BAB III

TINJAUAN KASUS
3.1. Pengkajian Lengkap
KASUS
Tuan A umur 45 tahun sehari-hari bekerja sebagai wiraswata. Dua hari telah terpasang
trakeostomy, keluhan saat ini sesak dan gelisah serta terlihat menarik diri dari interaksi sosial.

3.1. Pengkajian
1. Data Biografi
Identitas Klien:
Nama

: Tn. A.

Umur

: 45 tahun

Suku/bangsa

: Jawa

Status Perkawinan

: kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Timur Indah 3

No Register : 01.180.630

Tanggal masuk RS

: 2 Mei 2012

Tanggal Pengkajian

: 4 Mei 2010

Catatan kedatangan

: Kursi roda ( ), Ambulan ( ), Brankar ( )

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi:

Nama/Umur

: Ny. Q / 32

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Timur Indah 3

No telepon : (0736)220..

Sumber Informasi

: Pasien dan keluarga

2. Riwayat kesehatan/Keperawatan
1. Keluhan Utama /alasan masuk RS :. Tn R (45 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu via
IGD pada tanggal 2 mei 2012, dengan keluhan batuk berdahak dan sesak napas.
2.Riwayat Penyakit Sekarang
3Tuan A merasakan sesak, merasa malu saat menemui orang lain karena tidak berbicara dengan
normal.
4. Riwayat penyakit keluarga : 5. Riwayat penyakit masa lalu : Pemeriksaan Fisik:
1. B1 (Breath) : kesulitan bernafas, batuk (mungkin gejala yang ada), riwayat trauma dada
2. B2 (Blood) : takikardia, frekuensi tak teratur. TD hiper/hipotensi
3. B3 (Brain) : dizziness, cemas
4. B4 (Bladder) : 5. B5 (Bowel) : nafsu makan turun, BB turun, Pasien lemah
6. B6 (Bone): malaise
Pemeriksaan focus klien dengan trakeostomy :
1. Tanda-tanda vital
2. Bukti adanya hipoksia
3. Frekuensi dan pola pernafasan
4.Bunyi nafas
5. Status neurologis
6. Volume tidal, ventilasi semenit, kapasitas vital kuat
7. Kebutuhan pengisapan
8. Upaya ventilasi spontan klien
9. Status nutrisi
10. Status psikologis

Pemeriksaan Diagnostik yang perlu dilakukan pada klien dengan trakeostomi yaitu :
1. Pemeriksaan fungsi paru
2. Analisa gas darah arteri
3. Kapasitas vital paru
4. Kapasitas vital kuat
5. Volume tidal
6. Inspirasi negative kuat
7. Ventilasi semenit
8. Tekanan inspirasi
9. Volume ekspirasi kuat
10. Aliran-volume
11. Sinar X dada
12. Status nutrisi / elektrolit.

3. Pola Fungsi kesehatan

1.

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2.

Pola nutrisi dan metabolisme

3.

Pola Eliminasi

4.

Pola aktivitas dan latihan

0 Mandiri

3 Dibantu orang lain dan peralatan

1 Dengan alat bantu

4 ketergantungan/tidak mampu

2 Dibantu orang lain

Kegiatan/aktivitas

Makan/minum

Mandi

Berpakaian/berdandan
Toileting

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah
Berjalan

Menaiki tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Alat bantu (kruk,pispot, tongkat, kursi roda): Pispot

Kekuatan otot :

5.

Pola istirahat dan tidur

6.

Pola Kognitif Dan Persepsi

7.

Persepsei Diri Dan Konsep Diri

8.

Pola Peran Hubungan

9.

Pola Seksual Dan Reproduksi

10.

Pola koping dan toleransi stress

11.

Keyakinan dan kepercayaan

4. Pemeriksaan Fisik

Sistem integumen (kulit) :

Kepala :
Mata :
Telinga :
Kuku :
Hidung :
Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat
Thorak /paru
-

Inspek : RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea (+),pernapasan
dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada.

Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru

Perkusi : redup

Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+).

Vaskular periper :
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan fungsi paru ; menentukan kemampuan paru untuk pertukaran gas karbondioksida
dan

termasuk

tetapi

tidak

terbatas

pada

hal

berikut

1. GDA : mengkaji status oksigenasi dan ventilasi dan keseimbangan asam

ini

:
basa.

2.Kapasitas vital (VC) : menurun pada keterbatasan dada atau kondisi paru, normal atau
meningkat pada PPOM : normal atau menurun pada penyakit neuromuscular (Guillain-Barre),
menurun

pada

kondisi

keterbatasan

gerak torax

(kifoskoliosis).

3. Kapasitas vital kuat (FVC) : (diukur dengan spirometri) menurun pada kondisi restriktif
4.

Volume

tidal

(VT)

dapat

menurun

pada

proses

restriktif

atau

obstruktif

5. Inspirasi negative kuat (NIF) : dapat mempengaruhi kapasitas vital untuk membantu
menentukan

apakah

pasien

dapat

6. Ventilasi menit : mengukur volume untuk inhalasi dalam 1 menit pernafasannormal.

7. Tekanan inspirasi (Pimax) : mengukur regangan otot pernafasan.
8.Volume ekspirasi kuat (FEV) : biasanya menurun pada PPOM.
9. Sinar x dada ; mengawasi perbaikan/kemajuan kondisi atau komplikasi.

bernafas.

3.2 Analisa Data

NO ANALISA DATA

ETIOLOGI

MASALAH

Penumpukan
sekret di area
trakea

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Kondisi
insisi yang
tidak steril

Resiko infeksi

Adanya lesi
pada
tenggorokan

Gangguan komunikasi verbal

DS:DO: RR menurun, pola nafas tidak

teratur, pucat, ketidaknormalan
frekuensi, irama dan kedalaman nafas,
hipoksia, tachycardia, tekanan O2 dan
CO2 menurun. Pada lapangan paru
bawah bilateral terdapat bercak-bercak
nodular Trakeostomy
Akumulasi secret pada jalan jalan nafas
yang menjadi daerah insisi trakeostomy
Jalan nafas terganggu

DS :DO : klien terpasang trakeostomi

Trakeostomy
insisi trakeostomy
kondisi daerah insisi yang tidak
bersih
kuman, bakteri berkembang

DS : Klien tidak bisa mengeluarkan

suaranya saat mencoba bicara
DO: suara klien tidak terdengar. Hanya
terdengar suara hembusan. Klien
berkomunikasi dengan isyarat
Trakeostomy

Daerah insisi trakeostomy

Membuka saluran baru yang dilalui
udara sebelum pita suara
Suara yang dihasilkan tidak bisa sampai

menggetarkan pita suara

Suara tidak kelua

Pemasangan Gangguan citra tubuh

trakeatomi

DS : DO: klien menjadi sangat

murung, pendiam dan terlihat
membatasi diri Trakeostomy
Gangguan komunikasi dengan
orang lain
Merasa berbeda dengan orang
lain
Rendah diri

3.4 implementasi dan evaluasi SOAP

No
1.

Hari/tgl

Dx kep

Implementasi

jumat,6

Bersihan

mei 2012

napas tidak efektif

jalan

berhubungan
dengan terdapatnya

Evaluasi

Pukul 07:30 wib

Mandiri:

Pukul 10. 00 wib

S=

mengkaji dan document Klien mengatakan batuk berdahak berkurang dan tidak lagi
asikan
pemberian

keefektifan

sesak napas

oksigen, Klien mengatakan tidak nyeri lagi pada daerah tenggorokan

yang O :

benda asing dalam

pengobatan

saluran pernapasan

diresepkan

yang menyebabkan

kecenderungan pada gas klien tampak tidak kesulitan bernapas

dan

kaji klien tampak bergairah,

sumbatan

darah

arteri.Tujuan: klien tampak tidak gelisah lagi

Perawat
mendokumentasikan

Takipnea tidak ada

pernapasan normal
kefektifan
pemberian Klien tampak tidak lagi menahan rasa sakit /nyeri pada
tenggorokan.
oksigen, gas darah arteri Klien tidak kesulitan bernapas.
Tidak ada pucat
normal
A=
1.. Mengauskultasi paru Masalah teratasi
setiap 4 jam
Batuk berdahak berkurang, napas normal, nyeri di
2. Menganjurkan klien
tenggorokan tidak ada lagi.ronchi dan wheezing tidak
untuk tarik nafas dalam
terdengar
dan batuk
P=
3. Melakukan fisioterapi Intervensi di hentikan.
nafas jika tidak ada
kontraindikasi
4. Membersihkan
trakheostomy tube klien
sesuai dengan
kebutuhan. Berdasarkan
jumlah akumulasi secret
5. Melakukan
suctioning bila perlu
6. Melakukan
nebulizing

sabtu, 7mei

Kerusakan

2012

komunikasi

verbal

berhubungan
dengan pemasangan
trakeatomi

minggu, 8
mei 2012

Resiko infeksi
berhubungan
dengan
pembuatan
saluran
nafas
baru
dari
mekanisme
pertahanan
respirasi.

Pukul 11:30 wib

Mandiri:

Pukul 15:30 wib

S:

1.
Beri klien mengatakan tidak ada rasa nyeri pada tenggorokan
kesempatan klien
untuk
klien mengatakan tidak kesulitan berbicara lagi
berkomunikasi
O:
2. Amati gerak tidak ada infeksi pada trakea
non verbal klien tidak ada edema pada laring
3.
Sediakan tidak ada pembesaran jaringan pada daerah laring
kertas
dan A=
Masalah teratasi
bolpoin
jika Interaksi social klien berkembang
pasien
lemah P=
tidak
mampu Intervensi di hentikanchi
berbicara banyak
4. Ajarkan pada
pasien
yang
terpasang
trakheostomi
tentang
cara
menutup lubang
trakheostomi
dengan jari yang
bersih atau
Pukul 09. 00 wib
Mandiri

Pukul 13. 00 wib

S: pasien mengatakan tidak lemah lagi

1. Cuci tangan sebelum
rasa nyaman dalam bernafas
melakukan prosedur
O:
Dengan tangan yang
tidak ada infeksi pada trakea
bersih saat melakukan
Pasien tampak segar
prosedur, memperkecil
Tidak ada Pembekakan pada laring
kemungkinan terjadinya A:
Masalah teratasi tidak ada tanda-tanda infeksi

P=
intervensi di hentikan.

infeksi
2. Monitor dan laporkan
adanya

tanda-tanda

infeksi,

misalnya

demam, penurunan RR
(Respiratory

Rate),

dahak

kental,

peningkatan jumlah sel

darah merah
2.

Mengidentifikasi

adanya

infeksi

dan

memperkecil
komplikasi
3.

Jaga

pemaparan

trakheostomy

terhadap

benda asing
Pemaparan terlalu sering
pada

trakheostomy

mengakibatkan
pneumonia

4. Gunakan teknik steril

dalam

melakukan

perawatan trakheostomi
dan suctioning
Agar

mikroorganisme

tidak dapat masuk ke

jalan

nafas

5. Anjurkan untuk diet

tinggi

kalori

tinggi

protein
Untuk

meningkatkan

sistem imun

No Hari/tgl
4.

Dx kep

Senin 9

Gangguan citra

mei 2012

tubuh
berhubungan
dengan
terpasangnya
trakheostomy
tube

Implementasi
Mandiri

Evaluasi
Pukul 10. 30 wib
S=

mengatakan kepercayaan diri nya kembali

1. Kaji perasaan klien Klien
O:
terhadap trakheostomi
klien tampak bergairah,
yang terpasang pada
klien tampak sikap kooperatif meningkat
dirinya. Pengkajian
klien tampak tidak gelisah lagi
adalah hal dasar sebelum
pernapasan normal
menentukan perawatan Tidak ada pucat

2. Dekati pasien dengan

komunikasi teraupetik.
Untuk meningkatkan
sikap kooperatif klien
3. Minta pasien untuk
mengungkapkan

A=
Masalah teratasi
Klien tidak ada lagi merasa harga dirinya rendah

P=
Intervensi di hentikan.

perasaannya saat
dipasang trakheostom.
Untuk mengetahui
masalah yang dialami
klien agar mudah
menemukan solusi
4. Bantu pasien
patofisiologi trakea
tomi.Dapat
meningkatkan harga diri
pasien

BAB IV
PENUTUP

1.

Kesimpulan
Trakeostomi adalah tindakan operasi membuat jalan udara melalui leher dengan membuat

stoma atau lubang di dinding depan/ anterior trakea cincin kartilago trakea ketiga dan keempat,
dilanjutkan dengan membuat stoma, diikuti pemasangan kanul. Bertujuan mempertahankan jalan
nafas agar udara dapat masuk ke paru-paru dan memintas jalan nafas bagian atas saat

pasien mengalami ventilasi yang tidak adekuatdan gangguan lalulintas udara pernapasan karena
obstruksi jalan nafas bagian atas.
Menurut lama penggunaannya, trakeosomi dibagi menjadi penggunaan permanen dan
penggunaan sementara, sedangkan menurut letak insisinya, trakeostomi dibedakan letak yang
tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ke tiga. Jika dibagi menurut
waktu dilakukannya tindakan, maka trakeostomi dibagi kepada trakeostomi darurat dengan
persiapan sarana sangat kurang dan trakeostomi elektif (persiapan sarana cukup) yang dapat
dilakukan secara baik (Soetjipto, Mangunkusomu, 2001).

2.

Saran
Mahasiswa yang mempelajari makalah ini memahami trakeostomi secara keseluruhan

dan mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien trakeostomi dengan cermat. Apabila
ada kesalahan mohon disampaikan.

DAFTAR PUSTAKA
Nurseslab, (2011).Tracheostomy nursing care & management.nurseslabs. diakses 27 september
2011 pukul 19.42, dari web site http://nurseslabs.com/nursing-procedures/tracheostomy-nursingcare-management/
Lindman, MD; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA, (2011). Tracheostomy. Medscape
reference.

Diakses

28

september

2011

pukul

06.16,

dari

web

site http://emedicine.medscape.com/article/865068-overview
Aaron, (1996). Tracheostomy care. Diakses 28 september 2011 pukul 06.30, dari web
site http://www.tracheostomy.com/care/care.htm
Bryant, LR., Trinkle, J., Dublier L.(1971) Reappraisal of tracheal injury from cuffed
tracheostomy tubes. Journal of the American Medical Association 215:4
Gibson, I. (1983) Tracheostomy management. Nursing 2(18), pp538-540
Griggs, A. (1998) Tracheostomy: Suctioning and humidification. Nursing Standard Continuing
Education Reader pp18-23

Hooper, M. (1996) Nursing care of the patient with a tracheostomy. Nursing Standard 15(10), pp
40-43
Claudia Russell.,&Basil Matta. (2004). Tracheostomy, A Multiprofesional Handbook. London
San Fransisco:GMM.
Davis, FA. Understanding The Respiratory System. 2007.
Doenges, Marylin E. dkk. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3
EGC. Jakarta
Reeves, Charlene J. Dkk. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Salemba Medika. JakartA
Trakeostomi. Avilable from http.www.detikhealth.com. accesed at April 5, 2010.