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Perfuso para

Pacientes Idosos

A melhoria geral das condies de


vida, especialmente nos pases do primeiro mundo, tem contribuido para um aumento da durao da vida mdia dos indivduos. Em conseqncia do aumento do
nmero de idosos na populao geral
cada vez mais freqente a correo cirrgica de leses cardiovasculares nesse segmento da populao. Freqentemente,
pacientes idosos so submetidos a operaes para revascularizao do miocrdio,
correo de leses valvulares, especialmente da vlvula artica e correo de
aneurismas e disseces da aorta.
Uma srie de particularidades do indivduo idoso torna esses pacientes mais suscetveis s alteraes produzidas pela perfuso no organismo. O idoso tem uma
fisiologia prpria, que depende da idade e
das alteraes produzidas pelo processo de
envelhecimento. Essa fisiologia deve ditar
as principais etapas do preparo e da conduo da cirurgia e da perfuso. O paciente idoso, no raramente, est sujeito morbidade e mortalidade mais elevadas que a
populao geral.
A organizao mundial da sade
(OMS), principalmente para efeito dos
benefcios sociais, recomenda conceituar
como idoso todos os indivduos com idade

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igual ou superior a 65 anos. Entretanto, o
envelhecimento corresponde a um processo complexo que ainda no inteiramente
conhecido; certamente o envelhecimento
no depende simplesmente do aumento
progressivo da idade. Todos ns conhecemos indivduos com 70 ou mais anos de
idade que no aparentam a idade que alcanaram; alm da aparncia jovial, so
indivduos absolutamente saudveis sob
todos os aspectos, sem apresentar os principais sinais que caracterizam o envelhecimento. Por outro lado, tambm conhecemos indivduos que com pouco mais de
50 anos, aparentam muito mais idade e,
sob o ponto de vista biolgico, apresentam
uma grande variedade de sinais e sintomas
que caracterizam o envelhecimento [1, 2].
O segmento de idosos da populao
dos Estados Unidos, por exemplo, cresce
rpida e continuamente e pode servir de
exemplo e padro de comparao para as
demais populaes, quando no houver
dados estatsticos fidedignos. Segundo dados recentes, 6,2% da populao americana tinha mais de 80 anos de idade no ano
2.000. Esses indivduos tem uma expectativa de vida de 8,1 anos (aps os 80 anos
de idade). Em 1990 havia 7,4 milhes de
americanos com mais de 80 anos de idade
593

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

e aproximadamente 40% deles sofriam de


doenas cardiovasculares [3]. No Brasil, o
nmero de habitantes com sessenta ou
mais anos de idade passou de 3 milhes em
1960 para 14 milhes em 2000, devendo
atingir 32 milhes em 2025. Isso ser correspondente sexta mais numerosa populao idosa do mundo [4].
Para entender a fisiologia dos indivduos idosos devemos relacionar as principais
caractersticas do envelhecimento e
conceituar o indivduo idoso sob o ponto
de vista biolgico. De um modo arbitrrio,
conceituamos os indivduos com idade
igual ou superior a 70 anos, como um grupo especfico que necessita de medidas especiais relacionadas circulao extracorprea, com o objetivo de contrabalanar os
efeitos do processo normal de envelhecimento. critrio de cada equipe, a rotina
de cuidados com um paciente idoso pode
ser aplicada aos indivduos com idade inferior a 70 anos, sempre que as condies
clnicas demonstrarem a presena dos sinais do envelhecimento. O ideal, entretanto, que as rotinas para os pacientes
considerados idosos sejam aplicadas aos
indivduos portadores das caractersticas
do envelhecimento, como um indicativo
mais importante que a idade cronolgica.
O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
H um grande nmero de teorias que
procuram explicar o processo de envelhecimento. Entretanto, a busca das causas
bsicas do envelhecimento, pela biologia
geritrica relativamente recente. Todo o
processo de envelhecimento no pode ser
explicado apenas por uma nica teoria. Do
594

mesmo modo que a oncologia descobriu


vrios mecanismos para a produo do
cncer, devemos esperar que a geriatria
possa explicar o processo de envelhecimento a nvel molecular, celular, a nvel
dos rgos e ao nvel do organismo, como
um todo [5, 6, 7].
A maior parte das teorias sobre o envelhecimento pode ser dividida em dois
grandes grupos:
GRUPO 1:

Teorias que admitem que os eventos do


envelhecimento ocorrem aleatoriamente e acumulam-se com o passar
dos anos. Essas teorias propem que,
ao longo do tempo, acumulam-se erros
na sntese das protenas. Esses erros
produzem reduo das funes celulares. So pouco provveis como causa
do envelhecimento, porque a maioria
dos estudos demonstra que a sntese de
proteinas ocorre normalmente nos indivduos idosos.
GRUPO 2:

Teorias que admitem que o envelhecimento pr-determinado. Certos rgos ou sistemas (como o sistema
imunolgico e os sistemas neuroendcrinos, como o hipotlamo) seriam verdadeiros marca-passo intrnsecos,
capazes de comandar todo o processo
de envelhecimento, programado geneticamente para involuir em momentos
especficos durante o tempo de vida do
organismo. Esta senescncia programada afetaria o processo de envelhecimento de todo o organismo.

CAPTULO 31 PERFUSO

Independente de como se processa o


envelhecimento tm, realmente grande
importncia para ns, as alteraes cardiovasculares, cerebrais, pulmonares e renais
que o acompanham, porque estas alteraes vo determinar os mtodos especficos de preparo e conduo da circulao
extracorprea no paciente idoso [7, 8, 9].
ALTERAES QUE ACOMPANHAM
O ENVELHECIMENTO
Algumas alteraes dos idosos esto
relacionadas apenas ao processo de envelhecimento, enquanto outras podem resultar de processos patolgicos, embora a sua
identificao nem sempre seja fcil.
A velocidade do declnio da funo de
certos rgos varia consideravelmente;
desse modo, os idosos so diferentes uns
dos outros, embora possam ter a mesma
idade. Alm disso, em um mesmo indivduo o declnio funcional dos diferentes rgos ocorre a velocidades diferentes; assim, a funo renal pode declinar mais
rapidamente do que a funo pulmonar ou
cardaca, ou vice-versa.
Existem certos critrios para estabelecer algumas funes clnicas importantes
que so ajustados para a idade. Freqentemente, os parmetros de avaliao so referidos como um percentual do esperado
para a idade e a compleio fsica. Em relao funo renal, por exemplo: a frao de filtrao glomerular ci e a eliminao da creatinina cai em cerca de 10 ml/
min para cada dcada de vida. Como a produo endgena da creatinina tambm ci,
o valor da creatinina permanece inalterado.
A funo renal global, entretanto, est

PARA

PACIENTES IDOSOS

diminuida. A compreenso destas alteraes, no paciente idoso, de grande importncia. Em conseqncia da variedade
das alteraes da funo dos diversos rgos, as decises devem ser individualizadas, conforme o estado funcional de cada
indivduo [9].
O processo de envelhecimento profundamente influenciado pelo estilo de
vida, pelo grau de atividade fsica, a dieta,
o uso do lcool e do fumo, a situao
socioeconmica, nvel educacional e tambm por determinados traos da personalidade, alm da hereditariedade. A influncia de cada uma dessas variveis difcil
de avaliar. Entretanto, o seu conjunto influencia o processo de envelhecimento e,
provavelmente, pode produzir diversos processos de envelhecimento, todos normais,
dependendo da intensidade e da presena
de certos fatores. Por exemplo, o indivduo
que tem atividade fsica intensa envelhece diferentemente do indivduo sedentrio, embora ambos possam ter a mesma idade cronolgica.
ENVELHECIMENTO E O
SISTEMA CARDIOVASCULAR
As alteraes da estrutura e da funo
cardiovascular relacionadas idade aumentam as chances da produo de doenas, modificam o limiar de produo de sintomas e afetam o curso clnico e o
prognstico. H uma grande prevalncia
de doena nos indivduos idosos, especialmente das formas ocultas, como na doena coronria, por exemplo [10,11].
H evidncias que demonstram que o
estilo de vida e o tipo de dieta alimentar
595

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

podem modificar a progresso do


enrigecimento das artrias e a elevao da
presso arterial. O estilo de vida sedentrio acelera as alteraes devidas ao envelhecimento. A rigidez das artrias varia
aproximadamente na razo inversa da capacidade aerbica. Isto demonstra que o
impacto do estilo de vida sobre a funo
cardiovascular pode ser maior do que o simples envelhecimento.
CORAO
O corao do idoso pode atrofiar, permanecer inalterado ou pode apresentar
hipertrofia acentuada. A atrofia coincide
com a presena de desnutrio ou hbitos
alimentares irregulares, enquanto a hipertrofia pode ser conseqncia da hipertenso, especialmente nas mulheres. Um pequeno grau de espessamento da parede
ventricular freqentemente observado na
maioria dos idosos [9,10]. Pode haver algum
grau de fibrose miocrdica e deposio de
substncias amiloides em cerca de 50% dos
indivduos acima dos 70 anos de idade.
A contratilidade do miocrdio pode
estar ligeiramente reduzida. A freqncia
cardaca se reduz com a idade, embora o
dbito cardaco seja normal. O relaxamento diastlico pode ser mais lento que nos
indivduos jovens. A reserva cardaca global pode estar reduzida em at 50%. Uma
atividade fsica contnua pode minimizar
as alteraes do envelhecimento.
AORTA E ARTRIAS
A parede arterial endurece com a idade e a aorta torna-se dilatada e alongada.
Esse fenmeno no resulta de aterosclerose
596

mas de alteraes na quantidade e na natureza da elastina e do colgeno bem como


do aumento da deposio de clcio. H
perda das glicoproteinas das fibras de
elastina e o teor total de mucopolissacardeos aumenta. A incidncia e severidade
do espessamento da sub-ntima e a
aterosclerose aumentam substancialmente [10, 11, 12].
Alteraes semelhantes ocorrem em
todas as artrias perifricas, resultando em
diversos graus de enrigecimento arterial.
Esse fenmeno pode reduzir a onda do pulso arterial; a presso arterial sistlica se eleva, em funo da rigidez das paredes arteriais, enquanto a presso diastlica permanece inalterada, exceto quando h
hipertenso arterial. A presso arterial mdia, portanto, mais elevada que nos indivduos jovens. Isso importante para a
adequada perfuso dos tecidos; essa informao de grande utilidade para o perfusionista, ao ministrar a perfuso em pacientes idosos.
Uma elevao maior e mais persistente da presso arterial sistlica e/ou diastlica, primria ou secundria, pode comprometer as funes cardaca, cerebral e renal.
As presses sistlica e diastlica tendem a
elevar-se at os 60 anos de idade. Depois,
a presso sistlica continua a elevar-se mas
a diastlica, em geral tende a estabilizar.
Mais de 50% dos indivduos com idade
superior a 65 anos tem presso arterial elevada (sistlica ou diastlica), quando comparada aos valores aceitos como normais
pelas organizaes internacionais, como a
Organizao Mundial da Sade (PA normal mxima =140 x 90 mmHg). Em algu-

CAPTULO 31 PERFUSO

mas sociedades primitivas, contudo, no h


elevao das presses sistlica ou diastlica e a hipertenso arterial praticamente
inexiste. Atribui-se a diferena ao menor
consumo de sdio (< 60 mEq/dia) nessas
populaes [13].
A grande incidncia de presso arterial elevada na sociedade moderna fez crer
que a hipertenso associada ao envelhecimento era um fenmeno normal e incuo.
Entretanto, vrios estudos demonstraram
que a hipertenso sistlica ou diastlica
aumentam a mortalidade e a incidncia de
complicaes nos idosos. A presso
sistlica elevada um melhor indicador de
complicaes cardiovasculares do que a
presso diastlica. A hipertenso sistlica
isolada, muito comum no idoso, aumenta
o risco de bito por doena cardiovascular
cerca de 2 a 5 vezes e o risco de acidente
vascular cerebral (AVC) em cerca de 2,5
vezes. Os ndices de mortalidade global
tambm so maiores que na populao geral normotensa [14, 15].
Estudos recentes demonstram que nos
miocitos (clulas musculares) dos vasos
sanguneos h um sistema renina-angiotensina local que contribui para elevar o
tnus da musculatura lisa dos vasos. Isso
pode explicar porque os inibidores da
enzima de converso da angiotensina
(ECA) so eficazes nos pacientes com baixa atividade da renina plasmtica, inclusive os idosos [16].
A doena aterosclertica, to comum
nos idosos, reduz a distensibilidade das
grandes artrias, que resulta em elevao
da presso sistlica, porque o ventrculo
esquerdo ejeta o sangue em uma aorta mais

PARA

PACIENTES IDOSOS

rgida e menos complacente. Esta reduzida


distensibilidade da aorta e das demais artrias de grande calibre o principal fator
da fisiopatologia da hipertenso sistlica
isolada e aumenta a impedncia do ventrculo esquerdo. Outras condies patolgicas podem contribuir para a hipertenso
sistlica no idoso, como o hipertireoidismo,
a insuficincia artica, subnutrio, doenas com fstulas artrio-venosas e febre.
medida que a resistncia vascular
aumenta, as presses sistlica e diastlica
se elevam. O corao se adapta mediante a
hipertrofia concntrica. Pode coexistir isquemia miocrdica. Pode tambm ocorrer
a reduo da resposta aos bloqueadores
beta, a deposio de colgeno e outras
substncias, a formao de fibrose e outras
modificaes que acompanham o envelhecimento dos rgos, mesmo na ausncia de
hipertenso.
ENVELHECIMENTO E O CREBRO
Ao contrrio de muitos tipos celulares
do organismo, as clulas do sistema nervoso no se reproduzem. Clulas danificadas
no fgado, pulmo ou intestinos, por exemplo, podem regenerar, pelo menos em parte; mas se as clulas do crebro tornam-se
atrofiadas ou sofrem injria, simplesmente
desaparecem. Novas clulas no podem ser
produzidas e as clulas lesadas, usualmente deterioram e morrem. O nmero de clulas nervosas decresce com o envelhecimento [17]. Em algumas reas, como o
tronco cerebral, a perda mnima, enquanto em outras reas, como o hipocampo, a
perda muito acentuada. No todo, o crebro gradualmente reduz o seu peso, em tor597

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

no de 10% , desde a terceira dcada at os


noventa anos.
O volume e a massa de tecido cerebral
sofrem um grau variavel de atrofia e o tamanho dos ventrculos aumenta. Essas alteraes, contudo, no tem relao com a
inteligncia. Tem, sim, grande relao com
a memria. O idoso tem uma memria rica
para os fatos antigos e uma pobre memria
para os fatos mais recentes.
Outras alteraes cerebrais incluem a
deposio do pigmento lipofuscina nas clulas nervosas, deposio de substncia
amiloide nas clulas e nos vasos cerebrais
e alteraes dos neurotransmissores, particularmente os dopaminrgicos.
De um modo geral, quando no h doena cerebral, a performance intelectual
pode ser bem mantida at os 80 anos. A
fluncia verbal mantm-se at os setenta
anos e outras habilidades, se bem treinadas, podem permanecer at idades mais
avanadas.
Os idosos so muito propensos ao desenvolvimento de quadros neurolgicos e
psiquitricos, especialmente quando submetidos ao stress. Desenvolvem tambm,
com alguma facilidade, doenas e complicaes neurolgicas.
As doenas neurolgicas encontradas
nos indivduos idosos podem ser de qualquer natureza; contudo, predominam indiscutivelmente as doenas prprias da idade avanada, como os distrbios
degenerativos e os distrbios vasculares cerebrais. As alteraes mais comuns nos idosos so a demncia, popularmente conhecida como esclerose e os acidentes
vasculares cerebrais, geralmente de natu598

reza trombtica ou emblica, muito comuns em conseqncia de alguma forma


de stress ou como complicao de uma doena ou mesmo do seu tratamento. As alteraes vasculares degenerativas da circulao cerebral so fatores predisponentes
dos acidentes vasculares cerebrais [18, 19]. O
stress tambm pode despertar quadros de
perda da identidade, distrbios motores, do
comportamento e perda do contato com a
realidade.
O crebro dos indivduos idosos muito
suscetvel alteraes, na vigncia de quadros sistmicos severos de qualquer natureza. Anemia, desidratao, hipotenso, por
exemplo, podem desencadear acidentes vasculares cerebrais ou sintomas neurolgicos
nos idosos, com muita facilidade.
Os acidentes vasculares cerebrais e a
demncia (demncia senil), concorrem
com mais da metade das limitaes que os
idosos apresentam. Outras alteraes,
como distrbios motores podem limitar a
independncia, a produtividade e alterar
a personalidade dos indivduos idosos.
Os acidentes vasculares cerebrais (AVC)
ocorrem em conseqncia de obstruo
vascular (dos vasos extracranianos ou intracranianos, geralmente por mbolos ou
trombos) so os acidentes vasculares isqumicos, mais comuns. Os AVCs podem tambm ser produzidos por roturas microvasculares e/ou hemorragias que formam
hematomas nas cavidades delimitadas pelas
meninges ou, mais comumente, no interior
do parnquima cerebral. So os acidentes
vasculares hemorrgicos. Ambas as formas
podem ocorrer na cirurgia cardaca; o AVC
isqumico, contudo, mais freqente [20].

CAPTULO 31 PERFUSO

Alteraes da esfera cognitiva ou


seja, das funes relacionadas ao comportamento podem ocorrer com grande facilidade no idoso. As principais so os delrios, estados confusionais, amnsia e outras.
Estas alteraes so parte do quadro chamado falncia cerebral. Esse quadro, no
idoso, pode ocorrer em conseqncia de
diversos estmulos de grande intensidade
ou podem ocorrer em razo de qualquer
agresso ao tecido cerebral, como isquemias
leves, microembolias ou hipxia.
A circulao extracorprea um vasto campo que permite uma variedade de
injrias ao crebro. Estas so menos toleradas pelos indivduos idosos e costumam
causar sintomas que, mais freqentemente, produzem seqelas permanentes.
ENVELHECIMENTO E OS PULMES
O envelhecimento afeta as funes fisiolgicas dos pulmes (ventilao e trocas gasosas) e tambm afeta os seus mecanismos de defesa. A associao da doena
respiratria obstrutiva com a idade pode
ser o resultado de inflamaes repetidas,
devidas a toxinas do meio ambiente que
rompem o equilbrio dos mecanismos de
defesa (proteo humoral e celular) e suscitam uma resposta inflamatria quase
contnua que produz fibrose cicatricial e
termina por exaurir a reserva respiratria.
O envelhecimento se acompanha de reduo da reserva ventilatria capaz de comprometer a funo pulmonar. A complacncia pulmonar tambm fica reduzida.
Estas alteraes tornam-se mais proeminentes aps os 60 ou 65 anos de idade e
podem progredir com o envelhecimento.

PARA

PACIENTES IDOSOS

A caixa ssea torcica tambm perde mobilidade, devido calcificao das


cartilagens e ossificao das articulaes
costocondrais. Por seu turno, os pulmes
tornam-se mais duros e resistentes
expanso.
H uma progressiva deteriorao da tenso arterial de oxignio (PaO2) associada ao
envelhecimento (cerca de 0,3% ao ano). Esta
reduo da PaO2 acompanha a reduo da
elasticidade pulmonar e o aumento do espao morto. O envelhecimento tambm se
acompanha de alteraes da relao entre a
ventilao e a perfuso pulmonar que podem comprometer a PaO2 em caso de reduo do dbito cardaco [21, 22].
A perda de rea pulmonar til, devido
substituio do parnquima normal por
tecido fibroso causa reduo concomitante do nmero de capilares. A perda
alveolar resulta em reduo da capacidade de eliminar CO2 (dixido de carbono),
numa proporo aproximada de 0,5%, correspondentes uma reduo progressiva
de (0,2 ml/min/mmHg)/ano.
As respostas do centro respiratrio
hipxia e hipercapnia tambm esto reduzidas com a idade, o que torna o idoso
mais vulnervel s doenas capazes de alterar os nveis da oxigenao, como as
pneumonias e a doena respiratria
obstrutiva crnica. A idade atenua a funo dos quimioreceptores perifricos e centrais que integram as vias at o sistema nervoso central. A resposta ventilatria
hipxia est reduzida em cerca de 51% em
homens saudveis com idades entre 64 e
73% quando comparados aos indivduos da
casa dos 20 a 30 anos; a resposta ventilat599

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

ria hipercapnia est reduzida em 41%. A


liberao do oxignio nos tecidos depende
do dbito cardaco e da taxa de hemoglobina. As defesas humoral e celular dos pulmes esto reduzidas no idoso, o que explica a sua grande suscetibilidade s infeces
respiratrias.
O ENVELHECIMENTO
E A FUNO RENAL
O processo de envelhecimento se
acompanha de uma reduo substancial da
funo renal, embora os rins da senilidade
funcionem o suficiente para remover os
restos metablicos e para regular o volume
e a composio dos lquidos orgnicos. Entretanto, as alteraes da funo renal reduzem a capacidade do idoso responder
adequadamente uma diversidade de estmulos fisiolgicos ou patolgicos, que tem
importantes implicaes clnicas. A circulao extracorprea, por exemplo, representa uma agresso maior ao sistema renal
do idoso do que dos pacientes jovens.
A massa de tecido renal se reduz e a
perda predominantemente cortical, mais
do que da camada medular. O nmero de
glomrulos diminui de acordo com a reduo da massa renal. Cerca de 12% dos
glomrulos apresentam alteraes de
esclerose nos indivduos com 70 anos de
idade. Tambm pode ocorrer hialinizao
de alguns glomrulos e colapso dos tofos
glomerulares [23, 24]. O fluxo sanguneo renal reduz-se de cerca de 1.200 ml/min no
adulto jovem, para aproximadamente 600
ml/min (reduo de 50% ) no indivduo
de 80 anos de idade. A frao de filtrao
glomerular tambm se reduz. Assim, o
600

clearance da creatinina reduz cerca de 8


ml/min/1.73 m2/dcada de vida. A funo
de reabsoro tubular tambm reduzida
e o limiar de excreo renal da glicose se
eleva. A glicose no surge na urina com a
mesma facilidade com que surge nos diabticos jovens.
A funo renal do idoso deve ser avaliada e as doses das drogas, principalmente
as drogas de eliminao renal, devem ser
proporcionalmente reduzidas para compensar a reduo da funo renal e evitar
intoxicaes ou efeitos nocivos. Isto se
aplica aos digitlicos, aminoglicosdeos e
vasopressores, dentre outros.
O valor da renina reduzido em cerca
de 30 a 50% ,no idoso e certos tratamentos, como a restrio de sal ou o uso de
diurticos, podem contribuir para a sua elevao. As concentraes da aldosterona se
reduzem proporcionalmente s da renina.
A reduo da renina-aldosterona torna o
idoso mais sujeito hiperpotassemia, j que
a aldosterona facilita a eliminao do potssio pelos rins.
Os idosos so bastante sensveis ao desenvolvimento de insuficincia renal aguda diante de episdios de hipotenso arterial, insuficincia cardaca, sepsis, cirurgias
de grande porte, hipovolemia, desidratao e agentes nefrotxicos, como os contrastes radiolgicos, por exemplo.
O ENVELHECIMENTO
E O SISTEMA ENDCRINO
Os controles dos sistemas endcrinos
e metablico reduzem a atividade com o
envelhecimento. O teor sanguneo de diversos hormnios se reduz. Ao contrrio,

CAPTULO 31 PERFUSO

alguns hormnios ligados ao controle do


tnus da parede dos vasos sanguneos, aumentam seu teor com a idade. Estes hormnios so: o peptdio natriurtico atrial,
a norepinefrina, o paratohornnio e a vasopressina. A elevao da vasopressina
parece ser devida superproduo no eixo
hipotlamo-hipofisrio. A atividade da insulina tambm pode estar aumentada,
exceto nos idosos obesos com diabetes, em
que a insulina diminui [17].
A produo dos hormnios que controlam a atividade tireoidiana e dos hormnios sexuais tambm diminui com a idade. Essas alteraes hormonais podem
afetar a velocidade do desenvolvimento
dos processos de arteriosclerose.
PREPARO DA PERFUSO
NOS PACIENTES IDOSOS
O preparo da CEC para um paciente
idoso no difere significativamente do preparo da perfuso para os adultos em geral.
Como vimos, os pacientes idosos tem,
freqentemente, doenas degenerativas e
podem ter outras doenas associadas. O
idoso se caracteriza pela reduo da capacidade funcional da maioria dos rgos. Isso
faz com que a reserva orgnica do idoso
seja menor ou, em muitos casos, inexistente. Em conseqncia disso, o idoso tolera
menos, ou simplesmente no tolera, insultos que nos adultos jovens so compensados pela reserva funcional existente.
O idoso tem degenerao celular cerebral e enrigecimento arterial que modifica as relaes entre o fluxo e a presso de
perfuso tissular. Se o idoso hipertenso,
essa nova relao ainda mais importan-

PARA

PACIENTES IDOSOS

te. A presso sistlica do idoso se eleva, em


conseqncia da maior rigidez (esclerose)
das artrias e arterolas.
A idade avanada se associa tambm
reduo do fluxo sanguneo cerebral e do
consumo de oxignio pelos tecidos. Os
mecanismos de auto-regulao cerebral do
idoso tem mais dependncia da presso arterial e se rompem mais facilmente na presena de hipotenso.
A incidncia de complicaes neurolgicas e psiquitricas extraordinariamente maior nos idosos, aps a cirurgia, especialmente os acidentes vasculares cerebrais
e os distrbios do comportamento, freqentemente relacionados s microembolias da
perfuso.
Um elemento fundamental do circuito da perfuso do idoso o filtro da linha
arterial. Apesar das controvrsias existentes sobre o seu uso, no paciente idoso o filtro benfico, pela reduo da incidncia
de microembolias. Estas, freqentemente
so causa dos distrbios neurolgicos.
O reservatrio de cardiotomia deve
incorporar um filtro eficiente. Quando
no for usado, essa condio se aplica ao
reservatrio venoso do oxigenador de
membranas.
O perfusato para o paciente idoso deve
manter uma presso onctica normal, pela
adio de solues coloides sintticos, plasma ou albumina, para minimizar a formao de edema intersticial e seus inconveninentes (edema cerebral, edema
pulmonar) capazes de gerar severa depresso funcional. As gelatinas podem ser usadas como o componente bsico do perfusato acelular. recomendado adicionar
601

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

albumina ao perfusato para revestir as superfcies internas dos tubos e das membranas e, desse modo, reduzir a aglutinao
das plaquetas e a formao de grumos plaquetrios. Estes podem servir de fontes de
microembolias cerebrais e produzir deteriorao das funes neuro-psiquitricas do
idoso. Apesar da hemodiluio ser rotineiramente usada nos pacientes idosos, o hematcrito de perfuso deve ser mais elevado que o da perfuso dos pacientes jovens,
com o objetivo de otimizar a oferta de oxignio aos tecidos. Um hematcrito entre
25 e 30% mais adequado ao paciente idoso. O manitol deve ser adicionado com
parcimnia, apenas para estimular e manter a diurese durante a perfuso. A dose do
manitol pode ser reduzida para cerca de 1
a 2 mg/kg de peso. Se necessrio, uma outra dose pode ser administrada antes da liberao do clamp artico, para agir como
scavenger ou removedor dos radicais livres que se formam durante o perodo do
clampeamento artico.
O estmulo diurese pode ser mais intenso com a administrao da furosemida
(Lasix), em dose de 10 a 20 mg, ao invs de
doses exageradas de manitol. Se o perfusato mantm uma presso coloido-osmtica
adequada, a diurese dever ser suficiente,
sem grandes necessidades da ao
osmtica do manitol [25,26,27].
CONDUO DA PERFUSO
A perfuso preferencial para o paciente idoso normotrmica ou ligeiramente
hipotrmica. Excetuam-se alguns casos de
aneurismas do arco artico que devem ser
operados com hipotermia profunda e pa602

rada circulatria. Nessas circunstncias, os


riscos de complicaes cerebrais so substancialmente mais elevados [28]. Outros
mtodos de proteo cerebral, como a perfuso cerebral retrgrada ou antergrada
podem minimizar os riscos da parada
circulatrica hipotrmica.
A presso arterial mdia durante a perfuso dos pacientes idosos, como vimos,
deve ser mantida em nveis superiores a 70
- 80 mmHg, em todas as etapas da perfuso. A perfuso cerebral no idoso, durante
a CEC, mais dependente da presso arterial, ao contrrio dos indivduos mais jovens. A auto-regulao cerebral menos
eficiente no idoso e os episdios de hipotenso no so bem tolerados por esses pacientes. Uma conduta segura observar a
PAM aps a estabilizao da anestesia e
usar esse valor como linha de base para a
PAM durante a perfuso [29].
Os vasoconstritores de ao rpida,
como o araminol ou a norepinefrina (noradrenalina) podem ser usados com mais
liberalidade, para manter a PAM nos nveis
mais altos. Do mesmo modo, o uso de vasodilatadores deve ser evitado, a no ser
quando houver indicao muito especfica, o que raro no paciente idoso [28].
O manuseio da perfuso no idoso, do
mesmo modo que nos recm-natos, deve
evitar grandes variaes dos volumes. O
nvel do oxigenador deve ser mantido o
mais constante possvel. Evitar exsanguinar o paciente no oxigenador (desperta
as reaes adrenrgicas, acentua a liberao de adrenalina e produz vasoconstrio e acidose metablica). Evitar encher desnecessariamente o paciente

CAPTULO 31 PERFUSO

(produz hipertenso e acentua a tendncia ao edema). Lembrar que a tolerncia


dos idosos aos desvios da fisiologia pequena; a reserva funcional est diminuida
e a resposta aos desvios lenta e, em geral, insuficiente [30, 31].
RESULTADOS NOS
PACIENTES IDOSOS
As atitudes e as opinies da sociedade
em relao aos indivduos idosos ainda so
contraditrias e variam desde a simples recusa aos tratamentos mais agressivos (a
idade avanada sendo o argumento mais
forte) at a exagerada indicao daqueles
procedimentos. O aumento da populao
de idosos e a sua participao mais intensa
na sociedade tem contribuido para modificar a perspectiva com que a velhice e o
envelhecimento so encarados. Nos dias
atuais, pelo menos as sociedades mais desenvolvidas, asseguram aos seus idosos uma
impressionante coletnea de benefcios
sociais que inclui o acesso tecnologia mais
sofisticada disponvel para a medicina curativa. Excetuam-se os transplantes, em
funo da severidade dos tratamentos antirejeio.
As cirurgias cardacas mais freqentemente realizadas nos pacientes idosos so
a revascularizao do miocrdio, as cirurgias das complicaes do infarto do miocrdio (aneurismas ventriculares), a cirurgia valvar, principalmente sobre a vlvula
artica e a cirurgia dos aneurismas e disseces articas. Prevalece, contudo, a cirurgia de revascularizao do miocrdio.
A conduo otimizada da cirurgia, da
proteo do miocrdio e da perfuso,

PARA

PACIENTES IDOSOS

centrada nas necessidades especficas do


grupo etrio, permite realizar a cirurgia nos
pacientes idosos com resultados bastante
semelhantes aos resultados obtidos nos
pacientes jovens.
Baguneid e Walker [32] afirmam que, nos
ltimos 10 anos, a proporo de pacientes
acima de 70 anos operados para revascularizao do miocrdio aumentou 5 vezes. Em
seu material, a mortalidade da revascularizao em pacientes jovens foi de 1,8% e nos
idosos, em virtude da menor reserva orgnica, foi de 3,5% (acima dos 70 anos de idade).
Alguns estudos sobre a cirurgia da vlvula
artica, contudo, demonstram resultados semelhantes nos diversos grupos etrios. Isso
reflete a melhora que se pode obter com os
critrios recomendados para a cirurgia e a
perfuso dos idosos.
Williams e colaboradores [33] estudaram
os fatores determinantes da mortalidade
operatria em octogenrios submetidos
circulao extracorprea. Em um grupo de
300 pacientes com mais de 80 anos, submetidos revascularizao do miocrdio,
entre Julho de 1989 e Fevereiro de 1994,
cento e setenta e seis (58,7%) eram homens e 124 (41,3%) eram mulheres. Todos os pacientes foram operados com uma
tcnica de CEC padronizada, com canulao artica e cnula nica no trio direito
e hipotermia moderada de 32oC. A proteo do miocrdio foi feita com cardioplegia cristaloide hipotrmica antergrada e
resfriamento tpico com soro gelado. Um
pad foi aplicado para proteger o nervo
frnico contra a injria do gelo. As anastomoses proximais foram construidas primeiro, na maioria dos casos. Foram cons603

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

truidas um total de 1.110 pontes (mdia


de 3,7/paciente faixa de 1 a 6). O tempo
mdio de perfuso foi de 58 +/ -17,9 minutos (10 a 162 minutos) e o tempo mdio
de clampeamento da aorta foi de 27,3 +/ 11,5 minutos (4 a 78 minutos). A tabela
31.1 apresenta o resumo das complicaes
observadas.
A incidncia de insuficincia respiratria (pulmonar) e disfuno renal foi mui-

Tabela 31.1. Relaciona as complicaes da cirurgia com


circulao extracorprea em 300 pacientes com idade
superior a 80 anos.

to mais elevado do que nos pacientes mais


jovens. A incidncia de acidentes vasculares cerebrais. embora menor, tambm foi
significativa. Dezesseis pacientes (5,3%)
fizeram uso do balo intra-artico; nove no
pr-operatrio (3%), 4 (1,3%) durante a
cirurgia e 3 (1,0%) no ps-operatrio. A
mortalidade hospitalar foi definida como
o bito ocorrido durante a hospitalizao
ou at 30 dias aps a operao, mesmo que
tenha ocorrido aps a alta. A mortalidade
hospitalar global foi de 11% (33/300). A
mortalidade da cirurgia eletiva foi de 9,6%
(23/240), da cirurgia de urgncia foi de
11,1% (5/45) e da cirurgia de emergncia
foi de 33,3% (3/15).
A anlise estatstica mostrou que os
fatores que estavam associados mortalidade foram: insuficincia pulmonar, dis604

funo renal, uso de balo intra-artico e


infeco do esterno. Esses fatores so
freqentemente encontrados nos idosos,
como j vimos.
Craver e colaboradores [34] publicaram
os resultados de uma srie consecutiva de
601 octagenrios submetidos a uma variedade de procedimentos cirrgicos que incluem revascularizao do miocrdio, substituio valvar artica e mitral,
isoladamente ou em diversas associaes.
A mortalidade global desses pacientes foi
de 9,1%. Quando comparados a grupos de
pacientes de menor idade, os resultados
imediatos foram semelhantes. Contudo, a
sobrevida atuarial apresentou diferenas
que correlacionam com as diferenas existentes na populao das mesmas faixas
etrias e sem cardiopatias. A sobrevida
mdia, 5 anos aps a cirurgia foi de 55%
para os octagenrios, 69% para os pacientes com idades entre 70 e 79 anos e de 81%
para pacientes com idades entre 60 e 69
anos. Nos trs grupos de pacientes a distribuio dos procedimentos cirrgicos foi
semelhante e o estudo, apesar de retrospectivo, comparou pacientes operados na
mesma poca.
Um outro estudo de Blanche [35] e colaboradores analisa os resultados da cirurgia cardaca em pacientes com idade igual
ou superior a 90 anos. Nos 30 pacientes
estudados (idades entre 90 e 96 anos) no
houve bitos operatrios. A mortalidade
hospitalar foi de 10%. O tempo mdio de
internao foi de 13 dias e dois anos aps a
cirurgia, 75% dos sobreviventes continuavam vivos e em boas condies.
Os dados coletados dos trabalhos aci-

CAPTULO 31 PERFUSO

ma justificam a validade dessas operaes


em pacientes idosos e ilustram bons resultados, se considerarmos a gravidade das
doenas.
Pupello e cols [36] estudaram 200 pacientes com estenose artica submetidos
troca de vlvula artica, com idade superior a 70 anos; a mortalidade hospitalar foi
de 9% (18 casos), praticamente idntica
mortalidade em pacientes mais jovens.
Finalmente, Wareing e Kouchoukos
[37]
estudaram 18 pacientes com idade superior a 65 anos que, em virtude de no
poderem ser desconectados da perfuso,
foram assistidos com a bomba centrfuga.
Sessenta e sete por cento foram desmama-

PARA

PACIENTES IDOSOS

dos com sucesso da bomba centrfuga e


44% dos pacientes tiveram alta hospitalar.
Os resultados da assistncia circulatria ps CEC nos idosos tambm parecem
no diferir substancialmente dos resultados nos pacientes mais jovens.
O sucesso da cirurgia cardaca com circulao extracorprea nos pacientes idosos depende da compreenso da fisiologia
especial desses pacientes. O preparo e a
conduo da perfuso devem atender s
necessidades especficas do grupo etrio.
Uma maior vigilncia contribui para a preveno de desvios que o idoso, do mesmo
modo que o neonato, tolera com maior dificuldade.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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