Vous êtes sur la page 1sur 2

FORMULAIRE DE PRESENTATION DE LA NOTE SUCCINCTE

DE PROJET PMF/FEM (3 pages maximum1)


TITRE DU PROJET

Porteur de la
demande

Informations sur
lorganisation

Responsables de
lorganisation

Personne
charge de
lexcution du
projet

INFORMATIONS GENERALES
Nom de lorganisation:
Acronyme de lorganisation:
Type dorganisation : (Prciser sil sagit dune ONG, une association ou OCB2)
Adresse physique :
E-mail :
Tl :
Date de cration :
Date et N de reconnaissance officielle :
Localisation (Rgion, Prfecture) :
Nombre de membre : Total :... Femmes :.. Hommes :.
Personnel de lorganisation : Total :Femmes : Hommes :
Noms et prnoms
Lieu de rsidence et contacts
1(Prsident) ..
..
2(Directeur) .
..
Nom :
Qualification :
E-mail :
Tl :. Cellulaire :
Lieu de rsidence :
Expriences par rapport au projet :

Mission de
lorganisation
Domaines
dactivits de
lorganisation

(Sous forme de liste)

Expriences par
rapport au projet
Partenaires de
lorganisation

(Niveaux national et international)


DOMAINE DU FEM CIBLE PAR LE PROJET

Information par
rapport au FEM

Biodiversit

Changements Climatiques

Eaux Internationales

Dgradation des Terres

Localisation
exacte du projet

Produits Chimiques
Gestion durable des forts
LOCALISATION
(Indiquer les entits administratives et communales permettant de situer le projet : rgion, prfecture,
canton, village ; joindre une carte si possible)

Bnficiaires

CARACTERISTIQUES DU PROJET
Total :. Femmes : Hommes :

Le nombre de pages de prsentation de la note succincte de projet ne doit pas dpasser trois (3)
OCB= Organisation communautaire de base (CVD, groupement de producteurs agricoles, groupement
dartisans, etc.)
2

Groupe cible
Enjeux et
problmes
resoudre
Objectif gnral

(10 lignes au maximum)

Objectifs
spcifiques (3
au maximum)

(Ils doivent tre msurables,ralistes, atteignables et temporels)


1.
2.
3.

Principaux
rsultats
attendus (3 au
maximum par
obj. Spec.)
Principales
activits
du projet
Stratgies de
mise en oeuvre
Type de projet
Dmonstration

Renforcement des capacits

IEC

Autres (prciser)

Recherche-action

MOYENS
Montant
(F CFA)

Moyens financiers

Montant
($US)3

Pourcentage
(%)

Financement total
Apport des bnficiaires4 (financier,
matriel et valorisation de la main duvre)
Apport
de
lONG/association/OCB
(financier, humain, matriel, etc.)
Autres financements (cofinancements)
Subvention demande au PMF/FEM
(Infrieur ou gal 50.000 $US)
INFORMATIONS BANCAIRES

Nom de la banque
Intitul (nom) du compte bancaire
N de compte bancaire
Signataires du compte (Prcisez les noms et
fonctions des signataires)

1.
2.
3.
AUTRE

Dure totale du projet

[Signature]
(Nom et Prnoms)
(Titre)
(Date)

[Cachet de lorganisation]

Taux de changes 1 $US = 476 F CFA


Lapport des bnficiaires et de lONG/association/OCB doit reprsenter, au moins, 25% du cot total du
projet.
4