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Formulaire

dinscription

RTEMENTA

SEIL DPA

S DU CON

PLAN
LES BONS

16 - 2017

20

Toutes les informations demandes ci-dessous doivent tre remplies afin de faciliter linscription

ISIRS
15 ANS
CTIONS LO
LES RDU S JEUNES DE 11
LE
POUR

RENSEIGNEMENTS SUR LE JEUNE


Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IRS
Prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .L . O
. .IS
. . . . . . . . . . . .
Sexe :
Fminin
Masculin
CIN
re
cultu
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .t . r
. .a . .n . s
. .port
Adresse lectronique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o+ 2011

Dynam

tablissement scolaire frquent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Code postal et ville de ltablissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en savoir +
Classe frquente au 1er septembre 2016 :
t-jeune.manche.fr
e
e
e
Enseignement gnral :
6
5
4
3e
SEGPA :
6e
5e
4e
3e
e

MFR : 4
3e
Lyces professionnels (ou autres tablissements daccueil) :
3e DP6
Autres (exemple : IME) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Boursier :
Oui
Non

Nom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prnom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse (o vous sera envoy le chquier Spot 50 ) :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Code postal et ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pour vous contacter en cas de difficult dacheminement du chquier :
Tlphone :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse lectronique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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du Dpartement de la Manche.Vous pouvez galement, pour des motifs lgitimes, vous opposer au traitement des donnes vous concernant.

BON DE COMMANDE RETOURNER :


Conseil dpartemental de la Manche
50050 SAINT-L CEDEX
ACCOMPAGN DUN CHQUE DE 10 LORDRE DE LE RGISSEUR DE RECETTE SPOT50
Pour tout renseignement complmentaire
sur le site t-jeune.manche.fr
au 02 33 055 550 du lundi au vendredi
Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique par le Dpartement de la Manche, reprsent par son prsident, destin au dispositif Spot 50 . Le destinataire
des donnes est la direction de lducation, de la jeunesse et des sports du conseil dpartemental de la Manche. Conformment la loi du 6 janvier 1978 modifie, vous disposez
dun droit daccs, de rectification et dopposition, pour des motifs lgitimes, aux informations vous concernant, que vous pouvez exercer auprs du correspondant informatique et
liberts, direction du conseil et des affaires juridiques, 50050 SAINT-L - cnil@manche.fr

Rserv au conseil dpartemental de la Manche (rfrence du chque)


Nom de lmetteur du chque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date dmission du chque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numro de chque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cration : Dynamo - Conception et impression : conseil dpartemental de la Manche - juillet 2016

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