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*Colaborador
ad-honrem
de la Ctedra de
Ortodoncia y
Ortopedia
Dentofacial de
la Facultad
de Odontologa de
la Universidad
Nacional de Cuyo.
Argentina)
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Daniel Segovia.*
Los clnicos frecuentemente piensan su tcnica como una religin, se resisten a imponer cambios
sistemticos en algo que ya est finamente puesto a punto y trabajado.
Sheldon Peck 1
1. INTRODUCCIN
La mecnica de cierre de espacios por deslizamiento es ampliamente utilizada actualmente.
Presenta una serie de ventajas que fundan su
popularidad sobre la mecnica de cierre por
ansas, segn expertos. Evita la aplicacin de
fuerzas excesivas, ya que la fuerza no es generada por al arco en s; no necesita de configuraciones complejas en el arco, por ende la instalacin
de este arco consume menos tiempo y es ms
sencilla y es ms cmodo para ciertos pacientes,
debido a que evita las ansas de cierre. 2-6
Se divide en dos tipos; individual y en masa.
Individual, en donde el complejo diente-bracket
se desliza a travs del arco ortodncico y se realiza movilizando solamente una pieza dentaria,
principalmente, el canino. En masa, en donde se
mueve el arco ortodncico a travs del complejo
diente-bracket y se realiza con un grupo de piezas que generalmente son las seis anteriores. En
este trabajo se analizar la mejor evidencia disponible sobre esta mecnica. A los fines de
homogeneizar y simplificar se tomar el cierre
de espacios como movimiento a distal del sector
anterior siendo el ms aplicado en la clnica. 7-15
2. DESARROLLO
2.1. Deslizamiento
El deslizamiento es el movimiento de un objeto
sobre otro en contacto. En este caso, del arco y
bracket. La friccin (fuerza normal por coeficiente de friccin) junto con el binding (fenmeno
que ocurre cuando el arco contacta con los
extremos del bracket) y el notching (efecto
producido cuando los extremos del bracket
en contacto con el arco provocan una prdida de
sustancia o deformacin definitiva en el arco)
son las variables que influyen en el deslizamiento (fig. 1).
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Una variable que ningn sistema parece controlar adecuadamente es la disto-rotacin canina. Estudios clnicos controlados encuentran
disto-rotaciones de gran magnitud, ya sea en la
mecnica seccional por ansas (rotaciones de
20), la mecnica por deslizamiento (rotaciones
de 12-18), la ranura de 0,018 (18), la ranura de
0,022 (18), el ligado convencional (12-18), el
autoligado (rotaciones de 9), etc. Este asunto
debe ser considerado particularmente en estudios clnicos en el futuro. 17, 22, 25, 29-34
Biomecnicamente la fuerza tendera a palatinizar/lingualizar el canino. No se han reportado
estos efectos indeseables en la literatura clnica, ni se utilizan medidas especiales para
Fig. 2: A. ngulo de contacto: formado por una lnea horizontal que pasa por el centro del slot y, por otro lado, el arco.
Aqu no es crtico, ya que no contacta con los extremos
del slot. B. ngulo de contacto crtico: cuando la magnitud del ngulo aumenta y el arco contacta con los extremos
del slot.
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Fig. 4: Efecto del ancho del bracket. A. Bracket estrecho (simple) en donde el arco posee un mayor ngulo de contacto crtico y permite un mayor movimiento. B. Bracket ancho
(gemelar) en donde el arco posee un menor ngulo de contacto crtico y permite un menor movimiento.
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Por ende, no existe evidencia clnica clara al respecto para afirmar la validez o no de utilizacin
de arcos de 0,016 de acero inoxidable. Por un
lado en un bracket gemelar ranura de 0,022, el
canino se inclina 5 con un arco de 0,016 y en un
bracket gemelar ranura de 0,018 se inclina 6,5
con un arco de 0,018. Se debe considerar las
diferencias de juego bracket-arco de una ranura
de 0,018 con arco de 0,018 permite prcticamente nula inclinacin; en comparacin con
una ranura de 0,022 con arco de 0,016 (ancho
del bracket no considerado en estos estudios).
Curiosamente, la magnitud de inclinacin es la
misma. La magnitud de la fuerza es calculada en
200 g, aunque en un estudio es continua con
resortes de NiTi (ranura 0,022) y en el otro
(ranura 0,018) es con cadenas elsticas con una
fuerza inicial de 360 g para que decaiga a 200 g.
Tal vez esta prdida de fuerza no suceda en la
cadena elstica y la fuerza sea elevada, por lo que
quizs la similitud de inclinacin sea compensada
por un exceso de fuerza. 9, 17, 20, 24, 37-38, 45-47
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Como corolario, los clculos puramente mecnicos no son del todo aplicables en la biologa, ya
que las variables clnicas son numerosas y difciles de cuantificar. Las tcnicas actuales de arcos
ligeros en ranura de 0,018 convencional, finalizan adecuadamente los casos segn un estudio
retrospectivo (a falta de estudios clnicos controlados prospectivos al respecto) sobre 836
pacientes, terminados por ortodoncistas graduados y residentes del Departamento de
Posgrado de la Universidad de Indiana. 9, 20, 24, 37-38,
45-46, 48
de la presin hidrosttica del ligamento periodontal. Por desgracia este concepto se ha utilizado arbitrariamente, ya que es muy difcil conducir este tipo de estudios que correlacionen
fuerza y dao periodontal microscpico, por las
limitaciones para medir la fuerza in situ, determinar la superficie periodontal, la dificultad de
la relacin fuerza/movimiento y la gran variacin inter-individuo. 23, 44, 50
Ante este impedimento una alternativa es
basar nuestra prctica en observaciones clnicas producto de la mejor evidencia disponible.
Se debe utilizar la fuerza que permita mximo
movimiento dental con mnimo dao dental y
periodontal. Todas estas variables son clnicamente mensurables. Existen varios estudios,
pero por sus asimetras en cuanto a diseo no
se puede realizar un meta-anlisis. Por esta
razn Ren y col. concluyen, luego de realizar una
revisin sistemtica, que no pueden recomendar niveles de fuerza para el cierre basados en
la evidencia. No obstante, en una revisin sistemtica similar Barlow y Kula concluyen que una
fuerza de 150-200 g es adecuada para la retraccin de un canino en cuanto a ratio de cierre y
salud periodontal, por ms que no se pueda
realizar un meta-anlisis, basndose en la
mejor evidencia disponible. 18, 50
Existen numerosos elementos activos para
entregar la fuerza necesaria para el movimiento, las ligaduras activas, las cadenas elsticas y
los coils de NiTi. Cualquiera de estos elementos
es igual de efectivo para el cierre, segn los
resultados de la revisin sistemtica de Barlow
y Kula, ms all de las discusiones tcnicas al
respecto. 18, 50
2.2.2. Mecnica en masa
La retraccin se realiza en grupo de piezas; existen tres bloques, uno anterior y dos posteriores
bilaterales. Generalmente, se forma un bloque
anterior de canino a canino con frula en ocho
y dos posteriores de segundo premolar a
segundo molar con frula en ocho. Se utiliza un
elemento activo elstico desde el hook molar
hasta un poste en el arco o un hook canino. 20
Si bien la mayora de las consideraciones mecnicas son similares a las analizadas en la mecnica
individual, vale hacer unas aclaraciones para el
cierre en masa.
E. Fuerzas
A. Biomecnica
El concepto de fuerzas ligeras est en boga
actualmente y suena atractivo. Se basa en las
observaciones de Reitan, en donde en cortes
microscpicos existen zonas hialinas en zonas
de compresin, incluso, con fuerzas por debajo
A medida que el bloque anterior se mueve a distal se produce una rotacin de ambos bloques
alrededor de su centro de resistencia en los tres
planos del espacio. En el plano sagital, el bloque
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anterior se retroinclina y el posterior se mesioinclina. En el plano vertical debido a la retroinclinacin el bloque anterior y mesioinclinacin del
posterior tienden a aumentar la extrusin en
ambos bloques. A nivel transversal se produce
una linguoinclinacin molar y canina, ms acentuado en el maxilar superior por su osificacin
menor, con mesio-rotacin y disto-rotacin, respectivamente. 2, 5, 49, 51-56
El arco gua contrarresta estos movimientos de
inclinacin, en el plano sagital y extrusivos en el
transversal, debido a la rigidez del arco rectangular y el efecto antibowing que se genera por
la activacin desde el molar hasta el poste,
donde el arco gua se flexiona con concavidad
hacia gingival cerca de su centro de resistencia,
por accin del elemento de cierre activo (cadena elstica, coils de NiTi o retroligadura activa).
Por ms que sea un arco rectangular existe una
prdida de torque por la luz del binomio arcobracket. Debido a ello se realizan ligeros dobleces y se aumenta la curva sagital del plano oclusal en 2 mm en el maxilar superior y se invierte
la curva de Spee en el inferior. Esto evita el
aumento de la sobremordida y la inclinacin de
los bloques. En el plano transversal la curvatura
del arco y su rigidez contrarrestan los movimientos de mesio y disto-rotacin y de palato y
linguo inclinaciones. Debido a la menor densidad sea es ms probable que la palato-inclinacin suceda en el maxilar superior y que en el
maxilar inferior la mayor densidad no permita
un movimiento a lingual; existiendo una tendencia biomecnica a la mordida cruzada. En
ocasiones el control del arco no es suficiente y
se desarrolla una mordida cruzada, por lo que
se utilizan gomas intermaxilares Criss-Cross
para corregirla. Por ende se genera un sistema
de fuerzas que produce momentos en el bloque
anterior y posterior contrarrestando el bowing,
debido al engrane entre el arco y el slot, con
mnima necesidad de incluir dobleces de compensacin antibowing en el arco, si se maneja
adecuadamente el sistema de fuerzas en la
mayora de los individuos. 2, 5, 49, 51-57
B. Anclaje
Se ha sealado que una de las principales desventajas de esta mecnica es la prdida de
anclaje del bloque anterior y del posterior.
Se denomina efecto montaa rusa y aumenta la
sobremordida, la inclinacin y la rotacin de
molares y premolares hacia los espacios de extraccin, con 2-4 mm de mesializacin posterior (si el
anclaje es reforzado con arcos internos). Adems,
esto trae aparejada otra desventaja, un mayor
tiempo de tratamiento para corregir estos problemas. 3, 20
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> Control del torque. Otro problema de la mecnica de cierre en masa es el control del torque,
movimiento mecnicamente complejo y biolgicamente a tomar con cautela, tanto en su
dosificacin como en su prdida. Un arco de
0,019 x 0,025 posee un juego de 12,8 en una
ranura de 0,022 y un arco de 0,016 x 0,022
posee un juego de 11,8 en una ranura de 0,018.
Si un bracket incisivo posee unos 12 de torque,
por ejemplo, se perder todo el torque que
posee, producto del juego durante la retraccin.
Es decir, el diente se retroinclina 12 hasta que los
ngulos del arco se contactan y traban con el
slot. 17, 20, 22, 25, 29, 32-33, 47, 53, 57, 64-65
Para evitar este inconveniente se recomienda
aumentar la curva sagital del plano oclusal en
el sector anterior superior 2 mm y en el sector
anterior inferior, invertir la curva de Spee 2 mm.
As se generarn momentos que mantendrn el
torque incisivo. Se ha sealado que no se debe
aplicar curvatura en la zona premolar y molar
debido a que se generar un mayor binding que
reducir el deslizamiento y por ende debe reali-
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C. Reabsorcin radicular
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cin, promovindoselos como arcos que disminuyen la friccin. 9, 17, 26, 68-69-70-71
La gran importancia de lograr una baja friccin
radica en que, durante la mecnica que envuelve el movimiento del bracket sobre el arco ortodncico, la friccin entre al arco ortodncico,
bracket y sistema de ligado puede evitar que lleguen niveles adecuados de fuerza a los tejidos
de soporte. Esto se debe a que parte de la fuerza
aplicada se disipa como friccin y el resto se
transfiere a las estructuras de sostn del diente,
para mediar en el desplazamiento dental. As,
una reduccin en la friccin tiende a beneficiar
la respuesta de los tejidos duros y blandos, logrando un movimiento ms veloz. Durante la
etapa de cierre de espacios por deslizamiento
la disminucin en la friccin permitir utilizar
una magnitud de fuerza de retraccin menor, lo
que trae una menor necesidad de anclaje.
El control biomecnico ser ms preciso, si conocemos la cantidad de fuerza que se pierde venciendo la friccin, concepto conocido como
efectividad y reproductibilidad mecnicas. 9, 17, 26,
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D. Conclusin
Luego de un anlisis de la mejor evidencia disponible se concluye que ambas mecnicas se
comportan de modo similar en cuanto a anclaje y tiempo de tratamiento y no presentan ventaja una por sobre otra o viceversa. Por ende,
ambas pueden utilizarse con excelentes resultados. No obstante, la evidencia es escasa y son
necesarios ms y mejores estudios para obtener respuestas definitivas.
2.2.4. Sistemas de brackets de autoligado en
mecnica de cierre por deslizamiento
Los sistemas de brackets de baja friccin, que la
disminuyen mediante la eliminacin de la ligadura, reemplazada por una tapa que cierra el
bracket, son llamados de autoligado y son los
ms populares actualmente. Otros sistemas
disminuyen la friccin mediante un bracket de
seis aletas o ligaduras similares a tubos, ms
all de todas las modificaciones de diseo y
mecnicas del binomio bracket-arco propuestas
a lo largo de la historia. Si bien los brackets de
autoligado datan de la dcada de 1930 es hoy
que han alcanzado gran difusin y se entienden
como una innovacin. No solo la evolucin tecnolgica lleg al campo de los brackets, sino
que se ha aplicado a las aleaciones de los arcos
ortodncicos. Se realiza bombardeo por iones
de gases (nitrgeno y oxgeno) que logran una
capa superficial ms dura favoreciendo el deslizamiento. Se utiliza actualmente en arcos de
beta titanio y NiTi por las tcnicas de baja fric-
Se han conducido tres estudios clnicos aleatorios prospectivos evaluando el cierre de espacio
por deslizamiento con dos muestras, comparando brackets convencionales y de autoligado.
Los resultados de estos estudios no demuestran diferencias ni clnica ni estadsticamente
significativas en el ratio de cierre entre ambos
sistemas de brackets, que en promedio se
encuentra en alrededor de 1 mm por mes. 7, 62-63, 72
Se ha conducido un estudio que analiza el efecto
del bombardeo inico en el ratio de cierre. Se realiz un diseo a boca separada comparando una
mitad del arco de beta titanio normal y la otra
con implantacin de iones, que fue especialmente manufacturado para este ensayo. Los resultados en cuanto a ratio de cierre fueron sin diferencias estadsticamente significativas para uno u
otro hemimaxilar y sin desvos de la lnea media.
La tecnologa de implantacin por iones no provee ventajas clnicas, segn la mejor evidencia
disponible actual. Ms y mejores estudios son
necesarios para respuestas definitivas. Esto se
relaciona con lo estudiado en apartados anteriores sobre las aleaciones y el deslizamiento. 26, 39, 60
La mayor velocidad de cierre debido a la menor
friccin no se produce en la clnica, segn los
ensayos clnicos actuales. Por ende, la friccin
del ligado es una variable de escasa influencia
clnica durante el cierre de espacios y el factor
limitante en el ratio de cierre por deslizamiento
parece ser ms biolgico, dependiente de la fuerza, que estar relacionado con las caractersticas
del sistema mecnico del complejo bracket-arco.
Este concepto no es nuevo, ya en 1983 (casi treinta aos atrs) el Dr. Huffman reflexionaba sobre
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resistencia al deslizamiento observada en ortodoncia clnica y no, la friccin. Este efecto siempre se produce para enderezar races, controlar
rotaciones, torque, in-out y posicin en la arcada
limitando el movimiento coronario. El binding
no puede ni debe eliminarse en mecnica ortodncica actual para un control dentario adecuado. Es necesaria ms evidencia clnica de calidad
comparando ratios de cierre entre ambos sistemas, para poder integrar resultados en un metaanlisis. 7-8, 18, 38, 60, 62-63, 72-73
Considerando la evidencia actual, a modo de
resumen y en trminos generales, en el cierre de
espacios por deslizamiento la baja friccin (a) no
es determinante, s lo es la biologa dentaria, el
binding y el notching; (b) no disminuye la necesidad de anclaje y (c) no aumenta el ratio de cierre
del espacio de extraccin. 7-8, 18, 38, 60, 62-63, 72-73
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1 Peck S. Orthodontic slot size: it's time to retool. Angle Orthod. 2001
Oct; 71(5):329-30.
2 Staggers JA, Germane N. Clinical considerations in the use of
retraction mechanics. J Clin Orthod. 1991 Jun; 25(6):364-9.
3 Park HS, Kwon TG. Sliding mechanics with microscrew implant
anchorage. Angle Orthod. 2004 Oct; 74(5):703-10.
4 Sia S, Koga Y, Yoshida N. Determining the center of resistance of
maxillary anterior teeth subjected to retraction forces in sliding
mechanics. An in vivo study. Angle Orthod. 2007 Nov; 77(6):999-1003.
5 Park HS, Kwon OW, Sung JH. Microscrew implant anchorage sliding
mechanics. World J Orthod. 2005 Fall; 6(3):265-74.
6 Choy K, Pae EK, Kim KH, Park YC, Burstone CJ. Controlled space
closure with a statically determinate retraction system. Angle
Orthod. 2002 Jun; 72(3):191-8.
7 Burrow SJ. Canine retraction rate with self-ligating brackets vs
conventional edgewise brackets. Angle Orthod. 2010 Jul; 80(4):438-45.
8 Burrow SJ. Friction and resistance to sliding in orthodontics: a critical review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Apr; 135(4):442-7.
9 Nanda R. Biomecnica en ortodoncia clnica. Buenos Aires: Mdica
Panamericana; 1998. p. 175-200.
10 Belsey J. What is evidence-based medicine? 2a ed. 2009 [Internet]
[Consultado 2011 Nov. 26]. Disponible en: http://www.medicine.ox.ac.uk
/bandolier/painres/download/whatis/ebm.pdf
11 Centre for Reviews and Dissemination, University of York.
Systematics Reviews. CRDs guidance for undertaking reviews in
health care. York: York Publishing Services Ltd, 2008.
12 Agency of Healthcare Research and Quality. Agency of Healthcare
Research and Quality. [Internet] [Consultado 2011 Nov. 25.]
Disponible en: www.ahrq.gov.
13 Phillips B, Ball C, Sackett D. Centre of Evidence Based Medicine.
[Internet] 03 2009. [Consultado: 2011 Nov. 26]. Disponible en:
www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
14 Hemingway, P. What is a systematic review? 2.a ed. 2009 [Internet]
[Consultado: 2011 Nov. 26].
Disponible en: http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/
download/whatis/Syst-review.pdf
15 Crombie IK, Davies HTO. What is meta-analysis? 2.a ed.. 2009,.
[Internet] [Consultado: 2011 Nov. 26].
Disponible en: http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/
download/whatis/Meta-An.pdf
16 McLaughlin RP, Bennet JC.Treatment mechanics a new approach. En:
Bennet JC, McLaughlin RP. Orthodontic treatment mechanics and
the preadjusted appliance. London: Wolfe Publishing; 1993. p. 8-29.
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