Panduan Indikator Mutu PMKP

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
NOMOR :
TENTANG
PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
DIREKTUR SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
MENIMBANG
: a. Bahwa
rumah
sakit
mempunyai
kewajiban
member
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,

dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai
acuan dalam melayani pasien.
c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar
keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Panduan Indikator
Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang

bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah
sakit.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b, c dan d, perlu diterbitkan Peraturan Direktur
tentang Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah
Sunan Kalijaga
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit,
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992
MENGINGAT
tentang Pokok-Pokok Kesehatan,

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit,
4. Keputusan Menteri
Kesehatan
Nomor
129/Menkes/SK
II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK
III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja,
M E M U T U S K AN :
MENETAPKAN
KESATU
: Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan

Kalijaga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
KEDUA
: Direktur
rumah
sakit
berpartisipasi
dalam
perencanaan,
monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.
KETIGA
: Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu

dan keselamatan pasien.
KEEMPAT
: Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
Rumah
Sakit
Umum
Daerah
Sunan
Kalijaga
dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan

Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak.
KELIMA
: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Demak
Tanggal :
2016
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA

KABUPATEN DEMAK
Dr. DEBY ARMAWATI, SpM

NIP. 19590820 1986 12 2 001
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA
NOMOR :
TANGGAL :
PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KELIJAGA KABUPATEN DEMAK
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang
bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur
dengan
mutu
pelayanan
kesehatan
adalah
dalam
perencanaan
dan
penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang
penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar
danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri
sendiri(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang
telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar
ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit,
tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan
mengukurkinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah
Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI)
edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan
Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang
ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian
dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumahsakit,
Keputusan
Menteri
Nomor:129/Menkes/SK/II/2008
tentang
Kesehatan
Standar
Republik
Minimal
Indonesia
Pelayanan
Rumah
Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan

yangmemberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang
sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,
Undang-Undang
Nomor:
36
tahun
2009
tentang
Kesehatan,
Kepmenkes
Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta

PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta
sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of
MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruhlapisan masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah
sakitdisusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator
muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan.
Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung
dantingkat
kecanggihan.Indikator
ini
merupakan
indikator
minimal
yang
seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti
yangdiharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSUD Sunan
Kalijaga.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan

Kalijaga dalammelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.Dalam
buku panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkahlangkahpelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS
terkait untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD
Sunan Kalijaga.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran
indicator mutu.
c. Memperjelas alur
pelaksanaan
dan
keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.
BAB II
DEFINISI
pelaporan
untuk
mengetahui
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untukmengukur mutu pelayanan rumah sakit.Berikut beberapa definisi aspek-aspek
dalam pelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
denganmenggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang
digunakanuntuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4
(empat) kriteria:
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akandinilai.
b. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama
pada saatyang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang
akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak
perlubanyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
B. Mutu
C. Menurut
Crosby,
mutu
adalah
sesuai
yang
disyaratkan
atau
distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu
rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
D. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/
kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap
besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk
menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit.
E. Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit
meliputi
kegiatan:
penyusunan
indikator
mutu,
sosialisasi,
uji
coba,
implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,

publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.
F. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
upayapeningkatan mutu pelayanan.Dimana kegiatan validasi, monitoring dan
evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama
terlaksana sesuaidengan yang diharapkan.
G. Indikator Mutu Area Klinis
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung
dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan
klinis).
H. Indikator Mutu Area Manajerial
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
dengan
proses
me-manage/
mengatur
dalam
hal
perencanaan,
pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk

mencapai sasaran secaraefektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti
melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa
tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan, sementara efisien berarti
bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai

dengan jadwal/ target.
I. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu
atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
dalam upaya menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
J. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure
Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of
Measure.
Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka
pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,
Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah
baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien
jatuh di pelayan rumah sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera.
K. Kamus Profil Indikator
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit,
didalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional,
nominator,denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber
data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan
indikator mutu.
L. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan
antar manusiaberdasarkan WHO.
M. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
N. Frekuensi Pengumpulan Data
Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
O. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja
yangdikumpulkan.
P. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
Q. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
R. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian
yangberhubungan langsung dengan persoalan.
S. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan
danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik
rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,
nilaiatau mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari
berbagaisumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan
tren yangmenuju kebaikan.
T. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai
kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari
kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
U. Sample
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan
kepada direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit
1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu
utama, 5 indikator Indikator International library)
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu
utama
4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama
hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data
dan analisa data (Luwiharsi, 2013)
6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari
31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan
21 judul indikator mutu unit.
C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama
Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah
sakit, meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba,
implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,
publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan
rincian sebagai berikut:
INDIKATOR MUTU UTAMA
NO
1
2
3
4
5
INDIKATOR AREA KLINIS

JUDUL INDIKATOR
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada
pasien Rawat Inap
Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim
darah rutin(DR)
Pelayanan radiologi dan
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.
pencitraan diagnostik
Prosedur bedah
Kejadian Kematian di meja operasi
Penggunaan antibiotika dan
Penulisan resep sesuai formularium
AREA INDIKATOR
Asesmen pasien
7
8
9
10
11
No
1
3
4
5
6
7
8
obat lainnya
Kesalahan medikasi
(Medication
error) dan KNC
Anestesi dan penggunaan
sedasi
penggunaan
darah
dan
produk darah
Ketersediaan, isi, dan
penggunaan catatan medis
Pencegahan, pengendalian
infeksi, surveylance dan
pelaporan
Riset klinis
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Kejadian Reaksi anestesi

Kejadian reaksi tranfusi
Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24
jam setelah selesai pelayanan
Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada
Pemasangan Infus
Penggunaan Inform Concent Pada Setiap

Pasien Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah
Sakit
Indikator International library 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan
sampai di rumah sakit pada pasien AMI
2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada
pasien ashma anak selama dirawat
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring
stadium dua atau lebih selama perawatan
di rumah sakit.
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah
sakit.
5. Angka pasien Jatuh dengan cidera
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
AREA INDIKATOR
JUDUL INDIKATOR MUTU
Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang
kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
Manajemen resiko
Dilakukan FMEA setahun sekali
Manajemen
penggunaan
sumberdaya
Harapan
dan
kepuasan
pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi
pasien
dan
diagnosisklinis
Manajemen keuangan
Utilitasi ruang VIP A

Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan
Tingkat Kepuasan Karyawan
Laporan 10 besar penyakit
Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian
Biaya Pasien Rawat Inap di kasir
1
2
3
4
5
6
Pencegahan
dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan
pengendalian dari kejadian Rumah Sakit
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf.
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas
Peningkatan komunikasi
Kelengkapan Pengisian Form konsultasi
yangefektif
melalui telepon dengan TBK
Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert
Kepastian tepat lokasi, tepat
Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur,
tepat
pasien operasi.
operasi
Pengurangan resiko infeksi
Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
terkaitpelayaan kesehatan
Pengurangan resiko jatuh
Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap
INDIKATOR MUTU UNIT
Gawat Darurat
2
3
Rawat Jalan
Rawat Inap
1. Kepuasan Pelanggan Pada

Gawat Darurat
1. Waktu tunggu di rawat jalan
1. Jam Visite Dokter Spesialis
Bedah Sentral
1. Kejadian Kematian di meja operasi
Persalinan dan Perinatalogi
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

yang diakibatkan preeklamsi/eklamsia
Intensif
1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke

Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama< 72 Jam
7
8
Radiologi
Laboratorium Patologi Klinik
Rehabilitasi Medik
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

1. Waktu tunggu interpretasi hasil
laboratorim darah rutin(DR)
1. Kepuasan pelanggan.
10
Farmasi
11
Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan

kepada pasien
12
Tranfusi Darah
1. Kejadian reaksi tranfusi
13
Pelayanan GAKIN
1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang
1.
Instalasi
Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan
datang ke RS pada setiap unit pelayanan

14
Rekam Medik
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x

24 jam setelah selesai pelayanan
1. Baku mutu limbah cair
15
Pengelolaan limbah
16
Administrasi
Management
17
Ambulance / kereta jenazah
1. Kecepatan memberikan pelayanan

ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
18
Pemulasaraan Jenazah
1. Waktu tanggap (response time) pelayanan

pemulasaraan jenazah
19
Pelayanan pemeliharaan
sarana rumah sakit
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

alat
20
Pelayanan Laundry
1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang
21
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi ( PPI )
1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih
dan
1. Ketepatan waktu penyusunan laporan

keuangan
D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan,
definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator,
denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih)
E. Populasi Dan Sampel
Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek
yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh
populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil
menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan
dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada
penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan

menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan adalah kekayaan
informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka
sampelnya lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya 100, sampelnya paling sedikit 30%
F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersamadilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di
website, media informasi,majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis
maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
ataudalam waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi Dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam
rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan
carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang
digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang
diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal
rumah sakit-SPM RS).Apakah dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai
dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi 180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample

validasi.Jika populasi 180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9
sample, maka100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh
petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun
eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak
diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
diambiloleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
terjadikesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data
ulang dengan rumusakurasi sebagai berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan
100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan
_____________ X 100%
Total Sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian 10 %, maka dilakukan corrective action,
kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action
dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data

mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan
pengukuranfrekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
dengankebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut
yang ditentukanoleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa
setelah
corrective
action,
dengan
menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat

pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
DirekturRumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan
validasi dataterutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit
memastikanreliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa
laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang
ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun
L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah
Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan
direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai
indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
N. Bench Marking Internal / Eksternal
Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu
yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau
melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada
area yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA
adalah:
a.Indikator sasaran mutunya sama
b.Unitnya setipe pada RSUD Sunan Kalijaga
c. Jenis layanan setipe
d.Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah
sakit
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani

e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis
(RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan
tetapmemperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do
: lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses
kerjabaru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu
tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading
DanSosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar
unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang
telahdidapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan
pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu
sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan
telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih
rendah dari target diterimadikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan
masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi
peningkatan kualitaskinerja program/proyek
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,
Study, Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan
rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana
kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan
berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang
diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
2. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
suatu perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, peran design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai
perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSUD Sunan Kalijaga,
3. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan
sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut
menggunakan internal database
4. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan
SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data
yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga
dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat

diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
5. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
6. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus
monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang
berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat
memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai
dengan pedoman yang ada.
Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1
(satu) bulan sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu
dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi
setiap 3 (tiga) bulan sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir
pencapaian peningkatan mutu RS kepada pemilik rumah sakit.
BAB IV
TATALAKSANA
A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA
RSUD SUNAN KALIJAGA
Instalasi :
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit
Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan

pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat
jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk,
high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai
kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.
Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil
indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan
laporan.
PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

RSUD SUNAN KALIJAGA
Instalasi/Unit :
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Disiapkan Oleh :
Diperiksa oleh:
Disetujui/ditunda/
(instalasi/unit RS)
(Komite Mutu)
ditolak (oleh
direktur)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
C. Profil Indikator Mutu Utama

I.
AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1.Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien

Rawat Inap
Dimensi Mutu
Tujuan

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tergambarnya tanggung jawab medis dalam
memeriksa dan membuat asesmen awal yang
menjalani rawat inap
Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
80%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang menjalani rawat inap
mendapatkan asesmen awal medis dalam 24 jam
Total pasien rawat inap dalam 1 bulan
Rekam Medis
80%
Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR)
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim

darah rutin (DR)
Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi
hasil Laboratorium rawat inap
Jumlah pemeriksaan rawat inap di jam kerja dengan
waktu tunggu mulai processing sample sampai
pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR)
direalisasi < 3 jam sejumlah 100%
1 bulan
3 bulan
Jumlah sample survey pemeriksaan lab DR rawat
inap di jam kerja mulai dari proses sample sampai
pembacaan hasil direalisasi <3 jam
Total sample survey pemeriksaan lab DR yang
dalam 1 bulan
Buku ekspedisi Laboratorium
100%
Kepala Instalasi Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic

3.1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu pasien
rawat inap di jam kerja mulai pengambilan foto
thorax sampai dibaca oleh dokter radiologi <3 jam
sejumlah 100%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pemeriksaan foto thoraxpasien rawat inap di
jam kerja mulai dari proses sampai pembacaan hasil
direalisasi <3 jam
Total survey pemeriksaan foto thorax rawat inap di
jam kerjadalam 1 bulan
Buku Ekspedisi Instalasi Radiologi
100%
Kepala Instalasi Radiologi
4. Prosedur bedah
4.1. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Kejadian kematian di meja operasi

Keselamatan dan efektifitas
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral
dananestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien
Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada
saat operasi elektif berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anestesi maupun pembedahan
1 bulan
3 bulan
Jumlah
Pasien
meninggal
selama
operasi
berlangsung
jumlah total pasien operasi
Laporan operasi dan laporan anestesi
1%
Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Efisiensi
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
pasien
Jumlah resep di apotik rawat inap dengan penulisan
obat sesuai dengan obat obat dalam formularium
RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah
80%
1 bulan
3 bulan
Jumlah resep di apotik rawat inap yang sesuai
dengan formularium RS
Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Resep dokter
80 %
Kepala Instalasi Farmasi
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

6.1. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Efisiensi
Tergambarnya
efektifitas
dan
keselamatan
pelayanan obat kepada pasien
Jumlah resep di apotik rawat inap tidak terbaca dan
tidak terkonfirmasi kurang dari 10%
1 bulan
3 bulan
Jumlah resep di apotik rawat inap yang tidak terbaca
dan terkonfirmasi
Jumlah resep di apotik rawat inap dalam 1 bulan
Resep dokter
80 %
7. Anestesi dan penggunaan sedasi

7.1. Kejadian Reaksi Anestesi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Periode Analisis
Kejadian Reaksi anestesi

Keselamatan
Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena reaksi
anestesi umum dan regional
Komplikasi anestesi karena reaksi anestesi pada
operasi berupa reaksi anafilaktik, anafilaktoid, dan
hipertermia maligna pada anestesi umum dan
regional
1 bulan
3 bulan
Numerator
Jumlah komplikasi anestesi karena reaksi anestesi

pada anestesi umum dan regional
Jumah pasien yang dilakukan anestesi umum dan
regional
Lembar monitoring anestesi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
1%
Kepala Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif
Denumerator
8. Penggunaan darah dan produk darah

8.1. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Kejadian Reaksi Tranfusi

Keselamatan
Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank
darah
Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian

Periode Analisis
Numerator
tranfusi darah.
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang mengalami kejadian reaksi
Denumerator
tranfusi dalam satu bulan

Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam
Sumber
Data
(inklusi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
dan
bulan tersebut
Survey
0,01%
Kepala Unit Bank Darah
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

9.1. Kelengkapan pengisian rekam medis 1 x 24 jam hari kerja
setelah selesai pelayanan
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam hari

kerja setelah selesai pelayanan
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medis
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dan selesai
dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja setelah selesai
pelayanan rawat inap diputuskan untuk pulang, yg
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume
pasien pulang sejumlah 80%.
1 bulan
3 bulan
Jumlah rekam medis yang selesai 1 x 24 jam hari
kerja setelah selesai Pelayanan
Jumlah rekam medis yang menjadi sample
Survey
80%
Kepala Seksi Rekam Medis
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilan dan pelaporan

10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan

Infus
Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada
pemasangan infus
Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami
plebitis setelah diinfus sejumlah <30 %
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis
setelah di infus
Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1
(satu) bulan
Data PPI
<30%
Komite PPI
11. Riset klinik

11.1. Penggunaan informed consent pada setiap pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Penggunaan Informed Consent Pada Setiap Pasien

Yang Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit
Tergambarnya penggunaan inform concent pada
setiap pasien yang dilakukan penelitian di RS
Penggunaan inform consent pada setiap pasien
yang dilakukan penelitian di rumah sakit
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah
sakityang diberikan informed consent
Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah
sakit
survey, Rekam medik
100%
Kepala Instalasi Diklat
12. Indikator International library

12.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit
pada pasien AMI
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di

rumah sakit pada pasien AMI
Proses
Tergambar kemampuan rumah sakit dalam
memberikan pelayanan kegawat daruratan pada
pasien dengan serangan jantung
Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu 24 jam
sejak pasien tiba di rumah sakit untuk pasien yang
berumur 18 tahun dengan diagnosa AMI sejumlah
75 %
1 bulan
3 bulan
Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam
waktu 24 jam sejak pasien tiba di rumah sakit
Total Pasien AMI yang berumur 18 tahun yang
datang di rumah sakit
Rekam medik
75 %
Kepala Seksi Pelayanan Medis
12.2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama
dirawat
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien

ashma anak selama dirawat
Efektifitas dan Keselamatan
Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien ashma
pada anak
Jumlah pasien ashma pada anak yang masuk ke
instalasi gawat darurat yang membutuhkan rawat
inap dan mendapatkan Relievers (pelega) dalam
1 bulan
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien ashma pada anak yang mendapatkan
Relievers (pelega) dalam 1 bulan
Jumlah pasien ashma pada anak dalam 1 bulan
Rekam medik
80%
Kepala Seksi Pelayanan Medis
12.3Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
selama perawatan di rumah sakit
Judul Indikator
Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium
Dimensi Mutu
Tujuan
Dua Atau Lebih Selama Perawatan Di Rumah Sakit

Pencegahan Infeksi
Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di
rumah sakit
Jumlah Ulcus dicubitus stadium 2 (dua) atau lebih
yang didapat selama
perawatan di rumah sakit
setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan

Periode Analisis
Numerator
saat surveilan PPI sejumlah <5%

1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau
Denumerator
lebih yang didapat selama perawatan di rumah sakit

Total pasien yang dirawat di rumah sakit
Laporan surveilan pasien dengan ulcus decubitus
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
< 5%
Komite PPI
12.4. Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Keselamatan pasien
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
perawatan rumah sakit adalah 5%

1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Jumlah seluruh pasien
Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
pasien jatuh
5%
Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Keselamatan pasien
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor
ataupun lebih besar selama perawatan di rumah

Periode Analisis
Numerator
sakit adalah 2%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun
Denumerator
lebih
Jumlah seluruh pasien
Laporan KMKP insident report, asesmen intervensi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
pasien jatuh
2%
Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
II. AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
1.1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang Resusitasi
IGD
Judul Indikator
Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang
Dimensi Mutu
Tujuan
Resusitasi IGD
Keselamatan pasien
Tergambarnya kesiapan rumah sakit dalam
menangani pasien yang membutuhkan resusitasi di
IGD
Jumlah obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi

Periode Analisis
Numerator
IGD tersedia 80%

1 bulan
3 bulan
Denumerator
IGD yang tersedia

IGD yang harus tersedia

Check List obat dan Alkes emergensi yang ada di
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
ruang resusitasi IGD

80%
Kepala Bidang Pelayanan
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan

2.1. Kelengkapan Laporan HIV
Judul Indikator
Kelengkapan Laporan HIV
Dimensi Mutu
Tujuan
Efektifitas dan kesinambungan layanan

Kepastian penegakan diagnosis HIV/AIDS
Pencatatan dan pelaporan semua pasien HIV/AIDS

Periode Analisis
Numerator
yang berobat di rumah sakit

1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien HIV/AIDS yang dicatat dan
Denumerator
dilaporkan
Jumlah pasien HIV/AIDS yang diperiksa
Check list/ survei rekam medis
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
90%
Tim VCT
3. Manajemen Resiko
3.1. Dilakukan FMEA setahun sekali
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Dilakukan FMEA setahun sekali

Keselamatan
Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Dilakukannya FMEA setahun sekali
1 tahun
1 tahun
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1 kali setahun
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya

4.1. Tingkat Hunian ruang VIP A
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Tingkat hunian ruang VIP A

Efisiensi dan Efektifitas
Tergambarnya Angka Tingkat hunian ruang VIP A
Jumlah angka Tingkat hunian ruang VIP A 80 %
1 bulan
3 bulan
Jumlah ruang perawatan VIP A yang terisi
Jumlah seluruh ruang perawatan VIP A
Sensus harian
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
80 %
Kepala Ruang VIP A
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

5.1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat Inap
Judul Indikator
Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan Rawat
Dimensi Mutu
Tujuan
Inap
Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan rawat inap yang
mampu memuaskan para pelanggan

Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh karyawan rumah

Periode Analisis
Numerator
sakit di Rawat inap

1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
Denumerator
rawat inap yang di survey

Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
(minimal n=50)
Survey
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
80 %
Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik
6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Tingkat Kepuasan Karyawan
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Tingkat Kepuasan Karyawan

Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan manajemen yang
mampu memuaskan para karyawan

Pernyataan tentang persepsi karyawan terhadap

Periode Analisis
Numerator
pelayanan yang diberikan oleh manajemen

1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
Denumerator
karyawan yang di survey

Jumlah seluruh karyawan yang disurvei (minimal
n=50)dalam periode 1 bulan

Survey
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
80 %
Kepala Bagian Tata Usaha
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.

7.1. Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit rumah sakit.
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien
Rawat Inap di kasir
Judul Indikator
Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya

Pasien Rawat Inap di kasir
Dimensi Mutu
Tujuan
Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan

Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam
memberikan rincian biaya pasien (cetak billing)

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
rawat inap <2 jam sejumlah 80%

1 bulan
3 bulan
Jumlah billing pasien yang pulang siap <2 jam
Jumlah billing pasien seluruhnya
Survey, Register Rincian Biaya
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
80%
Kepala Sub Bagian Keuangan
9. Pencegahan
dan
pengendalian
dari
kejadian
yang
dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien

dan staf.
9.1. Edukasi Hand hygiene bagi semua karyawan rumah sakit
Judul Indikator
EdukasiHand hygiene bagi semua karyawan rumah
Dimensi Mutu
Tujuan
sakit
Keselamatan
Tergambarnya kepedulian karyawan terhadap ke
keamanan pasien dari infeksi

Jumlah karyawan Rumah
Sakit
yang
sudah
mendapatkan pelatihan hand hygine dan dilakukan

edukasi hand hygine ulang setiap 3 bulan sekali
adalah 95%

Periode Analisis
Numerator
1 bulan
3 bulan
Jumlah karyawan yang sudah mendapat pelatihan
hand hygine dan atau edukasi hand hygine ulang 3
Denumerator
bulan sekali
Jumlah seluruh karyawan
Data PPI
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
80%
Komite PPI
III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien
1.1
Pasien terpasang gelang identitas
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Pasien terpasang gelang identitas

Keselamatan
Untuk memastikan ketepatan identifikasi pasien
sehingga dapat menghindari kesalahan dalam
memberikan pelayanan kesehatan selama
perawatan di Rumah Sakit

Pasien rawat inap yang telah terpasang gelang
identitas (nama dan Nomor CM) saat sampai di

Periode Analisis
Numerator
ruang rawat inap, sejumlah 100 %

1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang terpasang gelang identitas di
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
ruang rawat inap

Jumlah seluruh pasien di ruang rawat inap
Survey
100%
2.
Peningkatan komunikasi yang efektif

2.1. Kelengkapan pengisian form konsultasi melalui telepon dengan
TBK
Judul Indikator
Kelengkapan Pengisian Form konsultasi melalui
Dimensi Mutu
Tujuan
telepon dengan TBK

Teliti, cepat, tepat dan bertanggung jawab
Mencegah kesalahan dalam penyampaian informasi
Dokter DPJP melakukan konfirmasi tertulis pada

pelaporan TBK dalam waktu maksimal 1 x 24 jam

Periode Analisis
Numerator
minimal 80 %
1 bulan
3 bulan
Jumlah pelaporan TBK yang dikonfirmasi tertulis
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
oleh DPJP
Total jumlah pelaporan TBK
Rekam medis rawat inap
80%
Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

3.1. Ketepatan penyimpanan High Alert Medication (HAM)
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Ketepatan penyimpanan obat high alert

Teliti, tepat, akurat , selamat
Untuk menghindari kesalahan pemberian High Allert
Medication (HAM)
Angka ketepatan penyimpanan HAM yang dipakai
ruang rawat inap, sesuai dengan standar prosedur

Periode Analisis
Numerator
operasional penyimpanan HAM sebesar 95%

1 bulan
3 bulan
Penyimpanan HAM yang sesuai SPO yang dipakai
Denumerator
diruang rawat inap

Jumlah total HAM di ruangrawat inap
Check list penyimpanan HAM
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
95%
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Teliti, tepat, akurat , selamat
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dankesesuian tindakan operasi dengan rencana
yang telahditetapkan sesuai diagnosa

Kejadian salah tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang

Periode Analisis
Numerator
tidak sesuai dengan yang direncanakan 0%

1 bulan
3 bulan
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
Denumerator
Sumber
Data
operasi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Laporan operasi, laporan anestesi dan laporan
(inklusi
dan
eksklusi)
insiden dari KPRS/rekapitulasi laporan insiden dari
Standar
Penanggungjawab
ruangan
0 (nol)
5. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

5.1. Angka kepatuhan hand hygiene
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Angka kepatuhan hand hygiene

Kenyamanan dan keselamatan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
nyaman dan aman bagi pasien

Jumlah perawat dan bidan rumah sakit dari seluruh
sampel yangmelakukan cuci tangan setelah kontak
dengan pasien sesuai standarWHO tahun 2007 di
ruang perawatan sejumlah 85%
1 bulan
3 bulan
perawat dan bidan rumah sakit yang melakukan

Periode Analisis
Numerator
cuci tangan setelahkontak dengan pasien sesuai

Denumerator
standar WHO di ruang perawatan

seluruh perawat dan bidan di rumah sakit yang
Sumber
dijadikan sample
Form check list cuci tangan
Data
(inklusi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
dan
>85%
Komite PPI
6. Pengurangan resiko jatuh

6.1. Kelengkapan Pengisian form assesment rsiko jatuh di rawat
inap
Judul Indikator
Kelengkapan Pengisian form assesment risiko
jatuh di rawat inap

Dimensi Mutu
Tujuan
Teliti, cepat dan tepat

Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh
dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh

Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh
dengan menggunakan form assesment risiko jatuh

Periode Analisis
Numerator
sebesar 85%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang
Denumerator
terisi lengkap dan benar

Jumlah pasien yang dirawat
Sumber
Data
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
inap dalam bulan
tersebut
Rekam medis
85%
Rawat Inap
D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

I.
PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Kepuasan Pelanggan Pada Instalasi Gawat Darurat

Kenyamanan, cepat, tepat
Tergambarnya kepuasan pelayanan pasien gawat
darurat
Jumlah pasien gawat darurat yang puas terhadap
pelayanan Instalasi Gawat Darurat dibandingkan
dengan jumlah pasien
Instalasi Gawat Darurat

Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber
Data
(inklusi
dan
sebesar 70%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang menyatakan puas dalam survey
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Survey
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
70%
Kepala Bidang Pemasaran dan Rekam Medik,
II.
PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Waktu Tunggu Di Rawat Jalan
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Waktu tunggu di Rawat Jalan

Tergambarnya kecepatan Rumah
memberikan pelayanan poliklinik 60 menit

Jumlah pasien
yang mendapatkan pelayanan
Sakit
dalam
poliklinik kurang dari 60 menit dibandingkan dengan

Periode Analisis
Numerator
jumlah pasien poliklinik sebesar 70%

1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien
yang mendapatkan pelayanan
Denumerator
poliklinik kurang dari 60 menit

Jumlah pasien poliklinik yang disurvey dalam bulan
Sumber
Data
(inklusi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
dan
tersebut
Survey
70%
Kepala Instalasi Rawat Jalan
III.
PELAYANAN RAWAT INAP
1. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Jam Visite Dokter Spesialis

Tergambarnya ketepatan waktuvisite dokter spesialis
dalam memberikan pelayanan rawat di jam kerja.

Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter
spesialis di jam kerja dibandingkan dengan jumlah

Periode Analisis
Numerator
pasien sebesar 80%

1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang mendapatkan visite dokter
Denumerator
spesialis di jam kerja

Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam
bulan tersebut
Sumber
Data
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Survey
80%
Ruang Rawat Inap,
IV.
1.
BEDAH SENTRAL
Kejadian Kematian di Meja Operasi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Kejadian Kematian di Meja Operasi

Keselamatan dan efektifitas
Tergambarnya
keselamatan
dan
pelayanan
bedah
sentraldalam
efektifitas
memberikan
pelayanan bedah.
Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi
dibandingkan dengan jumlah pasien yang dioperasi

Periode Analisis
Numerator
adalah 1%
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien
Denumerator
Sumber
Data
dalam 1 bulan
jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Data Rekam Medik
(inklusi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
1%
V.
1.
dan
yang meninggal di meja operasi
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan preeklamsia/

eklamsia
Judul Indikator
Kematian Ibu Karena Persalinan Yang Diakibatkan
Dimensi Mutu
Tujuan
Preeklamsia/eklamsia
Keselamatan
Tergambarnya keselamatan dan mutu pelayanan
Persalinan dan Perinatologi dalam memberikan
pelayanan persalinan pasien preeklamsia/eklamsia.
Jumlah pasien

Periode Analisis
Numerator
karena preeklamsia/eklamsia adalah 5%

1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang meninggal saat melahirkan
Denumerator
karena preeklamsia/eklamsia
Jumlah
pasien
saat
melahirkan
Sumber
Data
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
yang meninggal saat melahirkan
dengan
preeklamsia/eklamsia
Data Rekam Medik
5%
VI. PELAYANAN INTENSIF

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus
Yang Sama< 72 Jam
Judul Indikator
Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan
Dimensi Mutu
Tujuan
Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 Jam

Efektifitas
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif.
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif

Periode Analisis
Numerator
dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama

dalam waktu < 72 jam
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
Denumerator
Sumber
Data
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
(inklusi
dan
dalam 1 bulan
Data Rekam Medik
3%
Kepala Instalasi Rawat Intensif dan Kepala Ruang
Rawat Intensif,
VII.
RADIOLOGI
1. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Efektifitas dan efisiensi
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto

Periode Analisis
Numerator
yang tidak dapat dibaca

1 bulan
3 bulan
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
Denumerator
Sumber
Data
bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Register radiologi
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
2%
Kepala Instalasi Radiologi
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Indikator
Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Dimensi Mutu
Tujuan
Pemeriksaan Laboratorium
Keselamatan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

Periode Analisis
Numerator
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang

1 bulan
3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam 1 bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
Denumerator
laboratorium salah orang dalam 1 bulan

Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
Sumber
dalam 1 bulan
Rekam medis
eksklusi)
Data
(inklusi
dan
Standar
Penanggungjawab
100%
Kepala Instalasi Laboratorium
IX. REHABILITASI MEDIK

1. Kepuasan Pelanggan
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Kepuasan Pelanggan
Kenyamanan
Tergambarnya
persepsi
pelayanan rehabilitasi medik

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

Periode Analisis
Numerator
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik

1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
Denumerator
Sumber
Data
pasien yang disurvei ( dalam prosen )

Jumlah seluruh pasien yang disurvei(Minimal 50)
Survey
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
pelanggan
terhadap
80%
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
X.
FARMASI
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep

Periode Analisis
Numerator
sampai dengan menerima obat racikan

1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
Denumerator
Sumber
Data
racikan pasien yang disurvei dalam satu bulan

Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Survey
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
(inklusi
dan
60 menit
XI.
GIZI
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Judul Indikator
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada
Dimensi Mutu
Tujuan
Pasien
Efektifitas, akses, kenyamanan
Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada

Periode Analisis
Numerator
pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan

1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang
Denumerator
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan

Jumlah pasien rawat inap yang disurvei dalam bulan
Sumber
Data
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
tersebut
Survey
90%
Kepala Instalasi Gizi
XII. TRANFUSI DARAH

1. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Kejadian Reaksi Tranfusi

Keselamatan
Tergambarnya manajemen resiko pada unit bank
darah
Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah yang tidak sesuai, atau
gangguan system imun sebagai akibat pemberian

Periode Analisis
tranfusi darah.
1 bulan
3 bulan
Numerator
Denumerator
Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan

Jumlah pasien yang mendapatkan tranfusi dalam
Sumber
bulan tersebut
Survey
Data
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
0,01%
Kepala Unit Bank Darah dan Seluruh Kepala Ruang
perawatan
XIII. PELAYANAN GAKIN

1. Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang datang ke Rumah
Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan
Judul Indikator
Pelayanan Terhadap Pasien Keluarga Miskin yang
Dimensi Mutu
Tujuan
datang ke Rumah Sakit Pada Setiap Unit Pelayanan

Akses
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Pasien keluarga miskin adalah pasien pemegang

Periode Analisis
Numerator
kartu BPJS Kesehatan PBI

1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke
rumah sakit dikurangi jumlah pasien Keluarga Miskin
yang dirujuk Instalasi Gawat Darurat oleh karena
ruang perawatan rawat inap penuh dalam sebulan
Jumlah pasien Keluarga Miskin yang datang ke
Denumerator
Sumber
Data
(inklusi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
dan
rumah sakit dalam bulan tersebut

Register Pasien
90%
Ketua Tim Pengelola JKN dan Kepala Ruang Gawat
Darurat
XIV.
REKAM MEDIK
1.
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
Judul Indikator
Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik
Dimensi Mutu
Tujuan
Pelayanan Rawat Jalan

Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen
rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medik disediakan oleh

Periode Analisis
Numerator
petugas.
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik
Denumerator
sampel rawat jalan yang diamati

Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati
Sumber
Data
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
(N tidak kurang dari 100)

Survey
10 menit
Ketua Bidang Pemasaran dan Rekam Medik
XV.
PENGELOLAAN LIMBAH
1. Baku Mutu Limbah Cair

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Baku Mutu Limbah Cair

Keselamatan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit nterhadap
keamanan limbah cair rumah sakit

Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang
dianggap
aman
bagi
kesehatan,
yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur

dengan indicator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter

Periode Analisis
Numerator
PH : 6 7
1 bulan
3 bulan
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
Denumerator
Sumber
Data
sakit yang sesuai dengan baku mutu

Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Hasil pemeriksaan
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
90%
Kepala IPSRS
XVI. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT

1.
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Efektifitas
Tergambarnya
disiplin
pengelolaan
laporan
keuangan rumah sakit

Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan
arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
1 bulan
3 bulan
Jumlah laporan keuangan yang

Periode Analisis
Numerator
diselesaikan
sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam

tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
Denumerator
Sumber
Data
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
(inklusi
dan
dalam tiga bulan

Sub bagian keuangan
90%
Kepala Sub Bagian Keuangan
XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH

1. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah di
Rumah Sakit
Judul Indikator
Kecepatan Memberikan Pelayanan
Dimensi Mutu
Tujuan
Ambulance/Kereta Jenazah di Rumah Sakit

Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan
mkebutuhan
pasien
ambulance/kereta jenazah
Kecepatan
memberikan
ambulance/kereta
dibutuhkan
mulai
jenazah
pelayanan
adalah
permintaan
akan
waktu
yang
ambulance/kereta
jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di

rumah sakit sampai tersediaanya ambulance/kereta
Periode Analisis
Numerator
jenazah, maksimal 30 menit

1 bulan
3 bulan
Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang
Denumerator
tepat waktu dalam 1 bualn

Jumlah seluruh permintaan
Sumber
jenazah dalam 1 bulan

Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Data
(inklusi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
dan
ambulance/kereta
90%
Penanggung Jawab Ambulance
XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH

1.
Waktu Tanggap (respon time) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah
Judul Indikator
Waktu
Dimensi Mutu
Tujuan
Pemulasaraan Jenazah
Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah

Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah
Tanggap
waktu
(respon
yang
time)
dibutuhkan
Pelayanan
mulai
pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai

Periode Analisis
Numerator
ditangani oleh petugas

1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
Denumerator
jenazah pasien yang disurvei dalam 1 bulan

Total pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang
Sumber
Data
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
2jam
Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
XIX.
1.
disurvei dalam 1 bulan

Survey
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Kecepatan Waktu menanggapi Kerusakan Alat

Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan waktu
dalam menanggapi kerusakan alat

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan
alat
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat

rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
Periode Analisis
Numerator
harus sudah ditanggapi

1 bulan
3 bulan
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi 15
Denumerator
menit dalam 1 bulan

Jumlah seluruh laporan kerusakan alat
Sumber
bulan
Survey
Data
(inklusi
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
XX.
dan
90 %
Kepala IPSRS
PELAYANAN LAUNDRY
1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang
dalam 1
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Efisiensi dan efektifitas pelayanan laundry dalam hal

Periode Analisis
Numerator
menginfentaris linen yang dikelola oleh unit laundry

1 bulan
3 bulan
Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
Denumerator
dalam 1 bulan
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari
Sumber
Data
(inklusi
dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
75%
Kepala Instalasi CSSD unit laundry
XXI.
1.
sampling tersebut
Survey
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih

Pencegahan Infeksi
Tergambarnya kesiapan tim PPI dalam pencegahan
dan pengendalian infeksi

Efektifitas pencegahan dan pengendalian Infeksi
yang didapatkan selama pelayanan kesehatan di

Periode Analisis
Numerator
rumah sakit
1 bulan
3 bulan
Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih dalam 1
Denumerator
Sumber
Data
bulan
Jumlah anggota tim PPI yang ada di bulan tersebut
Data Komite PPI
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
(inklusi
dan
75%
Ketua Komite PPI
E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait
Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di
website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik
tertulis maupun lisan.
F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang
pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil
pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu
setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan,
pelaporan dari direksi ke dewan pengawas setiap 1 (satu)tahun.
G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam
1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)
2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna
merah)
4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)
5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)
H. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan
pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan
medik/Unit rekam medik atau unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/
Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap
bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/
Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada datadata yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.
4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator
mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada
komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada
komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil
indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah
disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari
indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada
direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya
a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT:
JUDUL INDIKATOR AREA : (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam Area Klinis
BULAN
:
TAHUN
:
AREA MONITORING
: (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA
: (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE
: (Populasi >1000, sampel 10%; populasi 100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator
Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula)
Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
31
Jumlah
Semarang,
.2014
Verifikator Indikator Mutu Utama/

Indikator Mutu Unit
Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
unit
b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala

Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit
:
Indikator Sasaran Mutu
:
Area
:
Numerator
:
Denumerator
:
Formula
: Numerator/ Denumerator x 100%
Target
:
%/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit

:
Kesimpulan
: TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit
: (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
.
Rekomendasi
.
Penanggungjawab Indikator Mutu
Semarang,
2016
Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit
(Ketua/ Wakil Ketua/
Sekretaris)
Terkait
(nama, ttd)
(nama, ttd)
c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke

KomiteMutu ( warna merah sesuai lampiran)
d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite
Mutu(warna ungu sesuai lampiran)
BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
setiap unit rumah sakit.
1.
2.
3.
4.
5.
Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu

Format usulan indikator mutu dari unit
Kebijakan direksi tentang indikator mutu
Profil indikator mutu
Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form
A, warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)

6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada
dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap
dengan tangan dan nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C,
warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan,
dan tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu)
lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak
lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur
BAB IV
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini
penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja
sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data
tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar
Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time
series analysis (Analisis Kecenderungan menurut waktu
BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT
Instalasi RS A1
(mis. IGD)
Instalasi RS A2
(mis. Inst. rawat
jalan)
Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi /

Penanggung jawab unit terkait
Instalasi RS A3
(mis. Inst. Rawat
inap)
Komite Mutu
dan
Keselamatan
Direktur
Dewan
Pengawas
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,
A1,A2,A3)
dibagikan
pada
semua
unit/instalasi
terkait
terkait.
Petugas
penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan

unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus
diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/
kasi/kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada
pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada
komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada
dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut
BAB VI
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk
mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk
masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu.Upaya
peningkatan mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh
karyawan dan pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga
akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan
menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan
dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai
instrumen mutu.
Demak,
2016
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUNAN KALIJAGA KABUPATEN DEMAK
Dr. DEBY ARMAWATI, SpM

NIP. 19590820 198612 2 001
DAFTAR PUSTAKA
1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah

Sakit.
2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit,
Kemenkes RI 2012.
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS), Jakarta 2012.
4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013
5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM,
Yogjakarta 2013
6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.
Lampiran 1
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT
:
JUDUL INDIKATOR AREA : (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam Area Klinis
BULAN
:
TAHUN
:
AREA MONITORING
: (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA
: (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE
: (Populasi >1000, sampel 10%; populasi 100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator
Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula)
Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
31
Jumlah
Demak, .2016
Verifikator Indikator Mutu Utama/

Indikator Mutu Unit
Penanggungjawab
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
unit
LAMPIRAN 2
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit
:
Indikator Sasaran Mutu
:
Area
:
Numerator
:
Denumerator
:
Formula
: Numerator/ Denumerator x 100%
Target
:
%/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit
:
Kesimpulan
: TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit
: (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
.
Rekomendasi
.
Penanggungjawab Indikator Mutu
Demak,
2016
Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit
(Ketua/ Wakil Ketua/
Sekretaris)
Terkait
(nama, ttd)
(nama, ttd)
LAMPIRAN 3
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
UNIT
JUDUL INDIKATOR:
JENIS
: INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR MUTU UNIT
NO
JL
JIM
T
N
I
D
CAPAIAN BULAN KE
II
H N D H N
III
D
HCT
MSLH
ATB
TL
NB: Warna Merah

Keterangan :
U : Unit
JL : Jenis Layanan
JIM : Judul Indikator mutu
F : Formula
T : Target
N : Numerator
Unit pelapor
HCT : Rerata Hasil Capaian Target

MSLH : Masalah
ATB : Analisa Tri Bulan
TL
: Tindak Lanjut
D
: Denumerator
H
: Hasil
Demak, tanggal
Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan

(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
LAMPIRAN 4
FORM D.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
JENIS
: INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR MUTU UNIT
NO
JL
JIM
CAPAIAN BULAN KE
HCT
MSLH
ATB
TL
I
D
NB: Warna ungu

Keterangan :
U : Unit
JL : Jenis Layanan
JIM : Judul Indikator mutu
F : Formula
T : Target
N : Numerator
II
D
III
D
HCT : Rerata Hasil Capaian Target

MSLH : Masalah
ATB : Analisa Tri Bulan
TL
: Tindak Lanjut
D
: Denumerator
H
: Hasil
Demak, tanggal
Komite mutu
Unit pelapor

(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
LAMPIRAN 5
FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
NAMA INDIKATOR UTAMA
AREA:
(Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure)
N
o
Jenis
Layan
an
Indikat
or
nil
ai
Pencapai
an
sekarang
Waktu
pemantauan
pencapaian
1 2
4 5
Gab
analis
is
Tinda
k
lanjut
Unit
penanggung
jawab
Un Nam tt
it
a
d
Verifikato
r komite
mutu
Nam tt
a
d

Panduan Indikator Mutu PMKP

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Panduan Indikator Mutu PMKP

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,

landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Pokok-Pokok Kesehatan,

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit,

: Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Sunan

monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan

: Pemilik rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu

: Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan

dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan

: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH SUNAN KALIJAGA

Dr. DEBY ARMAWATI, SpM

penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.

Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan

Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta

seharusnyadapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.

Kalijaga.Bukupanduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Sunan

meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD

keberhasilan pelaksanaan indikator mutu.

implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking,

pengorganisasian,pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk

bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar, terorganisir, dan sesuai

A. Penyusunan Indikator Mutu

3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu

INDIKATOR AREA KLINIS

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Kejadian Reaksi anestesi

Penggunaan Inform Concent Pada Setiap

Utilitasi ruang VIP A

1. Kepuasan Pelanggan Pada

1. Kejadian Kematian di meja operasi

Persalinan dan Perinatalogi

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

1. Ketepatan waktu pemberian makanan

1. Kejadian reaksi tranfusi

1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang

Waktu tunggu pelayanan Obat Racikan

datang ke RS pada setiap unit pelayanan

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x

Ambulance / kereta jenazah

1. Kecepatan memberikan pelayanan

1. Waktu tanggap (response time) pelayanan

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

1. Tidak adanya Kejadian Linen Yang Hilang

1. Adanya anggota Tim PPI yang terlatih

1. Ketepatan waktu penyusunan laporan

D. Kamus Profil Indikator Mutu

penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan

Jika populasi 180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample

dilakukan; lakukanproses pengumpulan data lagi sampai akurasi data

menggunakan datastatistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat

d. Jenis pasien yang dilayani

dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat

A. Usulan Indikator Mutu Utama

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

C. Profil Indikator Mutu Utama

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien

Frekuensi Pengumpulan Data