Plan Individualizado de Servicios para Familias

Para y Familia

Fecha

La misin del Programa de Intervencin Temprana es mejorar la capacidad de las familias que tienen infantes o nios con
discapacidades o retrasos en el desarrollo proporcionando apoyo para que prosperen en sus hogares y comunidades.

AZP-015 SF (7-08)

Identificacin
Fecha inicial de referencia a
AzEIP
Fecha de elegibilidad en AzEIP

Programa de Intervencin
Temprana de Arizona
Informacin sobre nio(a) y familia
Nombre de Nio (a)

Telfono

Origen tnico

Segundo

Ciudad

Condado

Necesita Interprete
___ _Si __ _ No

Reservacin

Parentesco:

Padres del Nio, si es diferente al anterior:

Nombre

Numero de
Telfono

Miembros
de la
Familia

AZP-015 SF (7-08)

Padre Suplente (si es

necesario)

IPP Lder de
Equipo

Coordinador de
Servicios

Sexo

Cdigo
Postal

Distrito Escolar

Tribu Nativa Americana

Direcciones para llegar a su casa

Nio vive con (Nombre)

Idioma del Nio

Apellido

Idioma que se habla en casa

Revisin de seis meses

Otras revisiones

Fecha de
Nacimiento

Primer Nombre

Direccin

Fecha de IFSP
Inicial
Annual

Relacin

Direccin y Numero de
Telfono

Agencia/Programa/Telfono

Agencia/Programa/Telfono

Si, en que idioma?

Programa de intervencin temprana de Arizona

FORMULARIO DE SEGUIMIENTO DEL CHEQUEO DE AUDICIN
Nombre del nio:

Fecha de
nacimiento:
Fecha:

Orden de nacimiento (nacimientos mltiples):

A
B
C
D

1. Revisin de historia clnica

Se le diagnstico previamente una prdida de audicin?

S
No

Hospital donde naci:

Inquietud de los padres o del prestador de atencin mdica

relativa a la audicin, el habla, el lenguaje y/o el retraso en el
desarrollo
Historia familiar de prdida permanente de la audicin durante
la infancia.
Infecciones postnatales asociadas a prdida de audicin
sensorio-neural, que incluye a la meningitis bacteriana

RATC
Aprobado
Aprobado

Apellido de soltera de la madre:

2. Indicadores para nios con riesgo de aparicin tarda o

progresiva de prdida la audicin
Verificar los factores de riesgo que se presentan:

Chequeo de audicin del recin nacido

Resultados de
EOA
pacientes
internados
Derecho
Aprobado
Derivacin
Izquierdo
Aprobado
Derivacin
Derecho
Izquierdo

AzEIP

Derivacin
Derivacin

Traumatismo de crneo
Chequeo de pacientes externos (seguimiento del chequeo a
recin nacidos)
Resultados de
pacientes
externos

Otitis media recurrente o persistente con efusin durante al

menos 3 meses

Fecha:__

Estigmas/ otros hallazgos asociados con un sndrome que

incluye prdida de audicin sensorio-neural o
conductiva/disfuncin del tubo de Eustaquio

EOA
Derecho
Izquierdo

Aprobado
Aprobado

Derivacin
Derivacin
Sndromes asociados con prdida de audicin progresiva,
como neurofibromatosis, osteopetrosis y sndrome de Usher.

RATC
Derecho
Aprobado
Derivacin
Izquierdo
Aprobado
Derivacin
Lugar donde se hizo el chequeo:
RATC (respuesta auditiva del tallo cerebral) para evaluacin
de audicin
Lugar donde se hizo la prueba:
Fecha:
Resultados:

Indicadores neonatales, especficamente hiperbilirrubinemia a

nivel del suero que requiere transfusiones de sangre,
hipertensin pulmonar persistente del recin nacido asociada
con ventilacin mecnica, y afecciones que exigen el uso de
oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO).

Recomendaciones:
Desrdenes neuro-degenerativos, como el sndrome de Hunter,
o neuropatas sensomotrices, como la ataxia de Friedreich y el
sndrome de Charcot-Marie-Tooth.

Prueba de conducta para evaluacin de audicin

(audiograma)
Lugar donde se hizo la prueba:
Fecha:
Resultados:

Quimioterapia

Recomendaciones:
Pautas para el seguimiento de los chequeos de audicin:
Si un nio aprob un chequeo de audicin del recin nacido en los ltimos 6 meses y no presenta factores de riesgo para la
aparicin tarda o progresiva de prdida de audicin, no es necesario que el nio se someta a otro chequeo objetivo por el plazo de
un ao.
Si un nio no aprueba el chequeo, se debe llevar a cabo un chequeo de audicin de seguimiento en las siguientes 2 a 4 semanas.
Si el nio no aprueba el chequeo de audicin, se le debe hacer una evaluacin mdica del odo medio y un audilogo peditrico
debe examinarlo para descartar que exista una prdida de audicin.

AZP-015 SF (7-08)

Resultados del chequeo de audicin

Fecha: _
Persona a cargo del chequeo:
Inspeccin visual
EOA

Derecho

Tono puro Derecho

Izquierdo

Timpanometra

Derecho
Izquierdo

Aprobado

Derivacin

Izquierdo

Aprobado
Aprobado

Derivacin
Derivacin

No se pudo hacer la prueba

No se pudo hacer la prueba

Aprobado
Aprobado

Derivacin
Derivacin

No se pudo hacer la prueba

No se pudo hacer la prueba

Aprobado

Derivacin

Recomendaciones:
Nuevo chequeo
Fecha:
Inspeccin visual
EOA

Derecho

Tono puro Derecho

Timpanometra

Persona a cargo del chequeo: _ ___

Aprobado
Derivacin
Izquierdo
Aprobado

Derivacin

No se pudo hacer la prueba

Izquierdo

Aprobado

Derivacin

No se pudo hacer la prueba

Derecho

Aprobado

Derivacin

No se pudo hacer la prueba

Derivacin

No se pudo hacer la prueba

Izquierdo
Aprobado
Recomendaciones: ___

Aprobado

Derivacin

Derivado a:_ _____________________________________Fecha:_ _____

Arizona Early Intervention Program

AZP-015 SF (7-08)

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

2a

AzEIP

LISTA DE CONTROL PARA CHEQUEO DE VISIN

NOTA PARA PADRES Y PERSONAS A CARGO DEL CHEQUEO:

Este chequeo se dise para nios pequeos que no pueden participar de un chequeo de agudeza visual.

Cuando un nio puede combinar, seleccionar, identificar o nombrar un dibujo o un smbolo igual al que le
muestra la persona a cargo del chequeo, se debe realizar uno de los chequeos formales de agudeza visual
diseados para alumnos de nivel inicial, como complemento de la presente lista de control para chequeos.
NOMBRE DEL
NIO:

Agencia de la
persona a cargo del
chequeo:

Fecha de nacimiento del

nio:

Edad cronolgica (edad al momento de hacer el chequeo):

Edad ajustada (para los nios prematuros que actualmente tienen menos de dos aos, restar X semanas de precocidad a la edad
cronolgica):
Persona/s que completa/n la lista de
control:

1. (padre o madre/prestador de atencin mdica)

2.
3.
(Despus de su nombre, por favor escriba el puesto que desempea en el equipo a
FECHA DE FINALIZACIN DE LA
cargo del nio
LISTA DE CONTROL :

o la agencia para la que trabaja)

NOTA PARA LA PERSONA A CARGO DEL CHEQUEO: Una vez completados los chequeos y tildados los indicadores debe entregarse una copia a la familia e
informar al prestador de atencin mdica.

Si su hijo an no concurri a una consulta oftalmolgica, la realizacin de este chequeo le indicar la presencia de posibles inquietudes o seales a observar.
Si su hijo ya ha concurrido a una consulta oftalmolgica, la realizacin de este chequeo le ofrecer ms informacin sobre la visin de su hijo.
NINGN CHEQUEO PUEDE REEMPLAZAR AL EXAMEN VISUAL PRACTICADO POR UN OFTALMLOGO PEDITRICO.
El nio ya ha consultado con un especialista en ojos (mdico oftalmlogo u
Si as fue, NOMBRE DEL MDICO

DOMICILIO O TELFONO DEL

MDICO

optometrista)?

NO

INFORMACIN ADICIONAL SOBRE LA VISIN DEL NIO (diagnstico, anteojos u otro tratamiento, seguimiento programado o anticipado):

FACTORES DE RIESGO PARA LA PRDIDA DE VISIN

Estos son detalles de la historia familiar y la historia clnica que
tienen alta incidencia en la prdida de visin en nios pequeos
Existe una historia familiar de afecciones oculares que
no sea el uso de anteojos o las cataratas provocadas por
la edad?
ENUMERE las
afecciones oculares
de la familia

SEALES DE CONDUCTA QUE PUEDEN INDICAR PRDIDA DE VISIN

Estas son algunas formas conocidas en que se comportan los nios pequeos cuando
tienen dificultades de visin
Se inclina o gira la cabeza a un lado mientras mira
( si el nio tiene ms de 6 meses )

No ve personas u objetos cuando estn en ciertas reas

Reacciona ante los juguetes slo cuando van acompaados de un sonido

(si el nio tiene ms de 6 meses )

Meningitis o encefalitis
Historial materno de infecciones en el embarazo (CMV,
toxoplasmosis, rubola, ETS)

Mueve la mano o el objeto hacia atrs y adelante frente a sus ojos

(si el nio tiene ms de 12 meses )

Nacimiento prematuro con 36 semanas o menos

NMERO DE SEMANAS:

Hace movimientos constantes y rpidos con los ojos o parece que los ojos le
temblaran (lo que se llama nistagmus)

Exposicin al oxgeno mayor a 24 horas

Episodio de traumatismo de crneo

Bizquea o frunce el ceo al mirar objetos

Se esfuerza para ver de cerca o de lejos en forma sistemtica (si el nio tiene
menos de 6 meses)

Desorden por ataques

No puede ver un juguete cado (si el nio tiene ms de 6 meses )

Peso al nacer menor a 3 libras (o 1.300 gramos )

PESO AL NACER:

Acerca los objetos a un ojo en lugar de usar ambos para poder ver

Problemas neurolgicos

Se cubre un ojo o lo cierra con frecuencia

AZP-015 SF (7-08)

_______________________________________________
Importante exposicin prenatal a alcohol y drogas,
incluso drogas recetadas

Los ojos parecen volverse hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o
hacia abajo (si el nio tiene ms de 6 meses )

Inquietud de uno de los padres o un prestador de

atencin mdica por la forma en que ve el nio.

Coloca un objeto a unas pocas pulgadas de sus ojos para poder ver
(si el nio tiene ms de 12 meses )

ENUMERE LAS INQUIETUDES QUE SE

PRESENTAN:

Se tropieza con los bordillos de la vereda o los escalones (si el nio

tiene ms de 18 meses )
Empuja la cabeza hacia adelante o hacia atrs al mirar los objetos

*Nota: Si en su hijo se identifican FACTORES DE RIESGO,

pregunte a su prestador de atencin mdica la forma en que estos
factores pueden afectar la visin del nio.

Se mete en dedo en los ojos, se balancea o mira fijamente las luces

brillantes
*Nota: Si en su hijo se identifican SEALES DE CONDUCTA, enve una copia
de la lista de control completa a su prestador de atencin mdica y pdale que
analice su derivacin a un oftalmlogo peditrico.

No se marc ningn indicador. Por el momento no se indica que deba recibirse atencin oftalmolgica adicional.
Hay uno o ms factores de riesgo. Entregar una copia a la familia para analizar los factores de riesgo con su prestador de atencin mdica.
Hay una o ms seales de conducta. Entregar una copia a la familia para que su prestador de atencin mdica la revise y, a travs del sistema de atencin
mdica, derive al nio a un oftalmlogo peditrico para que le practique un examen ocular completo.
Un chequeo usando una lista de control es slo un indicador general. No todos los nios en cuya lista haya un punto marcado tendrn un problema visual.
Algunos nios en cuya lista no se ha marcado ningn punto s tendrn un problema visual que no era lo suficientemente importante para consignarlo al completar la lista. Si
su hijo comienza a mostrar seales de mala visin o si se produce un cambio significativo en esta, pngase en contacto con su prestador de atencin mdica.
Firma OBLIGATORIA (la persona que complet este formulario junto con el padre o la madre y el prestador de atencin
mdica):_________________________________________________________________________

AZP-015 SF (7-08)

3a

Recursos Familiares, Prioridades, Preocupaciones e Intereses

Relacionados con el Desarrollo del nio(a)

Nos gustara saber ms acerca de usted y su familia para poderlos apoyar y ayudar en el aprendizaje y crecimiento de su nio(a). Hay muchas reas de las
cuales podemos platicar; algunos ejemplos de esto, estn mencionados abajo. Por el momento, usted puede decidir no hablar con nosotros sobre ninguno de
esto temas.
Que es lo que quiero para mi nio(a) y familiaAhora o en el futuro
Cuales son mis cualidades como padre
Preguntas que tengo sobre el desarrollo de mi nio(a) o sus habilidades para participar en actividades cotidianas, como disfrutar al tomar el bibern o
dndole pecho; que se calme a si mismo y que pueda dormir, que sepa expresar lo que quiere, tenga la habilidad de moverse dentro de su ambiente.
Recursos familiares y comunitarios que ayudan a nuestra familiaLos recursos pueden ser informales, por ejemplo, amigos, familiares, vecinos y
miembros de la Iglesia. Recursos formales incluyen programas de servicio social, programas educativos y otros profesionales.
Recursos familiares y comunitarios en los cuales estamos interesados para ayudar a nuestra familia.

Actividades que nos interese planear para un futuro (por ejemplo viaje familiar, mudanza, lectura de cuentos en la biblioteca, acudir a un juego de bisbol) y
nos preguntamos como nuestro hijo pudiera participar.

Fecha:

AZP-015 SF (7-08)

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Oportunidades de Aprendizaje
Actividades cotidianas de la familia, Lugares e Interacciones
Los nios aprenden y crecen cada da. Los nios aprenden por medio del juego, interactuando con otros, y a travs de rutinas cotidianas como,
a la hora de dormir, hora de la comida y mientras juegan. Las dificultades y fortalezas del desarrollo de su nio(a) son reflejadas durante sus
rutinas diarias e interacciones.
Como pasa su familia el da?
Donde y con quien pasa el tiempo su nio(a)?
Que persona, juguetes, actividades, rutinas y lugares le interesan y/o cuales lo frustran ms?
Cuales actividades, rutinas o lugares le interesan ms a su familia?

Fecha:

AZP-015 SF (7-08)

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Salud y Estado Medico

Dganos sobre la salud de su nio(a). Incluya preocupaciones de salud, nuevos diagnsticos, enfermedades serias o accidentes,
convulsiones, hospitalizaciones y medicamentos que toma regularmente.

Fecha:

Doctores y especialistas que proveen cuidados de salud para su hijo(a)

Telfono
Mdico de Cuidado Primario (PCP)

Otros, nombre
Especialidad

Direccin

Seguro Mdico/Plan

Nombre del asegurado

Es su nio(a) elegible para cuidado a largo plazo de AZ(ALTCS)?

AZP-015 SF (7-08)

# de Grupo
# de
identificacin
Si

No

Fe ch a E f e ct iva
de Cob e rtu ra

Plan mdico de ALTCS

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Resumen de Niveles Actuales de Desarrollo del Nio(a)

Para ayudarnos a planear como podemos proveerle apoyos y servicios a usted y su nio, nosotros preparamos un resumen de la salud, crecimiento y
desarrollo de su nio(a). Usted ya nos a ayudado a recopilar esta informacin. Posible fuente de informacin para este resumen incluyen conversaciones que
nosotros hayamos tenido con usted, observaciones de la rutina diaria de su nio, evaluacin formal, y reportes mdicos.
reas para tomar en consideracin en el contexto de las rutinas y actividades de la familia incluyen la capacidad de aprender y usar nuevas habilidades,
establecer nuevas relaciones con otras personas, y ser independiente dentro de las rutinas familiares. Las reas de desarrollo que emergen en esta
descripcin del nio incluyen desarrollo fsico incluyendo visin y audicin, habilidades de movimiento amplios y finos, habilidades adaptivas, habilidades
socio-emocionales, comunicacin y desarrollo cognitivo.
Para el IFSP inicial y anual:
La lista de chequeo fue completado el _____________________ por _____________________________________________.
Haba ________________ indicadores o factores del riesgo marcados. Una copia del formulario de evaluacin fue provisto a la familia para que puedan
compartirlo con su medico de cuidado primario para un examen complementario de la visin el ___________________.
El formulario de evaluacin del odo fue completado el ____________________ por ____________________________.
El tipo de evaluacin era ____________________ y el resultado fue *________________________________________________.
Una copia del formulario de evaluacin fue provisto a la familia para que puedan compartirlo con su medico de cuidado primario para un examen
complementario el _____________________________________.
*(Si una evaluacin del odo no ha sido completado dentro de 6 meses, se debe incluir estrategias para obtener una evaluacin del odo en el IFSP.)

Fecha:

AZP-015 SF (7-08)

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Resumen de los niveles actuales de desarrollo del nio(a), continuacin

Esta pgina puede ser utilizada como continuacin de la pgina previa, o para tomar notas de actualizacin durante una revisin
Fecha:

AZP-015 SF (7-08)

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Resultado Funcional para Nio(a) y Familia

Resultado #

Que desea ver su familia que ocurra o que cambie como resultado de la intervencin temprana?

Que est sucediendo ahora en relacin a este resultado?

Que estrategias utilizaremos juntos para lograr este resultado? Incluya actividades, personas, y rutinas cotidianas del nio(a) y familia.

Como nos daremos cuenta del progreso que hemos logrado?

Revisin del
Resultado Nosotros
como equipo hemos
actualizado este
resultado y hemos
decidido: (poner
fecha en cualquiera
que aplique)

AZP-015 SF (7-08)

Hemos terminado o
cumplido este resultado:
Hemos revisado este
resultado:
Fecha:

Este es un nuevo
resultado:
Fecha:
Continuaremos con este
resultado:
Fecha:
Descontinuar este resultado:

Fecha:
Fecha:

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Resultado Funcional para Nio(a) y Familia

Resultado #

Que desea ver su familia que ocurra o que cambie como resultado de la intervencin temprana?

Que est sucediendo ahora en relacin a este resultado?

Que estrategias utilizaremos juntos para lograr este resultado? Incluya actividades, personas, y rutinas cotidianas del nio(a) y familia.

Como nos daremos cuenta del progreso que hemos logrado?

Revisin del
Resultado Nosotros
como equipo hemos
actualizado este
resultado y hemos
decidido: (poner
fecha en cualquiera
que aplique)

AZP-015 SF

Hemos terminado o
cumplido este resultado:
Hemos revisado este
resultado:
Fecha:

Este es un nuevo
resultado:
Fecha:
Continuaremos con este
resultado:
Fecha:
Descontinuar este resultado:

9a

Fecha:
Fecha:

Resultado Funcional para Nio(a) y Familia

Resultado #

Que desea ver su familia que ocurra o que cambie como resultado de la intervencin temprana?

Que est sucediendo ahora en relacin a este resultado?

Que estrategias utilizaremos juntos para lograr este resultado? Incluya actividades, personas, y rutinas cotidianas del nio(a) y familia.

Como nos daremos cuenta del progreso que hemos logrado?

Revisin del
Resultado Nosotros
como equipo hemos
actualizado este
resultado y hemos
decidido: (poner
fecha en cualquiera
que aplique)

AZP-015 SF (7-08)

Este es un nuevo
resultado:
Fecha:
Continuaremos con este
resultado:
Fecha:
Descontinuar este resultado:

Hemos terminado o
cumplido este resultado:
Hemos revisado este
resultado:
Fecha:

Fecha:
Fecha:

Service9b
Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Resultado Funcional para Nio(a) y Familia

Resultado #

Que desea ver su familia que ocurra o que cambie como resultado de la intervencin temprana?

Que est sucediendo ahora en relacin a este resultado?

Que estrategias utilizaremos juntos para lograr este resultado? Incluya actividades, personas, y rutinas cotidianas del nio(a) y familia.

Como nos daremos cuenta del progreso que hemos logrado?

Revisin del
Resultado Nosotros
como equipo hemos
actualizado este
resultado y hemos
decidido: (poner
fecha en cualquiera
que aplique)

AZP-015 SF (7-08)

Hemos terminado o
cumplido este resultado:
Hemos revisado este
resultado:
Fecha:

Este es un nuevo
resultado:
Fecha:
Continuaremos con este
resultado:
Fecha:
Descontinuar este resultado:

9c

Fecha:
Fecha:

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Justificacin de resultados de intervencin temprana que no pueden ser

conducidos satisfactoriamente en un ambiente natural
Resultado #

Servicio

Lugar de Servicio

Nombre del
Proveedor
de Servicio

Explique como y porque los resultados o estrategias no se pudieron lograr en un ambiente natural. Si no ha habido progreso
satisfactorio del resultado en su ambiente natural incluya una descripcin del porque ambientes alternos naturales no han sido
seleccionados o porque el resultado no se ha modificado.

Explique como los servicios proporcionados en este lugar pueden ser integrados dentro de las actividades, lugares y rutinas familiares.

Describir un plan, plazo y apoyos necesarios para que el resultado sea cumplido en un ambiente natural.

AZP-015 SF (7-08)

9c

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Actividades

Pasos a seguir

Plazo

Fecha en que se logro

A los padres de familia se les informo de

los programas y servicios disponibles
para cuando el nio cumpla tres aos de
edad.
Con el consentimiento de los padres,
esta informacin se compartir con el
Distrito Escolar.
Completar la asesoria de todas las reas
del desarrollo incluyendo la revisin
auditivo y visual

El Coordinador de Servicios empieza a compartir

informacin acerca de la transicin del programa de
Intervencin Temprana que sucede a la edad de tres
aos.
El Coordinador de Servicios discute con los padres el
consentimiento y al igual manda los documentos al
Distrito Escolar.
El Coordinador de Servicios trabaja con el equipo
para asegurarse que la asesoria completa del
desarrollo est al da.

Durante el Registro con

AzEIP

Conferencia de Planeacin para la

Transicin

Si la familia escogi otro programa que

no sea educacin especial, anotar
referencias a los programas
comunitarios

Utilizando la Invitacin para Participar, Parte 1 de la

forma del Resumen de la Conferencia de Planeacin
para Transicin, el coordinador arregla una junta con
el representante del distrito escolar cuando menos
dos semanas antes de la conferencia.
El coordinador de servicios documenta la gente,
eventos y plazos que se acordaron durante la junta
usar la parte II del Resumen de la Planeacin para
Transicin y comparte copias con los miembros del
equipo del IFSP.
El coordinador de servicios y el proveedor del equipo
del IFSP proporcionan informacin para ayudar en la
determinacin de elegibilidad de educacin especial
preescolar.
Otras referencias pueden ser hechas en este
momento pero los procedimientos puedan variar. El
coordinador de servicios y familia pueden mandar
documentos a los programas seleccionados

Participar en la junta del Plan

Individualizado de Educacin (IEP)
Otros pasos a seguir para asegurar una
transicin con xito del Programa de
Intervencin Temprana

El coordinador y otros miembros del equipo del IFSP

participan en la junta IEP.
El coordinador ayudar a que la familia visite
programas locales o preescolares privadas y dar
informacin de lo disponible en la comunidad.

Resumen de la conferencia de transicin

Atender la conferencia multidisciplinara

para elegibilidad del programa prescolar.

AZP-015 SF (7-08)

9c

Antes de la conferencia
de Planeacin para
transicin
En o antes de la
conferencia de
Planeacin para
transicin.
2.3 aos 2.9 aos

Durante la conferencia
de planeacin

Para el tercer
cumpleaos del nio(a)

Para el tiempo de salida

del Programa de
Intervencin Temprana
o para el tercer
cumpleaos del nio(a)
Para el tercer
cumpleaos del nio(a)
Para el tercer
cumpleaos del nio(a)

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Plan y Plazo de Transicin

AZP-015 SF (7-08)

9c

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Apoyos y Servicios que se requieren para avanzar hacia los resultados

Apoyos/Servicios
Cada servicio y
apoyo requiere
relacionarse con un
resultado

Numero
de
Resultado

Quin lo Con que

har?
frecuencia y
cuanto tiempo
cada vez?
(Frecuencia)

En que
ambiente se
llevar acabo
esta actividad?

Quien lo
pagar?

Fecha
Planeada
para
empezar

Fecha
de
Inicio

Fecha
planeada
para
terminar

Fecha de
conclusin

Coordinacin de
Servicios

Otros servicios que

necesite

Pasos que se tomaron para asegurar los servicios

Otros servicios
actuales

Notas/Comentarios

AZP-015 SF (7-08)

12

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Equipo de IFSP
Consentimiento de los padres para obtener servicios de intervencin temprana
He participado en el desarrollo de este IFSP y entiendo su contenido. Entiendo que puedo aceptar o rehusar cualquier o todos los servicios
identificados en el IFSP. Entiendo que mi consentimiento para obtener servicios puede ser cancelado en cualquier momento. POR FAVOR
PONGA sus iniciales y FIRME en el espacio proporcionado.
Inicial/
Anual 6 Meses

Otro

Estoy de acuerdo con el IFSP como est propuesto y escrito. Entiendo con mi firma que: (a) He sido completamente
informado de los apoyos/servicios que estn propuestos; (b) Mi coordinador de servicios explic mis derechos bajo este
programa y he recibido una copia del folleto de Salvaguardas Procesales para las familias de AzEIP; y (c) Doy mi permiso
para implementar este IFSP como est escrito.

No estoy de acuerdo con el IFSP como esta escrito. Mi coordinador de servicios me explic mis derechos bajo este
programa y he recibido una copia del folleto de Salvaguardas Procesales para las familias de AzEIP. [Se le debe de dar a
la familia Aviso de Accin.] Doy mi permiso para que los siguientes servicios/apoyos empiezan. (anote los servicios):

3.

He recibido una copia de la encuesta Familiar de AzEIP (nicamente en IFSP Anual)

Firma de Padre/Padre Suplente (Inicial/Anual)

Fecha

Firma de Padre/Padre Suplente (6 meses)

Fecha

Fecha

Fechas que el IFSP fue revisado con una junta.

Nota: Los padres indicaran su aprobacin a los cambios hechos al IFSP poniendo sus iniciales y fecha a los cambios (a menos que la peticin haya
sido por telfono..)
Firma de Padre/Padre Suplente (Otro)

Anote los miembros del equipo IFSP, an que no estn presentes, que hayan contribuido al desarrollo de este IFSP, use pginas adicionales si es
requerido.
Fecha Presente
Fecha cuando se
entreg reporte

Coordinador de Servicios

Agencia/Programa

Telfono

Lder de Equipo/Miembro

Agencia/Programa

Telfono

Miembro de Equipo

Agencia/Programa

Telfono

AZP-015 SF (7-08)

13

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Equipo de IFSP, continuacin

Fecha Presente

Fecha cuando se
entreg reporte

Miembro de Equipo/Parentesco

Agencia/Programa

Telfono

Miembro de Equipo/Parentesco

Agencia/Programa

Telfono

Miembro de Equipo/Parentesco

Agencia/Programa

Telfono

AZP-015 SF (7-08)

14

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized

Adems de los miembros del equipo del IFSP, autorizo que copias de este documento se envie a individuos o agencias mencionadas
abajo:
Fecha

Nombre

Para el Propsito de: (informacin, colaboracin etc.)

Firma de Padre/Padre Suplente

Fecha

Firma de Padre/Padre Suplente

Fecha

Firma de Padre/Padre Suplente

Fecha

Firma de Padre/Padre Suplente

Fecha

AZP-015 SF (7-08)

15

Service Coordinator: Date any changes made after the IFSP is finalized