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Psyche (Sao Paulo) v.10 n.18 So Paulo set. 2006

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Acompanhamento teraputico: interveno sobre

a depresso e o suicdio

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Therapeutic accompaniment: interventions on affective

disorders and suicide risk

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Carlos Estellita-Lins1 ; Vernica Miranda de Oliveira2; Maria Fernanda Cruz Coutinho3

Fundao Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira
Endereo para correspondncia

RESUMO
Este trabalho aborda a atuao do acompanhamento teraputico em casos de depresso grave com risco de
suicdio. So investigados protocolos de avaliao do risco de suicdio e intervenes pertinentes ao campo do
acompanhamento teraputico, visando a implementao de aes especficas em sade mental. Conclumos que o
acompanhamento teraputico constitui um recurso teraputico em psiquiatria clnica de grande utilidade e
importncia. Mostram-se necessrios estudos mais aprofundados investigando eficcia e conexes clnicas em
psiquiatria comunitria.
Palavras-chave: Acompanhamento teraputico, Risco de suicdio, Depresso, Sade mental, Cuidado, Urgncia,
Psiquiatria.
ABSTRACT
This paper investigates the performance of the therapeutic accompaniment in grave depressive subjects with
suicidal risk. Suicidal risk assessment protocols and interventions are discussed within the field of therapeutic
accompaniment, aiming the implementation of specific actions in mental health. Our conclusion poses that TA an
additional therapeutic means for clinical psychiatry of great usefulness and importance. Further research is
needed concerning the efficacy and the network of community psychiatry.
Keywords: Therapeutic accompaniment, Suicide risk, Depression, Mental health, Care, Urgency, Community
psychiatry.

AT e interveno no risco de suicdio

Sabemos que boa prtica clnica em psiquiatria solicita mltiplas intervenes no mbito da psiquiatria
comunitria, complementando a conduta psicofarmacoterpica, que depende apenas indiretamente de fatores
ambientais, sociais e familiares (Barboza, 1998; Desviat, 1999). A adeso aumentada ao tratamento depende do
ambiente de recuperao e reabilitao implicado (Dimatteo, 2002; Scherman, 2004). Atualmente encontram-se
disponveis medidas de suporte ao paciente em seu domiclio, que visam uma recuperao mais rpida, confortvel
e segura.
As tecnologias de cuidado e suporte ao paciente psiquitrico ganham importncia crescente, sendo denominadas
no Brasil de Acompanhamento Teraputico (AT). Trata-se de intervenes que no implicam em internao ou
que fornecem segurana para abreviar a permanncia dos pacientes internados (Helsinger, 1982; Estellita-Lins,
2001a).
Busca-se cumprir o ideal de modificar minimamente a vida cotidiana produzindo um mximo de impacto nas rotinas
existenciais e pragmticas. A relao da teoria e prtica psicanaltica com a psiquiatria comunitria,
especialmente com as atividades de acompanhamento teraputico, complexa. O territrio privilegiado de
atuao do AT situa-se na sade mental, o que significa destacar a atuao teraputica, a promoo de sade e
a preveno como objetivos principais (Resnizky, 1987; Martin, 1993; Antonucci, 1994; Farah, 1994; Barretto,
s/d; Cabral, 2000).
O acompanhamento uma experincia de atuao em sade mental no qual se observa, analisa e tenta-se
modificar a qualidade de vida de sujeitos acometidos de transtornos psiquitricos. O objetivo maior contribuir na
organizao e implemento de cuidados intensivos em sade mental, no intuito de modificar uma vida paralisada
que no mais capaz de encontrar sada alguma, ou que somente encontra como sada a aniquilao e a
mortificao do estado vital. Tenta-se traar rumos diferentes daqueles que se encontram fixados ou
emperrados (motivo pelo qual o atendimento foi solicitado), seja por uma atitude psiquitrica excessivamente
biologizante e pouco compreensiva, seja pela gravidade intrnseca ao caso clnico.
O risco de suicdio no deveria ser uma preocupao exclusivamente mdica, mas de todos os profissionais de
sade mental, e talvez da comunidade humana em sua totalidade. Nos pacientes em risco de suicdio consideramse necessrias intervenes em mltiplos nveis, incluindo psicoterapia, farmacoterapia, terapias biolgicas,
psiquiatria comunitria, hospitalizao, alm de medidas psicopedaggicas (Rothschild, 1997; Hillard, 1983;
Schmitt, 2001).
Encontram-se em curso iniciativas de atuao de AT no risco de suicdio com pacientes hospitalizados ou
pacientes mantidos sob cuidado domiciliar. Trata-se de circunstncia clnica peculiar, que demanda ateno,
dedicao, cuidado e muita expertise. Com o desenvolvimento de escalas clnicas de avaliao do risco de
suicdio, tornou-se mais racional e seguro adotar critrios claros e precisos para manter o paciente em domiclio e
ministrar cuidados psicolgicos intensivos. Nesse contexto, torna-se relevante adotar medidas ou protocolos de
atuao do AT em domiclio, operando em situaes de elevado risco e responsabilidade, que configuram
intervenes de urgncia psiquitrica.
Acreditamos que a singularidade da experincia de sofrimento, sua radicalidade e excessos intrnsecos devem ser
o horizonte intransponvel dentro do qual nos movemos. Com isto imperioso respeitar e admirar cada
circunstncia clnica como um intrincado sistema que possui secretas razes para vir a ser, e que ser, sempre
irredutvel aos esforos epistemolgicos. Entretanto, deve ficar claro que a singularidade no incompatvel com
a clareza das idias, com o debate cientfico ou com o ensino de iniciativas clnicas eficazes. Sob pena de
obscurantismo, deve-se assumir uma posio clara em favor de uma pauta de intervenes racionais e de
parmetros para atuao baseada em evidncias. Se Aristteles afirmou que no h cincia do particular, sua
idia mostra-se hoje insuficiente para nos proteger da velha dicotomia entre universal e particular. De qualquer
modo, a formalizao ou a utilizao de protocolos em sade mental no deveria ser encarada como estril,
preconceituosa ou ignorante das singularidades. No ela que desconsidera as diferenas, mas a atitude de
quem as utiliza. A pesquisa em sade mental valoriza aspectos quantitativos, qualitativos e quali-quanti, no
sentido de contemplar aspectos mltiplos da psicopatologia (Estellita-Lins, 2002). Gostaramos, portanto, de
contribuir para a futura organizao de uma racionalidade dos cuidados intensivos em sade mental que admita
protocolos, instrumentos clnicos, etapas, stepcare, dirigindo-se resolutamente e sem hesitao para rvoresde-deciso ou diagramas de interveno.

Aspectos do suicdio
O suicdio encontra-se entre as dez principais causas de morte no mundo, sendo uma das trs primeiras causas
de morte na faixa etria entre quinze e trinta e cinco anos. Segundo dados da WHO/OMS (2000), esta estatstica
cresce vertiginosamente, caracterizando-se como problema de sade pblica (Juurlink, 2004). O suicdio a

dcima primeira causa de morte nos EUA, onde 210.000 pessoas tentam suicdio a cada ano. A prevalncia
mundial em 2000 estimada pela WHO/OMS(2000) de que 815.000 pessoas morrem por suicdio contra 520.000
bitos por homicdio. A taxa de suicdio vem crescendo substancialmente nos ltimos cinco anos, principalmente
entre adolescentes e idosos (Moscicki, 2004; Mintzer, 2003; Gilewski, 1991).
Com este problema, milhes de dlares so gastos, aproximadamente equivalentes a 1,8% do dispndio total com
doenas no mundo ou ao custo operacional de uma guerra. Alm de mobilizar negativamente sociedade e
familiares, o impacto psicolgico do suicdio permanece bastante intenso mesmo para aqueles que no tm ligao
direta com a pessoa que se matou ou que fez uma tentativa de suicdio. Por todas essa razes, a OMS lanou em
1999 um manual de preveno intitulado SUPRE (OMS,2000) direcionado aos diversos profissionais envolvidos na
preveno do suicdio.
Desde a obra inaugural de mile Durkheim(2003), o estudo do suicdio no pode excluir aspectos etnogrficos e
culturais, nem deixar de considerar a intrigante regularidade sociolgica do fenmeno. O suicdio culturalmente
sancionado, dito altrusta ou egosta, mais raro nas faixas etrias mais jovens ou entre idosos, encontrando-se
articulado com a questo da violncia nos estudos de antropologia cultural. A violncia nas sociedades
contemporneas possui determinantes culturais, tecnolgicos e miditicos, estando associada depresso, ao
alcoolismo e ao risco de suicdio. O suicdio constitui problema psiquitrico, tendo sido associado a entidades
nosolgicas, alteraes biolgicas, psicolgicas e sociais. Aspectos culturais permanecem importantes na
patoplastia do suicdio. As estratgias de interveno clnica valorizam progressivamente o ambiente e o contexto
psquico, assim como determinantes intrapsquicos acessveis a intervenes psicoterpicas e psicanalticas. A
literatura sobre o assunto vem destacando aspectos contratransferenciais no manejo dos casos (Hendin, 1999).
Embora o enquadramento clnico seja necessrio, a sade coletiva tem tematizado estratgias de preveno com
algum impacto. A qualidade da informao parece ser muito relevante na preveno do suicdio. Quando
pensamos em preveno primria, devemos assumir que intervenes psicossociais, fomento de uma rede social,
qualidade e estilo de vida constituem aspectos cardinais (Cantor, 1999; Goldney, 2005). O AT possui um papel
relevante na preveno secundria e terciria do risco de suicdio (Estellita-Lins, 2001b).
O suicdio deve ser considerado uma emergncia mdica. Emergncia e urgncia so conceitos distintos mas
articulados, ambos encontrando sua etimologia no latim e seu uso na clnica moderna das UTIs. O primeiro,
emergere, significa emergir, no sentido de mostrar-se, situao crtica ou acontecimento perigoso que aparece
subitamente; j o segundo, urgere, significa estar iminente, tornar imediatamente necessrio, no permitir
demora. Situaes de emergncia envolvem risco de vida iminente, por definio, necessitando de intervenes
imediatas de curtssimo prazo, enquanto a urgncia implica em risco pronunciado e pressa imperiosa, sem que,
contudo, a vida esteja necessariamente ameaada (Sederer, 1997; Walker, 1983; Schimitt, 2001). O risco de
suicdio constitui uma das nicas situaes cannicas de emergncia mdica stricto sensu em urgncia
psiquitrica, exigindo intervenes precisas, eficazes e dotadas de efetividade a curto e mdio prazo.
Urgncia e crise so dois tpicos importantes no trabalho de cuidado intensivo em sade mental, especialmente
do AT. A noo de crise psquica justifica uma concepo de urgncia distinta daquela estritamente mdica. Na
crise encontramos esgotamento e repetio; tanto naquilo que corcerne famlia propriamente dita, quanto ao
que est em seu entorno, verifica-se que os recursos psquicos disponveis encontram-se totalmente exauridos.
Os pacientes dirigem-se para uma situao extrema em que simplesmente no sabem mais o que fazer.
Compreender como tais recursos disponveis se esgotaram ganha relevo. Na crise tudo se precipita. A vivncia do
tempo sucessivo intensifica-se ou se esvai. A crise tambm uma experincia temporalizada na qual deciso e
pressa esto presentificadas por meio de atitudes disruptivas, impulsivas, desorganizadas. A compulso
repetio pode ser um conceito til para pensar o agir do momento crtico e suas aporias, que podem traduzir-se
por uma passagem ao ato, uma disperso do sofrimento e da violncia, uma desvalorizao definitiva da palavra,
da vida e da dor.

Clnicas
A maioria das vtimas de suicdio sofre de algum transtorno psiquitrico. Os distrbios psiquitricos especficos
associados ao suicdio so transtornos depressivos e doena afetiva, drogadio (especialmente alcoolismo, entre
outras D.Q.) e psicoses (esquizofrenia). Evidentemente, a co-morbidade envolvendo mais de um desses distrbios
implica em maior risco de suicdio (Knesper, 2003).
Mostrou-se til uma escala epidemiolgica simples de rastreamento de risco de suicdio chamada SAD PERSONS
(Hackberger, 1988). A partir dela identifica-se um tipo de situao ou perfil epidemiolgico com maior risco:
paciente masculino, acima de vinte e cinco anos, com depresso, abuso de lcool, sem cnjuge ou companhia,
sem suporte social, que realizou alguma tentativa anterior, com doena clnica, transtorno psictico, e algum
plano organizado de suicdio. Essa escala gera uma pontuao que auxilia na deciso sobre a permanncia do
paciente no domiclio (Patterson, 1975).
Vrios estudos retrospectivos ou longitudinais sugerem que tem pouco valor tentar distinguir ou classificar uma
tentativa frustrada de suicdio sob o ponto de vista de seu potencial letal, inteno de comunicao ou
circunstncias adventcias. No se deve julgar uma tentativa de suicdio, pois ao tentar separar aqueles que

tentam daqueles que completam o ato, pode-se incorrer em negligncia, com graves conseqncias. O clnico
atento e bem treinado considera qualquer tentativa ou inteno, por mais ingnua que se mostre, como fato
relevante, sem prejulgar o ato em si ou potencial letal que qualquer situao crtica comporta. Qualquer
tentativa, atual ou pregressa, deve servir de alerta para o profissional que est cuidando do paciente. Isso requer
uma avaliao cuidadosa que disponha de critrios quali-quantitativos (Gross, 2005).
A sndrome depressiva, categoria mais ampla na qual se situa o episdio depressivo maior ou o transtorno bipolar
do humor, de acordo com o DSM-IV ou o CID-10, consiste em um conjunto de sinais e sintomas incluindo
perturbao do humor (caracterizada por inibio psicomotora), tristeza vital, anedonia, irritabilidade e coartao
significativa de projetos existenciais. Idias de culpa e auto-recriminao podem estar presentes em graus
variados, podendo chegar at uma escalada de atos visando a autodestruio compulsiva. A importncia de
medidas preventivas, de diagnstico precoce e de atuao coerente e articulada no tratamento decorre do
carter discreto e solidrio da corte sintomtica das depresses. Pode-se afirmar que as doenas depressivas em
sua variada complexidade, etiologia e apresentao clnica representam uma indicao muito significativa de
acompanhamento teraputico. Contudo, no devemos esquecer que o papel do at nas depresses ambiciona
intervir no somente na crise ou eventual urgncia, mas visando sobretudo o monitoramento da evoluo clnica e
performance pragmtica dos pacientes, ou ainda contribuindo no processo de reabilitao.
Estados de intoxicao com estimulantes como cocana, anfetaminas ou lcool constituem fatores predisponentes
bastante freqentes ao suicdio, com desdobramentos problemticos quando o paciente encontra-se deprimido.
No caso da dependncia qumica sem co-morbidade psiquitrica, o at costuma atuar durante o perodo de
construo ou manuteno de abstinncia, no qual a probabilidade de suicdio tende a ser menor.
A questo torna-se mais complexa no grupo das esquizofrenias, em que aproximadamente 10% a 15% de
pacientes cometem suicdio ao longo da evoluo do distrbio. Acredita-se que diagnstico precoce, tratamento
imediato, suporte psicoterpico para familiares e pacientes, alm de intervenes de ats no cotidiano bastante
desorganizado desses pacientes possam melhorar o prognstico e diminuir eventos autoagressivos. Pacientes
apresentando sintomas produtivos (positivos) podem ser imprevisveis quanto avaliao formal do risco, embora
aqueles cronificados, apresentando ou no quadro psictico, tenham menor risco de cometer suicdio. O
embotamento afetivo e os sintomas catatnicos da srie negativa geralmente demandam um desenho de
acompanhamento voltado para a reabilitao pragmtica e reconstruo de rotinas, igualmente menos concernido
pelo risco de suicdio (Preston, 2005).
O risco de suicdio pode aparecer durante uma virada medicamentosa, o que no invalida a eficcia da conduta
adotada, mas demanda cuidados de suporte que podem ser desenvolvidos pelo at. Pacientes sintomticos com
gravidade, recentemente medicados com neurolpticos, que obtm melhora rpida de seu estado clnico,
paradoxalmente podem comear a desenvolver conscincia de estado mrbido, iniciando quadro de depresso
ps-psictica com risco progressivo de suicdio. Esse tipo de situao foi inicialmente conhecido no tratamento
das depresses maiores com inibio psicomotora ou estupor, que representam clssica situao de risco de
suicdio medida que as drogas antidepressivas comeam a mostrar resultados, melhorando o pragmatismo mais
rapidamente do que o humor ou a desesperana. O AT tem funo destacada quando essas circunstncias esto
dadas, pois realiza monitoramento psicopatolgico, bem como conteno de uma passagem ao ato. Nossa
experincia sugere que alm dos casos de depresso, os pacientes esquizofrnicos so passveis de grande
benefcio e suporte quando o acompanhamento teraputico soma-se a outras medidas teraputicas prescritas
(psicofarmacoterapia, psicoterapia etc).
De acordo com o que foi dito, tanto na esquizofrenia como na dependncia qumica, a depresso pode estar
presente de modo variado e em diferentes momentos. Sabemos que ela um fator indicativo para o risco de
suicdio. Nem sempre esse risco apresenta-se de acordo com a trade clnica supracitada, dependendo
naturalmente de circunstncias, fatores agravantes ou fatores de risco envolvidos. O risco de suicdio situa-se
freqntemente em um momento de ruptura, quando o paciente pede ajuda sem que seja afetivamente ouvido.
Falhas na avaliao ambulatorial de pacientes adultos parecerem ser freqentes, de acordo com estudos recentes
(Juurlink, 2004). Em 25% dos pacientes que realizaram tentativas de suicdio no se percebeu que houve
tentativas anteriores, e em 38% no se buscou identificar ideao ou planejamento prvio do suicdio, cuidado
considerado doravante indispensvel.
O risco de suicdio tem correlao complexa com a gravidade dos sintomas, sendo importante que avaliaes
especficas como a utilizao de escalas ou instrumentos clnicos para avaliar o risco de suicdio procurem
caracterizar o grau da perturbao, mensurar o risco e auxiliar na tomada de decises. Escalas de avaliao de
depresso foram desenvolvidas ao longo dos ltimos vinte anos, estando consagradas em ambiente de pesquisa e
na prtica clnica, mostrando utilidade no acompanhamento de sintomas e problemas como o risco de suicdio
(Knesper, 2003). Escalas de maior difuso, que trazem perguntas sobre risco de suicdio so: HAM-D 21/23
(Moreno, 2000), MADRS (Moreno, 2000), Beck (Andrade, 2000), K-SADS (Mercadante, 1995).
A necessidade de avaliar com maior detalhe e preciso as circustncias de risco levaram ao desenvolvimento de
instrumentos mais especficos para dimensionar e quantificar o risco de suicdio por meio de escalas, tabelas,
questionrios e ndices. Os instrumentos mais relevantes podem ser agrupados em focos de interesse, nos quais
se destacam como principais aqueles voltados para estimativa de risco e para avaliao de inteno/ideao.
Destacam-se o Suicide Potential Scale (Ofek, 1996), que consiste em uma entrevista semiestruturada e o Beck-

Kovacs Suicidal Ideation (Miller, 2001), variante mais conhecida de um dos protocolos propostos por Aaron Beck.
Outras ferramentas tm sido utilizadas na investigao do contexto clnico como instrumentos voltados para comorbidades, como por exemplo, Barratt Impulsivity Scale (Bayle, 2000), Overt Agression Scale (Collett, 2003),
ICD-10 Personality Disorder Diagnosis (OMS, 2003) etc, alm de escalas de impulsividade ou de auto-agresso.
Instrumentos para avaliao do contexto so igualmente importantes, devendo ser mencionados: Family
Assessment Device (Baptista,2005), High Risk Behaviour Scale (Lopes, 2001), e Coping Inventory For Stressful
Situations (Endler, 2003). Pode-se mencionar ainda escalas de qualidade de vida/razes para viver, ou escalas de
letalidade do intento, que informam sobre repetidores, e ainda instrumentos de autpsia psquica ou parasuicdio,
que se mostram indispensveis nos estudos retrospectivos e longitudinais.

Fatores de risco e fatores protetores

Quando o acompanhamento teraputico indicado em funo de risco de suicdio, torna-se necessrio priorizar
alguns aspectos que orientem a metodologia de atuao. Nesse caso, prioriza-se o monitoramento do paciente,
fornecendo informaes aos clnicos e/ou cuidadores, contribuindo significativamente na tomada de deciso sobre
hospitalizao ou manuteno do paciente em seu domiclio sob acompanhamento regular e contnuo. O risco de
suicdio tem correlao com a gravidade de certos quadros de transtornos mentais, principalmente depresso,
esquizofrenia e o alcoolismo e co-morbidades.
Ao estabelecer o primeiro contato com famlia e paciente no domiclio, o at assume uma tarefa minuciosa. A
avaliao requer do at um treino especfico que ir gui-lo no inventrio de fatores de risco relevantes. O
paciente pode ter feito uma tentativa anterior ou apresentar ideao suicida, que o at dever explorar
detalhadamente. Deve-se perguntar se h um plano, se j existem preparativos ou meios para execut-lo, se tem
conscincia do motivo, dos pensamentos envolvidos e da ambivalncia suicida. Podem ser consideradas como
indicativas de risco de suicdio questes como desespero; perdas relacionadas aos aspectos profissional, social e
financeiro; doena fsica; falta de disposio para pedir ajuda devido ao estigma; isolamento e sensao de estar
afastado das pessoas; antecedentes familiares e influncia de pessoas que cometeram suicdio; tendncias
impulsivas e agressivas poderosas etc. Algumas medidas devem ser tomadas para sua modificao ou eliminao,
o que requer rapidez nas aes dos ats.
O at deve estabelecer alianas em contextos que prezem a vida do paciente. Fatores protetores com valor
impeditivo para um ato suicida so to importantes quanto a mitigao dos fatores de risco. Entretanto,
considera-se o paciente com ideao suicida extremamente ambivalente quanto concretizao do ato, pois
nesse momento emergem sentimentos contraditrios. Convices ou atitudes que preservariam da morte, como
crenas culturais e religiosas que desestimulam o suicdio, podem deixar de ter importncia e sucumbir ante a
ambivalncia. A equipe de suporte deve manter-se atenta quanto ambivalncia, ambitendncia e manifestaes
ansiosas incongruentes ou inesperadas, inclusive sua remisso brusca. O atendimento clnico precoce e adequado
para transtornos mentais ou por abuso de substncias psicoativas operam como fatores protetores. O
acompanhamento teraputico entra nesse contexto de proteo de forma mais radical, pois poder intervir
diretamente em um contexto singular, em que todos os fatores estaro presentes e outros podero vir, auxiliando
os outros profissionais envolvidos, dando maior segurana ao paciente e sua famlia, alm de montar estratgias
para preveno do comportamento suicida e reabilitao psicossocial.

Avaliao e interveno
O fundamento de qualquer interveno psicoterpica situa-se na construo de um vnculo, que ganha
significativo relevo no acompanhamento teraputico do paciente em risco de suicdio. A relao teraputica deve
construir um bom vnculo com o paciente e seus familiares, com uma atitude positiva, emptica e comprometida
com os objetivos do tratamento. O asseguramento excessivo ou a reprovao pelo intento suicida so
considerados atitudes contratransferenciais deletrias.
Deve ser iniciado um protocolo de avaliao complementar quele do psiquiatra, no qual o at pode utilizar
instrumentos clnicos mais genricos, de acordo com o diagnstico mdico (depresso, esquizofrenia, drogadio,
bordeline), mas especialmente instrumentos para avaliao do risco de suicdio. A avaliao intrnseca ao trabalho
do at, como anamnese existencial dirigida, diagnstico circunstancial e de crise, eleio de objetivos etc, mostrase bastante frutfera quando situada em coordenao com os outros tratamentos em curso. Por meio da
aplicao sistemtica de instrumentos de avaliao de risco, o at pode informar ao mdico assistente sobre a
evoluo do quadro clnico, auxiliando-o na seqncia das intervenes.
Logo no incio de sua interveno o at estabelece dois contratos distintos. O primeiro contrato com o paciente,
de carter psicoterpico, visa a colaborao e deteco precoce de ideao suicida ou atos impulsivos. O
segundo contrato, de carter mais deontolgico e jurdico, estabelecido com os familiares visando apoio,
compartilhamento de responsabilidade e tomada rpida de deciso.
Organizando-se em plantes com durao de atendimento ininterrupto, torna-se imprescindvel que o trabalho
seja realizado por uma equipe, dispondo de coordenador que organize e d as diretrizes ao trabalho. Todas as

informaes devem ser compartilhadas imediatamente, de maneira sucinta e criteriosa, por uma vertente
integradora.
Desenvolver intervenes psicoeducativas tambm faz parte do escopo de interveno do at no risco de suicdio.
Procura-se oferecer ao paciente e famlia informaes sobre o transtorno e o tratamento, bem como tratamento
do impacto psicolgico que essas informaes podem causar, aumentando a aderncia do paciente e da famlia
interveno, prevenindo recorrncias e diminuindo a necessidade de hospitalizao. O esclarecimento deve ser
diferenciado e estratificado para familiares e paciente, sendo realizado de modo cuidadoso, claro, preciso e
simples. Esclarecer acerca do risco de suicdio e suicidologia, bem como sobre fatores protetores e resilincia
pode ser eficaz. Informaes adicionais explicando o protocolo adotado, confirmando quando e como se
estabelecem alianas, obrigaes e acordos, alm da responsabilidade tica, deontolgica e jurdica, pode ser
igualmente confortador.
Desde o incio de sua interveno importante que a equipe avalie e consiga antecipar, junto com a famlia e o
paciente, quaisquer elementos de risco potencial para auto-agresso ou intento suicida.
Empreende-se uma avaliao da arquitetura domiciliar e do espao cotidiano, criando acordos de ocupao do
espao vital que passar a ser compartilhado. Devem ser observadas as circunstncias arquitetnicas ou
conjunturais do entorno do paciente que ofeream risco por seu carter irreversvel e imediato. Podemos
mencionar como mais relevantes janelas, varandas, vos ou escadas com altura perigosa, armas de fogo ou
branca, suportes evidentes para enforcamento, incluindo faixas, cordas, cintos. Medidas preventivas so
evidentemente necessrias. Geralmente busca-se utilizar um repertrio comum de proibies ou interdies
mediante consenso, acordo e colaborao. A interdio de pilotar veculos, medicao da casa colocada fora de
alcance, prescrio sob superviso restrita, interdio do uso das chaves, acesso dos ats ao banheiro ou locais
de privacidade, proibio do consumo de drogas ilcitas, restrio ou superviso quanto ao uso de telefone ou
qualquer outro meio de comunicao seriam os exemplos mais corriqueiros.
Para que as medidas prescritivas e preventivas sejam eficazes, h necessidade de modificaes na rotina da
casa, com objetivo de contornar problemas detectados durante a avaliao do risco; por isso, chaves e trancas
so eliminadas ou submetidas ao compromisso de no utilizao. Esse tipo de interveno no pode ser arbitrrio
ou eliminar a privacidade do paciente e de qualquer familiar que resida na casa.
A questo da privacidade e de sua violao aparece como ponto crtico, que precisa ser negociada para que no
precipite o fim do tratamento. As atividades solitrias do paciente podem ser respeitadas mediante acordos
circunstanciais, que permitam vigilncia e suporte contnuo, como a utilizao compartilhada de espaos vitais.
A interveno do at ganha extrema importncia a partir do acordo com o paciente, pois ao se tornar
excessivamente presente, intervindo de modo positivo na dinmica da residncia, pode comear a edificar novas
atitudes e solues de problemas.
Por outro lado, uma extensa lista de proscries pode suscitar sentimentos hostis no paciente ou, ao longo do
tempo, em alguns familiares. fundamental esclarecendo aos familiares a importncia de acatar as instrues
relativas ao cotidiano, evitando problemas. Usualmente escolhe-se um membro mais responsvel do grupo familiar
com o qual a equipe negocia. Quando ocorrem resistncias, determinadas intervenes podem buscar aval na
autoridade e mandato teraputico do mdico, do psiclogo ou do psicanalista com os quais se mantm alianas
de trabalho, atuando naquilo que se denomina psiquiatria de ligao ou interconsulta. Trata-se de uma ttica de
alianas e cooperao, fundamental em vrios nveis, e visa uma efetiva reconstruo do cotidiano.
No que se refere ao risco de suicdio, essa interveno do at pontual, pois desenvolve um conjunto de aes
especficas, complexas, visando em primeira instncia manuteno da vida do paciente. Porm, nada impede
que ao longo do trabalho possam desenvolver-se estratgias para viabilizar a reconstruo do cotidiano e
reabilitao do paciente. Um repertrio de intervenes visando reabilitao psquica deve ser destacado como
mais importante e fundamental, apesar de no constituir o foco inicial do at no risco de suicdio. Nesse sentido, o
AT pode prolongar sua atuao visando a reabilitao psicossocial do deprimido. A alta do tratamento domiciliar e
intensiva gradual. A equipe de AT retira-se gradativamente, mas continua realizando avaliao peridica e
sistemtica do paciente. Caso haja uma piora do quadro clnico uma nova conduta deve ser imediatamente
implementada. Portanto, ela j deve ter sido prevista e estar claramente definida para o paciente, seus familiares,
equipe de ats, e ter sido chancelada pela equipe assistente psiquiatra/psicanalista ou psicoterapeuta.
Para concluir, gostaramos de assinalar a viabilidade de empreender AT no risco de suicdio, desde que sejam
avaliados fatores de risco e fatores protetores. Apresentamos um protocolo de inteveno com intuito de
demostrar como se organiza um protocolo de atuao em casos de urgncia, buscando auxiliar na implementao
de aes especficas em sade mental. Esse protocolo no se pretende definitivo, constituindo simplesmente a
expresso clara e sincera da necessidade de pesquisas e experimentao clnica, visando a promoo e
preveno da sade junto a sujeitos portadores de sofrimento psquico e transtornos mentais.

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Endereo para correspondncia

Carlos Estellita-Lins
Av. das Amricas, 2901/909 22631-002 Barra Business Rio de Janeiro/RJ
Tel.: (21) 2439-9953
E-mail: cefestellita@alternex.com.br
Vernica Miranda de Oliveira
Rua Figueiredo Magalhes, 437/901 22031-010 Copacabana Rio de Janeiro/RJ
Tel.: (21) 2549-2851
E-mail: vernica.oliveira@uol.com.br
Maria Fernanda Cruz Coutinho
Travessa dos Tamoios, 32/605 22230-050 Flamengo Rio de Janeiro/RJ
Tel.: (21) 9161-6939
E-mail: maferpsy@yahoo.com.br

Recebido em 21/04/06
Aprovado em 03/06/06

1Psicanalista; Psiquiatra Clnico; Pesquisador (IFF/FIOCRUZ); Membro da Associao de Psicopatologia

Fundamental; Supervisor da Stultifera Navis/AT-RJ.

2Psicloga Clnica; Ps-graduao em Psicanlise (Universidade Santa rsula); Coordenadora da Equipe de
Acompanhamento Teraputico Stultifera Navis; Colaboradora do Psicalangue (IFF/FIOCRUZ).
3Psicloga Clnica; Ps-graduada em Psicanlise (UNOPAR) e em Sade Mental (IPUB/ UFRJ); Atuante em Servio
de Eemergncia Psiquitrica; Membro da Equipe de AT-Stultifera Navis; Colaboradora do Psicalangue
(IFF/FIOCRUZ).

2013 Univ ersidade So Marcos

Universidade So Marcos
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