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SMIOLOGIE

RADIOLOGIQUE
LA RADIOLOGIE DIGESTIVE

Dr M. BESSON Service de Radiologie, Trousseau, 2004

L Abdomen Sans Prparation

Indications
Les indications vont conditionner la technique de
ralisation et doivent donc tre exposes clairement sur
la demande d examen
Analyse des gaz digestifs ( recherche de niveaux hydroariques -NHA- dans les syndromes occlusifs ) ou extradigestifs ( recherche de pneumopritoine )
Recherche de calcifications ( calculs biliaires, rnaux,
calcifications pancratiques, )

Technique I

L ASP peut-tre ralis de diffrentes faons : debout de face ( avec


souvent un clich centr sur les coupoles diaphragmatiques en
complment ), couch de face ou couch de profil. La technique
utilise dpend du diagnostic voqu et de l tat gnral du patient.

La recherche de Niveaux HA ou de pneumopritoine se fait


idalement sur des clichs raliss en position debout pour rechercher:
>

la limite air-eau dans les NHA sous la forme dune ligne horizontale

>

ou un croissant gazeux dans la zone la plus haute cest--dire sous


les coupoles diaphragmatiques dans un pneumopritoine.

Technique II

Pour ce qui est de l analyse des parties molles ( recherche de


calcifications) en revanche, on effectuera des clichs en position
couche de face afin de respecter les repres anatomiques de
projection des diffrents organes ( en s amendant des ptoses
ventuelles par exemple )

Technique III

Comparez sur les clichs d ASP suivants la projection des organes et


notamment du clon. Le clich fait en position couche donne une visualisation
plus anatomique des diffrents organes.
COUCHE

DEBOUT

Technique IV
Les critres de russite de l ASP doivent
tre respects au maximum pour permettre
la meilleure analyse possible des clichs :

voir en haut les coupoles


diaphragmatiques
en bas la symphyse pubienne
pntration suffisante pour voir la
projection des diffrents organes
abdominaux et pelviens ( reins, foie,
rate, psoas essentiellement )

Syndrome occlusif I

Mise en vidence des NHA sur un clich debout de face. Selon laspect et la
localisation, on soriente vers une occlusion colique ( niveaux priphriques plus
hauts que larges ) ou grlique ( niveaux plutt centraux et plus larges que hauts )

Sur les clichs suivants, il s agit


dune occlusion du grle avec un
premier clich ralis en position de
face couche ne permettant pas de
mettre en vidence les NHA. On
visualise bien une distension arique
( comparez par exemple avec le clich de
la diapositive prcdente ) mais il est
impossible de prciser s il existe des
niveaux et leur localisation.

Syndrome occlusif II

Et un second clich en position debout ( gauche ) ou lon voit


distinctement les niveaux et leur localisation (comparez par rapport a un
clich normal droite)

Syndrome occlusif III

On peut diffrencier les types de


NHA sur ce clich fait en position
debout de face:
Des grands niveaux grliques plus
larges que hauts
Des petits niveaux grliques centraux
Des niveaux coliques priphriques
plus hauts que larges

Pneumopritoine I

Chez un patient pouvant tenir la station


debout, le clich d ASP debout de
face AVEC les coupoles permet de
faire le diagnostic de pneumopritoine
en montrant un croissant arique sous
la coupoleparfois !!

Le clich suivant a t ralis chez un


patient 5 jours aprs une clioscopie. A ce
stade, l air est encore normalement prsent
dans la cavit pritonale. Le voyez vous ?
NON, le pneumopritoine n est pas visible

dans ce cas.
En effet, 50% des pneumopritoines passent
inaperus la radio standard.

Pneumopritoine II

Chez cet autre patient, voyez


vous un pneumopritoine sur
le clich suivant ?

Ici, et comme dans la majorit


des cas, le pneumopritoine se
voit mieux sous la coupole droite
( gauche, on est gn par la
poche air gastrique et l angle
colique gauche )

Pneumopriotoine III

Un pneumopritoine plus important


se verra:
au dessous des 2 coupoles
mais reste plus facilement
visible droite.

Pneumopritoine IV

Comme pour les occlusions, il est parfois impossible de raliser des clichs debout
parce que le patient est g ou en mauvais tat gnral ( frquents dans les recherches de
pneumopritoine ). Le clich est alors ralis en profil couch la recherche d un
croissant gazeux sous la paroi antrieure.

Sur les clichs suivant, il s agit d une


perforation colique :
L ASP de face couch ne permet pas
d affirmer le pneumopritoine mme
si la rpartition des clarts ariques est
pathologique ( on peut voir la paroi du
colon droit moule l extrieur par
l air extra-digestif ).

Pneumopritoine V

En revanche, sur le clich de profil couch ( le patient est en dcubitus dorsal


et le rayon est horizontal - le haut est gauche et le bas droite -), l air extradigestif est bien visible sous la paroi antrieure sous la forme d un
croissant arique.

PIEDS >

< TTE

DOS

Analyse des parties molles

Il s agit essentiellement maintenant :


de la recherche d un fcalome chez les personnes ges ou non
mobiles, d une importante stase stercorale dans le cadre de
troubles du transit
et surtout de la recherche de calcifications ou de corps trangers
( ingrs ou post-chirurgicaux voire introduits dans diffrentes
cavits anatomiques )

Calcifications I

L ASP permet de rechercher divers


calculs ou calcifications

Sur le clich suivant, visualisez vous


une anomalie ?

il s agit d un volumineux
calcul vsiculaire bien visible en sous
hpatique sur ce clich ralis en
position couche.

Calcifications II
On voit souvent sur les ASP des calcifications fortuitement dcouvertes, non
pathologiques et dont il faut connatre l aspect:

calcifications vasculaires:
Aorte
artres iliaques primitives

Calcifications III
matriel chirurgical :
Ici prothse biliaire sur cancer
Zoome sur le clich de droite

Calcifications IV

phlbolithes pelviens

calcifications costales

ganglions calcifis...

Recherche de corps trangers

Sur ce clich, on visualise


plusieurs images de tonalit
mtallique situes en projection
des anses digestives ( grle et
colon ) qui voquent des
plombs de chasses.

Le patient n ayant pas t


bless, il s agit en fait de
plombs ingrs alors que le
patient mangeait du gibier.

Stase stercorale
Pour estimer l importance
d un fcalome ou d une stase stercorale
(visualisation des matires appel granit ccal )

l ASP est l examen demander.

Pour conserver des rapports


anatomiques comprhensibles, il sera
demand de face en position couche.

Test I

Sur le clich suivant effectu de


face couch, essayez de retrouver
les projections des diffrentes
structures anatomiques:
poche air gastrique
rein droit
rein gauche
bord infrieur du foie
psoas gauche

Test II
De quel service est cette patiente ?
Un peu d aide: quelle est
l anomalie?
Corps trangers intra-digestifs
( grle et ccum )
A quoi correspondent ils ?
Des punaises
Rponse: la patiente est
hospitalise en psychiatrie

TEST III

Cette patiente prsente des douleurs


pelviennes bilatrales pour lesquelles
on effectue un ASP debout de face.

Quelle est l anomalie ?

Visualisez vous des niveaux ou un


pneumopritoine ? Une anomalie des parties
molles ?
NON. Le clich est de bonne qualit et on ne
visualise pas d anomalie abdominale ou
pelvienne.

Que reste til analyser ?


Le cadre osseux. Il existe une coxarthrose
bilatrale qui peut-tre responsable de
douleurs pelviennes projetes. Il faut toujours
analyser l ensemble d un clich !!!

Le Scanner

Indications

Les indications du scanner abdominal sont vastes. Dans le domaine de


l imagerie digestive, l exploration par tomodensitomtrie est ncessaire pour
un grand nombre de pathologies.

On explore l aide du scanner tous les organes pleins abdominaux mais


galement le tube digestif, les vaisseaux, les aires ganglionnaires et la
graisse intra-abdominale

L examen va tre ralis pour le diagnostic de pathologies


inflammatoires, tumorales, traumatiques, vasculaires ou mcaniques
(par exemple les brides post-chirurgicales entranant un syndrome occlusif )

avec des techniques diffrentes.

Technique Ia

La technique de ralisation du scanner abdominal dpend donc de


la pathologie recherche. Il faut alors que la demande d examen soit
suffisamment prcise pour que le radiologue puisse tablir un
protocole d examen permettant de rpondre la question.

Le scanner abdominal peut-tre ralis en coupes plus ou moins fines selon


l organe explor, en contraste spontan ou aprs injection intra-veineuse
de produit de contraste iod diffrents temps d acquisition ( artriel,
veineux, porte, tardif ). Cette injection va permettre de rehausser et donc
danalyser l ensemble des structures vasculaires mais galement tous les
organes perfuss la recherche d une anomalie de perfusion ou d une
anomalie focale traduisant la prsence d une pathologie.

Technique Ib
Les trois clichs suivants ont t effectus sur la mme patiente
et au mme niveau la recherche d une mtastase hpatique.
Le premier est fait sans injection IV
Le deuxime au temps artriel de l injection
( Xntix 300, laboratoire Guerbet, France )
(opacification dense de l aorte
mais pas de la veine cave infrieure)
Le troisime au temps portal
(opacification de l ensemble des structures vasculaires
artrielles et veineuses ainsi que du parenchyme des
diffrents organes)
Le nodule du foie gauche est surtout visible au
temps artriel
alors qu il est invisible sans injection
et peine visible au temps portal

Il faut donc IMPERATIVEMENT poser une


question prcise sur la demande d examen pour
permettre d adapter la technique

Technique II a

Le scanner peut tre galement effectu sans ou avec opacification


digestive ( Tlbrix Gastro, laboratoire Guerbet, France ).
Cette dernire peut concerner le tube digestif haut ( estomac,
duodnum et grle par voie haute )
et/ou bas ( clon par lavement )
elle est la plupart du temps faite l aide de produit de contraste
hydrosoluble contenant de l iode et donc rehaussant ( blanchissant )
le contenu des anses digestives remplies.

Technique II b
Sur les clichs d exemple suivants,
le premier est effectu sans opacification
digestive
et le deuxime avec opacification haute
et basse (les deux sont raliss aprs IV)
Sur ce premier clich :

les parois digestives sont mal analysables

Technique II c

Sur ce deuxime clich


au contraire, le remplissage
digestif permet d individualiser
les parois digestives et de mettre
en vidence une anomalie de la
paroi qui est en fait une maladie
de Crohn avec
atteinte de la dernire anse ilale
et du ccum
qui prsentent tous deux
un paississement parital.

Technique III

Les conditions techniques entranent des contre-indications:


l opacification par voie veineuse ne doit pas se faire chez le patient
insuffisant rnal car on risque d aggraver sa fonction rnale
enfin, tout antcdent d allergie prouve au produit de contraste iod
doit tre document ( type de raction, soins apports, type d examen
ayant entran cette complication pour savoir quel produit avait t
employ ) afin d valuer sa gravit et surtout de discuter le rapport
bnfice/risque li la ralisation d un nouvel examen avec
opacification vasculaire.
Enfin et surtout :
il s agit de rayons X qui sont donc contre-indiqus chez la femme
enceinte ( de mme que l ASP )
Il faut ici, parler de lirradiation. En effet, que ce soit des clichs d ASP ou,
encore plus, d un scanner, il sagit d examens irradiants.
Leurs INDICATIONS devront donc tre JUSTIFIES car il existe un risque
permanent et non ngligeable li la dlivrance de rayons X.

Technique IV

Pour analyser un scanner digestif , il faut:


savoir prcisment quelle tait la question pose par le clinicien
savoir s il a t ralis aprs injection IV et/ou aprs opacification
digestive
Enfin, un scanner se lit sur toutes les coupes. On n interprte pas
une coupe isole sans regarder au dessus et en dessous car si le
scanner est en coupes, les organes, eux, restent entiers et donc
chacune de leurs tranches doit tre analyse.

Radio anatomie au scanner

Pour interprter un scanner, il faut connatre parfaitement l anatomie en


coupes et l aspect normal des diffrents organes
pour en rechercher un ventuel aspect pathologique.

L tude du tube digestif est facilite par l opacification endoluminale


l aide de produit de contraste qui permet d obtenir un remplissage plus ou
moins complet des diffrents segments digestifs

L tude des organes pleins et des vaisseaux est quant elle facilite par
l opacification vasculaire.

Radio anatomie: le tube digestif

On doit pouvoir reconnatre les


diffrentes portions de chacun des
organes composants le tube digestif
( vous d essayer !!)

Estomac:
grosse tubrosit

(partie la plus dclive )


antre

Bulbe duodnal
( bien visible sur la mme coupe )

ESTOMAC

Petite courbure

Grande
courbure

DUODNUM
D1
Genu superius
D2
Genu inferius
D3
Angle de treitz

INTESTIN GRLE

Jjunum, proximal et avec un


plissement prononc

Ilon, distal et avec un plissement


beaucoup moins marqu

CLON I
Angle colique gauche
Angle colique droit
Colon transverse

Les clichs sont


effectus aprs
remplissage colique.
Les images
hypodenses
htrognes intracoliques
correspondent des
matires.

CLON II
Ccum
Sigmode
Rectum
Appendice

Opacifications

Enfin, il ne faut pas oublier que les diffrents segments du tube digestif sont
explorables en radiologie conventionnelle grce aux opacifications l aide
de produit de contraste baryt.

L sophage, l estomac, le duodnum et le grle sont analyss l aide de


clichs centrs sur les zones d intrt lors d une opacification digestive par
voie haute et le clon, par voie basse.

Nous avons volontairement fait l impasse ici sur ces explorations car leurs
indications sont actuellement du domaine de la spcialit.

Radio anatomie: les organes


pleins

Les organes pleins intra-abdominaux analyser sont: le foie, la rate , le


pancras. On tudie naturellement dans le mme temps les reins et les
surrnales mme s il ne s agit pas proprement parler d organes
digestifs.

Pour chacun de ses organes, on tudie la taille, les contours , la densit,


la vascularisation et les ventuelles structures internes ( systme
biliaire dans le foie par exemple ). Il faut galement tre capable de
reconnatre les diffrents segments anatomiques normaux de chacun de
ces organes.

LE FOIE

Au sein du parenchyme hpatique,


outre sa taille, ses contours et sa
densit, il faut analyser sa
vascularisation ( rhausse par le
produit de contraste IV ) surtout
veineuse (systmes porte et sushpatique ) et les voies biliaires.

Sur le clich, on voit que diffrentes


structures sont visibles sur une mme
coupe, on devra donc soigneusement
tudier chacun des diffrents lments
des coupes pour tre exhaustif.

Le Foie: les vaisseaux

Veines Sus-Hpatiques
(droite, mdiane et gauche)

Veine cave
rtro-hpatique

Branche porte gauche


Branche porte droite

Tronc porte

Artre hpatique
( issue du tronc cliaque )

Le Pancras

Il faut savoir en reconnatre les


diffrentes portions, en
sachant que la tte et l uncus
sont les portions les plus basses,
elles entourent les vaisseaux
msentriques suprieurs et
sont entoures par le
duodnum.
Queue pancratique

Isthme
Corps

Le Pancras

Tte

Duodnum ( contenant de leau ici )


bas choldoque (hypodense
car liquidien)

uncus ou crochet
veine et artre
msentriques suprieures

La Rate

Le tissu splnique doit tre


homogne ( au temps portal ),
sans anomalie focale

l artre splnique doit,


comme la veine, tre reconnue.
Elle est issue du tronc cliaque
et se dirige vers le hile splnique
en tant souvent serpigineuse.

La Rate

La veine splnique se dirige vers le confluent


splnomsaraque
(confluent entre la veine splnique
et la veine msentrique suprieure)
en longeant le pancras.
Elle est plus rectiligne que l artre.

Les Reins

Selon les diffrents temps


d injection, les reins prsenteront
un aspect TDM diffrent:
Le temps artriel permettra de
bien diffrencier
le cortex (hyper dense)
de la mdullaire

Le temps veineux permettra une


analyse plus globale du parenchyme
Le temps tardif permettra
d analyser les voies excrtrices
( excrtion du produit de contraste IV )

Les Reins: vascularisation

On doit galement reconnatre les


vaisseaux rnaux artriels et
veineux.Parfois, comme ici, on
peut visualiser les 4 vaisseaux au
mme niveau.
O sont ils ?

> Aorte
> Veine cave infrieure
> Artre rnale gauche
> Artre rnale droite

(passe en arrire de laVCI )

> Veine rnale gauche


(passe entre l aorte et l artre msentrique suprieure )

> Veine rnale droite

Les Surrnales

Les surrnales sont de petits organes


situs entre:
- le rein et le pancras gauche

- le foie et le rein droite (en arrire de la VCI)

Elles prsentent une forme de


- virgule
- ou de chapeau de
gendarme
et sont visibles sur plusieurs
coupes

Quelques Anomalies au Scanner

panchement intra-pritonal

En dehors des diffrents


organes et de leurs vaisseaux,
la densit pritonale normale
est graisseuse
(densit ngative gris fonc )

Lorsqu il y a un panchement
le pritoine contient du liquide
et sa densit devient donc plus
leve, positive (entre 10 et 30
UH = gris plus clair )

Quand la quantit est importante,


l panchement est diffus, sinon il faut le
rechercher dans les rgions dclives ( Cul-desac de Douglas notamment ).

Pneumopritoine

Le scanner est beaucoup plus


sensible que les clichs standards
pour la recherche de
pneumopritoine. Ils sont
quasiment tous diagnostiqus.
Le scanner tant ralis en position
de dcubitus dorsal,
le pneumopritoine est alors
rechercher sous la paroi antrieure.
Il se manifeste sous la forme d un
croissant gazeux extra-digestif
de densit trs ngative,
plus noire que la graisse

TEST I

Quelle est l anomalie ANATOMIQUE


sur le clich suivant ?

Pour vous aider, recherchez les structures


suivantes:

- clon droit
- reins

- foie
- pancras ( tte )

- estomac
- clon descendant

- aorte
- veine cave infrieure

- la veine msentrique
suprieure

- l origine de l artre
rnale droite
Alors, avez vous trouv l anomalie VASCULAIRE ?

Il s agit d une Veine Cave Infrieure gauche, variante de la normale.

TEST II

Quelle est l anomalie ANATOMIQUE ?

Le scanner est il inject ?


Oui, les vaisseaux sont rehausss
Y a t il une opacification digestive haute ?
Oui, le grle est partiellement opacifi.
Une opacification basse ?
Non, le clon n est pas opacifi
Reconnaissez vous:
- le foie

Les diffrentes structures vasculaires sont elles normales ?

- la tte pancratique
- les reins

Non, la veine rnale gauche est RETRO-AORTIQUE. Il


s agit d une variante de la normale.

LES VOIES BILIAIRES


Techniques d exploration
radiologique

Les Voies Biliaires: Scanner I

Les voies biliaires sont explorables par diffrents types d imagerie

En scanner, les voies biliaires de calibre normal ne sont pratiquement pas


visibles. En revanche, quand elles sont dilates, on les visualise sous la forme
de structures linaires, liquidiennes ( donc hypodenses ), suivant les
vaisseaux portes et non rehausses par le produit de contraste. En suivant ses
structures, on cherche mettre en vidence l obstacle expliquant cette
dilatation.

La vsicule biliaire est un organe de densit liquidienne, sous-hpatique


limite nette. Sa paroi est mal analysable en scanner et cet examen n est pas
effectu en premire intention dans la pathologie vsiculaire, notamment
inflammatoire.

Voies Biliaires: Scanner II

Sur ces deux clichs, on peut diffrencier:

- les voies biliaires normales


( la limite de la visibilit le long des
vaisseaux portes )

- les voies biliaires dilates

Les Voies Biliaires: chographie

L chographie est un trs bon moyen d exploration des voies biliaires


quand les conditions d examen sont bonnes.

Compte tenu de ses rsultats, de son accessibilit et de son moindre


cot, lchographie est l examen de premire intention dans la
pathologie biliaire et notamment vsiculaire.

Elle permet de rechercher une dilatation, des calculs ou de faire le


diagnostique de cholcystite en montrant un paississement parital
notamment.

Voies Biliaires: chographie II

Sur le premier clich suivant, on


visualise trs bien la vsicule
biliaire sous la forme d une image
trans-sonore ( contenu liquidien ),
paroi nette et fine, entoure de
tissu plus chogne correspondant
au parenchyme hpatique.

Sur le second clich, la vsicule


biliaire contient une image trs dense
arrtant les ultrasons ( image de cne
d ombre en arrire), ovalaire bien
limite, correspondant un calcul.

Les Voies Biliaires: IRM I

L analyse des voies biliaires ( en dehors de la pathologie vsiculaire) est


idalement faite en IRM.

Certaines squences permettent effectivement de ne visualiser que les voies


biliaires sur diffrentes incidences sans aucun geste invasif. La seule condition
cet examen est la bonne coopration du patient (apnes courtes mais
rptitives ).

On peut ainsi s aider de la bili-IRM pour faire le diagnostique de pathologies


se manifestant morphologiquement essentiellement par des variations de
calibre des voies biliaires ou rechercher un obstacle. Par exemple, un calcul se
visualisera sous la forme d une lacune en hyposignal au sein du liquide biliaire
en hypersignal ( squences pondres T2 )

Voies Biliaires: IRM II


> Sur une bili-IRM normale
on peut reconnatre:
le canal hpatique droit
le canal hpatique gauche
La confluence biliaire suprieure
le canal hpatique commun
Le canal cystique
le choldoque
le wirsung

Voies Biliaires: IRM III

Comme vous pouvez le voir sur les deux images suivantes,


on diffrencie parfaitement:

des voies biliaires de calibre normal

Des voies biliaires dilates.

TEST I

Patient prsentant des pisodes rptitifs de colique hpatique. chographie non


contributive car patient plthorique et barrage arique.
On ralise alors une bili-IRM. Voyez vous l anomalie sur cette image coronale
( en dehors de la dilatation )?

Reconnaissez-vous:
-le canal hpatique droit
-le canal hpatique gauche

NON, il existe de multiple


images de lacunes, bien
limites, dclives.

-la vsicule biliaire


A quoi correspondent elles ?

-le choldoque
Ces deux derniers
lments prsentent ils un
signal normal?

A des calculs.

Il s agit d un empierrement choldocien

TEST II

D abord un peu de clinique: patiente de 60 ans hospitalise pour pancratite


aigu. Le bilan de gravit comprend toujours un scanner 48 heures du dbut
de la douleur.

Voyez vous l anomalie sur ce scanner inject avec opacification digestive haute ?
Retrouvez d abord:
-la vsicule

-le foie
-la rate
-le pancras
-le ple suprieur du rein gauche
-les deux surrnales
-la veine splnique

Est elle normale ?


Si je vous dis que cette
image a une densit trs
leve, proche de celle de
l os. A quoi correspond
elle ?

Il s agit d une image arrondie, de densit calcique, intra-vsiculaire


qui correspond un calcul vsiculaire.