HISTORIA CLNICA

Realiza: Lucero Hernndez Rivera

INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIN:
(Interrogatorio directo)
Fecha de elaboracin: 12 de mayo
Nombre:
Morales

Mara

Dolores

Gudio

Gnero: Femenino
Residencia actual: Residencia La
Paz, Boca del Ro, Veracruz
Tipo de Sangre: Desconoce grupo
sanguneo
Religin: Catlica

Edad y fecha de nacimiento: 86 aos

No recuerda fecha de nacimiento.
Lugar de nacimiento: Ciudad Maz,
San Luis Potos.
Estado civil: soltera
Escolaridad: Primaria

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Padre: Finado a edad que se desconoce y aparentemente por complicaciones
de diabetes mellitus e infarto, (sin especificar zona). Se desconoce el curso y
manejo de la enfermedad, as como presencia de otras.
Madre: Finada a edad que se desconoce y aparentemente por complicaciones
de diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica e infarto (sin especificar
zona). Se desconoce el curso y manejo de las enfermedades, as como
presencia de otras.
Antecedentes heredo familiares de abuelos maternos y paternos: Preguntados
y la paciente menciona no recordar causas de muerte o que hayan presentado
morbilidades.
Hermanos: 4, vivos, no recuerda edades, menciona que desconoce si cursan
con enfermedades crnico-degenerativas e infectocontagiosas.
Resto de antecedentes: La pacientes desconoce si hay presencia de presencia
de tuberculosis, cncer, asma, diabetes mellitus en algn otro miembro de su
familia.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Vivienda: Cuarto de residencia La Paz, de material, ventilacin e
iluminacin adecuada. Cuenta con todos los servicios de urbanizacin.
Alimentacin: Carne de res 1/7, pollo 2/7, pescado 1/7, arroz, frijoles 7/7,
verduras 7/7, frutas 7/7, ingesta diaria de 1 litro de agua. Carne de cerdo
0/7
Zoonosis: negado.
Toxicomanas: negadas
Tabaquismo: negado.
Alcoholismo: negadas
Bao: Diario.
Inmunizaciones: (No se muestra
cartilla de vacunacin). La paciente
las refiere contar con esquema de

Pasatiempo: Leer, tejer, rezar, ver

televisin, ir a misa.

vacunacin completo.
Descanso: 7 horas
(22:00hrs-05:00hrs)

de

sueo

4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:
Menarca: No recuerda fecha de primera menstruacin.
Menstruacin: Ritmo regular, 5 das cada 28 das.
Fecha de ltima menstruacin: No recuerda fecha de ltima
menstruacin.
Inicio de vida sexual activa: Sin haber ejercido vida sexual.
Nmero de parejas sexuales: ----Gesta: ----. Para ---.-. Cesrea: ---- Ninguna ---- Aborto: ----La paciente refiere que desde joven, despus de la muerte de su
cuada, se hizo cargo de sus sobrinos. No se cas, no tuvo pareja
sexual.
Mtodo de planificacin familiar: Ninguno.
Fecha de ltima realizacin de citologa: preguntado y negadas. Niega
adems la realizacin de mastografa.
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Intervenciones quirrgicas previas: Traumatismos/ accidentes: seala
preguntadas y negadas.
haber presentado una luxacin en la
articulacin acromion-clavicular.
Alergias: Ninguna.
Transfusiones: Afirma haber recibido
transfusin, pero no recuerda la
fecha, ni el motivo.
Enfermedades: Aparentemente sana.

6. PADECIMIENTO ACTUAL:
Se trata de paciente femenino de 86 aos con afectacin de la memoria
atribuible a la edad, se le realiza histrica clnica como complemento de sus
estudios mdicos peridicos. Al interrogatorio menciona padecer Diabetes
Mellitus, desconoce tiempo de evolucin, niega presencia de sntomas como
poliuria, polipsia, polifagia, ni cambios drsticos en su peso corporal. Menciona
tomar adecuadamente sus medicamentos tres veces al da, desconoce el
nombre y el tiempo que lleva en tratamiento. Refiere dolor en la espalda baja a
nivel de L5, que aumenta al deambular o ponerse de pie, y se irradia a
extremidades inferiores. Refiere adems sensacin de picazn y hormigueo en
todo el cuerpo durante la mayor parte del da que desaparece de forma
espontnea.

7. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Sntomas generales: Niega presencia de dolor, fiebre, prdida de peso, falta de
apetito, cansancio, irritabilidad, falta de sueo u alguna otra alteracin general
en los ltimos meses.

Aparato digestivo: Presencia de pirosis despus de ingerir alimentos

irritantes. Niega vmitos, nauseas, dificultad o dolor para comer as como
alteraciones en la constitucin de heces.
Respiratorio: Niega tos, dolor abdominal, dificultad respiratoria, y sangrado
nasal en los ltimos meses.
Cardiovascular: Niega la presencia de dolor u opresin torcica, edema en
miembros inferiores, palpitaciones o mareos en los meses.
Urinario: Niega presencia de dolor o ardor al orinar, niega aumento o
disminucin de frecuencia orinaria en los ltimos meses. No presenta
problemas de incontinencia, ni sangre en orina o dificultad para orinar.
Genital: Sin datos que sugieran anormalidad.
Hemolinftico: Niega presencia de hematomas de aparicin espontanea. No ha
presentado sangrados en los ltimos meses.
Nervioso y rganos de los sentidos: Niega presencia de dolor de cabeza,
convulsiones, falta de concentracin, alteraciones en la marcha y equilibrio o
del sueo.
Psiquitrico: Niega drsticos cambios de humor, depresin, o ansiedad.
Osteomuscular: Presencia de dolor en espalda baja a la altura de L5 que
aumenta al ponerse de pie o deambular, lo refiere como punzadas.
Piel y anexos: Sensacin de picazn y hormigueos en todo el cuerpo
principalmente en piernas durante la mayor parte del da que desaparece de
forma espontnea.

EXPLORACIN FSICA
8. HABITUS EXTERIOR
Paciente femenino, consciente de edad aparente de acuerdo a la cronolgica,
conformacin robusta, con aparente fascie de cansancio.

FC: 80ppm
Talla: *Pendiente
Temperatura: 36c
Peso: *Pendiente
TA: 140/60 mmHg en bipedestacin
IMC: *Pendiente
140/55mmHG en decbito
FR: 16rpm
9. SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA

Cabeza: Crneo: Normocfalo. No presenta cada de cabello. En cara se

visualiza ligero edema palpebral, sin exoftalmos, pupilas isocricas, esclertida
hidratada; Boca: no presenta lceras bucales, ligera sequedad en mucosa
bucal.
Orejas: de implantacin adecuada. Cejas: Simtricas, Nariz: de
caractersticas normales, narina permeable sin alteraciones aparentes, ni
aleteo nasal.
Cuello: Cilndrico sin adenomegalias, sin ingurgitacin yugular. A la palpacin:
glndula tiroides sin crecimiento, de consistencia blanda, desplazable y sin
dolor.
Trax: Normolineo, simtrico
A la palpacin, movimientos de aplexin y amplexacin ligeramente
disminudos.

Percusin de claro pulmonar en ambos hemitorax, recorrido diafragmtico

normal de 3 cm.
A la auscultacin, reas pulmonares limpias en ambos hemitorax y en ambos
costados, sin presencia de ruidos agregados.
Ruidos cardiacos: Foco artico, pulmonar, tricspide y mitral con ritmos
normales y constante, sin presencia de soplos ni ruidos agregados.
Abdomen: No se realiza exploracin, debido a que la paciente no refiere
sntomas y menciona acaba de desayunar.
Genitales: No se realiza exploracin.
Extremidades: Se realiz la palpacin de las extremidades superiores, en las
articulaciones radio y cubitocarpianas, carpometacarpianas, metacarpo
falngicas e interfalangicas sin presencia de dolor.
Piel y tegumentos: Ligera palidez generalizada y edema palpebral.

10.
-

EXMENES DE LABORATORIO
Estudios a solicitar:
Qumica sangunea para valorar creatina, urea y principalmente
glucosa srica.
(De ser posible, Hemoglobina glucosilada para conocer sus niveles
de glucosa en los ltimos 3 meses esperando valores de 7-8%)
Perfil tiroideo, para descartar hipotiroidismo primariohipotiroidismo subclnico.
Biometra hemtica.
En caso de ser posible: electrocardiograma como examen
rutinario.

11. Impresin Diagnstica

Hipertensin
arterial
sistmica
farmacolgico

en

aparente

tratamiento

Despus de conocer los resultados de los estudios anteriores y en

base al interrogatorio- exploracin fsica se afirmaran o descartaran:
Diabetes Mellitus
Hipotiroidismo primario.
12. TRATAMIENTO
Al ser paciente geritrico con vejez declarada, para el control de la
hipertensin se optaran por antihipertensivos antagonistas de los
receptores de angiotensina II, una opcin seran Losartan 50mg cada 12
horas. Adems, en caso de que se demostraran cifras elevadas de
glucosa en sangre, ayudara para el manejo de probable nefropata
diabtica (considerando que se tratara de DM de larga evolucin).

Dependen las cifras de glucosa srica para iniciar el tratamiento en

DM2.
Levotiroxina en caso de presentar hipotiroidismo primario o subclnico.
Dosis de acuerdo al peso y niveles de TSH.
Omeprazol 20mg cada 24 horas para controlar sntomas de ERGE.

Anexos
Exploracin de pares craneales:
1er par craneal:
Se examina cada fosa nasal con usando perfume, hay percepcin de los
olores existentes en cada una de las fosas nasales.
2do par craneal:
Disminucin en la agudeza visual a lo lejos, miopa, apoyada con el uso
de lentes divergentes. Campo visual: sin prdida ni disminucin de
campos temporales, nasales. No se realiza fondo de ojo.
3er, 4to y 6to par craneal:
Los movimientos oculares hacia arriba, abajo, derecha e izquierda no
presentan limitaciones; son adecuados en ambos ojos. Existe
disminucin del reflejo fotomotor y consensual, despus de aplicar un
haz de luz en cada ojo. Se examina el reflejo mototor con objetos a
distancia y cercanos, encontrando adecuada contraccin pupilar en
acomodacin con objetos a distancia y dilatacin pupilar al enfocar
objetos cercanos.
5to par craneal:
Se explora la sensibilidad tctil con objeto de punta roma, respondiendo
reflejos adecuados y acordes al tacto. E identificando la termoalgesia
(fro) en las zonas de la cara que se palparon con la mano. Pata la
exploracin de la va mototra se le pidi a la paciente que apretara los
dientes para examinar la fuerza de los musculos temporales y
maseteros. Encontrndose debilidad muscular en musculo temporal
derecho e izquierdo.
7mo par craneal:
Se le pide a la paciente que sonra, levante las cejas, infle las mejillas;
observndose la mmica facial asimtrica, disminuida en lado izquierdo,
a nivel de comisura labial; adecuado tono muscular en ambos lados
acorde a la edad.
8vo par craneal:

Disminucin leve de la audicin en ambos odos. No se realiza la prueba

de extensin de los ndices y la marcha en tndem por falta de
cooperacin de la paciente. Se explica el mtodo de evaluacin de la
prueba de nistagmo y la paciente no accede a realizarla.
9no y 10 para craneal:
Se examina motilidad velopalatina, con movilidad de vula sin
alteraciones y con buena constitucin anatmica. Elevacin simtrica y
sin desviaciones despus de pronunciar ah. Presencia de reflejo
nauseoso despus de prueba con abatelenguas.
11vo par craneal:
Rotacin de la cabeza sin limitaciones. Se valora tono muscular del
esternocleido mastoideo, mostrando adecuada contraccin al pedirle a
la paciente que hacia la derecha e izquierda teniendo una fuerza a
vencer (en este caso, mano del examinador), movimientos de elevacin
de los hombros de forma simtrica y sin dificultades. Con el mismo
grado de fuerza en cada hombro despus de aplicar una fuerza a vencer
(mano del examinador).
12vo par craneal:
Movimientos de la lengua hacia arriba, abajo, derecha, izquierda y
diferentes lados (diagonal, circular), adecuados, sin limitaciones.
examina fuerza muscular de la lengua pidiendo que empuje con
lengua sobre su mejilla, valorando buen todo muscular y simtrico
ambos lados sobre su mejilla.

en
Se
su
en

Exploracin fsica
Signos vitales:

Habitus exterior:

Pulso: 80/min
Tensin arterial: 120/80 mmHg
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto.
Temperatura: 35.9C

Paciente femenino, consciente, orientado en tiempo, lugar y espacio.

Aparentemente integro, de edad aparente de acuerda con la cronologa,
personalidad alegre, simptica; amable, no presenta facies
caractersticas de dolor, tez blanca, cabello corto color negro.

Exploracin regional:
A la inspeccin se encuentra crneo normoceflico, sin lesiones aparentes. Cabello corto, negro, canoso en
Cabeza
algunas partes. Ni presencia de pediculosis.
Simetra en ambos lados de la cara.
Presenta mculas de color caf claro distribuidas principalmente en las mejillas y frente debidas a la edad.
A la inspeccin se encuentra cejas poco pobladas, pestaas cortas de color acorde al cabello. Ojos simtricos,
grandes, sin exoftalmos, de color caf oscuro. Pupilas isocricas, y esclertica hidratada.
Prpados ntegros, acorde a la coloracin del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes.
Reflejos corneales presentes.
Pabellones auditivos y conducto auditivo externos sin alteraciones.
Narinas y septo nasal sin alteraciones.
Posee su propia dentadura y dientes de aspecto dbil.
Cuello

Mamas

Trax

A la inspeccin se observa cuello cilndrico, alargado sin lesiones drmicas aparentes.

A la palpacin no se encuentran ganglios inflamandos submentoneanos, submandibular, sublingual, en la
cadena cervical.
Presenta dolor a la palpacin en la regin yugular media e inferior del lado izquierdo.
Trquea palpable sin dolor a la palpacin. Tiroides palpable y desplazable, sin dolor a la palpacin.
Inspeccin, paciente con mastectoma radical del seno derecho, se observa la cicatriz en el mismo lado de
aproximadamente 10cm, tez blanca sin presencia de lunares ni pecas. El seno izquierdo con aspecto normal,
tamao normal, no se observa masas, huyuelos ni aplastamiento, el pezn no se encuentra retrado, con tamao
y forma adecuados.
A la palpacin: se detecta un ndulo de aproximadamente 2.5cm en el cuadrante superior externo del
seno izquierdo, duro, inmvil, esfrico, presenta dolor a la palpacin.
Trax posterior:
Inspeccin: trax normolineo, simtrico.
Palpacin amplexin y aplexacin normales.
Percusin, claro pulmonar en ambos hemitorax, recorrido diafragmtico normal de 3 cm.
A la auscultacin campos pulmonares limpios en ambos hemitorax y en ambos costados; sin presencia de
ruidos agregados. Frmito vocal presente.
En el trax anterior se auscult campos pulmonares limpios a la altura de los vrtices del pulmn.
Ruidos Cardiacos
Foco artico: R1 y R2 rtmico normales, sin presencia de soplos.

Foco pulmonar: R1 y R2 rtmico normales, sin presencia de soplos.

Foco tricspide: R1 y R2 audibles, rtmico normales, sin presencia de soplos.
Foco mitral: R1 y R2 audibles, rtmico normales, no hay presencia de ruidos agregados, ni soplos.

Abdome
n

Inspeccin: Abdomen distendido, coloracin correspondiente al resto del cuerpo. Presencia de lunares pequeos
dispersos principalmente en los cuadrantes superiores. Sin presencia de hernias, masas, cicatrices ni estras.
Auscultacin: movimientos peristlticos disminuidos en los cuatro cuadrantes. Auscultacin de aorta abdominal
normal.
Percusin: Tonos mate en el ngulo heptico y esplnico. Tonos timpnicos en la cmara gstrica e intestinos.
Palpacin profunda bimanual sin presencia de masas abdominales, ni hernias en cuadrantes.