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Perfuso para a Cirurgia

da Aorta Torcica

As tcnicas operatrias e de circulao


extracorprea necessrias ao tratamento
dos aneurismas da aorta torcica, alm dos
mtodos de proteo do miocrdio, incluem mtodos especiais de proteo do crebro e da medula que dependem do tipo,
da localizao e da extenso do aneurisma.
Por essa razo, a reviso da anatomia da
aorta e das suas tributrias responsveis
pela irrigao do crebro e da medula espinhal e a reviso da patologia dos aneurismas e disseces da aorta, so essenciais
melhor compreenso das tcnicas de circulao extracorprea aplicadas ao tratamento cirrgico daquelas leses.
As artrias podem sofrer traumatismos
e podem ser acometidas por diversas doenas degenerativas, inflamatrias e infecciosas, capazes de produzir obstruo, dilatao, disseco ou rotura. A dilatao
localizada de uma artria denominada
aneurisma. Os aneurismas podem ocorrer
em qualquer segmento do sistema arterial;
na aorta, os aneurismas podem ocorrer desde a sua origem no ventrculo esquerdo,
at a bifurcao no interior do abdome.
NOTAS HISTRICAS
Os aneurismas da aorta so conhecidos desde a remota antiguidade [1, 2], ha472

26

vendo descries da sua existncia partir


dos estudos de Galeno, no sculo II. A primeira identificao clnica dessa leso
atribuida a Vesalius e data de 1557. As disseces espontneas da aorta foram descritas por Morgani em 1761. Em 1819,
Laennec usou o termo aneurisma
dissecante para conceituar as disseces
espontneas da aorta.
Durante o primeiro quarto do sculo
XX a cirurgia dos vasos sanguneos era limitada sutura das pequenas leses e s
ligaduras de vasos perifricos. Matas realizou a endoaneurismorrafia para aneurismas
perifricos saculares e Holman em 1927
tratou alguns aneurismas pela simples ligadura do vaso [3].
Os trabalhos pioneiros de Alexis
Carrel demonstraram ser vivel a remoo
de segmentos da aorta torcica de animais
e a sua substituio por enxertos. Em 1910,
Carrel afirmou: o diagnstico dos aneurismas da aorta pode ser feito precocemente. lgico imaginar que alguns deles podem ser removidos; dessa forma devemos
encontrar mtodos que permitam o reparo
da parede artica aps a sua remoo parcial ou completa [4]. As primeiras tentativas de tratamento cirrgico dos aneurismas da aorta consistiram em reforar a

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

parede externa do aneurisma com tiras de


celofane. Nos aneurismas dissecantes, a
fenestrao distal da ntima procurava
redirecionar a corrente sangunea para a
luz verdadeira da aorta. Na dcada de
cinquenta, os aneurismas da aorta abdominal j eram tratados com sucesso. A experincia adquirida com o seu tratamento
permitiu estabelecer os princpios gerais de
tcnica operatria que, posteriormente,
foram aplicados aorta torcica.
De Bakey e Cooley foram os grandes
propulsores da cirurgia dos aneurismas da
aorta torcica, tendo desenvolvido enxertos de diversos materiais sintticos, inclusive o dcron, amplamente utilizado nos
dias atuais, para a reconstruo da aorta e
outras artrias de grande calibre. A remoo de aneurismas da aorta torcica seguida da reconstruo do vaso pela insero
de enxertos, com o auxlio da circulao
extracorprea, foi realizada com sucesso,
pela primeira vez por aqueles autores, em
1957 [5]. Ainda em 1957, De Bakey realizou a primeira correo de um aneurisma
do arco artico. A operao consistiu na
substituio do arco artico por um
homoenxerto, com anastomoses individuais dos ramos braquioceflicos. A tcnica
era aplicvel apenas aos pacientes com leses limitadas ao arco artico; eram necessrios segmentos normais da aorta ascendente e descendente para a anastomose
trmino-terminal do homoenxerto.
Mueller e colaboradores [6], nos anos
60, introduziram a plastia e bicuspidizao
da vlvula artica, alm da remoo do
aneurisma, para os casos em que existia
insuficincia artica associada aos aneu-

rismas da aorta ascendente. Wheat [7], em


1964, descreveu a resseco radical do
aneurisma e da vlvula artica, deixando
apenas pequenos retalhos contendo os
stios das artrias coronrias. Uma prtese
valvar era implantada e a aorta ascendente era substituda por um enxerto tubular.
Em 1968 Bentall e de Bono [8], descreveram a tcnica de substituio da aorta ascendente e da vlvula artica por um enxerto tubular contendo uma prtese
mecnica na extremidade (tubo valvulado); os stios das artrias coronrias eram
implantados na poro supravalvular do
enxerto.
O desenvolvimento das tcnicas cirrgicas apropriadas correo dos aneurismas da aorta torcica foi lento, em comparao com o desenvolvimento das
tcnicas para a correo das leses do interior do corao.
A cirurgia dos aneurismas da aorta descendente tornou-se rotineira, partir dos
anos sessenta. A correo dos aneurismas
da aorta ascendente, em todas as suas formas, j oferecia bons resultados nos anos
setenta. Entretanto, a substituio do arco
artico por enxerto, permaneceu por um
longo tempo acompanhada de elevada
mortalidade operatria e de severas complicaes. A mortalidade, superior a 60%,
era causada principalmente por hemorragias ou sequelas neurolgicas extensas, geralmente irreversveis. Ao final dos anos
setenta, a introduo de melhores mtodos de proteo do miocrdio e de proteo cerebral, o uso de enxertos de menor
porosidade, a disseco menos extensa em
torno do aneurisma, o controle das hemor473

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

ragias e o refinamento das tcnicas de circulao extracorprea possibilitaram a reduo acentuada da mortalidade e da morbidade do tratamento cirrgico dos
aneurismas do arco artico.
Algumas doenas da aorta torcica,
especialmente as disseces agudas, podem
comprometer a irrigao arterial do crebro ou da medula, causando leses
isqumicas capazes de levar ao coma ou
resultar em paralisias irreversveis (monoplegia, hemiplegia ou paraplegia). As leses isqumicas do sistema nervoso central tambm podem ocorrer durante a
cirurgia dos aneurismas, em consequncia
da interrupo temporria do fluxo de sangue para o crebro ou para a medula, especialmente na cirurgia dos aneurismas do
arco artico e da aorta descendente.
ANATOMIA DA AORTA
A aorta a principal artria do aparelho circulatrio; tem origem no ventrculo
esquerdo, em continuao com a vlvula
artica. Da aorta originam-se as artrias da
circulao do msculo cardaco (artrias
coronrias) e as demais artrias da circulao sistmica que irrigam o crnio, membros superiores, trax, abdomem, pelvis e
os membros inferiores.
A aorta anatomicamente dividida
em quatro segmentos principais: 1. aorta
ascendente; 2. aorta transversa ou arco
artico; 3. aorta descendente e 4. aorta
abdominal (Figura 26.1).
A aorta torcica tem trs pores (ascendente, transversa e descendente). A
poro distal da aorta descendente e a poro proximal da aorta abdominal, que vai
474

desde o diafragma at a emergncia das


artrias renais, formam uma regio especial denominada aorta toraco-abdominal

Fig. 26.1. Principais segmentos anatmicos da aorta. 1


representa a aorta ascendente, 2 representa o arco artico, 3 representa a aorta descendente, 4 e 5 representam
a aorta abdominal. A poro distal da aorta descendente
e a poro proximal da aorta abdominal (3) constituem o
segmento da aorta denominado aorta toraco-abdominal.

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

porque, com grande freqncia, as leses


daqueles segmentos so contnuas. Os
aneurismas desta regio so denominados
aneurismas traco-abdominais; so leses
de extraordinria gravidade.
A aorta ascendente compreende o segmento que vai da insero da vlvula
artica at a origem do tronco braquioceflico. Da aorta ascendente, imediatamente acima da vlvula artica, nos seios
de Valsalva direito e esquerdo, nascem,
respectivamente, as artrias coronrias direita e esquerda, que irrigam o corao. Os
aneurismas da aorta ascendente, com
freqncia comprometem a origem das artrias coronrias e a vlvula artica.
A aorta transversa ou arco artico se
inicia na emergncia do tronco braquioceflico arterial, tambm chamado artria
inominada e termina no ponto distal da
origem da artria subclvia esquerda (Figura 26.2). Do arco artico nascem os vasos que irrigam os membros superiores e o

Fig. 26.2. As linhas tracejadas delimitam o arco artico


(Aao). Desse segmento artico nascem o tronco
braquioceflico (TBC), que logo se bifurca originando a
artria subclvia direita (scd) e a artria cartida primitiva
(comum) direita (ccd). Em seguida emergem,
respectivamente, a artria cartida comum esquerda
(cce) e a artria subclvia esquerda (sce).

crnio. Compreendem o tronco brquioceflico arterial, que se divide em artria


subclvia direita e artria cartida comum
direita, a artria cartida comum esquerda e a artria subclvia esquerda. Os aneurismas do arco artico comprometem a origem dos vasos dos membros superiores e do
crebro; essa circunstncia determina a
necessidade do emprego de sofisticados
mtodos de proteo cerebral, durante a
correo dessas leses.
A aorta descendente tem incio na origem da artria subclvia esquerda e termina no ponto em que a aorta atravessa o diafragma. Da aorta descendente nascem as
artrias brnquicas, direita e esquerda,
que se destinam aos pulmes, os ramos
esofgicos, mediastnicos e cerca de nove
pares de artrias intercostais, das quais se
originam os ramos que nutrem a medula do
sistema nervoso. Os aneurismas da aorta
descendente podem comprometer as artrias que irrigam a medula espinhal; o tratamento destas leses pode produzir
paresias ou paraplegias permanentes.
Abaixo do diafragma se inicia a aorta
abdominal, de onde emergem o tronco
celaco, constitudo pelas artrias heptica, gstrica esquerda e esplnica, a artria
mesentrica superior, as artrias renais direita e esquerda e a artria mesentrica inferior. Na parede posterior da aorta abdominal originam-se os ramos arteriais lombares. Os orifcios de origem dos principais
ramos da aorta abdominal, freqentemente esto comprometidos pelos aneurismas
traco-abdominais. Na altura da pelve, a
aorta abdominal se bifurca, dando origem
s artrias ilacas direita e esquerda.
475

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

CIRCULAO CEREBRAL

As quatro artrias responsveis pela


irrigao do crebro nascem dos ramos do
arco artico. So duas anteriores, as artrias cartidas internas direita e esquerda e
duas posteriores, as artrias vertebrais, direita e esquerda.
No interior do mediastino, aproximadamente altura da clavcula direita, o
tronco braquioceflico se divide nas artrias cartida comum e subclvia. A seguir
emergem do arco artico, isoladamente, as
artrias cartida comum e subclvia esquerdas. As artrias cartidas comum, em
cada lado do pescoo, ao nvel da borda
superior da cartilagem tireide se bifurcam
originando as artrias cartida externa e
cartida interna. As cartidas externas so
responsveis pela irrigao da parte externa do crnio, no tendo participao direta na irrigao cerebral. Na bifurcao da
cartida comum se situa o seio carotdeo,
que contm fibras receptoras importantes
na regulao da presso arterial.
As artrias cartidas internas penetram no crnio atravs de orifcios localizados na base do osso temporal. No interior do crnio as artrias cartidas internas
se dividem em artria cerebral anterior e
artria cerebral mdia. As artrias cerebrais anteriores de cada lado convergem,
uma em direo outra, formando a artria comunicante anterior. As artrias vertebrais, direita e esquerda, nascem das respectivas artrias subclvias, penetram na
base do crnio e se unem na linha mdia,
formando a artria basilar. Esta ascende
paralela ao tronco cerebral e se divide em
duas artrias cerebrais posteriores. As ce476

rebrais posteriores se unem s artrias comunicantes posteriores, ramos da cerebral


mdia. Esta arquitetura constitui um crculo arterial na base do crnio, chamado
polgono de Willis (Figura 26.3), em que
os vasos formam um poliedro arterial, do
qual emergem ramos para toda a massa cerebral. H variaes da anatomia do polgono de Willis; a formao descrita, contudo, corresponde mais de 60% dos
indivduos. As diversas anastomoses dos
ramos das cartidas internas e das vertebrais tem a funo de proteger o crebro,
assegurando trajetos alternativos para o
sangue, no caso da obstruo de um dos
vasos principais [9, 10]. As artrias do polgono de Willis emitem numerosos ramos
arteriais que continuam bifurcando at
originar as arterolas que penetram no crebro e originam a imensa rede capilar que

Fig. 26.3. Representa o polgono de Willis (1), formado


pelas duas artrias cartidas internas (2) e pelas duas
artrias vertebrais (3). Do polgono originam-se as artrias
que distribuem o sangue para o crebro. Em 5,
representam-se as artrias cerebrais anteriores, 6 as
artrias cerebrais mdias direita e esquerda e em 7, as
artrias cerebrais posteriores. Em 8 e 9 esto
representadas as artrias comunicantes anterior e
posterior, respectivamente, que fecham o formato
poligonal da estrutura arterial do crebro.

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

alcana toda a massa de tecido cerebral.


Aps percorrer o vasto sistema capilar,
o sangue alcana o sistema de veias do crebro cujas caractersticas especiais permitem a perfuso retrgrada daquele rgo.
So veias de paredes muito delgadas, extremamente elsticas, com amplas anastomoses entre s e totalmente desprovidas de
vlvulas. A ausncia de vlvulas possibilita a circulao no sentido retrgrado, semelhana do que acontece com a circulao do miocrdio, na cardioplegia
retrgrada.
As veias do crebro esto distribudas
em 3 sistemas principais: as veias superficiais ou corticais, que acompanham as principais regies dos hemisfrios cerebrais; as
veias dos ncleos centrais e as veias da base
do crnio.
As veias superficiais drenam em dois
seios venosos, o seio longitudinal superior
e o seio longitudinal inferior. Outras veias
superficiais, descem para a base do crnio
onde formam o seio cavernoso.

Fig. 26.4. O diagrama representa a pluralidade da origem


da irrigao arterial da medula. Ramos arteriais tem
origem alta, nas artrias vertebrais, outros ramos
originam-se das artrias intercostais torcicas e lombares.

As veias dos ncleos centrais ou veias


profundas, formam dois troncos volumosos, as veias de Galeno, que fundem-se
num nico tronco venoso.
As veias da base do crnio (veias
basilares), acompanham aproximadamente a distribuio das artrias do polgono
de Willis e unem-se em outras duas veias
calibrosas.
Os sistemas venosos cerebrais anastomosam-se amplamente, formando uma
extensa rede de grande capacidade e baixa resistncia, at se constituir nos seios
laterais, verdadeiros lagos venosos que se
continuam com a veia jugular interna de
cada lado do crnio. As veias jugulares internas drenam o sangue do crebro para a
veia cava superior.
CIRCULAO DA MEDULA

A circulao arterial da medula espinhal provm dos ramos que tem origem nas
artrias vertebrais, nas artrias intercostais
e nas artrias lombares. A constituio da
irrigao arterial da medular varivel
dentre os indivduos. Em alguns indivduos predomina a origem vertebral como fonte do sangue arterial, enquanto outros indivduos tem maior dependncia do
sangue distribuido atravs dos ramos que
emergem das artrias intercostais. (Figura
26.4). Na grande maioria dos indivduos, a
medula irrigada por trs artrias principais que correm paralelas ao seu eixo longitudinal; uma artria medular anterior e
duas artrias medulares posteriores. Cerca
de 3/4 da rea transversal da medula so
irrigados pela artria medular anterior.
A artria medular anterior constitu477

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

da pelos ramos medulares direito e esquerdo que se originam das artrias vertebrais,
antes da sua fuso na base do crnio, para
formar a artria basilar. medida que a
artria medular anterior desce paralela
medula espinhal, recebe as tributrias
radiculares, ramos das intercostais e das
lombares [9 - 11].
As artrias intercostais, aps um
pequeno percurso se dividem em dois
ramos: anterior e posterior. Este ltimo
origina o ramo espinhal, que penetra no
canal medular da coluna vertebral, onde
forma dois ramos chamados radiculares
(anterior e posterior), conforme ilustrado
nas figuras 26.5.
Os ramos radiculares anteriores contribuem para a formao da artria medular anterior. Os ramos radiculares posteriores direito e esquerdo, formam as artrias
medulares posteriores. As artrias medu-

Fig. 26.5. Ilustra a circulao arterial da medula.


nmero 1 representa a artria intercostal posterior,
nmero 2 representa a artria medular anterior e
representa a artria radicular anterior. O nmero
representa as artrias medulares posteriores e
representa a artria radicular posterior. A medula
representada em 6.

478

O
o
3
4
5

lares posteriores criam mltiplas anastomoses e constituem uma extensa rede, o


plexo da pia mater. Apesar de extenso, o
plexo da pia mater isoladamente no tem
capacidade de suprir circulao colateral
suficiente, quando um ramo radicular
ocluido.
Entre a nona e a dcima segunda vrtebras torcicas, emerge um ramo radicular
anterior, calibroso e importante, a artria
radicular magna ou artria de Adamkiewicz, vital para a irrigao e manuteno da integridade funcional da medula.
A ligadura dessa artria em animais de experimentao causa paraplegia em um
grande nmero de casos. Em 15% dos indivduos, a artria de Adamkiewicz nasce
mais alta, altura de T5 a T8 e em 25%
dos indivduos ela nasce altura da primeira vrtebra lombar.
As vnulas e veias procedentes das diferentes partes da medula dirigem-se superfcies externa e convergem em seis veias principais que acompanham longitudinalmente a medula. Trs veias so anteriores e trs so posteriores; estas veias
constituem numerosas anastomoses entre
s e formam uma vasta rede venosa. Os ramos das seis veias principais dirigem-se ao
exterior da coluna vertebral atravs dos
orifcios em que emergem as razes nervosas e desembocam nos plexos venosos
extraraquidianos, de onde alcanam a circulao venosa sistmica. Esses plexos venosos fundem-se em pequenas veias espinhais que, por sua vez, desembocam nas
veias intercostais. Estas ltimas fundemse veia zigos direita e veia hemizigos,
esquerda que drenam no sistema cava su-

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

perior. Esta distribuio permite uma ampla circulao colateral venosa [11, 12].
Os procedimentos cirrgicos sobre a
aorta descendente ou a aorta traco-abdominal podem comprometer a irrigao
da medula e produzir leses isqumicas
capazes de determinar paraplegias permanentes.
O crebro e a medula espinhal devem
ser adequadamente protegidos na cirurgia
da aorta torcica para evitar leses isqumicas ou emblicas, cujas consequncias
podem ser severas e permanentes.
ANEURISMAS ARTICOS
A dilatao localizada ou segmentar da
aorta constitui um aneurisma artico. A
dilatao difusa capaz de acometer toda a
extenso da aorta , mais apropriadamente, denominada ectasia difusa.
Os aneurismas, em geral, podem ser
classificados de diversos modos:
A. conforme a estrutura das suas paredes;
B. conforme a sua forma;
C. conforme a causa que os produziu;
D. conforme a sua localizao.
A. Sob o ponto de vista da estrutura das
paredes, os aneurismas so classificados em
verdadeiros e falsos. Os aneurismas verdadeiros so aqueles cujas paredes contm as
trs camadas que constituem a parede arterial: ntima, mdia e adventcia. Os falsos aneurismas (pseudoaneurismas) tem as
suas paredes contituidas por tecido fibroso
ou por apenas uma parte da camada mdia e a camada adventcia; so resultantes
de trauma, infeco ou disseces da aorta.
Os aneurismas produzidos por trauma ar-

terial so melhor denominados hematomas


pulsteis; os originados de disseco espontnea da aorta so freqentemente chamados de aneurismas dissecantes, embora a
sua denominao correta seja disseco
artica ou hematoma dissecante da aorta
(Fig.26.6). Para uniformizar a linguagem e
a descrio das leses, a maioria dos autores prefere reservar a denominao
aneurisma para os aneurismas verdadeiros.
Um falso aneurisma deve ser chamado de
hematoma pulstil ou disseo artica,
conforme a sua natureza.

Fig. 26.6. O diagrama esquerda mostra um exemplo de


disseco artica. A imagem direita representa um
segmento de aorta descendente que sofreu um processo
de disseco. Nas duas imagens LV representa a luz
verdadeira do vaso e FL representa o falso lumen (o trajeto
criado pelo processo de disseco da parede da aorta).

Fig. 26.7. Os diagramas representam as duas principais


formas anatmicas dos aneurismas. Em A representamos
um exemplo de aneurisma sacular da aorta ascendente.
Observa-se um colo bem definido que comunica a bolsa
aneurismtica aorta. Em B a dilatao da aorta
ascendente difusa, caracterizando a presena de um
aneurisma fusiforme.

479

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Os aneurismas verdadeiros e as disseces articas so os tipos mais freqentemente encontrados na aorta torcica.
B. Quando considerados sob o ponto de
vista da forma anatmica, os aneurismas
podem ser saculares ou fusiformes
(Fig.26.7).
O aneurisma sacular consiste de uma
bolsa ou um verdadeiro saco aneurismtico,
de dimenses variveis, conectado ao vaso
principal atravs de um orifcio ou de um
curto pedculo denominado pescoo ou
colo. O restante da parede do vaso normal ou tem alteraes menos severas. Estes aneurismas so pouco freqentes na
aorta. O aneurisma mais comum o
fusiforme. Nesses, toda a circunferncia do

Fig. 26.8. Representa os diversos aneurismas articos


classificados de acordo com a localizao no vaso. Essa
classificao a mais importante, para efeitos de
planejamento e realizao do tratamento cirrgico. A:
aneurisma da aorta ascendente; B. aneurisma do arco
artico; C. aneurisma da aorta descendente; D. aneurisma
da aorta traco-abdominal (atravessa o diafragma) e E.
aneurisma da aorta abdominal.

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vaso est dilatada. Esses aneurismas, habitualmente ocupam segmentos da aorta. Em


raras circunstncias so mais extensos,
podendo comprometer toda a aorta
torcica.
C. Quando considerados segundo a causa
que os produz, os aneurismas podem ser
classificados em diversos tipos, como por
exemplo: aneurisma aterosclertico,
aneurisma dissecante, aneurisma traumtico, aneurisma mictico, etc. Esta classificao apenas relaciona o aneurisma sua
etiologia e no tem importncia, sob o ponto de vista das tcnicas habitualmente utilizadas para o tratamento cirrgico.
D. A classificao mais importante sob o
ponto de vista do tratamento cirrgico dos
aneurismas a que se refere sua localizao na aorta (Fig.26.8). De acordo com a
localizao, os aneurismas articos so classificados em:
1. Aneurismas da aorta ascendente;
2. Aneurismas do arco artico;
3. Aneurismas da aorta descendente;
4. Aneurismas da aorta toraco-abdominal; e
5. Aneurismas da aorta abdominal.
Os aneurismas da aorta abdominal so
operados com tcnicas mais simples e sem
necessidade de qualquer tipo de suporte
circulatrio. So habitualmente tratados
pelo cirurgio vascular e no sero considerados neste livro. Cerca de 4% dos pacientes com aneurismas da aorta abdominal,
tambm apresentam um aneurisma da
aorta torcica.
A localizao mais comum dos aneurismas da aorta a poro abdominal infra-

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

renal. A seguir vem a localizao torcica.


Cooley [11], entre 2.450 casos de aneurismas operados num perodo de 10 anos, encontrou 1.403 casos (57%) localizados na
aorta abdominal e 1.062 casos (43%) localizados na aorta torcica. Quando consideramos os aneurismas da aorta torcica
isoladamente, a maior incidncia ocorre
na aorta ascendente (54%), seguida da
poro descendente (30%) da poro descendente com extenso ao abdome, a aorta
toraco-abdominal (9%) e, finalmente, o
arco artico (7%).
ETIOLOGIA DOS
ANEURISMAS ARTICOS
Os aneurismas da aorta torcica podem ser produzidos por uma variedade de
alteraes da parede artica, dentre as
quais, mais freqentemente, encontramse a degenerao da camada mdia da
aorta, a degenerao ou necrose medial
cstica e a aterosclerose. Mais raramente,
as infeces bacterianas produzem aquelas leses. No passado, a sfilis era uma infeco comumente capaz de produzir
aneurismas da aorta torcica. Os aneurismas podem ainda ser de natureza congnita ou secundrios a trauma [12, 13]. Na cirurgia cardaca, o local da canulao ou da
inciso na aorta, bem como o local das anastomoses das pontes de safena, podem,
ocasionalmente, dar origem a aneurismas
articos, falsos ou dissecantes. Em um pequeno nmero de casos, a disseco da
aorta pode ocorrer imediatamente aps o
incio da perfuso, produzida partir do
orifcio da canulao arterial, pelo esgaramento da parede da aorta produzido pelo

clamp artico ou pelo traumatismo da


parede posterior, no momento da insero
da cnula arterial ou da cnula (agulha) de
cardioplegia.
A aorta normal um vaso bastante
complacente, cuja funo semelhante
de um reservatrio elstico; armazena energia durante a sstole, que dissipa durante a
distole para potencializar o fluxo sanguneo no seu interior. A aorta ascendente tem
maior complacncia e maior concentrao
de fibras elsticas que a aorta descendente. A maioria dos aneurismas da aorta ascendente decorrente de alteraes degenerativas da camada mdia, enquanto a
maioria dos aneurismas da aorta descendente de origem aterosclertica.
O processo normal de envelhecimento acompanha-se de algum grau de
degenerao da camada mdia da aorta,
em que as fibras elsticas perdem resistncia ou so substituidas por tecido colgeno ou fibroso, podendo propiciar a
formao de aneurismas.
A combinao de aneurisma da aorta
ascendente, dilatao dos seios de Valsalva
e dilatao do anel artico denominada
ectasia anulo-artica, que pode ocorrer
como uma entidade isolada ou como parte
de uma alterao generalizada do tecido
conjuntivo, como a sndrome de Marfan.
medida em que a aorta e os seios de
Valsalva dilatam h perda da coaptao dos
folhetos da vlvula artica e surge a insuficincia artica. A aorta desses pacientes
mostra as caractersticas da degenerao
cstica da camada mdia. A necrose e o
desaparecimento de fibras musculares e
elsticas da parede artica, origina peque481

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

nos espaos csticos, preenchidos por material mucoide, a chamada necrose medial
cstica. Esta entidade freqente causa de
aneurismas articos, principalmente em
indivduos jovens, portadores da sndrome
de Marfan. Essa sndrome produzida por
um defeito do cromossoma 15 que afeta a
sntese de fibrilina. A fibrilina a principal proteina das microfibrilas, juntamente
com a elastina. Ambas representam os principais componentes do sistema de fibras
elsticas. A sndrome de Marfan caracterizada pela presena de alteraes
esquelticas em que os pacientes, magros
e longilneos, tem um comprimento exagerado dos membros superiores e inferiores, associado alteraes do cristalino
(luxao do cristalino), aranodactilia e
deficincia generalizada do tecido conjun-

Fig. 26.9. A foto ilustra as extremidades superiores e


inferiores alongadas em uma paciente portadora da
sndrome de Marfan. Ocorrem ainda luxaes do cristalino
e deficincia do tecido conjuntivo.

482

tivo (Fig.26.9). Nesta sndrome pode ocorrer a dilatao difusa da aorta ascendente,
que habitualmente se estende aos seios de
Valsalva [14]. O aneurisma resultante fusiforme e a disseco das camadas da aorta
comum, com freqncia limitada poro ascendente, podendo, contudo, estender-se ao arco artico. A dilatao da aorta
ascendente, comumente alcana o anel
artico, produzindo insuficincia da vlvula
artica, de diversos graus de severidade.
A aterosclerose, mediante a infiltrao
da parede artica e obstruo dos
vasavasorum tambm pode comprometer
a resistncia impulso da onda de presso arterial, favorecendo o desenvolvimento de aneurismas, especialmente quando
associada hipertenso arterial [15].
A sfilis foi por muito tempo, a causa
mais freqente de aneurismas da aorta
torcica, tendo regredido como causa importante, partir do final dos anos sessenta. A manifestao mais comum da sfilis
a aortite sifiltica que consiste na associao de insuficincia artica e aneurisma da
aorta ascendente. A sfilis (tambm chamada lues), uma infeco transmitida
sexualmente e causada por um espiroqueta,
o Treponema pallidum. Habitualmente
decorrem vrios anos entre a infeco pelo
Treponema e o aparecimento da doena
cardiovascular sifiltica. Por razes no bem
conhecidas, o Treponema pallidum tem
preferncia por se localizar nos minsculos vasa vasorum da parede artica, onde
produz um processo inflamatrio de evoluo lenta. A inflamao produzida danifica a camada mdia da aorta, tornando-a
delgada e pouco resistente, o que permite

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

a sua dilatao pelo estmulo da impulso


do bombeamento ventricular. A dilatao
resultante pode ser localizada (aneurisma
sacular) ou, ao contrrio, pode constituir
um aneurisma fusiforme [15, 16].
A infeco bacteriana da aorta, primria, ou mais freqentemente, secundria
endocardite, pode produzir aneurismas,
geralmente saculares ou falsos, chamados
de aneurismas micticos. A leso , em
geral, localizada e o restante da aorta praticamente normal [17, 18].
Os aneurismas de natureza congnita
so raros. Geralmente desenvolvem-se em
adultos jovens, em associao com determinadas anomalias congnitas, como a
persistncia do canal arterial ou a
coarctao da aorta no operados na infncia[11].
Os aneurismas da aorta de origem traumtica so, em geral, falsos aneurismas ou
disseces. Ocorrem mais freqentemente na aorta descendente, ao nvel da origem da artria subclvia esquerda. A sua
causa mais comum um tipo especial de
traumatismo produzido pela desacelerao
brusca, que ocorre em certos traumatismos
fechados do trax. Os principais exemplos
de desacelerao brusca so os acidentes
automobilsticos frontais, em que o trax
do motorista projetado de encontro ao
volante do automvel [19].
FORMAO E PROGRESSO
DOS ANEURISMAS

O mecanismo da formao dos aneurismas complexo e envolve a presena de


alguns fatores predisponentes. A camada
mdia da aorta funciona como um

envoltrio elstico que sustenta a presso


arterial gerada pela contrao ventricular
e a impulso do sangue. Alguns processos
patolgicos danificam as fibras elsticas da
camada mdia da aorta, tornando a sua
parede mais suscetvel aos efeitos da presso arterial. O segmento mais afetado da
camada mdia tende a dilatar, sob efeito
da impulso da onda da presso arterial,
aumentando o dimetro transverso da
aorta. Uma vez iniciado, o processo de dilatao da parede se perpetua. O aumento
do dimetro da aorta na rea do aneurisma
resulta em aumento desproporcional da
tenso na parede do aneurisma, que tende
a produzir mais dilatao. Esse processo
leva ao crescimento progressivo do
aneurisma, compresso das estruturas vizinhas e, eventualmente rotura [1,3,20,21].
Quando o enfraquecimento da parede
artica bem localizado, formam-se os
aneurismas saculares. Na maioria das vezes, entretanto, toda a circunferncia da
aorta afetada pelo processo patolgico,
originando os aneurismas fusiformes.
Os aneurismas da aorta torcica costumam produzir sintomas apenas quando
comprimem as estruturas vizinhas. O aparecimento de dor torcica ou a intensificao de dor pr-existente indicam a rotura
iminente do aneurisma ou a sua disseco.
Se o dimetro de um aneurisma inferior a 5 cm, seu crescimento ocorre razo
de aproximadamente 0,3 a 0,5 cm por ano.
Os aneurismas com mais de 6 cm de dimetro crescem mais rapidamente, razo
de 0,7 a 1 cm por ano, como demonstrou
um estudo controlado pela tomografia
computadorizada [22].
483

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A velocidade da progresso varivel com a localizao do aneurisma e


com a presena e a severidade da hipertenso arterial. Um aneurisma pode
crescer lentamente durante vrios anos
ou, ao contrrio, pode evoluir para a
rotura em poucos meses.
Em um estudo de 1.113 pacientes com
aneurismas saculares da aorta torcica, a
sobrevida mdia, aps o aparecimento de
sintomas foi de 6 a 8 meses. Quando considerados os aneurismas assintomticos de
todas as etiologias, a sobrevida de 5 anos
de 50%, enquanto a sobrevida de 10 anos
ocorre em apenas 30% dos pacientes. Cerca da metade dos bitos causada por doena cardiovascular associada, principalmente o infarto do miocrdio e acidentes
vasculares cerebrais [20]. A outra metade
produzida pela rotura do aneurisma na
cavidade pleural ou no saco pericrdico.
Um aneurisma tambm pode romper para
o esfago, para o brnquio esquerdo ou
a traquia.
Crawford e DeNatale [23] acompanharam a progresso de 96 portadores de aneurismas da aorta toraco-abdominal, no operados por diversas razes. Cerca de 75% dos
pacientes faleceram em 1 ano, a metade dos
quais, devido rotura dos aneurismas.
DISSECES ARTICAS
A disseco artica ou o hematoma
dissecante da aorta, na prtica tambm
conhecida como aneurisma dissecante,
consiste na clivagem ou na separao da
camada mdia da aorta produzida pela penetrao do sangue na parede do vaso. Forma-se um hematoma progressivo que divi484

de a camada mdia em duas lminas que


delimitam um falso trajeto para o sangue,
denominado falso lumen, cuja parede externa constituida por parte da camada
mdia e pela adventcia da aorta. A disseco artica uma entidade clnica bem
individualizada e independente dos aneurismas verdadeiros; ocasionalmente, contudo, a disseco da aorta pode ocorrer
partir de um aneurisma pr-existente [24].
A disseco artica um evento de
incio sbito e evoluo rpida, associada
dor torcica intensa e sinais perifricos
de choque. Pode ocorrer em indivduos jovens, porm mais freqente entre os 50 e
os 70 anos; ligeiramente mais freqente
nos indivduos do sexo masculino.
Admite-se que a disseco da aorta
pode ser iniciada partir de dois mecanismos principais. O mecanismo mais comum
consiste na lacerao espontnea da camada ntima e parte da camada mdia, atravs da qual o sangue penetra e desgarra as
suas camadas. Menos freqentemente,
pode ocorrer a rotura dos vasa-vasorum da
parede da aorta, que origina um pequeno
hematoma que se rompe na luz artica e
permite a penetrao do sangue [24 - 26]
(Fig.26.10).
A disseco pode comprometer toda a
circunferncia da aorta; mais comumente
entretanto, est restrita s faces medial e
supero-externa do vaso. A disseco
artica pode se limitar um segmento
anatmico, como a aorta ascendente ou a
descendente, por exemplo ou pode comprometer toda a extenso do vaso, at a
sua bifurcao no abdome.
A etiologia das disseces articas no

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

Fig. 26.10. Representa dois mecanismos de incio das


disseces. VV representa um pequeno hematoma da
parede artica provocado por rotura de um vasavasorum.
A a camada adventcia, M a camada mdia e I a
camada ntima da aorta. RIM representa um ponto de
rotura da camada ntima e parte da cada mdia, FL
representa o falso lumen e LV representa o lumen
verdadeiro da disseco.

est completamente esclarecida. Entretanto, alguns fatores so freqentemente


identificados nos pacientes. A hipertenso
arterial um dos fatores mais importantes;
ocorre em mais de 90% dos portadores de
disseces articas. Seguem a necrose
cstica da mdia, com ou sem a presena
da sndrome de Marfan, a gravidez e a
coarctao da aorta. Ocasionalmente, um
traumatismo fechado do trax pode ser a
origem da rotura da camada ntima da
aorta [25, 26]. Portanto, a grande maioria de
disseces articas se observa nos pacientes hipertensos em que h alteraes da
camada mdia do vaso.
A lacerao nas camadas ntima e mdia da aorta quase sempre transversal e
se localiza 2 a 3 cm acima do plano da vlvula artica em cerca de 60% dos casos.
As foras de impulso do sangue propici-

am a extenso do processo por uma distncia varivel. A separao das camadas


da aorta progride no sentido antergrado,
acompanhando o fluxo sanguneo. Pode
tambm ocorrer a disseco retrgrada, em
direo vlvula artica e a origem das
artrias coronrias. Em aproximadamente
30% dos casos a lacerao da ntima, que
inicia a disseco, ocorre prximo da origem da artria subclvia esquerda e o plano de clivagem se estende pela aorta descendente, podendo alcanar a bifurcao
artica e seus ramos principais. A disseco que se inicia na aorta descendente tambm pode progredir no sentido retrgrado
e comprometer o arco artico e parte da
aorta ascendente. Em raros casos, cerca de
10%, o stio da lacerao que origina a disseco identificado no arco artico [24].
Quando a disseco alcana a rea de
implantao dos folhetos da vlvula
artica, pode ocorrer o prolapso dos folhetos, que resulta em insuficincia artica
aguda. O comprometimento da origem das
artrias coronrias pela disseco pode
produzir isquemia ou infarto do miocrdio.
A progresso do sangue ou do hematoma
no interior do falso lumen pode comprimir
ou ocluir a origem dos principais ramos arteriais da aorta e produzir isquemia dos rgos. Esse mecanismo pode produzir isquemia cerebral e causar leses neurolgicas
irreversveis.
Uma vez iniciada, a disseco artica
pode evoluir de trs modos diferentes:
1. a disseco progride at uma determinada distncia da sua origem, estaciona e
se estabiliza. O sangue no interior do falso
lumen coagula e a leso torna-se crnica.
485

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

um comportamento freqente nas disseces da aorta descendente;


2. a disseco progride e o falso lumen se
rompe no interior do saco pericrdico, na
cavidade pleural ou mesmo no espao
retroperitonial do abdomem. a evoluo
mais comum nas disseces da aorta ascendente. Em alguns casos dura apenas algumas horas e quase sempre fatal;
3. a disseco progride e o falso lumen se
rompe na prpria aorta, no interior da luz
verdadeira. O falso trajeto se consolida e
passa a funcionar como um bypass ou
desvio espontaneamente estabelecido, em
que o sangue circula em ambos os trajetos.
A disseco da aorta ascendente pode
ocorrer em certos pacientes com doena
valvular artica; tambm pode ocorrer aps
cirurgia da vlvula artica, em alguns pacientes. A disseco pode ainda ocorrer
aps a inciso da aorta com qualquer finalidade: canulao da aorta, implantes de
pontes de safena ou administrao de solues cardioplgicas. Estas disseces podem ocorrer durante a cirurgia (disseces
imediatas) ou no ps-operatrio (disseces tardias).
Um tipo especial de disseco artica
aguda pode ocorrer durante a cirurgia cardaca partir do ponto de insero da cnula artica ou partir da rea de aplicao do clamp artico. A lacerao da
parede interna do vaso pode ser produzida
por traumatismo pela extremidade da cnula, por uma inciso maior que o dimetro da cnula a ser inserida ou pela aplicao repetida do clamp artico em um vaso
486

frgil, em que h degenerao da parede


ou placas ateromatosas calcificadas. Com
a crescente expanso da cirurgia com circulao extracorprea e, especialmente da
cirurgia de coronrias, onde no raro a
aorta ascendente apresentar doena
aterosclertica extensa, a disseco artica
intra-operatria se tornou mais freqente
[27, 28]
.
Ocasionalmente a disseco artica
pode se originar de leso da parede do vaso
produzida durante o cateterismo cardaco
ou coronariografia [27].
CLASSIFICAO DAS
DISSECES ARTICAS
As disseces articas, quando consideradas em relao ao tempo decorrido
partir do momento da disseco, costumam ser divididas em agudas e crnicas.
Consideram-se agudas as disseces ocorridas h menos de duas semanas; partir
desse limite relativamente arbitrrio, as
disseces so ditas crnicas [29,30]. A utilidade dessa classificao resulta da extrema gravidade que acompanha as disseces articas. Sem tratamento apropriado,
cerca de 50% dos pacientes com disseco
artica falecem nas primeiras 24 horas aps
o incio da disseco; 25% sobrevivem a
primeira semana e, apenas 10% dos pacientes sobrevivem seis meses [31, 32].
De Bakey e colaboradores em 1965 [4],
classificaram as disseces articas em 3
tipos principais, conforme a localizao e
a extenso (Figura.26.11). O tipo I corresponde disseco que se inicia na aorta
ascendente e progride at a aorta descendente ou at o interior do abdome; o tipo

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

Fig. 26.11. Classificao de De Bakey para as disseces


articas. Representa os trs tipos: I, II, III. No subtipo IIIA
a disseco restrita aorta descendente, enquanto no
subtipo IIIB a disseco pode alcanar ou ultrapassar a
bifurcao artica.

Figura 26.12. Classificao de Stanford. mais simples e


inclui todas as disseces em apenas dois tipos. O tipo A
envolve a aorta ascendente, enquanto o tipo B
corresponde s disseces da aorta descendente.

II corresponde s disseces que se iniciam na aorta ascendente e se mantm limitadas quela regio e o tipo III corresponde s disseces da aorta descendente, que
podem ou no se estender poro
subdiafragmtica da aorta. No subtipo IIIA
a disseco restrita aorta descendente
e no subtipo IIIB a disseco se estende at
a aorta abdominal, podendo alcanar ou
ultrapassar a sua bifurcao.
O grupo da Universidade de Stanford
[33]
, em 1970, introduziu uma classificao
mais simples para as disseces articas.
Estas so divididas em dois tipos: A e B. O
tipo A corresponde s disseces em que
h envolvimento da aorta ascendente; o
tipo B corresponde s disseces em que h
envolvimento da aorta descendente (Figura 26.12). A classificao de Stanford no
se baseia na localizao da lacerao da
ntima e sim no comprometimento das re-

gies da aorta no processo da disseco.


Uma classificao essencialmente prtica, atualmente preferida pela maioria dos
cirurgies, derivada das anteriores [34]. O
tipo A ou disseco anterior, compreende
as disseces que tem incio na aorta ascendente, enquanto o tipo B ou disseco
posterior compreende as disseces que se
iniciam na aorta descendente, distalmente
origem da artria subclvia esquerda.
APRESENTAO CLNICA
Os aneurismas da aorta ascendente, em
grande nmero de casos, so descobertos
durante exames de rotina do trax ou durante a investigao diagnstica de outras
doenas. Cerca de um tero dos casos apresenta dor torcica, geralmente precordial,
como o primeiro sintoma. Quando o
aneurisma acomete o arco artico pode
haver irradiao da dor para o pescoo e a
487

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mandbula. Ocasionalmente, podem ocorrer sinais de compresso da veia cava superior, dispneia e tosse. O aparecimento de
rouquido sugere o comprometimento do
arco artico ou da aorta descendente. Os
aneurismas dissecantes (disseces
articas) iniciam-se com dor torcica severa, freqentemente no dorso, em mais
de 75% dos casos.
MTODOS DE DIAGNSTICO
O diagnstico dos aneurismas e das
disseces da aorta pode ser feito ou confirmado pela cineangiografia, pela tomografia computadorizada, pela ressonncia
magntica ou, em alguns casos, pela
ultrassonografia (Figura.26.13) [25, 32].
Um dos fatores contributivos para a
reduo da mortalidade e da morbidade
das disseces articas a introduo
dos diversos mtodos de diagnstico no
invasivo que podem delinear a extenso

Fig. 26.13. Imagem de ressonncia magntica mostrando


um exemplo de disseco da aorta ascendente, na posio
de perfil. FL representa o falso lumen, enquanto LV
reprenta o lumen verdadeiro.

488

da doena com grande exatido e mnimos riscos. A histria do paciente e o seu


exame fsico podem ser bastante sugestivos da presena de disseco artica. Entretanto, a confirmao do diagnstico
e a avaliao da extenso da leso requerem o uso de mtodos radiolgicos e
ecogrficos selecionados.
A aortografia (cineangiografia) continua a ser o mtodo preferido para o diagnstico e o planejamento cirrgico. O exame cineangiogrfico permite visualizar toda
a extenso da aorta. Tambm permite demonstrar o comprometimento da aorta ascendente, a extenso do falso lumen, o local da lacerao da ntima, o estado dos
principais ramos da aorta e a existncia de
insuficincia artica.
Os critrios clssicos para o diagnstico anatmico das disseces articas consistem em: deteco do flap de ntima
separando o lumen artico em dois canais
(lumens verdadeiro e falso); demonstrao
do deslocamento de calcificaes da ntima e a deteco da formao de trombos
no falso lumen.
A tomografia computadorizada pode
demonstrar a extenso do aneurisma, a presena do falso lumen, a compresso do
lumen verdadeiro e o ponto da lacerao
da ntima.
A ecocardiografia bidimensional pode
identificar o ponto de lacerao da ntima
na entrada do falso lumen e ajuda a diferenciar a disseco artica dos aneurismas
verdadeiros.
Em geral, cada instituio padroniza o
seu protocolo de diagnstico, de acordo
com os recursos tecnolgicos disponveis.

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

TRATAMENTO IMEDIATO
DAS DISSECES ARTICAS
Os pacientes portadores de disseco
artica aguda so imediatamente monitorizados e submetidos terapia antihipertensiva com vasodilatadores de ao rpida, como o nitroprussiato de sdio, para
manter a presso arterial em nveis compatveis com a adequada perfuso dos rgos nobres (presso sistlica em torno de
90 mmHg.). Associa-se freqentemente o
propranolol, com o objetivo de reduzir a
velocidade de ejeo do sangue ventricular na aorta, na tentativa de interromper a
progresso da disseco.
A terapia medicamentosa mantida
durante a realizao dos exames que confirmam o diagnstico. A grande maioria
dos portadores de disseco do tipo A
considerada candidata ao tratamento cirrgico na fase aguda da disseco (cirurgia de emergncia). A maioria dos portadores de disseco do tipo B mantida com
os vasodilatadores e a cirurgia programada quando possvel, aps estabilizada a disseco. Outros critrios dependem do quadro clnico apresentado e da experincia
da equipe mdica com o tratamento dessas leses.
CIRURGIA DOS ANEURISMAS
E DISSECES DA AORTA
Ocasionalmente, um pequeno aneurisma sacular com um colo bem delimitado,
pode ser removido mediante o pinamento
tangencial da aorta, sem necessidade de
interromper o fluxo de sangue pelo vaso.
Na grande maioria dos casos, entretanto,
a correo dos aneurismas requer a expo-

sio ampla da aorta para insero e fixao dos enxertos. As tcnicas e tticas da
circulao extracorprea para o tratamento cirrgico dos aneurismas e das disseces articas dependem essencialmente da
localizao da leso e do planejamento cirrgico [11, 30, 34].
Os aneurismas e as disseces que ocupam exclusivamente a aorta ascendente,
em geral podem ser operados com o auxlio da circulao extracorprea convencional, com pequenas adaptaes ditadas
pelas necessidades do procedimento cirrgico [25, 35].
A cirurgia dos aneurismas e das disseces que comprometem a aorta ascendente e o arco artico se acompanha da
necessidade de utilizar mtodos especiais
de proteo cerebral, durante o perodo em
que a circulao cerebral interrompida.
Estes mtodos so baseados na hipotermia
profunda e podem incluir a parada circulatria, a perfuso cerebral retrgrada ou a
perfuso cerebral antergrada, isoladamente ou em associao.
A cirurgia dos aneurismas e das disseces que comprometem exclusivamente a
aorta descendente se acompanha da necessidade de utilizar mtodos especiais de
proteo da medula espinhal, para reduzir
a ocorrncia de leses neurolgicas permanentes, especialmente a paraplegia. Estes
mtodos incluem os shunts temporrios,
by-pass esquerdo (trio-arterial) ou bypass
parcial veno-arterial.
Descreveremos, com maiores detalhes,
cada uma das tcnicas e tticas de circulao extracorprea aplicadas ao tratamento cirrgico dos aneurismas e das dissec489

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

es articas, separadamente, de acordo


com a localizao anatmica.
PERFUSO PARA CIRURGIA
DA AORTA ASCENDENTE
A aorta ascendente tem incio no plano de insero da vvula artica e termina
na origem do tronco braquioceflico. Seu
comprimento mdio de aproximadamente 6 a 8 cm. Imediatamente acima da vlvula artica, nos seios de Valsalva direito e
esquerdo, nascem as respectivas artrias
coronrias, que irrigam o corao. As leses proximais da aorta ascendente podem
comprometer a origem das artrias
coronrias (stios coronarianos) e a vlvula artica. As leses da poro distal da
aorta ascendente podem estender-se e comprometer o arco artico.
As tcnicas e tticas de circulao extracorprea utilizadas para a cirurgia dos
aneurismas e das disseces da aorta ascendente podem, em determinadas circunstncias, apresentar caractersticas especiais que dependem das dimenses e
outros aspectos da leso ou, simplesmente dependem de preferncias da equipe
cirrgica.
A via de acesso aos aneurismas da
aorta ascendente a esternotomia mediana convencional, habitualmente utilizada
para a maioria dos procedimentos em cirurgia cardaca. A esternotomia mediana
permite o acesso aorta, desde a sua origem no ventrculo esquerdo at o incio da
aorta descendente.
Excepcionalmente os aneurismas da
aorta ascendente podem atingir grandes
dimenses; o crescimento no espao livre
490

do mediastino anterior permite que a parede do aneurisma alcance a parede posterior do esterno ou do gradil costal. Em
casos extremos, pode ocorrer at a corroso ssea do esterno e das costelas. Situao semelhante pode existir quando o
aneurisma se desenvolve em pacientes anteriormente submetidos cirurgia cardaca; nesses casos, em geral, o aneurisma no
tem a proteo do revestimento pericrdico e pode estar aderido superfcie posterior do esterno. A investigao pr-operatria pela tomografia computadorizada
permite demonstrar as relaes entre a
parede anterior do aneurisma e o esterno
e pode ser decisiva no planejamento ttico da cirurgia e da perfuso.
Quando h risco real ou potencial de
rotura do aneurisma durante a inciso do
esterno, pode ser necessria a canulao
dos vasos femorais, artria e veia, para a
instituio de um bypass temporrio que
permita a abertura do trax com menores riscos.
Na cirurgia dos aneurismas, mais que
nos demais procedimentos, fundamental
que o perfusionista complete a montagem
e o enchimento do circuito antes do incio
da abertura do trax, devendo permanecer alerta e pronto para a canulao e incio da perfuso a qualquer instante, no
caso de ocorrer rotura acidental da leso.
Embora uma variedade de leses possa comprometer a aorta ascendente, os
aneurismas e as disseces so as leses
mais freqentemente encontradas e as tcnicas operatrias e de circulao extracorprea so essencialmente as mesmas.

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

PREPARO DO PACIENTE

Para o tratamento cirrgico dos aneurismas da aorta ascendente, o preparo dos


pacientes na sala de operaes inclui os
procedimentos de rotina para a cirurgia
com circulao extracorprea, como a
monitorizao do eletrocardiograma,
cateterizao da veia cava superior atravs da puno percutnea da veia subclvia
ou da veia jugular interna, a canulao da
artria radial para a monitorizao da presso arterial, o cateterismo vesical e a colocao dos eletrodos do teletermmetro do
nasofaringe e retal.
A cirurgia das leses da aorta se acompanha de riscos mais elevados de hemorragias e, portanto, o preparo do paciente
para a cirurgia e a perfuso requer, alm
dos cuidados habituais para os pacientes
submetidos CEC, a canulao de uma
veia perifrica calibrosa para a eventual necessidade de infuso rpida de sangue ou
solues alternativas, especialmente nos
perodos que antecedem ou sucedem a perfuso. Um denominador comum nessas
operaes a tendncia s hemorragias
difusas pelas linhas das anastomoses, pelos poros dos enxertos no biolgicos e pelas superfcies de disseco mediastnica [26].
O emprego da aprotinina e dos demais
agentes antifibrinolticos, a utilizao de
enxertos de baixa porosidade e a administrao mais liberal das fraes hemostticas
do plasma e plaquetas em lugar das transfuses massivas de sangue, contriburam
para a reduo substancial das dificuldades com a hemostasia. O protocolo de
Hammersmith para o emprego da aprotinina desfruta da preferncia da maioria das

equipes, mas os protocolos para uso dos


demais antifibrinolticos (cido tranexmico e cido epsilon aminocaproico), tambm so eficazes e de menor custo.
De um modo geral, a circulao extracorprea convencional descrita para os
pacientes adultos (captulo 24) usada
para a maioria das operaes sobre a aorta
ascendente. Em situaes de emergncia,
contudo, podem ser necessrias variaes
que incluem o resfriamento rpido e perodos de parada circulatria [36].
OXIGENADOR E CIRCUITO

Os oxigenadores de membrana so
universalmente recomendados para a cirurgia da aorta ascendente. O circuito convencional consiste de uma linha venosa
com tubos de 1/2"(12 mm) e uma linha arterial de 3/8" (9 mm), com um filtro arterial. Duas ou trs linhas aspiradoras completam o circuito bsico. A insero de um
circuito para ultrafiltrao e a montagem
do circuito de cardioplegia, dependem dos
protocolos adotados pela equipe. A maioria dos servios usa cardioplegia sangunea
hipotrmica para a proteo do miocrdio
durante a cirurgia da aorta ascendente.
A reviso do caso com a equipe cirrgica pode fazer o perfusionista esperar por
uma cirurgia de curta durao, quando
apenas um aneurisma simples substituido
por um enxerto tubular ou por uma cirurgia de longa durao, quando o aneurisma
ou a disseco da aorta ascendente produzem insuficincia artica por comprometimento da vlvula e isquemia miocrdica,
com ou sem infarto, quando h comprometimento dos stios coronarianos. A cirur491

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

gia pode ser de maior complexidade (e a


perfuso mais prolongada) quando a leso
envolve a raiz artica e requer a substituio da vlvula artica e da aorta ascendente por um tubo valvado em que as artrias
coronrias so reimplantadas (operao de
Bentall-De Bono).
CANULAO

A tcnica de canulao varia de acordo com a localizao e a extenso da patologia, especialmente em relao canulao arterial.
Por tratar-se de cirurgia sem a abertura das cavidades cardacas direitas, a canulao venosa, na maioria das vezes,
feita pela insero de uma cnula de dois
estgios. Algumas equipes preferem a canulao em separado das veias cavas superior e inferior. Em casos especiais, quando um aneurisma alcana grandes
dimenses, o trio direito pode ser deslocado para baixo e posteriormente, tornando sua canulao mais difcil e perigosa.
Nessas circunstncias, pode-se optar pela
canulao da veia femoral para o incio da
perfuso, reservando-se a canulao atrial
para quando a descompresso do aneurisma permitir a fcil mobilizao da parede
dessa cavidade. Uma combinao de canulao da veia femoral e da veia cava superior pode ser usada nos pacientes com
instabilidade hemodinmica que necessitam suporte circulatrio antes da esternotomia e nos pacientes em risco de sofrer
leso artica durante a esternotomia, em
virtude das grandes dimenses do aneurisma ou do falso lumen. Em certos casos, especialmente nas cirurgias de emergncia
492

podemos nos socorrer da canulao extratorcica, em que a veia cava inferior


canulada atravs da veia femoral e a veia
cava superior canulada atravs da veia
jugular interna. As cnulas modernas de
paredes finas e com sustentao aramada,
nos calibres 28F e 32F podem ser inseridas
com facilidade e oferecem drenagem adequada. Alm disso, o suporte da espiral
aramada torna essas cnulas ideais para o
emprego da drenagem venosa incentivada
por vcuo [37]. O calibre das cnulas selecionado de acordo com o peso dos pacientes, o fluxo de perfuso programado e o
calibre dos vasos [38].
Independente da cirurgia programada,
a canulao venosa particularmente importante para assegurar o adequado retorno venoso, especialmente quando a combinao da canulao da veia femoral e da
veia cava superior usada. Nesses casos,
podemos empregar uma das variedades de
drenagem venosa incentivada por vcuo,
que potencializa o retorno venoso ao oxigenador e contribui para tornar o campo
operatrio exangue.
A canulao arterial, em geral, feita
atravs da artria femoral comum, com o
objetivo de minimizar a manipulao da
parede artica doente e reservar o pouco
espao disponvel para a aplicao dos
clamps. Entretanto, nos pequenos aneurismas restritos raiz e poro mdia da
aorta, a parede artica prxima da emergncia do tronco braquioceflico pode ser
usada para inserso da cnula artrial, evitando a inciso e disseco adicionais da
regio femoral [38]. A canulao femoral
requer cuidados especiais nos casos de dis-

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

seco artica, para evitar a introduo da


cnula no falso lumen. Em determinadas
circunstncias a escolha do stio para a
canulao arterial torna-se difcil, devido
presena de doena aterosclertica difusa.
Nesses casos, alguns autores recomendam
anastomosar um enxerto de dacron impregnado de colgeno de 8mm de dimetro em
posio trmino-lateral e inserir a cnula
arterial na extremidade proximal do enxerto [38]. Em casos extremos a canulao atravs da ponta do ventriculo esquerdo j foi
utilizada [39]. Alguns pacientes apresentam
associao de doena arterial aorto-ilaca
e, nesses casos, uma alternativa vivel a
canulao da artria axilar para o retorno
arterial. Essa ltima via tem sido usada mais
freqentemente, nos ltimos anos.
A canulao para a descompresso das
cavidades esquerdas e aspirao do sangue
intra-cardaco, depende das preferncias da
equipe, mas de grande importncia nos
casos em que h insuficincia artica, para
evitar a rpida dilatao do ventrculo esquerdo no incio da perfuso, reduzir o reaquecimento do miocrdio, facilitar a exposio da vlvula artica e auxiliar a
retirada do ar intra-cardaco ao final da
operao. A regulao da aspirao por essa
linha importante; a aspirao inadequada permite a distenso ventricular e a aspirao excessiva causa o colapso ventricular e pode traumatizar o endocrdio.
FLUXOS DE PERFUSO

A perfuso para as leses limitadas


aorta ascendente no difere substancialmente da perfuso para a cirurgia de revascularizao do miocrdio ou para a ci-

rurgia valvar. Habitualmente, o fluxo de


perfuso da ordem de 2,2 a 2,4 l/min/m2
(40 a 60 ml/Kg/min) e a maioria das equipes prefere o emprego de hipotermia moderada. Nos dias atuais, a cirurgia dos aneurismas limitados aorta ascendente pode
ser feita em normotermia, como preferem
algumas equipes.
PROTEO DO MIOCRDIO

A proteo do miocrdio feita pelo


emprego da cardioplegia sangunea hipotrmica intermitente, na maioria das vezes, embora algumas equipes ainda prefiram a cadioplegia cristalide. Em geral a
induo da cardioplegia feita pela administrao de um litro da soluo seguido
de doses intermitentes a cada 15 a 20 minutos. A via de introduo da soluo cardioplgica depende da presena de insuficincia artica e das preferncias das
equipes. A via antergrada, mediante uma
cnula inserida acima dos stios coronarianos, preferida quando a insuficincia
artica mnima ou inexistente. Quando
a insuficincia artica maior, prefere-se
administrar a cardioplegia antergrada
atravs de cnulas separadas introduzidas
nos stios coronarianos. As doses de manuteno podem ser administradas por via
retrgrada, desde que o efluente na raiz da
aorta no interfira com a realizao da operao. Cada equipe, na verdade, tem o seu
prprio protocolo que varia desde a induo
antergrada ou retrgrada e as doses de
manuteno por uma dessas vias.
SADA DE PERFUSO

A sada de perfuso, aps a cirurgia dos


493

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

aneurismas e das disseces da aorta ascendente no difere, em sua essncia, das


demais cirurgias. A perfuso lentamente
reduzida; o anestesista retoma a ventilao pulmonar e o cirurgio avalia a eficcia do bombeamento cardaco. A maioria
das equipes administra a infuso de um
agente inotrpico (dopamina, dobutamina,
epinefrina, amrinona) e/ou vasodilatadores, conforme as necessidades e segundo a
avaliao da pr-carga e da ps-carga.
Quando h dificuldades para a sada de
perfuso, o paciente colocado em circulao assistida por um dos diversos mtodos padronizados pela equipe [40].
PERFUSO PARA A CIRURGIA
DO ARCO ARTICO
O tratamento cirrgico das leses que
comprometem o arco artico representa um
dos procedimentos de maior complexidade, no que se refere cirurgia e a perfuso.
A emergncia dos ramos supra articos
(artria inominada, artria cartida comum
esquerda e artria subclavia esquerda) faz
com que seja necessrio o emprego de medidas especiais destinadas a proteger o crebro, alm das tcnicas convencionais
para a circulao extracorprea. A baixa
tolerncia do crebro isquemia e hipxia
foi a razo da introduo de diversos mtodos de proteo cerebral na prtica da
circulao extracorprea, como complementos indispensveis para permitir o tratamento das leses do arco artico.
Na maioria dos servios, os resultados
da cirurgia do arco artico dependem diretamente da experincia das equipes de
cirurgia e de perfuso. As complicaes
494

neurolgicas, hemorrgicas e renais, constituem as principais causas de bito. A sua


ocorrncia deve ser minimizada por medidas preventivas, tais como a reduo das
disseces em torno da aorta, o uso de enxertos de baixa porosidade e impermeabilizados, o controle criterioso da anticoagulao, o emprego de antifibrinolticos, o
uso de hemoconcentradores, a proteo do
miocrdio com cardioplegia sangunea e o
emprego correto de uma das vrias modalidades tcnicas de proteo cerebral [41, 42].
Durante os ultimos dez anos houve um
progresso considervel na cirurgia da aorta
torcica, especialmente no que diz respeito ao tratamento dos aneurismas e disseces que comprometem o arco artico.
Algumas vezes, as leses iniciadas na aorta
ascendente progridem distalmente e alcanam o arco artico em extenses variaveis;
outras vezes, a leso (principalmente disseces) tem incio na aorta descendente
mas progride retrogradamente at comprometer um segmento ou toda a extenso do
arco. Assim vemos que, em realidade, podem existir leses limitadas ao arco artico,
leses do arco artico que se extendem
outras regies da aorta e leses da aorta
ascendente ou descendente que progridem
e envolvem o arco artico. Em todos esses
casos, o tratamento cirrgico vai requerer
medidas especiais de proteo cerebral.
CIRCUITOS

O circuito bsico para a circulao extracorprea nos casos de aneurismas, disseces ou outras leses do arco artico,
foi descrito com detalhes no captulo 24.
O circuito bsico deve ser acrescido dos

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

circuitos para a administrao da cardioplegia sangunea e para a ultrafiltrao. A


preparao do circuito para a proteo cerebral vai depender dos protocolos adotados pela equipe para aquela finalidade.
A perfuso cerebral antergrada mediante a canulao independente dos vasos supra-articos foi usada nas primeiras
operaes dessa natureza mas, a elevada
incidncia de hemorragias, complicaes
neurolgicas severas e a alta mortalidade
fizeram com que a tcnica fosse abandonada [20]. Apesar disso, os primeiros sucessos na cirurgia do arco artico devem-se a
De Bakey, com o emprego da perfuso cerebral antergrada.
PROTEO CEREBRAL

Diversas tcnicas foram utilizadas ao


longo dos ltimos anos, com o objetivo de
proteger o tecido cerebral contra a injria
produzida por perodos de isquemia ou pela
liberao de fragmentos de trombos ou
material ateromatoso habitualmente contidos no interior dos aneurismas articos.
As tcnicas que ainda encontram aplicao nos procedimentos cirgicos sobre o
arco artico so a parada circulatria hipotrmica, a perfuso cerebral retrgrada
e algumas variaes da perfuso cerebral
antergrada.
PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA

A hipotermia profunda usada para a


proteo cerebral devido a extrema
vunerabilidade deste tecido hipxia. O
resfriamento do paciente deve ser lento e
progressivo. A maioria dos servios procura manter a temperatura do nasofaringe

em torno dos 18 a 20o C, que se acompanha da interrupo da atividade cerebral


monitorizada pelo eletroencefalograma. A
temperatura da bexiga ou da membrana
timpnica tambm podem ser usadas para
a monitorizao da hipotermia. A temperatura da membrana timpnica ou a temperatura do sangue venoso ao nvel do bulbo da veia jugular interna refletem, com
grande preciso, a temperatura do tecido
cerebral.
Com a tcnica de hipotermia profunda e parada circulatria como base para a
proteo do tecido cerebral comum a associao de agentes farmacolgicos que,
segundo seus proponentes, conferem proteo adicional. Os agentes mais freqentemente usados so anestsicos inalatrios,
barbituratos (10 - 15 mg/Kg de Tiopental)
bloqueadores do canais de clcio, propofol
e medilpredinisolona (10 mg/Kg), embora
a sua eficcia ainda no esteja inequivocamente demonstrada [43]. A maioria das
equipes prefere resfriar o paciente observando o regime alfa-stat para o manuseio
do pH, com a inteno de preservar a autoregulao cerebral por um maior perodo,
durante o resfriamento [44].
Ao alcanar a temperatura de 18o C
(nasofaringe) a circulao extracorprea
interrompida e, pela linha venosa drenase o maior volume de sangue possvel para
o reservatrio do oxigenador. A cardioplegia hipotrmica administrada; as linhas
arterial e venosa so clampeadas e a cirurgia tem seguimento. Um perodo de parada circulatria de at 45 minutos costuma
ser bem tolerado. Ocasionalmente, perodos de parada circulatria com 60 minu495

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

tos de durao no produzem sequelas.


Entretanto, a incidncia de complicaes
neurolgicas aumenta substancialmente
quando a parada circulatria supera os 40
a 45 minutos. Aps o final da cirurgia, a
perfuso reiniciada com o perfusato aquecido at os 25 28o C. Durante o reaquecimento as alteraes eletrolticas e metablicas so monitorizadas e corrigidas at
a temperatura alcanar os 36,5o C quando
ento a circulao extracorprea terminada [45, 46].
A parada circulatria hipotrmica foi
a primeira tcnica de proteo cerebral para
cirurgia do arco artico a ganhar popularidade. Tem a virtude da simplicidade, permite um campo operatrio exangue e sem
cnulas, que facilitam a cuidadosa inspeo e a confeco das anastomoses. Uma
vantagem adicional do procedimento a
eliminao das hemorragias de difcil controle durante o ato operatrio. Entretanto, a incidncia relativamente elevada de
complicaes neurolgicas demonstrou que
a parada circulatria hipotrmica deve ser
reservada a situaes especficas porque,
apesar de constituir uma tcnica de fcil
reproduo, no assegura a completa proteo do tecido cerebral, em todos os casos. Os melhores resultados so obtidos
quando o resfriamento dura pelo menos
trinta minutos, para assegurar um resfriamento homogneo e a saturao de oxignio do sangue venoso no bulbo jugular
superior a 90 - 95% o que indica a mxima
supresso metablica [41, 47]. Mesmo quando o resfriamento e o reaquecimento so
conduzidos meticulosamente, uma parada
circulatria hipotrmica superior a 25 mi496

nutos pode produzir disfuno neurolgica temporria em um nmero de pacientes especialmente nos mais idosos [25]. Muitos desses pacientes apresentam diminuio
persistente de funes da esfera neuro-psiquitrica.
PERFUSO CEREBRAL RETRGRADA

Na medida em que as limitaes da


parada circulatria hipotrmica tornaramse mais evidentes, Ueda [48] e colaboradores recomendaram o emprego da perfuso
cerebral retrgrada em associao com a
hipotermia, como um mtodo capaz de proporcionar uma melhor proteo do tecido
cerebral. A perfuso cerebral retrgrada
realizada atravs da cnula da veia cava
superior. A idia de fornecer ao crebro
sangue e nutrientes por via retrgrada atravs da veia cava superior tornou-se bastante atraente, durante os perodos de parada circulatria. A perfuso cerebral
retrgrada um mtodo simples, que pode
contribuir para a preservao cerebral ao
estender a durao e a segurana da parada circulatria hipotrmica. O campo operatrio no estorvado por cnulas ou
clamps adicionais e no h necessidade de
canular os vasos cerebrais. O campo operatrio favorece a realizao dos procedimentos cirrgicos e evitam-se eventuais
traumatismos pela canulao das artrias
do arco artico. Alm disso, a tcnica evita o possvel desprendimento de mbolos
ateromatosos do interior da aorta. A perfuso cerebral retrgrada com hipotermia
profunda tem o potencial de aumentar o
perodo de segurana da parada circulatria, mantendo o crebro resfriado e redu-

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

zindo os riscos de injria cerebral por reduo da microagregao de clulas sanguneas, pela oferta de nutrientes e pela
lavagem retrgrada de restos ateromatosos
e de bolhas gasosas [49].
A perfuso cerebral retrgrada representa a aplicao clnica do conhecimento anatmico que demonstra que o sistema venoso intra-craniano, as veias
jugulares e a veia cava superior no possuem vlvulas. Desse modo, a perfuso do sistema capilar cerebral poderia ser facilmente
obtida, fazendo-se fluir o sangue oxigenado no sentido retrgrado, ou seja, iniciado
na veia cava superior, coletando-se o
efluente nos ramos arteriais supra-articos,
melhor dizendo, as artrias cartidas e vertebrais.
CIRCUITO

H uma variedade de desenhos de


circuitos que permitem a realizao da
perfuso cerebral retrgrada com facilidade.
Um circuito bastante simples e de uso
muito difundido foi construido por Raskin
e colaboradores [50]. A canulao venosa
bicava e a canulao arterial via artria
femoral. Esse circuito emprega dois
conectores em forma de Y. O primeiro
conector divide a linha artrial em um ramo
que vai para a cnula da artria femoral e
o outro ramo conectado a um dos ramos
do segundo conector inserido na cnula da
veia cava superior, por um segmento de
tubo de 3/8", conforme ilustrado na figura
26.14. Dois clamps isolam essa linha
adicional e permitem a perfuso venoarterial convencional. Aps o resfriamento,
quando a temperatura do nasofaringe

alcana os 14o C (temperatura retal 15 19o C) e o eletroencefalograma se torna


isoeltrico, faz-se a parada circulatria. Os
dois clamps da linha que unem a linha
arterial veia cava superior so removidos.
O primeiro clamp reaplicado no segmento
da linha que vai para a artria femoral
enquanto o segundo clamp reaplicado na
unio da veia cava superior com a veia cava
inferior. A veia cava inferior permanece
livre para a drenagem venosa e agora, a
linha arterial est diretamente conectada
veia cava superior. Iniciamos ento, a
perfuso isolada do crebro, enquanto o
restante do organismo permanece em
parada circulatria.
Durante a perfuso, a PO2 arterial deve
ficar entre 300 e 600 mmHg e a PCO2 arterial entre 35 e 45 mmHg. A hemoglobina diluida at a faixa de 6 - 7 mg/dl para
prevenir a aglutinao de hemcias durante
a hipotermia. Quando o EEG se torna
isoeltrico, administra-se uma dose de 0,5

Figura 26.14. Circuito idealizado por Raskin e Coselli para


a perfuso cerebral retrgrada. Canulao bicava
(tambm pode ser cava superior e veia femoral) e artria
femoral. esquerda, LA representa a linha arterial que
se divide em dois ramos: um ramo para a artria femoral
(AF) e outro ramo para a unio com a cnula da veia cava
superior. A mudana da posio dos clamps permite a
perfuso da VCS pela bomba arterial, conforme ilustrado
na parte direita da figura. LV representa a linha venosa.

497

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

gramas de manitol para reduzir o edema


cerebral ps-isqumico [51]. Aps 3 minutos de circulao da medicao, o paciente colocado em posio de Trendelemburg, o fluxo da perfuso diminuido e
a linha da artria femoral clampeada. O
clamp que oclui a linha da veia cava superior removido lentamente e o fluxo cerebral retrgrado iniciado atravs da veia
cava superior. O fluxo sanguneo cerebral
retrgrado no deve ultrapassar 500 ml/
min. A presso cerebral, medida na conexo da linha da veia cava superior
mantida em, no mximo, 25 mmHg. O paciente exsanguinado nos reservatrios
venoso e de cardiotomia, para permitir um
campo operatrio imvel e exangue. A
aorta aberta e o fluxo de sangue que
retorna pela origem das artrias do arco
artico aspirado. Aps completar-se as
anastomoses do enxerto, a perfuso cerebral retrgrado interrompida. A unio da
linha arterial com a veia cava superior
clampeada e a linha da artria femoral
novamente aberta. A drenagem venosa
bicava restabelecida e o enxerto irrigado via artria femoral para eliminar o ar e
testar as anastomoses. Inicia-se o reaquecimento enquanto a cirurgia se processa
pela anastomose proximal do enxerto
aorta ascendente. O final do reaquecimento e a sada de perfuso so conduzidos da
forma habitual [50].
O sistema da perfuso cerebral retrgrada permite a simples e rpida transio
da perfuso convencional para a perfuso
exclusiva do crebro, pela veia cava superior. A maioria dos pacientes apresenta um
bom fluxo retrgrado pelas artrias braqui498

oceflicas, sem comprometer a adequada


visibilidade do campo operatrio. O mtodo bastante seguro, fcil de aplicar, tem
a vantagem de reduzir os riscos de embolia
area e ateromatosa e no aumenta a durao da parada circulatria, alm de fornecer um fluxo sanguneo continuamente
ao tecido cerebral [52].
A perfuso cerebral retrgrada contribuiu para a melhora dos resultados da cirurgia do arco artico. Houve uma significativa reduo da mortalidade e da
incidncia de complicaes neurolgicas
graves. Apesar disso, alguns pesquisadores
relataram que no conseguiram demonstrar a passagem do sangue por via retrgrada atravs do sistema capilar cerebral.
Outros atribuiram a melhora dos resultados manuteno da hipotermia cerebral,
mais que ao fornecimento contnuo de oxignio e nutrientes.
PERFUSO CEREBRAL ANTERGRADA

Com o objetivo de diminuir as dificuldades com a perfuso cerebral antergrada


e em seguida ao grande crescimento das
aplicaes da hipotermia profunda, diversos pesquisadores estabeleceram protocolos de utilizao da parada circulatria com
hipotermia profunda, para a proteo cerebral, durante o tratamento cirrgico dos
aneurismas e das disseces do arco artico.
Uma das dificuldades da tcnica, contudo, que o perodo de segurana contra
as leses cerebrais pode ser insuficiente para
a correo das leses, mesmo quando o
resfriamento lento e homogneo at alcanar temperaturas de 10 a 15o C, medidas no esfago. Svensson e colaboradores

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

[53]

analisaram uma srie de 656 pacientes


submetidos cirurgia da aorta sob hipotermia profunda e parada circulatria. Os
autores verificaram que, aps 40 minutos
de parada circulatria, a incidncia de leses cerebrais, como os acidentes vasculares cerebrais, ocorriam em cerca de 10 a
15% dos pacientes. Em certos casos, at
uma parada circulatria de 25 minutos
pode produzir leses neurolgicas transitrias. Quando a parada circulatria se prolonga por mais de 60 minutos, a mortalidade dos procedimentos aumenta substancialmente. Alm desses inconvenientes, o
tempo consumido no reaquecimento dos
pacientes prolonga demasiadamente a cirurgia e pode constituir um fator desfavorvel [54].
A identificao das dificuldades com
os limites de segurana da parada circulatria hipotrmica prontificou o aparecimento da alternativa seguinte para a
proteo cerebral durante a cirurgia das
leses do arco artico: a perfuso cerebral retrgrada.
A perfuso cerebral retrgrada consiste em perfundir a circulao cerebral no
sentido inverso, mediante a canulao da
veia cava superior, durante o perodo de
parada circulatria. A manuteno de um
fluxo sanguneo cerebral no sentido retrgrado visa oferecer oxignio e outros nutrientes ao tecido cerebral, durante perodos de parada circulatria prolongada.
Alm disso, a perfuso cerebral retrgrada
remove ar e restos das placas ateromatosas
da aorta e das artrias supra-articas, evitando a sua embolizao para a circulao
cerebral. Apesar das inmeras vantagens

tericas e das vantagens observadas em


animais de experimentao, a adequada
perfuso do sistema capilar cerebral em seres humanos nunca foi claramente demonstrada [55].
A anlise criteriosa dos resultados obtidos com a perfuso cerebral retrgrada
mostrou que os procedimentos de maior
durao se acompanham de leses neurolgicas, temporrias ou permanentes.
Tambm h um risco aumentado de acidentes vasculares cerebrais e a mortalidade mais elevada.
A incidncia de leses cerebrais temporrias ou permanentes, em consequncia de embolias ou de insuficiente proteo cerebral ocorridas com a parada
circulatria hipotrmica ou com a perfuso cerebral retrgrada, constituiu o estmulo para uma reavaliao da perfuso
cerebral antergrada, agora com novos
equipamentos, melhores oxigenadores e
filtros e, principalmente, um melhor conhecimento da fisiopatologia da circulao extracorprea. Os progressos obtidos com as
tcnicas cirrgicas e de perfuso, nas duas
ltimas dcadas, tornaram possveis a aplicao da perfuso cerebral antergrada
com bons resultados para a proteo do
crebro, durante a correo das leses do
arco artico.
A combinao de hipotermia e perfuso seletiva antergrada oferece adequada
proteo cerebral, tanto nos animais de
experimentao quanto na prtica clnica.
Seus resultados, em relao ao aparecimento de leses neurolgicas temporrias
ou permanentes, so claramente superiores aos resultados obtidos com as demais
499

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

tcnicas de proteo cerebral. A durao


do procedimento deixa de ser um fator fundamental no aparecimento de leses neurolgicas e os riscos de embolizao de restos aterosclerticos podem ser reduzidos
pela utilizao de enxertos, quando os vasos apresentarem aterosclerose extensa. A
perfuso seletiva das artrias originadas no
arco artico permite diversas variaes que
podem ser ajustadas s necessidades especficas do procedimento cirrgico ou aos protocolos adotados pela equipe cirrgica [56 - 58].
Uma das tcnicas mais simples para a
proteo cerebral antergrada, foi descrita por Kazui [59].
O procedimento anestsico varia com
as preferncias do servio e da equipe de
anestesiologia.
O acesso cirrgico, na quase totalidade dos casos, feito atravs da esternotomia mediana convencional. Raramente necessrio complementar a
inciso com um pequeno prolongamento anterolateral esquerdo, para facilitar
a abordagem cirrgica.
Aps a heparinizao convencional,
uma artria femoral canulada para o retorno arterial da perfuso, seguida da canulao do trio direito, com uma cnula
venosa de duplo estgio, ambas adequadas
ao porte fsico do paciente e ao fluxo calculado para a perfuso [59].
A descompresso do corao esquerdo feita mediante uma cnula inserida
pela veia pulmonar superior direita e
posicionada na cavidade do ventrculo esquerdo e a proteo do miocrdio feita
conforme a rotina da equipe cirrgica.
Iniciamos a perfuso com um fluxo
500

terico de 2.2 l/min/m2 (40 - 60 ml/kg/


min) e, logo em seguida, induzimos o resfriamento, visando alcanar a temperatura de 25o C, medida no nasofaringe.
Nesse momento, o fluxo da perfuso
interrompido ou, de preferncia, reduzido para 500 - 700 ml/min [57].
Com o fluxo de perfuso reduzido e o
paciente em posio de ligeiro Trendelemburg, o cirurgio incisa o aneurisma do arco
artico no sentido longitudinal, para expor a origem dos vasos supra-articos. O
escape de sangue pela poro distal da aorta
controlado com os aspiradores. O fluxo
da perfuso pode ser reduzido at que o
escape de sangue seja mnimo e no interfira com a clara visualizao dos orifcios
dos vasos que emergem do arco artico.
Opcionalmente a parada circulatria pode
ser usada. Contudo, um pequeno fluxo de
perfuso, permite a canulao das artrias
do arco artico e evita a produo de
embolias areas.
Sob controle visual direto, aspiram-se
os debrs e restos ateromatosos existentes
na origem das artrias inominada, cartida
esquerda e subclvia esquerda, para evitar
embolias.
Em seguida o cirurgio introduz cnulas de perfuso retrgrada do seio coronrio,
de dimetro 15 Fr, na artria inominada e
na artria cartida comum esquerdas. As
cnulas so conectadas a segmentos de
tubos de de polegada que so unidos por
um Y em uma linha nica, conectada uma
bomba separada da bomba arterial e que
retira o perfusato do oxigenador para a
perfuso cerebral, conforme ilustrado na
figura 26.15.

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

A artria subclvia esquerda clampeada ou ocluda com um cateter de


Fogarty, para evitar a fuga de fluxo cerebral atravs da artria vertebral esquerda.
Aps inserir as cnulas, inflam-se os
bales para manter as cnulas em posio e fazer a hemostasia. Todo o procedimento de inserir, posicionar e fixar as
cnulas, geralmente feito em menos de
2 a 3 minutos [60].
A seguir, inicia-se a perfuso dos vasos
cerebrais, com um fluxo de 10 - 12 ml/kg
de peso, para ambas as artrias canuladas.
O fluxo da perfuso cerebral ajustado
para manter uma presso mdia entre 40 e
70 mmHg, medida por um catter inserido
na artria radial direita.

A perfuso cerebral antergrada


mantida durante todo o procedimento sobre o arco artico.
Para a construo da anastomose distal
do enxerto na aorta descendente, o fluxo
da perfuso pode ser reduzido para 500 ml/
min ou, se necessrio, pode ser interrompido. Quando a anastomose do enxerto do
arco artico est quase terminada, os bales das cnulas da artria inominada e
cartida comum esquerda so esvaziados,
a perfuso cerebral interrompida e as cnulas so retiradas.
Com o paciente em ligeiro Trendelemburg, o ar residual removido e a anastomose do enxerto finalizada. A perfuso
dos vasos cerebrais, ento, partir desse

Fig. 26.15. Representa uma modalidade de perfuso cerebral antergrada com o emprego de uma bomba adicional para
a perfuso do tecido cerebral. OXM representa o oxigenador de membranas, LA representa a linha arterial, TBC representa
a linha da cnula que perfunde o tronco brquio-ceflico e CCE representa a linha da cnula da artria cartida comum
esquerda.

501

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

momento, volta a ser feita pela bomba arterial, como ocorre na perfuso convencional. O reaquecimento e a sada de bypass
completam o procedimento.
PERFUSO CEREBRAL ANTERGRADA
POR CANULAO AXILAR

O sucesso alcanado pela perfuso cerebral antergrada e a peculiar anatomia


da circulao arterial cerebral, com a juno de 4 artrias (duas cartidas internas
e duas vertebrais) de modo a constituir o
polgono de Willis, prontificaram a experimentao da perfuso cerebral antergrada, inicialmente mediante a canulao de
dois vasos, o tronco braquioceflico e a
artria cartida esquerda e, posteriormente pela canulao apenas do tronco
braquioceflico que mostrou experimentalmente e, em seguida, nas aplicaes clnicas, ser suficiente para assegurar a completa perfuso cerebral.
Observa-se, portanto, que h numerosas variaes da tcnica bsica de perfuso
cerebral antergrada. Uma das variaes
mais interessantes a utilizao da artria
axilar para a perfuso, nos casos dos aneurismas e disseces que comprometem a
aorta torcica. A artria axilar direita pode
ser canulada diretamente ou a cnula pode
ser inserida atravs de um enxerto previamente anastomosado artria. A artria
axilar pode ento, servir para o retorno arterial, ao invs da artria femoral. Isso evita o deslocamento de debrs de material
ateromatoso e evita a perfuso do falso
lmen, no caso das disseces articas extensas.
Uma outra variao que ocasionalmen502

te pode ser usada, devido a dificuldades


tcnicas ou simplesmente por opo da
equipe cirrgica a canulao da artria
axilar para a perfuso cerebral hipotrmica. A correo da leso do arco artico
feita sob parada circulatria, enquanto
a artria axilar usada para a perfuso
cerebral antergrada, aps o clampeamento da artria inominada, conforme
ilustra a figura 26.16.
O procedimento cirrgico realizado durante a parada circulatria, enquanto a proteo cerebral assegurada
pela perfuso antergrada atravs a artria axilar. As vias alternativas do polgono de Willis asseguram a proteo de
toda a massa cerebral.

Figura 26.16. Ilustra a canulao da artria axilar (AA). A


perfuso pode ser feita pela canulao dessa artria.
Durante a parada circulatria a artria canulada pode
servir para a perfuso cerebral antergrada. A figura
tambm representa a canulao da artria cartida
comum esquerda. Essa canulao pode ser eliminada e
toda a perfuso cerebral pode ser feita atravs do fluxo
impulsionado pela artria axilar.

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

Com o objetivo de aumentar o tempo


destinado ao reparo cirrgico das leses e
melhorar a qualidade da proteo cerebral,
Bachet e colaboradores [56] idealizaram a
perfuso das artrias cartidas com sangue
resfriado temperaturas de 6 a 12o C, usando um permutador de calor adicional. Perodos de parada circulatria podem ser
usados para facilitar o procedimento cirrgico enquanto a perfuso hipotrmica pelas cartidas mantida. O mtodo foi denominado de cerebroplegia, pela sua
semelhana com a proteo do miocrdio.
Essa variao tcnica bastante interessante. A perfuso convencional instalada mediante a canulao da artria femoral e uma cnula nica de duplo estgio,
no trio direito. A linha arterial que sai do
oxigenador bifurcada em duas linhas de
3/8 que atravessam dois permutadores de
calor (figura 26.17). O permutador E2 fornece o sangue bomba P2 que perfunde o
organismo do paciente. O permutador E1
fornece o sangue oxigenado bomba P1
que impulsiona um fluxo de aproximadamente 400 - 500 ml/min. Devido aos calibres das cnulas utilizadas, cerca de 150
ml/min so usados para a perfuso das
coronrias. O fluxo da perfuso cerebral,
portanto, de 250 a 350 ml/min.
A presso na linha de perfuso
mantida entre 250 e 350 mmHg que corresponde uma presso de 60 - 70 mmHg
nas artrias cartidas.
Essa tcnica de perfuso antergrada
com perfusato hipotrmico tem o objetivo
de resfriar o crebro independentemente
do resto do corpo, atravs a perfuso seletiva dos ramos braquioceflicos com o per-

fusato temperaturas de 6 - 12o C. O restante do organismo perfundido com o perfusato temperatura de 25 a 28o C. A parada circulatria pode ser feita no momento
da correo da leso do arco artico, enquanto a perfuso cerebral hipotrmica
continua sem qualquer interrupo.
Se a necessidade de perfundir as artrias cartidas surgir no transcurso de uma
operao, podemos usar a linha de cardioplegia sangunea. Por meio de um Y, retiramos uma derivao da linha que conduz o
perfusato. Essa linha usada para perfundir as artrias inominada e cartida esquerda, como j descrevemos anteriormente. A

Fig. 26.17. Representa a modificao proposta por Bachet


e cols. E1 e E2 representam dois permutadores de calor,
P1 e P2 representam as duas bombas propulsoras e Ox
representa o oxigenador de membranas. P1 fornece fluxo
para a proteo do miocrdio e para a proteo cerebral,
enquanto P2 perfunde o restante do organismo.

503

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

linha da soluo cristalide, que contm o


potssio, simplesmente clampeada.
Devemos lembrar que a cirurgia das
leses do arco artico um dos procedimentos cirrgicos de maior complexidade,
devido s dificuldades de oferecer proteo adequada ao tecido cerebral. Estudos
recentes indicam que a perfuso cerebral
antergrada, por uma das variantes descritas, confere proteo cerebral superior
proteo oferecida pela parada circulatria hipotrmica ou pela perfuso cerebral
retrgrada.
Devido sua maior complexidade, os
procedimentos de perfuso devem ser
planejados com antecedncia. O perfusionista deve estar preparado para montar e operar os circuitos necessrios ao
tratamento cirrgico desses pacientes de
maior gravidade.
Houve um progresso consideravel na
cirurgia da aorta torcica. O desenvolvimento de enxertos impermeveis, as novas tcnicas de insero dos enxertos sem
disseco dos tecidos periarticos, a utilizao de colas biolgicas, o emprego de
antifibrinolticos e uma melhor compreenso dos mecanismos produtores de leso
cerebral so fatores que contribuiram para
uma expressiva melhora dos resultados.
Apesar disso, o tratamento cirrgico dos
aneurismas e das disseces da aorta com
comprometimento do arco artico, constitui um dos procedimentos de maior complexidade, que requer tcnicas de circulao extracorprea igualmente complexas.
As dificuldades da correo das leses
do arco artico no esto relacionadas s
alteraes anatmicas nem tcnica ope504

ratria propriamente dita. Elas residem,


especificamente, na necessidade de preservar a integridade morfolgica e funcional
do tecido cerebral, durante o perodo de
excluso e anastomose das artrias que
emergem do arco artico. O sucesso dessa
cirurgia, portanto, depende da aplicao
de tcnicas de perfuso refinadas e capazes de proteger o tecido cerebral contra a
hipxia, a isquemia, o edema e a embolia.
As alteraes neurolgicas imediatas e tardias que ocorrem nesses pacientes podem
ser de extrema gravidade e so capazes de
determinar a morte ou a persistncia definitiva de reduo da atividade motora ou
intelectual dos pacientes.
PERFUSO PARA A CIRURGIA
DA AORTA DESCENDENTE
A aorta torcica descendente tem incio no ponto de emergncia da artria
subclvia esquerda e, puramente por definio anatmica, termina no nvel do diafragma. Entretanto, no raro que as leses da aorta torcica descendente,
especialmente os aneurismas e as disseces progridam no sentido distal, at alcanar uma certa poro da aorta abdominal. Sob o aspecto patolgico portanto,
freqente que a aorta descendente e a aorta
abdominal, ao menos at a emergncia das
artrias renais para uns ou at a bifurcao, para outros, sejam considerados uma
nica unidade anatomo-patolgica, denominada aorta traco-abdominal. Com esse
conceito, vamos tratar em conjunto dos
procedimentos de circulao extracorprea empregados no tratamento das leses
da aorta descendente e da aorta traco-

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

abdominal. As leses da aorta descendente que progridem no sentido retrgrado e


comprometem pores do arco artico so
tratadas, mais comumente, pelas tcnicas
descritas para o tratamento das leses do
arco artico ou, quando necessrio, pela
combinao de tcnicas.
A aorta torcica, especialmente na sua
poro proximal, junto origem da artria
subclvia esquerda sede de uma leso
traumtica relativamente freqente nos
acidentes em que h coliso de automveis. A fora do impacto da desacelerao
brusca, quando o corpo do motorista projetado para a frente produz um movimento rpido da parede artica em direo posterior que provoca a sua rotura. Esta pode
permanecer restrita e contida pela pleura
mediastnica ou pode progredir no sentido
antergrado, retrgrado ou ambos e constituir um quadro dramtico de disseco
traumtica complicada por outras leses
orgnicas constituindo as formas mais graves de pacientes politraumatizados. Estas
leses so tratadas pelas mesmas tcnicas
usadas para o tratamento dos aneurismas e
disseces da aorta descendente [61, 62].
O tratamento cirrgico e, por extenso, o suporte circulatrio das leses da
aorta descendente dependem da extenso
da leso. As leses segmentares confinadas
ao interior da cavidade torcica so abordadas atravs de uma toracotomia posterolateral esquerda, enquanto as leses que
comprometem a aorta traco-abdominal
combinam a toracotomia e o acesso abdominal atravs de laparotomia e abordagem
extraperitonial.
A preocupao principal durante o tra-

tamento dos aneurismas da aorta toracoabdominal a produo de isquemia medular e visceral, especialmente dos rins e
intestinos. A paraplegia uma grave complicao da cirurgia da aorta descendente
ou toraco-abdominal, cuja incidncia varia entre 3,5 e 35% [63]. Dependendo dos
cuidados dirigidos especificamente proteo da medula espinhal, a incidncia de
paraplegia ou de paraparesia pode ser reduzida sem que entretanto, seja possivel,
com os mtodos atualmente disponveis,
eliminar por completo a sua ocorrncia.
Quanto mais extensa e difusa a leso,
tanto maiores sero as chances do desenvolvimento dessas complicaes verdadeiramente catastrficas.
PROTEO DA MEDULA ESPINHAL

A proteo da medula espinhal ainda


um tema sujeito a amplos debates e controvrsias principalmente porque as causas que levam injria medular ainda no
esto totalmente identificadas. Acreditase que diversas causas so capazes de produzir a injria, mesmo nas leses articas
segmentares e de pequena extenso. Dentre as vrias estratgias em uso para a proteo medular destacam-se a cirurgia mediante o simples clampleamento artico
acima e abaixo da leso, com ou sem a aplicao de um shunt intra-artico (shunt de
Gott), o emprego do bypass esquerdo, a
perfuso veno-arterial parcial (distal), mediante o clampeamento dos vasos femorais
e a parada circulatria hipotmica. Medidas complementares que, supostamente,
contribuem para adicionar proteo medula so a heparinizao, a hipotermia, o
505

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

clampleamento artico sequencial, o


reimplante das artrias intercostais crticas
situadas entre as vrtebras T-8 e L-1, a drenagem do lquido cefaloraquidiano e a
manuteno de hipertenso arterial leve
desde o final da cirurgia at 2 ou 3 dias de
ps-operatrio.
CLAMPEAMENTO ARTICO

O clampeamento artico prximal e


distal para a insero de um enxerto tubular
para a reconstituio da aorta descendente permite um procedimento cirrgico bastante rpido [64], mas causa grandes alteraes hemodinmicas que incluem a hipertenso no segmento proximal, acima do

clamp artico e hipotenso distal capaz de


produzir isquemia e acidose. A retirada dos
clamps pode se acompanhar de hipotenso severa e acidose metablica [43, 65].
uma tcnica pouco usada nos dias atuais.
Para contornar as desvantagens do
simples clampleamento artico, Gott utilizou um tubo plstico heparinizado, cuja
extremidade proximal inserida no arco
artico, acima do clamp proximal e a extremidade distal inserida abaixo do clamp
conforme ilustra a figura 26.18. O shunt
assegura a manuteno da perfuso artica
distal e protege as vsceras contra a injria
isqumica. Tem aplicao nas leses de
pequenas dimenses, mas pode se constituir em um recurso de grande valor nos
casos de rotura artica em hospitais de
emergncia ou quando no h um sistema
de circulao extracorprea disponvel.
BYPASS ESQUERDO

Fig. 26.18. Ilustra o emprego do shunt de Gott (SG). P a


poro proximal do shunt, D a sua poro distal. AA
representa a aorta ascendente e Di representa o
diafragma. C representa os clamps articos proximal e
distal ao aneurisma (A).

506

O bypass esquerdo constitui uma forma de suporte circulatrio capaz de facilitar o tratamento cirrgico das leses da
aorta descendente. Na sua forma mais comum, o sangue oxigenado retirado do
trio esquerdo e, mediante uma bomba propulsora (roletes ou centrfuga), injetado na
artria femoral. A canulao simples e
consiste de duas cnulas, uma para o trio
esquerdo e outra para a artria femoral,
alm da bomba propulsora. A oxigenao
do sangue feita pelos pulmes e no h
necessidade da interposio de reservatrio no circuito, embora possa ser usado
como medida de segurana. A perfuso
iniciada ao mesmo tempo em que o cirurgio aplica o clamp proximal. A presso

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

arterial proximal o melhor indicador do


fluxo utilizado no bypass esquerdo. Em
condies ideais a presso arterial mdia
pr-clampeamento artico mantida durante todo o procedimento. Para reduz-la,
segundo as necessidades da equipe cirrgica, o fluxo do bypass deve ser aumentado. O procedimento pode ser realizado com
menores nveis de heparinizao, sem inconvenientes. Quando tubos revestidos por
heparina ou outras substncias biocompatveis so usados, algumas equipes dispensam a heparinizao sistmica.
Essa modalidade de bypass esquerdo
tambm encontra aplicao nos casos
em que h necessidade de suporte ventricular, especialmente nos pacientes em
que a sada de perfuso difcil ou impossvel, em virtude de disfuno ventricular esquerda severa. Por essa razo, o
mtodo tem especial aplicao nos portadores de aneurismas em que a funo
ventricular subnormal.
PERFUSO VENO-ARTERIAL DISTAL

A perfuso veno-arterial distal, tambm conhecida como perfuso femoro-femoral, consiste em remover o sangue venoso pela veia femoral at um oxigenador
e na infuso do sangue oxigenado pela artria femoral. Quando os clamps so aplicados na aorta acima e abaixo do
aneurisma, o crnio e os membros superiores do paciente so perfundidos pelo ventrculo esquerdo, enquanto a metade inferior do corpo, distal ao clamp artico,
perfundida pela bomba arterial. O circuito
necessrio o mesmo circuito usado para
a perfuso convencional. A drenagem ve-

nosa obtida pela canulao da veia femoral comum (a extremidade da cnula


pode alcanar a veia cava inferior) e o retorno arterial obtido mediante a canulao da artria femoral comum. Para evitar
congesto e estase do membro inferior
prefervel canular a veia femoral de um
membro e a artria do membro oposto. O
procedimento feito sob heparinizao sistmica. A monitorizao e os cuidados com
o manuseio no diferem substncialmente
da perfuso convencional. importante
nesses procedimentos, que alm da
cateterizao da artria radial direita para
o controle da presso arterial na parte superior do corpo, haja um ramo da linha
arterial ou uma artria pediosa canulada,
para a monitorizao e o controle da presso arterial na metade inferior do corpo,
abaixo do clamp artico.
A principal particularidade da perfuso femoro-femoral est no controle do fluxo das duas pores em que o organismo
fica dividido pelo clampeamento artico.
Se aumentarmos a drenagem pela veia femoral, estaremos reduzindo o enchimento
e, em consequncia, o dbito ventricular.
Isso se manifesta por hipotenso nos membros superiores conforme a medida na artria radial direita. Para elevar a presso
arterial da metade superior do corpo, devemos reduzir a drenagem pela veia femoral. Se necessrio, a adio de cristalides
ou colides ao perfusato ou a administrao de drogas vasoativas (constritoras ou
dilatadoras) podem auxiliar a obteno na
obteno do balano ideal entre os dois
sistemas de perfuso. O trmino da perfuso controlado pelas presses de enchi507

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mento ventricular (PAD ou PAE) e a presso arterial mdia da artria radial. A neutralizao da heparina e a retirada das cnulas seguem os mesmos protocolos j descritos
para a perfuso de um modo geral.
MEDIDAS COMPLEMENTARES

Alguns cuidados perioperatrios tm


se mostrado importantes para evitar a ocorrncia de paraplegia ou paraparesia, permanentes aps a cirurgia da aorta descendente, tais como o reimplante das artrias
intercostais, a manuteno da presso na
aorta distal acima de 50 mmHg, a hipotermia sistmica ou seletiva e a drenagem
controlada do lquido cefaloraquidiano,
para manter a presso do liquor abaixo de
10 mm [63].
Com todas as tcnicas, associadas ou
no s medidas complementares de proteo medular, ainda h um nmero reduzido de casos em que a paraplegia ocorre sem
uma causa aparente. Em alguns pacientes,
para complicar a avaliao do problema, a
paraplegia surge poucos dias aps uma operao aparentemente bem sucedida. Embora essa paraplegia tardia seja atribuida
episdios de hipotenso arterial, sua causa
ainda especulativa e pode constituir uma
combinao de eventos. A paraplegia de
aparecimento tardio, em alguns casos, reverte completamente enquanto que a
paraplegia que surge na sala de operaes,
quase sempre irreversivel.
ANEURISMAS DA AORTA
TORACO-ABDOMINAL
Os aneurismas da aorta toraco-abdominal representam um grupo de leses que,
508

de um modo geral, so tratadas com as


mesmas tcnicas de perfuso descritas para
o segmento descendente da aorta. Os aneurismas toraco-abdominais foram classificados por Crawford e colaboradores [66], em
tipo I, com incio aps a artria subclvia
esquerda at abaixo dos ramos viscerais;
tipo II, com incio aps a artria subclavia
esquerda at a bifurcao da aorta; tipo III,
entre a sexta costela e as artrias renais e o
tipo IV, com incio abaixo do diafragma at
as artrias renais [67, 68], conforme ilustra a
figura 26.19.
A tcnica que desfruta da preferncia
da maioria das equipes consiste de uma

Fig. 26.19. Aneurisma da aorta toraco-abdominal. A figura


ilustra o tipo II de Crawford, com incio aps a artria
subclvia esquerda, terminando na altura da bifuracao
da aorta abdominal. o tipo mais extenso.

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

variao do bypass esquerdo com hipotermia profunda e um perodo de parada circulatria. A heparinizao sistmica feita com doses que variam de 1 mg/Kg [68] at
4 mg/Kg [67]. A canulao para drenagem
feita atravs da auriculeta esquerda enquanto o retorno arterial pode ser feito
atravs da artria femoral ou da aorta ascendente. Embora algumas equipes usem
o bypass esquerdo convencional para essas
operaes, a interposio de um oxigenador confere maior segurana ao procedimento e permite o reaproveitamento do
sangue extravasado para o circuito, sem
maiores perdas. Alm disso, o oxigenador
essencial para o reaquecimento dos pacientes. Da linha arterial emergem ramos
que permitem a perfuso seletiva das artrias celaca, mesentrica superior e renais,
com a utilizao de catteres com balo na
extremidade distal, do tipo dos catteres
usados no seio coronrio para a perfuso
coronria. A temperatura dos pacientes
pode ser reduzida at os 15o C. Durante a
anastomose do enxerto na poro abdominal da aorta, as artrias viscerais so
perfundidas por meio das cnulas com balo, enquanto a anastomose proximal
construda, durante um perodo de parada
circulatria. Os segmentos da aorta contendo as artrias intercostais entre T8 e L1
so preservados e reanastomosados ao enxerto. Para muitos a drenagem controlada
do lquido crebro-espinhal contribui para
a proteo medular.
Ao final do procedimento cirrgico e
aps o reaquecimento completo do paciente at os 37o C. a perfuso interrompida do modo habitual e a heparina neu-

tralizada. Apesar da aparente simplicidade da descrio, o procedimento se reveste de grande complexidade e o sucesso obtido sempre fruto do trabalho de
uma equipe treinada e perfeitamente sincronizada.
A mortalidade desses procedimentos
tem decrescido ao longo dos ltimos anos
e, do mesmo modo, a incidncia de
paraplegia e de complicaes isqumicas
das vsceras abdominais tem sido progressivamente menor. Ressaltamos a paraplegia
como a complicao mais dramtica dessa
cirurgia, cuja preveno nem sempre inteiramente eficaz.
ENXERTOS ENDOVASCULARES
O progresso tecnolgico permitiu aos
hemodinamicistas o exerccio de uma extensa variedade de procedimentos
invasivos em substituio a determinados
procedimentos cirrgicos, dos quais, o
exemplo mais difundido a angioplastia
coronria, mais modernamente com o implante de stents intracoronrios. Dentro
desse contexto, durante a ltima dcada
foram desenvolvidos procedimentos que
permitem a aplicao de enxertos
endovasculares que tornam a cirurgia convencional desnecessaria [69, 70].
No nosso meio, Buffolo e Palma [71, 72]
desenvolveram um sistema endovascular
auto-expansvel, fabricado com ao inoxidvel e recoberto com enxerto de poliester
cuja aplicao em aneurismas e disseces
da aorta descendente, como ilustrado na
figura 26.20, tem possibilitado a cura completa, com um mnimo de complicaes.
Nos casos bem selecionados, os resultados
509

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

superam os obtidos com a cirurgia convencional. Acreditamos que os endoenxertos


constituem um grande avano no tratamento das leses da aorta torcica descendente. Variaes dessa tcnica, certamente encontraro emprego em outras regies
da aorta, como j ocorre com os aneurismas da aorta abdominal.

510

Fig. 26.20. Ilustra a insero atravs de acesso arterial,


sob controle radiolgico, de uma endoprtese para o
tratamento de um aneurisma da aorta torcica
descendente.

CAPTULO 26 PERFUSO PARA A CIRURGIA DA AORTA TORCICA

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