Retratamiento no quirrgico

Introduccin
Un gran nmero de los fracasos en endodoncia estn relacionados con
procedimientos clnicos que no tienen en cuenta lo protocolos mnimos de la
especialidad y pueden resultar en la falta de prevencin y control de la infeccin
intracanal.
Sin embargo factores como el tiempo transcurrido desde el primer tratamiento,
la condicin
del diente, en la cavidad oral, la presencia de restauraciones
inadecuadas y la compleja relacin entre la enfermedad y el husped, son factores
que influyen en el falla del primer tratamiento.
En definicin de retratamiento segn el glosario de la Asociacin Americana de
Endodoncia:
Procedimiento para remover materiales obturadores de los conductos y nuevamente
modelar limpiar y obturar los canales realizados, debido a que el tratamiento original
parece inadecuado, o fall, o por haber exposicin del conducto al medio oral por
tiempo prolongado.
Otra definicin es la de Carr quien propone una definicin ms actualizada
Es un procedimiento realizado sobre un diente que ya recibi un intento anterior de
tratamiento definitivo resultando en una condicin que requiere intervencin
endodntica adicional para obtener un resultado exitoso.
El objetivo de la reintervencin es que nos permita devolver al diente tratado
nuevamente funcional y confortable, permitiendo la reparacin completa de las
estructuras de soporte.
Las reintervenciones se clasifican en dos grandes grupos:
Reintervencin convencional: en esta los protocolos de tratamiento son
realizados va canal en tratamiento incompletos o completos juzgados como
fracasos.
Reintervencin quirrgica: los protocolos de tratamiento son realizados despus
de la exposicin quirrgica de la porcin apical del diente.
Algunos factores negativos que pueden influir negativamente en el xito de dientes
tratados endodnticamente son:

Restauraciones dentales
Condicin periodontal
Factores microbianos
Factores no microbianos
Seleccin de casos no quirrgicos

Para la seleccin de casos no quirrgicos se debe tomar en cuenta que la

ananmesesis sea bien elaborada y bien interpretada. Durante esta hay dos preguntas
fundamentales en los casos de reintervencion:
1.- Cuntas veces se la ha realizado tratamiento de conducto al diente
evaluado?
2.-Cuando fue realizada la ltima intervencin endodontica?
Para el correcto diagnstico de la reintervencion de xito o fracaso hay que
tener en consideracin los siguientes criterios:
Conductos tratados parcialmente, obturados a mas de 2mm antes del
vrtice radiogrfico.
Conductos sobreobturados con extravasacin de mas de 2mm de
material obturador
Material obturador mal condensado evidenciando mltiples espacios.
Conductos no tratados en una o mas races de dientes multirradiculares
Obturacin en posicin excntrica, desvi de conducto original.
Escalones, perforacin, obturacin incorrecta.
Indicacions para la Reintervencin endodontica no quirrgica
Dientes con signos y sntomas clnicos de inflamacin o infeccin
independientemente de la cantidad del tratamiento endodontico inicial.
Sintomas: dolor a la palpacin o percusin,dolor a la masticacin,dolor
espontaneo,edema extra o intraoral y fistulas.
Dientes tratados endodonticamente con o sin lesin apical.
Dientes con preparacin y obturacin adecuadas o inadecuadas de los
conductos asociados a hallazgos radiogrficos como periodontitis apical, con o
sin signos y sntomas clnicos de inflamacin o infeccin.
Lesiono sea prridaricular, factor etiolgico.
Puede estar o no acompaada de molestia o dolor.
Dientes con preparacin y obturacin deficientes de los conductos, con
evidencia clnica de microfiltracin coronal por caries, exposicin al medio oral
o restauraciones defectuosas.
En la recontaminacion por microlfitacion en los dientes preparados y obturados
deficientemente, expuesto al medio oral, aun en ausencia de dolor o reas de
lesin apical, estn indicados para reintervencion. La exposicin del material
obturador a las caries, o saliva permite la migracin de bacterias en toda la
extencion del conducto, por lo tanto, es importante realizar la restauracin del
diente despus de la reintervencion endodontico.

 Dientes con preparacin y obturacin deficiente de los conductos sin evidencia

clnica de microfiltracion coronal, cuando se requiere cambiar la restauracin o
prtesis por motivos funcionales o estticos.

Dientes con acceso a la cmara pulpar sin presencia de materiales

obturadores en el canal radicular.
Los dientes con tratamientos endodonticos iniciados ya sea por tratamientos de
urgencia o abandonados por el paciente o el operador,estn de signos y sntomas
clnicos o radiogrficos de patologa apical. Los remanentes teciduales y las bacterias
son recoconocidos agentes etiolgicos de las enfermedades perirradiculares.
Contraindicaciones
quirrgica

para

la

reintervencin

endodntica

no

Dientes con fractura vertical radicular.

Las lneas de fractura vertical contienen o pueden contener en su interior Bacterias,
restos de cemento, y otras partculas amorfas.
Ante las fracturas puede haber
Factores etiolgicos
Remocin excesiva de dentina durante el tratamiento endodontico o durante
la preparacin para poste.
Condensacin lateral o vertical exagerada durante la obturacin de los
conductos.
Presin excesiva durante la cementacin del poste.
Fuerzas oclusales excesivas y no balanceadas en dientes debilitados.
Postes volumtricamente grandes.
Incidencia molares inferiores y premolares superiores
Hallazgos clnicos
Dolor a la masticacin con periodos asintomticos fistulas y edemas
Hallazgos radiogrficos
Aumento del espacio del ligamento periodontal, perdida sea lateral en
tercio cervical y medio de la raz.
Dientes con fractura mesiodistal de la corona que alcanza al ligamento
periodontal
Lleva a la fractura de cspides y entre ms centrada sea la lnea mayor ser la
posibilidad de separacin del diente en dos fragmentos desde el esmalte hasta el
ligamento periodontal.

Las restauraciones altas con puntos de contacto prematuro.

Cavidades con ausencia de restauracin o con cemento provisional por
largos periodos de tiempo.

Cavidades extensas con restauraciones deficientes especialmente

cuando abarca ambas crestas marginales y falta de proteccin cspide.
Dientes con adelgazamiento excesivo de las estructuras dental interna y
externa y poca posibilidad de restauracin.
Fase de acceso I y II.
Remocin de coronas totales.
El diagnstico y remocin del tejido afectado por caries recidivante.
Inspeccin del diente buscando lneas de fractura del esmalte o dentina.
Permite un acceso adecuado a la cmara pulpar y una mejor visualizacin de las
caractersticas anatmicas del diente.
Se puede utilizar: baja puentes automatizados o no, fresas, energa ultrasnica o
combinaciones.
Se inicia el desgaste de la pared externa de la corona (fresas de alta velocidad+
abundante irrigacin). Desde la porcin cervical en direccin oclusal por vestibular o
palatino.
Coronas metlicas; fresas de carburo transmetal.
Ultrasonido con puntas de periodoncia.
Nota: una vez removida pude rebasarse y utilizarse como provisional o una impresin
previa para la confeccin de un provisional.
A travs de coronas protsicas restauraciones extensas y materiales de
obturadores.
Implica dos tipos de desgaste:
1.

Desgaste de la corona propiamente dicha: desde la cara oclusal hasta los

lmites de la cmara pulpar creando una ventana

En materiales estticos (porcelanas o resinas) se realiza con fresas de diamante

redonda o troncocnicas + abundante irrigacin.
En coronas metlicas, metalcermicas, se utiliza fresas redondas de acero videa o
fresas troncocnicas transmetal.
2. Desgaste del material de obturacin de la cmara pulpar: diferentes tipos
de cementos o resinas, se remueven en direccin ocluso-apical.
En cmara pulpar est indicado el uso de puntas de ultrasonido o lisas en diferentes
diseos.
La vibracin acta quebrando y despegando los materiales de obturacin + irrigacin
continua.

Conductos calcificados.
Obliteracin del espacio pulpar debido a una respuesta isqumica, despus de un
trauma que disminuye el suplemento neurovascular pulpar, provocando un aumento de
la deposicin de tejido duro dentro del conducto.
Ndulos pulpares: depsitos libres o adheridos a las paredes de la cmara pulpar
(porcin coronal).
Calcificaciones difusa o distrofia: fusionado a las paredes dentinarias (cmara
pulpar, entrada de conductos o ambos).
Factores etiolgicos e incidencia: edad avanzada, dientes con caries o expuestos a
traumatismos. El desequilibrio oclusal, abrasin o abfraccin, procedimientos
operatorios, recubrimiento pulpar, pulpotomas. Enfermedades sistmicas o genticas;
displasia destinaria, dentinogenesis imperfecta y sndrome de Van der Woude y
enfermedad cardiovascular.
Estrechamiento del conducto.
Caractersticas clnicas: alteracin cromtica (amarillento) del diente involucrado y la
radiopacidad de la cmara pulpar y el canal radicular.
Procedimiento:

Magnificacin e iluminacin: coloracin y textura.

Desgaste del tejido calcificado: fresas redondas pequeas y fresa NL de baja

velocidad; puntas de ultrasonido diamantadas y lisas en diferentes diseos
deben ser utilizadas en la regin de los surcos y en el interior de los conductos
+ irrigacin y aspiracin.

Colorantes: azul de metileno, fucsina y fluorescena sdica (oftalmologa).

Hipoclorito de sodio.

Quelantes: EDTA.

Examen radiogrfico.

Remocin de postes intrarradiculares.

Un error en la planeacin puede terminar en accidentes indeseables (perforaciones en
la furca, paredes laterales y fracturas radiculares).
Partes de un poste:
1. Poste o espigo: parte dentro del conducto con funcin de la retencin.
2. Ncleo: parte oclusal, con funcin el reemplazo de la estructura dentinaria.
Se debe tomar en cuenta para su remocin:

Tipo: metlico colado o prefabricado.

Forma: cnico o paralelo.

Superficie: liso, serrado o roscado.

Volumen: delgado o grueso.

Longitud: corto o largo.

Material: aleaciones nobles y no nobles, titanio o fibras (carbono, cuarzo,

zirconia, vidrio).

Agente cementante: cementos de fosfato de zinc, policarboxilato, ionmero de

vidrio o resinas.

Adaptacin: bien o mal adaptados en relacin al espesor de la lnea de

cemento utilizado.

Instrumental utilizado para todos los protocolos:

Sistema de magnificacin: lupas, lupas con fuente de luz, microscopio.

Fresas de alta velocidad: carbide # 1557, transmetal troncocnicas y

redondas de cuello largo #1 y 2, fresas redondas de diamante # 2y 4 y
troncocnicas # 3071.

Equipo de ultrasonido piezoelctrico.

Puntas de periodoncia.

Puntas de endodoncia.

Diferentes tcnicas:

Pinzas especiales (tcnica mecnica): realiza algn tipo de desgaste en el

ncleo, adecuadas para el agarre y traccin del poste + vibracin snica.

Desgaste con fresas: en situaciones de fractura del poste o cuando la pared

del ncleo fue removida inadvertidamente y donde no fue efectiva la energa
ultrasnica.

Tipos de fresas: carbide, videa y transmetlicas de cuello largo y tamaos

pequeos como las # , #1, y #2.

Energa ultrasnica: generan una prdida mnima de la estructura dental y

ayuda a disminuir la probabilidad de perforaciones y fracturas de la raz.

Tipo de puntas:

Puntas para remocin de postes: romas, mayor calibre, utilizadas a la

mxima potencia (90% a 100%), vibracin ncleo/poste.

Puntas de periodoncia: delgadas y a mediana potencia (50 a 80%), en

ncleos en donde hay posibilidad de crear un apoyo o cuando se desea aplicar
una gran cantidad de vibracin en un punto determinado.

Puntas de endodoncia: delgadas y finas de baja potencia (10% a 40%),

desgaste de la lnea de cemento entre el poste y el remanente dental.

Casos especiales: donde la energa ultrasnica, se usa una tcnica combinada

mediante el uso de fresas y puntas de endodoncia dentro del conducto.
Remocin de poste de fibra de carbono, vidrio o cermicos: pueden ser
removidos haciendo un orificio piloto, como un tnel en el centro del poste, en toda su
extensin mediante el uso de fresas de diamante, fresas largo o peeso y kits
especficos.
En algunos casos, se puede utilizar fresas largo o Gates Glidden en el centro del poste
provocando la desintegracin parcial de las fibras. En fibras de carbono o similares se
puede utilizar fresas de diamante.
Remocin de postes fracturados: la utilizacin de puntas de ultrasonido y fresas
parece ser el mtodo ms conservador para evitar el desgaste de la estructura dental
y accidentes.
Es importante que una vez hecha la remocin, se debe desarrollar como rutina
un protocolo de diagnstico de fractura vertical de la raz (magnificacin e
iluminacin).

Reintervencin: fase de desobturacin I Remocin de gutapercha

La gutapercha es el material ms comnmente empleado.
Materiales de obturacin:

slidos

Semislidos

Cementos y pastas

Debido a su falta de adhesividad se utiliza asociado a cementos endodnticos:

Cementos a base de xido de zinc y eugenol.
Cementos a base de resina.
Adecuadas propiedades fsico qumicas:

Material inerte, poco toxico y no alergnico (biolgicamente inactivo).

Facilidad de remocin del interior de los conductos radiculares, mediante

solventes o calor.

Remocin de un material de obturacin.

 Tcnica para remocin de gutapercha

Efectividad de la remocin est condicionada a:

Posicin.

Extensin.

Adaptacin de las paredes.

Factores que influyen en la desobturacin

Anatoma de conductos.
Presencia de accidentes de procedimiento.

A) Instrumentos calientes
Aplicacin de calor mediante

Condensadores precalentados.

Touch in heat, Sytem B, Esy termo.

Para ablandar la gutapercha en tercio cervical iniciando el proceso de desobturacin.

B) Fresas
Gates Glidden

Vstago largo y fino terminando en una parte activa de 4mm sin corte en la
punta.

Numeracin del 1-6 y las ms utilizadas #2(70) #3(90).

Fresas largo

Modificacin de la F. Peeso, corte lateral y punta inactiva.

Activadas a baja velocidad tienen un mejor trabajo en la remocin por su

diseo, accin mecnica y calor.

Remocin en parte recta: tercio cervical y medio. Son seguras.

C) Solventes
Tipos de solventes:

Cloroformo T ***, E ***

Metilcloroformo

Cloruro de metilo

Xilol T **, E **

Eucaliptol T **, E **

Halotano

Aceite de cascara de naranja.

1976 la FDA prohibi el uso del cloroformo.

1998 Chutich y Cols analizando la extrusin de los desechos a la regin apical

concluyeron que presentaba un nivel bajo de toxicidad.

1992 Allard-Anderson y Mac Donald-Vire concluyeron que el uso del cloroformo

era seguro en el tratamiento endodntico.

D) Limas
Limas fabricadas con diferentes aleaciones utilizadas manualmente y en conjunto con
equipos snicos y ultrasnicos mejoran la efectividad de la remocin.
Limas M. Tipo K

De acero inoxidable, corte en la punta y poco flexibles.

Junto con solventes con el objetivo de abrir espacios.

Limas M tipo H

Tiene buen corte y buena remocin de material de obturacin.

Puede causar desgaste excntricos de dentina y un ndice alto de fracturas

Limas accionadas mecnicamente

Deben ser utilizadas con cautela.

Pueden causar desvos del conducto (S. Snicos y ultrasnicos)

Limas preparadas

Lima convencional con un corte en la parte activa.

Corta, poco flexible y mayor poder de corte.

Utilizadas en el inicio del proceso de desobturacin nivel cervical

Limas de rotatorias

De nique titanio.

Accionada a bajas velocidades con micrmotor.

Despus se abrir espacios con limas manuales.

Protocolo de remocin de gutapercha Tcnica Endogroup

Protocolo de remocin como regla general.

Materiales e instrumentos:

Limas manuales tipo K

Limas preparadas

Fresas Gates Glidden y Largo #2 y #3

Solventes cloroformo o xilol

Puntas de ultrasonido lisas y de diamante

Iluminacin del campo operatorio

En incisivos superiores, caninos y algunos premolares podemos utilizar fresas largo #2

y #3.
En dientes rectos si el canal es visible bajo magnificacin se utilizan puntas
ultrasnicas y es posible el retiro completo de la gutapercha.

Factores clnicos relacionados con la remocin de la gutapercha

Los factores clnicos dependen de las caractersticas propias de los dientes.

Obturaciones deficientes
Incompletas.
Mal adaptadas.
Con poca densidad.
Son ms fcil de remover.

Obturaciones adecuadas
Ocupan toda la extensin vertical del conducto.
Bien adaptadas.
Buena densidad.
Ms difciles de remover.
Consumen ms tiempo.
Mayor volumen de solvente.

Obturaciones con sobreextensin vertical

Presentan un factor de riesgo.
Influyen negativamente en el pronstico de los casos.
La remocin del material sobreobturado es difcil de realizar.
Ciruga apical o extraccin.

 Fase de desobturacin II Remocin de materiales solidos

Remocin de cementos y pastas
No fraguan

A base de hidrxido de calcio.

Usado como medicacin intracanal.

Consistencia blanda y fcil de remover

Fraguado final

Consistencia rgida.

Material de obturado nico.

Remocin complicada y a veces imposible.

A base de xido de zinc y eugenol.

Cemento de fosfato de zinc.

Pasta resinosa.

Estos cementos se llevan a los conductos con lentulo o limas. No homogneo.

Uso de solvente para su remocin.
Factor mecnico dado por limas, fresas, ultrasonido y soluciones irrigantes.
Tcnica para la remocin de cementos y pastas
Depende de los factores:

Diagnostico radiogrfico.

Densidad en los tercios.

Anatoma radicular.

1) Remocin de hidrxido de calcio

Es relativamente fcil aun que se dificulta por la remocin superficial e irregular y esto
influye negativamente en el pronstico de los casos.
Se eliminan mediante:

Puntas lisas de ultrasonido combinado con abundante irrigacin.

Limas.

2) Remocin de cementos y pastas que fraguan

Se requiere de:

Limas.

Fresas.

Puntas de ultrasonido.

Solventes.

La remocin depende de:

Anatoma del conducto.

Extensin del material de obturacin.

Tipo de cemento.

Actualmente ya no se utilizan
Remocin de obstrucciones metlicas.
Materiales metlicos encontrados en casos indicados para intervencin endodntica:

Limas.

Fresas Gates Glidden.

Fresas largo.

Lentulos.

Condensadores digitales.

Cargadores de gutapercha.

Compactadores de Mc Spadden.

Fragmentos de amalgama.

Conos de plata.

Factores que influyen en la remocin de materiales metlicos:

Tipo de fragmento metlico

Acero inoxidable, NiTi o conos de plata.

Limas NiTi son las que con mas frecuencia se fracturan.

Diseo, dimetro y tamao del fragmento metlico.

Localizacin del fragmento a lo largo del conducto.

Anatoma del conducto radicular.

El xito de la remocin se da en conductos rectos que en curvos.

Forma del conducto ovalado y circular.

Forma de la raz.

 Tcnica para la remocin de limas fracturadas.

La mejor tcnica es con el uso de magnificacin e iluminacin conjuntamente con
ultrasonido.
Tcnica con limas manuales.

Tcnica indicada para remocin de materiales en conductos rectos o en las

zonas rectas de conductos curvos.

Se emplean limas tipo K

Se realiza acceso directo con fresas Gates Glidden.

En la tcnica el fragmento puede ser removido con la propia accin mecnica o

durante la irrigacin.

Puede utilizarse limas tipo H pero no se recomiendan.

Tcnica endogroup: modificada de Ruddle 2004.

Acceso coronal.

Se realiza con el objetivo de eliminar interferencias en dentina y esmalte.

Puntas diamantadas trabajando en entrada de los conductos.

Acceso radicular.

Tiene por objetivo la visualizacin de la porcin coronal del instrumento.

La mejor tcnica de separacin del instrumento es con limas de las delgada a

la ms gruesa (15-40).
Despeje del fragmento.

Con puntas de ultrasonido diamantada larga y delgada.

El ultrasonido debe ser utilizado a baja potencia y sin irrigacin.

Desprendimiento del fragmento.

Punta delgada y lisa de titanio.

Con movimientos rotatorios.

Sin irrigacin.

Fase de Repreparacin del Sistema de Conductos.

Desobturacin Nueva instrumentacin promoviendo la desinfeccin y preparacin
de la forma, corrigiendo eventuales errores de procedimientos ocurridos en el
tratamiento anterior.

Wilcox y Van Surksum (1991) y Wilcox y Swift (1991) sealan que:

En casos previos a la repreparacin de los conductos la regin apical sufri
mayor aumento en el rea, por lo tanto puede haber mayor presencia de desviaciones
en esa regin en casos de retratamientos y la atencin debe ser mayor para evitar
perforaciones apicales
Los conductos instrumentados generalmente son extendidos en la misma
direccin de la preparacin inicial, as que idealmente la repreparacin debera ser
realizada con una tcnica distinta a la utilizada inicialmente.
IMPORTANTE
La utilizacin de conceptos Crown-Down (Corona-apice), promoviendo la
remocin del material obturador inicial y la ampliacin de los tercios cervical y medio
antes de la preparacin del tercio apical cumple con los objetivos de retratamiento.

Instrumentos Utilizados
1) Fresas
Se utilizan fresas de Gates Glidden y Largo #2 y #3 con el objetivo de promover
ensanchamiento de los tercios cervical y medio del conducto con eliminacin de
interferencias anatomicas.
2) Instrumentos manuales de acero inoxidable de 1 y 2 serie utilizadas en
etapas de modelacin de los tercios cervical, medio y apical.
- Limas manuales de seccin transversal cuadrangular (tipo K) que son
diseadas para trabajo en movimientos de limadura o vaivn
- Limas manuales de seccin triangular o ensanchadores utilizadas para trabajo
en movimientos de rotacin .
3) Instrumentos rotarios de niquel-titanio (NiTi)
La aleacin NiTi posee en su composicin 55% de bniquel y 45% de titanio, en
promedio.
En la literatura, se puede observar varios estudios comprobando la eficacia de
los instrumentos rotatorios de NiTi en la obtencin de la conicidad de la
preparacin, menor transporte del conducto, menor desgaste de estructura dental
y mayor rapidez si se compara a la instrumentacin manual.
En su gran mayora esos insturmentos trabajan en el interior del confuto en
mvimientos mecanicos rotatorios en el sentido horario, empleando motores
elctricos con control de torque en velocidad constante entre 250 y 350 rpm
Determinacion de la longitud de trabajo (LT) Localizadores foraminales
Deteccion de la constriccion apical que varia 0 a 4 mm del foramen apical.
Segn Nekoofar y cols. 2006 la deteccin de la constriccion apical no es posible
clnicamente, puesto que muchas veces no se presenta o se presenta de modo
irregular. El profesional no puede tomar como parmetro una medida oarbitraria de

distancia del foramen apical solamento con la interpretacin radiogrfica del vrtice
anatomico de la raz o mediante sensacin tctil.
Permeabilidad
Durante el procedimiento y modelacin de los conductos una cantidad de desechos
va siendo acumulada en el interior del conducto, proveniente de la accin de limas y
fresas durante el corte de la dentina Smear Layer: se presenta bsicamente como
un material amorfo.
En las repreparaciones de desechos dentinarios y tejido pulpar, el smear layer est
compuesto tambin de restos de material obturador: generalmente gutapercha y
cemento.
Este puede causar errores de procedimiento durante la modelacin del conducto,
principalmente cuando presente en la pocin apical en conductos curvos o con
alteraciones anatomicas, causando bloqueos mecanicos que esultan usualmente en la
formacin de escalones, transporte del foramen original
Buchanan (1989) consiste en utilizar una lima manual de acero inoxidable tipo K de
pequeo calibre (#10/#15) movimiendose pasivamente all de la constriccion apical sin
producir ampliacin.
Soluciones irrigadores
La irrigacin del sistema de conductos asume funcin primordial durante la
repreparacion, pues necesita alcanzar tambin areas no tocadas por los instrumentos
como itsmos, anastomoses y otras irregularidades.
Una solucin irrigangte ideal entonces debera ser capaz de lubricar, desbridar, poseer
el efecto antimicrobiano y de disolucin del material organico e inorgnico con bajo
potencial de citotoxidad para los tejidos de la regin apical.
El hipoclorito de sodio aparece en la literatura como la mas cercana a lo ideal.
Naenni y cols. (2004) el hipoclorito de sodio es la nica solucin capaz de disolver
tejido necrtico y componentes organnicos del smear layer; puede adems eliminar
patgenos endodonticos organizados en biopelicula y dentro de los tubulos
dentinarios.
El uso de clorhexidina no es el mas ideal ya que no presenta capacidad de disolver
tejido organico ital o necrtico, influenciando negativamente su uso como sustancia
irrigadora nica
La combinacin de hipoclorito de sodio con clorhecidina a % en la irrigacin final
promover la precipitacin de una masa marron-rojiza (paracloroamilina PCA)
Agentes desmineralizantes como EDTA y acido ctrico son recomendados para utilizar
durante la irrigacin, con el objetuvo de quelar ions de calcio.
Tambien son considerados los factores mecacnos de la irrigacin y pueden infleunciar
positivamente la limpieza y desinfeccin de los conductos.

Volumen y frecuencia: un volumen adeacuado (entre 5y 10 ml)de solucin

irrigadora debe ser utilizado a cada cambio de instrumento o de fresa durante
todo el protocolo de instrumentacin. Ademas de la utilizacin de aspitacion
concomitante para el arrastre dmecanico de bacterias y desechos
- Ensanchamiento del cconducto: Posibilita una irrigacin mas efectiva debido a
la presencia de espacio entre la aguja irrigadora y las paredes del conducto
- Tipo de posicin de la aguja de irrigacin: Agujas de irrigacin de tamao
compatible con la antomia raducilar (27 y 30 G) deben ser posicionadas antes
de la longitud de trabajo y utilizados esin frozar la solucin irrigadora contra los
tejidos de la regin apical
Tecnicas de Repreparacion del Sistema de Conductos

Los procedimientos para desobturacion generalemnte utilizando inicialmente limas y

fresas en el tercio cervical y medio de la raz promueve una preparacin apical libre de
interferencias cervicales como preconizado en la tcnica corona-apice
-

La determinacin de la longitud de trabajo debe ser realizada utilizando

localizadores foraminales con el objetivo de localizar la piosicion del foramen
apical, establecindose asi, la correcta longitud de trabajo.

Preparacion con limas manuales

La preparacin de los tercios cervical y medio del conducto se hizo conforme descrito
ant, utilizando limas manuales de primera y segunda serie y fresas de Gates Glidden
#2 y #3 entre instrumentos, se debe utilizar abundante irrigacin con hipoclorito de
sodio 2,5%

Con la longitud de trabajo correctamente verificada y confirmada radiogrficamente, se

inicia la preparacin de la zona apical del conducto.
Se utilizan instrumentos de seccin triangular tipo flex de primera (#15 a 40) y
segunda series (#45 a 80) en movimientos en el sentido horario y anti-horario con
suave presin en el interior de los conductos
Los instrumentos no deben ser forzados dentro del conducto, sino utilizados con
suaves movimiebtos rotatorios para el corte controlado de dentina sin causar
desviacin del conducto original
La permeabilidad delformaen se mantie mediante el uso, en la mayora de los casos,
de una lima de pequeo calibre #10 o 15. Despues utilizando una solucin irrigadora
de hipoclorito de sodio 2,5% y EDTA 17% con el objetivo de optimizar la limpieza y
desfinfeccion del sistema de conductos
Preparacion con limas rotarioas de NiTi

Preparacion combinada Manual y Rotatoria

La repreparacion puede ser realizada utilizando comcomitntemente limas manuales y
limas rotatorias de menor calobre como #10, #15 y #20 para el uso posterior de
instrumentos NiTi.
Preparacion del tercio cervical y medio uso de limas Protaper SX pueden ser utilizadas
antes o despus de las fresas Gates Glidden, con la ntencion de promover
ensanchamiento de esa porcin del conducto, siempre con gran vol de hipoclorito de
sodio a 2,5%
La preparacin del tercio apical se hace despus de la conductometria, con la
utilizacin de limas manuales tipo K o Flex-R #10, #15 y #20, en la LT, siempre
precediendo los instrumentos Protaper Universal
-

Protaper #S1 trabaja hasta LT establecida

Protaper #S2 trabaja hasta LT establecida
Protaper #F1 trabaja hasta LT establecida
Protaper #F2 trabaja hasta LT establecida, o en step back, depedneidno de la
anatoma del conducto que esta siendo repreparado
Protaper #F3 trabaja hasta LT establecida, o en step back
Protaper #F4 y #F5 dependiendo de la morfologa del conducto, es posible
utilizarlas hasta la LT establecida

Diametro final de la repreparacion

En casos de reintervenciones una lima final de dimetro entre .40 y .80 mm debe ser
utilizada en los distintos agrupamientos dntales con el objetivo de promover una
adecuada limpieza y desinfeccin de la porcin apical del conducto.
Medicacion intraconducto y numero de sesiones
Tratamientos endodonticos realizados en sesin nica no interfieren en el estndar de
reparacin o en el aumento de dolor postoperatorio.

Fase de reobturacin del Sistema de Conductos

Terminada la etapa de repraparacin, el objetivo final de la reintervencin es la
reobturacin total del espacio del conducto, previniendo la microfiltracin apical y
coronal. Histricamente, la obturacin siempre fue considerada como la causa de la
mayora de los fracasos del tratamiento endodontico. En el clsico estudio de
Washington, los autores sugirieron como principal causa de fracasos endodonticos la
filtracin de exudado hacia el interior de conductor obturados deficientemente.
Otros errores pertinentes a diversas etapas del tratamiento, como diagnsticos mal
conducidos, fallas de acceso, falta de respeto a la morfologa y anatoma del conducto,
limpieza y desinfeccin incompleta son factores que deben ser considerados para
determinar el fracaso de la terapia endodntica.

La obturacin completa del sistema de conductos y conductos accesorios y la

eliminacin de todos los portales de entrada entre el conducto y el periodonto son
importantes, as como las otras etapas del tratamiento tambin lo son, evidenciando
que la obturacin nicamente no puede y no debe ser considerada el factor ms
significativo para el xito.
LIMITE APICAL IDEAL PARA REOBTURACIN
El lmite apical de la instrumentacin y obturacin hasta los das actuales, se
constituyen en uno de los temas ms controvertidos de la endodoncia, causado en
cierto modo
La unin cemento dentinaria es el punto que divide el tejido pulpar del tejido del
ligamento periodontal, encontrndose normalmente a una pequea distancia de la
porcin apical del conducto y la constriccin del foramen 0 3 mm del vrtice
radiogrfico
-

La unin cemento dentinaria es una estructura histolgica, que no puede

ser localizada clnicamente, instrumentada y obturada. Ricucci y Langeland
(1998)

Histolgicamente la unin cemento dentina se muestra muy irregular, no coincidiendo

con la constriccin apical, rea localizada del conducto y considerada el lmite ideal
para realizar la instrumentacin y obturacin.
El estudio histolgico in vivo de Ricucci y Langeland (1998), involucrando tejidos
apicales y periapicales post-tratamiento endodontico en distintos periodos de
observacin, demostr condiciones histolgicas de reparaciones ms favorables
cuando la instrumentacin y la obturacin fueron limitadas antes o en la constriccin
apical.
De un modo general, todos los materiales obturadores
deben permanecer en el interior del conducto, rellenando
la longitud preparada. La utilizacin del localizador apical
es fundamental para establecer con exactitud ese punto,
independientemente de la morfologa del diente.

SOBREOBTURACIN X SOBREXTENSIN
Durante los procedimientos de reobturacin, una cantidad de material obturador,
cemento y gutapercha puede ser llevado ms alla de los lmites deseados, causando
extravasacin. Swartz y cols (1983). Los conductos sobreobturados tienen cuatro
veces ms posibilidades de fallar si los comparamos con conductos obturados antes
del pice
West Virginia University School of Dentistry entre 1959 a 1979, donde se determine el
grado de xito y fracaso del tratamiento endodontico convencional, se observ que el
36.59% de las fallas ocurrieron en conductos sobreobturados dentro del conducto.

MATERIALES DE OBTURACIN
El uso de gutapercha y cementos empleando diversas tcnicas puede ser considerado
como el material de eleccin para esta etapa de tratamiento.
GUTAPERCHA
Ampliamente utilizada hace ms de 100 aos en endodoncia, debido a su baja
toxicidad y pequeo potencial alergnico.
CEMENTOS OBTURADORES
El cemento ideal debe ser inerte, dimensionalmente estable y poseer buena actividad
antimicrobiana y baja toxicidad a los tejidos adyacentes. El cemento debe adems
adherir firmemente a la dentina y gutapercha
Los cementos endodonticos deben ser de fcil manupulacin, con adecuado tiempo
de trabajo clnico y no poseer en su frmula sustancias que puedan alterar el color
natural de los dientes. Los cementos ms utilizados y estudiados en la literatura
pertenecen a los siguientes grupos
Base ido de zing y eugenol
Base de hidrxido de calcio
Base de resina epoxi
Base de resina metacrilato
Base de ionmero de vidrio
Los estudios que comparan el desempeo clnico de los distintos cementos son
escasos en la literatura y, por lo tanto, la eleccin del cemento est ms relacionado
con las preferencias individuales de cada operador.
TCNICAS MS UTILIZADAS PARA REOBTURACIN
Pueden ser seleccinadas teniendo en cuenta la morfologa de los conductos y la
tcnica de preparacin utilizada. Distintos procedimientos tcnicos vienen siendo
propuestos para obturacin de conductos.
CONO NICO
Es una tcnica rpida y fcil de realizar; sin embargo, estudios de filtracin in vitro
muestran resultados contraidctorios cuando evalan su capacidad de sellado.
Se puede utilizar en la mayora de los casos de reintervenciones, excepto cuando
existen reas muy irregulares o pices abiertos.
CONDENSACIN LATERAL
Esta tcnica genera una fuerza hidrulica que permite el relleno de conductos laterales
y muchas otras irregularidades que forman el complejo anatmico. Como ventaja
principal, se puede resaltar la mayor fluidez de la gutapercha en el interior del
conducto, generando una masa ms homognea del material obturador con gran
densidad de gutapercha en la porcin apical obturando conductos laterales y
foraminales constantemente.
CONSIDERACIONES FINALES

El sistema de conductos posee un complejo morfolgico con muchas irregularidades,

incluyendo deltas, conductos accesorios y laterales dificultando mucho los
procedimientos de preparacin y obturacin endodonticos.
El profesional del rea de endodoncia debe conocer y dominar diferentes protocolos
de obturacin, incorporando la tecnologa necesaria para su realizacin con la
intencin de optimizar sus resultados, eligiendo siempre las tnicas que tienen
respaldo de las literaturas que evala evidencias clnicas. La eleccin de la tcnica de
obturacin es personal y debe variar conforme a cada tipo de caso clnico que ser
tratado.
REINTERVENCIN EN CASOS ESPECIALES
Se discutirn el diagnstico y la planificacin de casos y los protocolos de tratamiento
frente a mltiples situaciones especiales basados en la presentacin y resolucin de
casos clnicos
REINTERVENCIN Y RIZOGNESIS INCOMPLETA
Cuando la pulpa pierde vitalidad, la rizognesis se paraliza, resultando en un diente
con conducto voluminoso, paredes delgadas, hipocalcificadas, con foramen apical
amplio y divergente.
Son varios los factores que pueden llevar los dientes permanentes a la prdida de
vitalidad pulpar. En los primeros molares, caries de evolucin rpida pueden
comprometer el organismo pulpar, y en los dientes anteriores la causa ms frecuente
de afeccin pulpar es el trauma, sobretodo representando por los accidentes.
El tratamiento endodontico inicial indicado es la apexificacin, que se puede definir
como el procedimiento clnico que tiene por objetivo crear un ambiente favorable
dentro del sistema de conductos y en los tejidos perirradiculares, en dientes con
rizognesis incompleta que perdieron la vitalidad, permitiendo la formacin de una
barrera apical de tejido mineralizado. Histolgicamente, esta barrera puede ser
formada por dentina, cemento, hueso u osteodentina.
Los dientes con pice abierto y con paredes dentinarias delgadas pueden complicar un
poco el tratamiento endodontico inicial, pues existen dificultades para la limpieza,
desinfeccin y obturacin del sistema de conductos, llevando muchas veces el caso
hacia un pronstico desfavorable, pudiendo ser necesaria una nueva intervencin.
REINTERVENCIN EN TRAUMA DENTAL
Representados por los accidentes, presin durante el movimiento ortodontico, dientes
incluidos o en erupcin, tumores, traumas qumicos promueven lesin tecidual en el
ligamento periodontal. En los traumatismos dentales sin lesin de amplias reas de
cementoblastos, la reparacin tendr lugar a expensas de los cementoblastos vecinos
y de los pre-cementoblastos; la reabosrcin no ocurrir o ser mnima y generalmente
no se la detecta clnica o radiogrficamente.
En los traumatismos dentales sin lesin de amplias reas de cementoblastos, la
reparacin tendr lugar a expensas de los cementoblastos vecinos y de los precementoblastos

Bibliogrfia
Zuolo Mario Luis, et. al reintervencin en endodoncia.1era edicin Brasil 2012