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Extracorprea
Podemos considerar que a fase moderna da cirurgia cardaca teve incio com o
advento da circulao extracorprea. Essa
tecnologia permitiu aos cirurgies parar o
corao, incisar suas paredes, examinar
detalhadamente o seu interior e corrigir as
leses existentes sob viso direta.
A circulao extracorprea, em um sentido mais amplo, compreende o conjunto de
mquinas, aparelhos, circuitos e tcnicas
mediante as quais se substituem temporariamente, as funes do corao e dos pulmes,
enquanto esses rgos ficam excluidos da circulao. As funes de bombeamento do corao so desempenhadas por uma bomba
mecnica e as funes dos pulmes so
substituidas por um aparelho capaz de realizar as trocas gasosas com o sangue. Um nmero de tubos plsticos une os diversos componentes desse sistema entre s e ao paciente,
constituindo a poro extracorprea da circulao. A oxigenao do sangue, o seu bombeamento e circulao, fazem-se externamente ao organismo do indivduo[1 - 4].
Na prtica, comumente se denomina o
sistema utilizado para a circulao extracorprea de mquina corao-pulmo artificial,
aparelho corao-pulmo artificial, ou, simplesmente, bomba corao-pulmo. No jargo da especialidade, as equipes costumam
lar, na intimidade de todos os tecidos. Nessa imensa rede capilar do organismo, o sangue cede oxignio e outros elementos nutritivos aos tecidos e capta o dixido de carbono e outros dejetos produzidos pelo
metabolismo celular. Aps passar pelos capilares dos tecidos, o sangue alcana o sistema de vnulas e veias que convergem
para formar as grandes veias cavas superior e inferior, retornando novamente ao corao[1, 2, 7]. Esta atividade circulatria
ininterrupta mantm a viabilidade e a funo de todos os tecidos do organismo. (Fig.
2.1). O dixido de carbono eliminado pelos pulmes, enquanto outros dejetos so
eliminados pelos rins ou metabolizados no
fgado, para posterior excreo.
CAPTULO 2 INTRODUO
CIRCULAO EXTRACORPREA
Na circulao extracorprea, o sangue
venoso desviado do corao e dos pulmes ao chegar ao trio direito do paciente, atravs de cnulas colocadas nas veias
cavas superior e inferior. Da, por uma linha comum, o sangue venoso levado ao
oxigenador, onde, atravs de um percurso
por cmaras especiais, recebe oxignio e elimina gs carbnico e, em seguida, coletado para ser reinfundido ao paciente. Do
oxigenador, e j arterializado, o sangue
bombeado para um ponto do sistema arterial do paciente, geralmente a aorta ascendente, de onde percorre o sistema arterial
e distribuido a todos os rgos, cedendo
oxignio aos tecidos para a realizao dos
processos vitais, e recolhendo o dixido de
carbono neles produzido. Aps circular pelo
sistema capilar dos tecidos o sangue volta
ao sistema das veias cavas superior e inferior, onde continuamente recolhido, para
ser levado ao oxigenador[1,2,5,6]. Este processo mantido pelo tempo necessrio correo da leso cardaca e dele depende a
preservao da integridade morfolgica e
funcional de todos os rgos do paciente
(Fig. 2.2).
Isto significa que, em um adulto mdio, a mquina corao-pulmo artificial,
deve coletar 3 a 5 litros de sangue por minuto e distribu-lo em uma grande superfcie onde exposto ao oxignio para as trocas gasosas. A seguir, o sangue deve ser
novamente coletado, separado do excesso
de gs, filtrado e bombeado sob presso no
sistema arterial do paciente. O processo
deve ser continuado por perodos de at
algumas horas, se necessrio, sem alterar
CIRCULAO EXTRACORPREA
significativamente as propriedades biolgicas do sangue ou a integridade dos seus elementos celulares e proteinas[1, 6, 7].
OXIGENADORES
Os oxigenadores so os aparelhos utilizados para a realizao das trocas gasosas
com o sangue, durante a circulao extracorprea. Estas consistem na captao de
oxignio pela hemoglobina das hemcias,
para distribuio aos tecidos e na remoo
do dixido de carbono produzido nos tecidos, para eliminao do organismo. Os oxigenadores mais utilizados nas ltimas dcadas so de dois tipos principais, confor35
MQUINA CORAO-PULMO
O conjunto de bombas, arterial,
aspiradoras e bomba dagua , geralmente,
montado em um nico suporte ou console,
e constitui a mquina extracorprea [1, 6].
Esta mquina o nico ponto do sistema
onde h gerao de energia, para impulsionar o sangue pelo sistema circulatrio do paciente e atravs dos componentes do prprio
oxigenador; para recolher o sangue extravasado ou coletado no campo operatrio, bem
como para as trocas trmicas (Fig. 2.3).
A energia necessria ao deslocamento
do sangue pelo circuito extracorpreo e
pelo sistema circulatrio dos pacientes
fornecida pela bomba arterial.
BOMBAS ASPIRADORAS
A abertura das cavidades cardacas,
as manobras cirrgicas no seu interior e
a circulao colateral, permitem o extravasamento de sangue no campo operatrio. Outras bombas, geralmente duas ou
trs, semelhantes bomba arterial, chamadas bombas aspiradoras, coletam o sangue do campo operatrio e o transportam
a um reservatrio especial, o reservatrio
de cardiotomia, de onde o sangue drenado para o oxigenador, mantendo o volume total constante, sem perdas externas. Uma dessa bombas usada para aspirar o sangue e evitar a distenso e conseqente injria do ventrculo esquerdo,
durante as operaes; denominada bomba de descompresso ventricular.
Fig 2.3. Mquina corao-pulmo completa, com as bombas
arterial e aspiradoras e bomba dgua. Hastes verticais servem
para fixar o oxigenador, focos de iluminao direta, mdulos
de monitorizao e outros acessrios necessrios perfuso.
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CAPTULO 2 INTRODUO
PERMUTADOR DE CALOR
E HIPOTERMIA
A exposio do sangue do paciente
temperatura da sala de operaes, o contato com o oxignio e a evaporao de vapor
dagua propiciam perdas de calor e, portanto, a reduo da temperatura dos pacientes. Para compensar esse fenmeno, uma
bomba circula gua morna, uma temperatura mxima de 40 a 42oC, atravs de um
circuito especial existente dentro do oxigenador, onde se processam trocas trmicas, que reaquecem o sangue e mantm a
temperatura dos pacientes nos nveis determinados pela equipe cirrgica.
Outras vezes necessrio reduzir o dbito da bomba arterial, para facilitar as tcnicas operatrias e algumas manobras cirrgicas. Para compatibilizar essa menor
oferta de oxignio aos tecidos com o seu
consumo, costuma-se reduzir a temperatura
do organismo do paciente. A hipotermia
reduz a velocidade das reaes qumicas do
metabolismo e, em conseqncia, reduz as
necessidades de oxignio do organismo.
A hipotermia induzida pela circulao de gua gelada no permutador trmico
do oxigenador at o paciente alcanar a
temperatura desejada. A reverso da hipotermia, ou seja, o reaquecimento do paciente, se obtm circulando gua morna no
permutador de calor. Os mecanismos das
trocas de calor entre a gua que circula no
permutador trmico e o sangue, bem como
as trocas entre o sangue e o organismo do
paciente, so semelhantes, durante os procedimentos de hipotermia, em ambas as
fases, de resfriamento e de reaquecimento.
As temperaturas da gua, do sangue no
CIRCULAO EXTRACORPREA
Fig 2.4. Esquema representativo do circuito bsico da circulao extracorprea com oxigenador de membranas: 1.
reservatrio de cardiotomia integral; 2. compartimento das membranas; 3. linha venosa; 4. linha arterial; 5. expurgo
do filtro da linha arterial; 6. filtro arterial; 7. bomba arterial; 8. bombas aspiradoras; 9. bomba de descompresso
ventricular; 10. bomba de cardioplegia; 11. cardioplegia cristaloide; 12. linha de entrada de gua; 13. linha de sada de
gua; 14. linha de gs. (Davis RB et al. In Mora C. Cardiopulmonary bypass. Principles and techniques of extracorporeal
circulation, 1995).
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CAPTULO 2 INTRODUO
vem ser resistentes aos impactos para evitar fraturas durante o uso, no devem reagir quimicamente com os componentes do
sangue nem liberar resduos qumicos na
corrente sangunea.
As superfcies com as quais o sangue
tem contato devem ser polidas, extremamente lisas, apresentar potencial de cargas
eltricas negativas e ter muito baixo nvel
de absoro de gua.
Todas as peas devem ser construidas de
modo a ter bordas arredondadas ou boleadas,
sem arestas vivas e sem recessos onde bolhas
gasosas, grumos celulares ou fibrina do sangue possam ser acumulados[12,13].
ANTICOAGULAO
O sangue permanece na forma lquida
enquanto se mantm em contato com as superfcies internas do corao (endocrdio) e
dos vasos sanguneos (endotlio). Quando o
sangue entra em contato com outra superfcie, de qualquer natureza, biolgica ou no,
ocorre um conjunto de reaes que resultam
na coagulao.
Durante a circulao extracorprea, h
necessidade de fazer o sangue circular atavs
de um intrincado circuito, em cuja construo se utilizam diversos materiais, com os
quais o sangue entra em contato. Embora
biocompatveis, todos aqueles materiais estimulam, em maior ou em menor grau, as reaes que levam coagulao do sangue.
, portanto, essencial que a coagulao do sangue seja inibida, para que os procedimentos de circulao extracorprea
possam ser realizados. A heparina a droga anticoagulante utilizada com essa finalidade. Ela administrada em doses que va-
CIRCULAO EXTRACORPREA
heparina, esta pode ser substituda por drogas alternativas, para a anticoagulao,
embora esse procedimento seja de maior
complexidade.
TRAUMATISMO DO SANGUE
O bombeamento artificial do sangue e
a sua circulao por superfcies plsticas rgidas ou pouco flexveis e no biolgicas,
produzem traumatismo e injria aos elementos celulares e proteicos, diretamente
proporcional ao tempo de durao do procedimento. Embora este traumatismo seja
bem tolerado pela maioria dos pacientes,
em determinadas circunstncias os seus
efeitos adversos so mais pronunciados e
podem tornar-se clinicamente aparentes,
contribuindo substancialmente para o desenvolvimento de complicaes aps a
operao.
A escolha adequada dos equipamentos e circuitos e a conduo criteriosa dos
procedimentos de circulao extracorprea,
contribuem significativamente para minimizar a injria ao sangue e demais tecidos
do paciente, permitindo reduzir o nmero
e a severidade das complicaes [18, 19].
PROTEO DO MIOCRDIO
O acesso ao corao implica, necessariamente, na interrupo do seu funcionamento, por um perodo de tempo suficiente para a correo das leses existentes no
seu interior. Portanto, necessrio utilizar
mtodos capazes de impedir o desenvolvimento de leses do miocrdio, produzidas
pela interrupo do fornecimento do oxignio utilizado no seu metabolismo. Num
sentido amplo, aqueles mtodos so conhe40
CAPTULO 2 INTRODUO
CIRCULAO EXTRACORPREA
de aps a cirurgia dependem, fundamentalmente: a. da extenso das leses permanentes produzidas pela doena sobre o miocrdio ou outros rgos; b. da capacidade
do corao e demais rgos vitais de tolerar o estresse imposto pela cirurgia e por
eventuais complicaes ps-operatrias; c.
da recuperao funcional dos sistemas cardiovascular e respiratrio, at um ponto em
que as necessidades metablicas do paciente, para as suas atividades dirias, possam
ser inteiramente supridas[27].
Os sistemas que podem apresentar alteraes funcionais aps a cirurgia cardaca so, principalmente, o cardiovascular, o
respiratrio, o sistema renal e o sistema
nervoso central. A funo normal de todos
os sistemas do organismo, depende do adequado suprimento de oxignio para as suas
atividades metablicas. Quando a funo
cardaca, aps a operao, adequada, o
fornecimento de oxignio e outros
metabolitos est assegurado e a sobrevida
do paciente a regra. Ao contrrio, o organismo tolera um dbito cardaco baixo,
apenas por determinados perodos de tempo, antes que as funes dos diversos sistemas entrem em colapso. Quando as medidas de apoio funo cardaca, farmacolgico ou mecnico, no so suficientes para
normalizar ou para, pelo menos, manter um
dbito cardaco marginal, a sobrevida torna-se altamente improvvel[27, 28].
A qualidade do dbito cardaco imediatamente aps a operao, depende do adequado planejamento e conduo dos seguintes procedimentos da sala de operaes e do
ps-operatrio: a. Procedimento anestsico;
b. Correo intra-cardaca; c. Proteo do
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miocrdio; d. Perfuso; e. Manuseio ps-operatrio. O planejamento ou a conduo inadequada de qualquer desses eventos intimamente relacionados, pode ser causa de
insucesso do tratamento cirrgico.
Um nmero de fatores ligados s doenas cardiovasculares e a associao com
outras doenas interfere nos resultados do
tratamento cirrgico. Essas associaes
constituem fatores que acentuam os riscos
habitualmente envolvidos naqueles procedimentos. Os fatores de risco mais importantes so: disfuno ventricular, elevao
da resistncia vascular pulmonar, idades
extremas (recm nato ou idoso), complexidade da doena cardaca, desnutrio,
disfuno renal, alteraes da coagulao,
tempo de perfuso prolongado, diabetes,
obesidade, hipertenso arterial, doenas
respiratrias, infeco ativa (endocardite)
e leses neurolgicas recentes.
COMPLICAES
Uma das caractersticas dos pacientes
submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea a facilidade com que
os demais sistemas orgnicos podem ser
afetados, por alteraes primrias da funo do sistema cardiovascular. As funes
pulmonares, neurolgicas, renais e hepticas, principalmente, dependem da adequada e contnua nutrio e, rapidamente
colapsam, diante de redues do dbito
cardaco.
Uma variedade de complicaes pode
ocorrer, aps a cirurgia do corao e dos
grandes vasos, algumas relacionadas ao
manuseio anestsico, outras relacionadas
cirurgia e outras relacionadas circula42
CAPTULO 2 INTRODUO
CIRCULAO EXTRACORPREA
sala menor, que serve estocagem dos equipamentos e aparelhos de uso dirio na cirurgia e na circulao extracorprea. Esta
sala ainda abriga um refrigerador, que mantm diversas solues baixa temperatura, para o preparo das solues de
cardioplegia e para irrigao do corao, e
uma mquina para produzir gelo, que ser
usado com a bomba dgua durante os procedimentos com hipotermia. A sala serve
ainda para a montagem preliminar da bomba corao-pulmo.
Anexa s salas anteriores, ou nas suas
proximidades, uma outra pequena sala
abriga uma extenso do laboratrio central, que realiza exames de controle dos
pacientes durante a operao, principalmente as dosagens dos gases sanguneos,
hematcrito e dosagens de eletrolitos e
Fig 2.5. Grfico demonstrativo da relao ntima do servio de cirurgia cardaca com diversas disciplinas, laboratrios
e especialistas. A prtica da cirurgia cardaca requer uma equipe multidisciplinar. A colaborao estreita entre os
diversos membros da equipe contribui para a melhora dos resultados e o aperfeioamento da equipe.
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CAPTULO 2 INTRODUO
CIRCULAO EXTRACORPREA
teno e reposio[8,11,25].
Os dados relativos aos pacientes, tais
como a doena bsica e outras associadas,
a idade, o peso, a altura, o hematcrito e a
operao proposta, devem ser do conhecimento do perfusionista, para o planejamento e montagem do circuito e a adequada conduo do procedimento.
Na linguagem corrente do ambiente
hospitalar, a circulao extracorprea
comumente referida como perfuso extracorprea, ou simplesmente perfuso.
Embora inapropriada, a denominao foi
consagrada pelo uso corrente que garante
o entendimento do seu significado.
A circulao extracorprea uma
tecnologia em permanente evoluo, na
qual os princpios bsicos se encontram
bem estabelecidos. Seus efeitos sobre o
organismo humano ainda no esto inteiramente esclarecidos, bem como ainda so especulativos diversos mecanismos das reaes do organismo circulao extracorprea.
Nos dias atuais, as administraes e as
equipes tem a permanente preocupao
com os custos sempre crescentes dos procedimentos teraputicos, especialmente os
procedimentos cirrgicos de grande porte.
essencial que os perfusionistas tenham a
preocupao com a economia de custos e
com o melhor aproveitamento possvel das
verbas destinadas prtica da circulao
extracorprea. Um rgido protocolo de controle de custos e um sistema de controle de
qualidade permitem a melhor avaliao da
relao entre os custos e os benefcios dos
procedimentos.
A contnua melhora dos resultados
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5. Em determinadas patologias pulmonares reversveis, que cursam com grave comprometimento do parnquima pulmonar e
impedem as trocas gasosas eficazes, utiliza-se a assistncia ventilatria prolongada com
oxigenadores de membrana, que pode durar at vrios dias[50 - 52].
6. Em casos onde aps a cirurgia da leso
cardaca, a funo contrtil do corao no
se recupera adequadamente, a perfuso
pode ser continuada, como uma forma de
suporte circulatrio, podendo tambm se
prolongar, conforme as necessidades individuais[53 - 55];
7. Como mtodo exclusivo de assistncia
circulatria, para falncia de um ou de ambos os ventrculos, em pacientes no operados, candidatos a cirugia imediata ou
espera de doadores para transplantes[54, 55];
8. Como adjunto de suporte circulatrio na
sala de hemodinmica, para determinados
casos de angioplastia coronria, em que a
cirurgia contra-indicada[56];
9. Como veculo de concentraes elevadas de drogas quimioterpicas ou para produzir hipertermia regional, em segmentos
especficos do organismo, geralmente as extremidades, no tratamento de determinados tipos de cncer, constituindo as tcnicas
de perfuso regional[57, 58];
10. Nos pases de clima frio da Europa e da
Amrica do Norte, para o reaquecimento
lento, com suporte circulatrio de pacientes tornados hipotrmicos pela exposio
CAPTULO 2 INTRODUO
CIRCULAO EXTRACORPREA
o da tecnologia extracorprea em aplicaes cirrgicas no cardacas, em aplicaes clnicas ou como suporte para remoo de CO2, suporte circulatrio temporrio ou como medida de ressuscitao
de pacientes, intoxicaes e outras situaes de emergncia[61].
A mdia mundial de operaes cardacas com circulao extracorprea
pode ser estimada em aproximadamente
1.200.000 a cada ano. Cerca de 700.000
daquelas operaes so realizadas nos
Estados Unidos da Amrica do Norte [62].
No Brasil, as estimativas apontam a realizao de aproximadamente 40.000 operaes a cada ano e estima-se um crescimento significativo para os prximos
anos, em funo de necessidades ainda
no atendidas da populao.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
Conceio, D.S.; Gomes, O.M. - Circulao Extracorprea. Sarvier Ltda., So Paulo, 1973.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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CAPTULO 2 INTRODUO
CIRCULAO EXTRACORPREA
42. Myers, G.H.,Jr.; Fehrenbaker, L.G.; Kelalis, P.P. Prognostic significance of renal vein invasion by
hypernephroma. J. Urol. 100, 420-423, 1968.
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