E 40-156

Tratamiento quirrgico
de las hernias isquiticas o citicas
E. Plissier, O. Armstrong, P. Ngo
Las hernias isquiticas o hernias citicas segn la nomenclatura internacional se
exteriorizan en la regin gltea a travs de uno de los dos agujeros citicos. Junto con las
hernias perineales, son las menos frecuentes de la especie humana y se observan
esencialmente en mujeres. Aunque el riesgo de estrangulacin sea menos elevado que en
las hernias obturatrices, no es despreciable y justica la intervencin quirrgica. Las vas
de acceso abdominales se utilizan ms que la va gltea.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernia; Isquitica; Citica; Oclusin intestinal; Urter

Plan
Introduccin

Resea anatomoclnica
Anatoma
Anatoma patolgica
Clnica

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Tcnicas quirrgicas
Laparotoma
Laparoscopia
Acceso glteo

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Indicaciones quirrgicas

Introduccin
Las hernias isquiticas o citicas fueron descritas por
primera vez por Papen en 1750 y por Verdier en
1753 [1]. Estas hernias pasan a travs de uno de los
agujeros citicos (mayor o menor) y se exteriorizan a la
regin gltea bajo el msculo glteo mayor. Son infrecuentes: hasta 1990 se haban publicado 100 casos [2].
Milos et al [1] slo encontraron 57 casos en Medline en
el perodo 1966-1996, aunque ellos observaron 20 casos
en 46 meses, demostrados mediante laparoscopia exploradora en una cohorte de 1.100 mujeres que presentaban dolor plvico crnico. Se trataba de hernias de
pequeo tamao, que contenan el ovario y la trompa.
Por tanto, puede que las hernias de pequeo tamao no
exteriorizadas o enmascaradas por el glteo mayor sean
ms frecuentes de lo que se piensa. Estas hernias son
ms frecuentes en las mujeres. Se han descrito algunos
casos de hernia congnita en lactantes [3].

Resea anatomoclnica
Anatoma
El ligamento sacrotuberoso se dispone entre su insercin en el borde lateral del sacro y el cccix y su
terminacin en la tuberosidad isquitica.
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Figura 1. Regin isquitica en visin endoplvica. 1. Ligamento sacroilaco; 2. msculo piriforme; 3. ligamento sacroespinoso; 4. ligamento sacrotuberoso; 5; msculo psoas; 6. urter;
7. arteria obturatriz; 8. msculo obturador interno; 9. msculo
pubococcgeo; 10. nervio obturador; 11. arteria gltea superior;
12. arteria gltea inferior; 13. arteria pudenda interna; 14. msculo coccgeo; 15. msculo iliococcgeo.

El ligamento sacroespinoso se dispone desde las

ltimas vrtebras sacras y el cccix hasta la espina
citica. Los dos ligamentos se fusionan en parte a nivel
de su cruce.
Estos dos ligamentos constituyen dos orificios: el
agujero citico mayor por encima del ligamento sacrotuberoso y el agujero citico menor entre ambos ligamentos (sacrotuberoso y sacroespinoso).
El agujero citico mayor permite el paso del msculo
piriforme, que delimita as dos orificios: supra e infrapiriforme (Fig. 1).
El orificio suprapiriforme, situado por encima
del msculo piriforme, permite el paso del pedculo

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Figura 3. Hernia suprapiriforme, visin endoplvica segn [4].

1. Arteria gltea superior; 2. nervio citico; 3. msculo piriforme;
4. arteria pudenda interna.

Figura 4. Hernia isquitica

derecha,
aspecto
clnico
tpico.

Figura 2. Regin gltea (A, B). 1. Msculo glteo mayor;

2. arteria gltea superior; 3. msculo piriforme; 4. arteria pudenda interna; 5. arteria gltea inferior; 6. nervio pudendo
interno; 7. ligamento sacrotuberoso; 8. msculo glteo medio;
9. nervio cutneo femoral posterior; 10. msculo obturador
interno y gemelos; 11. nervio citico; 12. msculo cuadrado
femoral.

vasculonervioso glteo superior. El orificio infrapiriforme, situado entre el msculo piriforme y el ligamento sacroespinoso, permite el paso de la arteria gltea
inferior y el nervio citico.
A nivel endoplvico, los ramos de las races lumbares
L4 y L5, as como las races sacras, se disponen sobre el
msculo piriforme y dan origen a los troncos nerviosos
que salen de la pelvis por los distintos orificios antes
descritos.
Las arterias que se originan en la arteria ilaca interna
y que estn acompaadas por sus venas forman un
plexo vascular que se superpone a las races nerviosas.
El urter rodea a la arteria ilaca interna y sus ramas
(Fig. 1).
En la regin gltea, el orificio suprapiriforme permite
el paso del pedculo vasculonervioso glteo superior. El
orifico infrapiriforme hace lo propio con dos fascculos:
el fascculo lateral, constituido por los nervios citico y
cutneo femoral posterior, y el fascculo medial, formado por los vasos y nervios pudendos internos y
rectales inferiores, que salen por el conducto infrapiriforme y se introducen en el agujero citico menor.
Todos estos elementos estn recubiertos por el msculo
glteo mximo (Fig. 2).
En resumen, esta regin anatmica se caracteriza por
su abundancia de elementos vasculonerviosos y su
complejidad (que se muestra en la Figura 1, en la que
no se representan las venas), que debe suscitar la
mxima prudencia durante la diseccin.
Las hernias isquiticas pueden exteriorizarse a travs
de cada uno de los dos orificios (supra e infrapiriforme)
o por el agujero citico menor.

Anatoma patolgica
El orificio interno (Fig. 3) se sita por detrs del
ligamento ancho y lateral al ligamento uterosacro y al
urter. Su tamao es variable y puede ser grande y
alcanzar los 6 cm segn Ivanof [5] o estrecho, con bordes
agresivos [4] . El orificio externo est cubierto por el
msculo glteo mayor, de modo que las hernias pequeas son difciles de reconocer mediante la exploracin
fsica. La hernia puede contener el ovario y el anexo, el
colon, el intestino delgado, la vejiga o el urter. Skipworth et al han descrito un caso de liposarcoma
extraperitoneal que sala por el conducto infrapiriforme [6]. El contenido de la hernia puede comprimir el
nervio citico.

Clnica
La sintomatologa de estas hernias no es homognea
y el diagnstico puede ser difcil. La exteriorizacin por
la parte medial de la nalga de una masa blanda, reducible con borborigmos, que puede que slo sea evidente
en bipedestacin o durante el pujo [2, 5, 7], es caracterstica, pero no es lo ms frecuente (Fig. 4). La hernia
puede mostrarse por una oclusin intestinal [4, 8, 9] de la
que puede ser difcil determinar la causa si no hay dolor
en la regin gltea, porque no es habitual explorar esta
regin en presencia de oclusin. Puede provocar manifestaciones dolorosas ms o menos atpicas [10] o en
forma de citica, por compresin del nervio [11, 12], o
bien dolor plvico crnico [1]. Las hernias ureterales se
traducen en una infeccin urinaria relacionada con una
obstruccin del urter, que describe un bucle en la
hernia, lo cual causa una dilatacin proximal de las vas
urinarias [3, 10, 12, 13].
Las radiografas digestivas con contraste pueden
mostrar el paso del intestino herniado a travs del suelo
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirrgico de las hernias isquiticas o citicas E 40-156

plvico [7, 10]. La tomografa computarizada (TC) y la

resonancia magntica (RM) ofrecen una imagen directa
de la hernia y de su contenido; se han utilizado en las
observaciones recientes [7, 8, 10, 11, 14]. En presencia de
un cuadro de oclusin intestinal asociado a una tumefaccin de la zona gltea, la ecografa en la zona de la
tumefaccin puede mostrar imgenes caractersticas de
asas intestinales inmviles y la ecografa Doppler color
confirma la interrupcin de la circulacin de las asas [9].
En presencia de infeccin urinaria, la hernia del urter
puede ponerse en evidencia mediante la urografa
intravenosa, cistografa o ureteropielografa retrgrada [3,
7, 10, 12, 13]. Hayashi et al [7] han utilizado la herniografa. La laparoscopia exploradora se ha empleado para el
diagnstico de cuadros de dolor plvico crnico [1].

Tcnicas quirrgicas
Laparotoma
La paciente se coloca en posicin de litotoma, con
dos equipos quirrgicos, en posicin de Trendelenburg,
con el fin de poder realizar maniobras de presin a nivel
glteo e incluso para realizar una va de acceso glteo
si la desincarceracin del contenido herniario resulta
difcil simplemente con la traccin [7]. Por tanto, se
recomienda sobre todo en caso de oclusin intestinal.
El orificio suele situarse por detrs y lateralmente al
ligamento uterosacro (Fig. 5). La liberacin de los

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rganos herniados es fcil si el orificio es grande, pero

puede ser difcil si la incarceracin se produce en un
orificio estrecho. En esta circunstancia, se debe ser muy
prudente al desbridar los bordes del orificio. Parece
preferible ayudarse con maniobras de presin a nivel
glteo o utilizar la tcnica descrita por Ray Lawson
en 1948. Este autor asociaba las maniobras a nivel
glteo con la accin de un dedo introducido ms
all del cuello, pasando por detrs de las races
nerviosas [4].
La reparacin puede efectuarse mediante la sutura de
los bordes del orificio, con puntos aplicados entre las
estructuras vasculares y nerviosas.
Tambin se puede colocar un tapn en el orificio, si
no es demasiado grande. El mtodo ideal consiste en
despegar el peritoneo alrededor del orificio y desplegar
una malla protsica sobrepasando los bordes del orificio
varios centmetros, tras lo que se fija a las aponeurosis
de los msculos prximos: obturador interno, elevador
del ano y piriforme. El peritoneo se cierra mediante
sutura, por encima de la prtesis.

Laparoscopia
La paciente se coloca como para una laparotoma,
con una inclinacin de Trendelenburg ms marcada,
para liberar las asas intestinales de la pelvis. Se coloca
un trocar de 10 mm a nivel del ombligo y dos trocares
de 5 mm a cada lado sobre la lnea de las espinas ilacas
anterosuperiores.
La intervencin se desarrolla como en la laparotoma,
aumentando la prudencia durante la posible desincarceracin y la fijacin de la prtesis. Se puede utilizar un
tapn o, mejor an, una malla protsica plana. WitneySmith et al [13] han obturado el orifico con un tapn
cilndrico que se realiza enrollando una malla protsica
y han completado la obturacin con el peritoneo y el
ligamento ancho. Miklos et al [1] han introducido un
tapn elaborado plegando una placa de polipropileno,
tras lo cual el orificio se recubre con una prtesis
plana.

Acceso glteo

Figura 5. Va de acceso abdominal.

A. Oricio herniario. 1. Ligamento lumboovrico; 2. prominencia del urter; 3. ligamento uterosacro.
B. Prtesis extraperitoneal en posicin.
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

(Fig. 6)

La paciente se coloca en decbito prono, con cojines

bajo la rodilla, para distender el msculo glteo mayor.
La incisin puede trazarse en el borde superior de la
prominencia herniaria, cuando la hernia es visible. En
caso contrario, se sigue una lnea que une el trocnter
mayor con un punto situado en el medio de la lnea
que une la espina ilaca posterosuperior con la punta del
cccix.
Las fibras del glteo mayor se separan dislacerndolas
para descubrir el saco, que se desarrolla en su cara
profunda.
La diseccin del saco debe ser prudente, sobre todo al
aproximarse al orificio herniario, debido a la abundancia de elementos vasculonerviosos que salen de los
conductos supra e infrapiriforme. Una vez abierto el
caso, su posible contenido se reduce y despus se liga y
se reseca.
La reparacin puede efectuarse mediante sutura o con
prtesis. En las hernias suprapiriformes (las ms frecuentes), la sutura une el borde superior del msculo
piriforme con los msculos glteo medio y mayor. La
sutura es ms arriesgada y aleatoria en las hernias
infrapiriformes, debido a la abundancia de elementos
vasculonerviosos que salen del orificio infrapiriforme
(nervios citico y cutneo femoral posterior, vasos y
nervios pudendos internos y nervios rectales inferiores).
La colocacin de un tapn cnico es preferible. El
tapn se introduce con la punta hacia delante, se

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Figura 6. Va de acceso gltea.

A. Trazado de la incisin.
B. Ligadura del saco. 1. Msculo glteo
medio; 2. msculo glteo mayor; 3. glteo
piriforme; 4. msculo obturador interno;
5. nervio citico; 6. msculo cuadrado femoral.
C. Sutura del agujero suprapiriforme.
D. Tapn en el agujero.

A
B

despliega en el orificio y se fija con varios puntos en U,

como en las hernias inguinales [15]. Esta tcnica slo es
posible para los orificios herniarios de pequeo tamao
(2-3 cm).
La fijacin de una malla protsica plana mediante
sutura a la superficie de los msculos no es muy lgica
desde el punto de vista fsico, y debe permitir que quede
un hiato en el borde inferior de la prtesis para el paso
de los nervios citicos en caso de hernia infrapiriforme.
Por todos estos motivos, el acceso glteo se utiliza
menos.

Indicaciones quirrgicas
La va de acceso gltea no se recomienda, salvo casos
especiales. Slo se ha utilizado dos veces en las publicaciones recientes que los autores han recopilado [2, 8].
Uno de los casos era un tratamiento paliativo en una
mujer con cncer gstrico.
La laparotoma es la ms utilizada, sobre todo en caso
de oclusin intestinal; se ha utilizado siete veces [5, 7,
9-12, 16].
La reparacin protsica es preferible a la sutura. En
una observacin, la paciente, que haba sido reintervenida tres veces con suturas, haba recidivado en todas
las ocasiones [5].
La laparoscopia, que permite una reparacin protsica
por una va de acceso no invasiva, puede escogerse por
los cirujanos expertos en esta tcnica [1, 13].
Para minimizar la reaccin inflamatoria en contacto
con los nervios, se ha propuesto utilizar una prtesis de
politetrafluoroetileno (tefln) [16].

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morbidity. Hernia 1999;3:229-31.

E. Plissier (pelissier.edouard@wanadoo.fr).
Dpartement de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
O. Armstrong.
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne (CCDE), Htel-Dieu du Centre hospitalier universitaire de Nantes, place
Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France.
P. Ngo.
Dpartement de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Plissier E., Armstrong O., Ngo P. Traitement chirurgical
des hernies ischiatiques ou sciatiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-156, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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al paciente

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