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Assistncia Respiratria

Extracorprea Prolongada
(ECMO ECLS)
A tecnologia extracorprea constitui
um indiscutvel exemplo da convergncia
da bioengenharia, da fisiologia e da farmacologia; o desenvolvimento da circulao
extracorprea permitiu a correo das leses cardiovasculares e, ao longo do tempo teve suas aplicaes estendidas realizao de uma variedade de procedimentos
cirrgicos sobre diversos rgos ou sistemas, notadamente os aneurismas intracranianos, os tumores renais e da traquia, a
perfuso para quimioterapia regional, dentre outros. O sucesso alcanado nas salas
de operaes permitiu a migrao da circulao extracorprea para diversos setores dos hospitais, notadamente as unidades de terapia intensiva. Desde os anos
sessenta surgiu a idia de utilizar a circulao extracorprea para prover assistncia
respiratria mecnica extracorprea, com
o objetivo de assegurar a realizao das trocas gasosas e, ao mesmo tempo, oferecer
repouso aos pulmes, para permitir a recuperao das alteraes produzidas por
uma variedade de processos patolgicos. O
suporte da ventilao por uma modalidade de circulao extracorprea no um
procedimento simples e requer o trabalho
cooperativo de uma grande equipe multidisciplinar. Seus resultados, contudo, con-

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firmam a grande importncia das tcnicas


de ventilao extracorprea com a utilizao dos oxigenadores de membranas.
No transcurso das ltimas dcadas,
novas modalidades de suporte vital extracorpreo tornaram-se bem padronizadas e
estabelecidas. O progresso tecnolgico permitiu que pulmes comprometidos por diversas patologias recebam suporte extracorpreo por perodos prolongados, em
neonatos, crianas ou adultos. A assistncia respiratria extracorprea prolongada
pode ser aplicada a um grupo especfico de
pacientes em que a insuficincia respiratria causada por uma patologia potencialmente reversvel.
As tcnicas de suporte mecnico das
funes cardiorespiratrias costumam receber diversas denominaes. O uso da
mquina corao-pulmo na sala de operaes no modo veno-arterial para prover
suporte cardiopulmonar total para a realizao dos procedimentos de cirurgia cardiovascular corresponde ao bypass ou desvio cardiopulmonar ou, simplesmente, circulao extracorprea. Quando a circulao extracorprea usada com canulao
extratorcica para propiciar suporte
ventilatrio prolongado mediante o emprego de oxigenadores de membranas, a tc755

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

nica denominada ECMO, sigla derivada


de extracorporeal membrane oxygenation, mais conhecida no nosso meio como
oxigenao extracorprea por membranas ou oxigenao por membranas extracorpreas. Esses termos, na verdade,
servem para designar as trocas gasosas (oxigenao do sangue e eliminao do dixido de carbono) processadas em um oxigenador de membranas. Uma outra aplicao dessa mesma tecnologia, consiste em
prover assistncia circulatria e, em certos
casos, assistncia dupla, ventilatria e circulatria, tornando-se um mecanismo capaz de oferecer suporte s funes vitais
do organismo. Por essa razo, h um grupo
de pesquisadores que prope a sigla ECLS
para designar a tcnica, por ser mais representativa do uso. Esta ltima sigla provm do ingls extracorporeal life support,
ou seja, suporte vital extracorpreo. Apesar do acerto das definies, nos neonatos
essa separao no to ntida quanto nos
pacientes adultos e a denominao ECMO
ainda desfruta da preferncia dos envolvidos
com essa importante tecnologia, inclusive
nos centros especializados internacionais.
NOTAS HISTRICAS
Embora numerosas tentativas de usar
a circulao extracorprea fora do ambiente da sala de operaes, com a finalidade de prover assistncia respiratria tenham
ocorrido desde os anos sessenta, coube a
Hill [1], em 1972, a primazia de obter sucesso com o mtodo em um paciente adulto.
Em 1976 o mtodo foi usado pioneiramente no tratamento da insuficincia respiratria neonatal, aps numerosas tentativas
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sem xito realizadas durante a dcada anterior. Rashkind e colaboradores [2], em 1965
usaram um shunt arteriovenoso e um oxigenador de baixa resistncia para sustentar um neonato em fase terminal de insuficincia respiratria. Outros pesquisadores
procuraram obter o mesmo resultado com
diversos mtodos [3], porm, coube a Bartlett
[4]
, em 1973, o primeiro sucesso com o suporte neonatal para tratamento da insuficincia respiratria avanada. Bartlett tornou-se o grande propulsor dessa tecnologia;
o principal responsvel pelo desenvolvimento e aperfeioamento do mtodo, alm
do treinamento de numerosos profissionais
que criaram outras unidades para a aplicao das tcnicas de ECMO/ECLS, tanto em
crianas quanto em pacientes adultos.
Bartlett tambm o idealizador, fundador
e mentor da Extracorporeal Life Support
Organization (ELSO) que congrega todos
os profissionais e os servios que se dedicam realizao dos procedimentos de
ECMO/ECLS [5] e mantm um registro atualizado das indicaes e dos resultados obtidos. A referida organizao tambm distribui livremente as rotinas e os protocolos
para a realizao dos procedimentos, as
condutas mais utilizadas, a relao dos
equipamentos necessrios e um manual
de treinamento dos profissionais interessados na tecnologia.
FISIOLOGIA DO ECMO
A manuteno de um indivduo em
perfuso, neonato ou adulto, por longos
perodos (dias ou semanas) requer a aplicao dos princpios fisiolgicos e fisiopatolgicos em que se baseiam a terapia in-

CAPTULO 43 ASSISTNCIA RESPIRATRIA EXTRACORPREA PROLONGADA (ECMO ECLS)

tensiva respiratria, cardiovascular e geral.


A familiaridade com a fisiologia respiratria, circulatria, renal e da coagulao
constitui pr-requisito fundamental manuteno dos pacientes em ECMO.
O suporte extracorpreo consiste na
drenagem do sangue venoso, na remoo
do excesso de dixido de carbono e na adio de oxignio mediante um pulmo artificial (oxigenador de membranas) e no
subseqente retorno do sangue oxigenado
circulao, seja atravs de uma artria
(circuito veno-arterial) ou atravs de uma
veia (circuito veno-venoso). De acordo
com esta definio, quando usado no
modo veno-arterial, o suporte extracorpreo se confunde com a circulao extracorprea convencional (desvio cardiopulmonar). As principais diferenas residem na
canulao extratorcica, nas indicaes,
na durao dos procedimentos e no ambiente em que so realizados [6 - 8].
No bypass ou desvio veno-arterial, as
funes do corao e dos pulmes so substitudas total ou parcialmente por rgos
artificiais (oxigenador e bomba). Durante
o bypass veno-arterial parcial, o sangue do
perfusato injetado na aorta mistura-se ao
sangue ejetado pelo ventrculo esquerdo,
aps atravessar os pulmes. Desse modo, o
contedo de oxignio e de dixido de carbono do sangue arterial do paciente representa a mistura do sangue das duas fontes
(oxigenador e pulmo). O fluxo sanguneo
sistmico (total) a soma do fluxo extracorpreo com o fluxo de sangue que atravessa o corao e os pulmes [9]. Essa a
essncia da fisiologia do ECMO. Durante
o ECMO veno-arterial, portanto, o san-

gue coletado no sistema venoso, bombeado atravs de um oxigenador de membranas e de um permutador de calor e retornado ao paciente por via arterial. Durante
o bypass veno-arterial, o fluxo do sangue
do circuito extracorpreo retornado ao paciente essencialmente no pulstil. A
onda de pulso arterial resultante da mistura com o fluxo pulstil emitido pelo ventrculo esquerdo pode ser relativamente
aplanada (dampeada); raramente, a onda
de pulso plana, linear. Na maioria das
vezes, uma proporo entre 10 a 50% do
fluxo artico total deve-se ejeo ventricular e, desse modo, o fluxo resultante
quase sempre pulstil. mais importante
assegurar a qualidade das trocas gasosas do
que um fluxo pulstil. Quanto maior a frao do fluxo recolhida para o circuito extracorpreo, tanto maior ser a oxigenao do sangue arterial; ao contrario, a
pulsatilidade do fluxo ser menor. Se a frao do sangue retirado para a oxigenao
extracorprea pequena a oxigenao do
sangue arterial ser menor e a pulsatilidade do fluxo artico ser maior. Portanto,
devemos retirar do sistema venoso apenas
o fluxo suficiente para manter a saturao
arterial adequada ao metabolismo celular.
A oferta de oxignio aos tecidos e a PaCO2
do sangue arterial so os parmetros de orientao do fluxo extracorpreo do ECMO.
Apesar desses critrios, o incio do ECMO
requer o desvio de grande parte do retorno venoso para o oxigenador, com a finalidade de manter os pulmes em repouso.
As trocas gasosas so dependentes exclusivamente do oxigenador, at que os pulmes, em resposta ao tratamento especfi757

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

co, iniciem o processo de recuperao da


permeabilidade das membranas alvolo-capilares e, possam, em decorrncia, realizar
trocas gasosas.
PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO ECMO

Os procedimentos de assistncia respiratria extracorprea (ECMO) utilizam o


bypass parcial, instalado mediante canulao perifrica (extratorcica), com fluxo
sanguneo, temperatura e hematcrito normais, para suprir as necessidades metablicas do paciente. A anticoagulao (heparinizao) baixa e criteriosamente titulada
para evitar a coagulao do circuito ou
hemorragias. O circuito no possui reservatrio venoso ou de cardiotomia. O paciente mantido desperto, levemente sedado,
ou paralizado (curare), conforme as necessidades individuais. Alm da ventilao, a
nutrio dos pacientes, o manuseio farmacolgico das funes cardiovasculares e
renais e a profilaxia de infeces so minuciosamente cuidadas, diante da expectativa da longa durao (dias ou semanas) de
assistncia continuada. A necessidade de
inotrpicos pode ser mnima ou nula. As
etapas finais da recuperao do tecido pulmonar permitem o incio do processo de
interrupo da assistncia extracorprea.
O desmame de um paciente em suporte
pelo ECMO lento e progressivo e pode
durar muitas horas ou dias [5, 10].
TIPOS DE BYPASS USADOS

Os procedimentos de assistncia respiratria (ou circulatria) mecnicas podem ser realizados mediante a aplicao de
3 tipos de canulao ou desvio: 1. desvio
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veno-arterial, 2. desvio veno-venoso ou 3.


desvio artrio-venoso, conforme os vasos
utilizados para a drenagem do sangue e a
sua reinfuso ao paciente.
O desvio veno-arterial a modalidade
mais freqentemente utilizada; corresponde mesma sistemtica de canulao da
perfuso convencional para a cirurgia cardaca. O sangue retirado do interior do
trio direito por uma cnula introduzida
atravs da veia jugular interna; aps a oxigenao e a remoo do excesso de CO2, o
sangue infundido na aorta, por uma cnula introduzida atravs da artria cartida
comum. Essa canulao especfica para
a prtica do ECMO em neonatos, exceto
em circunstncias excepcionais. Para as
crianas maiores e os adultos, a canulao
preferencial feita atravs dos vasos
femorais ou, opcionalmente, atravs de vias
alternativas ditadas por necessidades especficas de cada paciente [11, 12].
O desvio veno-venoso o segundo, na
ordem de preferncia para o ECMO
neonatal. O sangue retirado do trio direito por uma cnula introduzida atravs
da veia jugular interna; aps a oxigenao
e a remoo do CO2, o sangue retornado
ao paciente atravs de uma outra veia, geralmente a veia femoral. Alguns autores
podem inverter essa canulao e retirar o
sangue da veia femoral e injet-lo na veia
jugular (trio direito). importante que
haja um correto balano dos fluxos; o mesmo volume de sangue removido deve ser
retornado ao paciente. Desse modo, no
h alteraes da presso venosa central ou
das presses de enchimento ventricular e
a hemodinmica do paciente mantm-se

CAPTULO 43 ASSISTNCIA RESPIRATRIA EXTRACORPREA PROLONGADA (ECMO ECLS)

rigorosamente estvel.
O desvio artrio-venoso o tipo de
desvio habitualmente usado para a
hemodilise ou para a ultrafiltrao. Raramente utilizado nos procedimentos de
assistncia ventilatria. Consiste na retirada do sangue da cnula inserida na artria (cartida ou femoral) e o seu retorno
atravs da cnula da veia jugular interna,
aps as adequadas trocas gasosas. Algumas
equipes utilizam esse tipo de desvio em casos de grande dessaturao arterial. Entretanto, o mtodo representa a instalao
aguda de uma grande fstula artrio-venosa, habitualmente mal tolerada. Seu uso
apenas ocasional e considerado para prematuros, como uma soluo alternativa,
quando os demais tipos de desvios no so
aplicveis. O desvio artrio-venoso, nos
dias atuais, empregado em alguns sistemas especificamente desenhados para a
remoo de CO2. O mtodo conhecido
pela sigla AVCO2R que indica a remoo
artrio-venosa do dixido de carbono. Os
aparelhos utilizados so oxigenadores de
baixa resistncia, capazes de aproveitar a
presso arterial do pacientes para impulsionar o sangue. Esse tipo de aparelhos dispensa o uso de uma bomba e simplifica bastante a realizao do procedimento.
A principal aplicao do ECMO reside no tratamento da insuficincia respiratria avanada, de causas potencialmente
reversveis. A grande maioria das aplicaes do ECMO ocorre na idade neonatal.
Entretanto, o procedimento utilizado em
pacientes de todas as idades. Apenas para
sistematizar o uso e os principais aspectos
do procedimento, vamos separar o ECMO

neonatal do ECMO utilizado em adultos.


ECMO NEONATAL
A assistncia respiratria prolongada
pelo emprego da oxigenao extracorprea com oxigenadores de membranas uma
forma modificada da circulao extracorprea, capaz de fornecer oxignio em quantidades suficientes para atender s necessidades metablicas dos pacientes e
remover o excesso de dixido de carbono
acumulado no sangue, durante um perodo de tempo suficiente para permitir a regresso da doena pulmonar bsica causadora da insuficincia respiratria. O
procedimento pode durar horas, dias ou semanas. Sua complexidade resultado das
dificuldades inerentes ao tratamento intensivo de neonatos em insuficincia respiratria aguda e das dificuldades da realizao da circulao extracorprea em
paciente recm-nascidos, por um tempo
prolongado. As modificaes do equipamento e das tcnicas da circulao extracorprea convencional permitem o suporte extracorpreo que o ECMO oferece.
importante observar que o ECMO no
um procedimento teraputico; na realidade o ECMO no constitui uma forma de
tratamento das doenas pulmonares que
cursam com os graus mais severos de insuficincia respiratria. O ECMO simplesmente representa um meio de suporte e
otimizao das funes respiratrias, enquanto os pulmes deixam de realizar as
trocas gasosas e permanecem em relativo
repouso; desse modo, a terapia intensiva pulmonar pode reverter a doena bsica [3,12]. O suporte pelo ECMO permite
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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

substituir as formas convencionais de tratamento, quando estas se mostram ineficazes. Dessa forma, o suporte respiratrio
extracorpreo permite minimizar a injria
produzida pelas elevadas presses
inspiratrias e expiratria final da ventilao mecnica, com altas concentraes de
oxignio e/ou doses elevadas de agentes
inotrpicos ou vasopressores. O ECMO
um procedimento invasivo e complexo que
requer o emprego de equipamentos sofisticados, de alto custo, e pessoal especificamente treinado para o seu manuseio.
INDICAES PARA
O ECMO NEONATAL
Os pacientes selecionados para o suporte respiratrio prolongado pelo ECMO
devem ser portadores de processos patolgicos potencialmente reversveis. De uma
maneira geral, considera-se que os neonatos em insuficincia respiratria aguda,
sem resposta ao manuseio com respiradores mecnicos e agentes farmacolgicos,
cuja recuperao possa ocorrer dentro de
um perodo de tempo razovel (alguns dias
a trs semanas), so candidatos ao emprego do ECMO.
Na grande maioria dos pacientes selecionados para a assistncia respiratria extracorprea, as chances de sobrevida sem
essa modalidade de suporte so inferiores
a 20%. Os principais critrios para incluir
um recm-nato em um programa de suporte respiratrio prolongado esto relacionados na tabela 43.1 [12, 13].
O ndice de oxigenao uma medida
da severidade da hipoxemia e igual presso mdia das vias respiratrias multipli760

cada pela FiO2 do paciente no respirador e


dividida pela PaO2. O ndice de oxigenao obtido multiplicando-se esse ltimo
resultado por 100. Esse ndice o indicador mais comumente usado para avaliar a
severidade da insuficincia respiratria em
neonatos [13]. Em um estudo realizado na
Inglaterra [14], dentre os neonatos que foram tratados sem o suporte do ECMO,
quando o IO (ndice de oxigenao) alcanou 40, a mortalidade foi de 61%.
As doenas mais freqentemente encontradas nos neonatos submetidos ao
ECMO so a aspirao de mecnio, a persistncia da hipertenso pulmonar fetal, a
hrnia diafragmtica congnita e a
sndrome da doena respiratria do recmnato. Ocasionalmente, outras patologias
produzem a insuficincia respiratria aguda de evoluo severa, sem resposta s
medidas habituais de tratamento. Os critrios de incluso ou excluso dos programas de ECMO podem variar de acordo com
a experincia das equipes e a disponibilidade de recursos humanos e tecnolgicos.

1. Peso ao nascimento 2 Kg.


2. Idade gestacional 34 semanas.
3. Tratamento com ventilao mecnica
por um perodo 10-14 dias.
4. ndice de oxigenao > 35.
5. Ausncia de doenas no pulmonares graves, como
anomalias cromossmicas, insuficincia heptica ou renal.
6. Ausncia de hemorragia cerebral
ultra-sonografia craniana normal.
7. Ausncia de hemorragias ou de discrasias sanguneas.

Tabela 43.1. Relaciona os principais critrios de incluso


de neonatos nos programas de assistncia respiratria
extracorprea prolongada (ECMO).

CAPTULO 43 ASSISTNCIA RESPIRATRIA EXTRACORPREA PROLONGADA (ECMO ECLS)

CIRCUITOS E COMPONENTES
DO ECMO
O circuito bsico do ECMO pode ser
dividido em 3 componentes principais: 1.
bomba propulsora; 2. oxigenador de membrana; 3. permutador de calor. Os demais
dispositivos associados ao circuito principal destinam-se monitorizao e s medidas de segurana do sistema.
Uma cnula venosa, mais comumente
inserida no trio direito atravs da veia
jugular interna drena o sangue do paciente para a bomba propulsora. A maioria dos
servios usa uma bomba servo-regulada
para ajustar o fluxo e manter a volemia dos
pacientes. O mecanismo servo-regulador
mais comum uma pequena bolsa inserida
na linha venosa, entre a cnula venosa e a
bomba propulsora. Esta bolsa, popular-

Fig. 43.1. Ilustra um oxigenador de membranas


verdadeiras, classicamente recomendado para os
procedimentos de ECMO. Na atualidade, esses
oxigenadores so produzidos pela empresa Medtronic. So
derivados do excepcional desenho de Kolobow. Possui
membranas de silicone e so apresentados em verses
revestidas com a tecnologia de Carmeda ou com trilium.
Constituem o padro de comparao para produtos
destinados assistncia cardiorespiratria de longa
durao. Observa-se esquerda do oxigenador, o
permutador de calor inserido na linha.

mente conhecida como bexiga contida em um reservatrio. Quando a bolsa


distende, significa que a drenagem venosa
aumentou e a parede esterna de bolsa aciona um dispositivo que reduz ou interrompe temporariamente a velocidade da bomba propulsora. Outros dispositivos,
diferentes da bolsa venosa, cumprem a
mesma finalidade de autoregulao da
bomba arterial e podem ser a primeira opo, conforme os protocolos das equipes.
Os oxigenadores usados para o procedimento so os aparelhos de membranas
verdadeiras espiraladas, derivados do desenho original de Kolobow, conforme ilustrado na figura 43.1. Esses oxigenadores
mantm as trocas gasosas em nveis adequados por longos perodos de tempo e so,
por essa razo, preferidos pela maioria dos
centros especializados.
A facilidade do preparo e a disponibilidade dos oxigenadores de fibras capilares
permitem que esses aparelhos sejam usados em condies de emergncia. Entretanto, aps algumas horas de uso, as fibras
capilares permitem o extravasamento de
plasma e perdem eficincia. Modernamente, alguns oxigenadores de fibras capilares
construdas de polimetilpentene so usados em substituio aos oxigenadores de
membranas verdadeiras e requerem substituies menos freqentes. So mais resistentes s alteraes da permeabilidade dos
poros e, em conseqncia, mais adequados
ao uso prolongado. Alm disso, o permutador de calor acoplado oferece vantagens
adicionais. Um desses aparelhos mostrado na figura 43.2.
As linhas arterial e venosa so cons761

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Fig. 43.2. Ilustra o oxigenador ECMO 800 destinado aos


procedimentos de assistncia respiratria ou circulatria
prolongadas em neonatos. Construdo com a moderna
tecnologia de fibras capilares de polimetilpentene, evitam
o escape de plasma e tm maior durabilidade. O
permutador trmico construdo com fibras de poliester.
Aparelho produzido pela empresa Braile Biomdica.

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trudas com tubos de 3/16" (4,5 mm). A


linha venosa pode ter o comprimento suficiente para permitir a drenagem por
sifonagem de aproximadamente 100 cm
H2O. As cnulas so de pequeno calibre,
para possibilitar a canulao dos vasos de
pequeno dimetro dos neonatos.
Apesar da diversidade de modelos de
bombas centrfugas disponveis, um significativo nmero de centros especializados
prefere usar as bombas de roletes para o
ECMO. Entretanto, alguns servios apontam vantagens apreciveis com o emprego
das bombas centrfugas que incluem a possibilidade de encurtar as linhas do circuito
e aproveitar as caractersticas da bomba
para usar a drenagem venosa cintica [12,15].
Os permutadores de calor so habitualmente inseridos na linha arterial do circuito clssico e so usados para manter a
temperatura do paciente, uma vez que, salvo indicaes de exceo, os procedimentos de ECMO so realizados em normotermia. Os oxigenadores de fibras capilares
tm um permutador acoplado ao seu corpo; nos modelos mais modernos os tubos
metlicos foram substitudos por fibras de
polister, para as trocas trmicas.
A figura 43.3. ilustra o circuito clssico
utilizado para o ECMO veno-arterial. Diversos centros adaptaram esse circuito s suas
necessidades especficas sem, contudo, afastar-se significativamente do modelo original.
O circuito para o ECMO veno-arterial
coloca o oxigenador em paralelo com os
pulmes nativos e permite o controle do
contedo de oxignio e do dbito cardaco. Tem, portanto, capacidade de suportar
as funes respiratrias e circulatrias, se

CAPTULO 43 ASSISTNCIA RESPIRATRIA EXTRACORPREA PROLONGADA (ECMO ECLS)

necessrio. Quando maior o fluxo de sangue derivado para o circuito do ECMO,


tanto menor ser o fluxo de sangue que atravessa os pulmes. Nas fases iniciais do procedimento pode ser necessrio usar fluxos
elevados para o ECMO e remover o respirador e o tubo traqueal do neonato para
assegurar o repouso dos pulmes. Os ajustes do fluxo do ECMO em relao ao fluxo
pulmonar dependem da melhora funcional

dos pulmes. Na medida em que os pulmes nativos recuperam as suas funes, o


fluxo sanguneo extracorpreo gradualmente reduzido. Quando o paciente capaz de manter adequada oxigenao e ventilao com suporte inotrpico mnimo e
reduzidas presses nas vias areas, o ECMO
terminado e o restante do suporte respiratrio necessrio fica dependente dos respiradores mecnicos [16].

Fig. 43.3. O diagrama da figura representa o circuito clssico do ECMO neonatal com desvio veno-arterial. Em 1 est
representada a linha de infuso de lquidos para manuteno da hidratao, nutrio, veculo de drogas, etc... Em 2
est representada a linha de infuso contnua da soluo de heparina para manter a anticoagulao do sistema; 3
representa o arco artico; 4 representa o trio direito; 5 representa a linha venosa; 6 representa a linha arterial; 7
representa um shunt que pode ser usado para recirculao e para a substituio do oxigenador, se necessrio; 8.
representa o permutador de calor; 9. representa o oxigenador de membranas de silicone; 10. representa a bolsa venosa
que controla o sistema de servo-regulao da bomba propulsora; 11. representa o sistema servo-regulador da bomba e
12. representa a bomba propulsora. Este desenho bsico pode sofrer variaes, conforme as necessidades dos pacientes
e os protocolos utilizados pelas equipes.

763

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

No ECMO veno-venoso, o oxigenador


fica situado em srie com o pulmo nativo
e a distribuio de fluxo para os pulmes e
a circulao sistmica depende da funo
ventricular. A proporo do dbito cardaco drenado no circuito do ECMO venovenoso menor que no ECMO veno-arterial; disso resulta que o suporte veno-venoso
menos eficiente. Entretanto, para muitos
pacientes o ECMO veno-venoso transporta oxignio suficiente para as necessidades
metablicas. Para facilitar o uso do ECMO
veno-venoso h cnulas de duplo lmen
para insero no trio direito atravs da veia
jugular interna. Um dos ramos serve para a
drenagem do sangue enquanto o outro
lmen utilizado para o retorno do sangue
oxigenado [17].
ANTICOAGULAO
As necessidades de heparina para a anticoagulao sistmica dos procedimentos de
ECMO so menores que na circulao extracorprea convencional. Existem vrios
protocolos para a anticoagulao mas, via de
regra, uma dose inicial de 100 UI/Kg de peso
permite a canulao dos vasos e o incio do
procedimento. Uma infuso contnua de
aproximadamente 25 - 100 UI/Kg/h mantm
o tempo de coagulao ativada entre 180 e
200 segundos, durante todo o perodo de
suporte respiratrio. O consumo de plaquetas torna necessria a sua reposio peridica, conforme os resultados da contagem
de plaquetas no sangue perifrico.
FLUXOS SANGUNEOS
O tipo de suporte que o paciente necessita e o grau de insuficincia respirat764

ria determinam o percentual do dbito cardaco que dever depender do ECMO. Em


geral, o procedimento iniciado com o fluxo de 20 a 30 ml/Kg/min e lentamente aumentado, at alcanar os nveis necessrios adequada oxigenao tissular. O fluxo
de 80 a 120 ml/Kg/min corresponde a cerca de 80% do dbito cardaco do neonato
e, na maioria das vezes, suficiente para
suprir todas as suas necessidades.
ECMO EM PACIENTES ADULTOS
Em adultos, a principal indicao para
o emprego da assistncia respiratria prolongada pelo uso de oxigenadores de membranas a sndrome da angstia respiratria (ARDS). A insuficincia respiratria do
adulto pode ser originada por uma variedade de doenas, desde pneumonias por
vrus at a sndrome da resposta inflamatria sistmica do organismo [18]. O principal aspecto a ser considerado na deciso
de instalar um sistema de ECMO o potencial de reverso da patologia causadora
da insuficincia respiratria.
A canulao para o ECMO em adultos difere essencialmente da canulao em
neonatos. Os pacientes adultos so preferencialmente candidatos canulao dos
vasos femorais (artria e veia), em lugar
dos vasos do pescoo [19].
O circuito, a conduo, a heparinizao e os cuidados gerais so semelhantes
ao ECMO na idade neonatal. Os resultados do ECMO em pacientes adultos so inferiores aos resultados do procedimento
em neonatos. A sobrevida mdia em adultos de aproximadamente 35 a 45%, enquanto nos neonatos a sobrevida supera os

CAPTULO 43 ASSISTNCIA RESPIRATRIA EXTRACORPREA PROLONGADA (ECMO ECLS)

80%, quando as indicaes clssicas so


respeitadas [3].
COMPLICAES DO ECMO
A necessidade de manter um paciente
de qualquer idade sob assistncia respiratria extracorprea por um perodo de tempo prolongado, constitui um terreno frtil
para o desenvolvimento de complicaes.
Estas podem estar relacionadas s cnulas,
ao circuito, aos oxigenadores e aos pacientes. Do mesmo modo que na circulao
extracorprea convencional, o contato do
sangue com as superfcies no endoteliais
dos circuitos estimula a liberao de diversas cininas que regem o desenvolvimento
da resposta inflamatria sistmica do organismo, sendo o ECMO, nessas circunstncias, o agente agressor. Em decorrncia, os
pacientes mantidos com o suporte extracorpreo so manuseados dentro de rgidos
protocolos de monitorizao e terapia intensiva. As complicaes do ECMO so
semelhantes s complicaes da circulao
extracorprea convencional.

CONSIDERAES GERAIS
O ECMO um procedimento de elevado custo que requer o concurso de uma
grande equipe multidisciplinar extremamente motivada e determinada a aproveitar a experincia obtida com o manuseio de
cada caso para aperfeioar os cuidados ministrados aos casos subseqentes, em um
proveitoso e interminvel programa de
educao continuada. Os melhores resultados so obtidos quando o atendimento
regionalizado, ou seja, um nico centro
concentra todos os recursos humanos e
materiais necessrios realizao do procedimento e serve populao de uma determinada regio geogrfica [3]. freqente que, nos grandes centros populacionais,
as maiores instituies hospitalares mantenham em atividade um nico centro capaz
de realizar esses procedimentos. Os custos
e a quantidade de recursos humanos e materiais necessrios no justificam a pulverizao de atendimentos dessa natureza.

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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