del marco de
la presente norma, sin comprometer la sostenibilidad de las
nanzas pblicas ni la prestacin regular de los servicios.
U Concesiones de Infraestructura Hospitalaria (Chile), Hospitales
de Maip (342 camas) y de La Florida (391 camas). Poltica
de nanciamiento de infraestructura implementada por el
Gobierno de Chile, que busca la participacin de capitales
privados en el diseo, construccin de las obras, mantencin,
provisin y montaje del equipamiento industrial y la prestacin
de servicios de apoyo no clnicos. Las propuestas econmicas
se recibieron en junio del 2009. Si bien estas concesiones
adjudicadas de infraestructura y servicios bsicos constituyen
un avance, habr que esperar una propuesta de concesin

Libertad y Desarrollo

ms amplia, como se ha adoptado en otros pases y que


contemple tambin la entrega de los servicios sanitarios
para ver un cambio sustantivo en la calidad y oportunidad de
entrega de servicios clnicos a la poblacin.

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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en Chile. OPS. 2007.
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Administracin Sanitaria. Espaa. 2005.
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Diagnstico y remedios para la crisis hospitalaria. Temas
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