La persona

gravemente
enferma, el morir y
la muerte
tica al final de la vida
Dr. Jos A., Santeliz G.
Profesor Titular
Maracaibo, junio
2016

Hermana
muerte?

1) Hay una insuficiente aceptacin del hecho de la muerte (se

niega la verdad al moribundo, se reprime la expresin del duelo,
no se habla de ella).
2) La muerte constituye un tab (se niega la muerte, se oculta,
dificulta y bloquea la ayuda al moribundo).

La muerte en
nuestra
cultura

3) Toda informacin relativa al pronstico fatal tiende a ser

ocultado, pospuesto o matizado a pesar de su deseo de conocerla.
Recurdese que si el paciente no desea conocer su situacin o si
revelrsela le causa dao, no debe procederse con la revelacin.
4) Se niega al moribundo la posibilidad del acompaamiento
verdadero y de la ayuda a morir.
5) No se reconoce oportuna o suficientemente las fases del
proceso terminal, por tanto la asistencia no es completa ni
adecuada.
6) Las personas, en general, no saben como ayudar al moribundo
de modo que no pueden ayudarle en sus necesidades bsicas.
Se carece de una cultura tanatolgica.

Para
pensar

La cultura mdica predominante en los

Estados Unidos no slo tolera sino que
incluso llega a premiar la aplicacin
inadecuada de tecnologas que mantienen
la vida al tiempo que menosprecia la
prevencin
y
la
paliacin
del
sufrimiento
Todava
conocemos
demasiado poco sobre cmo mueren las
personas; cmo desean morir; y cmo
diferentes clases de atencin fsica,
emocional y espiritual podran ayudar
mejor a los enfermos en situacin
terminal.

Fuente: Bays R. (2001). Psicologa del sufrimiento y de la muerte. P 19

Para
pensar

La tarea del mdico no consiste solo en restablecer

la salud, sino tambin en aliviar los dolores y los
sufrimientos asociados a las enfermedades; y esto no
solo en tanto que esta paliacin del dolor, considerado
como sntoma peligroso, contribuya a la curacin y
conduzca a la convalecencia, sino con el objetivo de
procurar al enfermo, cuando ya no exista esperanza,
una muerte tranquila y apacible.

Francis Bacon, 1605

Para
pensar

 Las UCI son un ambiente extrao, altamente

tecnificado, con horarios de visita restringidos,
implica la atencin por parte de un equipo
multiprofesional,
con
considerable
presin
asistencial.

Para
pensar

La persona recluida en UCI, tiene una enfermedad

potencialmente grave; de estar consciente muestra
ansiedad, miedo o preocupacin, de igual manera se
siente solo e indefenso, con dependencia fsica y
aislamiento familiar.
Los enfermos de estos pacientes, muestran: mayor
protagonismo al estar muchas veces el paciente
inconsciente, falta de preparacin emocional ante la
crisis, presencia de muerte como final de la
situacin, respuestas de negacin, estrs por
cuestiones prcticas pendientes, cansancio fsico y
psicolgico.

Fuente: Santeliz J. a partir de Bays R. (2016). Psicologa del sufrimiento y de la muerte. Pgs. 145-146

Entre 1998 y 1999 se hizo un estudio con pacientes

dados de alta de UCI, a continuacin algunos
resultados:
43 % sinti dolor, de ellos el 93 % manifest que los
analgsicos que le suministraban no era tiles.
61 % tuvo insomnio.

Para
pensar

63 % sed.
13 % hambre.
37 % calor excesivo.

28 % fro excesivo.
62 % se haba sentido ansioso o asustado.
46 % solo o abandonado.
33 % se quej de que no se le informaba sobre su
condicin.
Fuente: Santeliz J. a partir de Bays R. (2016). Psicologa del sufrimiento y de la muerte. Pgs. 147-148

Cul fue el peor momento que recuerdan de su estada en la UCI?:

Para
pensar

1.

Sentirse solo o abandonado.

2.

Sed.

3.

Ruido incesante.

4.

Intubacin.

5.

Dolor.

6.

Sentirse atado a la cama.

7.

Ver u or como otros pacientes sufran o moran.

8.

Insomnio.

9.

Ausencia de ventanas y luz del da.

10.

Miedo o terror.

11.

Parlisis.

12.

Poca amabilidad del equipo tratante.

13.

Luz en los ojos.

14.

Tos.

15.

Calor.

16.

Carencia de informacin.

Fuente: Santeliz J. a partir de Bays R. (2016). Psicologa del sufrimiento y de la muerte. Pgs. 147-148

Ritualizada

Las
mentalidades
ante la
muerte

La decisin recae en aquel que

desea morir y pide ayuda para
tales fines, invocando su
autonoma del morir en
circunstancias donde vivir es
peor que la muerte.

Autonomizada

Nunca ha sido un hecho natural

es una convencin cultural, por
tanto se desarrollan ritos para
ayudar a morir, evitando el
sufrimiento, incluso
acelerndola de manera directa
y voluntaria.

Muerte

Acciones en manos de los

mdicos, se debaten entre
prodigar cuidados a los sanos
y a los crnicamente
enfermos se les evita
prolongar y amargar su vida,
incluso plantean facilitar una
muerte llevadera en estos
casos.

Medicalizada

Mi
cuerpo me
pertenece?
Puedo
hacer con
l lo que
quiera?

Mentalidades
existentes
con relacin
al cuerpo

DOMINIO IMPERFECTO DEL

CUERPO: Defiende la tesis de que la vida
es un regalo de Dios, por ende toda accin
mutilante es inmoral

DOMINIO PRIVADO DEL CUERPO:

Vida y cuerpo son propiedad privada que
pueden ser usadas a voluntad al tener
derecho de propiedad. El trasplante sera
una obligacin imperfecta.
DOMINIO PBLICO DEL CUERPO: El
cuerpo privado se subordina al cuerpo
social, de all que la relacin cuerpo
propio-cuerpo social pueda entenderse
como obligacin perfecta o imperfecta.

10

Quin es un
paciente
grave o
crtico?

Se denomina paciente crtico a toda aquella persona,

cuyo estado de salud se encuentra gravemente
comprometido, por una alteracin de la fisiologa del
organismo que condiciona al paciente un riesgo
elevado de muerte, pero que al no ser un enfermo
terminal tiene la probabilidad de recuperacin y
preservar la vida.

11

Estar
enfermo
supone para
la persona

Por leve que sea una enfermedad, la experiencia de

padecerla nos descubre la vulnerabilidad de nuestra
condicin humana. Si tenemos adems la percepcin
de que nuestra dolencia es grave, la sensacin puede
ser muy intensa. En sntesis, podramos resumir
diciendo que un hombre enfermo es esencialmente un
hombre vulnerable que se siente amenazado por la
invalidez, el malestar, la succin por el cuerpo, la
soledad y la anomala.

Ramn Bays, 2001: 40

12

La muerte
psicolgica

Es el conocimiento subjetivamente cierto que se

suscita en un momento concreto de que se va a
morir. Puede preceder a la muerte biolgica en un
tiempo cronomtrico cero cuando la persona fallece
estando inconsciente por cualquier causa-, en unas
dcimas de segundo, segundos o minutos como en un
IM o en un accidente de trnsito-, en horas o das
como en el suicidio-, en semanas como en la
enfermedad terminal-, en meses pacientes con el
diagnstico de cncer, VIH, etc.-, o aos como
sucede en el envejecimiento-.

Bays R., modificado por Santeliz J. (2016)

13

Indicadores

Sufrimiento

Experiencia sensorial y
emocional desagradable
asociada a un dao real o
potencial del tejido, o se
describe en trminos de dicho
dao

Es la sensacin motivada por

cualquier condicin que someta
al sistema nervioso a desgaste.
Puede ser consciente o no, de
serlo se asocia con infelicidad,
si es inconsciente se traduce
como agotamiento o cansancio.

Expresa como

Malestar fsico y molestia,

incluso cuantificable y
susceptible de ser caracterizada
(factores provocativos y
paliativos, calidad, regin y
referencia, severidad y tiempo)

Dolor moral, dao, sentimiento

de prdida con sentimientos
negativos asociados.

Biologa

Estmulos aversivos o amenazas

con activacin de una respuesta
neurofisiolgica y psicolgica
precisa

Estmulos aversivos o
amenazas, su origen es menos
inespecfico

Farmacolgico-psicolgicofsico-mdico estructurado y
experimentado

El tratamiento de afrontamiento
no est tan desarrollado

Definicin

Diferenciando
dolor de
sufrimiento

Dolor

Tratamiento

Fuente: Garzn F. (2000). Enfermos terminales. Pgs. 214-215

14

Las etapas
del duelo,
segn Kbler
Ross

Se cuestiona
por qu le pasa
a l y
demuestra ira
hacia los otros
Negacin

No acepta la
informacin

Ira

Pierde inters
por lo que
sucede,
demuestra
desaliento
Negociacin

Comienza
aceptar el
hecho, pero fija
plazos para ese
acontecimiento

Depresin

Aceptacin

Asume y da
sentido al
final de su
vida

15

Coma

Estados de
alteracin de
la
consciencia
en pacientes
graves

* Capacidad de responder
a estmulos sensoriales y
de percibir su propio
entorno y mundo interior;
estar despierto, alerta;

Alteracin
de la
consciencia*
Estado
vegetativo

Estado de
mnima
consciencia

16

Clnica en los
estados de
alteracin de
la
consciencia
en pacientes
graves

Coma

Estado de
mnima
consciencia

Estado
vegetativo

Ausencia de consciencia + sujeto no puede

ser despertado + prdida de la sensibilidad y
la motricidad + ausencia de respuestas a
estmulos externos.

Alteracin de la consciencia severa +

evidencias de percibir su situacin y el
entorno + respuestas a estmulos.

Ausencia de consciencia + incapacidad de

interaccionar con los dems o de responder
a estmulos.

17

Pronstico en
estados
vegetativos
persistentes

La recuperacin de conciencia
(conocimiento) es muy improbable
despus de 12 meses, tanto en
adultos como en nios con un EV
consecuencia de un trauma. En los
casos no traumticos (principalmente
por isquemia-anoxia del SNC) la
recuperacin despus de los tres
meses, es ms bien excepcional.
Los casos de recuperacin despus
de estos lapsos suele ser con
persistencia de importantes dficits
neurolgicos.

Fuente: Castillo-Valery (2008). Estados vegetativos. XX Curso de Ampliacin en Biotica. Maracaibo

18

 Condicin clnica que inexorablemente causa

muerte a quien la padezca casi siempre porque
progresado tanto o invadido de tal modo
organismo que ningn tratamiento consigue
desarraigarla, sin que sea determinable el lapso
vida restante.

Enfermedad
terminal

la
ha
el
ya
de

Paciente terminal: Es aquel paciente que sufre una

enfermedad avanzada en fase irreversible, con
sntomas mltiples, escasa a nula respuesta al
tratamiento especfico y con una expectativa de vida
limitada a semanas a meses.
Enfermo desahuciado: Es aquella persona que
padece una enfermedad para la que no existe
tratamiento curativo y que es mortal, aunque no
necesariamente sea a corto plazo.

19

1. Enfermedad severa, progresiva,

incurable.

Criterios
diagnsticos
de
enfermedad
terminal

2. Falta de respuesta al tratamiento

especfico.
3. Presencia de mltiples problemas o
sntomas intensos y cambiantes.
4. Fuerte impacto emocional muy
relacionado con la idea de la muerte.
5. Pronstico de vida inferior a seis meses
(un mes a tres meses).

20

Tipos de cuidados

Cuidados a
ser
suministrados
a la persona
gravemente
enferma

Generales

Bienestar general:
Alimentacin,
hidratacin, aseo,
movilidad

Paliativos

Aspecto mdico:
Control de sntomas, no
buscan curar

Aspecto humanitario:
Compaa, ayuda
psicolgica y espiritual

Fuente: Santeliz J. a partir de Lucas R. (2016). En Explcame la Biotica. Pg. 187

Analgesia

Usarlos a pesar de
puedan provocar la
muerte o hacer perder
la consciencia?

Informacin

No mentir, Decir
siempre la verdad,
aunque de modo
gradual y suave

Pues s:
1. Si se busca aliviar el
dolor
2. Si se tiene
consentimiento del
paciente
3. Si no hay otras
alternativas

21

Cuidados
paliativos

Es el cuidado global y activo de los pacientes cuya

enfermedad no responde a un tratamiento curativo; su
objetivo es conseguir la mxima calidad de vida
posible para los pacientes y sus familias, con un
especial nfasis en tratar de facilitar a cada enfermo
las circunstancias personales externas e internasque ms puedan favorecer su proceso de aceptacin y
acceso a una muerte en paz.

Ramn Bays, 2001: 57

22

 Un proceso individualizado

Un tiempo variable, conforme a las exigencias del

paciente lo que pueda soportar Un proceso siempre difcil y donde la iniciativa es del
paciente
Un paciente empoderado quien pone los lmites y
grada la informacin

Decir la
verdad
supone

Un profesional quien acta con inexcusable honestidad,

buscando el mayor bien
Entender que la mentira es un camino precipitado e
irreversible que atenta contra la confianza; mientras
que la retencin de informacin, resulta reversible y
facilita la adaptacin de la persona enferma
Suministrar informacin a pedido de la persona
enferma, sin precipitacin ni excesos
Hacer uso de todo el lenguaje humano, no solo la
palabra; por tanto, los silencios, la mirada, el tacto, la
caricia son igualmente necesarios y extraordinarios
Fuente: Santeliz J. a partir de Bays R.,. Psicologa del sufrimiento y de la muerte.
Pgs. 44, 47
23

Implementacin precoz

Atencin de
la persona
gravemente
enferma

Cuidados
centrados en
paciente/familia

Movilizacin
Promover el sueo
Modulacin ambiental
Participacin de la familia

Paciente
confortable,
calmado,
cooperador

Tratar y prevenir
Dolor
Ansiedad
Agitacin
Delirio
Inmovilidad

Minimizar
sedacin

Opiceos
Analgesia multimodal con
adyuvantes para opiceos

Analgesia
inicial

Ajustar sedacin segn

objetivo
Evitar sedacin profunda
injustificada

24

Intervenciones teraputicas

Proporcionales

Manejo de la
persona
gravemente
enferma:
Proporcionalidad

Principio:
Se debe intervenir s y solo
s sirve para la salud de la
persona enferma.
Implica:
Cuidados generales
Uso de intervenciones
riesgosas si no hay
alternativas
Rechazo teraputico si
no alcanzan los
resultados
Rechazo teraputico en
casos de medios
dolorosos ante la
inminencia de muerte

Desproporcionales
(encarnizamiento teraputico*)
Uso de terapias intiles que
aumentan la situacin
penosa y son
desproporcionadas con
relacin a los
riesgos/beneficios,
prolongando la agona
Supone:
Inutilidad
Aumento de la agona y
sufrimiento
Desproporcionalidad

* Tambin se le conoce como distanasia, se define

como Muerte artificialmente pospuesta mediante la
utilizacin de medidas teraputicas de soporte vital
intiles.

25

Alternativas
para aliviar el
dolor y
sufrimiento
en personas
con
enfermedad
terminal

1.

Limitacin del esfuerzo teraputico

2.

Suspensin de medidas generales

3.

Adistanasia

4.

Rechazo del tratamiento

5.

Eutanasia

6.

Suicidio asistido

26

Limitacin
del esfuerzo
teraputico:
protocolo
sugerido

Fuente: http://www.scielo.org.co/img/revistas/rlb/v15n2/v15n2a04f02.jpg
27

Limitacin
del esfuerzo
teraputico:
protocolo
sugerido

Fuente: http://www.scielo.org.co/img/revistas/rlb/v15n2/v15n2a04f01.jpg
28

Adistanasia o
muerte digna
implica

Buenas condiciones higinicas y de cuidados

generales.
Sin dolor y con el menor sufrimiento
posible.
Morir acompaado, con respeto y con
compasin.
La presencia de interlocutores que aborden los
temas que prefiera.
Ayuda espiritual de su preferencia
Morir en paz con sus seres queridos
La no exageracin en la teraputica

Fuente: Castillo-Valery (2008). Aspectos bioticos al final de la vida humana. XX Curso de Ampliacin en Biotica. Maracaibo

29

Rechazo al
tratamiento

Un paciente competente (racional) desde el

punto de vista mental tiene derecho, y el mdico
debe respetarlo, a rechazar medidas de tratamiento
que aunque pudiesen prolongar su vida, significan
para l una grave carga que no est dispuesto a
asumir, tanto por el sufrimiento que ellas implican
como por la calidad de vida que eventualmente
podra restarle despus de su aplicacin.

Fuente: Castillo-Valery (2008). Aspectos bioticos al final de la vida humana. XX Curso de Ampliacin en Biotica. Maracaibo

30

Eutanasia
Cacostanasia: Acelerar deliberadamente la muerte de un paciente terminal sin su peticin

Induccin de la muerte a un
enfermo terminal con dolor y/o
sufrimiento, por solicitud
hecha por l al mdico, en
forma reiterada
Activa
Accin
deliberada

Directa
Sinnimo de la
activa

Voluntaria
Es el enfermo
quien decide

Pasiva
Suspensin de
medidas
teraputicas

Indirecta
Muerte
secundaria a
una accin
teraputica

Involuntaria
Es otra persona
la que decide

1.
2.
3.
4.

Eutanasia: Supuestos que

debe reunir
La persona posee una
condicin terminal
Solicitud voluntaria de la
medida
Accin deliberada para
producir la muerte
La persona que realiza la
accin, el mdico, est
motivado por la compasin

31

Suicidio
asistido

Es aquella situacin
donde el mdico u otro
profesional de la salud
en conocimiento de la
intencin de un paciente
terminal o crnico severo
con sufrimiento, de
quitarse la vida, lo
instruyen al respecto y le
procuran o prescriben un
medicamento (p. Ej. Un
hipntico) en una dosis
suficiente para causar la
muerte.

Fuente: Castillo-Valery (2008). Aspectos bioticos al final de la vida humana. XX Curso de Ampliacin en Biotica. Maracaibo

32

Medidas de soporte vital

No iniciarlas, mantenerlas o retirarlas

Problemas
ticos
relacionados
con el final
de la vida:
Resumen

Cuidados paliativos
Principio del doble efecto

Eutanasia
Hasta qu punto es correcto?

Suicidio asistido
Hasta qu punto es correcto?
33

Estructura de las definiciones alternativas de

muerte
Nocin

Definicin

Criterios

Pruebas

Muerte cardiopulmonar

Cese permanente del

flujo de los fluidos
corporales vitales

Cese de la funcin
cardaca y pulmonar

Ausencia de pulso y
respiracin, ECG plano

Muerte de todo el
cerebro

Cese permanente de las

funciones integradoras
del organismo como un
todo

Cese de todas las

funciones cerebrales

Criterios Harvard
Criterios americanos

Muerte del tronco

cerebral

Cese irreversible de las

funciones integradoras
del organismo como un
todo

Cese de todas las

funciones del tronco
cerebral

Criterios Minnesota
Criterios britnicos

Muerte neocortical

Prdida irreversible de
la conciencia y la
cognicin

Cese de las funciones

neocorticales

No existen pruebas
efectivas

Fuente: Escalante J. La definicin de muerte. En Gafo J. Trasplantes de rganos. Madrid: UPCO, 1996. p 61

34

Trasplantes de rganos, tejidos y clulas: Conceptos claves

Procedimiento experimental que permite la sustitucin de rganos, tejidos y
clulas enfermas por otras sanas procedentes de un donador

Autotrasplante

Isotrasplante

Homotrasplante

Heterotrasplante

Material procedente
del mismo individuo

Material procedente
del gemelo
univitelino o de
animales
engendrados
endgamamente

Material procedente
de un sujeto de la
misma especie

Material procedente
de un individuo de
otra especie

Procedencia?
Cmo asignar?

Consentimiento
expreso o presunto?

Gratuito?
Y los efectos?

Quin debe asumir

los costos?
35

Trasplantes de rganos, tejidos y clulas: Procedimiento

Consentimiento
presunto

Necesidad de rganos, tejidos o

clulas para trasplantar

Tipo de rgano, tejido o clula

necesario

Origen potencial del rgano,

tejido o clula

Persona con politraumatismo,

ACV, IM, etc.

Valoracin del donante potencial

Concepto y definicin de muerte

enceflica

Confirmacin legal de la muerte

Electroencefalograma plano

Mantenimiento del donante

Hemodinamia, soporte
ventilatorio, hipotermia

Obtencin del consentimiento

Formulario por escrito

Extraccin de rganos, tejidos o

clulas para trasplantar

Preservacin de rganos, tejidos

o clulas

Trasplante
36

 Respeto de la vida del donador y del receptor

Trasplantes
de clulas,
tejidos y
rganos:
Valoracin
tica

Tutela de la identidad personal del receptor y de sus

descendientes, es por ello que no debe permitirse
trasplantes de: encfalo-tronco-cabeza, gnadas,
glndulas
importantes
para
la
identidad
biopsicolgica y equilibrio hormonal (tipo hipfisis)
Consentimiento informado del donador
Respeto del cadver del donador
Total gratuidad,
distribucin

no

comercializacin,

justa

Fuente: Lucas R. (205). Explcame la Biotica. Pg. 201

37