Oxigenadores e Reservatrios

O estudo dos oxigenadores e da oxigenao extracorprea do sangue deve levar

em considerao algumas semelhanas e
muitas diferenas entre a oxigenao natural e a oxigenao artificial.
Galletti e Brecher [1], em 1962 escreveram: O objetivo principal da circulao
normal suprir as clulas do organismo com
materiais nutrientes e remover os dejetos do
metabolismo. Para as clulas, provavelmente
no faz diferena se a fora que impulsiona o
sangue atravs os capilares provida pela contrao do msculo cardaco ou por uma bomba mecnica. Tambm no faz diferena para
a funo das clulas, se o oxignio, a substncia mais necessria ao seu metabolismo, obtido por um processo de trocas gasosas no pulmo natural ou em um oxigenador. Podemos,
portanto, conjeturar que uma mquina corao-pulmo bem desenhada, deva ser capaz
de manter, sem alteraes, a funo celular de
todo o organismo. Uma afirmao desta natureza, contudo, representa uma viso
idealstica e supersimplificada.
A perfuso ideal, em que so
fornecidas a cada tecido, a exata quantidade de sangue e oxignio de que eles necessitam, sem nenhum efeito adverso, na
prtica, ainda no existe.
De um modo simplificado, os oxigena-

dores so definidos como os aparelhos usados em circulao extracorprea para fazer as trocas gasosas, ou seja, introduzir o
oxignio no sangue e eliminar o gs
carbnico, produto final do metabolismo
do organismo. Devemos lembrar, contudo,
que os pulmes exercem outras importantes funes no desempenhadas pelos oxigenadores, como a neutralizao de diversas substncias e a participao em alguns
mecanismos da imunidade.
Os bons resultados obtidos na atualidade, em procedimentos cirrgicos mais
complexos e prolongados, devem-se um
nmero de fatores, entre os quais, a utilizao de oxigenadores mais modernos e
mais eficientes.
TIPOS DE OXIGENADORES
Numerosos oxigenadores foram projetados e construdos, para uso experimental e clnico. Os oxigenadores diferem entre s, fundamentalmente, pela forma como
o oxignio oferecido ao sangue para combinao com a hemoglobina. De acordo
com essa caracterstica, podem ser classificados em dois tipos principais:
a. Oxigenadores em que h contato
direto entre o gs e o sangue. O oxignio tem contato direto com o sangue a
161

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

ser oxigenado; as trocas gasosas, so

ainda incentivadas por um grau de turbulncia produzida no sangue venoso.
Este tipo inclui os oxigenadores de pelculas (telas, cilindros e discos) e os
oxigenadores de bolhas. Estes oxigenadores foram abandonados. Os oxigenadores de bolhas ainda foram usados
at recentemente.
b. Oxigenadores sem interface direta
com o gs. Nestes, existe uma membrana, que separa o sangue do gs utilizado para as trocas gasosas, no havendo contato direto entre ambos. Alguns
modelos produzem pequena turbulncia do sangue, para tornar a oxigenao mais eficiente. So os oxigenadores de membranas.

Modernamente, apenas os oxigenadores de membranas so utilizados em

circulao extracorprea e outros procedimentos que envolvem a oxigenao
artificial (Fig. 9.1).
As trocas gasosas nos oxigenadores de
bolhas dependem da relao entre o fluxo
de gs e o fluxo de sangue, distribuidos em
uma grande superfcie, em funo das caractersticas da coluna oxigenadora. So
eficientes para procedimentos de menor
durao; causam injria s clulas sanguneas e plaquetas, desnaturao de proteinas e produzem micrombolos. Os oxigenadores de membrana eliminam o trauma
mecnico aos elementos do sangue e, se no
houver deposio importante de proteinas
na superfcie das membranas, podem fun-

Fig. 9.1. Os oxigenadores mais populares. direita, 3 tamanhos de oxigenadores de bolhas. esquerda, dois tamanhos
de oxigenadores de membrana capilar do mesmo fabricante (Oxigenadores Bentley).

162

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

cionar eficientemente, at por vrios dias.

O desenvolvimento da tecnologia de
produo de membranas semi-permeveis
no formato de fibras capilares ou fibras
cas, permitiu a construo de uma moderna gerao de oxigenadores que, ao longo do tempo, tem substituido os oxigenadores de bolhas, na maioria das aplicaes.
Nos Estados Unidos da Amrica do Norte, no ano de 1983, os oxigenadores de
bolhas foram usados em 75% das operaes realizadas; em 1990, 91% dos oxigenadores utilizados foram de mebranas[2].
Nos dias atuais, os oxigenadores de membranas so usados em todos os casos. Essa
mesma tendncia ocorreu na Europa e demais continentes, com maior ou menor
velocidade, dependendo, essencialmente,
da reduo dos custos das membranas.
CARACTERSTICAS GERAIS
DOS OXIGENADORES
Na oxigenao natural, em condies
normais e de repouso, cerca de 5 a 6 litros
de sangue so circulados, por minuto, atravs o leito capilar pulmonar. Durante o
exerccio, quando as necessidades de oxignio aumentam consideravelmente, os
pulmes tem capacidade de oxigenar at
30 litros de sangue venoso por minuto, se
necessrio. Os sistemas de oxigenao artificial no tem idntica capacidade de oxigenao ou reserva. Entretanto, como as
necessidades de oxignio durante a cirurgia, equivalem s do indivduo em repouso
absoluto, os oxigenadores so capazes de
supr-las integralmente.
A hemoglobina tem capacidade de se
combinar com 1,34 ml de oxignio por

cada grama existente no sangue. Para um

valor de hemoglobina de 13 g% e um fluxo
arterial mdio de 3.000ml/min, a captao
de oxignio pela hemoglobina ser de
522,6 ml de oxignio por minuto. Um paciente adulto, sob anestesia geral e ligeiramente hipotrmico, deve consumir para o
seu metabolismo, cerca de 200 ml de oxignio por minuto, o que demonstra que um
oxigenador pode, muito eficazmente, suprir todas as necessidades de oxignio dos
pacientes.
Diversos autores estabeleceram os
principais critrios para um oxigenador
ideal [1,3,4,5]:
1. O oxigenador deve ser capaz de oxigenar
at 5 a 6 litros de sangue venoso, por minuto, com uma saturao entre 95 e 100%;
2. O oxigenador deve ser capaz de remover o CO2 em quantidades apropriadas,
evitando a sua reteno (acidose respiratria) ou a sua eliminao excessiva (alcalose respiratria), mantendo uma tenso
parcial no sangue (pCO2) compatvel com
a temperatura e o nvel do metabolismo
existente;
3. Deve ter uma grande capacidade de trocas gasosas, para permitir a sua operao
com um pequeno volume de perfusato;
4. Os fenmenos mecnicos para as trocas
gasosas devem ser suficientemente delicados para evitar a destruio dos elementos
figurados do sangue ou a desnaturao das
proteinas plasmticas (incluem-se os fatores de coagulao);
5. Sua construo deve ser simples e segura, para permitir a oxigenao adequada
por longos perodos de tempo;
6. Deve ser fcil e rpido de montar e operar;
163

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

7. Deve ter mnima ou nula tendncia

formao de micrombolos (gs, grumos
celulares ou fibrina);
8. Deve ser o mais completo possvel, evitando aparelhos adicionais ou accessrios
para aprimorar as suas funes intrnsecas;
9. Deve ser construido com materiais
atxicos, quimicamente inertes, biocompatveis e resistentes aos choques acidentais e s alteraes da temperatura do seu
contedo;
10. Deve ter acoplado em seu corpo um
eficiente sistema de termo-regulao (permutador trmico).
Os oxigenadores em uso nos dias atuais tem, via de regra, ampla capacidade de
oxigenao e de eliminao de gs carbnico. As principais diferenas entre eles,
esto relacionadas ao volume de perfusato
necessrio sua funo adequada, quantidade de trauma produzido, eficincia
do permutador de calor acoplado, resistncia aos vasamentos, formao de microbolhas e intensidade da ativao dos
sistemas proteicos do plasma [6-10].
High [2] e colaboradores discutem a
validade do termo oxigenador, embora consagrado pelo uso, para caracterizar um aparelho que tambm transporta e elimina
dixido de carbono do sangue, pode introduzir gases anestsicos no sangue ou
remov-los e filtra o sangue venoso e do
reservatrio de cardiotomia. Consideram
mais apropriada a denominao pulmo
artificial para estes aparelhos.
OXIGENADORES DE BOLHAS
Durante muitos anos os oxigenadores de bolhas foram os mais usados em
164

circulao extracorprea. Estes aparelhos foram os responsveis pela rpida

expanso da cirurgia cardaca, devido
sua relativa facilidade de construo e
uso clnico. Existiam numerosos modelos desses oxigenadores, todos descartveis e adequados s necessidades dos
procedimentos mais comuns, em cirurgia
cardaca. Recentemente, contudo, com
a introduo da nova gerao dos oxigenadores de membrana capilar, os oxigenadores de bolhas foram, progressivamente, substituidos por aqueles.
Os oxigenadores de bolhas so baseados no mesmo princpio geral de oxigenao e so semelhantes nos principais elementos da sua construo.
A oxigenao do sangue por disperso
de gs, se baseia na criao de uma enorme superfcie de contato partir de um
pequeno volume de sangue, quando este
distribuido em bolhas.
Um modelo interessante para representar o fenmeno de borbulhamento,
neste tipo de oxigenao, o que ocorre
quando sopramos por um canudo, no interior de um copo contendo gua e sabo.
Formam-se bolhas de sabo, que flutuam
na atmosfera. O sangue, pela sua tenso
superficial, ao ser borbulhado com ar ou
oxignio, comporta-se como a mistura de
gua e sabo [11].
O gs introduzido no sangue venoso
atravs de um dispersor que regula a transferncia gasosa, pela criao de uma mistura em propores adequadas de diversos
tamanhos de bolhas. O tamanho das bolhas crtico para a troca de gases. Para um
mesmo volume de sangue, a superfcie de

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

trocas ser maior, se obtivermos um maior

nmero de bolhas de menor dimetro. As
bolhas de menor dimetro so mais eficientes para a captao do oxignio pelo sangue. As bolhas maiores so mais eficientes
na remoo do dixido de carbono. Um
equilbrio adequado ocorre com a produo de uma mistura de bolhas de diversos
tamanhos. A remoo do dixido de carbono depende do volume de oxignio injetado no aparelho. A maioria dos oxigenadores de bolhas pode oxigenar adequadamente o sangue venoso com um fluxo de
gs igual ou ligeiramente inferior a 1:1, em
relao ao fluxo de sangue. Fluxos de gs
menores que 50% do fluxo de sangue (relao 0,5:1) podem, eventualmente, comprometer a eliminao do dixido de carbono, especialmente durante o reaquecimento do paciente [7,12].
A pelcula de sangue nas bolhas, tem
uma espessura aproximada de 6 a 10 cama-

Fig. 9.2. Ilustra a oxigenao nos oxigenadores de bolhas. Cada bolha funciona como um alvolo independente, contendo oxignio no seu interior e imersa em uma
atmosfera do gs.

das de hemcias, extremamente leve e, a

bolha formada est em contato com o oxignio nas suas superfcies interna e externa, onde se fazem as trocas gasosas. Cada
uma das bolhas formadas funciona como
um alvolo independente, no qual a parede da bolha constituida por uma lmina
de sangue. A bolha contm oxignio no
seu interior e est imersa em uma atmosfera de oxignio (Fig 9.2).

Fig. 9.3. A, representa um modelo de oxigenador do tipo seqencial, produzido pela empresa Polistan baseado no
desenho original de Rigg e Kyvsgaard. B, representa um modelo de oxigenador concntrico, produzido pela empresa
Bentley. A comparao de ambos, ilustra a evoluo daqueles aparelhos.

165

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Fig. 9.4. Oxigenador

de bolhas Shiley
S100A, mostrando a
cmara de oxigenao com o permutador trmico no seu
i n t e r i o r, q u e s e
conecta a cmara de
desborbulhamento
situada na parte
mais alta do reservatrio arterial.

Clark [13], em 1952 e De Wall [14], em

1956, estabeleceram os princpios bsicos
para a construo dos oxigenadores de bolhas, sendo o modelo seqencial de Clark
o prottipo desse tipo de oxigenadores. O
oxigenador helicoidal de De Wall, pela simplicidade de construo e uso, permitiu a
rpida expanso e desenvolvimento da cirurgia cardaca. A seguir, o oxigenador concntrico de Gollan [15], juntou-se aos demais, como referencial para o desenho e
construo desse tipo de aparelhos. A disposio concntrica das cmaras, uma dentro da outra, reduz o volume de perfusato
necessrio ao enchimento inicial do oxigenador e minimiza as perdas de calor para
o meio ambiente, permite reduzir as dimenses do aparelho e facilita a incorporao
do permutador de calor ao corpo do oxigenador (Fig. 9.3).
Os oxigenadores de bolhas tem, no seu
desenho bsico, 3 (trs) cmaras conectadas entre s, que o sangue deve atravessar
at deixar o oxigenador; um quarto componente, o permutador de calor, acoplado
ao conjunto anterior, utilizado para as
166

trocas trmicas. Os componentes dos oxigenadores de bolhas, so: a. cmara de

oxigenao; b. cmara de desborbulhamento; c. reservatrio arterial, e d. permutador
de calor (Fig. 9.4).
CMARA DE OXIGENAO
A cmara de oxigenao ou coluna
oxigenadora do oxigenador de bolhas a
que recebe o sangue venoso, drenado por
sifonagem simples. Atravs a entrada venosa o sangue ingressa na coluna oxigenadora, onde se processam a formao das
bolhas e as trocas gasosas. Junto entrada
venosa da coluna oxigenadora, existe uma
outra entrada, para o sangue recolhido
pelo reservatrio de cardiotomia, que ao
alcanar a coluna oxigenadora, sofre o
mesmo processo de disperso de gs e formao de bolhas. O oxignio recolhido
pela hemoglobina das hemcias e o gs carbnico liberado do sangue no interior
desta coluna.
Na base da cmara de oxigenao, existe o elemento dispersor de oxignio, que
pode ser um disco plano multiperfurado,
um elemento cncavo ou convexo. Neste
elemento, o oxignio injetado dispersado em mltiplos jatos no sangue venoso,
promovendo a formao das bolhas, facilmente visveis, com o aparelho em funcionamento. O dispersor de oxignio o elemento mais crtico da coluna oxigenadora, dele depende em grande parte a
eficincia da transferncia de gases pelo
oxigenador; o tamanho das bolhas produzidas depende do dimetro dos poros do
dispersor de oxignio.
O formato e o dimetro dos poros, so

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

as caractersticas mais importantes do elemento dispersor. O tipo mais comum de

dispersor plano, geralmente de material
de alta porosidade, como o teraglass, por
exemplo. Os formatos cncavo e convexo,
produzem turbilhonamento mais intenso,
e podem favorecer a oxigenao; contudo,
aumentam o traumatismo ao sangue.
O tamanho das bolhas importante
nas trocas gasosas. Pequenas bolhas constituem uma superfcie de trocas maior, por
unidade de sangue ou gs, o que aumenta
consideravelmente a capacidade de oxigenao. O dimetro das bolhas para uma
oxigenao eficiente, situa-se entre entre
3 e 10 mm. Na prtica, formam-se bolhas
de tamanho variados; contudo o adequado controle do dimetro dos poros permite
que cerca de 80% das bolhas, tenham o seu
dimetro dentro da faixa desejada.
A transferncia de oxignio para o sangue no instantnea e, na realidade, se
processa em 4 etapas:
a. Difuso do O2 no plasma que circunda a
hemcia;
b. Difuso do O2 atravs a membrana da
hemcia;
c. Difuso do O2 no interior da hemcia , e
d. Combinao qumica do O2 com a hemoglobina da hemcia.
O dixido de carbono muito rapidamente eliminado pelo oxigenador, por estar dissolvido no interior da hemcia e de
ter um grande coeficiente de solubilidade.
Nestes oxigenadores, como a camada
de hemcias relativamente espessa, em
relao ao pulmo natural, o tempo consumido para a oxigenao maior.
Desse modo, entendemos como a oxi-

genao pode ser melhorada pela criao

de pontos de resistncia na coluna oxigenadora, favorecendo o turbilhona-mento
ou prolongando o tempo de contato entre
o gs e o sangue.
O tempo de contato gs-sangue, nos
oxigenadores de bolhas, para a saturao
do sangue, varia de 3 a 30 segundos e depende do comprimento da coluna
oxigenadora ou do retardo que ela possa
oferecer ao livre fluxo no seu interior.
O fluxo contnuo do sangue venoso no
oxigenador, a impulso dos jatos de oxignio e o efeito do peso das bolhas no sangue, promovem a sua progresso pela extenso da coluna oxigenadora. O efeito do
peso das bolhas explicado pelo princpio
de Arquimedes: quando um objeto mergulhado num lquido, o objeto parece ficar
mais leve. A perda de peso do objeto igual
ao peso do volume do lquido que o objeto
capaz de deslocar. Um objeto flutua,
quando o seu peso iguala o peso do lquido
por ele deslocado. Um objeto submerge,
quando o seu peso maior do que o peso
do lquido por ele deslocado e, um objeto
ascende em um lquido, se o seu peso
menor do que o peso do lquido por ele
deslocado. Esse o caso das bolhas de ar
ou gs, no interior de um volume de gua
ou sangue. A fora que impulsiona as bolhas para a superfcie do sangue tanto
maior, quanto maior for a altura da coluna
de sangue no qual elas esto imersas.
A eliminao do gs carbnico, nos
oxigenadores de bolhas, uma funo do
fluxo de gs instilado no dispersor e sempre elevada. Quando desejamos reduzir a
eliminao do CO2, devemos reduzir o flu167

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

xo de gs. Para favorecer o controle do CO2,

recomendou-se ventilar os oxigenadores de
bolhas com uma mistura de 97% de oxignio e 3% de gs carbnico. Esse tipo de gs
auxilia a manuteno da PCO2 adequada
temperatura normal, mas dificulta o controle do pH, durante a hipotermia. Por essa
razo os oxigenadores de bolhas devem ser
ventilados com oxignio a 100%. As trocas dos gases, oxignio e gs carbnico, nos
oxigenadores de bolhas so interligadas;
no h como controlar a oxigenao sem
interferir na remoo do dixido de carbono; o oposto tambm verdadeiro [16].
O fluxo de gs, o fluxo e a temperatura do sangue e o valor da hemoglobina, interferem na transferncia de gases
nos tecidos.
A simplicidade e a eficincia dos oxigenadores de bolhas so importantes para
manter a popularidade do seu uso. Entretanto, o mtodo de oxigenao e a interface
gs/sangue, produzem trauma acentuado
durante o uso; alm disso no permitem o
controle absoluto e independente das trocas de gases.
CMARA DE DESBORBULHAMENTO
A cmara de desborbulhamento recebe a mistura de gs e sangue da cmara de
oxigenao; tem a finalidade de destruir
as bolhas e eliminar para o exterior do oxigenador, o gs carbnico removido do sangue e o excesso de oxignio instilado na
coluna oxigenadora. Tambm foi conhecida como canster.
Em diversos modelos de oxigenadores,
uma parcela das trocas gasosas ainda se processa nesta cmara de remoo de gases.
168

Na poro superior da cmara de desborbulhamento existem orifcios ou fendas,

no restritivos, por onde escoa o excesso
de gs do interior do oxigenador. Os oxigenadores tem essa sada difcil de obstruir
acidentalmente, o que causaria a pressurizao do oxigenador e esvasiamento muito rpido do reservatrio arterial, produzindo embolia area macia, com graves
conseqncias para o paciente.
O elemento nobre da cmara de desborbulhamento o sistema de quebra-bolhas, constituido por camadas de esponjas
de poliuretano, com grande superfcie de
contato, impregnadas por um tipo especial de silicone, o antifoam A, que reduz a
tenso superficial das bolhas, favorecendo
a sua rotura.
O sangue, j oxigenado forado a
atravessar o conjunto de remoo das bolhas e, ao atingir a face externa dessa cmara o sangue est novamente em fase
lquida.
Os oxigenadores de bolhas produzem
microbolhas em quantidades variveis;
quanto mais eficiente a cmara de desborbulhamento, menor ser a liberao de
microbolhas pelo oxigenador.
Revestindo o conjunto de esponjas,
existe um filtro microporoso de nylon ou
polister, cuja porosidade varia de 40 a 100
microns, que filtra o sangue, retendo restos celulares, grumos plaquetrios e de
fibrina e retm as microbolhas maiores que
o dimetro dos seus poros. Como o filtro
de nylon da cmara de desborbulhamento
um grande ativador do sistema do complemento, aquele material foi substituido
pelo polister [17,18].

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

Os sistemas mais modernos de desborbulhamento, consistem de trs estgios. O

sangue primeiro atravessa uma esponja de
poliuretano, com cerca de 20 poros por
polegada, de grande superfcie. Anexa a
esta, existe uma outra camada de esponja
com, pelo menos, 80 poros por polegada e,
finalmente, ambas, revestidas por um filtro laminar com 100 microns de porosidade.
Esta uma combinao bastante eficaz para
a adequada funo da cmara de desborbulhamento.
Os oxigenadores de bolhas modernos
incorporam a cmara de desborbulhamento
e a coluna oxigenadora em um nico componente.
RESERVATRIO ARTERIAL
o compartimento do oxigenador em
que o sangue j oxigenado e desborbulhado
coletado para reinfuso ao paciente.
sempre o mais externo dos compartimentos dos oxigenadores concntricos.
O sangue oxigenado, desborbulhado e
filtrado na cmara de desborbulhamento,
escoa suavemente pelas paredes do oxigenador, evitando a livre queda, capaz de
produzir bolhas ou espuma no interior do
reservatrio arterial.
Esta cmara tambm se constitui em
um elemento de segurana, contra o bombeamento acidental de ar no sistema arterial do paciente. A sua construo deve
permitir que um volume de sangue seja
depositado no seu interior em uma camada relativamente pouco espessa, de forma
a apresentar um nvel elevado de coluna
lquida. Desta forma, as bolhas eventualmente existentes naquele reservatrio po-

dero emergir para a superfcie do lquido

com mais facilidade, dificultando o seu escape para a sada arterial [19,20].
Esta cmara garante que as microbolhas flutuem na superfcie do perfusato e
deve assegurar um volume a ser injetado
para o paciente por perodos de 15 a 40
segundos, conforme o fluxo de perfuso,
caso haja interrupo acidental do retorno venoso.
Existem diversas configuraes para o
reservatrio arterial. O aspecto mais importante, contudo, a forma de sada para
a linha arterial. A sada mais adequada faz

Fig. 9.5. Oxigenador Cobe Optiflo II. Observar a sada

do reservatrio arterial para a bomba arterial, perpendicular ao corpo do reservatrio. O desenho reduz significativamente a possibilidade de embolias por suco de ar ou bolhas, quando o nvel do perfusato no
reservatrio baixo.

169

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

um ngulo com o corpo do reservatrio ou,

opcionalmente, emerge de um receptculo accessrio, com o objetivo de dificultar
a aspirao de bolhas da superfcie lquida
para a linha arterial, pelo efeito da suco
produzida pela bomba arterial (Fig. 9.5).
PERMUTADOR DE CALOR
O quarto e ltimo componente de
um oxigenador de bolhas o permutador
de calor.
Os oxigenadores de bolhas tem o
permutador de calor integrado ao seu conjunto, geralmente na fase venosa (cmara
de oxigenao e de desborbulhamento) do
oxigenador. Alguns poucos modelos tem o
permutador mais longo que alcana parte
do reservatrio arterial. Esta ltima configurao acelera as trocas trmicas, porm,
predispe maior formao de microbolhas no reservatrio arterial.
Os permutadores de calor mais
freqentemente utilizados nos oxigenadores so de dois tipos principais: helicoidal
ou tubular. So construidos de materiais

Fig. 9.6. Circuito bsico usado para os oxigenadores de

bolhas. A, linha arterial; B, linha venosa; C, linhas
aspiradoras; D, linha de cardiotomia; E, linha de oxignio, F; linhas de gua.

170

bons condutores de calor e que no alteram o sangue pelo contato; devem ainda
apresentar grande superfcie para favorecer as trocas trmicas [21, 22].
Os permutadores de calor so estudados com mais detalhes no captulo 11.
Um circuito tpico para uso dos oxigenadores de bolhas est representado na figura 9.6.
Completam o oxigenador, os dispositivos para a medida da temperatura do sangue arterial e venoso e os conectores tipo
luer para coleta de amostras de sangue.
OXIGENADORES DE MEMBRANAS
Na tentativa de reduzir os inconvenientes e o traumatismo da oxigenao artificial do sangue pelos oxigenadores de bolhas, procurou-se desenvolver um mtodo
de oxigenao artificial o mais semelhante
possvel oxigenao natural [23, 24].
Durante os processos de oxigenao e
remoo de dixido de carbono no pulmo
natural, no h contato direto entre o sangue dos capilares pulmonares e o ar dos alvolos. O sangue e o gs esto separados
pela membrana alvolo-capilar, que uma
membrana semi-permevel, ou seja, que
permite a passagem dos gases de um lado
para o outro, mas no permite a passagem
de gua ou de eletrolitos.
Diversos pesquisadores tentaram construir oxigenadores utilizando uma membrana para eliminar a interface entre gs e sangue existente nos oxigenadores de bolhas.
O primeiro uso clnico com sucesso, de um
oxigenador de membranas foi publicado em
1958, por Clowes e Neville [25].
A passagem dos gases atravs da mem-

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

brana depende do tipo de material de que

a membrana constituida, da sua espessura e porosidade. A transferncia de oxignio para o sangue afetada pela espessura
da camada de sangue junto membrana e
pelas caractersticas do fluxo sanguneo no
interior do oxigenador. A transferncia
adequada de gs carbnico, depende da
permeabilidade da membrana.
Os primeiros oxigenadores de membranas eram complexos, pouco eficientes para
as trocas gasosas, difceis de usar, requeriam uma bomba adicional para circular o
sangue no seu interior e nunca obtiveram
grande popularidade. As membranas eram
constitudas de placas planas, superpostas
em vrias camadas, na maioria dos sistemas. No sistema de membranas inicialmente desenhado por Kolf [26] e seguido por
Kolobow [27], longas tiras da membrana,
com cerca de 5 a 7 metros de comprimento, eram enroladas em um novelo, para formar uma unidade; para a perfuso de adultos, eram necessrias cerca de oito unidades montadas em paralelo. A maioria dos
oxigenadores precursores dos atuais, requeriam, em mdia, 3 a 6 metros quadrados de membranas, para uma troca gasosa
eficaz. Diversos materiais foram utilizados
para a construo das membranas, como:
celofane, polietileno, teflon (politetrafluoroetileno), silicone e polipropileno. As
membranas de sylastic (silicone) e de
polipropileno ofereceram os melhores resultados [28].
O desenvolvimento de membranas em
forma de fibras cas, que, pelo seu pequeno dimetro, foram chamadas de membranas capilares, inicialmente visava oferecer

uma maior superfcie para as trocas gasosas. Diversos autores desenvolveram sistemas de oxigenao usando membranas capilares, nos quais o oxignio circulava no
interior dos capilares e o sangue circulava
em um reservatrio que continha os feixes
de capilares [29]. partir de 1965, DeFilippi
[30]
e associados, construiram unidades de
membrana capilar, que podiam oferecer
uma superfcie de 4 a 5 metros quadrados,
ocupando um espao relativamente pequeno, em comparao aos demais aparelhos.
Ao final dos anos setenta, contudo, os
progressos da tecnologia permitiram a construo de membranas do tipo expandido
ou microporosas, de diversos materiais,
principalmente o politetrafluoroetileno
(teflon) e o polipropileno. A membrana
microporosa tem pequenos orifcios microscpicos na sua superfcie, os microporos,
que so atravessados pelas molculas dos
gases. A difuso dos gases muito mais
rpida e eficiente [31].
Os oxigenadores de membrana permitem o controle independente da transferncia de oxignio para o sangue e da eliminao de CO2 do sangue para o oxigenador, se utilizarmos uma mistura de gases
para ventilar o oxigenador, com o auxlio
de um blender ou misturador de gases.
Estes oxigenadores so considerados
mais fisiolgicos, principalmente, pela reduo da interface gs-sangue.
TROCAS GASOSAS
ATRAVS AS MEMBRANAS
Separando a fase lquida (sangue) da
fase gasosa (oxignio e dixido de carbono), estes oxigenadores incorporam mem171

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

branas construdas de materiais sintticos,

permeveis aos gases respiratrios.
O processo pelo qual o gs atravessa
uma membrana depende do tipo da membrana, se semi-permevel ou microporosa,
dentre outros fatores. As membranas semipermeveis ou membranas verdadeiras tem
pouca aplicao nos oxigenadores atuais,
enquanto as membranas microporosas, plana ou capilar, so as mais usadas.
De um modo geral, a passagem de um
gs atravs da membrana depende da permeabilidade da membrana ao referido gs
e da diferena de presso do gs, entre os
dois lados da membrana (presso transmembrana).
Quanto maior a facilidade com que um
gs passa de um lado para o outro de uma
membrana, tanto maior a sua permeabilidade ao gs considerado. A permeabilidade uma propriedade relacionada espessura e ao material de que a membrana
construda. A membrana de silicone, por
exemplo, tem uma permeabilidade maior
para o oxignio que a membrana de teflon.
As membranas no tem a mesma permeabilidade aos diferentes gases. Uma determinada membrana pode ser mais permevel a um gs que a outro. A maioria
das membranas permite a passagem do
dixido de carbono cerca de 5 a 6 vezes
mais rapidamente que a passagem do oxignio. A relao entre as permeabilidades
ao dixido de carbono e a permeabilidade
ao oxignio, considerada o coeficiente de
permeabilidade da membrana.
A passagem dos gases atravs das membranas, difere fundamentalmente, conforme o tipo da membrana. Nas membranas
172

semi-permeveis (verdadeiras) a passagem

dos gases ocorre pelo processo fsico da difuso, que consiste em trs fenmenos:
a. Absoro e soluo do gs em um
dos lados da membrana;
b. Difuso do gs atravs o corpo ou a
espessura do material da membrana;
c. Dissoluo e liberao do gs no lado
oposto da membrana.
Nas membranas expandidas ou microporosas, o mecanismo da difuso dos gases
mais simples e eficaz. As molculas dos
gases, oxignio e gs carbnico, simplesmente atravessam os poros da membrana,
de um lado para o outro. Nestas membranas, portanto, o mecanismo da difuso dos
gases no uma considerao importante
para qualificar a membrana; a difuso,
ou a passagem dos gases atravs da mem-

Fig. 9.7. Diagrama da difuso dos gases atravs os dois

tipos de membranas. A, representa a membrana capilar,
cujos poros so atravessados pelas molculas de oxignio obedecendo aos gradientes de presso parcial. B,
representa a dissoluo do oxignio na substncia da
membrana e sua liberao no lado oposto. A membrana
capilar mais eficiente nas trocas de oxignio e de gs
carbnico.

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

brana, se processa muito rapidamente. Os

demais fatores que governam as trocas gasosas nas membranas, no caso das membranas microporosas, so mais importantes que a difuso.
A difuso dos gases atravs dos dois
tipos principais de membranas, usadas nos
oxigenadores, est representada esquematicamente na figura 9.7.
PRESSO TRANSMEMBRANA
A diferena de presso de um gs, entre os dois lados de uma membrana a
principal fora fsica que impulsiona o gs
atravs da membrana.
A velocidade da difuso de um determinado gs, atravs de uma membrana,
proporcional diferena de presso e
independe da presena de outros gases. A
presso efetiva para a transferncia de um
gs atravs a membrana, portanto, representa a presso parcial do gs.
Quando colocamos o sangue venoso (PO2
de 30 mmHg) de um lado da membrana e
instilamos um fluxo de oxignio puro do
outro lado (PO2 = 760 mmHg), a diferena de presso elevada (730 mmHg) e o
oxignio passa rapidamente para o sangue
atravs a membrana. A presso parcial do
dixido de carbono (PCO2) , no sangue
venoso de 45 mmHg. Como o gs que
instilamos no contm CO2, a presso
transmembrana ou a diferena de presso
que favorecer a difuso de CO2 de 45
mmHg. Embora essa presso diferencial seja
baixa, a difuso do CO2 rpida, porque a
maioria das membranas tem uma permeabilidade maior para o dixido de carbono
que para o oxignio.

A difuso do oxignio no pulmo humano feita atravs uma lmina monocorpuscular de sangue exposto uma
presso parcial de oxignio de cerca de
100 mmHg por 0,1 a 0,75 segundos. Nos
oxigenadores artificiais, ao contrrio, se
expe uma lmina mais espessa de sangue (0,1 a 0,3 mm de espessura) constituda de 20 a 60 camadas de hemcias,
uma presso parcial de oxignio bastante
elevada, habitualmente de 700 mmHg, por
muitos segundos.
TIPOS DE OXIGENADORES
DE MEMBRANAS
Conforme o tipo de membrana utilizada e a sua disposio no aparelho, os oxigenadores de membranas podem ser classificados em 3 tipos principais:
1. OXIGENADOR DE MEMBRANAS PLANAS

Nestes oxigenadores a membrana

dobrada como o fole de um acordeo, o que
serve para compactar a membrana em um
espao menor. Os modelos mais modernos
de aparelhos de membrana plana, usam

Fig. 9.8. Exemplo de oxigenador de membranas planas.

No so produzidos em nosso pais; tem menor aplicao
que os modelos de membranas capilares.

173

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

membrana de material expandido. Estes

oxigenadores no so muito populares e
no so produzidos em nosso pas. Alguns
exemplos so a linha Excel de oxigenadores Cobe e o oxigenador Shiley M 2.000
(Fig.9.8). Estes oxigenadores promoviam
um grande seqestro de plaquetas e seu uso
clnico foi descontinuado.

Fig. 9.9. Exemplo do nico oxigenador de membranas

capilares, baseado no modelo de Kolff e Kolobow. Produzido pela empresa Medtronic. o nico oxigenador de
membranas verdadeiras em uso, tem excelente
performance e est indicado para uso prolongado em assistncia ventilatria.

174

2. OXIGENADORES DE
MEMBRANAS ESPIRALADAS

Originam-se do desenho inicial de

Kolobow, em que uma longa lmina da
membrana enrolada em espiral, delimitando o percurso do sangue no seu interior. O nico representante deste tipo, disponvel comercialmente, o oxigenador
fabricado pela empresa americana
Medtronic. tambm o nico construdo
com membranas verdadeiras de sylastic e
recomendado para assistncia respiratria
prolongada (ECMO), pela capacidade de

Fig. 9.10. Representa um tipo de oxigenador integrado

de membranas capilares, muito popular. Oxigenador
Affinity NT produzido pela empresa Medtronic.

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

manter a oxigenao e remoo de dixido de carbono estveis, por vrios dias ou

semanas. produzido em diversos tamanhos, que variam de 0,4 a 5 m2 de superfcie de membrana (Fig. 9.9). Curiosamente, a licena de fabricao desses aparelhos
j pertenceu a diversas empresas. Atualmente h dois modelos do aparelho
(ECMO e I-Series), dos quais o segundo
tem um permutador de calor acoplado,
enquanto o primeiro requer um permutador adicional montado em srie, no circuito.
3. OXIGENADORES DE
MEMBRANAS CAPILARES

So os mais usados na atualidade, em

funo da sua simplicidade e eficincia. So
construidos com fibras capilares cas, de
material microporoso. As fibras so de comprimento varivel, de acordo com o modelo do oxigenador; seu dimetro interno
varia em torno de 400 microns e a espessura da parede da fibra, de cerca de 30
microns. Os poros dos capilares tem em
mdia 0,03 microns. A superfcie das membranas nos modelos para adultos varia entre 2 e 5 m2 (Fig. 9.10).
Os materiais mais usados para as membranas capilares so o polipropileno e o
teflon. Este tipo de oxigenadores compreende dois subtipos:
a. O sangue flui pelo interior das fibras capilares. Os exemplos mais conhecidos so
os oxigenadores da linha Terumo Capiox.
b. O sangue flui externamente ao feixe de
fibras capilares e o gs flui no interior das
fibras. Constitui o tipo mais recentemente
difundido; um dos grandes responsveis

pela enorme crescimento do uso dos oxigenadores de membranas e so os mais usados, na atualidade. Diversos oxigenadores
servem de exemplo deste tipo: Masterflo
D 701, SafeMicro e Lilliput, (Fig. 9.11), especiais para crianas. Uma variedade de
fabricantes multinacionais produz modelos para uso em pacientes adultos. Os fabricantes nacionais Braile Biomdica,
DMG e Edwards Lifesciences produzem e
comercializam excelentes oxigenadores
desse tipo, cuja reconhecida qualidade faz
com que sejam exportados para diversos
pases da Europa e de outros continentes,
alm da quase totalidade dos vizinhos
latinoamericanos.
A gerao mais moderna de oxigena-

Fig. 9.11. Ilustra o oxigenador de membrana capilar

Lilliput D 901, para perfuso neonatal, com bolsa coletora
acoplada. Tem o fluxo mximo recomendado de 800ml/
min. Pode ser usado com prime reduzido. Produzido pela
empresa italiana Dideco.

175

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dores de membranas capilares em que o

sangue circula externamente as fibras fora a passagem do sangue no sentido perpendicular distribuio do feixe de fibras
(correntes cruzadas). Este desenho aumenta a eficiencia das trocas gasosas e permite
reduzir a rea de membranas. Esses oxigenadores so menores e permitem uma considervel reduo do volume de perfusato.
A principal diferena entre os dois grupos de membranas capilares que quando
o sangue flui pelo interior das fibras capilares, a resistncia sua passagem maior,
o que produz um grande gradiente de presso entre a entrada e a sada do oxigenador. Alm disso, necessrio uma maior
quantidade de fibras para o mesmo grau de
oxigenao. Quando o sangue flui externamente s fibras, a resistncia mnima e o
fluxo sobre as fibras gera uma pequena tur-

bulncia que favorece a oxigenao.

RESERVATRIO VENOSO
A impulso necessria para fazer o sangue atravessar o percurso das membranas
fornecida pela bomba arterial. Os oxigenadores de membranas, de qualquer tipo,
devem ser montados na linha de presso
positiva da bomba propulsora. O sangue
venoso do paciente que, por sifonagem,
drena pela linha venosa, coletado em um
reservatrio venoso, que tambm pode armazenar um volume de reserva ou de segurana. Para uma adequada drenagem
venosa, a entrada do reservatrio deve ser
posicionada 40 a 60 cm. abaixo do nvel
do trio direito do paciente, exatamente
como nos oxigenadores de bolhas.
O reservatrio de cardiotomia tambm
conectado ao reservatrio venoso e, geral-

Fig. 9.12. Diagrama de um circuito fechado, com reservatrio venoso com bolsa colapsvel, recomendado para o
oxigenador Mxima. O mesmo circuito serve para todos os modelos de oxigenadores, quando se usa o reservatrio
venoso daquele tipo.

176

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

mente, na entrada da linha de cardiotomia

se interpe uma linha de recirculao para
o conjunto de membranas do oxigenador.
O reservatrio venoso para os oxigenadores de membranas pode ser de dois tipos principais:
a. Reservatrio venoso flcido ( bolsa
colapsvel).
b. Reservatrio venoso rgido.
O reservatrio venoso colapsvel consiste em uma bolsa plstica fechada, que
contm a entrada para o sangue da linha
venosa e a entrada da linha de cardiotomia. Na sua base existe a sada para a bomba arterial, que vai impulsionar o sangue
atravs do conjunto das membranas. Existe ainda um dreno ou suspiro, para remover o ar, mesmo durante o funcionamento
do aparelho.
Quando um reservatrio venoso
colapsvel usado, diz-se que o oxigenador de membranas est montado em um
circuito fechado. No h entrada de ar em
nenhum ponto do circuito; o volume de
sangue drenado do paciente controlado
pelo volume da bolsa plstica. A bolsa plstica acomodada entre duas placas rgidas, que podem ser aproximadas ou afastadas, permitindo variar o volume contido
na bolsa (Fig. 9.12). Este sistema inconveniente e de difcil manuseio; o controle
dos volumes do perfusato nas bolsas difcil e impreciso. Sua nica vantagem impedir a embolia area macia; o reservatrio colapsa, quando esvaziado, e o ar no
penetra no seu interior, como nos reservatrios abertos.
O reservatrio venoso rgido foi a fase
imediata do desenvolvimento dos reserva-

trios venosos para os oxigenadores de

membrana. Estes reservatrios incorporam
os mesmos elementos do reservatrio de
cardiotomia. O passo seguinte e mais imediato, foi incorporar o reservatrio rgido
ao conjunto de membranas, tornando o
oxigenador uma pea nica, compacta, to
fcil de montar e utilizar como os oxigenadores de bolhas. Esta importante modificao foi introduzida nos oxigenadores da
linha CML, de fabricao da empresa americana Cobe, em 1983 e logo extensamente adotada pela grande maioria dos fabricantes de oxigenadores de membranas. Esta
nova configurao, foi o grande impulsionador do uso mais generalizado dos oxigenadores de membranas.
Quando o reservatrio venoso rgido usado, o oxigenador de membranas
est montado em um circuito aberto. Existe contato com o ar ambiente e o nvel
da coluna de sangue no reservatrio deve
ser monitorizado, durante o uso, semelhana do nvel do reservatrio dos oxigenadores de bolhas.
O sistema em que o reservatrio venoso e de cardiotomia funcionam
acoplados ao mdulo oxigenador, em uma
nica pea conhecido como sistema integrado e o mais popular, na atualidade. Em
um grande nmero desses oxigenadores, o
permutador trmico inserido no reservatrio venoso.
A gerao mais moderna de oxigenadores de membranas de fabricao nacional do tipo integrado.
O circuito para a montagem dos oxigenadores de membrana com reservatrio
rgido bastante simples e intuitivo.
177

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

O sangue drena, por sifonagem, pela

linha venosa, para a entrada venosa do reservatrio do oxigenador. A sada do reservatrio venoso ligada linha de suco da bomba arterial; a linha de presso
positiva da bomba arterial conectada
entrada do conjunto de membranas. Da sada do conjunto de membranas a linha arterial vai para o campo operatrio, para a
infuso arterial. Recomenda-se o uso sistemtico de um filtro, intercalado na linha
arterial.
As trocas trmicas so efetuadas no
sangue venoso, com mais segurana contra a liberao de gases no sangue por efeito de alteraes da temperatura.
A figura 9.13 ilustra um circuito tpico
para um oxigenador de membranas do tipo
integrado.
Uma linha de recirculao une o conjunto das membranas ao reservatrio venoso e serve para facilitar a completa remoo de ar do sistema antes do uso.

Nos oxigenadores de membranas construdos para trabalhar em circuito fechado

com reservatrio colapsvel, o permutador
trmico, fica acoplado ao mdulo das membranas, na fase arterial do sistema. O sangue
sofre as trocas trmicas antes de ingressar
no compartimento de oxigenao. Esta disposio do permutador trmico inconveniente e se acompanha de maiores riscos de produo de microembolias gaso-

PERMUTADOR TRMICO

Fig. 9.13. Diagrama do circuito para oxigenador de membrana integrado. 1. linha de recirculao; 2. linha de mquina; 3. linha de cava; 4. linha arterial; 5. linha de gs;
6. linha dgua; 7. linha dos aspiradores.

178

Fig. 9.14. A figura ilustra o oxigenador Oxymaster Century

produzido pela empresa Braile Biomdica. O novo design
reduz a capacidade do reservatrio venoso e transfere o
permutador de calor construdo por feixes de fibras de
material plstico para um compartimento prprio antes
do compartimento das membranas. um design que confere segurana e melhora o desempenho dos aparelhos.

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

sas, por alteraes da solubilidade dos gases com as alteraes da temperatura do

sangue. Esse risco minimizado pela montagem obrigatria de um filtro na linha arterial, que, na realidade recomendao
expressa de todos os fabricantes.
Nos oxigenadores de membranas integrados (reservatrio venoso rgido), em vrios modelos, o permutador trmico
imerso no reservatrio venoso. O oxigenador Oxymaster (Braile Biomdica) tem o
permutador de calor junto ao compartimento das membranas. Isso contribui para
a melhor disposio espacial e distribuio
de volumes naquele reservatrio (Fig. 9.14).
uma configurao bastante confivel,
conforme a prtica tem demonstrado.
Os reservatrios rgidos tem sido
continuamente aperfeioados; incluem
as diversas entradas para lquidos e medicamentos, alm de um eficiente sistema de filtragem do sangue venoso e da
cardiotomia.
Os oxigenadores de membranas incorporam ainda elementos de extrema importncia, para a monitorizao do seu uso,
como as conexes para coleta de amostras
e determinao da temperatura do sangue
arterial e venoso.
As recomendaes para o uso dos oxigenadores de membranas, aplicam-se todos os modelos e constam dos folhetos de
instrues que acompanham os aparelhos.
As principais so referentes ao exame cuidadoso dos aparelhos antes da montagem,
testes para vasamentos do permutador trmico, evitar obstruo das sadas de gs,
uso de filtro arterial, no circular gua com
temperatura superior a 42oC, remover

completamente o ar do aparelho e circuito. A circulao de gs carbnico (CO2)

medicinal, antes da deaerao pela introduo do perfusato, embora seja rotineira
em outros pases, praticamente no realizada em nosso meio. Ter sempre mo um
oxigenador de reserva, para a eventual necessidade de troca, durante a perfuso, se
aplica a todos os oxigenadores; uma recomendao das mais importantes e deve
ser destacada das demais.
OXIGENADORES DE BAIXO
VOLUME DE PRIME
A gerao mais recente de oxigenadores de fibras cas (membranas capilares)
foi construda partir do princpio de que
a disposio do feixe de fibras em sentido
perpendicular ao trajeto do sangue, com
leve turbilhonamento durante o seu percurso permitiu uma reduo acentuada da
rea de membranas necessrias s trocas
gasosas. Isto possibilitou a construo de
aparelhos menores, mais compactos, capazes de acomodar um pequeno volume de
prime. Essa gerao de oxigenadores ideal
para a perfuso com hemodiluio e outros adjuntos capazes de minimizar, ou
mesmo eliminar, as transfuses de sangue
ou derivados, durante e aps o procedimento cirrgico. Esses oxigenadores so essenciais aos protocolos de cirurgia cardaca sem
o uso de sangue homlogo em que a autotransfuso e o prime autlogo retrgrado
desempenham um importante papel.
A compactao dos aparelhos, contudo, fez surgir um novo fenmeno que, ao
que parece, tem relao com o estreitamento dos canais atravessados pelo sangue, no
179

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

interior da cmara de oxigenao. Alguns

estudos indicam que formam-se de grumos
plaquetrios ou ocorre a deposio proteica,
capazes de aumentar a resistncia passagem do sangue e, dessa forma, elevar o gradiente de presso atravs do oxigenador.
Apenas a monitorizao das presses da
linha arterial antes e depois do oxigenador
permite a identificao desse fenmeno.
Algumas vezes a obstruo torna-se progressiva e irreversvel a ponto de comprometer as trocas gasosas. Nessas circunstncias a nica alternativa a substituio do
oxigenador [32,33].
VENTILAO DOS
OXIGENADORES DE MEMBRANA
Dentre as numerosas vantagens
atribuidas aos oxigenadores de membranas,
destaca-se a possibilidade de regular individualmente a PO2 e a PCO2 do sangue
arterial. Os oxigenadores de membranas
devem sempre ser ventilados com uma
mistura de oxignio e ar, adequadamente
misturados [34,35,36].
A PO2 do sangue arterial depende da
concentrao de oxignio no gs que ventila
o oxigenador; a PCO2 do sangue arterial depende do fluxo do gs que ventila o oxigenador, independente da sua concentrao.
A concentrao de oxignio o
percentual de oxignio em uma determinada mistura gasosa; tambm pode ser
representada pela sigla FiO2, que representa a frao de oxignio na mistura
gasosa. Podemos fazer variar a PO 2 do
sangue arterial alterando a concentrao
de oxignio no gs instilado no oxigenador. Podemos ainda modificar a PCO2 do
180

sangue arterial, variando o fluxo de gs

admitido no oxigenador.
Para a correta ventilao dos oxigenadores de membranas indispensvel a utilizao de um misturador de gases
(blender), corretamente alimentado pelas
fontes de oxignio e ar comprimido da sala
de operaes. Existem alguns tipos de
misturadores, dos quais o mais completo
produzido pela empresa Sechrist Industries,
Inc. O misturador contm vlvulas reguladoras da presso de admisso dos gases e
um filtro para remover gua do ar comprimido. Libera uma mistura gasosa com concentraes de oxignio ajustveis entre
21% (ar puro) e 100% (oxignio puro) ou,
em outras palavras, FiO2 entre 0,21 e 1.
A oxigenao adequada do sangue,
durante a perfuso normotrmica, corresponde uma PO2 acima de 100mmHg e
abaixo de 200 mmHg. A ventilao adequada do sangue, durante a perfuso normotrmica corresponde uma PCO2 entre 34 e 36 mmHg.
Podemos modificar a PO2 do sangue
arterial, alterando a concentrao de oxignio no gs admitido no oxigenador; podemos modificar a PCO2 do sangue arterial alterando o fluxo do gs admitido no
oxigenador.
Recomenda-se iniciar a perfuso com
os oxigenadores de membranas, ventilando o oxigenador na proporo de 1:1 entre
o fluxo de gs e o fluxo arterial. O gs deve
ter uma concentrao de oxignio de 6080% (FiO2 = 0,6 - 0,8). Logo aps estabilizada a perfuso, uma amostra do sangue
arterial deve ser analisada e os valores do
PO2 e do PCO2 indicaro a necessidade de

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

Tabela 9.1. Apresenta a conduta para ajustar os gases

arteriais nos oxigenadores de membranas, variando a FiO2
ou o fluxo do gs.

alteraes da ventilao do oxigenador,

para ajustar os valores ao desejado. Os
ajustes devem ser feitos em pequenas alteraes de 5% na concentrao de oxignio e de 10% no fluxo do gs. Aps
qualquer alterao na ventilao do oxigenador, os gases arteriais devem ser analisados. A tabela 9.1 indica a maneira de ajustar os gases do sangue arterial com os oxigenadores de membranas.
Durante a hipotermia os valores da PO2
so semelhantes aos obtidos 37o C, enquanto os valores da PCO2 dependem da
temperatura. Quanto mais baixa a temperatura, tanto mais baixo o valor da PCO2.
Sem nenhum ajuste especial, a hipotermia
reduz a PCO2 de 4% para cada grau centgrado de queda da temperatura.
RESERVATRIO DE CARDIOTOMIA
Durante a perfuso, o retorno venoso da
circulao coronariana pelo seio coronrio,
no interior do trio direito, o sangue da circulao colateral pulmonar, o sangue das cavidades cardacas e o sangue que extravasa
no campo operatrio durante as manobras
cirrgicas recolhido pelos aspiradores para
o reservatrio de cardiotomia. Alm disso, em
determinados momentos das operaes,
quando o corao est relaxado, necessrio fazer a descompresso de certas cavida-

des, geralmente o ventrculo esquerdo, para

evitar que haja distenso da sua parede muscular e comprometimento da sua funo. A
descompresso das cavidades cardacas feita por aspirao contnua do seu interior, atravs de ponteiras aspiradoras ou cnulas especiais, introduzidas com aquela finalidade.
O sangue aspirado tambm destinado ao
reservatrio de cardiotomia (Fig.9.15).
O reservatrio de cardiotomia serve
para recolher todo o sangue que, por diversas razes, inclusive acidentes, escapa
ao circuito principal, mantendo a soma da
volemia do paciente com o perfusato, absolutamente constante durante todo o procedimento. Em condies normais, o sangue do retorno pulmonar que alcana os
pulmes pela circulao brnquica e o sangue da circulao de retorno coronariano
somam cerca de 10% do dbito cardaco.
Quando a circulao colateral pulmonar
est aumentada, como ocorre na maioria

Fig. 9.15. Reservatrio de cardiotomia de desenho moderno e altamente eficaz para remoo de microbolhas e
outros contaminantes.

181

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

das cardiopatias congnitas cianticas,

aquele retorno venoso pode corresponder
a mais de 20% do fluxo arterial e, deve
retornar ao circuito principal atravs o reservatrio de cardiotomia.
Diversos autores identificaram o reservatrio de cardiotomia como fonte importante de microembolias de ar e de partculas. Esses achados promoveram a incluso
de sistemas eficientes de quebra de bolhas
e filtros naqueles reservatrios [37,38,39].
O sangue aspirado do campo operatrio misturado ao ar do meio ambiente;
alm disso pequenos fragmentos de tecidos, grumos celulares, grumos de gordura,
restos de fios cirrgicos ou cra de osso com
freqncia misturam-se ao sangue aspirado para a cardiotomia. , portanto essencial que um reservatrio de cardiotomia
preencha alguns critrios fundamentais,
como: 1. capacidade de armazenar um volume razovel de sangue (1 a 2 litros); 2.
receber o sangue aspirado com baixa suco para minimizar o trauma ao sangue; 3.
capacidade de remover espuma e bolhas
de ar; 4. filtrar adequadamente o sangue
para devoluo ao oxigenador.
Alm das funes habituais j descritas, os reservatrios de cardiotomia podem
ser usados para acondicionar o primepara
o oxigenador e circuito, na preparao da
perfuso. Ocasionalmente, pode ocorrer,
durante a perfuso, um retorno excessivo
de sangue e, parte desse volume pode ser
acomodado no reservatrio de cardiotomia,
sem sobrecarregar o oxigenador (Fig.9.16).
Os reservatrios de cardiotomia so
parte fundamental do circuito extracorpreo para os oxigenadores de bolhas e de
182

membranas. Alguns modelos de oxigenadores de membranas, cujo reservatrio venoso tem as mesmas caractersticas do reservatrio de cardiotomia, podem dispensar o uso deste ltimo. Embora alguns
perfusionistas prefiram ter o reservatrio
de cardiotomia no circuito, em todas as circunstncias, a maioria prefere os oxigenadores integrados modernos em que cardiotomia e reservatrio venoso constituem
um nico componente.
A drenagem do reservatrio de cardiotomia para o oxigenador simples e consiste de uma linha curta, de tubo de 3/8 de
polegada, que conecta a sada do reservatrio com a entrada da cmara de oxigenao, nos oxigenadores de bolhas ou a
entrada do reservatrio venoso, nos oxigenadores de membranas.
Existe uma variedade de tipos e formatos de reservatrios de cardiotomia, em
maior nmero que a de oxigenadores.
A cardiotomia consiste, basicamente,
de um reservatrio rgido, com pelo menos
trs entradas para linhas aspiradoras, um
sistema de exausto do ar aspirado, para
evitar a pressurizao, entradas para adi-

Fig. 9.16. Reservatrio de cardiotomia com o perfusato

no seu interior para transferncia ao oxigenador e circui-

CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

o do priming e medicamentos, e uma

sada para o oxigenador. Alm disso, inclui o sistema de destruio e remoo de
bolhas e um conjunto de filtros. O conjunto de remoo de bolhas e de filtros deve
ser de baixa resistncia para evitar a reteno de grandes volumes de perfusato no
seu interior. Os filtros usados no interior
do reservatrio, em geral, tem entre 40 e
100 microns de porosidade. A figura 9.17
ilustra o interior de um reservatrio com o
conjunto de filtros.
Para incentivar a remoo de gs da
cardiotomia, indicado manter no reservatrio de cardiotomia um mnimo de 150
a 200 ml. de perfusato, que auxilia a
flutuao de bolhas de ar e conserva o perfusato por mais tempo em contato com as
esponjas do desborbulhador.
Os reservatrios de cardiotomia podem
ainda ser usados ao final da perfuso, para
a coleta do perfusato residual do oxigena-

dor e reinfuso no paciente, bem como para

coletar a drenagem do mediastino, tambm
para re-infuso, durante as primeiras horas de ps-operatrio.

Fig. 9.17. Diagrama do interior de um reservatrio de

cardiotomia. A. filtro interno; B. Esponja de poliuretano
siliconizada; C. Filtro externo; D. Sada de sangue.

183

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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